Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обтурационная кишечная непроходимость при раке толстой кишки (клиника, диагностика, лечение)

ШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУВЗШКИ; АНАШИ. НАУЧНО-ИССЛЩОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.345/351-006.6-06.34-007.272/С89.I2

ГЕВОРГЯН Анаит Гегамовна

ОБГУРАВДОННАЯ КИШЕЧНАЯ НШРОХОДЙМОСТЬ ПРИ РАКЕ. ТОЛСТОЙ. КИШКИ (клиника, диагностика,- лечение)

14.-00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1992

Работа выполнена в НИИ проктологии-МЗ Республики Армения

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.У.Назаров

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки, - доктор медицинских наук, профессор П.П.Ананикян

доктор медицинских наук, А.М.Галстян

Ведущее учреждение - Национальный институт здравоохранения Минздрава Республики Армения

Защита диссертации состоится на заседании специализированного совета К 075.03.01 при Ереванском, ордена Трудового Красного Знамени Государственном медицинском институте (375025, Ереван, ул. Кирова, .2 К

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " /У " Ш2 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук

Р.М.Кургинян

ОВДАЯ 'ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние года отмечается заметное учндение заболеваемости раком прямой и ободочной кишок (В.И.Кныш, 1986; Н.Н.Малиновский, 1986; Э.Г.Топузов, 1986; Г.В.Бондарь С соайт., 1987; I.Haas et al. 1985; С.Dominici et al. 1986 и др.). От 30 до.92$ больных поступают в стационары с распространенным или осложненным опухолевым процессом (Р.А.Мельников с соавт., 1983; В.И.Петров с соавт., 1987; Э.Н.Ванцян с со-авт., 1988; В.С.Ананьев с соавт., 1989; K.P.Woldron et al. 1986; Y.Peng et al. 1987; C.Mauro et al. 1987 И др.), поэтому послеоперационные осложнения и летальность составляют от 20 до 85%% 'З.Д.Федоров, 1984; В.И.Кныш с соавт.., 1986; В.И.Петров С соавт., 1987; C.Willet et al. 1985; Н.ТеЪЪеа 1985; F.Xucchetti et al. 1987; L.Roncoroni "et al. 1987 и др.) ; •

Одним из наиболее частых осложнений рака толстой (ободочной) кишки является обтурационная кишечная непроходимость, которая выявляется, по некоторым данным, .чуть ли не. у 2/3 больных, поступающих в стационары (Г.Д.Вилявин, 1986; А.Я.Клемперт с соавт., 1987; Г.В.Пахомова с соавт., 1986, 1989; В.И.Петров с соавт., 1987; И.М.ИнОятов с соавт., 1991; M.Iucev et al. 1989 и др.).

Диагностика обтурационной кишечной непроходимости при раке толстой кишки и, стало быть, адекватная тактика црй этом осложнении представляют далеко нерешенную проблему. Кроме того, причиной неудовлетворительных исходов хирургического лечения таких больных являются также длительные неадекватные попытки консервативного лечения до поступления в специализированную клинику. ■

Многочисленные и разнообразные начальные проявления кишечной непроходимости расцениваются не только больными, но часто и врачами как общесоматические ночрасгные калобц и, что очень Еажно, отсутствует онкологическая настороженность у ряда врачей различных профилей не только в поликлиниках, но и в стационарах, куда больные периодически госпитализируются с явлениями кишечного дискомфорта и откуда после улучшения общего состояния выписываются без обследования толстой кишки.

Ряд авторов (В.И.Петров с соавт., 1987; В.Г.Апанаеенко с соавт., 1988; Э.Н.Ванцян с соавт., 19&в; 3. Г.оЫпаоп' с'с 1986 и др.) считают, что частота обтурационной кишечной непроходимости при раке толстой кишки обусловлена тремя осноеныш причинами - грубыми лечебно-диагностическими врачебными ошибками на догоспитальном этапе, в частности, недооценкой предъявляемых больными жалоб, особенно в пожилом возрасте; поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, и недостатками в обучении населения знанию первых симптомов рака толстой кишки.

Вопросы выбора объема и характера экстренных оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки, особенно у пожилых, отягощенным с лхутствующши заболеваниями, остаются спорными на сегодняшний день и зачастую решаются хирургом в зависимости от его подготовленности и компетентности. Нет также единого мнения в вопросах последовательности методов обследования, продолжительности консзрвативной терапии, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, не определены сроки выполнения, выбор оптшлалыщ;: метода и объема оперативных вмешательств у больных с обтурационной кишечной непроходимостью.

Целью настоящего исследования явилась выработка диагностических критериев и дифференцированного подхода к лечению обтура-цио1щой кишечной непроходимости при раке толстой кишки для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели наши усилия были направлены на решение следующих задач исследования:

1. Изучить причины запущенности и особенности клинических проявлений кишечной непроходимости при раке-толстой кишки.

2. Определить последовательность методов обследования больных в зависимости от клинического течения заболевания.

3. Разработать комплекс мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных частичной и острой (полной) кишечной непроходимостью.

4. Установить оптимальные сроки выполнения операций, определить способы и объем хирургического вмешательства в зависимости от форш и степени тяжести кишечной непроходимости.

5. Изучить непосредственные результаты лечения.

Научная новизна и практическая ценность. Вперше на большой группе больных проведено комплексное изучение острой и частичной обтурационной кишечной непроходимости при раке прямой и ободочной кишок.

Изучены причины запущенности и прослежено развитие основных клинических сих,штоков острой и частичной кишечной непроходимости в зависимости от локализации опухоли, ее стадии развития и гистологической структуры.

Определены наиболее оптимальные варианты обследования и разработан комплекс мероприятий, направленных на улучшение предоперационной подготовки и 'послеоперационного ведения больных с обтуращ:онноГ: килечной непроходимостью.

Установлены оптимальные сроки выполнения операций, определены наиболее рациональные способы и объем хирургических вмешательств у больных раком толстой кишки, осложненным кишечной не-, проходимостью.

Внедрение в практику. Разработанная тактика лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью внедрена в. клиническую практик отделения хирургии толстой кишки НИИ проктологии Минздрава Республики Армения. Материалы диссертации использовались в учебном процессе на кафедре проктологии "Ереванского Государственного института усовершенствования врачей МЗ СССР (Национальный инотитут здравоохранения).

Апробация работы. Основные положения исследования опубликованы в печати. Материалы диссертации доложены и обсувдены .на заседании научного общества хирургов Армении 27 сентября 1988 год на заседании Ученого совета НИИ проктологии МЗ Республики Армения 27 октября 1989 года, на конференции молодых ученых НИИ про ктологии МЗ Республики Армения 22 декабря 1989 года и на заседании Ученого совета НИИ проктологии'МЗ Республики Армения 30 и ября 1990 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы II научных работ и 2 методические рекомендации.

Объем и отруктуш диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глаЕ, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает труды 122 отечественных и 85 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 21 таблицами и II рисунками.

СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. В НИИ проктологии МЗ Республики Армения, в отделении хирургии толстой кишки с января 1979 по октябрь 1990 гг. оперировано 816 больных раком прямой и ободочной кишок. Из них у 340 (41,6$) течение заболевания осложнилось обтурационной кишечной непроходимостью. Эти наблюдения послужили основанием для исследования.

Среди 340 оперированных больных, мужчин было 186, женщин -154 в возрасте от 17 до 82 лет ( средний возраст составил 59,4 лет). В основном преобладали лица в возрасте от 50 до 69 лет -208 (61,2$) человек. Диц трудоспособного возраста было 182, что составило 53,6$, так что операции выполнялись в равной степени . как у лиц пожилого, так и трудоспособного возраста.

Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу включены 132 (38,8$) больных с острой (полной) кишечной непроходимостью, 2-ю группу составили 208 (61,2$) больных с частичной кишечной непроходимостью.

Проведенный анализ сроков госпитализации показал, что большинство больных (87,2$) были госпитализированы, позже чем через 48 часов от начала заболевания.

Практически в'се больные с острой кишечной непроходимостью были госпитализированы в тяжелом (74) или среднетяжелом (58) состоянии, а больные с явлениями частичной кишечной непроходимости, в основном, в удовлетворительном (154) и среднетяжелом (54) состоянии.

Причиной непроходимости у больных чаще всего являлись опухоли левой полоеины ободочной кишки - 175 (51,4$) и прямой кишки -92 (27,1/5) случаях. Соответственно, в правой половине ободочной

кишки в 55 (16,2$) и в поперечной ободочной кишке в 18 (5,3%) случаях.

В процессе обследования у 243 (?1:6%) больных были выявлены серьезные сопутствующие заболевания, лричэм в 144 (42,4$) случаях наблюдались одновременно два или несколько сопутствующих заболеваний. У 16 (4,7$) больных были выявлены синхронные ш и ворс£Г?атые образования толстой кишки на различном расстоянии от первичной 01^оли.

Доминирующей структурой злокачественного поражения толстой кишки (по данным биопсии) была аденокарцинома - 211 (90,2%) больных. В основном наблюдались Ш и 1У стадии заболевания: ША стадия была у 239 (70,3$), ШБ стадия - у 32 (9,4$), 17 стадия - у 69 (20,3$) больных.

Обследование больных .-с острой кишечной непроходимостью включало: подробное изучение анамнеза, общеклиническое обследование, клинико-лабораторное исследование (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, гемокоагулограмма, электролиты крови и мочи, биогенные амины, молекулы средней массы, лейкоцитарный индекс интоксикации, мочевина, креатинин), пальцевое исследование прямой кишки, обзорное рентгенологическое исследовашн органов брюшной полости и грудной клетки, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (ректороманоскопия, гастроскопия, фиброколоноокопия, а при необходимости и лапароскопия), со-кография паренхиматозных органов.

Обследование же больных с частичной кишечной непроходимость] проводилооь более доояонально и в полном объеме по разработанной в НИИ проктологии МЗ Реопублики Армения охеме.

Кроме общеклинического, клинико-лабораторного исследований г план обследования больных входили тайке .эндоскопическое иссле-

кование желудочно-кишечного тракта, рентгенологическое исследование с включением ирригоскопии, урографии и цистографии, соно-графия паренхиматозных органов, патоморфологическое исследование мазков отпечатков о опухоли и бактериологическое исследование. _ К плановому обследованию привлекались также терапевт, анестезиолог, гинеколог, физиотерапевт, а при необходимости и другие специалисты (кардиолог, уролог, пульмонолог и др.).

Среди основных начальных признаков обтурационной кишечной непроходимости болевой синдром выявлен у 81,7^-90,9^ больных, нарушение деятельности кишечника - у 89,4-95,2$ и только у 2,1% больных непроходимость явилась первым проявлением болезни.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка больных с острой кищечной непроходимостью намного отличается от подготовки больных с частичной кишечной непроходимостью, так как выраженные метаболические нарушения, интоксикаций, тяжесть состояния, сопутствующие заболевания при острой кишечной непроходимости не позволяли проводить адекватную предоперационную подготовку и коррекцию имеющихся нарушений процессов обмена. Поэтому после короткой дезинтоксикационной инфузионной терапии, декомпрессии желудка и максимально возможной очистки дастальных отделов толстой кишки больные были оперированы в течение 2-4 часов от момента госпитализации. При этом дезинтоксикацион>$р> терапию ъ виде внутривенных ияфузий в количестве 1,5-2,0 л, у всех бод^янх начинали сразу после установления диагноза, продолжали во время экстренного оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.

Подготовка больных с частичной кишечной непроходимостью требовала индивидуального' подхода и включала как полноценное обследование больных, так и мероприятия, направленные на возможную

ликвидацию явлений кишечной непроходимости, максимальную коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза, а также полноценную механическую очистку толстой кишки.

Оптимальными сроками оперативных вмешательств при острой обтурационной кишенной непроходимости являлись 2-4 часа, а при частичной кшечной непроходимости - 8-10 дней от момента госпитализации.

Особое значение в предоперационном периоде мы придавали возможно максимальной коррекции анемии, водно-солевого, углеводного и белкового обмена организма.

В период предоперационной подготовки мы изучали кишечную микрофлору у 84 больных с частичной кишечной непроходимостью и установили резко выраженные диобиотические сдвиги, определяемые, в первую очередь, преобладанием гнилостной.и гемолитической флоры, У 68 больных выявлен различной степени выраженности дисбак-териоз кишечника.

Для коррекции дисбиотических изменений кишечной микрофлоры нами, в процессе предоперационной подготовки, попользована культура молочно-кислых бактерий "Нарине" штамма 317/402. Смесь обладает высокими антимикробными качествами, богата молочной кислотой, создающей в кишечнике кислую среду, подавляющую гнилостную и патогенную микрофлору. Кислая среда способствует всасыванию кальция, витамина "Д" и железа. Кроме того, молчнокислая смесь использовалась не только как бактерийный препарат, но и в качестве специальвЬй диеты, как продукт с богатым составом белков, аминокислот, минеральных солей, витаминов, с питательной ценностью 800 ккал.

Механическую очистку толстой кишки мы начинали за 2 дня до операции очистительными клизмами 1,5-2 л теплой воды утром

I вечером на фоне слабительных средств и бесшлаковой диеты.

В предоперационном периоде антибиотики не применяли ни ме-зтно (промывание кишки), ни перорально. Мы считаем, что примене-1ие антибиотиков, не способствуя полной стерилизации толстой кивки и не уменьшая числа послеоперационных осложнений, нередко зедет к возникновению дисбактериоза.

. В схему предоперационной подготовки больных с частичной шшечной непроходимостью мы включали также комплексы физиотера-1евтических процедур, которые выполнялись ежедневно со дня поступления в стационар. В комплекс I (больные без выраженной сопутствующей патологии) входило: ЛФК - дыхательная и мелкосустав-гая гимнастика; щадящий массаж мышц воротниковой зоны и верхних конечностей. В комплекс 2 (для больных с сопутствующей гиперто-тческой болезнью 1-ПЕ стадии и при функциональных расстройствах ЦНС) входило: ЛФК - дыхательная и мелкосуставная двигатель-гая гимнастика по вышеописанной схеме; щадящий массаж мышц ворот-гаковой зоны и верхних конечностей ежедневно, однократно, в течение 5 дней; иглоукалывание со стимуляцией биологически актив,-:шх точек ежедневно, однократно, в течение 5-8 дней. В комплекс 3 ¡назначали больным с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей и легких) входило: ЛФК - мелкосуставная двигательная и дыхательная гимнастика, 2-3 раза в день с включением украшений, способствующих дыхательной экскурсии диафрагмы; щадящий массаж мышц спины ежедневно, в течение 5 дней; ингаляции соляно-цедочные, масляные или по показаниям,' с бронхолитической смесью ежедневно. Противопоказанием к проведению предоперационной физиотерапевтической подготовки являлись кровотечение и острая кишечная непроходимость.

Хирургическое лечение. Основополагающим принципом хирургического лечения острой кишечной непроходимости при раке толстой кииш для нас являлось стремление, при возможности, к одномоментному удалению опухоли.

а) Радикальные вмешательства.

При локализаций опухоли в правых отделах толстой кишки у 18 больных, при отсутствии выраженных визуальных изменений в стезке кишки, выпота в брюшной полости, была выполнена одномоментная правосторонняя гемиксшэктомия с интраоперацисншм промыванием тонкой кишки и с наложением илиотрансверзоанастомоза. У остальных 4 больных этой подгруппы был распространенный раковый процесс, в связи 'с чем наложен обходной илеотрансверзоанастомоз.

Из 102 больных с левосторонней локализацией опухоли радикально оперированы 39 ( 38,2$!), паллиативно - 63 (61,8%) больных, причем у 37 из них наложена проксимальная колостома, как первый этап многомоментных операций. После радикальных операций, выполненных по поводу острой кишечной непроходимости, умерло 6 больных (9,25?) (табл. I).

Таким образом, анализируя данные мы пришли к выводу, что ' тактика хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного ; острой кишечной непроходимостью, должна быть следующая:

- при раке правой половины толстой кишки - одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационным промыванием

¿воей танкой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

- при раке средней части поперечной ободочной кишки,

•левой половины ободочной кишки, без тяжелых сопутствующей заболеваний, наличии небольшой, подвижной опухоли при сгоутстнии выпота в брюшной полости и перерастяжения прокси-

Острая кишечная непроходимость (ОКН) 3 о >3 О О >4 ►3 Х К о 1

го Правосторонняя гемиколэктошя о =( а Ь) К К го о а со п ш ■э я

со Резекция п/ободочной кишки

Резекция сигш

1-1 01 Операция Гартмана

И 43 Операции по типу Микулича

1—1 Передняя резекция с трансверзо-стоыой

и Субтотальная колэктомия

Бргаино-проыежностная экстирпация ПК

1 1 0! СП В о е г о

а> Г--. ю "ю Умерло

.Обходной илеотрансверзоакастомоз 1 Паллиативные операции

йЗ м ►з пса п в> м а Цекостома

гс йлеостома

Ь) VI ы ►э пев сг>ся Са « _ « п Трансверзостома

-а Сигмостома

сг> -о Всего

го мы - сл со Умерло

ы ы ю Итого

- еу -

{дальнее опухоли отделов ободочной кишки, а также при раннем выявлении клинической картины кишечной непроходимости - резекция кишки с интраодерационным промыванием ободочной кишки с наложением коло-коло и колоректального анастомоза, а в остальных случаях - выведение обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку;

- при раке прямой юшки с поражением врехнеампуларного, средне- или нижнеампулярного отделов - операция Гартмана.

Так, при острой кишечной непроходимости в 63,7$ случаев прс изведены радикальные операции, из них у 23,5% больных при этом выполнено одномоментное восстановление кишечной непрерывности.■ Из 208 (61,2$) больных, оперированных с явлениями частичной кишечной непроходимости - 55 (26,4$) были оперированы на 4-5 сутки после госпитализации. У этой группы больных попытка восстановления кишечного пассажа консервативными мероприятиями приводила лишь к временному эффекту. Остальным 153 (73,6$) больным этой группы, оперированным в сроки в среднем 8-10 дней, объем адекватной предоперационной подготовки был несколько расширен, что способствовало значительному улучшению самочувствия больных однако ни в одном случае полностью восстановить проходимость ки шечника и обеспечить адекватную коррекцию нарушенных функций ор ганизма нам не удалось.

Из общего числа больных о частичной кишечной непроходимостью радикально оперированы 169 (81,3$), а паллиативно- 39(18,7 (табл. 2). После радикальных операций умерли 12 (7,1$) больных. б) Паллиативные операции:

Из 132 больных, оперированных до поводу острой кишечной не проходимости, у 30 (22,7$) выявлен распространенный раковый прс цесс, в связи с чем им наложена проксимальная колостош, а 37

-«г-

Частичная. кишечная непроходимость % ВИД непроходимости

со со Правосторонняя гемиколэктомия Радикальные операции

со Резекция поперечной ободочной кишки ■

м со Резекция левых отделов ободочной кишки

го 10 Резекция сигмы

со го Операция Гартмана

и м Операция по типу Микулича

СП Передняя резекция

и со ЕАРПК с- низведением *

СО БАРПК с колостомой

сг> БПЭПК

■с4 а со из Всего

-о м го 1—1 Умерло

Обходной илеотрансверзоана-стомоз Паллиативные операции

со о (Трансверзостома

ся Сигмостома •

1-1 со сю ю <3 Всего

)—I го • сл 00 Умерло

го . о 03 Итого

ы

(28$) больным наложена колоотома как первый этап многомоментной операции. В этой груше умерли 15 (22,3$) больных.

Из 208 больных, оперированных по поводу частичной кишечной непроходимости, у 31 (14,9$) также выявлен распространенный раковый процесс, а в 8 (3,8$) случаях наложена колостома также как первый этап операций. Умерли 5 (12,8$) больных.

Ведение послеоперационногогвриода. Большое значение в ран' нем послеоперационном периоде мы придавали дезинтоксикационной терапии, коррекции гемостаза путем парентерального введения жидкостей, селевых и белковых препаратов в объеме 2-2,5 л в первые двое суток после операции, введение антибиотиков широкого спектра действия и сердечных препаратов.с первого яе дня лослео оперативного вмешательства. Особое внимание мы уделяли ранней активизации больных. Со второго дня больным разрешали сидеть в течение 5-10 минут. Использовали дыхательную и двигательную гимнастику в постели, массаж конечностей, иглорефлексотерапшо и ингаляции соляночцелочным раствором. Пить разрешали малыми порциями .чай с лимоном или минеральную воду, но не более 500 мл в день. Для предупревдения тромбообразования назначали антикоагулянты под постоянным контролем гемокоагулограммы. На третий день больных поднимали И--0Ш стояли в течение 5-10 минут. Питье- дробное, до I литра гхидкости. Разрешали мясной бульон 500 мл, чай с лимоном, яйцо в смятку, сливочное масло. Удаляли катетер из мочевого пузыря. Трансщузионное вливание уменьшали до 1,5 литра. С четвертого дня больным разрешали сидеть в лостелт по 4-5 раз в день, стоять по несколько минут и ходить, предваритель-

но затянув живот специальным бандаког.:. Постепенно расширяли диету. Трансфузионная.терапия проводилась но показаниям, и к 8-9 дня}.! больных переводили па сбг;и1; стол.

Дренажную трубку, введенную в брюшную полость, удаляли на 5-6 сутки, а промекностные дренажи из полости малого таза - тта 5-7 день после операции. При парезе кишечника использовались общепринятые схемы медикаментозной и электрической стимуляции.

На сегодняшний день основными параметрами для оценки уровня эндогенной интоксикации остаются показатели креатинина, мочевины, коэффициентов лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и ядерного индекса (ЯИ). В последнее время внимание исследователей привлечено к группе неидентифицированных токсических веществ белковой природы среднемолекулярной массы, объединенных под названием "средние молекулы", молекуля средней массы (МСМ), "сред-немолекулярные олигопептидн". '

У больных с обтурационной кишечной непроходимостью при поступлении в стационар уровень МСМ и ЛИИ.превышал норму более, чем в 1,6-2 раза (0,435±0,35 усл.ед.), чт.о указывало на развитие выраженной эндогенной интоксикации. В первые сутки после операции значительно возрастали не только значения МСМ, но и других параметров, что связано, по-видимому, как с факторами самого вмешательства, так и с более тяжелым общим состоянием больных с острой кишечной непроходимостью. В последующие дни, при принятии соответствующих дезинтоксикационных, противовоспалительных мероприятий определялась положительная динамика со стороны всех показателей, которые нормализовались к концу 4-5 суток, за исключением значения МСМ, которые оставались высокими и к 6-7 суткам послеоперационного периода, нормализуясь к более позднему сроку. Таким образом, уровень МСМ, коррелируя с клинической картиной заболевания, полнее отражает истинную степень развивающегося эн-дотоксикоза. Отсутствие тенденции к снижению уровня МСМ при проводимой детоксикационной терапии, свидетельствует о неблагоприят-

ном течении раннего'послеоперационного периода. При этом повышение МСМ наблвдалось на 1-3 дня раньше клинического проявления послеоперационного осложнения.

Из 340 больных, оперированных по поводу обтурационной кишечной непроходимости, осложнения в блинайшем послеоперационном периоде имели место у 81 (23,8$). больных с 38 (11,1$) летальными исходами. Причем 21 (15,9$) больных умерли после вмешательств .в связи с острой кишечной непроходимостью, а 17 (8,2$) - после операций при частичной кишечной непроходимости.

Из 234 радикально оперированных больных умеряй 18, что составило 7,6$. После 106 паллиативных операций умерли 20 (18,8$) больных. Основными причинами смертельных исходов в обеих группах быт перитонит,- острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии и ДВС синдром.

Средняя продолжительность послеоперационного лечения.больных в стационаре составила 14Д дня после операции по поводу острой и 13,6 дня по поводу частичной кишечной непроходимости.

• В последующем, все больные в обязательном порядке подвергались динамическому наблюдению (через 3-6 месяцев, I год и т.д.), а также в различные сроки после операции посещали консультативный прием .„который ведется отделением еженедельно в поликлинике НИИ проктологии МЗ РА.

ВЫВОДЫ

1. Почти половина больных раком толстой кишки (41,6$) поступают для лечения в запущенных стадиях заболевания, осложненных острой и частичной кишечной непроходимостью. Кроме несвоевременного обращения больных за медицинской помощью, основными хричинами этого являются диагностические ошибки на догоспиталь-юм этапе и отсутствие онкологической настороженности у врачей >бщеклинической сети.

2. Среди основных начальных признаков обтурационной кишеч-:ой непроходимости главные - болевой синдром (81,7-90,9$) и арушение деятельности кишечника (89,4-95,2$) и только у 9,1$ ольных непроходимость явилась первым проявлением болезни.

3. В предоперационное обследование больных с обтурационной ишечной непроходимостью при раке толстой кишки, наряду с тра-щионными фйзикальными методами, должно' обязательно входить знтгенологическое и эндоскопическое исследования, выполняемые определенной последовательности.

4. Оптимальными сроками выполнения оперативных вмешательств ш острой обтурационной кишечной непроходимости являются 2-4 чи-!, а при частичной кишечной непроходимости - 8-10 дней от мо-нта госпитализации.

5. Разработанная в клинике предоперационная подготовка ки-чника, путем назначения специального молочнокислого препара-

"Нарине" для борьбы с дисбактериозом при частичной кишечной проходимости, а также интраоперационное промывание толстой шеи перед наложением анастомоза при острой и частичной кишеч-1 непроходимости, улучшают исходы операции.

6. При отсутствии распространенного ракового процесса, с лом общего состояния больного, локализаций опухоли, тактики

лечения острой непроходимости кишечника должна быть направлена на полную ликвидацию кишечной непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли, а при расположении опухоли в правых отделах у соматически сохранных больных одномоментное восстановление кишечной непроходимости.

7. При частичной кишечной непроходимости хирургическое лечение направлено на радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением непрерывности кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная тактика обследования больных о обтурацион-ной кишечной непроходимостью дает возможность практическим врачам применять наиболее оптимальные варианты диагностики в зависимости от формы непроходимости при раке прямой и ободочной кишок.

2. Помимо клинийо-бйохимического обследования, важное зна-чй5ие в диагностике обтурационной кишечной непроходимости имеет определенная последовательность рентген-эндоскопического исследования, а, в частности, рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки, после чего, для уточнения зарактера обтурации в кишке, выполняется эндоскопическое доследование.

3. Следует воздержаться от методики контрастного исследования (пассаж бария) желудочно-кишечного тракта с диагностической целью, так как сульфат бария перегружает желудочно-кишечный тракт при наличии обтурирующей опухоли и способствует' закупориванию уже закрывшегося просвета ракового канала.

4. Тактика хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, должна быть следующая:

- при раке правой половины толстой кишки - одномоментное удаление опухоли с интраоперационным промыванием тонкой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

- при раке средней части поперечной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки, без тяжелых сопутствующих заболеваний, наличии небольшой, подвижной опухоли, при отсутствии выпота в брюшной полости и перерастяжении проксимальное опухоли

отделов ободочной кишки, а также при раннем выявлении клинической картины кишечной непроходимости - резекция кишки с интраопе-рационным промыванием ободочной кишки с наложением коло-коло и коло-ректального анастомоза;

- при раке прямой кишки с поражением верхнеампулярного, орйдне- или нижнеампулярного отделов - операция Гартмана.

5. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненного частичной кишечной непроходимостью, следует считать одномоментную резекцию с наложением первичного анастомоза. Лишь в случаях когда имеется перифокальный воспалительный процесс в зоне опухоли, в проксимальных отделах кишки, а также ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, показана резекция кишки с наложением коло стомы.

Список работ, опубликованных' по теме диссертации

1. Анализ послеоперационных осложнений рака толстой кишки. Сб.: Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. Ереван,

1988, с. II0-II2. (соавт. Назаров Л.У., Агавелян A.M.).'

2. Подготовка- толстой кишки к операциям методом общего промывания желудочно-кишечного тракта. Журн. Экспер. и клин, медицины АН Арм.ССР,. т. ХХУШ, Га I, ¿988, с. 49-53 (соавт. Назаров Л.У., Акопян A.C., Агавелян A.M., Саркисян 'Б.Г., Барсегян Л.А.)

3. Обтурационная кишечная непроходимость при раке толстой кишки. - Тезисы докладов научно-практической конф. "Актуальные вопросы проктологии", Алма-Ата -Талды-Курган, 1989, с. 98-100 ' (соавт. Назаров Л.У., Агавелян A.M.).

4. Тактика лечения обтурационной кишечной непроходимости при раке толстой кишки.. - Сб.г "Проблемы проктологии". М., 1989, вып.. 10, с. 147-152 (соавт. Назаров Л.У., Агавелян A.M.).

5. Новые аспекты в лечении перитонита при обтурационной кишечной непроходимости у больных раком.толстой кишки. - Тезисы докладов конф. молодых ученых НИИ проктологии МЗ РА,. Ереван,

1989, с. 36-37 (соавт. Агавелян A.M., Минасян A.M., Погосян М.С.). . 6. Тактика лечения рака ободочной кишки,.осложненного пери-

фокальным воспалением. Сб.: Тезисы докладов конф. молодых ученых НИИ проктологии МЗ РА, Ереван, 1989, с. 37-38 (соавт. Акопян A.C., Агавелян A.M., Минасян A.M., Геворкян Г.Л.).

7. Восстановление кишечной микрофлоры у больных раком толстой кишки с использованием молочнокислых бактерий "Нарине". -Тезисы докладов конф. молодых ученых НИИ проктологии МЗ РА, Ереван, 1989, с. 40-41.

8. Средние молекулы как маркер эндогенной интоксикации у больных с опухолями толстой кишки. - Журн. Эксп. и клин. мед. АН Арм.ССР, 1990, ifc I, т. XXX, с. 100 (соавт. Саакян М.А., Назаров Л.У., Давтян О.Я., Акопян А.А., Агавелян A.M., Агабалян А.(

9. Петлевая колостома у больных раком ободачной и прямой кишок. - Сб.: Научно-практическая конф. "Актуальные проблемы проктологии" (2-4 октября 1991 г.). Красноярск, 1991, с. 4-5 (соавт. Агавелян A.M., Акопян А.С., Минасян A.M.).

10. Реконструктивно-восстановительные операции после обширных резекций толстой кишки. - Сб.: Научно-практическая конф. "Актуальные проблемы проктологии"(2-4 октября). Красноярск, 1991 с. 48-50 (соавт. Назаров Л.У., Агавелян A.M., Акопян А.С.).

Г".. Применение физических факторов в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком толстой кишки. Методические рекомендации. Ереван, 1990, 10 .с. (соавт. Назаров Л.У., Агавелян A.M., Акопян А.С., Минасян A.M., Парсамян Э:Б., Надяарян.М.Н.).

12. Диагностика и лечение обтурационной кишечной непроходимости при раке толстой кишки. - Методические рекомендации. Ереван, 1992. С. ¡1 (соавт. Назаров Л.У., Агавелян A.M., Акопян А.

13. Use of polimers in treating peritonitis during colon cancer. European Conncil of Coloproctology. Third Biennial Congress Advances in Coloproctology Berlin DDR IJay 2-4 1990 r-1 /Nazarov b.U., Agavelian A.K., Garibdjjanian L.I., Gevorkian G.I Pogosian M.S./