Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рациональный объем хирургического вмешательства при осложненном раке толстой кишки

На правах рукописи

1 з AB Г 2009

ВЛАСОВ Дмитрий Александрович

РАЦИОНАЛЬНЫМ ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003475197

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук Шишкина Галина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лемехов Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_ 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Успенский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургический метод является определяющим в лечении рака толстой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования (Яицкий H.A. и др., 2004; Васильев C.B. и др., 2003; Воробьев Г.И. и др., 2006; Федоров В.Д. и др., 2007; Becker Н., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo К, 1998; Guillen J.G. et al., 1999).

Современные статистические данные свидетельствуют о высоком росте заболеваемости раком толстой кишки во всем мире. По данным Популяци-онного ракового регистра в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году колоректальный рак занимал II место (Мерабишвили В.М., 2007). Рост показателей заболеваемости обусловлен, прежде всего, повышением уровня заболеваемости среди лиц старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000; ШелыгинЮ.А. и др., 2007). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.

Лечение рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановой резекции ободочной кишки послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,56,6 % (Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий H.A. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006). В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, летальность достигает 2060% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; Вияч-ки Ив., 1993; Земляной А.Г. и др., 1993; Champaut et al., 1983; Zlatarski et al., 1991).

Перфорация опухоли и диастатические разрывы вышележащих отделов толстой кишки являются одним из грозных осложнений колоректального рака. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обусловливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80%, (Яновой В.В., и др. 1995; Алиев С.А. 1999; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Кореша T. et al., 1997).

Не существует определенного мнения относительно выбора оперативного пособия в условиях рака толстой кишки, осложненного перфорацией. Характер срочного оперативного вмешательства при перфорации зависит от степени распространения опухоли, давности перитонита, тяжести состояния больного. При перитоните хирурги чаще склоняются к формированию коло-стомы и выполнению многоэтапных операций, что зачастую является нерациональным. Также не существует четкой позиции относительно хирургической тактики при диастатических разрывах толстой кишки. Не определены показания к выполнению операции в объеме субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эти операции формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.

Очевидно, что для эффективного лечения больных осложненным раком толстой кишки необходима разработка рациональной тактики диагностики и лечения, основанной на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации основных принципов экстренной лечебной помощи.

Цель исследования- улучшение результатов лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, путем разработки оптимальной системы диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину степеней нарушения кишечной проходимости и разработать алгоритм лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений.

2. Разработать рациональный объем оперативного вмешательства при нарушении кишечной проходимости вследствие рака толстой кишки.

3. Определить показания для субтотальной колэктомии при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатической перфорацией.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале проведен анализ состояния экстренной хирургической помощи больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью, разработаны методы улучшения результатов лечения этой категории больных.

Разработан диагностический и лечебный алгоритм при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости.

Впервые определены показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости с диастатическими разрывами проксимальных отделов. Разработана методика завершения субтотальной колэктомии формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.

Намечены возможные направления снижения послеоперационных осложнений и летальности.

Практическая значимость. Разработаны принципы диагностики и лечения больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью.

Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости.

Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и возвратить больных к привычной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты лечения осложненного рака ободочной кишки в значительной мере зависят от степени нарушения кишечной проходимости.

2. Степень нарушения кишечной проходимости определяет набор и последовательность применения методов исследования, предоперационной подготовки и объема оперативного вмешательства.

3. Наиболее рациональным, как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется не только устранение нарушения проходимости, но и радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Это достигается путем первичной резекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией и формированием открытой плоской терминальной колостомы.

4. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.

5. Результаты лечения больных зависят от степени нарушения кишечной проходимости и распространенности опухолевого процесса.

Внедрение результатов работы в практику. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (апрель 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» (апрель 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Неотложная и пластическая хирургия» (апрель 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов (2005); научно-практической

конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения СевероЗападного региона» (апрель 2006); научно-практической конференции «Состояние здоровья населения. Факторы риска» (апрель 2007); Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (октябрь 2008).

Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала - 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 научные работы, в том числе 5 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и 23 рисунков. Библиографический указатель содержит 299 наименований (212 отечественных и 87 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова» (зав. -проф. Э.Г. Топузов) за период с 1986 по 2009 годы оперировано 1071 больных раком толстой кишки с нарушением кишечной проходимости.

Больные были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения проходимости согласно классификации Э.Г.Топузова (1986). Компенсированное нарушение проходимости было у 713 (67%) больных, субкомпенсиро-ванное- у 196 (18%), декомпенсированное - у 162 (15%). Кроме того, группы оценивались по SAPS (simplified acute physiology score). В соответствии с суммированием баллов больной относился к одной из трех групп. Первая группа -легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости) (0-3 балла), вторая группа - средняя степень тяжести (субкомпенсированное) (4-7), третья группа - тяжелая (декомпенсированное) (8 и более).

Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, морфологические, инструментальные. Срочные инструментальные исследования включали обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.

Сведения обо всех больных вносились в формализованную историю болезни. На ее основе данные вносились и обрабатывались с помощью современных систем обработки статистических данных. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

1. Клиника и диагностика рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости.

Нами были исследованы результаты лечения 1071 пациентов. Из них мужчин было 411 (38%), женщин - 660 (62%). Видно преобладание женщин. Возраст больных колебался от 22 до 92 лет. Средний возраст составил 64±1 год, у мужчин 63±1, у женщин 64±1. Женщины были старше (р<0,05). Пациенты 60 лет и старше составили 71% от общего числа больных.

Наиболее частой локализацией рака являлся ректосигмоидный отдел (42 %), на втором месте была сигмовидная кишка (22 %). В других анатомических областях толстой кишки и первично множественный рак встречались значительно реже. Отмечается значительное преобладание опухолей левой половины толстой кишки. У подавляющего большинства больных (81 %) рак толстой кишки имел структуру аденокарциномы. Сочетание аденокарцино-мы со злокачественным карциноидом, коллоидным раком, солидным раком отмечено у 12 % больных.

Наибольшее количество больных наблюдалось при III стадии заболевания (рис. 1): I стадия - 25 больных (2%); II стадия - 155 (14 %); III стадия -563 (53 %); IV стадия - 328 (31 %).

Компенсированное нарушение кишечной проходимости преобладало на всех стадиях рака толстой кишки, преимущественно при I стадии (96 %).

Субкомпенсированное нарушение кишечной проходимости преобладало на II и III стадиях заболевания (24 % и 21 %). В дальнейшем, с развитием опухолевого процесса, его частота уменьшалась до 13 %.

Острая кишечная непроходимость на последней стадии рака отмечена у 20 %.

Ill стадия

53%

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от стадии рака.

IV стадия

31%

[стадия п стадия

2% 14о/о

Важным фактором развития нарушения проходимости является сужение просвета толстой кишки. Сужение менее 1,0 см сопровождалось клиникой декомпенсированного нарушения кишечной проходимости у 93% больных, что требовало экстренного оперативного лечения. При сужении просвета от 1 до 1,5 см острая кишечная непроходимость развивалась лишь у 1% больных.

С развитием нарушения проходимости клиника рака (снижение массы тела, патологические выделения, пальпируемая опухоль) относительно постоянна. В то же время все с нарастающей частотой отмечаются признаки нарушенной проходимости. На первом месте вновь остается все тот же «квадрат симптомов»: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. В процессе развития от компенсированного нарушения проходимости до острой кишечной непроходимости становятся более выраженными и частыми изменения выслушиваемой перистальтики, шум плеска, перитонеальные симптомы. Лихорадка встречается не часто (до 8 %), с присоединением воспалительных осложнений.

Компенсированная степень нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки проявлялась слабо выраженной клиникой. Отмечался неустойчивый стул или запоры до 2-3 суток (24 %), возможно сопровождаемые небольшим вздутием живота (2 %), быстро проходящими спастическими болями (9%). Запоры обычно самостоятельно регулировались больными приемом слабительных и диетой. Состояние больных удовлетворительное. При пальпации живота определялась увеличенная в диаметре толстая кишка. На обзорных рентгенограммах живота выявлялись расширение ободочной кишки до 5 см, ее умеренная пневматизация, ячеистость тени. Уровней жидкости не было. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялись сужение просвета кишки более 1,5 см (93 %). При УЗИ органов брюшной полости определялись расширение толстой кишки до 5 см, умеренная пневматизация, визуализация правых отделов толстой кишки и гаустр у 25 % больных, синдрома внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке не выявлялось. Оценка тяжести состояния больного по SAPS - до 3 баллов.

Субкомпенсированная степень нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки проявлялась частыми кишечными расстройствами. У больных появлялись запоры до 3-5 суток, преобладающие над поносами (80%), наблюдались признаки «кишечного дискомфорта», периодически и достаточно регулярно возникали тошнота, вздутие живота (35%), сопровождающиеся схваткообразными болями (64%), нарушением отхождения газов. Схваткообразные боли, вздутие живота периодически исчезали спонтанно или на фоне лечения, наступало временное улучшение состояния. Некоторые больные отмечали появление патологических выделений (22%). Состояние больных обычно было удовлетворительным (65%), однако, с появлением симптомов эндогенной интоксикации, общее состояние ухудшалось. При осмотре отмечалось умеренное вздутие живота, симптомы раздражения брюшины отсутствовали, при пальпации определялся престенотический участок толстой

кишки, раздутый газами. При аускультации определялось усиление перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечалась пнев-матизация и расширение ободочной кишки до 6 см у 45% больных, ячеистость тени толстой кишки у 63%, единичные уровни жидкости (8%). По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью до 1,5-1,0 см у 96% больных. По данным УЗИ определялись расширение толстой кишки до 6-8 см, с визуализацией, пневматизацией и гау-страцией правых отделов толстой кишки у 50 % больных, синдром внутри-просветного депонирования жидкости не более 15% обнаружен у 13,2% больных. Оценка тяжести состояния по SAPS от 4 до 7 баллов.

При компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости ректороманоскопия позволила диагностировать рак у 47% больных. Эндоскопическое исследование способствовало выявлению локализации онкологического процесса, оценке степени сужения просвета кишки, можно было выполнить биопсию опухоли. У некоторых больных удавалось произвести декомпрессию кишки, реканализацию с установкой стента.

Декомпенсированное нарушение кишечной проходимости сопровождалось наиболее выраженными и часто встречающимися симптомами: боль в животе (97 %), задержка отхождения стула и газов (97 %), вздутие живота (99%), тошнота (81%), нарушение перистальтики (78%). У больных, поступивших в клинику позже 24 часов после начала развития нарушения кишечной проходимости, отмечалось быстрое прогрессирование этих симптомов. При аускультации определялись усиление или отсутствие перистальтики, «шум плеска». Перитонеальная симптоматика отмечена у 36 % больных. Ведущую роль в диагностике нарушения кишечной проходимости сохраняет рентгеновский метод. При острой кишечной непроходимости были выявлены горизонтальные уровни жидкости у 94 % больных, пневматизация и расширение ободочной кишки более 8 см у 85 %. Свободный газ в брюшной полости был обнаружен у 6% больных. Больные в тяжелом состоянии нуждаются в ограниченном числе каких-либо дальнейших исследований. При выраженной картине острой кишечной непроходимости, подтвержденной обзорным рентгеновским исследованием, они должны оперироваться в ближайшие часы от поступления. Экстренное ультразвуковое исследование при острой обтураци-онной кишечной непроходимости выполнялось у 62 % больных. При этом умеренная пневматизация с визуализацией правых отделов ободочной кишки и гаустр выявлена у 97 % больных; синдром внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке в 83%. Нарушение перистальтики кишечника визуализировалось у 13% больных, выпот у 39%. Экстренная ректороманоскопия выполнялась у 54% больных. При этом в 55% выявлена опухоль, сте-нозирующая просвет прямой кишки. Экстренная фиброколоноскопия выполнена у 26% больных с острой кишечной непроходимостью, в 98% случаев была диагностирована раковая обтурация просвета ободочной кишки. Реканализацию опухоли или стентирование считаем показанными при субкомпенсиро-

ванном нарушении проходимости. Экстренная ирригоскопия выполнялась у 25% больных. Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, что показывает его высокую диагностическую ценность. По данным ирриго-скопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью менее 1,0 см у 99% больных. Состояние больных оценивалось как тяжелое, оценка тяжести по SAPS 8 и более баллов.

2. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости.

2.1. Радикальные операции при компенсированном и субкомпенсирован-ном нарушении кишечной проходимости.

При лечении рака толстой кишки, осложненного компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, все больные были оперированы в плановом порядке после проведения предоперационной подготовки. Стадия развития опухолевого процесса зачастую позволяла выполнить радикальную операцию (табл. 1).

Таблица 1

Радикальные операции у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Операция Больных %

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 81 12,8

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 76 12

Резекция прямой кишки 35 5,5

Резекция сигмовидной кишки 95 15

Резекция прямой и сигмовидной кишки 60 9,5

Резекция прямой и сигмовидной кишки с разгрузочной колостомой 5 0,8

Операция типа Гартмана 49 7,8

Левосторонняя гемиколэктомия 72 11,4

Резекция поперечной ободочной кишки 15 2,4

Правосторонняя гемиколэктомия 135 21,5

Правосторонняя гемиколэктомия и внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки 1 0,2

Правосторонняя гемиколэктомия и операция Гартмана 2 0,3

Правосторонняя гемиколэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 1 0,2

Субтотальная колэктомия (первично-множественный рак) 2 0,3

Тотальная колэктомия (рак на фоне семейного полипоза) 2 0,3

Всего 631 100

Неоспоримым преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде» являлась возможность формирования толстокишечных анастомозов без создания колостом. Критериями успеха при проведении предоперационной подготовки на фоне субкомпенсированного нарушения проходимости служили отхождение газов и кала, исчезновение болей в животе.

При раке правой половины ободочной кишки наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия. При поражении левой половины производились левосторонняя гемиколэктомия, резекция прямой и сигмовидной кишок, брюшно-анальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

При первично-множественном раке толстой кишки, локализующемся в разных отделах и осложненном нарушением кишечной проходимости, выполнялись сочетанные операции: правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с брюшно-анальной резекцией прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией прямой и сигмовидной кишки. У двух больных при первично-множественном раке толстой кишки, проявляющем себя суб-компенсированным нарушением кишечной проходимости, была произведена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. При раке ободочной кишки на фоне диффузного семейного полипоза и субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости выполнена тотальная колэктомия, в одном наблюдении с формированием илеоректоанастомоза, во втором илеостомы.

Возникшие ранние послеоперационные осложнения и летальность приведены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Ранннс послеоперационные осложнения у больных с компенсированным н субкомиенсированным нарушением кишечной проходимости

Осложнения Больных %

Несостоятельность швов анастомоза 18 2,9

Спаечная тонкокишечная непроходимость 6 1,0

Параколостомический абсцесс 1 од

Гнойный парапроктит 3 0,4

Кровотечение из острых язв желудка 1 0,2

Эвентрация 2 0,3

Нагноение послеоперационной раны 24 3,8

Острая задержка мочи 3 0,4

Всего 58 9,1

Послеоперационная летальность при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости

Вид вмешательства Больных Умерло

п %

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 81 3 3,7

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 76 2 2,6

Резекция прямой кишки 35 0 0

Резекция сигмовидной кишки 95 3 3,2

Резекция прямой и сигмовидной кишки 65 0 0

Операция типа Гартмана 49 2 4,1

Левосторонняя гемиколэктомия 72 2 2,8

Резекция поперечной ободочной кишки 15 0 0

Правосторонняя гемиколэктомия 135 4 3,0

Операции при первично-множественном раке толстой кишки 8 0 0

Всего 631 16 2,5

Основными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являлись: полиорганная недостаточность у пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями; перитонит, возникший в результате несостоятельности швов анастомоза; тромбоэмболия.

2.2. Радикальные операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости (острой кишечной непроходимости).

Основным методом лечения декомпенсированного нарушения кишечной проходимости является экстренное оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, не была длительной.

Основополагающим принципом хирургического лечения для нас являлось стремление к полной ликвидации непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Радикальные операции произведены 104 из 162 больных (64%) с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 4).

При левосторонней локализации опухоли и ее резектабельности выполнялась резекция кишки с формированием терминальной коло-стомы (56 больных).

Радикальные операции при дскомпенснроваппом нарушении кишечной проходимости

Операция Больных %

Операция типа Гартмана 56 53,8

Резекция поперечной ободочной кишки, двуствольная колостомия 4 3,8

Правосторонняя гемиколэктомия 16 15,4

Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия 1 1,0

Субтотальная колэктомия, илеосигмоанастомоз 7 6,7

Субтотальная колэктомия, илеостомия 20 19,2

Всего 104 100

Техника экстренной резекции левой половины ободочной кишки при острой кишечной непроходимости отличалась от плановой. После перевязки сосудов брыжейки, прежде всего, мобилизовали дистальный отрезок кишки вместе с опухолью. Пульсация сосудов по краю отсечения органа свидетельствовала о хорошем кровоснабжении культи толстой кишки. Дистальнее опухоли, на расстоянии не менее 7,0-8,0 см, кишку прошивали сшивающим аппаратом НЖКА или УО и пересекали. Поверх танталовых скобок на культю дистального отрезка кишки накладывали серозно-мышечные швы. Мобилизованную кишку осторожно перемещали в специальный пластиковый «рукав». «Рукав» изготовлен из мягкой прозрачной синтетической пленки (силикон, полиэтилен и др.). Длина «рукава» 130-150 см, диаметр проксимального отверстия 10-15 см, дистального отверстия 25-30 см. С помощью зажимов фиксировали «рукав» к простыне, которой ограничивали операционное поле. «Рукав» позволял полностью исключить инфицирование операционного поля, рук хирурга и инструментария. Помощник, непосредственно не участвующий в операции, через широкое отверстие «рукава» под контролем зрения вскрывал просвет кишки проксимальнее опухоли. Хирург через прозрачную пленку «рукава» следил за действиями помощника. Помощник через проделанное отверстие вводил специальный зонд в просвет кишки. Зонд представляет собой упруго-эластичную трубку с наружным диаметром 12,0-15,0 мм и длиной 1,0 м. На конце зонда имеется 6-8 отверстий овальной формы, размерами 5,0-6,0 мм, расположенных на противоположных его сторонах на расстоянии 2,0 см друг от друга. Периферический конец зонда присоединяли к отсасывающему устройству (электроотсосу). Производили опорожнение толстой кишки с последующим отмыванием просвета кишки водой, либо изотоническим раствором МаС1, либо антисептическими растворами, подогретыми до 37°С.

После проведения декомпрессии и санации напряжение приводящих отделов ободочной кишки спадало, диаметр ее значительно уменьшался, кровоснабжение улучшалось, появлялась перистальтика.

После этого производили последующее двух-трехкратное введение шприцом Жане на 10-15 минут водной взвеси лигносорба из расчета 3-5 г на 1 кг веса больного. Количество используемой воды, в которой разводили сорбент, достигало в среднем 7-10 литров. Воду предварительно подогревали до температуры 37°С. Содержимое кишки, стекающее по «рукаву», собирали в емкость с антисептическим и дезодорирующим раствором.

По окончании интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа, соблюдая онкологические принципы, кишку на уровне хорошего кровоснабжения прошивали сшивающим аппаратом НЖКА или УО, пересекали и удаляли вместе с «рукавом». Поверх танталовых скобок на проксимальном отрезке кишки накладывали узловые швы. Затем в левой половине живота (чаще в левой подвздошной области) формировали одноствольную плоскую колостому. Культю отключенной кишки фиксировали к боковой стенке живота, чтобы ее легче было найти при повторной реконструктивной операции.

При достаточной длине дистального отрезка кишки оба конца выводили рядом на брюшную стенку, так как такое близкое расположение концов кишки значительно облегчало выполнение последующей реконструктивно-восстановительной операции. Для этого приводящий и отводящий концы кишок подшивали друг к другу и выводили вместе через созданный тоннель в брюшной стенке.

Далее дренировали левый боковой канал брюшной полости. Рану брюшной стенки зашивали послойно наглухо.

Выбор объема хирургического вмешательства при раке правой половины ободочной кишки определялся во время операции. В первую очередь мы оценивали выраженность перитонита. При микроперфорации кишечной стенки кишечного содержимого может не быть. В брюшной полости находили гнойный выпот с фибринозными налетами на органах. В этих условиях, при возможности радикального удаления опухоли, выполняли одномоментную операцию с формированием концевой илеостомы и фиксировали дис-тальную культю толстой кишки около илеостомы. В дальнейшем это облегчало восстановление непрерывности кишки без широкой лапаротомии. Когда признаков перитонита не было, мы производили одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с формированием анастомоза. Из 104 радикальных операций при острой кишечной непроходимости одномоментная резекция правой половины ободочной кишки произведена у 17 больных, причем лишь одна из них с формированием концевой илеостомы.

При диастатических перфорациях супрастенотических отделов толстой кишки у 27 больных была выполнена субтотальная колэктомия (20 из них с формированием илеостомы, 7 с илеосигмоанастомоза). Появление диастатических перфораций с развитием перитонита не оставляло возможности завершать выполнение субтотальной колэктомии формированием илеосигмоанастомоза.

Ближайшие результаты выполненных радикальных операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены в табл. 5.

Таблица 5

Летальность после радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью

Вид вмешательства Больных Умерло

п % п %

Операция типа Гартмана 56 53,8 4 7,1

Резекция поперечной ободочной кишки, колостомия 4 3,8 1 25,0

Правосторонняя гемиколэктомия 17 16,3 2 11,8

Субтотальная колэктомия 27 26,0 4 14,8

Всего 104 100 11 10,6

Возникшие послеоперационные осложнения приведены в табл. 6.

Таблица б

Осложнения радикальных операций при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости

Осложнения Больных %

Несостоятельность швов анастомоза 4 3,9

Спаечная тонкокишечная непроходимость 6 5,8

Параколостомический абсцесс 1 1,0

Кровотечение из острых язв желудка 1 1,0

Эвентрация 1 1,0

Нагноение послеоперационной раны 8 7,7

Всего 21 20,2

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, составила 10,6%. Основными причинами смерти являлись интоксикация, вызванная запущенной острой кишечной непроходимостью, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное полиорганной недостаточностью на фоне интоксикации.

Отдаленные результаты прослежены у 77 (74,0 %) больных после перенесенных радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложнен-

ного декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 7). Трехлетняя выживаемость составила 69,2%, пятилетняя 49,0%.

Таблица 7

Отдаленные результаты радикальных операции при раке толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Выживаемость Больных

п %

Умерли после операции 11 10,6

Прослежено 77 74,0

Живы 3 года 72 69,2

Живы 5 лет 51 49,0

Всего больных 104 -

2.3. Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости

У 336 из 1071 больных (31%) со злокачественными новообразованиями ободочной кишки, осложненными различной степенью нарушения кишечной проходимости, выполнены паллиативные и симптоматические операции (табл. 8).

Таблица 8

Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости

Операция Больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 1 0,3

Резекция прямой кишки 3 0,9

Резекция сигмовидной кишки 13 3,9

Операция типа Гартмана 15 4,5

Левосторонняя гемиколэктомия 2 0,6

Резекция поперечной ободочной кишки 1 0,3

Правосторонняя гемиколэктомия 12 3,6

Колостомия 213 63,4

Илеотрансверзоанастомоз 46 13,7

Трансверзосигмоанастомоз 8 2,4

Лапаротомия 22 6,5

Всего 336 100

Тяжелое общее состояние больных связано с интоксикацией, обусловленной нарушением кишечной проходимости и обширным распространением опухолевого процесса. Поэтому неизбежно возникала необходимость ограничиваться колостомией у 63,4 % больных.

В связи с декомпенсированным нарушением проходимости (острой кишечной непроходимостью) оперированы 58 (17%) больных. При поступлении пациентам проводили диагностические мероприятия, подготовку к операции, включающую трансназальное дренирование желудка, дезинтоксика-ционную терапию. В наших наблюдениях из 38 больных с колостомией, сформированной при острой кишечной непроходимости, цекостома создана у 5 больных. Цекостомия формировалась по общепринятой методике, с подшиванием купола слепой кишки к коже брюшной стенки. Формирование двуствольной колостомы произведено 33 больным (56,9 %). Ее создавали по обычной методике на приводящей петле кишки. В конце операции на операционном столе вскрывали переднюю стенку выведенной кишки. Осложнений со стороны колостомы не было. Второе место по частоте выполненных паллиативных операций занял обходной илеотрансверзоанастомоз (22,4 %). У 5 больных при удалимой опухоли прямой кишки и неудалимых отдаленных метастазах была выполнена паллиативная операция Гартмана (8,6 %).

При операциях в связи с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (острой кишечной непроходимостью) послеоперационная летальность (19,0 %) была значительно выше, чем при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости (2,0 %).

Данные о выполненных паллиативных и симптоматических операциях при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, и их исходах приведены в табл. 9.

Таблица 9

Ближайшие исходы паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимости

Вид вмешательства Больных Умерло

п % п %

Операция Гартмана 5 8,6 0 0

Двуствольная колостома 33 56,9 5 15,0

Цекостома 5 8,6 2 40,0

Илеотрансверзоанастомоз 13 22,4 3 23,0

Трансверзосигмоанастомоз 2 3,4 1 50,0

Всего 58 100,0 11 19,0

Послеоперационные осложнения паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимостью приведены в табл. 10.

Послеоперационные осложнения при паллиативных и симптоматических операциях у больных с острой кишечной непроходимостью

Осложнения Больных %

Несостоятельность швов анастомоза 1 1,7

Спаечная тонкокишечная непроходимость 4 6,9

Параколостомический абсцесс 1 1,7

Эвентрация 2 3,4

Нагноение послеоперационной раны 10 17,2

Всего 20 34,5

Основными причинами смерти являлись интоксикация, сердечнососудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти на фоне полиорганной недостаточности.

Анализируя течение послеоперационного периода и летальность, мы пришли к выводу, что при острой обтурационной кишечной непроходимости цекостома не обеспечивала достаточную декомпрессию кишечника при локализации рака в левой половине ободочной кишки. Лучшая декомпрессия достигалась формированием колостомы непосредственно над стенозирую-щей опухолью. В условиях стенозирующего рака правой половины ободочной кишки и невозможности выполнить одномоментную резекцию, мы формировали илеотрансверзоанастомоз.

Исходя из полученных данных о результатах оперативных вмешательств, мы пришли к выводу, что при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки обходные толстокишечные анастомозы не позволяют в достаточной степени осуществить декомпрессию кишки, а риск несостоятельности швов анастомоза и летального исхода чрезвычайно велик. Результаты применения различных паллиативных операций при толстокишечной непроходимости, развившейся на фоне распространенного опухолевого процесса, свидетельствуют о том, что наиболее оправданным хирургическим вмешательством является формирование колостомы в непосредственной близости к опухоли. Патологоанато-мическое исследование больных после этой операции показывало, что ободочная кишка не была раздута, в ней находилось умеренное количество содержимого, что подтверждало достаточно хорошую декомпрессию кишечника.

ВЫВОДЫ

1. Разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости, основанная на учете клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоно-скопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS (0-3 балла - легкая степень; 4-7 балла - средняя; 8 и более - тяжелая), что позволяет обосновать выбор лечебной тактики.

2. Компенсированное нарушение проходимости дает возможность одномоментно полноценно исследовать больных, подготовить и выполнить оперативное вмешательство в плановом порядке, соблюдая онкологические принципы. Субкомпенсированное нарушение проходимости позволяет подготовить больного к операции в течение нескольких дней и выполнить оперативное вмешательство в дневное время, в полном объеме. Декомпенсиро-ванное нарушение проходимости (острая кишечная непроходимость) предписывает выполнение экстренной операции.

3. При раке правой половины толстой кишки, осложненном декомпенси-рованным нарушением кишечной проходимости, показана одномоментная операция (правосторонняя гемоколэктомия) с формированием илеотрансвер-зоанастомоза. Послеоперационная летальность составила 11,8%.

4. При раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенси-рованным нарушением кишечной проходимости, показана одномоментная радикальная операция с использованием разработанной методики интраопе-рационной декомпрессии кишечника с формированием терминальной коло-стомы на первом этапе и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе. Послеоперационная летальность составила 7,1 %.

5. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, является субтотальная колэктомия (послеоперационная летальность 14,8 %). При выраженном перитоните операция завершается формированием илеостомы.

6. Применение разработанной тактики лечения рака толстой кишки, осложненного нарушенной кишечной проходимостью, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Даже при декомпенсиро-ванном нарушении проходимости частота послеоперационных осложнений составила 21,2 %, а летальность 10,6 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди больных с острой кишечной непроходимостью одно из первых мест занимают больные с непроходимостью толстой кишки, вызванной злокачественными новообразованиями. По степени выраженности клинической картины эта группа больных может быть разделена на 3: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное нарушение проходимости. Определение степени базируется на оценке клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректоро-маноскопия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS.

2. Декомпенсированное нарушение проходимости определяет набор экстренной диагностики (срочная обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ, срочная колоноскопия или иригография) и оперативное лече-

ние, как при острой кишечной непроходимости. Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.

3. При субкомпенсированном нарушении проходимости показан объем исследований, включающий экстренную эндоскопию или ирригоскопию, а также применение способов декомпрессии кишечника и реканализации опухоли. По достижении эффекта оперативное лечение проводится в дневное время, в полном объеме, включая возможность формирования анастомоза.

4. Компенсированное нарушение проходимости говорит о преобладании функциональных нарушений. Больным показано плановое исследование и лечение.

5. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки осложненном нарушением кишечной проходимости является радикальное одномоментное удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости.

6. При раке левой половины толстой кишки осложненном острой кишечной непроходимостью оправдано одномоментное удаление опухоли с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.

7. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки с нарушением кровоснабжения приводящих отделов или ее диа-статических перфорациях является субтотальная колэктомия с формированием анастомоза. При наличии гнойного или калового перитонита операция завершается формированием илеостомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Власов Д.А. Хирургическая реабилитация колостомированных больных при осложненном раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы VI Всерос. науч.-прак. конф., посвяшенной 300-летию СПб и 205-летию BMA. - СПб., 2003.-С. 134-135.

2. Власов Д.А. Пути улучшения качества жизни больных с колостомой / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - № 1 (4). - С. 216.

3. Власов Д.А. Выбор объема операции при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, М.А. Абдулаев, З.А. Меджидов // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Углова/ под ред. проф. В.В. Гриценко. - СПб.: СПбГМУ, 2004. - С. 124-125.

4. Власов Д.А. Субтотальная и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, М.А. Абдуллаев // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : сб. науч. трудов / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - С. 328.

5. Власов Д.А. Операции при раке прямой кишки с сохранением сфинктера / Г.А. Шишкина, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов, К.Н. Алиев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. - СПб.: СПбГМУ, 2004. - С. 131-132.

6. Власов Д.А. Выбор сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов // Человек и его здоровье - 2005 : сб. науч. тр., посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С. 281.

7. Власов Д.А. Выбор хирургической тактики при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Человек и его здоровье - 2005 : сб. науч. тр., посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С. 324-325.

8. Власов Д.А. Колоректальные анастомозы при раке прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов, посвященной 80-летию со дня рождения прорф. О.П. Амелиной / под ред. проф. В.В. Янового. - Благовещенск : АГМА, 2005.-С. 119-120.

9. Власов Д.А. Расширенные хирургические вмешательства при раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов, посвященной 80-летию со дня рождения прорф. О.П. Амелиной / под ред. проф. В.В. Янового. - Благовещенск : АГМА, 2005. - С. 130.

10. Власов Д.А. Выбор сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, М.А. Абдулаев, З.А. Меджидов, Д.А. Власов // Современные технологии в хирургии : сб. науч. трудов к юбилейной конф., посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы / под. ред. проф. А.Е. Борисова. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 317-319.

11. Власов Д.А. Выбор тактики хирургического лечения осложненного рака толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Мед-жидов // Состояние окружающей среды и здоровье населения СевероЗападного региона: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - С. 214-215.

12. Власов Д.А. Хирургическое лечение рака прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона : материалы науч.-практ. конф. / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - С. 191-192.

13. Власов Д.А. Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки (новая медицинская технология): методические рекомендации для врачей / Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина, З.А. Меджидов, Д.А. Власов. -СПб., 2008. - 24 с.

14. Vlasov D.A. Colon obstruction of tumoral genesis / E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov, G.A. Shishkina, D.A. Vlasov, Z.A. Medjidov // Proctologia. -2008.-№9(1).-P. 136

15. Власов Д.А. Диагностика нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки / Д.А. Власов, Г.А. Шишкина, A.A. Шишкин, Т.М. Топузов // Исследование и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - С. 50-51.

16. Власов Д.А. Тактика лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Т.М. Топузов, A.A. Шишкин // Исследование и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - С. 269-271.

17. Власов Д.А. Хирургическая тактика при осложненном раке толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4 (24).-С. 155.

18. Власов Д.А. Пересекать или не пересекать заднюю стенку петлевой колостомы? / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Э.Э. Топузов, З.А. Меджидов, Д.А. Власов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. -№ 1 (25) (часть II). - С. 791.

19. Власов Д.А. Хирургическая тактика при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, П.Г. Федоров, A.A. Шишкин, Т.М. Топузов // Исследование по приоритетным направлениям в медицине и биологии: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. -СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. - С. 16-17.

ЛР № 020496

Подписано к печати 15.06.2009. Заказ № 465 Формат 60 х 84/16. Усл.печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47 Отпечатано в типографии ТОО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборская наб., 29

Актуальность проблемы. Хирургический метод является основным в лечении рака толстой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования (Воробьев Г.И. и др., 2006; Шелыгин Ю.А. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Guillen J.G. et al., 1999).

Оперативное лечение рака толстой кишки на фоне острой кишечной непроходимости является сложной проблемой. Если при плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6-6%, то при раке, осложненном кишечной непроходимостью, летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Воробьев Г.И: и др.-, 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; ТопузовЭ.Г. и др., 2006; Zlatarski et al., 1991). Ограниченность времени для.принятия,решения, сложность экстренной диагностики, тяжелое состояние больных раком толстой кишки, осложненным1 кишечной непроходимостью, являются причинами- столь неудовлетворительных результатов, лечения.

Перфорация опухоли и диастатические разрывы* вышележащих отделов толстой кишки являются одним из грозных осложнений колоректального рака. Высокая летальность при данном осложнении, (40%-80%)< обусловлена развивающимся при этом перитонитом (Яновой В.В., и др. 1995;'Алиев С.А. 1999; Васильев С.В. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2007; Зубрицкий-В.Ф. и др., 2007).

Не существует определенного мнения относительно выбора оперативного пособия у больных раком толстой кишки, осложненным перфорацией и диастатическими разрывами* вышележащих отделов. При перитоните хирурги чаще склоняются к формированию колостомы и выполнению многоэтапных операций, что зачастую является нерациональным.

Спорным моментом является возможность выполнения на высоте данных осложнений субтотальной или тотальной колэктомии, в каких случаях эти операции оптимально заканчивать формированием анастомоза, либо созданием илеостомы.

Важным в лечении больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью, является разработка тактики диагностики и лечения.

Цель исследования — улучшение результатов лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, путем разработки оптимальной системы диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Проанализировать клиническую картину компенсированной, суб-компенсированной и декомпенсированной степеней нарушения кишечной проходимости.

2. Сопоставить степень нарушения кишечной проходимости со шкалой интегральной оценки тяжести состояния больного SAPS

3. Разработать рациональный объем оперативного вмешательства при нарушении кишечной проходимости вследствие рака толстой кишки.

4. Определить показания для субтотальной колэктомии при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатиче-ской перфорацией.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки в зависимости от степени нарушения кишечной проходимости.

Научная новизна. Проведен анализ экстренной хирургической помощи больным раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью.

Впервые разработаны методы и показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью с диастатическими разрывами проксимальных отделов.

Разработана методика завершения субтотальной колэктомии с формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.

Намечены возможные направления снижения, послеоперационных осложнений и летальности.

Практическая значимость. Разработаны методы диагностики и показания к субтотальной колэктомии у больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью.

Выбор разработанных методов лечения, на- основе-выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости;, позволяет снизить- послеоперационную* летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и возвратить больных к привычной- деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень нарушения'кишечной-проходимости'коррелирует с градациями, шкалы интегральной оценки тяжести состояния SAPS.

2. Радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве определяет не только отдаленные, но и ближайшие исходы лечения.

3. Оптимальным методом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном острой, кишечной-непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.

4. Степень нарушения кишечной проходимости определяет ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Внедрение результатов-работы:в практику. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И:И. Мечникова», хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Апробация-работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (апрель 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Медико-социальные проблемы лечения, и профилактики заболеваний органов, пищеварения» (апрель 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Неотложная и пластическая хирургия» (апрель 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов (2005); научно-практической-конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения СевероЗападного региона» (апрель 2006); научно-практической конференции «Состояние здоровья населения. Факторы риска» (апрель 2007); Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (октябрь 2008).

Личный вклад автора: Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала - 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 17 таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель содержит 299 наименований (212 отечественных и 87 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоско-пия, колоноскопия, ирригоскопия) разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости.

2. Градации шкалы интегральной оценки тяжести состояния больных SAPS соответствуют степени нарушения кишечной проходимости (0-3 балла - легкая степень тяжести; 4-7 балла — средняя степень тяжести; 8 и более -тяжелая).

3. При раке правой половины толстой кишки, осложненном декомпен-сированным нарушением кишечной проходимости, показана одномоментная операция (правосторонняя гемиколэктомия) с формированием илеотрансвер-зоанастомоза. Послеоперационная летальность составила 11,8%.

4. При острой кишечной непроходимости вследствие рака левой половины толстой кишки показана одномоментная радикальная операция с использованием разработанной методики интраоперационной декомпрессии кишечника с формированием терминальной колостомы на первом этапе и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе. Послеоперационная летальность составила 7,1 %.

5. Среди предлагаемых методов операций при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, наилучшими результатами сопровождается субтотальная колэктомия (послеоперационная летальность 14,8 %).

6. При острой кишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки частота послеоперационных осложнений составила 20,2 %, а летальность 10,6 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с нарушенной кишечной проходимостью рекомендуется разделять на 3 группы: с компенсированным, субкомпенсированным и де-компенсированным нарушением проходимости.

2. При острой кишечной непроходимости набор экстренной диагностики включает срочную обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости, УЗИ, срочную колоноскопию или иригографию. Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.

3. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной' проходимости, является радикальное одномоментное удаление опухоли и устранением кишечной непроходимости.

4. При раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, оправдано одномоментное удаление опухоли с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.

5. Операцией выбора при острой кишечной непроходимости у больных раком левой половины ободочной кишки с нарушением кровоснабжения приводящих отделов или ее диастатических перфорациях является субтотальная колэктомия с формированием анастомоза. При наличии гнойного или калового перитонита операция завершается формированием илеостомы.

123