Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обструктивные бронхиты у детей горных регионов Внутреннего Тянь-Шаня

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МШШШШ НАУК 0ЭДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТИПОВОГО КРАСНОГО 8НАНЕШ НАУЧНО-ИССЛВДСВАШЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕШТРИИ

На правах рукописи

БАШРХАНОВ Шайхслам Кияибаэвич

ОБСТРУКТИВНЫЕ БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ ИЗРНЧХ РЕГИОНОВ ВНУТРЕННЕГО ТЯНЬ-ШАНЯ (14.00.09 - педиатрия)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Кр кого Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Р и Кыргызском научно-исследовательском институте акушерства педиатрии.

Научные консультант: доктор медицинских наук,

профессор В.К.Таточенко; доктор медицинских наук, профессор Г.А.Комаров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.Г.Артамонов; доктор медицинских наук, профессор Г.МЛистяков; доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Чуканин.

Ведущая организация - Московская медицинская академия

км.И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится "¿6*" 1993.года

в " " часов на заседании Специализированного совета Д 001. в НШ педиатрии РАМН (117296, Москва, Ломоносовский пр., 2/

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке НИИ пад рии РАМН.

Автореферат раБослан "2> 'Эелш.^дцээ^ ГОда.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

СИНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ат*гу87т*яость проблемы. Бэсиотря на многочисленные исследования эпадсгшологш, клиники, методов диагностики, лечения различил: сорзЕ-aaS эзрхЕдх и ннгних дашагояьшх пугай, особенно у детей рзяпего возраста, «ногиа вопросы этой проблем продоягззг занимать одно 23 первых мест в структуре дзгскоЗ заболеваемости и смертности (ЕЛ. Андреева, 1979; Ф.И.Кнтикарь, 1980; Б.К.Тагочеяко, 1980, 1981; А.А.ЁэраЕов, 1981; М.Я.Студаникин, 1984; С.Д.Носов, ISB5; Ю.Е.Вэльтслзз, I98S; С.В.Рачанский, 1987).

8з посгаднсэ дзеягилегие в датской пульмонологии возрос нн-геряс к проблема бронхита у детей, хотя изучзяае ах соотношения с ППеГМОНЕЗЙ ЕНСЧСТтазГ вековую легорню (Энгвяь, Гзйбнар).

Егопутей богзаой группы учэных России явилось изучение многих вопросоз клавши, диагностических критериев, особэнносгай гачония и лечаняя различных форм бронхитов (С.В.Рачинсжий, В.К.Тагочанко, Р.Г.Аргачоноз, O.A.Споров, Р.А.Добровольская, 1978). Розу льгаги эгпх исследовагпз вкорне ивменили отношение педиатров к проблеш, и бронхиты были введены в классификацию. Эгсау предшествовало изучение обегрухгпвных фора бронхитов - новой главы в отечественной падаагрзя (В.К.Твгочешсо, 1980; В.С.Реутова, О.Ф.Исакова, 1982; Н.Ф.Дорохова, 1983).

В настоящее врзкя угэ достигнуты определенные успехи в язуче-еле обстпуктпзшзс фора острых бронхолегочных заболеваний (обегрук-гевннй бронха г, бронгиолаг) у детей раннего возраста аа фоне острых рэсддраторянх вирусЕнг инфекций (Л. А.Исаева. М.Н.Родов, Ü.H. Шалагурова, 1985).

В исследованиях (И.С.Ширяевой, О.Ф.Лукавой, 1982; О.Ф.Исаковой, Н.Ф.Дороховой, Е.Б.Кролик, 1989) у детей раннего возраста проводилась оценка ©Д (функции внесшего дыхания) при обегруктав-

них бронхитах, использовались вовне, для на щей. стрв.ны.ме годика окси- а кадвографяи, боийлвтаююгра^аи в другие. С помогав stex методов удалось £8 только оценить степень варутеаая ®Д на равных этапах болезни, во а объективизировать эффективность праманвния различных бронхоспазмолятических средств. Однако осгеюгся eos ак-туальЕнми в окончательно на решенными вопросы эпидемиологии, особенностей клинического течения обсгруктивных бронхитов у детей в различных регионах, отдичавпихся высотным располовением местности вал уровнем моря.

За последние годы область медицинской наука, нменумея горной медициной, получага варокое развитие в повсеместное призвание (М.М.Мяррахимов, ШН.Годьдберг, 1978; В.Г.Аматуни, 1975; Д.Н.Истаь бекова, 1979; Г.А.Кенаров, 1982; К.К.КоаоНазаров, 1987). В то ев время, приходится прягвагь, что в области пе две граи горная медицина на сегсдняынгЗ день не располагает достаточно полными научшмн сведениями, что особенно относится к заболеваниям органов дыхания вообще а обструкгивнны формам бронхита, в частности.

- Установлено {Г.А.Коыаров с соавг., Í980), что в горах острая бронхолегочвая патология имеет более гягалое течение и весьма неблагоприятный прогноз, меньше распространены аллергические состояния и заболевания. Однако, до недавнего времени обегрукгивнкэ формы бронхитов у грудных детей в горных условиях диагностировались как пневмонии, а больные необоснованно получали антибактериальное лечение.

С учетом излаженного представляется весьма перспективным игу чение эпидемиология, особенностей клинического течения бронхитов у детей в ревличшх горных регионах внутреннего Тянь-Шаня, что а явилось предметом вайях исследований. Это исследование требует изучения всей респираторной заболеваемости, в том числе острых пневмоний, являшихся основной дифференциально-диагностической ка

гагораей для обсгруктивного бронхига.

Ра бога выполнялась со проблеме 19.04 "Бои з ян брояхолегочной системы" и была связана с ШР анститута "Лечение а исход бропхи-гоз у датой", имеющей номер государственной регистрациа 01910005662.

Паль исследования - изучить эпидемиологию и особенности клиника обструнтивных бронхитов у детей в различных кяииато-гвогра-$ячесгшх условиях Республика Кыргызстану заработать подходы к ах рациональной терапии.

Задачи исследования: I. Изучать эпидемиологию бронхитов и острой пневмонии у детей в возрасте 0-7 лет в различных горно-клн-ьгагичеоких регионах внутреннего Тянь-Шаня (низко-, средне- и высокогорье).

2. Выявить факторы (этнические, социальные и экологичеокие), способствующие повышение уровня заболеваемости нианих дыхательных путей.

3. Изучать особенности клинического течения бронхитов у детей раннего возраста в горных регионах.

4. Изучить роль аллергии а состояние иммунного статуса у детей с обструктавннх бронхи «а в условиях равнины и высокогорья.

5. Оценить ¡эффективность некоторых способов лечения обструк-тивного бронха та у детей раннего возраста в условиях равнины и высокогорья.

6. Разработать научно обоснованные рекомендации по лечении, обструктивных бронхатов у детей раннего возраста.

Научная новизна. Бпервне проведено изучение распространенности обегрукгивного бронхита у детей раннего и дошкольного возраста в различных горных регионах внутреннего Тянь-Шаня, отличающихся высотой расположения местности над уровнем моря.

Установлено, что респираторная заболеваемость у детей в трех

регионах (низко-, сродна- и высокогорье) внутреннего Тясь-Шакя 8а последние 10 хзг в целом увеличилась пра одновременно!; гдачс-тальвои снижении (в. 6,7 раза) еаболеваемости сстроЗ пневмонией.

Доказано, что по мере нарастания внсогн ка с гное га над уровнем моря у детей 0-7 лет прогрессивно с ни гас гея заболеваемость ОЕШ, бронхитами к остров пневмонией. Это, вшшыо, еввдегельег-вует о положительном влиянии горных условий, которые огличаыгся меньшей циркуляцией вирусных инфекций, ¿¡эньпей загрязненноетью воздушного бассейн проинтяенныый выбросами, ианьшвй скученностью в детских дошкольных учреждениях, более низкой распространенностью аллергии.

Установлена структура острых заболеваний еяеннх дыхательных путей и их частой у детей различных этничес}Шх групп, прокавз-сщих в данной регионе.

Сравнительные наблюдения, проведенные у детей с обструкгиз-ныы бронхитом в условиях шеокогорья и равнины, выявили определенные особенности течения зтого заболевания у детей-горцев, (вырааенная тяжесть состояния, укороченный период развития, длительность сохранения температурной реакции и бронхиальной обструкции, а такке меньшее количество повторных эпизодов), что необходимо учитывать при назначении лечебных мероприятий.

Впервые изучены уровни ишуноглобулина Е и циклических нук-•леотидов (цАМФ и пШФ) у детей раннего возраста с обструкгивннм бронхитом в сравнительном аспекте с аналогичными детей в условиях высокогорья и равнины.

При лечении детей с обегруктивннми формами бронхитов доказана высокая эффективность беродуала в условиях равнины. В условиях высокогорья применение зтого препарата дает значительно худшие результаты и его следует использовать лишь при повторных эпизодах бронхиальное обструкции.

Практическая пэнность работы. Опрадзпены действии льш8 уровни заболеваемости верхних и нижних дйхательных путей у детей до семи лат в различных горных регионах.внутреннего Тянь-Шаня, что позволяет планировать объем лечебно-профилактической ломопи детям в этом регионе.

Изучение особенностей структуры респираторной патологии у детей дошкольного возраста в различных регионах позволяет выявить роль факторов, влияшшх на заболеваемость, дает вовиогносгъ разработать эффективные профилактические меры го борьбе с респираторными заболеваниями.

Описание конкретных экологических, этнических и социальных факторов, повышающих респираторную заболеваемость, позволяет разработать четкие рекомендации по формированию групп риска.

При планировании потребности детского населения в медицинской помощи целесообразно учитывать региональные эпидемиологические особенности острых респираторных заболеваний в разных регионах Кыргызстана.

Разработанные критерии диагностики и метода лечения обсгрук-тивяого бронхита у детей раннего возраста внедрены в отделении острых респираторных-инфекций НИИ педиатрии РАМН, лульмонояогиче-г ском отделении Кыргызского НИИ акушерства и педиатрии, в датских лечебных учреждениях Нарынской, Иссык-Кульской, Чуйской областях Республики Кыргызстан.

Теоретические положения и практические рекомендации по лечению бронхитов у детей вклшены в учебный курс для студентов педиатрического факультета и слушателей факультета усовершенствования врачей Кыргызского государственного медицинского института.

На основе материалов диссертации издано 3 методических рекомендации: I) "Организация работы педиатрической слукбы по оказанию помопи детям с острой бронхолегочной патологией" Кирг. ССР, 1988); 2) "Трахеобронхоскопня при острых бронхолегочных за-

бояеваниях в детском возрасте* (118 Кирг.ССР, 1989); 3) "Лечение обструхтявных бронхитов и брояхиолятов у двтей раннего возраста" (113 СССР, 1990).

Основные со л о хения диссертации обсуждены на П съезде л едва? ров Киргизии (Фрунзе, 1988)* всесоюзной конференции "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии* (Кабулеги, 1987), мещэеспубяикан-ских конференциях аллергологов и иммунологов Средней Авии и Казахстана (Алма-Ата, 1986; Самарканд, 1988), ¡7 симпозиума социал сгяческих стран по проблемам датской пульмонологии (Киев, 1989), всесоюзном конгрессе по болеавям органов дыхания (Киев, 1990), заседании общества детских врачей г.Фрунзе, Иссьпс-Кульской и Ба-рынской областей (1988, 1990), на секции'научного-Совета-ГОШ1 пс проблеме "Аэрозоли и их применение в народном хозяйстве" (Ь'осквг 1990), II всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991).

Разработанные методы диагностики и лечения обструктивных бронхитов, критерии формирования груш риска рекомендуется внедрить в детских лечебно-профилактических учреждениях Кыргызстана и других регионов с горным рельефом местности.

Структура диссертации. Диссертация излогена на ?*?'/ страниц! машинописи, включая таблицы, рисунки и список литературы и сост< ит из введения, обзора хитературы, 5 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа иллюстрирована I ъ рисунками, чг. таблицами. Библиографический указа тел включает работ , в том чцсле^^ отечественных и /3 3 зарубе ных авторов.

Объем и методы исотадгоадир- Б работе представлены результ ты выборочно-сплошного обследования 15694 детей в возрасте 0-7 сельских и городских жителей населенных пунктов горных регионов внутреннего Тянь-Шаня, расположенных на высотах от 760 ы до ЗОС

над уровнем моря.

Эпидемиологическое обследование проводилось специально разработанным трвхэтапным. методом. Цри разработке этого'метода были учтены рекомендации ВОЗ, соответствующая методика Всесоюзного НИИ пульмонологии. При этом респираторная заболеваемость изучалась по данным обращаемости в лечебнотпрофилактические учреждения различных климато-географических зон республика. В дамам регионе обследованию подвергались дети 10-ти педиатрических участков с приблизительно равным количеством детей в наадоа высотном региона.' На каадого ребенка, независимо от наличия или отсутствия изучаемого заболевания, "заполнялась специально разработанная и рассчитанная на ЭВМ исследовательская карта, вклетающая характеристику паритагностй бвременноста и родов, течение их, состояние здоровья матери, характеристика развития ребенка, национальность его и отношение к той или иной социальной группе, отношение к высокогорью. Кроме того, в указанной исследовательской карте регистрировалось состояние ЮР сферы и некоторые другие отягощающие моменты, способные оказывать влияние на заболеваемость и клиническое течение болезней.

Исследовательская карга заполнялась на основании углубленного анализа всей медицинской документации, когда-либо на протя-кании казни и за последний календарный год, оформлявшейся по поводу заболевания на данного ребенка. Показатель заболеваемости вычислялся из числа всех заболеваний, возникших в данном году.

Распределение обследуемых контингентов детей в различных горно-климатических регионах анутреннего Тянь-Шаня по возрасту и полу, по отношению к высоте местности над уровнем моря распределилось следующим образом (таблица I).

Таблица I

Рас яра де леди в обследуемых контингентов детей в различных горно-климатических условиях

(в абсолютных числах и процентах)

Высота местности над уровнем моря (в метрах) Пол Возраст (лег)

0-1 1-2 2-3 4-7 0-7 V

М 297 359 582 1569 2807 51,3

0-1000 д 356 328 505 1466 2655 48,6

в 65S 687 1087 8035 . 5462

м 350 275 427 1458 2510 49,8

1001-2000 . д 309 284 457 1478 2528 50,1

. в 659 559 884 2936 5088 100,0

и 411 404 496 1310 2621 50,4

у 2001 д 395 371 501 1306 2573 49,5

в 806 775 997 2616 5194 100,0

м 1058 1088 1505 4337 7938 50,5

По всем зовам ■д 1060 983 1463 4250 7756 49,4

в 2И8 2021 2968 8587 15694 100,0

Клинико-иммунологическая часть работы основана на результатах наблюдения и обследования 457 детей грудного и раннего возра ста в различных горно-кликатических регионах, с острым (яросгш) и обсгруктивныы бронхитом.

С целью уточнения клинического диагноза проводилась клинико рентгенологическая экспертиза (ретроспективно) на основании исто рии развития ребенка (Ф-П2), истории болезни и рентгенологических снимков грудной клетка, которая осуществлялась врачом-рентгенологом Л.Г.Осадчей (Кыргызский НИИ акушерства и педиатрии -1-й эксперт) и в отделении острых респираторных инфекций НИИ пед атрии РАМН (проф. В.К.Таточенко - 2-й эксперт).

Бее накопленные анкеты (15694) были обработаны по. спецяальн разработанной программе на ЭВМ "ЕС-1045" с представлением резуль

гагов в виде габяиц для кавдой зовы обследования.

С целью изучения клинической картины бронхитов (простого) и обструктивного у детей грудного и раннего возраста в различных горно-климатических регионах внутреннего Тянь-Шаня на кавдого больного заполнялась специально разработанная исследовательская карга, отличающаяся от карты эпидемиологического обследования. У всех детей изучались анамнестические данные по специально разработанной схеые. Данные анамнева позволяли, выявить. предрасположенность к формировании аллергической реактивности, перенесенные 8аболевания, первичность или рецидивноегь эпизода бронхиальной обструкции, кроме того различные клинические признаки заболевания.

Для оценка функционального состояния В-сясгемы ишунитата проводилось определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, 9 по îîancini е.а. (1964).

Для определения обззго иммуноглобулина Е у дегай с обструк-гпвеым бронхитом использовался радиошшунный метод (PftUST ЯЗД ) по 50 детей в гацдом-регионе (равнина и высокогорье) в возрасте от О до 8 лег. Исследование проводилось в лаборатории микробиологии и н*мунояогяи НИИ педиатрия РАМН (зав.лабораторией докт. мед. наук В.В.Ботвяньева).

Определение циклических нуклеогидов (цАМЗ и ц®Ф) у детей с обструктнзным бронхатом проводилось в лаборатории биохимии .НЯИ педиатрии ?АМНг(8эв.лабораторией докт. мед. наук проф. М.И.Баканов).

В плане лечения детей с обструхгивнкм бронхитом в комплексе, нами использовались кислородно-медикаментозные аэрозоли (в виде тумана) а дозированные аэроволи. Для объективной оценки эффективности леченая использовали"йегоды окси- и капнографии ( L еииро£ 1, R. о t h. t 1984), выполнявшихся на приборах капнограф "МАРК-П" и "Рапокс" фирмы "ГОДЕ ГСШАРТ (Голландия), в лаборатории функциональной диагностики НИИ педиатрии РАМН (зав. лабораторией докт.

над. внук, проф. И.С.Шнряева).

При ствгастнчеокой обработке материала использовался рад не-зараметрнческих критериев: корреляциоящй анализ по Сшриацу, дисперсионный анализ, цента льшй анализ по Корну и другие методы. . Для обработка материала попользовалась ЭВМ "ЕС-1045".

ЙЗУЗЕШТН ИССШСВШ1Й

указатели вабоиеваемосга. Удельный вес болезней органов дыхания среди детскогб населения составляет более, чем 509$ в обшей структуре заболеваемости, из которых, в своз очередь, 803! приходится на доле острых бронхолегочвах заболеваний.

Среди поражений никяих дыхательных путей острая пневмония ве является ведущей патологией. В настоящее время еще вешка роль гипердиагностики острой пневмонии, которая в не во торах регионах достигает до 40-503».

При обобщении нами данных по эпидемиологии, острых заболеваний нижних дыхательных путей (острый/простои бронхит, обструктив-ный бронхит, острая пневмония), установлена общая для всех изучаемых форм закономерность, вырававдаяся в прогрессивном снижении заболеваемости по мере увеличения относительной высоты местности горных регионов внутреннего Тянь-Шаня.

В условиях низкогорья отмечается наибольший показатель заболеваемости: суммарна! ОРЗ, простым бронхитом, обструктивным бронхитом, в высокогорье более высока заболеваемость острой пневмонией. Во всех гонах заболеваемость детей-0-1 года была на 1/3 ниге, чем в других возрастах. Для объяснения этих фактов мы провели аш лиз влияния промышленных загрязнений, нагрузки детских дошкольпш : учреждений, профессиональных факторов родителей.

Мы выявили, что в условиях низкогорья в городе заболеваемос: выше, чем в селе в 1,5'раза, тогда как в зоне средне- и высоко-

горья 8та разница пеньте 1,2-1,8. При сравнении заболеваемости только, городских жителей показано, что в условиях высокогорья она в 2,8 pasa меньше, чем в ниэкогорье и в 2 раза, чем среднегорье. Аналогичные различия выявлены-и у детей, лронаваюших в сельской местности: в условиях высокогорья этот показатель вдвое вике, чем в низкогорье и в 1,5 раза, чем в сраднагорье.

Пока гага ли респираторной заболеваемости у детей в воэрасте 0-7 лет в различных горно-мшкагичэских условиях Ресцубликн Кыргызстан представлены в таблице 2.

Таблица 2

Респираторная заболеваемость (общая и с поражениями нижних дыхательных путей) у детей до 7 лет (на 1000 детей соответствующего возраста)

Высота местности Возраст Респира- Заболева- Удельный вес забо-

над уровнем моря (лет) торная емость леваемости с пора-

в метрах заболе- нижних жениями ЩП в

ваемость дыхатень- стоуктуре РЗ

(РЗ) ных путей (ШШ) (в %)

0-1 1807 90 5,0

D-I000 1-3 2700 219 8,2

4-7 2763 764 27,6

0-7 2586 396 ' 15,3

0-1 1441 94 6,5

[001-2000 1-3 1979 152 7,6

4-7 1984 540 27,2

0-7 1912 283 14,8

0-1 776 80 10,3

^ 2000 1-3 1025 119 11,6

4-7 1140 429 37,6

0-7 1044 224 21,4

Удельный вас поражений нижних дыхательных пугей в структуре >РЗ был наибольшим в высокогорье, достигая 21,45*, причем это ка-алось детей всех возрастных групп.

Структура острых заболеваний наших дыхательных путей у детей в возрасте 0-7 лет в различных горяо-клиыатических условиях представлена на рис.Х.

3,7

75,5

11,2

85,4

0-1000 ы

1001-2000 ы

73,3

у 2000 ы

0-3000 м

Рис.1. Структура острых заболевании ниашях дыхательных цггей у детей в возрасте 0-7 лет в различных горно-климатических условиях:

- острая пневмония,

ш

- обсгрухтивный бронхит,

- острый бронхит (простой).

Как видно из этого рисунка, существенных отчий между регионами не выявлено.

Переходя к характеристике за болесземостя отдельными формами >ракений тягах шпательннх путей, нн иоланы, прваав всего, ответь, что при проведении экспертизы показатели яля пнвваояш ова-1лись в 5-6 раз вязе, чем опубликованные ранее (таблица 3).

Табяша 3

болаваомость сетей острым (простим) бронхитом, обе труп нвеым юнхитш и остро! пневмонией в различных возтветных группах в висимости о* высота местахти над урезаем поря (ш 1000)

сота аестности _

я уровнем моря п т ♦в иетрах

Воаист (дат)

1-3

4-7

0-7

0-1000 01-2000 2001

Острый (простой) бронхит

128,4 398,9 ' 99,5

90,1 .320,2 59,1

49,1 280,7 32,7

130,9

92.0

66.1

0-3000

267,7 466,2

191,4

289,1

0-1000 01-2000 -2001

Обструктивный бронхит 36,3 53,1 19,6

12,7 17,0 8,9

7,5 26,2 19,9

35,7 12,0 16,4

0-3000

56,6 106,4

41,5

64,2

0-1000 31-2000 " -2001

Острая пневмония

12,8 11,0 3,8

7,5 5,8 1,2

14,6 10,8 3,9

6,5

3,5 7,5

0-3000

33,9 27,6

7,9

17,7

г аипно из этой таблицы, показатели в высоко- и низкогорьн во )х возрастных ггуппах совпадают, но в среднегорье ниха в 2 раза. 1Мозно, что в ерэлнегорье не леЕствуют экстремальные факторы :оногорья и отсутствует загрязнение атмосферы, свойственное Бишкеку (низкогорье). В отличие от цифр, опубликованных в России, Кыргызстане лети 1-го года жизни болеют чаще, чем в возрасте 1-3

Напротив, обстружтжвный я сростов бронхиты почти в 2 раза чаще наблюдаются ; летев 1-3 лет, чей а яругах возрастах.

Заболеваемость обструнтивнвм бронхитом в средне горье была ниже, чей в шзко- и высокогорье в 2,7 в 1,3 раза соответственно.

Нат изучены факторы, алвящие на заболеваемость нижних лиха тельных путай. 7 дзтей различных зтннческих групп, прсетвавдих на разных высотах, в палом по регаону показатель заболеваемости летай 0-7 лет у хтораншх жителей (киргизов) был ниже, чем у не те! европейцев (355%о - 409$о - соответственно). Показатель за бола вг емоств как простым, так г оботруктивнш бронхитом у летай кыргиз« так жа был ниже, чем у русских, причем различия были особееео зама тяти г условиях высокогорья (таблица 4).

Та б леш 4

Заболеваемость нижних дыхательных путей детей дошкольного возрас некоторых этнических групп в различных регионах (на 1000)

Высоте маетности Нозологическая Этяичяпция группы

нас уровнем моря форма в мэтрах кырпззн русские прочие

Острый бронхит ■ 290 327 256

0-1000 ОЙСТРУКТЕЕНЫВ бронхит 87 81 70

Острая пневмония 14 20 25

.Острый бронхит 268 248 291

1001-2000 Обструктивный бронхит 51 24 26

Острая ПБбвмо-ЕЕЯ 13 9 10

> 2001 Острый бронхит Обструктивный бронхит 167 18 190 47 —

Острая пневмония 22 27

При изучении заболеваемости острой пневмонией - наиболее ни зок показатель (14»6%о) выявлен у детей русской национальности,

зиболее высота я заболеваемость у петеЗ шргезов (19,8%о). Это ио-зт говорить о тем, что популяция народов неиаргызской нашоналв-эсти, населяютх горный рзгион, являются, по-существу, апаптанта-I к ьэстпым условиям, причем адаптация к' пзрно-клима таческим ус-эвияы не ограничивается пвумя-тремя поколешягди, и это отрзгается 1 заболеваемости детей.

Показатели заболеваемости детей, прожиатяшх в условиях эзо-згически "чистой" зоны в 1,2 раза навэ, чеа в экологически небла-эп олуш ой зона (обе зонн расположзны в низкогорье). Наиболее аос-ззорнаэ экологически детериинированнна различия в отношении пора-)нпй нижних пнхательных путей: в зона загрязнения показатели за-элаваемости в 1,5-раза еышз, чем в экологически "чистой" зоне га б ли па 5).

Таблица 5

полегаемость верхних и нижних дыхательных путей детей возрасте 0-7 лет» проживающих в рз личных экологических зовах г «Бишкек (в %о)

иазатели Чистая зова Зова загрязнения По обеим нонам

¡его обследовано 2160 3302 5462

юпираторная за-)леваемость 2344,4 2745,0 2586,6

¡трай бронхит 285,2 435,8 376,2

йтруятавный х)нхит 75,5 120,2 102,7

;трая пневмония 15,3 21,2 19,0

При изучении влияния социальных факторов установлено, что наболев высокие показатели заболеваемости наблюдаются в семьях ра-гчих - 424,2%о, ниже - у детей из семей служащих - 321,2%о и кол->зников - 208,9£о (Р<0,05). Эта различия отражают указанную выше 13НИПУ в заболеваемости сетей городов и сельской местности.

Высокий удельный вес многодетных семей является одной из ос о-

бедноетей Республики Кыр газе тая. 1&ы изучали заболеваемость в зависимости от числа нетей в семье и "порядкового" номера ребенка. Наиболее высокую заболеваемость имеют дети с порядковым нсыероы 9 и более; Заболеваемость обструктивным бронхитом до порядкового номере "5" возрастает от 54%о цо.91$о. Подобная закономерность наблюдается в отношении острой пневмонии: до порядкового номера "4" показатель заболеваемости увеличивается от 13%о до 25%о.

Наш было показано, что смешанное в искусственное Есиэрьаш-вание, хроническая патология ЛОЕР-органов, социальное неблагополучие семьи, наличие преморбидного фона с достаточно высокой степенью информативности увеличивают заболеваемость детей острой пневмонией* особенно в экологически вв'бтгоприягном регионе. Подобный, во несколько доньшй эффект оказывают сопутствущие заболевания матери в первой беременности, ас$иксия в родах.

Мы рассмотрели влияние преморбинных отягощений на заболеваемость нижних дыхательных путей у детей 1-го года аизни. Заболеваемость низших дыхательных путей в 35,8% случаях сопровождалась влиянием констатуционально-преиорбидвых отягощений га развитие и клиническое течение заболевания (таблиш 6).

И Таблида 6

Состояние преморбидного фош детей в возрасте 0-1 гот с заболеваниями нижних дыхательных путей (абсолютные числа и %)

Показатели Всего обследовано до 1с. Иреморбидные отягощения

неотягощенные гипотрофия рахит эяссула- тившй диатез пара-трофия

Острый бронхит 567 Ш* ВД 102, ГО йтз

Обструктивный 120 бронхит Шз Што Итэ 67Г

Острая пийямония 72 ИЬ Йз

Всего НТО 759 О 328 Шл 179 ш Ж» 1?Г

Примечание: в числителе абсолютные числа, в знаменателе - проценты.

Удельный вас гипотрофия среда лреморбадных состояний у больных острой пневмонией значительно шшз^ чем у детей с бронхитами. Среди заболеваний никних дыхательных путей гипотрофия составляет 23,5$, рахит - 18,9$ и зксоудативигЗ диатез - 13,7$. Сравнительное изучение заболеваемости никних дыхательных путей выявляет большую склонность к этому заболеванию детей, имещуп преморбид-ные отягощения. Б период грудного возраста конституциоЕальяо-пре-морбидные отягощения наиболее отчетливо сказываются на заболеваемости детей отдельными формами патологии никних дыхательных путей.

Нами проведено специальное изучение сезонности заболеваний в климагогеографичесих регионах внутреннего Тянь-Шаня. "Ппк" ОЕВИ и бронхитов наблюдается в осеняэе и весеннее время года, что соответствует данным литературы. В услогиях высокогорья этот "пик" сдвинут на последний весенний я первый летний месяц, что возможно связано с поздним наступлением теплого периода в горных регионах.

Результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют о заметном вкладе горно-климатического фактора в респираторную заболеваемость детей.

Уровень заболеваемости детей отдельными острыми формами патологии ниених дыхательных путей, есть ревультат комплексного воздействия факторов как экзогенных, гак и эндогенных, что необходимо учитывать при проведении профилактической работы по снижению заболеваемости детей острыми бронхолегочными заболеваниями.

Результаты сравнительного изучения особенностей клинического течения бронхитов (простого и обсгруктивного)? в различных климагогеографических регионах Республики Кыргызстан и в условиях равнины (Москва) основываются на 457 наблюдениях детей грудного и раннего возраста, находившихся на стационарном лечении в

десоких лечебных учреждениях рааличных регионов.

Установлено, что бронхиты у да гей-горцев. имеют ряд особенностей: укороченный период развития, более рельофцую выраженность клинических симптомов, болаэ значительную степень тяжести состояния больных. У детей-горшв также более выражен цианоз носогубно-го треугольника, который наблюдается в 65,0$ случаев, тогда как в условиях равнины лишь в 5,03$, а в зона низкогорья - в 15,3$.

Цри обсгрукгивяом бронхите больнее значение имеет порядковый номер эпизода обструкции. Так, у детей "московской" группы повторные эпизоды обструкции отмечались в 54%. В условиях низкогорья повторные эпизоды регистрировались у 27%, а в высокогорье только - в 17% (Р/. 0,05). Поскольку повторный эпизод фактора риска развития бронхиальной аотыы и свидетельство возможной роли аллергии, мы можем предположить, что .в высокогорье ведущий является инфекционный фактор, аллергия такой роли, как в низкогорье не играет.

При оценке степени обструкции по шкале Тадя Ы.Д. было установлено, что Ш степень (тяжелая форма - 8-12 баллов) наблюдалась у детей в условиях высокогорья в 71,Тогда как в условиях Москвы - у 49,и Бишкека (низкогорье) отмечалась у половины заболевших.

При проведении парного корреляционного анализа зависимость между длительностью сохранения фебрильной температуры и бронхиальной обструкции в условиях равнины и низкогорья была невысокой ( ч = +0,02; Р^О.П. Напротив у детей с обструкгивным бронхитом в условиях высокогорья выявлена прямая корреляционная связь сред) ней силы между этими параметрами ( ч = +0,47; Р< 0,05). Это также свидетельствует о меньшей роли аллергии у детей-горцев.

Поскольку значительная часть лечебных воздействий при обсгрукгивяом бронхите направлена на подавление процессов, возника-

дх вследствие аллергических реакций, ш уделили особое внимание ^следованию иммуноглобулина Е и цАМФ, являющихся надекннми мар-эрами аллергии.

При анализе уровней иммуноглобулина Е вами получен довольно 1рокий диапааон колебания величин. При этом мы разделали больных з три группы: группу детей с уровнем иммуноглобулина Е до 15МЕ/л, го соответствует нормальным величинам; группу детей с уровнем глуноглсбуяина Е в пределах 15-100 Ш/а н группу да тай с уровнем ялуноглобулина Е выше 100 МЕ/л как в условиях равнины, так и в :повиях высокогорья (таблица 7).

Таблица 7

>дергзние иммуноглобулина Е при обсгруктивном бронхита у детей зависимости от возраста и высоты местности над уровнем моря

>зрасг Москва Нарын

месяцах -:-;-

уровень иммуноглобулинов Е в МЕ/л

0-15 15-100 >100 0-15 15-100 т100

2 _ _ I _ _

•12 4 8 2 3 4 -

1-24 4 9 II 5 14 9

1-36 5 6 8 3 8 5

■ого 15 23 21 12 26 14

Следует отметить, что у всех больных как в условиях равнины, 1к и в высокогорье была исклотена бронхиальная астма. Удельный с детей с уровнем иммуноглобулина Е в пределах 15-100 Ш/л со-•авкла в условиях равнины - 38,9$, а в условиях высокогорья -•,02!.

Данные .полученные при изучении показ? та лей гуморального им-нигега у дегей-горцев, больных обсгрукгивным бронхитов, свидз-льствувт, что заболевание у них протекает на фоне более высох уровней иммуноглобулинов Л, М, 9 (Р-£ 0,05) и ладо меняется

в ходе болезни, что, до-видимому, отражает более тяжелое течение заболевания и своеобразием в течении процесса репарации. При это: однако, оовшеьие уровня иммуноглобулина Е у детей-горцев значительно pesa сочеталось с другими признаками аллергии, чем в Москва. Мы не смогла связать и развитие повторных эпизодов обструкги ного бронхита с наличием повышенного уровня иммуноглобулина Е в. высокогорье, тогда как эта связь отчетливо прослеживается у .(Зольных в условиях равнины (Москва).

Отсутствие корреляции повышенных уровней иммуноглобулина Е i другими аллергическими' проявлениями и рецидивами обе труктивного бронхита заставала нас изучить уровни цАМФ, поскольку у детей с аллергией во время обструктивного эпизода они снижаются, а при вирусном бронхите - повышаются.

Сравнительные данные результатов изучения уровней циклическ нуклеотидов (цАМФ, цПЙ) у детей с' обструхтивным бронхитом в условиях высокогорья и равнины выявили достоверные различия (табли ца 8).

Таблица 8

Содержание цАМФ и цШФ в плазме крови у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом и пневмонией (в нмоль/л) (Ы+м)

НозологическаяНарын1 Москва

форма--;--

цАМФ цПЙФ цАМФ ц1МФ

п=27 п=53

Обструктивный

бронхит 24,38+1,27 6,16+0,42 14,§+0,9 5,3+0,3

п=П о=13

Острая

пневмония 31,87+1,78 4,64+0,55 23,8+8,4 6,3+0,5

Примечание: I - собственные наблюдения, 2 - по данным О.Ф.ИсаковоЁ.

В условиях высокогорья уровни цАМФ и в меньшей степени цШФ быт

выше нормы (Р<0,05).

Таким образом я зга часть ваших исследований указывает на низкую степень значимости аллергических механизмов в генезе бронхиальной обструкции, ведущей причиной которой в высокогорье нужно считать саму вирусную инфекцию. Более высокий уровень цАМФ при обсгрукгивном бронхита у детей-горцев по сравнению с московскими детьми может отражать своеобразие реакции этого контингента на инфекционный фактор. Эти данные заставляют искать другие объяснения более высоких уровней иммуноглобулинаЕу детей-горцев; по нашему мнению, это может быть связано с распространенной глистной инйазией в Кыргызстане, что достаточно хорошо известно из литературы.

Таким образом, как по клиническим, так и лабораторным параметрам роль аллергии в генезе обструкции в горах значительно ниже, чем это имеет мрсго в Москве, что нельзя не учитывать при разработке терапевтической тактика.

Создание дозированных аэрозолей симпатомамегических средств существенно облегчило задачу лечения больных старшего возраста. Использование этой формы у детей грудного и раннего возраста позволяло бы существенно облегчить их лечение, особенно в отдаленных районах. Мы,поэтому изучили Эффективность этих средств. Сперва на контингенте больных в Москве, а затем - в условиях высокогорья.

Необходимость такого специального исследования исходила из того, что в горах меньше астм, и по нашим данным, также меньше и аллергии, поэтому просто перенести московский опыт было необоснованным.

Мы использовали дозированный аэрозоль беродуала в низкогорье (Бишкек) у 17 детей с обсгруктивным бронхитом, получив эффект у 8 (47,0$) случаев, что близко к данным Москвы и намного выше, чем в горах. Однако, эти группы были несопоставимы, гак как значи-

гельная часть детей в низкогорье была, после пребывания в о где; нии реанимации, тогда как в двух других группах дети.другого л< чения не получали.

В московской серии под наблюдение было ввяго 64 ребенка. Все дети были разделены, случайным мегодш на 4 группы: I груши (22 больных) получала азрозоли орципреналина (алупенга) под reí том; 2 группа (19 детей) получала аэрозоли беродуала под тенш

3 группа (II детей) получала дозированный аэрозоль беродуала и

4 группа (12 детей, контрольная) получала физиологический расп под тентом. Эффективность оценивалась клинически и по данным капно- и оксиграфии (габлииа 9).

Как видно из таблицы 9, у детей первой группы клинический эффект отмечен в 54,5% случаев. Окси- и капнографическое исследование покааало уменьшение степени нарушений равномерности bbí гидяционно-парфузионных отношений: 'у 12 из 14 детей отмечены однонаправленные изменения скорости прироста парциального напри хения С02 и скорости сникения парциального напряжения 0£ в альвеолярную фазу, 02 и С02» Повышение D 0¿ и 7С02 на 4С# и 6оле отмечалось у 5 детей, на 30-39? - у 4 детей, на 10-20% -у 2 детей. Однако у 2 детей огмечано снижение Jfy и у 4 - "СОз-

Бо второй группе детей клиническое улучшение отмечено в 52,б£, капно- и оксиграфические изменения те же, что и в предыдущей группе.

Б третьей группе детей, получавших дозированные аэрозоли беродуала, клинический эффект был отхечен у 42,1%, средние пом затели капно- и оксиграфии имели ту se направленность, что и в предыдущих группах.

Четвертая группа детей, получавшая аэрозоли физаологическс го раствора, являлась контрольной.

)

Динамика средних показателей окся-капнографаи под влиянием аэрозолей бровхоспазмолитических орёдотв

я физиологического раствора (Ы + м)

Пп„п_я_ппя Аэрозоль алупента Аэрозоль бвродуала Дозированный Аэрозоль фивяологиче-

пилемаю/ш под гонгом дод ГОНГОМ аврОЗОЛЬ ОКОТО раОГВОрв

5 "1 п I : п г п

РОз об.2 16,92+0,22 16,23+0,24 16,4+0,48 16,5+0,46 16,8+0,32 16,7+0,33 16,97+0,82 16,9^+0,83

Р002об.^ 3,29+0,13 3,69+0,24 2,7+0,26 2,9+0,31 3,09+0,25 8,36+0,18 3,5+0,29 3,9+0,3

4 р02 мм рт.сг. 22,7 ¿¡3,25 14,04х+1,56х 27,0+3,72 21,3*+1,8 §а,&ь8,15 14,67Х±1,55 2*,91+2,89 19,81±2,6 а 1 сек

А рС02 ММ рг.от. 19,2918,22 12,25х+1,47 16, ¡3*1,95 12,2+2,37 19,4±2,85 15,7+2,08 16,75+2,89 18,61+8,98

л Ь сек

и 02 5,93£0,51 З.бб^+О^г 6,0+0,88 7,9+0,83 6,3+0,83 7,4+0,58 7,11+1,15 6,87+0,71 а С02 6,87+0,61 8,91х+1,12 5,9+0,76 7,7±0,9 4,76§0,57 5,68£0,51 8,05+1,0?. 7,81+1,19 _*• ' > а »_*_» т. л А , з ; ■} 8 - ' ^ .1 , > » »

Примечание': I - исследование до ингаляции,

П - исследование через 30 мин после ингаляции,

х - различие достоверности Р*0,05, хх - различие достоверности Р<0,01.

Клишчеокий положителышй равультаг ваблвдапся у 2Ъ% детей, что вероятно, овяаано с эффектом увлажнения слизистой бронхов. Сред покаватели окси- и капнограиа после первой ингаляции не изменялись.

У детей 4 исследованиих групп существенных различий ыевду опытными группами ыы на выявили, результаты в контрольной грунт были значительно хуле (при сравнении по любому числу показателе Р <-0,05). Эти данные также подтверждают вф^ег.тивнооть sвpo8oлeí спазмолитических средств.

При проведении лечения дозированными ипгаляшями бгродуаш в условиях высокогорья, доложигэльный клинический эффект наш < установлен лишь у 23,б£ больных. Положительный ответ на бар оду при первом эпизоде мы получили у 2 детей (5,2%), и всего у 18,< при повторном ЭПИВОД8. Эти показатели для Москвы составили 46% 542. Еазкая эффективность у детей-горцев, чем в Москве, не поз вояяет дать сходную рекомендацию по применению аэрозолей в уел виях гор.

Таким образом, аэрозоли бронхоспазмолятичвскйх средств, а фзктивны в лечении детей с обегруктивныы бронхатом (преищиест ко с повторными эпизодами бронхиальной обструкции) в условиях Москвы, в условиях высокогорья дают значительно более худшие р зультаты и их следует применять лишь при повторных эпизодах. I втоцу в горных условиях, в случав тяналого течения обегруктив] бронхита, следует применять стероиды коротким курсам.

ВЫВОДЫ

1. Ррспирагорная заболеваемость у детей в возрасте 0-7 лег в значительной мере зависит от горно-климатических условий:

по маре нарастания высоты местности над уровнем моря показатель заболеваемости сникается, что, вероятно, объясняется влиянием горных условий - меньшей загрязненностью воздушного бассейна, меньшей циркуляцией вирусных инфекций, меньшей скученностью в детских дошкольных учреждениях, более нивкой распространенность» аллергии.

2. Удельный вес поражений яикних дыхательных путей в структуре респираторной заболеваемости наиболее высок у детей-горцев (21% по "сравнению с 15&. в низко- и средпегорье), прием эта тенденция наиболее вырагена у детей 1-го года жизни (10? по сравнению с 5-6% в ниако- и сраднегорье).

3. Острые заболевания кнаних дыхательных путей (острый бронхит, обсгрукгивный бронхит и острая пневмония) в районах загрязнения воздушного бассейна выбросами промышленных предприятий у детей всех возрастных групп з 1,5 раза выше, чем в сопоставимых экологически благоприятных условиях.

4. Заболеваемость острой пневмонией детей 0-7 лет в Республике Кыргызстан находится на уровне 11-29 на 1000, при этом дети первых грех лаг еизнз являются основной ^упной риска, так как заболеваемость в этой возрастной группе составляет от 33 до 27 на 1000.

5. Заболеваемость бронхитом, как и общая респираторная заболеваемость, имвет тенденцию к уменьшению с увеличением высох« лесгносги над уровнем моря (с 478#о в низкогорье до 248&0 в вы-юкогорьа). Во всех горно-климатических зонах наиболее высока шболеваемость бронхитом детей первых трех лет жизни.

6. Обструктивнне форкы бронхигов составляют до 20£ от их общего числа, причел ©тот покаиагель существенно меняется в вавйскьюсти от высоты местности, возраста детей а загрязненное атмосферного воэдухв. В условиях высокогорья обевруктивные бро хиты так ко, как и острая пневмония, протекают наиболее тяжело сопровождаются ктшничеоки выраженной дыхательной и легочно-оер дечной нодостеточностью.

7. Заболеваемость острым (простым) и особенно оботрукгивя бронхигом в условиях высокогорья детей коренной национальности ниже, чем датей-европейцвэ, что мокет свидетельствовать о боле совершенной адаптированностн детей карта зов к горным услрвиям.

8. Заболеваемость острой пневмонией и обсгруктивным брою том детей иг многодетных семей повышается, с максимумом у рош ных от 8-5 родов. Преморбидная отягооенноегь в условиях высок с горья в большей степени, чем в ни8когорьв и равнинных условию способствует повышению заболеваемости детей острой пневмонией,

9. В условиях высокогорья у детей первых грех лег жизни I лкщаегся более высокий уровень иммуноглобулинов /, М, 0 , чем нигкогорье, причем изменения о тих показателей в различные пер; респираторных заболеваний незначительны.

10. Сопоставление частоты аллергических проявлений, повг носги елязодов обструкции, уровней иммуноглобулина Е, цАМФ а цГМФ позволяет считать ведущим в геяеве обегрукгивного бронхи у дегей-горцев инфекционный фактор при относительно меньшей, в Москве, роли аллергия.

11. Применение дозированного аэрозоля беродуала при обе: рукгиьном бронхите у детей, хлвущнх в равнинной местности, щ водит к положительным результата».!. В условиях высокогорья 8фЗ тивноегь применения этого средства недостаточна и даже при пс горных эпизодах бронхиальной обструкции составляет всего 18$,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цри планирования потребности детского населения в ыеди-ннской помощи целесообразно учитывать региональные зпндемноло-ические особенности остра респираторных заболеваний в различных егионах Кыргызогана.

2. В детских лечебно-профяпактичвских учревдениях республики вобходимо учитывать факторы, опособствуяцие повышение габолева-иости оботруктивным бронхитом я другими поражениями нижних дыха-зльных путей (многодетность, отягощенный акушерский анамнез, реморбидвые состояния, патология ЛОР-органов), что позволяет эриировать группы риска по острой бронхолегочной патологии.

а. В лечении детей с оботруктивным бронхитом в условиях ¿сокогорья потребность в госпитализации в палаты интенсивной зрапии существенно выше, чем в низкогорье, что обусловливается эавнительной тяжестью течения обструкгивного бронхита у детей-эрцев.

4. При тяжелых формах обетруктявного -бронхита у детей-горцев, лечении шире использовать короткие курсы стероидных препаратов, эрозоли беродуала в комплексе' лечения обструктийного бронхита, 1едуог использовать при повторных эпизодах бронхиальной обструк-

1и.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бронхиты у детей-горцев / В кн. Женский и детский оргазм в горных условиях и при других экстремальных воздействиях, зунзе, 1983. - С.80-82.

2. Влияние преморбидяых отягощений на заболеваемость брлнхи-ши у детей / Ж. Здравоохранение Киргизии, 1986, * 6. - С.43-45.

3. Эпидемиологическая характеристика бронхитов у детей в ¡ловиях Киргизии / Сб. Тр. НИИ туберкулезл, Фрунзе, 1987.

4. Организация работ педиатрической службы со оказание помощи детям с острой бронходегочной патологией / Методические рекомендации /Ш Кирг. ССР, 1988, с.26/, в соавг.: В.П.Алексег Г.И.Рыжикова, К.К.Тогувбаева, Ю.В.Борякин.

5. Эффективность а8ро8олей спазмолитических препаратов щ обструктивных формах бронхитов у детей раннего возраста / Ж. Вопр. охр. мат. и детства, 1988, с.81-33, №8, соавг.: В.К.Та: ченко, И.С.Ширяева, Н.Ф.Дорохова, В.С.Реугова, Т.Д.Тарасенко/

6. Роль вирусных и бактериальных ассоциаций в этиологии острых бронхолегочных заболеваний у детей в Киргизии / Ж. Здр охранение Киргизии, 1989, * 3, с.82-35, соавг.: Уразбакиева С БорякинЮ.В., Тогузбаева К.К./.

7. Особенности организации пульмонологической помощи даг в условиях высокогорья / Тез. докл. ХУ симпозиума по детской пульмонологии, Киев, ^1989, с.9-10, соавг.: Г.А.Комаров/.

8. Распространенность острых бронхолегочных заболеваний детей раннего и дошкольного возраста в Киргизии / Тез. докл. ХУ симпозиума по детск. пухьмон. соцстран, Киев, 1989, с.2-8, соавг.: К.К.Тогузбаева, Ю.В.Борякнн /.

9. Клинико-эдидемаологическая характеристика бронхитов з детей в Киргизии / Тев. докл. В кн.: Совр. пробл. педиатрии, Фрунзе, 1990, с.118-120, соавг.: К.К.Тогузбаева, Ю.В.Борйкиа

10. Эпидемиология острой пневмонии у детей раннего возр! в условиях Киргизии / Тез. докл. в кн.: I всесоюзн. конгресс болезням органов дыхания, Киев, 1990, с.1114, соавг.: К.К.То баева, Ю.В.Борякин/.

11. Влияние преморбадных отягощений на распространенное бронхолегочных заболеваний в Киргизии / I. Охрана магер. и д ства, 1991, я 5, с.72, соавг.-: К.К.Тогузбаева, Ю.В.Борякин/.

12. Применение аэрозолей спазмолитических средств при об-структивных формах бронхитов у детей грудного п ранпего возраста / Тез. докл. В кя.: сб. тр., Махачкала, 1991, с.252/, соавт.: B.C.Реутова, Н.Ф.Дорохова/.

13. Лечение оботрукгавнкх бронхитов п бронхиолагов у детей грудного и раннего возрзсп / Метод, укаэ. 153 СССР, 1530/ в соавт.: В.К.Тагоченко, Н.Ф. Дорохова, В.С.Реугсва п др., с.12/.

14. Эпидемиологическая характеристика бронхятов з условиях Киргизии / Тез. докл. В кн.: Экологическая пульмонология, Фрунзе, ;990, с.13-15/.

15. Обструктивныв форш бронхитов у догей-горцев / В кн.: 1ктуальп. пробл. аллерг. и пупьм., Бишкек, Î99I, с.1С, Тез.докл./.

16. Иммунный статус дегай раннего возраста, страдающих обег-)укгирным бронхитом / Те"э. докл. В кн.: Мегогрзсп. научн. конф., !пшкек, 1991, с.170-172, в соавт.: А.Курамбзев.

17. Экологические и клима тоггогргфячеедпе факторы в гене за строй пневмонии у детей в условиях Киргизии / Тез. докл. В кн.: [ всеооюзн. конгресс по болезням органов дыхания, Челябинск, 991, соавт.: К.К.Тогузбаова, Ю.В.Борякия/.

18. Экспертная оценка эпидемиологических данных по острым ронхолегочннм заболеваниям у детей раннего возраста в условиях иргизии / Тез. докл. В кя.: Экологическая пульмонология, Бишкек, 990, с.10-13, соавт.: К.К.Тогуэбаева, Ю.В.Борякин/.

19. Лечение рецидивирующего обструктивпого бронхита и хро-аческой пневмонии у детей / Тез. докл. В кн.: Актуальн. пробл. альмой, и аллэрг., Бишкек, 1991, с.41, соавт.: И.Б.Резник, Ж.Ю. эрелова/.

20. Бактериологическая и серологическая характеристика эонхолегочных заболеваний у детей в Киргизии / Тез. довл. В кн.: >врем. пробл. педиат., Фрунзе, 1990, с.270, соавт.: С.В.Уразба-

кивва, К.К.Тогузбевва, Ю.В.Борякин/.

21. £ ¿vi~Ú at «¿«г. Ле 1 o á о t £z А. oL »c. g

m -Spe.5 »"O fy < ¿ ko. oéi ¿t,u.¿ ÔZ-Oi

77D.Tp.t o. senU^.S.^e

ío^a. , Ж^огос^^в. F. Ь.Кго Л'