Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика особенностей течения и исходов хронического бронхита в условиях высокогорья



ая

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи УДК: 616. 233— 002—036. 12— 07 — 036. 22:612. 275. 1

ДЖОЛДУБАЕВ ЫРЫСБАй

КЛ И НИ КО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ

Специальность: 14.00.43 — Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

.Ленинград — 1991 г.

Работа выполнена в НИИ экологии и профилактики инфек ^ионных болезней Республики Кыргызстан.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессо] Кокэсов А. Н.

Академик АМН СССР, профессор Мнррахимов М. М.

Доктор медицинских наук, профессор Мазуров В. И.

Доктор медицинских наук, ст. н. с. Поляков В. В.

Ведущая организация, 2-ой Московский ордена Ленина государ ственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова_МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится » " 1991 г.

в час. мин. на заседании Специализированного сс

вета по защите диссертаций Д 074. 15. 01 при Всесоюзном научно исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР по адресу 197089, Ленинград, ул. Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек! института.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан „

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор мед. наук, профессор

Н. А. БОГДАНОВ

ОБЩ ХАРАШИЮТЛЙА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Абсолютное большинство клинико-эпиде-миологическйх и медико-социальных исследований проблемы хроничес-, 'кого бронхита (ХБ) было проведено, в основном, среди населения,,, проживающего в равнинной местности на уровне моря или же в условиях низкогорья (Путов H.A. и соавт.1982; Алейников В.Ф., Кокосов А.Н., 1982; Сидорова Л.Д. и соавт., 1986; Богданов H.A. и соавт., 1989; Higgina М. 1984; ЬаиЪег В.■ 1987; Guillaia Р. 1989, и др.).

Остаются практически неизученными эпидемиологические и клинические аспекты ХБ у жителей горной местности, проживающих на высоте Ю00 ми более над уровнем моря и составляющих около '20% населения- земного шара (Данилов И.П., Олзийхураг А.,1986). ГЛежду тем, формирование бронхолегочной патологии у. жителей высокогорья имеет ряд существенных особенностей, которые трактуются в контексте' первичных нарушений гемодинамики малого' круга кровообращения (Мирра- ' ■химов М-.М., 1973-80; Мстамбекова Д.Н.,' 1979-85; Кудайбердиев Д.Ы., '1987). : .

Фундаментальными исследованиями ряда авторов установлено,что даже у совершенно здоровых взрослых жителей высокогорья выявляется гипертензия малого круга кровообращения с 'последующим развитием гипертрофии правого желудочка (ГШ), увеличением частоты дыхания и возникновением.компенсаторной эмфиземы легких (Сиротинин . H.H., 1963-71; Миррахимов U.M., 1971-84; Кудайбердиев З.М. 1986; Ilultgren М. et al.,1983, и др.), У жителей высокогорья отмечена большая, по сравнению с жителями равнины, частота тяжелого тече- , ния острых и, так называемых хронических пневмоний, что принято . связывать с неблагоприятными метеорологическими факторами,.повышенной проницаемостью и ломкость« кровеносных сосудов (Агдатунян В,Г,, 1975; Истамбекова' Д.Н., 1973-89; Комаров Г.А., 1982).

Работы,посвященные изучению распространенности, особеннос-

3

тям формирования и течения ХВ у жителей высокогорья малочисленны, а приводимые в них эпидемиологические показатели крайне вариабельны и малосопостайимы из-за рутинности и неоднородности методик исследования. Так, показатели распространенности ХБ Колеблются от 30,0% - среди жителей Севанского бассейна (Аматуни В.Г., 1967), до 12,2% - среди горцев Дагестана (Масуев А.М,, 1975). ■ Что касается современных исследований, то они также единичны и касаются узких профессиональных контингентов населения (Тарлов Е.Л. и соавт., 1984). Исходы же течения ХБ у жителей высокогорья, вообще никем не исследовались.

Таким образом, актуальность проблемы изучения особенностей формирования, фактической распространенности течения и исходов ХБ у жителей гор, составляющих на нашей планете, по самым скромным подсчетам, около I млрд. человек - очевидна.

Возникает теоретическая и практическая необходимость исследования частоты возникновения, механизмов формирования и исходов ХБ в различных высотных регионов.

Исходя из вышесказанного становится ясным актуальность и необходимость изучения клинико-функциональных, иммунологических и других особенностей течения ХБ в низко,-средне- и высокогорье.

Представляется необходимым изучить морфологические и гисто-ультраструктурнйе изменения в легких и слизистой бронхов у больных ХБ, постоянно проживающих в условиях высокогорья. Наконец, для практического здравоохранения важным является разработка эффективного комплекса медикаментозной терапии больных ХБ в вы-г" сокогорных регионах.

Цельст исследования являлось изучение фактической распрострг ненности, особенностей клинического течения й исходов ХБ у жителей высокогорья и раз работа принципов его 'лечения.

Дпя. достижения • поставленной ггеля- в работе (йети -сформулировав слогушяю основные &аяа*»и::/:-.•'.

- изучить фактическую распространенность ХБ у жителей низ-когорья, среднегорья и высокогорья по данным обращаемости и специального клинико-эпидемиологического исследования;

- оценить роль основных патогенных факторов формирования ХБ в различных высотных регионах;- выявить клинико-функциональные, иммунологические и другие

особенности течения ХБ у жителей высокогорья; •

- изучить исходы и выявить морфологические и гисто-ультра- •.."' структурные изменения в легких и слизистой бронхов у больных

ХБ, постоянно проживающих в климатических условиях горных и равнинных регионов; •:.

- усовершенствовать принципы лечения больных ХБ с учетом специфических особенностей высокогорного климата.

Новизна исследования. Уточнены показатели распробтранен-ности и структуры хронического бронхита и определены характерные особенности его формирования в различных высотных регионах.. Дока- \ зано, что характерной особенностью эпидемиологии хронического бронхита в высокогорье является 2,5-кратное превышение уровня смертности больных хроническим бронхитом, по сравнению с таковыми у жителей низко- и среднегорья при близких по значению показателях его распространенности. Впервые установлено, что тяжелое, атипичное течение хронического бронхита в высокогорье обусловлено нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, вследствие . V-природной гипокапнии и высокого среднего давления в легочной ар- . терии.оно усугубляется снижением клеточного иммунитета, поверх- ■ ностной активности сурфактанта бронхоальвеолярнцх смывов \и числа в них альвеолярных макрофагов. Выявлено, что в основе высокогорной легочной гкпрртензии у больных'хроническим обструктивныы' бронхитом лежат нарушения, транссосудистого обмейа, вызываемые

дисбалансом кровотока между суженными и расширенными легочными сосудами. Стойкие сдвиги гистоструктуры воздухоносных путей и деформированность аэрогематического барьера являются механизмами, осложняющими насыщение крови кислородом.

Практическая значимость. Сведения о дифференциальной значимости факторов риска хронического бронхита позволяют осуществлять его профилактику с учетом специфики различных высотных регионов. Практические рекомендации по лечению больных хроническим обструктивным бронхитом в высокогорье дадут возможность сократить сроки лечения, увеличить оборот койки, будут способствовать снижению заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности. Сведения о максимальном уровне смертности от хронического бронхита в высокогорье, при близких по значению показателях его распространенности в других высотных регионах, могут служить основанием для решения пенсионного возраста у горцев.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характерной особенностью эпидемиологии хронического бронхита в высокогорье является 2,5-кратное превышение уровня смертности больных ХБ, по сравнению с таковыми у. кителей низко-

и среднегорья, при близких по значению показателях его распространенности.

2. Отличительной особенностью формирования хронического бронхита У жителей высокогорья является наличие частых острых респираторных инфекций (ОРИ), обусловленных переохлаждением организма и возникающих на фоне семейной предрасположенности к хронической бронхолегочной патологии, главным образом, среди женского населения.

3. Тяжелое, атипичное течение хронического бронхита в высокогорье обусловлено нарушением вентилянионно-перфузионных отно-6

шений вследствие природной гнпокапнии и высокого среднего давления-в легочной артерии, оно усугубляется снижением клеточного иммунитета, поверхностной активности сурфактанта бронхиального смыва и числа альвеолярных макрофагов. ■ ■ 4. Включение коринфара и гепарина р. комплекс?- медикаментозной терапии больных хроническим бронхитом в условиях высокогорья у 3/4 из них значительно улучшает самочувствие и состояние, вызывает положительные изменения вентиляционной способности легких и центральной гемодинамики и на 1/3 сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции терапевтов Киргизской ССР (Фрунзе,1987), на 2-м Всесоюзном съезде терапевтов (Фрунзе,1988), на Всесоюзной учредительной конференции Всесоюзного научного общества пульмонологов:- "Эпидемиология и 1 ^диагностика неспешфических заболеваний легких" (Саратов, 1988), на П-й республиканской конференции по фтизиатрии и пульмонологии Эстонской ССР (Таллин, 1988), на республиканской конференции врачей-терапевтов (Фрунзе,1989), на заседании Киргизского научного общества .фтизиатфов • Фрунзе,1989), на 1-ом Всесоюзном конгрессе по болезням, органов дыхания (Киев, 1990), на заседании пульмонологической секции Л0 Всесоюзного научного общества терапевтов (Ленинград, 1991). '

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ," > ■ •

- Внедрение- в практику. Методика активного выявления больных ХБ внедрена в практику работы поликлиник в г.г. Марине и Прче-вальске, ЦРБ Ат-Еашинского, Дкети-Огузского и Аламединского районов республики. Методика лечения больных -Х0Б с включением ■ - ' 7

коринфара и гепарина внедрена п практику работы Нарынской больницы, Тянь-Шанской и Ат-Башинской ЦРБ.'

Материалы исследования включены в программу обучения на курсах стажировки и информации факультета усовершенствования врачей Кыргызского .Государственного мединститута, а также были использованы при составлении методических рекомендаций Минздрава Республики Кыргызстан: "Особенности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях высокогорья", Бишкек, 199I и "Потребность больных бронхолегочными заболеваниями в пульмонологической помощи в условиях высокогорья", Бишкек» 199!..

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из ' введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 302 стра- ' ницах машинописного текста, включая 56 таблиц и 18 рисун- ■■ ков. Список литературы включает 335 названий, из них. 243 оте- .; чественных и 92 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. . • . •

Объектом исследования служили 27839 городских и сельских жителей Республики Кыргызстан г,, возрасте 18 лет и старше, про- •. живавших в трех высотных поясах:

- в кизкогорье - в Чуйской долине на высоте 750 м Над •' •: . уровнем моря (г.Бишкек, село Ленинское) - 961I чел. (34,5$);

- в среднегорье - в Прииссыкнульской долине на высоте 1500-1600 м над уровнем моря (г.Пржевальске, село Покровка) -

, • 9737 чел. (35,0^); - - высокогорье - в горах внутреннего Тянь-П&ня на высоте

2000-2200.м над уровнем моря "Сг.Нарын, Центральная усадьба . ■ . ч ;Ат-&вжнзт>г© t»*«1»«*- 804!'.^«,. 30,5$), {'• . ■ •

Обгэтэ ко^чнество составило в целом' 07¿1% от . •

\ фактической численности взрослого населения, проживающего на •''. территории терапевтических участков указанных населенных пунктов. Большую часть обследованных - 15435 чел. (55,4%)'сбстави-. • ли женщины; мужчин было 12404 чел. (44,6%), причем женское . население превалировало во всех высотных регионах, как в городе, так и в сельской местности. Большинство обследованных - .' 78,1% составили жители в наиболее трудоспособном возрасте - от . 21 года - до 60.лет. На долю лиц в возрасте от 18 до 20 лет и . 60 лет и старше приходилось 21,9%. В целом, среди обследованных Преобладали киргизы (44,8%); русских было 43,5%, лиц других . национальностей - II,7%. Большая часть кЫргызов - 7682 чел. (61,6%) - являлись жителями высокогорья, в то время как русские составляли в этом регионе лишь 3,2% от общей численности русскоязычного населения. Коренные жители составили 2/3 от общего числа обследованных, или 66,4%; на долга некоренного населения -приходилось 33,6%. Почти 1/2 от числа корённых жите- • ;" лей, или 27,6% от общего числа исследованных проживали в высокогорье. ,

Привычка к курению была распространена среди мужчин значительно чаще, чем среди женщин; показатели составили, соответственно, 40,8 и 2,7% (Р 0,001). Аналогичная ситуация . была отмечена во всех высотных регионах, где распространенность курения среди мужчин колебалась от 46,0% - в ниэкогорье до 37,1% - в высокогорье. Аналогичные показатели среди женщин составили, соответственно, 4,2 и 0,9%.

Исследование было проведено в 4 этапа. На 1-м этапе была изучена распространенность ХБ по данным обращаемости, путем анализа амбулаторных к?.рт больных, состоявших на диспансерном уч<>те. На 2-м этапе б!« проведен .

сплошной анкетный опрос населения по карте-анкете, составленной сотрудниками ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Поляков В,В., и соавт., 1982) и адаптированной к местным условиям (27839 чел.). ( Ддя проведения крупнокадровой флюорографии грудной клетки в •двух проекциях был использован отечественный флюорограф ФГ -12 (4355), а для рентгенографии (124) - аппарат "Турде-800" (ГДР1. Пульмонологом осмотрено 2970 чел.

Для исключения погрешностейу которые могли бы повлиять на достоверность эпидемиологических показателей (ОРИ, поллиноз), исследование было проведено одновременно во всех высотных ^регионах в период с февраля по март 1988 года. •'/' На 3-м этапе,при-верификации диагноза, методика исследования включала: I) осмотр (2979), крупнокадровую флюоро - или рентгенографию (соответственно, 4355 и 124 чел.), фибробронхо-скопию (фибробронхоскоп фирмы "Олимлус" (286), электрокардио--графическое исследование (820), регистрацию показателей вентиляционной способности легких (ВСЛ) аппаратом "Пулма-01*! (НРБ) -4098 человек и исследование показателей центральной гемодинамики отечественным реополиплетизмографом РПГ-04 (664 чел.).

При дополнительном углубленном обследовании и лечении в стационаре (4-й этап) были'использованы следующие методики: I) исследование гемограммы (563), исследование гуморального (514) и клеточного (514) иммунитета по в.^апсЫп! (1965), М..Ьпаа1 et а1., (1972) и ¿Г.Мепйев ' (1973). Забор бронхоальвеолярно-й жидкости (210) проводили по методике В.А.Герасина (1985), Цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (1БАЛ) проводили общепринятых количественным методом после окраски гематоксилин-лауном с подсчетом не менее 400 клеточных элементов. Исследование по-10

верхностно-активных свойств сурфактаята в ЖЕАЛ (210 чел.)

О 1......-

проводили по методу м.АЬгата '1981). Газовый состав крови

и кислотно-щелочное состояние (КЩС) определяли у 165 больных общепринятым микрометодом Аструпа с,-помощь» газоанализатора "ОР-215" (ВНР). В стационаре для определения ВСЛ использовали отечественные спирографы СГ-1М и "Метатедт-2". Выраженность нарушений вентиляции оценивали в соответствии с критериями, разработанными во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Клемент Р.Ф. и соавт., 1986). Латоморфологическое .исследование проведено, у 14, . а гисто-ультраструктурное - у 19 больных.

Материалами исследования служили также: медицинская документация поликлиник и больниц, статистические отчеты о смертности населения МЗ Республики Кыргызстан и данные о замерах метеорологических показателей.

Статистическая обработка материала исследования проведена на ЭВМ ЕС-1090 в вычислительном центре Республики Кыргызстан;

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ . .

Анализ климатонгетеороло.гической характеристики высотных регионов, в кдторых проводилось исследование, показал, что наиболее -благоприятные для проживания условия были в иизкогорье -близкое к нормальному атмосферное давление ! ^ 700 мм рт.ст), высокое ( 159 мм рт.ст.) РО^ в атмосфере, низкая ( 61,6%) относительная влажность воздуха и относительно высокая (+П,2°С) с ре дне годовая температура воздуха. В наиболее неблагоприятных условиях проживали жители корённой наииональ- ' ности в высокогорье. Отрицательная (-1,4°С) среднегодовая температура воздуха со сниженным до 108 мм рт.ст. РО^ я атмосфере определяла тот негативный фон,.на котором происходило формирова- . ние хронической бронхолегочной-патологии. Условия проживания. .

в среднегорье занимали промежуточное.положение между указанными . полярными высотными регионами. | .

Исследование практически здоровых жителей различных высотных регионов позволило установить, что РаО^ в крови аборигенрв ■ высокогорья было достоверно снижено, по сравнению с аналогичным " показателем среди жителей низкогорья. Другие же показатели,- ха-• растеризовавшие газовый состав крови и КЩС, были в пределах нормы и отражали лишь компенсаторные метаболические сдвиги.

Повышенные требования к сердечно-легочной системе несомненно оказывали свое влияние на показатели вентиляции.и гемо- . динамики. Так, у здоровых аборигенов высокогорья было выявлено учащение сердечных сокращений, повышение систолического и диас-толического АД (Р 0,02 - Р <. 0,001), увеличение общего СОПСС) и удельного (УПСС) периферического сопротивления сосудов (Р -С 0,001) и достоверное (Р ■<. 0,001) повышение среднего давления в легочной артерии (СДЙА) до 31,5+ 0,1 мм рт.ст.

Уровни иммуноглобулинов и 1ев среди практически

здоровых аборигенов-горцев были достоверно ниже ( Р 0,001), чем среди жителей низкогорья, хотя и находились в пределах общепринятой нормы. Своеобразие сдвигов клеточного иммунитета у горцев заключалось в достоверном (Р < 0,01 - Р ¿_ 0,001), по сравнению с'жителями низкогорья, снижением как абсолютного, так и относительного содержания Т- и В - лимфоцитов. Даже у практически здоровых, горцев было выявлено сниженное число альвеолярных макрофагов (Р 0,05) и повышенное (Р 0,05) содержанке слущенНых эпителиальных клеток в ЖБАЛ.

Нами было впервые выявлено у здоровых жителей высокого- ' рья нарушение сурфактаитной системы легких, что.проявлялось •• снижение», по сравнению с «ителямй. низко- и среднегорья, пока-

.12 ' . 'V.. : ; ."

зателей максимального поверхностного натяжения Ш1ма'кс ) и ин~ • декса стабильности (ИС) в ЖЕАЛ.

'Таким образом, формирование хронической броихолегочной пато-. . логии у жителей высокогорья происходило на фоне повышенных требований к сердечно-сосудистой и дыхательной системам и сниженных защитных возможностей организма, обусловленных своеобразием высокогорного климата. ■ ■••■ ■

В целом, распространенность хронических неспешфических заболеваний легких (ХНЗЛ) в Киргизии среди взрослых жителей' ' составила 7,8$. Этот показатель близок по значению аналогичным, полученным, при специальном исследовании городских (8,0%) и сельских (II,0^) жителей равнины (Тьпцецкий В.И. и соавт., 1980; Вильдерман A.M. и соавт., 1985). ■ ' ■

В структура ХНЗЛ в низко-, средне- и высокогорье.ХБ составил, соответственно, 86,3; 87,3 и 73,8$. Минимальный показатель бронхиальной астмы в структуре ХНЗЛ - 2,2% - был отмечен в высокогорье, а максимальный - 8,1% -' в среднегорье. .. .....

Максимальный показатель распространенности ХБ - 7,59% был зарегистрирован среди жителей низкогорья, а минимальный - ' 3,75$ - среди жителей среднегорья; в высокогорье распространен-. ность. ХБ составила 5,54$. .

В структуре ХБ в Киргизии преобладал хронический необст- ' руктивный бронхит (ХНБ) (53,2%); на долю хронического обструк-тивного бронхита (ХОБ) пришлось 41,9%, а хронический астмати-'-ческий бронхит (ХАБ) - А,9%. Для высокогорья, была характерная • достоверно большая (Р 4~ 0,001) распространённость ХОБ и меньшая (Р ¿С 0,02) - ХАБ..Проведенное сопоставление показа-, телей распространенности ХБ по данным специального нссле.допшш/} с данными обращаемости показало, что показатели расгфострапен-

Ности, как этого и следовало ожидать, превышали последние в раз-ййчных высотных регионах на 13,8 - 26,8%.

В низко- и среднегорье, мужчины'болели.ХБ чаше, чем жен-шины (Р •< 0,05); показатели составили, соответственно, 54,3 и 45,7% ; 56,5 и 43,5%. Эта тенденция была прослежена во всех йЬз-растных группах. В высокогорье же, наоборот, большинство бо- .• льных ХБ - 54,2% - составили женщины. Эта тенденция также была отмечена во всех возрастных группах, за исключением лиц, старше 60 лет

Распространенность ХБ среди городского населения, проживавшего в ниэкогорье, была достоверно больше, чем в среднегорье (Р -«С 0,02); разница с аналогичным показателем в высокогорье не выявлена (Р .> 0,05). Достоверного различия между показателями распространенности ХБ среди-сельских жителей низ- • ко-, средне- и высокогорья, составивших, соответственно 6',7; 3,7 и 5,3%, не выявлено СР > 0,05).'

Таким образом, наиболее высокие показатели фактической распространенности ХБ, в том числе его обст-руктавной. формы, были зарегистрированы среди женского населения высокогорья.

Анализ частоты и дифференциальной значимости наиболее важных факторов риска ХБ (курения,. ОРИ, производственных вредностей и семейной предрасположенности к ХНЗД) показал, что . наибольший вклад в формирование ХБ в ниэкогорье как в городе,-, так и в селе, вносит курение. Показатели меры Кульбака ( <1 ) составили, соответственно, 198,9 и 158,8; на следующем месте находились частые ОРЯ ( ,т .= 118,3 и-89,2). Меньшее влияние оказывали производственные, вредности, обусловленные неблагополуч- - . ной экологической обстановкой на"промышленных предприятиях' е.: я' = 85,0 и 71,4>, На. последнем мьсте по значимости- в .ряду . 1и ■ ' ;■ ■• ' • - .•■.'■;■'../■ V ■

изучавшихся факторов риска ХВ была семейная предрасположенность, к XI13JI ( J =41,4 и 37,6).. ■-.'■".

В среднегорье у городских жителей наиболее суирствен-.' ними факторами риска ХБ были: курение ( J ¿ 69,7) и'частые-ОРИ ( J = 39,9).- Среди сельских жителей наоборот, частые ОРИ ( 'J =48,8) и курение ( =36,7).

В высокогорье самим значимым фактором риска у городских жителей было наличие частых OBI ( J = 73,0); показатели меры Кульбака для курения, семейной предрасположенности к XH3JI и производственных вредностей составляли, соответственно, 26,0; . 23,4 и 8,5. У сельских жителей наиболее существенными фактора-, ми риска ХБ были семейная предрасположенность к ХНЗЛ ( J = 53,1) и частые OFM ( J = 47,5). Влияние производственных'вредное--тей и курения отсутствовало.

• Дифференциальная значимость факторов риска ХБ резко различалась среди мужского и женского населения в различных высотных регионах.

Так, в низко- и среднегорье наибольшее значение для формирования ХБ у мужчин имело курение. Показатели мери Кульбака ( j ) составили, соответственно, 376,4 и 114,2. Среди женщин, проживавших в отих же высотных-регионах, наиболее существенными факторами риска формирования хронического бронхита были частые ОРИ ( j = 187,5 и 59,9) и семейная предрасположенность к ХНЗЛ С J = 36,0 и 26,1).

Для мужчин в высокогорье наиболее значимым фактором риска ХБ явилось наличие частых ОРИ ( J = 14,3), а для женщин, наряду с частыми ОРИ '( J = 114,4), семейная предрасположенность к ХНЗЛ ( J = 60,4). V

. Таким образом, женекле население • высокогорья, несмотря на отсутствие широко известных [акторов риска XII3JI - куроиио

и производственных вредностей - было наиболее уязвимо в отношении формирования ХБ. • . _ •

Формирование ХЕ в низко- и среДнегорье было обусловлено, главным образом, курением табака и неблагополучной экологической обстановкой на производстве) а в вьюокогорье - семейной ° предрасположенностью к ХНЗЛ и частых ОРИ.

Предположив особое клиническое значение для формирования ХБ неблагоприятных климатических факторов высокогорья, нами-была изучена зависимость распространенности ХБ от среднегодовой температуры и относительной влажности воздуха в различных высотных регионах. Выявлена сильная прямая зависимость распространенности ХБ и величин среднегодовой температуры воздуха (коэфф. Чупро-ва - Кц - составил 0,55); при этом, зависимости.распространенности ХБ от величины относительной влажности не. выявлено (Кц= 0,09).

Таким образом, неблагоприятное воздействие высокогорного климата нивелировало влияние даже такого существенного фактора риска ХБ - как курение. Действительно, в низко- и среднегорье мужчины, около 40% которых составляли курильщики табака, болели ХБ чаще, чем женщины, среди которых курение было отмечено, как . исключение. В высокогорье же, наоборот, большинство больных ХБ-54,2% - составляли женщины, причем эта тенденция была прослежена во всех возрастных группах.

Отличительной особенностью формирования ХБ у жителей высотных регионов являлось наличие частых.ОРИ, обусловленных в зна-чительноП мере переохлаждением организма, И:возникавших на фоне семейной предрасположенности, к ХНЗЛ.

Углубленное дополнительное обследование больных ХБ, проживавших в г-ысокогорье, выявило ряд существенных -особенностей -.их

Клинического течения. Так, у больных ХБ в высокогорье чаще, чем в других высотных регионах, была отмечена общая слабость ( Р <0,05), одышка (Р ^ 0,001), боли в груди'при дыхании (Р ^ 0,05), диффузный цианоз кожных покровов и слизистых (Р < 0,02- Р -С ■ 0>001), кровохарканье ( Р 0,05), Мокрота у них была, преимущественно, слизистой, в отличие от больных ХБ в низкогорье, у которых преобладала слизисто-гнойная мокрота (Р. < 0,05). .

Наряду с эритроцитозом и гипергемоглобинемией, у больных ХБ в высокогорье было выявлено умеренное и значительное повышение систолического и диастолического АД ( Р 0,05).

Анализ рентгенологических проявлений ХБ показал, что чаще всего патологические признаки отмечались у больных в/" высокогорье. Так, наряду с повышением прозаичности легочных полей диффузного характера, деформацией бронхов крупного 'и среднего калибра, были отмечены поражения бронхов- мелкого калибра. Сравнительно меньшее число рентгенологических изменений, было выявлено среди жителей среднегорья. У- больных ХБ в. высокогорье достоверно чаще, чем в других регионах, выявлялись рентгенологические, признаки осложненного ХБ (41,0%) по сравнению с 30,0%. - в низкогорье (Р 0,05) и с 26,0% - в среднегорье (Р • 0,05).

Характер эндобронхита, выявленного при эндоскопическом '.: '/ исследовании у больных ХБ, отличался в различных высотных: регио- ■ нах; Так, в низкогорье преобладал гнойный эндобронхи'т (0,62); катаральный, эндобронхит был зарегистрирован с частотой'0,25.» а . атрофический - с частотой 0,13. В средне- и высокогорье чаще (Р ¿С 0,05). выявлялся катаральный эндобронхит.. Показатели чаб-•тоты атрофического эндобронхита, свидетельствораяке о'-тяжелом поражении бронхиального' дерева, составили в низкогорье, .среднегорье и высокогорье, соответственно; 0,13; 0,20. и 0",2С;' В выоо-:

. ■ -'Л . . . • - ;■■ . у.-;1-' . ; . . ■ [?

когорье было выявлёно преобладание атрофических изменений слит зистой трахеобронхиального дерева, проявлявшихся сухостью, истон чением эпителия и инъецированностью сосудистого рисунка.

Таким образом, степень выраженности эндобронхита и его характер зависели от высоты местности проживания больного над уровнем моря: для низкогорья было характерно преобладание гнойного, а для высокогорья - атрофического эндобронхита..

Анализ клеточного состава и показателей поверхностной актив ности сурфактанта в ЖВАЛ больных ХБ показал однонаправленность, неодинаковую интейсивность их изменений по сравнению со здо-

■ /

ровыми лицами во всех высотных регионах. Так, наиболее выраженное снижение числа альвеолярных макрофагов (до 50,55?) и увеличение клеток слущ^нно'го эпителия (до 22,6%) при анализе цито-грамм было выявлено у больных ХБ в. высокогорье. Аналогичные сдвиги у больных ХБ в низкогорье были выражены значительно меньше (Р -С 0,05). Наиболее выраженные изменения поверхностной активности сурфактанта были также обнаружены у больных ХБ в высокогорье и. они проявлялись значительным снижением максимального поверхностного натяжения ^ПН ) и индекса стабильности (ИС). .

Исследование показателей ВСЛ у больных ХБ в'различных высотных регионах показало, что их отличало преобладание значительных и резких обструктивных нарушений вентиляции у жителей высокогорья. В то же время даже у практически здоровых лиц коренной национальности в высокогорье было отмечено относительное снижение показателей середины и конца кривой формированного выдоха и увеличение остаточного объема легких и общей емкости легких, которые, однако, были в пределах условной нормы для жителей равнинной местности!. Данное обстоятельство свиде-№

тельствует о необходимости разработки нормативов должных величин основных спирографических показателей для горцев с учетом специфического воздействия климата в регионе "йх проживания.

Исследование центральной гемодинамики у больных ХБ:во всех высотных регионах также выявило общуга закономерность в динйминё ее показателей. Она заключалась в снижении ударного объема сердца (УОС) несоответственно, сердечного индекса (СИ) за счёт роста как удельного (УПСС), так и периферического со- .-..'. противления сосудов (ОПСС). Наиболее существенные нарушения показателей центральной гемодинамики, были выявлены среди боль- -них ХОБ в высокогорье. Так, средние значения УОС составляли у них 47,8 + 2,9 мл; СИ - 1,9 + 0,3 л/мин/м2; ОПСС - 2582,4 + 112,7 дин-с/см~^; УПСС - 53,7 + 2,2 усл.ед., и статистически достоверно (Р 0,05).'различались с аналогичными показателями у больных ХБ в других высотных регионах.'Особенно был выра-. жен рост среднего давления, в легочной артерии ^СДЯА), который' достигал у больчых ХОБ в высокогорье, максимальной величины , 55,6..+ 3,2 т рт.ст. и резко различался ( -Р «¿L 0,001) со зна-: чениями аналогичного показателя в других высотных регионах. Характерной особенностью течения-ХБ, особенно его; обструктйвной. v- - .' формы, было значительное повышение уровня СДЛА-, р.<здуШйе. к фор-, миропаниго легочного сердца. Это было обусловлено, с одной сторб-нн, влиянием сниженного парциального давления кислорода (POg)..:■; ■ во вдыхаемом воздухе., а с другой - нарушениям, вентиляшонно- '*' перфузионных- отношений, вызванных обструкцией. ■ Возможно,«оло.- .лужение о том, «то перфузируется .только, вентилируемые участки лег--^ ; ких не всегда абсолютно точен тем. долее в таких .¡зксгремалЪных■ условиях, как я высокогорье, где возрастает и;вентиляция ;у.и '- ... перфузия легких. ■ •■.'/'. ' • -'. ' • '. .-'••• •'• '••- ••' -'"/

Исследование газов крови и ЮЦС-у больных ХБ в различных-вы сотных регионах позволило установить, что для больных ХНБ и ХОБ в'низкогорье была характерна гиперкапния, более выраженная при обструктивном варианте заболевания. Для больных ХБ в высокогорье, наоборот, была характерна гипокапния', обусловленная гипервентиляцией из-за низкого РС^. Возникавшая при этом гипокси-ческаягипоксемия сопровождалась повышением рН до 7,42 + 0,53, что свидетельствовало о возникновении дыхательного алкалоза на грани декомпенсации.

Иммунологические исследование выявило однонаправленность изменений показателей гуморального и клеточного иммунитета в периоды обострения ХБ во всех высотных регионах, которые проявлялись повышением уровней 1еА и и снижением со- • держания Т- и В - лимфоцитов. Наиболее существенное повышение.

и снижение содержания Т- лимфоцитов было отмечено у больных ХОБ в высокогорье, что свидетельствовало о необходимости проведения им иммунокоррекции. •

Лечение больных ХБ в различных высотных регионах было проведено с учетом патогенетических особенностей его формирования .и. течения.- В традиционную схему лечения 64 больных ХОБ и 28 больных ХНБ в высокогорье были включены коринфар'в дозе 0,02 х 3 раза в день (внутрь) и'гепарин в дозе 10 тыс. ед. (в/м) в день в течение 12 дней. Для сравнения эффективности лечения .оно было проведено по аналогичной методике у 34 больных ХОБ и 24 больных ХНБ в низкогорье. Контрольные группы больных ХБ, которые получали традиционное лечение, без включения коринфара и гепарина, составили.в высокогорье и ниэкогорье, соответственно, 28 и 23 чел. По возрастно-половому составу, длительности и степени тяжести течения ХБ основные и контрольные группы друг

2а

с другом не различались (Р 0,05).

Включение коринфара и гепарина в - комплексную терапии ХОБ ■ в высокогорье способствовало положительной динамике клинических симптомов почти у 3/4 (73,4%) больных. Улучшение их состо- . • яния и самочувствия сопровождалось достоверны« (Р 0,001)

увеличением показателей ЖЛ, ОФВ^ и кривой .'формированного-'выдоха, стабилизацией процессов реполяризация в миокарде; суще. ственным (Р -С 0,05 - Р < 0,001) снижением АД^ и АДлиаст, ОПОС." УПСС и'СДЛА, У больных „ХОБ и ХНБ, пролеченных ' по аналогичной схеме в ниэкогорье,. динамика клинико-фунцйональ-ных показателей была значительно.менее .выражена, а р контроль- .. них группах - отсутствовала.

Удалось установись, что наибольший терапевтический эф-..'/ фект от применения коринфара и гепарина был достигнут у боль- ' . ■ ных ХОБ с исходно высокими показателями гемодинамики:. АДеист 125 мм рт.ст.; ОПСС ^ 2300 мм рт.ст; "СДЛА ^ 35 мм рт.ст. что позволяет рекомендовать их в качестве объективных критериев \Яйя назначения соответствующего лечения. '." ;

Наконец, анализ^-продолжительности лечения больных.ХОБ в ";/■;: высокогорье за 5-летний период по традиционной схеме и. с включением коринфара и гепарина показал, что' предложенный.комплекс . .. лекарственной терапии способствовал снижению обычных сроков. лечения на 1/3 - в среднем,"до 12 койко-дней, что существенно ,'. увеличивало оборот койки. .

Сопоставление показателей распространенности и смертности от ХБ в. различных высотных регионах республики показало, что ■ показатель смертности среди горцев, был максимальным'- 118,7 на ■ .100000 взрослых жителей• и в 2,5 раза.превышал аналогичные: в ',. низко- и среднегорье при близких по значению показателях его

"распространенности, что, в конечном итоге, и определяет медико-.социальную актуальность проблемы Жб в высокогорье.

Гисто- и. ультраструктурное исследование аутопсийного материала умерших больных ХОБ в различных высотных регионах выявило однотипные изменения, более выраженные в высокогорье. Последние проявлялись, главным образом, дисбалансом соотношения между расширенными и суженными сосудами в легких, что возможно и обусловливало нарушение транссосудистого обмена. Обнаруженное у больных ХОБ в высокогорье сужение просвета легочных сосудов за счет пучков гипертрофированных мышечных клеток определяло увеличение легочного сосудистого сопротивления и, возможно, лежало в основе механизма нарушений вентиляционно-перфуэионных отноше--ний. " •

Общеизвестно, что любой орган, функционирующий в длительное : время на максимальном уровне, становится очень уязвимым * воздействию любых неспецифических факторов. Исходя из этого положения можно считать, что в условиях высокогорье, таким органом -мишенью являются легкие. •

Если учесть значительную дыхательную нагрузку на легкие, деформации гистоструктур дыхательного дерева, наруяе«ия прони--.. цаемости аэрогематического барьера и частые простуды становится' ясным частота ХБ у жителей высокогорья и тяжесть его течения.

; ' в ы в о д ы; . •

I. В структуре-хронических бронхолегочных заболеваний у' ' • ' населения различных высотных регионов хронический бронхит является доминирующей нозологической формой, а его.фактическая распространенность среди жителей низкогорья составляет 7,6$, сред- ■■ негорья ~'3,7$, высокогорья - 5,555.''

_":.;. • 2. Характерной особенностью^ эпидемиологии хронического

бронхита в высокогорье является 2,5-кратное превышение уровня смертности этих больных.по сравнению с таковыми у жителей низ-■ • ко- и среднегорья при близких по значению показателях его распространенности. ' . :

3. Формирование хронического бронхита у жителей высокого-. рья происходит на фоне повышенных требований ^сердечно-сосудистой и дыхательной системам и сниженных защитных возможностях организма, обусловленных своеобразным воздействием высоко- . .горного климата.

4. Отличительной особенностью формирования хронического бронхита у жителей высокогорья является наличие частых ОРИ, обусловленных пере-охлаждением организма, и возникающих на фоне семейной предрасположенности к хронической бронхолегочной патологии, главным образом, среди женского населения.

5. Атрофический характер эндобронхита и склонность- к прогрессирующей обструкции на уровне мелких бронхов являются харак-" терными для больных хроническим бронхитом в высокогорье.

6. Тяжелое, атипичное течение хронического бронхита в высокогорье обусловлено нарушением ввнтиляционко-йерфузионных отношений вследствие природной гипокапнии й высокого среднего давления в легочной артерии, оно усугубляется снижением клеточного иммунитета, поверхностной активности сурфактанта и числа альвволя-,' рных макрофагов.

7. Включение коринфара и гепарина в комплекс медикаментов- . ной терапии хронического бронхина в условиях высокогорья значительно улучшает самочувствие и состояние 3/4 больных, вызывает • положительные изменения вентиляционной способности легких и центральной гемодинамики и на 1/3 сокращает сроки их пребывания

в стационаре. -

' ■ гз

; '8. Дисбаланс соотношений между расширенными и суженными мелкими легочными сосудами может приводить к ухудшению транссосудистого обмена у больных хроническим бронхитом в высокогорье

л» ■

который влияет на развитие высокогорной легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ГСЮЩДАЦИИ '

1. Высокие показатели*смертности от хронического бронхита среди аборйгенор-горцев Киргизии обусловлены специфическим воздействием высокогорного климата'и служат основанием для хода- . . тайства о снижении уровня их пенсионного возраста.

2. Выраженные изменения гемодинамики у больных хроническим .. обструктивным бронхитом В условиях высокогорья- АДсист^ 125 мм рт.ст., ОПСС 2300 мм рт.ст. . и СДПА ^ 35 мм рт.'ст. -являются показанием, для включения в комплекс традиционной лекарственной терапии антагонистов кальция (в частности, коринфара)и гепарина.

3. Коринфар следует назначать в дозе 0,02 х 3 раза в день (внутрь), а гепарин - по 10 тыс.ед. ежедневно в/и) в течение 12 дней, что на 1/3 сокращает средний койко-день.и увеличивает оборот койки.

4. Профилактика хронического бронхита у жителей Республики Кыргызстан должна проводится с учетом дифференциальной значимости основных факторов риска, .которыми.являются: . • "

г в низкогорье - курение табака и промышленные полютанты;

- в среднегорье - курение табака и частые (более .3 раз в . году) ОРИ; •.''..

. - в высокогорье- частые ОРИ, вызываемые переохлаждением организма-и семейная 'предрасположенность.к хронической бронхо-

. легочной патологии.

' ' ■

5Необходима обязательная разработка' нормативов доля&шх величин основных спирографических показателей у жителей высокогорья для объективной оценки у них вентиляционной способности легких»'

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТШХ РАБОТ, ' - ОПУЕЛИКОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анкетно-скрининговыЙ метод выявления хронических бронхолегочных заболеваний // Тез. докл. 2-съезда терапевтов Киргизии, - Фрунзе, 1988. - С. 79-80.

2. Эпидемиология и нозологическая характеристика хронических неспецифических заболеваний легких среди населения высокогорного Тянь-Шаня // Тез. докл. 2-съезда-терапевтов Киргизии. - Фрунзе, 1988. - С. 80-81.(в.соавторстве с К.О.Палва-новым, Н.К.Касиевым, Ш.Н.ШаменовоЙ).

.3» Распространенность и структура иронического неспецифического заболевания легких // Здравоохранение Киргизии. -1988. - № 5. - С. 11-13 (в соавторстве В.Р.Баувр, Г.А.Комаров).

4. Распространенность бронхиальной -а&тмы у взрослого населения горной Киргизии // Тез. докл. XI республиканской конференций по фтизиатрии и■пульмонологии, Эстонской ССР, - Тал- . лин, 1988. - С. II.

• Б. Распространенность и основные формы. бро?жапегочных заболеваний в низко- и высокогорье Киргизии // Тез. докл. Всесоюзной научной конференции по актуальным вопросам пульмонологии. - Саратов,' ГЭ88* - .С. Ю-П (в соавторстве с.К.О.Палва-новым). .• ' ■.'.,." ..'

■ . '■■ 6. Пути совершенствования выявления больных с легочной патологией // Здравоохранение Киргизии, -,1988. - № 6, - С. 3-5 (в соавторстве с К.О.Палвановым, Н.К.Касиевым, П.И.Лимаревым и др.). ,.'.

.7. Клеточный состав поверхностной активноста. бронхоаль-Ееолярного смыва у больных 'хронически!.!,бронхитом в условиях. ..

^ с • •■ •

низко- и высокогорья Киргизии // Сборник научных трудов Кир-госмединститута, -Фрунзе, 1989. - С. 18-21 (в соавторстве Ш.И.ШамановоЙ, А.И.Исмаиловым, Г.А.Беловым, Б.К.Кадыровым),

8. Lung function features in chronic bronchites patienta at high and low altitudes of Kirghizia // Journal of the European SoQietyfor clinical Reapiratory physiology,-London,I99o.:

. -P. 1786 (In coll.E .Sh.Erkinb&eva,M.K.Ko2homlt:ulov) .

9. Заболеваемость и исходы хронического бронхита и бронхиальной астиы в различных зонах Киргизии // Здравоохранение Киргизии. - Фрунзе, 1990. - № 2. - С. 21-23 (в соавторстве

с К.О.ПалваноЕЫМ, Л.К.Мурзакаримовой).

10. Нозологические формы хронических неспецифических заболеваний легких в различных высотных зонах Киргизии // Тез. докл, I Всесоюзный конгресс по болезни органов дыхания* - Киев, 1990> - № 1091 (в соавторствё с М.К.Джанылкановой). '. '

11. Распространенность хронических неспецифических заболеваний лёгких среди населения низко- и высокогорья Киргизии // Экологическая пульмонология, - Фрунзе, 1990. - С. 15-18 (в соавторстве В.Р.Бауар, К.О.Палвановым, Ч.Т.Оулеймановой).

12. Математическая характеристика зависимости вероятности заболевания хронических неспецифических заболеваний легких от пола и возраста у жителей различных высотных .зон Киргизии // Здравоохранение Киргизии. - 1990."- № 4, - С. 28-31. (в соавторстве с К.О.Палвановым, B.P.Bayepî А.А.Сорокиным, Э.Ш.Эркин-баевой).

13. Intensive care medicina effectiveness in patienta ' with chronic obstructive bronchites at high altitude

// V-th European congress of intensive care, medicine,Amsterdam,

1990.-V.16.-P.122.(In coll.M.D.Kozhomkulov.E.Sh.Erklnbaeva)._

14. Основные результаты клинико-апидемиологическюс иссле-

■ дований хронических неспецифичвских заболеваний легких у под' щГ

:рвстков // Здравоохранение Киргизии. - Бишкек, - 199I, - № I. - С. 14-17 (в соавторстве В.Р.Баувр, Д,Г.Смирнова.Е.М.Дон-ский).

15. Перспективы использования екологически чистых пищевых ресурсов высокогорных районов Кыргызстана //5 объединенный . съезд гигиенистов, апидеииологов, микробиологов, паразитологов

¡£:.И инфекционистов Казахстана. - Алма-Ата, 1991. - т.Ш. -"С. 23-24 . ; ■ ■ ■

16. Морфологическая особенность легких у умерших больных-хроническим бронхитом, проживающим в условиях низко- и высоко- . горья Кыргызстана // Здравоохранение Киргизии, -Бишкек,,-

1991, - № 3. - С. 25-28 (в соавторстве Б.Ж.Жапаровыы, М.С.Алы- ; куловой, В.Д.Акуловым),.'

17. Способ лечения- больных хроническим обструктивныи . бронхитом в условиях высокогорья // Рационализаторское предложение и изобретения в медицине, рац. удоот. № 18, выд.19.0б. ■ 199I. МЗ Республики Кыргызстан (в соавторстве с М.Д.Кожомкуло-вым,- А.А.Муратовым).

' 18.-Потребность больных бронхолегочным заболеванием в пульмонологической помощи в условиях высокогорья Киргизии // 'информационно-методическое письмо. - Бишкек, 199I. -.6 с. (в соавторстве с К.О.Палвановым). ,

19. Особенности клинического течения и лечения хроничес- , .. кого обструктивного бронхита в условиях высокогорья // 28 ' . ' V - '

Методические рекомендации. - Бишкек, 1991. -14 с (в соавторстве с КЖ.Кадыралиевым, А.А.Муратовым, М.Д.Кожомкуловым).

20. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях высокогорья 3 печати, листа //..Всесоюзная конференция по высокогорной терапии НИИ Кардиологии, - Бишкек, 1991 (принята в печать с соавт.. К.К.Кадыралиев,М,Д.Кожомкулов, А.А.Муратов). ■. " ■ ■

21. Клиническое течение хронического бронхита у горцев,

5 печати, листов // Горная пульмонология. - Бишкек, .1991. (принята в печать). ':

•' 22- Распространенность и нозологическая, структура ХНЗЛ у больных в различных горно-экологических условиях Киргизии 9 печати, листов // Здравоохранение Киргизии. - Бишкек. - 1991 ■ (принята в печать с соавт. К.О.Палванов, В.Р.Бауэр, М.К.Казиев).

23. Взаимосвязь возрастно-полового и этнического состава

в формировании хронического, бронхита в условиях низко- и высокогорья 4 печати, листа // Горная пульмонология. - Бишкек, 1991 . (принята в печать соавт. с К.О.Палванлвым).

24. Частота сенсибилизации организма больных хроническим бронхитом к неба'ктериальным аллергенам в различных высотных поясах Киргизии // Горная пульмонология,-Бишкек, 1991 (принята в печать соавт; Э.Ш.ЭркинбаевОй, Н.Й.Дубанаевой).

25.-Эпидемиологические исследования хронических неспецифических заболеваний легких и частоты случаев сенсибилизации организма, больных- с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой в различных климато-географических зонах Кыргызстана //принята на депонирование, во ВНИИМИ, 1991. (в соавт. Э.Ш.Эркинбаевой, О.К.Дкунусовой).

Oo j'ím 1,75$,.гх.лг Заказ 3X88». Тираж 100, Кантокая городская типография*