Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обструктивная уропатия у больных нефротуберкулезом

На правах рукопь.

вожов

Андрей Александрович

ОБСТРУКТИВНАЯ УРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ НЕФРОТУБЕРКУЛЁЗОМ

14 00 27 - хирургия 14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003168164

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003168164

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Сагал -Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федеральною шентства по высокотехнолошчной медицинской помощи» и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области

Научные руководители кандидат медицинских наук

Олег Николаевич Зубань

доктор медицинских наук Михаил Сергеевич Сердобинцев

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Петр Казимирович Яблонский доктор медицинских наук Андрей Иванович Новиков

Ведущее учреждение ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита состошся "27" мая 2008 г в «/%■» часов на заседании диссертационного совета Д 208 092 01 при ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федеральною агентства по высокотехнологичной медицинской помощи " (191036, Санкт-Пешрбург, Литовский пр , 2\4, тел (812) 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий" (191036, Санкт-Петербург, Лшовский пр д 2/4, тел (812) 579-25-87) и на сайте www spbmif iu

Автореферат разослан " CC^CYL^t^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор /tc^-J^^^s Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы.

В настоящее время туберкулез мочеполовой системы продолжает занимать лидирующее месю среди внелегочных локализаций, составляя в структуре вновь выявленных больных от 23 до 70% (Новиков Б И, 2000; Ягафарова Р К и соавт, 2001. Петрунин Ю А и соавт, 2005, Левашев Ю Н и соавт, 2006, Савина Т А , Супрун Т Ю , 2007) При эюм тяжелые и распространенные формы поражения почек достигают 60% (Довлатян А А, 1997, Нерсесян А А и соавт , 2003, Ткачук В Н и соавт , 2004) В связи с этим самой распространенной операцией остается нефрэктомия (нефруретерэкто-мия), удельный вес которой в структуре вмешательств при нефротуберкулезе составляет 35-15% (Лонаткин НА , 1998, Ягафарова Р К и соавг, 2002, Зу-бань О Н, 2006, 2007, Камышан И С , 2006)

Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 10-50% случаев (Мочалова Т П, 1976, Кульчавеня Е В , 2000, Батыров Ф А , Нерсесян А А , 2007, Allen F J, de Kock М L , 1993) Поэтапная дилатация полостей почки и мочеточника выше обструкции приводит к развитию обструкгивнои уро- и нефронагии - атрофии верхних мочевых путей (ВМП) и почечной паренхимы вплоть до развития классически о гидроуретеронефроза (Комяков Б К , Гулиев Б Г, 2005) Хотя специфическое воспаление может поражать любой отдел мочеточника, в литературе отсутствуют сведения о роли локализации обструктивного фактора в тяжести течения нефротуберкулеза

Ряд авторов указывают, что туберкулез поражает уже страдающую от других заболеваний почку, наиболее частым из которых является хронический пиелонефрит (ПН) (Пытель АЯ, 1965, Минаков НК, Шабад АЛ, 1987, Harangly L et al , 1969) Если клиника, диагностика и лечение отдельно туберкулеза мочевой системы и пиелонефрита (ПН) подробно освещены в руководствах по урологии, а также в монографиях и статьях то клиническому течению, распознаванию и особенностям лечения сочетанного поражения почек туберкулезом и неспецифическим ПН как в отечественной, так и в за-

рубежной литературе посвящены единичные сообщения, данные котрых недостаточно полны и зачастую противоречивы До настоящего времени не исследована взаимосвязь частоты сочетания специфической и неспецифической инфекции в зависимости от наличия туберкулезного урехерита и локализации пораженного участка мочеточника Требуют изучения данные о влиянии пиелонефрита на клиническое течение нефр01уберкулеза, осчож-ненного обструктивной уропашей Отсутствуют литературные сведения о влиянии хирургической коррекции обсгруктивной уропатии на качество жизни (КЖ) больных нефро туберкулезом

Гаким образом, всесторонняя оценка клинического течения и поиск оптимальной тактики оперативного лечения туберкулеза мочевыдели гельной системы (ТМС), осложненною обсгрукшвной уропатией и сопутствующим пиелонефритом, является предметом предпринятого исследования

Цель: совершенствование хирургического лечения нефротуберкулеза, осложненного обструктивной уропатией

Задачи:

1 Оценить роль уровня обструкции ВМП в 1яжесга клинических проявлений туберкулеза почек

2 Исследовать клиническое течение нефротуберкулеза, осложненного обструктивной уропатией, в зависимости от наличия сопутствующего пиелонефрита

3 Изучить структуру и результаты оперативного лечения туберкулеза мочевыделительной сисхемы при различных уровнях обструкции ВМП в сочетании с пиелонефритом и без него

4 Провести оценку эффективности хирургического лечения туберкулеза почек и мочеточников в зависимости от локализации уретерита и наличия сопутствующей неспецифической мочевой инфекции

5 Изучить качество жизни больных нефротуберкулезом, осложненным обструкгивной уропатией, до и после оперативною лечения

Научная новизна. Впервые изучены особенности клинического учения нефротуберкулеза в зависимости от наличия и локализации поражения верхних мочевых путей Показано, что нефротуберкулез распространяется на мочеточник в 84,4 %, при этом процесс прогекае? ктинически тяжелее при локализации его в нижней трети, с большой частотой сопутствующего пиелонефрита Исследована взаимосвязь частоты сопутствующего туберкулезу почек пиелонефрита с уровнем окклюзирующего факюра и его влияния на тяжесть течения заболевания Проведена оценка результатов хирургической коррекции обструктивной уропатии у больных туберкулезом почки и мочеточника, включая оценку качества жизни до и после оперативного лечения в зависимости от уровня обструкции и наличия сопутствующего ПН Показана эффективность оперативных вмешательств при нефротуберкулезе, осложненном уретеритом, в зависимости от локализации последнего и наличия или отсутствия пиелонефрита

Практическая значимость. Обоснована целесообразность раннего выявления окклюзирующего фактора и его уровня Высокий удельный вес нефрэктомий при туберкулезе почки и мочеточника (85,1%) диктует необходимость активной хирургической тактики в виде неотложного отведения мочи Установлено, что хирургическая коррекция обструкции нижней треги мочеточника приводит к улучшению большинства показателей качества жизни, оперативные вмешательства при поражении верхней гре ги менее эффективны

Положения, выносимые на защиту 1 Клиническое течение нефротуберкулеза зависит от уровня обструкции верхних мочевых путей Обструкция на уровне нижней греги мочеточника в

большей степени осложняет течение туберкулеза мочевыделшельной сиое-мы, чем поражение верхней трети

2 Сопутствующий туберкулезу почек пиелонефрит значительно ухудшает течение основного заболевания и связан с локализацией обструкцли верхних мочевых путей

3 В структуре хирургического лечения туберкулеза мочевыделтсчьнои системы преобладают органоуносящие вмешательства, число которых увеличивается при появлении обструкции мочеточника и снижения ее уровня

4 Результаты органоуносящих операций при нефротуберкулезе в соче!а-нии с уретеритом в отношении восстановления деятельности мочевых путей и функции контрлатеральной почки ухудшаются но мере снижения уровня обструкции Эффективность реконструктивных вмешательств на мочеточнике лучше при поражении туберкучезом ею дисгачьного отдела по сравнению с верхним участком

5 Реконсгруктивно-пластические операции при туберкулезе почки и мочеточника приводят к повышению показателей качества жизни, особенно у больных с обструкцией нижней трети мочеточника и сопутствующим пиелонефритом

Внедрение. Разработанная методика ведения больных нефротуберку-лезом в зависимости от уровня обструкции ВМП внедрена в работу фтизио-урологической клиники ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедгех-нологий», урогенитальных отделений Г УЗ «Специализированная туберкулезная больница Ростовской области» и ГУЗ СПб «Городская туберкулезная больница №2» Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-уролог ов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Пехербургская медицинская академия последипломно! о образования Росздрава»

Апробация рабо>ы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-ГТечербург, 2006), на 4-ой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана (Махачкала, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни урологического больного» (Новосибирск, 2006), на региональной конференции «Фтизиоурология - современный взгляд на диагностику и лечение» (Ростов-на-Дону, 2007), на международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы в современной медицине» (Харьков, 2007), на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в России, год 2007» (Москва, 2007), на XI съезде урологов России (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкг-Петербург, 2007)

По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ

Структура и объем диссертации диссертация изложена на 140 сфани-цах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и меюдов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 235 источников, в том числе 151 отечественный и 84 зарубежных, а также приложения Текст иллюстрирован 23 рисунками и 62 таблицами

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на изучении 158 больных активным ТМС, оперированных в урогени-гальном отделении ГУЗ «Специализированной туберкуиезной больницы» Ростовской области и фтизиоурологической кчинике ФГУ «СПбНИЙ фти-зиопульмонологии Росмедтехнологий» с 2000 по 2006 годы

Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия обструкции В МП и ее уровня Для анализа состояния почек и мочеточников использовано понятие почечно-мочеточниковой единицы (TIML) -renal units, соответствующей 1 почке и 1 мочеточнику В первую группу вошло 24 (15,2%) пациента без обструктивной уропаши Вторую составили 70 (44,3 %) больных с обструкцией на уровне шеек чашечек почки, лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и верхней трети мочеточника Третья группа состояла из 64 (40,5 %) пациентов, у ко i оры х установлено распро-Сфанение специфического воспаления на среднюю и нижнюю трети мочеточника

Таблица ]

Распределение клинико-рентгенологических форм и

распространенности нефротуберкулеза в исследуемых группах

Группы болыгых папил лиг абс/% каверноз ный абс/% полика-верноз ный абс/% пио нефроз абс/% односто ронний процесс абс/% дв^сго ронний процесс абс'% единств почкч абс/%

1 (48IJME) 8/16,6 10/20,8 12/25,0 - 12/50,0 8/33,3 4/16,7

2 (140 ПМЕ) 42/30 12/8,6* 41/29,3 6/4,3 37/52,9 33/47,1 -

3 (128 ПМЕ) 50/39,0* 3/2,3* 52/40,6* 4/3,1 15/23,4* 48/75,0* 1/1,6*

Примечание * - р<0,05, в трех последних столбцах справа проценты указаны от количества больных

Как видно из таблицы 1, запущенный деструктивный процесс в виде поликавернозного туберкулеза ночек и туберкулезного пионефроза всфечал-ся наиболее часто при обструкции нижней трети мочеточника, реже - при поражении верхней и еще реже - при отсутствии обтурирующего фактора (р<0 05) Такая же последовательность отмечена и в отношении туберкулезного папиллита (р<0,05) В то же время обратная закономерность зарегистрирована при изучении кавернозного процесса - одиночные каверны преобладали у пациентов 1 группы Поражение обеих почек существенно чаще

встречалось у пациентов 3 группы, их удельный вес снижался при повышении уровня обструкции и ее отсутствии (р<0,05)

Все наблюдаемые больные подвергнуты клиническим, лабораторным, микробиологическим, рентгенологическим, ультразвуковым, радионуклид-ным и эндоскопическим методам исследования

Клинические методы включали стандартное урологическое обследование Оценка функции ВМП и почек после хирургическот о лечения проводилась по трехбалльной системе но критериям "хорошая", "удовлетворительная", "плохая" (Комяков Б К, 1999) "Хорошим " считали результат лечения, когда больной чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял, анализы мочи за все время наблюдения были нормальными Рентгенологический контроль устанавливал полную проходимость мочеточников, значительное сокращение расширенных полостей почки и мочеточника, хорошее состояние паренхимы почек (почки) по данным УЗИ При эюм отмечалось значительное улучшение или нормализация функции мочевыводящих путей и почек, основанное на данных экскреторной урографии, радионуклидных методах исследования и клиренс-тестах

"Удовле! верительным" расценивали результат при отсутствии жалоб, сравнительном улучшении функции ВМП и почек, но при этом определялась умеренная лейкоцитурия без обострений воспалительного процесса, 01сутсг-вие или незначшельное сокращение полостей почки и мочеточника, а также при наличии осложнений, не вызывающих нарасштия обструкции, устранение которых привело к полному выздоровлению больного

К "плохим" результатам относили случаи рецидива обструктивного заболевания мочевых путей, что приводило к снижению или утрате функциональной способности ВМП и почек

Балльная оценка КЖ и симп томов нижних мочевых путей выполнена у больных, перенесших нефрэктомию (п=24) и реконструктивные операции (п=17), всего у 41 человека Инструментами оценки служили опросник ЯР-Зб и международная шкала 1Р88-С>оЬ Анкетирование проводили до и через 4-8

I о

месяцев после операции Опросник SF-36 состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качесто жизни

Основные особенности клинического течения 1МС, осложненного об-структивной уропатией, изучены и сопоставлены по признаку отсутствия (85 больных) или наличия сопутствующего пиелонефрита (ТМОПН, - 49 пациентов)

Все больные получали стандартную противотуберкулезную терапию согласно действующим нормативным документам Сроки ее на момент выполнения оперативного вмешательства составили от 1 до Î4 (2,2±0.1) месяцев В целом 158 больным выполнено 242 операции (габл 2)

Таблица 2 демонстрирует, что количество пациентов, подвергнуibix нефрэктомии во 2 и 3 группах достигало 80,0% и 90,6% соответственно и существенно превышало число таковых в третьей (41,7%, р<0,001) В целом при развитии уретерита любой локализации удельный вес органоуносяших операций составил 85,1% В 1 группе отмечено преобладание opiaHocoxpa-няющих операций - 18 (56,3 %), реже выполняли органоуносящие вмешательства (10 - 33,3%) Рекожлруктивно-пластические операции на мочевых путях перенесло вдвое большее количество больных при обструкции дис-тального отдела мочеточника по сравнению с проксимальным учас1ком ( 28,1% против 14,3%) Декомпрессионпые операции (нефростомии) в этих группах носили этапный характер перед последующей реконструкцией мочевых путей Их число было втрое выше в 3 группе по сравнению со второй

Таблица 2

Структура операций (п = 242, у 158 пациентов), выполненных в различных группах

Вид операции ] трупа (п=30) 2 группа (п=107) 3 группа (п=105)

первичные повторные % боль ных п=24 первичные повторные % боль ных п=70 первичные , повтор-1 иые % боль ных п=64

абс ! % абс % абс % абс % абс % ; абс ; %

нефрэктомия (нефруретерэк- томия) 8 26,7 2 6,7 41,7 49 45,8 7 6,5 80,0й 53 50,5 5 ! 4,8 90,6* > 1

кавернотомия почки 6 20,0 - - 25,0 5 4,7 - - 7,1 * 1 1,0 - , - | 1,6* 1 ' 1

кавернэктомия почки 6 20,0 - - 25,0 3 2,8 - - 4,3* - -1-1-1 1,6* ( |

резекция почки 6 20,0 - 25,0 9 8,4 - - 12,9 1 1,0 - ' -*

реконструктив-но-пластические - - - - - 10 9,3 - - 14,3* 13 12,4 , 5 4,8* 28,1й ' 1 1

декомпрессион-ные - - - - - 5 4,7 1 0,9 8,6 14 13,3 ' 2 ' 1,9 ; 25,0* 1 ' !

прочие 2 6,7 - - 8,3 18 16,8 - - 25,7й 11 10,5 1 - - ; 17,2 "1

Всего 28 93,3 2 6,7 99 92,5 ^ 8 7,5 93 88,6 [ 12 ' 11,4 |

% от количества больных 91,7 8,3 88,6 11,4 81,2 18,8* 1

Примечание количество операций превышает число больных, * р < 0,05

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Расчеты выполнены на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Staüstica for Windows v 5 0, GraphPad InStat, 1994) Критический уровень достоверности нулевой сгашстическои гипотеш (об отсутствии различий) принимали равным 0,05

Результаты исследования и их обсуждение Проведенное исследование показало, что клиническое течение нефрот}-беркулеза различалось в зависимости от наличия и уровня обструкции ВМП

В 1 группе кавернозный и поликавернозный туберкулез почек отмечены у 73,3% больных, количество пораженных ПМЕ достигало 62,5 % Половина пациентов находилась в наиболее трудоспособном возрасте (30-50 лет), а каждый третий (33,3 %) - в пожилом или старческом, средний возраст - 51,7+4,4 чет Из экстраренальных локализаций туберкулеза чаще всего наблюдали легочный (16,6 %) Диагностический интервал от появления первых жалоб до верификации специфического воспаления у больных 1 группы сосшвил в среднем 3,5+1,5 года

Для нефротуберкулеза без обструктивной уропатии оказалось характерно преобладание гипертензионного и интоксикационного синдромов На фоне юго, что у % пациентов имелись поясничные боли, дизурия встречалась редко Лабораторные данные регистрировали умеренно выраженный мочевой синдром, у 41,7% пациентов - воспалительные изменения в формуле крови У каждого четвертою больного выявлена неспецифическая микрофлора в моче

Хирургическое лечение больных в группе без обструкшвного компонента, имеющих ХПН, привело к ее снижению Количество повторно оперированных пациентов было низким (8,3%) Функция ВМП и почек у 75,0% больных этой i-руппы после хирургического лечения оценена как хорошая, у 25% - как удовлетворительная

У больных 2 группы сроки заболевания от появления первых клинических признаков до установления диагноза оказались более длительными, чем в первой и составили в среднем 5,7+1,0 лет Большинство пациентов (87,!%} находились в возраст старше 40 лет, более чем в половине случаев (52,9%) имелись генерализованные и полиорганные формы туберкулеза В структуре сопутствующих экстраренальных локализаций преобладало поражение мужских половых органов (21,4%) и легких (17,1%)

По сравнению с первой группой, количество осложнений нефротуберкулеза при обструкции на уровне верхней 1реш мочеточника также увеличивается Специфический паранефрит наиболее встречаем в этой группе по сравнению с другими (10,0%) Высокий удельный вес паранефрита можно обьяснигь малым функциональным резервом растяжимоеIи лоханки и чашечек который при блоке на уровне верхней трети мочеточника приводит при истончении почечной паренхимы к разрыву стенки каверны Развитие специфического паранефрита носит реактивный характер и сопровождается нарастанием обструкции с развитием склеротических изменений Ведущим осложнением нефротуберку-леза у больных этой группы явичась стриктура ЛМС (61,4%)

Для обструкции верхней трети мочеточника в сравнении с дтэугими группами в большей степени характерен болевой синдром в обласш поясницы (76,6 %) и дизурия, зарегистрированная в половине наблюдений

У каждого третьего больного 2 группы выявлена неспецифическая микрофлора в моче, представленная, в основном, кишечной палочкой лшдермаль-ным стафилококком и гемолитическим стрептококком

Дополнительные методы исследования у пациентов с обструкцией на уровне верхней трети мочеточника обнаружили резкое нарушение выделительной функции пораженной почки при умеренных изменениях в мочевом пузыре и большую частоту (38,1%) вторичного камнеобразоватгая

В структуре хирургического лечения во 2 группе повышаем удельный вес больных, подвергнутых нефрэктомии (80 %), у каждого четвертого пациента выполнены органосохраняющие и реконструктивные вмешательства ХПН,

зарегистрированная у 12,9 % больных этой труппы, после хирургического лечения снизилась во всех случаях Мочевой синдром сохранялся у 25,7 % больных Двусторонних вмешательств не выполнялось Удельный вес пациентов, оперированных повторно, з^величился несущественно (до 11,4%)

У больных 3 группы срок от появления первых клинических признаков заболевания до верификации ТМС составил в среднем 3,3+0,6 года Подавляющее большинство больных (87,5%) бычи старше 40 лег, а более трети (37,5%) -находились в пожилом и старческом возрасте

В этой группе в 53% случаев наблюдались другие локализации туберку-лезною процесса, преобладало поражение легких (18,8 %) и мужских гениталий (17,2%)

При вовлечении в процесс дистального отдела мочеточника количество пораженных ПМЕ еще более возрастает и достигает 85,2% с преобладанием IV стадии деструкции Заболевание характеризуется высоким удельным весом поликавернозного туберкулеза (40,6 %), билатеральным характером и значшель-ным процентом осложнений, ведущими т них оказались стриктура мочеточника (86,3 %), гидроурегеронефроз (70,3 %) и туберкулез мочевого пузыря (37,5 %) При невысоком уровне интоксикации и умеренной встречаемости болевого синдрома на первый план у пациентов э той группы выходят расстройства мочеиспускания (62,5%) В целом заболевание манифестирует менее ярко

В 3 группе также зарегистрирована наибольшая доля больных с ХПП (23,4%) и наличием неспецифической микрофлоры (42,2%) в моче В структуре бактериурии преобладала кишечная палочка (33,3%), эпидермальиый стафилококк (14,8%) и протейная флора (12,7%)

По данным цисюскопии у пациентов с обструкцией нижней греги мочеточника доминировали выраженные буллезно-язвенные (до 59%) и рубцовыс (18,2%) изменения в мочевом пузыре В этой группе наиболее высоким оказался удельный вес больных, которым выполнены ор1 аноуносящие (90,6%) и ре-консфуктивчые (28,1%) операции Количество органосохраняющих было минимальным После хирургического лечения ХПН снизилась у 72,4% пациентов,

однако у 20,7% динамики не наблюдали, а у 6,9% выявлено нарастание азотемии Мочевой синдром сохранился более чем в половине случаев (53,1%) Количество пациентов, подвергнутых повторным и двусторонним операциям, резко выросло и составило 18,8% и 20,3% соответс1ветшо

Функция ВМП и почек оценена у пациентов после органоуносящих и реконструктивных операций с градацией на уровни обструкции (табл 3)

Таблица 3

Оценка функции ВМП у больных нефротуберкулезом после

Примечание * - р<0,05

Как видно из таблицы 3, по мере снижения уровня обструкции результаты органоуносящих операций ухудшались Приведенные данные показывают что при обструкции нижней трети мочеточника реконструктивно-пластичсские операции в целом оказали более положительное влияние на функцию ВМП и почек, по сравнению со стенозом верхней трети

Таблица 4

Клинико-рентгенологические формы обегруктивного нефротуберкулеза и ею распространенность в зависимости от отсутствия/наличия пиелонефрита

Группы больных п= 134 268 ПМЕ паренхимы абс/% папил лит абс/% каверноз ный абс/% поликавернозный абс/% пионефроз абс/% всего пораженных ПМЬ абс/%

ТМС п=85 170 ПМЕ 0 46/27,1 14/8,2 63/37,1 7/4,1 130/76,5 | 1 1 ""96/98Т07 | 1 1 1

ТМС+ПН п = 49 98 ПМЕ 0 50/51,0* 3/3,1 40/40,8 3/3,1

Примечание * - р<0,05

Вид операции

Органо-у носящие Реконструктивные

органоуносящих и реконструктивных операции__

Группа

? (п = 49)

3 (п = 53)

2 (п = 10)

3 (п= 18)"

оценка

хорошая абс /%

36/73,5*

15/28,3-" 5/50,0 12/66,7

удовлет ворите, ¡ьная абс /%

10/20,4*

34/64,2* 4/40,0 5/27,8

плохая абс /%

„3/6,1 4/7,5 1/10,0" " 1/5,6

И)

В таблице 4 представлены клинико-рентгенологические формы обструк-тивного нефротуберкуяеза и его распространенность при отсутствии/наличии сопутствующею пиелонефрита Из таблицы видно, что при ТМС+ПН туберкулезный папиллит встречался значшельно чаще, чем при изолированном ТМС Удельный всс моно- и поликавернозных форм поражения почек не зависел от факта сопутсхвия ТМС пиелонефрита Существенно большее количество ИМЬ поражалось при сочетании туберкулеза с неспецифической мочевой инфекцией (р<0,001)

У больных с сопутствующим пиелонефритом заболевание протекало тяжелее с более выраженной интоксикацией (¿2,3%) и ар1ериальной гипертензи-ей (23%) на фоне одинаковой частоты других симптомов У пациента этой группы было поражено 97,5% ПМЕ против 76,5 % больных без пиелонефрита (р<0,05) 1акже у этих пациентов чаще встречались экстраренальные локализации туберкулеза (63,3% против 42,4%, р<0,05) Характерной особенностью течения заболевания у больных ТМС+ПН было преобладание таких осложнений нефротуберкулеза, как гидронефротическая трансформация почки (70,3%), туберкулез мочевого пузыря (37,5%) с исходом в микроцистис (12,2%) и неф-рогенная артериальная гипертензия (42,9%)

В группе пациентов без сопутствующего пиелонефрита превалировала обструкция на уровне верхней трети мочеточника (55,8%) У больных с сопутствующим пиелонефритом чаще встречалась обструкция нижней трети мочеточника (53,2%)

Таким образом, наличие сопутствующею неспецифичсскою ПН утяжеляет клиническое течение нефротуберкулеза. осложненного обструктивной уропатией, чаще приводя к утрате почечной функции и нанося существенный урон дея!ельности нижних мочевых путей

Хирургическое лечение больных нефротуберкулезом имело свои отличия в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего пиелонефрита и об-структивного фактора В последнем случае имел значение также и ее уровень

Удельный вес органоуносящих операций у пациентов с сопутствующим пиелонефритом был выше (82,7 %), чем без этого заболевания (72,3%)

1аблица5

Динамика КЖ у больных нефротуберкуле;юм в зависимости от характера

хирургического лечения (баллы)

Характеристики качества жизни (неф ¡езфэктомии ру]5етерэктомии) реконструк гивные опера) щи

до операции после операции Р до операции пос 1е операции Р

Физическое функционирование 49,4 (• 5,03 66 5+ 4,2 <0 05 67 7 ± 5 4 73,5ч 4,9 >0 05

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 105,2) 17 2 159,3+ 18,1 <0,05 144,2т 23 9 189,7+ 23 5 >0,05 <оооТ

Интенсивное г» боли 30 3 ±4 6 51,5+ 50 <0 001 |36,9± 5 2 61 Ц 44 49 2± 3,1

Общее состояния здоровья 32 9 £ 3,4 47,0± 2,6 <0 001 35,5 - 5,1 <0 05

Жизненная активность 36,3 ± 3,2 45 8± 3,3 <0,05 38,5± 4,7 53,8 £32 <0 05 ~ <0 00Г"

Социальное функционирование 44 3+ 5,3 54,2 + 64 >0 05 41 2± 60 66 24 4 1

Речевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 140 2л 20,5 177,8т 17,9 >0,05 156,9+ 23 9 209 94 180 <0,05

Психическое здоровье 42 3 + 3 3 52,0± 3,0 <0,05 40 5+ 4,0 Ь 50 4-^ 1 2>9 1 <0,0! , 1

Из таблицы 5 следует, органоуносящие операции существенно изменили КЖ по следующим характеристикам физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояния здоровья, жизненная активность и психическое здоровье Динамика КЖ по параметрам социальною и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, оказалась незначительной Реконст-руктивно-пластические вмешательства значительно повлияли на все характеристики СЗКЖ, кроме параметра физического функционирования Сравнение исходных концепций качества жизни у больных с различным уровнем обструкции показал, чю группы были однородными по СЗКЖ, за искчючением параметра

физического функционирования, который был достоверно выше у больных 2 группы (р<0,05)

Таблица 6

Динамика СЗКЖ } пациентов 2 и 3 групп до и после операции (баллы)

Концепции качества жизни 2 группа (п=13) 3 группа (п = 23)

до операции после операции до one- 1 после рации 1 операции

Физическое функционирование 66,9+4,9 68,5+6,7 47,6; 5,3 65,7+3,9*

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 78,5Х 8,1 157,7+ 27,6* 99,35+ 18,0 168,5+ 19,3*

Интенсивность боли 38,6+6,2 51,5 + 7,0 29,4+ 4 7 '55,3x4,5*

Общее состояние здоровья 34,9+6,0 45,3 л; 4,9 33,3 + 3 7 48,9±2,0* 52,6±3,2"~

Жизненная активность 39,2+3,2 46,9 5,5 37,4+3,1

Социальное функционирование 49,0+6,0 55,8+7,6 40,7 + 6,0 61,4 + 5,3*

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 130,7+ 26,5 194,9+ 20,9 147,8+ 22,2 43,8 + 2,8 175,3+17,9 53,0 + 2,8*

Психическое здоровье 36,0 + 5,2 46 8+4,1

Примечание * - р<0,05

Таблица 6 демонстрирует динамику показателей СЗКЖ у больных нефро-туберкулезом в зависимости от уровня обструкции моче!очника на фоне хирургического лечения, которое способствовало улучшению СЗКЖ во 2 I руине только по одному параметру и по 6 из 8 в 3 группе

Таблица 7

Динамика балла ЬРББ и индекса (}01« У больных с обструкцией ВМП после ___хирургического лечения нефротуберкулеза (баллы) _ __

Показатель

I-PSS

QOL

2 группа

до операции

14,3 ±2,2

3,8 + 0,3

после

10,0 ±1,1

3,0+0,5

3 группа

до операции

16,5 ± 1,8

3,9+0,3

после

!,7± 1,7*

2,6±0,3*

Примечание * - р<0,05

Из приведенных в таблице 7 данных видно, что балл 1-Р88 и индекс ()0\ достоверно изменились после операции только у больных 3 группы При неф-

ротуберкулезе без сопутствующего ПН проведенное оперативное лечение достоверно улучшило показатели жизненной активное] и, итенснвнос1И боли, общего состояния здоровья и психического здоровья Изменился показатель балльной оценки симптомов нижних мочевых путей по шкале ЬРББ Динамика общих показателей здоровья и качества жизни, связанного с нарушением мочеиспускания, была недостоверной

Хирур! ическое вмешательство заметно улучшило параметры качества жизни у больных нефротуберкулезом в сочетании с песпецифической инфекций СЗКЖ существенно изменилось практически по всем разделам (кроме ролевого функционирования, связанного с эмоциональным сосюянием), а также улучшилось в отношении психологического общего показателя При нефроту-беркулезе, осложненном обструктивной уропагией, с сопутствующим ПН после хирургического лечения значитепьно снизилась тяжесть дизурии и повысилось качество жизни, связанное с нарушением мочеиспускания

Таким образом, обструкция нижней трети мочеточника при пефротубер-кулезе приводит к наиболее тяжелым формам заболевания Клиническая картина в этом случае стерта, зачастую проявляясь расстройствами мочеиспускания на фоне полиорганного или генерализованного туберкулеза Количество пораженных ПМЕ достигает 85%, характеризуясь высоким уровнем ХПН, развитием туберкулеза мочевого пузыря и сопутствующего неспецифического ПН, который также осложняет течение основного заболевания В связи с этим обструкция нижней трети мочеточника приводит к значительному числу ор|<ню-уносящих операций и худшим отдаленным результатам хирургического лечения Его тактика зависит от раннего выявления туберкулезного уретсрига и заключается в неотложных мероприятиях по отведению мочи

ВЫВОДЫ

1 Нефротуберкулез протекает клинически тяжелее при распространении процесса на мочеточник При его обструкци заболевание характеризуется большей частотой сопутствующего пиелонефрита (42,2 %)

2 Сочетание туберкулеза почек и пиелонефрита вызывает более яркую манифестацию заболевания приводит к поражению большего количества почечно-моче гочниковых единиц (72,1%) и осложнений гидронефроз ическая трансформация, туберкулез мочевого пузыря с исходом в микр0цис1ис и неф-роге нная артериальная 1 ипергензия, росту числа оргачоуносящих операций

3 В структуре хирургического лечения нефротуберкулеза преобладают органоуносящие операции, которые выполняются почти у половины больных без обструкции мочеточника и у 90,6% и 80,0% пациентов при туберкулезе ею нижней и верхней третей соответственно, что требует раннею выявления уретерита и определения его локализации

4 Результаты нефрэктомий (нефроурет ерэк юмий) при туберкулезе почек хуже при распространении процесса на нижнюю треть мочеточника но сравнению с верхней Эффективность реконструктивных операций на мочеточнике в отношении восстановления функции верхних мочевых путей и почек выше при туберкулезном уретерше дистального отдела в сравнении ^ проксимальным

5 Хирургическое лечение нефротуберкулеза существенно повышает основные параметры качества жизни, в большей степени у больных с обструкцией нижней трети мочеточника и сопутствующим пиелонефритом Реконст-руктивно-восгановительные операции при поражении тазового отдела мочеточника оказывают существенное положительное влияние на большинство показателей качества жизни по сравнению с неерржгомиеи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения оптимальной лечебной тактики больным нефроту-беркулезом целесообразно разделять их на группы по уровню обстр>ктивного процесса в верхних мочевых путях

2 Больным специфическим поражением ВМ1I при наличии окклюзи-рующего фактора на уровне нижней трети мочеточника показано неотложное

декомпрессионное хирургическое вмешательство с последующим выполнением реконструктивно-пластической операции

3 Наличие сопутствующего неспецифического пиелонефрита предопределяет проведение раннего оперативного вмешательства на фоне адекватной специфической и неспецифической терапии

4 Для оценки эффективности лечения нефротуберкулеза рекомендуется включать в комплекс обследования изучение качества жизни больных с помощью универсальных и специализированных опросников

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Волков А А Место нефрэктомии в оперативном лечении туберкулеза почек//Материалы 60-й итоговой науч конф молодых ученых - Росjob н/Д, 2006 -С 113

2 Зубань О Н , Лебедев А А , Волков А А Ранние оперативные вмешательства по отведению мочи в лечении нефротуберкулеза // Материалы 4 науч-практ конф фтизиатров Дагестана - Махачкала, 2006 - С 130-131

3 Волков А А, Грива РА Обструкция верхних мочевых путей у больных нефротуберкулезом//Материалы 61-й итоговой науч конф молодых ученых - Ростов н/Д, 2007 - С 123

4 Волков А А , Грива Р А Структура хирургического лечения туберкулеза мочевой системы // Материалы 61-й итоговой науч конф молодых ученых -Ростов н/Д, 2007 -С 123

5 Волков А А, Зубань О Н, Сердобинцев М С Хронический пиелонефрит у больных туберкулезом почек // Материалы международной науч конф студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы в современной медицине» - Харьков, 2007 - С 36

6 Волков А А , Зубань О Н , Доля Ю А Хирургическое лечение дест -руктивных форм 1уберкулеза почек // Материалы VIII Рос съезда фтизиатров -М , 2007 - С 316

7 Волков А А Оказание хирургической помощи больным мочеполовым туберкулезом в Ростовской области в 2004-2007 г // Материалы конф «Фтизиоурология — современный взгляд на диагностику и лечение» - Ростов н/Д, 2007 -С 17-18

8 Волков А А Туберкулез мочеполовой системы клинические наблюдения // Материалы конф «Фтизиоурология - современный взгляд на диагностику и лечение» — Ростов н/Д, 2007 - С 26-35

9 Зубань ОН, Муравьев АН, Волков А А, Сущий Е A Струкгура хирургических вмешательств при нефротуберкулезе // Материалы XI съеща урологов России - М , 2007 - С 753-754

10 Волков А А, Зубань О Н Влияние нефрэктомии на качество жизни больных туберкулезом почек//Материалы Всерос конф "Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии" - СПб, 2007 - С 13- 14

11 Волков А А, Зубань О Н Обструктивная уропатия у больных неф-ротуберкулезом // Материалы Всерос конф "Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии" - СПб , 2007 - С М - 15

12 Зубань ОН, Муравьев АН, Волков А А Хирургическое лечение нефрогуберкучеза в современных эпидемиологических условиях // Вестник хирургии имени И И Грекова -2008 -№ 1 -С 92-95

Лицензия ЛР №020593 от 07 08 97

Подписано в печать 17 04 2008 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 2881Ь

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул , 29 Тел 550-40-14 Тел/факс 297-57-76

Актуальность проблемы.

В настоящее время туберкулёз мочеполовой системы продолжает занимать лидирующее место среди внелегочных локализаций, составляя в структуре вновь выявленных больных от 23 до 70% (Новиков Б.И., 2000; Ягафарова Р.К. и соавт., 2001; Петрунин Ю.А. и соавт., 2005; Левашев Ю.Н. и соавт., 2006; Савина Т.А., Супрун Т.Ю., 2007). При этом тяжёлые и распространённые формы поражения почек достигают 60% (Довлатян А.А., 1997; Нерсесян А.А. и соавт., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В связи с этим самой распространенной операцией остаётся нефрэктомия (нефруретерэкто-мия), удельный вес которой в структуре вмешательств при нефротуберкулезе составляет 35-75% (Лопаткин Н.А., 1998; Ягафарова Р.К. и соавт., 2002; Зу-бань О.Н., 2006, 2007; Камышан И.С., 2006).

Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 10-50% случаев (Мочалова Т.П., 1976; Кульчавеня Е.В., 2000; Батыров Ф.А., Нерсесян А.А., 2007; Allen F.J., de Kock M.L., 1993). Поэтапная дилатация полостей почки и мочеточника выше обструкции приводит к развитию обструктивной уро- и нефропатии - атрофии верхних мочевых путей (ВМП) и почечной паренхимы вплоть до развития классического гидроуретеронефроза (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005). Хотя специфическое воспаление может поражать любой отдел мочеточника, в литературе отсутствуют сведения о роли локализации обструктивного фактора в тяжести течения нефротуберкулёза.

Ряд авторов указывают, что туберкулёз поражает уже страдающую от других заболеваний почку, наиболее частым из которых является хронический пиелонефрит (ПН) (Пытель А.Я., 1965; Минаков Н.К., Шабад А.Л., 1987; Harangly L. et al., 1969). Если клиника, диагностика и лечение отдельно туберкулеза мочевой системы и пиелонефрита (ПН) подробно освещены в руководствах по урологии, а также в монографиях и статьях, то клиническому течению, распознаванию и особенностям лечения сочетанного поражения почек туберкулезом и неспецифическим ПН как в отечественной, так и в зарубежной литературе посвящены единичные сообщения, данные которых недостаточно полны и зачастую противоречивы. До настоящего времени не исследована взаимосвязь частоты сочетания специфической и неспецифической инфекции в зависимости от наличия туберкулёзного уретерита и локализации поражённого участка мочеточника. Требуют изучения данные о влиянии пиелонефрита на клиническое течение нефротуберкулёза, осложненного обструктивной уропатией. Отсутствуют литературные сведения о влиянии хирургической коррекции обструктивной уропатии на качество жизни (КЖ) больных нефротуберкулёзом.

Таким образом, всесторонняя оценка клинического течения и поиск оптимальной тактики оперативного лечения туберкулёза мочевыделительной системы (ТМС), осложнённого обструктивной уропатией и сопутствующим пиелонефритом, является предметом предпринятого исследования.

Цель: совершенствование хирургического лечения нефротуберкулёза, осложнённого обструктивной уропатией.

Задачи:

1. Оценить роль уровня обструкции ВМП в тяжести клинических проявлений туберкулеза почек.

2. Исследовать клиническое течение нефротуберкулёза, осложнённого обструктивной уропатией, в зависимости от наличия сопутствующего пиелонефрита.

3. Изучить структуру и результаты оперативного лечения туберкулёза мочевыделительной системы при различных уровнях обструкции ВМП в сочетании с пиелонефритом и без него.

4. Провести оценку эффективности хирургического лечения туберкулеза почек и мочеточников в зависимости от локализации уретерита и наличия сопутствующей неспецифической мочевой инфекции.

5. Изучить качество жизни больных нефротуберкулёзом, осложненным обструктивной уропатией, до и после оперативного лечения.

Научная новизна. Впервые изучены особенности клинического течения нефротуберкулёза в зависимости от наличия и локализации поражения верхних мочевых путей. Показано, что нефротуберкулёз распространяется на мочеточник в 84,4 %, при этом процесс протекает клинически тяжелее при локализации его в нижней трети, с большой частотой сопутствующего пиелонефрита. Исследована взаимосвязь частоты сопутствующего туберкулёзу почек пиелонефрита с уровнем окклюзирующего фактора и его влияния на тяжесть течения заболевания. Проведена оценка результатов хирургической коррекции обструктивной уропатии у больных туберкулёзом почки и мочеточника, включая оценку качества жизни до и после оперативного лечения в зависимости от уровня обструкции и наличия сопутствующего ПН. Показана эффективность оперативных вмешательств при нефротуберкулезе, осложненном уретеритом, в зависимости от локализации последнего и наличия или отсутствия пиелонефрита.

Практическая значимость. Обоснована целесообразность раннего выявления окклюзирующего фактора и его уровня. Высокий удельный вес нефрэктомий при туберкулёзе почки и мочеточника (85,1%) диктует необходимость активной хирургической тактики в виде неотложного отведения мочи. Установлено, что хирургическая коррекция обструкции нижней трети мочеточника приводит к улучшению большинства показателей качества жизни, оперативные вмешательства при поражении верхней трети менее эффективны.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение нефротуберкулёза зависит от уровня обструкции верхних мочевых путей. Обструкция на уровне нижней трети мочеточника в большей степени осложняет течение туберкулеза мочевыделительной системы, чем поражение верхней трети.

2. Сопутствующий туберкулёзу почек пиелонефрит значительно ухудшает течение основного заболевания и связан с локализацией обструкции верхних мочевых путей.

3. В структуре хирургического лечения туберкулеза мочевыделительной системы преобладают органоуносящие вмешательства, число которых увеличивается при появлении обструкции мочеточника и снижения её уровня.

4. Результаты органоуносящих операций при нефротуберкулезе в сочетании с уретеритом в отношении восстановления деятельности мочевых путей и функции контрлатеральной почки ухудшаются по мере снижения уровня обструкции. Эффективность реконструктивных вмешательств на мочеточнике лучше при поражении туберкулезом его дистального отдела по сравнению с верхним участком.

5. Реконструктивно-пластические операции при туберкулезе почки и мочеточника приводят к повышению показателей качества жизни, особенно у больных с обструкцией нижней трети мочеточника и сопутствующим пиелонефритом.

Внедрение. Разработанная методика ведения больных нефротуберкулезом в зависимости от уровня обструкции ВМП внедрена в работу фтизио-урологической клиники ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтех-нологий», урогенитальных отделений ГУЗ «Специализированная туберкулёзная больница Ростовской области» и ГУЗ СПб «Городская туберкулезная больница №2». Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулёза» (Санкт-Петербург, 2006); на 4-ой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана (Махачкала, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни урологического больного» (Новосибирск, 2006); на региональной конференции «Фтизиоурология — современный взгляд на диагностику и лечение» (Ростов-на-Дону, 2007); на международной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы в современной медицине» (Харьков, 2007); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз в России, год 2007» (Москва, 2007); на XI съезде урологов России (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007).

По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 235 источников, в том числе 151 отечественный и 84 зарубежных, а также приложения. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 62 таблицами.

выводы

1. Нефротуберкулёз протекает клинически тяжелее при распространении процесса на мочеточник. При его обструкции заболевание характеризуется большей частотой сопутствующего пиелонефрита (42,2 %).

2. Сочетание туберкулеза почек и пиелонефрита вызывает более яркую манифестацию заболевания, приводит к поражению большего количества почечно-мочеточниковых единиц (72,1%) июсложнений: гидронефротиче-ская трансформация, туберкулёз мочевого пузыря с исходом в микроцистис и нефрогенная артериальная гипертензия; росту числа органоуносящих операций.

3. В структуре хирургического лечения нефротуберкулеза преобладают органоуносящие операции, которые выполняются почти у половины больных без обструкции мочеточника и у 90,6% и 80,0% пациентов при туберкулезе его нижней и верхней третей соответственно, что требует раннего выявления уретерита и определения его локализации.

4. Результаты нефрэктомий (нефроуретерэктомий). при туберкулезе почек хуже при распространении процесса на нижнюю треть мочеточника по сравнению с верхней. Эффективность реконструктивных операций на мочеточнике в отношении восстановления функции верхних мочевых путей и почек выше при туберкулезном уретерите дистального отдела в сравнении с проксимальным.

5. Хирургическое лечение нефротуберкулёза существенно повышает основные параметры качества жизни, в большей степени у больных с обструкцией нижней трети мочеточника и сопутствующим пиелонефритом. Ре-конструктивно-востановительные операции при поражении тазового отдела мочеточника оказывают существенное положительное влияние на большинство показателей качества жизни по сравнению с нефрэктомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения оптимальной лечебной тактики больным нефротуберкулёзом целесообразно разделять их на группы по уровню обструктив-ного процесса в верхних мочевых путях.

2. Больным специфическим поражением ВМП при наличии окклю-зирующего фактора на уровне нижней трети мочеточника показано неотложное декомпрессионное хирургическое вмешательство с последующим выполнением реконструктивно-пластической операции.

3. Наличие сопутствующего неспецифического пиелонефрита предопределяет проведение раннего оперативного вмешательства на фоне адекватной специфической и неспецифической терапии.

4. Для оценки эффективности лечения нефротуберкулеза рекомендуется включать в комплекс обследования изучение качества жизни больных с помощью универсальных и специализированных опросников.