Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Общие закономерности, патогенетическая значимость, диагностика и коррекция нарушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните

На правах рукописи

СИБИЛЬ КИРИЛЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМАТОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ОБМЕНА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2005

Работа выполнена в ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в филиале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецка

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Нина Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Верещагин Иван Павлович

Ведущая организация: ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита состоится «_» июня 2005 г. в_ часов на заседании

диссертационного советаК 208.035.02 при ГОУВПО «КемГМА Росздрава» (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «КемГМА Росздрава».

Автореферат разослан «_» мая 2005 г.

Разумов Александр Сергеевич Григорьев Евгений Валерьевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

JM--л

40б€<9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования и досгижения современной медицины, летальность при распространенном перитоните остается высокой и достигает в терминальной стадии заболевания 50-70% [Гель-фанд Б.Р. и соавт., 1999; Новикова Р.И., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2002; Darling G.E. et al., 2000].

В настоящее время проблема распространенного перитонита все чаще рассматривается с позиции синдрома системного воспалительного ответа, а пациенты - как больные с абдоминальным сепсисом [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Шано В П. и соавт., 1997; Bone R.C., 1996].

Установлено, что одним из патогенетических факторов абдоминального сепсиса является нарушение гематоперитонеального обмена [Ерю-хин И.А. и соавт., 1989; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1993; Гаин Ю.М. и соавт., 2001; Глущенко A.B. и соавт., 2002; Fink M.Р., 1991]. Для оценки повреждения гематоперитонеального барьера предлагается использовать определение белков острой фазы в плазме крови и перитонеальном экссудате [Беляков H.A. и соавг., 1991; Голык И.Г., 1990; Гостищев И.К. и соавт., 1992; Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Руднов В.А., 1995]. Однако, несмотря на мно-

гочисленные клинические исследования, до сих пор отсутствуют достаточно надежные критерии оценки тяжести нарушений гематоперитонеаль-

патогенетически обоснованных способов диагностики и коррекции [Бело-бородова II В., 2000; Яковлев М.Ю. и соавт., 1996; Ярема И.В. и соавт., 1998; Аггапо\у 1.8., 1996; Киввигигт 8. еС а1., 2002].

ного обмена при распространенном перитоните, что затрудняет разработку

Становится очевидным, что дальнейший прогресс в разрешении сложившейся ситуации возможен только на основании установления общих закономерностей нарушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните, разработки адекватных критериев их диагностики и патогенетически обоснованных способов коррекции, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом с помощью разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и коррекции нарушений гематоперитонеального обмена.

Задачи исследования

1. Установить общие закономерности изменений гематоперитонеального обмена белков острой фазы при распространенном перитоните.

2. Оценить патогенетическую значимость нарушений гематоперитонеального обмена в развитии синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

3. Провести оценку клинико-диагностической значимости показателей эндогенной интоксикации и нарушений гематоперитонеального обмена белков при распространенном перитоните.

4. Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы диагностики и дифференцированной коррекции нарушений гематоперитонеального обмена при различных вариантах течения распространенного перитонита.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения селективности и интенсивности гематоперитонеального обмена являются достаточно надежными и информативными критериями определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита.

Показано, что нарушения гематоперитонеального обмена являются одним из патогенетических факторов развития синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

Доказана клинико-прогноешческая значимость показателей гематоперитонеального обмена и эндогенной интоксикации при распространенном перитоните: увеличение коэффициентов проницаемости для белков острой фазы в 2-2,5 раза и увеличение содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в 1,5-2 раза - признаки неблагоприятного течения и исхода.

Доказано, что дифференцированная коррекция нарушений гематоперитонеального обмена, включающая энтеральную детоксикацию и внутривенную инфузию гтерфторана, является одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии распространенного перитонита.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику

Расчет коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы повышает объективность определения клини-ко-иаюгенетического вариан 1а течения распространенного перитонита.

Дифференцированная коррекция нарушений гематоперитонеального обмена является одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии распространенного перитонита (патент на изобретение №2241227 от 25.08.2003 г.).

Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии КемГМА и кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИУВа. Разработанная схема дифференцированной терапии нарушений гематоперитонеального обмена при различных клинико-патогенетических вариантах течения распрос граненного перитонита используется в отделениях реанимации городских клинических больниц № 1 и 29 (г. Новокузнецк), в отделении реанимации городской клинической больницы № 3 (г. Кемерово).

Положения, выносимые на защиту

1. При распространенном перитоните нарушается селективность и интенсивность гематоперитонеального обмена, что лежит в основе развития синдрома эндогенной интоксикации и определяет клинико-патогенетические варианты течения перитонита:

- компенсированный - характеризуется сохранением селективности и адекватности гематоперитонеального обмена при наличии клинико-лабораторных признаков сепсиса;

- субкомпенсированный - характеризуется сочетанием умеренных нарушений селективности и адекватности гематоперитонеального обмена (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и а2-макро-глобулина, уменьшение - для лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками тяжелого сепсиса;

- декомпенсированный - характеризуется сочетанием выраженных нарушений гематоперитонеального обмена (увеличение коэффициентов проницаемости для всех белков-маркеров - плазминогена/плазмина, а2-макроглобулина, лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками сепшческого шока.

2. Увеличение коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера дня белков острой фазы более чем в 2 -2,5 раза и содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в ] ,5-2 раза являются прогностически неблагоприятными критериями при распространенном перитоните.

3. Дифференцированная коррекция гематоперитонеального обмена, включающая применение энтеральной детоксикации при субкомпенсиро ванном клинико-патогенетическом варианте и инфузию перф горана в сочетании с энтеросорбцией при декомпсчсирорянном ьарпанте, является одним из способов повышения эффективности лечебных мероприятий при распространенном перитоните.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Все российской научно-практической конференции ¿'Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); Всероссийской научно-практической конференции, посвяшенной 60-летию образования РАМН «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003); заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (Кемерово, 2002; Ленинск-Кузнецкий, 2003; Новокузнецк, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в рецензируемых журналах - 4, патенты на изобретение - 2.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 179 источников литературы, в том числе 65 зарубежных.

Личный вклад автора заключается в разработке программы и дизайна исследования, самостоятельном сборе и обработке информации. Исследование белков острой фазы поводилось с учетом научно-методических рекомендаций заведующего ЦНИЛ Новокузнецкого ГИУВа д-ра биол. наук Зорина H.A.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследовании

Проведены клинико-лабораторные исследования у 146 больных с диагнозом распространенного перитонита различной эт иологии за период

2000-2003 гг. Все больные находились на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии городских клинических больниц Х° 1 и 29 г. Новокузнецка. Основную группу составили 86 больных, которым проводилась стандартная комплексная терапия распространенного перитонита без учета особенностей нарушений гематоперитонеального обмена. В группу «вмешательства» включены 60 больных, которым дополнительно проводили дифференцированную коррекцию нарушений гематоперитонеального обмена. Контрольную группу составили 60 доноров-добровольцев.

Больные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с клинико-лабораторными критериями абдоминального сепсиса (Bone R.C., 1992; Гешьфанд Б.Р., 2002):

подгруппа I - больные с сепсисом (оценка по шкале APACHE 1Г f 2±2 балла; средний возраст 45±5,3 лет, п=33);

подгруппа IÍ - больные с тяжелым сепсисом (оценка по шкале APACHE П 23±3 балла, средний возраст 51±4,4 лет, п=26);

подгруппа III - больные с септическим шоком (оценка по шкале APACHE II 29±3 балла; средний возраст 50±5,3 Jiei, п=27).

Больные основной группы и группы «вмешательства» были сопоставимы по этиоло! ической структуре распространенного перитонита (табл. 1), возрасту и полу. Всем пациентам проводились оперативные вмешательства по ликвидации источника перитонита, которые заканчивались лапаросто-мией с дальнейшими плановыми ревизиями брюшной полости (70%), или дренированием брюшной полости по принятой в хирургической клинике схеме (30%).

Всем больным проводилась комплексная интенсивная терапия распространенного перитонита: антибактериальная, включающая цефапоспо-рины II и ГП генерации, аминогликозиды IT генерации и антианаэробные средства в сочетании с фунгицидными препаратами; нутритивная поддержка; инфузионно-трансфузионная терапия; при необходимости, вентиляторная и вазоинотропная поддержка.

Таблица 1

Этиологическая струкч-ура распространенно! о перитонита (РП) у исследуемых больных

Причина РП Число больных, абс. (%)

Основн. гр. Гр. вмеш-ства

Перфорация полого органа 41 (49) 29 (49)

Деструктивный холецистит 8(9) 5(8)

Деструктивный панкреатит 8(9) 5(8)

Тупая травма живота и гемоперитонеум 9(10) 6(10)

Острая кишечная непроходимость И (13) 9(15)

Послеоперационный перитонит 9(10) 6(10)

Всего 86 (100) 60 (100)

Энтерапьную детоксикацию проводили в виде комбинации назогаст-роинтесг инального дренирования и трех сеансов энтеросорбции «маятниковым» способом (введение энтеросгеля из расчета 1 г/кг массы тела на 20-30 минут один раз в сутки).

Перф i оран вводили внутривенно дробно в первые двое суток после операции из расчета 7-8 мл/кг массы тела больного.

Критерии включения в исследование:

- диагноз острого распространенного перитонита по классификации Гостищева В.К. (1992), МарговаЮ.Б. (1998);

- наличие клинико-лабораторных признаков абдоминального сепсиса по классификации Bone R.C. (1992), Гельфанда Б.Р. (2002): синдром системного воспалительного ответа, очаг инфекции в брюшной полости и/или забрюи.инном пространстве, признаки синдрома иолиорганной недостаточности по SOFA, признаки септического шока;

- отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения:

- опухолевый процесс как причина перитонита;

- сопутствующая патология: клинически выраженная сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, неврологические заболевания и др.;

- возраст менее 18 лет и более 70 лет.

Контрольную группу составили 60 практически здоровых доноров-добровольцев. Средний возраст 31,6±2,2 года. Мужчин - 42 (70%), женщин - 28 (30%).

В сыворотке крови и периюнеалыюм экссудате определяли содержание плазминогена/плазмина, а2 макроглобулина и альбумина с помощью низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с применением моноспецифических антисывороток (Аксельсен Н. и соавт., 1977; Зорин H.A. и соавт., 1999). Содержание лактоферрина - методом твердофазного им-муноферментно1 о анализа с использованием диагностической тесг-системы, разработанной в ЦНИЛ Новокузнецкого ГИУВа, и комплекта аппаратуры для иммуноферментного анализа (Bio-Rad, США).

С целью оценки гематоперитонеального обмена белков острой фазы рассчитывали коэффициенты проницаемости «кровь / перитонеапьный экссудат» (Росин А .Я., 1977; Алексеев П.П., 1981).

С целью оценки выраженности сиидрома эндогенной интоксикации определяли содержание молекул средней массы в спектральном диапазоне 254 280 нм (спектрофотометр СФ 20) в эритроцитах, плазме крови, моче, перитонеальном экссудате (Габриэлян Н.И. и соавт., 1983).

Для оценки достоверности различий в группах сравнения использовали параметрические критерии с учегом нормального распределения (тест МакИемара, точный критерий Фишера, ANOVA), вид распределения по Колмогорову - Смирнову. Для оценки степени зависимости результатов от влияния различных факторов применяли коэффициент корреляции Пирсона. Для оптимизации статистической обработка дчнных использована сертифицированная медико-биологическая программа TnStat (Sigma, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения гематоперитонеяльного обмена белков острой фазы при распространенном перитоните

Установлено, что у больных с сепсисом (подгруппа I) содержание ЛФ в сыворотке крови в первые сутки превышало контрольные значения в среднем в 3 раза, после чего постепенно уменьшалось и к седьмым суткам превышало контрольные значения не более чем на 40% (табл. 2).

Таблица 2

Динамика содержания белков-маркеров в сыворотке крови у больных с сепсисом (I подгруппа; М±т)

Показатели Контроль 1-е 2-е 3-й 5-е 7-е

<п=60) сутки сутки сутки сутки сутки

(п=33) (п=31) (п=31) (п=25) (№=21)

ЛФ (мкг/л) 612,8 1847,0 1083,1 1207 1521 856

±40,7 ±177,1* ±107,1* ±103* ±143* +46*

Альбумин 37,1 29,1 29,4 31,1 35,2 34,2

(г/л) ±3,9 ±2,3* ±2,9 ±3,8 ±3,5 ±5,2

ПГ/Г1Н 112,9 82,0 62,12 62,0 95,3 62,0

(мг/л) ±2,7 ±0,41* ±5,71* ±5,6* ±6,2 ±6,<Н

а2-МГ (г/л) 2,42 1,97 1,43 0,98 1,01 1,9

±0,06 ±0,20* ±0,19* ±0,05' ±0,20' ±0,10"

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Изменения концентрации ПГ/ПН и а2-МГ при развитии распространенного перитонита имели фазный характер. В течение первых трех суток уменьшались, после чего увеличивались, оставаясь меньше контрольных значений. К седьмым суткам концентрация ПГ/ПН снова уменьшалась. Изменения концентрации альбумина были менее выраженными и характеризовались первоначальным уменьшением до 75-80% от контрольных значений, после чего происходила постепенная нормализация.

Коэффициент проницаемости для ПГ/ПН в течение первых двух суток не изменялся, после чего постепенно уменьшался, а после пятых суток намечалась тенденция к его увеличению. КГГ для альбумина после первоначального уменьшения, в среднем в 1,5 раза, - увеличивался и после пя тых суток превышал таковой в первые сутки в среднем на 65%. Коэффициенты проницаемости для ЛФ и «2-МГ в течение семи суток постепенно уменьшались, в среднем в 1,5 и 2 раза соответственно, по сравнению с таковыми в первые сутки после поступления больных в стационар.

1 2 3 5 7 сутки

Рис. 1. Динамика коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьрадля беяков-маркеров у больных с сепсисом —♦-КПдляЛФ • КП для А —*— КП для ПГ/ПН --»--КПдляМГ

* - р<0,05 по сравнению с первыми сутками.

Анализ полученных данных позволяет заключить, что у больных с сепсисом изменяется селективность и интенсивность гематоперитонеального обмена, однако эти изменения имеют компенсаторный характер и, возможно, не выходят за рамки адаптивного диапазона.

У больных с тяжелым сепсисом (подгруппа П) содержание ЛФ в сыворотке крови после первоначального увеличения в первые сутки - уменьшалось, однако до седьмых суток оставалось более высоким, чем у больных сепсисом (табл. 3). Содержание ПГ/ГТН в первые сутки уменьшалось в среднем в 2 раза и в дальнейшем продолжало уменьшаться. Аналогичным образом изменялась концентрация а2-МГ. Значительнее, по сравнению с больными первой подгруппы (Сепсис), уменьшалось содер-> жание альбумина.

Таблица 3

Динамика содержания белков-маркеров в сыворотке крови у больных с тяжелым сепсисом (П подгруппа; М±ш)

Показатели Контроль 1-е 2-е 3-й 5-е 7-е

(п=60) сутки сутки сутки сутки сутки

(п=23) (п=15) (п=14) (11=12) (п=9)

ЛФ (мкг/л) 612,8 1686 1444 1410 3461 1012

±40,7 ±113* ±154* ±110* ±1461- ±108*

Альбумин 37,1 31,1 21,4 21,0 18,9 19,1

(г/л) ±3,9 ±3,9 ±2,9* ±2,6* ±1,9* ±1,9*

ПГ/ПН Г 112,9 57,88 50,35 45,53 44,14 41,2

(мг/л) ±2,7 ±5,63* ±4,81* ±4,91* ±3,91* ±2,9*

сь-МГ (г/л) 2,42 1,27 1,22 1,04 1,01 0,91

±0,06 ±0,2* ±0,12* ±0,18* ±0,1* ±0,04*

Примечание. - р<0,05 но сравнению с контрольной группой.

Уменьшался КП для ПГ/ПН (рис 2), а также для а2-МГ до пятых суток, после чего увеличивался. Коэффициенты проницаемости как для лак-тоферрина, так и для альбумина сохранялись на стабильно сниженных цифрах без существенных изменений в процессе наблюдения.

Характерная динамика коэффициентов проницаемости для белков острой фазы у больных с тяжелым сепсисом свидетельствует о более выраженных нарушениях селективности и интенсивности гематоперитоне-ального обмена по сравнению с больными с сепсисом.

1 2 3 5 7 «У™1

Рис. 2. Динамика коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера для белков-маркеров у больных с тяжелым сепсисом

- - КП для ЛФ - -• - -КП для А —±-КП для ПГ/ПН КПдляМГ * - р<0,05 по сравнению с первыми сутками.

У больных с септическим шоком (подгруппа П1) содержание ЛФ в сыворотке крови в первые сутки превышало контрольные значения более чем в 2 раза и оставалось повышенным до третьих суток, к седьмым уменьшалось до значений, меньше контрольных в среднем на 20% (табл. 4). На протяжении всего периода наблюдения концентрации ПГ/ПН, а2-МГ и альбумина были достоверно меньше контрольных значений.

К 5-7-м суткам увеличивались коэффициенты проницаемое!и ГПБ для всех исследуемых белков-маркеров (рис. 3). При этом для ПГ/ПН и ЛФ увеличение КП происходило раньше - на 2-3-и су гки.

Наиболее значимым было увеличение КП для а2-М1 о максимальными значениями на седьмые сутки - па 58% но сравнению с первыми сутками.

Таблица 4

Динамика содержания белков-маркеров в сыворотке крови у больных с септическим шоком (Ш подгруппа; М±ш)

Показатели Контроль 1-е 2-е 3-й 5-е 7-е

(п=60) сутки сутки сутки сутки сутки

(п=26) (п=23) (п=21) (п=П) (п=11)

ЛФ (мкг/л) 612,8 1395,0 1140,0 1273 572 502

±40,7 ±24,2* ±28,8* ±29* ±34 ±23 ^

Альбумин 37,1 18,1 13,1 13,2 12,9 12,1

(г/л) ±3,9 ±1,2* ±1,1* ±1,2* ±1,1* ±1,5*

пг/пн 112,9 14,47 37,2 36,7 37,9 39,2

(мг/л) ±2,7 ±0,02* ±3,7* ±1,5* ±3,1* ±2,78

02-МГ (г/л) 2,42 1,60 1,16 1,18 1,21 1,11

±0,06 ±0,06* ±0,02* ±0,03* ±0,12* ±0,02*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

4 1

О Н-1-1-1-1-1

12 3 5 7 сутки

Рис. 3. Динамика коэффициент в проницаемости гематоперитонеального барьера для белков-маркеров у больных с септическим шоком

- •■ -КПдляЛФ •-■-■- КПдля А КПдляПГ/ПН--»--КПдляМГ * - р<0,05 но сравнению с первыми сутками.

Менее значимым было увеличение КП для ЛФ и альбумина - на 10-20%.

Таким образом, у больных с септическим шоком изменения концентрации белков острой фазы в плазме крови и коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера наиболее выражены по сравнению с таковыми у больных с сепсисом и тяжелым сепсисом.

Сравнительная характеристика показателей эндогенной интоксикации при различных клинико-патогенетических вариантах течения распространенного перитонита

У больных с сепсисом (подгруппа I) содержание молекул средней массы в неритонеальном экссудате кратковременно увеличивалось на вторые сутки в среднем на 35% по отношению к таковому в первые сутки (рис. 4).

«мммжашммммм нммшшммммшнммишмшмшшпп

жмятмяммпмяк шмншшшммшммшмш

|ПММ||11|111М1Ми|11|||||111М||11|М111111111|111|||МШШ1Ш|1|Ш|||||М|||||МШШ1ММШ

ткттшмтммиш мпишиишиишпипшшшипммимпшшнпшшг

о

100

200

300

400 500

ед.опт.пл.

ДЛЯ

Рис. 4. Динамика содержания молекул средней массы у больных с сепсисом Ш плазма эритроциты 0 моча ■ экссудат

'* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, перитонеального экссудата - по сравнению с первыми сутками

Содержание МСМ в плазме крови и эритроцитах ко вторым суткам увеличивалось на 60-70%. Начиная с третьих суток, происходила нормализация содержания МСМ в плазме, значительно уменьшалось - в экссудате и оставалось повышенным до седьмых суток - в моче.

У больных с сепсисом эндотоксемия носила транзиторный характер и, в определенной степени, была обусловлена компенсаторным увеличением интенсивности гематоперитонсального обмена Сорбция МСМ на эрит роцитах и удаление с мочой приводила к быстрому регрессу эндогенной интоксикации.

У больных с тяжелым сепсисом (подгруппа П) содержание МСМ в перитонеальном экссудате в первые сутки превышало таковое в других биологических средах, и в дальнейшем увеличивалось в среднем на 25% по сравнению с первыми сутками (рис. 5).

0 100 200 300 400 500

ед.опт.пл.

Рис. 5. Динамика содержания молекул средней массы у больных с тяжелым сепсисом ED плазма ЕЭ эритроциты ИЗ моча В экссудат

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, для перитонеального экссудата - по сравнению с первыми сутками

Аналогичным образом изменялось содержание МСМ в плазме, увеличиваясь к седьмым суткам на 50%, что было достоверно больше, чем у больных с сепсисом. Содержание МСМ в моче увеличивалось до третьих суток в среднем на 20%, после чего уменьшалось. Содержание МСМ на эритроцитах на протяжении семи сугок наблюдения было увеличено в среднем на 30%.

Таким образом, у больных с тяжелым сепсисом эндогенная интоксикация, также как и нарушения гематоперитонеального барьера, были более выраженными по сравнению с таковыми у больных с сепсисом.

У больных с септическим шоком (подгруппа 1П) содержание МСМ в перитонеальном экссудате повышалось в течение всего периода наблюдения и к седьмым суткам увеличивалось в 2 раза по сравнению с первыми сутками (рис. 6).

0 100 200 300 400 500 600

ед.опт.пл.

Рис. 6. Динамика содержания молекул средней массы у больных с септическим шоком

Ш1 плазма ® эритроциты И моча ■ экссудат

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, для перитонеального экссудата - по сравнению с первыми сутками

Концентрация МСМ в плазме также непрерывно повышалась, достигая максимума па седьмые сутки. При этом уменьшалась сорбция МСМ на эритроцитах и выведение эндотоксинов с мочой.

Более выраженный СЭИ у больных с септическим шоком был обусловлен транслокацней эндотоксинов из брюшной полости и просвета па-ретически измененной кишки в системный кровоток при снижении естественной детоксикации - ухудшение эритроцитарной сорбции и элиминации МСМ с мочой [Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Мишнев О.Д. и соавт., 2001].

Анализ полученных данных позволяет заключить, что степень выраженности эндогенной интоксикации при распространенном перитоните, в определенной степени, сопряжена с нарушением гематоперитонеалыюго обмена. В свою очередь, особенности изменений гематоперитонеального обмена позволяют выделить три клинико-патогенетических варианта течения распространенного перитонита:

- компенсированный (больные с сепсисом) - изменения ГПБ носят компенсаторный характер, содержание МСМ в биологических средах нормализуется к пятым-седьмым суткам;

- субкомпенсированный (больные с тяжелым сепсисом) - умеренные нарушения селективности и адекватности ГПБ со значительным увеличением содержания МСМ в неритонеальном экссудате и плазме крови, и умеренным - в эритроцитах и моче;

- декомпенсированный (больные с септическим шоком) - сочетание неселективности и патологической проницаемости ГПБ со значительным увеличением содержания МСМ в плазме крови и перитонеальном экссудате и снижением в эритроцитах и моче.

Клинико-патогенегическое обоснование выбора дифференцированной терапии распространенного иеритонита

При компенсированном клинико-патогенетическом варианте течения распространенного перитонита, лечебные мероприятия, направленные на

восстановление изменений гематоперитонеапьного обмена, ввиду их компенсаторного характера, не проводились. Больные (п=33) относились по клинической классификации к категории «Сепсис», то есть имели проявления синдрома системного воспалительного ответа и наличие очага инфекции в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Проводилось стандартное комплексное лечение по принятой в клинике схеме, включающей инфузионно-дезинтоксикационную, антибактериальную, реологическую терапию, нутритивную и вентиляторную поддержки.

Изменения гематоперигонеального барьера были минимальными при первом варианте течение распространенного перитонита, летальность не превышала 10%.

При субкомпенсированном клинико-патогенетическом варианте течения распространенного перитонита ГПБ характеризовался умеренными нарушениями селективности и проницаемости. Больные (п=21) относились по клинической классификации к категории «Тяжелый сепсис» - имели проявления сепсиса и признаки полиорганной недостаточности.

В комплекс интенсивной терапии добавляли проведение энтеральной детоксикации, что способствовало более быстрому регрессу эндогенной интоксикации и выздоровлению больных.

При коррекции нарушений гематоперитонеапьного обмена посредством энтеральной детоксикации летальность снизилась с 36,7 до 13,6%.

При декомпенсированном варианте течения распространенного перитонита ГПБ характеризовался неселективностью и патологической проницаемостью. Больные (п=39) относились по клинической классификации к категории «Септический шок», то есть имели признаки тяжелого сепсиса и артериальной гипотонии.

При дифференцированной ко^ртции нарушений гематоперитонеапьного обмена посредством включения в комплекс интенсивной терапии

комбинации эитеральной детоксикации и внутривенного введения нерфторапа летальность снизилась с 69,3 до 50,1 %.

Таким образом, включение в комплекс интенсивной терапии распространенного перитонита дифференцированной коррекции гематоперитоне-ально1 о обмена позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность в среднем на 20% при суб- и декомпенсированном варианте.

ВЫВОДЫ

1. Развитие распространенного перитонита сопровождается изменением селективности и интенсивности гематоперитонеальиого обмена белков острой фазы.

2. Нарушения гематоперитонеапьного обмена являются одним из ведущих факторов развития синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

3. Оценка нарушений гематоперитонеапьного обмена позволяет повысить объективность определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита:

- компенсированный - характеризуется сохранением селективности и адекватности гематоперитонеальиого обмена при наличии кпинико-лабораторных признаков сепсиса;

- субкомпенсированный - характеризуется сочетанием умеренных нарушений селективности и адекватности гематоперитонеапьного обмена (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и а2-макро-глобулина, уменьшение - для альбумина и лактоферрина) с клинико-лабораторными признаками тяжелого сепсиса;

- декомпенсированный - характеризуется сочетанием выраженных нарушений гематоперитонеального обмена (увеличение коэффициентов проницаемости для всех белков-маркеров - плазминогена/плазмина,

а2-макроглобулина, лактоферрина и альбумина) с ютинико-лабораторными признаками септического шока.

4. Клинически и прогностически неблагоприятными признаками на рушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните является увеличение коэффициентов проницаемости для белков острой фазы в 2-2,5 раза и увеличение содержания молекул средней массы в пе ритонеальном экссудате в 1,5-2 раза.

5. Определение клинико-патогенетического варианта течения рас пространенного перитонита позволяет улучшить результаты лечения больных за счет применения дифференцированной комплексной коррекции нарушений гематоперитонеального обмена, включающей иперальную де~ токсикацию при субкомпенсированном варианте и инфузию перфторана в сочетании с энтеросорбцией при декомпенсированном варианте течения перитонита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения объективности определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита целесообразно проводить оценку состояния гематоперитонеального обмена с расчетом коэффициентов проницаемости для белков острой фазы (плазми-ноген/плазмин, а?-макроглобулин, лактоферрин, альбумин).

2. С целью повышения эффективности лечебных мероприятий при распространенном перитоните необходимо проводить дифференцированную комплексную коррекцию нарушений гематоперитонеального обмена с учетом клинико-патогенетических вариантов течения перитонита: при субкомпенсированном - дополнительно энтеральную дегоксикацию; при декомпенсированном - дополнительно внутривенную инфузию перфторана в сочетании с энтеросорбцией (патент на изобретение № 2241227 от 25.08.2003 г.).

Список опубликованных работ

1. Григорьев, Е.В. Маркеры эндогенной интоксикации при перитоните / Е.В. Григорьев, К.В. Сибиль // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сборник научных трудов. - Иркутск, 2002. - С. 58-59.

2. Григорьев, Е.В. Возможности использования перфторуглеродных препаратов в комплексной терапии распространенного перитонита / К.В. Григорьев, К.В. Сибиль // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сборник научных трудов. - Иркутск, 2003. - С. 109-111.

3. Гриюрьев, Е.В. Обоснование использования перфторана в комплексной интенсивной 1срапии абдоминального сепсиса / Е.В. Григорьев, К.В. Сибиль // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2003. - № 2. -С. 36-40.

4. Григорьев, Е.В. Роль системы протеолиза и антипротеолиза в повреждении гематоперитонеального барьера при перитоните / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В Сибиль // Вестник интенсивной терапии. - 2003. -№ 5. - С. 68-69.

5. Григорьев, Е.В. Дифференцированный выбор интенсивной терапии абдоминального сепсиса / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В. Сибиль // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 4. - С. 44—46.

6. Маркеры эндогенной интоксикации при перитоните / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В. Сибиль и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии анестезиологии и реаниматологии: материалы регионального научно-практического симпозиума. - Иркутск, 2002. - С. 23-24.

7. Обоснование перфторуглеродных инфузионных сред в комплексном лечении абдоминального сепсиса / Е.В. Григорьев, К.В. Сибиль, О.Ф Лыкова и др. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматоло-I ии- тезисы докладов X Всероссийской конференции. - СПб., 2003. - С. 567.

8. Опыт интенсивной терапии панкреонекрозов, осложненных абдоминальным сепсисом / Е.В. Григорьев, A.A. Павленко, К.В. Сибиль и др. // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской на-учно-пракгической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С 207-208.

9. Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом / Е.В. Григорьев, A.A. Павленко, К.В. Сибиль и др. // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 28-29.

10. Способ интенсивной терапии острой кишечной недостаточности при распространенном перитоните / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В. Сибиль и др. II Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Красноярск, 2002. - С. 377-379.

11. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом / Е.В. Григорьев, A.B. Шерстобитов, К.В. Сибиль и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 2. - С. 15-17.

12. Факторы повреждения гематоперитонеагтьного барьера при абдоминальном сепсисе / Е.В. Григорьев, О.Ф. Лыкова, К.В Сибиль и др. // Основные общеиатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции: материалы Всероссийской конференции. - М, 2003 - С. 127-129.

13. Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом / Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, 1С. В. Сибиль и др. // Патент на изобретение № 2218572 от 13.05.2002 г.

14. Способ выбора энтеральной детоксикации при распространенном перитоните / F..В. Григорьев, Ю.А. Чурляев, К.В. Сибиль и др // Патент на изобретение № 2241227 от 25.08.2003 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - альбумин

БОФ - белки острой фазы

ГПО - гематоперитонеальный обмен

КП - коэффициент проницаемости

ЛФ - лактоферрин

а2-МГ - агмакроглобулин

МСМ - молекулы средней массы

ПГУПН - плазминогсн/плазмин

РП - распространенный перитонит

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

СШ - септический шок

<

Подписано к печати 6 05.2005. Формат 60x841/16, Бумш а офсетная № 1. Гарнитура «Times». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6 Тираж 140 экз Заказ № 307

Издательство «Кузбаесвузиздат». 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 'I ел. 58-34-48

«

f

f

«i,

¿

i I

m о з з 5

РНБ Русский фонд

2006-4 10669

*

Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования и достижения современной медицины летальность при распространенном перитоните остается высокой и достигает в терминальной стадии заболевания 50-70 % [26, 31, 73,105, 139].

В настоящее время проблема распространенного перитонита все чаще рассматривается с позиции синдрома системного воспалительного ответа, а пациенты - как больные с абдоминальным сепсисом [27, 67, 107,122].

Установлено, что одним из патогенетических факторов абдоминального сепсиса является нарушение гематоперитонеального обмена [23, 27, 31, 44, 129]. Для оценки повреждения гематоперитонеального барьера предлагается использовать определение белков острой фазы в плазме крови и перитонеаль-ном экссудате [13, 37, 52, 155]. Однако, несмотря на многочисленные клинические исследования, до сих пор отсутствуют достаточно надежные критерии оценки тяжести нарушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните, что затрудняет разработку патогенетически обоснованных способов диагностики и коррекции [65, 127, 154].

Становится очевидным, что дальнейший прогресс в разрешении сложившейся ситуации возможен только на основании установления общих закономерностей нарушения гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните, разработки адекватных критериев диагностики и патогенетически обоснованных способов их коррекции, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом с помощью разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и коррекции нарушений гематоперитонеального обмена.

Задачи исследования

1. Установить общие закономерности изменений гематоперитонеального обмена белков острой фазы при распространенном перитоните.

2. Оценить патогенетическую значимость нарушений гематоперитонеального обмена в развитии синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

3. Провести оценку клинико-диагностической значимости показателей эндогенной интоксикации и нарушений гематоперитонеального обмена белков при распространенном перитоните.

4. Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы диагностики и дифференцированной коррекции нарушений гематоперитонеального обмена при различных вариантах течения распространенного перитонита.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения селективности и интенсивности гематоперитонеального обмена являются достаточно надежными и информативными критериями определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита.

Показано, что нарушения гематоперитонеального обмена являются одним из патогенетических факторов развития синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

Доказана клинико-прогностическая значимость показателей гематопери-тонеального обмена и эндогенной интоксикации при распространенном перитоните - увеличение коэффициентов проницаемости для белков острой фазы в 2-2,5 раза и увеличение содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в 1,5-2 раза - признаки неблагоприятного течения и исхода.

Доказано, что дифференцированная коррекция нарушений гематоперито-неального обмена, включающая энтеральную детоксикацию и внутривенную инфузию перфторана, является одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии распространенного перитонита.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику

Расчет коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы повышает объективность определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита.

Дифференцированная коррекция нарушений гематоперитонеального обмена является одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии распространенного перитонита (патент на изобретение № 2241227 от 25.08.2003 г.).

Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии КемГМА, а также на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИУВа. Разработанная схема дифференцированной терапии нарушений гематоперитонеального обмена при различных клинико-патогенетических вариантах течения распространенного перитонита используется в отделениях реанимации городских клинических больниц № 1 и 29 (г. Новокузнецк); в отделении реанимации городской клинической больницы № 3 (г. Кемерово).

Положения, выносимые на защиту

1. При распространенном перитоните нарушается селективность и интенсивность гематоперитонеального обмена, что лежит в основе развития синдрома эндогенной интоксикации и определяет клинико-патогенетические варианты течения перитонита: компенсированный - характеризуется сохранением селективности и адекватности гематоперитонеального обмена при наличии клинико-лабораторных признаков сепсиса;

- субкомпенсированный — характеризуется сочетанием умеренных нарушений селективности и адекватности гематоперитонеального обмена (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и а2-макроглобулина, уменьшение - для лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками тяжелого сепсиса;

- декомпенсированный - характеризуется сочетанием выраженных нарушений гематоперитонеального обмена (увеличение коэффициентов проницаемости для всех белков-маркеров - плазминогена/плазмина, а2-макроглобулина, лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками септического шока.

2. Увеличение коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы более чем в 2-2,5 раза и содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в 1,5-2 раза являются прогностически неблагоприятными критериями при распространенном перитоните.

3. Дифференцированная коррекция гематоперитонеального обмена, включающая применение энтеральной детоксикации при субкомпенсированном кли-нико-патогенетическом варианте и инфузию перфторана в сочетании с энтеро-сорбцией при декомпенсированном варианте, является одним из способов повышения эффективности лечебных мероприятий при распространенном перитоните.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования РАМН «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003); заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (Кемерово, 2002; Ленинск-Кузнецкий, 2003; Новокузнецк, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в рецензируемых журналах - 4, патенты на изобретение - 2.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 179 источников литературы, в том числе 65 зарубежных.

выводы

1. Развитие распространенного перитонита сопровождается изменением селективности и интенсивности гематоперитонеального обмена белков острой фазы.

2. Нарушения гематоперитонеального обмена являются одним из ведущих факторов развития синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

3. Оценка нарушений гематоперитонеального обмена позволяет повысить объективность определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита:

- компенсированный - характеризуется сохранением селективности и адекватности гематоперитонеального обмена при наличии клинико-лабораторных признаков сепсиса;

- субкомпенсированный - характеризуется сочетанием умеренных нарушений селективности и адекватности гематоперитонеального обмена (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и а2-макроглобулина, уменьшение — для альбумина и лактоферрина) с клинико-лабораторными признаками тяжелого сепсиса;

- декомпенсированный — характеризуется сочетанием выраженных нарушений гематоперитонеального обмена (увеличение коэффициентов проницаемости для всех белков-маркеров - плазминогена/плазмина, а2-макроглобулина, лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками септического шока.

4. Клинически и прогностически неблагоприятными признаками нарушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните является увеличение коэффициентов проницаемости для белков острой фазы в 2-2,5 раза и увеличение содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в 1,5-2 раза.

5. Определение клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита позволяет улучшить результаты лечения больных за счет применения дифференцированной комплексной коррекции нарушений гематоперитонеального обмена, включающей энтеральную детоксикацию при субкомпенсированном варианте и инфузию перфторана в сочетании с энтеро-сорбцией при декомпенсированном варианта течения перитонита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения объективности определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита целесообразно проводить оценку состояния гематоперитонеального обмена с расчетом коэффициентов проницаемости для белков острой фазы (плазминоген/плазмин, а2-макроглобулин, лактоферрин, альбумин).

2. С целью повышения эффективности лечебных мероприятий при распространенном перитоните необходимо проводить дифференцированную комплексную коррекцию нарушений гематоперитонеального обмена с учетом кли-нико-патогенетических вариантов течения перитонита: при субкомпенсирован-ном - дополнительно энтеральную детоксикацию; при декомпенсированном -дополнительно внутривенную инфузию перфторана в сочетании с энтеросорб-цией (патент на изобретение №2241227 от 25.08.2003 г.).