Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом

Рябикина, Елена Витальевна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рябикина, Елена Витальевна Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом

На правах рукописи

РЯБИКИНА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.37- Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 идй 2009

Ростов-на-Дону - 2009

003468809

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович доктор биологических наук, профессор Микашинович Зоя Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Туманян Сергей Вартанович доктор медицинских наук, профессор Эстрин Владимир Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

2009 г. в ,

Защита состоится <■?__» ' 2009 г. в —' час.

на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022,Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В. А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Критические послеоперационные состояния, в том числе и послеоперационный перитонит, продолжают оставаться трудной и все еще не решенной проблемой абдоминальной хирургии (Исаев Г. Б., 2002; Цхай В.Ф. и др., 2002; Дуданов И. П. и др., 2004; Григорьев Е. В., 2006; Кемеров С. В., 2005; Шуркалин Б. К., 2007; Соболев В. Е., Дуданов И. П., 2007; Безручко Н. В., 2009; Peralta R. et al., 2006). Летальность от полиорганной недостаточности при послеоперационном перитоните не имеет тенденции к снижению и может колебаться, по данным разных авторов, в пределах 30-100% (Лебедева Р.Н. и др., 1995; Золотокрылина Е.С., 1996; Чернов В.Н. и др., 2002; Muiier S. et al., 2003).

Решение столь актуальной проблемы требует поиска новых патогенетических методов лечения. Данные литературы свидетельствуют о том, что развитие патофизиологических и биохимических нарушений при послеоперационных критических состояниях связано с изменением структуры и функций клеточных мембран, усиленной генерацией свободных радикалов, снижением естественной антиоксидантной защиты, развитием синдрома эндогенной интоксикации, нарушением системы транспорта кислорода, расстройствами гемодинамики, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Рябов Г. А. и др., 2002; Васильков В. Г. и др., 2003; Чурляев Ю.А. и др.,2003; Келина Н. Ю. и др., 2004; Пасечник И. Н., 2004; Воробьева Е.Н, Воробьев Р.И.,2005; Титов В. Н„ 2008; Безручко Н. В., 2009; Peralta R. et al., 2006; Suliburk J. et al., 2008). В связи с этим особого внимания должны заслуживать способы терапии, направленные на коррекцию вышеназванных патогенетических звеньев.

Особая роль в процессе адаптации организма в критических состояниях принадлежит протеолитическим системам и системам антиоксидантной защиты организма. В последнее время интенсивно изучается активность протеиназ в сыворотке крови при патологических состояниях, сопровождающихся воспалением, в том числе при послеоперационном перитоните. Калликреин-кининовой системе (ККС) отводится центральная роль в регуляции активности каскадных протеолитических систем плазмы крови: кининогенеза, гемокоагуляции, фибринолиза, комплемента и ренин-ангиотензиновой системы, обеспечивающих процессы адаптации и защиты организма в физиологических условиях и при патологических состояниях (Яровая Г.А., 2001; 2003; Murakami Н., Shimamoto К.,2005; Sharma J. N„ 2005; Frick I. M.et al.,2007; Schmaier A. II. McCrae K. R., 2007).

В комплексной интенсивной терапии критических состояний, в том числе и при

послеоперационном перитоните, трансфузии компонентов крови занимают одно из основных мест. Безопасность, биологическая полноценность и клиническая эффективность гемотрансфузионной терапии зависят от соблюдения требований (стандартов) качества компонентов донорской крови, которые на сегодняшний день нельзя признать современными. Согласно приказу МЗ РФ № 364 от 14 сентября 2001 года «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови ее компонентов» единственным лабораторным критерием допуска донора к кроводаче является определение уровня гемоглобина, причем, зачастую не количественным, а качественным методом. Эта информация не может дать исчерпывающего представления о состоянии защитно-компенсаторных возможностей организма донора, следовательно, и о биологической полноценности получаемых компонентов крови.

Одним из путей повышения качества переливаемых гемокомпонентов может быть индивидуальная оценка адаптивно-компенсаторных возможностей организма и подготовка доноров к кроводаче с учетом выявленных особенностей.

Действующие в России требования к компонентам крови введены в действие приказом МЗ России № 155 от 12.04.1990 г. «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма». Однако эти требования нельзя признать современными. Советом Европы разработано и периодически редактируется «Руководство по производству, использованию и обеспечению качества компонентов крови», согласно которому, разрешается дополнять процедуры контроля другими исследованиями, позволяющими оценить качество гемокомпонентов.

Сохраняющаяся необходимость использования свежезамороженной плазмы (СЗП) требует совершенствования методов хранения в процессе ее карантинизации и разработки новых критериев оценки качества, в частности, контроля активаторов прекалликреина в свежезамороженной плазме, что предусматривается требованиями Совета Европы, но до сих пор не проводится в нашей стране.

Цель работы:

Разработать новые критерии оценки и патогенетически обосновать пути повышения эффективности гемотрансфузионной терапии больных с послеоперационным перитонитом на основании анализа состояния метаболических адаптационных систем крови -антиоксидантной и калликреин-кининовой.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови у доноров компонентов крови и больных с послеоперационным перитонитом в динамике стандартной терапии.

2. Выяснить влияние адаптогена нового поколения - биолана на состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем доноров.

3. Определить состояние калликреин-кининовой системы крови в процессе карантинизации свежезамороженной плазмы.

4. Оценить биологическую полноценность свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан, по данным анализа антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови больных с послеоперационным перитонитом.

5. Разработать способы оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита.

6. Разработать новые критерии оценки качества свежезамороженной плазмы.

Научная новизна.

Впервые выяснено состояние систем протеиназы - ингибиторы, экстра- и интрацеллюлярной антиоксидантной защиты крови больных с послеоперационным перитонитом в динамике традиционной терапии, а также при трансфузиях гемокомпонентов, заготовленных от доноров, получавших биолан.

Впервые оценено состояние протеолитических систем крови в процессе карантинизации свежезамороженной плазмы и разработаны способы улучшения ее качества как корректора плазменно-коагуляционного гемостаза.

Разработаны способы оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита и новые критерии оценки качества свежезамороженной плазмы.

Практическая значимость работы:

На основании проведенных исследований разработан и внедрен метод оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита путем подготовки доноров к кроводаче приемом адаптогена биолан.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на второй межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов (Ростов-на-Дону, 2003), на IV научной сессии Ростовского государственного

медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на III межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов (Ростов-на-Дону 2004), на 4-й национальной научно-практической конференции с международным участием (Смоленск, 2005), на V-й международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006), на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней № 1 (курс анестезиологии и реаниматологии) и клинико-биохимического учебно-научно-практического комплекса Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2009).\

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, их которых 5 - в местной и 3 - в центральной медицинской печати, одна - на английском языке, в изданиях, рекомендованных ВАК - 1 публикация.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования используются в работе отделения анестезиологии и реанимации клиники Рост ГМУ, внедрены в практику работы отделения переливания крови клиники Рост ГМУ, а также в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Рост ГМУ при чтении лекций по разделу «Гемотрансфузионная терапия критических состояний».

Положения, выносимые на защиту.

1. Послеоперационный перитонит характеризуется угнетением активности антиоксидантной защиты крови, а также дисбалансом в системе протеиназы/ингибиторы калликреин-кининовой системы.

2. Традиционная терапия с применением свежезамороженной плазмы, заготовленной стандартным способом, не устраняет нарушений в антиоксидантной и калликреин-кининовой системах у больных с послеоперационным перитонитом, сохраняя метаболическую основу для развития осложнений.

3. В процессе карантинизации свежезамороженной плазмы крови, заготовленной стандартным способом, отмечается активация протеолитических процессов уже у 10 суткам после начала хранения СЗП.

4. Подготовка доноров к кроводаче при помощи адаптогена биолан обеспечивает лучшую сохранность белковых компонентов СЗП, о чем свидетельствует снижение

протесшитического потенциала в процессе ее карантинизации.

5. Применение СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан перед кроводачей, способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, а также протеиназ / ингибиторов калликреин-кининовой системы.

6. Определение активности ai - протеиназного ингибитора и a¡ - макроглобулина может служить надежным критерием биологической полноценности свежезамороженной плазмы и, следовательно, эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов биохимического исследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4, 5, 6), обсуждения полученных результатов (глава 7), выводов.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, содержит 17 таблиц и 1 схему. Указатель литературы содержит 208 источников, из них отечественных 144 и 64 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Нами обследовано 75 доноров, сдававших кровь в отделении переливания крови клиники Ростовского государственного медицинского университета в период с 2003 по 2008 гг. в возрасте от 24 до 48 лет, 33 женщины, 42 мужчины. Среди обследованного контингента доноров было 25 человек с 0ap (1) группой крови, 27 со Ар (II), 13 с Ва(Ш), и 10 с ABo(IV) группой системы ABO. Все доноры были разделены на две группы: первую группу составили 48 человек, от которых были заготовлены компоненты крови без предварительной подготовки доноров к кроводаче, доноры второй группы (27 человек) получали биолан интраназально в дозе 3 мг 3 раза в день в течение 3-х дней до дачи крови.

Под нашим наблюдением также находились 42 больных с послеоперационным перитонитом, получавших стационарное лечение в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации (из них 28 мужчин в возрасте от 34 до 71 года и 14 женщин в возрасте от 46 до 68 лет). У 19 больных были выявлены признаки распространенного

отграниченного перитонита, у 29 больных распространенный неотграниченный (разлитой) перитонит. У всех больных развился синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания различной степени тяжести, что явилось показанием для переливания свежезамороженной плазмы. Таблица 1.

Структура больных по нозологии и степени тяжести послеоперационного

перитонита

Причина послеоперационного перитонита Количество больных % Количество баллов по шкале APACHE Ш Летальность

Несостоятельность кишечных анастомозов после резекций толстой кишки по поводу опухолей 16 41,2 103,7±6,9 3

Десерозирование тонкой кишки во время операции с последующей ее перфорацией 6 16,2 «3,6±4,5

Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка по поводу язвенной болезни 12п. кишки 5 8,3 72,4±5,8 2

Прободная язва желудка 4 8,3 53,7±4,8 -

Панкреонекроз после резекций желудка 6 17,6 82,5±6,1 2

Ущемленная паховая грыжа 2 4,2 36,9±3,7 -

Острая странгуляционная кишечная непроходимость 3 4,2 41,7± 4,4 -

Все больные были распределены на основную группу (1 группа) - пациенты, в интенсивной терапии которых использовали СЗП, полученную от доноров, получавших биолан, и группу сравнения (2 группа).

В протоколах лечения больных с послеоперационным перитонитом были использованы Стандарты при болезнях органов пищеварения, утвержденные Приказом Управления здравоохранения администрации г. Ростова-на-Дону № 08 от 22.01.2004 «О применении клинико-экспертных стандартов в МЛПУЗ города Ростова-на-Дону».

Обследование доноров проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ № 364 от 14.09.2001. «Об утверждении порядка медицинского обследования доноров крови и ее компонентов». Заготовка и хранение свежезамороженной плазмы осуществлялись в отделении переливания крови РостГМУ в соответствии с Приказом МЗ РФ № 193 от 7.05.2003. «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы».

Используемый у доноров препарат биолан (Регистрационное удостоверение № 001774.Р.643.06.2000) представляет собой набор пептидов и аминокислот (гистидин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, триптофан, вапин, апанин, аргинин, аспарагин, карнитин, цистеин, цистин, глутаминовая кислота, глутамин, глицин) со стабилизирующим клеточный гомеостаз действием, антирадикальными и мембрано-стабилизирующими свойствами.

Доноры 75 чел.

Ьо.и.пыс с пос.юпперацнонным нерп I они юм 42 чел.

СЗП, заготовленная стандартным способом (48 доз)

с'ындартное лечение + СЗП (чел.)- группа I ¡ntf,пения (22 чел.)

СЗП, полученная от доноров, получавших бнолан (27 доз)

Смндартное лечение + СЗП (чел.) -/ группа (20 чел.)

Клинико-лабораторные методы обследования:

• Доноры обследованы в соотнесшим с приказом МЗ РФ №364 ог 14 сентября 2001 года « Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов»

• Больные с послеоперационным перитонитом были обследованы в соответствии с положением «О клинико-экспертных стандартах медицинской помощи населению г. Ростова-на-Дону», 2004 год.

Биохимические методы исследования:

Лнтиокскдангная система крови

• Активность

суперокс нддисмутазы и катал азы в в эритроцитах;

• Активность каталазы и церулоплазмина в сыворотке крови;

Калликреин-киниовая система крови

• Активность калл икр еина

• Содержание прекалликреина

• Суммарная активность сериновых протеиназ крови

• Инги б игорная активность ар протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина

Рис. 1. Дизайн и методы исследовагшя.

Изучали состояние антиксидантной системы крови: определяли активность СОД в эритроцитах крови по методу Н. P. Mistra и I. Fridovich (1972), активность каталазы в эритроцитах и в плазме крови (Королюк М. А. и др.,1988), общую пероксидазную активность в эритроцитах крови (Попов Т., Нейковска JI., 1971), содержание церулоплазмина (Колб В. Г., В. С. Камышников,1982). Состояние протеолитических систем крови оценивали по активности калликреина, содержанию прекалликреина (Пасхина Т.С., Кринская A.B., 1974), ингибиторной активности сц-протеиназного ингибитор и аг-макроглобулина (Нартикова В.Ф., Пасхина Т.С., 1979), суммарной активности сериновых протеназ в сыворотке крови (Пасхина Т.С., Яровая Г.А.,1970).

Полученные данные подвергли статистической обработке с использованием вариационной статистики для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента и корреляционных матриц с определением коэффициента корреляции Пирсона в среде «Excel 2003». Статистически достоверными считали отличия, соответствующие оценке ошибки вероятности р<0,05..

Проведение исследования было одобрено на заседании Локального Независимого Этического Комитета Рост ГМУ (Протокол № 52 от «11» мая 2006 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты наших исследований показали, что развитие системной воспалительной реакции (СВР) при послеоперационном перитоните сопровождается увеличением в 4,3 раза (ра<0,001) активности калликреина в сыворотке крови на фоне истощения запасов его предшественника прекалликреина. Активность калликреина, являющегося полифункциональной протеиназой, определяет продукцию брадикинина - «медиатора боли и воспаления», участвующего в регуляции сосудистого тонуса, процессах микроциркуляции, в воспалительных и аллергических реакциях. (Веремеенко К.Н. с соавт., 1988, Магомедова М.П., Коровина Н.А.,1995 Яровая Г.А., 2001,2003; Murakami Н., Shimamoto К.,2005; Sharma J. N.,2005; Frick I. M.et al.,2007).

В настоящее время контактная система активации прекалликреина рассматривается как триггерный механизм, запускающий активацию всех пяти протеолитических систем крови: фибринолиз, комплемент, а также калликреин-кининовую и ренин-ангиотензиновую, кооперативное действие которых обеспечивает процессы адаптации и защиты организма (Schmaier А.Н., McCrae K.R., 2007).

в % к контролю

430

82,7 74.1 go 0 f И

I ... -- ♦»♦♦♦♦»♦« | ......... ♦♦♦♦♦♦♦♦♦

□ Актианостькагатреина ШСодерканиепрекатлиреина ООбщаяартмн-асгераэнаяактивность

□ Активность а2-макроглобулина ■ Активность а1-протеинаэного ингибитора

Рис. 2. Состояние калликреин-кининовой системы крови при послеоперационном перитоните.

Примечание:*-достоверность отличий изучаемых показателей от таковых в контрольной группе Р<0,05.

Отмечено снижение контроля над активностью сериновых протеиназ крови со стороны пула ингибиторов и уменьшение антипротеолитического потенциала крови при послеоперационном перитоните, о чем свидетельствует снижение активностей 0.2-макроглобулина и ai-протеиназного ингибитора на 37,14% (ра<0,001) и 35,06% (р"<0,001), соответственно, по сравнению с таковыми в контрольной группе.

Таким образом, при послеоперационном перитоните существенное значение имеют изменения в системе протеолиза, контролирующей реологические свойства крови, проницаемость сосудистой стенки, гемодинамику. Результаты анализа изменений в системе протеиназы/ингибиторы при послеоперационном перитоните свидетельствуют об истощении адаптивно-компенсаторного потенциала калликреин-кининовой системы, что приводит к нарушению гемокоагуляции и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Крашутский В.В.,1998). Активация протеолитических и антипротеолитических процессов у больныхс послеоперационным перитонитом является, по-видимому следствием развития системной воспалительной реакции после оперативного вмешательства (Костюченко A.JI. и др., 2000; Чурляев Ю.А. и др., 2003). Развитие эндогенной интоксикации при послеоперационном перитоните, по-видимому, является также следствием системного воспаления в ответ на поступление микробных тел и их токсинов из обширного гнойного очага, каким является воспаленная брюшина при распространенном перитоните (Чурляев Ю.А. и др., 2003).

Свободно-радикальные процессы протекают во всех органах и тканях, являясь нормальной метаболической реакцией, которая важна для регуляции транспорта веществ через мембраны, синтеза простагландинов, лейкотриенов, обмена стероидных гормонов и катехоламинов. Нарушения стационарной скорости свободнорадикального окисления (СРОЛ) считается ранним, универсальным и неспецифическим механизмом повреждения, лежащим в основе различных заболеваний (Владимиров Ю.А. и др.,1991; Зборовская И.А., Банникова М.В., 1995; Зенков Н.К. и др., 2001; Hancock J. T.et al., 2001).

По современным представлениям, развитие перитонита сопровождается нарушением нормального баланса оксидантов и антиоксидантов, как вследствие генерации активных радикалов кислорода, так и истощением или угнетением антиоксидантного потенциала (Чурляев Ю.А. и др., 2003; Келина Н.Ю. и др., 2004; Пасечник Н.И., 2004).

Нами установлено, что у больных с послеоперационным перитонитом наблюдается депрессия внутриклеточной антиоксидантной защиты, что выражается в снижении активности СОД и каталазы на 23,1% (р„<0,001) и 18,3% (ра<0,001), соответственно. В плазме же, напротив, отмечено компенсаторное увеличение активности

ключевого экстрацеллюлярного антиоксидантного фермента, белка острой фазы воспаления - церулоплазмина на 31,3% (ра<0,01) по сравнению с таковой в контрольной группе, что с одной стороны свидетельствует об увеличении антиоксидантной емкости плазмы крови, а с другой - отражает интенсивность воспалительного процесса при послеоперационном перитоните (рисунок 3).

в % к 140 120 100 во 60 40 20 0

* *

81,7

--1 ! Щщ

Эритроциты

□ Активность СОД эр. @ Активность каталазы эр.

И Активность каталазы пл. □Активность церулоплазмина пл.

Рис. 3. Состояние антиоксидантной системы крови при послеоперационном перитоните.

Примечание: * - достоверность отличий изучаемых показателей от таковых в контрольной группе Р<0,05.

Повышенная активность ЦП может рассматриваться как защитно-компенсаторная реакция, так как он регулирует ПОЛ, функционируя в качестве перехватчика как супероксидного анион-радикала, так и гипохлорита, обладает ферроксидазной активностью, снижая уровень Ре2+ (Гусева С.А. и др. 2004; Шевченко О.П., Орлова О.В., 2006). Находясь в конкурентных отношениях с факторами свертывания крови за связывание с протеином С, церулоплазмин участвует в регуляции процессов гемокоагуляции (Шевченко О.П., Орлова О.В., 2006; Агауа М.М а1. 2003).

Определяющими факторами активации процессов свободнорадикального окисления при перитоните являются гипоксия и эффекты ряда медиаторов входящих в "септический каскад", что приводит к усилению деструктивных процессов в паренхиматозных органах и как следствие - прогрессированию полиорганной дисфункции. Установлено, что одним из важных факторов нарушения гомеостаза при перитоните является развитие гипоксии тканей, возникающее вследствие ряда причин, ведущим из которых являются гемодинамические нарушения и глубокие метаболические изменения (Рябов Г.А. и др., 1984).

Развитие синдрома эндогенной интоксикации при критических

послеоперационных состояниях характеризуется грубыми расстройствами регуляции и метаболизма, которые ведут к нарушению гомсостаза, «срыву» защитных функций и систем, формированию порочных аугокаталитических кругов, которые создают условия для сохранения и прогрессирования эндотоксикоза (М.Я. Малахова, 2000; Э.А. Петросян с соавт., 2003; М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, 2006; N.R. Rose, 2001).

Рис. 4. Схема участия антиоксидаитной и калликреин-кининовой систем в патогенезе критических состояний при послеоперационном перитоните.

В настоящее время считается установленным фактом, что интенсификация свободнорадикального окисления является закономерным процессом потенцирования патогенных эффектов воздействия этиологических факторов инфекционной и неинфекционной природы (И.Н. Пасечник, 2001, 2004) Характер становления и выраженности эндогенной интоксикации, с одной стороны, зависит от интенсивности реакций свободнорадикального окисления, а с другой стороны - определяет степень дисбаланса системы про-/антиоксиданты (Э.А. Петросян и др., 2005; Н. Ю. Келина, Н. В. Безручко, 2007).

Наряду с эндотоксикозом, гипоксические нарушения как общего, так и регионарного характера являются факторами формирования патофизиологической основы критического состояния при послеоперационном перитоните (Ерюхин И.А. и др., 1987; Багненко С.Ф. и др., 2006).

Последующие звенья патогенеза, вслед за нарушениями кислородгранспортных систем, включают в себя, в конечном счете, нарушения клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования, гиперпродукцию радикальных форм кислорода, гиперактивацию свободнорадикального окисления и структурные изменения митохондрий с формированием порочных кругов (Колчинская А.З., 1981).

Аддитивность действия окислительного стресса и нарушение протеолитического баланса организма приводят к повреждению биоструктур (липидов, белков, ДНК), что вызывает нарушение нормального функционирования клетки или ее гибель по механизмам, связанным с некрозом или апоптозом (Hancock J.T. et al. 2001). Необходимо отметить, что АФК и ОС отводится важная роль в отношении апоптических сигналов при гибели клетки, а АФК рассматриваются как медиаторы апоптоза (Shen Н.М. et al. 2001).

Таким образом, патофизиологической основой критического состояния при послеоперационном перитоните является дизрегуляция ключевых гомеостатических систем организма - антиоксидантной и калликреин-кининовой (рисунок 4).

В стандартах лечения больных с послеоперационным перитонитом переливание свежезамороженной плазмы с целью коррекции плазменно-коагуляционного гемостаза занимает одно из центральных мест. Мы поставили задачу проанализировать влияние стандартной терапии послеоперационного перитонита на ключевые, по-нашему мнению, звенья патогенеза.

В динамике традиционной терапии критических состояний при послеоперационном перитоните через сутки после переливания СЗП у больных с послеоперационным перитонитом в группе сравнения сохранился дисбаланс в системе

ферментов антиоксидантной и калликреин-кининовой систем (рисунок 5,6).

в % к контролю

□ Активность калликреина И Суммарная активность сериновых протеиназ ИАктивность а1-прсгеинаэного ингибитора

Ш Содержание п рехалликреина П Активность а2-макроглобулина

Рис. 5. Показатели калликреин-кининовой системы крови при послеоперационном перитоните в динамике стандартного лечения.

Примечание: * - достоверность отличий изучаемых показателей от таковых в контрольной группе.

Положительная динамика изменения изучаемых показателей под влиянием традиционной терапии заключалась в снижении активности калликреина на 42,51% (ръ<0,001) и увеличении ингибиторной активности а2-макроглобулина 48,86% (рь<0,001) по сравнению с таковыми до переливания СЗП, что свидетельствует об увеличении контроля за активностью калликреина со стороны пула ингибиторов, и, как следствие, о снижении продукции брадикинина после переливания СЗП. Сохраняется и дисбаланс экстра- и интрацеллюлярной антиоксидантной защиты крови: в эритроцитах крови, хотя активность каталазы нормализовалась, активность СОД остается на 17,2% (ра<0,001) ниже, чем в контрольной группе. При этом в плазме крови активность каталазы остается на 27,0% (ра<0,001) ниже, а активность церулоплазмина - 29,8% (ра<0,001) выше, чем в контрольной группе.

К третьим суткам после переливания СЗП у больных с послеоперационным перитонитом в группе сравнения отмечена нормализация содержания прекалликреина и активности каталазы в эритроцитах крови. Обращает на себя внимание истощение ингибиторного звена ККС (ингибиторная активность арпротеиназного ингибитора и аг-макроглобулина, остается на 34,62 % (ра<0,001) и 21,43% (ра<0,001) ниже, чем в контрольной группе), снижение суммарной активности сериновых протеиназ крови - на

24,05% (рь<0,05) по сравнению с таковой через сутки. Таким образом, на фоне стандартной терапии у больных с послеоперационным перитонитом сохраняется метаболическая основа развития критических состояний, так как не корректируются нарушения, лежащие в основе развития оксидативного стресса, эндогенной интоксикации, нарушений коагуляционного каскада.

□ Активность СОД эр. 0 Активность каталазы эр. □ Активность каталаэы пл. ШАктивность церулоплаэмина

Рис. 6. Показатели антиоксидантной системы крови при послеоперационном перитоните в динамике стандартного лечения.

Примечание:*-достоверность отличий изучаемых показателей от таковых в контрольной группе Р<0,05.

Одной из причин снижения эффективности переливания свежезамороженной плазмы при послеоперационном перитоните может являться модификация белковых компонентов плазмы крови в процессе ее хранения. Вопрос о сохранности уникальных биологических свойств свежезамороженной плазмы в процессе ее хранения становится еще более актуальным после внедрения в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы с запретом ее использования от 90 до 180 суток с момента заготовки.

Интенсивность протеолитических процессов определяется в свежезамороженной плазме, с одной стороны, активностью протеолитических ферментов, а с другой наличием их ингибиторов. В связи с этим, нами проанализировано состояние некоторых показателей калликреин-кининовой системы крови в процессе карантинизации СЗП.

Результаты исследования показали, что к 10 суткам хранения СЗП, заготовленной стандартным способом, наблюдаются начальные фазы активации ККС, к 20 суткам -отмечается угнетение активности основных плазменных ингибиторов протеиназ (ингибиторная активность ai-ПИ и aa-МГ снижается на 46,9% (ра<0,001) и 40,2%

(ра<0,001),соответственно, по сравнению с контрольными показателями), а активность калликреина увеличивается в 2,1 раза (ра<0,05). Отмеченные тенденции в изменениях антипротеиназного потенциала плазмы крови сохраняются к 90 и 180 суткам после начала хранения СЗП.

СЗП

СЗП+биолан

а % к контролю

Через 10 суток хранени

Через 20 суток хранения

Через 10 суток хранения

Через 180 суток хранения

□ Активность калликреина

□ Суммарная активность сериновых протеиназ

□ Активность а1-протеиназного ингибитора

0 Содержание прекалликреина □ Активность а2-макрогпобулина

Рис.7. Влияние биолана на показатели калликреин-кининовой системы плазмы крови доноров на разных этапах хранения СЗП.

Примечание:*-достоверность отличий изучаемых показателей от таковых до начала хранения СЗП, Р<0,05.

Сохраняющаяся необходимость использования донорской крови требует

совершенствования методов хранения и разработки новых критериев оценки качества гемокомпонентов.

На наш взгляд, эффективность интенсивной терапии в послеоперационный период распространенного перитонита может быть существенно повышена, если лечебные мероприятия будут дополнены комплексом целенаправленных воздействий на реакции клеточного метаболизма.

В этом аспекте наше внимание привлек отечественный пептидный препарат «биолан» (зарегистрирован Минздравом РФ в 2000 году №0011734.р.643.06.2000), созданный на основе естественных для организма пептидов-регуляторов. С целью оптимизации подготовки доноров к кроводаче им в течение 3 дней до нее интраназально вводили раствор биолана в дозе 3 мг в сутки.

Результаты исследования показали, что прием биолана у доноров снизил суммарную активность трипсиноподобных протеиназ крови на 24,42% (ра<0,001) по

сравнению с таковой до приема биолана, что, по-видимому, в процессе карантинизации СЗП может обеспечить «сохранность» и других компонентов калликреин-кининовой системы крови за счет уменьшения протеолитического потенциала заготавливаемой донорской плазмы. При карантинизации СЗП, полученной от доноров, получавших биолан, не отмечено достоверных изменений компонентов калликреин-кининовой системы крови Только лишь к 180 суткам хранения СЗП отмечено снижение ингибиторной активности ai-протеиназного ингибитора 25,6% (ра<0,05) по сравнению с таковым до начала хранения. Обращает на себя внимание тот факт, что более глубокие изменения антипротеиназного потенциала СЗП, заготовленной стандартным способом, отмечаются уже к 10 суткам карантинизации.

Таким образом, применение биолана у доноров значительно повышает сохранность компонентов калликреин-кининовой системы крови, за счет снижения протеолитического потенциала заготавливаемой СЗП, повышая тем самым сохранность ее белковых компонентов, корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза.

СЗП СЗП+биолан

в % к контролю

□ Активность калликреина 0 Содержание прекалликреина

^Суммарная активность сериновых протеиназ D Активность а2-макроглобулина И Активность а1-протеиназного ингибитора

Рис. 8. Влияние СЗП на показатели калликреин-кининовой системы динамике лечения послеоперационного перитонита.

Примечание:*-достоверность отличий изучаемых показателей от таковых в контрольной группе Р<0,05.

Результаты исследования показали, что динамика изменений антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови у больных с послеоперационным перитонитом при

переливании СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, существенно отличается от таковой у больных, получавших СЗП, заготовленную стандартным способом (рисунок 8,9).

Переливание СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, не привело к изменению активности калликреина, содержания его профермента - прекалликреина и суммарной активности сериновых протеиназ крови, как и у пациентов, получавших СЗП, заготовленную стандартным способом. В отличие от последних, через сутки после переливания СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, в сыворотке крови больных отмечено снижение активностм а2-МГ и увеличение в 2,07 раза (р"<0,001) активности ai-протеиназного ингибитора - белка острой фазы воспаления, по сравнению с таковым до переливания СЗП. И только к третьим суткам после переливания СЗП у больных I группы нормализовалось содержание прекалликреина, в 1,72 раза (ра<0,001) снизилась суммарная активность трипсиноподобных протеиназ крови, а активность ai-ингибитора протеиназ увеличилась в 2,6 раза (ра<0,001) по сравнению с таковыми до переливания СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, что свидетельствует о мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и об увеличении его антипротеиназного потенциала.

СЗП СЗП+биолан

а % к контролю

* * *

160—

140г—

120—

100—

80—

60—

40-

20-

О —,

| □ Активность СОД эр. Е Активность каталазы эр. И Активность каталазы пп Ш Активность ¡^эрулэппззмина |

Рис. 9. Влияние СЗП на показатели антиоксидантной системы в динамике лечения послеоперационного перитонита.

Примечание:*-достоверность отличий изучаемых показателей от таковых в контрольной группе Р<0,05.

Применение в терапии послеоперационного перитонита СЗП, заготовленной стандартным способом, не повлияло на состояние ферментов антиоксидантной защиты крови. В то же время при переливании СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, у больных с послеоперационным перитонитом отмечается активация как внутри-,

СЗП СЗП+биолан

контролю

* * *

До лечения 1 сутки 3 сутки 1 сутки 3 сутки

так и внеклеточной антиокеидантной защиты уже к 1 суткам после проведения гемотрансфузии, а к 3 суткам все показатели АОЗ нормализовались. Исключение составил ЦП - «белок острой фазы воспаления», активность которого не изменялась на всех этапах лечения независимо от применяемой терапии, отражая, по-видимому, интенсивность воспалительного процесса. Обращает на себя внимание нормализация активности каталазы и в эритроцитах, и в плазме крови у больных, получавших «СЗП+биолан», уже в первые сутки после переливания СЗП. Это особенно важно, так как именно каталаза участвует в инициации процессов оксигенации гемоглобина и обеспечении антибактериального противостояния организма, придавая протективные антибактериальные свойства эритроцитам (Сторожук П.Г., Сторожук А.П. 1998).

Таким образом, использование СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, в интенсивной терапии послеоперационного перитонита приводит к более быстрому восстановлению тканевого метаболизма за счет регуляции протеолиза и антиокеидантной защиты, что, в конечном счете, способствует восстановлению процессов утилизации кислорода тканями, уменьшению степени нарушений свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикации.

Использование у больных с послеоперационным перитонитом СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, приводит к снижению глубины гипоксии тканей вследствие нормализации процессов утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию, восстановлению систем антиокеидантной и антиперекисной защиты, снижению активности процессов перекисного окисления, уровня эндотоксемии как в плазменном, так и в эритроцитарном секторе.

Являясь адаптогеном, биолан способен регулировать состояние неспецифической сопротивляемости организма к стрессорным воздействиям, повышая адаптивно-компенсаторные возможности организма и приводя к адаптивной перестройке метаболизма. Однако, положительные эффекты применения адаптогена должны проявляться лишь при изменении гомеостаза. По-видимому, применение биолана у доноров привело к формированию «структурного следа адаптации», что наглядно проявилось при использовании СЗП, заготовленной от «преадаптированных» доноров, у больных с послеоперационным перитонитом.

Включение в схему терапии критических состояний при послеоперационном перитоните свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан, позволяет оптимизировать результаты лечения этой крайне тяжелой категории больных.

Исследование состояния калликреин-кининовой и антиокеидантной систем крови, и механизмов их регуляции при послеоперационном перитоните является необходимой

составляющей доказательного мониторинга тяжести состояния больных при неотложных критических состояниях.

Выводы

1. Послеоперационный перитонит характеризуется угнетением активности антиоксидантной защиты, а также дисбалансом в системе протеиназы/ингибиторы калликреин-кининовой системы крови.

2. Стандартная терапия с применением свежезамороженной плазмы, заготовленной стандартным способом, не устраняет нарушений в антиоксидантной и калликреин-кининовой системах у больных с послеоперационным перитонитом, сохраняя метаболическую основу для развития осложнений.

4. Подготовка доноров к кроводаче при помощи адаптогена биолан обеспечивает лучшую сохранность белковых компонентов СЗП, о чем свидетельствует снижение протеолитического потенциала в процессе ее карантинизации.

5. Применение СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, а также протеиназ/ингибиторов калликреин-кининовой системы крови у больных с послеоперационным перитонитом.

6. Определение активности ац - протеиназного ингибитора и а2 - макроглобулина может служить надежным критерием биологической полноценности свежезамороженной плазмы и, следовательно, эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения эффективности патогенетического лечения больных с послеоперационным перитонитом, осложнившимся развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, проводить заместительную терапию коррекции гемостаза свежезамороженной плазмой, заготовленной от доноров, принимавших биолан перед кроводачей.

2. С целью повышения антипротеолитического потенциала заготавливаемой свежезамороженной плазмы рекомендовано внедрение метода подготовки доноров

к кроводаче путем интраназапьного приема адаптогена биолан в дозе 3 мг три раза в день в течение 3-х дней до гемоэксфузии.

3. Больным, перенесшим хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде проводить мониторинг изменений следующих лабораторных показателей: <1| - протеиназного ингибитора, аг -макроглобулина в сыворотке крови и активности каталазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах с целью получения информации о выраженности системной воспалительной реакции. Снижение ингибиторной активности С(| - ПИ, а.2 - МГ в сыворотке крови на 35% и 37% и активности СОД и каталазы в эритроцитах крови на 23% и 18%, соответственно, у больных с послеоперационным перитонитом требует оптимизации проводимой гемотрансфузионной терапии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

арПИ -си-протеиназный ингибитор аг-МГ - <Х2-макроглобулин АФК - активные формы кислорода АОС - антиоксидантная система КК - калликреин

ККС - калликреин-кининовая система

ПК - прекалликреин

СЗП - свежезамороженная плазма

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободно-радикальное окисление

ЦП- церулоплазмин

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Жаров А.Л., Рябикина Е.В., Редькин В.А. Состояние основных компонентов калликреин-кшшновой системы плазмы крови при разных сроках ее хранения./ Обмен веществ при адаптации и повреждении: Тезисы докладов второй межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов./ Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2003. - С. 52 -53.

2. Рябикина Е.В., Черногубова Е.А. Влияние разных сроков хранения донорской плазмы на состояние капликреин-кининовой системы крови / Тезисы докладов IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. / Ростов-на-Дону, 2004. - С. 122-123.

3. Рябикина Е. В., Микашинович З.И., Черепкова И. Ф., Калмыкова Ю. А., Ткаченко С.А. Влияние биолана на оксидантнопрооксидантный гомеостаз крови доноров./ Обмен веществ при адаптации и повреждении: Тезисы докладов 111 межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов./ Ростов-на-Дону , 2004 - С.63-64.

4. Рябикина Е. В., Микашинович 3. И., Калмыкова Ю. А.Черенкова И.Ф. Действие биолана на систему антиоксидантной защиты доноров./ Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Труды 4-й национальной научно-практической конференции с международным участием - Смоленск, 2005. - С. 87-88.

5. Рябикина Е. В., Микашинович З.И., Женило В. М., Черногубова Е.А. Состояние калликреин-кининовой системы крови при послеоперационном перитоните./ Обмен веществ при адаптации и повреждении: Труды V-й международной конференции.-Ростов-на-Дону, 2006. - С. 170-173,

6. Ryabikina E.V., Mikhashinowich Z.I.,Kalmykova J.A., Tcherenkova I.F. Regulation of oxidative-antioxidant balance of donor blood using biolan. / Обмен веществ при адаптации и повреждении: Труды V-й международной конференции - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 222223.

7. Рябикина Е. В., Черногубова Е.А., Женило В.М., Микашинович З.И. Калликреин-кининовая система крови в динамике патогенетической терапии послеоперационного перитонита. / Вестник интенсивной терапии. - 2008,- № 5.- с. 30-31.

8. Рябикина Е. В., Черногубова Е.А., Женило В.М., Микашинович З.И. Оптимизация трансфузионной терапии при перитоните. / Общая реаниматология. - T.V, № 1., 2009.-С.24-27.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1225. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, теп. 247-34-88

Оглавление диссертации Рябикина, Елена Витальевна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение 7.

Глава 1. Обзор литературы. Этиопатогенетические и диагностические аспекты послеоперационных критических состояний. 13.

Глава 2. Материалы и методы исследования. 27.

2.1. Дизайн исследования. 27.

2.2.Краткая характеристика клинического материала. 29. 2.2.1. Клиническая характеристика больных с послеоперационным перитонитом. 29. 2.2:2. Клиническая характеристика доноров. 31.

2.3. Применяемые стандарты. 33.

2.3.1. Заготовка и хранение свежезамороженной плазмы. 33.

2.3.2. Стандарты лечения больных с послеоперационным перитонитом. 35.

2.4. Характеристика используемого препарата биолан. 37.

2.5. Биохимические методы исследования. 38.

2.5.1. Метод определения активности супероксиддисмутазы

КФ 1.15.1.1) в эритроцитах крови. 38:

2.5.2. Метод определения активности каталазы (КФ 1.11.1.6) в эритроцитах крови. 39.

2.5.3. Метод определения активности каталазы (КФ 1.11.1.6) в плазме крови. 40.

2.5.4. Метод определения общей пероксидазной активности в эритроцитах крови. 40.

2.5.5. Метод определения активности церулоплазмина в плазме крови. 41.

2.5.6. Определение содержания прекалликр еина и активности калл икр еина (КФ 3.4.21.8) в сыворотке (плазме) крови. 42.

2.5.7. Определение общей аргинин-эстеразной активности сыворотки крови. 44.

2.5.8. Определение активности ингибиторов протеиназ: ai-протеиназного ингибитора и аг-макроглобулина. 44. 2.6. Методы статистической обработки результатов исследования. 47.

ГЛАВА 3. Состояние антиоксидантной, калликреин-кининовой систем и уровень антинротеиназного потенциала крови при послеоперационном перитоните. 48.

3.1. Состояние калликреин-кининовой системы крови при послеоперационном перитоните. 48.

3.2. Состояние антиоксидантной системы крови при послеоперационном перитоните. 50.

3.3. Влияние традиционной терапии послеоперационного перитонита на состояние антиоксидантной и калликреин-кининовой систем крови. 52.

ГЛАВА 4. Влияние состояния крови доноров на качество заготавливаемых гемотрансфузионных сред. 57.

4.1. Активность ферментов антиоксидантной системы (АОС) у доноров в зависимости от их групповой принадлежности к системе крови АВО. 57.

4.2. Состояние калликреин-кининовой системы крови в плазме крови доноров в зависимости от их групповой принадлежности к системе крови АВО. 60.

4.3. Состояние основных показателей калликреин-кининовой системы крови в свежезамороженной плазме в процессе ее карантинизации. 64.

ГЛАВА 5. Влияние подготовки доноров к кроводаче на качество заготавливаемых гемотрансфузионных сред. 69.

5.1. Влияние биолана на состояние основных показателей калликреин-кининовой системы крови in vitro. 69.

5.2. Влияние биолана на состояние основных показателей калликреин-кининовой системы в свежезамороженной плазме в процессе ее карантинизации. 72.

ГЛАВА б. Оценка этиопатогенетической терапии послеоперационного перитонита. 74.

6.1. Состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с перитонитом в динамике при дополнении стандартов лечения переливанием свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан.

6.2. Состояние антиоксидантной системы крови у больных с перитонитом в динамике при дополнении стандартов лечения переливанием свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров, получавших биолан.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рябикина, Елена Витальевна, автореферат

Актуальность темы.

Критические послеоперационные состояния, в том числе и послеоперационный перитонит, продолжают оставаться трудной и все еще не решенной проблемой абдоминальной хирургии (Исаев Г. Б., 2002; Цхай В.Ф. и др., 2002; Дуданов И. П. и др., 2004; Григорьев Е. В., 2006; Кемеров С. В., 2005; Шуркалин Б. К., 2007; Соболев В. Е., Дуданов И. П., 2007; Безручко Н. В., 2008; Peralta R. et al., 2006). Летальность от полиорганной недостаточности при послеоперационном перитоните не имеет тенденции к снижению и может колебаться, по данным разных авторов, в пределах 30-100% (Лебедева Р.Н. и др., 1995; Золотокрылина Е.С., 1996; Чернов В.Н. и др., 2002; Mulier S. et al., 2003).

Решение столь актуальной проблемы требует поиска новых патогенетических методов лечения. Данные литературы свидетельствуют о том, что развитие патофизиологических и биохимических нарушений при послеоперационных критических состояниях связано с изменением структуры и функций клеточных мембран, усиленной генерацией свободных радикалов, снижением естественной антиоксидантной защиты, развитием синдрома эндогенной интоксикации, нарушением системы транспорта кислорода, расстройствами гемодинамики, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Рябов Г. А. и др., 2002; Васильков В. Г. и др., 2003; Чурляев Ю.А. и др.,2003; Келина Н. Ю. и др., 2004; Пасечник И. Н., 2004; Воробьева Е.Н, Воробьев Р.И.,2005; Титов В. Н., 2008; Безручко Н. В., 2009; Peralta R. et al., 2006; Suliburk J. et al., 2008). В связи с этим особого внимания должны заслуживать способы терапии, направленные на коррекцию вышеназванных патогенетических звеньев.

Особая роль в процессе адаптации организма в критических состояниях принадлежит протеолитическим системам и системам антиоксидантной защиты организма. В последнее время интенсивно изучается активность протеиназ в сыворотке крови при патологических состояниях, сопровождающихся воспалением, в том числе при послеоперационном перитоните. Калликреин-кининовой системе (ККС) отводится центральная роль в регуляции активности каскадных протеолитических систем плазмы крови: кининогенеза, гемокоагуляции, фибринолиза, комплемента и ренин-ангиотензиновой системы, обеспечивающих процессы адаптации и защиты организма в физиологических условиях и при патологических состояниях (Пасхина Т. С. ,1982; Яровая Г.А., 2001; 2003; Schmaier А.Н. ,2003; Ueno A, Oh-ishi S., 2003; Murakami Н., Shimamoto К.,2005; Sharma J. N., 2005; Frick I. M. et al.,2007; Sainz I.M., et al.,2007; Schmaier A. H. McCrae K. R., 2007).

В комплексной интенсивной терапии критических состояний, в том числе и при послеоперационном перитоните, трансфузии компонентов крови занимают одно из основных мест. Безопасность, биологическая . полноценность и клиническая эффективность гемотрансфузионной терапии зависят от соблюдения требований (стандартов) качества компонентов донорской крови, которые на сегодняшний день нельзя признать современными. Согласно приказу МЗ РФ № 364 от 14 сентября 2001 года «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови ее компонентов» единственным лабораторным критерием допуска донора к кроводаче является определение уровня гемоглобина, причем, зачастую не количественным, а качественным методом. Эта информация не может дать исчерпывающего представления о состоянии защитно-компенсаторных возможностей организма донора, следовательно, и о биологической полноценности получаемых компонентов крови.

Одним из путей повышения качества переливаемых гемокомпонентов может быть. индивидуальная оценка адаптивно-компенсаторных возможностей организма и подготовка доноров к кроводаче с учетом выявленных особенностей.

Цель работы:

Разработать новые критерии оценки и патогенетически обосновать пути повышения эффективности гемотрансфузионной терапии больных с послеоперационным перитонитом на основании анализа состояния метаболических адаптационных систем крови - антиоксидантной и калликреин-кининовой.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

5. Разработать способы оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита.

6. Разработать новые критерии оценки качества свежезамороженной плазмы.

Научная новизна.

Впервые выяснено состояние систем протеиназы — ингибиторы, экстра- и интрацеллюлярной антиоксидантной защиты крови больных с послеоперационным перитонитом в динамике традиционной терапии, а также при трансфузиях гемокомпонентов, заготовленных от доноров, получавших биолан.

Практическая значимость работы: На основании проведенных исследований разработан и внедрен метод оптимизации гемотрансфузионной терапии послеоперационного перитонита путем подготовки доноров к кроводаче приемом адаптогена биолан.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. Определение активности ai - протеиназного ингибитора и аг — макроглобулина может служить надежным критерием биологической полноценности свежезамороженной плазмы и, следовательно, эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.

Внедрение результатов работы в практику.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, их которых 5 — в местной и 3 - в центральной медицинской печати, одна - на английском языке, в изданиях, рекомендованных ВАК - 1 публикация.

В завершенном виде диссертация* апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней № 1 (курс анестезиологии и реаниматологии) и клинико-биохимического учебно-научно-практического комплекса Ростовского государственного медицинского университета. i

Структура и объём работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом"

Выводы

1. Послеоперационный перитонит характеризуется угнетением активности антиоксидантной защиты, а также дисбалансом в системе протеиназьт/ингибиторы калликреин-кининовой системы крови.

6. Определение активности ai — протеиназного ингибитора и а2 -макроглобулина может служить надежным критерием биологической полноценности свежезамороженной плазмы и, следовательно, эффективности проводимой гемотрансфузионной терапии.

Практические рекомендации

2. С целью повышения антипротеолитического потенциала заготавливаемой свежезамороженной плазмы рекомендовано внедрение метода подготовки доноров к кроводаче путем интраназального приема адаптогена биолан в дозе 3 мг три раза в день в течение 3-х дней до гемоэксфузии.

3. Больным, перенесшим хирургическое вмешательство на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде проводить мониторинг изменений следующих лабораторных показателей: ocj -протеиназного ингибитора, ot2 — макроглобулина в сыворотке крови и активности каталазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах с целью получения информации о выраженности системной воспалительной реакции. Снижение ингибиторной активности cl\ — ПИ, а2 - МГ в сыворотке крови на 35% и 37% и активности СОД и каталазы в эритроцитах крови на 23% и 18% по сравнению с таковым в контрольной группе, соответственно, у больных с послеоперационным перитонитом требует оптимизации проводимой гемотрансфузионной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рябикина, Елена Витальевна

1. Алиев С. А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните (Обзор литературы) / С. А. Алиев, Г. А. Султанов, М. А. Эфендиев //Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 2. - С. 3 - 22.

2. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма: метод, рекомендации / СПб. гос. мед. ун-т; сост. А. В. Арутюнян, Е. Е.Дубинина, Н. Н. Зыбина. СПб.: ИКФ Фолиант, 2000. -104 с.

3. Арчаков А. И. Модификация белков активным кислородом и их распад / А. И. Арчаков, И. М. Мохосев // Биохимия. 1991- Т. 54, № 2. - С. 179— 186.

4. Ачох 3.3. Влияние натрия гипохлорита на систему перекисного окисления липидов при лечении распространенного гнойного перитонита /Ачох 3. 3., Петросян Э. А. // Медицинские науки 2004.- № 6 - С. 26 -27.

5. Ачох 3. 3. Комплексное лечение разлитого гнойного перитонита с использованием гипохлорита натрия и ронлейкина: автореф. дис. канд. мед. наук / 3. 3. Ачох. Краснодар., 2005. - 23 с.

6. Багненко С. Ф. Применение цитофлавина в коррекции метаболических нарушений у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде / С. Ф. Багненко, Б. В. Батоцыренов, Н. Б. Горбачев и др. // Вестник интенсивной терапии. -2006. — № 3. С. 29 -32.

7. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / 3. С. Баркаган 3. С., А. П. Момот М.: Ньюдиамед, 2001. -296 с.

8. Безручко Н. В. Доказательные критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде / Н. В. Безручко, В. Г. Васильков Н.

9. Ю. Келина и др. // Вестник интенсивной терапии. ~ 2005. № 5. - С. 202 -205.

10. Белогривцев А. Н. Оценка энтерального применения перфторана у больных с разлитым перитонитом / А. Н. Белогривцев, Р. Д. Мустафин, И.З. Китиашвили, Ю.В. Кучин // Общая реаниматология 2009. - Т. 5, № 1- С. 28-31.

11. Ю.Бондарев В. И. Определение активности лизосомальных ферментов в крови и морфометрических показателей в брюшине при остром разлитом перитоните / В. И. Бондарев, Л. Д. Тараненко, П. Ф. Головня, Н.

12. B. Свиридов // Врачебное дело. 1990 - № 2. - С. 48 - 50. П.Борисов Д. Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенногоперитонита / Д. Б. Борисов, Э. В. Недашковский // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 1. - С. 5 - 9.

13. Брискин Б. С. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.

14. C. Брискин, Н. Н. Хачатрян, 3. И. Савченко и др. // Хирургия. 2003.- № 8 - С. 56 - 59.

15. Брискин Б. С. Энтеросорбция пектинсодержащим препаратом в лечении перитонита / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Хирургия 2005 — № 4 — С. 9 -13.

16. Брискин Б. С. Энтеросорбция и нутритивная поддержка пектинсодержащим препаратом в лечении иммунодефицита при перитоните / Б. С. Брискин, 3. И.Савченко, Д. А. Демидов// Хирургия-2005- №7- С. 15-18.

17. Васильков В. Г. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде / В. Г. Васильков, JI. Г. Шикунова, Н. Ю. Келина, Н. В.Безручко // Критические технологии в реаниматологии. М., 2003. - С. 13-15.

18. Васильков В. Г. Гемостазиологические критерии эффективности интенсивной терапии у больных с разлитым перитонитом / В. Г. Васильков, JI. А. Филиппова, Т. В. Чернова // Вестник интенсивной терапии. 2005 - № 2. - С. 9 - 12.

19. Васильков В. Г. Критерии выбора методов детоксикации при перитоните / В. Г. Васильков, А. И. Сафронов, М. Ф. Купцова др.// Вестник интенсивной терапии. 2005. — № 6. - С. 12 — 14.1

20. Ватазин А. А. Сравнительная детоксикация крови воротной вены при токсической гепатопатии у больных перитонитом / А. А. Ватазин, Е. Е. Круглов, А. М. Фомин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. — № 2.-С. 73-76.

21. Веремеенко К. Н. Кининовая система. / К. Н. Веремеенко Киев: Здоров я, 1979.-182 с.

22. Веремеенко К. Н. Протеолиз в норме и при патологии / К. Н. Веремеенко, О. П. Голобородько, JI. И. Кизим. Киев: Здоровья - 1988.-200 с.

23. Воробьева Е. Н. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе болезней системы кровообращения / Е. Н. Воробьева, Р. И. Воробьев // Бюллетень СО РАМН № 4 - 2005 - С. 24 - 30.

24. Гельфанд Б. Р. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните / Б. Р. Гельфанд, Д. В. Матвеев, Н. А. Сергеева // Вестник хирургии. -1992. -Т. 148, № 1. С. 21 -27.

25. Гельфанд Е. Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции / Е. Б. Гельфанд, В; А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология,и реаниматология. 2000.3. С. 29 - 33.

26. Глухов А. А. Оценка тяжести состояния больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом / А. А. Глухов; А. А. Андреев; О. П. Волобуева // Харьковская хирургическая школа. 2005. — Т. 15, №1. - С. 21 - 22.

27. Глухов А. А. Влияние температурного режима санации брюшной полости на течение синдрома постсанационной интоксикации при остром распространенном перитоните/ А. А Глухов, И. Н. Банин // Вестник хирургии .—2006: Т. 165, № 3.- С. 98 - 102.

28. Головкова И. Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной терапии: автореф. дис. канд. мед. наук/ И. Г. Головкова. — Хабаровск, 2006 —

29. Гологорский В. А. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом / В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд, В. Е. Богдатьев, Е. .Н. Топазова//Хирургия. 1988.-№2.-С. 73-76.

30. Гостищев В. К. Перитонит / В. К. Гостшцев, В. П.Сажин, A. JI. Авдовенко. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2002. - 240 с.

31. Григорьев Е. В. Клинико-патогенетические повреждения гематоперитонеального барьера при абдоминальном сепсисе / Е. В. Григорьев, Ю. А. Чурляев, К. В. Сибиль // Анестезиология и реаниматология.-2006-№ 6-С. 13- 15.

32. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг. -М.: Триада-Х, 2000,-496 с.

33. Гринев М. В. Проблема полиорганной недостаточности / М. В. Гринев, А. В. Голубева // Вестник хирургии. 2001. - № 3. - С. 110-114.

34. Грицук С.Ф. Синдром аминокислотного дисбаланса (энцефалопатия) и метаболическая, дисфункция при критических состояниях в хирургии /С.Ф. Грицук, В.М, Безруков // Вестник интенсивной терапии — 2004: -№2-С. 10-16. .

35. Гусева С. А. Церулоплазмин: физико-химические свойства, функции в организме, клиническое применение / С. А. Гусева, А.О. Петруша, Я. П. Гончаров // Украинский журнал гематологии и транфузиологии-2004-№ 4.-С. 46 51.

36. Дарвин В. В. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке (экспериментально-клиническое исследование) / В.В. Дарвин, А. Я. Ильканич, В. П. Зуевский и др. // Вестник хирургии 2006 - Т. 165, №5 - С. 72-74.

37. Дегтярев М.М. Диагностическое и прогностическое значение продуктов деградации фибрина/фибриногена при перитоните : автореф. дис. канд. мед. наук / М. М. Дегтярев. Краснодар, 1995. - 110 с.

38. Денисенко А.И. Прогностическая значимость показателей метаболизма кислорода при диффузном гнойном перитоните, осложненном сепсисом /

39. A.И. Денисенко //Клиническая хирургия. 2000. - №8. - С. 13 -16.

40. Дубинина Е.Е. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса / Е. Е. Дубинина // Вопросы мед. химии 2001.- Т.47, № 6 — С. 561 - 581.

41. Дубровин С. М. а2-Макроглобулин: современное состояние вопроса / С. М. Дубровин, А. В. Муромцев, JI. И. Новикова // Клин. лаб. диагностика. — 2000.-№6.-С. 3-7.

42. Дугиева М. 3. Клиническая эффективность антиоксидантной терапии в хирургической практике / М. 3. Дугиева, 3. 3. Багдасарова //Анестезиология и реаниматология 2004 - № 2- С. 73 - 76.

43. Дуданов И. П. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста / И. П. Дуданов,

44. B. Е. Соболев Н. Н. Алонцева, А. Л. Раскжевич // 2004 Т. 163, № 4 - С. 49 - 52.

45. Ерюхин И. А. Перекисное окисление липидов в генезе эндотоксикоза при остром разлитом перитоните и возможность его коррекции гемосорбцией / И. А. Ерюхин, В. Я. Белый, М. Д. Ханевич и др. // Вестник хирургии. -1987. -№10- С. 105- 109.

46. Жибурт Е. Б. К вопросу о карантинизации плазмы / Е. Б. Жибурт, О. В.

47. Баранова, А. В. Вечерко и др. // Трасфузиология- 2001.-№ 4 С. 26 - 31. 50.3аболотских И. Б. Основы гемостазиологии / И. Б. Заболотских, С. В.

48. Меньшикова М.: МАИК «Наука/Интермедика», 2001. - 343 с. 55.Зорин Н. А. Белки плазмы и сыворотки крови доноров / Н. А. Зорин, С. Г. Жабин, О. Ф. Лыкова и др. // Клин. лаб. диагностика - 1992. -№ 9 - 10. -С. 13-15.

49. Исаев Г. Б. Временная илеостома в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита / Г. Б. Исаев, С. А. Гусейнов, А. М. Рагимова, Э. А. Алиева // Хирургия. 2000 - № 1- С. 25 - 27.

50. Исаев Г. Б. Диагностика послеоперационного перитонита / Г. Б. Исаев // Хирургия. -2002 № 6 - С. 27 - 29.

51. Исмаилов И. С. Коррекция нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом / И. С. Исмаилов // Хирургия. 1997 - № 5. - С. 52 - 55 .

52. Карелин А. А. Исследование нарушений ферментного аппарата клеток органов и тканей при хирургических заболеваниях / А. А. Карелин, Р. Р. Короткина // Вопр. мед. химии.- 1995 — Т.41, № 6/1 С. 2 - 8.

53. Келина Н. Ю. Изменения гематологических показателей в реактивной стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период / Н. Ю. Келина, Н. В. Безручко, Е. Р. Кулюцина // Вестник интенсивной терапии. 2002-№ 2 -С. 32- 35.

54. Келина Н. Ю. Динамика показателей антиоксидантного и оксидантного статуса при перитоните в ранний послеоперационный период / Н. Ю. Келина, В. Г. Васильков, Н. В. Безручко и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2004-№ 3. — С. 45— 50.

55. Келина Н. Ю. Доказательные аспекты клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией / Н Ю. Келина, В. Г. Васильков, Н. В. Безручко и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2007. № 5. - С. 101 - 103.

56. Кемеров С. В. Ошибки хирургического лечения распространенного гнойного перитонита / С. В. Кемеров // Хирургия 2005 - № 9,- С. 50 -52.

57. Колб В. Г. Справочник по клинической химии / В. Г Колб, В. С. Камышников Минск, 1982 - С. 290 - 291.

58. Колчинская А. 3. О классификации гипоксических состояний / А.З. Колчинская // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1981.-Вып.1. - С. 3-10.

59. Костюченко К. В. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса /. К. В. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов. -СПб.: СПб мед. ун-т, 2000. С. 27-54.

60. Костюченко К. В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита / К. В. Костюченко, В. В. Рыбачков // Хирургия. 2005 - № 4 - С. 14 - 19.

61. Королюк М. А. Метод определения активности каталазы / М. А. Королюк, JI. И. Иванова, И. Г. Майорова, В. Е. Токарев // Лабораторное дело. —1988. № 1. - С. 16-19.

62. Крашутский В. В. Методика изучения лекарственных средств, влияющих на систему фактора Хагемана // В. В Крашутский // Клин. лаб. диагностика. -1998. № 8. - С. 22.

63. Крашутский В. В. ДВС-синдром в клинической медицине// Клин. лаб. диагностика. -1998. № 3. - С.8 - 14.

64. Кригер А. Г. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А. Г. Кригер, Б. К Шуркалин, В. А. Горский и др. // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 8 - 12.

65. Кригер А.Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков, И. Л. Андрейцев // Хирургия. 2003 - № 8 - С. 19 - 23.

66. Крутовой А.Б. Морфологическое обоснование и лечебная эффективность продленного притонеального диализа у больных с разлитым перитонитом пожилого и старческого возраста / А. Б. Круговой // Морфология. — 2008- Т. 2, № 3 С. 49-55.

67. Кузнецов Н. А. Результаты применения синтетических антиоксидантов в лечении больных декструкгивным панкреатитом / Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман, А. Т. Бронтвейн и др. // Хирургия. — 2005 — № 3 С. 36 — 39.

68. Курицин Ю. Г. Прогностические критерии у больных с острым распространенным перитонитом / Ю. Г. Курицин, А. А. Глухов, А. А.

69. Андреев II Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2006.-Т. 5, № 1. — С. 18-22.

70. Лаберко Л. А. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните / Л. А. Лаберко, Н. А. Кузнецов, Л. С. Аронов и др. // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 25 - 28.

71. Лаберко Л. А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.

72. A. Лаберко, Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман и др. // Хирургия. 2005 — № 2 - С. 29 - 33.

73. Лазарев С. М. Состояние свободнорадикальных процессов, метаболизм оксида азота, железа и уровень кортизола при аутогемотрансфузии и переливании донорской крови / С. М. Лазарев, Н. П. Кораблева // Вестник хирургии. 2006. - Т 165, № 5 - С. 108 - 110.

74. Лебедев Н. В. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации /Н. В. Лебедев, А. Е. Климов // Хирургия. 2006.- № 5.- С. 53 - 56.

75. Лекманов А. У. Маркеры воспаления у детей в критических состояниях при проведении нутритивной терапии / А. У. Лекманов, Ю. В. Ерпулева,

76. B. В. Сошкина // Анестезиология и реаниматология. — 2006.- № 6 С. 24 -26.

77. Магомедов М. А. Антиоксид антная терапия в лечении послеоперационного пареза кишечника / М. А. Магомедов // Хирургия. -2004-№1.-С. 43 45.

78. Магомедова М. П Калликреин-кининовая система при патологических состояниях у детей / М. П. Магомедова, И. А. Коровина // Педиатрия. -1995. -№3.- С. 102-106.

79. Малов А. В. Влияние непрямого электрохимического окисления крови на некоторые показатели гомеостаза у хирургических больных / А. В. Малов, А. В. Марченко, Е. А. Селиванов // Вестник хирургии. 2007 - Т. 166, № 2.-С. 44-46.

80. Маслякова Г. Н. Сущность и значение ДВС-синдрома при остром перитоните / Г. Н. Маслякова // Хирургия. 2002. - № 1 - С. 21 ~ 23.

81. Матвеев Д. В. Нарушение метаболизма при перитоните: гемодинамика или клетка / Д. В. Матвеев, Н. А. Сергеева, Б. Р. Гельфанд // Советская медицина. 1991. - № 8. - С. 3 - 8.

82. Мельник В. М. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке / В. М. Мельник, А. И. Пойда // Хирургия. 2003. - № 8. - С. 69 - 74.

83. Мишоков В. Е. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости / В. Е. Милюков, М. Р. Сапин // Хирургия. 2005. - № 7. - С. 15 - 18.

84. Мосолов В. В. Протеолиггические ферменты / Мосолов В.В. М: Наука, 1971.-414 с.

85. Мустафин Р. Д. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните / Р. Д. Мустафин, Ю. В. Кучин, В. Е. Кутуков // Хирургия. 2004. - № 10. - С. 27 - 30.

86. Нартикова В. Ф. Унифицированный метод определения активности аг антитрипсина и а2-макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека /

87. В.Ф. Нартикова, Т. С. Пасхина // Вопросы медицинской химии. 1979, -Т. 25,№4.-С. 494-502.

88. Пасечник И. Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях / И. Н. Пасечник // Вестник интенсивной терапии. 2001.- № 4. - С. 3 - 9.

89. Пасечник И. Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных / И. Н. Пасечник // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 3. - С. 27-30.

90. Пасхина Т. С. Компенсаторные и патогенетические функции калликреиновой системы в норме и при некоторых заболеваниях // Т. С. Пасхина // Вестник АМН СССР. 1982. - № 9. - С. 50 - 57.

91. Пахомова Г. В. Влияние пектина на показатели эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните в ранний послеоперационный период / Г. В. Пахомова, А. Г. Дорфман, Ф. В. Кифус и др. //Вестник интенсивной терапии 2004. - № 3.- С. 16 - 17.

92. Плоткин JL JI. Течение и исход хирургических инфекций, осложненных сепсисом / JL JI. Плоткин //Хирургия. 2006. - № 4. - С. 67 - 70.

93. Плоткин Л. Л. Клиническое значение маркеров воспаления у больных с абдоминальным сепсисом / Л. Л. Плоткин // Вестник хирургии. 2007 - Т. 166,№2.-С. 40-43.

94. Плоткин Л.Л. Защита печени у больных разлитым гнойным перитонитом, осложненным сепсисом / Л. Л. Плоткин, В. Н. Бордуновский, Д. М. Смирнов, Е. Н. Базарова // Анестезиология и реаниматология. 2008. - № 4. - С. 39 - 40.

95. Полушин Ю. С. Прогнозирование и профилактика острого послеоперационного панкреатита / Ю. С. Полушин, О. В. Пащенко, М. В. Сурков и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1999. № 2. - С. 58 — 61.

96. Попов В. А. Перитонит / В.А. Попов. Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1985. - 232 с.

97. Попов Т. Метод определения пероксидазной активности крови /Т. Попов, Л. Нейковска // Гигиена и санитария -1971.- № 10 С. 89-91.

98. Рябов Г. А. Окислительная модификация белков плазмы крови у больных в критических состояниях / Г. А. Рябов, Ю. М. Азизов, С. И. Дорохов и др. // Анестезиология и реаниматология — 2000.- № 2 — С. 12 -75.

99. Рябов Г. А. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях / Г. А. Рябов, Ю. М. Азизов, И. Н. Пасечник и др. // Вестник интенсивной терапии. 2002. -№ 4. - С. 4 - 6.

100. Сазонов К. Н. Высокочастотная инсуффляция лекарственного аэрозоля в брюшную полость в комплексном лечении острого распространенного перитонита /К. Н. Сазонов, Б. П. Филенко, И. И. Борсак // Хирургия. -2003-№4. -С. 27-31.

101. Свентухин А. М. Системы объективной оценки тяжести состояния больных /А. М. Свентухин, А. А. Звягин, С. Ю. Семенов // Хирургия. -Часть I. 2002. - № 9. - С. 51 ~ 57.

102. Светлицкая О. И. Современные подходы к лабораторной диагностике патологии системы гемостаза у больных в критических состояниях / О. И. Светлицкая, Е. Г. Оганова, Г. В. Илюквич // Медицина- 2007- №1. -С.16-20.

103. Семенов В. Н. Апоптоз и его роль в патогенезе критических состояний / В. Н. Семенов, И. Н. Пасечник // Вестник интенсивной терапии — 2004. -№1.-С. 1-6.

104. Симаков О. И. Реактивные изменения клеток крови при экспериментальном перитоните / О. И. Симаков, М. В. Осиков, Е. А. Гафнер и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2006. - № 2 (49). - С. 422.

105. Соболев В. Е. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / В. Е. Соболев, И. П. Дуданов // Хирургия. 2007.- № 3 - С. 22 - 25.

106. Соловьева Н. И. Протеолитические ферменты и их биологические функции / Н. И. Соловьева, Ю. А. Елисеева, JI. А. Локшина / Вестник РАМН. 1995. - № 2. - С. 3—9.

107. Сторожук П. Г. Образование и устранение оксигенных радикалов в эритроцитах и их биологическая роль (с учетом интенсивной терапии) / П.

108. Г. Сторожук, А. П. Сторожук // Вестник интенсивной терапии. 1998. -№ 4 - С. 17 - 19.

109. Тараканов А.В. Динамика перекисного окисления липидов у больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения / А. В.Тараканов, С. X. Луспикаян // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. 2008. - №4. - С.32 -36.

110. Ташев X. Р. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции / X. Р. Ташев, В. Е. Аваков, X. О. Сафаров // Хирургия. 2002. - № 3.- С. 38 - 41.

111. Титов В. Н. Биологическая функция стресса, врожденный иммунитет,Iреакция воспаления и артериальная гипертония / В. Н. Титов // Клин. лаб. Диагностика. 2008. - № 12. - С. 3 - 16.

112. Топузов Э. Г. Меры предупреждения распространенного перитонита после операций по поводу рака толстой кишки / Э. Г. Топузов, Е. А. Ерохина, Г. А. Шишкина, К. Н. Алиев // Вестник хирургии. 2006. - Т. 165, №3 - С. 24-27.

113. Федоров А. В. Релапаротомия в лечении послеоперационных осложнений /А. В. Федоров, А. П. Чадаев, А. В Сажин и др. // Хирургия. -2005 № 8. - С. 80 - 85.

114. Федоров В. Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В. Д. Федоров, В. К. Гостшцев, А. С. Ермолов, Т. Н. Богницкая // Хирургия. -2000. № 4. - С. 58 - 62.

115. Федоров Н. А. Фибронектин крови и фагоцитарная функция печени у больных перитонитом /Н. А. Федоров, Д. В. Матвеев, А. В. Каралкин и др. //Вестник хирургии. 1995. - Т. 154, № 1. - С. 12-17.

116. Хаджиев О. Ч. Применение лапаростомии в лечении перитонита / О. Ч Хаджиев, О. С. Слуцкая, П. А. Татарчук, С. В. Астапенко // Украшський медичний альманах. 2006. - № 3. - С. 225 - 226.

117. Ханевич М. Д. Лапароскопическая санация брюшной полости у больных распространенным послеоперационным перитонитом / М. Д. Ханевич, В. Н. Бордаков // Военно-медицинский журнал. 2004. - Т. 325, №9. — С. 54-55.

118. Цхай В.Ф. Послеоперационный перитонит: проблемы профилактики и лечения / В. Ф. Цхай, В. И. Барабаш, Р. В. Сорокин // Вестник интенсивной терапии. 2002 - № 5 - С. 105 - 107.

119. Черкасов М. Ф. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. Диагностика и лечение / М. Ф.Черкасов, В. Н. Юсков, В. Н. Ситников, В. А. Саркисян . Ростов н/Д; Новочеркасск: УПЦ Набла ЮРГТУ (НПИ), 2005. - 304 с.

120. Чернов В. Н. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита /В. Н. Чернов, Б. М. Велик // Хирургия. 2002. - № 4 - С. 52 -56.

121. Чернов В. Н. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / В. Н. Чернов, Б. М. Белик, X. Ш. Пшуков // Хирургия. 2004. - № 3. - С. 47 - 50.

122. Чернух, А. М. О регуляторной и патогенетической роли калликреин-кининовой системы в организме / А. М. Чернух, О. А. Гомазков // Пат. физиол. -1976. № 1. - С. 5 - 16.

123. Чурляев Ю.А. Динамика метаболических липоперекисных функций легких у больных с распространенным перитонитом / Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев, О. Ф. Лыкова, Ю. И. Михайловичев // Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 5 - С. 107 - 110.

124. Чурляев Ю.А. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом / Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев, А.В. Шестобитов и др. //Анестезиология и реаниматология. 2003 - № 2 - С. 31 - 33.

125. Шевченко Ю. JI. Перитонит: качество жизни пациентов после хирургического лечения / Ю. JI. Шевченко, П. С. Ветшев, Н. Н.Савенкова // Хирургия. 2004. - № 12. - С. 56 - 60.

126. Шевченко О. П. Клинико-диагностическое значение церулоплазмина (лекция) / О. П. Шевченко, О. В. Орлова //Клин. лаб. диагностика. -2006 № 7- С. 23 - 33.

127. Шпектор В. А. Гипоксия / В. А. Шпекгор // Вестник интенсивной терапии. 2007. - № 2. - С. 49 - 51.

128. Шуркалин Б. К. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом /Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер, В. А. Горский, П.С. Глушков // Хирургия . 2003. - № 4. - С. 32 - 35.

129. Шуркалин Б. К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер, В. А. Горский // Хирургия. -2007-№2. -С. 24-28.

130. Эделева Н. В. Клинические примеры результатов использования церулоплазмина в составе интенсивной терапии критических состояний / Н. В. Эделева, Е. Р. Немцова, JI. М Иванова, Н. А. Осипова // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 5. - С. 49-51.

131. Яровая Г. А. Калликреин-кининовая система: новые факты и концепции (Обзор) /Г. А. Яровая // Вопросы мед. химии. 2001Т. 47, № 1- С. 20-42.

132. Яровая Г. А. Биорегулирующие функции и патогенетическая роль протеолиза / Г. А. Яровая //Лабораторная медицина. 2003. - № 6. - С. 48 -54.

133. Agrawal S. Arterial pH and arterial oxygenation are not essential for risk stratification in perforation peritonitis. / S. Agrawal, D. Shapma, V.K. Raina //Indian Journal of Gastroenterology. 1999.- Vol. 18, N 1 - P.5-6.

134. Araya M Gastrointestinal symptoms and blood indicators of copper load in apparently healthy adults undergoing controlled copper exposure / M. Araya, M. Olivares, F. Pizarro // Am. J. Clin. Nutr. 2003 - Vol. 77, N 3. - P. 646 -650.

135. Atanasi RX. Direct evidence of ceruloplasmin antioxidant properties / R. L. Atanasi, D. Stea, M.A Mateescu et al. // Mol. And Cellular Bioch. 1998. -Vol. 189.-P. 127- 135.

136. Basaga H. S. Biochemical aspect of free radicals / H.S. Basaga // Biochem. and Cell Biol. 1990. - Vol. 68, N 7 - 8. - P. 989 - 998.

137. Bast A. Oxydative stress. Biochemistry and human disease / A. Bast, R.J.A. Goris //Pharm Weekbl. Sci. 1989. - Vol.3. - P. 117 -127.

138. Colman R.W. Regulation of angiogenesis by the kallikrein-kinin system / R.W. // Colman Curr.Pharm.Des. 2006. - Vol. 12, N 21. P. 2599-2607.

139. Cross, A.R. Enzymic mechanisms of superoxide production / A. R. Cross, O.T.G. Jones //Biochem. andbiophys. Acta. 1991. - Vol.1057. - P. 281-298.

140. Forman H. J. Reactive oxygen species and cell signaling: respiratory burst in macrophage signaling / H. J. Forman, M. Torres // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-2002.-Vol. 166.-P. S4-S8.

141. Frick I. M. The dual role of the contact system in bacterial infectious disease //1. M. Frick, L. Bjurck, H. Herwald // Thromb. Haemost. -2007. N 3. - P. 497 - 502.

142. Fujimura N. Diaphragmatic contractility in septic peritonitis: role of free radical scavengers / N. Fujimura, S. Sumita, E. Narimatsu, Y. Shichinohe, H. Iwasaki, H. Watanabe, A. Namiki // Crit Care Med. 1999. -N 3 - P.27-29.

143. Fujimura N. Effect of free radical scavengers on diaphragmatic contractility in septic peritonitis / N. Fujimura, S. Sumita, M. Aimono, Y. Masuda, Y.

144. Shichinohe, E. Narimatsu, A. Namiki // American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2000. Vol. 162, N 6 - P. 2159 - 2165.

145. Gabrylewicz B. Kinins—characteristics and role in the circulatory system B. Gabrylewicz, M. Tendera // Pol. Merkur. Lekarski. -2004. Vol.17, N 102 - P. 547 - 549.

146. Goldstein I. Caeruloplasmin. A scavender of superoxide anion radicals / I. Goldstein., H. Kaplan, H. Edelson et al. // J. Biol.Chem 1979.- Vol.254. -P. 4040-4045.

147. Goode H. F. Free radicals and antioxidants in sepsis / H. F. Goode, N.R. Webster// Crit Care Med. 1993 - Vol. 21. - P. 1770 - 1776.

148. Grupp A. The expression patterns of peritoneal defensins / A. Grupp, M. Kimmel, P. Fritz et al. // Perit Dial Int.- 2007 Vol. 27, N 6. - P. 654 - 662.

149. Gutteride J. Inhibition of the Fenton reaction by protein caeruloplasmin and other cooper complexes. Assessement of ferroxidase and radical scavenging activites / J. Gutteride // Chem. Biol. Interac. -1985 Vol. 56. - P. 113 - 120.

150. Gutteridge, J.M. Free radicals and antioxidants in the year 2000. A Historical look to the future / J. M. Gutteridge, B. Halliwell // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol.899. - P. 136 - 147.

151. Hallwell, B. Free radicals and metal ions in health and disease / B. Hallwell //Proc. Nutr. Society. 1987. - Vol. 46. - P. 2880 - 2889.

152. Hancock J. T. Role of reactive oxygen species in cell signaling pathways / J. T. Hancock , R. Desikan, S. J. Neill // Biochem. Soc. Trans. 2001. - Vol. 29. -P. 345-350.

153. Harris Z. L. The biology of Human Ceruloplasmin / Z. L. Harris, H. Morita, J. D. Citlin // Multi-cooper oxidases / Ed. A. Messershmidt. Singapoure: World Scientific, 1997. - P. 285 - 305.

154. Hensley K. Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury / K. Hensley, K. A. Robinson, S. P Gabbita et al. // Free Radic. Biol. Med. -2000. -Vol. 28.-P. 1456- 1462.

155. Hooley E. Molecular modeling of the prekallikrein structure provides insights into high-molecular-weight kininogen binding and zymogen activation / E. Hooley, P. A. McEwan, J. Emsley// J Thromb Haemost. 2007. - Vol. 5, N12-P. 2461-2466.

156. Hotchkiss R. S. Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock, and multiple organ dysfunction / R. S. Hotchkiss, P. E. Swanson, B. D. Freeman et. al. // Crit. Care Med. -1999. Vol. 27. -P. 1230 - 1251.

157. Hotchkiss R.S. Indothelial cell apoptosis in sepsis / R. S. Hotchkiss, K. W. Tinsley, P. E. Swanson, I. E Karl. // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30, N 5. -P. 225-228

158. Kalra, J. Effect of oxygen free radicals, hypoxia and PH on the release of livewr lysosomal enzymes / J. Kalra, A.K. Chaudhary, K.L. Massey, K. Prasad // Mol. and Cell. Biochem. 1990. - Vol. 94. - P. 1 -8.

159. Kiechle F.L. Apoptosis: biochemical aspects and clinical implications / F.L. Kiechle, X. Zhang // Clin. Chim. Acta 2002. - Vol. 326. - P. 27 - 45.

160. Khinev S. Oxidative stress: unsolved problem in the complex therapy in critically ill patients / S. Khinev, D. Tsoneva, K. Dafinova, V. Khadzhimitova // Khirurgiia(Sofiia) -2007. -N6. -P. 27-31.

161. Lin W.T. Proteomic analysis of peritoneal dialysate fluid in patients with dialysis-related peritonitis / W.T. Lin., С. C. Tsai, C.Y. Chen, et al. // Ren Fail 2008/ - Vol.3, N 8. - P.772-777.

162. Lou H. Oxidative stress and apoptosis in heart dysfunction / H. Lou, Singal P. K. // Herz. 2002. - Vol. 27. - P. 662 - 668.

163. Mahidhara R. Apoptosis in sepsis / R. Mahidhara, T. R. Billiar // Crit. Care Med. -2000. Vol. 28, Suppl. 4. - P. 105-113.

164. Marceau F. Bradykinin receptor ligands: therapeutic perspectives / F.Marceau, D. Regoli // Nat. Rev. Drug Discov. -2004. Vol. 3, N 10. - P. 845-52.

165. Mulier S. Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Peritonitis: Multivariate Analysis in 96 Patient / S. Mulier, F. Penninckx, C. Verwaest et al. // World J.of Surgery 2003. - Vol. 27, N 4 - P. 379 - 384.

166. Mistra H. P. The role of superoxide anion in the autoooxidation of epinephrine and simple assay for superoxide dismutase / H. P. Mistra, I. Fridovich // J. Biol. Chem. 1972. - Vol. 247, N 10. - P. 3170 - 3175.

167. Murakami H. Kallikrein-kinin system and organ protection / H. Murakami, K. Shimamoto //Nippon Rinsho. 2005 - Vol. 63. -P. 426-430.

168. Murphy K. Molecular biology of septic shock. / K. Murphy, S. B. Haudek, M. Thompson, B. P. Giroir // New Horiz. -1998. Vol. 6. - P. 181-193.

169. Muto S. Kallikrein-kinin system and its regulation for water and electrolyte metabolism//Nippon Rinsho. 2005. - Vol. 63, Suppl. 3. -P. 398-403.

170. Nethery D. Sepsis increases contraction-related generation of reactive oxygen species in the diaphragm / D. Nethery, A. DiMarco, D. Stofan, G Supinski//ApplPhysiol 1999- Vol. 87-P. 1279-1286.

171. Praud, D. Kinin formation: mechanisms and role in inflammatory disorders / D. Praud, A.P. Kaplan 11 Annu. Rev. Immunol. -1988. Vol.6. - P. 49 ~ 83.

172. Sainz I.M. Fifty years of research on the plasma kallikrein-kinin system: from protein structure and function to cell biology and in-vivo pathophysiology /1. M. Sainz, R. A. Pixley, R.W. Colman // Thromb. Haemost. 2007 - Vol. 98, N1.-P. 77-83/

173. Sies H. Oxidative stress: Introductory remarks / H. Sies H. // Oxydative stress. London: Acad. Press, 1985. — P. 1-8.

174. Sies H. Oxidative stress From basic research to clinic application / H. Sies //Amer. J. Med. - 1991. - Vol. 91, Suppl. 3. - P. S31-S38.

175. Schmaier A.H. The kallikrein-kinin and the renin-angiotensin systems have a multilayered interaction / A.H. Schmaier // Am. J. Physiol. Regul. Integr Сотр. Physiol. 2003. - Vol. 285, N 1. - R.1 - 13.

176. Schmaier A.H. The physiologic basis of assembly and activation of the plasma kallikrein/kinin system / A.H. Schmaier // Thromb Haemost. 2004. -Vol. 91, N1.-P. 1-3.

177. Schmaier A.H. The plasma kallikrein-kinin system: its evolution from contact activation / A. H. Schmaier, K.R. McCrae // J. Thromb. Haemost. 2007 Vol. 5, N 12. - P. 2323 - 2329.

178. Shariat-Madar Z. The plasma kallikrein/kinin and renin angiotensin systems in blood pressure regulation in sepsis / Z. Shariat-Madar, A.H. Schmaier // J. Endotoxin Res. 2004. - Vol. 10 N1- P. 3 - 13.

179. Sharma J. N. Pro-inflammatory properties of the kallikrein-kinin system: Potential for new drug therapy / J. N. Sharma, A.P. Yusof // Inflammopharmacology. 1998. - Vol. 6, N 4. - P. 289 - 296.

180. Sharma J. N. The kallikrein-kinin system: from mediator of inflammation to modulator of cardioprotection / J. N.Sharma // Inflammopharmacology. 2005. - Vol. 12, N 5/6. - P. 591 - 596.

181. Shen B. Cross-talk of the renin-angiotensin and kallikrein-kinin systems / B. Shen, S. S. El-Dahr // Biol. Chem. -2006. Vol. 387, N 2. - P. 145 - 150.

182. Stadnicki A. Tissue and plasma kallikrein in inflammatory bowel disease // Dig.Liver.Dis. 2005. - Vol. 37, N 9. - P. 648 - 650.

183. Steffers C.P. Oxygen transport-dependent splanchnic metabolism in the sepsis syndrome / C. P. Steffers, M. S. Dahn, M.P. Lange // Arch. Surg. -1994.-Vol. 129.-P. 46-52.

184. Supinski G. S. Free radical-mediated skeletal muscle dysfunction in inflammatory conditions / G. S. Supinski, L. A Callahan // J. Appl. Physiol. 2007. - Vol. 102, N 5. - P. 2056 - 2063.

185. Sun D. Endothelial-cell apoptosis induced by cleaved high-molecular-weight kininogen HKa) is matrix dependent and requires the generation of reactive oxygen species / D. Sun, K.R. McCrae // Blood. 2006. - Vol. 107, N 12. - P. 4714-4120.

186. Thijs L.G. The circulatory defect of septic shock / L. G. Thijs, A.B.J. Groeneveld // Update Int. Care Med. -1989. Vol. 4. - P. 161 -178.

187. Tschope C. Transgenic activation of the kaUikrein-kinin system inhibits intramyocardial inflammation / C. Tschope, T. Walther, F. Escher et al. // FASEB J. -2005. Vol. 19. - P. 2057 - 2059.

188. Wendel A. Ensymes acting against reactive oxygen / A. Wendel // Adv. Clin. Enzymol. -1988. Vol. 6. - P. 161 - 167.

189. Wood S.C. Infractions between hypoxia and hypothermia / S.C. Wood // Ann. Rev. Physiol. 1995. - Vol. 53. - P. 71 - 85.

190. Yoo V. M. Hemoglobin toxicity in experimental bacterial peritonitis is due to production of reactive oxygen species / V. M. Yoo, К. M. Kim, S.S. Kim et al. // Clinical & Diagnostic Laboratory Immuniligy. 1999.-Vol. 6, N. 6.- P. 938 - 945.

191. Yoshida H. Multiple interactions between the kallikrein-kinin and the renin angiotensin systems / H. Yoshida H. // Nippon Rinsho. -2005. -Vol. 63, Suppl. 3. P. 437-441.

192. Yoshida H. Role of kallikrein-kinin system in blood pressure regulation / H. Yoshida, N. Ura //Nippon.Rinsho. -2006. Vol. 64.-Suppl 5.-P. 89 - 93.

193. Прием донорами плазмы адаптогена биолан ведется с 2006 г. в дозе 3 мг сублингвально три раза в сутки в течение 3-х дней до кроводачи. Осложнений при приеме препарата зарегистрировано небыло.

194. Заместительтлавного врача клинанестезиолог реаниматологклиники Рост ГМУпо лечебной работе1. Масленников С.В.1. Мартынов Д. В.1. Полянин К. И.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом

Оглавление диссертации Рябикина, Елена Витальевна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рябикина, Елена Витальевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование интенсивной комплексной терапии больных с послеоперационным перитонитом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рябикина, Елена Витальевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций