Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Варианты повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе: диагностика и интенсивная терапия

Направахрукописи

Григорьев Евгений Валерьевич

ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЕМАТОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ: ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в филиале ГУ НИИ обшей реаниматологии РАМН и Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чурляев Юрий Алексеевич Евтушенко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Малышев Всеволод Дмитриевич Шестопалов Александр Ефимович Яковлева Ирина Ивановна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится 29 апреля 2004 в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ Научно-исследовательском инстетуте общей реаниматологии РАМН по адресу. 107031, г. Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Решетняк В. И

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

DO2 - доставка кислорода

ЕгО2 - коэффициент экстракции кислорода

VO2 - потребление кислорода

А - альбумин

АОС - антиоксидантная система

АС - абдоминальный сепсис

БОФ - белки острой фазы воспаления

ГПБ - гематоперитонеальный барьер

ГПТ - гематоперитонеальный транспорт

ДК - диеновые конъюгаты

ИДС - изолированные двойные связи

КД - кетодиены

КП — коэффициент проницаемости

ЛФ - лактоферрин

МГ - а-2-макроглобулин

МК - молочная кислота

МСМ - молекулы средней массы

ПГ/ПН - плазминоген/плазмин

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

CAT— спонтанная агрегация тромбоцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СТГ— сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТБК - продукты перекисного окисления липидов, взаимодействующие с тио-барбитуровой кислотой ФВ - фактор Виллебранда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Интерес к проблеме интенсивной терапии распространенного перитонита и абдоминального сепсиса обусловлен высокой летальностью, достигающей в терминальной стадии заболевания 50-70 % (Гологорский В.А. и соавт., 1988; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Новикова Р.И, 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2002; Darling G.E. et al., 2000). Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями у больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве (Руднов В.А. и соавт., 2000; Гринев М.В. и соавт., 2001).

Высокий процент осложнений и летальных исходов при перитоните рассматривается многими авторами как следствие действия патогенетических факторов, задействованных при данном заболевании (Белокуров Ю.Н., 1989; Bone R.C., 1992; Chittock D.R:, 1994). В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема синдрома системного воспаления, а пациенты — как больные с развитием абдоминального сепсиса (Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Шано В.П. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Bone R.C., 1996). Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к использованию огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра- и интракорпоральной детоксикации. Аналогичная ситуация характерна и для лабораторного мониторинга: с целью оценки тяжести гомео-статических расстройств предложены к применению десятки тестов. Такое положение ведет к излишней медикаментозной агрессии и чрезмерным, необоснованным материальным затратам, без получения ощутимых позитивных результатов.

На данный момент установлена ведущая роль, которую играет гематос-планхническая область (желудочно-кишечный тракт, портальная система де-токсикации, брюшина) и ее повреждение в генезе различных вариантов сепсиса, в том числе и абдоминального сепсиса (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Гельфанд Б.Р. и соавт-, 1993; Гаин Ю.М. и соавт., 2001; Глущенко А.В. и со-

авт., 2002; Fink M.P., 1991). Однако на настоящем этапе развития учения об абдоминальном сепсисе отсутствуют четкие лабораторные критерии выраженности повреждения гематоспланхнической области. В частности окончательно не решена проблема оценки тяжести нарушения гематоперитонеаль-ного транспорта, а также использования реально функционирующих в практических условиях маркеров выраженности повреждения гематоперитонеаль-ного барьера при абдоминальном сепсисе (Беляков Н.А. и соавт., 1991).

Примерно такая же ситуация сложилась и с использованием методов оценки факторов, ведущих к нарушению гематоперитонеального транспорта при АС. По данным литературы, таких факторов несколько: тип гемодинамики, активность свободно-радикального окисления липидов, выраженность многофакторного синдрома эндогенной интоксикации (Яковлев М.Ю. и соавт., 1996; Ярема И.В. и соавт., 1998; Arranow J.S., 1996; Russwurm S. et al., 2002). Однако необходимо отметить, что критерии оценки факта и степени повреждения данной области разработаны для использования в клинико-экспериментальных работах, но не в клинической практике, что требует дальнейшей разработки и изучения.

Весьма значимым в интенсивной терапии эндогенной интоксикации и синдрома системного воспалительного ответа при АС является дифференцированный подход к выбору методов и методик, которые в комплексе позволяли бы активно вмешиваться в гематоперитонеальный транспорт (Матвеев Д.В., 1990; Беляков Н.А., 1991; Недашковский Э.В. и соавт., 2002; Шанин Ю.Н. и соавт., 2003; Parrillo J.E. et al., 1993). Предложено несколько способов. для решения этой задачи: использование энтеральной детоксикации, назоин-тестинальное дренирование, оптимизация вазопрессорной поддержки, умеренная гемодилюция, использования пентоксифиллина. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют четкие данные о показаниях к использованию столь мощного арсенала средств влияния на гематоперитонеальный барьер, а также о критериях оценки их эффективности (Undurti N.D., 2000; Hotchkiss R.S. et al., 2003). Изложенные факты послужили основанием для включения

наиболее спорных и малоизученных вопросов в качестве задач нашего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом путем разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и коррекции повреждения гематоперитонеального транспорта.

Задачи исследования

1. Выявить особенности повреждения гематоперитонеального транспорта у больных с различными вариантами течения абдоминального сепсиса.

2. Изучить влияние повреждения гематоперитонеального транспорта на синдром эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

3. Оценить диагностическую и прогностическую ценность изменений показателей белков острой, фазы воспаления, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, особенностей кислородтранспортной функции крови при абдоминальном сепсисе.

4. Патогенетически обосновать, разработать и клинически апробировать дифференцированный подход к комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса в зависимости от его клинико-патогенетических; вариантов, основанных на тяжести повреждения гематоперитонеального -транспорта.

Научная новизна. Впервые выделены клинико-патогенетические варианты абдоминального сепсиса, зависящие от тяжести повреждения гемато-перитонеального транспорта: компенсированный (сочетание клинических, и лабораторных признаков сепсиса при сохранении селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта); субкомпенсиро-ванный (сочетание клинических и лабораторных признаков тяжелого сепсиса и нарушения селективности и физиологически неадекватного гематоперито-неального транспорта - увеличение проницаемости для плазминоге-на/плазмина, уменьшение для альбумина); декомпенсированный (сочетание

клинических и лабораторных признаков септического шока с выраженным нарушением селективности и физиологической адекватности гематоперито-неального транспорта - увеличение проницаемости для всех белков-маркеров).

Впервые установлено, что повреждение гематоперитонеального транспорта белков острой фазы воспаления является одним из ведущих факторов в развитии абдоминального сепсиса.

Выявлены факторы, определяющие тяжесть повреждения гематопери-тонеального транспорта при абдоминальном сепсисе: дисфункция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, нарушение соотношения про- и антиокси-дантной активности, снижение потребления и экстракции кислорода.

Показано, что повреждение гематоперитонеального транспорта является одним из ведущих факторов эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Доказано, что одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии абдоминального сепсиса является дифференцированная комплексная коррекция повреждения гематоперитонеального транспорта.

Практическая значимость работы

Критериями клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса являются: коэффициенты проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы воспаления, показатели дисфункции сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза, уровень молекул средней массы в биологических средах, параметры потребления и экстракции кислорода.

Выраженность повреждения гематоперитонеального транспорта определяется по соотношению белков острой фазы воспаления в сыворотке крови и перитонеальном экссудате.

Разработанная патогенетически обоснованная коррекция повреждений гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе позволяет улучшить результаты лечения данной патологии.

При компенсированном клинико-патогенетическом варианте абдоми-

нального сепсиса необходимо проведение энтеральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса; при субкомпенсиро-ванном - сочетание комплексной терапии и инфузии перфторана на фоне проведения энтеральной детоксикации; при декомпенсированном - сочетание комплексной терапии септического шока и инфузии перфторана с проведением энтеральной детоксикации после восстановления кислородтранспортной функции крови.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущим фактором развития абдоминального сепсиса является повреждение гематоперитонеального транспорта для белков острой фазы воспаления.

2. Маркерами выраженности повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе являются: коэффициенты проницаемости для белков острой фазы воспаления, изменения показателей со-судисто-тромбоцитарного звена гемостаза, тяжесть эндогенной интоксикации и параметры потребления и экстракции кислорода.

3. Повреждение гематоперитонеального транспорта является одним из ведущих факторов развития эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

4. Основанием для проведения дифференцированной коррекции повреждения гематоперитонеального транспорта являются три клинико-патогенетических варианта абдоминального сепсиса.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 2002); Региональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2002); VIII съезде анестезиологов-реаниматологов России (Омск,

2002); международной конференции «Критически и терминальные состояния: патофизиология и терапия», посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний (Москва, 2002).; Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003); Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2003).; Всероссийской конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003)

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии и Ученого совета Новокузнецкого ГИДУВа в 2003 г.

Внедрение результатов диссертации. Основные теоретические положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа, кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Интенсивная терапия бактериально-токсического шока» (Новокузнецк, 2001); «Интенсивная терапия абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации» (Кемерово,

2003), утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Разработанная схема дифференцированной терапии абдоминального сепсиса при различных клинико-патогенетических вариантах повреждения гематоперитонеального транспорта используется в отделениях, реанимации городских клинических больниц №№ 1 и 29 (г. Новокузнецк); в , отделении общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); в отделении реанимации городской клинической больницы № 3 (г. Кемерово).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы, из них: в центральных изданиях - 27, патентов на изобретение - 5, методические рекомендации - 2.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 329 источников (190 на русском и 139 на иностранных языках).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика клинических наблюдений

Ретро- и проспективно проведены клинико-лабораторные исследования-у 146 больных с диагнозом распространенного перитонита различной этиологии; осложненного развитием абдоминального сепсиса. Больные находились на лечении в клиниках реанимации и интенсивной терапии Новокузнецкого ГИДУВа и филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН в период с 2000 по 2003 гг. 60 человек (доноры-добровольцы) составили контрольную группу.

Из представленных 146 больных 86 составили основную группу; 60 -группу с проведением дифференцированной коррекции поврежденного гема-топеритонеального транспорта (21 больной — с использованием энтеросорб-ции, 39 - с использованием перфторана и энтеросорбции в различных комбинациях).

На основании клинико-лабораторных критериев АС (Гельфанд Б.Р., 2002; Bone R.C. 1992) больные основной группы были распределены на 3 подгруппы: подгруппа Г- больные с сепсисом (средний возраст 55+5 лет, оценка по шкале APACHE II баллов; n=33); II - больные с тяжелым сепсисом (средний возраст 56+4 лет, APACHE И^^ллов, n=24); Ш - боль-

ные с признаками септического шока (средний возраст 55+5 лет, APACHE II 29+3 баллов; n=29).

Для установления полиорганной недостаточности и синдрома системного воспалительного ответа использовались критерии Согласительной конференции (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, США, 1992). Объективная оценка степени тяжести состояния больных проводилась по шкале APACHE II (Knaus W.A., 1985). Тяжесть полиорганной недостаточности оценивалась по шкале SOFA (Vinsent J.L., 1996).

Основная группа и группа вмешательства были сопоставимы по этиологической структуре распространенного перитонита (см. таблицу 1), показателям возраста, пола, исходным баллам шкалы APACHE II. Всем пациентам после предоперационной подготовки проводились,оперативные вмешательства по ликвидации источника перитонита в объеме срединной лапаротомии, ревизии и санации органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства. В 70 % оперативные вмешательства заканчивались лапаростомией с дальнейшими плановыми ревизиями брюшной полости.

Таблица 1

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ

Причина АС Число больных, абс. (%)

Основная группа - Группа вмешательства

перфорация полого органа 41 (49) 29(49)

деструктивный холецистит 8(9) 5(8)

деструктивный панкреатит 8(9) 5(8)

тупая травма живота и гемоперитонеум 9(10)- 6(10)

острая кишечная непроходимость 11(13) 9(15)

послеоперационный перитонит 9(10) 6(10)

Всего 86(100) 60(100)

Больным проводилась комплексная интенсивная терапия абдоминального сепсиса: антибактериальная с включением цефалоспоринов II - III генерации, аминогликозидов II генерации и антибактероидных средств в сочетании с фунгицидными препаратами, нутритивная поддержка, инфузионно-трансфузионная терапия (включая при наличии показаний и проведение ге-мотрансфузии до адекватной коррекции глобулярного объема), при необходимости - варианты вентиляторной и вазоинотропной поддержки.

2. Биохимические и инвазивные методы исследования

Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования изучено:

1. Содержание плазминогена/плазмина, лактоферрина и а-2-макроглобулина в перитонеальном экссудате определяли твердофазным им-муноферментным методом; ПГ/ПН, МГ и ЛФ в сыворотке крови с помощью низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с применением моиоспеци-фических антисывороток (Аксельсен Н. и соавт., 1977; Зорин Н.А., и соавт., 1999). Уровень альбумина с использованием теста поглощения бромкрезоло-вого зеленого (Jonhsons A. M. et а1., 1999), реактивы фирмы «Вектор-Бест». Показатели контрольной группы: ЛФ мкг/л; А г/л; ПГ/ПН 112,9±2,7 мг/л; МГ 2,42±0,06 г/л.

2. Содержание продуктов перекисного окисления липидов определяли тестом реакции малонового диальдегида с тиобарбитуровой кислотой, а также определением первичных и вторичных продуктов ПОЛ в изопропанольной и гепатановой фракциях (Стальная И.Д., 1977; Биленко М.В., 1989; Ушкалова -В.Н. и соавт., 1993). Исследование основных антиоксидантов.— супероксид-дисмутазы и глутатионредуктазы - проводили по методике (Гусев В.А. и со-авт., 1982), церулоплазмина - по методике (Ушкалова В.Н. и соавт., 1993).

3. Параметры эндогенной интоксикации с использованием теста молекул средней массы с помощью спектрофотометрии (спектрофотометр СФ 20) в длине волн 254 и 280 нм в различных компонентах среды - эритроциты,

плазма крови, моча, перитонеальный экссудат с осаждением 3 % трихлорук-сусной кислотой (Малахова М.Я, и соавт, 1990).

4. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз по следующим тестам: традиционный метод подсчета количество тромбоцитов в камере Горяева с фазово-контрастной приставкой и их агрегация — спонтанная (CAT) и индуцированная (тест-набор фирмы «Реанал», Венгрия) по методу Born G.V.R. на агрего-метре «CHRONO-LOG 440»| США (Баркаган З.С. и соавт., 2000).

5. Показатели системной гемодинамики инвазивно с использованием катетера Swan-Ganz («Viggo-Spectramed» 7,5 F; монитор «Siemens-Sirecust») с целью исследования центральной и легочной гемодинамики и забора крови с целью для определения смешанной венозной сатурации гемоглобина кислородом (Marino P.L., 1986). Сердечный выброс определяли в одну и ту же фазу дыхательного цикла, трехкратно с усреднением величин.

6. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови по микрометоду Аструпа (газоанализатор "ABL Radiometen").

Критерии включения в исследование:

- диагноз острого распространенного перитонита по классификации» Савчука Б. Д. (1979);

- наличие клинических признаков абдоминального сепсиса (синдром системного воспалительного ответа. + очаг, инфекции в брюшной, полости-и/или забрюшинном пространстве + признаки синдрома полиорганной недостаточности по SOFA + наличие клинико-лабораторных критериев септического шока) по классификации Bone R. С. (1992); Гельфанда Б. Р. (2002).

Критерии исключения:

- опухолевый процесс как причина перитонита;

- сопутствующая патология (клинически выраженная сердечная недостаточность кровообращения, декомпенсированный сахарный диабет, неврологические и гематологические заболевания);

- возраст менее 18 лет и более 70 лет.

3. Статистические методы: использовались параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности различия в группах сравнения. С целью определения диагностической и прогностической ценности показателей были использованы расчеты положительной и отрицательной предсказательности, чувствительности и специфичности. Для оптимизации обработки данных использована сертифицированная программа InStat (Sigma, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Белки острой фазы воспаления и коэффициенты проницаемости у больных с абдоминальным сепсисом.

Повреждение брюшинного покрова и его бактериальная контаминация способствует повреждению микроциркуляции, эндотелия сосудов, деграну-ляции ПЯЛ. Гематоперитонеальный барьер нарушается: изменяется функция транспорта и физиологическая проницаемость (Горбань В: А. и соавт., 1981; Пауков В. С, 1995). С целью оценки гематоперитонеального транспорта нами были введены коэффициенты проницаемости «кровь - брюшная полость» для белков острой фазы воспаления. Коэффициенты проницаемости рассчитывали по соотношению молярной концентрации белков-маркеров транспорта в сыворотке крови и перитонеальном экссудате (Росин А. Я., 1977; Алексеев П. П., 1981).

Подгруппа I (больные с сепсисом) характеризовалась следующими изменениями (см. таблицу 2). Уровень ЛФ сыворотки крови кратковременно увеличивался до мкг/л в первые сутки с последующей нормали-

зацией в процессе наблюдения. Показатели системы протеолиза и антипроте-олиза характеризовались сбалансированной реакцией компонентов - ПГ/ПН и его ингибитора: пик концентрации ПГ/ПН/отмечался на вторые сутки -мг/л с уменьшением уровня МГ до г/л на вторые сутки.

Далее показатель МГ увеличивался, достигая контрольных величин на тре-

тьи-пятые сутки. Состояние гематоперитонеального транспорта по данным коэффициентов проницаемости (см. рис. 1) характеризовалось тенденцией к снижению коэффициента для МГ (на 45 % от исходных данных), достоверным уменьшением - для ПГ/ПН (на 34 % от исходных показателей, различие достоверно) в динамике исследования, увеличением коэффициента проницаемости для альбумина (с исходного значения 1,56±0,04 до 2,51±0,14 у.е., различие достоверно) и относительно стабильным уровнем КП для ЛФ.

1 2 3 5 7

сутки

Рис. 1. Динамика коэффициентов проницаемости белков-маркеров в подгруппе "Сепсис"

-•♦ — КПдля ЛФ --»--КП для А —*—КП для ПГ/ПН —-• — КПдпяМГ Примечание: * - достоверность в сравнении с исходными данными

Изменения КП для МГ обуславливалось как его снижением сывороточной концентрации (с исходных достоверно отличаясь от контрольных значений), так и увеличением содержания белка в экссудате (на 21,5 % за время наблюдения). Этими же изменениями можно объяснить снижение коэффициента проницаемости для ПГ/ПГ. Увеличение показателя КП для А обуславливается повышением содержания альбумина в сыворотке крови (на 23 %, достоверно отличаясь от исходных суток), меньшее влияние на значения коэффициента оказывает уровень А в экссудате. Данные по из

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА БЕЛКОВ ОСТРОЙ ФАЗЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (М±т)

Значения показателей на этапах исследования

Показатель 1 сутки 2 сутки 3 сутки

I (п=33) И(п=23) Ш (п=26) Кп-31) 11 (п=15) Ш(п=23) 1(п-31) 11 (п=14) III (п=21)

ЛФ, мкг/л 1847,0±177,1* 1686±ИЗ 1395,0±24,2** 1083,1±107,1* 1444±154 1140,0±28,8 1207±103 1410±110 1273*29

А, г/л 29,1 ±2,3* 31,1±3,9*** 18,1±1,2** 29,4±2,9* 21,4±2,9*** 13,1±1,1** 31,1*3,8* 21,0±2,6*** 13,2*1,2**

ПГ/ПН, мг/л 28,20±2,41* 57,8±5,б*** 14,47*0,02" б2,!2±5,71* 50,4±4,8*** 37,2±3,7** б2,0±5,б* 45,53*4,91 Зб,7±14**

МГ, г/л 1,97*0,20* 1,27*0,20**« 1,60-1:0,06 1,43±0,19 1,22±0,12 1,16*0,02 1,98±0,05* 1,04*0,18 1,18*0,03**

Примечание: * - достоверность при сравнении подгрупп I - П, ** - достоверность при сравнении подгрупп I - Ш, *** - достоверность при сравнении подгрупп П - П1

Подгруппа I - больные с сепсисом; подгруппа П - больные с тяжелым сепсисом; подгруппа 1П - больные с септическим шоком КП - коэффициент проницаемости, А - альбумин, ЛФ - лактоферрин, ПГ/ПН - плазчиноген/плазмин, МГ - а-2-макроглобулин

менению резорбции брюшиной белков-маркеров согласуется с авторами (Шелестюк П. И. и соавт., 2000), которые высказывают мнение об угнетении транспорта белков и маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы) в раннюю стадию перитонита, а также о восстановлении неселективной транспортной функции брюшины при поздних стадиях перитонита.

В подгруппе больных с тяжелым сепсисом (подгруппа II) отметили следующие изменения (см. таблицу 2 и рис. 2). Зафиксировали увеличение содержания ЛФ в процессе наблюдения (максимально до 1686±113 мкг/л в первые сутки), в течение всего времени наблюдения уровень лактоферрина был достоверно выше контрольной группы.

О -1-1-1-1-1

1 2 3 5 7

сутки

Рис. 2. Динамика коэффициентов проницаемости белков-маркеров в подгруппе "Тяжелый сепсис"

- -♦ — КП для ЛФ • -«• - КП для А —А—КПдляПГУПН — КП для МГ [

Примечание: * - достоверность в сравнении с исходными данными

Показатели системы протеолиза и антипротеолиза характеризовались снижением показателя ПГ/ПН - на 19 % от исходных данных, отличаясь и от значений контроля. Уровень МГ в динамике исследования уменьшался (с исходных г/л, достоверно отличаясь от контрольных-значений). В динамике у больных данной подгруппы наблюдалось значительное снижение уровня А - в среднем на 19-21 % от исходных данных, достоверно ниже и по сравнению с контролем. Состояние гематоперитонеально-

го транспорта по данным коэффициентов характеризовалось уменьшением КП для ПГ/ПН (с максимальными значениями КП 3,56±0,05 у.е. на третьи сутки, достоверно отличаясь от исходных величин). Отмечали уменьшение КП для МГ до пятых суток включительно (достоверность отличия от исходных показателей), далее на седьмые сутки зафиксировали повторный рост коэффициента проницаемости.

Изменения данного коэффициента происходили в большей степени за счет увеличения и дальнейшего снижения содержания МГ в перитонеальном экссудате, тогда как показатель МГ в сыворотке крови сохранялся на относительно стабильных (хотя и сниженных) цифрах. Уровень коэффициентов проницаемости как для лактоферрина, так и для альбумина сохранялся на стабильных сниженных цифрах без существенных изменений в процессе наблюдения. В подгруппе зафиксированы первые признаки нарушения селективности и патологической проницаемости гематоперитонельного барьера для белков острой фазы воспаления.

Подгруппа III (больные с септическим шоком) (см. таблицу 2 и рис. 3) характеризовалась исходно высокими цифрами ЛФ в первые сутки с последующим снижением уровня (до мкг/л, отличаясь от контрольных величин при р<0,01). Далее на пятые сутки наблюдения показатель ЛФ достоверно снижался на 35 % от исходного уровня. Показатели системы протеоли-за и антипротеолиза характеризовались увеличением уровня ПГ/ПН в течение всего периода наблюдения (от мг/л, достоверно отличаясь как от исходных данных, так и от контрольных цифр). Уровень его основного ингибитора - МГ - в динамике исследования снижался (составлял 45-37 % от контроля и достоверно отличался по сравнению с исходными показателями). Данная ситуация определяется истощением антипротеазного пула и потребление в реакциях с плазминоге-ном/плазмином. Уровень альбумина сыворотки крови был достоверно ниже как в сравнении с данными контроля (на 37-45 %), так и показателями подгрупп I и II. Гематоперитонеальный транспорт по данным КП характеризо-

вался увеличением проницаемости для всех маркеров - белков острой фазы. Наиболее значимым был факт увеличения КП для МГ: уровень коэффициента проницаемости повышался с максимальными значениями на пятые-седьмые сутки на 58 % от исходных данных (при р<0,01). Показатель МГ менялся в большей степени за счет снижения уровня МГ в экссудате и относительного увеличения а-2-макроглобулина в сыворотке крови. Такая же ситуация складывается при рассмотрении транспорта плазминогена/плазмина, в увеличение коэффициента для этого белка наибольший вклад вносит повышение уровня ПГ/ПН в сыворотке крови - в среднем на 54 %, достоверно отличаясь от исходных показателей. Менее значимым был факт увеличения коэффициента проницаемости для альбумина и лактоферрина (увеличение коэффициентов на 12-19 % от исходного уровня). Показатели КП в данной подгруппе достоверно отличались от таковых в подгруппах сравнения. Увеличение коэффициента проницаемости для А и для ЛФ происходило в большей степени за счет снижения содержания данных БОФ в перитонеальном экссудате и относительного увеличения - в сыворотке крови, хотя абсолютные цифры ЛФ и А сыворотки также снижались в процессе исследования.

0-1---1---■-.

1 2 3 5 7

сутки

Рис. 3. Динамика коэффициентов проницаемости белков-маркеров в подгруппе "Септический шок"

--»- КПдляЛФ ••«••КПдляА —*—КП для ПГ7ПН КЛдпя МГ [ Примечание: * - достоверность в сравнении с исходными данными

Снижение показателя ЛФ способно свидетельствовать о снижение функциональной активности нейтрофилов брюшины (Ерюхин И. А. и соавт., 1989), его относительное увеличение в сыворотке крови коррелирует с активность процессов ПОЛ (участие ЛФ в реакции Хабера-Вейса), что может быть фактором повреждения на фоне снижения уровня защиты АОС (Шанин Ю. Н. и соавт., 2003). У больных с септическим шоком определили неселективность и патологическую проницаемость гематоперитонеального барьера.

Таким образом, исходя из состояния гематоперитонеального транспорта, выделяются клинико-патогенетические варианты абдоминального сепсиса: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Основным фактором, который объясняет положительную динамику с позиции гематоперитонеального транспорта у больных в подгруппе с сепсисом (первый клинико-патогенетический вариант) - это сохранение селективности проницаемости для возможности транспорта белков в системный кровоток (Барштейн Ю.А. и соавт., 1989), сохранность печеночного «фильтра» (Зубарев П.Н., 1974; Мишнев О.Д и соавт., 2000, 2003). В условиях развития септического шока и тяжелого сепсиса, который сопровождается лактат-ацидозом, увеличением продукции ПОЛ многофакторным синдромом эндогенной интоксикации, гематоперитонеальный барьер и его компонент — гема-топеритонеальный транспорт — подвергается воздействию, тяжесть которого может быть исследована с использованием БОФ различной функциональной активности и физико-химических свойств. В диагностическом плане вероятной наибольшей информативностью обладает сравнение белков острой фазы в биологических средах изучаемого барьера (в данной ситуации перитонеаль-ного экссудата) с расчетом коэффициентов проницаемости.

2. Показатели синдрома эндогенной интоксикации

Параметры синдрома эндогенной интоксикации подгруппы I (сепсис) представлены на рис. 4. Уровень молекул средней массы характеризовались кратковременным увеличением содержания на вторые сутки: МСМ в экссу-

дате (до 299,2±23,2 е.о.п., достоверно отличаясь от уровня МСМ в первые сутки), повышением уровня МСМ в плазме крови и эритроцитах (на 59-67 % от исходных показателей, отличие от контрольной группы при р<0,01). Начиная с третьих суток, отметили нормализацию МСМ в плазме и значительное и достоверное снижение - в экссудате. На третьи - пятые сутки уровень эндо-токсикоза преобладал в моче, сохраняясь на цифрах 234,4± 19,4 е.о.п. вплоть до седьмых суток наблюдения. Изменения ПОЛ и АОС как компонентов синдрома эндогенной интоксикации характеризовались кратковременным увеличением содержания первичных (изолированные двойные связи в 1,8 раза по сравнению с исходными показателями) и вторичных продуктов (диеновые конъюгаты на 19%), сохранением активности антиоксидантов с последующей нормализацией к третьим суткам.

На целесообразность и диагностическую значимость исследования МСМ в различных биологических средах, в том числе и перитонеальном экссудате, указывает ряд авторов вследствие возможного синдрома депонирова-

ния эндотоксинов в системе микроциркуляции (Костюченко А. Л. и соавт., 2000). В подгруппе I эндотоксемия носила транзиторный характер, вероятным определяющим фактором служило нарушение гематоперитонеального транспорта, однако в данной подгруппе функции естественной детоксикации сохранены (сорбция на эритроцитах и удаление МСМ с мочой), что приводит к эффективному и быстрому регрессу эндогенной интоксикации.

Характеристика синдрома эндогенной интоксикации подгруппы II (больные с тяжелым сепсисом) представлена на рис. 5. Уровень МСМ экссудата в первые сутки превышал показатели эндотоксикоза в других биологических средах. За время наблюдения МСМ экссудата увеличились на 26 % от исходного уровня (р<0,01). Такая же ситуация складывается и с МСМ плазматической локализации - их уровень увеличился с

е.о.п, достоверно отличаясь как от контрольных показателей, так и от подгруппы больных с сепсисом (подгруппа I). МСМ в моче увеличивались до третьих суток на 19 % от исходных данных (р<0,05), далее наблюдалось снижение их уровня до 216,4±28,1 е.о.п. Показатель молекул средней массы на эритроцитах характеризовался стабильно повышенными цифрами - от 297,4±21,3 До324,4±21,1 е.о.п. (достоверность отличия от контроля). Уровень ПОЛ в подгруппе II отмечался на повышенных цифрах (увеличение изолированных двойных связей и диеновых конъюгат в 2-2,3 раза по сравнению с контролем), показатели антиоксидантной системы реагировали увеличением церулоплазмина и ферментных антиоксидантов с истощением компонентов АОС на третьи сутки. В данной подгруппе наблюдается клинически значимый СЭИ, который зависит от: высокой степени интенсивности эндотоксико-за из брюшной полости (источник - нарушенный гематоперитонеальный транспорт), снижения и субкомпенсации органов естественной детоксикации (значительное ухудшение элиминации МСМ с мочой и нарушение эритроци-тарной сорбции с ухудшением функции альбуминовой молекулы: снижение альбумин-бромкрезолового на 29-39 % от контрольных показателей, различия достоверны) (Гологорский В. А. и соавт., 1988; Мишнев О. Д. и соавт., 2001).

_j_I_I

1 l * *

_,_I_I_

- . , —г......ф

g .41- I 3

—^ 1 '

I—^""ЯДГ i_

-1 I-1-1-

100 200 300 400 500

8 О.П.

Рис. 5. Динамика молекул средней массы в подгруппе "Тяжелый сепсис".

□ плазма ■ эритроциты О моча □ экссудат

Примечание: * - достоверность в сравнении с контрольной группой

Общей характеристикой подгруппы III (больные с септическим шоком) является декомпенсированный синдром эндогенной интоксикации. Зафиксировали увеличение МСМ в экссудате в течение всего времени исследования, начиная со вторых суток, с 231,4±19,4 до 479,4±29,5 е.о.п. (различия достоверны по сравнению с подгруппами сравнения). Показатель молекул средней массы в плазме неуклонно повышался, достигая своего максимума на пятые-седьмые сутки, когда уровень МСМ был достоверно выше контрольных данных на 89 %. Эритроцитарный пул МСМ и показатели эндотоксинов в моче характеризовались снижением уровня, начиная со вторых - третьих суток исследования (значительное ухудшение элиминации и эритроцитарной сорбции, что сопровождалось достоверным снижением эффективной концентрацией альбумина до г/л). Значительный вклад в развитие декомпенсации эндотоксикоза в данной подгруппе вносят: стабильно высокий уровень продуктов ПОЛ (в том числе и ТБК-продукты в экссудате, содержание которых было увеличено по сравнению с подгруппами сравнения на 23-39 %, различие достоверно при р<0,05), снижение активности АОС с первых суток исследования, выраженный лактат-ацидоз (показатель маточной кислоты дос-

товерно превышал контрольные данные на 39 % с первых суток исследования).

i-' *

Ш&у i i

—I-1--1-1-1

100 200 300 400 500 600

вол

Рис. 6. Динамика молекул средней массы в подгруппе "Септический шок"

□ плазма ■эритроциты □моча □ экссудат

Примечание: * - достоверность в сравнении с контрольной группой

3. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Нарушение функции эндотелия является доказанным фактором в генезе различных вариантов СПОН (Garcia J. G. N. et al., 1989). Выраженность нарушения функции эндотелия и тромбоцитов как трофического звена имеет прямую и сильную связь с тяжестью сепсиса и органной дисфункцией. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных подгруппы «Сепсис» характеризовалось нарушением функциональных свойств тромбоцитов (кратковременное снижение количества тромбоцитов до 89 % от контроля и достоверное увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов на 29 % от контроля в течение трех первых суток наблюдения); признаками повреждения эндотелия (увеличение активности ФВ до 134 % при р<0,01). К третьим - пятым суткам показатели возвращались к контрольным величинам. Компоненты СТГ подгруппы II (больные с тяжелым сепсисом) характеризовались

стойким и значительным нарушением функциональных свойств тромбоцитов и признаками повреждения эндотелия: увеличением активности ФВ более 210 %, тромбоцитопенией с уменьшением количества тромбоцитов до 68 % (отличие от контрольных показателей), увеличением CAT в 2,9 раза по сравнению с контролем. В подгруппе больных с септическим шоком зафиксировали наибольшие нарушения СТГ: активность ФВ достигала 223,3±19,2 % (достоверность отличия как от контрольных значений, так и от подгрупп сравнения), стойко и достоверно увеличивалась CAT и тромбоцитопения. Динамика активности ФВ как показателя повреждения эндотелия в подгруппах представлена на рис. 7.

4. Нарушение транспорта кислорода в основной группе

Распространенный перитонит и абдоминальный сепсис являются адекватной моделью рассмотрения всего спектра нарушения транспорта и потребления кислорода (Ватазин А. В. и соавт., 1998): Гипердинамический вариант кровообращения можно оценивать не только как следствие действия

эндотоксинов и медиаторов системного воспаления, но и как компенсаторную реакцию в ответ на возросшие показатели метаболизма, что весьма характерно для состояния сепсиса вообще и АС в частности.

350

0-|-,-1-,-,-,

1 2 3 5 7

сутки

Рис. 8. Динамика потребления кислорода —♦ — подгруппа I - ■ • - -подгруппа II —*—подгруппа III Примечание: * - достоверность в сравнении с контрольной группой

Характерными признаками подгруппы I (больные с сепсисом) является кратковременное недостоверное увеличение сердечного индекса на 13 % от контроля и умеренная гиповолемия в первые сутки исследования (уменьшение ударного объема до 56,7±1,9 мл). Признаков значимого периферического сосудистого шунтирования у больных не отмечено - показатель индекса общего периферического сопротивления (ИОПС) был в пределах контрольных значений. При этом параметры тканевого метаболизма и микроциркуляции характеризовались отсутствием тканевой гипоксии (нормальные показатели лактатемии), нормальными и адекватными доставке показателями потребления и экстракции кислорода (за исключением первых суток, когда были зафиксированы VO2 и ErOj выше контрольных значений) (см. рис. 8 и 9). По всей вероятности высокие цифры потребления кислорода при благо-

приятном течения сепсиса свидетельствуют о сохранении компенсаторного увеличения экстракции кислорода при возросшей потребности (Hayes M. A. et al., 1994).

Подгруппа II (тяжелый сепсис) характеризуется более выраженными нарушениями системной гемодинамики. Отметили смену гиперкинетического варианта кровообращения на гипокинетический (уменьшение сердечного индекса с 3,9±0,2 до 2,Ю±0,11 л/мин/м2 на вторые сутки при р<0,05). Характерным было увеличение периферического сосудистого шунтирования, что подтверждается: повышением концентрации молочной кислоты до ммоль/л (достоверно отличаясь от контрольной группы), снижением ИОПС (на 29 % от исходных показателей на вторые-третьи сутки). Исходный уровень потребления в подгруппе был увеличен до (р<0,05 по сравнению с контролем).. Со вторых суток показатель потребления неуклонно снижался, с третьих суток отмечался достоверно меньше контрольных показателей (с 198,2±19,2 до 102,1±10,6 мл/мин/м2 при р<0,05). Показатель экстракции кислорода был сохранен первые и вторые сутки, далее показатель уменьшался и отмечался на достоверно меньших цифрах в сравнении с контролем (рис. 9). Данная ситуация может быть объяснена развитием дисфункции микроциркуляции, нарушением механизмов экстракции кислорода и функциональным шунтом и переходом части больных из подгруппы II в подгруппы III

Подгруппа III (больные с септическим шоком) характеризуется значительными изменениями параметров гемодинамики. Отметили длительное функционирование гиперкинетического варианта гемодинамики (сердечный индекс более 4,2±0,2 л/мин/м2), который на третьи сутки сменялся глубокой гиподинамией (снижение показателя на 56 % от исходных данных и от контроля при р<0,05). Характерным было значительное увеличение функционального периферического сосудистого шунтирования, что подтверждается: наибольшей выраженностью лактат-ацидоза (показатель венозного лактата достигает ммоль/л, достоверно отличаясь от исходных данных, кон-

троля и подгрупп сравнения), снижением ИОПС на 23 % от исходных данных.

Примечание: * достоверность в сравнении с контрольной группой

При сравнении подгрупп наибольшие изменения получены при исследовании больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Однако достоверные отличия с первых суток показателей потребления и экстракции кислорода, а также признаков периферического шунтирования и лактат-ацидоза зафиксированы в подгруппе III (больные с септическим шоком), где нарушения кислородтранспортной функции были более значимыми. Следовательно, в коррекции факторов повреждения гематоперитонеального транспорта эти изменения потребуют быстрейшей и неотложной коррекции.

5. Диагностическая и прогностическая значимость факторов нарушения гематоперитонеального транспорта

С целью оценки повреждающих факторов и их диагностической и прогностической значимости для клинико-патогенетических вариантов АС проведен корреляционный анализ между факторами повреждения гематоперито-

неального транспорта и маркерами дисфункции ГПБ. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее значимыми факторами, влияющими на повреждение гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе, являются: показатели ПОЛ сыворотки крови (г=0,45 при р<0,05), активности ПОЛ в экссудате (г=0,47 при р<0,05), повреждение системы эндотелия (фактор Виллебранда (г=0,63 при р<0,001), количество тромбоцитов(г=0,481 при р<0,05)), показатели потребления (г=0,69 при р<0,05) и экстракции кислорода (г=О,58 при р<0,01).

При проведении анализа на определение чувствительности, специфичности и положительной предсказательности, была проверена вероятность наступления летального исхода для тех данных, для которых зафиксирована наибольшая достоверность при сравнении подгрупп. Наиболее эффективные соотношения между положительной предсказательностью, чувствительностью и специфичностью изученных критериев возможного неблагоприятного исхода получены у следующих показателей:

1) коэффициенты проницаемости для белков-маркеров (79, 89 и 87 % соответственно),

2) количество тромбоцитов менее 98,5хЮи/л (76, 88 и 89 %),

3) активность фактора Виллебранда более 190 % (78,92 и 85 %),

4) содержание молекул средней массы в экссудате более 350 е.о.п. (75, 85 и 76 %),

5) потребление кислорода менее 140 мл/мин/м2 (89,90 и 79 %)

6) коэффициент экстракции кислорода менее 21 % (78,91 и 87%).

6. Дифференцированная терапия клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса с учетом повреждения гематоперитоне-ального транспорта

6.1. Использование энтеральной детоксикации

Больным, исходя из констатации компенсированного клинико-лабораторного варианта течения АС, проводилась дифференцированная тера-

пия нарушения гематоперитонеального транспорта. В данной подгруппе вмешательства исследован 21 больной. Все пациенты относились по клинической классификации к категории «Сепсис», то есть имели проявления синдрома системного воспалительного ответа и наличие очага инфекции в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Исходя из определения первого (компенсированного) клинико-лабораторного варианта течения АС, целесообразным является проведение сеансов энтеральной детоксикации. Достоверных гемодинамических сдвигов и изменений показателей транспорта кислорода в данной категории больных не зафиксированы. Показатели Б02 были в пределах контроля, недостоверно превышая их. Такая же ситуация описывается и в отношении потребления и экстракции кислорода. В связи с этим показания для использования активной инотропной поддержки и инфу-зии сред, активно влияющих на транспорт кислорода, в данной подгруппе больных не было. Однако по данным КП белков-маркеров нарушения ГПБ-при АС отметили исходно сниженные значения коэффициенты проницаемости для ПГ/ПН, увеличенные показатели КП для МГ, увеличение уровня МСМ в экссудате. Данные изменения явились обоснованием для проведения сеансов энтеросорбции - одного из методов, способного корригировать состояние спланхнической эндотоксинемии и снижать концентрацию эндотоксинов в брюшной полости и кишечной трубке.

При включении в комплекс энтеральной детоксикации существенно быстрее регрессирует синдром эндогенной интоксикации, что приводит к выздоровлению больных. В данной подгруппе отметили достоверное снижение уровня летальности — 10 %. Клиническая значимость проводимой дифференцированной терапии определялась снижением относительного риска (показатель СОР 43 % - в большинстве случаев терапия приводит к положительному результату). При рассмотрении показателей белков острой фазы воспаления и коэффициентов проницаемости в данной группе больных получены следующие данные: снижение уровня ЛФ сыворотки крови до 942,2±39,1мг/л; увеличение А сыворотки крови г/л. Определены уровни КП для основ-

ных маркеров: снижение КП для ЛФ на 23,1 % от данных исходных суток, снижение КП для А в 1,72 раза, снижение КП для ПГ/ПН в 2,01 раза; увеличение КП для МГ на 29,1 % по сравнению с показателями исходных суток (достоверность различия при р<0,05). Зафиксировано снижение уровня МСМ в биологических средах, в большей степени в экссудате с восстановлением возможности биологической сорбции и элиминации: увеличение эффективной концентрации альбумина до г/л, транспортных белков в среднем на 23-39 %, достоверно отличаясь от исходных показателей и приближаясь к контрольным значениям. Уровень активности ФВ уменьшался на 12 %. По соотношению ЛФ в сыворотке крови и перитонеальном экссудате, снижению показателя активности ФВ и динамике КП для белков-маркеров констатировали регресс клинико-лабораторного варианта АС. Показатель SOFA на 3 сутки - 0 баллов.

Выбор энтеросорбции в данной категории больных обусловлен оригинальностью методики энтеральной детоксикации. Метод основан на выведении из просвета кишечной трубки эндогенных токсичных веществ и клеток. При использовании энтеросорбции обеспечивается профилактика генерализации эндотоксинов в портальный и лимфатический ток, брюшную полость из просвета паретически измененной кишки, а также восстановление микроциркуляции в гепатоспланхнической области и местного иммунного статуса. Иммуннокорригирующее действие энтеральной детоксикации связано со способностью сорбции основных биогенных аминов, бактериальных антигенов, восстановления локальной неспецифической резистентности.в ПТБ. Метод носит четкую патогенетическую направленность, так как действует на основной механизм развития полиорганной недостаточности при АС - гематос-планхнический феномен. Основное направление эффекта энтеросорбции -действие на систему микроциркуляции гематоперитонеальной и гепатос-планхнической зон, снижая общую токсичность крови. Этот эффект обусловлен диализным эффектов выведения эндотоксинов, а также снижением интенсивности образования продуктов ПОЛ в клетках- печени (Гаин Ю. М. и со-

авт., 2001).

6.2. Использование перфторана в комплексной терапии повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе -

У больных с субкомпенсированным вариантом повреждения гематоперитонеального транспорта (второй клинико-патогенетический вариант абдоминального сепсиса) зафиксировали значительные изменения параметров как транспорта кислорода (достоверное по сравнению с контролем и подгруппой сравнения снижение показателя DO2 в среднем на 24-29 %, достоверное уменьшение экстракции кислорода в 1,5-2 раза и снижение потребления кислорода до мл/мин/м2), так и показателей нарушения гематоперито-неального транспорта (увеличенная проницаемость для белков острой фазы со значениями коэффициентов проницаемости выше на 34 - 49 % от подгруппы сравнения). В связи с этими изменениями были определены мероприятия по расширению комплекса интенсивной, коррекции данного клинико-лабораторного варианта АС: терапия была дополнена инфузией лерфторана с целью восстановления показателей системной гемодинамики и транспорта кислорода и проведением сеансов энтеросорбции (коррекция гематоперито-неального транспорта и эндотоксикоза).

Выбор перфторана у данной категории больных с абдоминальным сепсисом обусловлен полифункциональностью инфузионной среды. По данным ряда авторов, существенными эффектами перфторана являются: восстановление микроциркуляции и тканевого обмена, коррекция тканевой гипоксии, снижение степени повреждения эндотелия, коррекция эластических свойств эритроцитов, коррекция транспортного пути кислорода от эритроцита до клетки, коррекция периферического шунтирования (Мороз В. В. и соавт., 1998,2000; Бирюков Д. Л. и соавт., 2001; Голубев А. М. и соавт., 2001; Женило В. М., 2001). Важным свойством данного кровезаменителя является отсутствие серьезного и значимого-влияния на количественные и качественные показатели тромбоцитемии, а также активация дезинтоксикационной функции печени (индукция цитохрома Р450).

В данной подгруппе отметили следующие положительные свойства и эффекты инфузии перфторана:

восстановление микроциркуляции и коррекция тканевой гипоксии было подтверждено уменьшением факта периферического шунтирования: нормализацией индекса периферического сопротивления (повышение на 29-37 % по сравнению с исходно сниженными показателями), снижением содержания лактата в венозной и артериальной крови (уменьшение концентрации лактата на 24 %, достоверно отличаясь по сравнению с уровнем лактата в первые сутки исследования и терапии), увеличение показателя экстракции кислорода в средне в 2-2,3 раза по сравнению с уровнем коэффициента экстракции за первые сутки,

снижение степени повреждения эндотелия — уменьшение в динамике активности фактора Виллебранда (до уровня 112,0±10,2 %) и улучшение функциональных свойств тромбоцитов (по данным спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, в среднем снижение на 39-45 %, достоверно отличаясь от исходных данных и сравниваясь с показателями контроля на пятые сутки терапии),

улучшение показателей эндотоксемии по снижению МСМ в биологических средах (значительный регресс показателя МСМ отмечен в экссудате - на 34 %, далее зафиксировано уменьшение МСМ в сыворотке крови и увеличение элиминации компонентов эндотоксикоза с мочой и с транспортными белками),

не исключено, что эффекты перфторана потенцируются энтеральной детоксикацией и коррекцией проницаемости ГПБ как одного из факторов СЭИ.

Вероятно, что введение перфторана способствует восстановлению системы микроциркуляции и на уровне гепатоспланхнической зоны, учитывая результаты, полученные в результате исследования параметров ИОПС и лак-тата в артериальной и смешанной венозной крови. В подгруппе вмешательств а показатель летальности снизился с ^ 6 \ "'"""""' рнушгПУ'' л

РОС национальная!

БИБЛИОТЕКА } зз ' с.п«т»кт Î

О» «к- arr I

-—

значим клинически, что подтверждается коэффициентом СОР = 51 %.

У больных с декомпенсированным вариантом повреждения гематопе-ритонеального барьера (третий клинико-патогенетический вариант абдоминального сепсиса) зафиксировали наибольшие изменения в параметрах эндо-токсикоза и нарушения гематоперитонеального транспорта. Ведущими механизмом повреждения гематоперитонеального транспорта в данной ситуации считаем нарушение кислородтранспортной функции крови, что, вероятно, являлось основой для нарушения ГПТ и системы эндотелия (увеличение активности фактора Виллебранда). В связи с этим дополнение комплекса интенсивной терапии осуществлялось в последовательности: перфторан в течение 2 суток из расчета 5-7 мл/кг массы тела до стабилизации коэффициента экстракции кислорода на уровне 23 %, далее использование энтеральной деток-сикации — назоинтестинальное дренирование и энтеросорбция.

Эффективность предложенной методики по использованию комбинации перфторана и энтеральной детоксикации позволил снизить летальность с 69 до 50 % (СОР 43 % - клинически значимый эффект). Вероятным фактором, ухудшающим и затрудняющим интенсивную коррекцию третьего клинико-патогенетического варианта, является исходная крайняя степень тяжести больного (баллы по APACHE II - более 25, что соответствует прогнозируемому летальному исходу более 64 %), серьезные субкомпенсированные нарушения микроциркуляции (гипотермия, избыток лактата более 4 ммоль/л), выраженность СП ОН более 18 баллов по шкале SOFA.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору комплексной терапии абдоминального сепсиса должен быть основан на диагностике тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта с учетом диагностических и прогностических его факторов, что позволяет доказательно снизить летальность и выраженность эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности у исследуемых категорий больных.

выводы

1. При абдоминальном сепсисе установлены три клинико-патогенетических варианта в зависимости от тяжести повреждения ге-матоперитонеального транспорта:

- компенсированный - характеризуется сочетанием клинических и лабораторных признаков сепсиса и сохранение селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта;

- субкомпенсированный - сочетанием клинических и лабораторных признаков тяжелого сепсиса и нарушения селективности и физиологически неадекватного гематоперитонеального транспорта (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и лактоферрина, уменьшение - для альбумина);

- декомпенсированный - сочетанием клинических и лабораторных признаков септического шока с увеличением проницаемости для всех белков-маркеров.

2. Повреждение гематоперитонеального транспорта приводит к увеличению содержания компонентов синдрома эндогенной интоксикации (молекулы средней массы, эффективная концентрация альбумина и лейкоцитарный индекс интоксикации) и нарушению естественной элиминации маркеров эндотоксикоза.

3. Клинически и прогностически неблагоприятными критериями повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе являются:

- увеличение коэффициентов проницаемости в 2-2,5 раза от контроля для белков-маркеров,

- увеличение активности фактора Виллебранда более 190 %,

- уменьшение количества тромбоцитов менее чем в 2-3,5 раза и увеличение показателей их спонтанной агрегации в 1,5-2,5 раза.

4. Значимыми изменениями в кислородтранспортной функции крови являются уменьшение доставки кислорода до 140 мл/мин/м2 и коэффициента экстракции кислорода менее 28 %.

5. На основании выявленных клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к выбору рациональной терапии — включение в комплекс терапии энтеральной детоксикации, коррекции кислород-транспортной функции крови и их комбинация в зависимости от тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса следует учитывать лабораторные параметры синдрома системного воспалительного ответа, выраженность синдрома полиорганной недостаточности и тканевой гипоксии.

2. С целью уточнения клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса по тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта целесообразно использовать:

- содержание белков острой фазы воспаления (лактоферрин, альбумин, а-2-макроглобулин, плазминоген/плазмин) с расчетом коэффициентов проницаемости «сыворотка крови — перитонеаль-ный экссудат».

- количественные и качественные показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (активность фактора Виллеб-ранда, количество тромбоцитов и их спонтанная и индуцированная агрегация);

- определение молекул средней массы в сыворотке крови, эритроцитах, моче и перитонеальном экссудате;

- показатели потребления и экстракции кислорода.

3. В зависимости от клинико-патогенетического варианта абдоминального сепсиса необходимо проводить дифференцированную терапию:

- при компенсированном варианте - использовать энтеральную детокси-кацию в виде комбинации назогастрального дренирования и трех сеансов энтеросорбции (введение энтеросгеля из расчета 1 г/кг массы тела/сутки в течение 3 суток),

- при субкомпенсированном варианте - энтеральную детоксикацию (сочетание назоинтестинального дренирования и 3 сеансов энтеросорбции) и инфузию перфторана (7-8 мл/кг массы тела в течение 2 суток),

- при декомпенсированном варианте абдоминального сепсиса - инфузию перфторана (7-8 мл/кг массы тела в течение 2 суток) с дальнейшим проведением энтеральной детоксикации после стабилизации коэффициента экстракции кислорода на уровне 28-31 %. Для оптимизации эффектов детоксикации целесообразным является включение в комплекс терапии данного варианта абдоминального сепсиса методов эфферентной терапии (высокообъемный непрерывный плазмаферез, непрерывная гемо-фильтрация).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.Л., Кондранин Г.В., Трашахов М.В., Херинг-сон Л .Г. Аспекты применения активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии разлитого гнойного перитонита // Вестник интенсивной терапии. - № 5-6. - 2000. - С. 56-59.

2. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Кондранин Г.В., Трашахов М.В. Оценка тактики интенсивной терапии и реанимации разлитого гнойного перитонита // Вестник интенсивной терапии. - № 5-6. - 2000.- С. 67-69.

3. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Афанасьев А.Г., Денисов Э.Н., Марты-ненков В.Я. Мониторинг и интенсивная терапия абдоминального сепсиса

// Фундаментальные проблемы общей реаниматологии: Труды ГУ НИИ обшей реаниматологии РАМН. - Новокузнецк, 2000. - Т. 1. - С. 45-49.

4. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Кондранин Г.В. Интенсивная терапия бактериально-токсического шока с позиции коррекции полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации // Актуальные проблемы медицины критических состояний: Тезисы докладов семинара. - Петрозаводск, 2000. - С. 187-191.

5. Григорьев Е В., Чурляев Ю.А. Полиорганная недостаточность при абдоминальном сепсисе: реальные возможности доклинического прогнозирования и интенсивной терапии // Актуальные проблемы медицины критических состояний: Тезисы докладов семинара. - Петрозаводск, 2000. - С. 191-195.

6. Григорьев Е.В. Интенсивная терапия бактериально — токсического шока: Методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов. - Новокузнецк, 2001. - 16 с.

7. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Свободно-радикальное окисление у больных с распространенным перитонитом // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2001. - Т. 2. - С. 264-271.

8. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Кондранин Г.В. Диагностические возможности мониторинга температуры в легочной артерии у больных с перитонитом // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2001. - Т . 2 - С. 271-277.

9. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Денисов Э.Н. Инвазивные показатели гемодинамики у больных с перитонитом: связь с параметрами метаболизма // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2001. - Т. 2 - С. 303-308.

10.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Михайловичев Ю.И. Интенсивный контроль: инвазивные и неинвазивные технологии в медицине критических

состояний // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2001. - Т. 2. - С. 308-316.

П.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Совгиря А.В., Денисов Э.Н. Комбинированная энтеросорбция в комплексной терапии распространенного перитонита // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - № 2. - 2001. - С. 21-24.

12. Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Денисов Э.Н. Оптимизация антибактериальной терапии распространенного перитонита и абдоминального сепсиса // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - № 3 (приложение). - С. 11-12.

1 З.Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Денисов Э.Н., Мартыненков В.Я. Распространенный перитонит: особенности мониторинга системной и легочной гемодинамики // Актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии: Сборник трудов краевой научно-практической конференции. - Красноярск, 2002. - С. 23-26.

14. Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Рейник В.Я., Епифанцева Н.Н. Нарушения свертывания крови при разлитом гнойном перитоните // Актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии: Сборник трудов краевой научно-практической конференции. - Красноярск, 2002. -С.26-29.

15.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Михайловичев Ю.И., Архипова СВ. Динамика метаболических липоперекисных функций легких у больных с распространенным перитонитом // Вестник интенсивной терапии. - № 5. -2002.-С 107-110.

16. Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Денисов Э.Н., Лыкова О.Ф. Состояние маркеров неспецифической резистентности при распространенном перитоните // Вестник интенсивной терапии. - № 5. - 2002. - С. 95-97.

П.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шерстобитов А.В., Сибиль К.В., Архипова СВ., Лыкова О.Ф. Маркеры эндогенной интоксикации при перитоните // Актуальные вопросы интенсивной терапии интенсивной терапии,

анестезиологии и реаниматологии: Материалы регионального научно-практического симпозиума. - Иркутск, 2002. - С. 23-24.

18. Григорьев Е.В., Совгиря А.В., Афанасьев А.Г., Трашахов М.В. Энтеро-сорбция в сочетании с длительной перидуральной аналгезией при разлитых перитонитах // Актуальные вопросы интенсивной терапии интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии: Материалы регионального научно-практического симпозиума. - Иркутск, 2002. - С. 24-25.

19.Григорьев Е.В., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архипова СВ. Лабораторные маркеры системного воспаления при перитоните // VIII съезд анестезиологов-реаниматологов России: Тезисы докладов. - Омск, 2002. - С. 126.

2О.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Рейник В.Я., Епифанцева Н.Н. Определение активности фактора Виллебранда в оценке повреждения эндотелия и эндогенной интоксикации при распространенных перитонитах // Клиническая лабораторная диагностика. - № 9. - 2002. - С. 39-40.

21.Чурляев Ю.А., Зорин Н.А., Григорьев Е.В., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В. Современная технология оценки системного воспалительного ответа при распространенном перитоните // Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия: Тезисы международной конференции. - Москва. - 2002. - С. 125.

22. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Рейник В.Я. Диагностические возможности оценки повреждения эндотелия и связи с эндогенной интоксикацией при перитоните // Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия: Тезисы докладов международной конференции. - Москва, 2002. — С. 32-33.

23.Grigoriev E.V., Churlyaev Yu.A., Lykova O.F., Zorin N.A., Denisov E.N. Lactoferrin as a marker of systemic inflammatory response // 4th International Congress of Pathophysiology. - Budapest - 2002. - P. 213.

24.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Сибиль К.В., Мартыненков В.Я. Использование перфторуглеродных соединений в интенсивной коррекции тка-

невой гипоксии у больных с распространенным перитонитом // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: Материалы региональной конференции. - Новокузнецк, 2002. - С. 156-159.

25.Григорьев. Е.В., Чурляев Ю.А. Дисфункция гематоспланхнического барьера как фактор патогенеза абдоминального сепсиса // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - № 2. - 2002. - С. 10-15:

26.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Никифорова Н.В. Клинико-физиологическая роль лактоферрина в проницаемости гематоперитонеального барьера // Критические технологии в реаниматологии: Материалы международной конференции. - Москва, 2003. - С. 36.

27. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архипова С В. Проницаемость гематоперитонеального барьера при распространенном перитоните // Критические технологии в реаниматологии: Материалы международной конференции. - Москва, 2003 - С. 97.

28. Григорьев Е. В. Основные принципы клинической физиологии и интенсивной терапии сепсиса // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2003. - Т. 3. -С. 124-139.

29. Григорьев Е. В. Септический шок: клиническая физиология и интенсивная терапия // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2003. - Том 3. - С. 140154.

30.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Валуйских Ю.В. Проницаемость гематоперитонеального барьера для белков-маркеров при распространенном перитоните // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: Сборник трудов региональной научно-практической конференции. - Иркутск, 2003. - С. 36-40.

31.Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Сибиль К.В., Павленко А.А. Выбор методы энтеральной детоксикации при абдоминальном сепсисе // Много-

профильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 116.

32.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Сибиль К.В. Обоснование выбора пер-фторуглеродных инфузионных сред в комплексном лечение абдоминального сепсиса // Пленум правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России: Сборник тезисов. - СПб, 2003. - С. 100-102.

33.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Гончаров О.Ю. О диагностической значимости лактоферрина сыворотки крови и перитонеального экссудата при распространенном перитоните // Вестник интенсивной терапии. - № 5. — 2003. - С. 67-68.

34. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Сибиль К.В. Роль системы протеолиза и антипротеолиза в повреждении гематоперитонеального барьера при перитоните // Вестник интенсивной терапии. - № 5. - 2003. - С. 68-69.

35.Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Использование перфторана с целью интенсивной коррекции повреждения гематоперитонеального барьера при распространенном перитоните // Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции: Материалы Всероссийской конференции. - Москва, 2003. - С. 47-48.

36.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Л.Е., Михайловичев Ю.И. Интенсивная терапия абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации: Методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов. - Кемерово, 2003. - 18 с.

37.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шерстобитов А.В., Сибиль К.В., Рейник В.Я., Мартыненков В.Я. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом // Анестезиология и реаниматология. - № 3. - 2003. - С. 25-27.

38.Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Л.Е., Михайловичев Ю.И. К вопросу о возможностях оценки и интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе // Вестник интенсив-

ной терапии. - № 3. - 2003. - С. 45-48.

39.Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Сибиль К.В. Обоснование использования перфторана в комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - № 2. - 2003. - С. 36-40.

40. Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Кондранин Г.В., Афанасьев А.Г. Способ диагностики внутрилегочного шунтирования у больных с синдромом легочных расстройств в постагрессивном периоде. Патент № 2171618 // Изобретения (заявки и патенты). - № 22. - 2001.

41.Чурляев ЮА, Григорьев Е.В., Денисов Э.Н., Афанасьев А.Г. Способ диагностики синдрома дыхательных расстройств у больных в постагрес-сивиом периоде. Патент № 2171619 // Изобретения (заявки и патенты) -№22.-2001.

42.Гриюрьев Е.В , Чурляев Ю А , Рейник В Я. Способ прогнозирования течения аилом иналыюго сепсиса. Патент № 2187809//Изобретения (заявки и пакпил). -№23.-- 2002.

43.Чурляев ЮА, Григорьев Е.В., Рейник В.Я. Способ оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных в критическом состоянии. Патент № 2187810 // Изобретения (заявки и патенты). - № 23. -2002.

44.Григорьев Е.В., Чурляев ЮА, Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Шерстобитов А.В., Сибиль К.В. Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. Патент № 2218572 // Изобретения (заявки и патенты). - № 23. - 2003.

42 - 66 83

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

лчгипа г.»»«,« ' 'Г*1',

^ - Подписано в печать 25.03.2004.

ул^Ворошилом 22as . ^ . Гарнитура тайме. Тираж 100 ,кз.

Тел./факс +7(3842)734856; Усл печ листов 2 4

ерайквалздл. ru ,

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

Актуальность проблемы. Интерес к проблеме интенсивной терапии распространенного перитонита и абдоминального сепсиса обусловлен высокой летальностью, достигающей в терминальной стадии заболевания 50-70 % [1, 2, 10, 42, 216]. Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями у больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве [94, 121, 149, 152, 158, 173].

Высокий процент осложнений и летальных исходов при перитоните рассматривается многими авторами как следствие действия патогенетических факго ров, задействованных при данном заболевании [1, 137, 169, 173, 243, 247, 301, 312]. В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема синдрома системного воспаления, а пациенты - как больные с развитием абдоминального сепсиса [27, 75,241, 323, 322, 331].

Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к использованию огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра- и интракор-поральной детоксикации. Аналогичная ситуация характерна и для лабораторного мониторинга: с целью оценки тяжести гомеостатических расстройств предложены к применению десятки тестов. Такое положение ведет к излишней медикаментозной агрессии и чрезмерным, необоснованным материальным затратам, без получения ощутимых позитивных результатов [9, 87, 122, 233,237, 306].

На данный момент установлена ведущая роль, которую играет гематос-планхническая область (желудочно-кишечный тракт, портальная система детоксикации, брюшина) и ее повреждение в генезе различных вариантов сепсиса, в том числе и АС [10, 13, 207, 221, 227, 250]. Однако на настоящем этапе развития учения об абдоминальном сепсисе отсутствуют четкие лабораторные критерии выраженности повреждения гематоспланхнической области. В частности окончательно не решена проблема оценки тяжести нарушения гематоперитонеального транспорта, а также использования реально функционирующих в практических условиях маркеров выраженности повреждения гематоперитонеального барьера при абдоминальном сепсисе [15, 51, 53,67,73, 76].

Примерно такая же ситуация сложилась и с использованием методов оценки факторов, ведущих к нарушению гематоперитонеального транспорта при АС. По данным литературы, таких факторов несколько: тип гемодинамики, активность свободно-радикального окисления липидов, выраженность многофакторного синдрома эндогенной интоксикации [6, 8, 12, 22, 125, 213, 218, 247, 307, 332, 340]. Однако необходимо отметить, что критерии оценки факта и степени повреждения данной области разработаны для использования в клинико-экспериментальных работах, но не в клинической практике, что, естественно, также требует дальнейшей разработки и изучения.

Весьма значимым в интенсивной терапии эндогенной интоксикации и синдрома системного воспалительного ответа при АС является дифференцированный подход к выбору методов и. методик, которые в комплексе позволяли бы активно вмешиваться в гематоперитонеальный транспорт [18, 20, 81, 261, 267, 287, 311]. Предложено несколько способов для решения этой задачи: использование энте-ральной детоксикации, назоинтестинальное дренирование, оптимизация вазопрес-сорной поддержки (минимальные дозы дофамина, использование допексамина), умеренная гемодилюция, использования пентоксифиллина. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют четкие данные о показаниях к использованию столь мощного арсенала средств влияния на гематоперитонеальный барьер, а также о критериях оценки их эффективности.

Изложенные факты послужили основанием для включения наиболее спорных и малоизученных вопросов в качестве задач нашего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом путем разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и коррекции повреждения гематоперитонеального транспорта.

Задачи исследования

1. Выявить особенности повреждения гематоперитонеального транспорта у больных с различными вариантами течения абдоминального сепсиса.

2. Изучить влияние повреждения гематоперитонеального транспорта на синдром эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.

3. Оценить диагностическую и прогностическую ценность изменений показателей белков острой фазы воспаления, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, особенностей кислородтранспортной функции крови при абдоминальном сепсисе.

4. Патогенетически обосновать, разработать и клинически апробировать дифференцированный подход к комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса в зависимости от его клинико-патогенетических вариантов, основанных на тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта.

Научная новизна. Впервые выделены клинико-патогенетические варианты абдоминального сепсиса, зависящие от тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта: компенсированный (сочетание клинических и лабораторных признаков сепсиса при сохранении селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта); субкомпенсированный (сочетание клинических и лабораторных признаков тяжелого сепсиса и нарушения селективности и физиологически неадекватного гематоперитонеального транспорта - увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина, уменьшение для альбумина); деком-пенсированный (сочетание клинических и лабораторных признаков септического шока с выраженным нарушением селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта - увеличение проницаемости для всех белков-маркеров).

Впервые установлено, что повреждение гематоперитонеального транспорта белков острой фазы воспаления является одним из ведущих факторов в развитии абдоминального сепсиса.

Выявлены факторы, определяющие тяжесть повреждения гематоперитоне-ального транспорта при абдоминальном сепсисе: дисфункция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, нарушение соотношения про- и антиоксидант-ной активности, снижение потребления и экстракции кислорода.

Показано, что повреждение гематоперитонеального транспорта является одним из ведущих факторов эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

Доказано, что одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии абдоминального сепсиса является дифференцированная комплексная коррекция повреждения гематоперитонеального транспорта.

Практическая значимость работы

Критериями клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса являются: коэффициенты проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы воспаления, показатели дисфункции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, уровень молекул средней массы в биологических средах, параметры потребления и экстракции кислорода.

Выраженность повреждения гематоперитонеального транспорта определяется по соотношению белков острой фазы воспаления в сыворотке крови и перитоне-альном экссудате.

Разработанная патогенетически обоснованная коррекция повреждений гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе позволяет улучшить результаты лечения данной патологии.

При компенсированном клинико-патогенетическом варианте абдоминального сепсиса необходимо проведение энтеральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса; при субкомпенсированном - сочетание комплексной терапии и инфузии перфторана на фоне проведения энтеральной детоксикации; при декомпенсированном - сочетание комплексной терапии септического шока и инфузии перфторана с проведением энтеральной детоксикации после восстановления кислородгранспортной функции крови. Положения, выносимые на защиту

1. Ведущим фактором развития абдоминального сепсиса является повреждение гематоперитонеального транспорта для белков острой фазы воспаления.

2. Маркерами выраженности повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе являются: коэффициенты проницаемости для белков острой фазы воспаления, изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, тяжесть эндогенной интоксикации и параметры потребления и экстракции кислорода.

3. Повреждение гематоперитонеального транспорта является одним из ведущих факторов развития эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.

4. Основанием для проведения дифференцированной коррекции повреждения гематоперитонеального транспорта являются три клинико-патогенетических варианта абдоминального сепсиса.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 2002); Региональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2002); VIII съезде анестезиологов-реаниматологов России (Омск, 2002); международной конференции «Критически и терминальные состояния: патофизиология и терапия», посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний (Москва, 2002).; Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии»

Москва, 2003); Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003).

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии и Ученого совета Новокузнецкого ГИДУВа в 2003 г.

Внедрение результатов диссертации. Основные теоретические положения и практические разработки диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа; кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Интенсивная терапия бактериально-токсического шока» (Новокузнецк, 2000); «Интенсивная терапия абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации» (Кемерово, 2003), утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Разработанная дифференцированная терапия абдоминального сепсиса при его различных клинико-лабораторных вариантах используется в работе отделений реанимации и анестезиологии клинических больниц №№ 1 и 29 г. Новокузнецка; в отделении общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН; в отделении реанимации городской клинической больницы № 3 им. М. А. Подгорбунского г. Кемерово.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работ, из них: в центральных изданиях - 27, патентов на изобретение - 5, методических рекомендаций -2.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследо

ВЫВОДЫ

1. При абдоминальном сепсисе установлены три клинико-патогенетических варианта в зависимости от тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта:

- компенсированный - характеризуется сочетанием клинических и лабораторных признаков сепсиса и сохранение селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта;

- субкомпенсированный - сочетанием клинических и лабораторных признаков тяжелого сепсиса и нарушения селективности и физиологически неадекватного гематоперитонеального транспорта (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и лактоферрина, уменьшение-для альбумина);

- декомпенсированный - сочетанием клинических и лабораторных признаков септического шока с увеличением проницаемости для всех белков-маркеров.

2. Повреждение гематоперитонеального транспорта приводит к увеличению содержания компонентов синдрома эндогенной интоксикации (молекулы средней массы, эффективная концентрация альбумина и лейкоцитарный индекс интоксикации) и нарушению естественной элиминации маркеров эндотоксикоза.

3. Клинически и прогностически неблагоприятными критериями повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе являются:

- увеличение коэффициентов проницаемости в 2-2,5 раза от контроля для белков-маркеров,

- увеличение активности фактора Виллебранда более 190 %,

- уменьшение количества тромбоцитов менее чем в 2-3,5 раза и увеличение показателей их спонтанной агрегации в 1,5-2,5 раза.

4. Значимыми изменениями в кислородтранспортной функции крови являются уменьшение доставки кислорода до 140 мл/мин/м и коэффициента экстракции кислорода менее 28 %.

5. На основании выявленных клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к выбору рациональной терапии - включение в комплекс терапии энтеральной детоксикации, коррекции кислородтранспортной функции крови и их комбинация в зависимости от тяжести повреждения гематопери-тонеального транспорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса следует учитывать лабораторные параметры синдрома системного воспалительного ответа, выраженность синдрома полиорганной недостаточности и тканевой гипоксии.

2. С целью уточнения клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса по тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта целесообразно использовать:

- содержание белков острой фазы воспаления (лактоферрин, альбумин, а-2-макроглобулин, плазминоген/плазмин) с расчетом коэффициентов проницаемости «сыворотка крови - перитонеальный экссудат».

- количественные и качественные показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (активность фактора Виллебранда, количество тромбоцитов и их спонтанная и индуцированная агрегация);

- определение молекул средней массы в сыворотке крови, эритроцитах, моче и перитонеальном экссудате;

- показатели потребления и экстракции кислорода.

3. В зависимости от клинико-патогенетического варианта абдоминального сепсиса необходимо проводить дифференцированную терапию:

- при компенсированном варианте - использовать энтеральную деток-сикацию в виде комбинации назогастрального дренирования и трех сеансов энтеросорбции (введение энтеросгеля из расчета 1 г/кг массы тела/сутки в течение 3 суток),

- при субкомпенсированном варианте - энтеральную детоксикацию (сочетание назоинтестинального дренирования и 3 сеансов энтеросорбции) и инфузию перфторана (7-8 мл/кг массы тела в течение 2 суток), при декомпенсированном варианте абдоминального сепсиса - инфузию перфторана (7-8 мл/кг массы тела в течение 2 суток) с дальнейшим проведением энтеральной детоксикации после стабилизации коэффициента экстракции кислорода на уровне 28-31 %. Для оптимизации эффектов детоксикации целесообразным является включение в комплекс терапии данного варианта абдоминального сепсиса методов эфферентной терапии (высокообъемный непрерывный плазмаферез, непрерывная гемофильтрация).