Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Общие закономерности изменения цитокинового статуса при гемобластозах у детей

На правах рукописи

ГОЛОВКИН Алексей Сергеевич

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

УДЕТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2008

003450021

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном учреждении здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» г. Кемерово.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лисаченко Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук Шабалдин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Барбараш Нина Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Олег Владимирович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н Н Блохина Российской академии медицинских наук», г Москва

Защита состоится « )(_2008 г. в_час на заседа-

нии диссертационного совета Д 208,035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Разумов А.С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Онкогематологические заболевания представляют собой одну из очень сложных, но недостаточно изученных проблем детской онкологии, на протяжении многих десятилетий привлекающих к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов Заболеваемость этими злокачественными заболеваниями в течение последних лет остается стабильной и составляет для острых лейкозов 4,1 случая и для лимфогранулематоза 1,9 на 100 тыс детского населения (Дурнов Л А , 2003) Течение основного заболевания вовлекает в патологический процесс многие органы, в том числе иммунокомпетентные, функция и механизмы регуляции которых у детей еще не сформированы Опухолевый рост и интоксикационный синдром усугубляют имеющийся иммунодефицит, который при гемобластозах можно считать и первичным, и вторичным (Маска1 С Ь, 1999)

Другой актуальной проблемой онкологических заболеваний является процесс «ускользания» опухолевых клеток от иммунологического надзора организма Властные клетки теряют возможность реализации заложенной в них программы апоптоза- клеточной гибели (Барышников А Ю и соавт, 2002). Активаторами и ингибиторами этой программы являются цитокины, продуцируемые здоровыми иммунокомпетент-ными клетками, бластами и клетками микроокружения Совокупность этих межклеточных активаторов в периферической крови пациента можно представить как «цитокиновый статус» (Яагшбёт Б е! а1, 1994) Предполагается, что по его качественному и количественному составу можно судить о проапоптотической или противоапоптотичес-кой настроенности организма, т е о преобладании активаторов пролиферации или апоптоза В то же время по литературным данным идет оценка уровня отдельно взятого цитокина, а не их совокупности, составляющей полноценную картину (СЬтекиз, I е1а1,2006, Сараева, Н О и соавт, 2005, Бкишскг В Б е1 а1, 2002, Магиг В а1, 2004, Грачева Л А , 1996)

Исследование гемобластозов, и в частности изменений в регуля-торном звене иммунной системы, позволило бы повысить качество лечения, снизить вероятность возникновения рецидивов, уменьшить количество и тяжесть осложнений проводимой терапии (Дурнов Л А ,

\ :

2004, Владимирская Е.Б, 2001). Повышаются требования к ранней диагностике и прогнозированию развития рецидивов заболевания

По-прежнему актуальной остается проблема развития инфекционных осложнений у пациентов с гемобластозами (Колыгин Б.А, 2006, Румянцев А Г и соавт, 2006, Дурнов JIА, 2004, Иванова JIФ. и соавт, 2001, Bayer L et al, 2000, Molica S , 1994) Однако ранняя лабораторная диагностика с целью подтверждения диагноза осложнения в виде вирусной инфекции представляет определенные трудности, связанная с трудоемкостью, низкой информативностью и специфичностью применяемых методов (Долгушин ИИ. и соавт., 2007, Обухова, 0.0 и соавт, 2005, Bow Е J, 2003)

Изучение «цитокинового статуса» онкологического больного при возникновении заболевания и в процессе специфической терапии открывает перспективы применения как препаратов самих цитокинов, так и препаратов, влияющих на их продукцию (Huang Tzu-Hsuan, 2007; Smith Thomas, J et al, 2006, Владимирская Е Б , 2001) Но применение этих препаратов возможно только под контролем показателей иммунитета. Кроме того, появляется возможность раннего лечения и профилактики связанных с применением химиопрепаратов осложнений -лейкопении, анемии, вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, (Румянцев А.Г и соавт., 2006).

Отсутствие четких представлений о роли изменения баланса цитокинов и нарушений функции иммунной системы в формировании гемобластозов у детей, а также в развитии осложнений в процессе проведения противоопухолевой терапии определило цель настоящего исследования

Цель исследования

Оценить патогенетическую значимость изменения баланса цитокинов и состояния иммунной системы у детей с гемобластозами в процессе специфической противоопухолевой терапии.

Задачи исследования

1 Исследовать возрастные особенности продукции цитокинов интерлейкинов lß, 4, 6, интерферона у и фактора некроза опухолей а в крови у детей г Кемерово

2 Изучить цитокиновый статус у детей с гемобластозами в дебюте заболевания и в процессе проведения противоопухолевой терапии.

3 Оценить состояние иммунной системы у детей с гемобластозами в процессе специфической противоопухолевой терапии.

4. Разработать критерии прогнозирования рецидива гемобласто-зов и ранней диагностики развития инфекционных осложнений на основании цитокинового статуса

Научная новизна работы

Установлены средние величины уровня цитокинов в сыворотке крови для детей города Кемерово (ИЛ-1 р - 4,26±0,34, ИЛ-4 - 6,66±0,34, ИЛ-6 - 3,43±0,72, ИФН у - 6,67±1,04, ФНО а - 2,28±0,68 пг/мл). Выявлены возрастные особенности концентраций цитокинов, связанные с особенностями развития иммунной системы Так, установлен более высокий уровень цитокинов у детей старше 6 лет в сравнении с младшими для ИЛ-6, ИФН у

У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов, который при ЛХ проявляется значительным увеличением ИЛ-6 и ИНФ у, а при ОЛ - выраженным увеличением ИЛ-6 и ФНО а при одновременном снижении ИЛ-4 В процессе лечения уровень изучаемых цитокинов приближается к значениям в группе сравнения Установлено, что формирование цитокинового дисбаланса при остром лейкозе у детей сопровождается нарушением функции иммунной системы, которое проявляется снижением уровня иммуноглобулинов 1§А и повышением количества ЦИК и СРБ У пациентов с лимфомами показатели гуморального иммунитета близки к значениям возрастной нормы, значительно увеличен уровень СРБ

Разработан алгоритм прогнозирования рецидива злокачественного заболевания на основании динамики уровня интерлейкина 6 у больных с гемобластозами Повторное его повышение более 20,0 пг/мл указывало на рецидивирование опухолевого процесса Предложенный способ позволяет заподозрить развитие рецидива при минимальных клинических проявлениях либо в отсутствии таковых

При проведении специфической противоопухолевой терапии увеличение уровня интерферона у более 8,0 пг/мл и ЦИК более 0,028 усл. ед позволяет диагностировать развитие вирусного осложнения

Предложенный способ прост в применении, позволяет в короткие сроки подтвердить либо опровергнуть диагноз вирусной инфекции и максимально быстро назначить этиотропную противовирусную терапию, тем самым повысить эффективность лечения.

Практическая значимость

Разработан и клинически апробирован способ прогнозирования рецидивирования гемобластозов у детей, позволяющий улучшить качество лечения больных с гемобластозами путем повышения эффективности лечения и доклинического контроля продолжительности ремиссии.

Разработан и клинически апробирован способ диагностики вирусных осложнений при лечении гемобластозов у детей, позволяющий повысить качество диагностики вирусных осложнений и назначать на ранних этапах обоснованную этиотропную терапию, что приведет к повышению эффективности лечения

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения детской онкологии ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г Кемерово и в учебный процесс кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту

1 Уровень цитокинов у здоровых детей города Кемерово отличается от такового у жителей других регионов, а именно пониженными значениями ИЛ-10 и ФИО а При этом возрастные особенности формирования иммунитета напрямую влияют на эти показатели У детей старше 6 лет отмечаются более высокие значения интерлейкина 6, интерферона у, что указывает на незавершенный процесс формирования регуляторных механизмов иммунитета у детей младшей возрастной группы

2 У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов При этом выявляются как однонаправленные изменения, характерные для ЛХ и ОЛ, проявляющиеся увеличением ИЛ-6 и снижением ИЛ-4, так и отличительные, присущие

только одной нозологической группе При ЛХ значительно повышается уровень ИНФ у, а при ОЛ - ФНО а

3 По мере проведения специальных видов лечения у больных гемобластозами показатели уровня цитокинов приближаются к таковым у здоровых детей того же возраста По повторному повышению уровня интерлейкина 6 можно с высокой степенью вероятности предположить рецидив заболевания, тк это указывает на появление клона опухолевых клеток, синтезирующих указанный цитокин По увеличению в процессе лечения уровня интерферона у и ЦИК можно диагностировать развитие вирусного осложнения у пациентов с гемобластозами

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

• V межрегиональной научно-практической конференции «Имму-нокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях» (Кемерово, 2005),

• XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2007),

• VI конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 2007),

• объединенном иммунологическом форуме (IV съезд иммунологов России) (Санкт-Петербург, 2008),

• IV съезде детских онкологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» (Москва, 2008),

• заседании Кемеровского отделения Российского научного общества иммунологов (Кемерово, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с описанием использованных материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст иллюстрирован 26 таблицами, 10 рисунками Список литературы включает 146 источников, из них 44 отечественных и 102 зарубежных авторов

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, определение уровня цитокинов у пациентов на различных этапах лечения, а также в контрольной группе, систематизация клинических материалов по историям болезней и диспансерным картам онкологического больного, анализ результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе изучали цитокиновый статус 33 детей, больных лимфомой Ходжкина, лимфосаркомой, острым лимфобластным лейкозом, острым миелобластным лейкозом, острым миеломонобластным лейкозом на разных этапах лечения злокачественного заболевания Больные проходили лечение в отделении детской онкологии Кемеровского областного клинического онкологического диспансера с 2004 по 2008 г Возраст больных варьировал от 2 лет 9 месяцев до 16 лет.

Для проведения анализа все больные были разделены на 2 группы по генезу опухолевого поражения В первую группу вошли больные лимфомой Ходжкина и лимфосаркомой в количестве 15 человек Вторую группу составили больные лейкозом (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый миеломонобластный) - 18 человек У всех больных диагноз злокачественного новообразования был установлен по клинической картине, данным рентгенологического и ультразвукового исследования Во всех случаях диагноз верифицирован иммуногистохимическими и морфологическими методами по резуль-

татам биопсии периферических лимфатических узлов, морфологической картине периферической крови и данным миелограммы

Критерии включения информированное согласие родителей детей, больных гемобластозами, установление диагноза для лимфомы Ходжкина в соответствии с гистологической классификацией R Lukes и клинической классификацией Ann Arbor (1971), для острого лейкоза - с морфологической FAB-классификацией и классификацией ВОЗ (2001)

Критерии исключения информированное несогласие родителей детей, больных гемобластозами, больные хроническими лейкозами, больные с неподтвержденными диагнозами гемобластозов (острый лимфаденит, инфекционный мононуклеоз)

Группу сравнения цитокинового статуса составили здоровые дети города Кемерово в количестве 35 человек в возрасте от 1 года до 15 лет, без соматической и инфекционной патологии, отклонений от возрастных норм в иммунограммах, при информированном согласии родителей, посещавшие консультативный прием иммунолога в городской детской клинической больнице № 5 г Кемерово Все обследуемые были разделены на 2 группы в зависимости от возраста Первую группу составили подростки в возрасте старше 6 лет, вторая группа представлена детьми младше б лет Деление на возрастные группы проводилось по принципу изменения модели гемопоэза в этом возрасте

Из показателей цитокинового статуса изучали уровень фактора некроза опухоли а, интерферона у, интерлейкинов ip, 4, 6 в сыворотке крови пациентов Исследования выполнялись наборами тест-систем для твердофазного иммуноферментного анализа производства ЗАО «Вектор-Бест», г Новосибирск

Определение количества циркулирующих иммунных комплексов выполняли методом преципитации с помощью полиэтиленгликоля (Hudson L , Hay FC , 1980). Определение иммуноглобулинов классов А, М, G проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини Количество С-реактивного белка определяли латексным методом коммерческим набором «Ольвекс Диагностикум»

Для оценки гемопоэза исследовали общее количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, а также лимфоцитов и гранулоцитов по стандартной методике

Значения нормальных величин для различных возрастных групп приведены по данным Кишкун А А. (2007) с поправками для Кемеровской области Поправки внесены по результатам работы иммунологической лаборатории центральной городской детской клинической больницы № 5 г. Кемерово.

Для обработки цифровых результатов исследования применяли методы вариационной статистики Для каждой выборки данных оценивали следующие показатели вид распределения, среднюю арифметическую величину, среднее квадратичное отклонение и ошибку средней арифметической величины.

При определении критерия достоверности различий между двумя выборками учитывали количество и профиль распределения внутри каждой выборки. При нормальном распределении (Гаусса) использовали метод Стьюдента.

Полученные данные обработаны методами непараметрической статистики критерием Вилкоксона - Манна - Уитни Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Спирмана.

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0» фирмы StatSoft Inc для персонального компьютера. Математическое и графическое оформление работы выполнено с помощью стандартных программных пакетов EXCEL, WORD для Windows ХР на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Цитокиновый статус здоровых детей г. Кемерово

Перед исследованием изменений в цитокиновом статусе у онкоге-матологических больных возникла объективная необходимость изучения уровня основных цитокинов у здоровых детей города Кемерово для определения доверительных диапазонов и возрастных особенностей продукции основных цитокинов

Показано, что в зависимости от возраста были выявлены статистически значимые различия для концентраций ИЛ-6 и ИФН у в периферической крови (табл 1)

Концентрация ИЛ-6 также была достоверно ниже в возрасте до 6 лет и не превышала 2 пг/мл, в то время как после 6 лет уровень ИЛ-6 в периферической крови достигал 5,45 пг/мл Этот цитокин регулирует переключение В-лимфоцитов с выработки IgA и IgE на IgG

После 6 лет отмечается некоторое снижение уровня интерлейкина 4, который регулирует атопические реакции и вторичный иммунный ответ Как известно, именно к б годам жизни уровень ^Е в периферической крови становится как у взрослого индивидуума, что, по-видимому, связано с регуляторным влиянием ИЛ-4

Таблица 1 - Показатели уровня цитокинов у здоровых детей г. Кемерово в зависимости от возраста, (М±т)

Показатель Старше 6 лет (п=17) Младше 6 лет (п=18) Средние значения (п=35)

Интерлейкин 1(3 (пг/мл) 3,78±0,29 4,62±0,55 4,26±0,34

Интерлейкин 4 (пг/мл) 5,97±0,44 7,12±0,47 6,66±0,34

Интерлейкин 6 (пг/мл) 5,45±1,35* 1,62±0,24 3,43±0,72

ФНО а (пг/мл) 3,32±1,42 1,36±0,10 2,28±0,68

Интерферон у (пг/мл) 9,39±1,66* 4,11±0,99 6,67±1,04

* р<0,01 - в сравниваемых группах.

Провоспалительные ФИО а и интерферон у также имеют низкую концентрацию в периферической крови до 6 лет жизни и более высокую после 6 лет Но достоверно значимые различия были получены только для ИФН у Вышепредставленные цитокины являются сугубо межклеточными регуляторами иммунного ответа, то есть их основной синтез идет в лимфоузлах, пейровых бляшках и других периферических органах иммунной системы Кроме того, по мере созревания иммунной системы происходит переключение с ТЫ-цитокинового профиля (ИЛ-2, ИФН у) на ТЬ2-профиль (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10) (Пичуги-на Л В , Пинегин Б В , 2008). Возрастные изменения в цитокиновом статусе могут иметь значение в реагировании иммунной системы на инфекцию

Цитокиновый статус у детей с гемобластозами

При анализе цитокинового статуса у больных с впервые выявленными злокачественными заболеваниями, а именно острым лейкозом и лимфомами, отмечаются следующие результаты, представленные в таблице 2

Наиболее заметным изменением в обеих нозологических группах по сравнению с контролем оказывается значительное увеличение уровня интерлейкина 6 При ЛХ он повышался более чем в 13 раз, а при остром лейкозе - более чем в 8 раз в сравнении с контрольной группой Также при гемобластозах отмечается достоверное снижение ИЛ-4

Таблица 2 - Показатели уровня цитокинов при ОЛ и ЛХ у первичных больных н в контрольной группе, (М±ш)

Показатель ЛХ (п=9) ОЛ (п=11) Контрольная группа (п=35)

Интерлейкин 1р (пг/мл) 3,19±1,37 2,53±1,18 4,26±0,34

Интерлейкин 4 (пг/мл) 3,85±1,06** 3,03±1,11** 6,66±0,34

Интерлейкин 6 (пг/мл) 45,74±11,39** 27,68±7,63** 3,43±0,72

ФНО а (пг/мл) 4,97±1,97 5,56±1,97** 2,28±0,68

Интерферон у (пг/мл) 38,44±8,25*'** 5,21±2,24 6,67±1,04

* р<0,05, различия в группах ЛХ и ОЛ; ** р<0,05, различия с контрольной группой

Таким образом, повышение ИЛ-6 и снижение ИЛ-4 у детей, больных онкогематологическими заболеваниями, можно считать отличительными особенностями цитокинового статуса.

Другой отличительной особенностью, но присущей только лимфо-мам, можно считать значительное повышение уровня интерферона у В то время как при ОЛ его значения остаются близкими к нормальным. Выраженный подъем цитокина, известного своей противовирусной активностью, косвенно подтверждает теорию об инфекционной, а именно вирусной этиологии ЛХ

Значения проапоптотического фактора некроза опухоли а оказывались умеренно повышенными при ОЛ, что может привести к стимуляции апоптоза опухолевых клеток При ЛХ увеличение концентрации цитокина оказывалось не столь выраженным

Содержание ИЛ-10 было низким, особенно при ОЛ, а при ЛХ уровень был близким к показателям здоровых детей. Низкий уровень ИЛ-1Р вероятнее всего можно объяснить близкофокусностью действия

цитокина, выходящего в кровоток в незначительных количествах. Кроме того, ИЛ-1Р обладает широким спектром действия, продуцируется различными клетками и оказывает влияние на большинство разнородных клеток за счет наличия на их поверхности рецепторов к ИЛ-1Р, и таким образом опухолевый рост оказывает малое влияние на уровень цитокина в периферической крови

Известна разнонаправленность действия ряда цитокинов при различных заболеваниях. В частности, ИЛ-4 при остром лимфобластном лейкозе обладает проапоптотической, а при ЛХ стимулирующей пролиферацию активностью (Владимирская Е Б , 2001, №\усош Б II. е1 а1., 1992) В нашем исследовании обнаружено достоверное снижение этого показателя в обеих группах.

В целом в дебюте злокачественного заболевания системы крови у детей можно отметить значительное повышение уровня интерлейкина 6 В то же время дифференциально-диагностическими критериями ОЛ и ЛХ можно считать повышение ИНФ у при лимфоме с нормальным уровнем при ОЛ и повышение ФИО а при ОЛ

Повышение уровня ИЛ-6 и ИНФ у при злокачественных лимфомах имеет выраженную положительную корреляционную связь с уровнем лимфоцитов (г=1,0), что указывает на высокую цитокиновую активность иммунокомпетентных клеток Высокий же уровень ИНФ у подтверждает предположение о вирусной этиологии заболевания и о некомпетентности иммунитета в отношении возбудителя и дальнейшего развития опухолевого заболевания

Во время бластного криза при ОЛ также отмечается высокая положительная корреляция между уровнем лимфоцитов, ИЛ-6 и ФНО а (г=0,8) В то же время количество лимфоцитов обратно коррелирует с уровнем ИНФ у (г=-0,63)

По мере проведения специальных видов лечения больным ЛХ и ОЛ картина цитокинового статуса менялась (табл 3). Исходно высокие показатели ИНФ у и ИЛ-6 при лимфоме значительно снижались при повторных поступлениях Аналогичная динамика наблюдалась у больных ОЛ в отношении повышенных значений ИЛ-6, ИФН у Однако снижение уровня ИЛ-6 не является столь значительным как при ЛХ Тем не менее такая динамика ИЛ-6 при гемобластозах, а также снижение ИФН у при ЛХ может считаться благоприятной, указывающей на

эффективность проводимой терапии и снижение цитокинпродуцирую-щего пула опухолевых клеток

Таблица 3 - Показатели уровня цитокинов у повторно поступающих больных с JIX, OJI и в контрольной группе, (М±т)

Показатель ЛХ (п=16) ОЛ (п=16) Контрольная группа(п=35)

Интерлейкин lß (пг/мл) 1,29±0,31** 0,90±0,22** 4,26±0,34

Интерлейкин 4 (пг/мл) 1,97±0,58** 2,59±0,86** 6,66±0,34

Интерлейкин 6 (пг/мл) 6,51±0,88*'** 19,25±5,93** 3,43±0,72

ФНО а (пг/мл) 3,08±1,09 2,41±0,47 2,28±0,68

Интерферон у (пг/мл) 3,32±1,09** 2,19±0,75** 6,67±1,04

* р<0,05, различия в группах ЛХ и ОЛ, ** р<0,05, различия с контрольной группой

Если при ЛХ уровень ИЛ-4 практически не меняется, то при ОЛ прослеживается тенденция к повышению его концентрации Зная его стимулирующее влияния на апоптоз, в первую очередь опухолевых клеток, можно считать этот факт благоприятным, указывающим на реабилитацию противоопухолевой защиты

В процессе лечения ЛХ значимых изменений уровня цитокинов по сравнению с данными при поступлении не выявлено Значения ИЛ-1Р, ИЛ-4 и ИНФ у оказывались значительно ниже, чем в контрольной группе, а ИЛ-6, несмотря на значительное снижение, оставался повышенным Выявленные изменения свидетельствуют, с одной стороны, об эффективности проводимой терапии и иллюстрируют циторедук-тивный эффект, с другой - указывают на иммунодепрессию регулятор-ного звена иммунитета со снижением цитокинпродуцирующей функции иммунокомпетентных клеток

Состояние иммунной системы у детей, больных гемобластозами

У больных онкогематологическими заболеваниями выявлены высокие показатели уровня СРБ, особенно выраженные у пациентов с ЛХ. Отмечается значительное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов у детей с острыми лейкозами, в то время как у

больных лимфомами этот показатель оказывался в пределах нормальных величин (табл. 4)

Таблица 4 - Показатели неспецифической защиты у первичных больных JIX и OJI, (М±т)

Показатель ЛХ (п=9) OJI (п=11) Норма (5-15 лет)

СРБ мг/л 40,0±8,0 20,4±11,32 0-6,0

ЦИК уел ед 0,013±0,007* 0,038±0,006 0,012-0,025

Лейкоциты 10' л 6,57±0,65 6,15±1,89 6,1-11,4

Лимфоциты 109л 1,62±0,30 1,96*0,44 2,0-2,7

Гранулоциты 109л 4,95±0,53* 0,95±0,34 1,5-8,5

* р<0,05, различия в группах ЛХ и ОЛ

Уровень СРБ у больных ЛХ имеет достоверную высокую (г=0,87) положительную связь с уровнем неизмененных гранулоцитов, с которыми в свою очередь имеется отрицательная корреляционная связь ЦИК (г=-0,5) Это указывает на высокую функциональную активность лейкоцитов и нормальное функционирование системы комплемента у больных ЛХ

При лимфоме Ходжкина системность поражения менее выражена и патологические проявления опухолевого роста оказываются более локальными на уровне лимфатических узлов. Уровень интерлейкина 6 оказывается значительно выше, чем при ОЛ, и положительно коррелирует с количеством лимфоцитов (г=1,0)

В то же время у больных острыми лейкозами повышение уровня СРБ объясняется высокой положительной (г=0,63) корреляционной связью с уровнем находящихся в периферическом кровотоке бластных клеток и лимфоцитов (г=0,63). Уровень ЦИК имеет положительную корреляцию (г=0,8) с уровнем лимфоцитов Кроме того, имеется положительная связь уровня интерлейкина 6 с СРБ (г=0,95) и уровнем бластных клеток (г=0,8).

При сравнении показателей гуморального иммунитета у двух групп больных обнаруживается иммунодефицит со снижением уровня иммуноглобулинов классов А при остром лейкозе, что связано с нару-

шением процессов антителообразования При этом уровень всех классов иммуноглобулинов обратно коррелировал с количеством лимфоцитов При ЛХ гуморальный иммунитет страдает в меньшей степени в связи с иной локализацией поражения и большей функциональной зрелостью клеточных элементов Причем уровень прямо, а уровень ^М обратно коррелировал с количеством лимфоцитов (табл. 5)

В обеих группах наблюдался дисбаланс содержания иммуноглобулинов, отражающий функциональную напряженность гуморального иммунитета, индуцированную развитием системного опухолевого заболевания При остром лейкозе высокое количество бластных клеток в периферической крови коррелирует с концентрацией что указывает на высокое антигенное раздражение, а при ЛХ содержание 1§А и ^М ассоциируется с уровнем демонстрирующее напряжение гуморального иммунитета

Таблица 5 - Сравнительные показатели гуморального иммунитета у первичных больных ЛХ и ОЛ, (М±ш)

Показатель ЛХ (п=9) ОЛ (п=11) Норма (2-7 лет)

^А(мг/мл) 2,02±1,04* 0,49±0,07 0,6-2,6

1§М (мг/мл) 2,06±0,15* 1,14±0,18 0,51-2,1

(мг/мл) 11,03±2,39 11,60±2,45 4,7-16,2

* р<0,05, различия в группах ЛХ и ОЛ

Проводимое лечение оказывало неодинаковый эффект на показатели маркеров воспаления, клеточного и гуморального компонента иммунитета Исходно повышенные показатели уровня С-реактивного белка в обоих случаях снижались в результате лечения и оказывались ниже порога чувствительности метода исследования (6 мг/л). В то же время динамика изменения содержания циркулирующих иммунных комплексов была различной Исходно повышенный уровень у больных лейкозом при поступлении имел тенденцию к снижению, которая продолжалась в процессе каждого нового цикла химиотерапии, достигая минимума к моменту выписки из стационара При лимфоме исходно нормальный уровень ЦИК повышался после курса реабилитации и оставался стабильным, умеренно повышенным на протяжении всего лечения пациента

Снижение уровня СРБ можно считать благоприятным фактором, указывающим на эффективность проводимой терапии, снижение активности процессов воспаления, уменьшение антигенной, интоксикационной нагрузки, возникающей в результате системного опухолевого процесса

При ЛХ в процессе лечения опухолевые клетки разрушаются, на смену им приходят полноценные лимфоциты Начинается процесс элиминации антигена (остатков бластных клеток), результатом которого становится повышение ЦИК В данном случае такое повышение можно считать физиологичным, результатом процесса образования и утилизации продуктов распада

В связи с угнетением клеточного иммунитета у больных ОЛ имеет место иммунодефицит гуморального звена с дисбалансом уровня иммуноглобулинов В процессе лечения по мере исчезновения бластов и замещения их полноценными иммунокомпетентными клетками уровень иммуноглобулинов увеличивается В первую очередь отмечается подъем ^А, что свидетельствует о нормализации гуморального и местного иммунитета, что особенно важно, так как у больных, получающих полихимиотерапию, имеет место поражение слизистых оболочек со снижением возможности к регенерации и повышением опасности инфицирования К окончанию каждого курса ПХТ отмечается повышение что также свидетельствует о реабилитации гуморального иммунитета

У больных ЛХ изначально не отмечается явных дефектов гуморального звена Уровень иммуноглобулинов всех классов находится в пределах референтных величин. Однако в процессе лечения отмечается снижение количества иммуноглобулинов всех классов, которое становится максимальным к моменту выписки

Клиническая значимость изменений в цитокиновом статусе у детей с гемобластозами

При проведении анализа изменения уровня цитокинов у пациентов с гемобластозами во время проведения специфической терапии установлено, что у пациентов изначально повышенный в дебюте заболевания уровень интерлейкина 6 в процессе лечения снижался и в безрецидивный период не превышал 12 пг/мл Однако у пациентов с рецидивированием

опухолевого роста, подтвержденным клинически, инструментально и морфологически отмечалось повышение уровня ИЛ-6 более 20 пг/мл.

Интерлейкин 6 является регуляторным цитокином, одним из основных направлений его действия является блокирование программы апоптоза опухолевых клеток. У больных с клинически и морфологически установленными диагнозами злокачественного новообразования динамика изменения уровня интерлейкина 6 напрямую связана с массой опухоли и цитокиновой активностью клеток этой опухоли.

Таким образом, ИЛ-6 может выступать в качестве неспецифического маркера роста или рецидивирования опухолевого процесса, и, сопоставляя исходные данные уровня интерлейкина 6 с повышением его уровня в период отсутствия клиники рецидива, можно с высокой степенью досто-' верности прогнозировать возврат опухолевого процесса (рис. 1).

пг/мл 50-1 454035302520151050

■ Контрольная группа

□ ЛХ

□ ол

Д.

криз

ремиссия

рецидив

контроль

Рисунок 1 - Уровень интерлейкина б у детей со злокачественными лимфомами, острым лейкозом и у здоровых детей

На основании анализа уровня цитокинов на различных этапах лечения гемобластозов был предложен способ прогнозирования рецидивирования посредством мониторинга уровня интерлейкина 6 в сыворотке крови пациентов. Сущность метода заключается в следующем.

Определяют уровень интерлейкина 6 у больных с гемобластозами в острый период и в стадию ремиссии Увеличение его содержания в периферической крови больного указывает на появление бластных клеток и активацию защитной противоапоптотической способности опухолевых клеток и микроокружения

Значения интерлейкина 6 менее 12 пг/мл подтверждают благоприятный прогноз течения заболевания и не дают оснований для изменения тактики ведения больного С другой стороны, при повышении уровня цитокина более 20 пг/мл необходимо детальное обследование пациента по программе рецидивирования даже в случае отсутствия клинических проявлений При подтверждении диагноза проводится изменение тактики ведения больного с изменением протокола ПХТ

При проведении анализа уровня интерферона у у пациентов с гемобластозами в процессе проведения специфической противоопухолевой терапии отмечено, что в отсутствии вирусных осложнений значения ИФН у оставались на низком уровне и не превышали 8 пг/мл При возникновении вирусных осложнений проводимой терапии выявлялось повышение уровня интерферона у, которое составляло 10,77±1,13 пг/мл Одновременно отмечалось повышение количества ЦИК до 0,042±0,004 уел ед.

Выраженное противовирусное действие интерферона у известно, и при активации либо при первичном инфицировании вирусами повышение уровня этого цитокина закономерно как проявление активности собственной иммунной системы Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов связано с нарушением утилизации и выведения, вызванной значительной антигенной вирусной нагрузкой

Таблица 6 - Показатели интерферона у и циркулирующих иммунных комплексов у больных с гемобластозами с неосложненным течением и осложненным вирусной инфекцией, (М±ш)

Показатель Герпетическая инфекция (п=5) Неосложненное течение(п=33)

Интерферон у, пг/мл 10,77±1,13* 1,46±0,62

ЦИК, уел ед 0,042±0,004* 0,027±0,001

* р<0,05 в сравнении с группой с неосложненным течением заболевания

Для раннего подтверждения вирусной инфекции у пациентов, получающих ПХТ, определяют уровень интерферона у и циркулирующих иммунных комплексов и при значениях интерферона у более 8,0 пг/мл и циркулирующих иммунных комплексов более 0,028 уел ед подтверждают развитие вирусной инфекции, при меньших значениях диагноз вирусной инфекции маловероятен

В связи с необходимостью лабораторного подтверждения клинически предполагаемого диагноза осложнения гемобластозов у детей в виде вирусной инфекции на основании полученных данных предложен способ ранней диагностики по изменениям в цитокиновом статусе В предлагаемом методе проводят исследование уровня интерферона у и циркулирующих иммунных комплексов и на основании полученных результатов изменяется тактика лечения.

ВЫВОДЫ

1 Уровень цитокинов у здоровых детей города Кемерово отличается от такового у жителей других регионов, а именно пониженными значениями ИЛ-10 и ФИО а Возрастные особенности формирования иммунитета напрямую влияют на эти показатели У детей старше 6 лет отмечаются более высокие значения интерлейкина 6, интерферона у, что указывает на незавершенный процесс формирования регу-ляторных механизмов иммунитета у детей младшей возрастной группы

2 У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов Выявляются как однонаправленные изменения, характерные для ЛХ и ОЛ, проявляющиеся увеличением ИЛ-6 и снижением ИЛ-4, так и отличительные, присущие только одной нозологической группе При ЛХ значительно повышается уровень ИНФ у, а при ОЛ - ФИО а

3 По мере проведения специфической противоопухолевой терапии у больных гемобластозами показатели уровня цитокинов приближаются к таковым у здоровых детей того же возраста. Повторное повышение уровня интерлейкина 6 более 20,0 пг/мл указывает на появление клона опухолевых клеток, синтезирующих указанный цитокин

4. Увеличение уровня интерферона у более 8,0 пг/мл и ЦИК более 0,028 уел ед у больных гемобластозами при проведении специфичес-

кой противоопухолевой терапии свидетельствует о развитии вирусного осложнения

5. Формирование цитокинового дисбаланса при остром лейкозе у детей сопровождается нарушением функции иммунной системы, которые проявляются снижением уровня IgA и повышением количества ЦИК и СРБ У пациентов с лимфомой Ходжкина показатели гуморального иммунитета близки к значениям возрастной нормы, значительно увеличен уровень СРБ

6 Дисбаланс цитокинов, развивающийся у детей при гемобласто-зах, является одним из ведущих звеньев патогенеза, определяющий развитие опухолевого процесса Проведение противоопухолевой терапии приводит к наступлению клинико-лабораторной ремиссии и нормализации цитокинового статуса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для мониторинга течения заболевания и контроля эффективности проводимой терапии у больных с гемобластозами необходимо проводить динамическое исследование уровня цитокинов в периферической крови Снижение исходно повышенного уровня интерлейкина 6 указывает на положительный циторедуктивный эффект проводимой терапии, повторный подъем этого показателя может свидетельствовать о рецидиве заболевания

2 Для лабораторной диагностики вирусных осложнений гемоб-ластозов у детей необходимо проводить исследование уровня интерферона у и ЦИК, повышение этих показателей указывает на вирусную природу возникшего осложнения

Список печатных работ

1 Коростелев, А А Гипотеза механизма развития реакции апоп-тоза иммунокомпетентных клеток у онкологических больных и подходы к иммунологическому мониторингу данного процесса / А А Коростелев, А С Головкин, И А Гаврилкина // Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях: материалы V межрегиональной науч -практ конф - Кемерово, 2005 -С 22-30

2 Пути изучения роли апоптоза при гемобластозах (обзор литера-

туры) / А С. Головкин, Н М Головкина, А В Шабалдинидр //Детская онкология. - № 2. - 2007. - С. 3-12

3 Головкин, А С Цитокиновый статус при онкогематологических заболеваниях у детей в процессе химиотерапевтического лечения / А С Головкин, А В Шабалдин, Н М Головкина // Медицинская иммунология -Т 9 -№2-3 -2007 - С. 273-274

4. Головкин, А С. Состояние регуляторного потенциала клеточного и гуморального иммунитета при остром лейкозе у детей /АС Головкин, А В Шабалдин, Г.В Лисаченко // Иммунология Урала - № 1 (6) -2007 - С 55-57.

5 Головкин, А С. Возрастные особенности продукции цитокинов крови у детей г Кемерово / АС Головкин, А В Шабалдин, Г В Лисаченко // Мать и дитя в Кузбассе. - № 4 (31) - 2007. - С 16-18

6 Особенности регуляции эффекторного звена иммунного ответа при вирусных осложнениях химиотерапии гемобластозов у детей / А С Головкин, А В. Шабалдин, Г.В Лисаченко и др. // Российский иммунологический журнал -Т 2(11) -№2-3 -2008.-С 305

7. Оценка эффективности проводимой терапии гемобластозов у детей по изменениям в цитокиновом статусе / АС Головкин, Н М Головкина, А В Шабалдин и др // Материалы IV съезда детских онкологов России с международным участием -М , 2008 - С 71

Список сокращений

ИЛ - интерлейкин

ИНФ - интерферон

лх - лимфома Ходжкина

ол - острый лейкоз

ПХТ - полихимиотерапия

СРБ - с-реактивный белок

уел ед - условные единицы

ФИО - фактор некроза опухоли

ЦИК - циркулирующие иммунные

комплексы

22

I

Подписано в печать 30 09 2008 Формат 60х84'/,6 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ № 604

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

Актуальность исследования

Онкогематологические заболевания представляют собой одну из очень сложных, но недостаточно изученных проблем детской онкологии, на протяжении многих десятилетий привлекающих к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. Заболеваемость этими злокачественными заболеваниями в течение последних лет остается стабильной и составляет для острых лейкозов 4,1±0,4 случая и для лимфогранулематоза 1,9 на 100 000 детского населения [15]. Течение основного заболевания вовлекает в патологический процесс многие органы, в том числе иммунокомпетентные, функция и механизмы регуляции которых, у детей еще не сформированы. Опухолевый рост и интоксикационный синдром усугубляют имеющийся иммунодефицит, который при гемобластозах можно считать и первичным и вторичным.

Другой актуальной проблемой онкологических заболеваний является процесс «ускользания» опухолевых клеток от иммунологического надзора организма. Властные клетки теряют возможность реализации заложенной в них программы апоптоза — клеточной гибели [1]. Активаторами и ингибиторами этой программы являются цитокины, продуцируемые здоровыми иммунокомпетентными клетками, бластами и клетками микроокружения. Совокупность этих межклеточных активаторов в периферической крови пациента можно представить как «цитокиновый статус». Предполагается, что по его качественному и количественному составу можно судить о проапоптотической или противоапоптотической настроенности организма, т. е. преобладании активаторов пролиферации или апоптоза. В то же время по литературным данным идет оценка уровня отдельно-взятого цитокина, а не их совокупности, составляющей полноценную картину [10, 99, 129].

Особенностью терапии злокачественных опухолей системы крови является проведение полихимиотерапии с применение больших доз препаратов цитостатического и цитотоксического действия. Мегадозное лечение оказывает влияние не только на опухолевые клетки, но и на здоровые, в том числе иммунокомпетентные. Таким образом, имеющийся иммунодефицит усугубляется, и функция иммунного надзора может ослабевать. В такой ситуации необходим мониторинг уровня цитокинов, как естественных иммунорегуляторов. Кроме того, по изменению в «цитокиновом статусе» можно судить о состоянии иммунной системы и эффективности проводимой терапии, направленной на активацию программ естественной клеточной гибели опухолевых клеток. В ряде случаев по изменениям, появляющимся в процессе лечения можно будет предсказать возникновение рецидива заболевания.

Исследование патогенеза гемобластозов и изменений в регуляторном звене иммунной системы позволило бы повысить качество лечения, снизить вероятность возникновения рецидивов, уменьшить количество и тяжесть осложнений проводимой терапии [6, 15].

Нерешенной остается проблема рецидивирования основного заболевания. Очевидно, что ранняя лабораторная диагностика при наличии минимальной клинической симптоматики либо в отсутствии таковой позволяет обоснованно изменить протокол наблюдения и лечения пациента, что, безусловно, позволит улучшить результаты терапии. На фоне проводимого лечения у пациента изменяются показатели цитокинового профиля, приближаясь к таковым у здорового человека. Изменение ряда параметров, в частности увеличения концентрации ряда цитокинов в периферической крови указывает на рецидивирование заболевания и активацию аутокринной продукции опухолевыми клетками.

По-прежнему актуальной остается проблема развития инфекционных осложнений у пациентов с гемобластозами [16, 35, 48]. Однако ранняя лабораторная диагностика с целью подтверждения диагноза осложнения в виде вирусной инфекции представляет определенные трудности, связанная с трудоемкостью, низкой информативностью и специфичностью применяемых методов [53].

Изучение «цитокинового статуса» онкологического больного при возникновении заболевания и в процессе специфической терапии открывает перспективы применения как препаратов самих цитокинов, так и препаратов, влияющих на их продукцию [5]. Но применение этих препаратов возможно только под контролем показателей иммунитета. Кроме того, появляется возможность раннего лечения и профилактики, связанных с применение химиопрепаратов осложнений - лейкопении, анемии, вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Отсутствие четких представлений о роли изменения баланса цитокинов и нарушений функции иммунной системы в формировании гемобластозов у детей, а также в развитии осложнений в процессе проведения противоопухолевой терапии, определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить патогенетическую значимость изменения баланса цитокинов и состояния иммунной системы у детей с гемобластозами в процессе специфической противоопухолевой терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать возрастные особенности продукции цитокинов: инетерлейкинов 1 (3, 4, 6, интерферона у и фактора некроза опухолей а в крови у детей г. Кемерово.

2. Изучить цитокиновый статус у детей с гемобластозами в дебюте заболевания и в процессе проведения противоопухолевой терапии.

3. Оценить состояние иммунной системы у детей с гемобластозами в процессе специфической противоопухолевой терапии.

4. Разработать критерии прогнозирования рецидива гемобластозов и ранней диагностики развития инфекционных осложнений на основании цитокинового статуса.

Научная новизна

Установлены средние величины уровня цитокинов в сыворотке крови для детей города Кемерово (ИЛ-1(3 - 4,26±0,34; ИЛ-4 - 6,66±0,34; ИЛ-6 - 3,43±0,72; ИФН у - 6,67±1,04; ФНО а - 2,28±0,68 пг/мл). Выявлены возрастные особенности концентраций цитокинов, связанные с особенностями развития иммунной системы. Так, установлен более высокий уровень цитокинов у детей старше 6 лет в сравнении с младшими: для ИЛ-6, ИФН у.

У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов, который при ЛХ проявляется значительным увеличением ИЛ-6 и ИНФ у, а при ОЛ - выраженным увеличением ИЛ-6 и ФНО а при одновременном снижении ИЛ-4. В процессе лечения уровень изучаемых цитокинов приближается к значениям в группе сравнения. Установлено, что формирование цитокинового дисбаланса при остром лейкозе у детей сопровождается нарушением функции иммунной системы, которые проявляются снижением уровня иммуноглобулинов IgA и повышением количества ЦИК и СРБ. У пациентов с лимфомами показатели гуморального иммунитета близки к значениям возрастной нормы, значительно увеличен уровень СРБ.

Разработан алгоритм прогнозирования рецидива злокачественного заболевания на основании динамики уровня интерлейкина 6 у больных с гемобластозами. Повторное его повышение более 20,0 пг/мл указывало на рецидивирование опухолевого процесса. Предложенный способ позволяет заподозрить развитие рецидива при минимальных клинических проявлениях, либо в отсутствии таковых.

При проведении специфической противоопухолевой терапии увеличение уровня интерферона у более 8,0 пг/мл и ЦИК более 0,028 усл. ед. позволяет диагностировать развитие вирусного осложнения. Предложенный способ прост в применении, позволяет в короткие сроки подтвердить, либо опровергнуть диагноз вирусной инфекции и максимально быстро назначить этиотропную противовирусную терапию, тем самым повысить эффективность лечения.

Практическая значимость

Разработан и клинически апробирован способ прогнозирования рецидивирования гемобластозов у детей, позволяющий улучшить качество лечения больных с гемобластозами путем обеспечения эффективности лечения и доклинического контроля прогнозирования продолжительности ремиссии.

Разработан и клинически апробирован способ диагностики вирусных осложнений при лечении гемобластозов у детей, позволяющий повысить качество диагностики вирусных осложнений и назначать на ранних этапах обоснованную этиотропную терапию, что приведет к повышению эффективности лечения.

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения детской онкологии ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер г. Кемерово и в учебный процесс кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень цитокинов у здоровых детей города Кемерово отличается от такового у жителей других регионов, а именно пониженными значениями ИЛ-ip и ФНО а. При этом возрастные особенности формирования иммунитета напрямую влияют на эти показатели. У детей старше 6 лет отмечаются более высокие значения интерлейкина 6, интерферона у, что указывает на незавершенный процесс формирования регуляторных механизмов иммунитета у детей младшей возрастной группы.

2. У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов. При этом выявляются как однонаправленные изменения, характерные для ЛХ и ОЛ, проявляющиеся увеличением ИЛ-6 и снижением ИЛ-4, так и отличительные, присущие только одной нозологической группе. При J1X значительно повышается уровень ИНФ у, а при ОД - ФНО а.

3. По мере проведения специальных видов лечения у больных гемобластозами показатели уровня цитокинов приближаются к таковым у здоровых детей того же возраста. По повторному повышению уровня интерлейкина 6 можно с высокой степенью вероятности предположить рецидив заболевания, т.к. это указывает на появление клона опухолевых клеток, синтезирующих указанный цитокин. По увеличению в процессе лечения уровня интерферона у и ЦИК можно диагностировать развитие вирусного осложнения у пациентов с гемобластозами.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• V Межрегиональной научно-практической конференции «Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях» (Кемерово, 2005),

• XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург,~ 2007),

• VI конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 2007),

• Объединенном иммунологическом форуме (IV съезд иммунологов России) (Санкт-Петербург, 2008),

• IV съезде детских онкологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии» (Москва, 2008),

• заседании Кемеровского отделения Российского научного общества иммунологов, (Кемерово, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с описанием использованных материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 10 рисунками. Список литературы включает 146 источников, из них 44 отечественных и 102 зарубежных авторов.

выводы

1. Уровень цитокинов у здоровых детей города Кемерово отличается от такового у жителей других регионов, а именно пониженными значениями ИЛ-1(3 и ФНО а. Возрастные особенности формирования иммунитета напрямую влияют на эти показатели. У детей старше 6 лет отмечаются более высокие значения интерлейкина 6, интерферона у, что указывает на незавершенный процесс формирования регуляторных механизмов иммунитета у детей младшей возрастной группы.

2. У детей с гемобластозами в дебюте заболевания развивается выраженный дисбаланс цитокинов. Выявляются как однонаправленные изменения, характерные для ЛХ и ОЛ, проявляющиеся увеличением ИЛ-6 и снижением ИЛ-4, так и отличительные, присущие только одной нозологической группе. При ЛХ значительно повышается уровень ИНФ у, а при ОЛ - ФНО а.

3. По мере проведения специфической противоопухолевой терапии у больных гемобластозами показатели уровня цитокинов приближаются к таковым у здоровых детей того же возраста. Повторное повышениюе уровня интерлейкина 6 более 20,0 пг/мл указывает на появление клона опухолевых клеток, синтезирующих указанный цитокин.

4. Увеличение уровня интерферона у более 8,0 пг/мл и ЦИК более 0,028 усл. ед. у больных гемобластозами при проведении специфической противоопухолевой терапии свидетельствует о развитии вирусного осложнения.

5. Формирование цитокинового дисбаланса при остром лейкозе у детей сопровождается нарушением функции иммунной системы, которые проявляются снижением уровня IgA и повышением количества ЦИК и СРБ. У пациентов с лимфомой Ходжкина показатели гуморального иммунитета близки к значениям возрастной нормы, значительно увеличен уровень СРБ.

6. Дисбаланс цитокинов, развивающийся у детей при гемобластозах, является одним из ведущих звеньев патогенеза, определяющий развитие опухолевого процесса. Проведение противоопухолевой терапии приводит к наступлению клинико-лабораторной ремиссии и нормализации цитокинового статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для мониторинга течения заболевания и контроля эффективности проводимой терапии у больных с гемобластозами необходимо проводить динамическое исследование уровня цитокинов в периферической крови. Снижение исходно повышенного уровня интерлейкина 6 указывает на положительный циторедуктивный эффект проводимой терапии, повторный подъем этого показателя может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

2. Для лабораторной диагностики вирусных осложнений гемобластозов у детей необходимо проводить исследование уровня интерферона у и ЦИК, повышение этих показателей указывает на вирусную природу возникшего осложнения.