Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологическая характеристика детей Амурской области с инфекционными осложнениями гемобластозов - острого лимфобластного лейкоза и лимфогранулематоза

Ермаков Георгий Александрович

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ АМУРСКОЙ

ОБЛАСТИ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ГЕМОБЛАСТОЗОВ - ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА И ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВГТО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, доцент Доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация - НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Защита диссертации состоится «24» ноября 2009г. в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при учреждении РАН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН: 620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу: 620041, г.Екатеринбург, ул.Софьи Ковалевской / Академическая, 22/20, с авторефератом - на сайте учреждения РАН ИИФ УрО РАН: http://www.iip.uran.ru.

Автореферат разослан «15»октября 2009 г.

Чубенко Г.И. Тузанкина И. А.

Гусев Е.Ю. Войцеховский В.В.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

И.А.Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проведенного исследования продиктована значительным ростом уровня заболеваемости гемобластозами среди детского населения. По данным статистических отчётов Министерства здравоохранения и социального развития РФ общая заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов в России за период 1993-2003гг, увеличилась с 1141,2 до 4015,7 на 100 тыс. населения. Известно, что инфекция — одно из наиболее частых осложнений гемобластозов. Тяжёлые инфекционные осложнения в 59,4-75,3% случаев являются основной причиной летальных исходов при лейкозах у детей (Ковалева Л.Г., 1990; Алейникова О.В, 1997; Урмаева М.М., 1999).

Развитие синдрома системной воспалительной реакции, рассматриваемого по данным В.А.Черешнева, Е.Ю.Гусева с соавторами (2004) как составляющей интегрального процесса — системного воспаления, на фоне полихимиотерапии у детей встречается достаточно часто (Урмаева М.М., 1999). Восприимчивость пациентов с гемобластозами к инфекциям объясняется различными причинами; нейтропенией, количественным и качественным угнетением фагоцитоза, функциональными изменениями клеточных факторов иммунитета, снижением продукции иммуноглобулинов, нарушением целостности защитных барьеров, подавлением нормальной флоры (Голосова Т.В. с соавт.,1980; Ковалева Л.Г., 1990; Athens J.W., 1993; Урмаева М.М., 1999).

Химиотерапия препаратами, обладающими цитотоксическим действием, также определяет повышенную восприимчивость детей с гемобластозами к различным видам инфекции. Нередко присоединению инфекции способствует применение инвазивных лечебных и диагностических процедур, которые достаточно широко используются в гематологической практике (Pizzo P.A., 1993; TsutsumiH., 1996; Самочатова Е.В. с соавт., 1996; Дмитриева Н.В. с соавт., 1996; Паровичникова E.H. и соавт., 1998; Урмаева М.М. с соавт., 1999).

В связи с этим, изучение структуры и частоты возникновения гемобластозов, а также оценка эффективности иммунологической защиты у детей Амурской области с инфекционными осложнениями наиболее часто встречающихся гемобластозов -

острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и лимфогранулематоза (ЛГМ) может способствовать определению адекватной стратегии терапии и улучшению прогноза заболевания.

Цель исследования: оценить состояние иммунитета у детей Амурской области при развитии инфекционных осложнений острого лимфобластного лейкоза и лимфогранулематоза, с учетом нозологической формы гемобластоза и этиологической структуры инфекционного процесса.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры заболеваемости гемобластозами детей в Амурской области за десятилетний период с 1996 г.

2. Провести анализ характера инфекционных осложнений у детей с гемобластозами в Амурской области за десятилетний период с 1996г.

3. Оценить этиологический спектр инфекционных осложнений ОЛЛ и ЛГМ у детей, проживающих в Амурской области.

4. Провести сравнительный анализ иммунологических данных у детей Амурской области с ОЛЛ и ЛГМ.

5. Выявить диагностические признаки иммунодефицитных состояний у детей с ОЛЛ и ЛГМ в Амурской области и оценить прогностическую значимость определяемых иммунологических параметров в отношении развития инфекционных осложнений.

Научная новизна исследования. Выявлены изменения структуры гемобластозов детского возраста в Амурской области за десятилетний период с 1996 г.

Впервые проведена оценка этиологического спектра инфекционных осложнений ОЛЛ и ЛГМ у детей Амурской области и выявлены отличия в этиологии инфекционных осложнений при данных нозологиях.

Впервые проведен сравнительный анализ иммунологических данных у детей с ОЛЛ и ЛГМ в Амурской области, с учетом нозологической формы гемобластоза и этиологической структуры инфекционного процесса.

Впервые определен характер иммунодефицитных состояний у детей с инфекционными осложнениями ОЛЛ и ЛГМ в Амурской области.

Впервые определена прогностическая значимость параметров цитокинового профиля в отношении развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ, проживающих в Амурской области.

Теоретическая и практическая значимость. Значимость исследований подчеркивается растущей заболеваемостью детей гемобластозами в 'Амурской области.

Теоретическая значимость работы состоит в получении новых данных о состоянии систем защиты организма детей при развитии инфекционных процессов, осложняющих течение гемобластозов, а также о спектре причинно-значимых инфекционных агентов у них.,

Практическую значимость составляет получение обоснований для расширения диагностического диапазона методами оценки иммунных нарушений у детей с гемобластозами, позволяющих прогнозировать появление инфекционных осложнений.

Результаты исследования обосновывают использование в качестве дополнительных критериев диагностики при различных гистологических вариантах ЛГМ параметры СВ16+, СОЗ+, СБ19+лимфоцитов и соотношение СОЗ+/СБ19+лимфоцитов.

Полученные факты снижения концентрации антител ^О-класса, повышения значений метаболической активности нейтрофилов с активизацией их резервных возможностей и изменения соотношения ФНОа/эритропоэтин в сыворотке крови, могут учитываться при прогнозировании развития инфекционных осложнений определённой этиологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. В период с 1996 по 2006 гг. произошло увеличение заболеваемости гемобластозами у детей Амурской области за счёт острого лимфобластного лейкоза и лимфогранулематоза.

2. Выявлена зависимость этиологии инфекционных осложнений от специфики изменений иммунологических параметров при ОЛЛ и ЛГМ у детей Амурской области.'

3. Инверсия соотношения ФНОа и эритропоэтина у детей с ОЛЛ является прогностически значимым признаком развития инфекции.

4. Смешанно-клеточный гистологический вариант лимфогранулематоза и лимфогранулематоз с нодулярным склерозом у детей характеризуются различными вариантами соотношения СОЗ+/СО19+субпопуляцнй лимфоцитов.

Внедрение"" в практику. Разработан и клинически апробирован способ автоматизации измерений при использовании метода непрямой поверхностной иммунофлюоресценции. (РП №1599 01.12.2005). Подготовлены и внедрены информационное письмо «Клинико-эпидемиологическая характеристика гемобластозов у детей Амурской области», и методические рекомендации «Инфекционные осложнения у детей с гемобластозами». Результаты проведенного исследования внедрены практическую работу гематологического отделения АОДКБ, учебный процесс ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии и систему ФПК и ППС АГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Российско-китайском фармацевтическом симпозиуме (Харбин, 2006), XIII Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), VI, VII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2005, 2006), региональном научно-практическом обществе аллергологов и иммунологов (Благовещенск, 2007).Диссертационная работа обсуждена на центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурской ГМА, а также апробирована и обсуждена на заседании проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии учреждения РАН ИИФ УрО РАН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из которых 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 25 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 216 источников, в том числе 143 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен анализ историй болезни 364 детей с онкогематологическими заболеваниями, получавших лечение в отделении гематологии Амурской областной детской клинической больницы (АОДКБ) за период с 1996-2006 гг. Инфекционные осложнения в данной группе регистрировались неоднократно и в итоге составили 615 случаев.

Выполнена оценка состояния иммунитета 105 детей, в возрасте от 3 до 17 лет, у. которых наблюдался 191 эпизод острых инфекционных осложнений на момент госпитализации в гематологическое отделение АОДКБ.

Клинико-лабораторные данные детей в возрасте от 3 до 17 лет, отнесенных по результатам профилактического осмотра к условно здоровым, проживающих на территории Амурской области, были расценены как нормативные. Они составили контрольную группу, которая включала 3 возрастных подгруппы: от 3 до 7 лет; от 8 до 14 лет; от 15 до 17 лет - по 10 человек каждая, однородность которых подтверждена математическими методами проверки.

В исследуемую группу включены дети с гемобластозами. Из них с острым лимфобластным лейкозом, В-линейным - 71 ребенок, с лимфогранулематозом (ЛГМ) - 19 человек, с лимфосаркомой - 5, с лимфомой - 10 детей. Таким образом, наиболее многочисленными были группы детей с ОЛЛ (67,62±8,45) и ЛГМ (18,10±2,26), которые в дальнейшем анализировались более детально. Исследование цитокиновых параметров проводили у 43 детей с диагнозом ОЛЛ и 11 детей с ЛГМ.

Иммунологические исследования у детей с гемобластозами проводились с учетом этапа лечения:

1 этап - период диагностики заболевания до начала терапии (46 детей);

2этап - период полихимиотерагши (71 ребенок);

- подфуппа 1 - индукция ремиссии;

- подгруппа 2 - постиндукционные курсы химиотерапии;

Зэтап - через 6 месяцев после завершения курсов химиотерапии, стадия ремиссии (105 детей).

В первую группу вошли дети с впервые выявленным гемобластозом. Иммунологическое исследование этой группы проведено в комплексе диагностических мероприятий до начала полихимиотерапии.

Вторая группа включала детей на этапах полихимиотерапии (ПХТ) или комбинированной терапии (ПХТ + лучевая терапия). В неё вошли дети с впервые диагностированным гемобластозом, получающие курсы ПХТ или курсы комбинированной терапии (ПХТ + лучевая терапия), а также дети, бывшие в ремиссии, имеющие в анамнезе рецидив гемобластоза и получившие повторные курсы ПХТ.

Третья группа включала детей, получивших курсы ПХТ, имеющих клинико-гематологическую ремиссию и находящихся на ежегодном обследовании с целью ранней диагностики. Исследования в данной группе проводились через 6 месяцев после завершения ПХТ.

Проанализированы анамнестические данные, наследственность, пол, возраст, район проживания, особенности развития ребенка, динамика основного заболевания, перенесенные инфекционные осложнения гемобластоза.

Материалом дня исследования служили: первичная медицинская документация, истории болезней, стационарные журналы гематологического отделения АОДКБ, амбулаторные карты пациентов, данные годовых отчетов по заболеваемости и смертности детей с гемобластозами в Амурской области, а также опубликованные данные в целом по России.

у В качестве биологических материалов исследовали костный мозг, периферическую кровь, сыворотку крови, смывы из paro- и носоглотки, отделяемое раневых поверхностей, биологические выделения.

Иммунологическое исследование включало определение параметров гемограммы на гемоанализаторе «Pentra-60», субпопуляций CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD 16+ С025+лимфоцитов методом непрямой поверхностной иммунофлюоресценции. Состояние гуморальных параметров иммунитета определяли, оценивая концентрацию основных классов сывороточных A, M, G методом радиальной иммунодиффузии по G.Manchini и методом ИФА с применением диагностических тест-систем «Ig-ИФА Бест стрип 12x8 (ТМБ)», производства «Вектор-Бест». Исследование концентрации цитокинов в плазме крови (ФНОа и эритропоэтина) проводили методом : твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов, производства «BIOSOURCE». Фагоцитарную и метаболическую активность нейтрофилов оценивали в опсоно-фагоцитарной реакции и НСТ-тесте.

Выделение и идентификация возбудителей инфекций проводилась общепринятыми микробиологическими методами, согласно приказу № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и международным определителем Bergey (2002). Микологическое исследование дополняли методом селективной изоляции дрожжей с использованием среды Candiselect 4 и твердофазным ИФА с определением сывороточных антител IgG-класса к грибам родов Candida и Aspergillus.

Антигены вирусов гепатитов В и С, а также сывороточные антитела классов IgG и IgM к ВПГ - 1,2 и ЦМВ определяли методом ИФА с применением диагностических тест-систем производства «Вектор-бест».

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием разработанных для этого класса задач статистических программ Microsoft Excel и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных за период с 1996-2006 гг., позволил выявить увеличение числа детей, больных гемобластозами в Амурской области в 1,4 раза,

количество которых составило 0,0708 на 1000 чел. детского и подросткового населения (рис. 1).

Рисунок 1 - Первичная заболеваемость гемобластозами детей Амурской области за период 1996-2006 гг.

Примечание. ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, ЛГМ-лимфогранулематоз.

Преобладающей нозологической формой в структуре гемобластозов у детей за этот период в Амурской области являлся острый лимфобластный лейкоз. Достоверное увеличение заболеваемости детей лимфогранулематозом (ЛГМ) отмечено в период с 2003 по 2006 гг.

Таким образом, ЛГМ стал вторым по частоте встречаемости заболеванием, среди гемобластозов у детей.

За исследуемый период (с 1996 по 2006 гг.) наибольшая заболеваемость гемобластозами регистрировалась в северных районах Амурской области: Зейском, Сковородинском, Магдагачинском, Тындинском. Высокая летальность при гемобластозах выявлена у детей, проживавших в Ромненском, Шимановском и БуреЙском районах. Сковородинский, Магдагачинский, и Шимановский районы расположены вдоль реки Амур, являющейся пограничной территорией с КНР.

При исследовании возрастных особенностей гемобластозов выявлено, что возраст от 1,1 до 2,5 лет оказался критическим в отношении заболеваемости' острыми нелимфобластными лейкозами. Нозологические формы, такие как лимфосаркома, хронический миелолейкоз наблюдались преимущественно у детей в возрасте от 4 до 5,5 лет. Критическим в отношении заболеваемости ОЛЛ и ЛГМ оказался возраст 9-14 лет.

Для В-клеточного варианта ОЛЛ и В-клеточных лимфом было характерно преобладание девочек (64% и 82% соответственно). Среди детей, заболевших ЛГМ, преобладали мальчики (75%).

Из всех инфекционные осложнения (ИО) большую часть занимали локализованные формы - 95,7%. При ЛГМ достоверно чаще встречались синуситы, фарингиты, стоматиты. При ОЛЛ - доминировали трахеиты, бронхиты, пневмонии, инфекции мочеполовой системы, язвенно-некротический колит. На долю генерализованных инфекций приходилось 4,3% случаев от их общего числа, частота которых при ОЛЛ была несколько ниже (в 1,2 раза), чем при ЛГМ.

Согласно первичным медицинским документам за десятилетний период сепсис развился только у 12 детей с ОЛЛ (1,95% от всех случаев гемобластозов) и у 14 детей с ЛГМ (2,28%). Доля сепсиса среди инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ и ЛГМ была несколько выше, составив 4,23%. Среди заболеваний респираторного тракта при всех гемобластозах доминировали пневмонии (2,9% случаев) и фарингиты -19,2% случаев.

Среди заболеваний пищеварительного тракта первое место занимали стоматиты (30,4%), второе - энтериты (14,0%), в 1,0% случаев регистрировался язвенно-некротический энтероколит (таблица 1).

Таким образом, частота развития ИО при ОЛЛ и ЛГМ не имела достоверных отличий и была сопоставима при обеих нозологиях.

Для выяснения этиологической структуры инфекционных осложнений за трехлетний период с 2004 г. было обследовано 105 детей с гемобластозами. Проводилось микробиологическое исследование материала больных с последующим выделением и идентификацией чистой культуры возбудителя.

Таблица 1 - Частота инфекционных осложнений у детей с гемобластозами в отделении гематологии за период 1996-2006 гг.

Инфекционные осложнения Нозологические формы гемобластозов у детей

ОЛЛ ЛГМ ИТОГО

п % от всех ИО п % от всех ИО п %

Генерализованные

Сепсис (согласно критериям ACCP/SCCM (1992) 12 46,15 14 53,85 26 100

Всего 12 1,95 14 2,28 26 4,23

Локализованные

Инфекции респираторного тракта 98 37,2 148 40,1 246 39,9

Фарингит 36 13,7 82 23,2* 118 19,2

Синуситы 11 4,2 32 9,1* 43 7,0

Трахеит/бронхит 35 13,3* 32 9,1 67 10,9

Пневмония 16 6,1* 2 0,6 18 2,9

Инфекции пищеварительного тракта 111 42,2 162 43,9 273 44,3

Стоматит 64 24,3 123 34,8* 187 30,4

Энтериты 47 17,9* 39 11,0 86 14,0

Язвенно-некротический энтероколит 4 1,5 2 0,6 6 1.0

Инфекции мочеполовой системы 35 13,3* 32 9,1 67 10,9

Абсцессы мягких тканей 15 5,7* 9 2,5 24 3,9

Всего 263 3837 353 57,4 589 95,77

Общее количество случаев 615 100 инфекционных осложнений за 1996-2006 гг.

Примечание. *- р<0,05 уровень достоверности различий между показателями частоты инфекционных осложнений при OJUI и ЛГМ; ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз; JITM -лимфгранулематоз; ИО - инфекционные осложнения ОЛЛ и ЛГМ; п - количество случаев инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ и ЛГМ за период 1996-2006 гг.; % - процент генерализованных и локализованных инфекционных осложнений у детей в зависимости от основного заболевания: ОЛЛ или ЛГМ за период 1996-2006 гг.

Результаты исследований свидетельствовали о том, что в структуре инфекционных осложнений при различных формах гемобластозов преобладали инфекции, вызванные грибами родов Candida и Aspergillus - 52,1% случаев от всех инфекционных осложнений.

При ОЛЛ представители рода Candida идентифицированы в 62,77%, а при ЛГМ в 71,4% от всех ИО грибковой этиологии. У большинства пациентов

инфекционные осложнения микотической природы проявлялись в виде поражения пищеварительного и респираторного тракта. При ОЛЛ, в качестве этиологических агентов были идентифицированы С. §1аЬпиа и С. кшзе1, которые не выделялись при ЛГМ (таблица 2).

Таблица 2 - Частота выявления возбудителей грибковых инфекций у детей с

ОЛЛ и ЛГМ

Грибы-возбудители инфекционных осложнений Нозологические формы гемобластозов

ОЛЛ ЛГМ

п % п %

Aspergillus spp. 14 37,84* 2 28,57*

A. iiimigalus 12 32,43 2 28,57*

A. flavus 2 5,4 0 0

Candida spp. 23 62,16 5 71,4

С. albicans 12 32,43* 4 57,14*

С. tropicalis 4 10,81* 1 14,29*

С. glabrata 4 10,81* 0 0

С. krusei 3 . 8,11* 0 0

ИТОГО 37 7

Примечание.*- р<0,05 уровень достоверности различий между показателями частоты встречаемости различных штаммов микроорганизмов при ОЛЛ и ЛГМ; ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз; ЛГМ - лимфгранулематоз; n-количество случаев высева, % - процент случаев высева групп возбудителей или отдельных их видов от общего количества случаев высева в группах детей с ОЛЛ или ЛГМ.

При лимфогранулематозе выделялись A.fiimigatus, C.albicans, С. tropicalis. Различия этиологического спектра грибковых осложнений при ОЛЛ и ЛГМ могут быть обусловлены иммунными нарушениями на различных уровнях регуляции. При ОЛЛ страдает центральное звено иммунопоэза в костном мозге, что обуславливает многоуровневость иммунных нарушений и даёт возможность активизации условно - патогенных грибов Candida, Aspergillus.

Инфекции, в этиологии которых фигурировали бактериальные возбудители, были выявлены в 47,5% случаев. Ведущее место в структуре бактериальных инфекций занимали представители грамположительной микрофлоры родов Streptococcus (Str.viridans - 14,29%) и Staphylococcus (Staph.epidermidis - 15,31%) {таблица 3).

Таблица 3 - Структура высевов бактериальных возбудителей из инфекционных очагов и крови при инфекционных осложнениях у детей с ОЛЛ

и ЛГМ

Бактерии возбудители инфекционных осложнений Нозологические формы гемобластозов

ОЛЛ ЛГМ ИТОГО

п % п % п %

Streptococcus spp. 24 24,49* 18 16,33 42 21,77

Str.viridans 14 14,29 7 14,29 21 14,29

Str.pyogenes 8 8,16 7 14,29* 15 10,20

Enterococcus spp. 7 7,14 5 10,20* 12 8,16

Ent. faecalis 7 7,14 5 10,20* 12 8,16

Pseudomonas spp. 5 5,10 2 4,08 7 4,76

P. aeruginosa 4 4,08* 1 2,04 5 3,40

Klebsiella spp. 9 9,18 4 8,16 13 8,84

K. pneumoniae 5 5,10* 1 2,04 6 4,08

Staphylococcus spp. 19 19,33* 7 15,12 26 17,86

Staph.epidermidis 15 15,31* 4 9,0 19 13,1

Staph! aureus 4 4,08 3 6,12* 7 4,76

E. coli 2 2,04 6 12,24* 8 5,44

Acinetobacter 1 1,02* 0 0 1 0,68

Всего... 98 100,00 49 100,00 147 100,00

Примечание.*- р<0,05 уровень достоверности различий мевду показателями частоты встречаемости различных штаммов микроорганизмов при ОЛЛ и ЛГМ; п - количество случаев высевов микроорганизмов с последующей их идентификацией; ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз; ЛГМ - лимфгранулематоз; n-количество случаев высева, % - процент случаев высева групп возбудителей или отдельных их видЬв от общего количества случаев высева в группах детей с ОЛЛ или ЛГМ.

При ОЛЛ частота выделения грамотрицательной микрофлоры не имела достоверных отличий от грамположительной. При данной нозологической форме выявлена тенденция к преобладанию представителей родов Klebsiella и Pseudomonas по сравнению с ЛГМ.

При ЛГМ было выявлено достоверное преобладание представителей рода Escherichia (12,24%) по сравнению с ОЛЛ (2,04%).

Иммунологические исследования детей с ОЛЛ и ЛГМ на первом этапе выявили дефицит клеточных параметров иммунитета с максимальной выраженностью при ОЛЛ на фоне лейкоцитоза. Абсолютное количество CD19+-лимфоцитов при ОЛЛ в 1,2 раза превышало значения в контрольной группе, а при

ЛГМ было достоверно снижено в 1,64 раза. Число С016+-лимфоцитов при ОЛЛ не имело достоверных отличий от контрольных значений. При ЛГМ, наоборот, наблюдалось четырехкратное увеличение ■■ относительных значений С016+лимфоцитов на фоне относительного лимфоцитоза.

Острый лимфобластный лейкоз характеризовался дефицитом СБЗ+, СГМ+, СБ8+, СЭ25+, С016+-лимфоцитов на фоне абсолютного и относительного лимфоцитоза, повышением СПИ (соотношение СЕ)4+/СБ8+лимфоцитов), увеличением содержания СО 19+лимфоцитов в периферической крови, снижением концентрации антител классов 1{>А, ^М, и снижением относительного количества фагоцитирующих клеток с дефицитом активности нейтрофилов в НСТ-тесте.

На этапах полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу АЬЬ-ВМР-90 у пациентов с ОЛЛ наблюдалось снижение клеточных параметров иммунитета (СОЗ+, СЕ)4+, СБ8+, С025+, С016+лимфоцитов). Через шесть месяцев после завершения курсов ПХТ количественного восстановления клеточных параметров не наступало. Наблюдалось увеличение субпопуляционного индекса (СПИ-соотношение СВ4+/СБ8+лимфоцитов) в динамике проводимого лечения у детей с ОЛЛ. В контрольной группе - составил 1,25±0,17. В группе детей с ОЛЛ на первом этапе исследования СПИ составил 1,5б±0,2, на втором этапе - 1,78±0,14, на третьем этапе -1,89±0,15.

1 .....

Выявлено, что динамика антителопродукции при ОЛЛ и ЛГМ имела сходные тенденции и характеризовалась снижением сывороточных антител классов ^ А, М и ^бв период проведения полихимиотерапии.

Также определено достоверное преобладание относительных значений СО 19+лимфоцитов при ОЛЛ у детей по сравнению с ЛГМ.

Превышение абсолютных значений СО 19+лимфоцитов при ОЛЛ через 6 месяцев после завершения полихимиотерапии возможно объясняется тем, что изначально высокие абсолютные значения этих клеток при ОЛЛ были обусловлены выходом бластов на периферию.

Преобладающим гистологическим вариантом ЛГМ в течение 2004-2006 гг. у детей Амурской области являлся смешанно-клеточный вариант. Различия клеточных параметров иммунитета детей, больных ЛГМ, по сравнению с контрольной группой выражались в относительном лимфоцитозе и четырехкратном увеличении относительных значений СБ 16+лимфоцитов. На втором этапе исследования количество СБ8+лимфоцитов сохранялось в пределах исходных значений и, следовательно, менее чем другие субпопуляции были подвержены действию химиопрепаратов во время лечения ЛГМ у детей.

При исследовании гуморальных параметров и фагоцитоза выявлено, что лимфогранулематоз характеризовался снижением сывороточной концентрации антител классов 1§А, ^М, и параметров нейтрофильного фагоцитоза.

Иммунологический профиль при смешанно-клеточным варианте ЛГМ характеризовался высокими значениями СБЗ+лимфоцитов за счет увеличения СБ4+ и СБ8+лимфоцитов. Соотношение С03+/С019+Лимфоцитов, при данном варианте составило 4,50 (в контрольной группе - 4,25) из-за сниженных значений СБ 19+лимфоцитов. ЛГМ с модулярным склерозом характеризовался низкими значениями соотношения СОЗ+/СВ19+-популяций лимфоцитов, которое приближалось к единице (1,50±0,06).

Результатом проводимой ПХТ у детей с ЛГМ явилось достоверное снижение популяции СБ 16+лимфоцитов, фагоцитарного числа нейтрофилов и их метаболической активности в НСТ-тесте.

Нами была проведена ретроспективная оценка иммунологических параметров у детей с ОЛЛ и ЛГМ до начала терапии с учетом этиологии развившихся инфекций на этапах ПХТ. Инфекционные осложнения на этапе ПХТ развивались в 100% случаев. За три года иммунологические исследования проведены у 105 детей, имевших 191 эпизод острых инфекционных осложнений за время госпитализации. Иммунный профиль детей с ОЛЛ, осложненным инфекцией, характеризовался снижением количества лейкоцитов за счет СБЗ+, СБ4+, С08+, СВ16+лимфоцитов, дефицитом антител классов ^А, ^М и ^-классов. Фагоцитарный индекс и активность нейтрофилов в НСТ-тесте были повышены. Резервные возможности

нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте у детей с ОЛЛ или ЛГМ, осложненными

инфекцией, достоверно повышались при ПХТ (таблица 4).

Таблица 4 - Иммунологические параметры у детей с ОЛЛ и ЛГМ, осложненными инфекциями грибковой и бактериальной этиологии до начала

ПХТ

Иммунологические показатели Контрольная группа (М±ш) ОЛЛсИО бактериальной этиологией (М+ш) ОЛЛсИО грибковой этиологией (М+т) ЛГМсИО бактериальной этиологией (М+т) ЛГМсИО грибковой этиологией (М+ш)

Лейкоциты, 109/л 6,0+0,32 5,0+1,3* 4,60+1,3* 4,53+0,57* 3,60+0,45*

Лимф.,% 39,50+1,4 42,00+1,6* 25,0+1,6* 22,8+2,85* 33,3+4,16*

Лимф., 109/л 2,37+0,1 2,1+0,08* 1,28+0,1* 1,00+0,13* 1,20+0,15*

СОЗ+лимф., % 71,0+3,1 60,0+3,2* 66,0+3,2* 25,67+3,21* 28,2+3,53*

СШ+лимф., 109/л 1,70+0,05 1,57+0,2* 0,84+0,9* 0,86+0,11* 0,46+0,06*

С019+лимф., % 12,50+0,9 10,0+0,04* 8,0+0,04* 4,92+0,62* 3,93+0,49*

С019+лимф„ 109/л 0,40+0,02 0,26+0,01* 0,10+0,01* 0,22+0,03* 0,09+0,01*

СШ+лимф., % 37,0+1,9 36,00+2,1 23,0+2,1 17,60+2,20 11,25+1,41

СШ+лимф., 109/л 0,90+0,04 0,94+0,05 0,29+0,05 0,49+0,06 0,15+0,02

С08+лимф., % 31,0+1,7 23,00+1,1 22,0+1,1 10,69+1,34 10,23+1,28

С08+лимф„ 109/л 0,75+0,03 0,60+0,02 0,28+0,02 0,33+0,04 0,16+0,02

С016+лимф.,% 12,50+1,3 11,0+0,43 6,87+0,60 49,93+6,24 31,19+3,90

С016+лимф„ 109/л 0,30+0,01 0,35+0,02 0,21+0,02 0,82+0,10 0,49+0,06

С025+лимф., % 4,0+0,14 2,0+0,5 0 .2,40+0,30 2,40+0,30

СПИ 1,25+0,17 1,56+0,2 1,04+0,13 1,12+0,14 0,75+0,09

Ig А, г/л 0,91+0,03 0,81+0,01 0,51+0,06 0,88+0,11 0,56+0,07

IgM, г/л 1,25+0,05 0,98+0,02 0,61+0,01 1,77+0,22 1,10+0,14

IgG, г/л 10,22+0,8 9,13+1,01 5,7+0,63 10,67+1,33 6,66+0,83

ФИ,% 63,50+2,1 54,0+3,1 33,7+4,34 29,80+3,73 18,62+2,33

ФЧ, м.т. 4,72+0,2 4,03+0,5 2,5+0,7 5,47+0,68 3,39+0,42

АСП, % 14,13+1,1 14,01+1,6 8,75+2,24 27,27+3,41 17,04+2,13

ACT, %. 23,90+2,1 25,2+0,1 15,6+0,14 36,59+4,57 22,65+2,83

АСП/АСТ- резервные возможн. 1,67+0,1 1,69 1,69 1,22+0,15 1,22+0,15

Примечание. *- р<0,05 уровень достоверности различий между показателями частоты встречаемости различных штаммов микроорганизмов при ОЛЛ и ЛГМ; АСП - фагоцитарная активность нейтрофилов спонтанная; ACT - фагоцитарная активность стимулированная.

Были выявлены различия клеточных параметров иммунитета детей, страдающих ОЛЛ и ЛГМ, в зависимости от этиологии инфекционных осложнений. Дети, у которых в последствии развивались инфекционные осложнения грибковой этиологии, имели достоверный дефицит клеточных факторов иммунитета. Это выражалось низкими абсолютными и относительными значениями CD3+, CD4+, СБ8+лимфоцитов ещё до начала полихимиотерапии. Таким образом, имея ввиду, что у детей с ОЛЛ определенное количество лимфоцитов с фенотипом CD3+ и/или CD 19+ является бластами, а содержание лейкоцитов и лимфоцитов при этом было ниже контрольных значений, можно констатировать, что у данной группы детей развивался вторичный иммунодефицит, проявлением которого и были манифестные формы инфекций, вызванные грибами рода Candida.

На этапе проведения ПХТ относительное содержание лимфоцитов как при ОЛЛ, так и при ЛГМ резко снижалось. В случаях, когда ОЛЛ или ЛГМ осложнялся грибковыми инфекциями, иммунный профиль у детей до начала терапии характеризовался достоверным снижением клеточных параметров иммунитета.

Концентрация иммуноглобулинов А, М и G-классов максимально страдала при инфекциях грибковой этиологии. У детей, имевших в анамнезе инфекции во время терапевтического курса при ОЛЛ или ЛГМ, восстановление гуморальных параметров иммунитета в случаях купирования инфекционного процесса, происходило более интенсивно. Это проявлялось и в восстановлении относительных величин CD 19+лимфоцитов, и в повышении сывороточных концентраций противоинфекционных антител через полгода после завершения курсов индукции ремиссии.

Резервные возможности нейтрофильных лейкоцитов, наиболее ярко иллюстрируют изменение активности нейтрофилов при оценке их метаболической активности. В НТС-тесте, как в группе детей с ОЛЛ, так и в группе детей с ЛГМ, показатели претерпевали существенные изменения в течение периода проведения ПХТ. Наиболее выраженными эти изменения были у детей с инфекционными осложнениями грибковой этиологии по сравнению с детьми, имевшими ИО бактериальной природы. Если до начала терапии, в данной группе, спонтанная

активность нейтрофилов сохранялась в пределах значений контрольной группы (13,0+1,6%), то во время проведения полихимиотерапии данный параметр снижался в два раза до 6,0±1,0%. После завершения ПХТ он восстанавливался и превосходил контрольные значения - 32,5+3,61%. Обратная тенденция отмечалась в отношении стимулированной активности нейтрофилов. На первом этапе данный показатель оставался в пределах значений контрольной группы - 22,0±0,1%. На этапах ПХТ стимулированная активность нейтрофилов достоверно увеличивалась до 30,0±0,06%, а на третьем этапе - ещё выше - 52,0±5,78%.

Таким образом, иммунный профиль детей с инфекционными осложнениями OJIJI и JITM, до начала ПХТ характеризовался снижением абсолютного числа лейкоцитов, основных субпопуляций CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD 16+, дефицитом антител классов IgA, IgM и IgG. Фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов была повышена, как у спонтанно- фагоцитирующих клеток, так и при их стимуляции. При проведении ПХТ резервные возможности нейтрофильных лейкоцитов у детей с развившимися позже инфекционными осложнениями ОЛЛ и JITM резко повышались, в отличие от группы контроля.

При исследовании цитокиновых параметров определена сывороточная концентрация ФНОа и эритропоэтина. В связи с тем, что случаи выявления диагностически значимых титров противоинфекционных антител в группе детей с JJTM были единичными, что не позволяло сделать достоверных выводов, анализ цитокиновых параметров проводился только в группе детей с О JUL Выявлено достоверное снижение концентрации эритропоэтина у этих детей по сравнению с группой условно-здоровых - в 2,6 раза. У детей с ОЛЛ, в сыворотке которых выявлялись антитела IgG-класса к грибам Candida albicans и Aspergillus fumigatus, концентрация эритропоэтина была с высокой степенью достоверности снижена: в 4,29 раза при диагностически значимых титрах антител к Aspergillus fumigatus и в 3,5 раза при диагностически значимом титре антител к Candida albicans.

Концентрация сывороточного ФНОа у детей с ОЛЛ, в отличие от эритропоэтина, была достоверно повышена (р<0,01) по сравнению с контрольной группой условно-здоровых детей. При этом, у детей с ОЛЛ без выявленных

противоинфекционных антител IgG-класса сывороточная концентрация ФНОа составила 33,82±3,71, что в 5,4 раза превышало значения контрольной группы. У детей с OJLJI, имевших IgG-антитела против Aspergillus fiimigatus - в 4,8 раза.

При исследовании цитокинового профиля детей с ОЛЛ и ЛГМ была выявлена инверсия соотношения концентрации ФНОа и эритропоэтина в сыворотке, что в сочетании с другими иммунологическими методами позволяет дополнить диагностический процесс при гемобластозах, а также уточнить прогноз заболеваний в зависимости от этиологического пейзажа.

Полученные данные позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. За исследуемые десять лет с 1996-2006 гг. число больных гемобластозами детей в Амурской области увеличилось в 1,4 раза, составив 7,08 на 100000 детского населения, при этом ведущее место в структуре заняли ОЛЛ (68%) и ЛГМ (18%).

2. В этиологической структуре инфекционных осложнений у детей с гемобластозами в Амурской области за период 2004-2006 гг. лидировали возбудители микозов (Aspergillus fiimigatus и Candida albicans), которые составили 52,1% детей с гемобластозами, а также возбудители бактериальных инфекций (Pseudomonas aeruginosa, Escliericliia coli, Staph.epidermidis), составившие 47,5%.

3. У детей с B-линейным острым лимфобластным лейкозом, независимо от наличия инфекционного осложнения и выраженности нейтропении, достоверно снижено общее количество лейкоцитов, Т-лимфоцитов CD3+, их субпопуляций CD4+, CD8+, а также CD 16+, С025+лимфоцитов, активность фагоцитоза в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном; при возникновении инфекционных осложнений - характерно увеличение относительного количества С019+лимфоцитов и снижение концентрации сывороточного IgG.

4. Иммунный профиль при смешанно-клеточным варианте ЛГМ отличался лейкоцитозом, за счет увеличения числа CD3+, CD4+, CD8+ и CD 16+лимфоцитоза, CD 19+лимфопенией; ЛГМ с нодулярным , склерозом - напротив, CD3+лимфопенией.

5. У детей с ОЛЛ и ЛГМ выявлены прогностически значимые изменения иммунологических параметров в отношении развития инфекционных осложнений

грибковой и бактериальной этиологии: снижение абсолютного числа лейкоцитов и

/

лимфоцитов при обеих нозологических формах, снижение относительного содержания СБ19+лимфоцитов, антител классов ^М, при ОЛЛ и СВЗ+, СБ 14+ и СВ16+лимфоцитов при ЛГМ; предвестником развития инфекций грибковой этиологии, наиболее тяжело протекающих, может являться снижение фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов в сочетании со снижением сывороточной концентрации антител классов 1§А, ^М,

6. Признаками иммунодефицита у детей с ОЛЛ, и ЛГМ являлось развитие грибковых инфекций, неэффективный иммунный ответ ((отсутствие специфических противогрибковых антител) и инверсия соотношения ФНОа и эршропоэтина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учитывая полученные нами результата исследования предлагается:

1. При разработке лечебно-профилактических мероприятий в регионе принимать во внимание существенный рост числа заболевших гемобластозами детей в Амурской области по двум нозологическим формам ОЛЛ и ЛГМ.

2. На диагностическом этапе у детей с лимфогранулематозом проводить оценку клеточных параметров иммунитета: СБ 16+, СБЗ+, СБ 19+ лимфоцитов и соотношения СБЗ+/СБ19+, имеющих существенные отличия их значений при различных гистологических вариантах ЛГМ.

3. С целью прогнозирования развития возможных инфекционных осложнений у детей, до начала полихимиотерапии оценивать следующие параметров иммунитета: абсолютные и относительные значения лимфоцитов, а также СБЗ+, СБ8+, СБ4+, СБ19+, СБ1б+лимфоцитов периферической крови; концентрацию антител класса 1§А, 1§М и ^в; ^метаболическую активность нейтрофилов в НСТ; соотношение ФНОа и эршропоэтина в сыворотке.

4. У детей р диагнозами ОЛЛ и ЛГМ при развитии нейтропении и/или лихорадки проводить антимикробную терапию с учётом наиболее часто

встречающихся возбудителей: Aspergillus fumigatus, Candida glabrata, Candida krusei, Pseudomonas aeruginosa при ОЛЛ и Escherichia coli, Streptococcus pyogenes при ЛГМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Ермаков Г.А. Параметры клеточного звена иммунитета у детей Амурской области больных лимфогранулематозом / Г.А. Ермаков, Г.И. Чубенко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 73-75.

2. Ермаков Г.А. Иммунологический статус как интегральный компонент диагностического процесса у детей с лимфогранулематозом / Г.А. Ермаков, Г.И. Чубенко // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2006. - № 21. - С. 92-94.

3. Ермаков Г.А. Прогностическая значимость определения сывороточного ФНОа и эритропоэтина у детей с острым лимфобластным лейкозом / Г.А. Ермаков // Медицинская иммунология. - 2009. - № 4-5. - С. 427.

Публикации в других периодических изданиях, учебных пособиях, сборниках

статей и т.п.

4. Ермаков Г. А. Иммунологический аспект применения нейросетей в диагностике гемобластозов / Г. А.Ермаков, И. А. Тузанкина // Математическая морфология:-электрон. математ. и медико-биол. журн. - 2009 - Т.8, вып.З.

5. Ермаков Г.А. Динамика заболеваемости гемобластозами детей за 1996-2006 гг. в Амурской области / Г.А. Ермаков, Г.И. Чубенко // Рак желудка в Амурской области: материалы конф. - Благовещенск, 2006. - С.54-57.

6. Ермаков Г.А. Структура детской гематологической патологии в Амурской области / Г.А. Ермаков, Г.И. Чубенко // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М.,2007.-Т.1. -С.221.

7. Yermakov G. Response of acute lymphoblastic leukemia to treatment according to modern protocols ALL-BFM-90 in children (1992-2003) / G. Yermakov, N. Sheina, G.Chubcnko // Abstracts II Russia and China international pharmaceutical forum. - Russia, Blagoveschensk, 2005. - P. 177-178.

8. Yermakov G. Frequency of infections complications in structure of oncohematological diseases of children of Amur region / G. Yermakov, N. Sheina, G.Chubcnko. // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange. - 2005. -C.274.

9. Ермаков Г.А. Динамика показателей клеточного звена иммунитета у детей Амурской области страдающих острым лимфобластным лейкозом // Молодежь XXI века: шаг в будущее: материалы VII регионал. науч.-практ. конф. - Благовещенск, 2006.-С. 32-33.

10. Ермаков Г.А. Структура гемобластозов у детей Амурской области / Г.А. Ермаков II Молодежь XXI века: шаг в будущее: материалы VI регионал. науч.-практ. конф. - Благовещенск, 2005.- С. 64-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BMF-ALL-90 протокол терапии ОЛЛ немецко-австрийской группы (Берлин,

Мюнхен и Франкфурт)

ICAM межклеточные молекулы адгезии

IFN интерферон

IgG, М -иммуноглобулин G, М

IL интерлейкин

LT лейкотриен

NK натуральные киллеры

АСП фагоцитарная активность нейтрофипов спонтанная

ACT фагоцитарная активность стимулированная

ВПГ вирус простого герпеса

ИФА иммуноферментный анализ

ЛГМ лимфогранулематоз

МКАТ моноклональные антитела

ММ множественная миелома

НСТ-тест тест нитросиний-тетразолевый

НХЛ - неходжкинские лимфомы

ОЛЛ острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ острый миелобластный лейкоз

ОНЛ острый нелимфобластный лейкоз

• - *••*•'•' j I)

ПХТ полихимиотерапия

РНК рибонуклеиновая кислота

СПИ субпопуляционный индекс

ТАА опухоль (tumor) - ассоциированные антигены

ФИ фагоцитарный индекс

ФНО фактор некроза опухолей

ФЧ фагоцитарное число

ХЛ хронический лейкоз

ЦМВ цитомегаловирус

ЭПО эритропоэтин

Подписано в печать_.092009. Формат 60x84 1/16.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 143

Отпечатано в ООО «Альтаир» 675000, Благовещенск, ул. Калинина д. 12.

Известно, что в развитии различных заболеваний ведущая роль принадлежит патологии иммунной системы. Значительная часть заболеваний у детей связана с нарушениями функции иммунной системы (92,2 на 100 тыс. населения соответственно), что обусловливает до 2% детской смертности [104, 168].

Неразрывность функционирования иммунной системы и процессов кроветворения определяет наличие взаимосвязей патологических процессов в этих системах. Иммунопатологические процессы при онкологических заболеваниях крови интенсивно изучаются в настоящее время, как отечественными, так и зарубежными исследователями. Спектр возможных направлений исследований в данной области достаточно широк [31, 56, 115, 163]. Тем ни менее, имеющиеся в литературе сообщения по данной тематике не касается специфики отдельных заболеваний и лишь ограниченно характеризуют отдельные иммунологические параметры [127, 139, 156, 177].

Патогенетически подтверждена предрасположенность детей с гемобластозами к инфекциям [170], но в литературе недостаточно данных о характере иммунных нарушений при сочетании гемобластоза и инфекции.

Встречаются лишь единичные сведения о состоянии иммунного профиля при той или иной нозологической форме гемобластоза в сочетании с инфекцией определенной этиологии [149]. Недостаточно исследованы особенности иммунитета у пациентов с лимфопеничеким вариантом острого лимфобластного лейкоза (OJIJI) [28]. Весьма ограничено представлены аналитические данные о связи нозологической формы и стадии гемобластоза с патогенетическим характером иммунных нарушений и этиологической структурой инфекционного процесса [42].

Актуальность исследования диктуется значительным ростом уровня заболеваемости гемобластозами среди детского населения. По данным мировой статистики, вследствие злокачественных новообразований ежегодно погибают 15-20 детей на каждые 100 тыс. детского и подросткового населения. По данным статистических отчётов министерства здравоохранения и социального развития РФ общая заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов в России увеличилась за период с 1993 по 2003 гг. с 1141,2 до 4015,7 на 100 тыс. населения [39].

Известно, что инфекции являются наиболее частыми осложнениями при гемобластозах у детей. Тяжелые инфекционные осложнения в 59,4-75,3% случаев являются основной причиной летальных исходов при лейкозах у детей на современном этапе терапии (Ковалева Л.Г., 1990; Алейникова О.В, 1997; УрмаеваМ.М., 1999). Развитие синдрома системной воспалительной реакции, рассматриваемого по данным В.А.Черешнева, Е.Ю.Гусева с соавторами (2004), как составляющее интегрального процесса системного воспаления на фоне полихимиотерапии у детей, встречается достаточно часто [68]. Восприимчивость пациентов с гемобластозами к инфекциям объясняется различными причинами: нейтропенией, количественным и качественным угнетением фагоцитоза, функциональными изменениями клеточных параметров иммунитета, снижением продукции иммуноглобулинов, нарушением целостности защитных барьеров,' подавлением нормальной флоры (Голосова Т.В. с соавт., 1980; Ковалева Л.Г., 1990; Athens J.W., 1993; УрмаеваМ.М., 1999). Современные протоколы химиотерапии препаратами, обладающими цитотоксическим действием, 4 также определяют повышенную восприимчивость детей с гемобластозами к различным видам инфекции, как и применение инвазивных лечебных и диагностических процедур, которые достаточно широко используются в гематологической практике [68, 61, 57].

В связи с этим, анализ структуры и частоты возникновения гемобластозов, а также оценка эффективности иммунологической защиты детей Амурской области с инфекционными осложнениями острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и лимфогранулематоза (ЛГМ) может способствовать определению адекватной стратегии терапии и улучшению прогноза заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить состояние иммунитета у детей Амурской области при развитии инфекционных осложнений острого лимфобластного лейкоза и лимфогранулематоза, с учетом нозологической формы гемобластоза и этиологической структуры инфекционного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ структуры заболеваемости гемобластозами детей в Амурской области за десятилетний период с 1996 г.

2. Провести анализ характера инфекционных осложнений у детей с гемобластозами в Амурской области за десятилетний период с 1996г.

3. Оценить этиологический спектр инфекционных осложнений ОЛЛ и ЛГМ у детей, проживающих в Амурской области.

4. Провести сравнительный анализ иммунологических данных у детей Амурской области с ОЛЛ и ЛГМ.

5. Выявить диагностические признаки иммунодефицитных состояний у детей с ОЛЛ и ЛГМ в Амурской области и оценить прогностическую значимость определяемых иммунологических параметров в отношении развития инфекционных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлены изменения структуры гемобластозов детского возраста в Амурской области за десятилетний период с 1996 г.

Впервые проведена оценка этиологического спектра инфекционных осложнений ОЛЛ и ЛГМ у детей Амурской области и выявлены отличия в этиологии инфекционных осложнений при данных нозологиях.

Впервые проведен сравнительный анализ иммунологических данных у детей с ОЛЛ и ЛГМ в Амурской области, с учетом нозологической формы гемобластоза и этиологической структуры инфекционного процесса.

Впервые определен характер иммунодефицитных состояний у детей с инфекционными осложнениями ОЛЛ и ЛГМ в Амурской области.

Впервые определена прогностическая значимость параметров цитокинового профиля в отношении развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ, проживающих в Амурской области.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Значимость исследований подчеркивается растущей заболеваемостью детей гемобластозами в Амурской области.

Теоретическая значимость работы состоит в получении новых данных о состоянии систем защиты организма детей при развитии инфекционных процессов, осложняющих течение гемобластозов, а также о спектре причинно-значимых инфекционных агентов у них.

Практическую значимость составляет получение обоснований для расширения диагностического диапазона методами оценки иммунных нарушений у детей с гемобластозами, позволяющих прогнозировать появление инфекционных осложнений. Результаты исследования обосновывают использование в качестве дополнительных критериев диагностики при различных гистологических вариантах ЛГМ параметры СБ16+, СБЗ+, СБ19+лимфоцитов и соотношение СВЗ+/СБ19+лимфоцитов.

Полученные факты снижения концентрации антител ^О-класса, повышения значений метаболической активности нейтрофилов с активизацией их резервных возможностей и изменения соотношения ФНОа/эритропоэтин в сыворотке крови, могут учитываться при прогнозировании развития инфекционных осложнений определённой этиологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.В период с 1996 по 2006 гг. произошло увеличение заболеваемости гемобластозами у детей Амурской области за счёт острого лимфобластного лейкоза и лимфогранулематоза.

2. Выявлена зависимость этиологии инфекционных осложнений от специфики изменений иммунологических- параметров при ОЛЛ и ЛГМ у детей Амурской области.

3. Инверсия соотношения ФНОа и эритропоэтина у детей с ОЛЛ является прогностически значимым признаком развития инфекции.

4. Смешанно-клеточный гистологический вариант лимфогранулематоза и лимфогранулематоз с нодулярным склерозом у детей характеризуются различными вариантами соотношения СОЗ+/СО19+субпопуляций лимфоцитов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработан и клинически апробирован способ автоматизации измерений при использовании метода непрямой поверхностной иммунофлюоресценции. (РП№1599 01.12.2005).

Подготовлены и внедрены информационное письмо «Клинико-эпидемиологическая характеристика гемобластозов у детей Амурской области», и методические рекомендации «Инфекционные осложнения у детей с гемобластозами».

Результаты проведенного исследования внедрены практическую работу гематологического отделения АОДКБ, учебный процесс ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии и систему ФПК и ППС АГМА.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на III Российско-китайском фармацевтическом симпозиуме (Харбин, 2006), XIII Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), VI, VII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века:.шаг в будущее» (Благовещенск, 2005, 2006), региональном научно-практическом обществе аллергологов и иммунологов (Благовещенск, 2007).

Диссертационная работа обсуждена на центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО Амурской ГМА, а также апробирована и обсуждена на заседании проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии учреждения РАН ИИФ УрО РАН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из которых 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 25 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 216 источников, в том числе 143 иностранных.

121 ВЫВОДЫ

1. За исследуемые десять лет с 1996-2006 гг. число больных гемобластозами детей в Амурской области увеличилось в 1,4 раза, составив 7,08 на 100000 детского населения, при этом ведущее место в структуре заняли ОЛЛ (68%) и ЛГМ (18%).

2. В этиологической структуре инфекционных осложнений у детей с гемобластозами в Амурской области за период 2004-2006 гг. лидировали возбудители микозов (Aspergillus fumigatus и Candida albicans), которые составили 52,1% детей с гемобластозами, а также возбудители бактериальных инфекций (Pseudomonas aeruginosa, Escliericliia coli, Staph.epidermidis), составившие 47,5%.

3. У детей с B-линейным острым лимфобластным лейкозом, независимо от наличия инфекционного осложнения и выраженности нейтропении, достоверно снижено общее количество лейкоцитов, Т-лимфоцитов CD3+, их субпопуляций CD4+, CD8+, а также CD16+, С025+лимфоцитов, активность фагоцитоза в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном; при возникновении инфекционных осложнений — характерно увеличение относительного количества С019+лимфоцитов и снижение концентрации сывороточного IgG.

4. Иммунный профиль при смешанно-клеточным варианте ЛГМ отличался лейкоцитозом, за счет увеличения числа CD3+, CD4+, CD8+ и CDlö+лимфоцитоза, CD 19+лимфопенией; ЛГМ с нодулярным склерозом — напротив, СОЗ+лимфопенией.

5. У детей с ОЛЛ и ЛГМ выявлены прогностически значимые изменения иммунологических параметров в отношении развития инфекционных осложнений грибковой и бактериальной этиологии: снижение абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов при обеих нозологических формах, снижение относительного содержания CD 19+лимфоцитов, антител классов IgA, IgM, IgG при ОЛЛ и CD3+, CD 14+ и CD 16+лимфоцитов при ЛГМ; предвестником развития инфекций грибковой этиологии, наиболее тяжело протекающих, может являться снижение фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов в сочетании со снижением сывороточной концентрации антител классов IgM,

6. Признаками иммунодефицита у детей с ОЛЛ и ЛГМ являлось развитие грибковых инфекций, неэффективный иммунный ответ (отсутствие специфических противогрибковых антител) и инверсия соотношения ФНОа и эритропоэтина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая полученные нами результаты исследования предлагается:

1. При разработке лечебно-профилактических мероприятий в регионе принимать во внимание существенный рост числа заболевших гемобластозами детей в Амурской области по двум нозологическим формам ОЛЛ и ЛГМ.

2. На диагностическом этапе у детей с лимфогранулематозом проводить оценку клеточных параметров иммунитета: CD 16+, CD3+, CD 19+ лимфоцитов и соотношения CD3+/CD19+, имеющих существенные отличия их значений при различных гистологических вариантах ЛГМ.

3. С целью прогнозирования развития возможных инфекционных осложнений у детей, до начала полихимиотерапии оценивать следующие параметров иммунитета: абсолютные и относительные значения лимфоцитов, а также CD3+, CD8+, CD4+, CD 19+, С016+лимфоцитов периферической крови; концентрацию антител класса IgA, IgM и IgG; метаболическую активность нейтрофилов в HCT; соотношение ФНОа и эритропоэтина в сыворотке.

4. У детей с диагнозами ОЛЛ и ЛГМ при развитии нейтропении и/или лихорадки проводить антимикробную терапию с учётом наиболее часто встречающихся возбудителей: Aspergillus fumigatus, Candida glabrata, Candida krusei, Pseudomonas aeruginosa при ОЛЛ и Escherichia coli, Streptococcus pyogenes при ЛГМ.

124