Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Общетерапевтические аспекты и особенности клиники внебольничной пневмонии тяжелого течения

00344681Э

На правах рукописи г

Волкова Ольга Александровна

ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

14 00 05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Пермь - 2008

003446819

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Димов Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Государственный институт усовершенствования врачей» МО РФ

Защита состоится года в часов на

заседании диссертационного совет^ Д 208 067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39) СдиссертациейможноознакомитьсявнаучнойбиблиотекеГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имениака-демика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

Автореферат разослан «¿7 » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

д м н, профессор Малютина Наталья Николаевна

Актуальность проблемы обосновывается уровнем смертности от пневмоний, которая занимает 1-ое место среди инфекционных заболеваний и 4-ое - в перечне основных причин смерти человека в странах Европейского Союза, уступая только ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого (Синопальников А И , 2004, Чучалин А Г с соавт, 2006) Отмечается увеличение смертности и летальности от внебольничной пневмонии (ВП), несмотря на ежегодно выпускаемые рекомендации по ее лечению и диагностике и появление новых антимикробных препаратов (Визель А А с соавт, 2005), что объясняется увеличением частоты ВП с тяжелым течением - ВПТТ (Крылов А А с соавт, 1995, Чучалин А Г, 2004) Уровень летальности колеблется от 3 до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 40% (Ко-ротич ОП с соавт, 2005, Aujesky D et al, 2005) Одновременно существуют проблемы, гиподиагностика ВП на догоспитальном и госпитальном этапах - от 24 до 35,4% (Thurlbeck WV, 1981, Gross J S et al, 1988, Сильвестров В П , 2004), недооценка степени тяжести и неадекватная врачебная тактика при уже поставленном диагнозе ВП (Баишева Г.М с соавт., 2005, Сергеев В А с соавт., 2005) Формулировка и представление о ВПТТ (Синопальников А И с соавт, 2002, Niederman MS et al, 2001, Bartlett J, 2005) носят описательный характер, а многочисленные рекомендации по диагностике ВПТТ и прогнозу ее исходов (Fine М J et al, 1997, Lim WS et al, 2003, Ewig S et al, 2004), основаны на зарубежном опыте и не всегда информативны (Bone R С , 1998) Очевидно, что прогнозировать переход ВП в ВПТТ эффективнее, чем ее исход (Bhatt S Р, 2007) Применение в пульмонологии традиционных методов анализа отдельных параметров малоперспективно, а необходимый анализ состояния всего объекта и комбинированного взаимодействия всех факторов (Журавская Н С , 2005) невозможен без построения математических моделей

Цель исследования:

Установить особенности клиники ВПТТ для обоснования путей ее диагноза, прогноза и оптимизации лечения

Задачи исследования:

1 Установить особенности клиники ВПТТ как острого инфекционного воспалительного процесса и предикторы ее развития

2 Выявить некоторые основные особенности внелегочных системных поражений при ВП и их значение как предикторов возникновения ВПТТ, а также развития ее следствий, включая элементы танатогенеза

3 Рассмотреть общетерапевтические, клинико-организацион-ные и деонтологические аспекты ведения больных с ВПТТ и их значение для исхода заболевания

4 Разработать математические модели различных вариантов ВП с целью достоверного прогнозирования возникновения ее тяжелого течения и летального исхода

Научная новизна работы:

Впервые количественным образом представлена специфика клинической картины тяжелых внебольничных пневмоний как особого варианта течения заболевания, имеющего более 60 существенных отличительных признаков

Впервые дано математическое обоснование целому ряду (около 20) новых критериев установления ВПТТ.

Предложены и обоснованы новые, более точные уровни для ряда известных и общепринятых количественных критериев установления ВПТТ____

Определен круг предикторов внебольничных пневмоний, в том числе тяжелого течения, включая их социально-экологическую сторону

Впервые применен метод количественной оценки ЭКГ для оценки функций раздельно правого и левого желудочков (ПЖ и JÜK) сердца и установлен феномен диссоциации функций ПЖ и ЛЖ сердца при внебольничной пневмонии

Впервые количественным образом показано наличие более значительных нарушений функций сердца при ВПТТ в сравнении с больными хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с III степенью дыхательной недостаточности.

Дано комплексное и современное представление о ведущей роли недостаточности сердечной деятельности в танатогенезе тяжелых внебольничных пневмоний

Показано, что с клинических и методологических позиций является ошибочным (односторонним) узкопульмонологический подход в терапии внебольничных пневмоний, заключающийся в избыточной акцентуации системы «микроб-антибиотик»

Впервые установлена структура и частота ряда субъективных факторов (дефектов), в том числе деонтологических, в ведении внебольничных пневмоний тяжелого течения

Доказана высокая информационная и прогностическая значимость математических моделей, основанных на методе дискрими-нантного анализа, впервые примененного для математического моделирования данной патологии

На основе математических моделей разработаны доступные для врачей и высокодостоверные способы прогноза ВПТТ и ее исхода с использованием компьютерных технологий (Приоритет и регистрационный № 2007139761/14(043537) от 26 10 2007 Приоритет и регистрационный № 2007139763/14(043539) от 26 10 2007) Разработан способ объективной и количественной оценки эффективности антибактериальной терапии в лечении ВП (имеется приоритетная справка на изобретение Приоритет и регистрационный номер 2007139765/14/043541 от 26 10 2007)

Практическая значимость работы:

Оценено диагностическое значение комплекса факторов риска в возникновении и\или приверженности к тяжелым внебольничным пневмониям

► Разработаны и предложены способы диагностики и прогнозирования исходов ВПТТ

► Предложен способ объективной и количественной оценки эффективности антибактериальной терапии в лечении внебольнич-ных пневмоний

► Показано, что ведение пневмоний, в особенности ВПТТ-это больше общетерапевтическая, чем узкопульмонологическая проблема, в которой ведущим фактором является недооценка сердечной недостаточности

► Установлено, что в балансе объективных и субъективных факторов развития фатального исхода тяжелых внебольничных пневмоний недооценивается деонтологическая составляющая

Внедрение результатов исследований в практику:

Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии, в МСЧ "Ижмаш" в специализированных отделениях пульмонологическом, терапевтическом, в МСЧ № 3 и МУЗ № 3 Разработано информационное письмо "Особенности клиники и ведения больных с внебольничной пневмонией тяжелого течения", утверждённое для использования в лечебных учреждениях МЗ УР Основные положения диссертационной работы используются в лекционных материалах и на практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов кафедры госпитальной терапии и курсантов факультета повышения квалификации врачей Ижевской государственной медицинской академии

Ряд методов, предложенных в диссертации, имеют приоритет и проходят экспертизу в Роспатенте

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней (с курсом лучевых методов диагностики, терапии и военно-полевой терапии), внутренних болезней ФПК ПП, поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии и врачей Республиканского кардиологического диагностического центра (РКДЦ), МСЧ "Ижмаш" в 1999-2007 гг Положения диссертации также излагались на научно-практических конференциях, в том числе с международным участием (Ижевск, 1999,2006,2007), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С-Петербург,2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва,2006), I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва,2006)

Основные положения, выносимые на защиту: _1. Внебольничная пневмония тяжелого течения имеет свои факторы риска, особенности клинической картины и особенности та-натогенеза, требующие не только пульмонологического, но и общетерапевтического подхода в ее лечении, в системе которого одно из ведущих звеньев принадлежит кардиальной составляющей

2 Описательный (феноменологический) способ определения особенностей клиники заболеваний, доминирующий в клинической медицине (в нашем случае - ВПТТ) уступает по эффективности и точности современному методу - математическому моделированию с использованием высоких информационных технологий

3 Широкое применение количественных методов и разработанных на этой базе математических формул позволяет объективизировать диагностику (прогностику) тяжелой внебольничной пневмонии, которая отличается от известных способов доказательностью и достоверностью

4 В проблеме смертности от тяжелых внебольничных пневмоний, наряду с объективными факторами клинико-организационного и социально-экологического характера, существенное значение имеет и субъективная составляющая

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе, по списку, утвержденному ВАК, две статьи в журналах

Структура и объем работы:

Структура диссертации введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации Материалы изложенных на 113 маши-

нописных страницах Приложение к диссертации таблиц - 115, рисунков - 4, образец протокола наблюдения, примеры по диагностике, список литературы (содержит 298 наименований работ, в том числе 197 - отечественных и 101 - зарубежных авторов

Содержание работы

Материал н методы исследований

Проведен ретроспективный анализ 185 историй болезни больных с ВП, находившихся в стационарах г Ижевска за период 20052006 г г Среди больных в возрасте от 18 до 87 лет было мужчин -136 (73,5%), женщин - 49 (26,5%), средний возраст - 52,7 Критериями включения в исследование было наличие демонстративной клинической картины заболевания острого воспалительного процесса с явлениями инфильтрации в легких Диагноз был документально подтвержден и соответствовал критериям Российского и Европейского респираторного общества На базе 5 методик выявления ВПТТ (Fine M J et al, 1997, Ewig S et al, 2004 и др ), включая CURB/CURB-65, где за основу были взяты рекомендации Российского респираторного общества (Чучалин А Г. с соавт,2006), выделено 38 случаев (1 группа) ВП средней тяжести (ВПСТ) и 147 случаев ВПТТ (2 группа) Среди исследуемых было 85 случаев с летальным исходом, 100 - выписано из стационара Использовался оригинальный протокол учета общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных исследований, необходимых для диагностики и наблюдения за ВП, в частности, (синдромов и заболеваний), предшествующих возникновению ВП, а также ряда клинико-организационных и деонтологичес-ких параметров ведения больных В протоколах наблюдений фиксировался максимально возможный для общеврачебной практики круг параметров, насчитывающий 145 позиций (табл.1 ) Применялись две количественные системы оценки данных частота выявления каждого из параметров в группах в долевом (процентном) отношении и качественное значение каждого параметра по его выраженности (интенсивности), которое градуировалось в баллах (от 1 до 5), где минимальным баллом оценивались нормальные, а максимальным - крайне отрицательные показатели Группы не имели различия по полу, возрасту, семейному положению, образованию, курению, наследственным, производственным и некоторым другим факторам

Статистическая обработка собранных материалов, проводилась в соответствии с комплексными социально-гигиеническими

и клиническими методами (Белицкая Е А ,1970, Гублер Е В ,1978, Шиган ЕНД986) при помощи пакета программ SPSS 11 0 для Windows Расчет данных проводился с использованием корреляционного и дискриминантного анализа с включением пошагового (Jla-пач С Н, с соавт, 2000, Дюк В , Самойленко А ,2001) Вычислялись показатели средней величины (М), ошибки репрезентативности (т), среднего квадратического отклонения (о), t-критерия Стьюдента Оценка адекватности модели производилась по F- критерию Фишера, расчетам расстояний Махаланобиса до центроидов Оценка значимости модели ВП по показателям точности - чувствительности и специфичности Достоверность математической модели методом отношения правдоподобия как величины взаимосвязи между результатами расчетов и вероятностью наличия ВП При анализе стандартной ЭКГ, наряду с традиционным методом, использовалась формула расчета показателей дисфункции левого и правого желудочков сердца по ЮН Шишмареву (1982)__

Результаты исследования и их обсуждение

В главе III показаны особенности клиники ВПТТ как острого воспалительного процесса, где достоверными неспецифическими факторами возникновения ВП, в том числе ВПТТ, оказались троекратное преобладание мужчин, пятикратное преобладание старших возрастных групп, троекратное преобладание лиц с физическим трудом, единичное число лиц с высшим образованием и умственным трудом Предикторами возникновения ВПТТ отмечены неустроенная семейная жизнь, «пассивный» по социальному положению статус, злоупотребление алкоголем. Среди специфических (пульмонологических) параметров при ВПТТ, отражающих состояние дыхательных путей и предшествующих ВП, были достоверны три длительность (в годах) кашля, степень тяжести ХОБЛ, выраженность эмфиземы легких Не имели достоверного различия бронхоскопическая картина, данные ФВД, рентгенографические данные грудной клетки, предшествующие ВП, и др Достоверные особенности воспалительного процесса при ВПТТ выражались большей величиной инфильтрата в легких, его локализацией, распространенностью деструкции, наличием плеврита, выраженностью лихорадки, величиной ЧДД, потливости Лабораторные данные при ВПТТ достоверно отличались по показателям лейкоцитоза, лейкопении, палочкоядер-ного сдвига, лейкоцитарного индекса интоксикации, ACT, но не отличались по фибриногену, СОЭ, СРБ, АЛТ (табл 1 )

В главе IV представлены особенности внелегочных системных поражений (преимущественно кардиальных) и значение их как предикторов ВПТТ и развития ее следствий, включая танатогенез У 185 больных с ВП анамнестически выявлены преморбидные случаи. ХСН (80), ХПН (15), сахарный диабет (12), АГ (46), стенокардия (46), перенесенный инфаркт миокарда (15) и 73 случая с наследственной отягощенностью по кардиальной патологии, те всего 287 или в среднем 1,55 фактора на больного В начале обследования ВП по рентгенографии легких и ЭхоКГ выявлены 213 патологических элементов изменений КТИ (41), изменения артериального (40), и венозного (ги-перволемия) (72) звеньев МКК, структурных внутрикардиальных изменений по ЭхоКГ (60) В итоге, имелось 500 привходящих факторов по кардиальной патологии, или 2,7 на 1 больного

В ходе ВП физикальными методами обнаружена кардиальная патология наличие одышки (162), нарушения периферического кровообращения (157), тахикардия (150), признаки ХСН по большому кругу (126) В итоге, по минимальному счету, этих показателей имелось в среднем 595 или 3,2 на 1 больного с ВП Инструментальными и лабораторными методами установлено еще 626 или 3,38 фактора на одного больного С учетом облигатного поражения миокарда (мио-кардиодистрофии) за счет собственно инфекционного удара (по данным вскрытий) имелось в среднем 10,3 гемодинамически значимых клинических фактора у каждого погибшего больного с ВП Из этих внелегочных изменений достоверно отличными и выраженными при ВПТТ, по сравнению с ВПСТ, оказались и доминировали по убыванию олигурия (86,7%), тахикардия (85,3%), увеличение размеров сердца (83,7%), эритроцитопения (79,2%), ХСН (78,7%), нарушения АД (62,5%), одышка без нагрузки (66,6%), показатели центральной гемодинамики Ср ЛАД, W-ПЖ, W-JDK, МОС и др (табл 1 и 2)

В главе V изложены клинико-организационные и деонтологи-ческие аспекты (дефекты) ведения больных с ВПТТ В группах не имелось достоверных различий по среднему периоду от начала заболевания до госпитализации и по своевременности первого рентгеновского исследования (R-и) Однако среднее число последних, как и «интенсивность» применения, были больше в 1 группе, что, возможно, связано с сохранностью жизни в ней, а отсутствие R-и (21 случай) имелось только во 2 группе Соответствие R-и данным вскрытий отмечено в 81,25% случаев

Достоверно худшими при ВПТТ были показатели по сроку установления диагноза от начала госпитализации, состоянию больного

Таблнца1

Избранные (из 145-и) средние показатели параметров наблюдения в 1 группе (ВПСТ) и 2 группе (ВПТТ) и достоверность их различия

Параметры наблюдения и их величины в абсолютных и/или в балльных показателях 1 группа п=38 2 группа п=147 Р

М±т М±т

Социальные

5 Социальный статус (в баллах) 1,53±0,14 3,42±0,23 <0 001

Клинические

8 АГ у кровных родственников (в баллах) 4,92±0,07 4,5±0,14 <0,01

16 Употребление алкоголя (в баллах) 1,5±0,18 2,94±0,14 <0,001

Клинические специальные (пульмонологические)

19 Стаж кашля в годах (в баллах) 1,05±0,04 1,24±0,06 <0,05

26 Наличие аллергий и бронхиальной астмы (в баллах) 4,0±0 1,90±0,46 <0,001

27 Степень ХОБЛ (в баллах) 2,04±0,28 2,90±0,21 <0,05

Инструментальные рентгенографические

45 Эмфизема (в баллах) 1,89±0,23 2,46±0,15 <0,05

49 Оценка венозной части малого круга (в баллах) 1,53±0,1 2,12±0,14 <0,001

50 Оценка артериальной части малого круга (в баллах) 1,34±0,13 2,06±0,17 <0,001

Инструментальные эхокардиографические

60 Недостаточность аортального клапана (в баллах) 1,0±0 1,75±0,34 <0,05

63 Гипертрофия миокарда (в баллах) 1,0±0 2,14±0,33 <0,001

Рентгенографическая картина острого поражения легких

66 Величина инфильтрации (в баллах) 2,26±0,09 4,01±0,11 <0,001

67 Локализация инфильтрата (в баллах) 3,84±0,19 7,23±0,47 <0,001

68 Распространённость деструкции (в баллах) 1,58±0,12 1,86±0,09 <0,05

71 Величина поражения плевральной полости (в баллах) 2,22±0,14 2,75±0,18 <0,05

Параметры наблюдения и их величины в абсолютных и/или в балльных показателях 1 группа п=38 2 группа п=147 Р

М±т М±ш

Клинические и лабораторные проявления воспалительного процесса

75 Максимальная температура тела (в баллах) 2,61 ±0,12 3,73±0,35 <0,01

76 Частота сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин 91,1±2,59 104,28±2,19 <0,001

Частота сердечных сокращений в 1 мин (в баллах) 2,97±0,12 3,73±0,15 <0,001

77 Частота дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин 21,0±0,39 27,85±0,69 <0,001

Частота дыхательных движений в 1 мин (в баллах) 1,6±0,09 3,74±0,96 <0,05

78 Систолическое АД (САД) 130,3±3,17 107,94±2,68 <0,001

79 Диастолическое АД (ДАД) 79,87±1,81 65,64±1,77 <0,001

80 АД (в баллах) 1,61±0,18 3,15±0,13 <0,001

81 Цвет кожных покровов (в баллах) 2,4±0,11 2,77±0,07 <0,01

82 Одышка (в баллах) 2,31±0,27 3,88±0,14 <0,001

83 Потливость (в баллах) 2,16±0,09 2,51±0,1 <0,01

84 Минимальный диурез в мл (в баллах) 1,89±0,09 2,6±0,12 <0,001

85 Число палочкоядерных нейтрофи-лов в крови в % 5,64±1,13 15,95±1,62 <0,001

86 Число палочкоядерных нейтрофи-лов в крови в % (в баллах) 1,63±0,14 2,62±0,25 <0,001

87 Лейкопения (< 6000) 4,93±0,37 3,51±0,24 <0,001

Лейкопения (в баллах) 1,55±0,15 2,79±0,28 <0,001

88 Лейкоцитоз (> 10 000) 11,93±0,84 14,72±0,69 <0,01

Лейкоцитоз (в баллах) 2,18±0,21 2,94±0,16 <0,01

89 Тромбопения (< 180 000) 14633±12Д6 106,44±7,94 <0,01

91 Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в ед 2,20±0,39 6,45±0,66 <0,001

Лейкоцитарный индекс интоксикации в ед (в баллах) 1,74±0,18 2,84±0,14 <0,001

92 Гематокрит в ед (в баллах) 1,33±0,21 2,2±0,14 <0,001

Параметры наблюдения и их величины в абсолютных и/или в балльных показателях 1 группа п=38 2 группа п=147 Р

М±ш М±т

93 Гематокрит минимальный в ед 0,3±0,01 0,25±0,01 <0,001

Гематокрит минимальный (в баллах) 3,0±0,001 4,27±0,17 <0,001

94 Эритроциты (в баллах) 2,57±0,21 3,39±0,35 <0,05

96 Гликемии в ммоль/л 5,13±0,21 6,56±0,42 <0,01

Гликемии (в баллах) 1,14±0,06 1,65±0,11 <0,001

98 ACT в ед 32,65±7,1 102,95±15,9 <0,001

ACT (в баллах) 1,55±0,24 2,16±0,14 <0,05

99 АЛТ в ед 26,79±4,0 58,24±5,33 <0,001

100 Креатинин в мкмоль/л 0,072±0,01 023±0,02 <0,001

Креатинин (в баллах) 1,08±0,07 1,86±0,11 <0,001

101 Мочевина ммоль/л 4,92±0,43 12,36±0,85 <0,001

Мочевина (в баллах) 1,1 ±0,07 1,91±0,1 <0,001

102 Билирубин 5,6±0,73 18,57±3,22 <0,001

Билирубин (в баллах) 1,0±0 1,41±0,13 <0,01

104 Нарушения сознания 1,0±0 5,0±0 <0,001

Клинико-организационные стороны диагностики

105 Степень тяжести в день поступления (в баллах) 3,42±0,15 4,21±0,09 <0,001

107 Число Я-исследований 3,08±0,22 2,33±0,14 <0,01

108 Среднее число Я-исследований на 1 больного 3,86±0,26 2,65±0,17 <0,001

109 Гиподиапюстика инфильтрации (в баллах) 1,0±0 1,15±0,07 <0,05

112 Своевременность посева крови при сепсисе (в баллах) 1,0±0 3,87±0,32 <0,001

113 День установления диагноза от начала госпитализации 1,05±0,05 1,71 ±0,21 <0,01

115 Расхождение диагноза при госпитализации (в баллах) 1,37±0,15 2,3±0,15 <0,001

116 Длительность госпитализации в днях 35,24±3,16 17,9±1,6 <0,001

Параметры наблюдения и их величины в абсолютных и/или в балльных показателях 1 группа п=38 2 группа п=147 Р

М±ш М±т

Лечебно-организационные стороны ведения больных

117 Перевод в ОРИТ (в баллах) 1,0±0 3,26±0,19 <0,001

118 Достаточность дезинтокси-кационной терапии (в баллах) 1,08±0,06 2,18±0,11 <0,001

120 Достаточность применения ингибиторов протеаз (в баллах) 2,29±0,48 3,63±0,18 <0,05

123 Достаточность применения ИВЛ (в баллах) 1,0±0 2,97±0,25 <0,001

125 Достаточность применения кардиопротекторов (в баллах) 1,4±0,23 1,96±0,13 <0,05

128 Величина применения седативных средств (в баллах) 2,6±0,15 3,11±0,11 <0,01

129 Антибиотики своевременность и достаточность (в баллах) 1,0±0 1,29±0,08 <0,001

Антибактериальная терапия (стартовая) - первый курс

130 Применение а/б на догоспитальном этапе (в баллах) 2,33±0,31 1,55±0,12 <0,05

131 Доля а\б от максимальной суточной дозы (в баллах) 1,03±0,03 2,16±0,13 <0,001

133 Адекватность качества пенициллинов (в баллах) 1,0±0 1,84±0,23 <0,001

134 Число дней применения а/б (в баллах) 2,05±0,07 2,67±0,16 <0,001

135 Доля курсовой дозы а\б (в гр) от теоретической (в баллах) 1,0±0 2,73±0,15 <0,001

140 Своевременность смены а\б (в баллах) 1,24±0,23 2,68±0,18 <0,001

Антибактериальная терапия - второй курс

141 Доля а\б от максимальной суточной дозы (в баллах) 1,0±0 1,47±0,П <0,001

142 Характер путей введения а\б (в баллах) 1,29±0,19 1,9±0,14 <0,05

143 Своевременность смены а\б (в баллах) 1,0±0 3,88±0,3 <0,001

145 Исход (в баллах) 1,68±0,12 3,82±0,12 <0,001

Таблица 2

Сравнительная характеристика гемодинамических параметров и функционального состояния правого и левого желудочков сердца у больных с ВП в сравнении с хронической патологией бронхиального дерева*

Характер группы и её гемодина-мические параметры Здоровые (п=88) ХОБЛ ДНО (п=27) ХОБЛ ДНИ (п=96) ХОБЛ ДНШ (п=86) ВПСТ (п=38) ВПТТ (п=147)

Шифр группы а б в г д е

САД (мм рт ст) 117±1,75 113±1,75 120±1,71 124±1,78 130,3±3,17 (аДв,г) 107,9±2,68 (а,б,в,гд)

(мм рт ст) —73±0,98- -72±1,22- -1Ш,9в- -78±1,01- 79,87±1,81 (а, б,в) 65,64±1,77_ (аДв,г)

ЧСС 64±1,27 69±2,3 (а) 76±1,53 (а,б) 84±1,67 (а,б) 91,1±2,59 (а,б,в) 1&ЩЩ9 (а,бдг)

А-ЛЖ 1,61±0,02 1,59±0,07 1,61±0,04 1,47±0,03 (а,в) 1,5±0,07 (а,в) 1,3±0,05 (а,б,в)

А-ПЖ 0,69±0,01 0,74±0,02 0,72±0,01 0,78±0,01 (а,в) 0,73±0,03 0,76±0,04

К-ЛЖ 2,94±0,03 2,9±0,1 2,93±0,05 2,75±0,05 (а,в) 2,85±0,09 2,46±0,08 (а,б,в,г)

К-ПЖ 0,72±0,02 0,8±0,05 0,77±0,02 0,89±0,03 (а,в) 0,78±0,0б 0,75±0,04

XV-ЛЖ вт 103,5±2,5 111,8±7,2 121Д4±3,41 (а) Щ97±3,59 (аз) 1,55±0,7 (а,б,в,г) 134,1±5,9 (а,б,в,г)

\У-ПЖ вт 45,11±1,3 50,9±2,36 (а) 55,28±1,68 (а,б) 66,51±2Д6 (аДв) 72,3±0,03 (аДв) 70,5±3,4 (аДв,г)

СО в мл 85,4±1,84 76,98±3,07 (а) 73,0&Ь2Д6 (а,б) 64,47±2Д5 (аДв) 63,1±3,4 (аДв) 32,7±1,9 (а,б,в,г)

мое в литрах 5,33±0,1 5,17±0,09 5,29±0,091 5,13±0,1 5,4б±0 4 3,07±0,1 (а,б,в,г)

Ср ЛАД 15,89±0,5 18,44±1,2 20,63±0,81 (а) 24,86±2Д6 (а,в) 23,7±1,4 (а,б,в) 52,4±10,4 (а,б,в,г)

Примечание * - данные по ХОБЛ взяты из материалов Димова А С ,2004 - (аДв,г) - указание на группы, с которыми имеется достоверное отличие данных

Таблица 3

Уточненные показатели для установления ВПТТ

№ Параметры и их величины Применяемые Предлагаемые

1 Частота сердечных сокращений в 1 мин >125 >104,28±2,19

2 Частота дыхательных движений в 1 мин >30 >27,85±0,69

3 Систолическое АД <90 <107,94±2,68

4 Диастолическое АД <60 <65,64±1,77

5* Число палочкоядерных нейтрофилов в крови (%) >10% >15.95±1,62

6 Лейкопения <4хЮ' <3,51 ±0,24

7 Лейкоцитоз 12-25x10' >14,72±0,69

8* Тромбоцитопения <100 000 <106,44±7,94

9 Лейкоцитарный индекс интоксикации в ед. >6,45±0,66

10 Гематокрит в %. <30% <25±0,02

11 Гликемии в ммоль/л. 13,7 >6,56±0,42

12 Креатинин в мкмоль/л >176,7 233,0±0,02

13 Мочевина ммоль/л >11 12,36±0,85

14* Билирубин >70 18,57±3,22

* Расширенные диагностические критерии сепсиса (2001 г.)

-10 О 10

Функция 1

Рис. I. Графическая картина распределение трёх групп наблюдения при использовании функциональных коэффициентов, полученных методом

дискриминантного анализа данных: 1- ВПСТ (38 человек); 2- ВПТТ, выписанных с выздоровлением (62 человека), 3- ВПТТ с фатальным исходом (85 человек)

по оценке врача (в баллах) в день госпитализации, длительности госпитализации (за счет числа досуточных эпизодов госпитализации), расхождению диагнозов направления и клинического заключительного, данным за септический процесс (табл 1) Расхождения клинического и секционного диагнозов ВПТТ по основному диагнозу отмечены в 33 (41,77%), а по конкурирующему заболеванию и осложнениям основного - в 9 (11,39%) случаях

Антимикробная терапия антибиотиками (а\б) проводилась соответственно в 1 и 2 группах, на старте в виде монотерапии в идеальной (или 80-100% от максимальной суточной) дозе в 94,9 и 55,2%, цефалоспоринами третьей генерации - в 66,4 и 69,2% случаев, длительностью 3-5 суток в 10,5% и 34,3%, с реализацией курсовой дозы (по отношению к теоретически рекомендуемой) - в 100 и 27%, в\в введением - в 55,3 и 72,5%, с отсутствием смены а\б при его неэффективности в - 46,1 и 61,6% случаев Повторные курсы антимикробной терапии выявили большую ее неадекватность при ВПТТ (табл 1 )

В других (общетерапевтических) направлениях лечение ВП достоверно более активно проводилась во 2-ой, чем в 1-ой группе по дезинтоксикационной терапии (1,08±0,06 и 2,18±0,11), применению ингибиторов протеаз (2,13±0,43 и 3,63±0,18), использованию кар-диопротекторов (1,39±0,22 и 1,96±0,13), случаев перевода в ОРИТ (1 и 3,26±0,19), применению ИВЛ (1 и 2,97±0,25) Тем не менее, за исключением а\б, ни по одному направлению она не проводилась идеальным образом (табл 2) В хорошем диапазоне (61-80% от идеального) было применение кардиотоников и/или кардиопротекторов и дезагрегантов, в умеренном (41-60%) - катехоламинов, дезинтоксикационной терапии, пункции плевры, протезов и/или фрагментов крови, респираторной поддержки (ИВЛ) Реже использовались (2140%) глюкокортикостероиды, ингибиторы протеаз и экстракорпоральные методы лечения пневмоний

Разработан способ оценки адекватности а/б терапии при ВП, отличающийся учетом количественного (балльного) значения максимального числа факторов и получения индекса адекватности терапии (ИАТ) по формуле:

ИАТ=а+Р+7+6+£+Х+ц+л, где а - время от начала заболевания, р

- время от постановки диагноза ВП, у - доля от максимальной разрешенной дозы, 8 - пути введения, е - характер спектра действия, X

- кратность введения, р - степень комбинированности, л - маневренность терапии а/б Преимущества способа - однозначность количественного заключения с исключением субъективизма

По результатам клинического анализа 85 случаев ВПТТ с летальным исходом дана деонтологическая оценка качества лечебных мероприятий Так, отсутствие терапии а/б в 15,2% случаев при наличии можно квалифицировать как некомпетентность Кардиальная декомпенсация в 40% случаях имела ятрогенный генез в связи с показанной при ВПТТ и проводимой бесконтрольно дезинтоксикаци-онной терапией При анурии и/или олигурии терапия мочегонными средствами в 12,8% случаев отсутствовала, а в остальных случаях она оказалась неэффективной ввиду ее недостаточности Анализ результатов из случайной выборки (51 эпизод летального исхода ВП), показала, что в 4/5 случаев были субъективные дефекты ведения больных

В главе VI дана оценка полученного спектра данных и обоснована необходимость интегрального представлении ВПТТ методом математического моделирования Корреляционный анализ с получением 21025 коэффициентов корреляции показал всего 25 (0,12%) достоверных связей, которые не давали целостного представления о ВПТТ При традиционном сопоставлении клиники ВПСТ и ВПТТ из 145 параметров разнопланового характера (социального, гигиенического, клинического, лабораторного, инструментального, клини-ко-организационного и лечебного порядка, включая ее предикторы и следствия) было достоверных всего 66 Из 104 параметров клинической картины заболевания достоверных было 42 (18 - клинических и 24 - лабораторных) параметра Были уточнены «критические» уровни уже известных критериев тяжести ВП (гипотония, азотемия, тахикардия и др) (табл 3 )

Преимущество полученных данных заключалось в их достоверности и точности, недостаток - в отсутствии технологии их применения В плане решения этой проблемы методом дискриминантного анализа получены значения коэффициентов 127 параметров (включая недостоверные), на основе которых создана математическая модель того или иного варианта ВП, а именно- ВПСТ (38 человек), ВПТТ с фатальным исходом (85 человек) и ВПТТ, выписанных с выздоровлением (62 человека). Применение коэффициентов позволило с высокой эффективностью идентифицировать каждую группу с чувствительностью и специфичностью в 100% (рис.1.) В сущности, интегральное значение коэффициентов этих параметров и есть математическая модель того или иного варианта ВП. Таким образом, теоретические потребности в необходимости получения особенностей клиники ВП

с высокой достоверностью и математической доказательностью удовлетворены На этом основаны способы прогноза развития ВПТТ и ее исходов В качестве примера приводится одна из них, где для нужд практики была получена удовлетворяющая комбинация минимальное число параметров (14) и максимально возможная при этих показателях эффективность (точность) диагностики, получаемая по формуле

0,648x^ + 1,325x^-0,478xC + 0.298xD+l,665x£ | 1.162х А + 0,62х В + 0,30lx С + 0,087х D + 1,2х Е + 1,475 х f+ 0,104xG+,03x// + 0,223x 7 + 0,002xJ-0,956х F-l,623x G-0,0\6x # + 0,131x 7-0 01 x J+ + -0,178x л: + 0,08х L + l,396x М + 0Д05Х N-15,826 + + 2,125x AT + 0,105x 7,+ 0,839x Л/ + 0 021х iV-13,641

где: ПП- прогностический показатель, а латинские буквы представляют соответствующие параметры в баллах, например. Е-оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту менее 20 - 1 балл, 21-25 - 2 балла, 26-30 - 3 балла, 31-40

- 4 балла, 41 и выше - 5 баллов При получении ПП> 1 утверждается обязательность развития у данного больного ВПТТ, а менее 1 - ее отсутствие. Преимущества способа (как и предложенных других) фиксированное число параметров, их доступность и интегратив-ность оценки, отсутствие субъективности за счет математической объективизации данных, однозначность и определенность заключения Чувствительность указанного способа - 86,4%, специфичность

- 92,1% (приоритет и регистрационный № 2007139761/14(043537) от 26 10 2007) Для практики, также с определенной потерей точности, получен способ прогноза летальности при ВПТТ с чувствительностью 97,6% и специфичностью 97% (приоритет и регистрационный № 2007139763/14(043539) от 26 10 2007)

Выводы:

1. Выявлено 66 (из 145 рассмотренных) достоверных параметров, характеризующих особенности ВПТТ, совокупность которых с помощью дискриминантного анализа позволила создать прогностические модели перехода ВП в ВПТТ и ее исходы Математическое моделирование с использованием всех параметров ВП дает возможность с точностью 100% идентифицировать тяжелое течение ВП с различными исходами.

2 Среди внелешчных изменений у больных с ВП доминировали изменения в сердечно-сосудистой системе (олигоурия, тахикардия,

увеличение размеров сердца и тд). Центральная гемодинамика при ВПТТ отличалась выраженностью изменений увеличением мощности левого и правого желудочков сердца с относительной диссоциацией их функций, существенным повышением давления в малом круге, резким падением пропульсивной способности сердца и снижением его массы Сердечная недостаточность отмечалась исходно в 52,9%, в ходе пневмонии - в 80,5%, при летальном исходе - в 100% случаев, будучи (по данным секций) тотальной (бивентрикулярной) с явлениями дистрофии и отека всех внутренних органов

3 Развитие ВПТТТ было отягощено не только объективными факторами (позднее обращение за мед. помощью, затяжной период от начала заболевания до госпитализации и т д ), но и субъективными факторами (поздняя диагностика ВП, расхождении диагнозов направления и клинического, и тд) Из лечебных мероприятий относительно достаточной была антимикробная терапия (90,3%), хотя менее адекватной при ВПТТ В 40% случаях сердечная недостаточность имела явно ятрогенный характер в связи с проведением «активной» дезинтоксикационной терапии

В целом в 4/5 случаях были обнаружены прочие субъективные дефекты ведения ВПТТ

4 ВПТТ следует считать не столько пульмонологической сколько общетерапевтической проблемой, где «узко-пульмонологический» подход, заключающийся преимущественно в эрадикации инфекции, при недооценке системных поражений, в особенности сердечно-сосудистой, является односторонним и недостаточным в превенции летальных исходов.

Практические рекомендации:

Предлагается система последовательных действий (алгоритм) врача(ей) при подозрении на внебольничную пневмонию с целью предупреждения ее фатальных исходов

Правило 1 появление и/или нарастание тахипное (особенно немотивированное у лиц старше 40 лет (особенно мужчин и лиц с низким социальным и образовательным уровнем) при наличии у них даже одного модифицирующего фактора (вне зависимости от 1 тела) есть основание для Я-и легких в первые сутки контакта больного с любым врачом

Правило 2. при констатации факта инфильтрации в легких (как это принято в отношении острого коронарного синдрома в кардиаль-

ной патологии) обязательная госпитализация и начало антимикробной терапии (согласно рекомендациям Российского Респираторного Общества от 2006 г) в первые 4 часа от установления инфильтрации

Правило 3. результаты клинико-лабораторного обследования, полученные в первые сутки наблюдения, заносят в формулу, заготовленную в компьютерном варианте, согласно предлагаемому «Способу прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения», и с чувствительностью в 85% разрешают дилемму наличие или отсутствие тяжелого течения внебольничной пневмонии

Правило 4. в случае установления нетяжелого течения допускается незамедлительная выписка и продолжение лечения в амбулаторных условиях при наличии соответствующих социально-экологических условий, в случае констатации ее тяжелого течения проводят расчеты по формуле, согласно предлагаемому «Способу прогноза летального исхода от внебольничной пневмонии», и с чувствительностью в 97,6% утверждается (или отрицается) возможность летального исхода; исходя из этого объективного (независимого от уровня профессионализма врачей) заключения, принимается решение о немедленном или отсроченном переводе больного в отделение реанимации

Правило 5 в случае летального исхода от ВП проводится анализ эффективности всех терапевтических мероприятий, в том числе основного, - антимикробной терапии по предлагаемому «Способу оценки адекватности антибактериальной терапии внебольничных пневмоний», объективизирующему оценку этой терапии и выявляющему субъективные дефекты

Правило 6 в случае отказа следовать разработанному алгоритму для установления ВПТТ предлагается альтернатива - «архаичный» клинический способ суммировать достоверные параметры и/или использовать представления усредненного образа больного в основном, мужчина, старше 40 лет, работник физического труда, без высшего образования, часто - без семьи, и/или пенсионер, имеющий ХОБЛ и/или эмфизему, страдающий одышкой, и, в связи с поражением сердца, имеющего, нередко нестандартную (крайнюю) реакцию организма на заболевание - по температуре, белой и красной крови, давлению и почти всегда с развитием острой декомпенсации сердца и острой почечной недостаточностью

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1 Соболев, В А Клинико-организационные аспекты ведения больных с деструктивными пневмониями в стационарном пульмонологическом отделении МЗ УР / В А Соболев, Н Н Нефедов, И А Меркушева, А С Димов, О А Волкова, Н.В Глухих // Медико-санитарная часть «Ижмаш» - 60 лет Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию медико-санитарной части «Ижмаш» Ижевск, 1999,-с 157-158

2. Димов, А. С Одышка как проявление смешанной дыхательной и сердечной патологии /АС Димов, В А Соболев, JIА Димо-ва, А.В Старовойтова, Н Н Нефедов, И В Сивак, А В Баранов, И А Меркушева, О А Волкова, Н В. Глухих// 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - С -Пб , 2000 - №1147. - С. 309.

3 Старовойтова, ABO сочетанности заболеваний кардиаль-ной и респираторных систем и синдромов их недостаточности / А В Старовойтова, А С Димов, В А Соболев, О А Волкова, И А Меркушева // От диспансеризации к высоким технологиям тез резюме росс нац конгр. кардиологов. - М, 2006 -С 353

4 Волкова, О А Кардиальная патология и смерть от пневмонии /АС Димов, В А Соболев, А В Старовойтова, И А Меркушева // От диспансеризации к высоким технологиям тез резюме росс нац конгр кардиологов - М , 2006 - С 74

5 Волкова, О А Организационные и клинические особенности течения пневмоний с летальным исходом / АС. Димов, В А Соболев, А В Старовойтова // Новые направления в диагностике и лечении внутренних болезней Сборник научных работ сотрудников медико-санитарной части «Ижмаш» и Ижевской государственной медицинской академии Ижевск. Издательский дом «Удмуртский университет», 2006 - С 275-277

6 Волкова, О А Деонтологические аспекты качества лечебной работы / О А Волкова, А С Димов //1 Национальный конгресс терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» - М, 2006 - С 38

7 Стародубцева, О И Основные результаты анализа качества врачебной деятельности (по данным летальных исходов) при лечении больных с бронхолегочной патологией в Удмуртской республике за 2005 г / О И Стародубцева, О А Волкова, Е Р. Григорьева, А С Димов // Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением Научные труды российской

научно-практической конференции с международным участием -Ижевск, 2006 - С 378-382

8 Димов, А С Сердечная недостаточность при тяжелой пневмонии /АС Димов, О А Волкова //1 Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» -М, 2006-С6

9 Волкова, О А , Предикторы возникновения внебольничной пневмонии тяжелого течения / О А Волкова, А С Димов, В А Соболев // От научной идеи - к клинической практике материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии - Ижевск, 2007 - С 40-44

10 Димов, А С Характер и особенности клиники внебольничной пневмонии тяжелой формы течения /АС Димов, О А Волкова, Н И Максимов // От научной идеи - к клинической практике материалы конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии. - Ижевск, 2007. - С 66-71-—

11 Волкова, О А О фатальности сочетания кардиальной патологии и пневмонии / О А Волкова, А С Димов // Труды Ижевской государственной медицинской академии Сб научн статей № 45. Ижевск, 2007 -С 125-126

12 Волкова, О А Морфологическая дезорганизация кардиальной и пульмональной структур при фатальной внебольничной пневмонии / О А Волкова, А С Димов, Н И Максимов // Морфологические ведомости - 2007. - № 3 - 4 - С 251-252

13. Волкова, О А. Предикторы и особенности клиники внеболь-ничных пневмоний с тяжелой формой течения острого инфекционного воспалительного процесса / О А Волкова, А С Димов, Н И Максимов, Л А Лещинский // Казанский медицинский журнал -2008 -Т 89 —№ 2 - С. 146-149

14. Интеллектуальный продукт «Способ прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения (приоритет и регистрационный № 2007139761/14(043537) от 26 10 2007

15 Интеллектуальный продукт «Способ прогноза летального исхода от внебольничной пневмонии (приоритет и регистрационный № 2007139763/14(043539) от 26.10 2007.

16 Интеллектуальный продукт «Способ оценки адекватности антибактериальной терапии внебольничных пневмоний» (приоритет и регистрационный № 2007139765/14(043541) от 26 10 2007.

1-1

Список сокращений.

W-ЛЖ - мощность левого желудочка W-ПЖ- мощность правого желудочка АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление A-JDK - работа левого желудочка AJIT - аланинаминотрансфераза АМП - антимикробный препарат AMT - антимикробная терапия А-ПЖ - работа правого желудочка ACT - аспартатаминотрансфераза БА - бронхиальная астма в\в - внутривенно в\в - внутримышечно ВП - внебольничная пневмония ВПСТ - внебольничная пневмония

среднетяжелого течения ВПТТ - внебольничная пневмония

тяжелого течения ДН - дыхательная недостаточность ДП - дыхательные пути ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца К -ПЖ - коэффициент сократимости

правого желудочка К-ЛЖ - коэффициент сократимости

левого желудочка КТИ - кардио-торакальный индекс ЛИИ - леикоцитарныи индекс интоксикации

МКК - малый круг кровообращения МОС - максимальная объёмная

скорость МОС - минутный объём сердца МОС 25,50,75 - объемная мгновенная скорость выдоха на уровне 25%,50%,75% ЖЕЛ

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и

интенсивной терапии ОФВ1- объем форсированного выдоха

за первую секунду п\к - подкожно

РГ ОГК - рентгенография органов

грудной клетки РФ - Российская Федерация СД - сахарный диабет СО - сердечный объем Ср ЛАД - среднее давление легочной

артерии СРБ - С - реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТТ - тест Тиффно

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная

болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Волкова Ольга Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02 09 08 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз Зак 879

Отпечатано на ризографе РИО ГОУ ВПО ИГМА 426034, г Ижевск, ул Коммунаров, 281

Актуальность проблемы обосновывается уровнем смертности от пневмоний, которая занимает 1-ое место среди инфекционных заболеваний и 4-ое - в перечне основных причин смерти человека в странах Европейского Союза, уступая только ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого [134,137,187]. Отмечается увеличение смертности и летальности от внебольничной пневмонии (ВП), несмотря на ежегодно выпускаемые рекомендации по её лечению и диагностике и появление новых антимикробных препаратов [30], что объясняется увеличением частоты ВП с тяжёлым течением - ВПТТ [78,187]. Уровень летальности колеблется от 3 до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной* терапии достигает 40% [74,76,205]. Одновременно существуют проблемы: гиподиагностика ВП на догоспитальном и госпитальном этапах - от 24 до 35,4% [133, 287, 216], недооценка степени тяжести и неадекватная врачебная тактика при уже поставленном диагнозе ВП [5,15]. Формулировка и представление о ВПТТ [135,208,264] носят описательный характер, а многочисленные рекомендации по диагностике ВПТТ и прогнозу её исходов [198, 226, 217, 228], основаны на зарубежном опыте и не всегда информативны [212]. Очевидно, что прогнозировать переход ВП в ВПТТ эффективнее, чем её исход [210]. Применение в пульмонологии традиционных методов анализа отдельных параметров малоперспективно, а необходимый анализ состояния всего объекта и комбинированного взаимодействия всех факторов невозможен без построения математических моделей [62,61].

Цель исследования

Установить особенности клиники ВПТТ для обоснования путей её диагноза, прогноза и оптимизации лечения.

Задачи исследования

1. Установить особенности клиники и предикторы развития ВПТТ как острого инфекционного воспалительного процесса.

2. Выявить особенности внелёгочных системных поражений при ВП и оценить их значение для возникновения ВПТТ.

3. Рассмотреть общетерапевтические, клинико-организационные и деонтологические аспекты ведения больных с ВПТТ и их значение для исхода заболевания.

4. Разработать математические модели различных вариантов ВП с целью прогнозирования развития её тяжелого течения и летального исхода.

Научная новизна работы

Впервые количественным образом представлена специфика клинической картины ВПТТ как особого варианта течения заболевания, имеющего 66 существенных отличительных признаков.

Математически уточнены количественные показатели ряда известных и общепринятых критериев диагностики ВПТТ.

Определен круг предикторов внебольничных пневмоний, в том числе тяжелого течения, включая их социально-экологическую сторону.

Впервые применён метод количественной оценки ЭКГ для оценки функций раздельно правого и левого желудочков (ПЖ и ЛЖ) сердца и установлен феномен диссоциации функций ПЖ и ЛЖ сердца при внебольничной пневмонии.

Впервые количественным образом показано наличие более значительных нарушений функций сердца при ВПТТ в сравнении с больными хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с III степенью дыхательной недостаточности.

Выявлена ведущая роль недостаточности сердечной деятельности в танатогенезе тяжелых внебольничных пневмоний.

Показано, что с клинических и методологических позиций является ошибочным (односторонним) узкопульмонологический подход в терапии ВПТТ, заключающийся в избыточной оценке системы «микроб-антибиотик».

Впервые установлена структура и частота ряда субъективных факторов в ведении внебольничных пневмоний тяжелого течения.

Доказана высокая информационная и прогностическая значимость математических моделей, основанных на методе дискриминантного анализа, впервые применённого для математического моделирования данной патологии.

На основе математических моделей разработаны доступные для врачей способы прогноза ВПТТ (приоритет и регистрационный № 2007139761/14(043537) от 26.10.2007; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 24.09.2008) и её исхода (приоритет и регистрационный № 2007139763/14(043539) от 26.10.2007; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 27.10.2008) с использованием компьютерных технологий. Разработан способ объективной и количественной оценки эффективности антибактериальной терапии в лечении ВП. Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 28.08.2008. (приоритет и регистрационный № 2007139765/14(043541) от 26.10.2007.

Практическая значимость работы

Оценено диагностическое значение комплекса факторов риска в возникновении и\или приверженности к ВПТТ.

Разработаны и предложены способы прогнозирования ВПТТ и её исходов.

Предложен способ объективной и количественной оценки эффективности антибактериальной терапии в лечении внебольничных пневмоний.

Показано, что ведение пневмоний, в особенности ВПТТ - это больше общетерапевтическая, чем узкопульмонологическая проблема, в которой недооценивается роль полиорганной недостаточности, в особенности - сердечно-сосудистой. Установлено, что в развитии фатального исхода ВПТТ существенную роль играют субъективные факторы.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии; в МСЧ "Ижмаш" в специализированных отделениях: пульмонологическом, терапевтическом; в МСЧ № 3 и МУЗ № 3. Разработано информационное письмо "Особенности клиники и ведения больных с внебольничной пневмонией тяжелого течения", утверждённое для использования в лечебных учреждениях МЗ УР. Основные положения диссертационной работы используются в лекционных материалах и на практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов кафедры госпитальной терапии и курсантов кафедры внутренних болезней ФПК Ш1, . поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация-результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии, внутренних болезней (с курсом лучевых методов диагностики, терапии и военно-полевой * терапии), внутренних болезней ФПК 1111, поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии и врачей Республиканского кардиологического диагностического центра (РКДЦ), МСЧ "Ижмаш" в 1999-2007 гг. Положения диссертации также излагались на научно-практических конференциях, в том числе с международным участием (Ижевск, 1999,2006,2007), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С-Петербург,2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва,2006); I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва,2006).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внебольничная пневмония тяжелого течения - особая форма заболевания, имеющая свои факторы риска, клинико-лабораторные критерии и существенные осложнения, преимущественно возникающая на фоне сопутствующих заболеваний, обуславливающая их декомпенсацию, что приводит к развитию полиорганной недостаточности и часто фатальному исходу.

2. Традиционные способы определения степени тяжести ВП в основном констатируют наличие ВПТТ. Современные методы математического моделирования позволяют прогнозировать переход ВП в тяжелое течение и варианты исхода.

3. В проблеме смертности от тяжелых внебольничных пневмоний, наряду с объективными факторами клинико-организационного и социально-экологического характера, существенное значение имеет и субъективная составляющая.

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе, в журналах по списку, утвержденному ВАК, четыре статьи.

Структура и объем работы

Структура диссертации: введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, изложена на 148 машинописных страницах, с 11 таблицами, 2 рисунками, клиническими примерами.

Список литературы (содержит 297 наименований работ, в том числе 195 - отечественных и 102 - зарубежных авторов). Протокол наблюдений в приложении.

Выводы

1. Из 145 рассмотренных параметров, характеризующих особенности ВПТТ, выявлено 66 достоверных. Совокупность всех параметров с помощью дискриминантного анализа позволила создать математические модели ВП, которые с точностью 100% прогнозируют переход в ВП тяжелого течения с различными исходами.

2. Особенность клиники ВПТТ проявлялась комплексом внелегочных изменений; затрагивающих целый ряд систем, преимущественно сердечно-сосудистую (тахикардия, гипотония, дисфункцией левого и правого желудочков сердца и т.д.), с развитием, полиорганной недостаточности. Исходно сердечная недостаточность отмечалась в 33,6%, в ходе пневмонии по МКК - в- 62,7%, при летальном исходе - в 100% случаев.

3. Развитие ВПТТ было отягощено не- только объективными факторами (позднее обращение за мед. помощью, затяжной период от начала- заболевания до госпитализации и т.д.), но и субъективными факторами (поздняя диагностика ВП, расхождении диагнозов направления и клинического и т.д.). В числе лечебных мероприятиях относительно достаточной была антимикробная терапия (90,3%), будучи менее адекватной, при ВПТТ. В 40% случаях сердечная недостаточность имела ятрогенный характер в связи с проведением «активной» дезинтоксикационной терапии.

4. ВПТТ следует считать не столько пульмонологической сколько общетерапевтической проблемой, где «узко-пульмонологический» подход, заключающийся преимущественно в эрадикации инфекции, при недооценке системных поражений, в особенности сердечно-сосудистой, является односторонним и недостаточным в-предупреждении летальных исходов.

Практические рекомендации

Предлагается система последовательных действий (алгоритм) врача(ей) при подозрении на внебольничную пневмонию с целью предупреждения её фатальных исходов.

Этап 1. Появление и/или> нарастающее тахипное, особенно у лиц старше 40 лет (чаще всего мужского пола и лиц с низким социальным и образовательным уровнем), при наличии у них даже одного модифицирующего фактора (вне зависимости от температуры тела), является основанием для рентгеновского исследования легких в первые сутки контакта больного с врачом любой специальности.

Этап 2. При констатации факта инфильтрации в легких (как это принято в отношении острого коронарного синдрома в кардиальной патологии) обязательная госпитализация и. начало антимикробной терапии (согласно рекомендациям Российского Респираторного Общества от 2006 г.) в первые 4 часа от установления инфильтрации.

Этап 3. Результаты клинико-лабораторного обследования, полученные в первые сутки наблюдения необходимо заносить в формулу, заготовленную в компьютерном варианте согласно предлагаемому «Способу прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения», которая позволит с чувствительностью в 86,4% разрешить дилемму наличия или отсутствия тяжелого течения внебольничной пневмонии.

Этап 4. В случае установления нетяжелого течения допускается незамедлительная выписка и продолжение лечения в амбулаторных условиях при наличии соответствующих социально-экологических условий; в случае констатации её тяжелого течения проводят расчеты по формуле, согласно предлагаемому «Способу прогноза летального исхода от внебольничной пневмонии», и с чувствительностью в 97,6% утверждается (или отрицается) возможность летального исхода. Исходя из этого объективного (независимого от уровня профессионализма врачей) заключения, принимается решение о немедленном или отсроченном переводе больного в отделение реанимации.

Этап 5. В случае летального исхода от ВП проводится анализ эффективности всех терапевтических мероприятий, в том числе основного, - антимикробной терапии по предлагаемому «Способу оценки адекватности антибактериальной терапии внебольничных пневмоний», объективизирующему оценку этой терапии и выявляющему субъективные дефекты.

Этап 6. В случае отказа следовать разработанному алгоритму для установления ВПТТ предлагается альтернатива - «архаичный» клинический способ. Необходимо суммировать достоверные параметры и/или использовать представления усреднённого образа больного: мужчина, старше 40 лет, работник физического труда, без высшего образования, одинокий, и/или пенсионер, имеющий ХОБЛ и/или эмфизему, страдающий одышкой, и, в связи с поражением сердца, имеющего, нередко нестандартную (крайнюю) реакцию организма на заболевание - по температуре, гиперлейкоцитозу и лейкопении, артериальному давлению и почти всегда с развитием острой декомпенсации сердечно-сосудистой системы и острой почечной недостаточности.