Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-экономические и фармакоэпидемиологические аспекты оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.25
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экономические и фармакоэпидемиологические аспекты оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе
На правах рукописи
ШЛЯХОВА Светлана Викторовна
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЫШЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АСТРАХАНСКОМ РЕГИОНЕ
14.00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14 00 43 - пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
□03 173102
Москва - 2008
003173102
Работа выполнена: в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава, Институте клинической фармакологии ФГУ Научного центра экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Стародубцев Алексей Константинович
доктор медицинских наук,
профессор Галимзянов Халил Мингалиевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Федорова Татьяна Алексеевна
доктор медицинских наук,
профессор Остроумова Ольга Дмитриевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится 2008 г в часов
на заседании диссертационного совета Д 208 040 13 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49.
Автореферат разослан и^У» 2008 г
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208 040 13 кандидат медицинских наук,
доцент Архипов Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Появление антибиотиков в XX веке привело к значительному снижению тяжести и летальности бактериальных инфекций Однако в последние годы рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным препаратам становится актуальной проблемой здравоохранения Одной из причин роста резистентности микроорганизмов является нерациональное применение антибиотиков (Страчунский JI С , Белоусов Ю Б , Леонова М В и др , 2004)
Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека В структуре заболеваемости среди различных нозологических групп болезней органов дыхания на первое место выходят пневмонии, на их долю приходится более 60%
Пневмония является индикатором потребления антибактериальных препаратов, так как на долю этого заболевания приходится основной объем назначения антибиотиков у больных терапевтического профиля в стационаре Локальный спектр возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам, а также особенности структуры и интенсивности назначения антибактериальных препаратов при различных нозологических формах могут существенно отличаться в различных регионах
В связи с этим, возникает необходимость в проведении региональных фармакоэпидемиологических исследований по лечению внебольничной пневмонии для формирования представления о локальных особенностях возбудителей пневмонии и уровня их резистентности к антибактериальным препаратам, о применяемых схемах лечения внебольничной пневмонии в реальной практике, определения их соответствия современным российским и международным стандартам рациональной антибактериальной терапии данного заболевания (Сидоренко С В , Vicedo Т В , 2005)
В настоящее время обширным полем деятельности являются и фармакоэкономические исследования, поскольку расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-20% от их бюджета, причем на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60% Пневмония представляет собой заболевание, лечение которого требует значительных экономических затрат (Зырянов С К, Skrepnek G Н, 2005)
Комплексный анализ особенностей антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе позволит определить структуру назначения антибиотиков, характер затрат на лечение пациентов с данным заболеванием и разработать рекомендации для оптимизации фармакотерапии данной патологии в регионе
Цель исследования - разработать фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование для оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона
Задачи исследования:
1 изучить структуру и интенсивность назначения антибактериальных препаратов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (ВП),
2. определить соответствие выбора антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии современным рекомендациям в стационарах различного уровня,
3. определить основные ошибки в проведении антибактериальной терапии внебольничной пневмонии,
4 изучить структуру затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией с помощью ABC/VEN - анализа,
5. разработать предложения по оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе
Научная новизна исследования
Впервые проведена фармакоэпидемиологическая и
фармакоэкономическая характеристика потребления лекарственных средств при лечении внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона
Выявлен высокий процент назначений лекарственных средств без доказанной эффективности и не входящих в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
На основании современных российских рекомендаций впервые в Астраханском регионе выявлена доля назначений, соответствующих современным стандартам антибактериальной терапии ВП (29% госпитализированных больных с нетяжелой ВП и 22% больных тяжелой ВП)
Практическая значимость.
Впервые создана программа для оптимизации антибактериальной терапии в стационарах Астраханского региона, которая позволит рационализировать затраты на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией
Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на полученных результатах исследования, позволит повысить эффективность лечения пациентов с внебольничной пневмонией в Астраханском регионе, снизить затраты на антибактериальную терапию почти на 3,5 млн руб. в год, существенно сократить сроки госпитализации и дополнительно высвободить более 4 ООО койко-дней в год
Положения, выносимые на защиту:
1 Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется в 72% случаев полипрогмазией, назначением нерациональной антибиотикотерапии, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие российским стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханском регионе нуждается в комплексной оптимизации
2 Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая российским стандартам и рекомендациям была назначена только 29% пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания.
3. В качестве эмпирической антибактериальной терапии в Астраханском регионе в 74% случаев использовались «устаревшие» и не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты, а также сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные ЛС, в том числе препараты, без доказанной эффективности
4. В стационарах различного уровня Астраханского региона существуют значительные различия в подходах к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Наиболее рациональное назначение лекарственных средств проводится в специализированных отделениях (пульмонологическое и торакальное) областной клинической больницы №1.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии Астраханской государственной медицинской академии, внедрены в лечебный процесс Областной клинической больницы №3 Астраханского региона, используются в планировании фармакотерапии внебольничной пневмонии и закупке лекарственных средств администрацией стационаров.
Апробация диссертации состоялась 17 марта 2008 г на совместном заседании Секции Ученого Совета ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И МСеченова. Диссертация рекомендована к защите
Сообщения по теме диссертации. Основные результаты работы представлены и обсуждены на Н-й Российской международной научной конференции по фармакологии (Пермь, 2006 г), на IX Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ (Москва, 2007 г), XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г), 1-й Международной конференции молодых ученых им Л С Страчунского», (Смоленск, 2007 г )
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ
(1 работа в журнале «Врач»)
Структура и объем работы. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 28 таблиц и 19 рисунков Указатель литературы включает 159 источников, из них 75 отечественных и 84 зарубежных
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное ретроспективное исследование историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в шесть стационаров различного уровня города Астрахани и области
В данное исследование были включены 386 пациентов с внебольничной пневмонией в возрасте 48,3 (18 - 84) лет, из них - 59% мужчин и 41% женщин (р>0,05). Основными препаратами, назначаемыми в качестве эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (28%) оказались, цефазолин - 41%, ампициллин\оксациллин - 21%, ко-тримоксазол - 18%, гентамицин - 12%, ципрофлоксацин - 8% Общая характеристика больных представлена в таблице 1
Таблица 1
Демографическая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией
Лечебное учреждение Пол Итого Возраст, лет
мужской женский Среднее
п % п % п
1а 47 59 33 41 80 44±16,6
16 36 86 6 14 42 50,3±12,7
2 72 59 50 41 122 53,7±16,9
3 34 52 31 48 65 49,5±15,2
4 31 58 22 42 53 49,5±14,8
5 9 38 15 63 24 42,8±12,2
1а-областная клиническая больница №1 (пульмонологическое отделение), 1б-областная клиническая больница №1 (торакальное отделение), 2-городская клиническая больница №3, 3 - областная клиническая больница №3, 4 - районная больница №1 (гКамызяк), 5 - районная больница №2 (г.Черный Яр).
Истории болезни для включения в исследование отбирались путем сплошного просмотра стационарных историй болезни в архиве, в соответствии с критериями включения в исследование
1 наличие йодтвержденного заключительного диагноза внебольничной пневмонии у пациента, в том числе умерших больных,
2. применение антибактериального препарата не менее 2-х дней подряд за период госпитализации,
3 наличие в истории болезни данных о препарате, разовой, суточной дозе, дате начала и конца приема препарата, пути введения
Критерии исключения из исследования
1. пациенты, госпитализированные менее чем на 48 часов,
2 пациенты с сопутствующими заболеваниями, влияющими на 30-дневную выживаемость;
3 пациенты, с иммуносупрессивными состояниями.
Определение интенсивности назначения антибактериальных препаратов:
Для оценки интенсивности назначения АБП нами была использована величина DDDsMOO койко-дней Для вычисления этого показателя для каждого из изучаемых АБП подсчитывалась суммарная курсовая доза антибиотика (у всех пациентов) Полученная величина была разделена на величину DDD для данного препарата, которая была взята из публикуемого ВОЗ издания - Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) index with Defined Daily Doses (DDDs) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Oslo, Norway January, 2002) Затем полученная сумма установленных суточных доз (DDDs) для данного препарата делилась на общее число койко-дней.
Оценка структуры затрат на фармакотерапию внебольничной пневмонии была проведена с помощью ABC/VEN анализа, который является достаточно простым и объективным методом оценки рациональности финансовых затрат при использовании лекарственных средств (Воробьев П.А., Авсентьева М В, 2004) Расчет затрат денежных средств проводился в усредненных показателях цен крупных дистрибьютеров г. Астрахани («Протек», «Биотек», «СИА-Интернейшнл») на момент окончания исследования (январь 2007г.)
На основании этих данных была рассчитана стоимость единицы ЛС (ампулы, таблетки), затем суммировались затраты на каждый лекарственный препарат. При этом выделили три группы ЛС. группу А — 80% затрат (как правило это 10-15% от общего количества ЛС), группу В — 15% средств (или до 50% количества ЛС) и группу С — около 5% от затрат (до 40% количества ЛС)
Одновременно все ЛС на основании существующих рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (Чучалин А Г и соавт, 2006) распределили то степени их значимости. V (vital) — жизненно-необходимые, Е (essential) — важные, N (поп- essential) — второстепенные препараты Лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии были отнесены в группу Е
К категории V нами были отнесены - антибактериальные препараты, соответствующие современным рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии, к категории Е - инфузионные растворы, отхаркивающие средства, бронходилататоры, препараты для лечения сопутствующей патологии, к категории N были отнесены - антибактериальные средства, не входящие в современные рекомендации, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, биостимуляторы, противогрибковые препараты, иммуномодуляторы, витамины.
Статистическая обработка данных
Результаты исследования обрабатывались с расчетом абсолютных и относительных величин. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica v. 6 0 for Windows, разработки StatSoft Inc. (2001) В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и ее стандартную ошибку (т). Средние значения в работе представлены в виде М±ш.
Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента Использовались методы параметрической статистики (при соответствии значений исследуемых переменных закону нормального распределения) и непараметрической статистики (при распределении, не соответствующему нормальному закону) Проверка соответствия распределения выборочных значений нормальному закону проверялась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова Различия считали статистически значимыми при р < 0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ эмпирической антибактериальной терапии в стационарах Астраханского региона был проведен в зависимости от тяжести течения заболевания и показал, что необходима рационализация фармакотерапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.
Всем пациентам с установленным диагнозом внебольничной пневмонии во время лечения в стационаре была назначена антибактериальная терапия. Монотерапия антибактериальными препаратами чаще применялась при лечении пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией - в 53%, комбинированная терапия назначалась преимущественно для лечения пациентов с тяжелым течением заболевания - 74% (р<0,05).
В случае нетяжелой ВП в качестве эмпирической антибактериальной терапии режим монотерапии в 38% случаев был назначен городской клинической больнице №3, в торакальном отделении областной больницы №1 - в 3% случаев В пульмонологическом отделении областной больницы №1, областной больнице №3, районных больницах 1 и 2 частота назначения монотерапии составила соответственно 62%, 97%, 62% и 73% (р<0,001)
100 80 60 40 20 0
М Монотерапия □ Комбинированная терапия
Рисунок 1. Частота назначения эмпирической антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных больных
В режиме монотерапии чаще всего назначались (в 67% случаев) цефалоспорины, из них, более половины случаев составляли цефалоспорины I поколения. Среди стационаров наиболее часто цефалоспорины I поколения назначались в городской больнице №3, областной больнице №3, в обоих районных больницах Природные и полусинтетические пенициллины, такие как ампициллин, пенициллин, ампициллин\оксациллин были назначены в 4 из входящих в исследование стационаров В половине случаев использовался в качестве монотерапии в городской больнице №3, районной больнице №1 ампициллин/оксациллин «Защищенные» пенициллины не назначались ни в одном стационаре.
Макролидные антибактериальные препараты, такие как эритромицин, азитромицин, в качестве Монотерапии использовались в областных стационарах, но лишь в 5% случаев
«Респираторные » фторхинолоны были назначены в единичных случаях, тогда как «нереспираторные» фторхинолоны, назначение которых не является рациональным, были рекомендованы в три раза чаще В 3% случаев препаратами выбора для лечения нетяжелой внебольничной пневмонии были аминогликозиды
Полученные нами данные свидетельствуют, что комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия была проведена у 145 пациентов, что составляет 43% от всего количества госпитализированных больных с нетяжелой ВП В 47% случаев были назначены комбинации антибактериальных препаратов, один из которых не входит в современные российские рекомендации (например, цефтриаксон+гентамицин, азитромицин+метронидазол) Чаще всего такие комбинации назначались в областной больнице №1, где частота назначения данных комбинаций в пульмонологическом и торакальном отделениях составила 60 и 70% соответственно. В половине случаев были назначены варианты комбинированной терапии, в которых оба антибиотика не входят в современные российские рекомендации по лечению внебольничной
пневмонии (например, цефазолин+гентамицин, ампициллин\оксациллин+ко-тримоксазол) Назначение таких комбинаций в 100% случаев отмечено в терапевтических отделениях городской клинической больнице №3 и районной больнице №2.
Таким образом, эмпирическую антибактериальную терапию препаратами или их комбинациями, входящими в современные рекомендации, получили только 29% госпитализированных больных с нетяжелой ВП (рис 2). В пульмонологическом отделении областной клинической больницы №1 соответствие выбора антибактериальной терапии современным российским рекомендациям отмечено в 60% случаев, в то время как в общетерапевтических отделениях городского и районных стационаров адекватную антибактериальную терапию получали лишь 10% пациентов.
100 80 60 40 20
lili III
областная областная областная городская районная районная б-ца №1 б-ца №1 б-ца №3 б-ца №3 б-ца №1 б-ца №2 пульм.отд. торак отд.
□ Соотвествует рекомендациям ■ Не соответствует рекомендациям
Рисунок 2 Соответствие выбора антибактериальных препаратов эмпирической терапии при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных больных современным рекомендациям
Эмпирическая антибактериальная терапия в режиме монотерапии при лечении тяжелой ВП была назначена 12 (26%) пациентам, а в режиме комбинированной терапии - 34 (74%)пациентам( р<0,001)
Частота назначения монотерапии была значительно выше в городской больнице №3 (40% пациентов), а также в одном из районных стационаров, где монотерапия при тяжелой ВП использовалась в 67% случаев (р<0,05), (рис. 3).
В качестве препаратов для монотерапии тяжелой внебольничной пневмонии применялись: цефалоспорины 1-2 поколения в 32% случаев, ампициллин в 25%, у 8% пациентов применялся ампициллин\оксациллин, метронидазол был назначен 8% больных, карбапенемы в 8%, в 19% -цефалоспорины 3-го поколения. Соответствие выбора антибактериальной терапии при лечении тяжелой внебольничной пневмонии современным российским рекомендациям наблюдалось лишь в 27% случаев.
Областная Областная Городская Областная Районная б- Районная б-б-ца №1 б-ца №1 б-ца №3 б-ца №3 ца №1 ца №2 пульмо торак.
□ Монотерапия ■ Комбинированная терапия
Рисунок 3. Частота назначения эмпирической антибактериальной терапии при лечении тяжелой ВП у госпитализированных больных
Комбинированная терапия была назначена у 74% больных тяжелой ВП. В 100% случаев назначение комбинированной антибактериальной терапии для лечения тяжелой внебольничной пневмонии отмечалось в областной больнице №3 и районной больнице №2 (рис.3).
Наиболее часто назначались комбинации: бета-лактамный антибиотик (ампициллин, ампициллин/оксациллин)+метронидазол (41%), в 17% случаев бета-лактамный антибиотик (ампициллин, цефалоспорины I поколения) и аминогликозид, в 15% случаев комбинация бета-лактамный антибиотик (ампициллин, ампициллин/оксациллин, цефалоспорины I поколения) и «нереспираторный» фторхинолон, назначение которых нерационально, с точки зрения современных российских рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии. Кроме того, в 6% случаев отмечалось одновременное назначение двух препаратов бета-лактамного ряда. Наиболее часто назначение нерациональных комбинаций антибактериальных препаратов наблюдалось в городском и районных стационарах - до 89%.
Лишь у 6% пациентов в пульмонологическом отделении крупной областной больницы была назначена рациональная комбинация антибактериальных препаратов - цефалоспорин 3-го поколения +макролид (рис.4).
15%
В ЦФ+макролид
0 (5-лактам+АГ
■ р-лактам+метронидазол
0 р-лактам+
"Респираторные"ФХ □ Метронидазол
+"Респираторные"ФХ в (5-лактам+ко-тримоксазол
И р-лактам + р-лактам_
Рисунок 4. Частота назначения комбинированной антибактериальной терапии при лечении тяжелой ВП
Препараты первого выбора для лечения тяжелой внебольничной пневмонии были назначены у 6% пациентов только в пульмонологическом отделении областной клинической больницы №1.
Полученные данные свидетельствуют о том, что эмпирическая антибактериальная терапия тяжелой ВП в соответствии с отечественными рекомендациями была назначена в 22% случаев (рис 5), частота назначения адекватных схем отличалась в различных стационарах региона- наилучшие показатели применения антибактериальных препаратов отмечены в областной клинической больнице №1 В районных стационарах наблюдается назначение антибактериальной терапии при тяжелой ВП в 100% случаев не соответствующей современным российским рекомендациям. С практической точки зрения такая ситуация имеет важное значение, так как прогноз больных ВП определяется, в первую очередь, характером антибактериальной терапии (Страчунский Л С, 2005)
□ Соответствует рекомендациям а Не соответствует рекомендациям
нетяжелая ВП
тяжелая ВП
Рисунок 5 Соответствие выбора антибактериальной эмпирической терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в Астраханском регионе современным российским рекомендациям
При лечении внебольничной пневмонии в стационарах применяли ЛС из 19 групп (рис.6). За время госпитализации пациенты получали в среднем 5,6±1,7 препаратов.
Во всех исследуемых стационарах имела место интенсивная сопутствующая терапия, включающая плазмозамещающие и перфузионные растворы (81%), которые использовались либо для разведения антибактериальных препаратов для парентерального введения, либо для проведения инфузионной терапии, противокашлевые препараты (56%),
нестероидные противовоспалительные препараты (НГТВС) были назначены 39% пациентов, блокаторы Н2 - рецепторов (12%).
группы ЛС
в Антибактериальные препараты
■ Плазмозамещакнцие и перфузионные растворы
Б Противокашлевые препараты
в Витамины
□ Препараты для лечения БОС
втвс
13 Кортикостероиды для
системного применения а Дыхательные аналептики
в Блокаторы К2'рецепторов
■ Иимунокорректоры
■ Прочие
Рисунок б. Частота назначения сопутствующей терапии
Как известно, назначение НПВС является обоснованным только в виде коротких курсов, с целью достижения болеутоляющего либо жаропонижающего эффекта. Однако в ходе исследования была выявлена весьма длительная средняя продолжительность назначения, например, диклофенак назначался на 6,6 ± 0,5 дня при лечении нетяжелой ВП и 7,8 ± 0,8 дня при лечении тяжелой ВП, что не позволяет отнести терапию препаратами этой группы к рациональным вариантам лечения ВП. Витамины были назначены почти половине пациентов (44%), из них подавляющее большинство получали витамины группы В и аскорбиновую кислоту.
Частота назначения различных групп препаратов отличалась в разных стационарах. Так, витамины назначались в 2 раза чаще в городской клинической больнице по сравнению с областной больницей. Блокаторы Н2-рецепторов чаще всего назначались в торакальном отделении областной больницы №1 (46%) и только в единичных случаях в городской больнице №3. Нестероидные противовоспалительные препараты в 90% случаев назначались в областной больнице №1 пульмонологическом и торакальном
отделениях, районных больницах ив 10% эти препараты входили в схему лечения внебольничной пневмонии у пациентов городской больнице №3
Влияние витаминов, нестероидных противовоспалительных средств на течение ВП не имеет аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, в связи, с чем их применение нецелесообразно.
Не вполне обоснованным представляется назначение кортикостероидов для системного применения без наличия сопутствующих бронхообструктивных заболеваний и явления септического шока, выявленное у 18% больных ВП
У 17% пациентов в сопутствующую терапию входили дыхательные аналептики. сульфокамфокаин назначался на 10,6±2,6 дней.
Назначение данных групп препаратов не влияет на исход заболевания при внебольничной пневмонии и является необоснованным с позиции доказательной медицины (Чучалин А Г, 2006)
Микробиологическое исследование мокроты было проведено только у 36 (25%) пациентов в двух из шести, вошедших в исследование стационаров (пульмонологическом и торакальном отделениях областной больницы №1 и городской больнице №3) В остальных стационарах микробиологическая диагностика ВП не проводилась Возбудитель внебольничной пневмонии был идентифицирован в 65% случаев Согласно полученным данным, основными возбудителями внебольничной пневмонии в Астраханском регионе являются S pneumoniae - 51%, К pneumoniae - 21%, S pneumoniae + К pneumoniae - 12%, Ps aeruginosae - 8%, прочие - 8% Структура возбудителей внебольничной пневмонии в Астраханском регионе соответствует структуре основных возбудителей данного заболевания в целом по России по результатам многочисленных фармакоэпидемиологических исследований, что свидетельствует о необходимости использования современных российских рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии (Козлов С Н, Рачина С А, 2005)
Таким образом, фармакоэпидемиологический анализ лечения ВП в условиях стационара показал, что антибактериальная терапия, соответствующая современным рекомендациям, назначена 29% больных нетяжелой ВП и 22% больных тяжелой ВП В подавляющем большинстве случаев (95%) один из антибактериальных препаратов, входящих в комбинации не отвечает современным российским рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии
Имеет место высокая частота назначения при лечении ВП лекарственных средств других групп без доказанной эффективности, таких как витамины (44%), противовоспалительные средства (39%), блокаторы Н2-рецепторов (12%) Наибольшее количество назначений таких препаратов наблюдалось в городской больнице № 3, районных больницах.
Широкое распространение ошибочной тактики выбора лекарственных средств без доказанной эффективности при лечении ВП свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по оптимизации фармакотерапии внебольничной пневмонии с учетом современных национальных и российских рекомендаций
Анализ интенсивности применения отдельных антибактериальных препаратов в стационарах Астраханского региона показал, что наиболее часто назначаемыми антибактериальными препаратами являются метронидазол (22 DDD/100 к/д), цефазолин (20 DDD/100 к/д), ампициллин/оксациллин (17 DDD/100 к/д), ампициллин (16 DDD/100 к/д) В пульмонологическом отделении областной больницы №1 наиболее назначаемыми препаратами были цефтриаксон (14 DDD/100 к/д), цефотаксим (13 DDD/100 к/д), метройидазол (6 DDD/100 к/д). В торакальном отделении областной больницы №1 преимущественно назначались цефтриаксон (15 DDD/100 к/д), ампициллин\оксациллин (14 DDD/100 к/д), амикацин (9 DDD/100 к/д), ампициллин (9 DDD/100 к/д) В городской больнице №3 чаще всего препаратами выбора при лечении внебольничной пневмонии были ампициллин (33 DDD/100 к/д), цефазолин (29 DDD/100 к/д),
ампициллин\оксациллин (25 БОБ/ЮО к/д), метронидазол (13 ВБО/ЮО к/д), цефтриаксон (5 БОБ/100 к/д). В районных стационарах наиболее часто назначались - ампициллин\оксациллин (41 БВВ/ЮО к/д), цефазолин (31 ОВЭ/100 к/д), ампициллин (21 ВББ/ЮО к/д), эритромицин (17 БББ/ЮО к/д).
В стационарах Астраханского региона для лечения внебольничной пневмонии пациентов использовались 73 ЛС, из них в группу А вошли 16 ЛС - категории V - 4, категории Е - 5 и к категории N - 7 ЛС На долю ЛС группы А пришлось 79,9% финансовых затрат Из них, на долю ЛС категории V (жизненно-важные) - 27%, категории Е - 33% затрат, категории N (второстепенные)- 40%.
ЛС групп В и С представлены наполовину препаратами категории N. в которую вошли 36 ЛС, такие как НПВС, витаминные препараты, иммуномодуляторы, блокаторы Н2 - рецепторов, биогенные стимуляторы, ЛС для лечения сопутствующей патологии Основные затраты в группе В (40%) категории N пришлись на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии -гентамицин, эритромицин, ампициллин\оксациллин В группу С категории N (26 ЛС) вошли такие ЛС, как витаминные препараты (23%), НПВС (22%), блокаторы Н2 - рецепторов (20%), иммуномодуляторы (11%), противогрибковые препараты 2%), антибактериальные средства, не входящие в рекомендации по лечению ВП (10%) - линкомицин, канамицин, ко-тримоксазол, стрептомицин
Таким образом, имеет место нерациональное использование финансовых средств, связанное с применением лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и не входящих в современные национальные и российские рекомендации по лечению внебольничной пневмонии В стационарах региона отмечается значительный процент финансовых расходов (40%) на закупку второстепенных лекарственных препаратов.
Используя данные о заболеваемости внебольничной пневмонией в Астраханском регионе, был проведен анализ финансовых затрат на лечение
пациентов с внебольничной пневмонией при назначении антибактериальной терапии соответствующей и не соответствующей современным российским и национальным рекомендациям
Ежегодно в стационарах Астраханского региона на лечении с диагнозом внебольничная пневмония находится 1300 (±122) пациентов. Койко-день в стационаре составляет 800 рублей Продолжительность госпитализации в случае назначение антибактериальной терапии, не соответствующей современным российским и национальным рекомендациям увеличивается на 4,2±3,1 койко-дня. Дополнительные затраты на лечение 1 пациента при проведении такой антибактериальной терапии составляют 3 606 руб
Оптимизация антибактериальной терапии в Астраханском регионе позволит уменьшить финансовые затраты стационаров при лечении пациентов с внебольничной пневмонией на 3 450 942 руб и дополнительно высвободить 4 019койко\днейвгод
23
ВЫВОДЫ
1 Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется частым назначением нерациональной антибиотикотерапии, полипрогмазией, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие национальным стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханской области нуждается в комплексной оптимизации.
2 Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая национальным стандартам и рекомендациям была назначена только 29% пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания В качестве эмпирической антибактериальной терапии в 74% случаев использовались «устаревшие», а также не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты
3 В области сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные ЛС, в том числе, препараты без доказанной эффективности
4 В специализированных отделениях (пульмонологическое, торакальное отделения) областной больницы №1, соответствие выбора эмпирической антибактериальной терапии современным рекомендациям наблюдается в значительно большем проценте случаев, чем в общетерапевтических отделениях и районных больницах
5 Оптимизация антибактериальной терапии в Астраханском регионе позволит уменьшить финансовые затраты стационаров на 3 450 942 руб и дополнительно высвободить 4 019 койко\дней в год
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью оптимизации лечебного процесса и рационального использования финансовых средств при внебольничной пневмонии в стационарах Астраханской области необходимо проведение АВСЛ/ЕИ анализа.
2 Структуру затрат на лекарственные средства необходимо изменить в пользу жизненно-важных, что позволит рационализировать расходы на закупку ЛС в стационарах области 3. Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарах позволит не только сэкономить на проведение фармакотерапии в Астраханском регионе практически 3,5 млн рублей, но и высвободить более 4000 койко-дней в год
25
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Шляхова С.В., Стародубцев А К., Лазарева Н Б Анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарных условиях// Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М., 2007. - с 599
2 Шляхова С.В., Стародубцев А К, Лазарева Н.Б Оценка эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре// Тезисы конференции «Молодые ученые в медицине», г Казань, апрель 2007 с 272
3 Шляхова С.В., Стародубцев А К, Лазарева Н Б Особенности применения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии в стационаре// Тезисы IX Международного конгресса МАКМАХ - июнь 2007г, Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, том 9, №2 - с 45
4 Шляхова С.В. Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара// Тезисы 1-й Международной конференции по антимикробной терапии им Л С.Страчунского, г Смоленск, 2007
5 S.Shlyahova, N В Lazareva, V V Arkhipov, А К Starodubtsev Etiology of community - aquired pneumonia and resistance of pathogens in Astrakhan Fundamental pharmacology and pharmacy - clinical practice/Materials of the 2-nd Russian-Chinese international scientific conference on pharmacology Perm, 2006 -p 176
6 Лазарева Н.Б, Стародубцев А К, Игонин А А., Шляхова С.В. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией - Врач - №1 - 2008 -с 54-57
Подписано в печать 2.&.06.0$ Формат60 х90 1/16
Объем Тираж 100 экз
Заказ К*
Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2
Оглавление диссертации Шляхова, Светлана Викторовна :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ.
1.1. Проблема антибиотикорезистентности, как следствие нерациональной антибиотикотерапии.
1.2. Проблема выбора эмпирической антибактериальной терапии.
1.3. Фармакоэпидемиологические исследования антибактериальной терапии, как способ идентификации проблем.
1.4. Фармакоэкономические аспекты применения антибактериальных препаратов, на примере лечения внебольничной пневмонии.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа
2.3. Методы статистического анализа.
2.4. Личный вклад автора.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Фармакоэпидемиологический и микробиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях стационаров различного уровня.
3.2. Фармакоэкономический анализ оценки антибактериальной терапии в стационарах.
3.3. ABC/VEN - анализ фармакотерапии в условиях стационара.
3.4. Расчет интенсивности назначения АБП с помощью величины DDD.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Шляхова, Светлана Викторовна, автореферат
Актуальность проблемы: Появление антибиотиков в XX веке привело к значительному снижению тяжести и летальности бактериальных инфекций. Однако в последние годы рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным препаратам становится актуальной проблемой здравоохранения. Все большее клиническое значение приобретает распространение пенициллин-резистентных пневмококков, устойчивость шигелл к аминопенициллинам, появление Г (-)микроорганизмов, продуцирующих БЛРС, появление MRSA, резистентных уже и к ванкомицину, рост полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза [14,19,111].
Одной из причин роста резистентности микробов является неправильное применение антибиотиков. Примером нерационального использования антибиотиков является их применение при вирусных инфекциях, неправильная дозировка или продолжительность лечения, применение препаратов широкого спектра при возможности назначения препаратов узкого спектра, низкая комнлаентность пациентов. В нашей стране существенную роль играет и свободный доступ к приобретению антибактериального препарата в аптечной сети, что способствует распространению самолечения [28,36,123].
Am ибактерпальные препараты являются высокоэффективными лекаре с-венными средствами при инфекционной патологии, но в настоящее время сохраняется высокая смертность и значительные экономические затраты на лечение пациентов с данной патологией.
Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики с заболеваниями органов дыхания, причем более 60% таких инфекций приходится на пневмонию [5,30,133].
Пневмония является индикатором потребления антибактериальных препаратов, т.к. на долю этого заболевания приходится основной объем назначения антибиотиков у больных терапевтического профиля в стационаре.
Изданные в последние годы многочисленные международные и национальные рекомендации [13,31,132] рассматриваются в качестве важного этапа на пути улучшения качества фармакотерапии ВП, так как следование им позволяет достичь оптимального результата лечения. В то же время наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их реального изучения врачами и использования в практическом здравоохранении.
К настоящему времени в России проведено незначительное число фар-макоэпидемиологических исследований лечения ВП в амбулаторных условиях [9] и в условиях стационара [62], однако они выявили проблему нерационального использования лекарственных средств (JTC), в частности полипрог-мазию и высокую частоту назначения антибактериальных средств, не входящих в современные рекомендации. В Астраханской области таких исследований не проводилось.
Кроме того, локальный спектр возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам, а также особенности структуры и интенсивности назначения антибактериальных препаратов при различных нозологических формах могут существенно отличаться в различных регионах [10,60].
В связи с этим, представляется актуальным проведение региональных фармакоэпидемиологических исследований внебольничной пневмонии для формирования представления о локальных особенностях возбудителей пневмонии и уровня их резистентности к антибактериальным препаратам, о применяемых схемах лечения внебольничной пневмонии в реальной практике, определения их соответствия современным российским стандартам рациональной антибактериальной терапии данного заболевания [50,79].
Фармакоэкономические исследования становятся важным элементом управления качеством медицинской помощи. Нерациональное использование бюджетов различного уровня снижает доступность медицинских услуг и не обеспечивает должного качества [29,34,99].
В условиях ограниченных финансовых средств государственно регулируемой системы здравоохранения, наряду с клинической эффективностью, одним из критериев выбора средств диагностики и лечения является экономическая целесообразность. Зачастую использование дешевых, но малоэффективных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет более эффективные и существенно более дорогие лекарства. Для сочетанной оценки клинической и экономической эффективности медицинских технологий используется методология клинико-экономического анализа [21]. ABC/VEN - анализ затрат на лекарственные средства при лечении внебольничной пневмонии является доступной и информативной методикой.
Для Астраханского региона это имеет большое значение, так как ежегодно с внебольничной пневмонией госпитализируется до 1500 человек.
Экономические последствия нерациональной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе также не были изучены, что особенно важно для терапевтических стационаров, в которых доля больных с пневмонией достигает 20-30%.
Комплексный анализ особенностей антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе позволит определить структуру назначения антибиотиков, обосновать выбор антибактериального препарата, выявить характер затрат на лечение пациентов с данным заболеванием, разработать рекомендации для оптимизации антибактериальной терапии.
Цель исследования:
Разработать фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование для оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона. Задачи исследования:
1. изучить структуру и интенсивность назначения антибактериальных препаратов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (ВП);
2. определить соответствие выбора антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии современным рекомендациям в стационарах различного уровня;
3. определить основные ошибки в проведении антибактериальной терапии внебольничной пневмонии;
4. изучить структуру затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией с помощью ABC/VEN- анализа;
5. разработать предложения по оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе.
Научная новизна:
Впервые проведена фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономиче-ская характеристика потребления лекарственных средств при лечении внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона.
Выявлен высокий процент назначений лекарственных средств без доказанной эффективности и не входящих в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии.
Определена доля денежных средств, затраченных на второстепенные лекарственные средства при лечении ВП в стационарных условиях.
На основании современных российских рекомендаций впервые в Астраханском регионе выявлена доля назначений, соответствующих современным стандартам антибактериальной терапии ВП (29% госпитализированных больных с нетяжелой ВП и 22% больных тяжелой ВП).
Практическая значимость работы:
Впервые создана программа для оптимизации антибактериальной терапии в стационарах Астраханского региона, которая позволит рационализировать затраты на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.
Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на полученных результатах исследования, позволит повысить эффективность лечения пациентов с внебольничной пневмонией в Астраханском регионе, снизить затраты на антибактериальную терапию почти на 3,5 млн. руб. в год, существенно сократить сроки госпитализации и дополнительно высвободить более 4 ООО койко-дней в год.
Перераспределение денежных средств от~ второстепенных к жизненно-необходимым JTC в стационарных условиях будет способствовать улучшению качества лечения и исходов ВП.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии Астраханской государственной медицинской академии, внедрены в лечебный процесс Областной клинической больницы №3 Астраханского региона, используются в планировании фармакотерапии внебольничной пневмонии и закупке лекарственных средств администрацией стационаров.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ (1 работа - в журнале «Врач»).
Положения, выносимые на защиту:
1. Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется в 72% случаев полипрогмазией, назначением нерациональной антибиотикотерапии, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов. Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие российским стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханском регионе нуждается в комплексной оптимизации.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая российским стандартам и рекомендациям была назначена только 29% пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания.
3. В качестве эмпирической антибактериальной терапии в Астраханском регионе в 74% случаев использовались «устаревшие» и не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты, а также сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные ЛС, в том числе препараты, без доказанной эффективности.
4. В стационарах различного уровня Астраханского региона существуют значительные различия в подходах к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Наиболее рациональное назначение лекарственных средств проводится в специализированных отделениях (пульмонологическое и торакальное) областной клинической больницы №1.
Апробация материалов диссертации:
Результаты работы представлены и доложены на IX Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ (г.Москва, 2007 г.), XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва,2007 г.), П-й Российской международной научной конференции по фармакологии (г.Пермь, 2006 г.), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2007 г.), II Российско-китайской международной научной конференции по фармакологии (г.Пермь, 2006 г.).
Работа «Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара», представленная на 1-й Международной конференции молодых ученых им. Л.С.Страчунского заняла I место (г. Смоленск, 2007 г.).
Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на 115 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературных данных, главу о материалах и методах исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, содержащий 159 источников, из них 75 отечественных и 84 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экономические и фармакоэпидемиологические аспекты оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе"
ВЫВОДЫ:
1. Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется частым назначением нерациональной антибиотикотерапии, полипрогмазией, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов. Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие национальным стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханской области нуждается в комплексной оптимизации.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая национальным стандартам и рекомендациям была назначена только 29%) пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания. В качестве эмпирической антибактериальной терапии в 74% случаев использовались «устаревшие», а также не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты.
3. В области сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные JIC, в том числе, препараты без доказанной эффективности.
4. В специализированных отделениях (пульмонологическое, торакальное отделения) областной больницы №1, соответствие выбора эмпирической антибактериальной терапии современным рекомендациям наблюдается в значительно большем проценте случаев, чем в общетерапевтических отделениях и районных больницах.
5. Оптимизация антибактериальной терапии в Астраханском регионе позволит уменьшить финансовые затраты стационаров на 3 450 942 руб. и дополнительно высвободить 4 019 койко\дней в год.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью оптимизации лечебного процесса и рационального использования финансовых средств при внебольничной пневмонии в стационарах Астраханской области необходимо проведение ABC/VEN анализа.
2. Структуру затрат на лекарственные средства необходимо изменить в пользу жизненно-важных, что позволит рационализировать расходы на закупку ЛС в стационарах области.
3. Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарах позволит не только сэкономить на проведение фармакотерапии в Астраханском регионе практически 3,5 млн. рублей, но и высвободить более 4000 койко-дней в год.
81
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шляхова, Светлана Викторовна
1. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония/ С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин // Рус.мед.журнал 2003.- том 9, №5. - с. 177-180.
2. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии/ Авдеев С.Н.// Рус. мед.журнал 2003. - №4. - с.70-76.
3. Алесканян Л.А. Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста / Л. А. Алекса-нян, М. М. Шамуилова // Лечащий врач. 2001. - №2. - с. 20-23.
4. Антипин А. Н. Эффективность антибактериальной терапии вне-больничных пневмоний в стационаре / А. Н. Антипин, А. Н. Андреев // Современные проблемы антимикробной химиотерапии: тез.VI рос. конф. М., 2004. - с. 19.
5. Бачинская Е. Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия / Е. Н. Бачинская // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №11. - с. 21-28.
6. Белобородов В.Б. Роль цефалоспориновых антибиотиков в лечении внебольничной пневмонии/В.Б.Белобородов// Рус.мед.журнал 2005. том 13, №5.- с. 267-271.
7. Белоусов Ю. Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова. — М.: Бионика, 2002. -с. 357.
8. Белоусов Ю. Б. Применение фторхинолонов в лечении внебольничных и внутрибольничных пневмоний / Ю. Б. Белоусов, Ж. А. Галеева, О. В. Ефременкова // Пульмонология. 1999. - №2. -с.85-89.
9. Белоусов Ю. Б. Фармакоэпидемиологический анализ как один из путей улучшения оказания лекарственной помощи / Ю. Б. Белоусов, С. К. Зырянов, Т. М. Дмитрюк // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : тез. докл.- М., 2003.-с. 12.
10. Белоусов Ю. Б. Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе / Ю. Б. Белоусов, С. К. Зырянов, К. Г. Гуревич // Рус. мед. журнал 2004.- №2.- с. 8082.
11. Богданов М. Б. Микробиологическая оценка антибактериальных препаратов, используемых для эмпирической терапии внеболь-ничных инфекций нижних дыхательных путей / М. Б. Богданов, Т. В. Черненькая // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. №10. -с. 15-18.
12. Буданов С. В. Стартовая терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных / С. В. Буданов // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - №10. — с. 25-34.
13. Верткин A.JI. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста/ A.JI. Верткин, Е.А. Прохорович, JI.C. Немизова, JT.A. Алексанян, М.М. Шамуилова// Рус.мед.журнал 2002. - том 10, №16. - с. 76-85.
14. Гучев И. А. Антибактериальная терапия нетяжелой, прогностически благоприятной внебольничной пневмонии / И. А. Гучев // Рус. мед. журн. 2004. — № 17. — с. 1033-1037.
15. Дворецкий Л.И. Внебольничные стафилококковые пневмонии/ Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский// Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - том 3, №2. - с. 44-46.
16. Дворецкий Л. И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста: место респираторных фторхинолонов / JI. И. Дворецкий // Клинич. геронтология. 2002. - №Ю. - с. 41-48.
17. Дворецкий JI. И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии / JI. И. Дворецкий // Пульмонология. — 2003. №2. — с. 123-128.
18. Дворецкий JI. И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии / JI. И. Дворецкий // Рус. мед. журнал. 2002. - №17. - с. 752-757.
19. Зырянов С. К. Оценка стоимости фармакотерапии внебольничной пневмонии у взрослых / С. К. Зырянов, Ю. Б. Белоусов // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл.— М., 2005.—с. 18.
20. Зырянов С. К. Пути рационализации использования лекарственных средств в лечебных учреждениях / С. К. Зырянов, Т. М. Дмитрюк // Пробл. стандартизации в здравоохранении. — 2003.—№8.— с. 60.
21. Зубков М.Н. Современные аспекты этиологической диагностики и антимикробной терапии внебольничных пневмоний/ М.Н. Зубков//Москва. Фарматека.- 2005. - №19. - с. 31-37.
22. Зубков М.Н. Этиология и микробиологическая диагностика вне-больничных пневмоний/ М.Н. Зубков, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, JI.C. Страчунский// В кн.: Пневмония. М. - Экономика и информатика. - 2002. - с. 42-55.
23. Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций/ Р.С. Козлов// автореферат докт. диссерт., Смоленск, 2004.
24. Козлов Р.С. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России:результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-1) / Р.С. Козлов, О.И. Кречикова, О.В. Сивая и др. //КМАХ 2002 - №4 - с.267-278.
25. Козлов С.Н. Роль макролидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей/ С.Н. Козлов, С.А. Рачина// Consilium medicum. -2003. том 5. - №4. - с. 197-203.
26. Козлов С. Н. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / С. Н. Козлов, С. А. Рачина, Н. П. Домникова // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. — №3. — с. 74-81.
27. Мухина М. А. Фармакоэкономический анализ различных схем антибиотикотерапии нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре / М. А. Мухина, Ю. Б. Белоусов // VII Международная конференция MAKMAX/ESMID: тез. докл. М., 2005. - с. 45.
28. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых/ С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов// Клиническая фармакология и терапия. 1999. - №1. - с. 41-50.
29. Новиков Ю.К. Алгоритмы выбора антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях/ Ю.К. Новиков //Рус.мед.журнал. 2002. - том 8. - №4. - с. 174-178.
30. Новиков Ю.К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии/ Ю.К. Новиков// Рус.мед.журнал. 2006. - том 14. - №7. - с. - 537-542.
31. Ноников В.Е. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний: клинические и фармакоэкономические аспекты/ В.Е. Ноников, Н.И. Ленкова//Клиническая фармакология и терапия. 1999. -№8.-с. 9-11.
32. Ноников В. Е. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний / В. Е. Ноников, Т. Д. Константинова, Н. И. Ленкова и др. // Инфекции и антимикробная терапия. 1999. — №2.-с. 44-46.
33. Ноников В. Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний / В. Е. Ноников // Consilium medicum. -2001.-№12.-с. 569-574.
34. Ноников В. Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний / В. Е. Ноников // Лечащий врач. — 2001. №8. - с. 8-13.
35. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре/ Ноников В.Е. //Рус.мед.журнал. 2002. - том 9. - №21. - с. 23-30.
36. Ноников В.Е. Респираторные фторхинолоны при лечении внебольничной пневмонии / В. Е. Ноников, О. В. Макарова, А. А. Бурова и др. // Пульмонология. 2002. - №2. — с. 103-106.ч
37. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии тяжелого течения: особенности терапии/ В.Е. Ноников, В.П. Фоминых, О.Е. Лат-ков//Рус.мед.журнал. 2005. - том 13. - №5. - с. 256-262.
38. Омельяновский В. В. Фармакоэкономика антибактериальных препаратов / В. В. Омельяновский, Ю. Н. Попова // Проблема стандартизации в здравоохранении. 2001. - №4. - с. 14-22.
39. Попова Ю. Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии / Ю. Н. Попова, Д. Ю. Белоусов, В. В. Омельяновский // Антибиотики и химиотерапия. — 2002. №9. - с. 24-30.
40. Попова Ю. Н. Фармакоэкономический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара / Ю. Н. Попова, В. В. Омельяновский, Л. А. Алексанян // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - №5. - с. 144-146.
41. Рачина С. A. ATS/DDD методология: основные принципы и практическое использование в исследованиях потребления лекарственных средств / С. А. Рачина, А. С. Андреева, А. В. Беден-ков // Клиническая фармакология и терапия. — 2002. — №5. — с. 44-48.
42. Рачина С. А. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей / С. А. Рачина, С. Н. Козлов // Фарматека. -2006.-№11.-с. 32-39.
43. Рачина С.А. Внеболыгачная пневмония у взрослых: диагностика и лечение/ Рачина С.А.//Болезни органов дыхания. 2004. - №1. -с. 75-84.
44. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей/ С.В. Сидоренко//СопзШиш Medium. 2002. - том 4. - №1. - с. 4-10.
45. Синопальников А. И. Антибактериальная терапия внебольничной и госпитальной пневмонии у взрослых / А. И. Синопальников, С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев // Рос. мед. вестник — 1999. -№1. — с. 13-27.
46. Синопальников А.И. Ведение больных с внебольничной пневмонией в условиях стационара/ А.И. Синопальников Consilium medium.-том 6. -№10.-2004. е.-112-118.
47. Синопальников А.И. Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых/ А.И. Синопальников, В.К. Дуганов// Рус.мед.журнал. 2003. - том 9. - №15. - с. 650-654.
48. Синопальников А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией/ Синопальников А.И., Страчунский Л.С.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия/ 2001. - №3. - с. 355-370.
49. Синопальников А. И. Тяжелая внебольничная пневмония: этиологическая структура/А. И. Синопальников, О.В. Фесенко, Ю.Г.
50. Тихонов и др. // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — №6. с. 6-11.
51. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония у взрослых / А. И. Синопальников //Клиницист. 2006. — №2. — с. 1-9.
52. Синопальников А. И. Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной терапии внебольничных пневмоний: обзор / А. И. Синопальников // Терапевт, архив — 2002.-№4.-с. 80-85.
53. Смоленов И. В. Фармакоэкономические аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничной пневмонии у взрослых / И. В. Смоленов, А. В. Красильникова // Фарматека. 2003. - №13. - с. 1-7.
54. Соколов, А.С. Место амоксициллина / клавуланата в терапии внебольничной пневмонии / А.С. Соколов // Фарматека. 2003. -№13.-с. 12-19.
55. Страчунский JI. С. Антибактериальная терапия: Практическое рук. / JI. С. Страчунский. М.: Медицина, 2000. - с. 190.
56. Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях/ Страчунский JI.C.// Consilium medicum. 2002. - том 4. - №4. - с. 180-185.
57. Страчунский JI.C. Пневмония/ JI.C. Страчунский, А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская// Москва/ Экономика и информатика/ - 2002/ - с. 341-382.
58. Страчунский JI.C. Состояние антибиотикорезистентности в России. Антибактериальная терапия/ JI.C. Страчунский, Т.М. Богданович Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлова // Практическое руководство. Москва. - 2000.
59. Страчунский JI. С. Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение / JI. С. Страчунский, С. Н. Козлов, С.
60. А. Рачина // Клинич. фармакология и терапия. 2001. - №4. - с. 32-38.
61. Страчуиекий Л.С., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России// Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии\ Под ред.Л.С. Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.:Боргес, 2002.-с.32-39.
62. Стуколова Т.Н. Стереотипы антибактериальной терапии вне-больничных пневмоний: результаты фармакоэпидемиологиче-ского исследования/ Т.Н. Стуколова, А.А. Карамышева// Вестник ВГМУ/ №9/ - том 59/ - выпуск 9/ - 2003. - с. 73-77.
63. Фомина И. П. Место амоксициллина / клавуланата в терапии внебольничной пневмонии / И. П. Фомина, Е. А. Ушкалова // Фарматека. 2003. - №3. - с. 16-21.
64. Цой А.Н. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара/ А.Н. Цой, В.В. Архипов, Ю.А. Антоновский// 2003. с.1-8.
65. Чурилин Ю. Ю. Особенности расчета стоимости лекарственной терапии в фармакоэкономическом анализе / Ю. Ю. Чурилин // Качественная клинич. практика. — 2001. №2. — с. 63-66.
66. Чучалин А.Г. Болезни органов дыхания/ Чучалин А.Г. Мед.газ/ - 2000/
67. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей. Труды VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 2002. - с. 236-244.
68. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у взрослых/ А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев// Пульмонология. 2006. - с. 75.
69. Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /
70. A. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, JI.C. Страчунский. М.: М-Вести, 2006. - том 8. - №1. - с. 54-86.
71. Шамуилова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста/ М.М. Шамуилова // автореферат. Москва. - 2002.
72. Яковлев С.В. Тяжелая внебольничная пневмония/ С.В. Яков-лев//Москва. Экономика и информатика. - 2002.
73. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии/ С.В. Яковлев// Consilium medium. 2001. - том 3. - №3. - с. 142-148.
74. Яковлев С. В. Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии / С. В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - №6. - с. 40-44.
75. Яковлев С. В. Новое поколение фторхинолонов новые возможности лечения внебольничных инфекций дыхательных путей / С.
76. B. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - №6. — с. 3842.
77. Яковлев В. П. Рациональная антимикробная фармакотерапия. / В. П. Яковлев//. М.: Литера, 2003. - с. 1001.
78. The British Thoracic Society. (2001). BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 56, Suppl. 4, IV1-64.
79. American Thoracic Society. (2001). Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 163, 1730-54.
80. Amsder G.W.& Amankwa K.Cjccal resistance: The treatment challenge. Ann Pharmacother 2001. Apr;35 (4):480-488/
81. Anzueto A. Restrepo MI. The role of new therapies for severe community-acquired pneumonia. Curr. Opin Infect Dis. 2006 Dec;19(6):557-64.
82. Auble ТЕ, Yealy DM, Fine MJ. Assessing prognosis and selecting an initial site of care for adults with community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1998;12:741-759. Erratum, Infect Dis Clin North Am 2000; 14:xi.
83. Badwin D.R., Macfarlane J.T. Community-acquired pneumonia. In: Armstrong D., Cohen J., editors. Infectious Diseas. London: Harcout Publishers Ltd; 1999.p. 27.1-27.10.
84. Ball P. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence / P. Ball, F. Baquero, O. Cars et al. // J. Antimicrob. Chemother. -2002.-V. 49.-P. 31-40.
85. Barlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice Guiedlines for the
86. Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin /1.fect Diseases, 2000; 31:347-82.
87. Bartlet J.G. Respiratory tract infections.3-th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, с. 11-12.
88. Bauer Т. T. Cost analyses of community-acquired pneumonia from the hospital perspective / Т. T. Bauer, T. Welte, C. Ernen et al. // Chest. 2005. - V. 128. - p.2238-2246.
89. Battleman D. S. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia / D. S. Battleman, M. Callahan, H. T. Thaler // Arch. Intern. Med. 2002. - V. 162. - P. 682-688.
90. Gleason P. P. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia / P. P. Gleason, T. P. Meehan, J. M. Fine et al. // Arch. Intern. Med. -1999. -V. 159, №21. P. 2562-2257.
91. Carbon С., Ariza H., Rabie W.J. et al. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin\clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 1999; 5: p. 724-32.
92. Cassiere H. A. Community-acquired pneumonia / H. A. Cassiere, M. S. Niederman // Dis. Mon. (Chicago). 1998. - V. 44, №11. - p. 613675.
93. Cassiere, H. A. Duration and route of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: switch and step-down therapy / H. A. Cassiere, A. M. Fein // Semin. Respir. Infect. 1998. - V. 13, №1. -p. 36-42.
94. Chen D.K., McGeer A., de Azavedo J.C., Low D.E, for the Canadian Bacterial Surveillance Network. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999;341:233-9.
95. Campbell S. G. The Contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia / S. G. Campbell, T. J. Marrie, R. Anstey et al. // Chest. 2003. - V. 123. - P. 1142-1150.
96. Earnshaw S. R. A cost-effectiveness analysis of antibiotic therapy in macrolide-resistant community-acquired pneumonia / S. R. Earnshaw, S. D. Candrilli, A. W. Fernandes et al. // Manag. Care Interface. -2005.-V. 18, №10. -p. 36-44.
97. Laing R. Community-acquired pneumonia: influence of management practices on length of hospital stay // R. Laing, C. Coles, S. Chambers et al. // Intern. Med. J. 2004. - V. 34, №3. - p. 91-97.
98. Community-acquired pneumonia in elderly people // Br.Med.J. — 1998.-V. 316.-p. 1690.
99. Gutierrez F. Community-acquired pneumonia of mixed etiology: prevalence, clinical characteristics, and outcome / F. Gutierrez, M.
100. Masia, J. С. Rodriguez et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. -2005. -V. 24, №6. p. 377-383.
101. Cunha B. A. Severe community-acquired pneumonia / B. A. Cunha // Crit. Care Clin.- 1998.-V. 14, №1.-p. 105-118.
102. Jackson M. L. The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study / M. L. Jackson, К. M. Neuzil, W. W. Thompson et al. // Clin. Infect. Dis. 2004. - V. 39, №11.-p. 1642-1650.
103. Drammond M. Современные тенденции фармакоэкономики в Европе / М. Drammond, D. Dubois, L. Garattini et al. // Клинич. фармакология и терапия. 2000. - №4. — с. 90-94.
104. Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneumonia. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. editors. Prinsiple and Practice of Infectious Diseases.5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.717-43.
105. Omidvari K. Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia: duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis / K. Omidvari, B. P. de Boisblanc, G. Karam et al. //Respir. Med. 1998. -V. 92, №8. - p. 1032-1039.
106. Ewig S, Schlochtermeier M, Goke N, et al. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia. Chest 2002; 121: p. 1486-92.
107. Scott G. Economic cost of community-acquired pneumonia in New Zealand adults / G. Scott, H. Scott, M. Turley et al. // N. Z. Med. J. 2004. -V. 117, №1196. - p.U 933.
108. Fein A., Grossman R., Ost D. et al.W Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections.-1999.-Proffesional Communications Ins.-288 p.
109. Fantin B. Clinical Evaluation of the Management of Community-Acquired Pneumonia by General Practitioners in France / B. Fantin, J. P. Aubert, P. Unger et al. // Chest. 2001. - V. 120. - p. 185-192.
110. Finch, R. G. Practical considerations and guidelines for the management of community-acquired pneumonia / R. G. Finch, M. A. Woodhead//Drugs. 1998.-V. 55, №1.-p. 31-45.
111. File T.M. Jr. Garau J, Blasi F, Chidiac C, Klugman K, Lode H, et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125: p. 1888-901.
112. Fine M.J., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. 1st ed. Berlin: PCI; 1999.
113. Gilbert D.N. Aminoglycosides. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.p. 307-36.
114. Gleason, P. P., Meehan, T. P., Fine, J. M. et al (1999). Associations between initial antimicrobial therapy and medicaloutcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Archives of Internal Medicine 159, p. 2562-72.
115. Grossman, R. F. The role of quinolones in upper respiratory tract infections / R. F. Grossman // Curr. Infect. Dis. Rep. 2001. - V. 3, №3. — p. 224-232.
116. Menendez R. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia / R. Menendez, D. Ferrando, J. M. Valles et al. // Chest. 2002. - V. 122. - p. 612-617.
117. Hedlund J, Ortqvist A. Management of patients with community-acquired pneumonia treated in hospital in Sweden. Scancl J Infect Dis 2002;34: p. 887-92.
118. Hooper D.C. Quinolones. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;2000. p. 404-423.
119. Lave JR, Lin CJ, Fine MJ, Hughes-Cromwick P. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999;20:189-97.
120. Lim WS, Van der Erden, MM, Laing, R, et al Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58,377-382.
121. Macfarlane JT, Boswell T, Douglas G, et al BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 (Suppl IV):ivl-64.
122. Heffelfinger J. D. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance / J. D. Heffelfinger, S. F. Dowell, J. H. Jorgensen et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - V. 160.-p. 1399-1408.
123. Martinez, F. J. Monotherapy versus dual therapy for community-acquired pneumonia in hospitalized patients / F. J. Martinez // Clin. Infect. Dis. 2004. - V. 38, Suppl. 4. - S. p. 328-340.
124. Marrie T.J., Lau C.Y., Wheeler S.L. et al. Controlled trial of critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA 2000:283: p. 749-755.
125. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong С J, Vandervoort MK, Feagan BG. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA 2000;283: p. 749-755.
126. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138: p. 109-118.
127. Moroney J. F., Fiore A. E., Harrison L. H. et al. (2001). Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance. Clinical Infectious Diseases 33, p. 797-805.
128. Moroney JF, Fiore AE, Harrison LH, et al Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance. Clin Infect Dis 2001;33, p. 797-805
129. Pallares, R Treatment of pneumococcal pneumonia. Semin Respir Infect 1999;14, p. 276-284
130. Pallares, R, Fenoll, A, Linares, J The epidemiology of antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae and the clinical relevance of resistance to cephalosporins, macrolides and quinolones. Int J Antimicrob Agents 2003;22,S15-S24.
131. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2001; 10: c.49.
132. Vicedo Т. B. A pharmacoeconomic study of in-hospital treatment against community-acquired pneumonia / Т. B. Vicedo, A. T. Arranz, F. J. H. Correas, et al. // Farm. Hosp. 2004. - V. 28, №1. - p. 29-35.
133. Plosker, G. L. Cefotaxime. A pharmacoeconomic review of its use in the treatment of infections / G. L. Plosker, R. H. Foster, P. Benfield // Phannacoeconomics. 1998. - V. 13, №1, Pt. 1. - p. 91106.
134. Quintiliani R., Quintiliani R. Jr., Nightingale C.N. Aminoglycosides. In: Armstrong D., Cohen J., editors. Infections Diseases. London: Harcourt Publishers Ltd; 1999. Vol.2.p. 7.11-7.12.
135. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics. -Lippincott Williams and Wikins. 2000/ - 610 p.
136. Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia / M. J. Fine, H. M. Pratt, D. S. Obrosky et al. // Am. J. Med. 2000. - V. 109, №5. - p. 378-385.
137. Ruiz M., Emig S., Macros M.A., Martines J.A., Arancibia F., Mensa J., Torres A. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999 Aug; 160 (2): p. 397-405.
138. Saldias F. P. National consensus for management of community acquired pneumonia in adults / F. P. Saldias, С. C. Perez // Rev. Chilena Infectol. 2005. - V. 22, Suppl. - p. 7-10.
139. Lim W. S. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines / W. S. Lim, J. T. Macfarlane, Т. C. J. Boswell et al. // Thorax.-2001.-V. 56.-p. 296-301.
140. Lin С. C. Value of the pneumonia severity index in assessment of community-acquired pneumonia / С. C. Lin, С. H. Lee, C. Z. Chen et al. // J. Formos. Med. Assoc. 2005. - V. 104, №3. - p. 164-167.
141. Yergis E. N. Azithromycin vs Cefuroxime plus erythromycin for empirical treatment of community-acquired pneumonia in hospitalized patients / E. N. Vergis, A. Indorf, Т. M. File et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - V. 160, №9. - p. 1294-1300.
142. Weiss K. The controversy of combination vs monotherapy in the treatment of hospitalized community-acquired pneumonia / K. Weiss, G. S. Tillotson // Chest. 2005. - V. 128. - p. 940-946.
143. Welte T. New therapeutic strategies for community acquired pneumonia / T. Welte, R. Marre, N. Suttorp // Internist (Berl). 2005. -Bd. 46, №12. -p. 1354-1359.
144. Wunderink R. G. Pharmacoeconomics of pneumonia / R. G. Wunderink // Am. J. Surg. 2000. - V. 179, №2 (Suppl. 1). - p. 5157.
145. Dudas, V., Hopefl, A., Jacobs, R. et al. (2000). Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals. Annals of Pharmacotherapy 34, 446-52.
146. Hedlund J., Ortqvist A., Ahlqvist T. et al. (2002). Management of patients with community-acquired pneumonia treated in hospital in Sweden. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 34, 887—92.
147. Moroney J. F., Fiore A. E., Harrison L. H. et al. (2001). Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance. Clinical Infectious Diseases 33, 797—805.
148. File Т. M., Jr & Tan, J. S. (2003). International guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: the role of macrolides. Drugs 63, 181—205.
149. File TM Jr, Garau J, Blasi F, Chidiac C, Klugman K, Lode H, ct al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125: 1888-901.
150. Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS, Weingarten SR. Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Arch Intern Med 2001;161:722-727.
151. Suchyta MR, Dean NC, Narus S, Hadlock CJ. Effects of a practice guideline for community-acquired pneumonia in an outpatient setting. Am J Med 2001;110:306-309.
152. Farina С, Arosio M, Vailati F, et al. Urinary detection of Streptococcus pneumoniae antigen for diagnosis of pneumonia. Microbiologica 2002;25:259-63.
153. Ewig S. Schlochtermeier M, Goke N, et al. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia. Chest 2002;121:1486-92.
154. Fenoll A, Asensio G, Jado I. et al Antimicrobial susceptibility and pneumococcal serotypes. J Antimicrob Chemother 2002;50(suppl), 13-19.101