Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-легочной патологией

This document was created by Unregistered Version of Word to PDF Converter

На правах рукописи

ЧУГАНОВА Азиза Кабыльбековна

0U46

.107

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННОЙ

СЕРДЕЧНО - ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

/ ч .

14.01.53 - геронтология и гериатрия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 OKI 2010

004611107

This document was created by Unregistered Version of Word to PDF Converter

Москва 2010

Работа выполнена в Филиале ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Василенко Ирина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Утешев Даниил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Свиридкина Людмила Петровна Дворецкий Леонид Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.072.13 по геронтологии и гериатрии в Российском государственном медицинском университете по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии» по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

Автореферат разослан « 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Н.М.Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ряда исследователей частота заболеваемости ВП колеблется от 11,6%о до 44%о [Лазарева Н.Б. и др., 2008]. При этом у пациентов пожилого и старческого возраста в диагноз ВП встречается в 2 раза чаще, а частота госпитализаций — в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Козлов С.Н., Рачина С.А., 2005]. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14-20% и занимает 4-е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Чучалин А.Г., 2005]. Поэтому, ВП, по-прежнему, остается не только широко распространенным, но и потенциально угрожающим жизни заболеванием [Синопальников А.И., Козлов P.C., 2008; Feldman С. et al., 2006; Fujiki R. et al., 2007; Khan Z.U. et al., 2007; Wunderink R.G., Mutlu G.M., 2006]. В настоящее время специалисты рассматривают своевременную диагностику ВП как одну из нерешенных задач, стоящих перед врачом общей практики [Myles P. R. et al., 2009].

Особенностью клинического течения ВП у пациентов пожилого и старческого возраста является развитие тяжелых и затяжных форм, часто на фоне сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Сидоренко C.B., 2005].

С целью оптимизировать тактику ведения больных с ВП с начала 90-х годов стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации: Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др. Некоторые из них стали обновляться каждые 2-3 года. В нашей стране примером таких рекомендаций по диагностике и лечению ВП могут служить Московские городские стандарты медицинской помощи для взрослого населения [Приказ Департамента здравоохранения Москвы №163 от 24.03.97], в соответствии с которыми обеспечивается необходимый минимум оказания медицинской помощи больным в городских поликлиниках и клинических больницах г. Москвы.

Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы ВП могут значительно отличаться у больных пожилого и старческого возраста, а осложнения и сопутствующая патология маскируют симптомы самой пневмонии. Однако существующий регламент не учитывает особенности течения ВП у больных разных возрастных групп, в том числе и с сопутствующей сердечн-легочной патологией (ХОБЛ, ИБС), не включает в себя критерии их госпитализации. Следовательно, представляется своевременным и обоснованным дифференцированное рассмотрение клинических, рентгенологических и лабораторных изменений в зависимости от возраста больного и наличия патологии сердечно-легочной системы с

целью разработки новых подходов к диагностике и прогнозированию развития осложнений и исходов ВП.

Цель исследования: повышение качества диагностики внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основе анализа особенностей клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Задачи исследования

1. Провести анализ особенностей клинической картины, течения и исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

2. Оценить объем рентгенологической картины поражения легочной ткани при развитии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.

3. Проанализировать показатели активности воспаления (степень лейкоцитоза, повышения СОЭ и С-реактивного белка) и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии и оценить их диагностическое и прогностическое значение для решения вопроса о госпитализации.

4. Разработать критерии затяжного течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основании анализа рентгенологической картины заболевания и изменений основных лабораторных показателей крови, доступных в условиях стационара общей практики.

5. Разработать рекомендации по оптимизации диагностической и организационной тактики ведения больных с внебольничной пневмонией старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, основанных на минимальном наборе диагностических возможностей, доступных в условиях общетерапевтического стационара.

Научная новизна

• Определены особенности течения и характер исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологией.

• Впервые установлены характерные признаки рентгенологической картины поражения легочной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца при развитии у них внебольничной пневмонии.

• Выявлены закономерности изменения лабораторных показателей

крови, в том числе маркеров воспалительного процесса, у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии, тяжести заболевания и развившихся осложнений.

• Разработаны подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, позволяющие на ранних этапах прогнозировать развитие затяжного и осложненного течения заболевания и его исход.

Практическая значимость работы

• Полученные результаты позволяют повысить качество диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста в условиях общетерапевтического стационара многопрофильного лечебного учреждения, объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие возможных осложнений.

• Наиболее информативные показатели клинического и биохимического анализов крови (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы) рекомендованы в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих лечащему врачу более точно определять ближайший прогноз исхода внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп.

• Предложенные на основании полученных результатов рекомендации могут быть использованы в практике врачей поликлиник и терапевтических отделений для выработки эффективной тактики обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Так, по данным терапевтических отделений ГКБ № 79 г. Москвы внедрение разработанных на основании проведенных исследований рекомендаций в практику амбулаторного врача привело к снижению смертности от внебольничной пневмонии с 20% в 2008 году до 11,3% в 2010 году.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина и объем поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста имеют возрастные отличия и зависят от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии.

2. У больных старше 60 лет с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, степень лейкоцитоза и повышения СОЭ не отражает истинной активности воспалительного процесса, что требует дополнительного исследования в сыворотке крови уровня С-реактивного белка.

3. При оценке вероятности развития затяжного течения или

неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии следует учитывать возраст пациентов, характер сопутствующей сердечно-легочной патологии, распространенность поражения легочной ткани, наличие анемии, степень увеличения количества лейкоцитов крови, СОЭ, С-реактивного белка и активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений больницы и участковых терапевтов поликлинического отделения ГКБ № 79 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Филиала ГОУ ВПО РГМУ «Научно-клинический центр геронтологии» Росздрава 29 июня 2010 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них три статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и б рисунков. Указатель литературы включает 132 источника, из них 63 отечественных и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования

В работе обобщены данные обследования 161 больного с ВП, находившихся в период с 2007 по 2009 годы на лечении в поликлиническом, терапевтических отделениях и отделении интенсивной терапии ГКБ № 79 города Москвы. Из 62 пациентов пожилого возраста у 4-х (7%) ВП завершилась летальным исходом. Из 84 больных старческого возраста ВП закончилась летально у 16 (19%). В зависимости от возраста выжившие пациенты с ВП были разделены на 3 группы. В I группу были включены 58 пациентов пожилого возраста (60-74 лет), во II группу вошли 68 больных старческого возраста (75 лет и старше). Группу сравнения (III) составили 15 человек среднего возраста (25 - 44 года).

Анализ данных проводился проспективно с момента начала наблюдения больных (58,9%) и ретроспективно путем анализа историй болезни и

протоколов вскрытий (41,1%). Формулировка диагнозов соответствовала Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10, 1992 г.). Возрастная градация обследованных пациентов проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965).

Критериями включения пациентов в исследование служили: 1 — возраст больных старше 60 лет; 2 — клинические и рентгенологические признаки внебольничной пневмонии; 3 - наличие ХОБЛ, ИБС или их сочетания.

Критериями исключения пациентов из исследования были: 1 - наличие онкологического заболевания любой локализации; 2 — пневмония, возникшая во внутриболышчных условиях; 3 - туберкулез; 4 — изменения в легких, связанные с системными заболеваниями; 5 - инфарктная пневмония; б -острый инфаркт миокарда; 7 - злоупотребление алкоголем.

В комплекс обязательного обследования больных при поступлении входили: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; объективный осмотр; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и С-реактивного белка (СРВ). Всем больным при поступлении в стационар и в динамике наблюдения было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включавшее рентгенографию в прямой и боковой проекции. При необходимости проводили томографическое исследование.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0. Рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М), её стандартную ошибку (т) и критерий достоверности различий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Особенности клинического течения и диагностики ВП у лиц пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар, оценивали с учетом имеющейся у больных хронической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Используя синдромный подход, мы анализировали возможности общеклинического, клинико-статистического и специальных инструментальных методов исследования при выявлении общего и особенного в течении ВП у пациентов различных возрастных групп, определяли вероятность развития неблагоприятного течения ВП, попытались вывести зависимость между показателями клинических и параклинических параметров и исходом заболевания на фоне сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Проведенное исследование показало, что у лиц старше 60 лет ВП в 95% случаев протекала на фоне сопутствующей сердечно-легочной патологии. У больных пожилого возраста (I группа) ХОБЛ и ИБС встречались с одинаковой частотой (84,4% и 76,8%). Среди больных старческого возраста

(II группа) преобладала ИБС (88,2% случаев при частоте встречаемости ХОБЛ 69,4%). Сочетание этих заболеваний также чаще имело место у больных старческого возраста: 79,4% по сравнению с 56,8% у пациентов пожилого возраста (рис.1).

ХОБЛ

ИБС

ХОБЛ и ИБС

Рис. 1. Частота встречаемости сопутствующей сердечно-легочной патологии

у больных старших возрастных групп с внебольничными пневмониями

Для больных пожилого и старческого возраста с ВП, развившейся на фоне сердечно-легочной патологии, были характерны поздние сроки госпитализации (на 7,2±1,3 и 5,3±1,6 дни заболевания соответственно, р>0,05). У пациентов среднего возраста срок госпитализации был меньше (на 2,2±1,2 день), чем у больных пожилого возраста (р<0,05).

Несмотря на поздние сроки госпитализации, большинство больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе не получали антибактериальную терапию (72,4% и 76,4% пациентов соответственно), поскольку у 45% больных пожилого возраста и 39% больных старческого возраста развитию ВП предшествовало острое респираторное заболевание (ОРЗ). Это не позволило врачам своевременно заподозрить переход респираторной инфекции во ВП. Следует отметить, что в группе пациентов среднего возраста ОРЗ до начала ВП было выявлено лишь в 19% случаев. Полученные данные свидетельствует о существовании серьезных проблем в диагностике внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях.

Изучение возрастных особенностей клинической картины ВП показало (табл.1), что острое начало, сопровождающееся развитием лихорадки, чаще имело место у пациентов среднего (66,6%) и пожилого (70,7%) возраста. Озноб имел место у 53,3% и 44,8% больных среднего и пожилого возраста соответственно. Для пациентов старческого возраста острая манифестация заболевания была менее характерна. В этой группе больных лихорадка встречалась лишь в 36,7%, а озноб - в 25% случаев.

Боли в грудной клетке чаще беспокоили больных среднего возраста (53,3%), несколько реже - пациентов пожилого возраста (34,5%). У больных старческого возраста этот симптом встречался только в 11,7% случаев.

Потливость проявлялась у всех больных среднего и пожилого возраста и лишь у 54,4% пациентов старческого возраста. Следует отметить, что у пациентов старческого возраста с ВП ни в одном случае не было зарегистрировано кровохарканье, тогда как среди пациентов среднего возраста этот симптом встречался в 6,6%, а среди больных пожилого возраста - в 3,4% случаев.

Таблица 1.

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных

разного возраста

Жалобы больных Возраст пациентов:

пожилой (п=58) старческий (п=68) средний (п=15)

Боль в грудной клетке 34,5% 11,7% 53,3%

Продуктивный кашель 87,9% 98,5% 80%

Лихорадка 70,7% 36,7% 66,6%

Общая слабость 100% 100% 100%

Потливость 100% 54,4% 100%

Одышка 86,2% 100% 53,3%

Озноб 44,8% 25% 53,3%

Кровохарканье 3,4% 0 6,6%

Общая слабость была характерна для всех пациентов с ВП вне зависимости от их возраста. Продуктивный кашель наблюдался у 80% пациентов среднего возраста и 87,9% больных пожилого возраста. У больных старческого возраста этот симптом был ведущим и составлял 98,5% случаев. Частота встречаемости одышки нарастала с возрастом. Она беспокоила 53,3% пациентов среднего возраста, 86,2% пожилого возраста и всех больных старческого возраста.

Таким образом, при сравнительном анализе частоты проявления клинических симптомов у больных с ВП различного возраста выявлено, что развитие заболевания у пациентов пожилого возраста по своему характеру мало отличается от его клинической картины у пациентов среднего возраста. Однако среди пациентов пожилого возраста по сравнению с больными среднего возраста на 33% чаще регистрируется одышка, что может быть связано с наличием у этой группы пациентов сопутствующего поражения сердечно-легочной системы. У больных старческого возраста ВП не имеет выраженного начала и чаще всего проявляется кашлем с мокротой, одышкой и общей слабостью. Стертость клинической картины у больных этой возрастной группы приводит к тому, что ВП остается нераспознанной на ранних стадиях своего развития. Это служит причиной гиподиагностики, поздней госпитализации и приводит к увеличению удельного веса осложнений. Более редкое манифестное начало ВП у пациентов старческого

возраста может свидетельствовать о низком уровне реактивности организма. В этой ситуации прогрессирующее ухудшение состояния связано не столько с прогрессированием ВП, а в большей мере обусловлено декомпенсацией сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Анализ рентгенологической картины у больных с ВП пожилого и старческого возраста в зависимости от характера имеющейся у них сердечно-легочной патологии (табл. 2), показал, что у больных с ХОБЛ пожилого возраста наиболее часто встречались сегментарное (22,6%) и полисегментарное (64,5%) поражение легких. По мере увеличения возраста на первый план выступали полисегментарные изменения легочной ткани. Так у больных старческого возраста с ХОБЛ их частота достигала 83,5%.

Таблица 2.

Характеристика рентгенологической картины ВП у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологии

Тип поражения Больные с ХОБЛ

пожплой возраст (п=31) старческий возраст (п=18)

Очаговое 0% 0%

Крупноочаговое 1 (3,2%) 1 (5,5%)

Сегментарное 7 (22,6%) 1 (5,5%)

Полисегментарное 20 (64,5%) 15 (83,5%)

Долевое 3 (9,7%) 1 (5,5%)

Плевриты 2 (6,4%) 2 (3%)

Больные с ИБС

пожплой возраст (п=16) старческий возраст (п=20)

Очаговое 13 (81,2%) 6 (30%)

Крупноочаговое 3(18,8%) 14 (70%)

Сегментарное 0 0

Полисегментарное 0 0

Долевое 0 0

Плевриты 0 0

Больные с сочетанием ХОБЛ и ИБС

пожилой возраст (п=11) старческий возраст (п=30)

Очаговое 4 (36,3%) 2 (6,6%)

Крупноочаговое 7 (63,7%) 23 (76,8%)

Сегментарное 0 0

Полисегментарное 0 2 (6,6%)

Долевое 0 3(10%)

Плеврит 0 5 (16,6%)

У больных с ИБС пожилого возраста ВП в основном имела рентгенологическую картину очаговой (81,2%), реже - крупноочаговой (18,8%) пневмонии. В старческом возрасте наблюдалось нарастание частоты встречаемости крупноочаговой пневмонии. Она регистрировалась у 70%) больных, В остальных 30% случаев пневмония носила очаговый характер.

Следует отметить, что в этой группе наблюдения не было зарегистрировано сегментарных, полисегментарных и долевых поражений легких.

При возникновении ВП у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС в пожилом возрасте чаще развивалась крупноочаговая пневмония (63,7%), реже -очаговая (36,3%). Более распространенных форм поражения легких у пациентов пожилого возраста в этой группе наблюдения не встречалось. У больных старческого возраста по сравнению с пациентами пожилого возраста нарастала частота регистрации крупноочаговой пневмонии (до 76,8%), а у 16,6% больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС возникало полисегментарное или долевое поражение легких.

Плеврит при ВП развивался у 6,4% больных пожилого возраста и только среди пациентов, страдающих ХОБЛ. Частота возникновения плеврита у больных старческого возраста увеличивалась до 19,6%, причем в 16,6% случаев он возникал у пациентов, имеющих сочетание ХОБЛ и ИБС. Следует отметить, что в группе пациентов старческого возраста, страдающих только ИБС, плеврит не встречался.

Проведенный анализ показал, что распространенность поражения легочной ткани при ВП нарастает по мере старения и зависит от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии. Развитию более тяжелых форм ВП способствует наличие хронического заболевания органов дыхания. Сочетание ХОБЛ и ИБС является фактором риска развития такого осложнения ВП, как плеврит.

Анализ показателей общего анализа крови у больных с ВП и сопутствующей сердечно-легочной патологии в зависимости от их возраста патологией позволил выявить следующие особенности. У 57% пациентов пожилого возраста и 43% больных старческого возраста с ВП была диагностирована анемия. Частота встречаемости анемии легкой степени (НЬ 100-120 г/л) у больных пожилого и старческого возраста не различалась и составляла 27,6% и 26,5%. Анемия умеренной степени (НЬ - 80 - 100 г/л) среди больных пожилого возраста была установлена в 29,3% случаев, в то время как ее встречаемость среди пациентов старческого возраста была значительно ниже (6% случаев). Анемия тяжелой степени (НЬ < 80 г/л) была выявлена только среди пациентов старческого возраста (7,3% случаев), и только у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС. Во всех этих клинических случаях анемия протекала тяжело и способствовала затяжному течению ВП.

Активность воспалительного процесса оценивали по степени лейкоцитоза и СОЭ. О низкой активности свидетельствовал лейкоцитоз до 10х109/л с незначительным палочко-ядерным сдвигом и повышение СОЭ до 20 мм/час. На умеренную активность указывали лейкоцитоз выше ЮхЮ^/л до 18х109/л со значительным палочко-ядерным сдвигом и повышение СОЭ от 20 до 30 мм/час. Высокая активность воспалительного процесса сопровождалась лейкоцитозом выше 18х109/л со значительным палочко-ядерным сдвигом и повышением СОЭ более 30 мм/час.

У больных пожилого возраста с ВП, протекающей на фоне ХОБЛ (табл. 3), умеренная и высокая степени активности воспалительного процесса встречались с одинаковой частой (38,7% и 45,2% соответственно). У пациентов старческого возраста частота регистрации умеренной активности воспаления была такой же, как у больных пожилого возраста (38,8%), однако высокая степень активности наблюдалась на 34% реже. При этом 50% больных имели низкие показатели активности воспаления.

Таблица 3

Распределение больных пожилого и старческого возраста с ВП и различной сопутствующей сердечно-легочной патологией в зависимости от степени активности воспалительного процесса

Больные с ХОБЛ

Активность воспалительного пожилой старческий

процесса: возраст (п=31) возраст (п=18)

низкая 5 (16,1%) 9 (50%)

умеренная 12 (38,7%) 7 (38,8%)

высокая 14 (45,2%) 2(11,2%)

Больные с ИБС

пожилой возраст (п=16) старческий возраст (п=20)

низкая 1 (6,2%) 4 (20%)

умеренная 12(75%) 15 (75%)

высокая 3 (18,8%) 1 (5%)

Больные с сочетанием ХОБЛ и ИБС

ПОЖИЛОЙ старческий

возраст (п=11) возраст (п=30)

низкая 2(18,2%) 10(33,4%)

умеренная 5 (45,5%) 17 (56,6%)

высокая 4 (36,3%) 3(10%)

У больных пожилого возраста с ВП и ИБС чаще регистрировалась умеренная активность воспалительного процесса (75%). У 18,8% пациентов она была высокой. Среди больных старческого возраста, так же, как и у пациентов пожилого возраста, умеренная активность воспалительного процесса регистрировалась в 75% случаев, однако высокая активность встречалась в 3,7 раза реже, а низкая - в 3,2 раза чаще.

У пациентов пожилого возраста с ВП, развившейся на фоне ХОБЛ и ИБС, умеренная активность воспаления наблюдалась в 45,5%, а высокая - в 36,3% случаев. У пациентов старческого возраста на 11% повышалась частота регистрации умеренной активности при снижении в 3,6 раза частоты встречаемости высокой активности и увеличении в 1,8 раза частоты регистрации низкой активности воспалительного процесса.

Итак, при оценке воспалительного процесса по степени лейкоцитоза и повышения СОЭ установлено, что при развитии ВП наиболее высокая его

активность характерна для больных пожилого возраста, у которых заболевание развивается на фоне ХОБЛ или ее сочетания с ИБС. При ИБС у больных пожилого возраста ВП сопровождается умеренной активностью воспаления. У больных старческого возраста с ВП наблюдается значительное уменьшение частоты встречаемости высокой активности при увеличении удельного веса низкой активности воспаления, вне зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии. При этом для больных старческого возраста, страдающих ХОБЛ или ее сочетанием с ИБС, по сравнению с пациентами только с ИБС, более характерна низкая активность воспалительного процесса. Полученные данные показывают, что старение и хронические воспалительные заболевания легких приводят к подавлению общей реактивности организма, в результате чего острая пневмония маскируется отсутствием значительных признаков воспаления.

Известно, что при ВП одними из самых чувствительных и ранних индикаторов воспаления является СРБ. Нами проанализирована частота встречаемости изменений показателя СРБ у больных среднего, пожилого и старческого возраста в группах пациентов, различающихся по сопутствующим заболеваниям сердечно-легочной системы (табл. 4).

Таблица 4.

Частота встречаемости изменений концентрации СРБ у пациентов с ВП среднего, пожилого и старческого возраста в группах больных с различной сердечно-легочной патологией

Уровень СРБ Пожилой возраст (п=58) Старческий возраст (п=68) Средний возраст (п=15)

ХОБЛ п=31 ИБС п—16 ХОБЛ +ИБС п=11 ХОБЛ п=18 ИБС п=20 ХОБЛ +ИБС п=30

нормальный (0-6 мг/л) 3 9,7% 8 50% 2 18,1% 1 5,5% 5 25% 2 13,3% 2 13,3%

умеренно повышенный (6-18 мг/л) 9 29% 5 31,3% 6 54,5% 0% 12 60% 7 23,3% 9 60%

высокий (> 18 мг/л) 19 61,3% 3 18,7% 3 27,4% 17 94,6% 3 15% 21 70% 4 26,7%

У пациентов с ВП среднего возраста наиболее часто встречалось умеренное повышение уровня СРБ в сыворотке крови (60%). Реже регистрировалось значительное его увеличение (26,7%) и только у 13,3% больных СРБ был в пределах нормальных значений.

У больных пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, при развитии ВП чаще всего наблюдалось значительное повышение СРБ (61,3%), реже - умеренное его увеличение (29%). В этой группе пациентов нормальный показатель был

установлен только в 9,7% случаев. У больных старческого возраста с ВП и ХОБЛ значительно нарастало число случаев регистрации высокого уровня СРБ (до 94,6%).

При ИБС у половины больных пожилого возраста с ВП показатель СРБ в сыворотке крови оставался нормальным. Умеренное его повышение отмечалось у 31,3% , значительное повышение - у 18,7% пациентов. Напротив, у больных старческого возраста в большинстве случаев наблюдалось умеренное увеличение уровня СРБ (60%). Значительное его повышение регистрировалось в 15% случаев, нормальный уровень показателя отмечался у 25% больных.

У больных пожилого возраста с ХОБЛ и ИБС в 54,5% случаев отмечалось умеренное повышение уровня СРБ и только в 27,4% регистрировалось выраженное его увеличение. В старческом возрасте количество пациентов со значительным повышением уровня СРБ в сыворотке крови возрастало и достигало 70% за счет снижения случаев его умеренного повышения до 23,3%.

При оценке активности воспалительного процесса по уровню СРБ в сыворотке крови установлено, что для больных среднего возраста с ВП характерно умеренное его повышение. Значительное увеличение уровня СРБ при ВП следует ожидать у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС. У больных с ИБС пожилого возраста увеличивается вероятность обнаружения нормального, реже, умеренно повышенного уровня СРБ, тогда как для больных старческого возраста характерно умеренное увеличение этого показателя. Из выше изложенного следует, что уровень СРБ в сыворотке крови является основным показателем активности воспаления при развитии ВП у больных пожилого, и особенно старческого возраста с хроническим воспалительным процессом в легких. Он более достоверно отражает активность заболевания, не выявляемую такими рутинными показателями как количество лейкоцитов крови и СОЭ.

Таблица 5

Частота встречаемости повышения концентрации ЛДГ в зависимости от объема воспалительного процесса у больных с ВП старше 60 лет в группах с различной сопутствующей сердечно-легочной патологией

Сопутству гощая патология Характер рентгенологических изменений Кол-во рентгенологических случаев Повышенный уровень ЛДГ (более 480 Е/л)

Очаговая 0 0

Крупноочаговая 2 (1,6%) 0

ХОБЛ Сегментарная 8 (6,3%) 0

Полисегментарная 35 (27,8%) 1 (0,8%)

Долевая 4 (3,2%) 1 (0,8%)

ИБС Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая 19 (15%) 17 (13,5%) 0 0 0 14(11,1%) 8 (6,3%) 0 0 0

ХОБЛ+ ИБС Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегмснтарная Долевая 6 (4,6%) 30 (24%) 0 2 (1,6%) 3 (2,4%) 1 (0,8%) 27 (21,4%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 2(1.6%)

Известно, что ЛДГ является ферментом, участвующим в процессе окисления глюкозы и образования молочной кислоты. Оценка его уровня наиболее часто используется для выявления гипоксии и недостаточности кровообращения. Мы проанализировали частоту встречаемости повышения активности ЛДГ у больных старше 60 лет с ВП в группах с различной сопутствующей сердечно-легочной патологией в зависимости от объема воспалительного процесса, установленного при рентгенологическом исследовании (табл. 5).

При ВП на фоне ХОБЛ случаи повышения ЛДГ в сыворотке крови были единичными (1,6%) и наблюдались только у больных с полисегментарным и долевым поражением легких. При ИБС частота встречаемости повышения ЛДГ возрастала до 17,4%, при этом увеличение показателя регистрировалось только у пациентов с очаговой и крупноочаговой пневмонией. Наиболее часто повышение ЛДГ отмечалось у больных с ВП, протекающей на фоне ХОБЛ в сочетании с ИБС (25,4%). В основном пациенты с повышенным уровнем ЛДГ имели крупноочаговую пневмонию (21,4%), однако единичные случаи увеличения этого показателя встречались при всех рентгенологических формах ВП.

Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение уровня ЛДГ не отражает объем и степень активности воспалительного процесса в легких. Однако этот показатель может быть использован для уточнения тяжести течения заболевания и прогнозирования развития осложнений, обусловленных гипоксией, как респираторного генеза, так и связанной с прогрессированием недостаточности кровообращения у пациентов с хронической сердечно-легочной патологией.

Несомненно, что косвенным показателем своевременности госпитализации и тяжести течения заболевания являются длительность стационарного лечения. Пребывание в стационаре по поводу одного заболевания более 30 дней принято рассматривать как случай затяжного его течения. Мы проанализировали сроки пребывания больных с ВП в стационаре среднего, пожилого и старческого возраста в группах пациентов с различными сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы (табл. 6).

Около половины пациентов (53,3%) среднего возраста находились на стационарном лечении по поводу ВП до 10 дней, 33,4% больных лечились от

11 до 20 дней и только 13,3% провели в стационаре от 21 до 30 дней.

Большинство больных пожилого и старческого возраста с ВП и сопутствующей ХОБЛ находились в стационаре от 11 до 20 дней (74,2% и 77,8% соответственно). Менее 10 дней стационарно лечились только 19,3% и 16,6% пациентов. Среди больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ не было пациентов с затяжным течением ВП.

Стационарное лечение основной части больных пожилого возраста с ВП и ИБС продолжалась от 11 до 20 дней (75%), однако 18,7% пациентов находились на лечении от 21 до 30 дней. Среди больных старческого возраста с ВП и ИБС большинство пациентов находились в стационаре от 20 до 30 дней (55%). Ни у одного из больных старческого возраста этой группы лечение не завершилось в десятидневный срок, а у 35% пациентов ВП приобрела затяжное течение, в результате чего длительность их стационарного лечения была более 30 дней.

Среди больных ВП пожилого возраста с сочетанием ХОБЛ и ИБС 36,4% пациентов пребывали в стационаре от 10 до 20 дней, 45,6% - от 20 до 30 дней, а 18% - более 30 дней, что указывало на затяжное течение заболевания. Напротив, у большинства больных старческого возраста (66,6%) сроки стационарного лечения были более короткими, чем у больных пожилого возраста и составляли от 10 до 20 дней. От 20 до 30 дней в стационаре проводили 20% больных. Следует отметить, что в этой группе пациентов не встречалось случаев затяжного течения заболевания.

Таблица 6.

Сроки стационарного лечения ВП у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с сердечно-легочной патологией

Кол-во дней Пожилой возраст Старческий возраст Средний возраст (п=15)

ХОБЛ (п=31) ИБС (п=16) ХОБЛ+ ИБС (п=11) ХОБЛ (п=18) ИБС (п=(20) ХОБЛ+ ИБС (п=30)

до 10 6 (19,3%) 1 (6,3%) 0 3 (16,6%) 0 4 (13,4%) 8 (53,3%)

11-20 23 (74,2%) 12 (75%) 4 (36,4%) 14 (77,8%) 2 (10%) 20 (66,6%) 5 (33,4%)

20-30 2 (6,5%) 3 (18,7%) 5 (45,6%) 1 (5,6%) 11 (55%) 6 (20%) 2 (13,3%)

более 30 0 0 2 (18%) 0 7 (35%) 0 0

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее длительное стационарное лечение ВП требуется больным пожилого возраста, у которых заболевание развивается на фоне ХОБЛ в сочетании с ИБС, и больным старческого возраста с ИБС. Именно среди этих групп больных встречаются случаи затяжного течения ВП.

Мы проанализировали особенности клинической картины ВП у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией с затяжным течением заболевания (табл. 7).

Среди пациентов пожилого возраста затяжное течении ВП было зарегистрировано только в группе больных с сопутствующей ХОБЛ в сочетании с ИБС. У всех пациентов, находившихся на стационарном лечении более 30 дней, рентгенологически определялась крупноочаговая пневмония, тогда как у больных с более коротким сроком лечения такая форма пневмонии отмечалась только в 22% случаев. У всех больных с затяжным течением ВП была диагностирована умеренная анемия, при этом у пациентов, находившихся в стационаре менее 30 дней, умеренное снижение концентрации гемоглобина регистрировалось только в 22% случаев, у 55% больных анемия была легкой степени, а у 23% пациентов она не определялась. У 50% пациентов пожилого возраста с затяжным течением ВП определялась умеренная, а у 50% - высокая активность воспалительного процесса, определяемая по степени повышения количества лейкоцитов крови и СОЭ. Среди больных, находившихся в стационаре менее 30 дней, высокая активность воспаления регистрировалась только в 22% случаев. У всех больных с затяжным течением ВП наблюдалось значительно повышение уровня СРБ и увеличение активности ЛДГ в сыворотке крови, тогда как среди больных с менее длительным стационарным лечением такое увеличение СРБ и ЛДГ отмечалось только в 11% и 33,3% случаев соответственно.

Таблица 7.

Характеристика изменений рентгенологической характеристики и показателей крови при затяжном течении ВП у больных пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующей легочно-сердечной патологии

Выявленные изменения ХОБЛ+ИБС (пожилой возраст) ИБС (старческий возраст)

Длительность стационарного лечения (дни)

до 30 (п=9) | более 30 (п=2) | до30(п=13) | более 30(п=7)

Характер рентгенологических изменений

Очаговая Крупноочаговая Сегментарная Полисегментарная Долевая Плеврит 4 (44,4%) 5 (55,6%) 0 0 0 0 0 2 (100%) 0 0 0 0 4 (30,8%) 9 (69,2%) 0 0 0 0 2 (28,6%) 5 (71,4%) 0 0 0 0

Анемия

Легкая Умеренная Тяжелая 5 (55%) 2 (22%) 0 0 2 (100%) 0 7 (76%) 2(15%) 0 0 4(57,1%) 3 (42,9%)

Активность воспаления (по показателям лейкоцитоза и СОЭ)

Низкая Умеренная 1 (11%) 4 (44%) 0 1 (50%) 6 (46%) 3 (23%) 2 (28,6%) 4 (57,2%)

Высокая 2 (22%) 1 (50%) 0 1 (14,2%)

Повышение уровня СРБ

Умеренное 6 (66%) 0 7 (53%) 5 (71,4%)

Высокое 1 (11%) 2(100%) 1 (7%) 2 (28,6%)

Повышение уровня ЛДГ (более 480 ЕД/л)

6 0 3 2

3 (33,3%) 2 (100%) 10 (77%) 5 (71,4%)

Среди пациентов старческого возраста затяжное течение ВП встречалось в 1,9 раза чаще, чем среди больных пожилого возраста, и только в группе пациентов с сопутствующей ИБС. Распространенность поражения легких, выявляемая рентгенологически у больных с острым и затяжным течением ВП, не различалась и была представлена в 30,8% и 28,6% случаев очаговой, а в 69,2% и 71,4% случаев крупноочаговой пневмонией. У всех больных старческого возраста с затяжной ВП регистрировалась анемия, примерно в равной степени умеренной и тяжелой степени. При остром течении ВП тяжелая анемия не наблюдалась, а умеренное снижение гемоглобина отмечалось в 3,8 раза реже, чем при затяжном течении заболевания. У всех больных, находившихся на стационарном лечении более 30 дней, по показателям уровня лейкоцитоза и повышения СОЭ была выявлена активность воспалительного процесса, чаще всего умеренной степени, реже - низкой степени, и еще реже - высокой степени. Среди больных, лечившихся в стационаре менее 30 дней, высокой активности воспалительного процесса не было, а у 31% пациентов она не определялась. У всех больных старческого возраста с затяжным течением ВП регистрировалось повышение в сыворотке крови уровня СРБ: чаще умеренное, реже значительное. У пациентов с острым течением заболевания значительное повышение уровня СРБ встречалось в 4 раза реже, а у 40% показатель СРБ в сыворотке крови был нормальным. Повышение активности ЛДГ среди больных с острым и затяжным течением ВП регистрировалось с одинаковой частотой, и, вероятно, было обусловлено наличием сопутствующей ИБС.

На основании полученных данных сформулированы критерии прогнозирования затяжного течения ВП.

Для больных пожилого возраста: 1 - наличие ХОБЛ в сочетании с ИБС; 2 - крупноочаговое поражение легочной ткани; 3 - умеренная анемия;

4 - умеренная или высокая (в равной степени) активность воспалительного процесса, определяемая по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ;

5 - значительное повышение уровня СРБ; 6 - увеличение активности ЛДГ в сыворотке крови.

Для больных старческого возраста: 1 - наличие ИБС; 2 - умеренная или тяжелая (в равной степени) анемия; 3 - наличие активного воспалительного процесса, определяемого по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ (чаще умеренной, реже - низкой, еще реже - высокой степени); 4 - повышение уровня СРБ (чаще умеренное, реже значительное).

Среди пациентов пожилого возраста с ВП, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, летальность составляла 7%, среди больных старческого возраста она достигала 19% (табл. 8).

В пожилом возрасте частота встречаемости ХОБЛ среди выживших и умерших больных с ВП была одинаковой (53,4% и 50% соответственно), однако пациенты с летальным исходом заболевания в 2,6 раза чаще имели ХОБЛ в сочетании и ИБС. Среди больных пожилого возраста с сопутствующей ИБС случаев смерти от ВП не было. В старческом возрасте среди умерших от ВП пациентов по сравнению с выжившими больными чаще имела место ХОБЛ (в 1,6 раза). Частота встречаемости сочетания ХОБЛ и ИБС в группах выживших и умерших больных была примерно одинаковой (44,1% и 50%). Следует отметить, что среди больных, страдающих только ИБС, летальность от ВП была низкой и составляла 6,2%.

Все больные пожилого возраста, умершие от ВП, имели либо полисегментарное (50%), либо долевое (50%) поражение легких. Среди выживших пациентов частота встречаемости этих форм ВП составляла только 39,8%. У больных старческого возраста с летальным исходом ВП регистрировалось крупноочаговое (25%), полисегментарное (25%) и долевое (50%) поражение легочной ткани. Среди выживших пациентов долевое распространение воспалительного процесса наблюдалось в 8,6 раза реже.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика клинической картины ВП у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом заболевания

Выявленные Пожилой возраст (п=62) Старческий возраст (п=84)

изменения Исход заболевания

Выздоровле-н Летальный Выздоровле-ни Летальный

ие (58/93%) (4/7%) е (68/81%) (16/19%)

Сопутствующая сердечно-легочная патология

ХОБЛ 31 (53,4%) 2 (50%) 18(26,5%) 7 (43,8%)

ИБС 16 (27,6%) - 20 (29,4%) 1 (6,2%)

ХОБЛ+ИБС 11 (19%) 2 (50%) 30(44,1%) 8 (50%)

Характер рентгенологических изменений

Очаговая 17(29,3%) 0 8(11,8%) 0

Крупноочаговая 11 (18,9%) 0 38 (55,8%) 4 (25%)

Сегментарная 7 (12%) 0 1 (1,5%) 0

Полисегментарная 20 (34,5%) 2 (50%) 17 (25%) 4 (25%)

3 (5,3%) 2 (50%) 4 (5,8%) 8 (50%)

Долевая 2 (3,4%) 0 7 (10,3%) 6 (37,5%)

Плеврит

Анемия

Всего случаев, 33(57%) 3 (75%) 29 (43%) 12(75%)

из них Легкая 16(27,6%) 2 (50%) 18 (26,5%) 4 (25%)

Умеренная 17(29,3%) 1 (25%) 4 (6%) 3 (18,7%)

Тяжелая 0 0 5 (7,3%) 5 (31,3%)

Активность воспаления (по показателям лейкоцитоза к СОЭ)

Низкая Умеренная Высокая 8 (13,8%) 29 (50%) 21 (36,2%) 0 3 (75%) 1 (25%) 23 (33,8%) 39 (57,3%) 6 (8,9%) 9(56,3%) 5(31,2%) 2(12,5%)

Повышение уровня СРБ

Отсутствует Умеренное Высокое 13 (22,4%) 20 (34,5%) 25 (43,1%) 0 3 (75%) 1 (25%) 6 (17,6%) 28(41,2%) 28 (41,2%) 0 10 (62,5%) 6 (37,5%)

Повышение уровня ЛДГ (более 480 ЕД/л)

20 (34,5%) 2 (50%) 42 (61,8%) 11 (68,7%)

Ни у одного из умерших пациентов пожилого возраста ВП не осложнялась плевритом, тогда как среди больных старческого возраста с летальным неходом заболевания плеврит встречался в 3,6 раза чаще, чем среди выживших пациентов.

Анемия у больных пожилого возраста, умерших от ВП, регистрировалась на 18%, а у больных старческого возраста на 32% чаще, чем у выживших пациентов. Как у умерших, так и у выживших больных пожилого возраста анемия была легкой и умеренной степени. У больных старческого возраста с летальным исходом ВП анемия имела более тяжелую форму. Так, среди умерших умеренная степень анемии регистрировалась в 3 раза чаще, а тяжелая степень - в 4 раза чаще, чем у пациентов, у которых ВП завершилась благоприятно.

При анализе уровня лейкоцитоза и степени повышения СОЭ было установлено, что у всех больных пожилого возраста с летальным исходом ВП отмечалась чаще умеренная (75%), реже высокая (25%) активность воспалительного процесса. Среди выживших пациентов в 13,8% случаев регистрировалась низкая активность воспаления. Напротив, в старческом возрасте низкая активность воспалительного процесса чаще (на 22,5%) встречалась среди умерших больных и достигала 56,3% случаев.

У всех больных пожилого и старческого возраста с летальным исходом ВП регистрировалось повышение уровня СРБ в сыворотке крови: чаще умеренное (75% и 62,5%), реже (25% и 37,5%) значительное. У 22,4% больных пожилого и 17,6% пациентов старческого возраста с благоприятным исходом заболевания уровень СРБ в сыворотке крови был нормальным.

Частота встречаемости повышения активности ЛДГ в сыворотке крови была выше у больных старческого возраста по сравнению с пациентами пожилого возраста, но была одинаковой в группах пациентов с различным исходом заболевания.

На основании проведенного анализа сформулированы критерии прогнозирования исхода ВП.

Для больных пожилого возраста: 1 - наличие ХОБЛ в сочетании с ИБС; 2 - полисегментарное или долевое (в равной степени) поражение легочной ткани; 3 - легкая или умеренная анемия; 4 - умеренная (чаще) или высокая

активность воспалительного процесса, определяемая по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ; 5 - умеренное (чаще) или значительное повышение уровня СРБ.

Для больных старческого возраста: 1 - наличие ХОБЛ; 2 - обширное поражение легочной ткани (крупноочаговое, полисегментарное и, чаще, долевое), осложненное плевритом; 3 - тяжелая анемия; 4 - низкая активность воспалительного процесса, определяемого по уровню лейкоцитоза и повышения СОЭ; 5 - умеренное (чаще) или значительное повышение уровня СРБ.

Таким образом, комплексный подход к анализу совокупности клинических, рентгенологических, гематологических и биохимических показателей позволяет при минимальном наборе диагностических возможностей объективно судить о распространенности и тяжести воспалительного процесса в легочной ткани, прогнозировать характер течения, осложнений и исхода ВП на уровне приемного отделения, что позволяет своевременно начать лечение и принять решение о целесообразности госпитализации больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина внебольничной пневмонии, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, имеет возрастные отличия. Для больных пожилого возраста характерно острое начало заболевания, проявляющееся потливостью (100%), продуктивным кашлем (87,9%), одышкой (86,2%), лихорадкой (70,7%), ознобом (44,8%) и болью в грудной клетке (34,5%). У больных старческого возраста заболевание развивается постепенно, на первый план вступают одышка (100%) и продуктивный кашель (98,5%). Наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии затрудняет своевременную диагностику внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет, что приводит к задержке в назначении антибактериальной терапии и к поздней госпитализации больных.

2. Наиболее типичной формой внебольничной пневмонии у больных с ХОБЛ пожилого и старческого возраста является полисегментарное поражение легких (64,5% и 83,5%). Для больных с ИБС пожилого возраста более характерна очаговая (81,2%), а для больных старческого возраста -крупноочаговая (70%) пневмония. У больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС пожилого возраста чаще всего регистрируется крупноочаговый процесс (76,8%). В старческом возрасте наряду с крупноочаговыми поражениями

легких (76,8%), развиваются полисегментарные и долевые пневмонии (16,6%). У 16,6% больных старческого возраста заболевание осложняется плевритом.

3. Для больных с ХОБЛ и ее сочетанием с ИБС в пожилом возрасте характерно повышение гематологических показателей активности воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и С-реактивного белка, тогда как в старческом возрасте увеличение С-реактивного белка происходит на фоне незначительных изменений гемограммы. У больных с ИБС пожилого возраста при оценке активности воспаления более информативны гематологические показатели, чем уровень С-реактивного белка. В старческом возрасте активность воспаления проявляется увеличением, как гематологических показателей, так и С-реактивного белка.

4. У 57% пациентов пожилого возраста и 43% больных старческого возраста с сердечно-легочной патологией внебольничная пневмония развивается на фоне анемии. Анемия тяжелой степени встречается только у пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС. Повышение активности лактатдегидрогеназы не отражает объема воспалительного процесса в легких, чаще регистрируется у больных с ИБС (17,4%) и ее сочетанием с ХОБЛ (25,4%). Частота обнаружения повышенного уровня лактатдегидрогеназы нарастает с возрастом: 34,5% среди больных пожилого возраста до 61,8% среди пациентов старческого возраста.

5. В пожилом возрасте затяжное течение внебольничной пневмонии наблюдается у больных с крупноочаговым поражением легких на фоне ХОБЛ с ИБС и умеренной анемии, с умеренными или высокими показателями лейкоцитоза и СОЭ, значительным повышением уровня С-реактивного белка и увеличением активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. В старческом возрасте развитие затяжного течения заболевания не зависит от объема поражения легочной ткани, характерно для больных с ИБС с умеренной или тяжелой анемией, умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка.

6. Неблагоприятный исход внебольничной пневмонии в пожилом возрасте наблюдается у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС, полисегментарным или долевым поражением легочной ткани на фоне легкой или умеренной анемии с умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка. В старческом возрасте летальный исход заболевания характерен для больных с ХОБЛ при обширном (крупноочаговом, полисегментарном и, чаще, долевом) поражении легочной ткани, осложненном плевритом, протекающем на фоне тяжелой анемии при низких показателях лейкоцитоза и СОЭ с умеренным или значительным повышением уровня С-реактивного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи со стертостью клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с сердечно-легочной патологией старше 60 лет на амбулаторном этапе необходим комплексный подход к диагностике заболевания, включающий подробный сбор анамнеза, тщательное объективное и своевременное рентгенологическое обследование, исследование общего и биохимического анализов крови.

2. Для оценки степени активности воспалительного процесса у больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне сердечно-легочной патологией, недостаточно только общепринятых показателей, таких как лейкоцитоз и СОЭ. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, следует рассматривать уровень С-реактивного белка, так как по своей клинической значимости он наиболее предпочтителен в условиях общетерапевтического стационара, как в практическом, так и в экономическом плане.

3. Комплексный подход к диагностике внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне хронической сердечно-легочной патологии, позволит провести своевременную госпитализацию и лечение, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре, количество осложнений и летальных исходов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чуганова А.К. Особенности течения внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ и ИБС на амбулаторном этапе лечения. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Медицинский совет. -2008. -№ 7-8. -С.21.

2. Клиническая оценка критериев госпитализации и лечения больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев, Н.Д. Бунятян и др. // Русский Медицинский Журнал. -2009. -т. 17.-№.4.-С. 295-300.

3. Чуганова А.К. Внебольничная пневмония у пожилых пациентов с сопутствующей патологией. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Актуальные вопросы респираторной медицины: материалы научно-практической конференции. -Москва, 2009. -С.10.

4. Чуганова, А.К. Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Лечебное дело. -2009. -№.2. -С. 40-45.

5. Чуганова, А.К. Особенности течения внебольничной пневмонии у

пациентов с ХОБЛ и ИБС на амбулаторном этапе лечения. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Аллергология и иммунология. -2009. -т. 10. -№ 1. -С. 38-39.

6. Чуганова, А.К. Особенности течения внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста. / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. - № 7. -С.110-112.

7. Основные особенности клинического течения и рентгенологической диагностики внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста / А.К. Чуганова, Д.Б. Утешев. Н.Г. Ленская и др. // Сборник научных трудов, посвященных 80-летию городской клинической больницы №79 Департамента Здравоохранения г. Москвы. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. -221с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП - внебольничная пневмония

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НЬ - гемоглобин

О о

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, 2-ой Автозаводский пр-д, д. ЗА Тираж 100 экз.

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ряда исследований частота заболеваемости ВП колеблется от 11,6%о среди пациентов молодого и среднего возраста до 44%о у больных после 60 лет [Лазарева Н.Б. и др., 2008; Barlow G et al.5 2007]. Заболеваемость у пациентов пожилого и старческого возраста в 2 раза, а частота госпитализаций — в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Козлов С.Н., Рачина С.А., 2005; Trotter C.L. et al., 2008]. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14-20% и занимает 4-е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Чучалин А.Г., 2005]. Поэтому, ВП по-прежнему остается-не только широко распространенным, но и потенциально жизнеугрожающим заболеванием [Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2008; Wunderink R. G., Mutlu G.M., 2006; Feldman С. et al. 2006; Fuiiki R. et al. 2007; Kban Z.TJ. et al. 2007]. В настоящее время ВП рассматривается как одна из наиболее важных проблем стоящих перед врачом общей практики [Myles P.R. et al., 2009].

Особенностью клинического течения ВП у пациентов старше 60 лет является частое сочетание с заболеваниями дыхательной и сердечнососудистой системы, таких как Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Ноников В.Е., 2001; Сильвестров В.П., 2003; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2006; Feldman С., 2001; Hak Е., et al., 2005; Sanhueza AL et al., 2009]. Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы ВП могут значительно отличаться среди больных пожилого и старческого возраста, а осложнения и сопутствующая патология могут маскировать симптомы самой пневмонии. Следовательно, представляется обоснованным дифференцированное рассмотрение клинических, рентгенологических и лабораторных изменений в зависимости от возраста больного.

В литературных источниках последних десятилетий основное внимание уделяется проблемам совершенствования рентгенологической и лабораторной диагностики ВП [Агеева Т.С., 2009; Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Панева М.А., 2009; Хаитов P.M., 2002; Antunes G., et al., 2002; Igonin A.A., et al., 2004; Niederman MS et al., 2006; Ewig S et al, 2009].

Однако в нашей стране в условиях городского стационара проведение обследования больного с помощью функциональной компьютерной томографии высокого разрешения и определения уровня прововоспалительных цитокинов является крайне затруднительным. В связи с этим возникает необходимость в исследовании особенностей клинического течения ВП у больных с наиболее часто встречающейся патологией сердечно-легочной системы в пожилом и старческом возрасте с учетом доступных врачам общей практики методов диагностики. В этом плане может быть перспективным определение уровня С-реактивного белка, который рекомендуется в частности для проведения дифференциальной диагностики ВП и острого бронхита [Синопальников А.И., 2006; Chalmers JD et al., 2008; Woodhead M с соавт., 2005].

Цель исследования

Повышение качества диагностики больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией с сопутствующей патологией на основе анализа особенностей клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Задачи исследования

1.Провести анализ особенностей клинической картины, течения и исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

2,Оценить объем рентгенологической картины поражения легочной ткани при развитии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.

3.Проанализировать показатели активности воспаления (степень лейкоцитоза, повышения СОЭ и С-реактивного белка) и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии и оценить их диагностическое и прогностическое значение для решения вопроса о госпитализации.

4.Разработать критерии затяжного течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста- с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основании анализа рентгенологической картины заболевания и изменений основных лабораторных показателей крови, доступных в условиях стационара общей практики.

5.Разработать рекомендации по оптимизации диагностической и организационной тактики ведения больных с внебольничной пневмонией старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, основанных на минимальном наборе диагностических возможностей, доступных в условиях общетерапевтического стационара.

Научная новизна

• Определены особенности течения и характер исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологией.

• Впервые установлены характерные признаки рентгенологической картины поражения легочной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца при развитии у них внебольничной пневмонии.

• Выявлены закономерности изменения лабораторных показателей крови, в том числе маркеров воспалительного процесса, у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии, тяжести заболевания и развившихся осложнений.

• Разработаны подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, позволяющие на ранних этапах прогнозировать развитие затяжного и осложненного течения заболевания и его исход.

Практическая значимость работы

• Полученные результаты позволяют повысить качество диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста в условиях общетерапевтического стационара многопрофильного лечебного учреждения, объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие возможных осложнений. j <

• Наиболее информативные показатели клинического и биохимического анализов крови (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы) рекомендованы в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих лечащему врачу более точно определять ближайший прогноз исхода внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп.

• Предложенные на основании полученных результатов рекомендации1 могут быть использованы в практике врачей поликлиник и терапевтических отделений для выработки эффективной тактики обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Так, по данным терапевтических отделений ГКБ № 79 г. Москвы внедрение разработанных i V на основании проведенных исследований рекомендаций в практику амбулаторного врача привело к снижению смертности от внебольничной пневмонии с 20% в 2008 году до 11,3% в 2010 году.

Основные положения! выносимые на защиту

• Клиническая картина' и объем поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии у больных шожилого и старческого возраста имеют возрастные отличия и зависят от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии.

• У больных старше 60 лет с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, степень лейкоцитоза и повышения СОЭ не отражает истинной активности воспалительного процесса, что требует дополнительного исследования в сыворотк^ крови уровня С-реактивного белка.

• При оценке вероятности развития^ затяжного течения или неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии следует учитывать возраст пациентов, характер сопутствующей сердечно-легочной патологии, распространенность поражения легочной ткани,, наличие анемии, степень увеличения количества лейкоцитов крови, СОЭ, С-реактивного белка и активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией в ГКБ № 79 г. Москвы (Приказ по больнице № 57 от 19 февраля 2007 г) I I lD \ i

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений больницы и участковых терапевтов поликлинического отделения ГКБ № 79 г. Москвы.

Материалы диссертации используются при обучении студентов, и врачей-интернов на кафедре госпитальной терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Росздравнадзора.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Филиала ГОУ ВПО РГМУ «Научно-клинический центр геронтологии» Росздрава 29 июня 2010 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них три — полнотекстовые статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы включает 124 источника, из них 55 отечественных и 69 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина внебольничной пневмонии, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, имеет возрастные отличия. Для больных пожилого возраста характерно острое начало заболевания, проявляющееся потливостью (100%), продуктивным кашлем (87,9%), одышкой (86,2%), лихорадкой (70,7%), ознобом (44,8%) и болью в грудной клетке (34,5%). У больных старческого возраста заболевание развивается постепенно, на первый план вступают одышка (100%) и продуктивный кашель (98,5%). Наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии затрудняет своевременную диагностику внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет, что приводит к задержке в назначении антибактериальной терапии и к поздней госпитализации больных.

2. Наиболее типичной формой внебольничной пневмонии у больных с ХОБЛ пожилого и старческого возраста является полисегментарное поражение легких (64,5% и 83,5%). Для больных с ИБС пожилого возраста более характерна очаговая (81,2%), а для больных старческого возраста -крупноочаговая (70%) пневмония. У больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС пожилого возраста чаще всего регистрируется крупноочаговый процесс (76,8%). В старческом возрасте наряду с крупноочаговыми поражениями легких (76,8%), развиваются полисегментарные и долевые пневмонии (16,6%). У 16,6% больных старческого возраста заболевание осложняется плевритом.

3. Для больных с ХОБЛ и ее сочетанием с ИБС в пожилом возрасте характерно повышение гематологических показателей активности воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и С-реактивного белка, тогда как в старческом возрасте увеличение С-реактивного белка происходит на фоне незначительных изменений гемограммы. У больных с ИБС пожилого возраста при оценке активности воспаления более информативны гематологические показатели, чем уровень С-реактивного белка. В старческом возрасте активность воспаления проявляется увеличением, как гематологических показателей, так и С-реактивного белка.

4. У 57% пациентов пожилого возраста и 43% больных старческого возраста с сердечно-легочной патологией внебольничная пневмония развивается на фоне анемии. Анемия тяжелой степени встречается только у пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС. Повышение активности лактатдегидрогеназы не отражает объема воспалительного процесса в легких, чаще регистрируется у больных с ИБС (17,4%) и ее сочетанием с ХОБЛ (25,4%). Частота обнаружения повышенного уровня лактатдегидрогеназы нарастает с возрастом: 34,5% среди больных пожилого возраста до 61,8% среди пациентов старческого возраста.

5. В пожилом возрасте затяжное течение внебольничной пневмонии наблюдается у больных с крупноочаговым поражением легких на фоне ХОБЛ с ИБС и умеренной анемии, с умеренными' или высокими показателями лейкоцитоза и СОЭ, значительным повышением уровня С-реактивного белка и увеличением активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. В старческом возрасте развитие затяжного течения заболевания не зависит от объема поражения легочной ткани, характерно для больных с ИБС с умеренной или тяжелой анемией^ умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка.

6. Неблагоприятный исход внебольничной пневмонии в пожилом возрасте наблюдается у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС, полисегментарным или долевым поражением легочной ткани на фоне легкой или умеренной анемии с умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка. В старческом возрасте летальный исход заболевания характерен для больных с ХОБЛ при обширном' (крупноочаговом; полисегментарном и, чаще, долевом) поражений' легочной . ткани; осложненном плевритом, протекающем на фоне тяжелой анемии> при низких показателях лейкоцитоза и СОЭ с умеренным или значительным повышением уровня С-реактивного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1.В связи со стертостью клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с сердечно-легочной патологией старше 60 лет на амбулаторном этапе необходим комплексный подход к диагностике заболевания, включающий подробный сбор анамнеза, тщательное объективное и своевременное рентгенологическое обследование, исследование общего и биохимического анализов крови.

• 2.Для оценки степени активности воспалительного процесса у больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне сердечно-легочной патологией, недостаточно только общепринятых показателей, таких как лейкоцитоз и СОЭ. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, следует рассматривать уровень С-реактивного белка, так как по своей клинической значимости он наиболее предпочтителен в условиях общетерапевтического стационара, как в практическом, так и в экономическом плане.

• 3.Комплексный подход к диагностике внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне хронической сердечно-легочной патологии, позволит провести своевременную госпитализацию и лечение, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре, количество осложнений и летальных исходов заболевания.