Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Общая комбинированная анестезия при операциях на щитовидной железе

На правах рукописи

ііІіИГ.ЇС^-

ИВАНКОВА Екатерина Николаевна

ОБЩАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ;;'"

Красноярск - 2012

005042751

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ на базе МАУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Голуб Игорь Ефимович

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Пинский Семен Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Валошепко Евгений Викторович

(доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого)

доктор медицинских наук Грицан Галина Викторовна

(ст. ординатор блока реанимации и интенсивной терапии для больных с нарушением мозгового кровообращения МБУЗ ГКБ № 6 г. Красноярска)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « ■21 » ^¿¡.¿иЛ 2012 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.

Автореферат разослан « 'М »¿///¿¿ ал 2012

г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий повсеместно отмечается неуклонный рост частоты заболеваний ЩЖ. Вместе с тем, сохраняется тенденция к увеличению числа хирургических вмешательств, которые и до настоящего времени являются основным методом лечения ряда заболеваний ЩЖ (Валдина Е.А., 2006; Олифирова О.С. с соавт., 2007; Барсуков А.Н., Яссин Басем, 2011 ; Белобородов В.А., Павлов Л.Ю., 2011 ; Demir T., Akinci В., 2009). Ежегодно в России производится более 40 тысяч операций по поводу различной патологии ЩЖ (Заривчацкий М.Ф., Колеватов А.П., 2009).

Высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, связанный с анатомическими особенностями области оперативного вмешательства, обосновывает актуальность проблемы оптимизации анестезиологического пособия при операциях наЩЖ (Попова Ю.В., Романчишен А.Ф., 2005; Денисов С.А. с соавт., 2007; Королева О.В., 2008; Коваленко A.A., Дранов Д.Н., 2011; Donnellan К.A. et al., 2009; Rajinikanth J. et al., 2009).

В литературе представлен многогранный опыт применения различных методов местной и общей анестезии с интубацией трахеи при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ (Ларионова И.В. с соавт., 2003; Неймарк М.И., Калинин А.П., 2003; Lo Gerfo P., 1998; Defechereux T. et al., 2000; Arora N. et al., 2006; Snyder S.K. et al., 2006; Spanknebel К. et al., 2006; Banasiewicz T. et al., 2011). Между тем, многолетнее использование различных методов общей анестезии показало, что они не могут предотвратить во время операции повреждающие стрессорные воздействия и нарушения гомеостаза (Назаров И.П., Сорсунов C.B., 2006; Неговский A.A. с соавт., 2008; Ono S. et al., 2003).

Известно, что для обеспечения эффективной анестезиологической защиты необходимо снизить до безопасного уровня интенсивность ноци-цептивного потока из операционной раны на всем пути его следования, устранить стрессовые гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции, предотвратить психологическое восприятие боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции (Иванцов М.Е., Бурий С.Ф., 2004; Голуб И.Е. с соавт., 2008; Горобец Е.С., 2009; Deiner S., Silverstein J.H., 2009).

Среди различных лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды занимают ведущее место по силе обезболивающего действия. При их применении происходит угнетение процесса передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути,

нарушение восприятия, оценки боли и реакции на неё (Бунятян A.A., 2006).

Включение НПВП, обладающих опиоид-сберегающим эффектом, в схемы анестезии и послеоперационной аналгезии способствует повышению качества лечения острой боли и значительно снижает риск развития хронических послеоперационных болевых синдромов (Овечкин A.M., Ни-кода В.В., 2004; Бунятян A.A., 2006; Неймарк М.И. с соавт., 2008; Burd R.S., Tobias J.D., 2002; Rawal H., Kehlet H., 2003).

Существенное значение имеет использование во время анестезии антагонистов NMDA-рецепторов, ослабляющих центральную сенситизацию с усилением аналгезии (Осипова H.A., 1994; Овечкин A.M. с соавт., 2003; Eide P.K. et al., 1995; Parson С., 1997; Hong_B.H. et al., 2011; Parikh B. et al., 2011).

Все известные анестетики и наркотические анальгетики оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные и психомоторные функции ЦНС даже в среднетерапевтических дозах (Давыдов В.В., Неймарк М.И., 2005; Шнайдер H.A. с соавт., 2005; Губина-Вакулик Г.И., Фесенко У.А,, 2010; Holtzer S., Marty J., 2001; Johansen J.W., 2001; Rasmussen L.S. et al., 2003; Cattano D. et al., 2008; Kahraman S. et al., 2008; Hudson A.E., Hemmings Jr. H.C., 2011; Paule M.G. et al., 2011). Несмотря на то, что некоторые механизмы развития послеоперационной когнитивной дисфункции известны, способы защиты головного мозга в клинической практике окончательно не разработаны (Ибрагимов Н.Ю., 2008). Для раннего восстановления высших психических функций после хирургических вмешательств важным может служить использование цитофлавина, обладающего антиоксидантным и анальгетическим эффектом за счет входящего в его состав инозина, действующего на аденозиновые рецепторы (Багненко С.Ф., 2006; Синьков C.B., Миндияров А.Ю., 2006; Румянцева С.А., Ступин В.А., 2011; Ribeiro J.A. et al., 2002; Loram L.C. et al., 2009).

На основании вышеизложенного можно предположить, что использование в схеме анестезиологической защиты гипнотиков, центральных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и антагониста NMDA-рецепторов кетамина, а также цитофлавина позволит повысить качество анестезиологической защиты и сохранить интеллектуально-мнестические функции у больных, оперированных на ЩЖ.

Цель работы:

Оптимизировать анестезиологическую защиту больных при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность комбинированной общей анестезии на основе пропофола, фентанила и дроперидола у больных с патологией ЩЖ.

2. Изучить адекватность комбинированной общей анестезии в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом кеторолаком, антагонистом ИМОЛ-рецепторов кетамином.

3. Разработать методику общей анестезии в сочетании с кеторолаком, кетамином и цитофлавином и определить ее эффективность.

4. Провести сравнительный анализ влияния различных способов общей анестезии на развитие когнитивной дисфункции при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.

Научная новизна

Впервые разработана методика общей анестезии с использованием опиоидов в сочетании с кетамином, НПВП и цитофлавином у больных с заболеваниями ЩЖ.

Доказано, что применение предложенного способа общей анестезии позволяет существенно повысить качество анестезиологической защиты у больных при операциях на ЩЖ путем многоуровневой блокады афферентного ноцицептивного потока.

Предложенная методика общей комбинированной анестезии предотвращает нарушения гемодинамики, чрезмерную активацию гипогаламо-гипофизарно-надпочечниковой системы, препятствует развитию гипергликемии, гиперлактатемии и метаболического ацидоза, позволяет избежать в послеоперационном периоде изменений внимания, краткосрочной и зрительной памяти.

Практическое значение работы

Разработка и внедрение нового способа анестезиологической защиты, воздействующего на несколько звеньев формирования боли, повышает качество обезболивания, позволяет избежать выраженных гемодинамических, гормональных изменений, предупреждает чрезмерную активацию симпа-тоадреналовой системы, нормализует окислительно-восстановительные процессы при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями ЩЖ. Предлагаемый вариант общей комбинированной анестезии в сочетании с цитофлавином обеспечивает снижение дозировок используемых медикаментозных средств, способствует более раннему пробуждению пациентов, ускорению сроков экстубации, предупреждает развитие длительной депрессии дыхания, позволяет снизить выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартная методика комбинированной общей анестезии с использованием пропофола и препаратов для нейролептаналгезии не обеспечивает полноценную антиноцицептивную защиту во время оперативного вмешательства.

2. Использование в схеме общей комбинированной анестезии пропофола, НГТВП и микродоз антагониста NMDA-peцeптopoв кетамина и цитофлавина, обладающего антиноцицептивным эффектом, позволяет повысить качество анестезиологической защиты при хирургическом лечении больных с заболеваниями ЩЖ.

3. У больных, оперированных на ЩЖ, в раннем послеоперационном периоде развиваются нарушения концентрации внимания, краткосрочной и зрительной памяти.

4. Применение цитофлавина в схеме анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить проявления когнитивной дисфункции у больных с заболеваниями ЩЖ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации № 1 МАУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска», в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010), заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск 2010, 2011), I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкалья (Чита, 2011), Ш итоговой конференции молодых ученых (Иркутск, 2011), Всероссийской Байкальской научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них -в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Личный вклад автора

Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками, 1 схемой. Библиографический список включает 280 источников, из них 113 - на русском и 167 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено одноцентровое рандомизированное проспективное исследование у 100 пациентов с заболеваниями ЩЖ. Возраст больных от 16 до 72 лет. Мужчин было 10 человек (10 %), женщин - 90 (90 %). Критерии включения в исследование: больные с узловым (многоузловым) эутирео-идным коллоидным зобом, узловым (многоузловым) токсическим зобом, диффузным токсическим зобом, подписавшие протокол добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: верифицированный до операции диагноз рака щитовидной железы, энцефалопатия, органические поражения ЦНС, тяжелая сопутствующая патология (IV, V класс ASA), нежелание пациента участвовать в исследовании.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от проводимой анестезии. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, продолжительности и виду операции. На ночь перед операцией всем пациентам назначали диазепам 0,15 мг/кг, за 40 мин до операции - диазепам 0,15 мг/кг и тримеперидин 0,3 мг/кг.

В 1 группе (основной) на операционном столе премедикация: фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг. Индукция - пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-4 мг/кг/ч, фентанил 5-7 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг.

Во 2 группе (группе клинического сравнения 1) в премедикацию включали фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг, кеторолак 1,0. Индукция - пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2—3 мг/кг/ч, фентанил 3—5 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг.

Больным 3 группы (группы клинического сравнения 2) в премедикацию включали фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг, кеторолак 1,0. Индукция - пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-4 мг/кг/ч, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг, добавляя цитофлавин 10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора во время хирургического вмешательства и вечером после операции.

Все операции проводились с использованием искусственной вентиляции легких, контролируемой по объему, на наркозном аппарате «HEYER» по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции. Средняя продолжительность операции составила 40,4 (25; 55) мин.

Все больные были обследованы по единой программе, включающей клинические, лабораторные, функциональные, инструментальные, психологические методы исследования. Исследования проводились на 5 этапах: до начала операции, травматичный этап, после окончания операции, первые и третьи сутки после операции.

Для оценки адекватности анестезии были изучены следующие показатели гемодинамики: систолическое и диастолическое АД, ЧСС определяли с использованием кардиомонитора Cardioliff. Величину среднего артериального давления (АДср) рассчитывали по формуле Г.И. Козинец с соавт. (1997).

Концентрацию кортизола и ТТГ в плазме крови определяли на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе открытого типа BIO-RAD (США) с помощью тест-систем фирмы «Алкор-Био» (Россия). Концентрацию свободного Т3 в плазме крови определяли на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе открытого типа BIO-RAD (США) с помощью тест-систем фирмы «Хема-Медика» (Россия). Концентрация лактата оценивалась на полуавтоматическом биохимическом анализаторе открытого типа «Screen Master» компании «Hospitex Diagnostics» (Италия) с помощью тест-системы фирмы «Витал» (Россия) стандартными методами. Уровень глюкозы крови оценивали на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Cormay multi» фирмы «Cormay» (Польша). КЩС выполняли на анализаторе критических состояний «Cobas b 221» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария).

Когнитивные функции оценивались до операции, а также на первые и третьи сутки после хирургического вмешательства. Для оценки переключения внимания применялась методика Шульте. Краткосрочную память оценивали с помощью теста «5 слов» (Dubois В., 2002). Тест «рисования часов» (Lovenstone S., Gauthier S., 2001) проводился для исследования зрительной памяти.

Статистическая обработка осуществлена при помощи таблиц «Microsoft Excel» и прикладной программы «Statistica 6.0». Для оценки характера распределения полученных данных применяли критерий Колмогорова -Смирнова. С учетом имеющегося характера распределения использованы методы непараметрической статистики: критерий ЯКрускала-Уоллиса для независимых выборок, критерий t/Манна-Уитни при попарном сравнении независимых выборок, тест согласованных пар ЖУилкоксона для зависимых выборок, критерий Фишера для оценки качественных признаков. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе гемодинамических показателей в сравниваемых группах (табл. 1, рис. 1, 2) было выявлено, что анестезия на основе пропофола, фентанила и дроперидола сопровождается более значимым увеличением АДс, АДср и ЧСС на травматичном этапе операции (ря< 0,05) по сравнению с другими вариантами анестезии, данные показатели остаются повышенными и после окончания оперативного вмешательства (pw< 0,05), что свидетельствует о недостаточной анестезиологической защите. Только к первым суткам после операции происходит нормализация данных параметров у пациентов 1 группы.

150 140 130 120

I-и

н 110

о.

I 100

90 80 70 60

—I-1 I

□

□

Рч= 0;0:

□

□ I

рн< 0,001

□

□

Ii

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

-I_I_I_I_1—1_I_I_I_I-1_I-1-1-L.

□ Медиана Г1 25%-75% MirvMax

1 гр Зф 2гр 1гр Зф 2гр 1 гр Згр Рис. 1. Изменения АДср.

Таблица 1

Изменения гемодинамики

Показатель Группа До операции Травматичный этап После операции Первые сутки Третьи сутки

АДс, мм.рт.ст. 1 140 (131; 155) 157* (140; 170) 135 (132; 140) 125* (110; 140) 120* (112; 128)

2 143 (130; 149) 145 (139; 160) 123* (117; 130) 124* (119; 126) 125 * (120; 132)

3 146 (131; 158) 150 (140; 159) 123* (120; 131) 122* (120; 123) 120* (117; 122)

Значение р 0,36 0,003 <0,001 0,29 0,24

АЦД. мм рт.ст. 1 87,5 (81; 99) 96,1* (90; 110) 88,3 (80; 98) 78,8* (70; 82) 76,6* (70; 80)

2 89,8 (80; 100) 93 (90; 100) 80,1 (72; 89) 77,7 (70; 80) 79* (76; 85)

3 94,7 (80; 99) 93,1 (89; 103) 78,5* (72; 80) 77,2* (70; 80) 76,8* (69; 80)

Значение р 0,28 0,54 0,01 0,41 0,52

АДср, мм рт.ст. 1 104,1 (94; 115) 117* (108; 131) 105,5 (98; 113) 94,3* (88; 100) 91,1* (83; 97)

2 107,6 (98; 117) 108,8 (99; 117) 94,3* (90; 97) 93,5* (90; 95) 93,7* (89; 98)

3 107,7 (98; 117) 108 (94; 117) 93,6* (89; 96) 92,3* (87; 95) 91,4* (87; 95)

Значение р 0,68 0,02 < 0,001 0,65 0,26

ЧСС, уд. в мин. 1 83 (71; 91) 99* (88; 110) 87 (83; 92) 31 (75; 88) 78 (73; 84)

2 85,6 (77; 93) 96* (85; 118) 86,2 (76; 96) 79,6* (73; 84) 75,7* (72; 79)

3 84,1 (79; 89) 86,2 (78; 97) 78,6* (72; 82) 74,5* (70; 76) 72,9* (70; 75)

Значение р 0,88 0,03 0,026 0,2 0,09

Примечание: здесь идалеер - значимость различий при межгрупповом сравнении на этапах исследования (критерий Крускала - Уоллиса); * - значимость различий по сравнению с исходными данными (р < 0,05, критерий Уилкоксона).

Использование в схеме анестезии кеторолака и кетамина позволяет снизить поток ноцицепгивной импульсации из места повреждения тканей, таким образом, предотвратить гиперактивацию симпатоадреналовой системы, что проявляется более стабильными показателями гемодинамики у больных 2 группы во время операции и полной их нормализацией непосредственно после хирургического вмешательства (рж> 0,05).

Добавление во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде цитофлавина не сопровождается каким-либо отрицательным влиянием на гемодинамические показатели.

Рис. 2. Изменения ЧСС.

При изучении динамики кортизола (табл. 2, рис. 3) было выявлено, что анестезия на основе пропофола, фентанила и дроперидола характеризуется гиперактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в условиях стресса, что проявляется значимым повышением кортизола с максимальным подъемом к концу операции (рж= 0,006) и даже к третьим суткам после операции не происходит его нормализации.

-т^Рн- 0,04

□

X

□ Т

□

Т

□

□

□

1 этап......2 этап 3 этап.....4 этап 5 этап

1гр Зф 2гр 1ф Зф 2ф 1ф Зф Рис. 3. Изменения концентрации кортизола.

□ Медиана I I 25%-75% I М1гьМах

Анестезия с применением кеторолака, обладающего способностью уменьшать чувствительность терминальных окончаний нервных волокон и угнетать таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, и кетамина, снижающего болевой порог за счет неконкурентного блокирующего действия на ЫМОА-рецепторы, сопровождается менее выраженным увеличением кортизола по сравнению с общей анестезией на основе пропофола, фентанила и дроперидола.

Таблица 2

Изменения концентрации кортизола, Т3, ТТГ

Показатель Группа До операции Травматичный этап После операции Первые сутки Третьи сутки

1 535 817,5 1021,3* 894,3* 762,4

(433,813) (462; 1239) (607; 1321) (538,1237) (503; 974)

Кортизол, нмоль/л 2 544,9 (475; 825) 635,2 (498; 887) 828,6* (555; 1223) 590,4 (414; 1037) 657,7 (289; 894)

526,5 572,6 676,7 533,6 534,8

(424; 817) (400; 863) (445; 901) (234; 914) (386; 850)

Значение р 0,5 0,67 0,25 0,04 0,54

1 4,8 5,06 4,08* 4,43 4,7

(4; 5,7) (4,37; 6,3) (3,3; 4,9) (3,7; 5,4) (3,6; 6)

Т3, 5,73 4,84 4* 4,3 4,1*

пмоль/л (3,97; 6,6) (3,19; 6,6) (2,7; 5,8) (3,2; 5,8) (2,68; 5,7)

5 5,37 5,57 4,9 5,94

(3,9; 6,5) (4,8; 6,5) (4,6; 6,4) (3,8; 6,7) (4,6; 7,2)

Значение р 0,56 0,56 0,01 0,1 0,018

1,77 2,7 2,8 1* 2,82

(0,5; 3,5) (1.1; 4.12) (0,8; 3,97) (0,46; 1,99) (1,6; 3,5)

ТТГ, 1,1 1,8* 1,92* 0,86 2,7*

мкМЕ/мл (0,6; 2) (0,87; 3,8) (0,78; 3,5) (0,3; 1,87) (1,1; 3,96)

1,65 1,3 1,84* 0,75 2,4*

(0,64; 2,5) (0,52; 2,97) (0,6; 3,12) (0,3; 1,6) (1,5; 3,3)

Значение р 0,9 0,08 0,38 0,31 0,89

При добавлении в схему анестезии цитофлавина наблюдается формирование минимально выраженного стресс-ответа на операционную травму.

Уровень гормона стресса кортизола незначимо повышается к концу операции (рж= 0,38), но уже на первые сутки после операции концентрация его находится в пределах нормы. Возможно, это связано с антиноцицептивным действием цитофлавина, которое развивается за счет входящего в его состав инозина, действующего на аденозиновые рецепторы.

Колебания уровней Т3 и ТТГ во всех группах исследования происходили в пределах нормальных значений.

При сравнении биохимических показателей (табл. 3, рис. 4, 5) было выявлено, что наиболее высокая концентрация глюкозы отмечалась при проведении анестезии на основе пропофола, фентанила и дроперидола после завершения операции. Применение во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде цитофлавина позволило избежать гипергликемии на всех этапах исследования и обеспечить более качественную защиту от хирургического стресса.

Таблица 3

Изменения биохимических показателей

Показатель Группа До операции Травматичный этап После операции Первые сутки Третьи сутки

Глюкоза, ммоль/л 1 5,05 (4,4; 6,3) 5,65 (5,1; 6,58) 7,25* (6,15; 8,2) 6,55* (5,4; 7,3) 5,65 (4,8; 6,6)

2 4,8 (4,2; 6) 5,3 (4,65; 6,21) 5,95* (5,2; 7,2) 5,75* (4,7; 6,9) 5,15 (4,4; 5,97)

3 4,8 (4,2; 5,87) 5,2 (4,23; 5,8) 5,45* (4,75; 6,3) 5,75* (4,6; 6,6) 5 (4,4; 5,9)

Значение р 0,18 0,37 0,002 0,13 0,25

Лактат, ммоль/л 1 1,73 (0,7; 2,9) 3,3* (1,9; 4,6) 3,27* (2; 4,5) 2,66* (1,5; 4,8) 2,29 (1,4; 3,9)

2 1,84 (1; 2,9) 2,25 (1,3; 4,2) 3,07 (1,6; 4,3) 2,43 (1,66; 3,9) 1,79 (1,1; 2,5)

3 1,86 (1,4; 2,5) 2,26 (1:2,7) 1,91 (0,9; 2,7) 1,77 (0,9; 2,7) 1,53 (1; 2,3)

Значение р 0,75 0,02 0,048 0,018 0,3

14 -1—1-1-1—1-1-1—I-1-1—I-1-1—I->-1—г-

12

10

л § 8 2 2

I

О

;»н=

□

0,002

1 этап 2 этап 3 азап_1_ 4 этагц. 5 этап

■_I_1_I_1—1_1—1—I—<—I—

□

I □

I

□

I.......

□

г

1гр Зф 2ф 1ф Зф 2ф 1ф Зф Рис. 4. Изменения концентрации глюкозы.

□ Медиана I I 25%-75% I М1п-Мах

Анестезия на основе пропофола, фентанила и дроперидола сопровождается повышенным содержанием лактата. При добавлении в схему анестезии кеторолака и кетамина не наблюдается значимого улучшения биохимических показателей. За счет положительного метаболотропного влияния цитофлавина анестезия с его использованием протекает без выраженных биохимических сдвигов.

8 7 6

5 5

¿4

0

1 3 2 1 о

-1

Рис. 5 14

-1-1-1-1-1-1-1-1 1-г-

□

X

Он = 0,04£

а

I

□

±

Рн ■ 0,018

□ „ гт

а

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

...... . . . ._I_1—1—I I—и.

1ф Зф 2ф 1ф Зф 2ф 1ф Зф Изменения концентрации лактата.

□ Медиана I I 25%-75% I М1п-Мах

Анестезия на основе пропофола, фентанила и дроперидола не препятствует гиперактивации симпато-адреналовой системы, что приводит к ухудшению микроциркуляции и накоплению кислых продуктов, на травматичном этапе операции развивается метаболический ацидоз (табл. 4, рис. 6, 7), нормализация рН, ВЕ происходит только к первым суткам после операции.

Таблица 4

Изменения показателей рН, ВЕ, рС02

Показатель Группа До операции Травматичный этап После операции Первые сутки Третьи сутки

1 7,38 (7,34; 7,42) 7,31* (7,27; 7,33) 7,34* (7,32; 7,37) 7,397 (7,37; 7,42) 7,386 (7,34; 7,43)

РН 2 7,38 (7,34; 7,41) 7,33* (7,3; 7,36) 7,34* (7,32; 7,36) 7,38 (7,35; 7,4) 7,39 (7,36; 7,43)

3 7,38 (7,36; 7,42) 7,39 (7,34; 7,43) 7,37 (7,34; 7,4) 7,38 (7,34; 7,43) 7,4 (7,35; 7,44)

Значение р 0,88 <0,001 0,076 0,81 0,81

1 0,33 (-1,8; 2) -5,45* (-8,1; -2,7) -3,34* (-5,9; 0) -0,14 (-1,9; 1,8) 0,28 (-0,6; 1,9)

ВЕ, ммоль/л 2 0,09 (-1,7; 1,9) -3,5* (-5,8; -0,7) -0,62 (-2,2; 1,4) 0,07 (-2; 1,9) 0,29 (-1,6; 1,9)

3 0,13 (-1,7; 1,9) -1,43* (-3; о,1) -0,43 (-2; 1,1) -0,14 (-2; 1,8) 0,26 (-1,7; 1,9)

Значение р 0,68 < 0,001 0,004 0,86 0,97

1 5,3 (4,9; 5,8) 4,69* (3,9; 4,97) 4,89 (4,3; 5) 5,23 (4,7; 5,7) 5,31 (4,8; 5,7)

рСОг, кПа 2 5,0 (4,8; 5,6) 4,82 (4,2; 5,1) 4,95 (4,4; 5,6) 4,83 (4,6; 5,7) 5,47 (4,8; 5,7)

3 5,32 (4,8; 5,8) 5,03 (4,5; 5,7) 5,12 (4,6; 5,7) 5,17 (4,9; 5,5) 5,29 (4,8; 5,6)

Значение р 0,89 0,35 0,52 0,44 0,92

группа 02 группа ШЗ групп а

1 этап 2 этап

Рис. 6. Изменения рН.

3 этап

4 этап

5 этап

.6-1-

01 группа Q2 группа ИЗ группа

Рис. 7. Изменения ВЕ.

Применение в схеме анестезии кеторолака и кетамина также сопровождается сдвигами КЩС, но они менее выражены. При использовании цитофлавина показатели pH, ВЕ и рС02 остаются стабильными на всех этапах исследования (pw> 0,05).

Оценка зрительной памяти по тесту «рисования часов» до операции в сраниваемых группах составила 10 баллов. В первые сутки после операции данный показатель снизился в 1 и во 2 группах на 10 %, в 3 группе он оставался на прежнем уровне (ри= 0,001). Данный критерий был снижен в

1 и во 2 группах и на третьи сутки после операции (pw< 0,05), а в 3 группе не отличался от исходных значений (pw~ 0,33).

Краткосрочную память оценивали с помощью теста «5 слов». Непосредственное воспроизведение значимо ухудшалось на первые сутки после операции только в 1 {pw= 0,02) и во 2 группе (pw~ 0,04), а в 3 группе данный показатель оставался стабильным. К третьим суткам между группами различий с дооперационными показателями не обнаружено (рн=0,55). Отсроченное воспроизведение пяти слов в 1 группе снижалось на первые сутки (pw = 0,008), на третьи сутки послеоперационного периода не отличалось от исходных данных (pw= 0,06). Во 2 группе отсроченное воспроизведение ухудшалось на первые сутки после операции и не возвращалось к предоперационным цифрам на третьи сутки (pw< 0,05). Изменений отсроченного воспроизведения пяти слов в 3 группе не отмечено ни на одном этапе исследования {pw> 0,05).

В первые сутки после операции показатели пробы Шульте (рис. 8) различались в исследуемых группах (рн= 0,006); происходило значимое ухудшение показателя внимания в 1 группе на 35,7 % (pw< 0,05), во

2 группе - на 31,7 % (pw < 0,05), время выполнения пробы у пациентов

3 группы достоверно не удлинялось (рц, = 0,063). На третьи сутки послеоперационного периода данный показатель оставался сниженным во

2 группе (рц,< 0,05) и не отличался от дооперационных значений в і и

3 группах.

100 90 80 70

§ 60

50 40 30 20

□

□

□

□

X

дЬ-операции

Рн= >,006

□

Т

1 -е сутки

I

3-й сутки

1 гр 2 ф 3 гр 1 ф 2 ф 3 ф 1 ф 2 ф 3 ф Рис. 8. Изменения пробы Шульте в исследуемых группах.

□ Медиана Г~І 25%-75% [ Міп-Мах

У больных, оперированных на ЩЖ, в раннем послеоперационном периоде развиваются изменения высших психических функций, выражающиеся в виде нарушений концентрации внимания, краткосрочной и зрительной памяти. При использовании в схеме анестезии цитофлавина не происходит их значимого угнетения. Применение цитофлавина у данной категории больных позволяет уменьшить проявления когнитивной дисфункции, способствует кратчайшему восстановлению познавательных процессов обучения, памяти, внимания.

Результаты исследований показали, что применение кеторолака и кета-мина в комбинации со стандартной методикой общей анестезии позволило уменьшить расход препаратов (табл. 5): фентанила статистически значимо на 26,8 %(р] = 0,032), пропофола-на 17,1 % (р] = 0,048), дроперидола- на 15 % {р 1 = 0,03), рокурония бромида - на 5,6 % (р1 = 0,2).

При добавлении цитофлавина в схему анестезии доза фентанила уменьшилась на 30,4 % (р2 = 0,026), пропофола - на 14,3 % (р2 = 0,047), дроперидола - на 15 % (р2 = 0,024), рокурония бромида - на 2,8 % (р2 = 0,2) по сравнению со стандартной методикой общей анестезии.

Таблица 5

Расход препаратов при различных методиках анестезии

Препараты 1 группа 2 группа 3 группа

Фентанил (мкг/кгхч) 5,6 ±0,6 4,1+0,7 р,= 0,032 3,9 ±0,8 р2- 0,026

Дроперидол (мг/кгхч) 0,08 ± 0,02 0,06 ± 0,04 Р)= 0,03 0,06 ±0,01 р2= 0,024

Пропофол (мг/кгхч) 3,5 ±0,1 2,9 ±0,3 Рі= 0,048 3,0 ± 0,4 Рг- 0,047

Кетамин (мг/кгхч) 0,4 ±0,2 0,4 ±0,2

Рокурония бромид (мг/кг) 0,36 ±0,15 0,38 ±0,1 р,= 0,2 0,37 ±0,12 Рг= 0,67

Примечание: р1 - значимость различий между 1 и 2 группами, р2 - значимость различий между 1 и 3 группами, критерий Манна - Уитни.

В результате анализа расхода препаратов установлено, что при общей комбинированной анестезии с использованием кеторолака, кетамина и цитофлавина значительно снижается расход стандартных средств для анестезии, что обеспечивает повышение качества и безопасности анестезиологического пособия и снижает ряд нежелательных реакций, возникающих у больных в раннем послеоперационном периоде.

В результате снижения дозировок препаратов изменилось время экс-тубации, в 1 группе оно составило 46,1 (35; 58) мин, во 2 группе - 35,6 (27; 45) мин (р, = 0,01), в 3 группе - 25,5 (20; 32) мин (р2 = 0,001).

Осложнения после проведения анестезии (табл. 6) отмечены у 17 пациентов (47,2 %) 1 группы, у 15 (46,9 %) - 2 группы и 8 (25 %) - 3 группы.

Таблица б

Осложнения после проведения анестезии

Осложнение 1 группа 2 группа 3 группа Значение р

тошнота 9 (25 %) 5 (15,6%) 5 (15,6 %) 0,07

рвота 7(19,4%) 3 (9,4 %) 4(12,5%) 0,032

головная боль 10 (27,8 %) 5 (15,6%) 3 (9.4 %) 0,03

головокружение 2 (5,6 %) 1 (3,1 %) 1 (3,1 %) 0,43

озноб 1 (2,8 %) 1 (3,1 %) 6 (18,8 %) <0,001

возбуждение при пробуждении - 2 (6,2 %) -

нарушение цикла сна 2 (5,6 %) 1 (3,1 %) -

гипертонический криз - 1 (3,1 %) -

Общая анестезия на основе пропофола, фентанила и дроперидола чаще сопровождается осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Использование в премедикации кеторолака и во время общей анестезии микродоз кетамина позволяет снизить дозы опиоидов, что положительно сказывается на течении послеоперационного периода, значимо реже развиваются такие осложнения, как тошнота, рвота, головная боль, но возможно возбуждение при пробуждении. Добавление цитофлавина во время операции и в раннем послеоперационном периоде уменьшает отрицательные последствия использования кетамина, способствует более раннему пробуждению пациентов после анестезии, что приводит к улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Воздействие хирургической травмы у больных, оперированных на ЩЖ в условиях общей анестезии на основе пропофола, фентанила и дроперидола, вызывает нарушение гемодинамики, повышение концентрации кортизола, глюкозы и лактата, развитие метаболического ацидоза, что свидетельствует о недостаточной защите организма больного от операционного стресса.

2. Общая анестезия на основе пропофола, фентанила и дроперидола в сочетании с НПВП и микродозами кетамина обеспечивает более эффективную блокаду ноцицептивной импульсации, снижает напряжение сердечно-сосудистой системы, но сопровождается повышением концентрации кортизола, глюкозы, метаболическими сдвигами, что подтверждает недостаточную антиноцицептивную и антистрессорную анестезиологическую защиту.

3. Разработанный способ общей анестезии в сочетании с НПВП, микродозами кетамина и цитофлавином отвечает современной концепции анестезии, вследствие воздействия на несколько механизмов формирования боли, что препятствует развитию гемодинамических, гуморальных и метаболических расстройств и обеспечивает развитие минимально выраженного стресс-ответа у больных, оперированных на ЩЖ.

4. Использование разработанного метода анестезии позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений, избежать развития когнитивной дисфункции после операции, уменьшить расход препаратов для анестезии, что повышает качество лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности анестезиологической защиты больных, оперированных на ЩЖ, рекомендуется определение показателей гемодинамики, концентрации кортизола, ТТГ, Т3, глюкозы, лактата, показателей КЩС.

2. При операциях на ЩЖ наиболее эффективным способом анестезии является общая анестезия на основе пропофола, фентанила, дроперидола с применением кеторолака, кетамина в сочетании с цитофлавином, обеспечивающая адекватную антиноцицептивную защиту и профилактику послеоперационных когнитивных нарушений.

3. Для оценки когнитивных функций у больных, оперированных на ЩЖ, целесообразно проводить пробу Шульте, тест «рисования часов» и тест «5 слов».

4. Для повышения качества анестезиологического пособия необходимо использовать цитофлавин в дозе 10,0 мл во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванкова E.H. Многокомпонентная внутривенная анестезия при операциях на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, E.H. Иванкова, В.А. Белобородов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2010. - С. 93-95.

2. Иванкова E.H. Оптимизация анестезиологического пособия при оперативном лечении больных с заболеваниями щитовидной железы / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, E.H. Иванкова, Ф.Н. Ерошевич // Материалы XII Съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов. - М., 2010. - С. 116-117.

3. Иванкова E.H. Варианты общей анестезии при оперативном лечении больных по поводу зоба / E.H. Иванкова, Ф.Н. Ерошевич // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 5 (75). - С. 58-61.

4. Иванкова E.H. Анестезиологическое обеспечение при операциях на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, О.В. Колбасеева, E.H. Иванкова И Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 100, № 1. - С. 93-95.

5. Иванкова E.H. Варианты общей анестезии при операциях на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, E.H. Иванкова, A.A. Алексанов и др. // Сборник материалов I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011. - С. 17-19.

6. Иванкова Е.Н.Когнитивная дисфункция у больных после операций на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, E.H. Иванкова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы II Украинско-Российского симпозиума, Украина, Харьков, 2011. - Харьков, 2011.-С. 87-91.

7. Иванкова E.H. Метаболический стресс-ответ при общей анестезии у больных, оперированных на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, JI.B. Сорокина, E.H. Иванкова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 106, № 7. - С. 62-64.

8. Иванкова E.H. Осложнения после анестезии у больных, оперированных на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, E.H. Иванкова,

B.J1. Эйдумова и др. // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: Сборник научно-практических работ. - Красноярск, 2011.-С. 100-102.

9. Иванкова E.H. Профилактика когнитивных расстройств у больных, оперированных на щитовидной железе / И.Е. Голуб, С.Б. Пинский, JI.B. Сорокина, E.H. Иванкова и др. // Хирургия. -2011. -№ 10. -

C. 74-77.

10. Иванкова E.H. Применение цитофлавина при операциях на щитовидной железе / E.H. Ив шкова // Материалы III итоговой конференции молодых ученых. - Иркутск, 2011. - С. 13-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

КЩС - кислотно-щелочное состояние

НЛА - нейролептаналгезия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

Т3 -трийодтиронин

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

ЯК - янтарная кислота

ASA - American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов)

NMDA - Ы-метил-О-аспартат

Подписано в печать 11.04.2012. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 035-12. _

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)