Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезия Ксеноном при операциях на спинном мозге и позвоночнике

На правах рукописи

Бутаева Елена Камболатовна

Анестезия Ксеноном при операциях на спинном мозге и позвоночнике.

14.01.20- «анестезиология реаниматология» АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 О КI ?П10

г. Москва

004610054

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Постдипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

— Молчанов Игорь Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

— Бутров Сергей Валерьевич.

доктор медицинских наук, профессор

— Стажадзе Ливан Лангенозович.

Ведущее учреждение:

«Российский Государственный Медицинским Университет»

Защита диссертации состоится 2010 г. в /й часов

на заседании диссертационного совета Д. 20о.040.11. Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проезд, д. 49).

Автореферат разослан « /А> Ссти^А 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема адекватной защиты организма от реакции на операционную травму, является одной из наиболее актуальных в современной анестезиологии. В последние десятилетия ведется активный поиск новых анестетиков, которые обеспечили бы адекватную защиту организма в интраоперационном периоде. Ксенон

является анестетиком нового поколения, он имеет ряд преимуществ перед закисью азота и другими ингаляционными анестетиками. Влияние ксенона на гемодинамику, в отличие от закиси азота, не оказывает депрессивного действия на миокард, нет заметного влияния на периферический сосудистый тонус и фазовую структуру сердечного цикла. Моноанестезия ксеноном у здоровых людей нормализует функцию вегетативной регуляции сердечного ритма, не изменяет стандартные показатели ЭКГ, не изменяет возбудимость и не снижает сократительную способность миокарда. После анестезии ксеноном не отмечено появление поздних желудочковых потенциалов, что свидетельствует об отсутствии у него скрытого аритмогенного действия.

Известно, что закись азота обладает кардиодепрессивным действием, в связи с тем, что она вызывает стимуляцию выброса катехоламинов. При ее использовании возрастает возможность возникновения аритмий, это имеет клиническое значение при наличии сопутствующей патологии со стороны сердечно -сосудистой системы (ИБС), а также при анемии, гиповолемии В клинических исследованиях было обнаружено, что ксенон в наркотических и субнаркотических концентрациях увеличивает общий и регионарный кровоток. Ингаляция ксеноном не сопровождается заметным повышением ВЧД. Стабильная гемодинамика и сохранение ср.АД на постоянном уровне позволяет предполагать наличие нормального перфузионного давления в структурах мозговой ткани. Закись же азота увеличивает потребление кислорода головным мозгом.

В связи с этим возникла необходимость оценить эффективность и безопасность анестезии ксеноном при операциях у больных с хирургической патологией спинного

мозга и позвоночника, а также провести сравнительную характеристику многокомпонентной комбинированной анестезии с ксеноном, и многокомпонентной комбинированной анестезией с закисью азота у этой группы больных. Источников информации по данной проблеме в отечественной и зарубежной литературе чрезвычайно мало.

Цель исследования

Оптимизировать анестезиологическую защиту больных с хирургической патологией спинного мозга и позвоночника.

Задачи:

1. Дать сравнительную оценку показателей центральной гемодинамики при многокомпонентной комбинированной анестезии ксеноном и закисью азота, на этапах операции у больных с хирургической патологией спинного мозга и позвоночника.

2. Оценить основные показатели КОС при указанных вариантах анестезии.

3. Изучить изменение показателей стресс-гормонов, при проведении данных видов анестезии.

4. Разработать рекомендации по оптимальному применению ксенона в практике интраоперационного ведения больных с хирургической патологией спинного мозга и позвоночника.

Научная новизна

Впервые проведены сравнительные исследования эффективности и безопасности многокомпонентной комбинированной анестезии ксеноном и закисью азота при проведении оперативных вмешательств на спинном мозге и позвоночнике. Разработаны рекомендации по использованию ксенона, в качестве базового анестетика, у больных с патологией спинного мозга

Практическая ценность

Выполненная работа позволяет обеспечить безопасность больного во время проведения оперативного вмешательства, добиться стабильности показателей центральной гемодинамики

и стресс гормонального статуса, улучшить качество течения анестезии у больных с хирургической патологией позвоночника и спинного мозга.

Основные положения выдвигаемые на защиту

1. Многокомпонентная анестезия ксеноном обеспечивает адекватную интраоперационную антистрессорную защиту больных, оперируемых на позвоночнике и спинном мозге.

2. Анестезия ксеноном служит методом выбора при операциях у больных с сопутствующей патологией.

3. Технология многокомпонентной комбинированной анестезии ксеноном по полностью закрытому контуру наркозного аппарата - безопасный, экономически и экологически целесообразный вид анестезии.

Апробация работы и ее внедрение

Материалы диссертации были представлены на заседании кафедры «Анестезиологии и реаниматологии» ГОУ ДПО РМАПО 29 января 2010г. Результаты исследования используются в клинической практике ГКБ им. С.П. Боткина и в педагогической работе кафедры анестезиологии и реанематологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 статьи, из них в центральной печати - 1 , в сборниках - 2.

Объем и структура работы

Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами. Библиографический указатель содержит 237 источника из которых, 122 отечественных и 115 зарубежных работ в центральной печати и в сборниках материалов конференций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика собственных наблюдений и методов

исследования

Работа проводилась в отделении нейрохирургии в ГКБ им. С.П. Боткина на базе кафедры «Анестезиологии и реаниматологии» ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

В исследование включены 40 пациентов находившихся на лечении с 2005г по 2007г в отделении нейрохирургии, которым проводилось оперативное лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков на уровне (L4-L5,L5-S1).

Оперативные вмешательства проводились в плановом порядке. Всем больным выполнено удаление грыжи межпозвонкового диска.

Больные в группах сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, операционному риску. Риск анестезии 1-2- по ASA, по МНОАР 1-2- степень.

Длительность оперативного вмешательства составила от 1,5 до 2 часов. Кровопотеря минимальная, осложнений во время проведения анестезии не было.

В зависимости от варианта общей анестезии все больные разделены на две группы.

В первую - основную группу включены 20 больных, которым проводили многокомпонентную комбинированную анестезию, в качестве базового компонента использовали ксенон.

Во вторую - контрольную группу включены 20 больных, которым проводилась многокомпонентная комбинированная анестезия, в качестве базового компонента анестезии использовали закись азота.

Таблица №1

Характеристика больных в исследуемых группах.

Показатели Основная группа Хе+02, п=20 Контрольная группа N20+02, п=20

Мужчины/ Женщины 11/9 12/8

Возраст, в годах 35±2,1 36,5±3,5

Рост, в см 169,8±1,6 167,9±2,3

Вес, в кг 78,9±2,5 77,1±2,7

Степень операционного Риска, по ASA, МНОАР

1 степень 7 человек 6 человек

2 степень 13 человек 14 человек

Сопутствующая патология (ГБ, ИБС,СД 2 типа, ЗЩЖ и 13 человек 11 человек

т.д.)

Пациенты в среднем, в возрасте 35,36 лет, нормального телосложения, умеренного питания. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречалась гипертоническая и ишемическая болезнь сердца -21 пациент (55%). Два пациента страдали сахарным диабетом 2 типа, 1 пациентка с заболеванием щитовидной железы (гипертиреоз).

Результаты исследования и их обсуждение

Методика исследования центральной гемодинамики.

Состояние центральной гемодинамики исследовалось методом тетраполярной реовазографии на аппаратно-компьютерном комплексе, с применением компьютерной техники Импекард-3.

В исходном состоянии гемодинамические параметры у больных определялись во время предоперационного осмотра и мониторировались на следующих этапах анестезии и операции: 1- на операционном столе перед началом обезболивания, 2 -после премедикации, 3- после вводного наркоза, 4- интубации, 5- начало оперативного вмешательства, 6- выделение грыжи межпозвоночного диска, действие на корешки, 7- травматичный момент оперативного вмешательства (удаление грыжи), 8-

ушивание послеоперационной раны, 9 - окончание операции, 10- после экстубации, 11- в послеоперационной палате. Электроды накладывались: на голову, шею, плечо, грудную клетку.

Величина ударного объема вычислялась по формуле:

иО = ((Огр - (>])/ 2) / * р * (Ь/г) А* Е*, (мл)

С?гр - окружность груди (см), -окружность шеи (см), р- удельное сопротивление крови (Ом*Осм), Ь межэлектродное расстояние (см), Ъ - импеданс (Ом), А -амплитуда ситоличекой полуволны (Ом/с), Е- длительность периода изгнания (с).

Давление наполнения левого желудочка по формуле:

ОК=26,75 * 1ШУ/ А + 11,47.(мм.рт.ст.)

А- амплитуда систолической волны реограммы (Ом/с), ЯОУ - амплитуда диастолической волны реограммы (Ом/с). Съем и ввод реограммы производился при помощи специального преобразователя с цифровым выходом.

В режиме активного диалога клавиатурой вводились паспортные данные пациента, антропометрические параметры и группа служебных данных. Результаты компьютерного анализа выводились на экран дисплея.

Методика исследования гормонов.

Исследование гормонального статуса производилось радиоиммунологическим методом.

Радиоиммунологический анализ (РИА) включал определение в плазме крови концентрации следующих гормонов:

1 .Трийодтиронин (Тз) с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы 1ттипо1есИ, Чехия.

Норма - 1,2 2,8 нмоль/л.

2.Телграйодтиронин, тироксин (Т4) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов фирмы 1тшипо1есЬ, Чехия.

Норма - 60 -И60 нмоль/л.

3. Тиреотропный гормон (ТТГ) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов фирмы 1ттипо1ссЬ, Чехия.

Норма - 0,17 - 4,05 мЕ/л.

4. Кортизол (К) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов фирмы Immunotech, Чехия.

Норма - 140 -г- 690 нмоль/л.

6. Дигидроэпиандростерон (ДГЭА-С) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических тест-систем фирмы Immunotech, Чехия.

За нормальные показатели ДГЭА-С принимали 0,3 3,33 мкг/мл у женщин, 1,33 4,41 мкг/мл у мужчин.

8. Инсулин с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов, фирмы.

Норма -0-5- 208 пмоль/л.

9, Пролактин

Норма- М - 127 - 637 мкМЕ/мл.

Ж - 98 - 456 мкМЕ/мл.

Кровь на исследования забиралась в однотипные центрифужные пробирки, затем пробирки с кровью центрифугировались и полученную плазму разливали в мелкие пластмассовые пробирки (аликвоты). Аликвоты немедленно замораживались при t0 - 20 С и хранили для серийного анализа.

Исследование гормонов выполнено на кафедре медицинской радиологии ГОУ ДПО РМАПО.

Гормональный статус РИА был изучен на трех этапах:

1.перед проведением анестезии и оперативного вмешательства (исходные данные)

2.во время оперативного вмешательства (травматичный момент)

3.после окончания оперативного вмешательства (через 5-6 мин после экстубации)

Всего было проведено 1080 исследований.

Методика исследования КЩС, газового состав крови.

Забор крови для определения КЩС и газового состава осуществлялся перед оперативным вмешательством (исходные данные), во время денитрогенизации и в ближайший постнаркозный период (10- 15 мин после экстубации). Основные показатели КЩС и газового состава крови определяли на приборах «ABL» фирмы « Radiometr» (Дания).

Таблица №2

Динамика показателей центральной гемодинамики на этапах анестезии в изучаемых группах.

Момент исследования Анестетик Исходное Интубация Начало Трав, момент Конец

АД сист., мм рт.ст. Хе 130,1±3,8 145,Й=1* 150,1 ±4,8* 138,1±4,8 140,6±4,3

N20 131,1±3,1 155,3±2,3* 148,1±5.5 145,3±4,6* 13 8,1 ±5,0

АД диаст., мм рт.ст. Хс 76,3 ±1,7 90,1±3,4* 92,1±2,3* 85,1±1,6* 81,2±1,5*

N20 81,6tl,8 99,8±1,2 94,5±1,8 89,5±1,2 82,3±2,3

ЧСС, мин Хс 78,4±3,0 98,3±4,0* 99,1 ±2,5* 88,8±1,4 85,2¿1,4*

N20 85,3±2,0 101,2t2,0 98,1±2,3 87,1 ±2,3 91,2±28,3

СИ, л/мин/м Хс 3,2±0,24 3,18±ОД 2,72±0,24* 3,04±0,24 2,87±0,3

N20 3,1±0,23 2,90 2,18t0,25 2,56t0,22* 2Д6±0,3*

ОПСС, дин. с/см Хс 1475Í135 1655±123 1978±143* 1795±143* 1665±208*

N20 1673±155 2350±285 2545±337 2223±226 2145±312

РЛЖ, кг/мин Хе 7,8±0.6 8,0±0,6 8,9t0,9 7,9¿0,6 7,7±0,7

N20 8,2±0,7 11,1±5* 6,4±1,2 7,3±0.7 6,3±0.9

ДНЛЖ, мм рт. ст Хе 17,1 ±0,6 20.Ш.8 20,4±0,8 18,7±1,1 17,8±0,6*

N20 17,6t0,8 20,Ш,0* 19,8t0,8 18,3±0,8* 18,Ш),7

Индекс напряжения Хе 234±66 278,1±60 309,7±77 310,8±67* 345±67

N20 233,8±68 310,0±69.8 414,3±55* 423,3±70 445,2^78

ДЛА ср., мм рт. ст. Хе 24±1,5 26tl* 27,1±1,1* 26,4±1.2 26,5±1,1

N20 2Ш,6 2Ш,8 29±1,2* 29±1Д 29,3±1,4*

* Р< 0,05 по отношению к исходному

Показатели центральной гемодинамики на этапах операции и анестезии (Хе:02 и N20:02) М+ш, п= 40.

Из полученных данных следует, что показатели ЦГД, артериального давления и пульса, до начала анестезии в обеих группах, не выходили за пределы физиологической нормы. После премедикации отмечено достоверное увеличение ЧСС ( на 23+2 уд. мин в 1-ой группе, на 19+5 уд. мин во 2- ой группе). СИ в обеих группах изменялся незначительно, вследствие возрастания ЧСС у пациентов. В развитии тахикардии на этапе премедикации основную роль играла М - холинолитическая активность атропина. После вводного наркоза ЧСС уменьшилось и не отличалось от исходных значений, СИ стал ниже исходного на 0,3% в обеих группах. Уменьшение при вводном наркозе показателей, отражающих уровень производительности сердца, обусловлено известным действием барбитуратов на сосудистый тонус и сократимость миокарда (33,41,45,47).

После интубации имело место достоверное, по сравнению с исходным, повышение АД диаст. с 131,1+3,1 до 155,3+2,3, АД сист, 76,3+1,7 до 90,1+3,4 , при этом значительно возросло ДНЛЖ на с 17,6+0,8 до 20,8+1,0 р<0,05 во второй группе.

Наибольший интерес представляла динамика основных показателей ЦГД в процессе поддержания комбинированной анестезии закисью азота. К моменту начала оперативного вмешательства было отмечено снижение СИ на 0,92%, АД диаст. на 5,3% (р<0,05), ЧСС в сравнении с предыдущим этапом, не отличались от исходных показателей. Снижение производительности сердца на этом этапе, при повышении уровня преднагрузки, обусловлено ухудшением условий функционирования миокарда. Одними из факторов, определяющих подобные изменения, могли служить: отмеченный рост периферического сосудистого тонуса, отрицательное влияние ИВЛ на показатели кровообращения, операционная травма и кардиодепрессивное влияние используемых лекарственных средств (N20, фентанил). При анестезии Ксеноном, на этапе начала операции, соответствующей примерно 10 мин от начала подачи анестетика, имело место увеличение АДдиаст. с 76,3+1 до 92,1+2,3 мм.рт.ст. (р<0,05), а СИ снизился на 0,02% от исходной величины, за счет уменьшения ЧСС.

На этапе вскрытия и выделения межпозвоночной грыжи СИ был значимо меньше исходного на 0,72%, ЧСС выше исходного на 11 уд. мин. При анестезии Хе, несмотря на увеличение числа сердечных сокращений, сердечный индекс сохранял тенденцию к снижению.

В наиболее травматичный момент операции, за который условно принимали момент удаления грыжи, происходила стабилизация основных гемодинамических параметров, СИ имел тенденцию к увеличению на 0,32% , ЧСС на 11 уд мин, АДдиаст. на 5 мм.рт.ст. Важно подчеркнуть, что на этом этапе операции и анестезии не было выявлено достоверных различий параметров ЦГД, в сравнении с исходными значениями в изучаемых группах.

При измерении гемодинамических показателей во второй группе, на этапе ушивания брюшной полости, выявлено уменьшение СИ на 0,3 л/мин/м. (р<0,05), а ЧСС увеличилось на 4 уд. мин (р<0,05). При анестезии Хе отмечалось снижение СИ на 0,17 л/мин/м, (р<0,05), повышение ЧСС на 3,6 % , по сравнению с исходными.

К моменту окончания операции, при применении закиси азота, показатели характеризующие величину сердечного выброса оставались на стабильно низком уровне. Падение СИ, как и на предыдущих этапах, компенсировалось преимущественно за счет тахикардии - ЧСС было выше на 12,8уд. мин. Оценивая полученные на данном этапе результаты, мы учитывали отсутствие фактора операционной агрессии и рассматривали изменения показателей гемодинамики воздействием анестезии, применяемых лекарственных средств, в том числе - закиси азота. При анестезии Хе, в момент окончания операции АДдиаст. было выше исходного на 0,7 мм.рт.ст. (р<0,05). АДсист. имело тенденцию к росту на 10,5 %. Отмечалась тенденция к уменьшению СИ и РЛЖ на 0,94% и 0,1 %.

После экстубации, при применении закиси азота, произошло увеличение показателей сердечного выброса на 2%, СИ оставался меньше на 0,84 л/мин/м. (р<0,05), ЧСС было значимо выше исходного на 5 уд. мин., ДНЛЖ на 1 мм.рт.ст. (р<0.05). При анестезии Хе, после экстубации ЧСС больше исходного на 2 %, (р<0,05), СИ был значимо меньше исходных величин на 1,5% ,1,3% (р<0,05).

Полученные данные колебания тиреоидных гормонов в плазме крови при анестезии закисью азота и ксеноном представлены в таблице №3.

Таблица №3

Динамика показателей гормонов щитовидной железы в крови на этапах анестезии в изучаемых группах.

Показатели Норма Анестетик Этапы исследования

До операции Травм, момент Конец

ТТГмМЕд/мл 0,17-4,05 Хе 1,24±0,3 1,11±0,1 2,52±0,3* 1,82±0,2 2,061:0,1 1,86±0,1

N20

ТЗ нмоль/л 1,2-3,5 Хе 2,16±0,2 2,3±0,1 3,05±0,1 1,72±0,3* 2,40±0,2* 1,40±0,2

N20

Т4с пм/л 11,5-23 Хе 15,90±0,3 18,20±0,3 17,10±0,1 19,61±0,2 17,38±0,1 20,40±0,3

N20

ТЗс пи/л 2,5-5,8 Хе 4,73±0,2 4,85±0,3 5,10±0,2 5,10±0,3* 4,67±0,3* 5,19±0,2

N20

* Р< 0,05 по отношению к исходному

Изменения гормонов щитовидной железы при анестезии Хе: 02 и N20: 02.(М+ш, п= 40).

При оценке активности гормонов щитовидной железы, в основной и контрольной группе, было отмечено, что изменение показателей тиреоидных гормонов были аналогичны и не имели достоверной разницы между собой (ТТГ с 1,24±0,3 до2,06±0,1 в 1-ой группе, с 1,11±0,1 до 1,86±0,1 во 2-ой группе, Т4с 2,16±0,2до2,40±0,2 в 1-ой группе, с 2,30±0,1до 1,40±0,2 во 2-ой группе, ТЗс с 4,73±0,2 до 4,67±.0,3 в 1-ой группе, с 4,85±0,3 до 5,19±0,2 во 2-ой группе р>0,05).

Таблица №4

Динамика показателей кортизола и ДЭГА-С в крови на этапах анестезии в изучаемых группах.

Показатели Норма Анестетик этапы исследования

До операции Травм мом Конец

Кортизол, нм оль/л 140-690 Хе 248,5±28 445,37±38 330,23±35 379,33±36* 309,57±22 309,94±35*

N20

ДГАЭ-С, мкг/мл М-0,33-3,33, Ж- 1,334,41 Хе м 1,14±0,05 ж 2,03±0,04 м 2,05±0,1 ж 3,0 ±0,2 м 1,78±0,2 ж 2,78±0,3 м 2,28±0,2* ж 3,33±0,3 м 1,14±0,3 ж 2,03±0,2* м 2,30±0,1 ж 3,2 ±0,1

N20

* Р< 0,05 по отношению к исходному

Изменения кортизола и ДЭГА-С при анестезии Хе: 02 и N20: 02.(М+т,п= 40)

Колебания кортизола не имеют различия между группами (р>0,05). Исходные величины концентрации кортизола находятся в пределах нормы в обеих группах. В травматичный этап операции кортизол достоверно повышался в обеих группах ( с 248,5±28 до 330,23 ±35 р<0,05). В послеоперационном периоде уровни данного гормона имели тенденцию к повышению в основной группе, а в контрольной группе понизился, из-за исходно высокого уровня ( с 248,5±28 до 309,57±22 в 1-ой группе, с 445,37±38 до 309,94±35 во 2-ой группе р>0.05). При анестезии закисью азота уровень ДЭГА-С во время операции находился в пределах нормы, а в момент окончания операции имел тенденцию к повышению (с 2,05±0,1 до 2,30±0,1 р>0.05). При анестезии ксеноном исходный уровень так же был в пределах нормы, но в травматичный момент незначительно повысился, а в момент окончания операции вернулся к исходному уровню. (С 1,78 ± 0,2 до 1,14±0,3 в 1 -ой группе, р>0,05).

Таблица №5

Динамика показателей Пролактипа в крови на этапах анестезии в изучаемых группах.

Показатели Норма Анестетик Этапы исследования

До операции Травм мом Конец

Пролактин, мкМЕ/мл М-127-637, Ж-98-456. Хе м 350±21 ж 335 ±19 м 1023,67±21 ж 990,5±20 м 1042,7±22 ж1055±21* м 41,33±27* ж 945 ±25 м 923,25±27* ж 955±26 м 1208±25 ж1002±23

N20

* Р< 0,05 по отношению к исходному

Изменения Пролактипа при анестезии Хе: 02 и N20: 02.(М+т,

п= 40)

В сравниваемых группах прсшактин значительно повышался в травматичный момент операции (с 350±21 до 1042,70±22, р>0,05 в 1-ой группе), и несколько снижался в послеоперационном периоде (с 1042,70±22 до923,25 ± 27, р>0,05 в 1-ой группе). В контрольной группе, из-за исходно более высокого уровня пролактина, происходило снижение показателей гормона в травматичный момент (с 1023.67±21 до 641,33±27, р>0,05 во 2-ой группе) и повышался в послеоперационном периоде (с 641,33±27 до 1208±25,р>0,05 во 2-ой группе ).Указанная тенденция согласуется с литературными данными по другим анестетикам.

Перед операцией, с использованием в качестве анестетика закиси азота, уровень пролактина был выше исходного, а на этапе оперативного вмешательства концентрация резко возросла, в послеоперационном периоде снизилась ниже исходного. Такое значительное повышение уровня пролактина согласуется с литературными данными, по которым данная концентрация может увеличиваться от 2 до 25 раз, что говорит об активной адаптации организма к неблагоприятным воздействиям операционного стресса, либо к неадекватной защите от стресса (71,71,203).

Анализируя динамику уровня пролактина, при анестезии ксеноном, можно отметить: исходный уровень находился в пределах нормы, операционный этап исследования гормона показал значительное его повышение, в послеоперационном периоде сохранял тенденции к повышению. Таким образом,

организм активно формировал свои адаптационные механизмы, под влиянием факторов операции и анестезии.

Таблица №6

Динамика показателей КОС в крови на этапах анестезии в изучаемых группах.

Показатели Исходные данные В конце анестезии

Хе: 02 N20 Хе: 02 N20: 02

Рн 7,38+0,01 7,36+0,09 7,37+0.09 7,37+0,2

рСо2, мм рт.ст. 35,6+1,6 34,7+0,2 33,1+1,3 33,0+0,4*

р02, мм рт.ст 93,8+2,1 92,3+1,6* 104,2+1,3* 101,1+0,5

вВ, мэкв/л 22,7+0,6 22,4+0,8 23,4+0,3 22,2+0,6

АВ, мэкв/л 21,8=0,6 22,9+0,7 20,7+0,8 20,4+0,6

ВЕ, мэкв/л -0,7+0,5 1,2+0,7* 0,6+0,5 1,0+0,8

НЬ02, % 93,9+2,3 95,5+0,7 97,7+0,6* 98,9+1,9

* р<0,05 по отношению к исходному.

Изменения КОС при анестезии Хе: 02 и N20: 02.(М+т, п= 40)

Показатели КЩС и газового состав крови, при анестезии закисью азота, достоверно не отличались от показателей указанных в литературе (43,62,78) и не выходили за пределы нормы. Отмечалось повышение насыщения артериальной крови кислородом в конце операции.

Показатели КЩС и газового состава крови, при анестезии ксеноном, не выявили достоверных изменений, все величины находились в пределах нормы.

Результаты и обсуждение:

Проводя сравнительный анализ изученных видов анестезии, надо отметить, что по данным клинической картины наркоза, по показателям уровня стресс - гормонов в периферической крови, гемодинамическим параметрам, биохимическим показателям гомеостаза и метаболизма, при оперативном вмешательстве у нейрохирургических больных, оба вида анестезии адекватно защищали организм от оперативного стресса, однако есть и отличия. При анестезии

ксеноном требовалось в 1,5 раза меньше введения фентанила, по сравнению с закисью азота.

Динамика показателей центральной гемодинамики на этапах анестезии в изучаемых группах.

Оценивая клиническую картину анестезии, в основной и контрольной группах, можно отметить, что в основной группе показатели АД и ЧСС были бсшее стабильными. До начала операции средние показатели ЦГД не отличались друг от друга в обеих группах. После идентичной премедикации, вводного наркоза и интубации, в обеих группах отмечались однонаправленные изменения показателей ЦГД. При вводном наркозе отмечалось достоверное снижение СИ (с 3,2±0,24, до 2,72±0,24 р<0,05 в 1-ой группе, с 3,1±0,23 до 2,18±0,2 р<0,05 во 2-ой группе), после интубации трахеи, в обеих группах, имело место повышение АД диаст, АД с ист и работы левого желудочка, (АД диаст, с130,1±3,8 до 145,6±1 р<0,05 в 1-ой группе, с 131,1±3,1 до 155,3±2,3 р<0,05 во 2-ой группе, АД диаст. с 76,3±1, до 90,1±3,4 р<0,05 в 1-ой группе, с 81,6±1,8 до99,8±1,2 р<0,05 во 2-ой группе, ДНЛЖ с 17,1±0,6 до20,1±1,8 р<0,05 в 1-ой группе, с 17,6±0,8 до 20,8±1,0 р<0,05 во 2-ой фуппе). Полученные нами данные, касающиеся увеличения показателей периферического сосудистого сопротивления и связанное с этим повышение работы сердечной мышцы во время ларингоскопии и интубации, связано с рефлекторной реакцией сосудодвигательного и дыхательного центра на нервные импульсы из рецепторных зон гортани.

Таким образом, начало анестезии на этапе вводного наркоза не выявило каких- либо различий в показателях ЦГД, в исследуемых группах больных.

В процессе поддержания анестезии осуществляемой как N20, так и Хе, не выявлено достоверных различий между сравниваемыми показателями ЦГД на этапах анестезии. Однако отмечалось меньшее снижение сердечного выброса при ксеноновой анестезии, в сравнении с анестезией закисью азота, при исходных одинаковых значениях АД и ЧСС. Величина работы левого желудочка при Хе анестезии имела тенденцию к повышению, относительно таковой при анестезии N20.

Значения ДНЛЖ при обоих видах анестезии практически не различались.

Таким образом, результаты проведенных исследований ЦГД в процессе общей комбинированной анестезии N20 подтверждают угнетающий характер влияния наркоза закисью азота на сократимость миокарда и показателей сердечного выброса, что совпадает с результатами полученными другими исследователями (11,24,108,201). Можно констатировать, что в процессе анестезии имеет место уменьшение СИ. Из полученных результатов ЦГД, в процессе проведения ксеноновой анестезии следует, что наблюдалось умеренное снижение показателей, отражающих уровень производительности сердца в начале анестезии. На дальнейших этапах анестезии и операции имела место тенденция к нормализации СИ, что свидетельствует об адекватности ксеноновой анестезии

Таким образом, можно заключить, что применение ксеноновой анестезии у исследуемых больных, обеспечивает большую стабильность показателей ЦГД, чем применение закиси азота в тех же условиях.

Динамика показателей гормонов щитовидной железы в крови па этапах анестезии в изучаемых группах.

Щитовидная железа, при использовании обоих анестетиков, сохраняла свою функциональную активность, показатели тиреоидных гормонов не выходили за пределы нормальных величин. При изучении результатов исследования уровня тиреоидных гормонов в плазме крови, при анестезии ксеноном, установлено, что их исходные значения не выходили за пределы нормы. Во время операции, в травматичный момент, отмечалось повышение ТТГ, ТЗ, ТЗс, Т4с. После операции ТТГ, ТЗ, Т4с сохраняли незначительную тенденцию к повышению, а уровень ТЗс снизился ниже исходного. Таким образом, колебания уровня тиреоидных гормонов при анестезии ксеноном не выходило за пределы нормальных величин, отсутствовало достоверное снижение их активности. Щитовидная железа была активна в ходе операции и анестезии, но не проявляла своей гиперактивности, что свидетельствует об адекватной защите организма от операционного стресса.

Динамика показателей кортизола и ДЭГА-С в крови на этапах анестезии в изучаемых группах.

Перед операцией уровень кортизола, при анестезии закисью азота, находился в пределах нормы. В травматичный момент операции (удаление грыжи межпозвонкового диска) концентрация кортизола незначительно снизилась и сохраняла тенденцию к понижению до момента окончания операции. Понижение уровня кортизола можно объяснить хорошей анестезиологической защитой организма от операционной травмы.

Исходный уровень кортизола, при анестезии ксеноном, был в пределах нормы, в травматичный момент операции выше исходного. После операции сохранил тенденцию к повышению. Из выше указанного можно сделать вывод, что гуморальная система отвечала на стрессовую ситуацию. При анестезии закисью азота уровень ДЭГА-С находился в пределах нормы, в травматичный момент и в момент окончания операции сохранял тенденцию к повышению, что говорит об активности защитных сил организма. При анестезии ксеноном исходный уровень был в пределах нормы, в травматичный момент незначительно повысился, в момент окончания операции вернулся к исходному уровню. Из этого можно сделать вывод, что при анестезии ксеноном, была адекватная защита от операционного стресса.

Динамика показателей Пролактиыа в крови на этапах анестезии в изучаемых группах.

Перед операцией, с использованием в качестве анестетика закиси азота, уровень пролактина был выше исходного, на этапе оперативного вмешательства концентрация резко возросла, в послеоперационный период снизилась ниже исходного. Такое значительное повышение уровня пролактина согласуется с литературными данными, по которым данная концентрация может увеличиваться от 2 до 25 раз и говорит об активной адаптации организма к неблагоприятным воздействиям операционного стресса, либо к неадекватной защите от стресса (71,71,203).

Анализируя динамику пролактина в течение анестезии ксеноном, можно отметить следующее: исходный уровень

находился в пределах нормы, на операционном этапе-значительное его повышение от исходного, который оставался повышенным и в послеоперационном периоде. Таким образом, организм активно формировал свои адаптационные механизмы под влиянием факторов операции и анестезии.

Подводя итоги можно отметить следующее: анестезия при использовании в качестве анестетика закиси азота адекватно защищала организм от операционной травмы, не было отмечено ни чрезмерной активации, ни подавлений физиологических реакций стресса. При анализе данных гормонального фона, при использовании в качестве анестетика ксенона, можно сделать следующие выводы: анестезия была адекватной, ограничивала чрезмерную активность ГНС.

Заключение.

В настоящее время доказано, что широко применяемая в качестве ингаляционного анестетика закись азота, имеет ряд негативных влияний на организм. Положение N20 среди других анестетиков, как «золотого стандарта» пересматривается. По мере развития анестезиологии постоянно идет поиск средств для наркоза, обладающего достаточной анальгетической силой и минимальным воздействием на организм. Поэтому интерес к свойствам инертного газа ксенона, все больше возрастает. Ксенон представляется лучшей альтернативой закиси азота, по своим наркотическим свойствам и индифферентности.

Проведенные нами исследования показали, что ксенон обладает большей наркотической силой, чем N20, кроме того, при использовании в качестве анестетика ксенона было отмечено сохранение адаптационных возможностей в процессе оперативного вмешательства. Каких либо побочных эффектов, как например - тошноты, рвоты, падения АД, после и во время анестезии Хе не отмечалось. Субъективно больные не отмечали никаких неприятных ощущений после анестезии.

Нами не выявлено расхождения в изменениях показателей ЦГД на этапах проведения премедикации, вводного наркоза, интубации трахеи. Так в обеих группах возникала тахикардия после введения атропина, при стабильных цифрах АД СИ, РЛЖ и ДНЛЖ, уменьшался сердечный выброс после вводного наркоза,

увеличивалось АДсист., АДциаст., ЧСС, ДШ1Ж, на фоне стабилизации СИ после интубации. После подачи анестетика наблюдалась большая стабилизация показателей ЦГД у пациентов, получавших в качестве анестетика ксенон. Таким образом, более стабильные показатели параметров гемодинамики, при анестезии Хе, являются подтверждением более высокого защитно-приспособительного уровня нейрогуморального ответа организма при этой анестезии, в отличие от анестезии закисью азота.

Нами не выявлено разницы между группами в динамике тиреоидных гормонов. Они сохраняли адекватную активность на операционный стресс в обеих группах, не проявляли гиперактивности, не выходя за пределы физиологической нормы, из чего можно заключить о достаточной защите организма от операционной травмы. Надпочечниковая система также была активна, уровень кортизола достоверно повышался в ходе операции, по сравнению с исходными величинами, оставался повышенным и в первые минуты послеоперационного периода, независимо от того, какой анестетик использовали. Это характеризует формирование механизмов адаптации организма к операции и наркозу.

Не отмечено расхождений между группами в показателях КЩС и газового состава крови. Показатели гуморального гомеостаза не выходили за пределы физиологических колебаний, что говорит об отсутствии метаболических расстройств и кислородного долга при обоих видах анестезии. А это в свою очередь отражает достаточную степень защиты организма от патологических сдвигов гомеостаза.

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированная общая анестезия Ксеноном по закрытому контуру, при оперативных вмешательствах на спинном мозге и позвоночнике, обеспечивает адекватный уровень анестезиологической защиты от операционной травмы.

2. Комбинированная общая анестезия ксеноном достоверно лучше, чем закись азота, обеспечивала стабильность показателей центральной гемодинамики, КОС и газового состава крови.

3. Оба анестетика обеспечивают адекватный стрессгормональный фон при операциях на позвоночнике и спинном мозге.

Практические рекомендации.

1.Ксенон служит альтернативой закиси азота в качестве основного компонента анестезии, при проведении оперативного вмешательства на спинном мозге и позвоночнике.

2. В связи с тем, что анестезия Ксеноном не вызывает выраженного нарушения гормонального фона, обладает способностью повышать защитные силы организма в процессе операции и не оказывает кардиодипрессивного действия, его целесообразно использовать в качестве ингаляционного анестетика при анестезии, у ослабленных больных и больных с сопутствующей патологией.

3. В связи с сохраняющейся послеоперационной анальгезией, после анестезии ксеноном, введение опоидов с целью обезболивания может быть отсрочено на 2-3- часа по сравнению с закисью азота.

4. Предложенный способ проведения анестезии ксеноном, быстрое дозированное насыщение анестетиком, на фоне предварительной денитрогенизации чистым кислородом, не приводит к гипоксии, способствует плавному и мягкому насыщению и позволяет практически полностью предотвратить выход анестетика в атмосферу операционной, что существенно снижает его расход и повышает экономи ческую эффективность.

Работы опубликованные по материалам диссертации

1. «Дегидроэпиандростерон - сульфат на этапах анестезии и операции», журнал - Здравоохранение медицинские технологии №5,2007 г.

2. «Состояние центральной гемодинамики и уровня стресс гормонов при ксеноновой анестезии», журнал -Нейрохирургия №8,2008 г.

3. «Состояние уровня стресс гормонов при операции на спинном мозге и позвоночнике при ксеноновой анестезии», журнал - Анестезиология и реаниматология №7,2008 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - истинный бикарбонат крови АДц - диастолическое артериальное давление АДс - систолическое артериальное давление АДср - среднее артериальное давление ВВ - сумма всех оснований всех буферных систем крови BE - избыток (или дефицит) оснований ГГНС - гипоталамо-гипофизарно-надпоченчниковая система

ДНЛЖ - давление наполнения левого желудочка

ДО - дыхательный объем

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

НЬ02 - насыщение гемоглобина кислородом

N20 - закись азота

02- кислород

ОПС - общее периферическое сопротивление р - вероятность ошибки

рС02 - парциальное давление углекислого газа над жидкостью

р02 - парциальное давление кислорода над жидкостью

рН - log показатель концентрации ионов водорода

SB - стандартный бикарбонат

СИ - сердечный индекс

СТГ - соматотропный гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тетрайодтиронин (тироксин)

Т4с - свободный тетрайодтиронин

ДЭГА - дегидроэпаандостерон сульфатная форма

У О - ударный объем

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

Хе - ксенон