Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование выбора вида и размера аллотрансплантатов при костной пластике нижней челюсти у детей

1НИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЭСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ пи имени Н.А.СЕМАШКО

\ ъ

г

СЕ'А V"'

На правах рукописи

Тополъницкий Орест Зиновьевич

УДК: 616. 716. 4-089. 844-053. 2:616-089. 843

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ВИДА И РАЗМЕРА АЛЛОТРАНСПЛАНТАЮВ ПРИ К0С1Н0Й ПЛАС1ИКЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДНЕЙ

14. 00. 21-стоматология

14. 00. 16-патологическая физеология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1994

. )

Работа выполнена в Московском медицинском стомато гическом институте им. Н.А.Семашко.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент С.В.Дьяшва доктор медицинских наук, профессор А.И.Всхложин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.В.Рошнский доктор медицинских наук В.С.Оганов

Ведущее учреждение: Тверской государственный орде Дружбы народов медицинский институт.

Защита диссертации состоится "// " Oitf^-^Js) 199 в /¿_ часов на заседании Специализированного Сове Д 084. 08. 02 в Московском медицинском стоматологическ институте им. Н.А.Семашко (ул. Долгоруковская, д.18/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте мнетиту"- по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а

Афтореферат разослан "/Ь " СС^гЯО/^ igg^i.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Шараги!

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При дефектах и деформациях нижней челюсти у детей в пе-иод активного роста формируются трехпространственные' дефор-ации костей лицевого- скелета, изменяется функция дыхания и евания, нарушается психоэмоциональное состояние. Поэтому аннее лечение этих патологических процессов нижней челюсти вляется важной и сложной задачей. Использование дополни-ельного пластического материала при костной пластике в астущем организме обязательно. Однако, правильный выбор го. когда на трансплантат воздействуют многочисленные моро-функциональные факторы, остается проблемой не решенной в олной мере.

Развитие реконструктивной хирургии на нижней челюсти у етей за последние 30" лет можно условно разделить На три пе-иода.

Первый период (60-е начало 70-х годов) отмечен тем, что есь накопленный опыт по реконструктивным операциям на ник-ей челюсти с применением аллогенной кости у взрослых был еренесен в детскую практику и позволил установить полную ависимость от возрастных морфо-функциональных особенностей ебенка. В этот период были отработаны методики хирурги-еского вмешательства, способы фиксации аллотканей в ране, роки и особенности послеоперационной иммобилизации нижней елюсти (М.В.Волков. В.А.Бизер, 1969; С.В.Дьякова. 1969. 970; Е.П. Ерадзе. 1970; Н.Л.Дмитриев. Г.А.Баиров и дрг 1974; .А.Колесов. С.В.Дьякова. В.В.Рогинский. 1967).

Второй период (середина 70-х конец 80-х годов). Аналиг зируя отдаленные результаты костной пластики нижней челюсти у детей было установлено, что для достижения хороших эстетических результатов необходимо применять трансплантаты с учетов "возрастной гиперкоррекции", а с целью преждевременного эассасывания трансплантата исключить из применения те. кото-эые содержат большое количество губчатого вещества (A.A. Ко-иесов. С.В.Дьякова. ' 1986; A.A.Колесов, ■ С.В.Дьякова. 2.П.Ерадзё. С.А.Ульянов, 1985), ибо это отрицательно сказы-5ается на "формировании репаративного регенерата.

Установлено, что при костно-пластических операциях у детей до 10-12 лет целесообразным оказалось использование «онолитных кортикальных трансплантатов, а после 10-12 лет «алогичных аллотрансплантатов или эндопротезов (H.H.Каспа-юва, Ю.И.Шестаков, 1985).

Третей период (конец 80-х начало 90-х годов) характе-1ивуется повышением требований предъявленных к выбору вида [ластического материала, особенно для отсроченной или пов-•орной костной пластики. Был решен ряд задач позволивших оп-еделить современные требования к костной пластике у детей и :дастическим' материалам используемым в период детского воз-аста.

Трансплантат, обладая механической стабильностью, долен быть малотоксичным, биосовместимым, обладать остеоинтег-ативными и остеоиндуктивными свойствами, способностью ак-ивно перестраиваться, длительно и легко храниться, позво-ять воспроизводить форму и размеры замещаемого , фрагмента

кости.

При отсроченных и повторных костно-пластических опера циях. когда воспринимающее, мягкотканное ложе имеет рубцовы изменения, отсутствует надкостница, склерозированы концевы фрагменты воспринимающего костного ложе требуется усйлени остеоинтегративных и остеоиндуктивных свойств трансплантата Таким требованиям в наибольшей степени отвечает комбиниро ванный аллогенный трансплантат, в котором механическую наг рузку-может осуществлять форматированный, лиофилизирован ный или замороженный трансплантат. Остеоиндуктивны свойством обладает деминерализованная костная ткань (Urls 1965; 1985: 1984; Д. Д." Сумароков. Д.В.Гуткин 1987 А. X.Шамсутдинов 19§4; В.И.Савельев 1983, 1987).

Анализ литературы показывает, что остеоинтеграции пре пятствует соединительная ткань образующаяся при длительно пребывании трансплантата в ложе. Кроме того в клетках соеди нительной ткани образуются биологически активные вещества простогландины и другие, вызывающие расширение сосудов и повышение их проницаемости с последующим возникновение воспалительных реакций, нередко завершающихся отторжение трансплантата.

•* К биогенным материалам, обладающим остеоинтегративны свойством относится гидроксиапатит, который является наибо лее реальным компонентом для комбинированного трансплантат (H.E.Satycr, С.D.Hall 1989; B.B.Harswell. M.Deeb 1989 I.M..Plnholt, C.Bang. H.R.Haanaes 1991; S.R.Thallen, S.Klm H.Tesluk. H. Kawamoto 1990).

В России фирмой "Поликом" синтезирован гидроксиапатит

ирменное название "Гидроксиапол". Исследований, касающихся очетания аллогенных тканей и гидроксиапатита при костной ластики нишей челюсти у детей мы не встретили. .

Для достижения хороших функционально-эстетических ре-ультатов. кроме выбора пластического материала, в растущем рганизме необходимо учитывать и возрастную "гиперкоррекцию" ранспланта'та. рассчитанную объективными методами.

Таким образом, актуальным вопросом является планирова-ие костной пластики с учетом требований к пластическому ма-ериалу и'его размера принимая во внимание скелетный возраст ациента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование методов костной пластики при замеще-ии дефектов и деформации нишей челюсти в растущем организ-е.

Для достижения цели были поставлены задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте изучить влияние "Гидроксиапола" и омбинированных трансплантатов на процесс регенерации кост-

I

ой ткани.

2. Провести клинико-рентгбнологическую оценку комбини-ованных трансплантатов.

3. Предложить и использовать для фиксации фрагментов ижней челюсти и формирования костного и тгтткашаго ложе

при отсроченной пластике пластинчатые проводники.

4. По телерентгенограммам изучить линейные и угловы параметры головы пациентов при дефектах дистальных отдело нижней челюсти с целью индивидуального расчета гиперкоррекции.

5. Применить методику расчетов размеров пластического материала при планировании костной пластики с учетом скелет ного возраста ребенка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в идентичных экспериментальных условиях уста новлено влияние Гидроксиапатита фирмы "Полином" (фирменно название - "Гидроксиапол") на процесс репаративной регенера ции костной ткани.

Впервые установлено. что гидроксиапол включается состав матрикса новообразованной кости без развития воспали тельной реакции и образования соединительнотканной капсуль что положительно влияет на активность репаративной регенера ции.

Впервые установлено, что комбинированный трансплантат содержащий базовый фрагмент, консервированный любым из из вестных методов, в сочетании с деминерализованным матриксо и Гидроксиаполом при отсроченной и повторной костной пласти ке дефектов нижней челюсти перестраивается в более коротки сроки, а признаки.' ортотопической перестройки определяйте значительно раньше, чем при использовании традиционных ал лотрансплантатов.

Впервые произведена модель расчета "гиперкоррекции" эансплантата с учетом возраста скелета ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

При проведении отсроченной и повторной.костной пластики яжняй челюсти предложен новый комбинированный трансплантат, шочающий в свой состав кроме основного (лиофилизйрованно-э, замороженного, формализированного) деминерализованный остный мзтрякс и Гидроксиапол, обеспечивающие оптимальные словия для репаративной регенерации.

Для временной фиксации фрагментов нижней челюсти в пра-ильном положении при планировании отсроченной костной ластике у детей предложено применять титановые пластинчатые роводники, обеспечивающие правильное положение оставшихся остных фрагментов отделов нижней челюсти к фор-ирование мягкотканного ложе. Предложена методика индивиду-льного расчета размера трансплантата или эидопротеза (по анным угловых и линейных размеров телерентгенограммы чире-а) с учетом скелетного возраста ребенка при планировании остной пластики а'ллогенными тканями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на Международной конфе-енции челюстно-лицзг'ых хирургов, посвященной 100-летни со ня рождения A.A.Лимберга (г.Санкт-Петербург. 1994).

Диссертация апробирована на совместном заседании ка-

федр: детской хирургической стоматологии с анестезиологией патфизиологии, госпитальной хирургической стоматологии сто матологического факультета ММСИ им. Н.А.Семашко.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение (1988. N 428), получено авторское свидетельство на изобретение (1990, N 1600754).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены на кафедре детской хирургической стоматологии с анестезиологией ММСИ им. Н.А.Семашко.

Материалы диссертации используются' в лекциях и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета. детского отделения. ФУ и СП врачей. ФПК преподавателей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материал и методы исследования (глава 2). экспериментальные исследования (глава 3). результаты клинического исследования (глава 4). обсуждение полученных результатов и заключения (глава 5), выводов, практических рекомендация, списка использованной литературы.

Работа изложена на-'страницах машинописного текста. 5

таблицах, И рисунках, фотографиях и гистограммах.

Библиографический указатель включает 109 наименований отечественных и 74 зарубежных источника.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комбинированный аллотрансплантат, составной частью которого является деминерализованный костный матрикс и гид-Зоксиапол.

2. Принцип применения комбинированных аллотранспланта-гов в условиях отсроченной и повторной костной пластики дефектов нижней челюсти у детей.

3. Методика индивидуального расчета размера пласти-*еского материала по угловым и линейным параметрам телерент-^енограмм головы с учетом скелетного возраста детей.

Работа выполнена на кафедре детской хирургической, стоматологии с анестезиологией (зав.кафедрой доцент С.В. Дьякова).

Экспериментальная часть работы проведена на кафедре татфизиологии стоматологического факультета ММСй (зав.кафед-юй профессор А.И.Воложин) и Центральной научногисследова-гельской лаборатории ИУ врачей (зав. профессор Ю.И,Бобков).

Микропрепараты консультированы в Лаборатории, сравнительной 1 онкологии НИИЭД и ТО Онкологического, научного центра 1М.академика Н.Н.Блохина РАМН (руководитель лаборатории 1.м.н. В.И.Пономарьков) ведущим научным- сотрудником к.б.н. 5.А.Голубевой.

Расшифровка и анализ телерентгенограмм проводились по программе, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования ММСИ (зав. профессор Л.С. Персии) на компьютере РС/АТ-286. - '

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено экспериментальное и клиническое исследование.

Экспериментальная часть работы проводилась на 96 крысах - самцах линии "Вистар" массой 110-120 г.. и 16 беспородных собаках (4 щенка) массой 12-18 кг.

До операции животных взвешивали, оперативное вмешательство у крыс осуществлялось под гексеналовым наркозом из расчета 60-80 мг на 1000 г массы-животного. После'послойногс рассечения мягких^тканей. бормашиной на малых оборотах трепанировали медиальную часть дистального эпифиза на глубищ 2-3 мм. диаметром - 2-3 мм.

Крысы были разделены на 4 группы - в каждой из них былс по 4-6 животных.

Образовавшийся дефект -заполняли трансплантатом. В первой группе имплантация проводилась "Гидроксиаполом". во второй группе - гидроксиапатитом фирмы "Пука", в третьей группе дефекты заполнялись комбинированным трансплантатом состоящим из формалинизированной и деминерализованной кости Контролем в четвертой груше служили животные с дефектом бе: введения трансплантата.

Забой крыс проводили - декапитацией под наркозом на 10

20, 40 и 60 суток после операции.

У собак (их было 16) на медиальной поверхности бедра задней лапы справа, под наркозом, после послойного рассечения мягких тканей, бормашиной на малых оборотах с охлаждением 1055 раствором фурацилина формировали три дефекта глубиной 4-5 мм, диаметром 5-6 мм на расстоянии 1.5-2.0 см друг от друга.

Собаки были разделены на три группы. В первой группе дефекты заполнялись: верхний - Тидроксиаполом", средний -гидрокеиапатитом фирмы "Пука", нижний (контрольный) оставался незаполненным.

Во второй группе верхний дефект заполнялся комбинированным трансплантатом, состоящим из формализированной и деминерализованной кости, средний - "Гидроксиаполом", нижний в качестве контроля оставался незаполненным. Собаки выводились из эксперимента на 50-е. 90-е, 180-е сутки передозировкой внутривенного наркоза. Гистологические препараты готовились по общепринятой методике.

В клинике кафедры детской хирургической стоматологии с анестезиологией га период с 1991 года по май. 1993 года костная пластика дефектов нижней челюсти проведена 44 детям в возрасте от 3 до 17 лет: 28 девочкам и 16 мальчикам.

Первичная костная пластика произведена у 15 детей, отсроченная у 20, повторная у 9 (табл. 1).

После резекции по поводу доброкачественной опухоли нижней челюсти было.11 детей, с первично-костными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов - 23 ребенка, с врожденной патологией - 7, после травмы с дефектом нижней челюсти - 2,

после перенесенного остеомиелита .1 больной (табл. 1).

По выбору вида пластического материала больные условно разделены на три группы: в 1-ой костная пластика дефектов' нижней челюсти проводилась традиционными трансплантатами (10 больных); во 2-ой - костная пластика нижней челюсти проводилась комбинированными трансплантатами (18 больных); в 3-й -костно-пластмассовыми эндопротезами (16 больных) (см.табл. 2).

По локализации дефектов нижней челюсти больные разделены на 5 групп:

- сегментарный дефект нижней челюсти был у 7 больных.

- дефект половины нижней челюсти с экзартикуляцией у 3.

- дефект подбородочного отдела нижней челюсти у 2.

- дефект тела нижней челюсти с обеих сторон до углов у 3 пациентов.

- дефект дистальных отделов ветви и угла нижней челюсти с одной или двух сторон - у 29 детей.

В клинике комбинированными аллотрансплантатами прооперировано 18 пациентов,.,у 9 из них трансплантаты содержащие гидроксиапол (см.табл., 2).

Все восстановительные операции с применением комбинированных трансплантатов проводились при отсроченной костной пластике.

Костную пластику дистальных отделов нижней челюсти у детей старше 12 лет проводили эндопротезами.

Таблица 1

Распределение больных по диагнозу и виду пластики

Диагноз Кол-во Вид костной пластики

Первич. Повтор. Отсроч.

1) Новообразования И 1 1 9

а) Гигантоклеточная опухоль 6

б) Фибромы 2

в) Амелобластома

г) Гемангиомы (костные

артериовенозные свищи) 2

д) Хондробластома 1

2) Первично-костные заболе- 23

вания суставов:

а) вторично-деформирующий 7 5 2

остеоартроз

б) недоразвитие нижней че-

люсти после хирургичес-

кого лечения вторичного

деформирующего остео- 16

артроза: -1 2 9

односторонняя 11 5

• двухсторонняя 5

3) Синдром Гольденхара 6 6

1-11 ст.

4) Дефект нижней челюсти

(посттравматический) 2 2

5) Врожденная срединная 1 1

расщелина нижней челюсти 6> дефект нижней челюсти

после перенесенного хро- 1 1

нического остеомиелита

ВСЕГО 44 15 9 20

В каждом конкретном случае у больных этой группы проводили индивидуальные расчеты .размеров эндопротеза с учетом роста скелета.

Для этой цели по рентгенограммам головы, изготовленным на аппарате "Ортоцеф - 10" фирмы "Сименс" (ФРГ) проводили изучение линейных и угловых размеров головы и положения нижней челюсти у пациентов до операции.

* 4 • *

ЛИНЕЙНЫЕ РАЗМЕРЫ:' NSe - плоскость переднего основания черепа. Se-Co - задняя высота лица, N-Cn - передняя морфологическая высота. ANS-Cn - передняя нижняя мррфологическая высота, Mand Base - длина тела нижней челюсти (МТ1), Ramus - длина ветви нижней челюсти (МТ2).

УГЛОВЫЕ ПАРАМЕТРЫ: SNB - угол, определяющий расположение передней точки (В) апикального базиса нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа; ANB - угол, характеризующий взаиморасположение передних точек апикальных базисйв верхней и нижней челюстей; Convexity - угол, .образованный Пересечением линий НА и АВ. характеризующий профиль лица (- вогнутый. + выпуклый); N-Se и Se-Yn - определяет положение точки Сп по отношению i

переднему отделу основания Черепа ( NSeCn ): Mand plane - угол образован <■ ¡три пересечении Fh и Ml

Таблица 2

Типы трансплантатов, замещающие дефекты различной локализации на нижней челюсти

Локализация дефекта нижней челюсти Пластический материал

Традиционные трансплантаты Комбинированные Эндо-про- . тезы Всего

Г! к И И н ь О I 11 3 к 1 Г* р ь ** I3 К н

Сигмен-тарный 1 2 3 1 7

Половина нижней челюсти с экзар- тикуля- цией 1 1 1 3

Подбородочный 1 1 2

Тело нижней челюсти с обеих сторон до углов 1 ' 1 1 3

Дисталь-ные отделы ветви нижней челюсти 5 3 « 1 1 1 1 16 29

Всего 6 3 1 3 1 1 4 5 1 2 1 16 44

Conlonwlnkel (Co)- угол, характеризующий взаиморасположение

ветви и тела нижней челюсти; SN-CoMe - угол, характеризующий положение плоскости основания нижней челюрти по отношению к переднему отделу основания черепа.

Полученную компьютерную схему расположения параметров телерентгенограмм головы по операции сравнивали с нормой.

Используя методику анализа по Бьерку (1977). Граве, ' Брауну, Ф.Я.Хорошилкиной (1976)', по рентгенограмме кисти левой руки определяли .возраст развития скелета: нормальное развитие, раннее, позднее. По таблице роста в % от взрослого при определенном возрасте, составленной Бейлем и Пиннеем, переработанной Тэннеером (табл. . 3) определяли % роста от взрослого отдельно для мальчиков и девочек.

По предложенной ими формуле, определяли размеры окончательного роста.

А(мм)

X = ----- 10055. где

В(Ж)

А - линейный размер по телерентгенограмме.

В - процент развития скелета по таблице,

X - дйина тела ветви нижней челюсти по окончании роста.

При двухсторонних дистальных дефектах линейные размеры брали по средним данным A.A.Аникиенко, Р.Лаботкиной (1990, 1991),

После операции рентгенологическое исследование проводилось на 10. 30 и 60 сутки: через 3, 6 и 12 месяцев после снятия мин, а также через 1 год после операции.

Таблица 3

Рост мальчиков и девочек в % от роста взрослого при определенном возрасте

Мальчики Девочкии

Воз1 раст (г.) Процент от роста взрослого Возраст (г.) Процент от роста взрослого

Развитие Развитие

норма раннее . позднее норма раннее позднее

6 70,3 73,4 • 67.8 6 65,2 67,8 63.8

7 74,0 76,6 71,5 7 69.0 70,5 66,8

8 77,5 79,5 74,5 ' 8 72,0 73,5 69,8

9 80,7 83,5 77.7 9 75,0 76,5 73.2

10 84,4 87,9 81,0 10 78,0 79; 7 76.4

И 88,4 92,9 84,9 И 81, 1 83,4 79.5

12 92,9 96,6 98.2 12 84,2 87.2 82.2

13 96,5 97,2 ' 91.1 13 87,3 - 91.3 84.6

14 98,3 99.1 95.2 14 91,6 95.8 87,6

15 99,1 99.5 97,8 15 96,1 98.3 91,6

16 99,6 99.9 98,9 16 98,3 99.4 95,7

17 100,0 100.0 99,6 17 99,3 99.9 •98.2

18 100,0 100.0 100.0 18 99,9 100.0 99.2

По телерентгенограмме проводили компьютерный анализ линейных и угловых параметров с получением при необходимости компьютерной схемы.

Полученные компьютерные данные сравнивали с нормой и данными до операции.

Эндопротезы готовили по данным индивидуальных размеров с учетом просчитанной гиперкоррекции в зуботехнической лаборатории кафедры ортодонтии и детского протезирования (зав. профессор Л.С.Персии).

СОБСТВЕННЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании полученных экспериментальных данных было установлено: в первые 10 дней у крыс всех 4 групп развивалась воспалительная гранулематозная реакция с .гетерогенный клеточным составом.

В комбинированном трансплантате,-состоящем из формали-низированного и ДКТ, образование регенерата происходило неравномерно. Во всех сроках наблюдения у крыс и собак в большей степени подвергался разволокнению и лизису деминерализованный фрагмент, в щели которого .врастала соединительна* ткань, образуя подобие капсулы вокруг трансплантатов, содержащая остеокласты • и макрофаги. Первоначально к 20 суткак наблюдения у крыс образование костной ткани происходило не разволокненных фрагментах деминерализованной кости. К 6 суткам целостность кости восстанавливалась в результате формирования регенерата, в котором продолжали выявляться остатку трансплантатов, в большей степени формалинизированных, чек

ДКТ. У собак к 90 суткам наблюдения происходило полное рассасывание комбинированного трансплантата и образование компактной кости, функциональная перестройка окончательно не завершилась и к шестому месяцу наблюдения.

При имплантации в дефект у крыс гидроксиапола на 10 сутки наблюдалось формирование мелких незрелых костных бало-чек. К 20 суткам равномерно увеличивался обьем новообразованной кости, в матрикс которой были включены частицы гидроксиапола. К 40 суткам дефект был выполнен костным регенератом с четким кортикальным слоем. В матриксе костного регенерата и в межбалостных пространствах в большом количестве обнаруживались кристаллы гидроксиапола, которые присутствовали и на 60 сутки наблюдений.

При имплантации гйдроксиапола в дефект кости у собак спустя 90 суток восстанавливалась целостность кости. Кортикальный слой выглядел сформированным. В костном матриксе определялись различные по форме и величине полости с остатками нерассосавшихся частиц гидроксиапола. А к 6 месяцу процессы перестройки были полностью завершены, сосудистые каналы ориентированы по длине кости. В этот же период полного рассасывания гидроксиапола не происходило. Остатки гидроксиапола в несколько меньшем количестве продолжали обнаруживаться в компактном веществе кортикального слоя и к 6 месяцам.

Таким образом, в эксперименте установлено, что гид-роксиапол обладает остеоинтегративным свойством, способствует построению регенерата без образования фиброзной капсулы, что препятствует возникновению воспалительной реакции, задерживающей репаративные процессы. Гидроксиапол обладает би-

оэнертностью, малотоксичен, сам включается в состав регенерата, длительное время не рассасывается и может дополнить своими качествами комбинированный трансплантат и способствовать более совершенному и быстрому процессу репаративной регенерации.

СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике, при замещении дефектов нижней челюсти с применением комбинированных трансплантатов на лечении находилось 18 пациентов, которым проводилась отсроченная костная пластика. Дети били разделены на две группы.

В первой группе у 9 детей комбинированные трансплантаты применены при костной пластике дефекта нижней челюсти без гидроксиапола.

На рентгенограммах после операции динамика перестройки трансплантата практически не отличалась от таковой при использовании традиционных аллотрансплантатов. Спаяние трансплантата с воспринимающим костным ложе наблюдалось через 5-6 месяцев после операции.

У двоих пациентов были осложнения: у 1-го в виде обнажения трансплантата С последующим его удалением, у второй больной отмечалось преждевременное рассасывание в области ' соединения воспринимающего костного ложе и аллотранспланта-та.

Во второй группе у 9 пациентов костная пластика дефектов нижней челюсти проводилась комбинированными трансплантатами. в состав которых входил гидроксиапол.

Выявлено, что течение раннего послеоперационного периода протекало спокойно. Отек окружающих мягких тканей был ме-яее выражен, чем при применении комбинированных транспланта-гов без гидроксиапола. Образование регенерата происходило значительно быстрее, определена тенденция к более быстрому завершению процесса остеоинтеграции.

На рентгенограммах четко выявляется картина, характеризующая увеличение скорости минерализации костного регенерата 1 построение полноценной структуры вновь образованной кости: ^же на 30 и особенно на 60 сутки в месте соединения грансплантата с воспринимающим костным ложе рентгенологи-1ески определяется образование мощно# костной мозоли. Через 3 месяцев архитектоника костного регенерата в месте соедине-шя аллотрансплантата с воспринимающим костным ложе приобре-та идентичное строение с ориентировочной архитектоникой ¡новь образованной кости, а через 1 год отмечалась перест->ойка трансплантата с построением полноценного регенерата.

При костной пластике дистальных отделов нижней челюсти 16 [ациентам в возрастной группе старше 12 лет костную пласти-;у проводили индивидуально изготовленными по заранее просчитанным угловым и линейным параметрам костно-пластмассовыми ндопротезами с учетом возрастной гиперкоррекции. Данные ли-ейных и угловых размеров телерентгенограммы до операции равнивали с полученными результатами после операции.

У всех больных функционально-эстетический исход опера-ий хороший. Во время операции костной пластики эндопротезов заранее просчитанными размерами в меньшей степени подвер-ался дополнительной коррекции, что обеспечивало более выра-

кенный.эстетический эффект и сокращало продолжительность' операции.

Таким образом, синтезированный гидроксиапол является биоэнертным материалом, способным интегрироваться с костным матриксом практически без образования соединительнотканной капсулы. При включении его в состав комбинированного трансплантата обеспечивается снижение послеоперационных осложнений и ускорение построения репаративного регенерата в условиях отсроченной и повторной пластики.

Внедрение методики индивидуального подбора размеров пластического материала с учетом активности роста скелета с расчетной гиперкоррекцией и внедрение данных расчетов до и после операции позволяют получить хороший эстетический результат, а также проводить анализ и планировать лечение детей в период активного роста скелета.

ВЫВОДЫ

1. Препарат "Гидроксиапол" фирмы "Поликом" при имплантации в костную ткань крыс и собак не вызывает выраженной воспалительной реакции, включается в кость почти без образования соединительнотканной капсулы.

' 2. Включение в состав комбинированного трансплантата препарата Гидроксиапола, обладающего биоинертностью и способностью к медленному рассасыванию, усиливают остеоинтогра-тивные качества аллотрансплантата, сдерживает развитие воспалительной реакции вокруг и' способствует образованию орто-топического регенерата.

3. Для отсроченной или повторной костной пластики нижней челюсти в период детского возраста следует рекомендовать использовать комбинированные костные аллогенные трансплантаты в состав.которых входил бы "Гидроксиапол" и ДКТ.

4. Применение пластинчатых и фигурных проводников до периода отсроченной или повторной костной пластики надежно обеспечивает фиксацию костных фрагментов в правильном положении. формирует более'полноценное ложе для" аллотранспланта-та, предупреждает развитие вторичных деформаций оставшихся костных фрагментов нижней челюсти и других костей лицевого черепа у ребенка.

5. Изучение линейных и угловых параметров нижней челюсти по боковой телерентгенограмме головы и принимая во внимание скелетный возраст ребенка, позволяет индивидуально рассчитывать степень гиперкоррекции пластического материала при костной пластике в детском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комбинированного трансплантата при отсроченной и повторной костной пластике требует включения в его состав ДКТ и Гидроксиапола.

2. Методика введения Гидроксиапола в состав комбинированного трансплантата заключается в следующем: порошок или гранулы увлажняются до консистенции густой пасты, которую вносят в места соединения аллотрансплантата с воспринимающим костным ложе и по ходу трансплантата.

3. Скелетный возраст пациентов определять по рентгенор-

раммам кистей рук, используя анализ по Бьерку (1977), Граве. Брауну, Ф.Я.Хорошилкиной (1976).

4. Индивидуальный расчет, размера аллотрансплантата и его гиперкоррекцию следует проводить по угловым и линейным параметрам телерентгенограмм пациентов с учетом возраста скелета ребенка.

5.. Процент роста скелета от взрослого определять по таблице составленной Бейлем. Пиннеем, Тэннером. По предложенной ими формуле:

А(мм)

X -•-------- 100%

В(Х)

просчитать размер нижней челюсти по окончании роста, где:

А - линейный-размер нижней челюсти по боковой телерентгенограмме;.

В - процент индивидуального роста скелета от взрослого.

X - длина тела, ветви низшей челюсти по • окончании роста.; •

При двухстороннем дистальном дефекте нижней челюсти средние параметры линейных размеров необходимо учитывать по возрастным данным А.А.Аникиенко, Р.0.Лаботкиной (1989, 1991 г.), угловые - телерентгенограммам пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка применения различного вида костно-пластического материала для замещения дефектов нижней челвсти. (Тез. 1 съезда научного общества стоматологов Эсто-

ми. - Таллинн, С.В.Дьякова, М. D. Назаренко. С.А.Ульянов).

2. Применение аллогенных костных трансплантатов для за-1ещения дефектов нижней челюсти у детей. (Методические реко-«ендации. - Москва, 1990, с. 8. Соавт. N. Ю. Назаренко. А. И. Во-ножин, С.В.Дьякова, С.А.Ульянов).

3. Результаты биоклииических наблюдений за течением регенерации при костной, имплантации в эксперименте: (Тезисы! докладов региональной научно-практической конференции стоматологов. посвященной 10-летию детского отделения клиники хирургической стоматологии "Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний". - Ижевск, 1992. - С.40-41. Соавт. С.В.Дьякова. 0. В. Арустамов.

4. Ostcoplasty of the Mandlble In Chlldren 17th Songress of lnternetlohal Association for Maxlllo-Faclal Sürgery. St. Peterburg. CIS.. 1992S. Соавт. S. Dyakova,. S.Ulyanov.

5. Экспериментальное применение комбинированных костных аллотрансплантатов при дефектах нижней челюсти. (Актуальные вопросы экспериментальное и клинической медицины. Тезисы докладов научной конференции молодых ученых и специалистов. - М. ММСИ. 1992. - С.47. Соавт. А.И.Воложин. С.В.Дьякова. С.А.Ульянов, Л.З. Кизюн, В.В. Шулаков).

6. Изучение влияния гидроксиапатита на формирование костного регенерата в эксперименте. (Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Тезисы докладов научной конференции молодых ученых и специалистов. - М. ММСИ, 1992. - С.47. Соавт. А.И.Воложин, С.В.Дьякова. С.А.Ульянов. Л.З.Кизюн. В.В. Шулаков).

7. Клиническая апробация препаратов на основе гид роксиапатита в стоматологии. (Новое в стоматологии N з

1993. - С.29-30. Соавт. А.И.Воложин, С.В.Дьякова. С.А.Уль янов. С.А.Воложина, Л.П. Истратов. Т.Д.Чиркова).

8. Способ получения костного аллотрансплантата (Откры тия. изобр'. 1990. - 1600754. Соавт. М.Ю. Назаренко, С.А.Уль янов. С.В.Дьякова. А.И.Волохин).

9. Клинико-морфологические данные активности репаратив ной регенерации комбинированных костных трансплантатов npi пластике дефектов нижней челюсти у детей. Материалы Междуна родной конференции челюстно-лицевых хирургов. 23-24 июн;

1994, - С.39. Санкт-Петербург. Соавт. С.В.Дьякова. С,А.Уль-янов, А. И. Воложин, Л. З.Кизюн.

10. Комбинированные трансплантаты с Гидроксиаполом пр) костной пластике нижней челюсти в детском возрасте. (Пробле мы стоматологии детского возраста. Сборник научных трудов Москва. 1994. С.52-53. Соавт. С.В.Дьякова, С.А.Ульянов, А. и. Воложин).

.11. Выбор размера пластического материала при костно! пластике нишей челюсти у детей. Проблемы стоматологш детского возраста. Сборник научных трудов. Москва. 1994. • С.80. CoaBj. С.В.Дьякова, С.А;Ульянов.