Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Костная пластика нижней челюсти в детском и юношеском возрасте

Я ?!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЭМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗНЫЙ Павел Александрович

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОМСК 1992

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Зяакени медицинском институте.

Научный консультант:

Лаушат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П.Г.;

- Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рогинский Б.В.; доктор медицинских наук, профессор Давыдов Б.Ч.; доктор медицинских наук, профессор Леьенец A.A.

Ведущее учреждение:

I Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П.Павлова

Л 084.3С.02 Омского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (644099, г.Омск ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского-медицинского' института. -'

Автореферат разослан " " 992 г.

Защита диссертации состоится

■часов на заседании специализированного совета

Ученый секретарь " i(i , специализированного совета Недосеко В.Б.

ЕШ

л 1 Актуальность проблемы. Проблема реабилитации детей и щийфдррстков с различными заболеваниями и повреждениями челюст-но-лицевой области, при которых возникает необходимость костнопластических операций на нижней челюсти не только не утратила своего значения, но в последние годы приобрела особую актуальность. Это обусловлено постоянным ростом детского травматизма, значительной распространенность® опухолей, воспалительных заболеваний и их тяжелых осложнений с возможностью развития анкилоза, деформирующего артроза височно-кижнечелюстного сустава, дефектов и деформаций нижней челюсти (Б.Н.Давыдов и соавт., 1981; Н.Н.Каспарова и соавт., 1981; Ф.Я.Хорошилкина и соавт., 1987; В.В.Рогинский, 1988). Благодаря исследованиям отечественных ученых, всеобщее признание и распространение при восстановительных операциях на нижней челюсти у взрослых больных получила костная аллопластика (Н.А.Плотников и соавт., 19611990; Н.Н.Бажанов и соавт., 1981; П.Г.Сысолятин и соавт., 19761990).

Имеются исследования, посвященные трансплантации алло-кости в детской восстановительной хирургии нижней челюсти (А.А.Колесов и соавт., 1968-1989; М.М.Соловьев, 1979; М.П.Во-долацкий, 1987; Г.А.Котов, 1987; В.В.Рогинский, 1988).

Следует отметить, что в связи с анатомо-Функциональными особенностями детского организма, костная аллопластика у детей имеет целый ряд отличительных задач. Многие положения костной пластики, разработанные у -взрослых непригодны или малоэффективны у детей!''

Целый ряд вопросов этой сложной проблемы недостаточно разработан и обоснован. Дэ настоящего времени имеются сложности с получением пластического материала, особенно консервированной нижней челюсти для де'тской челюстно-лицевой хирургии. Отсутствуют исследования по'обоснованию целесообразности костной аллопластики в растущем организме. Не изучено влияние, различных видов трансплантатов на .рост нижней челюсти. Недостаточно изучены отдаленные результаты костной аллопластики от условий'воспринимающего ложа, характера трансплантата, возраста пациента. Недостаточно изучены осложнения костной пластики у детей и меры их.профилактики. Имеется необходимость в совершенствовании методов костной пластики нижне- челюсти и системы

диспансеризации детей и подростков после костнопластических операций.

Дель исследования. Повышение эффективности и разработка система реабилитационных мероприятий у детей и подростков при костнопластических операциях на нижней челюсти.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать методику заготовки аллогенной нижней челюсти для практических целей детской хирургической стоматологии о использованием- химических стерилизующих средств.

2. Изучить рост нижней челюсти после создания у новорожденных крыс дефектов мщелкового отростка, ветви и тела челюсти.

3. Изучить, рост нижней челюсти и морфологическую структуру жевательной мышцы после создания у новорожденных крыс дефектов мыщелксвого отростка и одномоментного замещения его реплаятатом,..реберяш ностно-хрящевш аутотрансплантатом, ортотодичесними замороженным и формалинизированным аллотранс- . плантатами, свежим костно-хрящевш бреФотрансплантатом и дать им сравнительную оценку.

4. Разработать новые методы лечения с использованием костных аяяотракеплантатов при реабилитации детей и подростков с различными заболеваниями и повреждениями нижней'челюсти.

5. Изучать ревультатн костной аллопластики нижней челюсти у детей:и подростков в зависимости от вида костнопластической операции, локализации дефекта, инфицировднности мягкотканного ложа, метода консервации трансплантата,, возраста пациента.

6. Прван авизировать осложнения костной аллопластики нижней челюсти у детей и подростков и дать рекомендации по их профилактике. "

7. -Разработать систему диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти.

Научная новизна. Впервые-в эксперименте на животных изучен рост яшшей челюсти и морфологическая структура.жевательной мышцы посла создания дефекта мщелкового отростка и замещения -его костными трансплантатами и показана целесообразность ранней костной пластики в растущем организме.

Впервые в эксперименте установлена зависимость роста ниж-. ней челюсти от вида костнопластического материала, применяемого для замещения дейекта мыщежового отростка и доказано, что свежий костно-хрящевой брефотраясплантат обеспечивает такие же

условия для роста нижней челюсти как реплантат мншелнового отростка и реберный костио-хрятевой аутотрансплантат.

Впервые в эксперименте на растущих животных установлено, что свежий костно-хрящевой бредотрансплантат, реплантат мыщел-кового отростка к реберной костно-хрящевой аутотрансплантат после замещения де(Т«кта мыщеякового отростка нижней челюсти у новорожденных крыс создают более оптимальные условия для ее роста, чем ортотопические замороженные и Формалинизированные аллотрансплантаты. Установлено также, что ни один из применяемых видов трансплантатов не позволяет в процессе развития животного полностью нормализовать продольный рост нижней челюсти.

Разработан ряд принципиально новых методов лечения с использованием ранней первично-отсроченной пластики десантов нижней челюсти, реплантации кости при доброкачественных опухолях, комбинированных трансплантатов с включением в них свежих бребо-трансплантатов с ростковыми зонами, биологического остеосинте-за, низкочастотной "электромиосткмуляция, позволивших повысить эффективность реабилитации детей и подростков с различными заболеваниями и повреждениями нижней челюсти.

Впервые на большом клиническом материале изучены результата костной пластики нижней челюсти у детей и подростков и установлена их зависимость от условий воспринимающего ложа, характера трансплантата, Еозраста патента.

Впервые систематизированы группы больных и выделены основные периоды диспансеризации детей и подростков после костной пластики низшей челюсти, а также разработана схема послеоперационных реабилитационных керопркятий до периода окончания роста лицевого черепа.

Практическое значение работы заключается в ее направленности на улучшение результатов реабилитации детей и подростков с различными заболеваниями и повреждениями нижней челюсти, нуждающихся в трансплантации костной ткани.

Для детской стоматологии предложен простой и эффективный способ изъятия нижней челюсти от трупов-доноров в нестерильных условиях с последующей стерилизацией ее химическими агентами.

На оснований экспериментальных данных и большого клинического материала уточнены показайия к костной пластике у детей и подростков; установлено, что костная аллопластика нижней челюсти у детей является методом выбора; доказана целесообраз-

ность ранней костной пластики, способствующей росту нижней челюсти и предотвращающей развитие грубых зубочелюстных аномалий и деформаций. Даны конкретные рекомендации к использованию консервированннх различными методами костных аллотраяс-плаятатов и установлены особенности костной пластики нижней челюсти у детей и подростков.

Для лечебных учреждений разработаны новые эффективные методы костнопластических операций, позволившие улучшить анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения больных с дефектами и деформациями нижней челюсти.

Для клинической практики предложена эффективная система диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти, в основу которой положено распределение всех больных на две диспансерные группы с выделением трех периодов диспансеризации, а также рекомендована схема реабилитационных мероприятий проводимых таким больным до окончания роста лицевого черепа.

Внедрение в практику. По результатам исследования подготовлены, утверждены МЗ СССР и МЗ РСФСР и изданы двое методических рекомендаций по темам: "Заготовка и стерилизации алло-генной никнечелюстной кости химическими средствами" и "Низкочастотная электростимуляция е комплексном лечении стоматологических заболеваний",

Способ заготовки трансплантатов нижней челюсти с помощью химических стерилизующих средств используется в лабораториях консервации и пересадки тканей Новосибирского и Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии. Разработанные методики применения костных аллотраясплантагов при различных повреждениях и заболеваниях нижней челюсти внедрены в клиниках хирургическо:-? и детской стоматологии Новосибирского, Ставропольского медицинских институтов; в отделениях хирургической стоматологии Новосибирской областной клинической больницы, больниц к б и Я Я г.Новосибирска. Схема реабилитации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти применяется в. Ногосибирской областной стоматологической поликлинике к стоматологической поликлинике }?■ 3 г.Новосибирска. Результаты исследований используются е преподавании восстановительной хирургии на кагедрах детской стоматологии Новосибирского, Хабаровского, Саратовского медицинских институтов.

А

Основные положения диссертации,внносимые на защиту.

, I. Костная аллопластика дей«ктов нижней челюсти показана у детей и подростков всех возрастных периодов, она способствует росту нижней челюсти, восстановлению жевательной эффективности и предотвращает развитие"грубых"зубо-челюстных аномалий и деформаций лицевого черепа.

2. Для пластики нижней челюсти у детей и подростков могут использоваться алло- и брефотрансплантаты, их сочетание между собой и с аутокостью. Выбор пластического материала и метода его консервации должен осуществляться с учетом характера воспринимающего ложа и возраста пациента. Лучшим пластическим материалом при замещении дефектов являются ортотопическяе трансплантаты из нижней челюсти доноров близких по возрасту к реципиенту. У детей и подростков наиболее эффективна первичная и ранняя первично-отсроченная алло- и брефопластика, проводимая непосредственно после удаления опухолей, опухолевидных образований и неогнестрзльных повреждениях нижней челюсти. При отсроченной пластике показано, сочетание алло- и бреФотрансплан-татов с аутокостью. При артропласткке Еисочно-нижнечелюстного сустава целесообразно использование трансплантатов с ростковой зоной.

3. Разработанная система диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти, с учетом диспансерных групп больных, периодов диспансеризации и схемы комплекс-, ных реабилитационных мероприятий проводимая до окончания роста лицевого черепа, позволяет обеспечить полноценное Формирование и моделировку регенерата, рост нижней челюсти, улучшение функциональных возможностей вдпц, височно-нижнечелюстного сустава и является эффективным методом проФилактики"грубых" аномалий

и деформаций челюстно-лицевой области.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на областных научно-практических конференциях г.г.Новосибирске (1985,1987,1989,1990), Хабаровске (1990); межобластных конференциях в г.г.Омске (1975,1979), Иркутске (1990); на заседаниях Новосибирского областного научно-практического общества стоматологов (1985,1987-,1989); на а и 9 Всесоюзных конференциях по пересадке органов и тканей (Баку, 1979,1982); на Всесоюзной конференции, посвященной аллотраясплантации в стоматологии (Москва, 1980); на 5 Всесоюзном съезде стоматологов

(Новосибирск, 1988); на 2 съезде стоматологов Закавказья (Тбилиси, 1988);' на семинаре по применению материалов с эффектом памяти сГормы (Ленинград, IS89). Материалы диссертации обсуждены на заседаний Союзной проблемной комиссии "Стоматология детского возраста" (Москва, 1991). Диссертация апробирогана на заседании проблемно-плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института (1992).

Публикация. По теме диссертации получено 2 авторских свидетельства на изобретения и одно положительное решение по заявке на изобретение, и 20 удостоверений на рационализаторские предложения, 2 из которых отраслевого значения. В ходе выполнения работы опубликовано 2 методических рекомендации, утверждении МЗ СССР и МЗ РСФСР и 27 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 256 страниц, из них 190 страниц машинописного текста; имеет 57 рисунков и 21 таблицу. Указатель литеретуры содержит 395 источников (266 отечественных _и 129 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТСЩ1 ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование выполнено на белых крысах в возрасте 3 недель, массой 25-30 г. Проведено 10 серий опытов на'120 животных.

В первой группе опытов у 48 жиеотных создавали различные по локализации дефекты нижней челюсти: в первой серии десект мыщелкового отростка,■во второй - дефект заднего отдела угла и ветви, в третьей - дейект тела нижней челюсти, в четвертой серии выполнялась типичная операция с подходом к височно-нижне-челюстному суставу, но без создания костного дефекта.

Во второй группе опытов у 60 животных создавали дефект мыщелкового отростка и одномоментно замещали его различными видами пластического материала: в пятой серии - реплантатом мыщелкового отростка, в шестой - замороженным ортотопическим алло-траноплаятатом, в седьмой - формалинизированным ортотопическим аллотрансплантатом, б восьмой - свежим костно-хряшевым брегго-трансплантатом, в девятой - костно-хрящевнм отрезом ауторебра. Контролем служили 12 неоперировачных животных 10 серии.

Операция проводилась под внутримышечным наркозом с использованием типичных оперативных подходов под операционным микроскопом. Фиксация трансплантата к костному ложу осуществлялась внутрикостннми штифтами из нержавеющей стали.

Животных выводили из опыта в возрасте 14 недель избыточным введением калипсола. Забирали для морфологического исследования фрагменты обеих жевательных мнгац и помещали их для предварительной Фиксации в смесь 2$ парайюрмальдегида и 2,5$ глютараль-дегида.

Череп и нижнюю челюсть животных освобождали от мягких тканей и заливали их 10$ раствором Формалина. Изучали макропрепараты черепа и производили антропометрические измерения пяти параметров нижней челюсти. Исследовали длину нижней челюсти, высоту и ширину ветви, высоту и длину тела. Данные измерений нижней челюсти животных каждой серии опытов вносили в сводные таблица, обрабатывали на ЭВМ методом вариационной статистики и подвергали сравнительному анализу.

Взятые для морфологического исследования препараты жевательных мышц обрабатывали по методике, предложенной М.Д.Шмер-лингом и соавт. (1985). На полутонких поперечно-ориентированных срезах мышечной ткани, окрашенных толуидиновым синим определяли плотность мышечных волокон и капилляров, площадь поперечного сечения мншечянх волокон точносчетннм методом с использованием окулярной тестовой сетки. Результаты подсчета, обрабатывали методом вариационной статистики.

В клинической практике минерализованные и деминерализованные костные брефо- и аллотрансплантаты были применены у 210 детей и подростков с различными заболевания® и повреждениями нижней челюсти. Среди них трое детей было в возрасте до 3 лет, 24 - от 3 до 6 лет, 82 - от 6 до 12 лет, 71 - от 12 до 15 лет и 30 - от 15 до 17 лет.

Заготовку костных аллотрансплантагов, в том числе и нижней челюсти, для клинического применения осуществляли с помощью химических стерилизующих оредств. Разработанная нами техника получения нижней челюсти от трупов-доноров в нестерильных условиях не представляла сложностей и осуществлялась после ее ске-летизаши, нанесения продольной остеотомии альвеолярной части и рассечения капсулы суставов. Контуры лица трупа-донора восстанавливали иммедиат-протезом, каркас которого изгибали из

металлической проволоки и моде; провали сяиотиердеюдан пластмассой или марлевым бинтом.

Обнаруженный состав микрофлоры костных яллотряноплпитяточ, полученных в нестерильных условиях с наличием !< кс-

■ следований возбудителей гнойного процесса предъявлял н'сокие требования к стерилизующим агентам. Стерилизацию гост.чых трансплантатов осуществляли различными химическими средствами: окисью этилена, слабыми растворами Зармалина, антисептическим комплексом.

Стерилизации трансплантатов газообразно;- скясыо этилена осуществляли по методике, описанной нами ранее Щ.А.Полезный, I97fi). После стерилизации трансплантаты консервировались низкими температурами.

Стерилизация трансплантатов в слабых растворах йогаалина осуществлялась в'течение 7 суток в 0,52 растворе, или в течение 14 суток б'0,255? растворе при +2 ...4°С. Консервация таких трансплантатов проводилась в этих же растворах или с добавлением гельсодержащих сред при +2 ...4°С.

Стерилизация антисептическим комплексом ПВО тис. ЕС кеяа-мидака +200 гас. ЕЛ полимиксина 40,0006 г *уразолидона на IСО мл раствора) осуществлялась при -+4°С в течение I суток.

Деминерализация костных трансплантатов провогкля^ь соляной кислотой 1,2; 2,4; 3,6 нормальности при р течение 5-7 су--тек при соотношении объема кости к объему кислоты 1:5. Б последующем биоматериал отмывали от iw.zr.ctlí б г::г;:олсгическо:: саст-воре или 3-55 растворе соды и хранили в слабых растзорах fíco-матака уж при низких температурах.

После стерилизации и перед кя:к?.ческкг пог-~:енениег? .трансплантаты подвергали бактериологическому контролю, который подтвердил надежность метода заготовки пластического матеоиала. Все тест-объекты, взятые для иоз.'вгогеякр были стерильными.

Для костной пластики нижней ^елпотк Ы больнш был-: заготовлены с помощью химических стерилизую«::-:}, соелств то^нсплаята-ты из нижнечелюстной кости и 156 пациентам трансплантаты из других костей трупа-донора или человеческих плодов IR-30 недельного возраста.

Характер проведенных костнопластических операций на нижней челюсти у детей и подростков и вид использованных трансплантатов представлен в таблице I,

В

Таблица I

Распределение деток и подростков по характеру костнопластических операций и виду трансплантатов

№ Характер Вид трансплантата вскго

пп операции Недеминерализованный трансплантат Деминерализованный

Замороженный !Формалийи- 1 зированннй

I. Первичная костная пластика 53 54 5.-й 141

2. Отсроченная костная пластика II 18 9 38

3. Артропласткка височно-нижне-

челестного сустава 17 13 I 31

ИТОГО: 87 85 38 210

При. первичной костной пластике у 31 больного проведено непосредственное замещение сегментарных дефектов с наруиеиием непрерывности кости размерами от 2 до 12 см, возникших после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, устранении нижней микрогнатии, лечении оскольчатнх переломов и хронического остеомиелита. У 23 детей осуществляли замещение костных полостей, образовавшихся при лечении одонтогенных кист и хронического остеомиелита-нижней челюсти. И у 17 больннх костные аллотрансплантаты использовались в качестве фиксатора при остеосинтезе отломков при переломах нижней челюсти.

При отсроченной костной пластике по поводу огнестрельных и послеоперационных сквозных сегментарных дес'-ектоЕ нижней челюсти размерами от 2 до 14 см у 13 больных использовали комбинированные аутоалло- или бреФоаллотрансплаятатн и у 25 пациентов - костные аллотрансплантаты в чистом виде.

Артропластику височно-нижнечелюстного сустава у 10 пациентов выполнял:; после экзартикуляши нижней челюсти по поводу опухолей и опухолевидных образований, у 12 - при устранении анкилоза и деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава и у 9 - при лечении внутрисуставных переломов головки нижней челюсти, сопровождающихся ее вывихом. Для артропластики у 26 больных использовали аллогенную нижнечелюстную кость в чистом гиде и у 5 детей пересаживали комбинированные 0ре<?оаллотранс-плантаты.

Методика применения костных трансплантатов зависела от характера патологии и особенностей воспринимающего ложа. Наряду с общеизвестными костно-реконструктивяыми вмешательствами на нижней челюсти,предложенными Н.А.Плотниковым (1979), П.Г.Сысо-лятиным (I9R4), А.А.Колесовым и соавт. (ISB9), использовали ряд способов и методик, разработанных или усовершенствованных нами. В частности, для Фиксации трансплантата к костному ложу применяли конструкции из никилида-титана, обладающие эффектом памяти формы. Последние создавали компрессию между трансплантатом и фрагментами челюсти, что позволяло отказаться от длительной межчелюстной йиксации в послеоперационном периоде.

1 При удалении доброкачественных опухолей для первичной костной пластики образовавшегося сегментарного дефекта нами предложено использовать в виде реплантата резецированный участок нижней челюсти, подвергнутый специальной обработке. Резецированный участок кости после экскохлеации опухоли подвергали двухкратному зз.эдраживанию в жидком азоте, стерилизовали газообразной окисью этилена и после замещения полостного дефекта размельченным бресЬтрансплантатом или деминерализованным мат-риксом реплантировали. Реплантат обеспечивал оптимальное восстановление анатомической сборки нижней челюсти и не требовал специальной подготовки костных Фрагментов. При использовании фиксаторов из никилида-титана вследствие хорошей адаптации реплантата к костному ложу полностью отпадала необходимость в межчелюстной иммобилизации.

С целью снижения воспалительных осложнений при замещении десантов нижней челюсти в условиях хронической гнойной инфекции при лечении хронического остеомиелита и нагноившихся одонтоген-ннх кист нами разработана методика ранней первично-отсроченной костной пластики (авторское свидетельство СССР f II07R37,

зарегистрированное I5.04.IS84 г.). Сущность способа заключалась в том, что подсалка пластического материала в дефект осуществлялась спустя 7-10 суток после секвестрэктомии или цистзкто-мии, при заживлении раны, чрезкожно с помощью револьверного шприца-пистолета А.А.Лимберга или устройства для введения биоматериала нашей конструкции. Последнее отличалось от шприца-пистолета тем, что имело взаимозаменяемую полую цилиндрическую касету. Перед операцией несколько таких касет заполнялись пластическим материалом, который применяли в необходимом количестве для замещения дефекта нижней челюсти.

При переломах использовали 3 варианта остеосинтеза отломков нижней челюсти: внутрикостный, внутрикостно-накостный и накостный.

Наш разработано два варианта внутрикостного биологического остеосинтеза переломов нижней челюсти аллогенннми штифтами, отличающиеся простотой и атравматячяостьв. При остеосинтезе для создания внутрикостного канала применяли специальное полое сверло, внутренний диаметр отверстия которого соответствовал диаметру металлической спиш Киринера (рац. предложение отраслевого значения № 0-1896, выданное КЗ РСФСР). Первый вариант остеосинтеза использовали при необходимости оперативной репозиции отломков. Второй вариант внутрикостного биологического остеосинтеза применяли при переломах подбородочного отдела нижней челюсти и воагажности ручной репозиции отломков. Остеосин-тез осуществляли без обнажения отломков и плоскости перелома создавая внутрикостннй канал чрезкожно с помощью металлической спицы и полого сверла (рац. предложение отраслевого значения № 0-1549, выданное МЗ РСФСР).

При переломах мнщелкового отростка, осложненных вывихом головки нижней челюсти для реплантации мыцелхового отростка нами было разработано два варианта внугрикостно-накостяого остеосинтеза Фигурными аллотрансплантатами. Первый вариант использовали при хороио выраженном латеральном мыщелке головки нижней челюсти. При остеосинтезе в мщелке Формировали внутри-костный канал, в который внедряли верхнюю часть Дотурного Фиксатора, а нижнюю часть трансплантата крепили к Еетви нижней челюсти. Второй вариант остеосинтеза использовали при небольших размерах латерального мыщелка головки нижней челюсти, что не позволяло создать в нем внутрикостяый канал. В этих случаях

использовался специальный фигурный фиксатор, а Енутрикостннй канал формировали из плоскости перелома мшелкового отростка.

При отсроченной пластике для замещения обширных дефектов нижней челюсти в условиях рубцовоизмененного или сформированного из фЕлатовского стебля мягкотканного ложа использовали комбинированные аллоаутотрансплантаты, состоящие из консервированной нтаяечелюстной кости и аутоопонгиозы гребня подвздошной кости больного.

Артропластику височно-нижнечелюстного сустава после экза-ртикуяяцш нижней челюсти по повод? доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, при устранении анкилоза и деформирующего артроза и при лечении внутрисуставных переломов мыщел-кового отростка проводили с использованием консервированного полусустава или височно-нижнечелюстного сустава со всеми его элементами. Трансплантат пересаживали с гиперкоррекцией тела и ветви у детей до 6 лет на максимально возможную величину, а у,детей старшего возраста - на расчетную величину. Артропластику сочетали с остеопериостальной декортикацией (И.В.Троянский, 1975) и пластикой наружной крыловидной мышцы по методике H.A. Плотникова (I97S) и Н.А.Плотникова и П.Г.Сысолятина (1987).

Нами был разработан способ артропластики височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков, при котором в костный трансплантат,включалась зона роста (положительное решение о признании новизны от 25.01.91 г. по "заявке на изобретение № 4786266). Сущность способа заключалась в том, что для обеспе-.чения продольного роста кости, головку аллочелюсти заменяли на свежую жизнеспособную метафизарно-эпифизарную часть дистального конца бедренной кости человеческого плода.

Оценку результатов костной пластики нижней челюсти осунест--. вляли на основании комплексного клинического, рентгенологического и функционального' методов исследования. Использовали рентгенографию нижней челюсти, ортопантомограФию, топографию височ-яогнижнечелюстного. сустава и телерентгенограЗию лицевого черепа (Д.А.Рабухина, 1974; Н.Н.Каспарова и соавт., 1975; Ф.Я.Хоро-шилкша, 1987). Краниометрические измерения проводили.то методике М.З.ДОяргазизова и соавт, (1984). Функцию мышц изучали методом электромиографии с расчетом амплитуды, частоты и временных характеристик и сравнивали их с возрастной нормой (Л.С.Персии и соавт., 1982, 1987). На основании комплексного исследования

согласно методики Н.А.Плотникова (1979) с учетом анатомических, функциональных и эстетических критериев результаты костной пластики нижней челюсти оценивались как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные. Бри этом в процессе динамического наблюдения при оценке результатов костной пластики особое внимание уделяли росту нижней челюсти. К хорошим результатам относили только те наблюдения, когда наряду с полноценной перестройкой трансплантата не отмечалось нарушений роста нижней челюсти. При полноценном замещении трансплантата новообразованной костной тканью, но имеющихся нарушениях продольного роста кости, результаты костной пластики нижней челюсти считали удовлетворительными. К неудовлетворительным результатам относили наблюдения, когда происходило отторжение или рассасывание пересаженного биоматериала без замещения дефекта регенератом, что требовало проведения повторных костнопластических операций на нижней челюсти.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение макропрепаратов черепа и нижней челюсти крыс выявило выраженные анатомические нарушения у животных первой серии опытов. После создания дейекта мшаелковсЛ'о отростка у новорожденных крыс на всех препаратах отмечалось явное недоразвитие оперированной стороны нижней челюсти.укорочение и деформация ветви, углового я венечного отростков. Мыщелковый отросток был представлен небольшим костным выступом. Имелось нарушение соотношения зубов верхней и нижней челюстей. Макропрепараты нижней челюсти животных остальных серий опытов по Форме и размерам отличались от контрольных незначительно.

Анализ антропометрических измерений нижней челюсти животных первой группы опытов показал, что наибольшие нарушения в росте нижней челюсти возникали при создании дефектов мыщелкового отростка. По сравнению с контрольными животными различия в длине нижней челюсти, высоте и ширине ветви и длине тела составляли соответственно ЮД мм; 5,9 мм; 2,9 мм; 2,0 мм (Р 0,001). При создании дефектов ветви и угла, дефектов тела, проведении операции на ветви без нанесения костного дефекта результаты антропометрических измерений нижней челюсти не отличались от контрольной серии животных.

Анализ результатов измерений нижней челюсти животных второй группы опытов (5-9 серии) показал, что костная пластика

ГЗ

мыщелкового отростка позволила то всех пяти сериях опптоп по сравнению с первой серией увеличить длину нижней челюсти, высоту и ширину ветви соответственно в пределах от 5,2 до 8,2 игл, от 2,9 до 4,0 ш, от 1,8 до 1,9 мм (Р < 0,001). Однако, у животных всех серий опытов с костной пластикой мнщелкового отростка все же основные размеры нижней челюсти были меньше, чем у животных контрольной группы. При этом но всех пяти сериях опытов наиболее заметно отличалась длине нижней челюсти, высота и ширина ветви. Эта различия находились соответственно в пределах от 2,1 до 4,9 а-.:, от 1,9 до 3,0 глл, от 0,9 дс 1,1 мм (Р 0,001). Пересадка реттлантата г.циедкокзго отростка, свежего хостно-хряшевого брейотрачсплантата, костно-хрящекого отрезка ауторебра была более эгтгективна, чем применение ортотопичес-ких заморожешшхчи сЬормалинизированких трансплантатов. Так длина нижней челюсти' у этих животных отличалась от животных контрольной группы на, 2,1 мм, а при пересадке замороженных и гаорма-линизированных трансплантатов на 4,9 мл (Р < 0,01).

Светооптическое море'ометокчесное исследование покапало, что после удаления мрнелкового отростка нижней челвсти крио в жевательных мышах оперированной и противоположной сторон происходили определенные структурные изменения. На "здоровой" стороне отмечалось увеличение размеров мышечных волокон в среднем до 989,17+51,55 мгж2, против 751,46+53,322 мкм2 в чонтсоле и возрастало число крупных ьолокся плошадью свяпе ЮС0 мкм^ (Р <0,001). В мышце на оперированной стороне отмечалось достоверное уменьшение количества мшечных волокон и капилляров по сравнению с контролем.

При замещении де^ктов-мыиелкового отростка различными трансплантатами у животных всех серий опытов численные показатели мышцы на "здоровой" стороне не отличались от контрольных цнйбр, а на оперированной стороне отмечалось увеличение численной плотности мышечных волокон и кровеносных капилляров. Причем размеры мшечных волокон по.сравнении с контроле?.? были меньие. Подобные изменения описаны в литературе (П.В.Наумов и соавт., 1989) при рассечении, перемещении, денервации," реинерваши мышц. Эти структурные преобразования в мышечной ткани с увеличением числа мышечных волокон следует расценивать как проявление интенсивной регенерации по гиперпластическому типу.

Таким образом, результаты наших экспериментальных исследо-

ваний показали, что отсутствие мыщелкового отростка нижней челюсти у растущих животных приводит к нарушению процессов продольного роста кости, проявляющееся уменьшением ее основных размеров. Это вполне согласуется с результатами исследований других авторов (С.И.Крштаб, 1975; А.А.Левенец и соавт., 1979;

Лгепа. ите).

Наряду с этим, нами установлена целесообразность замещения дефектов мыщелкового отростка у растущих животных, в том числе и ортотопическкми замороженными и формалинизированными алло-трансплантатами. Консервированные костные аллотрансплантаты после пересадки замещались органоподобным регенератом и улучшали условия для продольного роста нижней челюсти, что бнло ранее отмечено в единичный иностранных работах ( P. WatiH^, Й, \WeHi,

1973). Вместе с тем, экспериментальные исследования убедительно показали целесообразность замещения дефекта мыщелкового отростка свежими трансплантатами с зонами роста. Более оптимальные условия для роста нижней челюсти в сравнении с замороженной и формалинизированной костью создавали реберный аутотрансплан-тат и свежий реплантат мыщелкового отростка, хотя полностью его не нормализовали. В этом отношении результаты наших исследова-. ний подтверждают немногочисленные данные литературы о потенциальных возможностях роста аутотрансплантата ( З.Е Wln+Ьйг it d£.? 1979; Н. V/,Wlt et > I.98I). Однако, мы согласны с I Е. &С\х>егт1п (1987), который считает свободный костно-хрящевой аутотрансплантат наиболее значительным достижением костно-реконструктиЕНой хирургии височно-нижнечелюстного сустава у детей за последние 15 лет. Вместе с тем он указывает на его недостатки, связанные с повышением травматичное™ оперативного вмешательства, возможностью возникновения осложнений общего характера, сложностями при создании контуров нижней челюсти. Что касается реплантации мыщелкового отростка, то она имеет ограниченные показания и в основном возможна лишь при травмах или, как рекомендует А.А.Левенец и О.В.Прахина (1989), при лечении доброкачественных опухолей нижней челюсти.

Вместе с тем нами впервые было установлено, что в.качестве зоны роста может быть успешно использован свежий костно-хряще-вой брефотрансплантат. Как показали наши экспериментальные ис-.. следования, такой трансплантат после пересадки замещался органоподобным регенератом и обеспечивал при развитии нижней челюсти

такие же результаты, как реберный аутотрансплантат и реплантат мшцелкового отростка. Отсутствие дополнительной операции, связанной с получением материала обеспечивает значительные преимущества брефотрансплантата перед аутокостью и позволяет использовать его для замещения дефектов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей и подростков. Учитывая низкую антигенность брефотрансплантатов особые перспективы открываются при пересадке свежих трубчатых костей плода с эпифизарно-метафизарной зЬ~ ной на микрососудистых анастомозах. По-видимому, в будущем достижения костно-реконструктивной хирургии височно-нижнечелюст-ного сустава у детей будут связаны не только со свободной трансплантацией кости и полноценной послеоперационной реабилитацией, но и с пересадкой зон роста на микрососудистых анастомозах.

Полученные нами данные в эксперименте на животных легли в основу клиники.

Результаты свободной.костной пластики нижней челюсти нами изучены у 210 больных- в сроки наблюдений от I года до 19 лет после операции. Клинико-рентгенологические наблюдения показали, что после пересадки аллотрансплантат к 30-45 суткам срастался с костным ложем и в последующем подвергался постепенному рассасыванию и замещению новообразованной костной тканью. Сроки перестройки трансплантата во многом зависели от условий воспринимающего ложа и находились в пределах от 6 до 18 месяцев. Полное замещение регенератом костных полостей происходило к 6-8 месяцам; сквозных сегментарных дефектов при первичной пластике к-8-12 месяцам и отсроченной пластике к 12-18. месяцам. Сочетание -остеопластики с остеопериостальной декортикацией, сохранением сосудисто-нервного пучка при резекции челюсти, а также использование комбинированных трансплантатов благоприятно сказывалось -на характере и.скорости остеопластических процессов.

Электромиографическое исследование _в отдаленные сроки после костной пластики нижней челюсти показало, что процесс восстановления функциональных возможностей в жевательных мышцах протекал медленно и у различных больных неодинаково. Функциональ- . ная активность мышц быстрее восстанавливалась при-первичной пластике нижней челюсти и медленнее при отсроченной пластике и артропластике височно-нижнечелюстного сустава, выполненной по поводу анкилоза или деформирующего артроза. У последних.больных даже через 3-5 лет имелось снижение амплитуда и времени био-

электрической активности и увеличение времени биоэлектрического покоя. Это требовало неоднократного проведения комплексных реабилитационных мероприятий, включающих электромиостимулядию, наг-правленных на нормализацию функциональных возможностей мшц.

Результаты костной пластики нижней челюсти представлены в таблице 2. После первичной костной пластики нижней челюсти хорошие анатомо-функциональные и эстетические результата получены у 130 больных (92,2+2,3$). У 2 больных (1,4+1,0$) после пересадки трансплантат заместился новообразованной костной тканью, но отмечались эстетические недостатки, обусловленные асимметрией лица. У этих пашентов результат операции оценен как удовлетворительный. И у 9 больных (6,4+2,1$) результат непосредственной трансплантации кости был неудовлетворительным. У 8 больных он был связан с развитием гнойно-воспалительного процесса в области пересадки с последующим отторжением биоматериала. И у одного больного отмечалось полное рассасывание головки нижней челюсти после ее реплантации.

При отсроченной костной пластике хорошие анатомо-йункпио-нальные и эстетические результаты были получены у 24 больных (63,2+7,8$), у 13 из них после использования комбинированных аутоалло- или брефоаллотрансплантатов, У 7 больных (18,4+6,3%) результаты костной пластики нижней челюсти были удовлетворительными в связи с эстетическими недостатками, связанными о невыраженной асимметрией лица. И у 7 больных (18,4+6,3$) после отсроченной пластики нижней челюсти отмечены неудовлетворительные результаты. У 2 из них вследствие нагноения послеоперационной раны наступило полное отторжение трансплантата. Еще у 3 больных отмечено полное и у 2 частичное рассасывание пересаженной кости без образования полноценного регенерата. У этих большое костная пластика выполнялась в неблагоприятных условиях рубцовоизменен-ного ложа или ложа, сформированного из тканей филатовского стебля, а у одного больного после проведенной лучевой терапии.

После артропластики височно-нижнечелюстного сустава хорошие результаты получены у 17 больных (54,8+9,850. У 5 из них. использовали комбинированные брефоаллотраясплантатн с ростковыми зонами. У 8 больных (25,8+7,1$) результаты артропластики несмотря на то, что была-восстановлена функция и сформировался достаточно полноценный регенерат были оценены как удовлетворительные. У этих больных имелась той или иной степени выраженности дефор-

Таблица 2

костной пластики нижней челюсти

Вид' опер а; дай

Недемипералязованнне трансплантаты-|

замороженный

,ре зультат

формалинизированяый! тэты ■

Демине рализован-ные трансплан-

результат

результат

Всего Ш-во

-¡боль-

ре зультат ¡них

хор. !удовл!неуд!хор.!удовл!неудовл.!хор1!удовл!неудовл!хор!удов!неуд!

I. Первичная костная пластика

55

51

24

130 2

141

2

X

м со

2. Отсроченная . костная : пластика

6 2

10 5

24 7

38

3. Артропластика височно-нижне-челюстяого сустава

8 5 4

9 2

17 8

31

8

I

ИТОГО

69 7 II 70 9 6 32 I 5 171 17 22 210

мадия и недоразвитие нижней челюсти, что потребовало у 3 большое проведения повторных реконструктивных костнопластических операций. У 6 больных (19,4±7Д5б) результаты артропластики были неудовлетворительными. У 5 из них наступила секвестрация трансплантата в ответ на нагноение раны и у одного больного отмечено,частичное рассасывание биоматериала без образования полноценного регенерата.

Наш опыт показал, что у детей и подростков костная пластика нижней челюсти в условиях отсутствующего мытелкового отростка -была менее эффективна, чем другие виды пересадок. Тах наши дан«-ные указывают, что хорошие результаты при первичной костной' пластике были достоверно на 295? выше, чем при отсроченной, пласт тике и на 37,4% выше, чем при артрошгастике височно-нижнечелюст-ного сустава (Р 0,01). Подобные данные приводит С.А.Ульянов (1990), связывая неудовлетворительные результаты артропластики с полным рассасывание пересаженных аллотраясплантатов. Наши.же., наблюдения убедительно показали, что более низкая эффективность артропластики, в сравнении с другими пересадками в большей, мере была обусловлена не рассасыванием трансплантата, а постепенным отставанием в росте регенерата нижней челюсти на стороне, оперативного вмешательства и формированием нижней микрогнатии.

Наблюдения показали, что у детей и подростков наиболее целесообразно непосредственное замещение дефектов нижней челюстй. при лечении опухолей, опухолевидных образований и. травматических повреждений. При первичной пластике трансплантат попадал в.более благоприятные условия хорошо кровосяабжаемого ложа имеющего. " фрагменты надкостницы, что положительно сказывалось на репаратйв-яой регенерации и конечном результате пересадки.

Учитывая то, что нередко первичная пластика нижней челюсти осуществлялась в условиях инфицированного ложа важное значение -приобретала профилактика послеоперационных нагноений. В- этом отношении .эффективной оказалась предложенная наш ранняя, первично-отсроченная пластика дефектов нижней челюсти после секвестрэкто-. мии и удаления нагноившихся одонтогенных кист. У всех 14 больянх, оперированных по данной методике, отсутствовали осложнения воет-. палительного характера и .б отдаленные сроки нолучены хорошие рё~ зультаты пересадок.

Весьма сложную проблему представляет замещение, обширных да-, фектов нижней челюсти, особенно в условиях'отсутствующего мыще®--

кового отростка. С-этой целью предложены специальные методы плаоткки о использованием костно-пластмассовых эндопротезов Н.Н.Каспарова, 1975), смоделированного аллотрансплантата из бедренной кости (В.В.Рогинский, 1989), позволившие улучшить результаты замещение- дефектов нижней челюсти у детей. Наши наблюдения совпадают с данными Н.А.Плотникова (1979) и А.А.Никитина (1987) и убедительно показывают, что лучшим пластическим материалом при замещении особенно обширных- сегментарных дефектов нижней челюсти, являются ортотопические трансплантаты из нижнечелюстной кости донора близкого по возрасту к реципиенту. Сложившееся в ортопедии и травматологии мнение о неполноценности остеопластических процессов в трансплантатах, полученных от трупов-доноров детей не нашло подтверждения в нашем исследова-- нии. Клинические наблюдения показали, что такие трансплантаты, подобранные в соответствии с антропометрическими размерами лицевого черепа больного, наиболее полно восстанавливали утраченный участок нижней челюсти и имея с ней подобную морфологическую структуру бистро, без глубоких преобразований, замещались полноценным регенератом. В-го же-время наши наблюдения показали, что при отсроченной костной пластике обширных дефектов нижней челюсти, особенно в условиях неблагоприятного рубцовоизмененного ложа целесообразно, использовать комбинированные аллоаутотранс-плантаты. При переоадке таких трансплантатов аллогенная нижняя челюсть восстанавливала контуры нижней челюсти и служила каркасом по которому за счет аутоспонгиозы шло активное формирование полноценного регенерата.

Одной из существенных проблем костной пластики нижней челюсти у детей является обеспечение условий для продольного роста кости. Ряд авторов с этой целью предлагают методики, суть которых сводится к использованию при пересапках приема гиперкоррекции в учетом возраста больного (А.А.Колесов и соавт.,1989;С.А.Ульянов, 1990).Однако наш клинический, материал убедительно показал, что при замещении дефектов тела нижней челюсти у пациентов всех мараемых групп в процессе роста и развития ребенка при адекватном ортодонтетеском лечении нарушений роста лицевого черепа не наблюдаюсь," Это говорит'о нецелесообразности использования гиперкоррекции у детей при пластике нижней челюсти в условиях, сохраненного мьщелкового отростка. Наряду с этим наши наблюдения показали, что гиперкоррекция целесообразна только при пластике

)

нижней челюсти в условиях отсутствующего мыщелкового отростка. Причем величина гиперкоррекции тела и ветви нижней челюсти должна рассчитываться с учетом не только возраста, но и пола пациента. В последующем после пластики с ростом и развитием ребенка в течение нескольких лет происходило постепенное восстановление симметричности нижней челюсти. Однако нами было отмечено, что в ряде случаев особенно у детей раннего возраста несмотря на гиперкоррекцию и комплекс послеоперационных-реабилитационных мероприятий наблюдалось постепенное отставание в росте регенерата нижней челюсти и формирование нижней мякрогна-тии. Как показало каше исследование из 17 наблюдений "с. удовлетворительными результатами костной пластики у 13 детей они. были обусловлены недостаточным косметическим эффектом за счет послеоперационных нарушений роста и моделировки регенерата -нижней, челюсти. Причем 10 детей этой группы были оперированы в -возрасте до 6 лет. В этом отношении весьма эффективной оказалась, раз-1 работанная нами артропластика височно-нижнечелюстного сустава комбинированными брефоаллотрансплантатакя с зонами роста..Применение таких трансплантатов для пластики в условиях , отсутствующего мыщелкового отростка создавало,более.оптимальные условия. для роста и формообразования регенерата нижней челюсти и позво-' лило у всех больных получить хорошие анатомо-функциональные й. эстетические результаты лечения. Как показали.наши наблюдения, наряду с фактором раннего включения жизнеспособных участков ростковой зоны в процессы продольного роста кости, важную роль в развитии челюсти играли компенсаторно-приспособительные механизмы детского организма, функциональная нагрузка и комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий.

. Представляет определенный интерес анализ результатов пластики нижней челюсти в зависимости от характера применимого, трансплантата. -Как указывают Я.А.Плотников (1979), П.Г.Сысолятия (1984) лучшие результаты костной пластики у взрослых больных. .. обеспечивают лиофилизированные и формалинизированные трансплантаты и менее успеияне - замороженные, вследствие быстрого их рассасывания без замещения новообразованной - костной тканью и более выраженной антигеяносга. Однако .наши наблюдения показали, что в силу высоких регенераторных-возможностей детского,.организма наряду с формалинизйрованяым_биоматериалом у детей и додрост-ков успешно могут использоваться замороженные трансплантаты, '

особенно из кортикальной кости и нижней челюсти. Так при применении замороженных трансплантатов хорошие результаты получены , в 79,3+4,3$ наблюдений, при применении Формалина зированннх • трансплантатов - в 82,3+4,2 и при применении деминерализованных трансплантатов - у 84,2+5,9$ больных (Р < 0,1). В то же время, дифференцированный анализ отрицательных результатов коотной пластики нижней челюсти, выполненной в условиях инфицированного ложа, показал их зависимость от характера применяемого биоматериала. Так число.отрицательных результатов костной пластики в условиях инфиыроваяного. ложа при применении деминерализованной кости бу-о на 14,1$, а при применении замороженной кости на 8,1$ ш з, чем при использовании формалннизированных трансплантатов (Р <0,01). Это подтверждает данные литературы (Г.П.Тер-Асатуров, 1981; П.Г.Сысолятин, 1988) о устойчивости формалинизи-рованных 'трансплантатов к инфекции.

■ Наши наблюдения показали, что в значительной степени результаты трансплантации кости зависели от локализации дефекта. Проведенный нами впервые анализ результатов пластики нижней челюсти у детей и подростков в зависимости от локализации дефекта позволил. установить ряд закономерностей. Так, в первой группе больных хорошие результаты пластики дефектов тела нижней челюсти в условиях сохраненного мышелкового отростка были достоверно на 38,6$ выше, чем хорошие результаты у второй группы больных при пластике, выполненной в условиях отсутствующего мышелкового отростка (Р <0,001). Снижение хороших результатов пластики нижней челюсти во втором группе больных в большей степени было связано с увеличением на 23,5$ числа удовлетворительных результатов, обусловленных нарушением продольного роста регенерата нижней челюсти (Р <0,01). При этом нами неустановлено в первой группе больных достоверной зависимости результатов замещения дефектов тела нижней челюсти от возраста пациента. Вместе с тем, результаты пластики нижней челюсти в условиях отсутствия мышелкового отростка достоверно зависели от возраста больного. (Р <0,02), Так, из 13.больных с удовлетворительными результатами рластики 10 пациентов были оперированы в возрасте до 6 лет и 3 ребенка в возрасте 6-12 лет.

Анализ осложнений костной пластики нижней челюсти у детей и подростков представляет большой интерес так как позволяет наметить основные пути их профилактики. Нами при применении брейо-

и аллотрансгтлантатоп н основном отмечены следующие осложнения: нагноение' раин и отторжение трансплантата, а также рассасывание биоматериала без образования полноценного регенерата.

Наиболее частым осложнением костной пластики нижней челюсти было нагноение в ложе трансплантата наблюдавшееся у 18 больных (8,6+1,3/0. У 15 детей нагноение развилось в раннем послеоперационном периоде и у 3 - в поздние сроки, спустя 1,5-2,0 месяца после пересадки. Исследование показало, что число осложнений воспалительного характера находилось в прямой зависимости от степени инфицированности мягкотканного ложа. Нагноение раны при пластике в асептических условиях отмечено у 4 больных (5,2+2,5$), при пластике в условиях кратковременного сообщенияе полостью ста-у $ (5,7^3,1?') и при пластике в гнойной ране -у 5 (12,5+5,2;.'). Более частое нагноение при пластике,в. условиях инфицированного ложа по сравнен:»! с пластикой в асептических условиях (Р < 0,05) г. пеояую очередь связано как справедливо указывает П.Г.Сысоляти'л Ч15В4), о активизацией инфекции, а также с несовегаеястт: систем:; и-.-:;/ннс:! защити, особенно у детей раннего возраста. Мы согласии с мнением А.А.Колесова и соавт. (1289), что последний йгктор у лете:: играет ьесьма важную роль в активном течении ntofnoro посгалгтельного процесса и неэффективности протутотюогрдал^дьяо/ терапий. Поэтому в большинстве наблюдений нагноение при костной пластике нижней челюсти у детей и подростков заканчивалась отторжением пересаженного биоматериала. Так у 17 наших больных (8,1+1,7$) нагноение, развившееся после костной пластики нижней челюсти привело к отторже- ' нии трансплантата. Лишь у одного больного консервативное лечение гнойного воспалительчого процесса было успешным. Наряду с этим анализ воспалительных осложнений показал, что при примене-. нии замороженной и деминерализованной кости в условиях инфицированного ложа, число развившихся нагноений в ложе трансплантата было на 12,1 % и IV,,If соответственно выше, чем при применении Формалиниэированной кости (Р < 0,02). Это подтверждает, сложившееся в литературе мнение о устойчивости формалинизирован-ных трансплантатов к инфекции.

У 7 больных (3,3+1,2$) после костной пластики нижней челюсти в отдаленные сроки наблюдалось рассасывание трансплантата 5ез образования полноценного регенерата, что потребовало проведения повторных костнопластических вмешательств. Анализ этих

осложнений показал, что их возникновение во многом определялось характеров'воспринимавшего дожа. Так, у 5 наших больных рассасывание трансплантата без полноценного формирования регенерата -возникло после отсроченной костной аллопластики нижней челюсти, выполненной по поводу огяестельных или послеоперационных дефектов в условиях неблагоприятного рубцово-измененного апериосталь-ного ложа. Липь у 2 больных отмечалось рассасывание суставного конца после костной пластики по поводу травмы и анкилоза височ-но-нижнечелюсгного сустава.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Все больные после костной пластики нижней челюсти находились на диспансерном учете и лечении в центре реабилитации детей и подростков с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Диспансеризация осуществлялась на основании принципов и положений, разработанных Т.Ф. Виноградовой и В.В.Рогинским (1988).

При проведении реабилитации большую роль отводили Физиотерапевтическому воздействию. Особое внимание уделяли низкочастотной эдектроыиостимуляции жевательных мышц, разработанной наш (авторское свидетельство СССР * 1503787, зарегистрированное от 01.05.1989 г.). Для стимуляции использовали импульсы прямоугольной формы частотой 10 Гц, длительностью I мсек при величине тока 5-15 Ма.

Ортодонтическое и ортопедическое лечение проводили с учетом имеющейся патологии, возраста больных в соответствии е рекшеядадидаи Ф.Я.Хорсвшлкнной (1987, 1989).

При диспансеризации нами впервые проведена систематизация больных, в основу которой был положен учет принципа проведения костной пластики в условиях сохраненного или отсутствующего мнщелко.вого отроотка нижней челюсти (табл.'3).

На основании многолетних к ли нико-рентгенологических наблюдений .за больными мы пришли к выводу о целесообразности выделения грех основных периодов диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти (табл. 4). В каждой группа бальных в разливные периоды диспансеризации' ряд задач и характер проводимых реабилитационных мероприятий были общими, а некоторое отличались друг от друга. Так одна из важнейших общих

ол

Таблица 3

ДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ ЖГЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ НИЕНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Группа I. ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В УСЛОВИЯХ СОХРАНЕННОГО <ЫХ) МЫЮЕЖОВОРО(ЫХ) ОТРОСТКА(ОВ)

1.1. при сохранении непрерывности челюсти

а) полостных дефектов

б) краевых дефектов

1.2. при нарушении непрерывности челюсти

а) дефектов тела

б) дефектов тела и части ветви

Группа 2. ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В УСЛОВИЯХ ОТСУТСТШЮ-ГОЕГО(ИХ) ШШКОВОГО(НХ) ОТРОСТКА(ОВ) а) дефектов мыщелкового отростка

б) дефектов мыщелкового отростка и ветви

в) дефектов ¡.«¡шелкового отростка ветви и тела.

Таблица 4

ПЕРИОДЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

1. БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (1,0-1,5 месяца)

2. ПЕРИОД ЗАМЕЩЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА НОВООБРАЗОВАННОЙ КОСТНОЙ ТКАНЫ) (8-18 месяцев)

2.1. - период начала перестройки трансплантанта

(2-4 месяца)

2.2. - период активной перестройки трансплантата

(4-10 месяцев)

2.3. - период завершения перестройки трансплантата-

(2-4 месяца)

3. ПЕРИОД МОДЕЛИРОВКИ, ФОРМООБРАЗОВАНИЯ И РОСТА РЕГЕНЕРАТА НИЖНЕЙ ЧЕЛКСТИ (до возраста 18 лет)

задач при диспансеризации всех больных: профилактика осложнений, ..одно из которых.связано с нагноением и отторжением трансплантата,, другое - с рассасыванием пересаженного биомате риала .'без образования полноценного регенерата. Профилактика этих осложнений включала тщательное соблюдение основных принципов и поло-

жений костной пластики, на которые указывают в частности М.Л. Атриев и соавт. (1974) и Н.А.Плотников (1979). Профилактика гнойных осложнений включает комплекс мероприятий, связанных с повышением антимикробной активности трансплантатов, подготовку тканевого ложа, целенаправленную антибактериальную терапию с учетом вида и метода консервирования биоматериала. При этом как показал наш материал для замощения дефектов нижней челюсти в условиях инфицированного ложа для профилактики нагноения раны нелесообразно использование разработанного наш приема ранней первично-отсроченной костной пластики. С этой же целью также показано применение формалинизированных трансплантатов, обладающих устойчивостью к инфекции и замороженной,» деминерализованной кости, насыщенной антисептиками.

Полноценность регенерации обеспечивала жесткая надежная фиксация трансплантата к костному ложу с использованием конструкций из "никилида-титана, а также адекватная иммобилизация нижней челюсти в послеоперационном периоде. Наряду с этил при • отсроченной костной пластике в условиях рубдаво-изкененного мяг-котканного ложа показано применение комбинированных аллоеуто-трансплантатов, обладающих повышенными остеопдарткческики свойствами.

Во время проведения оперативного вмешательства у больных второй диспансерной группа закладывалось решение задачи, не характерной для больных первой группы. Эта отличительная задача связана с профилактикой послеоперационных нарушений роста нижней челюсти. С этой целью артропластику височно-нижнечелюстного сустава необходимо проводить с использованием приема гиперкоррекции у детей до 6 лет аа максимально возможную величину, а у детей.старшего возраста - на расчетную величину. Кроме того, при пластике нижней челюсти в условиях отсутствующего мвделкового отростка для обеспечения продольного роста регенерата нижней челюсти показано использование комбинированных бреФоаллотранс-длантатов со свежей зоной роста.

На основании многолетнего клинического опыта наш была разработана примерная схема комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых больным после костной пластики нижней челюсти учитывающая характер диспансерной группы и период диспансеризат-ции. В первый диспансерный период проводилась профилактика нагноения и обеспечивались условия для репаратнвной регенерации.

Профилактика воспалительных осложнений сводилась к тиатёльному уходу за 'полостью рта и раной, проведению одного или двух курсов комплексной противовоспалительной терапии. При пересадках в гнойное ложе дополнительно использовали иммунотерапию, регионарную инФузию антибактериальных препаратов черев, систему, сонной артерии, внутрикостный диализ. Для нормализации репаратив-ной регенерации важную роль отводили созданию покоя нижней челюсти. С этой целью в течение 30-45 суток использовали различные шины, каппы, блоковые аппараты, изготавливаемые индивидуально для каждого больного. Beat больным во время межчелюстной фиксации проводили электростимуляцию жевательных мшц.

Во второй диспансерный период у больных обеих диспансерных групп уделяли внимание профилактике позднего нагноения; - С. этой целью проводили курс антибактериальной терапии. По показаниям осуществляли низкочастотную электромиостпмуляцию. Ортодон-тическое лечение включало изготовление съемных пластинчатых протезов с заменой их-у'больных первой диспансерной группы один-два раза. У больных второй диспансерной группы для фикйа-ции нижней челюсти в заданном гиперкоррекцией положении готовили блоковые аппараты с разобщающими накусочннми площадками. Эти аппараты за второй диспансерный период дважды подвергали коррекции или полной замене.

В третий диспансерный период больным по общепринятой схема осуществляли санацию полости рта и первичную профилактику кариеса и болезней пародонта, по показаниям проводили физиотерапию, . ииогимнастику, массаж, электромиостимуляцию. У больных обеих ■ . диспансерных групп съемные пластинчатые протезы заменяли новыми по схеме: в период молочного прикуса - один раз в год, в период сменного прикуса - один раз в полгода, 'в период постоянного прикуса - один раз в 2 года. Съемный протез заменяли несъемным в возрасте 14-15 лет. Кроме того, в этот период у всех больных следили за прорезыванием реплантированных и находящихся в зоне оперативного вмешательства зачатков постоянных зубов. У больных второй диспансерной группы осуществляли ортодонтичес-кое леченйё/ направленное на нормализацию прикуса, функций вя-сочно-нижнечелюстного сустава, нижней челюсти, жевательных и мимических мышц. Различными ортодонтическими аппаратами стремились к коррекции прикуса, получению зубоаяьвеоЯярного удлинения на стороне операции, стимуляции продольного роста кости. При

недостаточной эффективности консервативных реабилитационных мероприятий и постепенном отставании п росте регенерата нижней челюсти проводили повторные костнопластические операции.

Многолетний опыт использования разработанной нами системы диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти, учитывающей характер диспансерной группы больных и периоды диспансеризации, подтвердил ее эффективность. В процессе диспансеризации у 171 Ш,4±2,7%) больного были получены хорошие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Метод заготовки аллогенной нижней челюсти в нестерильных условиях с последующей стерилизацией трансплантатов химическими средствами прост, экономичен и надежен. Он решает проблему обеспечения детских стоматологических учреждений полноценным пластическим материалом.

2. Создание дефектов мыщелкового отростка у новорожденных крыс нарушает продольный рост нижней челюсти и структуру жевательных мышц и приводит к значительному уменьшению длины нижней челюсти и морфологическим изменениям в жевательных мышцах.

3. Замещение дефектов мыщелкового отростка новорожденных крыс пластическим материалом благоприятно сказывается на росте нижней челюсти и нормализации структуры жевательных мышц. Пересадки в дефект реплантата мыщелкового отростка, реберного костно-хрящевого аутотрансплантата, свежего костно-хрящевого бреФотранс-плантата обеспечивают более оптимальные условия для -роста нижней челюсти, .чем ортотопические замороженные и Формалинизированные трансплантаты, но полностью его не нормализуют.

4. Костная аллопластика нижней челюсти у детей и подростков является методом выбора и показана во всех возрастных периодах. Она способствует росту нижней челюсти и предотвращает развитие грубых зубочелюстных аномалий и деформаций.

5. Для замещения дефектов нижней челюсти у детей и подростков могут быть использованы алло- и брефотрансплантаты или их комбинации между собой" и с аутокостью. Выбор трансплантата и ме- , тода его консервации следует осуществлять с учетом характера воспринимающего, ложа и Еозраста пациента. Наиболее оптимальным пластическим материалом для замещения дефектов нижней челюсти являются трансплантаты из яижнечелюстной кости, донора близкого

по возрасту к реципиенту. Подбор трансплантата должен осуществляться с учетом антропометрических размеров нижней челюсти ребенка.

6. У дете;' и подростков наиболее показанной следует считать алло- и брефопластику при устранении дефектов непосредственно после удаления доброкачественных опухолей, опухолевидных образований и неогнестрельных повреждений нижней челюсти. При отсроченной пластике следует сочетать алло - и брефотранспланта-тн с аутокостью.

7. При артропластике височно-нижнечелюстного сустава целесообразно использовать трансплантаты с зоной роста и осуществлять гиперкоррекпуго тела и ветви нижней челюсти у детей до 6 лет на максимально возможную и у детей старшего возраста на расчетную величину.

В. Разработанные ноине методы лечения и фиксации отломков нижней челюсти при переломах (ранняя первично-отсроченная-пластика, реплантация фрагмента кости, пересадка комбинированного трансплантата с ростковой зоной, биологический остеосинтез, реплантация шдежового отростка, низкочастотная электромиоатиму-ляпия) снижают травматичность операции, обеспечивают формирование полноценного регенерата, улучшают анатомо-функциональнне и эстетические результаты.

9. Высокая активность репаративной регенерации у детей и подростков позволяет при костной пластике успешно использовать загороженные, ?ормалинизированные и деминерализованные трансплантаты. Лучшие анатомо-сфнкциональные и эстетические результаты лечения обеспечивала первичная и ранняя первично-отсроченная пластика (92,2+2,3$), менее успешные - отсроченная пластика (63,2+7,8$) и артропластика (54,8+9,85?). При устранении дефектов мвшелкового отростка, в отличии от дефектов тела, результаты костной пластики были на 38,6$ менее успешными из-за недоразвитие нижней челюсти в послеоперационном периоде и достоверно зависели от Еозраста больного.

10. Осложнения костной пластики нижней челюсти у детей и подростков в значительной мере зависели от условий воспринимающего ложа, характера дейекта, сроков его устранения и возраста больного. В сроки до 1,5 лет после костной пластики наиболее частили причинами неудач было нагноение и отторжение трансплантата (8,6+1,9$) или его рассасывание без полноценного замещения

новообразованной костной тканью (3,3+1,2$), в дальнейшем - отставание в росте регенерата нижней челюсти (6,2+1,6$). Профилактика осложнений костной пластики должна быть комплексной и включать-целенаправленную подготовку трансплантата и воспринимающего ложа, стабильное соединение трансплантата с Фрагментами челюсти, проведение рациональной антибактериальной терапии и раннюю Функциональную нагрузку, а также систему мероприятий, направленных на нормализацию роста и формообразование регенерата нижней челюсти.

II. Разработанная система диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти с учетом диспансерных групп больных, периодов диспансеризации и схемы реабилитационных мероприятий повышает эффективность операции. Она до окончания роста лицевого черепа позволяет обеспечить Формирование и моделировку органоподобного регенерата, рост нижней челюсти; восстанавливает жевательную эффективность, функцию височно-нижнечелгост-ного сустава и предотвращает развитие грубых зубо-челюстных аномалий и деформаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩЦИИ

1. Заготовку аллогенной нижней челюсти для детской стоматологии рекомендуется осуществлять от трупов-доноров детей и подростков с помощью химических стерилизующих средств.

2. Костную брефо- и аллопластику нижней челюсти при наличии соответствующих показаний целесообразно проводить у детей и подростков всех возрастных периодов.

3. При костной пластике нижней челюсти у детей и подростков 'рекомендуется использовать минерализованные и деминерализованные трансплантаты, консервированные замораживанием в растворах,Формалина в частом виде, в сочетании между собой и с аутокостью. Выбор пластического материала должен определяться характером пётологии, особенностями воспринимающего ложа, возрастом пациента.

4.'При' замещении субтотальных изъянов, дефектов подбородочного отдела, ветви нижней челюсти целесообразно использовать консервированную нижнечелюстную кость, подбор которой должен осуществляться от донора близкого по возрасту к реципиенту с учетом антропометрических размеров лицевого черепа ребенка.

5. Для непосредственного замещения дефектов нижней.челюсти < ;при удалении доброкачественных опухолей, опухолевидных образова-

ний и неогнестрельных повреждениях рекомендуется использовать алло - и брефотрансплантаты, при отсроченной костной пластике -комбинировать их с аутокостью.

6. Для пластики дефектов нижней челюсти в условиях отсутствующего мнщелкового отростка у детей и подростков следует использовать комбинированный трансплантат, в котором голобка алло-челюсти заменена на свежий костно-хрящевой бреФотрансплантат в сочетании с приемом гиперкоррекции тела и ветви нижней челюсти, согласно нашим рекомендациям.

7. Для повышения элективноети костной пластики нижней челюсти у детей и подростков необходимо использовать разработанные нами методы ранней первично-отсроченной пластики, пересадки зон роста, реплантации Фрагмента кости, биологического остеойинтеза.

8. Профилактику осложнений костной пластики нижней челюсти у детей и подростков рекомендуется проЕодить с учетом особенностей ложа, локализации дефекта и возраста больного. Она должна включать комплекс разработанных нами мероприятий, направленных на предупреждение воспалительного процесса, нормализацию репара-тивной регенерации и продольного роста нижней челюсти я послеоперационном периоде.

9. Детей и- подростков после костной пластики нижней .челюсти рекомендуется брать на диспансерный учет и лечение до периода окончания роста лицевого черепа.

10. При проведении диспансеризации детей и подростков после костной пластики нижней челюсти рекомендуется использовать предложенное нами распределение больных на диспансерные группы, выделение трех основных периодов диспансеризации и схему послеоперационных реабилитационных мероприятий.

11. При диспансеризации больных после костной'пластики в схему реабилитационных мероприятий наряду с лечебной физкультурой, киогимнастикой, массажем, физиолечением, ортопедическими

и ортодонтическими мероприятиями рекомендуется включать разработанный наги метод низкочастотной электромиостимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВ® ДИССЕРТАЦИИ

I. Аллотрансплантация консервированной замораживанием кости при восстановительных операциях- на нижней челюсти // Трансплантация органов и тканей: Тезисы докладов'УШ Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. - Тбилиси. - 1979. - С.88-89 (в соавт. с П.Г.Сксолятиным).

2. Остеосинтез металлическими спицами в сочетании с костной аллопластико': при лечении переломов нижней челюсти и их осложнений // Диагностика и современные методы лечения болезней органов полости рта и челюстей. - Куйбышев. - 1979. - С.13-15 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным, Н.А.Ииенко, Т.В.ЕФимовой).

3. Артропластика консервированной аллокостью при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки // Вопросы аллотрансплантации-в стоматологии. М. - 1979 - С.79-81 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным, Н.А.Ищенко).

4. Клиническое применение в хирургической стоматологии замороженной аллокости, стерилизованной газообразной окисью этилена // Вопросы аллотрансплантации в стоматологии. - М. - 1979.

- С.66-69.

5. Заготовка и стерилизация аллогенной нижяечелюстной кости химическими средствами: Методические рекомендации. - 1980.

- 19 с. (в соавт. с П.А.Плотниковым, В.И.СаЕельевым, П.Г.Сысолятиным).

6. Два способа стерилизации аллогенной нижней челюсти для целей клинического применения // Материалы к распространению передового опыта мед. обеспечения войск, 4.1. - Новосибирск.

- 1979. - С.90-92 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным, В.И.Дзюбой).

7. Способ остеосинтеза переломов нижней челюсти внутри-костными штифтами // Актуальные вопросы организации, диагностики,. лечения и профилактики в стоматологии Кузбасса: Тез. докл. к IX областной конф. стоматологов Кемеровской области. - Кемерово. - 1980. - С.101-103 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным).

8. Клиническое применение аллотрансплантатов, консервированных низкими температурами и Формалином при восстановительных операциях на нижней челюсти // Трансплантация биологических тканей, стерилизованных формалином: Республиканский сборник научных работ по.проблеме "Травматология и ортопедия". - 1980. - С.109-113 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным).

9. Результаты пластики дефектов нижней челюсти Формалинизи-рованным аллотрансплантатом с зубными зачатками у детей // Трансплантация органов и тканей: Тезисы докладов IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. - Тбилиси. - 1982. - С.64-65 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным).

10. Химическая стерилизация трансплантатов // Внедрение новой медицинской техники и методов лечения в клиническую и экспе-

риментальную медицину: Сб. материалов конф. изобретателей и рационализаторов. - Новосибирск. - 1982. - С.47-50 (в соавт. с

B.И.Савельевым, П.Г.Сысолятинвм, Ю.В.Этитейном, В.П.Славичем).

И. Новые методы течения несросшихся переломов нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом // Новое в экспериментальной и клинической медицине: Тез. докл. ко 2-ой конф. изобретателей и рационализаторов. - Новосибирск. - 1987. -

C.21-23 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным, В.И.Мельниковым, И.Г.Тулу-повой).

12. Трансплантация зубных зачатков - актуальная проблема стоматологии // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. науч.-иссл. конференции врачей, посвященной 70-летию Великой Октябрьской соц. революции. - Новосибирск. - IS87. - С.240-242 (в соавт. с H.H.Валовым, В;В.Левиным).

13. Остеопластика при переломах нижней челюсти и их осложнениях у детей // Второй-съезд стоматологов Закавказья:. Материалы. - Тбилиси. - IS88. - С.462-464.

14. Профилактика воспалительных процессов при аллопластике у детей // Профилактика стоматологических заболеваний: Тезисы, У Всероссийский съезд стоматологов. - М. - 1988. - C.III-II2.

15. Аллоартропластика височно-нижнечелюстного сустава // Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. - М. - 1989. - С.73-78 (в соавт. с И.Г.Тулуповой).

16. Формалинизированйш трансплантаты в детской .челюстнс лицевой хирургии // Полвека на службе здоровья: Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию областной клинической больницы. - Новосибирск. - C.II6-II8.

17. Деминерализованный костный трансплантат при реабилитации детей' с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области ' // Ранняя диагностика, профилактика и реабилитация щ5и распространенных заболеваниях у работающих на промышленных предприятиях: научные труды НЖ. - Т.133. - Новосибирск. - 1989. - С.76-79

(в соавт. с Ю.В.Этитейном, В.Т.Подорожной).

IRt Низкочастотная электростимуляция в комплексном лечении стоматологических заболеваний: Методические рекомендации. -Новосиюирск. - 1989. - 17 с. (в соавт. с М.Д.Шмерлингом, Е.Е. Филвыиной, Н.А.Плотниковой и др.}.

19. Варианты остеосинтеза при остеопластике нижней челюсти конструкциями из металла с эффектом памяти Формы // Материалы

с эффектом памяти формы и их применение.- Новгород-Ленинград.

- 1989. - С.181-182 (в соавт. с В.П.Высочкиным).

20. Способы применения костных аллотрансплантатов при операциях на нижней челюсти у детей // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. 2-ой науч. практ. конф. врачей, посвященной 45-летию Победы в В.О.В. -Новосибирск. - 1990. - С.296-298 (в соавт. с Н.Н.Валовым).

21. Результаты костной пластики сегментарного дефекта нижней челюсти у детей // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. 2-ой науч.практ.конференции врачей, посвященной 45-летию Победы в В.О.В. - Новосибирск. -1930. - С.299-300.

22. Применение костных аллотрансплантатов при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти, осложненных вывихом головки у детей // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Тезисы 2-ой н.-пр.конй. стоматологов Хабаровского края. - Хабаровск. - 1990. - С.21-22.

23. Аналитическая обработка стереорентгеновских снимков головы по принципу проективных преобразований // Методы фотограмметрической обработки наземных и космических снимков. -Новосибирск. - 1990. - С.54-59 (в соавт. с Л.К.Трубиной, Б.В. Селезневым, В.В.Рева).

24. Методика цейалометрического исследования // Актуальные вопросы•ортодонтического лечения: Тезисы докладов зональной научно-практ. конференции. - Иркутск. - 1990. - С.44 (в соавт.

с В.В.Рева, Б.В.Селезневым, Л.К.Трубиной).

25. Остеосннтез реплантированного суставного отростка нижней челюсти // Рационализация и изобретательство в стоматологии.

- Новосибирск. - 1990. - С.11-12 (в соавт. с П.Г.Снсолятиным).

26. Способ повышения эффективности- костной аллопластики нижней челюсти // Рационализация и изобретательство в стоматологии. - 1990. - С.22-24 (в соавт. с П.Г.Сысолятиным).

27. Аллопластика костных полостей нижней челюсти у детей // Актуальные вопросы стоматологии. - Чита. - 1991. - С.75-77.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ОТРАСЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ

1. Способ лечения несросшихся переломов нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом (A.C. СССР № II07837 от 15.04.84 г.) // Открытия и изобретения. - 1984. - Я 30 (в со-авт. с Н.А.Плотниковым, П.Г.Сысолятиным, В.И.Мельниковым).

2. Способ лечения аномалий прикуса у детей (A.C. СССР

№ 1503787 от 01.05.89 г.) // Открытия и изобретения. - 1989. - № 32. (в соавт. с H.A.Плотниковой, Т.В.Ефимовой, М.Д.Шмерлин-гом, Е.Е.Филюшиной, И.И.Бузуевой).

3. Способ лечения дефектов нижней челюсти у детей.(Положительное решение о признании новизны от 25.01.91 г. по заявке № 4786266) (в соавт. с П.Г.Сысолятиным).

4. Способ биологического вяутрикостного остеосинтеза переломов нижней челюсти. Рац. предложение отраслевого значения № 0-1549, выданное МЗ РСЗСР от 17.04.81 г. ( в соавт. с П.Г. СысолятинымО.

5. Устройство для создания канала в нижней челюсти. Рац. предложение отраслевого значения № 0-1896, выданное МЗ РСФСР от 24.12.82 г. (в соавт. с П.Г.Сысолятиным, Н.А.Ищенко).

Зак. 136. Тир. 100 экз. Печ.л.2 Формант 60x84/16. Бумага офсетная № I [992 г.

Гил. СО РАМН г.Новосибирск, ^л.Ядринцевская, 14