Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Устранение дефектов и деформаций лица комбинированными аллотрансплантатами серии "Аллоплант"

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 руд

Сельский Натан Евсеевич

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦА КОМБИНИРОВАННЫМИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТАМИ СЕРИИ «АЛЛОПЛАНТ»

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2000

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

М.М. Соловьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия.

074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова ( 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседания Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_ /У » 2000г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

A.A. Лимберг

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Хацкевич доктор медицинских наук Р.К. Чайлахян

2000г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Повышение эффективности методов хирургического лечения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области является не только медицинской, но и социальной проблемой. Современные достижения восстановительной хирургии челюстно-лицевой области в значительной мере связаны с применением консервированных тканей.

Исследования показывают, что восстановление целостности соединительно-тканных структур возможно путем трансплантации тканей, которые после пересадки временно выполняют функции утраченной части органов, а в последующем подвергаются морфологической перестройке и замещению «по каркасу» новообразованной тканью реципиента (Лимберг A.A., 1974; Аржанцев П.З., 1979; Соловьев М.М., 1979; Хитров Ф.М., 1985; В.В.Рогинский, 1985; Дунаевский В.А., 1986; Титова А.Т., 1994; Мулдашев Э.Р., 1996; Лаврищева Г.И., 1996).

Проблема хирургического лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области не потеряла своей актуальности в связи с ухудшением экологической обстановки в стране, с повышением социальной напряженности и снижением уровня жизни. Наблюдается увеличение врожденных патологий, а также деформаций лица, полученных в результате травм и ранений (Бельченко В.А., 1996).

Среди различных дефектов и деформаций лица часто встречаются сочетанные поражения, как лицевого скелета, так и мягких тканей. Замещение и устранение сочетанных дефектов и деформаций лица является одной из трудных задач восстановительной хирургии (Неробеев А.И., 1988; Брусова Л.А., 1996; Salver Е., 1985, Rees D., 1994).

К трудно поддающимся хирургической коррекции деформациям относятся врожденные пороки, известные как синдром I и И жаберных дуг (С I - II ЖД). Одной из трудных задач при лечении синдрома I-II жаберных дуг, является пластика ушной раковины (Ярчук Н.И., 1973; Кручинский Г.В., 1978; Tänzer R., 1959; ConversJ.M., 1977; Brent В., 1990; Davis J., 1997).

В литературе нет единого мнения по вопросу объема и времени оперативного вмешательства у больных с сочетанным поражением

костных структур лица и мягких тканей. Salver Е. (1977) считает, что реконструкция мягких тканей во многих отношениях более трудна, она является процедурой вторичной, а не первичной.

В последнее время увеличилось число исследований, в которых сложные реконструктивные вмешательства выполнялись одномоментным использованием различных тканей (ПлотниковН.А., 1979; Соловьев М.М, 1979; Lundgren А.К., 1998).

В костно-пластической хирургии одномоментное использование различных тканей получило название комбинированной костной пластики, интенсивное развитие которой вполне отчетливо сформировалось в челюстно-лицевой хирургии и нашло отражение в работах Плотникова H.A. (1979-1989), Соловьева М.М. (1979-1984).

Проблему «выращивания» костной ткани на основе разобщения трансплантатов с помощью различных «ограничивающих» материалов как естественных, так и искусственных (капрон, целлофан, ткани кишечника, ТМО) следует рассматривать, как своеобразную разновидность комбинированной костной пластики (Левенец A.A., 1984; Прахина О.В., 1984; Шейнман В.Ю., 1988).

По мнению авторов, «ограничители», «мембраны» обеспечивают направленную регенерацию, удерживают трансплантат в пределах костного дефекта, способствуют «выращиванию» нового регенерата.

Учитывая вышеизложенное, мы посчитали наиболее перспективным дальнейшую разработку проблемы аллотрансплантации тканей. Наиболее эффективными для указанных целей являются аллостатические трансплантаты, в которых после экстракции клеточных компонентов сохраняются волокнистый каркас и аморфное межклеточное Ben;ecTBo(Seiffert H.S., 1970).

Исследования, проводимые с 1975 года под руководством профессора Э.Р. Мулдашева (1975-2000) показали, что существенными факторами, влияющими на процессы регенерации тканей при аллотрансплантации, являются их фиброархитектоника и биомеханические свойства. В результате гистологических и электронно-микроскопических исследований при

аллотрансплантации тканей было замечено, что реакция тканевой несовместимости зависит не только от индивидуальной гистосовместимости тканей и методов консервации, но и от взаимоотношений гликозаминогликанов и коллагена в

трансплантате. Отсюда появилась возможность за счет химического воздействия на аллотрансплантационный материал снизить его антигенные свойства и добиться стабильного приживления с минимальной реакцией окружающих тканей.

Результаты исследований послужили основой для организации серийного производства аллотрансплантатов серии «Аллоплант» (ТУ- 42-2-537-88). Получен сертификат соответствия ГОСТ Р № 0522886 от 06.07.1999г.

Положительные качества биоматериалов серии «Аллоплант», хорошие результаты их применения позволили продолжить разработки новых аллотрансплантатов «Аллоплант™», отвечающих требованиям к их использованию в костнопластической челюстно-лицевой хирургии при возмещении сочетанных дефектов лицевого скелета и мягких тканей, пластики ушной раковины, хирургическом

лечении анкилоза ВНЧС.

Цель исследования.

Улучшить результаты реконструктивно-восстановительных операций лица за счет применения новых видов комбинированных аллотрансплантатов «Аллоплант™» и совершенствования методик их применения.

Основные задачи исследования:

1. Провести экспериментальную оценку разработанных материалов, обосновать возможность применения новых комбинаций аллогенных биоматериалов серии «Аллоплант» в восстановительной хирургии лица.

2. Определить показания к хирургическому лечению больных с различными дефектами и деформациями лица с применением соответствующих комбинаций аллогенных биоматериалов «Аллоплант».

3. Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы хирургического лечения для реконструкции твердых и мягких тканей лица, ушной раковины.

4. Проследить результаты лечения больных с дефектами и деформациями лица различной этиологии с использованием различных комбинаций биоматериалов «Аллоплант» - в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна.

1. Впервые проведены комплексные медико-биологические исследования различных комбинаций аллогенных трансплантатов серии «Аллоплант» для реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области. Теоретически и экспериментально обоснована возможность использования комбинаций аллогенных материалов серии «Аллоплант» в пластике твердых и мягких тканей лица.

2. Впервые научно обоснованы и подтверждены в клинике целесообразность и возможность применения комбинированных аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для замещения дефектов опорных и мягких тканей.

3. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оперативные методики одномоментного устранения дефектов твердых и мягких тканей лица.

4. Впервые разработаны новые принципы оперативных вмешательств, при создании каркаса ушной раковины с использованием различных комбинаций биоматериалов «Аллоплант».

5. Впервые разработаны методики хирургического лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с использованием биопрокладок «Аллоплант».

Практическая ценность проведенных исследований состоит в том, что предложенные оперативные методики лечения больных с дефектами и деформациями лица позволяют более щадящим методом, по сравнению с аутотрансплантацией, восстановить утраченные контуры лица, возместить дефекты костных структур лица, а также сочетанные дефекты костных и мягкотканных структур.

Разработан полный набор аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для восстановления как опорных тканей, так и мягких тканей лица, включая каркас ушной раковины, использование которого позволяет значительно сократить сроки лечения и количество операций. Также разработаны интерпозиционные биопрокладки для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Разработаны и внедрены в клиническую практику пять новых

методик операций по устранению врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица с использованием комбинированных аллотрансплантатов «Аллоплант».

Положения, выносимые на защиту.

1 .Целесообразность применения комбинированных аллотрансплантатов для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

2. Экспериментальное обоснование пересадки различных комбинаций трансплантируемых тканей.

3. Клиническая разработка способов оперативного лечения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области комбинированными аллотрансплантатами с использованием аллогенных ограничителей.

4. Целесообразность и клиническая эффективность способов хирургического лечения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области комбинированными аллотрансплантатами у детей.

Внедрение результатов исследования.

Полученные выводы и практические рекомендации используются во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (ВЦГ и ПХ), на кафедре усовершенствования врачей ВЦГ и ПХ, в Детской республиканской клинической больнице (г. Уфа), в Республиканской клинической больнице (Уфа), в детской клинической больнице № 17 (г. Уфа), в отделении голова-шея онкологического диспансера (г. Уфа), в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. Павлова, в Московском научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, в областной клинической больнице г. Екатеринбурга, в клинике «Элорма» (г. Кисловодск), в стоматологической клинике г. Мирано (Италия).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены: на конференции «Возрастные проблемы патологии» (Уфа, 1988); на межрегиональной конференции «Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждении органов зрения» (Краснодар, 1988); на III

Всеевропейском конгрессе трансплантологов (г. Росток, ФРГ, 1989); научно-практической конференции трансплантологов (г. Тихвин, 1990); на II международной конференции «Биоматериалы» (Варна, Болгария, 1990); на региональном семинаре «Медицинская наука -практике» (Уфа, 1990); на семинаре по обучению специалистов на кафедре усовершенствования челюстно-лицевых хирургов (ММСИ, 1990); на обществе пластических хирургов им. Пирогова (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 1991); на обществе стоматологов кафедры челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. Павлова, 1992); на XVII конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992); на международной конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию A.A. Лимберга (Санкт-Петербург, 1994); на научно-практической конференции стоматологов Башкирии (Уфа, 1996); на российской научной конференции, посвященной вопросам оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии (Оренбург, 1997); на конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997); на II международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и невропатологии» (Москва, 1998); на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии и морфологии» (Уфа, 1998); на I съезде челюстно-лицевых хирургов республики Башкортостан (Уфа, 1998); на III Международном конгрессе «Кардиостим-98» (ВМИ, Санкт-Петербург, 1998); на I съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998); на XIV конгрессе европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Хельсинки, Финляндия, 1998); на региональной научно-практической конференции Урала (Челябинск, 1999); на научно-практической конференции ВЦГ и ПХ (Уфа, 1999); на II съезде иммунологов России (Сочи, 1999); на V Международном конгрессе иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Сочи, 1999); на XV Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Эдинбург, Шотландия, 2000).

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. Павлова

(зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Соловьев М.М.), в соответствии с запланированной темой института и в научно-клиническом отделе реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г. Уфы (директор - доктор медицинских наук, профессор Мулдашев Э.Р.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано научных работ, в том числе монография (Применение биоматериала серии «Аллоплант» в челюстно-лицевой хирургии, г.Уфа, 2000г.), изданы методические рекомендации, получено авторское свидетельство и 3 патента на изобретения.

Обьем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена настраницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен >5" таблицами и У^Ъ рисунками. Указатель литературы содержит 33-У источников, из нихТ^Г4 отечественных и зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе описаны материалы и методы экспериментальных и клинических исследований. Экспериментальные исследования выполнены на 150 крысах линии Вистар, массой 160-180 граммов.

Заготовку комбинированных аллотрансплантатов производили в лаборатории трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии по требованиям технических условий (ТУ) -42-2-2-237-97.

Методика операции на крысах. Под общим гексеналовым обезболиванием (60-70 мг\кг внутрибрюшинно), с помощью стоматологического диска на электроприводе животному создавался дефект малоберцовой кости размерами до 1см. Малоберцовая кость была использована по причине того, что диаметр малоберцовой кости составляет в среднем 1 - 1,2 мм, и, используя в качестве аллотрансплантата большую берцовую кость, диаметр которой составляет 1,5 - 1,7 мм, возможно, муфтообразно охватить фрагменты (дистальный, проксимальный) костного дефекта и создать достаточно прочную иммобилизацию комбинированного трансплантата без использования металлоконструкций.

Поставлено 5 серий экспериментов (табл. № 1):

- в первой серии опытов (30 крыс) дефект малоберцовой кости замещали комбинированным аллотрансплантатом, представляющим собой комбинацию диафизарного участка большеберцовой кости, окутанного дермой хвоста животного (дермальный ограничитель);

- во второй серии опытов (30 крыс) дефект мшюберцовой кости замещен комбинированным аллотрансплантатом, представляющим собой комбинацию диафизарного участка большеберцовой кости, окутанного фасцией (фасциальный ограничитель), которая закреплялась аллосухожильными нитями;

- в третьей серии опытов (30 крыс), дефект малоберцовой кости замещен комбинированным аллотрансплантатом, представляющим собой комбинацию аллохряща крысы (реберного), окутанного дермой хвоста животного и закрепленного аллосухожильными нитями;

Таблица 1

Распределение животных по сериям в зависимости от комбинации аллотрансплантатов

Серии опытов Виды комбинированных трансплантатов Схема трансплантата Количество животных

I Комбинированный аллотрансплантат кости с дермальным ограничителем 30

II Комбинированный аллотрансплантат кости с фасциальньш ограничителем 30

III Комбинация реберного хряща с дерм&тьным ограничителем 30

IV Комбинированный аллотр анспл антат кости с мембраной Соге-Тех 30

У Интерпозиция дермального трансплантата между костными фрагментами 1 ф^ л ^ .ф] 30'

Итого: 150

1 - малоберцовая кость

2 - дермальный ограничитель

3 - аллотрансплантат большеберцовой кости

4 - фасциальный ограничитель

5 - аллогенный реберный хрящ

6 - мембрана Соге-Тех

7 - дермальная биопрокладка

- в четвертой серии опытов (30 крыс) дефект малоберцовой кости замещен комбинированным ашютрансплантатом, представляющим собой комбинацию диафизарного участка большеберцовой кости и мембраны Cor-Тех, закрепленной аллосухожильными нитями;

- в пятой серии опытов (30 крыс) в дефект малоберцовой кости между проксимальным и дистальным фрагментами укладывался трансплантат дермы хвоста животного в виде колпачка, который закреплялся аллосухожильными нитями.

В послеоперационном периоде за животными вели динамическое наблюдение. Рентгенографию голени производили в боковой проекции на 15, 45, 90, 180 сутки после операции.

Забор материала производился через 21, 30, 75, 180 суток от момента проведения операции.

Для гистологического исследования были взяты костно-мышечные блоки голени крыс в области оперативного вмешательства.

Изготовляли серийные парафиновые срезы, которые окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, тионином по Шморлю

Для оценки направленной регенерации на основе костных аллотрансплантатов проводили морфометрическое исследование по методике Revell P.A. (1993). Определяли следующие параметры: объем трабекулярной кости = (объем трабекул / объем трабекуд и костного мозга) х 100; поверхность резорбции = (протяженность трабекулярной поверхности, занятой резорбционными лакунами / общая протяженность трабекулярной поверхности) х 100; поверхность остеокластной рязорбции = (протяженность поверхности, занятой остеокластами / протяженность резорбционных лакун) х 100.

Для идентификации клеточного состава проводили электронно-микроскопическое исследование.

На базе лаборатории вирусологии Университета Рино (штат Невада, США) проведены совместные исследования влияния биоматериалов «Аллоплант» на рост культуры первичных эндотелиальных клеток.

На основании экспериментальных исследований были разработаны комбинированные аллотрансплантаты серии «Аллоплант».

С применением комбинированных аллотрансплантатов серии «Аллоплант» проведено хирургическое лечение 103 пациентов. Больные были разделены на три группы.

Первая группа - больные с дефектами и деформациями лица, у которых в качестве пластического материала использовался комбинированный аллотрансплантат серии «Аллоплант», состоящий из кости с дермальным и фасциальным ограничителями.

Вторая группа - больные с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, у которых в качестве пластического материала использовались различные аллогенные прокладки из биоматериала «Аллоплант».

Третья группа - больные с дефектами ушной раковины, у которых для создания каркаса ушной раковины применяли комбинацию аллогенного реберного хряща с дермой.

Распределение изучаемых групп больных в зависимости от применяемого комбинированного трансплантата представлено в таблице № 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от вида комбинированного аллотрансплантата

Номер группы Вид комбинированного аллотрансплантата Кол-во больных

I Комбинированный АТ, состоящий из кости, дермального и фасциального ограничителей 52

II Комбинации разных биологических прокладок 18

III Комбинированный АТ реберного хряща с дермой 33

Итого 103

Обследование больных включало: общепринятые клинико-лабораторные анализы, рентгенологическое исследование лицевых костей; компьютерную томографию костей лица, черепа; при наличии опухоли нижней челюсти перед операцией в обязательном порядке производили цитологическое исследование. В тех случаях, когда с помощью цитологического метода не удавалось определить характер опухоли - делали биопсию опухоли.

Иммунологический мониторинг пациентов, оперированных с применением биоматериалов серии «Аллоплант», был осуществлен у 24 пациентов (у 8 пациентов из каждой группы).

Во второй главе представлены результаты экспериментальных исследований с использованием комбинированных аллотрансплантатов с различными аллогенными ограничителями.

В первой серии экспериментов изучены биологические свойства костных аллотрансплантатов с дермальными ограничителями. Установлено, что при замещении дефектов костей реципиента костным аллотрансплантатом с дермальным ограничителем запускается процесс аппозиционного костеобразования с полным замещением костного аллотрансплантата компактными и губчатыми структурами остеоидного строения. Аллогенный дермальный ограничитель предотвращает лизис костного аллотрансплантата макрофагами и фибробластами соединительной ткани и способствует формированию периоста.

Во второй серии опытов нами изучены биологические свойства костных аллотрансплантатов с фасциальным ограничителем. Установлено, что процесс направленного аппозиционного костеобразования на основе аллогенного костного аллотрансплантата при использовании в качестве биологической мембраны фасциального ограничителя, протекает более координировано, чем при использовании в качестве мембраны аллодермальното ограничителя.

В третьей серии экспериментов нами изучены биологические свойства костных аллотрансплантатов с мембраной Оог-Тех. В результате проведенного эксперимента установлено, что синтетическая мембрана вог-Тех в ранние сроки не обеспечивает адекватного формирования периоста. В сроки от 6 месяцев после операции и далее она полностью теряет способность выполнять мембранные функции: не удерживает фиброзную ткань вдали от

регенерирующих костных дефектов, не стимулирует остеобласты, не инактивирует остеокласты и не предупреждает секрецию фибробластами коллагенового матрикса.

В четвертой серии опытов нами изучены биологические свойства аллотрансплантата реберного хряща с аллодермальным ограничителем. Установлено, что при применении аллогенного реберного хряща с дермальным ограничителем, при замещении костных дефектов, направленное аппозиционное костеобразование протекает значительно медленнее.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что использование при замещении костных дефектов комбинированных костных аллотрансплантатов с дермальным и фасциальным ограничителями способствует удержанию фиброзной ткани от врастания между трансплантатом и фрагментом кости реципиента, замедляя процессы ускоренной резорбции трансплантата. Также, прослежена динамика замещения комбинированного аллотрансплантата реберного хряща с аллодермальным ограничителем в мягкотканном ложе (биопсийный материал на разных этапах аурикулопластики). Установлено, что комбинированный аллотрансллантат с дермальной подложкой, применяемый для реконструкции ушной раковины, длительное время сохраняет свои каркасные свойства и в поздние сроки (с полутора лет и далее) замещается гомологичными соединительнотканными структурами. В аллогенной дерме к этому сроку встречаются зоны новой сформированной грубоволокнистой оформленной соединительной тканью.

В пятой серии опытов изучена возможность образования ложного сустава с использованием дермальной биологической прокладки. Нами установлено, что аллогенная дермальная прокладка, трансплантированная между остеотомированными фрагментами, является биологическим препятствием и способствует образованию ложного сустава, что является необходимым условием хирургического лечения анкилоза ВНЧС.

Экспериментальная часть послужила основой для разработки различных комбинированных аллотрансплантатов и применения их в клинической практике при замещении костных дефектов челюстей, при сочетанных поражениях костного скелета и мягких тканей лица, при анкилозе ВНЧС, для пластики ушной раковины при микротии.

В третьей главе изложены данные о применении комбинированных костных аллотрансплантатов с дермальным и фасциальным ограничителями серии «Аллоплант» для замещения дефектов челюстей.

Было разработано и внедрено в производство аллотрансплантатов серии «Аллоплант» три вида комбинированных аллотрансплантатов:

- костный аллотрансплантат с дермальным ограничителем;

- костный аллотрансплантат с фасциальным ограничителем;

- комбинированный реберный аллотрансплантат с дермальным ограничителем.

С использованием вышеуказанных комбинированных аллотрансплантатов с' аллогенными ограничителями серии «Аллоплант» была разработана оперативная методика замещения костных дефектов нижней и верхней челюстей, включая тотальный дефект нижней челюсти (Евразийский патент № 199700410).

В рамках научного сотрудничества Всероссийского центра научной и пластической хирургии и лаборатории Университета Рено (штат Невада США) было изучено влияние биоматериалов «Аллоплант», входящих в состав комбинированных аллотрансплантатов на рост культуры первичных эндотелиальных клеток.

Результаты исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3

Влияние биоматериалов серии «Аллоплант» на рост эндотелиоцитов в 7-дневной первичной культуре

Исходный биоматериат. Содержание Прирост числа

обработанный по эндотелиоцитов в эндотелиоцитов

технологии «Аллоплант» культуре после на 7 сутки после

инкубации инкубации

1 Кость Более 90% 0

2 Гиалиновый хрящ Более 90% 0

3 Дермальный ограничитель Более 90% 1* 10б

4 Фасциальный охраничитель Более 90% 1*108

5 Контроль Более 90% 1,5*10 6

Результаты проведенного эксперимента свидетельствуют, что биоматериалы «Аллоплант», полученные из кости, гиалинового хряща, влияют на жизнеспособность эндотелиоцитов и ингибируют рост этих клеток, что может быть связано со структурными особенностями и архитектоникой соединительно-тканного матрикса - ключевых факторов, обеспечивающих неоангиогенез. В то же время дермальный и фасциальный ограничители существенно не изменяли интенсивности роста монослоя в сравнении с контрольными культурами. Этот факт косвенно свидетельствует об отсутствии ингибирующего влияния на процессы ангиогенеза.

Иммунологический мониторинг проведен 24 пациентам (по 8 пациентов из каждой группы) оперированных с применением комбинированных аллотрансплантатов серии «Аллоплант» результаты мониторинга представлены в таблице 4.

Табли

Основные показатели иммунного статуса пациентов, оперированных с использованием биоматериалов «Аллоплант»

Иммунологические показатели До операции м+ж N=24 14-18 сутки после операции М+ББ N=24 1.5 месяца после операции М^Б N=24

Субпопуляционная структура лимфоцитов (%)

СОЗ+Т-лимфоциты 68.4 ± 8.9 60.0 ± 9.3 68.6 ± 9.8

СВ4+Т-лимфоциты 50.0 ±9.0 49.3 ±7.6 49.4 ± 6.7

СВ8+Т-лимфоциты 26.0 ±4.1 27.3 ±4.0 26.6 ± 6.8

Соотношение СБ4+/СВ8+ 1,85 ±0.54 1.70±0.54 1.83 ± 0.63

СБ72+В-лимфоциты 10.0 ±3.9 13.1±4.3 9.7±5.1

С01б+]Ы-клетки 18.4 ±4.4 20.2 ± 1.9 17.5 ±6.3

Ш_,А-ЦК> клетки 20.3 ±4.8 21.5±б.7 21.0+7.3

Пролиферативный ответ лимфоцитов в реакции бласт трансформации

ФГА, ИС 10.0 ±4.4 9.3 ±2.3 Ю.б±6.1

КонА 4.2 ±2.7 3.1±3.0 3.8±1.2

РШМ З.Ш.1 3.3±0.9 2.9 ±0.86

Уровень сывороточных иммуноглобулинов

г/л 12.1 ±4.3 13.9 ±4.3 0.9 ±0.07

^М, г/л 1.1±0.35 1.0±0.45 3.9±1.б

Фагоцитарно метаболическая активность ПМЯЛ

Фагоцитарный индекс 21.4± 6.2 24.5 ± 5.9 20.0±5.2

Фагоцитарное число 1.8±1.1 3.4 ± 1.8 2.6+1.1

% НСТ+ нейгрофилов 5.3±3.8 9.0 ±2.3* 4.8+0.6

Цитохимический коэффициент 0.07 ±0.06 0.15±0.04* 0.05 ±0.01

* - различия с дооиерационными значениями статистически значимы (Р<0.05).

Замещение различных по локализации дефектов нижней челюсти комбинированным аллотрансплантатом с дермальным и фасциальным ограничителями произведено 52 (50,5%) пациентам, из них 30 (57,7%) пациентам в возрасте от 16 до 53 лет. Замещение дефекта концевого отдела нижней челюсти ортотопическим комбинированным аллотрансплантатом с дермальным ограничителем с сохранением суставной головки при первичной пластике - у 9 (30%) больных. Замещение дефекта концевого отдела нижней челюсти комбинированным аллотрансплантатом с фасциальным ограничителем при вторично!! костной пластике - у 8 (26,7%). Замещение огнестрельных дефектов челюстей комбинированным аллотрансплантатом с фасциальным ограничителем - у 4 (13,3%). Замещение дефектов нижней челюсти аутотрансплантатом малоберцовой кости на микрососудистых анастамозах в комбинации с костным аллотрансплантатом и дермальным ограничителем - у 1 (3,3%). Сочетанное устранение костного дефекта челюсти с контурной пластикой комбинированными аллотрансплантатами для замещения объемных дефектов (АС №1568303) - у 8 (26,7%) пациентов.

Целесообразно и эффективно использование комбинированных аллотрансплантатов с ограничителем при замещении костных дефектов у детей. Замещение костных дефектов нижней челюсти в детском возрасте проведено 22 (42,3%) пациентам в возрасте от 4 до 14 лет. Замещение дефекта тела нижней челюсти комбинированным аллотрансплантатом с дермальным ограничителем произведено - у 4 (18,2%) пациентов. Замещение дефекта тела нижней челюсти комбинированным аллотрансплантатом с фасциальным ограничителем произведено - у 8 (36,4%). Замещение дефекта концевого отдела нижней челюсти без сохранения суставного отростка комбинированным аллотрансплантатом с фасциальным и дермальным ограничителями произведено - у 5 (22,7%). Замещение дефекта нижней челюсти в концевом отделе с сохранением суставной головки - у 4 (18,2%). У одного больного (4,5%) произведено замещение тотального дефекта нижней челюсти комбинированным аллотрансплантатом, состоящим из реберного хряща и дермального ограничителя. При тотатьной пластике нижней челюсти комбинация аллогенного реберного хряща с дермальным ограничителем была нами использована ввиду того, что отсутствие в реципиентом ложе источника остеогенных клеток не может привести костный

трансплантат к инкорпорации. То есть к процессу окружения и прорастания донорской кости новой костной тканью. В связи с этим, костный аллотрансплантат при тотальном замещении дефекта нижней челюсти не может быть эффективным пластическим материалом.

При анализе клинических результатов костно-пластических операций при замещении различных по локализации дефектов нижней челюсти выявлено, что у подавляющего большинства пациентов удалось устранить костный дефект нижней или верхней челюстей.

Использование дермального и фасциального ограничителей при костной пластике способствует синхронизации процессов резорбции и замещения костного аллотрансплантата новообразованной костной тканью. Ограничители оказывают стимулирующее влияние на репаративную регенерацию со стороны костного ложа реципиента. Трансплантат, заполняющий дефект кости, создает своего рода биологический каркас для отложения на нем новообразованной костной ткани, которая прорастает в него вместе с сосудами со стороны концов фрагментов кости реципиента.

Наблюдение за больными с различными дефектами нижней челюсти показало, что наиболее эффективно использование дермального ограничителя при первичной костной пластике. При вторичной костной пластике - следует использовать фасциальный ограничитель. При костной пластике концевого отдела нижней челюсти суставную головку ортотопического аллотрансплантата следует окутывать дермальным ограничителем, как при первичной, так и при вторичной костной пластике. При огнестрельных ранениях - целесообразно применять фасциальный ограничитель.

Использование ограничителей одномоментно при замещении костного дефекта или отсроченно (вторичная костная пластика) связано, прежде всего, со скоростью васкуляризации. Дермальный аллотрансплантат васкуляризируется медленнее, чем фасциальный. Ингибирование эндотелиоцитов, как показали вышеописанные эксперименты, более выражено у дермального ограничителя. Так как при вторичной костной пластике воспринимающее ложе менее васкуляризировано, использование фасциального ограничителя эффективнее. Это наблюдение следует отнести и к использованию фасциального ограничителя при замещении костных дефектов огнестрельной этиологии. Также мы можем отметить, что так как

одна из поверхностей дермального ограничителя гладкая и биомеханические параметры, в сравнении с фасциальным ограничителем, более оптимальны для создания скользящей суставной системы, его использование более целесообразно при артропластике ВНЧС. Отдаленные результаты прослежены у 50 больных, в сроки от 1 до 11 лет. Удовлетворительный эффект наблюдался у 42 (84%). Неудовлетворительный - у 8 (16%). У всех пациентов с неудовлетворительными результатами, в сроки от 3 недель до 2 месяцев, наблюдалось нагноение комбинированного трансплантата, который был удален.

Разработанные способы лечения дефектов нижней челюсти с использованием аллотрансплантатов с дермальным и фасциальным ограничителями дополняют другие методы лечения и являются методами выбора.

В четвертой главе изложены данные о применении биологических прокладок серии «Аллоплант» для хирургического лечения анкилоза ВНЧС. Были разработаны и внедрены в производство аллотрансплантаты серии «Аллоплант» интерпозиционные биологические прокладки:

- дермальная и дерможировая интерпозиционные аллопрокладки.

С использованием вышеуказанных интерпозиционных аллогенных материалов была разработана оперативная методика лечения анкилоза ВНЧС (Свидетельство на полезную модель №11989).

Способ заключается в том, что после подчелюстного доступа к височному нижнечелюстному суставу и ревизии анкилозированного участка производится остеотомия пораженного патологическим процессом суставного отростка нижней челюсти на уровне шейки или ветви в зависимости от степени выраженности анкилоза. Уровень пересечения ветви нижней челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. При костном сращении только головки нижней челюсти с суставной поверхностью височной кости производим резекцию мыщелкового отростка: кость рассекается в косом направлении через вырезку нижней челюсти кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви челюсти, то остеотомия производится и у основания венечного отростка. При массивных костных разрастаниях, когда мыщелковый

и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, производим поперечную остеотомию в верхней трети ветви нижней челюсти, как можно ближе к суставу.

На дистальный фрагмент нижней челюсти муфтообразно укладывается смоделированный в виде колпачка аллогенный дермальный ограничитель.

В случае образования дефекта между фрагментом нижней челюсти и основанием черепа после удаления костного конгломерата и недостаточного объема дермального ограничителя дополнительно укладываем биопрокладку из подкожно-жировой клетчатки. Закрепление комбинированного аллотрансплантата осуществляется аллосухожильными нитями (рис. 1).

дермальный ограничитель

п

©

комбинированная дерможировая прокладка

©

Рис.1. Схема укладки интерпозиционного материала: а - дермального ограничителя; б - комбинированной дерможировой прокладки

По разработанной методике прооперировано 18 (17,5%) пациентов с анкилозом ВНЧС в возрасте от 2 до 28 лет. Удовлетворительные результаты достигнуты у 15 (83,33%) больных. Неудовлетворительные - у 3 (16,66%). Данные результаты

обусловлены нагноением интерпозиционного материала (у 1 пациента), а у 2 детей - невозможностью проведения активной механотерапии ввиду раннего возраста (2 и 4 года).

Результаты лечения больных с анкилозом ВНЧС показали целесообразность и эффективность проведения оперативного лечения с использованием биопрокладок серии «Аллоплант». Данный трансплантат, будучи расположенным в зоне остеотомии, предотвращает консолидацию костных фрагментов и тем самым создает благоприятные условия для формирования подвижного межкостного сочленения и получения положительных функциональных результатов.

В пятой главе изложены данные о применении комбинированных реберных аллотрансплантатов с аллогенной дермой для устранения врожденных и приобретенных деформаций ушной раковины.

В восстановительной хирургии лица большие трудности представляет создание каркаса ушной раковины у больных с микротией. Большинство хирургов используют для формирования каркаса ушной раковины аутогенный реберный хрящ (Ярчук Н.И., 1973; Кручинский Г.В., 1975; Неробеев А.И., 1990; Cook T.Ä., 1975; Converse J. М., 1977; Davis J., 1997). Недостатком данного метода является дополнительная операционная травма. Особенно следует отметить, что основной контингент пациентов при такой патологии - дети.

С использованием комбинированного аллотрансплантата реберного хряща и дермы была разработана методика формирования каркаса ушной раковины (Свидетельство на полезную модель № 11464).

Комбинированный аллотрансплантат для восстановления ушной раковины включает в себя: сформированный из аллогенного реберного хряща каркас, с контурами наружной поверхности ушной раковины, в виде завитка и противозавитка, дополнительно содержащий аллогенную дермальную подложку по размерам формируемой ушной раковины и крепление из аллосухожильных нитей для фиксации каркаса на подложке. Аллогенный реберный каркас окутывается фасциальным ограничителем.

Последовательность этапов тотальной реконструкции ушной раковины зависит от выраженности деформации, расположения и качества микротических элементов.

Методика операции полной реконструкции ушной раковины осуществляется в три этапа.

На первом этапе производится формирование и пересадка каркаса комбинированного аллотрансплантата, транспозиция мочки. Моделирование комбинированного аллотрансплантата осуществляется в стерильных условиях непосредственно перед операцией. Аллогенный реберный хрящ без надхрящницы истончают и формируют по форме завитка и противозавитка. Смоделированный аллогенный реберный каркас укладывают на дермальную аллогенную подложку и закрепляют пятью-семью аллосухожильными нитями. Реберный хрящ сверху окутывают фасциальным ограничителем. Затем, используя мерку из прозрачной пленки, в соответствие с ранее выполненной предоперационной разметкой, уточняют положение реконструируемой ушной раковины. Из вертикального разреза впереди от рудимента наружного уха удаляют деформированный остаток хряща. Формируют подкожный «карман», обращая внимание на предупреждение повреждения субдермального сосудистого сплетения. Из-за опасности некроза тонкого слоя мобилизированной кожи - адреналин (эпинефрин) нами не используется. Во избежание натяжения кожи, сформированное подкожное ложе расширяют за границы разметки положения ушной раковины. Комбинированный трансплантат внедряют, начиная с его верхнего края. В этот же этап производят транспозицию мочки, которая заключается в перемещении смещенной кверху мочки в направлении против часовой стрелки в горизонтальное положение. Под комбинированным каркасом размещают вакуум-дренаж. Кожная рана ушивается нитями эталон 6:0.

Следующий этап реконструкции проводится через 2-3 месяца после первой операции по мере восстановления микроциркуляции и спадения отека.

Второй этап заключается в поднятии каркаса ушной раковины. После первого этапа реконструкции ушной раковины зона оперативного действия напоминает контур ушной раковины, но имеет уплощенный вид. Проводится отсепаровка каркаса раковины от ткани головы и формирование пространства позади уха. Разрез выполняется в нескольких миллиметрах- ниже края каркаса, чтобы не оголить трансплантат, с сохранением защитного слоя соединительной ткани по его поверхности. Свободный кожный

аутотрансплантат берут в левой повздошной области, в правой повздошной области мы предпочитаем не забирать подкожный лоскут, так как оставленный рубец может ввести в заблуждение общего хирурга (рубец после аппендэктомии). Забор свободного кожного лоскута на внутренней поверхности плеча, проводимый нами ранее у детей, оказался менее благоприятным, рубец, в косметическом отношении, был более грубым за счет натяжения кожи.

Размер забираемого полнослойного кожного лоскута в среднем составляет 5-6 см в ширину и 7-8 см в длину, после чего рану в повздошной области можно зашить сближением ее краев. Рану донорской поверхности зашиваем наглухо с обязательным наложением аллосухожильных швов на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для формирования заушной борозды при укладке заушного кожного лоскута мы также используем тонкие аллосухожильные нити, которыми закрепляем лоскут к дну дефекта, что позволяет сформировать заушную борозду. Закрепление кожного саженца мы осуществляем атравматическим кожным материалом 7:0 фирмы «Этикон».

Третий этап производится через 3 месяца по классической методике Вгепг В. - воссоздается козелок, углубление раковины и воспроизводится видимость наружного слухового прохода. Это становится возможным за счет пересадки в данную область свободного кожного лоскута заушной области противоположной ушной раковины. Размер лоскута в среднем - 1,5 х 1,5 см. Основная часть разреза приходится на заднюю поверхность козелка, а крючковидный его изгиб - на межкозелковую вырезку. Для углубления полости ушной раковины мягкие ткани удаляют до надкостницы сосцевидного отростка, в ряде случаев для имитации козелка используются хрящевые рудименты больного или кусочек аллогенного реберного хряща.

Комбинация с аллогенной дермой и фасциальным ограничителем упрощает моделирование каркаса ушной раковины, улучшает условия приживления свободного кожного лоскута, предотвращает деструкцию хряща.

По разработанной методике прооперировано 33 (32%) пациента в возрасте от 6 до 12 лет, один пациент оперирован в возрасте 24. Отдаленные результаты прослежены у всех больных от 1 до 4 лет.

Положительные результаты получены у 28 (84,84%) пациентов. Удовлетворительные - у 5 (15,15%), имеется некоторая асимметрия лица, требующая еще контурной пластики (2), или форма ушной раковины в чем-то несовершенна (не симметрична по отношению к голове, мелкий рельеф, некоторые недостатки контура) (3).

Таким образом, подводя итог экспериментальному клиническому исследованию, следует заключить, что для повышения эффективности восстановительных операций при устранении дефектов и деформаций лица целесообразно использовать комбинированные трансплантаты серии «Аллоплант».

При замещении дефектов нижней челюсти использование костных аллотрансплантатов с дермальным и фасциальным ограничителями способствует предотвращению ускоренной резорбции костного аллотрансплантата и его замещению новообразованной костью.

Интерпозиция биологических прокладок «Аллоплант» между остеотомированными участками кости при анкилозе ВНЧС способствует образованию ложного сустава и воссозданию движений нижней челюсти.

Использование оптимальной комбинации аллогеиных тканей позволяет создать, без нанесения дополнительной травмы, достаточно удовлетворительный в косметическом плане сложный рельеф каркаса ушной раковины.

Разработанный арсенал комбинированных аллотрансплантатов значительно расширяет возможности устранения дефектов и деформаций твердых, мягких тканей лица, а также их сочетанных поражений, позволяет добиться стойкого функционального и косметического эффекта, уменьшить возможность рецидивов и осложнений.

ВЫВОДЫ:

1. Использование различных комбинаций аллогенных биоматериалов «Аллоплант» для восстановления формы и непрерывности лицевых костей и контуров лица - новое, перспективное направление в лечении больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, позволяющее улучшить результаты реконструктивно-восстановительных операций .

2. Дермальный и фасциальный ограничители в комбинированных аллотрансплантатах, задерживая врастание фиброзной ткани между фрагментами кости реципиента и костным аллотрансплантатом, предупреждают формирование ложного сустава (неоартроза).

3. Ограничители в комбинированном аллотрансплантате способны удерживать фиброзную ткань от вторжения в участки между фрагментами кости реципиента и костным аллотрансплантатом.

4. Ограничители в комбинированном аллотрансплантате оказывают стимулирующее влияние на репаративную регенерацию со стороны костного ложа реципиента.

5. Экспериментальные исследования показали, что аллогенные ограничители в комбинированных костных аллотрансплантатах не влияют на рост культуры первичных эндотелиальных клеток, что свидетельствует об отсутствии ингибирующего влияния на процесс ангиогенеза.

6. Использование аллопланта при анкилозе височно-челюстного сустава в качестве интерпозиционного материала, создает благоприятные условия для формирования подвижного межкостного сочленения- неоартоза.

7. Использование аллогенной дермальной подложки в комбинированном аллотрансплантате упрощает моделирование каркаса, обеспечивает надежность и прочность каркаса, сохранение формы, исключает его смещение в отдаленные сроки, улучшает условия приживления свободного кожного трансплантата, предотвращает деструкцию аллохряща.

8. Разработанный арсенал комбинированных аллотрансплантатов и оперативные методики с их использованием позволяют одномоментно устранить дефекты и деформации твердых и мягких тканей лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При замещении дефекта нижней челюсти при первичной пластике с использованием комбинированного аллотрансплантата. целесообразно окутывать фрагменты кости реципиента и трансплантата дермальным ограничителем.

2. При замещении дефекта нижней челюсти при вторичной пластике с использованием комбинированного трансплантата целесообразно окутывать место стыка фасциальным ограничителем.

3. При замещении дефекта челюсти огнестрельной этиологии при костной аллотрансплантации, целесообразно использовать фасциальный ограничитель.

4. При костной пластике концевого отдела нижней челюсти суставную головку ортотопического аллотрансплантата следует окутывать дермальным ограничителем, как при первичной, так и при вторичной костной пластике.

5. При хирургическом лечении анкилоза ВНЧС в качестве интерпозиционного материала целесообразно применение дермального аллотрансплантата.

6. При удалении костного конгломерата возможно применение комбинации аллогенной дермы и аллотрансплантата жировой клетчатки.

7. Для пластики ущной раковины рекомендовано использовать аллогенную дермальную подложку для закрепления реберного аллотрансплантата и фасциальный ограничитель.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аллотрансплантат - новое поколение пересадочных материалов для глазной и пластической хирургии // Здравоохранение Башкортостана №1. - Уфа, 1993. - С. 8-12. (соавт. Мулдашев Э.Р., Булатов Р.Т., Салихов А.Ю., Габбасов А.Г., Нигматуллин Р.Т., Галимова В.У., Муслимов С.А.).

2. Контурная пластика лица комбинированными алллотрансплантатами серии «Аллоплант» // Конференция челюстно-лицевых хирургов. - С.-Петербург, 1994. - С. 96. ( соавт. Мулдашев Э.Р., Гурьянов A.C.).

3. Хирургическое лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава биоматериалом «Аллоплант» // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов Республики. - Уфа, 1996. - С. 31-32. (соавт. Каюмов Ф.И.).

4. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица // Сборник научных трудов: «Проблемы стоматологии (современное решение)». - С.-Петербург, 1997. - С. 105-108. (соавт.Мулдашев Э.Р., Муслимов С.А., Салихов А.Ю.).

5. Некоторые итоги клинического применения аллогенных биоматериалов «Аллоплант» в пластической хирургии лица // Сборник научных трудов: «Проблемы стоматологии (современное решение)». - С.-Петербург, 1997. - С. 113-115. (соавт. Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю., Гурьянов A.C.).

6. Реконструкция врожденных недоразвитий ушной раковины с помощью ортотопического аллогенного трансплантата // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии. Материалы Российской научной конференции. - Оренбург, 1997. -С. 118-119.

7. Биоматериал «Аллоплант» в лечении анкилозов височно-нижнечелюстных суставов у детей // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии. Материалы Российской научной конференции. - Оренбург, 1997. - С. 119-120. (соавт. Каюмов Ф.И.).

8. Костно-пластическое замещение дефектов нижней челюсти с использованием нового комбинированного аллотрансплантата

серии «Аллоплант» // Специальный совместный выпуск «Уральское медицинское обозрение» - «Здравоохранение Башкортостана» №1. -Уфа, 1998.-С. 79-81.

9. Новый биоматериал серии «Аллоплант» для лечения заболеваний пародонта // Материалы Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1998. - С. 189. (соавт. Мухамадиев Д.М., Сибиряк C.B.).

10. Использование биоматериала «Аллоплант» в пластической и реконструктивной хирургии лица // Материалы 2-го Международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». Москва, 1998. - С. 74.

11. Лечение больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей средней зоны лица с использованием аллотрансплантатов различного происхождения // Материалы 2-го Международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -Москва, 1998. - С. 78.

12. Способ лечения больных с оскольчатыми переломами костей скуло-глазничного комплекса // Материалы 2-го Международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - Москва, 1998. - С.79.

13. Замещение дефектов нижней челюсти и контурная пластика лица биоматериалами серии «Аллоплант» // Первый съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России. - Анналы пластической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 43.

14. Пластика дефектов нижней челюсти комбинированным аллотрансплантатом серии «Аллоплант» // Вестник аритмологии № 8 (III Международный славянский Конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца, V Всероссийская конференция по электростимуляции и электрофизиологии сердца). - С.-Петербург, 1998. - С.373.

15. Применение материала серии «Аллоплант» при лечении височно-нижнечелюстного сустава // Материалы первого съезда челюстно-лицевых хирургов РБ. «Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии». Том 1.- Уфа, 1998. - С. 8386. (соавт. Каюмов Ф.И.)

16. Костная регенерация с применением барьера из аллодермальной ткани // Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции: «Актуальные проблемы хирургии и

морфологии». - Уфа, 1998. - С. 159-161. (соавт. Мухамадиев Д.М., Шангина O.P., Шумкин A.M.).

17. Пластика нижней стенки орбиты при переломах с использованием аллопластических материалов // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции: «Медико-социальная реабилитация офтальмологических больных». - Тюмень, 1998. - С. 46. (соавт. Мулдашев Э.Р., Салихов А.Ю., Кульбаев Н.Д., Булатов Р.Т.).

18. Пластика челюстно-лицевой области аллотрансплантатами серии «Аллоплант» // Материалы первого съезда челюстно-лицевых хирургов РБ: «Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии». Том 1,- Уфа, 1998. - С. 87-90.

19. Свободная пересадка кожи при реконструкции ушной раковины // Материалы второго съезда челюстно-лицевых хирургов РБ: «Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии». Том 2,- Уфа, 1999. - С. 95-96. (соавт. Камалов У.Р., Мухамадиев Д.М., Башмакова И.С.).

20. Иммунологический мониторинг в условиях челюстно-лицевых реконструктивных операций с использованием биоматериалов «Аллоплант» // Тез. докл. II съезда иммунологов России. - Сочи, 1999. - С. 284. (соавт. Лихтер В.Н., Сибиряк C.B.).

21. Хирургическая реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией с использованием биоматериала «Аллоплант» // Официальный орган Международного научного общества по иммунореабшштации. - Москва, 1999. - С.384. (соавт. Мулдашев Э.Р., Соловьев М.М., Каюмов Ф.И.).

22. Моделирование неоартрозов с применением биоматериалов «Аллоплант» в эксперименте и клинике. - Методические рекомендации. - Уфа, 2000. - 22с.(соавт. Нигматуллин Р.Т., Каюмов Ф.И., Муслимов С.А., Минигазимов P.C.).

23. Применение биоматериала серии «Аллоплант» в челюстно-лицевой хирургии. - Уфа, 2000. - 224с.

24. Alotransplantajjoj por oftalmokirugio // Medicina internada revuo., 1988. - Vol. 13, №2(50). - P. 65-69. (et all Muldasev E.R., Salihov A.Y., Nigmatullin R.T., Muslimov S.A., Bulatov R.T.).

25. Maxillofacial region defects and deformation plasty with combination allotransplants of the «Alloplant» series // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. - Finland, 1998. - Vol. 26. - P. 176. (et all Muldashev

E., SolovjovM.).

26. Basic research conducted on Alloplant biomaterials // European Journal of Ophthalmology. - Milano, 1999. - Vol. 9, №1. - P. 8-13 (et all Muldashev E.R., Muslimov S.A., Nigmatullin R.T., Kiiko Y.I., Galimova V.U., Salikhov A.Y., Bulatov R.T.,Musina L.A. ).

27. Guided osseous regeneration with the use of barriers made from the Alloplant biomaterial // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. -Finland, 2000. - Vol. 28. - P.258.

Изобретения

1 .Аллотрансплантат для опорно-контурной пластики. -Авторское свидетельство № 1568303, Б.И. 1990, № 20. (соавт. Мулдашев Э.Р., Булатов Р.Т., Салихов А.Ю., Малоярославцев В.Д., Мусина Л!А.).

2.Пространственно-объемный аллотрансплантат и способ его изготовления. - Евразийский патент № 199700410. Зарегистрировано в реестре евразийских патентов 28 апреля 1999г.(соавт. Мулдашев Э.Р.).

3. Аллогенная прокладка для хирургического лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. - Свидетельство на полезную модель № 11989. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 16 декабря 1999г. (соавт. Мулдашев Э.Р., Мухамадиев Д.М., Каюмов Ф.И.).

4.Комбинированный аллотрансплантат для восстановления ушной раковины. - Свидетельство на полезную модель № 11464. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 16 октября 1999г. (соавт. Мулдашев Э.Р., Мухамадиев Д.М., Камалов У.Р.).