Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Гигантоклеточные опухоли челюстных костей у детей - принципы диагностики и лечения

Рг* од

1 о июл 7003

На правах рукописи

Шорстов Яков Викторович

УДК 616. 314:616.716.8-089-053.3/.7

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ - ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент Ульянов Сергей Александрович Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент Кременецкая Лариса Еремеевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виталий Сергеевич Агапов Доктор медицинских наук, профессор Валерий Иосифович Гунько

Ведущая организация: Тверская государственная

медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится _2003г. в

часов на заседании диссертацибнного совета Д 208.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (109021, Москва, Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан « Л 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Новообразования челюстных костей - один из важных и сложных разделов хирургической стоматологии и челюспю-лицевой хирургии детского возраста.

Гигантоклеточные опухоли (ГКО) челюстных костей, занимая у детей первое место по частоте встречаемости среди других новообразований лицевого скелета (A.A. Колесов, 1976; В.В. Рогинский, 1980; A.A. Колесов, H.H. Каспарова; 1989), остаются малоизученными.

Большинство исследований посвящено изучению гигантоклеточных опухолей (ГКО) трубчатых костей скелета в детском возрасте (М.В. Волков, 1985; H.H. Трапезников, 1986; Г.М. Караулов, 1988; Н.С. Мигалкин, 1996).

Однако гигантоклеточные опухоли челюстных костей имеют иную клинико-рентгенологическую картину и особенности морфологического строения по сравнению с гигантоклеточными опухолями, локализующимися в других костях скелета.

Фундаментальных работ, посвященных изучению ГКО челюстных костей у детей, в отечественной литературе не найдено.

Проявление данной патологии в период детского возраста имеет многочисленные клинико-рентгенологические особенности, затрудняющие диагностику и лечение ГКО челюстных костей. Это обусловлено характером эмбриогенеза, анатомо-физиологическими особенностями развития челюстных костей, спецификой кровоснабжения, периодами активного роста, сменой зубов, деятельностью эндокринной системы в различные периоды детского возраста.

Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей челюстных костей у детей бывает исключительно трудна.

Это косвенно подтверждено длительностью консультативного периода у больных с данной патологией и высокой частотой ошибочных диагнозов.

В настоящее время сформировано абсолютное мнение об использовании только хирургического метода лечения данной патологии в детском возрасте. Однако тактика и объем хирургического вмешательства в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса в лицевых костях различны и требуют уточнения.

После хирургического вмешательства часто остаются дефекты челюстных костей, требующие их одномоментного или отсроченного возмещения.

В связи с этим возникает проблема выбора вида пластического материала и методов восстановительных операций на челюстных костях, позволяющих добиться улучшения функциональных и эстетических результатов лечения и предотвращения вторичных деформаций костей лицевого скелета.

Таким образом, актуальными остаются вопросы особенностей клинических проявлений ГКО на верхней и нижней челюсти, их диагностики, дифференциальной диагностики, выбора тактики хирургического лечения, вида замещающего пластического материала в зависимости от локализации, протяженности дефекта нижней челюсти с учетом возраста ребенка и условий дальнейшего формирования лицевого скелета.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики, дифференциальной диагностики и

хирургического лечения гигантоклеточных опухолей челюстных костей у детей - как

способ эффективной медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов диагностики и лечения детей с гигантоклеточными опухолями челюстных костей по данным архива кафедры за 10 лет (1987-1997 гг.) и собственных наблюдений за период с 1998 по 2002 г.

2. Описать особенности клинико-рентгенологических проявлений, методы диагностики, лечения гигантоклеточных опухолей различной локализации в челюстных костях у детей разного возраста.

3. Сопоставить морфологическую картину различных вариантов гигантоклеточных опухолей челюстных костей у детей с их клинико-рентгенологическими проявлениями. Сравнить морфологическую картину ГКО и центральной гигантоклеточной гранулемы (ЦГКГ) на основе изучения операционного материала (ретроспективного анализа и собственных наблюдений).

4. Определить показания и предложить оптимальные методы реконструктивно-восстановительных операций с использованием различных видов костнопластического материала при возмещении дефектов нижней челюсти после хирургического лечения гигантоклеточных опухолей у детей разного возраста в условиях диспансеризации.

Научная новизна исследования

1. Впервые выявлены особенности клинико-рентгенологического проявления ГКО с учетом ее анатомо-топографического расположения на верхней и нижней челюсти.

2. Впервые выделены наиболее информативные методы лучевой диагностики применительно к ГКО различной локализации в челюстных костях у детей.

3. Впервые выделены особенности морфологической структуры ГКО с различной активностью клинического течения, выявлены различия в морфологической картине ГКО и ЦГКГ.

4. Определен оптимальный комплекс реабилитационных мероприятий для детей различного возраста с ГКО челюстных костей в системе диспансерного наблюдения и лечения.

Практическая ценность

1. Определены особенности клинико-рентгенологического проявления ГКО в зависимости от анатомо-топографической локализации в челюстных костях у детей.

2. Предложены наиболее информативные методы лучевой диагностики ГКО при различной локализации в челюстных костях у детей.

3. Дана морфологическая характеристика ГКО челюстных костей у детей в зависимости от активности ее клинических проявлений.

4. Предложены различные виды пластического материала для возмещения дефектов нижней челюсти у детей после ее резекции по поводу ГКО.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологическая характеристика ГКО в зависимости от анатомо-топографической локализации в челюстных костях.

2. Информативные методы лучевой диагностики ГКО челюстных костей.

3. Морфологическая характеристика ГКО челюстных костей у детей в зависимости от активности клинического течения.

4. Виды пластического материала для реконструктивно-восстановительных операций ири лечении ГКО челюстных костей у детей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены на совместном заседании кафедр: Детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Патологической анатомии МГМСУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего (140 работ отечественных и иностранных авторов), иллюстрирована 11 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертация выполнена на кафедре: Детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии (зав. д.м.н., профессор Дьякова C.B.), Патологической анатомии (зав. д.м.н. проф. |Чумаков А.А.|) МГМСУ.

Нами изучен архивный материал за 10 лет (1987-1997), который составил 41 наблюдение. Анализ архивного материала проведен с целью установить частоту и возраст больных с гигантоклеточными опухолями (ГКО) и центральными гигантокле-точными гранулемами (ЦГКГ) с локализацией на верхней и нижней челюсти, определить этапы диагностики, дифференциальной диагностики, виды лечения, которые выполнялись ранее.

Собственный клинический материал составил 27 наблюдений детей в возрасте от 1,5 до 16 лет с ГКО и ЦГКГ верхней и нижней челюсти, которые лечились в стационаре кафедры за период 1998-2002гг.

Из 68 больных у 33 детей диагносцирована ГКО и у 35 детей ЦГКГ.

Таблица № 1

Распределение больных с гигантоклеточными опухолями и центральными ги-гантоклеточными гранулемами по возрасту и локализации.

Локализация новооб- Возраст ВСЕГО

разования 1-4г 4-7л 7-12л 12-15Л

ВЕРХНЯЯ ГКО 1 3 5 2 11

ЧЕЛЮСТЬ ЦГКГ - 2 7 2 И

НИЖНЯЯ ГКО - 6 12 4 22

ЧЕЛЮСТЬ ЦГКГ 1 5 15 3 24

ВСЕГО 2 16 39 11 68

Из таблицы №1 видно, что по локализации в челюстных костях ГКО и ЦГКГ распределены равномерно; ГКО чаще выявляли в 7-12 лет на нижней челюсти; ЦГКГ также чаще проявлялась в 7-12 лет на нижней челюсти.

Клиническое обследование провели по следующей схеме: изучали анамнез и жалобы больного, выясняя когда и при каких условиях обнаружены первые симптомы болезни (припухлость, подвижность зубов, кровоточивость десен, боли, нарушение функции), придавая особое значение времени и последовательности их возникновения. Выясняли темпы роста образования и скорость нарастания клинических симптомов, время от момента обнаружения образования до первичного обращения в медицинское учреждение и характер проведенного ранее лечения.

При клиническом осмотре обращалось внимание на симметрию обеих половин лица. Оценивали визуально состояние кожи над патологическим очагом. Оценивали характер носового дыхания, наличие экзофтальма, функцию нижней челюсти.

При пальпаторном исследовании зоны опухолевого роста оценивались: расположение и размеры опухоли, болезненность, консистенция, четкость перехода от патологического очага к неизмененным тканям, характер поверхности опухолевого очага. Определяли возможные изменения в мягких тканях, прилежащих к очагу поражения.

Общеклинические лабораторные исследования были стандартными и проведены у всех детей.

Лучевая диагностика ГКО и ЦГКГ проводилась по следующему алгоритму: до лечения и на 10, 30, 90, 180, 360 день на первом году, на 2-ом и 3-ем году 1 раз в 6 месяцев, 1 раз в год на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения в условиях диспансеризации.

Из рентгенологических методов обследования выполнялись (выборочно).

При локализации новообразования на нижней челюсти:

1. Ортопантомограмма. 2. Панорамная рентгенограмма (при локализации образования в пределах переднего и горизонтальных сегментов). 3. Рентгенограмма в аксиальной проекции (при локализации образования в пределах переднего и горизонтальных сегментов). 4. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета в прямой проекции (при локализации опухоли в области заднего сегмента). 5. Внутриротовые контакгные рентгенограммы.

Исследования проводились на рентгенологических установках 5Д2, панорамных томографах фирм «PANOURA", "PROSEKAM".

Телерентгенографическое исследование (ТРГ) проводилось только при планировании костно- пластических операций. ТРГ головы выполнялись на аппарате «Ор-тоцеф-10» фирмы «Siemens».

При локализации новообразования на верхней челюсти:

1. Ортопантомограмма. 2. Панорамная рентгенограмма. 3. Рентгенограмма твердого неба в прикус (при локализации во фронтальном отделе). 4. Обзорная рентгенограмма придаточных пазух носа в носо-подбородочной проекции. 5. Внутриротовые контактные рентгенограммы. 6. Рентгенограмма верхней челюсти во 2-ой косой боковой проекции. 7. Компьютерная томограмма.

Компьютерная томография проводилась на спиральном компьютерном томографе фирмы «Siemens». Этот вид исследования проводилися в клинике «Эндохирур-гии и литотрипсии» г. Москва.

Морфологическое исследование бноптатов и операционного материала

Морфологическому исследованию был подвергнут диагностический и операционный материал. Исследуемый материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, а затем декальцинировали в растворе трилона или азотной кислоты. После проводки в батарее спиртов кусочки тканей заключали в парафин или целлоидин. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Препараты изучены при увеличении хЮО, х200.С целью комплексной оценки данных морфологического исследования материала, результаты регистрировали по разработанной нами схеме (гл.3.).

При подготовке к операции удаления ГКО и ЦГКГ, а также при планировании

костно-пластических операций проводился комплекс специальных подготовительных мероприятий:

1. Санация полости рта. 2. Определение протяженности будущего дефекта по клиническому и рентгенологическому обследованию. 3. Изготовление контрольных гипсовых моделей, по которым устанавливали степень требуемой гиперкоррекции трансплантата соответственно возрасту ребенка. 4. Выбор трансплантата проводили в зависимости от величины дефекта с учетом возраста ребенка и требуемой гиперкоррекции, расчеты, которых проводили по методикам, предложенным 0.3. Топольницким (1994) и О.В. Антоновой (1997). 5. Определяли способ фиксации

s

трансплантата в костной ране. 6. Проводили выбор иммобилизующей конструкции. 7. Фотографирование больного до операции и на этапах диспансерного наблюдения.

Данный алгоритм обследования и его выполнение позволяют в полном объеме подготовить ребенка к лечению и проводить все этапы наблюдения в период диспансеризации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В литературе (H.H. Мазалова, 1970; В.В. Рогинский, 1980; A.A. Колесов, H.H. Каспарова, 1989) рассмотрение клинической картины и диагностику ГКО авторы проводили в зависимости от клинико-рентгенологической формы опухоли (ячеистая или литическая) без специального рассмотрения особенностей проявлений ГКО в зависимости от анатомо-топографических параметров верхней и локализации ГКО в различных отделах нижней челюсти.

ГКО верхней челюсти посвящены работы В.Н. Щечкина, Ю.Н. Волкова (1978), К.Д. Мусаева (1996), С. Sentilhes, J. Michaud (1986), J. Oncubo (1989).

Некоторые авторы H.H. Мазалова (1970) К.Д. Мусаев (1996) описывают ГКО, разделяя их на центральные и периферические формы.

По нашим данным выделение центральных и периферических форм ГКО у детей не оправданно по двум причинам. Во-первых, «центральные» формы, по мере роста прорастая костную ткань альвеолярного отростка и в последующем прорывая надкостничный барьер, появляются в полости рта и по внешнему виду напоминают центральную гигантоклеточную гранулему. Периферические формы по мере роста (ввиду анатомо-физиологических особенностей костей лицевого скелета ребенка в разные возрастные периоды) вызывают деструктивные изменения за пределами альвеолярного отростка. Во-вторых, деление ГКО на центральные и периферические формы (гигаитоклсточные гранулемы) подразумевает идентичную морфологическую структуру данных образований, что опровергается многими авторами (Franklin, 1980; Hirsche, Latz, 1984; Whitaker, S.B., C.A. Waldron., 1993; Liu-M; Liu-AR, 1994) и подтверждено результатами наших исследований.

Это заставило нас рассмотреть особенности клинического и рентгенологического проявлений ГКО у детей в отдельности па верхней и нижней челюсти, а так же отдельно рассмотреть группу гигантоклеточных опухолеподобных поражений (центральные гигантоклеточные репаративные гранулемы), так как при схожей клинической картине методы диагностики и тактика лечения перечисленных образований во многом различны.

В работе использована классификация МКБ-10 (1997 г.).

При изучении особенностей проявления ГКО нижней челюсти, а также при проведении первичной и отсроченной костной пластики дефектов нижней челюсти, возникших после хирургического лечения гигантоклеточных опухолей, мы использовали схему деления нижней челюсти на сегменты по А.И. Пачесу (1997 г.).

Нами установлено, что наибольшая частота поражения челюстных костей ги-гантоклеточными опухолями и центральными гигантоклеточными гранулемами отмечается в двух возрастных группах: 4-7 и 7-12 лет (см. таб. №1), что совпадает с

данными других авторов (В.В. Рогинский, 1980; A.A. Колесов, H.H. Каспарова, 1989; К.Д. Мусаев 1996; С. Sentilhes, J. Michaud, 1986; J. Oncubo 1989).

Гигантоклеточные опухоли челюстных костей у детей

Поражение нижней челюсти отмечено в 22 случаях (66,6 %) и в 11 наблюдениях опухоль локализовалась на верхней челюсти (33,4%). На преобладание поражения нижней челюсти ранее указывали многие авторы (Э.П. Мохова, 1970; В.В. Рогинский, 1980; A.A. Колесов, H.H. Каспарова, 1989; К.Д. Мусаев, 1996; R. Chuong, L.B. Kaban, 1986).

Нами выявлено, что обращение в специализированные лечебные учреждения наиболее часто происходят не ранее, чем через 3 месяца от первичных признаков заболевания и к этому моменту более чем у 54% детей опухоль распространялась в пределах 2-х и более сегментов нижней челюсти. Это указывает на трудности ранней диагностики на догоспитальном этапе, позднее обращение и оказание специализированной медицинской помощи, когда новообразование уже достигало значительных размеров.

Излюбленная локализация ГКО нижней челюсти - горизонтальные и задние сегменты, что наблюдалось у 15 детей из 33. При локализации опухоли в заднем сегменте нижней челюсти она распространялась на горизонтальный сегмент, доходя до уровня премоляров. Занимая передний сегмент и горизонтальные, опухоль не распространялась на задний сегмент.

При локализации ГКО на верхней челюсти опухоль всегда распространялась на ее фронтальный отдел. Изолированного поражения бокового отдела верхней челюсти в наших наблюдениях не отмечено.

Таблица № 2

Локализация ГКО в различных отделах верхней и нижней челюсти

Локализация поражения Количество больных

Нижняя челюсть

Дисталыше отделы горизонтального сегмента + задний сегмент 7

Горизонтальный сегмент 8

Передний сегмент + 2 горизонтальных 3

Передний сегмент + горизонтальный сегмент с одной стороны 4

Верхняя челюсть

Передний отдел 4

Передне-боковой отдел 7

ВСЕГО 33

Установлено, что самым частым из ранних симптомов ГКО было появление асимметрии мягких тканей лица, обусловленных деформацией нижней челюсти соответственно тому или иному отделу (18 пациентов); в двух случаях при локализации

патологического процесса в области горизонтального сегмента первым симптомом, на который обратил внимание ребенок, было появление патологической ткани в полости рта. Неправильное положение зубов в зубном ряду как первый симптом обнаружено в 2-х случаях при локализации опухоли в переднем сегменте нижней челюсти.

Ведущей жалобой при локализации ГКО на верхней челюсти была асимметрия мягких тканей щеки и губы за счет выбухающей деформации верхней челюсти (7 пациентов), деформация твердого неба, деформация альвеолярного отростка. Наряду с вышеуказанными признаками у 3-х детей (при вовлечении в патологический процесс фронтального отдела верхней челюсти) присоединялись жалобы на неправильное положение зубов в зубном ряду. В качестве дополнительных: были жалобы на ретенцию зуба, затрудненное носовое дыхание, экзофтальм.

При ГКО скорость нарастания клинических проявлений зависела от локализации опухоли - более медленно при локализации в заднем сегменте нижней челюсти и передне-боковом отделе верхней челюсти, быстрее при расположении опухоли в горизонтальном сегменте нижней челюсти и во фронтальном отделе верхней, что обусловлено особенностями анатомо-топографического строения этих отделов челюстных костей.

Наибольшее число обращений в лечебные учреждения было в сроки от одного до трех месяцев от первых клинических проявлений, что косвенно указывает на быстрый рост ГКО у детей.

Таблица № 3

Время от момента появления первых клинических симптомов до первичного обращения в лечебные учреждения.

Локализация ВРЕМЯ ВСЕГО

Новообразования До1 мес 1-3 мес 3-6 мес 6-12 мес Более 12 мес

Верхняя ГКО 2 5 - 3 1 11

челюсть ЦГКГ 2 4 3 1 1 11

Нижняя ГКО 3 15 2 2 - 22

челюсть ЦГКГ 7 10 4 2 1 24

ВСЕГО 14 34 9 8 3 68

Частота ошибочных диагнозов, установленная нами составила 63,6% при локализации опухоли на верхней челюсти и 54,5% на нижней. Удлинение консультативного периода от 2 - 3 месяцев и более у каждого ребенка свидетельствует о недостаточной «онкологической настороженности», слабом знании стоматологами признаков раннего проявления ГКО и отсутствием патогномоничных признаков этой опухоли на ранних этапах ее развития.

Таким образом, более чем в половине случаев оказание специализированной помощи было проведено не ранее, чем в сроки от 3 до 6 месяцев и более от момента

возникновения первых клинических признаков, что при интенсивном росте новообразования приводит к значительному увеличению объема поражения и является причиной расширения объема хирургического лечения у детей с ГКО.

Таблица № 4

Время от момента появления первых симптомов до оказания специализированной помощи.

Локализация ВРЕМЯ ВСЕГО

новообразования До 1 мес 1-3 мес 3-6 мес 6-12 мес Более 12 мес

Верхняя ГКО 1 1 4 3 2 И

челюсть ЦГКГ 2 3 2 3 1 11

Нижняя ГКО 1 5 11 5 - 22

челюсть ЦГКГ 5 6 7 5 1 24

ВСЕГО 9 15 24 16 4 68

Проведенное нами исследование позволило выявить ряд характерных признаков, присущих ГКО в отдельных участках верхней или нижней челюсти, которые позволяют в ранние сроки на догоспитальном этапе предположить наличие ГКО и сократить продолжительность периода обследования ребенка.

Изучение клинической картины ГКО у детей позволило по активности клинических проявлений выделить две группы больных. Первая - с агрессивным клиническим течением опухоли и вторая - с относительно спокойным клиническим течением опухоли.

Критериями для такого разделения были:

1. Скорость нарастания клинических симптомов (скорость роста образования и нарастание деформации).

2. Протяженность поражения (патологический очаг захватывает 2 или более сегмента челюсти).

3. Нарушение целостности наружной кортикальной пластинки, выявленной при клиническом и рентгенологическом обследовании, что во всех наблюдениях было подтверждено во время оперативного вмешательства.

4. Лизис корней зубов в очаге поражения.

Рецидивы опухоли как критерий оценки агрессивности опухолевого процесса не рассматривались, так как во многих случаях отсутствовали сведения о ранее проведенном хирургическом лечении в других лечебных учреждениях, объем которого не был установлен.

В первую группу с высокой активностью течения патологического процесса входили 14 детей с ГКО нижней челюсти в возрасте от 3 до 13 лет и 8 детей с локализацией опухоли на верхней челюсти в возрасте от 1,5 до 15 легг.

Во вторую группу детей со «спокойным» течением входили 8 детей с ГКО нижней челюсти в возрасте от 9 до 15 лет и 3 ребенка с ГКО верхней челюсти- все в возрасте 10 лет.

Вероятно, скорость развития ГКО (высокая клиническая активность развития опухоли) является отражением повышенной общей биологической активности организма ребенка в указанные возрастные периоды. Это подтверждает мнение, что доброкачественные опухоли у детей обладают относительной автономностью роста, а периоды их активного роста связаны с усилением биологической активности всего организма в определенные возрастные периоды.

Сравнивая клинические проявления ГКО в обеих группах, нужно отметить сходство большинства клинических признаков, выявленных у детей, как с высокой, так и относительно низкой активностью течения патологического процесса, но временной фактор их нарастания разный.

Рентгенологические проявления ГКО челюстных костей у детей

Рентгенологические проявления ГКО челюстных костей у детей зависели от локализации опухоли в разных участках верхней или нижней челюсти. Так изменения литического характера отмечены только при расположении опухоли в горизонтальном сегменте нижней челюсти и во фронтальном отделе верхней. При других локализациях выявлена ячеисто-трабекулярная структура опухоли. Клинико-рентгенологические и морфологические параллели, которые определяют рентгенологическую картину, по-видимому, связаны с изменениями дистрофического и реактивного характера, происходящих по мере роста образования (появление кистозных полостей, очагов остеогенеза).

При локализации ГКО на нижней челюсти наиболее информативным является рентгенологическое исследование, выполненное в стандартных укладках в двух проекциях.

При локализации опухоли в пределах переднего и горизонтального сегментов такими видами рентгенологического обследования являются:

- панорамная рентгенограмма нижней челюсти позволяет определить протяженность опухоли и ее структуру, состояние зубов на границе с опухолью.

- рентгенограмма переднего и горизонтального сегментов в аксиальной проекции, которая позволяющие определить степень распространения опухоли в вестибу-ло-оральном направлении.

При локализации ГКО в области заднего сегмента патологические изменения лучше всего определяются на ортопантомограмме (ОПТГ) и обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета в прямой проекции.

При локализации ГКО на нижней челюсти использование такого достаточно дорогостоящего и не всегда доступного метода исследования как компьютерная томография не оправдано.

При локализации ГКО на верхней челюсти наибольшие трудности, связанные с интерпретацией рентгенологической картины возникают в период сменного и молочного прикуса, что обусловлено: наличием сложных анатомо-топографических зон в периоды роста костей лица, формирования верхнечелюстной пазухи и в период раз-

вития зачатков постоянных зубов. Особенно сложные проекционные взаимоотношения возникают при локализации ГКО в передне-боковом отделе верхней челюсти. Именно эти причины являются наиболее частым источником диагностических ошибок, возникающих при обследовании ребенка с подозрением на ГКО верхней челюсти.

При поражении ГКО фронтального отдела верхней челюсти наиболее информативны:

- панорамная рентгенограмма верхней челюсти, которая дает более четкое представление, чем ОПТГ о структуре патологического очага и четкости его границ, позволяет оценить возможные изменения дна нижнего носового хода, изменения корней зубов литического характера, их положение в опухоли и на границе со здоровой костной тканью.

- рентгенограмма твердого неба в прикус, которая дает четкие представления о характере и протяженности деструктивных изменений твердого неба.

При поражении передне-бокового отдела - ОПТГ, рентгенограмма верхней челюсти во 2-ой косой боковой проекции и обзорная рентгенограмма придаточных пазух носа в носо-лобной или носо-подбородочной проекции позволяют определить анатомо-топографические взаимоотношения опухоли в пределах верхней челюсти, ее взаимоотношение с дном верхнечелюстной пазухи, которое может изменяться по границе клыков и премоляров.

При локализации опухоли в передне-боковом отделе верхней челюсти наиболее информативной является компьютерная томография, особенно в мягкотканном режиме, что позволяет более точно определить размеры и взаимоотношение опухоли с окружающими анатомическими образованиями.

Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ) челюстных костей у детей

Под нашим наблюдением находилось 35 детей с центральной гигантоклеточ-ной гранулемой. В 24 наблюдениях ЦГКГ локализовалась на нижней челюсти и у 11 больных на верхней челюсти.

У больных с ЦГКГ нижней челюсти поражение фронтального отдела отмечено у 11 детей в возрасте от 1до 9 лет (46%) больных, бокового отдела у 13 детей в возрасте от 6 до 15 лет (54%) детей.

У больных с гигантоклеточными гранулемами верхней челюсти поражение фронтального отдела отмечалось у 3 детей 9-11 лет, бокового у 8 детей 4-10 лет.

Нами установлено, что поражение ЦГКГ тех или иных отделов челюстных костей совпадает с периодами смсны зубов в этих отделах челюстных костей, когда выпадение молочных, продвижение зачатков постоянных зубов и их прорезывание способны вызвать травму и кровоизлияние в костную ткань и как следствие изменения реактивного характера проявляющиеся в виде ЦГКГ.

При ЦГКГ наиболее часто первым симптомом было обнаружение образования в полости рта (у 26 детей), реже - неправильное положение зубов в зубном ряду (у 3-х детей во фронтальном отделе нижней челюсти и у 2-х во фронтальном отделе верхней челюсти). В 1 случае первым симптомом была ретенция центрального резца на верхней челюсти, и у 3-х детей как первый симптом отмечена кровоточивость десен.

Наибольшее число больных (22 из 35) обратились в лечебные учреждения в сроки от 1 до 3 месяцев после обнаружения первых симптомов (см. таб. №3).

Однако большинству больных с ЦГКГ специализированная помощь была оказана в сроки от 3 до 6 месяцев и более от момента появления первых симптомов (таблица № 4).

У больных с гигантоклеточными гранулемами количество ошибочно выставленных диагнозов составило 17% (на верхней челюсти) и 22% (на нижней челюсти).

Основной клинический признак ЦГКГ - это опухолевидное образование в области альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, синюшного или синюшно багрового цвета. Поверхность образования была бугристой или гладкой, образование плотно-эластичной консистенции, на широком основании, малоподвижное, кровоточило при незначительной травме. Патологическая ткань в некоторых случаях охватывала зубы с оральной и вестибулярной сторон. ЦГКГ чаще располагались в пределах 2-4 зубов. Зубы в патологическом очаге подвижны 1-2 степени. Иногда смещены в оральную, реже - в вестибулярную сторону. У некоторых больных патологическая ткань в полости рта отсутствовала. Косвенными клиническими симптомами наличия ЦГКГ в этих случаях были дистопия или ретенция постоянных зубов, деформация альвеолярного отростка и увеличение его объема на ограниченном участке, оплошность или усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки, покрывающей новообразование.

Рентгенологические проявления ЦГКГ челюстных костей у детей

При локализации ЦГКГ во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти наиболее информативными были панорамные рентгенограммы верхней и нижней челюсти. При локализации в боковом отделе нижней челюсти - обзорная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции, при локализации процесса в боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти - ортопантомограмма. При локализации процесса, как на верхней, так и на нижней челюсти обязательны контактные внутри-ротовые рентгенограммы, которые позволяют точно определить взаимоотношения между очагом поражения и граничащими с ним структурами (корнями рядом стоящих зубов, зачатков зубов), выявить характер и степень вовлечения их в патологический процесс.

При ЦГКГ на рентгенограмме определяется: краевой очаг деструкции округлой или овальной формы, чаще бесструктурный. В некоторых случаях определялся нежный ячеистый рисунок. Контуры патологического очага чаще четкие, иногда по нижнему контуру определяли смазанность границы. В ряде случаев отмечали лизис корней зубов, граничащих с ЦГКГ и лизис замыкательной пластинки зачатка постоянного зуба.

Изучение гистологической структуры ГКО и ЦГКГ

Изучение гистологической структуры ГКО в обеих клинических группах позволило выявить ряд существенных отличий.

Гигантские клетки - в обеих группах наиболее заметный компонент опухоли. Они распределены неравномерно (рассеянно). Митотической активности в гигантских клетках мы не наблюдали.

В группе «агрессивных» опухолей было выявлено малое количество гигантских клеток (от 3 до 10 в поле зрения), они в основном мелкие округлой и полигональной формы с четкими или размытыми краями с количеством ядер от 3 до 25. Умеренное количество остеобластов и активных фибробластов; Иногда встречались поля клеток типа остеобластов с повышенной активностью. Ядра таких клеток гипер-хромпы. Встречались так же участки фибриллогенеза и кистообразования. Иногда определялись очаги и поля ксантоматоза, очаги остеогенеза особенно по периферии опухоли. Отложения гемосидерина встречались в виде отдельных гранул и до обширных полей.

Гистологическое строение неагрессивных «спокойных» опухолей характеризовалось большим, чем в первой группе количеством гигантских клеток крупных размеров, с размытыми краями, с большим количеством ядер (до 100). Количество остеобластов также было больше чем в первой группе. Кисты отсутствовали, очагов ксантоматоза нет. Иногда выявлялись очаги остеогенеза.

Сопоставляя гистологическую структуру различных групп с их клиническими проявлениями видно, что в группе "агрессивных" в клиническом отношении опухолей преобладали морфологические признаки "затухающей" опухоли с явлениями дистрофического характера.

В целом, такие изменения связаны с длительным латентным периодом существования опухоли при отдельных локализациях, поздней ее диагностикой, когда обнаруживаемая опухоль уже достигала больших размеров. К этому моменту вследствие особенностей кровообращения ("тканевой" тип кровотока, «заболачивание» опухоли) опухоль подвергалась изменениям дистрофического характера о чем свидетельствовало наличие очагов ксантоматоза, фибриллогенеза и гиалиноза стромы, появление очагов кистообразования. Наличие очагов остеогенеза (по периферии опухоли), по всей видимости, является реактивным, в ответ на микротравмы, возникающие в истонченной кортикальной пластинке при жевательных на1рузках. Несомненно, что на структуру опухоли оказывают влияние и периоды биологической активности организма ребенка. Таким образом, наше мнение совпадает с мнением многих исследователей, считающих, что деление по формам ГКО относительно, их нельзя строго разграничивать друг от друга, а наличие разных рентгенологических форм является отражением фазовости существования ГКО и зависит от размеров опухоли и изменений структуры опухоли, происходящих но мере ее роста.

Гистологическое строение центральных гигантоклеточных гранулем в отличие от ГКО имело «узелковое» или «гнездное» строение, при котором гигантские клетки были сконцентрированы в группы.

Количество гигантских клеток умеренное, они как правило акгивные, средних размеров, округлой формы. Часть из них имели по 3-5 ядер, другие содержали значительно большее число ядер. Ядра чаще располагались в центральной части клеток. Остеобласты преобладали в структуре стромы, они активные. Кистообразования, очагов ксантоматоза не выявлено. Иногда встречали единичные очаги остеогенеза, возможно наличие воспалительных инфильтратов. Следует отметить и отложения гемосидерина.

Отмеченная мозаичность строения ГКО в различных ее участках может придавать ей сходство с другими опухолями и опухолеподобными процессами, возникающими в челюстных костях у детей. Поэтому для постановки диагноза должно проводиться исследование материала, взятого из нескольких различных участков опухоли с

обязательным учетом данных, полученных при клинико-рештенологическом обследовании.

Лечение детей с ГКО челюстных костей

Лечение больных с ГКО комплексное и включало в себя хирургическое - на нижней челюсти - удаление опухоли с частичной резекцией нижней челюсти с сохранением непрерывности, сегментарная резекция, сегментарная резекция с экзартику-ляцией, реконструктивно-восстановительное возмещение дефектов, а также рациональное протезирование и ортодоптическое лечение. На верхней челюсти - удаление опухоли с резекцией соответствующего участка верхней челюсти, рациональное сложное протезирование и ортодонтическое лечение.

В наших исследованиях показано, что единственным методом, используемым при лечении ГКО любой локализации должен быть хирургический - удаление образования с резекцией соответствующего фрагмента верхней или нижней челюсти. Выполнение операций типа выскабливания у детей не допустимо. Зубы или зачатки зубов, прилегающие к очагу поражения необходимо удалять. Желание их сохранения необоснованно и является причиной рецидивов.

При хирургическом лечении особое внимание следует уделять ГКО, локализующимся во фронтальном отделе верхней челюсти с распространением на передний отдел твердого неба и ГКО, расположенным в области ветви нижней челюсти с распространением к основанию суставного отростка. Одним из важных этапов реабилитационного периода является возмещение дефекта костной ткани нижней челюсти путем проведения костно-пластических операций.

Первичная костная пластика показана всем детям после удаления ГКО нижней челюсти независимо от возраста ребенка. Наиболее благоприятные непосредственные и отдаленные результаты отмечали при проведении первичной костной пластики, что было обусловлено благоприятными условиями для формирования костного и мягкотканного ложа, которые отсутствуют при отсроченной и повторной костной пластике у детей. Первичная костная пластика показана при дефектах с сохранением непрерывности и при дефектах с нарушением непрерывности нижней челюсти.

Из 22 больных с поражением нижней челюсти сегментарная резекция с сохранением непрерывности была проведена у 2 детей (в области горизонтального сегмента). В остальных 20 случаях удаление опухоли сопровождалось сегментарной резекцией нижней челюсти, что потребовало одномоментного или отсроченного возмещения утраченного фрагмента нижней челюсти.

Выбор костно-пластического материала зависел от возраста ребенка. В возрасте 7-8 лет и старше использовали аутотрансплантат из гребня подвздошной кости.

В более младшем возрасте, из-за особенностей строения гребня подвздошной кости (большая по высоте хрящевая часть гребня) затрудняется забор костного фрагмента нужной высоты и толщины. У детей моложе 7 лет в качестве костнопластического материала использовали кортикальные аллотрансплантаты консервированные различными способами.

При дефектах заднего сегмента при одномоментной костной пластике у детей старше 10 лет нами были использованы комбинированные трансплантаты, аутотрансплантат из гребня подвздошной кости и эндопротезы «Поли ГАП».

У детей 8-10 лет возможно эффективное использование всех вышеперечисленных видов трансплантатов. При проведении отсроченной костной пластики у детей

8-10 лет и старше использовали аутотраисплантаты из гребня подвздошной кости или эндопротезы. У всех детей трансплантат использовали с рассчитанной гиперкоррекцией.

У детей моложе 7 лет, как при первичной, так и при отсроченной костной пластике показано использование кортикальных аллотрансплантатов и эндопротезов. Однако в данном случае такое костно-пластическое возмещение дефектов необходимо рассматривать как временное биологическое протезирование, целью которого является предупреждение нарастания вторичных деформаций и сохранение более благоприятных условий для последующих операций в более старшем возрасте, ибо гиперкоррекция у детей до 7 лет может быть выполнена не более чем на возраст 10-12 лет. При устранении послеоперационных дефектов переднего сегмента в сочетании с горизонтальными возникали наибольшие сложности в выборе материала для костной пластики. У детей старше 12 лет использованы аутотраисплантаты из гребня подвздошной кости и кортикальные трансплантаты. У детей младше 12 лет кортикальные аллотрансплантаты.

Таблица № 5

ТИПЫ ИСПОЛЬЗОВАННОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОТЯЖЕННОСТИ ДЕФЕКТА.

Протяженность дефекта Типы пластического материала

Кортикальный Аутотранс- плаитаг Эндопро- тез Комбинированный ВСЕГО

Тело без нарушения непрерывности 2 - - - 2

Горизонтальный сегмент 4 2 - - 6

Передний сегмент + горизонтальные 5 1 - 1 7

Задний сегмент + дистальные отделы горизонтального 2 2 1 2 7

ВСЕГО 13 5 1 3 22

Большое значение для полноценной перестройки трансплантата имеет адекватная нагрузка на него в послеоперационном периоде, осуществляемая за счет рационального заместительного протезирования. В наших исследованиях при замещении дефектов горизонтального сегмента заместительное протезирование проводили через 3 месяца после операции. При дефектах переднего и боковых сегментов заместительное протезирование иммедиат-протезом с целыо предотвращения рубцовых деформаций нижней губы проводили в сроки от 3 до 4 недель после костной пластики, а окончательное протезирование через 3 месяца после операции. После костной пластики заднего сегмента нижней челюсти в послеоперационном периоде в течение 3 месяцев ребенок пользовался зубо-надесневой шиной с пилотом типа Ванкевич, затем проводилось рациональное протезирование.

Детям с ГКО верхней челюсти проводилось удаление образования с частичной или полной резекцией верхней челюсти. Во всех случаях операции проводились внутриротовым доступом. При проведении операций особое внимание уделялось сохранению нижнеглазничного края скулового отростка верхней челюсти или их укреплению дополнительными средствами. Необходимо указать на то, что ни в одном случае нами не отмечено вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Дно верхнечелюстой пазухи во всех случаях было оттеснено, иногда с участками деструкции. Во всех случаях полость верхнечелюстной пазухи во время удаления опухоли была вскрыта, и после полного разобщения послеоперационной костной полости с полостью рта создавалось соустье в нижний носовой ход. Больным перед резекцией верхней челюсти в дооперационном периоде изготавливали защитные пластинки по общепринятой методике для удержания йодоформных тампонов в послеоперационной ране.

В отдельных случаях фиксация защитной пластинки была затруднена (часто наблюдается у детей в период смены прикуса), что заставляло вести послеоперационную рану в «открытом виде». В ближайшем послеоперационном периоде защитная пластинка использована была и в качестве формирующего протеза для формирования свода неба. Мы считаем необходимым в ранний период изготовление формирующих протезов, предотвращающих рубцевание раны. Формирующие протезы изготавливали и фиксировали через 2 недели после операции.

В 8 случаях проведено полное разобщение послеоперационной костной полости с полостью рта за счет ушивания тканей твердого неба с мягкими тканями щеки и верхней губы.

В 3 случаях при невозможности разобщения полости рта с послеоперационной костной полостью рана велась «под тампоном». У всех этих детей патологический процесс захватывал весь фронтальный отдел верхней челюсти. При дефиците тканей твердого неба (во фронтальном отделе до границы передней и средней трети) ушивать рану «наглухо» нецелесообразно из-за возможных грубых Рубцовых деформаций верхней губы, скуловой и щечной областей в послеоперационном периоде, даже после проведения протезирования. В дальнейшем в ближайшем послеоперационном периоде больным изготавливался замещающий протез с обтуратором (снятие слепков проводили на 10-12 сутки и к 21 суткам проводили фиксацию протеза).

Лечение детей с ЦГКГ челюстных костей

Больным с центральной гигантоклеточной гранулемой удаление образования сочеталось с частичной резекцией альвеолярного отростка. Зубы или зачатки зубов, находящиеся в очаге поражения удалялись, далее костная ткань обрабатывалась фрезой, электрокоагулятором. Поверхность кости укрывалась выкроенным слизисто-надкостничным лоскутом, при невозможности - поверхность кости укрывалась йодо-формным тампоном. В 3 случаях при локализации образования в боковом отделе верхней челюсти в патологический процесс было вовлечено дно верхнечелюстной пазухи.

Из 33 детей с ГКО верхней и нижней челюсти у 2 возник рецидив опухоли (по одному на верхней и нижней челюсти), что составило 6%.

Из 35 больных, оперированных с диагнозом ЦГКГ, рецидивы не отмечались.

Диспансеризация детей с гигантоклеточными опухолями челюстных костей

Ree дети с ГКО находились на строгом диспансерном учете, целью которого

было:

1. Раннее обнаружение рецидива новообразования.

2. Контроль за качеством репаративной регенерации в случае костнопластического возмещения дефекта.

3. Оптимально раннее заместительное протезирование и ортодонтическое лечение.

4. Предупреждение вторичных деформаций лицевого скелета после проведенного хирургического лечения и костно-пластического замещения дефектов.

Независимо от локализации опухоли, после проведенного хирургического лечения необходим комплекс лечебно-восстановительных мероприятии, направленных на полную реабилитацию ребенка — функциональную и эстетическую.

Все оперированные дети подлежат обязательному осмотру:

- на 1-ом году каждые 3 месяца;

- на 2-ом и 3-м году 1 раз каждые 6 месяцев;

- далее 1 раз в год до 18 лет (до момента перехода под наблюдение во взрослое лечебное учреждение).

При проведении каждого контрольного осмотра необходимо: клиническое обследование, при котором определяется конфигурация лица, состояние кожи над оперированной областью, состояние регионарного лимфатического аппарата. Оценивается носовое дыхание, положение глазного яблока (после операций tía верхней челюсти), двигательная функция нижней челюсти. В полости рта оценивается состояние слизистой оболочки, покрывающей место дефекта. Оценивается ее цвет (нормальный, сишошность или выраженное локальное усиление сосудистого рисунка). Иногда изменения слизистой оболочки могут быть вызваны влиянием замещающего протеза.

Рентгенологическое обследование должно проводиться при каждом контрольном осмотре. При этом обязательно должны быть выполнены:

1. При локализации послеоперационного дефекта в переднем или горизонтальном сегменте нижней челюсти должны быть выполнены: рентгенограмма нижней челюсти в аксиальной проекции и панорамная рентгенограмма нижней челюсти. При локализации послеоперационного дефекта в дистальных отделах горизонтального сегмента и заднем сегменте - ортопантомограмма и рен тгенограмма костей лицевого скелета в прямой проекции. Кроме того, по показаниям (при ЦГКГ) выполняются контактные внутриротовые рентгенограммы.

2. При локализации послеоперационного дефекта на верхней челюсти:

- во фронтальном отделе - панорамная рентгенограмма верхней челюсти и рентгенограмма твердого неба в прикус.

- в боковом отделе ОПТГ, рентгенограмма придаточных пазух носа в носо-лобной или носо-подбородочной проекции и по показаниям рентгенограмма верхней челюсти во 2-ой косой боковой проекции, прицельные контактные внутриротовые рентгенограммы, реже KT.

На серии выполняемых рентгенограмм оценивается - четкость контуров костного дефекта, костный рисунок зоны, граничащей с дефектом, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, скуловой кости, нижнеглазничного края.

На этапах диспансеризации оценивались результаты лечения. Оценка проводилась по следующим критериям: по онкологическому эффекту, функциональному и эстетическому результату. Восстановление анатомической формы, устранение функциональных и эстетических нарушений у детей с дефектами нижней и верхней челюсти возможно только при условии длительного реабилитационного лечения, направленного на устранение возникших дефектов путем сочетания хирургических мероприятий (костная пластика нижней челюсти) с адекватным ортодонтическим и ортопедическим лечением.

Результат оценивался как хороший при отсутствии рецидива опухоли, нормализации функции жевания, глотания и артикуляции, нормализации контуров средней или нижней зоны лица, удовлетворительный при отклонениях функционально-эстетического характера.

Неудовлетворительным считали появление рецидива ГКО. Результаты проведенного лечения оценивались в ближайший и отдаленный послеоперационный период.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 6 лет. Из 22 детей, леченных по поводу ГКО нижней челюсти, у 19 отдаленные результаты оценены как хорошие и у 3 как удовлетворительные. Из 11 детей, прооперированных по поводу ГКО верхней челюсти результат в отдаленный послеоперационный период у всех детей оценен как хороший.

Выводы

1. Гигантоклеточные опухоли (ГКО) челюстных костей у детей наиболее часто встречаются в возрасте 4-7 и 7-12 лет, чаще у мальчиков с преимущественной локализацией на нижней челюсти (66,6%). Частота диагностических ошибок (54,5% на нижней челюсти и 63,6% на верхней). Удлинение консультативного периода на 2-3 месяца и более в половине случаев приводит к появлению обширных поражений нижней и верхней челюсти на момент оказания специализированной помощи.

2. Информативным для диагностики гигантоклеточной опухоли нижней челюсти является рентгенологическое исследование, выполненное в 2 стандартных проекциях: в пределах переднего и горизонтального сегментов нижней челюсти являются: панорамная рентгенограмма нижней челюсти, рентгенограмма нижней челюсти в аксиальной проекции. При локализации опухоли в пределах заднего сегмента патологические изменения лучше всего определяются на ортопанто-мограмме (ОПТГ) и обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета в прямой проекции. При локализации ГКО на верхней челюсти наиболее информативна компьютерная томограмма.

3. Клинико-рентгенологические проявления гигантоклеточной опухоли отражают морфологические изменения дистрофического и реактивного характера, происходящие в структуре опухоли по мере ее роста.

При агрессивном клиническом течении ГКО наблюдается морфологическое строение «затухающей» опухоли: малое количество гигантских клеток (от 3 до 10 в поле зрения), в основном мелких округлой и полигональной формы с четкими или размытыми краями с количеством ядер от 3 до 25. Умеренное количество остеобла-

стов и активных фибробластов; с полями клеток типа остеобластов с повышенной активностью с гиперхромными ядрами, участки фибриллогепеза и кистообразования. Определяются очаги и поля ксантоматоза, очаги остеогенеза особенно по периферии

опухоли. Отложения гемосидерина встречаются в виде отдельных гранул и до обширных полей.

При «спокойном» клиническом течении опухоль имеет морфологическую структуру «активной» опухоли и характеризуются большим, чем в первой группе количеством гигантских клеток крупных размеров, с размытыми краями, с большим количеством ядер (до 100). Количество остеобластов также больше чем в первой группе. Отсутствуют кисты, и не наблюдаются очаги ксантоматоза. Выявляются очаги остеогенеза.

4. Развитие центральной гигантоклеточной гранулемы (ЦГКГ) в отдельных участках альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти всегда совпадают с периодами смены зубов в этих отделах. ЦГКГ имеет выраженные отличия от ГКО по клинико-рентгенологическим проявлениям и по морфологической структуре.

5. Лечение ГКО только хирургическое, методом выбора является резекция челюсти с последующим одномоментным устранением дефектов нижней челюсти кост-но-пластическими материалами с выбором костно-пластических средств в зависимости от возраста ребенка и величины дефекта.

Практические рекомендации

1. Основываясь на клинико-рентгенологическом обследовании уточнение диагноза гигантоклеточной опухоли на догоспитальном уровне возможно при условии комплексного клинико-рентгенологического и цитологического исследований.

2. При диагностике ГКО нижней челюсти наиболее информативным является обычное рентгенологическое исследование при стандартных укладках, выполненных не менее чем в двух проекциях. При диагностике ГКО верхней челюсти наиболее информативна компьютерная томограмма, позволяющая избежать сложных проекционных наложений, получаемых на обычных рентгенограммах.

3. ГКО отличаются мозаичной гистологической структурой, которая меняется по мере роста опухоли. Гистологическая схожесть гигантоклеточной опухоли с другими опухолями и онухолеподобными процессами в челюстных костях у детей для постановки окончательного диагноза требует одномоментного исследования различных участков опухоли от всего объема полученного материала.

4. Метод выбора хирургического лечения ГКО челюстных костей у детей - удаление опухоли в пределах здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней или нижней челюсти и с одномоментной костной пластикой по показаниям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Топольницкий О.З., Дьякова C.B., Ульянов С.А., Воложин А.И., Шорстов Я.В. «Применение искусственной костной ткани при реконструктивно-восстановительных операциях на нижней челюсти у детей» Сборник материалов V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 30 мая-1 июня 2000., С-Пб стр 127.

2. Шорстов Я.В., Дьякова С.В., Ульянов СЛ., Тополышцкий 0.3., Гунько Н.И. «Лечение гигантоклеточных новообразований челюстных костей у детей и подростков»

Сборник материалов V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 30 мая-1 июня 2000., С-Пб стр 156-157.

3. Топольницкий О.З., Дьякова С.В., Рогинский В.В., Ульянов СЛ., Воложин А.И., Шорстов Я.В. «Применение биокомпозитного материала « Поли-Гап» при ре-конструктивно- восстановительных операциях на нижней челюсти у детей» Передовые технологии медицины на стыке веков: Сб. ст. Москва.-2000., 161-163.

4. Дьякова С.В., Топольницкий О.З., Ульянов СЛ., Воложин А.И., Шорстов Я.В. «The use of a new biocomposite material POLYGAP in children's reconstructive surgery of the mandible» «Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery"

№28-3, 152.

5. Шорстов Я.В., Ульянов СЛ., Кременецкая Л.Е. « Взаимосвязь клинического течения и гистологической структуры гигантоклеточных опухолей нюкней челюсти у детей» Сборник материалов VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 28-30 мая 2002., С-Пб. стр 166-167.

Актуальность вопроса.

Новообразования челюстных костей - один из важных и сложных разделов хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста.

Гигантоклеточные опухоли (ГКО) челюстных костей, занимают первое место по частоте встречаемости среди других новообразований лицевого скелета у детей (А.А. Колесов, 1976; В.В. Рогинский, 1980; А.А. Колесов, Н.Н. Каспарова; 1989), но остаются малоизученными.

Большинство исследований посвящено изучению гигантоклеточных опухолей в трубчатых костях скелета в детском возрасте (М.В. Волков, 1985; Н.Н.Трапезников, 1986; Г.М. Караулов, 1988; Н.С.Мигалкин, 1996). Однако гигантоклеточные опухоли челюстных костей имеют иную рентгенологическую картину и особенности морфологического строения по сравнению с гигантоклеточными опухолями, локализующимися в других костях скелета.

Фундаментальных работ, посвященных изучению гигантоклеточных опухолей челюстных костей у детей, в отечественной литературе не найдено. Проявления данной патологии в период детского возраста имеют значительные особенности клинико-рентгенологических проявлений, диагностики и лечения.

Это обусловлено особенностями эмбриогенеза челюстных костей, анатомо-физиологическими особенностями развития челюстных костей, связанные с периодами активного роста, сменой зубов, кровоснабжением, деятельностью эндокринной системы в различные периоды детского возраста.

Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей челюстных костей у детей с другими доброкачественными новообразованиями, опухолеподобными и гиперпластическими процессами, а также со злокачественными новообразованиями с выраженным остеолитическим компонентом бывает исключительно трудна. Такое положение косвенно подтверждено большим количеством ошибочных диагнозов и длительностью консультативного периода у больных с данной патологией.

Тактика лечения детей с гигантоклеточными опухолями отлична от таковой у взрослых. В настоящее время сформировалось абсолютное мнение об использовании только хирургического метода в лечении детей с гигантоклеточными опухолями челюстных костей. Однако рекомендуемая тактика и объем хирургического вмешательства различны в зависимости от распространенности патологического процесса.

После проведения хирургического вмешательства возникают дефекты челюстных костей, требующие их одномоментного или отсроченного замещения. В этой связи возникает проблема выбора пластического материала и методов восстановительных операций на челюстных костях, позволяющих добиться улучшения эстетических и функциональных результатов лечения и предотвращения вторичных деформаций лицевого скелета.

Таким образом, остается актуальным вопрос об особенностях клинических проявлений ГКО на верхней и нижней челюсти, их диагностике, дифференциальной диагностике, выборе тактики хирургического лечения, выборе замещающего пластического материала в зависимости от локализации, протяженности возникшего дефекта с учетом возраста ребенка и дальнейшего формирования лицевого скелета.

Все вышеизложенное делает выбранную тему нашего исследования актуальной и предопределило цель и задачи нашей работы.

Цель исследования.

Совершенствование методов диагностики, дифференциальной диагностики и хирургического лечения гигантоклетошых опухолей челюстных костей у детей, как способ эффективной медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов диагностики и лечения детей с гигантоклеточными опухолями челюстных костей по данным архива кафедры за 10 лет (1987-1997гг.) и собственных наблюдений за период с 1998 по 2002 г.

2. Описать особенности клинико-рентгенологических проявлений, методы диагностики, лечения гигантоклеточных опухолей различной локализации в челюстных костях у детей разного возраста.

3. Сопоставить морфологическую картину различных вариантов гигантоклеточных опухолей челюстных костей у детей с их клинико-рентгенологическими проявлениями. Сравнить морфологическую картину ГКО и центральной гигантоклеточной гранулемы (ЦГКГ) на основе изучения операционного материала (ретроспективного анализа и собственных наблюдений).

4. Определить показания и предложить оптимальные методы реконструктивно-восстановительных операций с использованием различных видов костно-пластического материала при возмещении дефектов нижней челюсти после хирургического лечения гигантоклеточных опухолей у детей разного возраста в условиях диспансеризации.

Научная новизна.

1. Впервые выявлены особенности клинико-рентгенологического проявления ГКО с учетом ее анатомо-топографического расположения на верхней и нижней челюсти.

2. Впервые выделены наиболее информативные методы лучевой диагностики применительно к ГКО различной локализации в челюстных костях у детей.

3. Впервые выделены особенности морфологической структуры ГКО с различной активностью клинического течения, выявлены различия в морфологической картине ГКО и ЦГКГ.

4. Определен оптимальный комплекс реабилитационных мероприятий для детей различного возраста с ГКО челюстных костей в системе диспансерного наблюдения и лечения.

Практическая ценность.

1. Определены особенности клинико-рентгенологического проявления ГКО в зависимости от анатомо-топографической локализации в челюстных костях у детей.

2. Предложены наиболее информативные методы лучевой диагностики ГКО при различной локализации в челюстных костях у детей.

3. Дана морфологическая характеристика ГКО челюстных костей у детей в зависимости от активности ее клинических проявлений.

4. Предложены различные виды пластического материала для возмещения дефектов нижней челюсти у детей после ее резекции по поводу ГКО.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-рентгенологическая характеристика ГКО в зависимости от анатомо-топографической локализации в челюстных костях.

2. Информативные методы лучевой диагностики ГКО челюстных костей.

3. Морфологическая характеристика ГКО челюстных костей у детей в зависимости от активности клинического течения.

4. Виды пластического материала для реконструктивно-восстановительных операций при лечении ГКО челюстных костей у детей.

Апробация работы.

Результаты работы были Результаты исследования доложены на совместном заседании кафедр: Детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, Госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Патологической анатомии МГМСУ.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МГМСУ (Зав. кафедрой Заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. Дьякова С.В.). Морфологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии МГМСУ (Зав. кафедрой д.м.н., проф. Чумаков А.А.).

Выводы.

1. Гигантоклеточные опухоли (ГКО) челюстных костей у детей наиболее часто встречаются в возрасте 4-7 и 7-12 лет, чаще у мальчиков с преимущественной локализацией на нижней челюсти (66,6%). Частота диагностических ошибок - 54,5% при ГКО на нижней челюсти и 63,6% на верхней челюсти. Удлинение консультативного периода на 23 месяца и более чем в половине случаев приводит к появлению обширных поражений нижней и верхней челюсти на момент оказания специализированной помощи.

2. Информативным для диагностики гигантоклеточной опухоли нижней челюсти является рентгенологическое исследование, выполненное в 2 стандартных проекциях: в пределах переднего и горизонтального сегментов нижней челюсти являются: панорамная рентгенограмма нижней челюсти, рентгенограмма нижней челюсти в аксиальной проекции. При локализации опухоли в пределах заднего сегмента патологические изменения лучше всего определяются на ортопантомограмме (ОПТГ) и обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета в прямой проекции. При локализации ГКО на верхней челюсти наиболее информативна компьютерная томограмма.

3. Клинико-рентгенологические проявления гигантоклеточной опухоли отражают морфологические изменения дистрофического и реактивного характера, происходящие в структуре опухоли по мере ее роста. При агрессивном клиническом течении ГКО наблюдается мофологическое строение «затухающей» опухоли: малое количество гигантских клеток (от 3 до 10 в поле зрения), в основном мелких округлой и полигональной формы с четкими или размытыми краями с количеством ядер от 3 до 25. Умеренное количество остеобластов и активных фибробластов; с полями клеток типа остеобластов с повышенной активностью с гиперхромными ядрами, участки фибриллогенеза и кистообразования. Определяются очаги и поля ксантоматоза, очаги остеогенеза особенно по периферии опухоли. Отложения гемосидерина встречаются в виде отдельных гранул и до обширных полей.

При «спокойном» клиническом течении опухоль имеет морфологическую структуру «активной» опухоли и характеризуются большим чем в первой группе количеством гигантских клеток крупных размеров, с размытыми краями, с большим количеством ядер (до 100). Количество остеобластов также больше чем в первой группе. Отсутствуют кисты, и не наблюдаются очаги ксантоматоза. Выявляются очаги остеогенеза.

4. Развитие центральной гигантоклеточной гранулемы (ЦГКГ) в отдельных участках альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти всегда совпадают с периодами смены зубов в этих отделах. ЦГКГ имеет выраженные отличия от ГКО по клинико-рентгенологическим проявлениям и по морфологической структуре.

5. Лечение ГКО только хирургическое, методом выбора является резекция челюсти с последующим одномоментным устранением дефектов нижней челюсти костно-пластическими материалами с выбором костнопластических средств в зависимости от возраста ребенка и величины дефекта.

Практические рекомендации.

1. Основываясь на клинико-рентгенологическом обследовании уточнение диагноза гигантоклеточной опухоли на догоспитальном уровне возможно при условии комплексного клинико-рентгенологического и цитологического исследований.

2. При диагностике ГКО нижней челюсти наиболее информативным является обычное рентгенологическое исследование при стандартных укладках, выполненных не менее чем в двух проекциях. При диагностике ГКО верхней челюсти наиболее информативна компьютерная томограмма, позволяющая избежать сложных проекционных наложений, получаемых на обычных рентгенограммах.

3. ГКО отличаются мозаичной гистологической структурой, которая меняется по мере роста опухоли. Гистологическая схожесть гигантоклеточной опухоли с другими опухолями и опухолеподобными процессами в челюстных костях у детей для постановки окончательного диагноза требует одномоментного исследования различных участков опухоли от всего объема полученного материала.

4. Метод выбора хирургического лечения ГКО челюстных костей у детей - удаление опухоли в пределах здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней или нижней челюсти и с одномоментной костной пластикой по показаниям.