Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования в лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железы

На правах рукописи

АКУЛЕНКО СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИ ООЗОБЭ 125

Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной

железы.

14 00 27-ХИРУРГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД 2007

003069125

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б Е) на кафедре общей хирургии им А И Кожевникова (зав каф - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников В А) на базе областной клинической больницы им Н А Семашко (главный врач - Заслуженный врач РФ Зайцев Р М )

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В А ОВЧИННИКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор Михаил Валентинович КУКОШ доктор медицинских наук, Владимир Вячеславович ПАРШИКОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского» Росмедтехнологий

Защита состоится « » 2007 г в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208 061 01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г Нижний Новгород, пл Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, г Нижний Новгород, ул Медицинская, За)

Автореферат разослан « » 2007 г Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острый деструктивный панкреатит осложняется формированием постнекротических псевдокист у 5-22 % пациентов (Белокуров Ю Н , Уткин А К , 1995, Ившин В Г с соавт, 1999, Лотов А Н с соавт, 1994, Adams D В, Anderson М С , 1992) Эти кисты таят угрозу развития таких тяжелых осложнений, как перфорация в соседние органы и брюшную полость, приводящая в 35 - 70 % случаев к летальным исходам (Благитко Е М , 1985, Николаев Н О с соавт , 1986, Zahradka W , Ulbricht G ,1990), нагноение содержимого псевдокист, образование внутренних свищей, малигнизация (Ванцян Э Н , 1990, Вискунов В Г ,1995, Нестеренко Ю А с соавт, 1994, ПугаевА В, Багдаса-ров В В , 1997, Шалимове А с соавт , 1990), нарушения эвакуации по желудочно-кишечному тракту вплоть до острой непроходимости (Пугаев А В С соавт , 1996, Тарабарин В И, Петров Г П, 1992), аррозивные кровотечения в полость кисты, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт и забрюшинное пространство с летальностью от 15% до 45% (Альперович Б И с соавт, 1999, Благитко Е М с соавт , 1992, Bender J S et al , 1995) Лечение постнекротических псевдокист поджелудочной железы является на сегодняшний день одной из самых актуальных проблем в абдоминальной хирургии

Выбор оптимального способа лечения постнекротических кист поджелудочной железы (ПНК ПЖ), особенно в остром периоде, остается дискутабель-ным Тяжелые и травматичные операции при этой патологии сопровождаются высокой летальностью, достигающей 20-40 % (Савельев В С С соавт , 2001) Хирургические вмешательства, выполняемые в условиях осложненного течения ПНК ПЖ или при отсутствии у кисты сформированных стенок, как правило, сводятся к ее наружному дренированию Несмотря на небольшую травматич-ность таких вмешательств, частота осложнений после них остается высокой и достигает 45 - 80 % (Кузин Н М с соавт ,1995, Нестеренко Ю А с соавт , 1996) В последние годы все большее применение получают малотравматичные методы лечения псевдокист ПЖ с использованием ультразвукового исследования, рентгенокомпьютерной томографии, эндоскопии как альтерна-

тивные оперативному хирургическому вмешательству (Благовидов Д Ф с со-авт , 1985, Чумаков А А с соавт , 1996, Ширяева С В , 1994, Паршиков В В с соавт, 2006, Cotton Р В, Williams С В, 1990, Fomage В et al, 1984, Grewal H P et al, 1990) Мнение исследователей в плане показаний и противопоказаний к лечебным видам чрескожных вмешательств под контролем УЗИ при жидкостных образованиях поджелудочной железы, а также при оценке их эффективности и результативности весьма неоднозначно Ряд исследователей, получив неудовлетворительные результаты при чрескожном наружном дренировании ПНК ПЖ, рассматривают данный способ лечения как паллиативное вмешательство, которое может применяться только в ограниченных случаях для подготовки к плановой операции, но не имеет существенного самостоятельного значения (Данилов M В , Федоров В Д , 1995, Ившин В Г с соавт , 1995, Попов Е В С соавт , 1994, Ширяева С В , 1994) Другие авторы полагают, что неудачи чрескожного дренирования обусловлены отсутствием четко сформулированных показаний и противопоказаний к применению данного метода, неотработанной техникой вмешательства и последующего ведения больных, использованием некачественных дренажных материалов, и рассматривают этот метод как альтернативный традиционным хирургическим вмешательствам, считая, что возможности его далеко не раскрыты (Григорьев С H , Охотников О И , 1995, Лобаков А И с соавт , 1996, Нестеренко Ю А с соавт , 1996, Кукош M В , 1999)

В связи с этим вопрос о дальнейшей разработке, совершенствовании и внедрении малоинвазивных вмешательств при лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы остается чрезвычайно актуальным

Цель исследования определить возможности чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

Задачи исследования

1 Оценить роль диагностических пункционных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в определении тактики лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

2 Изучить непосредственные и ближайшие результаты чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

3 Определить показания к пункционным и катетерным вмешательствам под контролем ультразвукового сканирования в качестве самостоятельного метода лечения и в сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

4 Разработать на основе чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования методику ускорения формирования стенки постнекротической кисты поджелудочной железы для наложения панкреатоци-стодигестивных анастомозов

5 Оценить возможности и эффективность создания панкреатоцистоди-гестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования, рентгенотелевидения и фиброгастроскопии

6 Разработать диагностический и лечебный алгоритм применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

Научная новизна

1 На основании данных сравнительного анализа результатов применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования, фиброгастроскопии, рентгенотелевидения у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы и результатов их традиционного хирургического лечения определены возможности мини-мальноинвазивных методик в лечении данной категории больных

2 Впервые путем повторных чрескожных декомпрессий несформиро-ванных постнекротических кист поджелудочной железы разработан и внедрен в практику способ ускоренного формирования и уплотнения их стенок при подготовке к наложению панкреатоцистодигестивных анастомозов

3 На большом статистическом материале достоверно доказано, что выполняемые по показаниям пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими

кистами поджелудочной железы могут быть альтернативой традиционному хирургическому лечению этой патологии

4 Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов визуализации

Практическая значимость

1 Пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы являются малотравматичным методом лечения, позволяющим в большинстве случаев добиться выздоровления, не прибегая к традиционному открытому оперативному вмешательству

2 Использование способа ускоренного формирования стенки острой постнекротической кисты поджелудочной железы позволяет за короткий срок уплотнить ее и подготовить к более надежному наложению панкреатоцистодиге-стивного анастомоза Время формирования стенки псевдокисты сокращается в 5-7 раз, и значительно снижается риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение № 2294701 от 10 03 2007 г)

3 Подтверждена возможность формирования панкреатоцистодиге-стивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования и фиброгастроскопии

4 Внедрение в клиническую практику алгоритма поэтапного обследования и лечения больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы с применением чрескожных пункционных и катетерных вмешательств позволяет осуществлять более дифференцированный подход к использованию тех или иных методов хирургического лечения у данной категории больных

Положения, выносимые на защиту.

1 Хирургическая тактика при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы требует дифференцированного подхода с учетом возмож-

ности применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования

2 Пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы малоинвазивны и могут являться альтернативой обычному оперативному вмешательству

3 Использование способа активного формирования и уплотнения стенки острой псевдокисты поджелудочной железы позволяет значительно сократить период подготовки пациентов к наложению панкреатоцистодигестивных анастомозов и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений

4 Внедрение в практику предлагаемого диагностического и лечебного алгоритма у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы позволяет стандартизировать лечение этой патологии и улучшить его результаты

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в работе хирургической клиники им А И Кожевникова на базе ГУЗ НОКБ им Н А Семашко

Апробация работы

Апробация работы проведена 19 09 2006 г на заседании научного общества хирургов г Нижнего Новгорода и Нижегородской области и 23 03 2007 г на расширенной конференции хирургической клиники им А И Кожевникова с участием кафедры хирургии ФППО ГОУ ВПО НижГМА Росздрава и кафедры госпитальной и военно - полевой хирургии ВМИ ФСБ РФ Основные положения диссертации представлены в тезисах докладов Первого Конгресса московских хирургов по неотложной и специализированной медицинской помощи (г Москва, 2005) и в тезисах докладов XI Международной конференции хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (г Омск, 2004)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 в центральной научной печати, имеется патент РФ на изобретение № 2294701 от 10 03 2007 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 129 наименований и включает 71 работу отечественных и 58 работ зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 8 таблицами и 1 схемой

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено лично соискателем на основе анализа обследования и лечения 130 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, находившихся в хирургической клинике им А И Кожевникова за период с 2003 по 2006 год Основным методом лечения этих больных были пункционные и катетерные вмешательства на постнекротических псевдокистах поджелудочной железы, осуществлявшиеся под контролем УЗС Мужчин было 93(72 %), женщин 37(28 %) Средний возраст больных колебался от 25 до 64 лет у женщин и от 22 до 73 лет у мужчин (табл № 1)

Таблица № 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (лет) Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61 и >

Мужчины 12 21 35 14 11 93

Женщины 6 5 11 6 9 37

Всего 18 26 46 20 20 130

Основным клиническим проявлением заболевания была постоянная боль в эпигастрии или по всему животу различной интенсивности, нередко опоясывающая и иррадиирующая в спину, связанная как с наличием кисты, так и с явлениями существующего панкреатита У 14 пациентов (11 %) отмечалась потеря массы тела Лихорадка отмечалась в 12 случаях (9 %) и была обусловлена наличием осложнений со стороны кисты или гнойно-деструктивноым процес-

сом в самой железе У 23 пациентов (18 %) наличие ПНК ПЖ не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями Ультразвуковая картина при ПНК ПЖ зависела от фазы развития основного заболевания (острый панкреатит) и от стадии формирования псевдокисты Оценивались эхогенность железы, наличие выпота в сальниковой сумке, брюшной и плевральной полостях, состояние главного панкреатического протока, а также желчных протоков и желчного пузыря При ультразвуковом исследовании самой кисты производилась оценка ее линейных размеров, объема, толщины стенки, внутреннего контура стенки, однородности содержимого кисты, наличия внутренних разрастаний, перегородок, количества и размеров отдельных полостей

Локализация кист по отношению к поджелудочной железе была следующей в головке - у 40 пациентов (31 %), в теле - у 48 (37 %), в хвосте - у 40 человек (31 %), ретропанкреатические - у 2 больных (1 %) Размеры кист колебались от 30 до 160 мм в диаметре

У 58 (44 %) пациентов имелись сопутствующие заболевания ишемиче-ская болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь выявлены у 16 (12 %) больных, хроническая обструктивная болезнь легких - у 14 (11 %), об-литерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - у 6 (4 %), сахарный диабет - у 11 (9 %), хроническая почечная недостаточность - у 3 (2 %), язвенная болезнь желудка и 12-п кишки - у 8 (6 %) пациентов

При выполнении работы использовались ультразвуковые сканнеры «А1ока ББО-бЗО» и «А1ока БЗО-бОО», конвексный датчик 3,5 МГц с пункционным адаптером, линейный пункционный датчик 3,5 МГц, линейный датчик 5 МГц

Ультразвуковое исследование производили путем трансабдоминального сканирования из стандартных доступов В качестве инструментов для чрескож-ных вмешательств применялись пункционные иглы диаметром 18-20 С, устройства для дренирования полостных образований (УДПО) под катетеры диаметром 9 и 12 Рг (Ившин В Г, 2000 г), полиэтиленовые катетеры типа Хьюс-мана и Давсон-Мюллера диаметром 7-12 Рг отечественного производства

Чрескожные вмешательства (ЧКВ) выполнялись под местной анестезией, под контролем ультразвукового сканирования внеорганным доступом через переднюю брюшную стенку или транслюмбально с применением пункционных

адаптеров, а также методом «свободной руки» Проведение катетеров в полость псевдокист осуществлялось двумя способами с использованием одно-шаговых наборов «игла-катетер» и с использованием УДПО 1-2 (по В Г Ившину) Внутренние дренирования (эндопротезирования) псевдокист осуществлялись с помощью специальных комплексов GUPC ф COOK (Дания)

Рентгенотелевизионные исследования выполнялись на аппарате «CARMEX», оснащенном ЭОП, в режиме реального времени после тугого заполнения полости кисты через иглу или через катетер рентгеноконтрастным веществом «Урографин 76 %», «Омнипак» или «Гипак» Оценивались расположение, контуры и размеры полости кисты, наличие или отсутствие сообщения ее с главным протоком поджелудочной железы или другими полыми органами

Эндоскопический контроль за манипуляциями при трансгастральном или трансдуоденальном дренировании псевдокист осуществлялся врачом-эндоскопистом с помощью аппарата ЭФГДС «Olimpus-GIF-Q 30» Визуализировалось прохождение иглы и катетера через переднюю и заднюю стенки желудка или 12-п кишки, отслеживалась возможность кровотечения в зоне пункции Эндоскопически также наблюдалось прорезывание каудального конца катетера в полость желудка (12-п кишки) при формировании панкреатоцисто-дигестивного анастомоза чрескожным способом

Диагностические пункции ПНК ПЖ как обязательный метод обследования были осуществлены всем 130 пациентам Материал для бактериологического исследования забирали во время пункции в стерильные пробирки Микроскопию мазка осуществляли в течение часа с момента забора материала, препарат окрашивали по Граму Идентификацию обнаруженных микроорганизмов осуществляли с помощью общепринятых методов с учетом их морфологических, культуральных и тинкториальных свойств Мазки для цитологического исследования готовили из биопсийного материала путем выполнения отпечатков на стеклах с последующим их окрашиванием по Романовскому При достаточном количестве материала выполняли гистологическое исследование Все мазки изучали под микроскопом при увеличении 8x40 и 8x90 В сомнительных случаях пациент подвергался повторной пункции Уровень амилазы в содержимом псевдокист определяли с помощью наборов фирмы

Human (Германия) на биохимическом анализаторе RA-1000 фирмы Technikon (США) Верхняя граница уровня альфа-амилазы крови в норме, определяемая по данной методике равна 220 Е/л

Статистическую обработку данных производили по методу Фишера-Стьюдента (Статистические методы для исследователей, 1958) Оценку общей диагностической значимости метода (чувствительность, специфичность, общая точность) производили согласно рекомендациям Г К Кармазановского (1997)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Было выполнено 167 лечебно-диагностических пункций, 37 чрескожных внеорганных наружных катетерных дренирований, 7 чрескожных чрезгаст-ральных дренирований с формированием панкреатоцистогастроанастомозов на мигрирующем катетере, 2 чрестонкокишечных дренирования с наложением катетерных панкреатоцистоеюноанастомозов, 2 внутренних дренирования псевдокист в просвет желудка с помощью эндопротезов (табл № 2)

Таблица № 2

Чрескожные пункционные и катетерные вмешательства у больных с

ПНКПЖ

Вид вмешательства Количество вмешательств

Лечебно-диагностические пункции 167

Внеорганные наружные катетерные дренирования 37

Чрезгастральные катетерные дренирования с формированием цистогастроанастомозов 7

Чрестонкокишечные катетерные дренирования с формированием цистоеюноанастомозов 2

Внутренние дренирования псевдокист в просвет желудка с помощью эндопротезов 2

Критериями излеченности больных являлись исчезновение кисты, определяемое при УЗИ и РКТ в течение 6 месяцев после окончания лечения, купирование клинических симптомов заболевания Практически излеченными также считались те пациенты, у которых было достигнуто уменьшение и стабилизация размеров псевдокист до диаметра, не превышающего 3 см наряду с отсутствием

клинических проявлений заболевания и призьаков рецидива или прогрессирова-ния кист в течение полугода после завершения основного курса лечения

Лечебные пункции были произведены 82 пациентам (63 %) с ПНК ПЖ При этом выполнялась аспирация содержимого кист на фоне проводимого лечения антибиотиками и ингибиторами протеаз Число пункций у одного больного колебалось от 1 до 8 с интервалом в 2-5 дней У 34 (41,5 %) больных пункции явились окончательным методом лечения (см рис № 1 и рис № 2), у 8 (10 %) - подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством, 11 (13%) человек в последующем подверглись чрескожным катетерным дренированиям в связи с неэффективностью пункций У 29 (35,5 %) человек было достигнуто улучшение в виде уменьшения и стабилизации размеров псевдокисты, купирования клинических проявлений заболевания, стихания симптомов острого панкреатита, что соответствовало критериям излеченно-сти (табл № 3) Таким образом, пункционный метод лечения оказался эффективным у 63(77%) пациентов

Таблица № 3

Результаты чрескожных лечебных пункций у больных с ПНК ПЖ

Вид кисты Результат лечения Всего

Выздоровление Улучшение Без эффекта

Острые 23(28%) 13(16%) 2(2,5%) 38

Формирующиеся 9(11%) 14(17%) 3(3,5%) 26

Хронические 2(2,5%) 2(2,5%) 14(17%) 18

Всего 34 (41,5%) 29 (35,5 %) 19 (23 %) 82 (100%)

Причинами неэффективности пункционных вмешательств у пациентов с острыми псевдокистами явились в одном случае - инфицированность полости кисты и неконтролируемое прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в самой железе, в другом - быстрое упорное рецидивирование объема кисты после пункций на фоне вирсунгеальной гипертензии и высокого уровня альфа-амилазы в содержимом кисты У пациентов с формирующимися псевдокистами безуспешность чрескожных пункций была обусловлена в одном случае наличием в полости кисты крупных инфицированных секвестров, а в двух

- быстрым восстановлением объема кист с тенденцией к его нарастанию. У пациентов с хроническими псевдокистами безуспешность пункционного лечения во всех случаях была связана с наличием у кист плотной ригидной стенки в сочетании с имеющейся цистодуктальной фистулой.

Рис, 1. Псевдокиста е области головки Рис. 2 Результат лечения у больной поджелудочной железы у больной 3- 3-вой. После 4 пункций остаточной вой полости псевдокисты не

определяется.

Чрескожное внеоргзнное наружное катетерное дренирование ПНК ПЖ выполнено 37 (28,5 %) пациентам. У 31 больного (84 %) оно явилось окончательным методом лечения (см. рис. № 3 и рис, № 4), у 6 (16 %) - подготовительным этапом к открытой операции (табл. №,4), Невозможность завершения лечения только с использованием наружного дренирования была связана с наличием в полости кист инфицированных секвестров или выраженной пан-креатоцистодуктальной связью на фоне вирсунгеальной гипертензии в сочетании с ригидными стенками кисты. При этом во время открытых операций было выполнено 3 наружных дренирования псевдокист с удалением секвестров, наложен 1 ланкреатоцистогастроанастомоз и 1 продольный панкреати-коеюноанастомоз. Один больной оперирован по экстренным показаниям с подозрением на кровотечение в полость кисты

Рис. 3. Хроническая псевдокиста в Рис. 4. Результат лечения больной К-области хвоста поджелудочной вой Остаточная полость кисты после железы у больной К-вой. наружного катетерного дренирования

незначительных размеров, без тенденции к росту и клинических проявлений

Таблица № 4.

Реэультать. наружного внеорганного катетерного дренирования у больных с ПНК ПЖ.

Вид кисты Результаты Всего

Выздоровление Улучшение Без эффекта

Острые 8(22%) 3(8%) 1(2,5%) 12

Формирующиеся 6(16%) 5(14%) 2(5,5%) 13

Хронические 6(16%) 3(8%) 3(8%) 12

Всего 20(54%) 11 (30%) 6(16%) 37(100 %)

Чрескожное наружное внеорганное катетерное дренирование признано нами эффективным методом лечения во всех случаях острых панкреатических псевдокист, не содержащих крупных секвестров, включая кисты больших размеров. Этот вид печения является абсолютно неэффективным в случаях хронических постнекротических кист поджелудочной железы с плотными ригидными стенками, не позволяющими спадаться полости кисты, и при наличии дуктокистозных коммуникаций. Методом выбора в лечении таких кист должно

быть открытое оперативное вмешательство с наложением панкреатоцистоди-гестивного анастомоза либо энуклеация кисты

Нами была разработана методика ускорения формирования стенки острой постнекротической кисты поджелудочной железы для наложения цистоди-гестивного анастомоза и применена у четырех больных Диагноз острой не-сформированной постнекротической псевдокисты у них был установлен при ультразвуковом исследовании, у 2 больных подтвержден и при компьютерной томографии Толщина стенок псевдокист колебалась от 1 до 3 мм

Суть методики состоит в следующем Выполняется чрескожное наружное катетерное дренирование кисты под контролем ультразвукового сканирования Осуществляется опорожнение кисты с последующим ежедневным заполнением ее через катетер 0,25 % раствором новокаина до 2/3 от предшествующего объема с экспозицией 30 мин и повторной полной декомпрессией ее и пассивным дренированием Курс «тренировки» составляет 2-3 недели В результате время формирования стенки острой постнекротической кисты поджелудочной железы сокращается с 4-8 месяцев до 3-4 недель Согласно нашим исследованиям, скорость утолщения стенки кисты при такой «тренировке» составляет 0,25 мм/сут, тогда как при пассивном формировании она равняется 0,055 мм/сут (Лотов А Н , 1998) Разработанная нами методика позволяет добиться завершения формирования стенки кисты в 7-10 раз быстрее, чем при ее самостоятельном, пассивном формировании

Всем четырем больным после завершения курса «тренировки» стенок псевдокист были выполнены операции 2 цистогастро-, 1 цистоеюно - и 1 цис-тодуоденоанастомоз Толщина стенок кист при этом составляла от 4 до 7 мм Морфологическое исследование фрагментов стенок псевдокист, полученных во время операции, показало наличие в них фиброзно - склеротических изменений, соответствующих сформированным хроническим псевдокистам При контрольном ультразвуковом исследовании через 2 недели после операции остаточных полостей кист не найдено

Среди 9 пациентов, которым с помощью чрезорганных наружных кате-терных дренирований псевдокист поджелудочной железы были сформированы соустья между кистой и желудком или тонкой кишкой, было 5 пациентов с

формирующимися и 4 пациента с хроническими псевдокистами Толщина стенок кист не превышала 4-х мм, эластичность их была сохранена, при опорожнении полости кист спадались Вмешательства выполнялись под наркозом или местной анестезией с НЛА, доступом в эпигастральной области с использованием эндоскопического контроля После проведения катетера через обе стенки желудка или тонкой кишки в полость кисты осуществлялась чрескате-терная панкреатоцистография Оценивалось наличие цистодуктальных связей, затеков, секвестров в полости кисты В течение 7-10 дней после дренирования киста находилась в состоянии декомпрессии, происходило формирование дренажного канала, осуществлялась декомпрессия и санация полости кисты Оценивалось суточное выделение по катетеру кистозного содержимого, измерялась концентрация в нем амилазы После стойкого уменьшения размеров кисты до диаметра изгиба дистального конца катетера последний постепенно извлекался благодаря миграции его изогнутого конца через стенку кисты и заднюю стенку желудка Для этого в течение 10-14 дней проводилась постоянная наружная тракция катетера с цепью образования пролежня от его изогнутой части в стенках кисты и желудка Примерно на 7-10 день после начала тракции происходило частичное прорезывание катетера в просвет желудка, и рентгеноконтрастное вещество при фистулографии начинало обнаруживаться не только в полости кисты, но и в желудке На 14-16 день дис-тальный конец катетера полностью мигрировал Е! просвет желудка, а в месте его прорезывания оставалось панкреатоцистогастральное соустье линейной формы длиной до 1,5 см, наличие которого подтверждалось при фиброгаст-роскопии Оно сохранялось длительное время, достаточное для окончательной облитерации остаточной полости кисты Киста к этому времени при ультразвуковом исследовании как правило уже не обнаруживалась

Результатами чрезгастрального (чрестонкокишечного) наружного кате-терного дренирования псевдокист поджелудочной железы с последующим формированием панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере в нашем исследовании явилось полное клиническое выздоровление всех пациентов В 6 случаях по данным УЗИ и РКТ зарегистрировано исчезновение полости кисты с отсутствием рецидива в течение 2-х месяцев В 3 слу-

чаях отмечалось уменьшение до диаметра не более 3 см и стабилизация размеров кисты с отсутствием каких-либо клинических проявлений в течение шести месяцев Осложнений, связанных с проведением катетера через просвет полого органа, не наблюдалось

Показанием к внутреннему дренированию (эндопротезированию) постнекротических псевдокист ПЖ под контролем УЗС, РГТВ, ФГДС служило наличие хронической, упорно рецидивирующей постнекротической псевдокисты поджелудочной железы при отсутствии эффективности других малоинвазив-ных методов лечения Техника вмешательства состяла в следующем Выполнялась ФГС, и, благодаря трансиллюминации, определялось место оптимального пункционного доступа на передней брюшной стенке Под местной анестезией с НЛА под эндоскопическим контролем производилась чрескожная пункция передней стенки желудка комплексом 611РС Далее под ультразвуковым и ФГС - контролем выполнялась пункция псевдокисты комплексом виРС через заднюю стенку желудка После удаления из иглы стилета и получения содержимого кисты осуществлялось контрастирование ее полости раствором «Урографина» После фиксации эндоскопической петлей эндопротеза у средней метки его каудальный конец низводился в полость кисты, а аборальный конец размещался в полости желудка под контролем рентгенотелевидения и ФГС (рисунок № 5) Игла и толкатель при этом удалялись Сворачивание концов эндопротеза в кольца и поступление содержимого кисты в просвет желудка наблюдалось при ФГС и на экране ЭОП

В последующем в течение 5-7 дней осуществлялся УЗИ-мониторинг, при котором отмечалось уменьшение кисты в размерах, вплоть до полного исчезновения ее просвета Эндопротез либо удалялся эндоскопически через 1/2 года после установки, либо происходила его эвакуация перистальтической волной по мере уменьшения обьема кисты

Нами установлено, что при наличии у псевдокисты плотных ригидных стенок, поддерживающих ее остаточный обьем, особенно, если в полости ее имеются секвестры, внутреннее дренирование кисты с помощью эндопротеза не всегда может являться эффективным методом лечения этой патологии Методом выбо-

ра в данной ситуации должно быть открытое хирургическое вмешательство с ревизией кисты и наложением п3нкреатоцистодигеставного анастомоза.

Рис. 5. Псевдокиста поджелудочной железы больного М-ва дренирована в просвет желудка с помощью эндопротеза. 1 - киста, 2 - желудок, 3 -эндопротеэ, 4 - наружный катетер

Применение внутреннего дренирования псеедокист с использованием катетеров типа «двойной pig tail» является оправданным и эффективным при лечении неинфицированных псевдокист, не имеющих ригидных стенок и не содержащих «крупных» секвестров.

При сравнительной оценке результатов лечения пациентов с ПНК ПЖ по мапоинвазивной чрескожной методике и с помощью открытых оперативных вмешательств нами получены следующие данные

В результате применения 4KB у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы выздоровление достигнуто у 114 (87,7%) пациентов Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 22 дня. Летальных исходов не было. Осложнения после чрескожных вмешательств на-блюдапись у 3 (2,5%) больных. В одном случае при попытке чрескожного кате-терного дренирования псевдокисты возникло кровотечение из стенки кисты в ее полость, потребовавшее экстренного оперативного вмешательства; в дру-

гом случае при рентгенологическом исследовании произошла случайная ятро-генная дислокация катетера с извлечением его из полости кисты, потребовавшая повторного вмешательства в более трудных условиях, в третьем случае через сутки после неудачной попытки чрезгастрального дренирования псевдокисты возникло кровотечение из стенки желудка в его просвет в месте проведения катетера, остановленное эндоскопическим способом

За период с 2001 г по 2003 г в отделении хирургии печени и поджелудочной железы клиники им А И Кожевникова было выполнено 83 операции по поводу постнекротических псевдокист поджелудочной железы, в том числе 26 наружных дренирований псевдокист, 47 панкреатоцистодигестивных анастомозов, 10 радикальных вмешательств с удалением кист и резекцией поджелудочной железы Клиническое выздоровление пациентов зарегистрировано в 78 % случаев Число послеоперационных осложнений составило 6 %, причем наибольшая часть их пришлась на последствия радикальных вмешательств и наружных дренирований псевдокист Открытые наружные дренирования псевдокист у 2 больных привели к формированию наружных панкреатических свищей, потребовавших повторных вмешательств, а у 4 пациентов закончились нагноением послеоперационной раны Средняя длительность пребывания больных в стационаре при данной патологии составила 23 койко-дня Летальных исходов не отмечено

Таблица № 5

Сравнительные результаты лечения больных с ПНК ПЖ традиционными и «закрытыми» методами

Показатели ЧКВ Открытые вмешательства

Выздоровления (%) 87,7% % 78 %

Осложнения (%) 2,5 % 6%

Летальность(%) - -

Средняя продолжительность госпитализации (дней) 22 23

Уровень значимости различий при сравнении двух групп не превысил критического значения (р < 0,05)

В основу разработанного нами алгоритма легло выполнение различных видов малоинвазивных и традиционных вмешательств в зависимости от таких основных критериев как размеры кист, степень зрелости их стенки, инфициро-ванность содержимого кист, наличие в них секвестров, наличие или отсутствие цистодуктальной связи и панкреатической гипертензии, ригидность стенок кист Предлагается следующая схематическая поэтапная последовательность лечебно-диагностических мероприятий при постнекротических кистах поджелудочной железы

Установление ^ диагноза ГЖГЖ 1

Чрескожная диагностическая пункция под

__контролем_УЗС

_________.

Распределение больных по тактике дальнейшего лечения

Нуждаются в хируромеском лечении

Нуждаются в динамическом наблюдении

Показаны ЧКВ

Показано открытое оперативное вмешате/ъство )\

Кратковременное дренирование или периодическая декомпрессия

1 Серия лечебных пункций под контролем УЗС

____

2 Чрескожное в неорганное катетерное дренирование

I 6 И 3 I

6 Наложение ПЦЦА

Постоянное дренирование

( 7 Ревизия санация | секвестрэктомия I наружное дренирование

3 Формирование стенки псевдокисты по ускоренной методике

4 Ч>ескожное чрезгастральное

наружное катетерное дренирование с формированием

ЩЦА

- - -т - -

. - I

ч ( з ] I ( е I

5 Внутреннее дренирование ! (эндопротезирование)

Шаги № 1-7 этапа № 5 соответствуют вариантам перехода к шагам предшествующих этапов с такими же номерами

Полученные нами результаты свидетельствуют, что выполняемые по показаниям чрескожные пункционные и катетерные вмешательства могут быть в большинстве случаев альтернативой традиционному хирургическому лечению больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы Поводом для отказа от использования малоинвазивных методик и перехода к традиционному лечению могут служить лишь безуспешность многократных повторных ЧКВ либо наличие осложнений заболевания, требующих только открытого оперативного вмешательства

ВЫВОДЫ.

1 В настоящее время чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования дают возможность выполнить микробиологическое, биохимическое, цитологическое исследование содержимого постнекротических кист поджелудочной железы, произвести их рентгеноконтрастное исследование и эффективно, с малой травматичностью осуществлять лечение больных с этой патологией

2 Чрескожные пункции или катетерные дренирования постнекротических кист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования позволяют добиться у больных клинического выздоровления во всех случаях, когда кисты не содержат крупных инфицированных секвестров, не имеют ригидной капсулы или цистодуктальной связи в сочетании с панкреатической гипертензией

3 У больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, имеющими цистодуктальную связь, возможно успешное чрескожное чрезгаст-ральное или чрестонкокишечное наружное катетерное дренирование псевдокист под контролем ультразвукового сканирования с последующим формированием на мигрирующем катетере панкреатоцистодигестивного анастомоза либо внутреннее дренирование псевдокист в просвет желудка с помощью эндопротезов

4 Повторные чрескожные пункционные или катетерные опорожнения несформированных псевдокист поджелудочной железы с последующим за-

полнением их 0,25 % раствором новокаина до 2/3 исходного объема дают возможность в 2-3 раза быстрее, чем это бывает обычно, сформировать и уплотнить их стенки, что позволяет более надехно накладывать панкреатоци-стодигестивные анастомозы

5 Разработанный лечебно-диагностический алгоритм применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы позволяет более эффективно использовать малоинвазивные методики и улучшить результаты лечения этой патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 В обследование больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы следует включать тонкоигольные диагностические пункции под контролем ультразвукового сканирования с биохимическим, микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата и рентгеноконтрастной панкреатоцистографией

2 Лечение больных с несформированными псевдокистами поджелудочной железы рекомендуется начинать с серии чрескожных пункций кист под контролем ультразвукового сканирования или чрескожного наружного кате-терного дренирования через просвет желудка или тонкой кишки

При отсутствии положительного результата от такого лечения, что может быть обусловлено наличием связи кисты с вирсунговым протоком и панкреатической гипертензией, ригидной стенкой кисты или наличием в ее полости крупных секвестров, показано формирование панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере или открытое наложение его после предварительного уплотнения стенки кисты по предлагаемой малоинвазивной методике

Больным с хроническими сформированными кистами размерами более 5 см с наличием цистодуктальной связи, не содержащими крупных секвестров, рекомендуется выполнение чрескожного чрезгастрального или чрестон-кокишечного наружного катетерного дренирования с последующим формированием панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере,

либо осуществление внутреннего дренирования кисты в просвет желудка с помощью эндопротезов

Пациентам с псевдокистами, содержащими крупные инфицированные секвестры или имеющими плотную ригидную стенку, препятствующую быстрой облитерации полости кисты при катетерном дренировании, показано традиционное открытое оперативное лечение

Больные с хроническими стабильными псевдокистами размерами менее 3 см, не имеющими клинических проявлений, подлежат динамическому наблюдению Для ускорения формирования постнекротических кист поджелудочной железы с целью последующего более надежного наложения панкреатоцисто-дигестивных анастомозов предлагается оригинальный способ, состоящий в повторных чрезыгольных или чрескатетерных декомпрессиях кист с повторным их заполнением 0,25 % раствором новокаина, что приводит к уплотнению и утолщению их стенок

При лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с применением чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования следует ориентироваться на предлагаемый нами лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий более эффективно использовать указанные малоинвазивные технологии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чрескожные пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования в лечении постнекротических кист поджелудочной железы // Нижегородский медицинский журнал - 2004 - № 2 -С 82-87 (соавт Соловьев В А , Овчинников В А , Парахоняк Н В , Боровков Н Н , Малов А А )

2 Способ формирования стенки острой постнекротической псевдокисты поджелудочной железы для наложения панкреатоцистодигестивного анастомоза // Нижегородский медицинский журнал - 2004 - № 4 - С 61-64 (соавт Соловьев В А , Овчинников В А , Парахоняк Н В , Холоденин К Г)

3 Поэтапное лечение посттравматических кист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных методик // Анналы хирургической гепато-

логии -2004 - т 9 -№2 - С 168 (соавт Соловьев В А , Овчинников В А, Парахоняк Н В)

4 Способ предоперационной подготовки больного с острой постнекротической кистой поджелудочной железы к наложению панкреатоцистодиге-стивного анастомоза // Патент РФ N2 2294701 от 10 03 2007 г (соавт Соловьев В А , Овчинников В А)

5 Традиционная и малоинвазивная хирургия желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника // Нижегородский медицинский журнал - 2005 -№ 1 - С 78-86 (соавт Овчинников В А , Абелевич А И , Базаев А В , Соловьев В А , Никитенко А И , Холоденин К Г)

6 Результаты чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования при лечении постнекротических кист поджелудочной железы II Неотложная и специализированная медицинская помощь материалы конференции (г Москва, 2005) - С 82-83 (соавт Соловьев В А , Овчинников В А , Парахоняк Н В , Холоденин К Г)

Тираж - 100 экземпляров Объем - 1 печатный лист

Подписано в печать 12 04 2007 г Гарнитура Тайме Уел печ л 1 Печать RISO 570 ЕР Заказ №31 Тираж 50 экз

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155 г Нижний Новгород, ул Трудовая,6 36-86-40

Актуальность проблемы

Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер (Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., 2001). Общая летальность при деструктивных формах панкреатита колеблется от 16 % до 63 % (Савельев В. С., Буянов В. Н., Огнев Ю. В., 1983; СольхМ. Ю., 1994; Кукош М.В., 1999; Boring С. С., Squires Т. S., Tong J., 1994; FreenyP. С., Lewis G. Р., Traverso Y. A., 1988; Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H., 1997). Острый деструктивный панкреатит осложняется формированием постнекротических псевдокист у 5-22 % пациентов (Белокуров Ю. Н., УткинА. К., 1995.; Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Романов H.H., 1999; Лотов А. Н., Андрианов В. Н., Кулезнева Ю. В., Кузин Н. М., 1994; Adams D. В., Anderson М. С., 1992).

Постнекротические псевдокисты поджелудочной железы таят угрозу развития таких тяжелых осложнений, как перфорация в соседние органы и брюшную полость, встречающаяся в 6-34 % и приводящая в 35-70 % случаев к летальным исходам (Благитко Е. М., 1985; КадощукТ. А., 1981; Николаев Н. О., Матвеев И. К., ГорбаньВ. И., 1986; ZahradkaW., Ulbricht G., 1990), нагноение содержимого псевдокист, образование внутренних свищей, малигнизация (Ванцян Э. Н., 1990; ВискуновВ. Г.,1995; Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., ЛатевВ. В., Михайлусов С. В., 1994; Пугаев А. В., Багдасаров В. В., 1997; Шалимов С. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е., 1990). Большие по объему постнекротические кисты поджелудочной железы (ПНК ПЖ) могут вызывать нарушения эвакуации по желудочно-кишечному тракту вплоть до острой непроходимости, асцит, сердечно-легочную недостаточность (Пугаев А. В., Щепилов Д. В.,

Травникова Н. JL, 1996; Тарабарин В. И., Петров Г. П., 1992). Наиболее грозным осложнением являются аррозивные кровотечения в полость кисты, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт и забрюшинное пространство с летальностью от 15 % до 45 % (Альперович Б. И., Цхай В. Ф., Хабас Г. Н., 1999; Благитко Е. М., Толстых Г. Н., Добров С. Д., 1992; Bender J. S., Bouwman D. L., Levison M. A., Wöaver D., 1995). Прорыв псевдокисты в полый орган также нередко сопровождается профузным кровотечением вследствие аррозии его сосудов либо крупных магистральных стволов. Указанное осложнение является наиболее грозным у данной категории больных и встречается в 1,5-9,4 % случаев (Альперович Б. И., Парамонова Л. М., 1985; Wade J. W., 1985; Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H., 1997). Летальность при этом осложнении достигает 65-80 %. (Deviere J., Cremer M., 1990). Из всего вышесказанного следует, что лечение постнекротических псевдокист поджелудочной железы является на сегодняшний день одной из самых актуальных проблем в абдоминальной хирургии.

Формирующиеся псевдокисты поджелудочной железы в * стадии острого воспаления не имеют четких стенок и не отделены от паренхимы железы соединительнотканной капсулой. Поэтому они не могут быть радикально излечены хирургической операцией, и наиболее перспективны в этом отношении малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем (Лотов А. Н., 1998).

Вопрос выбора оптимального способа лечения ПНК ПЖ, особенно в остром периоде, до настоящего времени остается дискутабельным. Кистозные поражения являются наиболее частым показанием к активной хирургической тактике при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы. При этом выполняются подчас тяжелые и травматичные операции, летальность после которых достигает 20-40% (Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., 2001). Хирургическое вмешательство, выполняемое в условиях осложненного течения ПНК ПЖ или при отсутствии у кисты сформированных стенок, как правило, сводится к ее наружному дренированию. Несмотря на небольшую травматичность такого вмешательства, частота осложнений после открытого оперативного наружного дренирования остается высокой, достигая 45-80 % (Кузин H. М., Шкроб О. С., Лотов А. Н., 1995; Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Михайлусов С. В., 1996). В частности наружные свищи после такой операции образуются у 10-30% больных (Альперович Б. И., Цхай В. Ф., 1991; Ерамишанцев А. К., Молитословов А. В., Филин А. В., 1994; Курыгин А. А, Нечаев Э. А., Смирнов А. Д., 1996; Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., 1997). Сверхагрессивные радикальные операции при хронических кистах поджелудочной железы, такие как панкреатодуоденальная резекция или панкреатэктомия, приводят к высокой летальности, достигающей 12-28 %, и дают частоту послеоперационных осложнений - 25-33 % (Белокуров Ю. Н., Уткин А. К., Белокуров С. Ю., 1998; Силаев В. Н., 1998; Файнштейн И. А., Нечушкин М. И., Нечипай А. М., 1999; Шалимов А. А., Копчак В. М., Дронов А. И., 1999). В последние годы все большее применение получают малотравматичные методы лечения псевдокист ПЖ с использованием ультразвукового исследования, рентгенокомпьютерной томографии, эндоскопии как альтернативные оперативному хирургическому вмешательству (Благовидов Д. Ф., Тодуа Ф. И., Вилявин М. Ю., 1985; Чумаков А. А., Хорев А. Н., Агапитов Ю. Н., 1996; Ширяева С. В., 1994; Паршиков В.В., Фирсова В.Г., Градусов В.П., 2007; Cotton Р. В., Williams С. В., 1990; Fomage В., Touche D., Lemaire A., 1984; Grewal H. P., London N.J. M., Carr-Locke D., Wood К. F., 1990). Мнение исследователей в плане показаний и противопоказаний к лечебным видам чрескожных вмешательств под контролем УЗИ при жидкостных образованиях поджелудочной железы, а также при оценке их эффективности и результативности весьма неоднозначно. Приводимые в большинстве исследований (СольхМ.Ю., 1994; Альперович Б. И., Парамонова Л. М., 1985; Масалин М. М., Маджуга В. П., Семенов Г. В., 1984; Терещенко С. Н., Кремень А. В., 1986; Grosso М., Gandini G., Cassinis М. С., 1989) положительные результаты чрескожных пункционно-катетерных вмешательств в лечении ПНК ПЖ позволяют оценить данное направление хирургии как перспективное. По данным А. Н. Лотова (1998) эффективность малоинвазивных вмешательств не уступает традиционному хирургическому лечению: операциям наружного или внутреннего дренирования либо резекции ПЖ с кистой или ее энуклеации.

Но в литературе существует мнение и об ограниченной роли малоинвазивных методик в комплексном хирургическом лечении ПНК ПЖ (Гаврилин А. В., Волчанский А. И., 1996; Лобаков А. И., Ватазин А. В., Филижанко В. Н., 1996; Шкроб О. С., Лотов А. Н., Заводнов В: Я., 1996). Ряд исследователей, получив неудовлетворительные результаты при чрескожном наружном дренировании ПНК ПЖ, рассматривают данный способ лечения как паллиативное вмешательство, которое может применяться только в ограниченных случаях для подготовки к плановой операции, но не имеет существенного самостоятельного значения (Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995; Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И., 1995; Попов Е. В., Ефремов Е. В., Куркина О. И., Юськин И. А., 1994; Ширяева С. В., 1994). Другие авторы полагают, что неудачи чрескожного дренирования обусловлены отсутствием четко сформулированных показаний и противопоказаний к применению данного метода, неотработанной техникой вмешательства и последующего ведения больных, использованием некачественных дренажных материалов, и рассматривают этот метод как альтернативный традиционным хирургическим вмешательствам, считая, что возможности его далеко не раскрыты (Григорьев С. Н., Охотников О. И., 1995; Лобаков А. И., Ватазин А. В., Филижанко В. Н , 1996; Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Михайлусов С. В., 1996):

В связи с этим вопрос о дальнейшей разработке, совершенствовании и внедрении малоинвазивных вмешательств при лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы остается чрезвычайно актуальным.

Цель исследования: определить возможности чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Оценить роль диагностических пункционных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в определении тактики лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

3. Определить показания к пункционным и катетерным вмешательствам под контролем ультразвукового сканирования в качестве самостоятельного метода лечения и в сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

4. Разработать на основе чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования методику ускорения формирования стенки постнекротической кисты поджелудочной железы для наложения панкреатоцистодигестивных анастомозов.

5. Оценить возможности и эффективность создания панкреатоцистодигестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования, рентгенотелевидения и фиброгастроскопии.

6. Разработать диагностический и лечебный алгоритм применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. .

Научная новизна

1. На основании данных сравнительного анализа результатов применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования, фиброгастроскопии, рентгенотелевидения у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы и результатов их традиционного хирургического лечения определены возможности минимальноинвазивных методик в лечении данной категории больных.

2. Впервые путем повторных чрескожных декомпрессий несформированных постнекротических кист поджелудочной железы разработан и внедрен в практику способ ускоренного формирования и уплотнения их стенок при подготовке к наложению панкреатоцистодигестивных анастомозов.

3. На большом статистическом материале достоверно доказано, что выполняемые по показаниям пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы могут быть альтернативой традиционному хирургическому лечению этой патологии.

4. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов визуализации.

Практическая значимость

1. Пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы являются малотравматичным методом лечения, позволяющим в большинстве случаев добиться выздоровления, не прибегая к традиционному открытому оперативному вмешательству.

2. Использование способа ускоренного формирования стенки острой постнекротической кисты поджелудочной железы позволяет за короткий срок уплотнить ее и подготовить к более надежному наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза. Время формирования стенки псевдокисты сокращается в 5-7 раз, и значительно снижается риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение № 2294701 от 10.03 .2007 г).

3; Подтверждена возможность формирования панкреатоцистодигестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования и фиброгастроскопии.

4. Внедрение в клиническую практику алгоритма поэтапного обследования и лечения больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы с применением чрескожных пункционных и катетерных вмешательств позволяет осуществлять более дифференцированный подход, к использованию тех или иных методов хирургического лечения у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая тактика при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы требует дифференцированного подхода с учетом возможности применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования.

2. Пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы малоинвазивны и могут являться альтернативой обычному оперативному вмешательству.

3. Использование способа активного формирования и уплотнения стенки острой псевдокисты поджелудочной железы позволяет значительно сократить период подготовки пациентов к наложению панкреатоцистодигестивных анастомозов и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

4. Внедрение в практику предлагаемого диагностического и лечебного алгоритма у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы позволяет стандартизировать лечение этой патологии и улучшить его результаты. .

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова на базе ГУЗ НОКБ им. Н. А. Семашко.

Апробация работы

Апробация работы проведена 19.09.2006 г на заседании научного общества хирургов г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области и 23.03.2007 г на расширенной конференции хирургической клиники им. А.И.Кожевникова с участием кафедры хирургии ФППО ГОУ ВПО НижГМА Росздрава и кафедры госпитальной и военно - полевой хирургии ВМИ ФСБ РФ. Основные положения диссертации представлены в тезисах докладов Первого Конгресса московских хирургов по неотложной и специализированной медицинской помощи (г.Москва, 2005) и в тезисах докладов XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, имеется патент РФ на изобретение № 2294701 от 10.03.2007г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 129 наименований и включает 71 работу отечественных и 58 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 8 таблицами, 2 диаграммами и 1 схемой.

выводы

1. В настоящее время чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования дают возможность выполнить микробиологическое, биохимическое, цитологическое исследование содержимого постнекротических кист поджелудочной железы, произвести их рентгеноконтрастное исследование и эффективно, с малой травматичностью осуществлять лечение больных с этой патологией.

2. Чрескожные пункции или катетерные дренирования постнекротических кист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования позволяют добиться у больных клинического выздоровления во всех случаях, когда кисты не содержат крупных инфицированных секвестров, не имеют ригидной капсулы или цистодуктальной связи в сочетании с панкреатической гипертензией.

3. У больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, имеющими цистодуктальную связь, возможно успешное чрескожное чрезгастральное или чрестонкокишечное наружное катетерное дренирование псевдокист под контролем ультразвукового сканирования с последующим формированием на мигрирующем катетере панкреатоцистодигестивного анастомоза либо внутреннее дренирование псевдокист в просвет желудка с помощью эндопротезов.

4. Повторные чрескожные пункционные или катетерные опорожнения несформированных псевдокист поджелудочной железы с последующим заполнением их 0,25 % раствором новокаина до 2/3 исходного объема дают возможность в 2 - 3 раза быстрее, чем это бывает обычно, сформировать и уплотнить их стенки, что позволяет более надежно накладывать панкреатоцистодигестивные анастомозы.

5. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы позволяет более эффективно использовать малоинвазивные методики и улучшить результаты лечения этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследование больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы следует включать тонкоигольные диагностические пункции под контролем ультразвукового сканирования с биохимическим, микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата и рентгеноконтрастной панкреатоцистографией.

2. Лечение больных с несформированными псевдокистами поджелудочной железы рекомендуется начинать с серии чрескожных пункций кист под контролем ультразвукового сканирования или чрескожного наружного катетерного дренирования через просвет желудка или тонкой кишки.

При отсутствии положительного результата от такого лечения, что может быть обусловлено наличием связи кисты с вирсунговым протоком и панкреатической гипертензией, ригидной стенкой кисты или наличием в ее полости крупных секвестров, показано формирование панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере или открытое наложение его после предварительного уплотнения стенки кисты по предлагаемой малоинвазивной методике.

Больным с хроническими сформированными кистами размерами более 5 см с наличием цистодуктальной связи, не содержащими крупных секвестров, рекомендуется выполнение чрескожного чрезгастрального или чрестонкокишечного наружного катетерного дренирования с последующим формированием панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере, либо осуществление внутреннего дренирования кисты в просвет желудка с помощью эндопротезов.

Пациентам с псевдокистами, содержащими крупные инфицированные секвестры или имеющими плотную ригидную стенку, препятствующую быстрой облитерации полости кисты при катетерном дренировании, показано традиционное открытое оперативное лечение.

Больные с хроническими стабильными псевдокистами размерами менее 3 см, не имеющими клинических проявлений, подлежат динамическому наблюдению.

3. Для ускорения формирования постнекротических кист поджелудочной железы с целью последующего более надежного наложения панкреатоцистодигестивных анастомозов предлагается оригинальный способ, состоящий в повторных чрезыгольных или чрескатетерных декомпрессиях кист с повторным их заполнением 0,25 % раствором новокаина, что приводит к уплотнению и утолщению их стенок.

4. При лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с применением чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования следует ориентироваться на предлагаемый нами лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий более эффективно использовать указанные малоинвазивные технологии.