Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование выбора метода операции при дуоденальных язвах у лиц молодого возраста

к и 0 9 '

»а- с и

т!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

УДК 616.33-002.44-06-089. 616.342-002-06-089

ПОЛЯКОВ Павел Викторович

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1992

Работа выполнена в Самарском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (ректор — заслуженный деятель науки РФ, член-корр. АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Краснов).

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. Н. Чернышев.

доктор медицинских наук, профессор В. И. Оноприев; заслуженный рационализатор РФ доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Жуков.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный институт усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Автореферат разосл 1992 г.

заседании специализированного ученого совета д.им.^/.01 в Самарском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (адрес: г. Самара, ул. Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (адрес: г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В. Д. Иванова.

Официальные оппоненты:

Защита состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Многочисленные клинические наблюдения убеждают, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко развивается в подростковом и молодом возрасте. Частота ее развития у лиц в возрасте до 20 лет в 2—4 раза превышает таковую среди прочего населения (Пипия И. К- с соавт., 1975; Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1984; Василенко В. X. с соавт., 1987; Кузин Н. М. с соавт., 1990; Филимонов Р. М., 1990).

Клиническое течение заболевания в этом возрасте характеризуется склонностью к развитию опасных для жизни осложнений, быстрым прогресснрованием, весьма слабой эффективностью консервативного лечения (Ташев Т. с соавт., 1964; Сацукевич В. Н. с соавт., 1987; Кузин Н. М. с соавт., 1990; Boyd Е. I. S. et al., 1984).

При объяснении особой агрессивности течения дуоденальной язвы исследователи сходятся во мнении о ведущей роли кпслотно-пептнческого фактора у больных молодого возраста. Однако причины такого усиления активности желудочного сока трактуются по-разиому (Карпенко JI. Н., 1966; Успенский В. М., 1982; Орликов Г. А., 1986; Dregstedt L., 1956; Kelly, 1971; Grossman М. I., 1979). Это находит свое отражение в применении методов лечения.

В настоящее время наиболее частыми показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни 12-перстиой кишки являются ее осложнения, а также безуспешность длительного консервативного лечения. В связи с этим проблема хирургического лечения язвенной болезни у молодых людей помимо чисто медицинских приобретает еще и социальный аспект, обусловленный сохранением трудоспособности наиболее активной части общества. Выбор оптимальной хирургической тактики у больных данной возрастной категории является важной и до конца не решенной задачей. Наметившийся за последние годы уклон в сторону применения орга-носохраняющих операций с ваготомией при дуоденальной язве в силу их большей безопасности несколько расширил показания к хирургическому лечению больных молодого, возраста. Ряд авторов

считают возможным более раннее применение операции — до развития осложнений (Кузин М. И. с соавт., 1984; Михалевич И. Е., 1988; Кузин Н. М. с соавт., 1990).

Однако использование ваготомии сопровождается довольно высоким процентом рецидивов язвенной болезни в отдаленном периоде (5—19%), а некоторые хирурги отмечают более частые рецидивы после ваготомии именно у лиц молодого возраста (Саенко В. Ф. с соавт., 1986; Нечай А. И. с соавт., 1987; Мовчан К. Н., 1990; Smith G. et al., 1981; Fiser W. P. et al„ 1982).

До сих пор не существует четких критериев, позволяющих индивидуализировать выбор оптимальной операции у больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки, что особенно актуально для пациентов молодого возраста.

Цели и задачи исследования. Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки у лиц молодого возраста. Для реализации данной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить и изучить особенности кислотообразующей функции желудка у больных молодого возраста, страдающих дуоденальной язвой.

2. Уточнить критерии гормональнообусловленного типа желудочной секреции и его значение у данного контингента больных.

3. Сравнить результаты различных видов оперативных вмешательств при дуодеальной язве у больных молодого возраста.

4. Изучить влияние разных видов операций на гастринопроду-цирующую функцию.

5. Обосновать целесообразность применения у этих пациентов в большинстве случаев резекции желудка в модификации Биль-рот-1 с терминолатеральным анастомозом или стволовой ваготомии в сочетании с экономной резекцией той же модификации.

Научная новизна. Выявлена склонность больных молодого возраста с язвенной болезнью 12-перстной кишки к гормональнообус-ловленному типу желудочной секреции.

Получены новые данные о состоянии гастринопродуцирующей функции желудка у больных молодого возраста с дуоденальными язвами.

Определены критерии неблагоприятного прогноза ваготомии у больных изучаемой группы.

Обоснована целесообразность применения у больных молодого возраста с дуоденальными язвами резекционных методов хирургического лечения.

Подтверждены преимущества выполнения резекции желудка по способу Бильрот-1 с поперечным терминолатеральным анастомозом.

Практическая значимость. Данные, полученные в результате проведенного исследования, настраивают практического врача на более дифференцированный подход к выбору способа хирургического вмешательства у больных молодого возраста с дуоденальной язвой.

Доказана необходимость детального исследования кислотообразующей функции желудка у пациентов с этой патологией, в особенности с применением рН-метрип.

Показано, что снижение риска операции при хирургическом лечении дуоденальных язв возможно не только за счет применения органосохраняющих операций, но и при использовании резекции желудка в модификации Бильрот-1 с поперечным терминолате-ральным анастомозом.

На основании изучения отдаленных результатов показано, что применение ваготомии у больных молодого возраста сопряжено со значительным риском рецидива язвенной болезни. Последнее обстоятельство подтверждено выявленными особенностями кислотообразующей функции желудка у больных этого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности кислогообразования у больных молодого возраста, страдающих язвенной болезнью 12-перстпой кишки.

2. Дифференцированный подход к выбору способа операции при язвенной болезни 12-перстной кишки у лиц молодого возраста.

Внедрение результатов исследования.

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургических отделений областной клинической больницы им. М. И. Калинина- г. Самары.

Результаты проведенных исследований используются во время занятий с врачами-курсантами из лечебных учреждений Самарской, Пензенской, Ульяновской, Витебской областей, проходящими усовершенствование на кафедре хирургии ФУВ Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XVI научной конференции хирургов БаССР в г. Уфе в 1989 г., на XV научно-практической конференции в г. Пензе в 1991 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургии № 3, скорой и неотложной медицинской помощи ФУВ, кардиологии и кардиохирургии ФУВ, хирургии ФУВ Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ¿29 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего -Q1Q названия, в том числе 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и Ji рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 140 больных язвенной болезнью 12-перстной кишки в возрасте 14—30 лет, оперированных в клинике хирургии ФУВ на базе областной больницы им. М. И. Калинина г. Самары с 1983 по 1991 гг.

Пациентов мужского пола было 128, женского — 12. У мужчин возникла более ранняя необходимость в хирургическом лечении, чем у женщин. Длительность «язвенного» анамнеза составила в среднем у мужчин 6,3+0,17 года, у женщин —7,5±0,8 года. Осложнения язвенной болезни констатированы у 78 больных, т. е. у'болынинства поступивших в клинику, и проявлялись, в основном, при упорно-рецидивирующем течении заболевания. Такой характер течения отмечен у 86 пациентов. Всего на 140 больных приходилось 153 осложнения. Кровотечение при поступлении отмечено у 11 (7,9%), кровотечение в анамнезе у 39 (27,9%), перфорация язвы в анамнезе у 34 (24,3%), пилородуоденальный стеноз разных степеней у 69 (49,3%) больных. При этом у 51 пациента выявлено1 сочетание осложнений, у 20 человек заболевание сразу проявилось осложнением: у 16 — перфорацией язвы, у 4 — язвенным кровотечением. Больные поступали в клинику преимущественно в плановом порядке, 11 человек госпитализированы по экстренным показаниям с клиникой язвенного кровотечения..

При обследовании больных кроме клинических методов в обязательном порядке использовали эндоскопическое исследование аппаратами «Пучок», «Олимпус» и «Пентакс». У больных с рецидивными язвами после ваготомии исследование дополнялось хро-могастроскопией с окрашиванием слизистой желудка конго-рот.

Рентгенологическое исследование применяли с целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки, выявления сопутствующей патологии.

Исследование желудочной секреции перед операцией производили с применением теста максимальной гистаминовой стимуляции (тест Kay, 1953). По соотношению базальной (БКП) и максимальной (МКП) кислотопродукции все обследованные больные (128 че-

Таблица

Распределение больных по типам желудочной секреции

Типы желудочной секреции

Кол-во больных

абс.

Гиперреактивный 39 30,5

Гиперпариетальный 48 37,5

Пангиперхлоргидрический 16 12,5

Нормальный 17 13,2

Пангииохлоргндрический 8 6,3

Всего 128 100,0

ловек) были распределены по типам желудочной секреции (Фиш-зон-Рысс 10. И., 1972), результаты представлены в таблице 1.

Выявлено относительно большое количество лиц (50%) с гиперпариетальным п пангиперхлоргидрическнм типами секреции, которые по мнению ряда авторов свидетельствуют о преобладании гуморальной фазы желудочной секреции.

В комплексе обследования кислотопродуцирующей функции перед операцией у 32 больных основной группы и 17 больных контрольной группы старшего возраста применена раздельная внутри-желудочная рН-метрия. С этой целью использован ацидогастро-метр АГМ10-01. Исследование проводилось по программе, рекомендуемой Ю. Я. Лея (1987), и заключалось в измерении рН в кислотопродуцирующей и ощелачнвающей зонах желудка, измерении щелочного времени, проведении атропипового теста. У больных основной группы, согласно тем же рекомендациям было установлено 2 типа кислотообразования — базальное и нормальное. К базалыюму отнесены случаи сильнокислой среды в кислотообразующей зоне в сочетании с отрицательным атропиновым тестом. Варианты умереннокислой среды с положительным атропиновым тестом расценивались как нормальное кислотообразование. Распределение больных по типам кислотообразования представлено в таблице 2.

Таблица 2

Соотношение типов кислотообразования

Тип кислотообразования Основная группа Контр, группа

кол-во б-х рН (М±м) кол-во б-х рН (М±м)

Нормальное 11 1,64 + 0,07 10 1,7+0,07

Базальное 21 1,44 + 0,13 4 1,45+0,05

Пониженное — — 3 3,1+0,21

Высокая интенсивность кислотообразования у больных молодого возраста с язвенной болезнью 12-перстной кишки подтверждена результатами измерения щелочного времени (тест Ноллера), которое определено у 23 пациентов. В пределах нормы (20—25 мин) оно было только у 5 больных; у остальных установлено укорочение его до 4,7±0,6 минут, более выраженное у больных с ба-зальным типом кислотообразования. В контрольной группе щелочное время в пределах нормы было отмечено у 10 больных, укорочено у 7 до 9,2±1,37 минут (р<0,001).

Из 32 больных основной группы у 14 установлена компенсированная ощелачивающая функция антрального отдела, из них у 7 — частично компенсированная и у 18 — декомпенсированная. При этом у пациентов с базальным типом кислотообразования отмечено в подавляющем большинстве случаев декомпенснрованное антральное ощелачивание.

Исследование сывороточного гастрина радиоиммунным методом с применением наборов «Sea Sorin» Франция проведено у 29 больных основной группы и у 12 больных контрольной группы старшего возраста. Кроме того, изучено содержание базального (натощак) гастрина у 32 клинически здоровых молодых людей, у которых его концентрация составила 33,4± 1,9 пг/мл. У больных основной группы этот показатель составил 73,5±2,5 пг/мл (р<С <0,001), индивидуальные колебания были в пределах от 43,1 до 164,8 пг/мл. В контрольной группе больных старшего возраста среднее значение базального гастрина составило 41,6+3,4 пг/мл. Исследование дополняли проведением тестов — кислотного и пищевого. С этой целью у больного трижды забирали кровь из периферической вены: утром натощак (базальный гастрин), после 15-минутного титрования антрального отдела желудка 100 мл 0,Ш раствора соляной кислоты через тонкий зонд и через 1 час после приема внутрь мясного бульона. После операции исследование гастрина проводили на 6—7 сутки.

У больных изучаемой группы было установлено 2 типа реакции сывороточного гастрина на ацидификацию антрума. При первом типе происходило снижение уровня гастрина (нормальная реакция), при втором — возрастание (парадоксальная реакция). Из 29 обследованных у 11 был выявлен I тип, у 18 — II тип (рис. 1а). Среди больных контрольной группы (п= 12) у 8 установлен I тип и только у 4 — II тип реакции гастрина (рис. 16).

При сравнении уровней гастринемии в группах с базальным и нормальным кислотообразованием в последней отмечены более низкие цифры средней концентрации гастрина (статистически достоверно для гастрина после закисления антрума). В контрольной группе заметной разницы у больных с разными типами кислото-

Глстрин пг/ил

150 +

100

50-

а)

Блзлльный после послг

150 ■■

100 -

Рис. 1. Типы гастринемических кривых у больных

основной (а) и контрольной (б) групп. (----1 тип;

---И тип)

образования выявлено не было. Таким образом, у лиц молодого возраста, страдающих дуоденальной язвой, выявлена склонность к исходной гипергастринемии, а также к нарушению кислотно-гаст-риновой регуляции.

Проведен корреляционный анализ результатов исследования кислотопродуцирующей функции желудка (аспирационно-титраци-онного и рН-метрии) и гастринопродуцирующей функции у29боль-

ных основной группы с целью определения метода, наиболее достоверно выявляющего склонность к гуморальнообусловЛенному типу кислотообразования. При этом исходили из существующего мнения, об атропинорезистентности, как о доказательстве в пользу такого типа. У каждого из 29 больных устанавливалось наличие или отсутствие совпадения результатов как по парным сочетаниям методов, так и при сочетании всех трех методов. По критерию X2 устанавливали достоверность различия в выявлении указанной склонности. При этом установлено, что с достаточной степенью достоверности коррелируют результаты рН-метрии желудка и исследования сывороточного гастрина.

Результаты хирургического лечения больных молодого возраста с доуденальной язвой

Характер оперативных вмешательств, использованных при лечении больных молодого возраста, представлен в таблице 3.

Селективную проксимальную ваготомию производили в расширенном варианте по методике А. И. Горбашко (1984), Martinez-Ramos С. (1983). С целью коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости у 28 больных выполнена операция рассечения связки Трейтца с низведением начального отдела тощей кишки. Поперечный гастродуоденоанастомоз, примененный в качестве дренирующей операции с ваготомией, выполнили в модификации клиники (Белоконев В. И., 1989). Во всех случаях резекции желудка по Бильрот-I у больных изучаемой группы, в том числе и антрумрезекции, операция завершилась наложением поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза.

Результаты ваготомии. Летальных исходов среди больных молодого возраста после операций с ваготомией не было. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 11 больных (9,6%). Релапаротомия потребовалась у 4 пациентов (3,4%),из них по поводу внутрижелудочного кровотечения — у 1, внутрибрюш-ного кровотечения — у 1, подпеченочного абсцесса — у 1, нарушения эвакуаторной функции желудка — у 1. У 5 пациентов явления гастростаза ликвидированы консервативными мерами с применением электрической стимуляции желудка по методике М. Н. Козлова (1987).

Кислотопродуцирующая функция желудка в раннем послеоперационном периоде после СПВ была исследована у 29 больных с применением инсулинового теста Холландера. Уровень снижения базальной кислотопродукцни в определенной степени зависел от исходного типа секреции. Так, при гиперреактивном типе БКП снизился на 76%, при нормальном — на 60%, при гиперпариеталь-

Таблица 3

Операции, использованные при лечений больных молодого возраста

Название операции

Кол-во больных

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10.

12.

13.

14.

15.

Изолированная РСПВ

РСПВ, пилоропластнка по Финнсю

РСПВ, гастродуоденоапастомоз Джабулея

РСПВ, поперечный гастродуоденоанастомоз

РСПВ, гастроэнтероанастомоз

РСПВ, дуоденопластика по Таннеру

РСПВ, пилородилатация

СтВ, пилоропластнка по Фшшсю

СтВ, гастродуоденоанастомоз Джабулея

СтВ, поперечный гастродуоденоанастомоз

СтВ, Антрумрезекция с поперечным гастродуоденоанастомозом

Резекция желудка по Бильрот-1 с поперечным термино-латеральным гастродуоденоанастомозом

Резекция желудка по Бнльрот-П

Реконструктивная резекция желудка по Б-1 с поперечным термине латеральным гастродуоденоанастомозом

Трансторакальная наддиафрагмальная СтВ

Всего

(О

(1)

33 (7)

34 (7) 13 (3) 23 (8)

1 1 1 4 2

2 (1)

9 6

2 1

140

Примечание: РСПВ — расширенная селективная проксимальная ваго-томия, СтВ — стволовая ваготомия; в скобках указано количество операций, дополненных рассечением связки Трейтца.

ном — на 25% и при пангиперхлоргидрнческом — на 50%. Степень снижения МКГТ не определялась в связи с тем, что до и после операции использовали разные стимуляторы кислотообразова-ния.

Положительная реакция на введение инсулина (тест Холлан-дера) в раннем послеоперационном периоде была отмечена: при гиперреактнвном типе — у 2 из 11, при гиперпариетальном — у

3 из 9, при пангиперхлоргидрнческом — у 2 из 5, при нормаль-пом — у 1 из 4.

Исследование гастрина у 13 больных в раннем после СПВ периоде выявило возрастание этого показателя у всех пациентов,

кроме одного. У 7 больных с исходно II типом гастриновой реакции на закисление антрума содержание базального гастрина повысилось с 78,8+12,1 до 175,9±58,8 пг/мл. У больных с исходно

1 типом гастриновой реакции этот показатель изменился соответственно с 65,3±8,4 до 86,5± 17,0 пг/мл. Следовательно, можно отметить стимулирующий гастринопродукцию эффект СПВ, в большей степени выраженный у больных с II (парадоксальным) типом гастриновой реакции на закисление. Индивидуальный подъем содержания гастрина в этой группе достигал 434,4 пг/мл.

Отдаленные результаты ваготомии оценивались с учетом классификации У1з1ск, модифицированной Ю. М. Панцыревым (1987). 75 больных из 115, перенесших ваготомию, были обследованы объективными методами, а о 37 больных сведения получены из расширенных анкет. Сроки наблюдения составили от 1 года до 9 лет. Отличный результат получен у 25,3% больных, хороший у 36%, удовлетворительный у 19,5%, плохой у 18,6%. Демпинг-синдром отмечен у 9,3% пациентов, в большинстве случаев легкой степени. Постваготомическая диарея легкой степени наблюдалась также у 9,3% больных. Явления гастростаза сохранялись в отдаленном периоде у 1 больной. Тяжелая дисфагия послужила причиной повторных вмешательств у больного, перенесшего СПВ в сочетании с фундопликацией Ниссена.

Наличие дуоденогастрального рефлюкса в отдаленном периоде было подтверждено рентгенологически у 14,6%, а эндоскопически — у 24% больных; признаки рефлюкс-гастрита обнаружены у 18 человек, из которых клинически он проявлялся у 10.

Выявлено и обследовано 11 больных с рецидивами язвенной болезни после ваготомии. Из них 1 перенес стволовую, а 10 (13,3%) — селективную проксимальную ваготомию. По структуре рецидивы были распределены следующим образом: незажившая язва 12-перстной кишки — 1, рецидивная язва 12-перстной кишки—6, пептическая язва анастомоза—2, вторичная язва желудка—2.

У 9 больных с рецидивами имело место тяжелое течение язвенной болезни до операции. Исходно у 5 определялся гиперпариетальный и у 3 гиперреактивный тип желудочной секреции.

Исследование показателей секреции установило адекватное (БКП на 80%) снижение кислотопродукции у больного с рецидивом в кардиалыюм отделе желудка и неадекватное (БКП на 40%) снижение ее при локализации рецидива в 12-перстной кишке и области анастомоза. Тест Холландера был положителен только у

2 больных из 8 с рецидивами. Средний уровень рН в кислотопро-дуцирующей зоне у больных с рецидивами составил 1,4±0,09, причем у всех отмечено наличие декомпенсации антрального ощелачивания и у 5 — отрицательного атропинового теста. Проведен-

ная у 6 пациентов хромогастроскопия во всех случаях выявила прокрашивание секреторных зон в дне и теле желудка, у 3 из них — диффузное.

Средний уровень базального гастрнна составил 98,2±4,3 пг/мл, после закисления антрума — 106,9± 12,5 пг/мл. Из 6 больных с рецидивами у 1 отмечен I тип гастриновой реакции, у остальных — II тип.

Повторно оперированы 2 больных с рецидивами после СПВ. Одному произведена наддиафрагмальная стволовая ваготомия, которая не привела к выздоровлению. Второму выполнена резекция 2/з желудка по Бильрот-1 с терминолатеральным поперечным га-стродуоденоанастомозом, с хорошим отдаленным результатом.

Результаты резекции желудка. Несколько более широкое применение резекции желудка при лечении дуоденальной язвы в последние годы работы клиники было обусловлено переосмыслением накопленного опыта применения ваготомии и убеждением в необходимости более дифференцированного подхода к выбору характера операции при этой патологии.

Из 25 пациентов, перенесших резекцию желудка, 11 ранее оперированы по поводу перфоративной язвы, а у 5 выполнялись различные плановые операции по поводу дуоденальной язвы как в нашей клинике, так и в других лечебных учреждениях. Таким образом, резекцию желудка выполняли в основном в связи с послеоперационными рецидивами язв.

Летальных исходов после резекции желудка у больных изучаемой возрастной группы не было. Осложненное течение отмечено у 2 больных. В обоих случаях резекция производилась по способу Бальфура. Релапаротомня потребовалась обоим больным в связи с несостоятельностью культи 12-перстной кишки у одного и непроходимостью гастроеюноанастомоза у другого. Оба пациента выздоровели.

У остальных больных отмечено гладкое послеоперационное течение, причем оно было значительно легче у пациентов, оперированных по Бнльрот-1. Об этом свидетельствовали субъективные оценки больных, а также более раннее восстановление эвакуатор-ной функции культи желудка и перистальтики кишечника.

Исследование базального гастрина в раннем послеоперационном периоде проведено у 11 больных после резекции по Бильрот-1 и экономных резекций с ваготомией. У всех отмечено снижение этого показателя до уровня 56,3% от исходного. Достоверного различия в группах больных с резекцией 2/з желудка и экономной резекцией при изучении базального гастрина не выявлено.

Отдаленные результаты резекций желудка прослежены в сроки от 1,5 до 7 лет у 16 пациентов. Отличные результаты получены

у 9 больных, хорошие — у 5 и удовлетворительные — у 2. Оба удовлетворительных результата констатированы у больных, оперированных по Бильрот-П. После резекции по Бильрот-1 отмечены только отличные и хорошие результаты.

Дуоденогастральный рефлюкс по данным гастроскопии выявлен у 3 больных после резекции по Бильрот-1, а у 1 пациента после резекции по Бильрот-П обнаружен энтерогастральный рефлюкс. У 3 из них рефлюкс сопровождался клиникой рефлюкс-гастрита.

Кислотообразующая функция исследована у 11 больных с помощью рН-метрии. При этом рН кислотообразующей зоны в среднем составила 5,3±0,8. Щелочное время, исследованное у 8 пациентов, составило 27,6± 1,5 мин.

Рецидивов язвообразования у больных после резекций желудка, выполненных в нашей клинике, выявлено не было. Таким образом, несмотря на сравнительно небольшое количество операций, можно положительно характеризовать результаты резекций желудка у больных молодого возраста. При этом прослеживаются преимущества резекции по способу Бильрот-1 перед способом Бильрот-П как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ

1. При решении вопроса о способе операции у больных молодого возраста, страдающих язвенной болезнью 12-перстной кишки, должны быть оценены и учтены все показатели кислотопродуци-рующей функции желудка.

2. Более чем у половины больных молодого возраста с дуоденальными язвами кислотопродуцирующая функция желудка отличается склонностью к преобладанию II (гуморальной) фазы секреции.

3. Наибольшей диагностической достоверностью при уточнении механизма кислотообразования обладает рН-метрия желудка в сочетании с исследованием сывороточного гастрина.

4. У лиц молодого возраста с дуоденальными язвами применение ваготомии в варианте селективной проксимальной ваготомии целесообразно при отсутствии данных за гуморальнообусловленный тип кислотообразования, а также при высоком риске выполнения резекции желудка.

5. Больным молодого возраста с выявленной склонностью к гу-моральнообусловленному типу кислотообразования предпочтительнее производить резекцию желудка при условии выполнения ее в модификации Бильрот-1.

6. Плановое хирургическое лечение больных молодого возраста с дуоденальными язвами необходимо проводить в более ранние сроки, по возможности до развития осложнений, что способствует улучшению результатов операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора способа операции у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, особенно у лиц молодого возраста, необходимо проводить исследование механизма кислотообразования.

2. О преобладании гуморальной фазы желудочной секреции можно судить по сочетанию атропинорезистентности с парадоксальным (II) типом гипергастринемии. Косвенными признаками этой особенности кислотообразования у пациентов молодого возраста являются тяжелое течение заболевания с наличием осложнений, большая длительность язвенного анамнеза.

3. При выборе операции у конкретного больного следует исходить из принципа минимального операционного риска при максимальной надежности подавления желудочной гиперацидности. С учетом выявленной особенности механизма кислотообразования у больных молодого возраста, резекция желудка у них является предпочтительной, более надежно гарантирует от рецидива.

4. Применение поперечного терминолатерального гастродуоде-ноанастомоза при резекции желудка позволяет достаточно безопасно использовать способ Бнльрот-1 у подавляющего большинства больных.

5. При отсутствии противопоказаний к ваготомии, обусловленных механизмом кислотообразования, предпочтительнее выполнение ваготомии в варианте изолированной селективной проксимальной ваготомии.

6. Показания к стволовой ваготомии следует ограничить только экстренными ситуациями и случаями послеоперационных рецидивов пептических язв с сохраненным вагальным компонентом секреции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста//ХУ1 научная конференция хирургов БаССР: Тез. докл. — Уфа, 1989. — С. 96—97 (соавт.: В. И. Белоконев, М. Н. Козлов).

2. Причина и частота релапаротомий при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. Научн. тр. — Куйбышев, 1989. — С. 55—63 (Соавт.: Е. П. Измайлов, И. К. Александров).

3. Выбор способа операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка//Куйбышевскому медицинскому институту им. Д. И. Ульянова — 70 лет: Тез. докл. — Куйбышев, 1989. — С. 23—24 (соавт.: В. И. Белоконев, И. К. Александров).

4. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста//Там. же. — С. 195—196.

5. Пути уменьшения летальности и осложнений после операций по поводу гастродуоденальных язв//Новое в хирургии: Тез. докл. — Пенза, 1991. — С. 52—53 (соавт.: В. Н. Чернышев, И. К. Александров, Е. П. Измайлов).

6. Влияние различных методов операций при язвенной болезни на концентрацию сывороточного гастрнна//Там же. — С. 56—57.