Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Радикальная дуоденопластика в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв

^

2 9 М^

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

МАНУЙЛОВ Александр Михайлович

РАДИКАЛЬНАЯ ДУОДЕНОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар 1995

/// г/Г

Работа выполнена в Кубанской государственной • медицинской академии.

Научный консультант -доктор медицинских наук профессор В. И. Оноприев

Официальные оппоненты -

Доктор медицинских наук член-корр. РАМН профессор ЧЕРНОУСОВ А.Ф. Доктор медицинских наук профессор КОВАЛЕВ А.И. Доктор медицинских наук профессор АВАКИМЯН В.А.

Ведущая организация - Институт хирургии имени А.В.Вишневского

Защита состоится " ^ " 1995 г. на заседании

диссертационного совета Д 084.06.01 государственной медицинской академии (350640, г. Краснодар. Седина 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " »-е-ьси^ 1995 Г-

Ученый секретарь дисертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Актуальность темы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Наряду с применением современных, эффективных средств терапии язвы, следует отметить, что в ряде стран проводятся общенациональные программы по снижению причин способствующих увеличению заболевания. (Freldman G.. Slegelaum А.. Seltzer С. 1974, Harrison A.. Elashof J., Grossman М. 1Э79. Paffenbarger R., Wlnng A., Hyde R. 1974). Несмотря на это, смертность от язвенной болезни в таких, например, странах как Великобритания превышает смертность от рака шейки матки в два раза, приравнивается к числу погибших в автокатастрофах. Около 40 ООО больных поступают в стационары с язвенной болезнью и стоимость их лечения ежегодно обходится Национальному Комитету Здравоохранения приблизительно в 50 миллионов фунтов стерлингов. (Dobrllla G. ,1988). При незначительно различных цифрах распротраненности язвенной болезни авторы определяют ее в пределах 8% - 1035 взрослого населения.

Хирургическая школа резекционистов оказалась достаточно консервативна, несмотря на значительно высокий уровень пострезекционных болезней, в первую очередь тяжелых форм демпинг-синдрома, высокого процента полной и частичной потери трудоспособности. (В.С.Маят, Ю.М.Панцырев, 1968, Ю.Е.Данилов, Э.Н. Ванцян с соавт.,. 1975, Н.Н.Кузнецов, 1975, Е.И.Петрик, 1975, В.С.Власов с соавт. 1980 и др.). Понадобилось почти полвека, чтобы относительно большая часть хирургической отечественной школы признала главным органосохраняющий принцип. С 70-х годов усилиями М.И.Кузина и П.М.Постолова (1976), Ю.М.Панцырева,

А.А.Гринберга (1979), А.А.Шалимова соавт.. (1980).Труве P.A.

(1980). Ю.А. Нестеренко с соавт. (1985), В.И. Оноприев с соавт. (1982), У. Сибуль (1985), Черноусов А.Ф. с соавт.. 1983, А.А.Курыгин, В.В.Румянцев (1992) и др. селективная проксимальная ваготомия нашла широкое использование в хирургической практике, снизив заметно непосредственные результаты операций, уменьшив летальность ниже 15?. и снизив процент постхирургических болезней.

С 1973 года английским хирургом Norman Tanner применен новый вид дренирующей операции, дуоденопластика, который позволил сохранить нетронутым, важный в функциональном отношении для желудочного пищеварения, пилорический сфинктер. Получив обнадеживающие результаты, автор рекомендовал ее к использованию при орагносохраняющей хирургии дуоденальной язвы. Его последователи T.Kennedy (1974). Coulnaud С. Cerceau F., (1978), Rlgnault D., (1978, 1985), Barroso F. (1978), Саенко В.Ф., Пустовит A. A.

(1981). Черноусов А.Ф. с соавт.. (1983), Зайцев В.Т., Велигоц-кий H.H. (1985) отметили целесообразность сохранения пилоричес-кого жома и возможность выполнения дуоденопластики при низких язвах. Сложность изменений анатомотопографических соотношений при прогрессирующей дуоденальной язве ограничили хирургическую возможность известных нам способов пилоросохраняющей дуоденопластики в рамках паллиативного вмешательства. Продолжают активно существовать методы резекции желудка, споры о ведущих принципах в органосохраняющей хирургии сохраняются. -

Цель работы: предложить и проанализировать наиболее оптимальный хирургический способ лечения осложненных дуоденальных язв, который обладал бы универсальностью для любого вида ослож-

нений.

Задачи исследования: 1. Разработать технологические стандарты радикальной дуоденопластики при лечении осложненных дуоденальных язв.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования радикальной дуоденопластики в хирургическом лечении осложненных дуоденальныхй язв.

3. Разработать хирургическую тактику в лечении кровоточащей дуоденальной язвы.

4. Разработать хирургические варианты реконструктивной дуоденопластики при повреждении большого дуоденального сосочка, деструкции общего желчного протока в кратере язвы, исследовать возможности использования дуоденопластики после операций на желудке.

5. Исследовать клинический материал повторных операций при рецидивирующих язвах двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдроме. диареи и обосновать тактические и хирургические ошибки, которые привели к постхирургическим осложнениям.

6. Обосновать хирургическую антацидную операцию, как предупреждающую рецидив язвы.

7. Найти функциональные взаимоотношения кислотно-щелочного состояние желудочной секреции, которые бы явились критерием для прогностической оценки антацидной операции.

Научная новизна. Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработаны технологические стандарты выполнения радикальной дуоденопластики. Дана клиническая оценка 2865 операциям, выполненным по поводу осложненной дуоденальной язвы. Рассмотрены основные проблемы ближайшего и отдаленного послео-

перационного периода.

Обоснована активная хирургическая тактика в лечении кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Разработаны и внедрены в клиническую практику хирургические методы реконструктивной- хирургии большого дуоденального сосочка. поврежденного язвой общего желчного протока.

Впервые дана клиническая оценка функциональным результатам применения дуоденопластики без антацидиой процедуры. Рассмотрены варианты превентивной терапии рецидива язвы.

Проведен анализ кислотно-щелочного соотношения желудочной секреции как прогоностического теста в выборе тактики хиурги-ческой антацидной процедуры. Рассмотрены функциональные взаимо-. отношения кислотного и щелочного компонентов желудочной секреции, как результат адаптивней реакции больного в генезе заболевания.

Научно-практическая 'ценность исследования. Впервые, на большом клиническом материале был проведен анализ внедрения разработанных технологических стандартов выполнения радикальной дуоденопластики. Универсальность хирургической технологии позволила разработать показания к хирургическому лечению при различных осложнениях дуоденальной язвы. Хирургическая технология радикальной дуоденопластики, представленная в разработанных хирургических стандартах позволила решить любую конструктивную задачу в хирургии осложненной дуоденальной язвы.

. Предложенный формализованный способ оценки функциональных -соотношений кислотно-щелочного компонентов в динамике развития болезни, после устранения язвы и ее осложнений, после выполнения антацидной процедуры позволяет рекомендовать его для изуче-

ния прогноза рецидива язвы, возникновения постхирургических осложнений.

Клиническая эффективность радикальной дуоденопластики позволяет ее рекомендовать в практику, в специализированные хирургические отделения.

Внедрение результатов работы в практику. По материалам вы-полненой работы опубликовано 24 печатные работы. Результаты работы доложены на заседаниях Краснодарского краевого научно-медицинского общества в 1985. 1986, 1988 годах; на Всесоюзной научной конференции в г. Иркутске, в 1986 г.; на 9 съезде хирургов Белоруссии в г. Минске в 1986 г.: на 31 Всесоюзном обществе хирургов в г. Ташкенте в 1986 г.; на 26 съезде хирургов Украины в 1988 году в Киеве, на Всесоюзной конференции в г. Москве, "Развитие идей В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" в 1992 г., на юбилейной конференции, посвященной 500-заседанию научного общества на Кавмингруппе, в г.Пятигорске в 1995 г.

Радикальная дуоденопластика внедрена в хирургические специализированные отделения городов Ейска. Новороссийска, Армавира, Краснодара.

Анализ клинического внедрения и разработок радикальной дуоденопластики используется при проведении занятий с курсантами кафедр гастроэнтерологии, анестезиологии и реанимации факультета постдиплсмной подготовки врачей Кубанской медицинской академии.

Структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, на ¿¿¿»^странице машинописного текста, содержит 24 таблицы, 37 рисунков, 53 фотографий. Работа состоит из введения. 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, указателя использован-

ной литературы, из них 143 иностранных авторов, приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализирован клинический материал, 17-летний итог разработок и внедрения радикальной дусденопластики в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв, которая выполнена у 2865 больных.

Функциональное состояние гастродуоденальной зоны до и после дуоденопластики осуществляли с использованием следующих методов.

1. Рентгенологически определяли моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с применением контрастной бариевой пищевой массой в количестве 200-300 гр. Определяли тонус желудка, перистальтическую активность, начало и скорость эвакуации, порционность, время полного опрожнения желудка, скорость эвакуации контрастной пищевой массы по двенадцатиперстной кишке.

Использовали дискретную флюорографию пищеварительного тракта с контрастной пищевой массой на 1, 10, 30, 60, 120 минутах.

2. Эндоскопический осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли в динамике через 2-6 месяцев с момента операции. Использовали торцевую и боковую оптику фиброволоконных эндоскопов фирмы "Ollr.pus" GIF - 10. Использовали ретроградную холан-гиографию.

3. Желудочную секрецию определяли фракционным аспирационным методом Кея (Kay А., 1953). Исследовали пристеночную рН-метрию

на уровнях тела и антрального отдела желудка с дискретным шагом 5 мин на протяжении 150 мин. Использовали лабораторный потенциометр рН-340, чернильно-пишущие самописцы НР-329 и трехканаль-ные рН зонды и?готовленные заводом Фрязино. В качестве преобразователя применяли ВТОП-3. За сутки до аспирационного исследо-ванил. или исследования рН желудка, больному отменяли медикаментозное лечение, вводили и устанавливали зонд под рентген-контролем. В качестве стимуляции использовали 0,1% раствор ди-гидрохлорида гистамина в дозе 0.024 мг/кг веса больного или использовали пентагастрин. Кислотность желудочного сока определяли методом титрования по Михаэлису. Базальную выработку соляной кислоты (ВПК) и стимулированную выработку соляной кислоты (МПК) выражали в ммоль/час. Щелочной и кислотный компоненты желудочного сока рассчитывали по формуле A.Lambllng с соавт..(1980).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики и вычислением динамики энтропии по формуле, предложенной К. Шенноном в 1948 г.

Н = I log2P,_

где Н - энтропия, Р,- вероятность появления значения в реальном времени наблюдения. В. В. Парин, Р. М.Баевский (1966), ЯгломА. М., ЯгломИ.М.. (1973).

5. Для определения зараженности антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylory (HP) использовали биохимический метод уреазной активности. Биоптаты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки помешались в 0.3 мл.. &'Л раствора мочевины на фосфатном буфере с добавлением фенолового красного П мл. 0,25 % раствора на 100 мл. реактива). Инкубацию осуществляли при температуре +50° С б течение 1 часа. Тест счи-

тали положительным при изменении окраски реактива на малиново-красный. Использовали гистологическое определение НР в биоп-татах слизистой. Препараты окрашивали 0,01% раствором акридинового оранжевого в течение 2 мин. промывали в дисстилированной воде, высушивали и просматривали на люминисцентном микроскопе.

5. Для прогнозирования послеоперационных осложнений был выбран показатель - который получил название квазиустойчивый потенциал, (синонимы омега (ш) -потенциал, стабильный потенциал) - изменение разности потенциалов снимаемых с тенора кисти и затылка Илюхина В.А.,Заболотских И.Б., (1983). В качестве стандартного раздражителя использовали задержу дыхания на выдохе. Сравнительную оценку осуществляли, исследуя 88 больных с различной хирургической патологией до и после операции в течение 2-х недель и 88 здоровых лиц. Регистрацию потенциала осуществляли прибором, используя стандартные неполяризующиеся хлорсе-ребрянные электроды Гомельского* завода измерительных приборов типа ЭВМ-1МЗ. Активный электрод располагали в области вертекса, другой в области тенора кисти. Измерение проводили в положение лежа или сидя. Запись осуществляли в течение 15 мин с определением 100 значений с дискретным шагом 5-7 сек. .В основу характеристики кривых • были положены понятия предложенные Г.Дришелем (1960) о переходных процессах.

Полученные данные обрабатывали в виде математической статистической обработки и вычислением динамики энтропии по описанной выше формуле, предложенной К.Шенноном в 1948 г.

- 11 -ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

На основе многочисленных клинических наблюдений были систематизированы изменения анатомической зоны проксимальной части двенадцатиперстной кишки в результате поражения прогрессирующей дуоденальной язвой. Опыт открытой интрадуоденальной ревизии, которую предусматривает технология выполнения дуоденопластики, позволил установить, что ниже большого дуоденального сосочка язв нет. повреждения собственно пилорического жома отметили в 7,6% случаев. Эти наблюдения не в пользу распространенного термина пилородуоденальный стеноз и его необходимо соотносить к действительным повреждениям. Это определяет принципиально тактическую хирургическую позицию и дает возможность, в подавляющем большинстве язвенных повреждений двенадцатиперстной кишки, сохранить важный в функциональном отношении пилорический сфинктер.

Принцип органощажения или максимальной органосохранности возможен при устранении лишь тех морфологически измененных тканей, при удалении кбторых функция органа не будет страдать. Устранение необратимых, морфологически измененных рубцовой трансформацией тканей при восстановлении анатомической целостности, формы поврежденной двенадцатиперстной кишки и важных в функциональном отношении образований, пилорического жома и большого дуоденального сосочка - эти и другие задачи анатомической. ориентации, прецизионного устранения повреждения и конструирования анатомически подобной формы органа, при выполнении радикальной дуоденопластики, лежат в основных, принципиальных технологических стандартах.

I. Доступ к хирургической зоне осуществляли ранорасншрите-лями Сигала-Кабанова и встречной мобилизацией двенадцатиперс-

тной кишки. При этом получали следующие геометрические показатели хиургической раны (см. табл. 1).

Табл. 1.

ОСНОВНЫЕ ГЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ

Глубина операционной раны к ДПК к кардии к ПОД

45+1,5 ММ 111,7+1,2 мм 116+1.0 см

Угол операционного действия 88±1,5 гр. 81,3±1.0 гр. 70+1,2 гр.

2. Начинали мобилизацию двенадцатиперстной кишки из сращений из двух точек возможного безопасного доступа. Первая, по передней поверхности стенки кишки к ее боковым стенкам. Второй точкой для безопасной мобилизации и освобождения кишки от сращений являлась граница вертикальной ветви, которая освобождалась после частичной мобилизации печеночного угла ободочной кишки. Ориентирами являлись прилежащая петля ободочной кишки, угол между гепатодуоденальной связкой и. большой кривизной кишки, и освобождали плоскостные сращение по направлению к передней поверхности головки поджелудочной железы, и книзу, смещая петлю ободочной кишки с передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Недопустимым считали попытки освобождения от плоскостных сращений двенадцатиперстной кишки хирургическими манипуляциями со стороны малой кривизны кишки, со стороны гепатодуоденальной связки, что приводило к повреждению дуоденальных сосудов или стенки самоей кишки. Формирующиеся надстенотические псевдодивертикулы выделять до выполнения поперечной дуоденотомии не рекомендовали, в связи с их непредсказуемой локализацией в Рубцовых сращениях и распространенностью. Точкой роста псевдодивер-

тикула являлись воспалительные процессы первоначального периода формирования язвенного стеноза.

'3. После выяснения уровня стенотического сужения, нижнего края пенетрйрующей язвы или звездчатого рубца по передней поверхности двенадцатиперстной кишки выполняли поперечную дуоде-нотомию. Дуоденотомия всегда должна быть достаточной для проведения пальцевой ревизии выше и ниже лежащих отделов кишки. Целью ревизии являлось: выяснение вовлечения в язвенный процесс большого дуоденального сосочка, пилорического жома и его замы-кательной функции; глубины пенетрации и степень вовлечения в пенетрирующую язву окружающих тканей; источник дуоденального кровотечения; уровня язвы или стеноза; состояние псевдодивертикулов. При субкомпенсированных и декомпенсированных состояниях луковица двенадцатиперстной кишки фиксируется плоскостными сращениями. а изменяющийся антральный отдел желудка охватывает начальный отдел луковицы за счет свисания атоничных стенок желудка и постязвенных рубцовых втяженнй. Это очень важно знать при выделении истинно пилорического жома, т.к. его типичные ориентиры при этих функциональных состояниях не определяются. Дуоде-нотомию выполняли в этом случае только после полного выделения и освобождения луковицы из плоскостных сращений.

Осмотр задней и боковой стенок в месте дуоденотомии позволял выявить распространенность язвы, глубину повреждения дуоденальной стенки, сохраненные или обратимые после стихания воспалительного процесса ткани, которые необходимо сохранить. При поражении большого дуоденального- сосочка, определяли стенку вовлеченной в процесс ампулы, что определяло вид пластического восстановления ее. расстояние между язвой и большим дуоденаль-

ным сосочком, состояние стенок псевдодивертикулов с оценкой их ' возможного использования в пластике псевдобульбус. При расстоянии до большого дуоденального сосочка свыше 2 см определяли поражение язвой луковицы. Ниже границы в 2 см до большого дуоденального сосочка, считали локализацию язвенных-поражений пост-бульбарной. При постбульбарных или бульбарных локализациях язвы определяли сохранность дуоденобульбарного сфинктера. При пенет-рирующих язвах, низких постбульбарных язвах или околососочковой их локализации выявляли признаки желчной гипертензии. В случае, выявленной деструкции стенки холедоха в кратере язвы использовали три технических приема:

- формирование холедоходуоденального соустья между дефектом стенки холедоха и просветом двенадцатиперстной кишки. Для этой цели грунуляционные ткани в зоне формирующегося билиарного свища прецизионно иссекали. Ревизовали дистальный отрезок общего желчного протока. При его проходимости, и протяженности сохраненного холедоха до устья большого дуоденального сосочка, не менее 2, 5 см. формировали холдохокишечный анастомоз между дефектом стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой. Нижний край дефекта общего желчного протока вшивали в дистальный конец двенадцатиперстной кишки, верхний в проксимальный. Заканчивали формирование дуоденохоледохопластики наружной желчной декомпрессией, наложением микрохолецистостомы;

- выполняли оментопластику дефекта холедоха. При отсутствии стриктур, и диаметре общего желчного протока не менер 0.8 см. и расстоянии до большого дуоденального сосочка не менее 2.5 см. ушиывали дефект стенки холедоха, "освежали" иссечением краев, обычно гранулирующей ткани и ушивали отдельными атравматичными

швами с доплнительной перитонизацией участком большого сальника. Пластикой стенки двенадцатиперстной кишки заканчивали операцию. Декомпрессия желчных протоков была обязательной;

- выполняли реконструкцию большого дуоденального сосочка, одномоментно с устранениям формирующегося билиарного свища. Ан-теградно, через дефект общего желчного протока по направлению к устью сосочка рассекали верхнюю стенку холедоха. Со стороны двенадцатипертстной кишки иссекали грануляционные и рубцовые ткани и между боковыми стенками устья сосочка и дистальным концом пересеченной двенадцатиперстной кишки формировали соустье, с тщательной адаптацией слизистых кишки и холедоха. С медиальной боковой стенкой устья сосочка швы накладывали с предельной осторожностью, убедившись в безопасности расположения панкреатического протока к линии швов. Выполняли билиарную декомпрессию и декомпрессию главного панкреатического протока трансназальным наружным дренирование протоков.

4. Выполнение мобилизации боковых стенок двенадцатиперстной кишки и участков псевдодивертикулов, которые планировали удалить. Иссечение рубцов производили со стороны просвета кишки кнаружи по боковым поверхностям двенадцатиперстной кишки. Далее выделение или освобождение от рубцовых масс стенки кишки или порции циркулярной пилорической мышцы осуществляли строго по направлению к боковым стенкам пилорического жома, при этом ориентировались на сохранность подслизистого слоя. Попытки выделения пилорического жома для его мобильности из сращений со стороны боковых стенок практически всегда приводило к повреждению пилорических сосудов.

5. Собственно иссечение язвы или рубцой ткани. Принцип

этого стандарта сохранить максимально неизмененную, или морфологически обратимую ткань стенки кишки. При локализации язвы в области луковицы двенадцатиперстной кишки, как правило, стено-тическое кольцо было отграничено в зоне бульбодуоденального' сфинктера. Это подтверждено значительным интраоперационным материалом. Так, при анализе 360 бульварных язв у которых можно было заключить низкое постбульбарное повреждение по массивным рубцово-спаечным наложениям, обширной парадуоденальной инфильтрации, признакам укорочения луковицы, после дуоденотомии выявлено, что лишь у 64 из них в язвенный процесс вовлечена пост-бульбарная зона.

6. Формирование проксимального и дистального концов двенадцатиперстной кишки для дуоденального анастомоза. Обработку концов кишки осуществляли высвобождением на достаточном пространстве, до 2-3 мм., свободного от рубцовой ткани подслизистого слоя. Конвергенция серозного слоя в зоне луковицы двенадцати-персной кишки деформирует часто лишь верхние слои стенки кишки, при этом сохранность подслизистого, мышечного и слизистой слоя сохраняются. Истинную пилоропластику с частичным иссечением боковой, передней или задней стенок циркулярной мышцы пилоричес-кого жома выполнили у 156 больных. Дефект восполняли конструированием лоскутами сохраненных неизмененных тканей ипользуемых для анастомоза.

7. При моделировании зоны соустья, расщепляли косо и продольно, иногда овальным разрезом стенку псевдодивертикула по направлению к пилорусу. Протяженность линии сечения псевдодивертикула и его направление зависило от глубины поражения большой кривизны кишки. Передний лоскут псевдодивертикула сшивали с

боковой стенкой со стороны малой кривизны дистального конца кишки, располагая верхнюю точку расщепленного лоскута на заднюю стенку, ориентируясь, приблизительно на 1/3 полуокружности. Задний лоскут расщепленного псевдодиверткула использовали для формирования 1/3 задней стенки дуоденального анастомоза. Дозировано ротируя проксимальный конец кишки формировали боковую стенку анастомоза со стороны большой кривизны и переднюю стенку кишки. При повреждении малой кривизны кишки возможны варианты зеркальной симметрии моделирования лоскута псевдодивертикула для формирования псевдобульбус.

8. Создание собственно соустья. Использовали для сшивания кишечной трубки высокопластический, хорошо васкуляризированный подслкзистый слой. Для надежного наложения подслизистого кишечного шва достаточно было освобождения лишь 1-2 мм стенки- кишки. При формировании подслизистого шва добивались тщательной адаптации слизистых кишечной трубки. Эпителизация раневой щели анастомоза, т.е. биологический герметизм анастомоза достигал уже к 3-им суткам послеоперационного периода. Воспалительные изменения исчезали к 5 суткам, а заживление кишечной раны протекало с признаками первичного натяжения.

31 больной оперированы в клинике с рецидивом язвь, возникшей после селективной проксимальной ваготомии, выполненной вне стен клиники в период 1981-1985 гг. Они подверглись обследованию в предоперационный период и тщательному интраоперационному исследованию для выяснения причин рецидива. Анализ этих результатов повлиял на технологические стандарты выполнения селективной проксимальной ваготомии в клинике.

Интраоперационная ревизия указала на 5 распространенных

ошибок при скелетировании малой кривизны и абдоминального отдела пищевода.

1. Сохранением иннервации фундальной части желудка в 'связи с ограниченной мобилизацией пищевода, на протяжении 1-2 см, и даже отсутствии его мобилизации и низведения.

2. Повреждение антральной иннервации в зоне кардии.

3. Сохранением иннервации тела желудка в области деления блуждающего нерва на антральные ветви, "гусинной лапки".

4. Оставлялинепересеченным участок проксимальной части же-лудочно-поджелудочной связки, возвратные блуждающие нервы кардии, у кардиальной части желудка.

5. Выполняли некорректную ваготомию на участке, как правило, в области угла желудка с повреждением нерва Латерже.

Особенностью селективной проксимальной ваготомии разработанной в клинике явилось денервация проксимальных отделов желудка сверху вниз, контролируя ход главных ветвей блуждающих нервов, что ставновится наиболее удобным при скелетировании наиболее трудных и "опасных" зон в области желудочной кардии. Предварительная мобилизация и низведение абдоминального отдела пищевода решала проблему контроля основных ветвей вагуса. Мобилизацию свода желудка после пересечения желудочно-диафрагмаль-ной связки, продолжали на желудочно-селезеночную связку, где пересекали 1-3 коротких сосуда связки. После этой манипуляции свод и кардиальный отдел желудка становились вполне мобильными и после формирования эзофагофундопликации осложнений в виде кас-кадности желудка не встречали. Этот прием позволял надежно формировать арефлюксность кардии за счет боковой инвагинации пищевода и тщательно фиксировать абдоминальный отдел пищевода. Эта

технология позволила снять проблему недостаточности и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после селективной проксимальной

*

ваготомии.

Показания к хирургическому лечению представлены в таблице 2.

Табл. 2

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ.

виды язвенных осложнений Число больных

1. с стенозирующей язвой ДПК (стеноз 1-3 ст) -.(в том числе декомпенсированного стеноза) (в том числе постбульбарная) 1603 больных 55.9% (- 134 больных 7.7%) (- 279 больных 17,455

2.1 на фоне деформации ДПК .(неосложненная язва ДПК)- 591 больных 20,6

3. перфоративной язвой ДПК - - 163 больных 5.7%

4. пенетрирующей язвой луковицы ДПК - 308 больных 10,8%

постбульбарной язвой из них с повреждением большого дуоденального сосочка - 114 больных 3,9% ( - 62 больных 2.1%)

5. сочетанной язвой ДПК и желудка 41 больной 1,4%

6. с рецидивной язвой ДПК и желудка после раннее выполненных орга-но сохраняющих операций - 45 больных 1,6%

Из них кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки - ( 315 больных 11,0%)

Итого: 2865 больных

Характер оперативных вмешательств при осложненных язвах две-

надцатиперстной кишки у 2865 больных выполнен в объеме, представленном в табл. 3.1,6

Табл. 3.

ХАРАКТЕР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

мостовидная ДП сегментарная ДП антацидная операция

Радикальная 689 1913* СПВ

дуоденопластика - 28 МРЖ

32 203 без Баготомии

♦ Из них 407 операций выполнены деухэтапно. В первый этап выполняли дуоденопластику, спустя 2-30 месяцев селективную проксимальную ваготомию.

Чтобы упорядочить, систематизировать технологические приемы дуоденопластики условно выделены группы по схожим признакам.

1.Пилородуоденопластика. (154)

а) пилоролизис с полным сохранением мышечного пилорического жома;

б) с частичным иссечением передней или боковой порции круговой пидорической мышцы;

в) с частичным иссечением задней порции круговой пилорической мышцы;

г) с полным иссечением поврежденного пилоруса.

2.Дуоденобульбопластика. (2278)

а) мостовидная с сохранением псевдодивертикулов, которые использованы для пластического восстановления формы луковицы;

б) мостовидная с использованием для пластики дефекта стенки

кишки одного из сохраненных псевдодивертикулов;

в) сегментарная с сохранением бульбодуоденального сфинктера;

г) сегментарная с полным иссечением поврежденной луковицы;

д) сегментарная с пластикой поврежденного холедоха;

е) сегментарная с выведением пенетрирующей язвы из просвета двенадцатиперстной кишки;

3.Дуоденопластика при постбульбарной локализации язвы (393)

а) дуоденопластика с сохранением луковицы ДПК;

б) дуоденопластика с полным иссечением луковицы ДПК;

в) дуоденопластика с папиллосфинктеропластикой (64);

г) дуоденопластика с папилловирсунгопластикой (5);

д) дуоденопластика с пластикой поврежденного холедоха (8);

4. Реконструктивная дуоденопластика. (40)

Реконструктивная дуоденопластика выполнена у 40 больных.. Из низ в 28 случаях после ранее наложенного желудочно-кишечного анастомоза с оставлением дуоденальной язвы или субкомпенсиро-ванного и декомпенсированного дуоденального стеноза. В 7 случаях после ранее выполненной пилоропластики по Финею и Жабулею в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, и 5 больных после выполненных селективной и стволовой ваготомии на фоне обходного шунтирования зоны стеноза, в 3 случаях пилоропластикой и в 2 случаях желудочно-кишечным анстомозом. Показанием для хирургической операции у всех больных было наличие пептической язвы (31), и демпинг-синдрома у 9 больных.

Из 2865 операций погибло в послеоперационном периоде 18 человек (0,6%), ранние послеоперационные осложнения встретили у 102 больных (3.5%) (См. табл.4).

Табл. 4

ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Число больных

1. Послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью

а) швов дуоденальной раны

б) некрозом стенки желудка панкреонекрозом

2. Послеоперационный панкреатит'

3. Кровотечение из дуоденальной раны

4. Кровотечение в свободную брюшную полость

5. Анастомозит

6. Гастростаз

7. Острая спаечная тонкокишечная непроходи мость

8. Тромбоэмболичесие осложнения:

а) тромбэмболия ветвей легочной артерии

б) тромбоз (и тромбофлебит) подключичной вены и яремной вены

в) тромбофлебит нижних конечностей

г) флебит глубоких вен верхних конечностей-

9. Острая надпочечниковая недостаточность -

10. Гипертонический криз - 2 1

11. Пневмония - 9 1

12. Сердечно-сосудистая недостаточность - 12 6

13. Острая почеченая недостаточность - 1 1

14. Механическая желтуха

15. Криптогенный сепсис

16. Нагноение послеоперационной раны

17. Эвентерация кишечника __

3 1

7

14 1

2

5 11

- 2

- 2

- 5

- 2

6 1 2 9

12 1

4 X

1

13 1

Летальные исходы возникли при: кровоточащей язве бульбарном стенозе постбульбарном стенозе

102

18

перфоративной язве 1

Для оценки постхирургических болезней после ваготомии была принята классификация, предложенная Панцыревын D.M. и Сидоренко В.И., 1987. (см. табл. 5)

Табл. 5

ПОСТХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ВОЗНИКШИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1

2

Постхирургические

Вид операции

болезни число ДП 224 боль ДЛ+СПВ 1016 H Ы X ДП+МРЖ 21

Демпинг-синдром (степень) -

легкая 122 (12%) 3(14,2%)

средняя 5 (0.4%) -

тяжелая - -

Постваготомическая диарея - 21 (2,0%) 1 (4,7%)

Диспептический синдром - 47 (4.6%) 4 (19%)

Рефлюкс-эзофагит - 9 (0,8%) 2 (9,5%)

Рецидив язвы 62 (27,6%) 24 (2,36%) -

Г'астростаз (клинические

проявления) - И ( 1%) -

Холелитиаз - 4 (0,3%) -

Рак оперированного желудка - 3 (0,2%) -

Язва желудка - 9 (0,8)

Общая летальность при кровоточащей язве составила 2,2%. По данным эндоскопии выделяли три группы больных:

- больные, у которых во время эндоскопии выявлено продолжающееся кровотечение из язвы;

- больные с неустойчивыми признаками гемостаза в язве; (Следы недавнего кровотечения на фоне рыхлого тромба в язве, наличие больших пенетрирующих язв, сочетание видимого тромба в сосуде на дне язвы, с признаками стеноза, непроходимого для эндоскопа, признаки недавнего кровотечения с невозможностью осмот-

- 24 -

ра язеы (при ее локализации за стенотическим сужением). - больные с признаками устойчивого гемостаза.

(Анамнестические данные о кровотечении при вывленной дуоденальной язве. Признаки остановившегося кровотечения из небольшой, повзрхностной язвы, при отсутствии язвенного анамнеза).

Имея в арсенале надетый способ хирургического гемостаза кровоточащей дуоденальной язвы, понятно что хирургическая тактика в клинике претерпела изменения. Ее основные принципы можно представить в виде следующей таблицы (См. табл. 6).

Табл. 6

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Абсолютные показания к срочной операции Рекомендована консервативная терапия- Относительные показания к операц.

1.Наличие геморрагической атаки из язвы при возрасте больного свыше 60 лет и обремененного сопутству-. ющими заболеваниями -сердечно сосудистой системы * 2. Эндосокпическая -картина продолжающегося кровотечения из язвы. 3. Эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза в язве 1. Впервые клинические признаки кровотечения при подтверждении эн-досскогшчески наличия дуденальной язвы. 1.Повторные дуоде-нальные_ кровотечения при меди:самен-тозной провокации салицилатами др. 2.Признаки кровотечения из дуоденальной язвы на фоне хронической почечной недостаточности 3 ст. и болезнях крови. 3. Ожирение 3 ст.

Проведенные исследования на пилорический хеликобактериоз в зависимости от проведенных хирургических процедур, направленных на устранение собственно язвы или ее осложнения (дуоденопласти-ка) с сохранением исходной желудочной секреции, устранение язвы и ее солоанений на фоне снижения желудочной секреции селективной пркосимальной ваготомией или резекцией, фундальной части желудка (медиальная резекция) у большинства больных сохраняется

функции желудка, которые характерны для селективной проксимальной ваготомии. Однако, в отдаленном послеоперационном периоде метод рентгеноскопического, или рентгенографического исследования в схеме рациональной диагностики постхирургических болезней при дуоденопластике оказался мало информативным.

Фиброгастродуоденоскопия. В ранние от 4 недель до 8 и в отдаленные сроки после операции от 2 мес. до 15 лет проведено исследование у 1670 больных. При этом у 475 больных неоднократно в динамике.

При проведении исследования учитывали состояние пищевод-но-кардиального перехода, сохранность угла Гисса, состояние слизистой кардии. тела и антрального отдела желудка, функцию пилорического жома, состояние слизистой двенадцатиперстной ки, линию шва в зоне пластики дуоденум. степень укорочения луковицы, состояние большого дуоденального сосочка. Характер выявленных эндоскопически постхирургических болезней представлен б табл. 6.

Табл. 7.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОСТХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Число больных

ДП 224

ДП+СПВ 1425'

ДП+МРЖ 21

Поверхностный гастрит

Очаговый гастрит

Эрозивный гастрит Видны не отошедшие лигатуры Недостаточность кардии Признаки грыжи пищеводного отверстая диафрагмы

64 (27,2%)

21 (8,9%)

21 (9,7%) .33 (15,3%) 21 (8.9%) 4 (1,7%)

711 (50,2%)

509 (35,9%)

19 (1,3%) 243 (17,1%) 27 (1.9%) 7 (0,4%)

3(14,2%) 7(33,3%)

17(80,9%)

Нарушение замыкатель-

ной функции привратника 9 (3,5%) 109 (7,7%) -2(9.5%)

Папиллит - 16 (1,3%) -

Язва желудка 12 (0,8%) -

Опухоль желудка - 4 (0,2%) -

Рецидив язвы 62 (27.6%) 24 (1,6%) -

Исследование динамики устойчивого сверхмедленного потенциала у здоровых лиц выявил, что у подавляющего числа здоровых лиц отмечается монофазная кривая переходного процесса в ответ на функциональную нагрузку. При этом энтропия находилась в пределах 1.2 до 2.2. (70 человек). Он соответствовал устойчивому типу переходного процесса, (см. рис. 1)

15 (айн

Рис. 1. Колебательный процесс изменений медленного потенциала в ответ на стандартный раздражитель, характеризующийся монофазнозностью с восстановлением колебаний к исходному фону.

У 5 лиц получили характер переходного процесса жестко детерминированный. При этом показатели энтропии находились в пределах 0,42 - 1,2. Частота встречаемости 5,6% (см.рис.2).

Рис. 2. Жестко детерминированный переходный процесс сверхмедленного потенциала в ответ на стандартный раздражитель.

У 13 человек регистрировали тип переходного процесса, характерный для'неустойчивого состояния. Он характеризовался двух и более фазными колебаниями потенциала/ при этом энтропию определяли в пределах 2,2 -5,27 (см. рис.3, и рис. 4).

Рис. 3 Неустойчивый колебательный процесс сверхмедленного потенциала в ответ на стандартный раздражитель.

1Б МММ

_фО! ю»ы» |н!ч*нм на немало иоочаомим

Рис. 4 Двухфазный, медленно затухающий колебательный переходный процесс сверхмедленного потенциала в ответ на стандартный раздражитель.

88 больных с различной патологией были исследованы для выявления ценности прогностического признака при оценки динамики изменения сверхмеделенного потенциала. Принципиально клинические и функциональные состояния были выбраны в разных нозологических группах:

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 30 опухоль желудка - 11

- 28 :

опухоль панкреатодуоденальной зоны - 5

цирроз печени - 6

острый холецистит - 17

панкреонекроз - 9

вентральная грыжа - 10

У больных лиц получили соотвественнс 34 человека, характеризующиеся признаками 1 группы, 20 человек - второй и 34 -третьей.

Измерения в раннем послеоперационном периоде привели нас к следующим результатам:

- в ближайшие часы, сутки (срого индивидуально) у всех больных наблюдали появление жестко детерминированных ответных реакций, которые отражали 2 тип полученных значений.

- в дальнейшем, больные, у которых в предоперационный период отмечался 1 тип переходного процесса. (34) период жесткой стабилизации потенциала продолжался от нескольких часов до 3 суток. В дальнейшем, отмечали восстановление первоначального типа переходного процесса.

- больные, у которых наблюдали тип реакции характерный для

2 группы (20) в предопёрационный период в течение 2 недель, в среднем тип реакции не изменялся. В дальнейшем при клиническом благополучии получали тип реакции, характерный для 1 группы лиц.

- больные, у которых наблюдали тип реакции характерный для

3 группы (34) отличались более продолжительной стабилиацией потенциала от 1 суток до 6.

Табл. 8.

ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКШИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ДИНАМИКИ СВЕРХМЕДЛЕННОГО ПОТЕНЦИАЛА.

1 группы больных (34)

2 группы больных (20) 9 больных 45%

3 группы больных (34) 24 больных 76,6%

Пролученные результаты позволяют сделать вывод, что оптимальной организацией, мерой мобилизации адаптивной реакции в ответ на хирургическую травму обладают больные с переходным процессом, характерным для монофазной кривой дингьсжи медленного потенциала.

Оптимальной реакцией организма на возмущение следует считать повышена организованности (уменьшение зна*гс::::й энтропии!. равно как и увеличение энтропии, уменьшении организованности следует считать неблагоприятным фактором в прогнозе возможного появления послеоперационных осложнений.

Мы попытались экстраполировать интегральный метод прогнозирования, используя веротяностный принцип теории информации в оценки функциональных взаимосвязей кислотного и щелочного компонентов желудочной секреции. Учитывая функциональную значимость в патогенезе образования дуоденальной язвы желудочной секреции, мы попытались рассмотреть ее' динамику как функцию реализующую адаптивное поведение.

Полученные данные группировали по нескольким признакам: . А.Клинические проявления.

Б. Динамику изменений энтропии

В. Использовали качественные графические представления в двухмерном пространстве.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в предоперационный период характеризовалась четырьмя типами секреторной активности: (представлены результаты 250 исследований у больных со стенозирующей дуоденальной язвой; разница результатов достоверна для всех групп, р< 0,001) (см. табл. 4.3.3)

Табл. 9.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ ПО ДАННЫМ АСПИРАЦИОННОГО МАКСИМАЛЬНОГО ТЕСТА КЕЯ

т

Активность желудочной Дебит кислоты в час Число

секреции ВПК МПК наблю-

Н ± га М ± ш дений

1 гр. предельно высокая 12,9+0,6 56,2+0.7 44

2 гр. высокая 7,6+0.3 31,5±0,4 147

3 гр. нормальная 3,0±0,2 19.5+0,1 45

4 гр. низкая 1,2±0,2 9.2+0.3 14

Всего 250

Используя один из самых рапространенных способов определения желудочной секреции (максимальный гистаминовый тест Кея), мы не можем разделить точку зрения авторов, что дуоденальной язвы не бывает без гиперсекреции.

Как минимум, около 20% больных с дуоденальной язвой имели желудочную секрецию в пределах нормальных цифр, кроме этого у 14 больных (5,6%) определяли гипоацидное состояние.

Группа волонтеров, составляющая 12 человек. Все мужчины. Возраст 21-32 года.. Никто до исследования жалоб на функцию пищеварения не предъявлял. Диета обычная. Все исследуемые проживают на территории края достаточно длительное время.

Объединенная энтропия функциональных соотношений кислотно-щелочного компонента желудочной секреции в группе волонтеров составила в пределах Н (объединенная) 6,2521 и 7,1463.

Отдельно расчитывали энтропию значений рН антрального отдела и тела желудка. Суммируя эти данные получали объединенную энтропию. Результаты, полученные при исследовании у больных до и после операции, условно выделили в три группы при Р< 0,001 для всех значений, регистрируемых у 224 больных (см.табл.10)

• Табл. 10.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЗНАЧЕНИЙ ЭНТРОПИИ У ИССЛЕДУЕМЫХ

БОЛЬНЫХ

Значения объединенной энтропии от до (М±га)

1 группа (63) 4,4233 6,1443 5, 6744+0. 04

2 группа (152) 6,2521 7.9886 7, 1463+0. 02

3 группа (19) более 8 8, 4711±0, ОЬ

Максимальное значение Н полученное в наших исследованиях составило 9.1330

Пострезекционные синдромы, выявленные в послеоперационном периоде соотнесли с значениями энтропии (см. табл.11)

Табл. И.

ЗАВИСИМОСТЬ ЗНАЧЕНИЙ ЭНТРОПИИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

СОСТОЯНИЙ

Клинические и функциональные состояния

Энтропия объединенная (частота встречаемости)

1 гр

1. дуоденальная язва с деформацией луковицы ДПК и стенозом 1-2 ст. леченных косервативно. *

2. дуоденальная язве или постъязвенный рубец в предоперционном периоде

3. больные, которым выполнена ДП без антацидной процедуры с рецидивом

25

114

21

2 гр

22

81

3 гр

12

язвы.

4. больные, которым выполнена ДП без антацидной процедуры без рецидива

язеы

5. больные, которым выполнена ДП и СИЕ с клиническим благополучием

6. больные, которые имели постхирургические осложнения:

демпинг-синдром

рецидив дуоденальной язвы

диарея

язва желудка

рак желудка (состояние после СПВ) 6. здоровые лица

17 9 6 2

10 1 2 8

> 21 2 19

19 15 о с. 2

7 5 1 1

3 3

5 2 2 1

1 1

12 1 И

234 63 152 • 19

ВСЕГО

Если принять теорию Бриллюена Л., (1956) о энтропийной характеристики системы, в которой экстраполирован второй закон термодинамики, то философия динамики кислотно-щелочного состояния выглядит, примерно так: уменьшение неопределенности в поведении системы ведет к увеличению энергозатрат, максимально мобилизует ресурсы, ведет к истощению функциональных запасов. Увеличение энтропии до определенного предела, в системе снижает вероятность определенного функционального ответа, снижает энергозатраты. Значительное увеличение энтропии в системе, хаотичность поведения, характеризует нарушение управления, создает неопределенность, непредсказуемость функционального отЕета.

Опираясь на полученные результаты мы отметили, что действительно у ряда больных с пределами энтропии, характерными для жестко детерминированного состояния, мы могли видеть диаметрально противоположные клинические проявления. Рис. 1

рН

/

/

о

рН

Уменьшение знамений энтропии гри рзэпим-ьк клинические состояний.

(к ~ графи-еское отвражение дн-вглъи энтрогии

по данпьм рН жегуяка

Рис. 5. Динамика значений рН тела и антрального отдела желудка, гтред^тяаленная в фазовом двухмерном пространстве.

Например, при непрерывной кислотопродукции, повышенной ее концентрации на фоне угнетения щелочного компонента желудочной секреции мы выявляли активную язву и рекомендовали сочетать ее с селективной проксимальной ваготомией. В послеоперационном периоде мы получали значительное угнетение желудочной секреции при незначительных объемах. Определяли безопасный уровень для возможного рецидива язвы. Однако, функциональные соотношения кислотно-щелочного состояния при расчете меры хаотичности, энтропии, вновь определяло жестко детерминированную функцию желудочной секреции. У этих больных закономерно отмечали нарушения функции пищеварения, с появлением постхирургических болезней, демпинг-синдрома, диареи и др. С другой стороны, определенная динамика кислотно-щелочного состояния, например, увеличение энтропии функции кислотно-щелочного соотношения после дуоденоп-ластики без антацидной процедуры увеличивает благоприятный

прогноз, „уменьшая вероятность возникновения рецидива язвы.

Достаточный опыт желудочной хирургии, анализ различных методов антацидной процедуры, выполняемый больному с дуоденальной язвой позволяет считать, что наименьшей травмой для больного является селективная проксимальная ваготомия, но это вовсе не безопасная процедура, даже выполненная без технических погрешностей. Прогнозируя будущее хирургии осложненной язвы, могу предположить, что радикальная дуоденопластика займет достойное место как метод оптимального устранения любых видов осложнения дуоденальной язвы. Предупреждение рецидива язвы за поиском надежного, доступного терапевтического средства.

ВЫВОДЫ

1. Радикальная дуоденопластика - оптимальный вариант хирургической коррекции осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, стеноза, кровотечения, перфорации, пенетрации.

2. Для предупреждения возникновения хирургических ятроген-ных ошибок при выполнении радикальной дуоденопластики следует выполнять ее строго по предложенных технологическим стандартам, которые сонованы на клиническом опыте создания хирургической анатомии повреждений дуоденальной язвой панкреатодуоденальной зоны.

3. В понятии радикальной дуоденопластики следует понимать конструирование сохраненными, после удаления только патологических. рубцовых тканей двенадцатиперстной кишки или язвы, псевдобулбуса, сохраняя или восстанавливая функцию поврежденных пилорического жома или большого дуоденального сосочка.

4. Используя хирургическую технологию радикальной дуоде-нопластики бо всех случаях язвенного поражения двенадцатиперстной кишки, осложненного кровотечением, перфорацией, пенетраци-ей, повреждением большого дуоденального сосочка или пилоричес-кого жома, деструкцией стенки общего желчного протока или стенки магистральных сосудов возможно устранение возникших осложнений.

5. При повторных хирургических вмешательствах по поводу осложненной язвы двенадцатиперстной кишки после перенесенных раннее операций на желудке, гастроэнтероанастомоз, гастродуоде-ноанастомоз с, или без селективной проксимальной ваготомией мэ-

быть "пппльзована реконструктивная дуоденопластика, которая включает снятие шунтирующих анастомозов, устранение дефектов стенки желудка и кишки, с последующим выполнением радикальной дуоденопластики.

6. При повреждении язвенно-рубцовым процессом пилорическо-го жома может быть рекомендована истинная пилородуоденопласти-ка, которая предусматривает пилоролизис в пределах наружного рубцового кольца повреждающего серозной слой, выделение Рубцовых тканей из мышечного пилороческого кольца, пластическое восстановление непрерывности двенадцатиперстной кишки с. сохранением циркулярных волокон мышечного жома используя однорядный подслизистый шов.

7. Выполнение радикальной дуоденопластики при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки и активная хирургическая тактика. позволило снизить послеоперационную летальность до 2,2%. Рецидив дуоденальной язвы после дуоденопластики без антацидной процедуры составил 27,6%, в сочетании- с селективной проксимальной

ваготомией 2. 655. Используя консервативную терпию предупреждения рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после дуоденопластики без антацидной процедуры имели рецидив язвы у 1.7% больных.

8. Дуоденопластика при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, при перфоративной язве на фоне диффузного или общего перитонита, декомпенсированных дуоденальных стенозах, низких постбульбарных язвах с повреждением большого дуоденального сосочка должна выполняться без антацидной операции. Второй этап хирургической антацидной операции, селективной проксимальной ваготомии, может быть выполнен в оптимальные сроки, 2-6 месяцев с момента выполнения дуоденопластики. Принятие решения о превентивной консервативной терапии после дуоденопластиги должно решаться строго индивидуально.

9. Демпинг-синдром, диарея, дисфагия, гастростаз в раннем послеоперационном периоде, - постхирургические болезни связаны с селективной проксимальной ваготомией.

10. Кислотно-щелочное соотношение желудочной секреции, как функциональное отображение адаптивного поведения может быть рассмотрена с позиций теории информации, и служить прогностическим признаком в тактике выполнения антацидной процедуры.

11. Использование динамики омега-потенциала как интегрального показателя объективного контроля адаптивного поведения биосистемы позволяет прогнозировать возникновение ранних послеоперационных осложнений и может быть использован в выборе тактики хирургического лечения.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авакимян С.Б.. Мануйлов A.M.. Давыдов В.В., Жарких A.B. Внутриартериальная катетерная терапия в лечении и профилактике острых панкреатитов // Вопросы хирургии острых заболеваний и травм органов брюшной полости. Научные труды. Краснодар. -1981. - С. 38-40.

2. Мануйлов A.M., Шабанова Т.В. Антацидные операции при дуоденопластике // Дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. - Краснодар. 1984. - С. 22-40.

3. В. И. Оноприев. А. М. Мануйлов, В. В. Савицкий, И. Б. Заболотских Контроль за характером индивидуальной адаптации организма больного к хирургической агрессии. (Диагностическое исследование) // М., 1934 - 19 с. Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР N 8793.

4. А.В.Оноприев. А.М.Мануйлов, В.М.Мисакьян Реконструктивная дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия // Дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия прй осложненных дуоденальных язвах. - Краснодар, 1984,- С. 12 - 21.

5. В. И. Оноприев, А.М.Мануйлов, В.Л.Караваев, В. С. Триандо-филов. Прецизионная хирургия органов пищеварительного ракта и медккотехническое ее обеспечение // Применение медицинской техники в хирургии / Тез.докл. Всес. науч. конф. - Иркутск. 1986. -С. 11 - 13.

6. В. И. Оноприев, А.М.Мануйлов. М.С.Абакар, А. А. Рововой. Хирургическая анатомия рубцовоязвенных деформаций двенадцатиперстной кишки // 9 съезд Белоруссии /Тез. докл. - Витебск, 1986. -С. 17 - 19.

7. В. И. Оноприев. A.A. Рововой. А.М.Мануйлов. Т.В.Шабанова. Варианты радикальной дуоденопластики и ее клиническая оценка //

Актуальные проблемы медицины - Ставрополь. 1986. - С. 21 - 24.

8. В.И.Оноприев, А.М.Мануйлов. А.А.Рововой, В.М.Корецкий. Десятилетний опыт применения радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией при осложненных дуоденальных язвах //31 Всес. съезд хирургов /тез. докл. и сообщений - Ташкент. - 1986. - С. 239-240.

9. А.М.Мануйлов. Реконструктивная дуоденопластика в хирургическом лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии -Иркутск. 1987. - 4.3: - с. 116 - 118.

10. В.И.Оноприев, А.М.Мануйлов. В.С.Джаладян, М.И.Самойленко. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения осложненных дуоденальных язв // Последствия и отдаленные результаты проксимальной селективной ваготомии / Науч. труды ТГУ - Тарту. 1987. - с. 42-47.

И. В.И.Оноприев, А.А.Рововой. А.М.Мануйлов, Т.В.Шабанова. В.С.Джаладян.. Отдаленные результаты СПВ и дополняющих ее операций при осложненных дуоденальных язвах // Диагностика и лечение постваготомических осложнений отдаленных результатов СПВ. СВ./ Науч. труды - М.. 1987. - С. 31 - 35.

12. А.Н.Пахилина, А.М.Мануйлов, А.А.Рововой, В.Н.АбросиклоЕ. Активная хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии -Курск. 1987. - С. 14 - 16.

13. В.И.Оноприев. А.М.Мануйлов, И.Б.Заболотских. Использование омега-потенциала в оценке гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсацией // М., 1987 - 12 с. деп. ВО ВНИИМИ МЗ СССР N 12854

14. В.И.Оноприев. А.М.Мануйлов. Причины рецидива дуоденальных и возникновение желудочных язв после органосохраняющих операций. при осложненной дуоденальной язве // 26 Съезд хирургов Украинской ССР/ Тез. докл. - Киев. 1988. - С. 33 - 35.

15. А.М.Мануйлов, М.И.Клюшников. Реконструктивная дуоденол-ластика в хирургическом лечении болезней оперированного желудка // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине - Краснодар, 1989. - С. 15 - 16.

16. А. М. Мануйлов, * Ю. Н. Шпорт. Хирургия рецидивных дуоденальных и новых желудочных постваготомических язв // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Испсс 2 медицине - Кпягнппяр.. 1989. - С. 28 - 30.

17. А.М.Мануйлов, В.М.Дурлештер. Новые подходы в хирургическом лечении декомпенсированного рубцово-язвенного дуоденального стеноза // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине - Краснодар, 1989. - С. 16-17.

18. В.И.Оноприев, А.М.Мануйлов, Ю.П.Малышев, И.Б.Заболотских. Омегаметрия в экспресс оценке состояния больных перитонитом '// Анестезиология и реаниматология - 1989. - N 3. - С. 66-68

19. В.И.Оноприев, А.М.Мануйлов, И.Б.Заболотских. Использование омега-потенциала в оценке гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсацией // М., 1989 - 12 с. Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР N 12854

20. А.М.Мануйлов. Селективная тактика в хирургическом лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекэменная болезнь и новое

- 40 -

в хирургии - Ставрополь. 1990. - С. 74 - 75.

21. А. М.Мануйлов. Патофизиологическое обоснование дуоденоп-ластики в лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки // Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии / Материалы конференции 2-3 июня 1992 г - И.. 1992. - С. 56 - 57. * •

22. А.И.Мануйлов. Селективная тактика в хирургическом лечении осложненных язв двенадцатиперстной кишки // .175 лет Краснодарской краевой клинической больницы им. С. В. Очаповского / Сборник научных работ - Краснодар. 1993. - С. 93 - 95.

23. А.Н.Пахилина. В.И.Оноприев, А.М.Мануйлов. ^Радикальная дуоденопластика в лечении осложненных низких дуоденальных язв // 500 заседание научного хирургического общества на КМВ / Материалы юбилейной конференции - Пятигорск. 1995. - С. 33 - 35.

24. А.М.Мануйлов. И.Б.Уваров. Способ формирования культи 12-перстной кишки при околососочковых дуоденальных язвах // 500 заседание научного хирургического общества на КМВ / Материалы юбилейной конференции - Пятигорск, 1995. - С. 38 - 40.