Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Регионарный чрезкожный газообмен при эпидуральной анальгезии и анестезии у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

д 1 % 9 Д(

I»1

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСГ0ЕНШЙ ИНСЫТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

На правах рукоятей

ЛЕВШАНКОВ КОНСТАНТИН АНАТОЛЬЕВИЧ

РЕГИОНАРНЫЙ ЧРЕЗКОЗШЫЙ ГАЗООБМЕН ПРИ ЭЩЦУГАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ОЕЛИТЕРИРУЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЗКИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание уч9но8 степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

- 1991

Работа выполнена в 1-м Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель доктор- медицинских наук профессор В.И.Стрвшнов

- Сфйшадаие оппонента: лт?щ> ¿¡»Жвдйскжс наук профессор В.Л. Ваковский

докюр шдациясгск наук профессор В.С.Щелкунов

Ведущее учреждение - Дениаградсйй НИИ скорой помощи имени С. 0. .Джанелидзе

Защита состоится --:-----1991 г. в часов

на заседании специализированного совета ( )

в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей им. С.м. Кирова (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Ленинградского государственного института усовершенствования врачей имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан /о у'у-* /)1991 г.

Учбный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.И. Шугаев

,.:..] рОКРАЩЗНКЯ И УСЛОВНЫЕ ОБСЗНДЧЕНКЯ, ИСЖОЛЬЕУЕйй В АВТОЕ ГЕРАТЕ.

АБШ - аорто-Седрезшое Скйуркацнонное шунтнрование I - более поражЗнная атвросклорозом конечность 1 - монео пораженная конечность

ОАСНК - облнтерируидий атеросклероз сосудов нижних конечностей

ОСК - объЗмная скорость кровотока

ПБШ - подвздолшо-бэдрэнлоо шунтироваше

РЧГ - регионарный чрезкокянй газообмен

й04о - дыхательный обменный коэффициент

т(ь) - температура коза более поражЗнной атеросклерозом конечности Т(1) - тешература коки менее порахЗнной конечностЗ ЭА - эпидуральная анестезия ЗАналг - зпвдуральная анальгезия

7гоС02(ь) - чрозкоотоэ выделение С02 более пораженной конечностью уго02(1) - чрезкокное поглощение 02 кэнее поракЭнной конечностью

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Газообмен через кожу играет важную роль в жизнедеятельности организма. В нормальных условиях он составляет •около 2-3% лЗгочного газообмена [ Н.Ф.Нвкляев,1955; H.H.Петрищев, 1980; О.Endars,1928; b.A.Sohaw et al.,1929: M.O.Volk,1932; G.V.Frame et al.,1972; ] и значительно возрастает при различных экстремальных СОСТОЯНИЯХ [ A.ftöhrig,1979; D.W.lubbers, 196? Ь

Для изучения сначала общего, а затем и регионарного чрезкожного газообмена (РЧГ) йрадлокены различные методики I М.Морачевсяий,1884; Л".К.Мартене, 1900; А.р.Яиронкин» е.Г.Знкина,1948; В.К.Калина,1971; П.Н.Недобой,1972; p.a. Thiele, 1972]. Однако 'одни из них громоздки и неудобны для клинического использования, другие - не обладают хорошей воспроизводимостью. В последние года с появлением и быстрым развитием масс-спектрометрии, методика исследования РЧГ несколько -усовершенствовалась [ А.И.Левшанков и соавт.,1983; J.J.Ressnthal et al. ,1979; T.N.Hansen et al.,,1980; N.S.Evans,1936; ]. Тем H8 менее Й по сей день многие вопросы РЧГ на реиены: не отработана методика его оценки и контроля в процессе лечения больных с учбтом факторов влияющих на него; не выявлены изменения и значимость газообмена через коку у определЗнных категорий больных и пострадавших, в том числе и при нарушении кровообращения в нижних конечностях; отсутствуют работы о влиянии на РЧГ эпидуральной анестезии и анальгезии-, которая в последние годы нашла достаточно широкое применение ( В.С.Щелкунов 1976; В.И.Страшнов', 1988 ). Решение этих задач имеет важное значение в творотачвоком и практическом аспектах экспресс-диагностики и лечения больных.

Цель работы.Определить характер изменения и значимость оценки и контроля регионарного чрезкожного газообмена црл эявдуралыюй внес-

тезии и анальгеьип у больных облггерирувдгм атеросклерозом со,лдоз шших конечностей ( оаснк к

Основные задачи исследования. I. Усовершенствовать неинввзивную методику оценки и контроля состояния РЧГ у Сольных, используя новуи модель отечественного масс-спектрометра MX 6203.

2. Оценить состояние чрезкожного газообмена у больных ОАСНК

3. Выяснить характер изменения РЧГ на нижних конечностях при прекращении кровообращения в них во время операции ша вследствие острого тромбоза.

4. Определить влияние на FIT эг"дурэдьной ¿даотезии и анальгезии и значимость его контроля прн хирургическом лечении больных.

б.Уточнить зависимость мездуРЧГ и регионарным крове обращением у рассматриваемой категории больных»

• Научная новизна. На основании результатов ¡исследования, ирозе-дбнного с позиция расширенного юпшико-фгаиологического подхода а оценке состояния газообмена через коку у здоровых а больных, разработана принципиально новая методика экспресс-оценки регионарного чрезкокного газообмена и контроля его в процессе анестезиологического обеспечения операций и интенсивной терапии. В частности, установлено оптимальное давление на кожу контейнера-газонакопителя и разработано устройство для дозированного его прижима, установлены обязательные этапы исследования и техника их выполнения. Доказано, что с помощью разработанного способа иошо быстро ноияваэивнш лутбм и достаточно точно оценить состояние регионарного чрезкоиюго газообмена и осуществлять контроль его в процессе лечения больного.

Впервые на клиническом материале показана зависимость интенсивности РЧГ от возраста, исследуемого участка поверхности тела, ст пани хронического и острого нарушения кровообращения в конечностях у больных ОАСНК и степени его восстановления после опидуралыюй аналь-

гвзии и анестезии, сишатэктомии, аорто-бедренного бифуркационного и подаздошно-бедрвнного-шунтирования.

Доказано положительное влияние эшздуральной анальгезии и эпиду-ральной анестезии на регионарный чрезкожный газообмен у Сольных Й4СЩ#-Преимущественно в 1-2 стадиях заболевания.

обоснована целесообразность использования предлагаемой методики Измерения РЧГ при лечении больных.

Практическая значимость работы. Разработанная методика оценки и контроля РЧГ и рекомендации по применению позволяют широко внедрить е9 в медицинскую практику и тем самым улучшить результаты экспресс диагностики нарушений газообмена, регионарного кровообращения и лечения больных. Предлагаемая методика может быть использована для оценки влияния на РЧГ человека и кивоишх различных факторов окружающей среда. Она позволяет также создать промышленные образцы соответствующих масс-спектрометричаских уотройств для исследования газообменных процессов в кош.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. С целью быстрого получения достаточно точных величин показателей, характеризующих РЧГ, необходимо правильно выполнять определённые этапы и методические при5мы исследования.

2. Региоь-дрный чрезкожный газообмен на голенях зависит от характера нарушения крог ^обращения в конечностях. При постепенном ухудшении его ( больше ОАСНК ) он вначале максимально возрастает, а по мере прогрессирования болезни - уменьшается. Лишь при трофических рас-тройствах он становится ниже нормы. При остром нарушении кровообращения ( острый тромбоз, пережатие брюшной аортн во время операции ) РЧГ быстро и в значительной степени возрастает, больше на менее поражЗнной конечности.

3. Эпидуральная анальгезия и эпидуральная анестезия, улучшая микроциркуляцию к кровоток в нижних конечностях, уменьшают компенсаторное

увеличение интенсивности РЧГ у Сольных ОАСНК в 1-2 стадии засмева ния ( по Фонтану ). в в 3-4 стадии отмечается лишь тенденция к уменьшению поглощения О^ через кожу. Этот вид анестезии и анальгезии целесообразно использовать у больных ОАСНК.

4. С помощью разработанного 1,'эсс~спвктро;югрич9с1сого способа можно быстро и достаточно точно оценить состояние РЧГ и осуществлять контроль его при анестезиологическом обеспечении операции и интенсивной терапии. Это позволяет ориентировочно судить степени нарушения регионарного кровотока и эффективности методов лечения.

Реализация полученных данных. Разработанная методика экспресс-оценки РЧГ внедрена в практику и успешно используется в клинике госпитальной хирургии для субординаторов, на кафедре фак;-чьтетской хирургии и кафедре анестезиологии и реаниматологии I Ленинградского медицинского института им. И.П.Павлова. Материалы работа используются на учебных занятиях со студентами и врачами, проходящих подготовку по анестезиологии и реаниматологии I ЛШ имени акад. И.Л.Павлова.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации обсуждались на заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов г.Ленинграда в 1988-1990 годах. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Связь с планом основных научных работ. Тема соответствует научно-исследовательской тематике по проблеме Л 01.86.0 029653 .'Минздрава СССР " Разработка методов диагностики и комплексных хирургических методов лечения ишем»леской болезни сердца и ишемической болезни конечностей

Объбм и структура работа.Общий объем диссертации 193 машинописных страниц, включая 55 рисунков, 35 таблиц, 260 источников отечественной и иностранной литературы и приложение. Всего чистого текста 78 стр. Диссертация состоит из введения, 5 глив. заключения, еыео-дов, практических рекомендация, указателя литература -й ярадоаггя.

Личкнй вклад автора. Автор лично разработал и внедрил в практику способ экспресс-оценки РЧГ и контроля его в процесое лечения с помощь» отечественного масс-спектрометра ЫХ 6203. Лично проведены исследования РЧГ и анализ всех полученных результатов работы.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛВДЙШ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наблюдения проведены у 36 здоров!::: лиц и у 146 больных, в том числе у 124 о ОАСНК различной степени тяжести (1-4 стадии по Фонтану) при их хирургическом лечении.

Для обработки методики исследования произведено изучение РЧГ у 36 здорова* лиц к Ц 22 больных. У 28 больных с ОАСНК оценивали влияете эпидуральной анальгезии (ЭАнзлг) на РЧГ в нижних конечностях в предоперационном й раннем послеоперационном периодах, а у 96 - на газообмен и кровообращение при операциях аорто-бедренного биффурка-ционного ( АББШ ), подвздошно-Зедренного шунтирований ( ПБШ ) в условиях эпидуральной анестезии (ЭА) и поясничной симпатэктомш.

В зависимости от решаемых задач кроме общеклинического обследования использовали 9 основных специальных методов (масс-спектромет-риж, электрошоплэтазмографяю, инвазивный кардаомониторинг, электро-термомегрию, полярографию, гемоксиметршо, спирографию, доплерографш и ангиографию). Выполнено 666 исладований РЧГ и обработано 11380 величин разлгг шх показателей.

Исследования в зависимости от цели производили на различных этапах лечения: в предоперационном периоде до и после эпидуральной анальгезии, во время операции, в первые, третьи, пятые сутки после анестезии, а татке геред выпиской (Зольного из стационара, регионарный чрезкоашй газообмен исследовали на границе между верхней и 5 средней третьи латеральной поверхносч голени, внутренней повэрхноо ти верхней трети предплечья и на лбу. Определяли показатели, характеризующие РЧГ: чрезкокное выделение С02 - ПоС02 и поглощение

-702 - У4о02, дыхательный обменный коэффициент чрезкожшй -

Правде всего необходимо было решить методическую задачу - разработать масс-спектрометрическую методику исследования РЧГ, сделать е5 как можно точнее. Наш исследования подтвердили данныо литературы о влиянии на РЧГ различных факторов, прежде всзго давления прижима контейнера-газонакопителя.

С целью повышения точности измерения, разработан способ экспресс оценки РЧГ и контроля его в процессе лечения. Он включает следующие этапы: I) измерение температуры исследуемого региона поверхности тела; 2) нагревание спира. эвидного контейнера до температуры исследуемой поверхности, например, пут5м установления его перед исследованием на 5 кия на кожу вблизи исследуемого участка; 3) установление контейнера - газонакопителя на неследуемый участок и крепление его с помощью.разработанного наш устройства дозировзгщого прижима; А) накопление газа в закрытом контейнере; Б) забор ¡газа в газоприбмник и снятие контейнера с исследуемого участка; 6} переноска, гчзоанализ (например, с помощью гасс-спектрометра МХ 6203), перед которым возмогао хранение исследуемого газа в газоприбмнике не более 2-1 часов. Анализ газе :ой смеси мокно проводить непосредственно в контейнере-газонакопителе. Однако это нэ всегда возможно, т.к. газоанализатор.должен находится рядом с больным.

Чразкокный регионарный газообмен в значительной степени изменяется в зависимости от давления на коку контейн9ра-газонакопит<\чя. Имеющиеся устройства не позволяют регулировать прижил газонакогштеля и осуществлять контроль давления во вргмя- исследования. Для устранения этого недостатка и с целью повышения точности измерения показателей РЧГ нами разработано устройство для дозированнного протай газонакопителя. Оно позволяэт подобрать оптимальное давлэггао пр:аа-ма газонакопителя и контролиро^атьего во время кссладскаш'.я.

Соблюдение разработанных методически?, приемов показало, ч.з

способ экспресс-оценки РЧГ является достаточно точным, обладая хорошей воспроизводимостью и повторяемостью измерений.

Использование разработанной методики оценки РЧГ и других способов исследования позволило получить необходимые данные для обоснования основных положений данной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

X. РЕГИОНАРНЫЙ ЧРЕЗКОШЙ ГА300Ш2Н У БОЛЬНЫХ ОАСКК.

I 1Л .ЧрэзксяйШ Газообмен в зависимости от участка тела, возраста И стадии Заболевания. Анализ результатов исследования чрезкожного Газообмена на лбу у 27 здоровых людей показал, что о увеличением возраста о 23 до 48 лет показатели РЧГ существенно уменьшаются: ПоС02 на 682, По02 - 42% .

Исследование РЧГ на предплечье у 66 здоровых людей позволило заключить, что на симметричных точках предплечий и с увеличением возраста о 23 до 48 лет он существенно не изменяется.

Сравнительно со здоровыми у больных ОАСНК 1-4 стадий одного и того ж Еоэраста РЧГ на лбу не изменяется, а на предплечье существенно снижается: У4ооо2 на 56%, у-1о02 на 42%.

На голени чрезкожный газообмен определяли у 18 здоровых людей и 62 больньл ОАСНК. У больных ОАСНК I стадии по сравнению со здоровыми ПоС02 кожей 1 лени более поражЗнной ноги ( ь ) значительно повышается ( на 161% ), выходя за пределы условной нормы ( о -1.65 ) здоровых людей. По мере увеличения стадии заболевания У*оС02(1.) постепенно снижается. Однако во 2 и 3 стадиях по сравнению со здоровыми лицами оно остается оущественно выше - на 97 и 27% соответственно. В 4 стадии ПоС02(Ь) становится ниже средних величин здоровых лиц на '' 16% (однако различие не существенно). Дисперсионный анализ выявил высокую связь между у(юС02(1) и стадией заболевания ( Р=23.13*). Аналогичная, но в меньшей степени выраженности закономерность наблю-

дается между vto002 менее пораженной конечности - vtoC02(i) - и стадией заболевания ( р= -6.66*). Следует отметать, что при 1,2,3 стадиях заболевания vtoC02 на более поражЗнной конечности выше, чем на менее пораженной(Р= 4.62 ). Хотя ужо в третьей стадии это различив меньке, а в 4 стадии наоборот - vtoC02(Ii) уменьшается. .Обнаружена наибольшая связь vtoC02(b) при 1-4 стадии заболевания со .стадией заболевания ( р=28.13* ), регионарной температурой исследуемого участка ( р=15.70*- при I стадии и f=78.67* при 4 стадии ), vtoC02(i) ( з?=4.62*)„ и vto02(i) (р=4.34*). При этом у обследуемых групп больных не выявлено зависимости TtoC02(Ii) от длительности заболевания ( г=1.16 ). Мэаду YtoC02(L) и возрастом больных имеется зависимость лишь в 1,2 и 3 стадиях болезни ( Р=34Л9* )

Относительно vto02 у здоровых и больных ОАСНК 1-4 стадий выявлены те же изменения и закономерности, что и по С02. Однако, по сравнению со здоровыми, увеличение vto02(X.) при 1,2 и 3 стадиях заболевания было меньше, чем vtoC02(b) .

Проведанный дисперсионный анализ выявил высокую зависимость между Т(1) и Т(1) ( 12.86*). Однако при сравнении в наздой из групп статистически ;.эстове~чые различия выявлены лишь в 4 стадии. Мэаду Г(Ь), Т(1) и стадией эвболевания не выявлено существенных различий'по сравнению с изменением vtoC02 и Vto02.

1.2. Газообмен через кожу при остром тромбозе бедренной артерии У больных ОАСНК ( 4 больных с IV стадией, I- III. I- И стадией ), у которых после операции АЪйН возник острый тромбоз, исследовли РЧГ. Выявлено, что при остром тромбозе бедренной артерии РЧГ на голенях существенно увеличивается; в более значительной степени на поврежденной конечности ( по С02 на 178$, 02 на 163Ж ), чем без хромее-а ( по С02 на 40% и 02 на 54Ж ). После рециркуляции показатели FiT

( ПоС02, У<;о02 ) возвращались почти к исходному уровню.

Увеличение поглощения 02 из атмосферы и выделения С02 кокой при тромбозе можно объяснить комненсаторной реакцией организма при остром прекращении доставки кровь» 02 тканям и возникновении его дефицита. По-видимому, исследование РЧГ на различных сегментах конечности позволит дифференцировать место и степень тромбоза.

1.3 Рогионарный чрезкожный газообмен при остром прекращении кровообращения в нижних конечностях во время операций'. У 6 больных бозраста 58-65 лёт во время операции АББШ в условиях общей анестезии с ИВЛ выявлено значительное увеличение РЧГ на обеих голенях ( больше на мене© поражённой ) после пережатия 'брюшной аорты в течение Первых 60 мин регионарной ииомии. В частности, "ПоС02 и ^оО^ на более поражённой голени возрастают на 49% и 30%. а на менее горажЭн-ной - на 75% и 44% соответственно. После рециркуляции У1оС02 и По02 существено снижаются ниже Исходного ( до ишемии ) уровня. При искусственном нарушении кровообращения в конечностях РЧГ увеличивается, несмотря на тенденции к снижению регионарной температуры, а при восстановлении кровотока - снижается на фоне даже значительного повышения температуры кожи голени. Эти исследования ещЗ раз подтверждают наличие тесной связи между газообменом изнутри, со стороны крови, и снаружи, через кожу.

Исследовала газообмена организма в целом выявило существенное увеличение разницы РС2 и э02 мевду артериальной и венозной ( бедренная вена ) 1фовью во время ишемии с последующим е0 уменьшением при рециркуляции. Увеличивался метаболический ацидоз.

2. ВЛИЯНИЕ ЭПИГТАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И АНЕСТЕЗИИ НА РЕГИОНАРНЫЙ ЧРЕЗКОЖНЫЙ ГАЗООБМЕН У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЩШ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

С целью определения влияния эщдуралыюй анальгезии (ЭАналг) и

анестезии (ЭА)на РЧГ проведены исследования у 28 (Зольных ОАСНК 1-2 стадии и 30 больных 3-4 стадии заболевания .

. 2.1. Эггадуральная анальгезия. Анальгезию проводили путбм введения в эпидуральное пространство 5 мл 25 раствора лидокаина каждые 2 часа, кроме времени с 2200 до 800, когда вводили 0.5 мг морфина. Анализ результатов исследования показал, что ЭАналг э течение 14 суток у больных ОАСНК 3-4 стадии существенно не влияет на РЧГ, хотя имеется тенденция к снижению vtoco2(L),vto02(b). Однако, в результате длительной анальгезии, по клиническим признакам на 14эсутки отмечается положительная динамика. В частности, уменьшается боль и отЗк нижних конечностей, увеличивается объБм их движения, улучшается сон и самочувствие больного.

2.2. Эпидуральная анестезия. Анализ результатов исследования температуры тела, рэгионарной температура в РЧГ у 17 Сольных ОАС ПС 1-2 стадии до и после ЗА показал, что через 10 мин после наступления эффекта анестезии существенно снижается РЧГ: по vtoC02(L) на 45% и vtoOgdi) на 47%. Аналогичная направленность изменений выявлена на менее порааЭнной конечности, но в мэныюй степени: vtoco2(l) на 34% и vto02(X) на 235. RQ на обеих конечностях изменялся не существенно. При этом следует отметить, что та и И. послэ ЭА повышались.

При оценке корреляционной зависимости мевду показателями РЧГ и регионарной температурой выявлена взаимосвязь как до, так и после ЭА мекду TL и Т1 (г=0.83 И 0.98), YtoC02(L) И ПоС02(1) (г=076 И 0.Б2), Vto02<L) И По02(1) (г=0.72 И 0.48).

У 14 больных ОАСНК 1-2 стадии оценивали состояние кровообращения в нижних конечностях до и после ЭА. Анализ результатов свидетельствует о существенном увеличении (на 31%) после ЭА объёмной скорости кровотока (ОСК) и снижении (на 73%) вегюзного тонуса, измеренного при сдавлении конечности до 20 мм рт.ст. (ВТ20). регрессионный анализ выявил зависимость изменений показателей после ЗА с

ггоказагелями до веб, аогорую моано выразить соокветствумдош формулами. Взаимосвязь величин показателей венозного и артериального тонуса после эпидуральной анестезии с состоянием до неб изображается в виде параболы и прямолинейных кривых соответственно.

Анализ результатов исследования температуры тела, регионарной температуры и чрезкокного газообмена на нижних конечностях у 14 больных ОАСНК 3-4 стадии до и после ЭА показал, что через 10 мин после наступления э^кта ЭА существенно снижается лишь 7Чосо2(1) (на 30%).Регрессионный анализ веб же выявил определенную зависимость величин показателей РЧГ и температуры нижних конечностей после ЭА с величинами состояния до анестезии. Эту взаимосвязь можно выразить соответствующими уравнениями регрессии.

Сравнительная оценка По002 и УЧо02 у больных ОАСНК с различными стадиями заболевания выявила существенные различия лишь при 1-2 стадии и в большей степени на более пораженной конечности. У больных ОАСНК 3-4 стадии лиаь па менее пораженной конечности существенно снижается только тЧоЭД^и). а на более пораженной втот показатель, наоборот, имеет тенденцию к увеличению..Температура тела и конечностей после ЭА существенно не изменялась, хотя при регрессионном анализе имеется высокая взаимосвязь.

У 8 больных ОАСНК 3-4 стадии оценивали состояние кровообращения в нижних конечностях до и после ЭА. Не выявлено существенных изменений величин показателей после ЭА. Однако регрессионный анализ показал взаимосвязь между показателями до и после ЭА, которую можно выразить уравнениями регрессии. Взаимосвязь величин показатэлей венозного и артериального тонуса после ЭА с состоянием до неЭ изображается в виде соответствующих кривых.

Проведене сравнительная оценка некоторых показателей газообмена организма у больных ОАСНК 1-4 стадий заболевания после ЭА. У больных ОАСНК 1-2 стадии после ЭА существенно снижается разница по насыщению

гемоглобина артериальной крови и бедренной вены [(а-ь)НЪ021 в основном за счЗт увеличения нъо2(1.). Аналогично изменяется Р02. При этом отмечается метаболический ацидоз в большей степени в крови конечности. Эти изменения можно объяснить улучшением кровообращенияи вымыванием недоокисленных продуктов из тканей конечности после ЗА. У больных ОАСНК 3-4 стадии, наоборот, после ЭА существенно повивалась (а-ь)нъо2 и (а-ь)Р02, в основном за счбт сштания нъо2(ь) и ро2(Ь). При этом изменение велич1Ш показателей ВЕ и рН свидетельствует о метаболическом ацидозе, в большей степени в крови более повреадбнной конечности. Эти изменения, также как и у больных 1-2 стадии, обусловлены улучшением кровотока в конечности после ЭА. Однако при более выраженной задолженности по 02 (что наблюдается в 3-4 стадии ОАСНК) улучшенный кровоток увеличивает отдачу 02 тканям, но его недостаточно для удовлетворения потребности в нЗм.

У 22 больных ОАСНК 1-4 стадии определяли зависимость РЧГ от состояния периферического кровообращения до и после эпидуральной анестезии. Анализ результатов исследования показал, что у больных ОАСНК 1-2 стадии имеется обратная зависимость меиду показателями ОСК и РЧГ, т.е. с увеличением ОСК после ЭА показатели чреэконного газообмена УЧо002 и У1;о02 уменьшаются. У больных 3-4 стадии эта закономерность на сохраняется: при снижении ОСК после ЭА уменьшается незначительно У^о02 и мало изменяется ^оС02. зависимость показателей добавочного венозного объема (ДВО) от показателей чреэкожного газообмена одинакова как у больных 1-2 отадаи так и больных 3-4 стадии, а именно: при уменьшении ДВО уменьшаются ^оС02 и ТЬо02. Аналогичная зависимость - между максимальной скоростью опорожнения вен (МСОВ) и показателями РЧГ, за исключением МСОВ и ^о002 у больных 3-4 стадии. Существенные различия обнаружены в характере иь.ленения венозного и артериального тонуса после ЭА в зависимости от стадии заболевания. У больных 1-2 стадии ОАСНК венозный тонус после ЭА резко снижается.

Артериальный -тонус также снижается, но в меньшей степени, причВм пик ОСК приходится на 80 секунду ( исходно - 40 с ). У больных 3-4 стадии венозный тонус после ЭА наоборот возрастает, а характер изменения артериального тонуса практически не меняется.

3. РЕГИОНАРНЫЙ ЧРЕЗКОЖНЫЙ ГАЗООБМЕН ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОПЕРАЦИЙ.

Для оценки измепния регионарного чрезкояного газообмена во время анестезии обследовано 4 группы больных ОАСНК, которым выполнены симпатэктомия (12 человек), аортобедренное биффуркационное шунти-ровкие (АББШ) в условиях общей анестезии (нейролептанальгезии) с ИВЛ (6 человек;)., АЕШ в условиях эпидуральной анестезии и спонтанного дыхания (20 человек), шодаздошно-бедренное шунтирование (ПБШ) в условиях эпидуральной анестезии и спонтанного дыхания (17 человек).

3.1.Симпатэктомия. Исследования РЧГ у 7 больных ОАСНК 1-2 стадии, 5 больных 3-4 стадии до и после симпатэктомия показали, что после симпатэктомии при 1-2 стадиях заболевания снижаются на более пораженной конечности Т1;оС02 (на 33%) и 'По02 (на 38%), а на менее поражбнной - отмечается тенденция к снижению . У больных 3-4 стадий чрезкожный газообмен на обеих голенях изменяется не существенно.

Температура на голенях обеих конечностей после симпатэктомии по сравнению со состоянием до операции существенно не изменяется. Имеется лишь тенденция к повышению в 1-2 стадии и снижению при 3-4 стадии на более поражбнной конечности.

У больных 3-4 стадии заболевания между показателями чрезкожного газообмена ( 'ПоС02, УШг ) и температурой локальных участков кожи голеней, где измерялся газообмен, имеется более тесная корреляционная зависимость до операции и, в меньшей степени, после неб, чем при 1-2 стадии. Наибольшая связь выявлена до операции между УгоС02 СПо02) Солее и менее порахбнной конечности. После операции эта связь

уменьшается при ОАСНК 3-4 стадии и увеличивается при 1-2 стадии.

Таким образом, на основании полученных данных, можно предпола гать, что после симпатэктомии положительный эффект относительно кровообращения в поражЗнной конечности проявляется лишь при 1-2 стадиях заболевания. При 3-4 стадии эта операция существенно не изменяет кровоток и РЧГ на поражЗнной конечности. Следует отметить, что ЗА в большей степени изменяет РЧГ, чем симпатэктомия.

3.2. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование в условиях нейро-лептанальгезии и ИМ. Оценка газообмена у больных при операции АББШ в условиях общей анестезии и ИВЛ показали, что при вводной анестезии и интубации в небольшой степени увеличивается vtoC02 и в ещб большей степэни'после 60 мин от наложения займа на бршную аорту. При восстановлении циркуляции крови в конечности величина vtoco2 уменьшается, ещ9 в больаей степени на 5е сутки, а к моменту выписки больного из клиники величина YioCO-j составляет 49% и 64% исходного уровня соответственно на более и менее поражЗнноЗ конечности. Аналогично изменяется и Vto02. Дыхательный обменный коэффициент в основном изменяется на I, 5 сутки после операции и перед выпиской из клиники: сначала после операции он увеличивается, а затем (с Бх суток после операции) уменьшается. При этом на более поражЗнной конечности он становится меньше, чем до операции.

Температура кожи на голени более пораженной конечности на этапе после интубации и 60 мин илемки существенно снижалась, а при восстановлении кровотока резко возрастала и оставалась выше исходных величин на 5 сутки после операции и перед выпиской больного.

Оценка результатов исследования газообмена организма в целом выявила существенное снижение напряжения 02 ГРо2(ь)) и насыщения гемоглобина крови, оттекающей от пораженной лонечности IBO^iL)], увеличение разницы по насыщению кислородом гемоглобина крови центральной вены и бедренной вены [so2(v-x)] во время ишемии и восста-

Обновление их после рециркуляции. Постепенно во время анестезии, особенно во время ишемии и после неб, нарастал метаболический ацидоз.

Представленные данныо дозволяют считать, что степень изменения РЧГ макет свидетельствовать о.состоянии кровотока в нижних конечностях после операции АББШ у больных ОАСНК.

3.3. Регионарный чрезкояный газообмен у больных ОАСНК во время операции АББШ в условиях эдидуральной анестезии. Анализ результатов РЧГ у 20 больных во время операции АББШ в условиях эпидуральной анестезии позволяет сделать следующее заключение.

После эпидуральной анестезии перед началом операции ПоС02 'на обеих голенях не увеличивается, как при общей анестезии, а имеется тенденция к его уменьшению. Во время пережатия брюшной аорты (60 мин ишемии) ^оС02 существенно возрастает, но в меньшей степени по сравнению с вольными, оперированными в условиях общей анестезии.

После эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде наблюдается тенденция к уменьшению у^осо^. Перед выпиской больного ПоС02 было существенно ниже, чем перед операцией.

Характер изменения По02 был аналогичным. В условиях эпидуральной анестезии через 60 мин ишемии, по сравнен.^ с исходным состоянием, По02 увеличивался в большей степени ( на 179% и 104% на более и менее пораженной конечности соответствено ), чем при общей анестезии с ИВЛ кислородно-воздушной смесью ( 67% и 89% соответственно ).

Направленность изменения температуры кожи на голени более пораженной конечности такая же, как у группы больных, оперированных в условиях общей анестезии. На более поражЗнной конечности на этапах перед пережатием аорты и 60 мин ишемии она снижалась, а при восстановлении кровотока и ЭАналг возрастала и оставалась выше исходных величин на I, I/ сутки после операции и перед выпиской больного.

Оценка результатов исследования газообмена организма в целом не выявило существенного увеличен^"' зо2(у-ь) перед пережатием аорты.

как это отмечалось у больных, оперированных в условиях общей анестезии. У больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии в меньшей степени увеличивается 802(у-ь) перед пуском кровотока.

После ЭА существенно увеличиваэтсч УО сердца, снижаются ОПС, ¡¡ЕЛ и П02. После восстановления кровотока П02 увеличивается и к концу операции приближается к исходным величинам.

Таким образом, у больных ОАСНК перед началом операций в условиях эпидуральной анестезии, вследствие улучшения регионарной перфузии тканей ( симпатическая блокада ), РЧГ не увеличивается как при общей анестезии, а имеет тенденцию к уменьшению. При 60 мин ишемии У1;о002 увеличивается, но в унъвей степени, чем при общей анестезии. Это свидетельствует' о лучшей толерантности тканей конечностей к ишемии. После восстановления циркуляции РЧГ уменьшается и перед выпиской больного он становится меньае исходного дооперационного уровня.

3.4. Регионарный чрэзхожтай газообмен у больных ОАСНК во время операции ПБШ в условиях эпидуральной анестезии. У 17 больных исследовался РЧГ во время операции ПБШ в условиях эпидуральной анестезии. После эпидуральной анестезии перед операцией 7*оС02 на обеих голенях существенно уменьшалось, в большей степени на менее поракЗшой конечности. Это уменьшение более выражено, чем у предыдущей группы больных ( АБШ ). В конце операции и в I9 сутки после неЭ отмечается тенденция к увеличению УЧо002 с приближением к исходному уровню, что связано со степенью нарушения регионарного кровообращения у болыша во время и после операции. Затем У1.оС02 постепенно вновь уменьшалось на 3, Б сутки и перед выпиской больного. В последнем случае оно было значительно ниже, чем пэред операцией, особенно на более пораженной конечности. Характер изменения ^Чо02 был аналогичным.

Таким образом, у больных ОАСНК после эпидуральной анестезии перед началом операции ПБШ, как и при АББШ, РЧГ уменьшался. В конце операции к преимущественно к моменту выписки, РЧГ уменьшался ниже

дооперационного уровня на более шражЗнной конечности.

Анализ результатов наблюдений у 4х описанных выше групп больных ОАОНК ( 68 человек ) при различных хирургических вмешательствах в условиях общей и элидуральной анестезии позволяет заключить следующее- фи здидуральной анестезии, по сравнению с общей, создаются более ¡благоприятные условия для регионарного кровотока ( 802(т-1) увеличивается в меньшей степени ) и РЧГ (По002 и По02 снижаются). При прекращении кровотока в нижних конечностях ( пережатие магистральных сосудов ) РЧГ резко увеличивается, а после восстановления -его - уменьшается. К моменту выписки больного из клиники РЧГ на голенях конечностей, в которых вследствие операции улучшился кровоток, снижался .ниже исходного дооперационного уровня. Это позволяет по показателям, характеризующим РЧГ, оценивать степень нарушения регионарного кровотока и изменение его во время анестезиологического обеспечения операций.

вывода

1.Разработанный масс-спектрометрический способ исследования позволяет неинвазивным путбм достаточно точно осуществлять экспресс оценку РЧР и контроль его в процессе анестезиологического обеспечения операций и интенсивной терапии. Наиболее информативным показателем РЧГ является УЧ о002.

2.У здоровых людей с увеличением возраста с 23 до 48 лет РЧГ не лбу снижается, существенно не изменяется на предплечьях, на симметричных точках которых не различается.

3.У больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей по сравнению со здоровыми значительно изменяете РЧГ на голенях, меньше на предплечьях и несущественно на лбу.

4.Характер изменения РЧГ на более пораиЗнной конечности зависит от стадии заболевания: по сравнению со здоровыми в I стадии -

максималыю возрастает ( по У1;оС02 на 161% ), а затем по мэре прог-рессирования болезни сшмнается, оставаясь во 2 и 3 стадиях, повышенным ( на 97% и 27% ); в 4 стадии имеет тенденцию к уменьшению. Аналогично, но в меньшей степени, изменяется "5чосо2 на менее пораженной конечности. тДо^СЮ имеет наибольшую связь со стадией болезни и в меньшей степени - температурой исследуемого участка.

5.При остром нарушении кровообращения в конечностях ( перекатив брюшного отдела аорты во время операции АШй, острый послеоперационный тромбоз ) РЧГ на голенях быстро и в значительной степени увеличивается, а при восстановлении кровотока - уменьшается, несмотря на обратный характер изменения регионарной температуры. Эти данные подтверждают тесную связь между газообменом изнутри со стороны крови и снаруки - через кожу.

6. Эпидуральная анестезия неодинаково влияет на крозообращение и'газообмен у больных различных стадий ОАСНК. При 1-2 стадий увеличивается ОСК, снижаются венозный и в меньшей степени артериальный тонус, повышается температура конечностей, уменьшаются ПоСб2 и ТЧо02.При 3-4 стадии снижается ОСК, артериальный тонус практически не меняется, возрастают венозный тонус, бо2(у-ь), температура конечностей, УЧо02 имеет лишь тенденцию к уменьшению . Выявлена обратная зависимость мевду величинами показателей ОСК и РЧГ у больных 1-2 стадий ОАСНК, а при 3-4 стада эта закономерность не сохраняется.

7.После продлбнной в течение 14 суток каждые 2 часа с 800до 2200 эпидуральной анальгезии лидокаином у больных ОАСНК 3-4 стадий РЧГ имеет лишь тенденцию к снижению, а клинически уменьшаются боль и от5к конечностей, увеличивается объбм их движения, улучшается сон и.самочувствие больного.

8.После симпатэктомии у больных 1-2 стадии.РЧГ снижается ( по ПсС02 на 33%, УЧс02 на, 38% ). а при 3-4 стадии - не изменяется.

-209. У Сольных ОАСНК перед началом операции ЛЕШ к ПШ в условиях эпидуральной анестезии РЧГ на голенях имеет тенденцию не к возрастанию, как при общей анестезии ( нэйролептанальгеэии с ИВЛ ), а к снижению. После восстановления кровотока в конечностях РЧГ быстро уменьшается с постепенном снижением в последующие дни, а к моменту выписки больного из клиники он становится меньше исходного уровня.

10. На основании величин показателей РЧГ можно оценивать степень нарушения регионарного кровообращения и эффективность методов лечения больных.

.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании регионарного чрезкожного газообмена в процессе лечения больных, в -т.ч. при анестезиологическом обеспечена операций и интенсивной терапии, необходимо правильно выполнять слэдущие этапы исследования:

1) измерение температуры исследуемого участка поверхности тела;

2) нагревание контейнера-газонакопителя до температуры исследуемой поверхности, например, путбм установления его перед ■ исследованием на 5 мин на кожу вблизи исследуемого участка тела;

3} установление контейнера-газонакопителя на.исследуемый участок с прижимом в пределах +11 - +20 мм рт.ст.

4) накопление газа в закрытом контейнере, длительность экспозиции зависит от интенсивности газообмена;

5) забор газа в газоприЗмник и снятие контейнера с исследуемого участка тела;

6) переноска газоприЗмника и газоанализ ( например, с помощью масс-споктрометра МХ 6203 ), перед которым возможно хранение газа , но нэ более 24 часов.

2. Для определения'характера нарушения кровообращения в конечностях и выбора ытода лечения необходимо определять показатели-РЧГ ( vtcCOo, то,,, RQto )на обеих конечностях, сравнивая ja величины

о нормативами соответствующей возрастной группы эдоровнх лиц. В сомнительных случаях можно определить изменение РЧГ после ЭАналг.

СГОГОСК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Методы обезболивания и выраженность стресс-реакции при операции на брюшной аорте и еЗ ветвях.// Вестник хирургии .-1988.-Ii 7.- С.160.

( соавт. Боровских H.A., Гордеев М.л.. Г.В.Пирогов ).

2. Изменения метгемоглобина во время сосудистых операций// Матери-аллы международного симпозиума "Роль бронхиального и лЗгочного кровотока в обмене жидкости и белков", Ленинград, 1989.-С.32-33.( соавт. Захаров И.И., Боровских H.A. )

.3. Газообмен и гемодинамика в малом круге кровообращения у тучных больных в условиях епидуральной анестезии при спонтанном дыхании.// Вестник хирургии.-1990.-N 8.-С.102-103.( соавт. Боровских H.A. ).

4. Изменение некоторых показателей гомеосгаза после операций на брюшной аорте в зависимости от метода анестезии.// Вестник хирургии. -I99I.-N 3.-С.92-95. .( соавт. Боровских H.A., Андрущук Ю.В. )

5. Функция внешнего дыхания и гемодинамика малого круга кровообращения при реконструкции брюшной аорты и абдоминальных операциях у больных с IV степенью ожирения в условиях эшдуральной анестезии.// Вестник хирургии.-1991. N.3.-C.I47. ( соавт. Боровских H.A., Андрущук Ю.В. ).

6. Масс-спектрометрическая оценка чрезкожного газообмена: шаг' вперЗд в проблеме мониторинга тканевой оксигенации. Тезисы докладов. 10 Всемирный Конгресс анестезиологов, Нидерланды 1992. ( Получен Ученым Советом Конгресса 21.06.91 ). .

Р-ит ШК,з.28<Э,т.100 4,10,91 г. Бесплатно.