Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация эпидуральной анестезии при операциях по поводу синдрома Лериша

На правах рукописи

АКАТОВ АНДРЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ СИНДРОМА ЛЕРИША

14.0037 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (656038, г. Барнаул, ул. Ленина, 40)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ровина Алиса Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации» (654052, Новокузнецк, ул. Строителей, 5)

Защита состоится 20 октября 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. (e-mail: diss2002@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 20 сентября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Несмотря на современные достижения пластической хирургии сосудов, результаты реконструктивных операций при синдроме Лериша, в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными (А.К.Жане, 1991, В.Н.Чирков, 1992; И.И.Затевахин, 1999; А.В.Покровский, 1999; И.И.Сухарев, 2000; K.H.Ganger, 1987; M.S.Dahn, 1989; J.P.Pell, 1994). Пе-риоперационная летальность колеблется, по мнению ряда авторов от 5 до 21,3% (Л.ВЛолуэктов, 1984; В.С.Савельев, 1987; А.В.Покровский, 1993; J.Dormandy, 1989; F.G.Fowkes, 1991), что в значительной мере связано с возникновением осложнений, достигающих 70% (В.Н.Медведев, 1991; P.De Naver, 1991; Stoffers HEJH, 1992; T.M.Buckenham, 1993). В их структуре ведущая роль принадлежит расстройствам системы кровообращения, частота которых по данным ряда исследователей составляет от 50 до 62% (А.А.Спиридонов, 1994; HABerkoff, 1987; J.E.Tompson, 1987; I.S.Currie, 1994; J.M.Porter, 1995). В генезе периопера-ционных осложнений ведущую роль играют гемодинамические расстройства, связанные с выполнением операции и самой анестезией. Основными из них являются нарушения гемодинамики, обусловленные влиянием препаратов, используемых для анестезии, на сосудистый тонус и миокард, наложением и снятием зажима с аорты на фоне исходной сопутствующей кардиальной и легочной патологии в сочетании с гиповолемией (Л.В.Полуэктов, 1983; С.Г.Бурлаков, 1992; S.Geleman, 1995; D.Vroegindeweij, 1995). Пережатие аорты резко увеличивает сопротивление сердечному выбросу, что приводит к увеличению постнагрузки левого желудочка. Ниже уровня пережатия происходит перераспределение венозного кровотока, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови в верхней части туловища и возрастанием предна-грузки на сердце. Это влечет за собой активацию механизма Франка-Старлинга и эффекта Арнепа, но из-за ограниченного коронарного резерва, вследствие системного атеросклеротического поражения сосудов, приводит к развитию ишемии миокарда или даже недостаточности кровообращения. Снятие зажима с аорты сопровождается резким снижением артериального давления в результате реперфузии ранее ишемизированных участков (А.А. Спиридонов, 1990; Т.М. Buckenham, 1993; N.J.M. London, 1994).

Существующие методы анестезии и коррекции интраоперационных гемо-

динамических расстройств мал омниги jUMuuvm чиенаш х усугубле

рос наци&ГаЛ&ЧЭД библиотека

Gflcti 09 WWul

И

нием и развитием новых осложнений (N.Seo, 2001). 'Предлагаемая рядом авторов массивная инфузионная терапия с целью стабилизации артериального давления и коррекции гиповолемии (АВ.Покровский, 1993; М.Н.Селезнев, 1995; И.В.Фомин, 1995; А.М.Каракин, 1997), у больных с исходной патологией миокарда опасна развитием недостаточности кровообращения. Применение вазо-прессоров с целью нормализации основных параметров гемодинамики (И.В.Проценко, 1992; А.А.Спиридонов, 1994; ААСигаев, 1995; В.С.Коржова, 1995) неоправданна в связи с возможностью ухудшения коронарного и почечного кровотока. Снижение выраженности депрессивного воздействия на сердечно-сосудистую систему препаратов для анестезии систему уменьшением ее глубины опасно активацией симпатико-адреналовой системой и нестабильностью гемодинамики (В.А.Гологорский, 1992; Х'и, 1999).

Стремление снизить количество интра- и послеоперационных осложнений вызвало повышение интереса к регионарным методам анестезии (А.Ю.Пашук, 1987; МАВащенко, 1999; МЛ.Клячкин, 1992), но добавило проблему обширной десимпатизации сосудистого русла на фоне исходной гипово-лемии, что может привести к опасной гипотонии. В последнее время появились сообщения о том, что у пожилых больных эпидуральная анестезия не обеспечивает должного уровня симпатической блокады (Б.М.Стрелец, 1996; В.А.Светлов, 1996; ВАКорячкин, 1998; В.П.Радушкевич, 1999; КАЪгкоп, 1985). Кроме того, регионарная анестезия не прерывает парасимпатическую иннервацию» в результате чего остается возможность возникновения висцеро-висцеральных рефлексов вагусного происхождения, что чревато развитием гипотонии и брадикардии. Уменьшение дозы местного анестетика и комбинация регионарной анестезии с облегченной общей анестезией не решают проблем нарушений гемодинамики, но могут обусловить развитие осложнений, присущих каждому из этих методов. (В.А.Корячкин, 1998; С.П.Козлов, 1998; вАРапИш, 1995).

Вместе с тем известно, что ганглионарная блокада по методу тахифилак-сии, (ГАШифрин, 1987; И.П.Назаров, 1999) блокируя симпатические и парасимпатические ганглии, стабилизирует сосудистый тонус. Логично предположить, что проведение эпидуральной анестезии, блокирующей преганглионар-ные симпатические волокна, на фоне ганглионарной блокады по методу тахи-филаксии не должно влиять на сосудистый тонус и может повысить адекват-

ность анестезии в связи с дополнительной симпатической и парасимпатической блокадами.

В современной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные сочетанному применению ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии в хирургии. (А.В.Покровскии, 1988; И.И.Сухарев 1999). Полученные результаты малоубедительны и противоречивы.

Цель работы — улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша путем профилактики гемодинамиче-ских расстройств в интраоперационном периоде за счет применения сочетанной методики ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений показателей центральной- гемодинамики в процессе операции по поводу синдрома Лериша и параметров характеризующих адекватность анестезии в условиях нейролептаналгезии.

2. Оценить влияние эпидуральной анестезии на параметры центральной гемодинамики при двустороннем артобедренном шунтировании и ее адекватность.

3. Исследовать изменения центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии при операциях по поводу синдрома Лериша, выполненных в условиях сочетания ганглионарной блокады по методу тахифилак-сии с эпидуральной анестезией.

4. Провести сравнительную оценку указанных методов и обосновать целесообразность применения сочетанной ганглионарной блокады по методу та-хифилаксии и эпидуральной анестезии при хирургическом лечении синдрома Лериша.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка изменения параметров центральной гемодинамики и показателей, характеризующих адекватность анестезии при использовании различных методик анестезиологического пособия у больных с синдромом Лериша в процессе проведения двустороннего аортобед-ренного шунтирования.

Установлено, что нейролептаналгезия не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса, что сопровождается выраженными гемодинами-ческими расстройствами.

Определено, что в процессе эпидуральной анестезии не достигается пол-

5

ноценная симпатическая блокада, а ее симпатолитические свойства усугубляют гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием аорты.

Впервые доказано, что сочетанная методика ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральная анестезия, обеспечивая надежную вегетативную блокаду, оказывает стабилизирующее влияние на параметры гемодинамики в наиболее травматичные этапы операции, способствует снижению числа послеоперационных осложнений, что позволяет считать эту технологию методом выбора анестезии при хирургическом лечении синдрома Лериша.

Практическая значимость. Разработана программа оптимизации анестезиологического обеспечения хирургического лечения синдрома Лериша, включающая ганглионарную блокаду по методу тахифилаксии в сочетании с эпидуральной анестезией.

Доказано, "что данная технология в наибольшей степени, по сравнению с другими методами анестезии, обеспечивает нейровегетативную защиту организма от хирургического стресса. Обоснована ее эффективность в профилактике гемодинамических расстройств при выполнении двустороннего аортобед-ренного шунтирования по поводу синдрома Лериша. За разработку этой методики сотрудниками клиники получено авторское свидетельство на изобретение №1690782. Внедрение в клиническую практику этого метода анестезии позволили снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методиками и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша.

Личный вклад. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор проводил анестезию и пе-риоперационную интенсивную терапию у анализируемых больных Автором выполнены большинство примененных в работе исследований, проведен математический анализ и статистическая обработка данных, оценка полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Материалы

диссертации доложены на конференции «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург 2003 г); VIII съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999г.); научно-практической конференции хирургов ЗападноСибирской железной дороги (Новосибирск 1999); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов города Барнаула (Барнаул 1998г.).

По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, из них две в центральной печати.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Включает 101 отечественных и 100 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нейролептаналгезия не обеспечивает профилактику нарушений системы кровообращения в ходе реконструктивных операций на брюшном отделе аорты по поводу синдрома Лериша из-за недостаточно надежного нейро-вегетативного блока.

2. Продленная эпидуральная анестезия, блокируя преганглионарные симпатические волокна усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, но при этом не достигается требуемый уровень симпатической блокады.

3. Сочетанная методика ганглионарной блокады по принципу тахифи-лаксии и эпидуральной анестезии характеризуются адекватностью и стабильностью основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.

4. Внедрение в практику сочетанной методики ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии позволяет снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методами анестезии.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Методика продленной эпидуральной анестезии в сочетании с. ганглио-нарной блокадой по методу тахифилаксии при оперативном лечении синдрома Лериша внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, Алтайской краевой клинической больницы. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В. М, зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. И.), в отделении анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения

Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул (главный врач к.м.н. Зальцман А. Г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 156 больных с синдромом Лериша, поступивших в нашу клинику в период с 1994 по 2001 год. Все пациенты госпитализированы для оперативного лечения поражения аорто-подвздошного сегмента. Всем было выполнено двустороннее аортобедренное шунтирование.

Среди рассматриваемых больных было 147 (94%) мужчин и 9 (6%) женщин. Средний возраст составил 57,6 ± 2.4 года, что соответствует литературным данным (56.5 ± 3.8 лет - ВАЛопатников и соавт.; 58.7 ± 3.2 лет -М.Л.Клячкин и соавт.).

Подавляющее большинство пациентов страдали данным заболеванием более 5 лет (72.4%), что связано с продолжительным предшествующим консервативным лечением. Причиной направления больных на оперативное лечение служило прогрессирование заболевания. Длительное течение заболевания приводило к выраженным функциональным и органическим нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС, легких, печени, почек, что создавало дополнительные трудности в процессе предоперационной подготовки и оперативного лечения. У всех пациентов наблюдалось поражение атеросклеротиче-ским процессом аорто-подвздошного сегмента.

Степень ишемии оценивали по классификации АВ.Покровского (1979).

"Ишемия 2 степени была диагносцирована у 54 пациентов, 3 степени у 81 пациента, 4 степени у 21 пациентов.

У всех пациентов имелись сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, различные варианты нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, це-реброваскулярная недостаточность, хронические неспецифические заболевания Легких; вазоренальная гипертензия. Указанные клинические симптомы и сопутствующие заболевания являются типичными для больных облитерируюшим атеросклерозом нижних конечностей, о чем свидетельствуют многочисленные литературные источники (А. А. Мартынов, 1989; Р.С.Карпов, 1991; А.А.Спиридонов, 1994).

Все больные получали предоперационную подготовку, включающую ан-тиангинальные, антиаритмические, гипотензивные препараты. В случаях выраженной сердечной недостаточности больным назначались антагонисты кальция, р-адреноблокаторы, мочегонные препараты. Эффективность проводимой терапии контролировали неоднократными ЭКГ -исследованиями, тестами на скрытую коронарную недостаточность. Наряду с вышеизложенным лечением больные получали дезагреганты, спазмолитики, ангиопротекторы. а так же ин-фузионную терапию для устранения исходной гиповолемии и включающую в себя свежезамороженную плазму, коллоидные и кристаллоидные плазмозаме-нители. Продолжительность предоперационной подготовки варьировала от 8 до 16 дней и в среднем составила 11±2 дня. Аналогичная предоперационная подготовка признана большинством центров сосудистой хирургии (А.И.Воробьев, 1998; С.И.Геннык, 1990; А.В.Покровский, 2001).

В зависимости от вида анестезии методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы.

1 группу составили 65 больных, методом анестезии у которых была ней-ролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота.

До операции больные получали таблетированную премедикацию: фенобарбитал 100 мг и димедрол 50 мг вечером накануне операции и. утром, в день операции. Утром, в день операции, в палате производили запись ЭКГ, после чего, больные получали внутримышечную премедикацию - атропин 0,1 мг, димедрол 10 мг, промедол 20 мг. Через 40 минут после премедикации больные транспортировались в операционную.

Сразу после поступления в операционную начинали мониторный контроль ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление, после чего осуществляли пункцию подключичной вены с надключичного доступа, затем через интрадьюссер в легочную артерию устанавливали катетер 8'л,ап-Оаш, производили исходные измерения параметров центральной гемодинамики ('.ваш, 1971).

Для индукции использовали 2% тиопентал натрия в дозе 4-6 мг/кг веса (в среднем 300-400 мг) Затем следовала оротрахеальная интубация на фоне миоп-легии листеноном 200 мг. После интубации миоплегия осуществлялась ардуа-ном 4 мг. Для поддержания анестезии использовали методику нейролептанал-гезии (НАОсипова, 1988; А.А.Бунятян, 1997). Осуществляли ингаляцию смеси

Oi/NOi в соотношении 1:3 аппаратом РО - 6Н (ИВЛ в режиме нормовентиля-ции). Для поддержания анестезии дробно внутривенно вводили фентанил в дозе 0,05-0,1 мкг/кг/час и дроперидол в дозе 1-2 мкг/кг/час. Для поддержания миол-легии применяли дробное введение недеполяризующих миорелаксантов по общепринятой методике. Последнее введение фентанила и дроперидола осуществляли не позднее 20 минут до конца операции.

Во 2 группу вошли 49 больных, основным методом анестезии у которых явилась продленная эпидуральная анестезия.

До операции больные получали таблетированную премедикацию: фенобарбитал 100 мг и димедрол 50 мг вечером накануне операции и утром, в день операции. Утром, в день операции в палате производили запись ЭКГ, затем на каталке больной поступал в операционную. За 40 мин. до операции внутримышечно вводили 0,5 мг атропина и 10 мг димедрола.

Для. пункции и катетеризации эпидурального пространства использовали набор для длительной эпидуральной анестезии фирм B-BRAUN или TERUMO. В них входят игла для пункции эпидурального пространства с мандреном, эпи-дуральный катетер с переходником для шприца и антибактериальный фильтр.

Сразу после поступления в операционную начинали мониторный контроль аналогичный пациентам 1 группы и в легочную артерию устанавливали катетер Swan-Ganz.

Пункцию эпидурального пространства проводили в асептических условиях, центральным доступом на уровне LrL2. По истечении 5 минут от момента введения тест-дозы при отсутствии признаков спинального блока и индивидуальной непереносимости к местному анестетику в эпидуральное пространство вводили катетер в краниальном направлении и проводили на 2-3 см выше места пункции эпидурального пространства. В качестве местного анестетика использовали 0,5% раствор маркаина. Его суммарная доза за время операции составила 10 ± 2 мг.

3 группа включала 42 больных, у которых применена продленная эпиду-ральная анестезия в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилак-сии.

До операции пациенты получали премедикацию, аналогичную больным 2 группы. Кроме того, за 40 мин. до операции вводили внутримышечно первую дозу пентамина - 0,55 мг/кг массы тела, затем на каталке больной поступал в

операционную.

После поступления больного в операционную начинали мониторный контроль указанных выше параметров и устанавливали катетер 8,л,ап-Оаш в легочную артерию.

Ганглионарную блокаду проводили по общепринятой методике (ГАШифрин, 1987; И.П.Назаров, 1999) 5% раствор пентамина вводили по 10 мг через каждые 10 мин., в суммарной дозе 30 мг до развития выраженного ганглионарного блока. О выраженности ганглионарного блока судили по следующим признакам: сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или отсутствием реакции на свет зрачок, некоторое снижение и стабилизация артериального давления, частота сердечных сокращений, на уровне исходных значений.

Катетеризация и выполнение эпидуральной анестезии осуществлялось методом аналогичным больным 2 группы.

Последующие дозировки пентамина вводимого за время операции варьировали от 30 до 120 мг, в зависимости от чувствительности к нему больного и в среднем составили 0,81мг/кг.

Длительность оперативного вмешательства у больных всех 3-х групп варьировала от 89 до 192 минут, и в среднем составила 132 мин. ± 25,21.

Кровопотеря за время оперативного вмешательства варьировала от 500 до 1700 мл, и в среднем составила 1043,33 мл ± 232,21.

Интраоперационная инфузионная терапия включала переливание коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей в объеме 17 мл/кг в соотношении 2:1 и свежезамороженной плазмы в объеме 6 мл/кг. Переливание плазмы совпадало по времени с моментом пропитки аортобедренного протеза для обеспечения лучших гемостатических условий. Показанием для переливания донорской эритроцитарной массы считали увеличение кровопотери более литра или снижение гемоглобина, который контролировали по ходу операции, менее 80 г/л. Такая необходимость возникла у 37 (23.7%) больных. В среднем количество перелитой у них донорской эритроцитарной массы составило 420 мл ± 121,32, а общий объем инфузионной терапии, проведенной в ходе операции 2033 мл ±384,21.

Для исследования центральной гемодинамики производили катетеризацию легочной артерии термоделюционным катетером Сван-Ганса модели 93А-

131H-7F (Standart). Исследования проводили на интраоперационном монитор-ном комплекте Hewlett-Packard 56S.

Во время операции исследовали среднее артериальное давление (СЛД), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), ЭКГ, сатурацию кислорода в капилярнои крови, неинвазивное артериальное систолическое и диастолическое давление (диАД). Сердечный выброс определяли методом термодилюции. Рассчитывали ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), индекс общего периферического сопротивления (ИОПС).

Содержание катехоламинов в плазме крови определялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с электрохимическим детектором. Содержание дофамина определялось иммуноферментным методом.

В качестве показателей адекватности анестезии мы использовали критерии, предложенные Ф.Ф.Белоярцевым. Наряду с уровнем катехоламинов в крови исследовали минутный диурез, диастолическое давление (диаАД), объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови (CvO2), артерио-венозн>ю разницу по кислороду (a-vD02), сдвиг буферных оснований (BE). Газы артериальной и смешанной венозной крови, параметры КОС исследовали на газоанализаторе AVL-4.

Исследования проводили наследующих этапах:

1. до начала анестезии

2. после развития анестезии

3. после наложения зажима на аорту

4. после снятия зажима с аорты

5. перед транспортировкой больного из операционной в отделение реанимации

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики на IBM-PC совместимом компьютере программным пакетом Statistica for Windows с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (m), t- критерия Стьюдента, степени свободы и вероятности (р). Достоверным считалось различие более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На первом этапе у больных трех анализируемых групп не отмечалось достоверных различий между исследуемыми показателями центральной гемодинамики (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики у больных трех анализируемых групп на этапах аортобедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша.

Исследуе- Метод анестезии Этапы исследования

мые показа- 1 этап 2зтап Зэтап 4 этап 5 этап

тели М+т М±т М±т М+т М+т

НЛА 2,5±0,42 2,1 ±0,31 2,2+0,31 2+021 2,8+013

ЭА 2,3+019 2,6+0,23 2,3±0 19 2,5+0,17 2 7±0 24

СИ ЭА+ТФ 2,4+0,18 2 8±0,17 2,5±0,2 2 7±0,18 2,9±0,16

л/мин*м2 Р р1>0.05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1 >0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05

НЛА 28,0±2,8 30,0±3,1 23±2,5 29±2,2 30±2 7

ЭА 28,6±1,8 32,5±2,2 22,6±2,1 33,2±2,0 32±2,5

УИ ЭА+ТФ 30,6±1,6 35,7±2,2 27,8±1,7 32,0±2,1 36,3+2,2

мл/м2 Р р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05

НЛА 11,2+0,85 11,9±0,95 15,1 ±1,12 10,3+0,71 8,8+0,62

ЭА 9,2±0.7 6 9+0,9 12 7+1,4 8,9+2,2 10+1,2

ДЗЛА ЭА+ТФ 10,1+1,5 9,7+1,8 2,4+0,18 10,9+1,6 11,8±1,7

мм рт ст, Р р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1 >0,05 р2>0,05 рЗ<0,001 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05

НЛА 3225±201 3304±210 3881±215 2750+190 2804±156

ЭА 3480±154 2073±211 3456±228 2177+237 4 • 2061±218

ИОПС ЭА+ТФ 3438+187 2386+237 3142+245 2524±167 2423±232

дин*с*мг/см5 Р р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1 >0,05 р2<0,01 рЗ<0,001 р1>0,05 р2<0,05 р3>0 05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ<0,01

НЛА 100±3,7 101 ±3,9 110+3,6 86±4,8 98±3,6

ЭА 101±3,7 64±72 100+6,9 68±6 70+4,9

САД ЭА+ТФ 103±4,7 82±5,6 96±5,9 84±4,9 87+5,9

Мм рт.ст Р р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 р1 >0,05 р2<0,01 рЗ<0,001 р1>0,05 р2>0,05 р3>0 05 р1<0,05 р2>0,05 рЗ<0,05 р1 <0,05 р2>0,05 рЗ<0,001

р1 - достоверность различий показателей между сочетанием эпидуральной анестезии с

ганглионарной блокадой по метод} тахифилаксии и эпидуральной анестезией

р1 - достоверность различий показателей между сочетанием эпид>ральной анестезии с

ганглионарной блокадой по методу тахифизаксии и неролептанальгезией

рЗ - достоверность различий показателей между эпидуральной анестезией и нейролептанал-

гезией

■ I с

Этапы измерений' 1- поступление больного в операционную 2- развитие анестезии 3- клипп-рование аорты 4- деклнпирование аорты 5- окончание опера твного вмешательства

После развития анестезии - на втором этапе исследования - показатели сердечного выброса в обследованных группах больных статистически достоверно не различались, хотя ударный индекс был несколько выше у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии с ганглионарной блокадой. Самые низкие показатели давления заклинивания в легочной артерии, индекса общего периферического сопротивления и среднего артериального давления оказались в группах больных, оперированных под эпидуральной анестезией, а самые высокие у пациентов оперированных в условиях нейролептаналгезии.

Наложение зажима на аорту сопровождалось повышением индекса общего периферического сопротивления, причем в наибольшей степени это явление наблюдалось в группе больных оперированных под нейролептаналгезией. При снятии зажима с аорты происходило снижение индекса общего периферического сопротивления и среднего артериального давления. Наиболее выраженными эти изменения были в группе больных, оперированных в условиях эпидураль-ной анестезии. Эта тенденция сохранилась и в раннем послеоперационном периоде, причем наиболее высокими показатели ИОПС и САД оказались в группе больных, оперированных в условиях нейролептаналгезии.

Таким образом, сравнительная оценка основных параметров центральной гемодинамики в периоперационном периоде у больных с синдромом Лериша показала, что наиболее стабильные показатели системы кровообращения достигаются при использовании эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионар-ной блокадой по методу тахифилаксии.

Параметры гормонального гомеостаза на первом этапе, существенно не различались между группами больных (рис. 1,2,3). Только уровень адреналина у пациентов, оперированных в условиях нейролептаналгезии, был ниже, чем в остальных группах. Это обстоятельство, по-видимому, было обусловлено тем, что при выполнении регионарных методов мы не включали в премедикацию наркотических анальгетиков и седативных препаратов для сохранения хорошего контакта с больными. На всех последующих этапах исследования, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, самым высоким уровень катехола-минов в крови отмечался у пациентов, оперированных в условиях нейролепта-налгезии, а самым низкий у больных, оперированных под эпидуральной анестезией в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии.

Рисунок

Сравнительная характеристика показателей концентрации адреналина в гишме крови у 3 групп больных на этапах двустороннего ^ортоб^дргнного шунтирования

Сравнительная характеристика показателей концентрации норадреналина в плазме крови у 3 групп больных на этапах двустороннего аор то бедренного шунтирования

Рисунок 2.

п.

□ ила

а эа

о ЧА<-ТФ

£

1 ЭТАП 2 ЭТАП

3 ЭТАП Л ЭТАП

Рисунок 3.

Сравнительная характеристина показателей концентрации дофамина в плазме крови у 3 групп больных ва этапах двустороннего аортобедренного шунтирования

4 ЭТАП 5 ЭТЛП

Таким образом, предлагаемая нами анестезиологическая методика обес-

печивает наиболее стабильные параметры эндокринного гомеостаза по сравнению с нейролептаналгезией и эпидуральной анестезией на всех этапах хирургического лечения синдрома Лериша.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика показателей адекватности анестезии

у больных 3-х групп на этапах аортобедренного шунтирования __ по поводу синдрома Лериша.

Исследуе- Метод Этапы исследования -ч ■

мые показа- анестезии 1 этап 2 этап ЗэГап 4 этап 5 этап

тели М±т М+ш М±ш М±гп М±т

ДиаАД НЛА 88,00±3,20 92,00±3,50 100,00±3,90 70,00+4,40 72,00±3,90

Мм рта. ЭА 88,00±3,40 48,00+6,30 67,00±5,60 45,00±6,20 50,00±5,30

ЭА+ТФ 90,00±4,20 74,0С±5,Ю 89,00±4,90 71,00±4,80 70,00±4,40

р1>0,05 р1<0,01 рКО.01 р1<0,01 р1<0,01

Р р2>0,05 р2<0,05 р2>0,05 р2>0,05 р2>0,05

рЗ>0,05 рЗ<0,001 рЗ<0,001 рЗ<0,01 рЗ<0,01

С\Юг НЛА 13,90±0,59 14,09±0,75 16,20±0,34 14,21±0,76 13,90+0,54

ЭА 13,80±0,39 13,69±0,34 13,90±0,56 14,00±0,59 13,98±0,67

% ЭА+ТФ 13,20±0,42 13,70±0,51 13,30+0,64 13,60±0,62 13,10+0,74

р1 >0,05 р1>0,05 р1>0,05 р1>0,05 р1>0,05

Р р2>0,05 р2>0,05 р2<0,001 р2>0,05 р2>0 05

рЗ>0,05 рЗ>0,05 рЗ<0,01 рЗ>0,05 рЗ>0,05

ВЕ НЛА -2,01 ±0,29 -4,16±0,46 -4,85±0,28 -3,40±0,46 -1,65±0,79

ммоль/л ЭА -2,08±0,26 -2,22±0,31 -1,91 ±0,24 -2,32±0,35 -2,01 ±0,24

ЭА+ТФ -1.91+0,21 -1,95±0,29 -1,90±0,24 -1,62±0,24 -1,95±0,21

р1 >0,05 р1 >0,05 р1 >0,05 р1>0,05 р1>0,05

Р р2>0,05 р2<0,001 р2<0,001 р2<0,01 р2>0,05

рЗ>0,05 рЗ<0,01 рЗ<0,001 рЗ>0,05 рЗ>0,05

а-уООг НЛА 4,80±0 20 5 80±0,30 6,00±0,40 5,30±0,50 5,00±0,20

мл/100мл ЭА 4,70±0,30 4 80±0,40 4,60±0,30 4,40±0,40 4,50±0,30

ЭА+ТФ 4,40±0,30 4,60±0,40 4,70±0,50 4,50±0,50 4,70±0,80

р1>0,05 р1>0,05 р1 >0,05 р1>0,05 р1>0,05

Р р2>0,05 р2<0,05 р2>0,05 р2>0,05 р2>0,05

р3>0 05 рЗ>0,05 рЗ<0,01 рЗ>0,05 рЗ>0,05

Мин, диурез НЛА 1,11±0,07 0,96±0,04 0,42±0,06 0,59±0,09 0,84±0,04

ЭА 1,0Э±0 08 0,96±0,07 0,89±0,07 0,91 ±0,06 0,99±0,07

ЭА+ТФ 1,01±0,08 1,11 ±0,07 0,96±0,07 1,24+0,06 1,09±0,07

р1>0,05 Р1>0,05 р1>0,05 р1<0,001 р1>0,05

Р р2>0,05 Р2>0,05 р2<0,001 р2<0,001 р2<0,01

рЗ>0,05 рЗ>0,05 рЗ<0,001 рЗ<0,01 рЗ>0,05

р1 - достоверность различий показателей между сочетанием эпидуральной анестезии с гаиглионарной блокадой по методу тахифилаксии и эпидуральной ансстсзисй р1 - достоверность различий показателей между сочетанием эпидуральной анестезии с гаиглионарной блокадой по методу тахифилаксии и нейролептаналгезией рЗ - достоверность различий показателей между эпидуральной анестезией и нейролептаналгезией

■>тапы измерений: 1- поступление больного в операционную 2- развитие анестезии 3- клипи-рование аорты 4- деклипирование аорты 5- окончание оперативного вмешательства

На 1 этапе исследования достоверных различий изучаемых показателей адекватности анестезии между группами больных не отмечалось (табл. 2). На 2 этапе, в группе больных с использованием НЛА определялся самый высокий уровень диастолического Наиболее низкий показатель диасто-

лического давления обнаружен в группе больных, оперированных под эпиду-ральной анестезией.

При наложении зажима на аорту самый высокий уровень диастолическо-го давления отмечался в группе больных, оперированных под нейролептаналге-зией, а самый низкий в условиях эпидуральной анестезии. Объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови и ВЕ оказались в наибольшей степени увеличенными у пациентов, оперированных под нейролептаналгезией. У этих же пациентов отмечался наиболее низкий диурез.

После снятия зажима с аорты самый низкий уровень диастолического давления обнаружен у больных, оперированных под эпидуральной анестезией. Увеличение показателя ВЕ и снижение минутного диуреза были наиболее выражены у пациентов оперированных под нейролептаналгезией.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под эпидуральной анестезией, отмечался самый низкий уровень диастолического давления. Самый низкий диурез отмечался у пациентов, оперированных под нейролептаналгезией.

Таким образом, анализ приведенных методов свидетельствует о том, что наиболее адекватная защита от операционного стресса была достигнута при использовании эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии.

В течение послеоперационного периода у больных, оперированных под нейролептаналгезией превалировали такие осложнения, как послеоперационная гипертензия (13 случаев), причем в 8 случаях они сочетались с проявлением ишемии по данным электрокардиограммы. В 9 случаях из 13 она сопровождалось выраженными клиническими признаками. В 4 случаях по данным электрокардиографии регистрировали инфаркт миокарда, в 2 случаях закончившийся летально из-за присоединения кардиогенного шока. I случай гипотонии объясняется гиповолемией вследствие невосполненной кровопотери. Характерно,

что больные этой группы одновременно имели несколько осложнений (сочетание гипертензии и ишемии по ЭКГ, сочетание гипертензии и инфаркта миокарда и т.д.). В 3-х случаях гипертензия осложнилась нарушением ритма в виле экстрасистолии.

Для течения послеоперационного периода больных, оперированных под эпидуральной анестезией, характерно наоборот снижение артериального давления в результате десимпатизации сосудистого русла (11 случаев), что в 10 случаях сочеталось с проявлением ишемии по ЭКГ, причем в 7 случаях с выраженными клиническими признаками (боли за грудиной с иррадиацией в левую руку). В 2 случаях послеоперационный период осложнился инфарктом миокарда, а в 1 случае нарушением ритма - экстрасистолия на фоне блокады обеих ножек пучка Гисса. Для больных этой группы также характерно сочетание нескольких осложнений у одного больного.

Течение послеоперационного периода у больных, оперированных под эпидуральной анестезией в сочетании с ганглионарной блокадой по методу та-хифилаксии осложнилось в 4 случаях проявлением ишемии миокарда по ЭКГ и в 1 случае нарушением ритма.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений.

Осложнения НЛА ЭА ЭА+ТФ

Инфаркт миокарда 4(6,15%) 2 (4,08%) 0

Кардиогенный шок 2 (3,07%) 0 0

.Ишемия по ЭКГ 13 (20,00%) 10 (20,40%) 4 (9,52%)

Приступ стенокардии 9(13,84%) 7(14,28) 0

Нарушения ритма 3(4,61%) 2 (4,08%) 1 (2,38%)

Гипертензия 13 (20,00%) 0 0

Гипотония 1 (1,53%) 11 (22,44%) 0

Летальный исход 2 (3,07%) 0 0

Общее количество осложнений 47 32 5

Количество больных с осложнениями 18 12 5

% осложнений 27,7% р1<0,001 24,4% р2<0,001 11,9%

pi- достоверность различий процентов осложнений при НЛА и ЭА+ТФ р2- достоверность различий процентов осложнений при ЭА и ЭА+ТФ

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных с синдромом Лериша при использовании разных методов анестезиологического пособия (табл. 3), показала, что эпидуральнам анестезия на фоне ганглионарной блокады по методу тахифилаксии обеспечила наименьший процент осложнений в послеоперационном периоде, в отличие от пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии.

При предлагаемой нами анестезии в послеоперационном периоде не отмечается сочетания нескольких осложнений у одного больного. На основании проведенных нами исследований можно заключить, что эпидуральная анестезия в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии снижает процент осложнений в послеоперационном периоде, по сравнению с нейролеп-таналгезией на 15,8%, а с эпидуральной анестезией на 12,5% .

Сравнительная оценка течения интраоперационного периода у больных с синдромом Лериша при использовании разных методов анестезиологического пособия показала, что эпидуральная анестезия на фоне ганглионарной блокады по методу тахифилаксии обеспечила наибольшую стабильность показателей центральной гемодинамики на всех этапах операции, в отличие от пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии и. нейролептаналгезии. Предлагаемая нами анестезия, на всех этапах оперативного лечения осуществляла наиболее надежную защиту организма от операционной травмы, что проявлялось отсутствием активации симпатако-адреналовой системы и стабильными показателями, характеризующими адекватность анестезии. Благодаря этому она способствовала снижению числа осложнений со стороны сердечнососудистой системы в послеоперационном периоде, по сравнению с НЛА на 15,8%, с эпидуральной анестезией на 12,5%. На основании проведенных нами исследований можно заключить, что эпидуральная анестезия, в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии в современных условиях может рассматриваться в качестве метода выбора при выполнении аортобедрен-ного шунтирования по поводу синдрома Лериша.

выводы.

1. При нейролептаналгезии не достигается адекватной нейровегета-тивной защиты организма в ходе выполнения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты по поводу синдрома Лериша, что приводит к возникновению гемодинамических расстройств.

2. Продленная эпидуральная анестезия, вызывая гипотонию, усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, и при этом не обеспечивается требуемый уровень симпатической блокады.

3. При эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой пентамином по методу тахифилаксии достигается ее адекватность и стабильность основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.

4. Применение эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокады по методу тахифилаксии в качестве метода анестезиологического обеспечения реконструктивных операций по поводу синдрома Лериша способствовало снижению числа послеоперационных осложнений на 15,8% по сравнению с НЛА и на 12,5% по сравнению с эпидуральной анестезией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При выполнении эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии пентамином у больных, оперируемых по поводу синдрома Лериша, целесообразно придерживаться следующим рекомендациям:

1. За 40 мин. до операции одновременно с премедикацией внутримышечно вводят первую дозу пентамина - 0,55 мг/кг массы тела.

2. Ганглионарную блокаду проводят 5% раствором пентамина. Вводится по 10 мг через каждые 10 мин., в суммарной дозе 30 мг до развития выраженного ганглионарного блока. О выраженности ганглионарного блока судят по следующим признакам: сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или отсутствием реакции на свет зрачок, некоторое снижение и стабилизация] артериального давления, частота сердечных сокращений на уровне исходных значений.

3. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется набор для длительной эпидуральной анестезии с иглой для пункции эпи-

дурального пространства, мандреном, эпидуральный катетер с переходником для шприца и антибактериальный фильтр.

4. Для проведения катетеризации эпидурального пространства рекомендуем использовать методику, предложенную ААБунятяном. Больного укладывают в положении лежа на левом боку, с приведенными к животу ногами. Пункцию эпидурального пространства проводят в асептических условиях, центральным доступом на уровне

5. Начальная доза анестетика составляет 8-10мл 0,5% раствора маркаина. Последующие дозы варьируют в зависимости от интраоперационной ситуации.

6. Последующие дозировки пентамина повторяют через 4 часа по 10 мг. Дозировки вводимого за время операции ганлиоблокатора могут варьировать от 30 до 120мг в зависимости от чувствительности к нему больного и в среднем составляют 0,81мг/кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Неймарк М.И. Оптимизация эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на аорте по поводу синдрома Лериша / М.И. Неймарк, И.В. Меркулов, А.В. Акатов; А.В. Маркин // Анестезиология и реаниматология. - 1998. -№5. - С.44-47.

2. Неймарк М.И. Оптимизация эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на аорте по поводу синдрома Лериша / М.И. Неймарк, И.В. Меркулов, А.В. Акатов, СВ. Хабаров, ДА Бережной, М.К. Флат // Актуальные вопросы хирургии. Материалы конференции. - Барнаул, 1998. - С. 13-17.

3. Неймарк М.И. Модификация эпидуральной анестезии при операциях по поводу болезни Лериша / М.И. Неймарк, И.В. Меркулов, А.В. Акатов // Новые технологии в хирургии. Конференция хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвященная 10-летию клиники хирургических болезней ФУВ Новосибирского медицинского института на базе ГУ Дорожная клиническая больница. - Новосибирск, 1999.- С. 142-144.

4. Неймарк М.И. Применение эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах по поводу синдрома Лериша / М.И. Неймарк, И.В. Меркулов, А.В. Акатов // Актуальные вопросы хирургии. Материалы к VIII съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул, 1999. - С. 100-102.

5. Неймарк М.И. Оптимизация спинальной анестезии при реконстр\ктивны\ операциях на артериях нижних конечностей у больных с сахарным диабетом / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев. И.В. Меркулов, А.Ю. Елизарьев, В.В. Маматов, А.В. Акатов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 11-го (13-го) Российского симпозиума с международным участием. -Санкт-Петербург, 2003. - Том 2.- С.137-139.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

- - Артерио-венозная разница по кислороду

ВЕ - Сол» бикарбонатных оснований

ОСЬ - Объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови

АД - - Артериальное давление

ВЭЖХ - Высокоэффективная жидкостная хромотография

ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии

диАД - Диастолическое артериальное давление

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ИОПС - Индекс общего периферического сопротивления

МОК - Минутный объем кровотока

ОЦК - Объем циркулирующей крови

САД - Среднее артериальное давление

СИ - Сердечный индекс

УИ - Ударный индекс

ЦВД - Центральное венозное давление

ЦНС - Центральная нервная система

ЭА - Эпидуральная анестезия

ЭА+ТФ - Эпидуральная анестезия в сочетании с ганглионарной блокадой

по методу тахифилаксии

ЭКГ - Электрокардиография

Подписано к печати Объём 1 п.л. Бесплатно_

Печать ризографическая Бумага офсетная Тираж 100 экз._

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ», г. Барнаул, пр. Ленина 40, каб. 334, тел.(385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04.01.2002 г.

№17 3 77

Облитерирующие заболевания артерий являются наиболее распространенным поражением сосудов нижних конечностей (16, 11, 20, 7, 138). Причиной развития оклюзионных процессов в 86-90% случаев является атеросклероз (39, 112). Частота развития тяжелой ишемии нижних конечностей при облитерирующим атеросклерозе аорты по данным различных авторов, колеблется от 20 до 70%, что требует хирургической коррекции (10, 22). Несмотря на современные достижения пластической хирургии сосудов, в настоящее время нельзя признать результаты реконструктивных операций вполне удовлетворительными (165, 67, 30, 90, 29, 96, 122, 138). Периоперационная летальность колеблется, по мнению ряда авторов от 5 до 21.3% (71, 127, 134, 75, 62), что в значительной мере связано с возникновением осложнений, достигающих 70% (182, 24, 53, 163, 118). В их структуре ведущая роль принадлежит расстройствам системы кровообращения, частота которых по данным ряда исследователей составляет от 50 до 62% (169, 121, 85, 111, 189). После проведенного аортобедренного шунтирования в 10.3% возникает инфаркт миокарда (105, 86, 99). Значительная смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с системным поражением атеросклерозом (136, 82). В генезе периоперационных осложнений ведущую роль играют гемодинамические расстройства, связанные с выполнением операции и самой анестезией. Основными из них являются нарушения гемодинамики, обусловленные влиянием препаратов, используемых для анестезии, на сосудистый тонус и миокард, наложением и снятием зажима с аорты на фоне исходной сопутствующей кардиальной и легочной патологии в сочетании с гиповолемией (196, 69, 140, 15). Пережатие аорты резко увеличивает сопротивление сердечному выбросу, что приводит к увеличению постнагрузки левого желудочка. Ниже уровня пережатия происходит перераспределение венозного кровотока, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови в верхней части туловища и возрастанием преднагрузки на сердце. Это влечет за собой активацию механизма Франка-Старлинга и эффекта Арнепа, но из за ограниченного коронарного резерва, вследствие системного атеросклеротического поражения сосудов, приводит к развитию ишемии миокарда или даже недостаточности кровообращения. Снятие зажима с аорты сопровождается резким снижением артериального давления в результате реперфузии ранее ишемизированных участков (82, 159, 118).

Существующие методы анестезии и коррекции интраоперационных геодинамических расстройств малоэффективны и зачастую чреваты их усугублением и развитием новых осложнений (177).

Предлагаемая рядом авторов массивная инфузионная терапия с целью стабилизации артериального давления и коррекции гиповолемии (62, 77, 93, 128, 36), у больных с исходной патологией миокарда опасна развитием недостаточности кровообращения. Применение вазопрессоров с целью нормализации основных параметров гемодинамики (73, 80, 85, 43) неоправданна в связи с возможностью ухудшения коронарного и почечного кровотока. Снижение выраженности депрессивного воздействия на сердечнососудистую систему препаратов для анестезии систему уменьшением ее глубины опасно активацией симпатико-адреналовой системой и нестабильностью гемодинамики (21, 200).

Стремление снизить количество интра и послеоперационных осложнений вызвало повышение интереса к регионарным методам анестезии (16, 40, 61), но добавило проблему обширной десимпатизации сосудистого русла на фоне исходной гиповолемии, что может привести к опасной гипотонии. В последнее время появились сообщения о том, что у пожилых больных эпидуральная анестезия не обеспечивает должного уровня симпатической блокады (102, 87, 76, 74, 41) Кроме того, регионарная анестезия не прерывает парасимпатическую иннервацию, в результате чего остается возможность возникновения висцеро-висцеральных рефлексов вагусного происхождения, что чревато развитием гипотонии и брадикардии. Уменьшение дозы местного анестетика и комбинация регионарной анестезии с облегченной общей анестезией не решают проблем нарушений гемодинамики, но могут обусловить развитие осложнений, присущих каждому из этих методов. (23, 131,41, 42).

Вместе с тем известно, что ганглионарная блокада по методу тахифилаксии, (98, 57) блокируя симпатические и парасимпатические ганглии, стабилизирует сосудистый тонус. Логично предположить, что проведение эпидуральной анестезии, блокирующей преганглионарные симпатические волокна, на фоне ганглионарной блокады по методу тахифилаксии не должно влиять на сосудистый тонус и может повысить адекватность анестезии в связи с дополнительной симпатической и парасимпатической блокадами.

В современной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные сочетанному применению ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии в хирургии. (88, 65). Полученные результаты малоубедительны и противоречивы.

Все эти обстоятельства явились предметом изучения в нашей работе.

Целью работы явилось - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша путем профилактики гемодинамических расстройств в интраоперационном периоде за счет применения сочетанной методики ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер изменений показателей центральной гемодинамики в процессе операции по поводу синдрома Лериша и параметров характеризующих адекватность анестезии в условиях нейролептаналгезии.

2. Оценить влияние эпидуральной анестезии на параметры центральной гемодинамики при двустороннем артобедренном шунтировании и ее адекватность.

3. Исследовать изменения центральной гемодинамики и критериев адекватности анестезии при операциях по поводу синдрома Лериша, выполненных в условиях сочетания ганглионарной блокады по методу тахифилаксии с эпидуральной анестезией.

4. Провести сравнительную оценку указанных методов и обосновать целесообразность применения сочетанной ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии при хирургическом лечении синдрома Лериша.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 156 больных с синдромом Лериша, поступавших в нашу клинику в период с 19922001гг., которым было выполнено двустороннее аортобедренное шунтирование.

Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения изучалась центральная гемодинамика и параметры адекватности анестезии при использовании трех методик — нейролептаналгезии (НЛА), продленной эпидуральной анестезии (ЭА) и продленной эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой пентамином по методу тахифилаксии (ЭА+ТФ).

Параметры центральной гемодинамики определяли на модульном мониторе Hewlett Packard 56S. Исследовали среднее артериальное давление, среднее легочное давление, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии, регистрировали частоту сердечных сокращений. Сердечный выброс определяли методом термодилюции, путем катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганса. (139, 193)

По общепринятым формулам рассчитывали сердечный индекс, ударный индекс, индекс общего периферического сопротивления, индекс ударной работы левого желудочка. (198)

Об уровне адекватности анестезии судили по содержанию норадреналина, адреналина и дофамина в плазме крови, изменениям объемного содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, артерио-венозной разнице по кислороду, диастолического давления, сдвига буферных оснований (BE) в артериальной крови, минутному диурезу. (6) Вышеназванные показатели исследовались на 5 этапах: в операционной до начала анестезии и операции, в ходе операции до и после наложения зажима на аорту, после восстановления кровотока в аорте, в 1-е сутки после операции.

В зависимости от примененного метода анестезии больные были разделены на 3 группы.

1 группу - составили 65 больных, методом анестезии у которых была HJIA в сочетании с ингаляцией закиси азота.

2 группу - составили 49 больных, у которых использовалась продленная эпидуральная анестезия.

3 группу - составили 42 больных, методом анестезии у которых послужила продленная эпидуральная анестезия в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена комплексная оценка изменения параметров центральной гемодинамики и показателей, характеризующих адекватность анестезии при использовании различных методик анестезиологического пособия у больных с синдромом Лериша в процессе проведения двустороннего аортобедренного шунтирования.

Установлено, что нейролептаналгезия не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса, что сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами.

Определено, что в процессе эпидуральной анестезии не достигается полноценная симпатическая блокада, а ее симпатолитические свойства усугубляют гемодинамические нарушения, связанные с пережатием и деклипированием аорты.

Впервые доказано, что сочетанная методика ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральная анестезия, обеспечивая надежную вегетативную блокаду, оказывает стабилизирующее влияние на параметры гемодинамики в наиболее травматичные этапы операции, способствует снижению числа послеоперационных осложнений, что позволяет считать эту технологию методом выбора анестезии при хирургическом лечении синдрома Лериша.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана программа оптимизации анестезиологического обеспечения хирургического лечения синдрома Лериша, включающая ганглионарную блокаду по методу тахифилаксии в сочетании с эпидуральной анестезией.

Доказано, что данная технология в наибольшей степени, по сравнению с другими методами анестезии, обеспечивает нейровегетативную защиту организма от хирургического стресса. Обоснована ее эффективность в профилактике гемодинамических расстройств при выполнении двустороннего аортобедренного шунтирования по поводу синдрома Лериша. За разработку этой методики сотрудниками клиники получено авторское свидетельство на изобретение №1690782. Внедрение в клиническую практику этого метода анестезии позволило снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методиками и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша.

НА ЗАЩИТУ ДИСЕРТАЦИИ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ

ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Нейролептаналгезия не обеспечивает профилактику нарушений системы кровообращения в ходе реконструктивных операций на брюшном отделе аорты по поводу синдрома Лериша из-за недостаточно надежного нейровегетативного блока.

2. Продленная эпидуральная анестезия, блокируя преганглионарные симпатические волокна усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, но при этом не достигается требуемый уровень симпатической блокады.

3. Сочетанная методика ганглионарной блокады по принципу тахифилаксии и эпидуральной анестезии характеризуются адекватностью и стабильностью основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.

4. Внедрение в практику сочетанной методики ганглионарной блокады по методу тахифилаксии и эпидуральной анестезии позволило снизить число послеоперационных осложнений по сравнению с другими методами анестезии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург 2003 г); VIII съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999г.); научно-практической конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск 1999); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов города Барнаула (Барнаул 1998г.)

Методика продленной эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии при оперативном лечении синдрома Лериша внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, Алтайской краевой клинической больницы. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В. М., зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. И.), в отделении анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул (главный врач к.м.н. Зальцман А. Г.).

выводы

1. При нейролептаналгезии не достигается адекватной нейровегетативной защиты организма в ходе выполнения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты по поводу синдрома Лериша, что приводит к возникновению гемодинамических расстройств.

2. Продленная эпидуральная анестезия, вызывая гипотонию, усугубляет гемодинамические расстройства, возникающие на наиболее травматичных этапах операции, и при этом не обеспечивается требуемый уровень симпатической блокады.

3. При эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой пентамином по методу тахифилаксии достигается ее адекватность и стабильность основных гемодинамических параметров в интраоперационном периоде.

4. Применение эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокады по методу тахифилаксии в качестве метода анестезиологического обеспечения реконструктивных операций по поводу синдрома Лериша способствовало снижению числа послеоперационных осложнений на 15,8% по сравнению с НЛА и на 12,5% по сравнению с эпидуральной анестезией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении эпидуральной анестезии в сочетании с ганглионарной блокадой по методу тахифилаксии пентамином у больных, оперируемых по поводу синдрома Лериша, целесообразно придерживаться следующим рекомендациям:

1. За 40 мин. до операции одновременно с премедикацией внутримышечно вводят первую дозу пентамина - 0,55мг/кг массы тела.

2. Ганглионарную блокаду проводят 5% раствором пентамина.- Вводится по 10мг через каждые Юмин., в суммарной дозе 30мг до развития выраженного ганглионарного блока. О выраженности ганглионарного блока судят по следующим признакам: сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или отсутствием реакции на свет зрачок, некоторое снижение и стабилизация артериального давления, частота сердечных сокращений на уровне исходных значений.

3. Для пункции и катетеризации эпидурального пространства рекомендуется набор для длительной эпидуральной анестезии с иглой для пункции эпидурального пространства, мандреном, эпидуральный катетер с переходником для шприца и антибактериальный фильтр.

4. Для проведения катетеризации эпидурального пространства рекомендуем использовать методику, предложенную А.А.Бунятяном. Больного укладывают в положении лежа на левом боку, с приведенными к животу' ногами. Пункцию эпидурального пространства проводят в асептических условиях, центральным доступом на уровне ЬгЬ2.

5. Начальная доза анестетика составляет 8-10мл 0,5% раствора маркаина. Последующие дозы варьируют в зависимости от интраоперационной-ситуации.

6. Последующие дозировки пентамина повторяют через 4 часа по 10 мг. Дозировки вводимого за время операции ганлиоблокатора могут варьировать от

30 до 120мг в зависимости от чувствительности к нему больного и в среднем составляют 0,81мг/кг. г