Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности

Морозов Вячеслав Сергеевич

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНГЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНОЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.27. - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У

Морозов Вячеслав Сергеевич

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНОЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.27. -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Царев Олег Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Блувштейн Григорий Аврамович;

доктор медицинских наук, доцент Громов Михаил Сергеевич.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 23 июня 2004 года на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете, 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 18 мая 2004 г.

Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное составление показаний к ампутации конечности"

Н.И. Пирогов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Лечение больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности представляет значительные трудности. Несмотря на развитие ангиохирургии и появление новых способов лечения больных облитерирующим атеросклерозом частота ампутации конечности у больных данной категории достигает 28% и не имеет тенденции к снижению (ГЛ.Ратнер, 1999; И.И.Затевахин, 2000; В.В.Замятин, 2001; Ю.В.Белов, 2002; А.В.Покровский, 2003; Е.И.Кохан, 2003; В.Л.Леменев 2003; А.А.Спиридонов, 2003; В.М.Кошкин, 2004; E.Masterson, 1999).

Гангрена конечности является тяжелым осложнением хронической артериальной недостаточности атеросклеротического генеза. Тяжесть данного осложнения определяется не только психической травмой, обусловленной пониманием потери ноги и инвалидизации, но и реальной опасностью гибели больного. Летальность после ампутации конечности в настоящее время составляет 20 - 33%, а у больных пожилого и старческого возраста достигает 62%. Ампутации, выполненные ниже коленного сустава, сопровождаются реампутациями почти у 50% больных. Осложнения и пороки культи в том или ином виде встречаются у 40 - 50% оперированных больных. У 70 - 75% больных атеросклерозом ампутации выполняются на уровне бедра. После ампутации на бедре только 30,3% больных без труда могут пользоваться протезом. Существенное снижение кровообращения в культе бедра отмечается у 82% больных (В.С.Савельев, 1999; Л.ВЛебедев, 1999; ГЛ.Ратнер, 2000; А.В.Покровский, 2004; В.М.Кошкин, 2004; R.Valentine, 1999; B.Grescenzi, 2000).

Лечение больных с атеросклеротической гангреной конечности является актуальной проблемой современности, имеющей не только медицинское, но и социальное значение.

На сегодняшний день остаются нерешенными некоторые принципиальные вопросы лечения больных с ишемической гангреной конечности. Нельзя считать окончательно решенным вопрос показаний к выполнению ампутации конечности и предоперационной подготовки. Спорным остается другой ключевой вопрос проблемы ампутации конечности - определение ее уровня. Отсутствуют общепризнанные критерии прогнозирования заживления послеоперационной раны культи. Не разработаны критерии прогнозирования функциональных возможностей культи конечности, определяющие в дальнейшем успех протезирования, - основного условия полноценной медико-социальной реабилитации больного. Не разработана хирургическая тактика при лечении больных атеросклерозом с длительно незаживающей раной и трофической язвой культи конечности. Остается открытым вопрос лечения больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности. Требуют детального научного обоснования вопросы ведения больных после ампутации с позиции контроля активности клинического течения и профилактики прогрессирования атеросклероза (Г.Н.Захарова, 1987;

A.В.Покровский, 2000; И.И.Затевахин, 2002; Л.В.Лебедев, 2003;

B.М.Кошкин, 2004; M.Bems, 2000; G.Abela, 2001). Проблема улучшения результатов ампутации конечности у больных облитерирующим атеросклерозом требует углубленного научного изучения и применения новых подходов к ее решению.

С этих позиций внимание исследователей привлекает излучение низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает влияние на многие звенья цепи патогенеза облитерирующего атеросклероза. Воздействие энергии низкоинтенсивных лазеров на кровь и биологический субстрат качественно отличается от всех существующих на сегодняшний день методов лечения. Влияние излучения низкоинтенсивных лазеров на организм многогранно, носит регуляторный характер (В.С.Савельев, 1998; В.Н.Кошелев, 1998; Н.Ф.Гамалея, 1999; Б.Н.Жуков, 2002; Ю.Г.Шапкин 2002, 2003; M.Bems, 2000; СЛЬС^, 2001).

На сегодняшний день остаются открытыми многие вопросы использования современных низкоинтенсивных лазерных технологий 4

в комплексном лечении больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности путем применения излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности на ближайшие и отдаленные результаты ампутации.

2. Выявить причины неблагоприятных исходов ампутации у больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.

3. Оценить возможности применения лазерной доплеровской флоуметрии для прогнозирования заживления культи конечности и перспектив медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации.

4. Изучить целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомно-болевым синдромом.

Научная новизна. Работа является исследованием, в котором обобщен опыт применения низкоинтенсивных лазерных технологий в комплексном лечении больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза, с позиции прогнозирования непосредственных исходов ампутации, а также перспектив медико-социальной реабилитации больного.

Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных атеросклерозом с гангреной конечности на непосредственные результаты ампутации, а также возможности медико-социальной реабилитации и качество жизни больных после ампутации конечности.

Выявлены критерии, позволяющие определять уровень ампутации конечности, а также прогнозировать характер заживления и функциональные возможности культи. Обоснована роль лазерной доплеровской флоуметрии в комплексе мер, позволяющих оптимизировать хирургическую тактику лечения больных с длительно незаживающей раной и трофической язвой культи. Определены

5

показания к реампутации с позиции прогнозирования перспектив медико-социальной реабилитации больного.

Впервые разработан способ контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны. Создано устройство для неинвазивного определения гематокрита.

Показана роль низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований установлено, что применение излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.

В результате проведенного исследования выявлены критерии, позволяющие определять уровень ампутации конечности, а также прогнозировать характер заживления и функциональные возможности культи.

Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику лечения больного с длительно незаживающей раной культи, определять необходимость и целесообразность реампутации.

Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в процессе подготовки больного к ампутации конечности на степень медико-социальной реабилитации.

Разработан способ контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны - это принципиально новый подход к профилактике атеросклероза. Создано устройство для неинвазивного определения гематокрита. Внедрение подобных приборов в клиническую практику позволит существенно упростить и расширить возможности диагностики синдрома гипервязкости крови, характерного признака активизации атеросклеротического процесса. Своевременная диагностика и адекватная коррекция повышения вязкостных свойств крови имеют важнейшее значение для полноценной медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации конечности.

В результате проведенных исследований показана эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения

инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили практическое применение в работе отделения реконструктивной хирургии сосудов клиники госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы, а также в хирургическом отделении Центральной городской клинической больницы Ульяновска.

По материалам исследования подготовлено к публикации учебное пособие для студентов медицинских университетов "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности".

На основании результатов исследования получен патент на полезную модель "Устройство для неинвазивного определения гематокрита" №33854.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 14-й Международной конференции "Новые технологии в сосудистой хирургии и флебологии" (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины", посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой (Саратов, 2003); ХХХГХ межрегиональной научно-практической конференции "Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья" (Ульяновск, 2004); научно-практической конференции (Саратов, 2004); заседании объединения врачей - хирургов Ульяновской области (Ульяновск, 2004).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, общей хирургии, оперативной хирургии, госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета 26 апреля 2004 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, 2 из них в центральной печати, получен патент на полезную модель "Устройство для неинвазивного определения

гематокрита" №33854. Подготовлено к публикации учебное пособие для студентов медицинских университетов "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности".

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, вводов, практических рекомендаций и указателя литературы (125 отечественных и 102 зарубежных авторов). Общий объем диссертации — 185 страниц, из них текст занимает - 130 стандартных печатных страниц, кроме того, диссертация содержит 22 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками. Указатель литературы изложен на 22 страницах.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты ампутации.

2. Лазерная доплеровская флоуметрия является одним из эффективных методов прогнозирования заживления культи конечности и перспектив медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного . излучения инфракрасного диапазона является эффективным методом в комплексном лечении больных с фантомными болями культи конечности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. В работе обобщается опыт обследования и лечения 218 больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий с гангреной конечности, которым были выполнены ампутации в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета с 1997 по 2003 гг.

Характерной особенностью атеросклероза является поражение нескольких сосудистых бассейнов. У 154 (70,6%) больных были признаки ишемической болезни сердца (ИБС); 68 (31,2%) пациентов перенесли в прошлом инфаркт миокарда. У 68 (31,2%) больных имели 8

место преходящие нарушения мозгового кровообращения; 33 (15,1 %) пациента в прошлом перенесли мозговой инсульт. У 101 (46,3%) больного была артериальная гипертензия.

У 126 (57,8%) больных выполнены так называемые первичные ампутации конечности, без предшествующей восстановительной операции на аорте и периферических артериях. У 92 (42,2%) больных ампутации конечности были выполнены после реконструктивно -восстановительной операции на сосудах. 31 (14,2%) больной оперирован в отдаленные сроки после восстановительной операции на сосудах - от 6 месяцев до 10 лет. У 61 пациента (28,0%) ампутации конечности были произведены в раннем послеоперационном периоде от 3 до 15 суток после восстановительных операций на аорте и периферических артериях.

Таблица 1

Распределение больных по уровню ампутации

Уровень ампутации Число больных

абс. %

Бедро 161 73,9

Голень И 5,0

Стопа 12 5,5

Пальцы 34 15,6

Всего: 218 100

В комплексном лечении 108 больных, составивших основную группу, применяли внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК). Результаты лечения больных основной группы сопоставлены с результатами лечения 110 больных, получавших аналогичное лечение, но без ВЛОК. Больные основной группы и группы сопоставления сопоставимы по основным параметрам.

Для внутривенного лазерного облучения крови применяли гелий-неоновые лазерные установки (АЛОК-1, АФЛ-1, АФЛД-2) с комплектом съемных световодов. Длина волны - 0,633 мкм. ВЛОК проводили ежедневно по 30 минут, используя мощность излучения на торце световода 2-5 мВт. Выполняли 5-6 сеансов лазерного облучения крови.

В комплексном лечении 17 больных с фантомными болями и ощущениями применили инфракрасное излучение

полупроводникового лазера "Узор". Длина волны - 0,890 мкм, средняя мощность излучения при частоте 3000 Гц не менее 2 Вт. Частота повторения импульсов от - 80 до 3000 Гц. Воздействие лазерного излучения осуществляли на болевые точки культи конечности, от 3 до 5 на один сеанс. Частота - 1500 Гц, длительность воздействия на каждую зону - 128 с. Проводили в среднем 15 сеансов один раз в сутки.

Все больные обследованы, включая изучение анамнеза, результатов физикальных методов исследования отдельных органов и систем. Помимо клинического анализа крови, больным выполняли капиллярную вискозиметрию, определяли гематокрит центрифужным методом, деформируемость эритроцитов, кислотно-щелочное состояние, показатели газов, электролиты крови. Определяли состав лейкоцитарной формулы с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Для оценки состояния гемостаза определяли число тромбоцитов, ретракцию сгустка крови, время свертывания крови, время рекальцификации, содержание свободного гепарина, толерантность плазмы к гепарину, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность цельной крови, протромбиновый индекс. Исследовали липидный спектр плазмы крови, определяли общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), рассчитывали содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Для интегральной оценки соотношения липопротеидов вычисляли коэффициент атерогенности по А.В.Климову.

Применяли специальные методы исследования, характеризующие регионарный сосудистый резерв, магистральное и коллатеральное кровообращение в конечностях, микроциркуляцию и трофику тканей. Использовали импедансную плетизмографию ("Mingograf - 34", "Siemens" (Швеция), ультразвуковую флоуметрию ("Vingmed SD-100" (Швеция), ультразвуковой флоуметр НТ 107/207 с набором- датчиков типа "Basis-S" фирмы "Transonic Systems Inc." (США). Дуплексное сканирование - "Aloka SSD-2000" (Япония), эхокардиография - "Apogee CX" (Англия). Измерение объемного кровотока на капиллярном уровне производили лазер - доплеровским флоуметром BLF - 21 фирмы "Transonic Systems Inc." (США). Лазерную доплеровскую флоуметрию выполняли с использованием 10

контактного накожного датчика типа Проанализировали

возможности функциональных тестов и проб для оценки состояния микроциркуляторного кровотока в коже конечности у больных с терминальной ишемией: 1) тест реактивной постокклюзионной гиперемии, 2) проба Вальсальвы, как простейший метод симпатической стимуляции, 3) позиционная проба, 4) оценка реакции микроциркуляторного русла ишемизированной конечности в условиях действия нитроглицерина.

Проведены клинические исследования устройства для неинвазивного определения гематокрита (патент на полезную модель №33854).

Отдаленные результаты изучены путем повторной госпитализации, осмотров в поликлинике, а также анкетного опроса у 92,7% больных.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием компьютерной программы. Достоверность полученных данных оценивали стандартными методами медицинской статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние внутривенного лазерного облучения крови па исходы ампутации конечности

Неблагоприятным исходом ампутации конечности мы считали нагноение послеоперационной раны культи, реампутацию и летальный исход. Анализ результатов лечения 218 больных с гангреной конечности показал, что применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с ишемической гангреной позволяет улучшить непосредственные исходы ампутации конечности (табл. 2). Внутривенное лазерное облучение крови ускоряет процесс демаркации, что позволяет более адекватно и своевременно решать вопрос о необходимости ампутации конечности, ее уровне и сроках выполнения. Ускорение процесса демаркации на фоне внутривенного лазерного воздействия обеспечивается улучшением функционального состояния миокарда, реологических и коагуляционных свойств крови, а также

микроциркуляторного звена кровообращения ишемизировашюй конечности.

Как следует из табл. 2, применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с гангреной конечности позволило более чем в 1,9 раза сократить количество больных с нагноением культи конечности по сравнению с больными группы сопоставления; более чем в 2 раза сократить число больных, которым потребовалась реампутация; в 2 раза уменьшить летальность; более чем в 1,6 раза сократить сроки лечения.

Применение внутривенного лазерного облучения крови обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода у больных с гангреной конечности, что проявляется значительным снижением числа мозговых, коронарных осложнений, а также легочных осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Непосредственные результаты лечения больных основной группы и группы сопоставления

Критерии Основная группа, п= 108 Группа сопоставления, п = 110

абс. % абс. %

Заживление первичным натяжением 89 82,4 72 65,4

Нагноение послеоперационной раны культи 19 17,6 38 34,5

Успешная восстановительная операция на сосудах 17 65,4 16 45,7

Нагноение раны, не потребовавшее дополнительной операции- 13 12,0 10 9,0

Нагноение раны культи на фоне некроза с последующей некрэктомией 6 5,5 28 25,4

Образование трофической язвы культи 4 3,7 10 9,0

Сепсис 3 2,7 6 5,4

Критерии Основная группа, п= 108 Группа сопоставления, п = 110

абс. % абс. %

Выраженный фантомно-болевой синдром 9 8,3 8 7,2

Реампутация 7 6,4 15 13,6

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 1,8 4 3,6

Инфаркт миокарда 7 6,5 12 10,9

Пневмония 5 4,6 7 6,4

Тромбоз глубоких вен культи 1 0,9 4 3,6

Эмболия легочной артерии - - 2 1,8

Летальный исход 13 12,0 27 24,5

Средние сроки пребывания больного в стационаре (койко-дни) 30 49

Проведенные исследования показали, что успешная реконструктивная операция на сосудах у больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет выполнить ампутацию на более дистальном уровне и добиться удовлетворительного заживления культи. У 17 (65,4%) больных основной группы и у 16 (45,7%) группы сопоставления после успешно выполненной реконструктивной операции на сосудах конечности удалось ограничиться "малой ампутацией" на стопе. При этом, мы считаем, крайне важно подчеркнуть, что необоснованный оптимизм в данной ситуации недопустим!

Неудачная сосудистая реконструкция, как правило, приводит к обеднению коллатерального кровотока конечности, усугублению ишемии, что является причиной многомесячного изнурительного лечения и летальных исходов. Ампутации, выполненные после неудачных сосудистых реконструкций, протекают значительно тяжелее, чем первичные ампутации.

Наиболее тяжело протекал послеоперационный период у больных после ампутации на фоне нагноения сосудистых трансплантатов. Ампутации у таких больных выполнялись атипично. Недаром еще в 1963 году R.S.Shaw и А.Е.Ваие образно охарактеризовали гнойно-септические осложнения в анигиохирургии

как "кошмар сосудистого хирурга .

Проведенные исследования показывают, что к определению показаний для выполнения реконструктивных операций на сосудах у больных с атеросклеротической гангреной конечности следует подходить с большой осторожностью. Вопрос о возможности сосудистой реконструкции у больных с атеросклеротической гангреной конечности следует решать без интраоперационной ревизии магистральных сосудов, поскольку выделение магистральных сосудов приводит к нарушению связей коллатерального кровообращения ишемизированной конечности.

Причины неблагоприятных исходов ампутации конечности

Проведенный анализ показал, что основными причинами неблагоприятных исходов ампутации конечности являются технические особенности и погрешности хирургического вмешательства: неправильно выбранный уровень ампутации - у 34 (15,6%) больных; атипичная ампутация на фоне неудачной операции на сосудах; недостаточный гемостаз; ошибки во время перевязки в первые сутки после ампутации; неадекватное дренирование раны культи (табл. 2). У 21,5% обследованных больных имела место неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия. Неблагоприятных исходов ампутации было существенно больше в группе больных старше 62 лет, с постоянными ишемическими болями в конечности более 30 суток, при фракции выброса левого желудочка ниже 37%.

Количество неблагоприятных исходов ампутации оказалось достоверно больше в группе больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям с недостаточной психологической адаптацией.

На исход ампутации конечности оказывают влияние реологические и коагуляционные свойств крови (табл. 3).

Ишемические некрозы культи конечности имели место при регионарном индексе давления на уровне ампутации ниже 0,5, Р < 0,001.

При выполнении лазерной доплеровской флоуметрии было установлено, что некрозы культи конечности произошли у больных, у которых прирост объемного кровотока микроциркуляторного русла

кожи конечности на уровне ампутации в условиях пробы с нитроглицерином был менее 75% от исходного уровня, Р < 0,001.

Таблица 3

Показатели гемостаза, фибринолиза и реологических свойств крови у больных с различными исходами ампутации конечности (М±т)

Показатель Исход ампутации конечности

благоприятный п = 20 неблагоприятный п= 18

Фибриноген плазмы крови (г/л) 4,32 ±0,12 5,12 ±0,21

Фибринолитическая активность (%) 16,5 ±0,7 8,2 ±0,8

Вязкость крови (усл. ед.) 4,1 ±0,3* 5,0 ±0,3*

Гематокрит (%) 44,2 ±1,2 50,1 ± 1,5

Р <0,001, Р*< 0,010

Проведенные исследования показали, что при определении уровня ампутации следует учитывать общее состояние больного, данные осмотра конечности, однако решающее значение имеют данные ультразвуковой и лазерной флоуметрии. Регионарный индекс давления на предполагаемом уровне ампутации выше 0,5, прирост объемного кровотока кожи конечности в условиях пробы с нитроглицерином более 75% от исходного уровня позволяют рассчитывать на первичное заживление культи конечности.

Отдаленные результаты лечения больных основной группы и группы сопоставления

Отдаленные результаты изучены у 165 больных, что составило 92,7% от 178 пациентов, которых удалось выписать из стационара: 87 (91,5%) больных основной группы и 78 (94,0%) пациентов группы сопоставления. Эффективное использование протезно-ортопедических изделий в отдаленном периоде считали основным признаком, характеризующим хорошие функциональные возможности культи конечности.

Таблица 4

Причины отказа от использования протеза у больных с ампутацией на уровне бедра и голени

Число больных

Причины отказа Основная Группа

от использования протеза группа сопоставления

абс. % абс. %

1. Прогрессирующее течение

ишемической болезни сердца 2 2,8 5 8,3

2. Хроническая цереброваскулярная

недостаточность 2 2,8 4 6,7

3. Пороки и трофические язвы культи 3 4,3 4 6,7

4. Прогрессирование ишемии

контралатеральной конечности 6 8,6 9 15,0

5. Фантомные боли 4 . 5,8 б 10,0

6. Перемежающиеся боли в культе 2 2,8 2 3,3

Больные, не использующие протез 19 27,1 30 50,0

Общее число обследованных больных 70 100 60 100

В отдаленные сроки наблюдения установлено, что пытались использовать протезно-ортопедические изделия 59 (84,3%) обследованных больных основной группы с ампутацией на уровне бедра и голени и 41 (68,3%) пациент группы сопоставления. 11 (15,7%) обследованных больных основной группы и 19 (31,7%) пациентов группы сопоставления протезирование не осуществляли из-за общих противопоказаний, трофических язв и пороков культи, а также фантомных болей (табл. 4).

Как следует из табл. 4, применение ВЛОК позволило более чем в 2 раза уменьшить количество больных с общими противопоказаниями для протезирования по сравнению с больными группы сопоставления; в 1,6 раза сократить число больных с местными противопоказаниями, связанными с дефектами культи, а также фантомными болями; более чем в 1,7 раза уменьшить количество больных с прогрессированием ишемии контралатеральной конечности, препятствующей протезированию.

При изучении отдаленных результатов было выявлено, что ряд больных, которые успешно освоили протез и постоянно его

использовали, через 6-8 месяцев при ходьбе стали отмечать появление болей в мышцах голени контралатеральной конечности, а также в мышцах культи, что резко ограничивало двигательную активность. Среди обследованных больных основной группы таких больных оказалось 22, в группе сопоставления - 25.

При обследовании были выявлены негативные изменения показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови по сравнению с показателями раннего послеоперационного периода. Фибриноген плазмы крови повысился с 4,21 ± 0,12 г/л до 5,40 ±0,11 г/л, фибринолитическая активность плазмы крови достоверно снизилась с 12,30 ± 0,40% до 10,10 ± 0,20%, существенно возросла вязкость крови с 4,50 ± 0,20 усл. ед. до 5,60 ± 0,10 усл. ед., гематокрит увеличился с 46,30 ±1,10% до 54,20 ± 1,70%, Р < 0,001. Проведенная консервативная терапия, своевременная коррекция гипервязкости крови позволили большинству обследованных больных вновь эффективно использовать протез.

Проведенные исследования показали, что после ампутации конечности у больных в отдаленные сроки наблюдения отмечается активизация атеросклеротического процесса. Это проявляется атерогенными изменениями в спектре липидов плазмы крови. При контроле показателей, характеризующих состояние липидного обмена через 6 месяцев, после ампутации на уровне бедра были выявлены определенные различия у больных основной группы и группы сопоставления. Концентрация общего холестерина в плазме крови в целом у больных основной группы и больных группы сопоставления не отличалась. При этом содержание липопротеидов высокой плотности у больных группы сопоставления через 6 месяцев после ампутации составляло лишь 1,11 ± 0,04 ммоль/л, а у больных основной группы - 1,66 ± 0,09 ммоль/л, Р < 0,001. Отмечалось достоверное повышение концентрации липопротеидов высокой плотности у больных основной группы в отличие от больных группы сопоставления. Концентрация липопротеидов низкой плотности у больных группы сопоставления через 6 месяцев после ампутации составляла 4,32 ± 0,27 ммоль/л, что оказалось существенно выше, чем у больных основной группы - 3,07 ± 0,24 ммоль/л, Р < 0,001. Содержание триглицеридов у больных группы сопоставления - 1,88 ± 035 ммоль/л, у больных основной группы - 1,02 ± 0,21 ммоль/л, Р < 0,02. Коэффициент атерогенности у больных группы сопоставления

через 6 месяцев после ампутации был 3,89 ± 0,19, что существенно выше, чем у больных основной группы - 1,84 ± 0,15, Р < 0,001.

Внутривенное лазерное облучение крови оказывает существенное влияние на клиническое течение атеросклероза в послеоперационном периоде, позволяет у большинства больных предотвратить активизацию атеросклеротического процесса.

Возможности неинвазивного контроля гематокрита

В результате проведенных исследований было установлено, что повышение вязкостных свойств крови и ее коагуляционного потенциала является одной из важнейших причин неблагоприятных непосредственных и отдаленных исходов ампутации конечности. В связи с этим необходима своевременная диагностика для адекватной коррекция нарушений вязкостных свойств крови.

Вязкостные свойства крови в основном определяются уровнем гематокрита. Исследования гематокрита всеми известными на сегодняшний день способами являются инвазивными, необходим забор крови. Инвазивность используемых сегодня методов контроля вязкостных свойств крови создает большие трудности для своевременного обследования больных с ампутацией конечности, что часто является причиной осложнений.

Проведенные исследования позволили нам установить взаимосвязь параметров пульсовой волны и гематокрита. С увеличением гематокрита увеличивается длительность спада пульсовой волны (рис. 1).

На основании полученных данных разработано устройство для неинвазивного определения гематокрита по параметрам пульсовой волны (патент на полезную модель №33854).

Устройство состоит из датчика пульсовой волны, усилителя, аналого-цифрового преобразователя, анализатора, дисплея.

Для неинвазивного определения гематокрита, у больного регистрируют пульсовую волну магистральной артерии и по ее амплитуде и форме определяют гематокрит путем математической обработки получаемого сигнала.

отн.ед.

А,

а

б

о

1.0

Ъс

Рис. 1. Длительность спада пульсовой волны А( у больных с различным гематокритом: а) Ш = 46%, б) Ш = 36%.

Внедрение в клиническую практику разработанного устройства позволит производить неинвазивное определение гематокрита, как в стационарных, поликлинических, так и в домашних условиях. Предлагаемый подход открывает новые возможности улучшения результатов лечения больных атеросклерозом.

Применение лазерной доплеровской флоуметрии для прогнозирования заживления раны, а также

функциональных возможностей культи конечности

Лечение больных с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами культи конечности представляет значительные трудности. Особые сложности возникают при определении показаний для реампутации. При решении данного вопроса необходимо исходить из того, что реампутация должна стать окончательной операцией, завершающей хирургическую подготовку к протезированию.

Основой алгоритма выбора хирургической тактики при лечении больного с длительно незаживающей раной или трофической язвой культи конечности должно быть прогнозирование перспектив двигательной реабилитации. Следует учитывать состояние жизненно

важных органов и систем, степень интоксикации, стадию ишемии контралатеральной конечности, ишемию культи.

Как показали проведенные исследования, возможности медико-социальной реабилитации больного определяются прежде всего функциональным состоянием миокарда, явлениями цереброваскулярной недостаточности, что лежит в основе общих противопоказаний для протезирования (табл. 4).

Решающее значение для эффективного использования протеза имеет степень нарушения кровообращения в контралатеральной конечности, поскольку нагрузка на нее при использовании протеза существенно возрастает.

Проведенные исследования показали, что при реографическом индексе стопы единственной нижней конечности 0,41 и выше, а лодыжечно-плечевой индекс выше 0,62 можно предполагать, что существующая на сегодняшний день ишемия контралатеральной конечности позволит эффективно использовать протез.

Были проведены исследования состояния микроциркуляции культи конечности методом лазерной доплеровской флоуметрии у больных с первичным и вторичным заживлением культи, а также у больных с различными функциональными возможностями культи конечности.

При анализе полученных данных мы отметили выраженную мозаичность абсолютных значений объемного кровотока кожи культи конечности и широкий диапазон колебаний показателей. Для возможности анализа результатов базальный уровень кровотока условно принимали за 100%. Наиболее информативной, по нашим данным, у больных с гангреной конечности оказалась фармакологическая проба с нитроглицерином. На основании статистической обработки полученных данных было установлено, что наибольшее прогностическое значение при проведении пробы с нитроглицерином имеет показатель максимального прироста объемного кровотока.

У больных с первичным заживлением культи конечности, а также у больных с хорошими функциональными возможностями культи конечности прирост объемного кровотока культи был выше 75% от исходного уровня.

Проведенные исследования показали высокую информативность методов лазерной доплеровской флоуметрии при оценке состояния микроциркуляторного русла культи конечности. 20

Вместе с тем не следует преувеличивать значение и идеализировать методы лазерной флоуметрии, поскольку существуют некоторые методологические проблемы, такие как невозможность измерения точного количества сосудов в зоне исследования и отсутствие уверенности, от каких именно сосудов и на каком протяжении принимаются сигналы. Наш опыт показывает, что информативность лазерной доплеровской флоуметрии существенно возрастает в результате комплексного обследования больного с учетом данных других клинических и функциональных методов.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с фантомными болями

Фантомно-болевой синдром занимает одно из ведущих мест среди нейрогенных болевых синдромов и остается в ряду наиболее тяжелых осложнений ампутации конечности. Анализ причин отказа от протезирования больных атеросклерозом после ампутации конечности показал, что более чем у 20% больных причиной отказа от протезирования явились интенсивные фантомные боли культи (табл. 4). Лечение больных с фантомно-болевым синдромом представляет большие трудности. Среди всех больных с нейрогенными болевыми синдромами больные с фантомным болевым синдромом являются наименее перспективными.

В комплексном лечении 17 больных с выраженным фантомно-болевым синдромом мы применили излучение инфракрасного диапазона полупроводникового лазера "Узор". Воздействие лазерного излучения осуществляли на болевые точки культи конечности. У 12 (70,6%) больных к 15-му сеансу болевой синдром практически купировался. Нормализовался сон, значительно улучшилось общее самочувствие. У 5 (29,4%) больных, несмотря на явное снижение интенсивности болевых ощущений, боли все же сохранялись, создавая условия для дискомфорта. Курс лечения низкоинтенсивным лазерным излучением был продлен до 25 сеансов, в результате чего у 3 (17,6%) больных удалось практически купировать болевые ощущения; лишь у 2 (11,8%) больных сохранялись интенсивные боли в культе, что потребовало оперативного лечения. Следует отметить, что после удаления невромы болевой синдром несколько уменьшился, но полностью не купировался. Это, по-видимому, подтверждает значение

в возникновении фантомно-болевого синдрома не только периферического фактора, но и центральной нервной системы.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение низкоинтенсивных лазерных технологий в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты ампутации.

ВЫВОДЫ

1. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты ампутации.

2. Неблагоприятные исходы ампутации конечности обусловлены техническими погрешностями хирургического вмешательства, неудачной операцией на артериях конечности, неадекватной эмпирической антибактериальной терапией, возрастом больного, функциональными возможностями миокарда, длительностью критической ишемии, а также недостаточной психологической адаптацией пациента накануне операции.

3. Непосредственные и отдаленные результаты ампутации существенно зависят от реологических и коагуляционных свойств крови. Разработано устройство для неинвазивного контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны.

4. Лазерная доплеровская флоуметрия позволяет оценить состояние микроциркуляторного кровообращения ишемизированной конечности, является одним из основных методов прогнозирования заживления раны и трофической язвы культи. Прирост объемного кровотока кожи культи при лазерной доплеровской флоуметрии в условиях нитроглицериновой пробы выше 75% от исходного уровня позволяет рассчитывать на заживление и формирование опороспособной культи.

5. Хирургическая тактика лечения больного с длительно незаживающей раной или трофической язвой культи конечности определяется прогнозированием перспектив двигательной реабилитации больного.

6. Применение излучения полупроводникового низкоинтенсивного лазера инфракрасного диапазона в комплексном лечении позволяет

более чем у 80% больных значительно уменьшить фантомные боли культи конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование низкоинтенсивных лазерных технологий должно являться частью комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий с гангреной конечности.

2. В комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности на фоне распространенного поражения артерий с выраженными ишемическими повреждениями тканей и сопутствующими заболеваниями целесообразно использовать внутривенное лазерное облучение крови для ускорения процесса демаркации, улучшения функционального состояния миокарда, микроциркуляции, реологических и коагуляционных свойств крови, коррекции спектра липопротеидов плазмы крови, что оказывает благоприятное влияние на непосредственные и отдаленные результаты ампутации.

3. Решать вопрос о необходимости ампутации конечности при атеросклеротической гангрене следует после оценки возможности восстановительной сосудистой операции, успешное выполнение которой позволяет снизить уровень ампутации. К показаниям для выполнения прямой реваскуляризации конечности следует относиться с большой осторожностью, поскольку неудачная сосудистая реконструкция приводит к обеднению коллатерального кровотока конечности, усугублению ишемии и повышению уровня ампутации. Ревизию сосудов для уточнения операбельности больного выполнять нецелесообразно, поскольку при этом нарушаются коллатеральные связи. Предпочтение следует отдавать неинвазивным методам диагностики.

4. Все больные с ампутацией конечности нуждаются в специализированной психотерапевтической помощи для полноценной своевременной и адекватной психологической адаптации.

5. Целесообразно внедрение в клиническую практику разработанного устройства для неинвазивного определения гематокрита по параметрам пульсовой волны. Устройство позволяет производить неинвазивное транскутанное определение гематокрита как в стационарных, поликлинических, так и в домашних условиях.

23

Своевременное выявление и адекватная коррекция нарушений реологических и коагуляционных свойств крови являются одним из эффективных направлений улучшения непосредственных и отдаленных результатов ампутации у больных с атеросклеротической гангреной конечности.

6. К определению хирургической тактики лечения больного с длительно незаживающей раной или трофической язвой культи конечности следует подходить с позиции прогнозирования перспектив двигательной реабилитации больного.

7. Возможности двигательной реабилитации больного определяются состоянием жизненно важных органов и систем, степенью ишемии культи и контралатеральной конечности. При реографическом индексе на стопе единственной конечности свыше 0,41, а лодыжечно-плечевом индексе свыше 0,62 можно предполагать, что существующая на сегодняшний день ишемия контралатеральной конечности позволит использовать протез. Прирост объемного кровотока кожи культи при лазерной доплеровской флоуметрии в условиях нитроглицериновой пробы выше 75% от исходного уровня позволяет рассчитывать на заживление и формирование опороспособной культи.

8. В комплексном лечении больных с выраженным фантомно -болевым синдромом целесообразно использовать низкоинтенсивное излучение инфракрасного диапазона полупроводникового лазера, что позволяет более чем у 80% больных значительно уменьшить фантомные боли культи, существенно улучшить качество жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ампутация конечности у больных обл итерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий/ В.С.Морозов, О.А.Царев, Ф.Г.Прокин и др.// Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рожд. проф. Г.Н.Захаровой. -Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С. 47 - 51.

2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на клиническое течение атеросклероза/ О.А.Царев, В.С.Морозов, В.П.Чиркова и др.// Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рожд. проф. Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С. 123 - 126.

3. Ампутация у больных с атеросклеротической гангреной конечности/ В.С.Морозов, О.А.Царев, Ф.Г.Прокин и дрУ/ Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Тез. докл. ХХХ1Х межрегиональной науч.- практ. конф. — Ульяновск. - 2004. — С. 176-177.

4. Новые возможности профилактики тромботических осложнений/ О.А.Царев, Ф.Г.Прокин, В.С.Морозов и дрУ/ Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2003. - №3. - С. 337 - 338.

5. Неблагоприятные исходы ампутации у больных с атеросклеротической гангреной конечности/ А.А.Елисеев,

B.С.Морозов, И.В.Федотов, О.А.Царев// Тез. докл. 65-й науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 267 -268.

6. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности/ В.С.Морозов, О.А.Царев, Ф.П.Прокин и др.// Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рожд. проф. Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. -

C. 51-54.

7. Морозов B.C. Пульсовая волна против атеросклероза/ Царев О.А., Прокин Ф.Г., Морозов В.С.// Изобретатель и рационализатор. - 2004. -№3.-С.7-8.

8. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом с критической ишемией конечности/ О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин и др.// Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр.,

посвященный 85-летию со дня рожд. проф. Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ.-2003.-С. 118- 123.

9. Возможности улучшения исходов ампутации конечности у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий/ О.А.Царев, В.С.Морозов, В.В.Скрябин и др.// Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рожд. проф. Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С. 130 - 134.

10. Ампутация после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей/ И.В.Федотов, В.С.Морозов, А.А.Елисеев, ОАЦарев// Тез. докл. 65-й науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов. - 2004. - С. 291 - 292.

11. Возможности прогнозирования заживления культи конечности и степени медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации/ О-А.Царев, В.С.Морозов, В.В.Скрябин и др.// Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвященный 85-летию со дня рожд. проф. Г.Н.Захаровой. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. -С. 138-142.

12. Неинвазивный подход к профилактике тромботических осложнений/ О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин и др.// Современные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр., посвященный 90 - летаю кафедры акушерства и гинекологии СГМУ. -Саратов: Изд-во СГМУ. - 2003. - С. 174 - 178.

13. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности/ О.А.Царев, В.С.Морозов, Ф.Г.Прокин и др.// Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Тез. докл. ХХХГХ межрегиональной науч.-практ. конф. - Ульяновск. — 2004. - С. 225-226.

Патент на полезную модель

Царев О.А., Морозов B.C., Прокин Ф.Г. Устройство для неинвазивного определения гематокрита// Патент на полезную модель №33864, 2003г.

Подписано к печати 11.05.2004. Объем 1,75 печ. лист. Заказ № 3 Тираж 150 экз.

Отпечатано в типографии МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска г. Ульяновск, ул. Оренбургская, 27

ЗЗ'З

Актуальность темы

Лечение больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности представляет значительные трудности. Несмотря на развитие ангиохирургии и появление новых способов лечения больных облитерирующим атеросклерозом, частота ампутации конечности у больных данной категории достигает 28% и не имеет тенденции к снижению (17, 74, 97, 98, 102, 112, 221). Гангрена конечности является тяжелым осложнением хронической артериальной недостаточности атеросклеротического генеза. Тяжесть данного осложнения определяется не только психической травмой, обусловленной пониманием потери ноги и инвалидизации, но и реальной опасностью гибели больного. Летальность после ампутации конечности в настоящее время составляет 20 - 33%, а у больных среднего и старческого возраста достигает 62%. Наиболее частыми причинами смерти являются гнойно-септические осложнения, возникающие вследствие имеющихся гнойно-некротических изменений конечности, а также неадекватно выбранный уровень ампутации (9, 40, 42, 48, 86).

Ампутации, выполненные ниже коленного сустава, сопровождаются реампутациями почти у 50% больных. Осложнения и пороки культи в том или ином виде встречаются у 40 - 50% оперированных больных атеросклерозом при ампутациях, выполненных на уровне бедра (81, 82, 100, 221). После ампутации на бедре только 30,3% больных без труда могут пользоваться протезом. Существенное снижение кровообращения в культе бедра отмечается у 82% больных (17, 39, 47, 84, 189).

На первый взгляд может показаться странным, почему такая, казалось бы, простая операция, как ампутация конечности, техника которой совершенствовалась, а мастерство выполнения оттачивалось на протяжении более чем 20 столетий, сопровождается такой большой летальностью и значительным количеством осложнений (27). Этот факт принято объяснять особенностями контингента больных: возрастом, генерализованным атеросклерозом с поражением жизненно важных органов и систем (17, 102, 117, 222).

Лечение больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности является чрезвычайно актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой. Нерешен ряд принципиальных вопросов лечения больных с ишемической гангреной конечности атеросклеротического генеза. На сегодняшний день нельзя считать окончательно решенным вопрос показаний к выполнению ампутации конечности и предоперационной подготовки. Спорным остается другой ключевой вопрос проблемы ампутации конечности -определение ее уровня. Отсутствуют общепризнанные критерии прогнозирования заживления послеоперационной раны культи. Не разработаны критерии прогнозирования функциональных возможностей культи конечности, определяющие в дальнейшем успех протезирования - основного условия полноценной медико-социальной реабилитации больного. Не разработана хирургическая тактика при лечении больного атеросклерозом с длительно незаживающей раной и трофической язвой культи конечности. Остается открытым вопрос лечения больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности. Требуют детального научного обоснования вопросы послеоперационного ведения больного с позиции контроля активности клинического течения и профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса (97, 102).

Проблема улучшения результатов ампутации конечности у больных облитерирующим атеросклерозом требует углубленного научного изучения и применения новых подходов к ее решению.

С этих позиций привлекает внимание излучение низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает влияние на многие звенья цепи патогенеза облитерирую-щего атеросклероза. Воздействие энергии низкоинтенсивных лазеров на кровь и биологический субстрат качественно отличается от всех существующих на сегодняшний день методов лечения. Влияние излучения низкоинтенсивных лазеров на организм многогранно, носит регуляторный характер (13, 14, 23, 24, 58, 59, 73, 194).

На сегодняшний день остаются открытыми многие вопросы использования современных низкоинтенсивных лазерных технологий в комплексном лечении больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности путем применения излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона.

Задачи исследования

1. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности на ближайшие и отдаленные результаты ампутации.

2. Выявить причины неблагоприятных исходов ампутации у больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.

3. Оценить возможности применения лазерной доплеровской флоуметрии для прогнозирования заживления культи конечности и перспектив меди- ' ко-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации.

4. Изучить целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомно-болевым синдромом.

Научная новизна

Работа является исследованием, в котором обобщен опыт применения низкоинтенсивных лазерных технологий в комплексном лечении больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза с позиции прогнозирования непосредственных исходов ампутации, а также перспектив медико-социальной реабилитации больного.

Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных атеросклерозом, с гангреной конечности на непосредственные результаты ампутации, а также возможности медико-социальной реабилитации и качество жизни больных после ампутации конечности.

Выявлены критерии, позволяющие определять уровень ампутации конечности, а также прогнозировать характер заживления и функциональные возможности культи. Обоснована роль лазерной доплеровской флоуметрии в комплексе мер, позволяющих оптимизировать хирургическую тактику лечения больных с длительно незаживающей раной и трофической язвой культи. Определены показания к реампутации культи конечности с позиции прогнозирования перспектив медико-социальной реабилитации больного.

Впервые разработан способ контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны. Создано устройство для неинвазивного определения гематокрита.

Показана роль низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований установлено, что применение излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона позволяет улучшить результаты лечения больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.

В результате проведенного исследования выявлены критерии, позволяющие определять уровень ампутации конечности, а также прогнозировать характер заживления и функциональные возможности культи.

Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику лечения больного с длительно незаживающей раной культи, определять необходимость и целесообразность-реампутации.

Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в процессе подготовки больного к ампутации конечности на степень медико-социальной реабилитации.

Разработан способ контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны - это принципиально новый подход к профилактике и лечению больного атеросклерозом. Создано устройство для неинвазивного определения гематокрита. Внедрение подобных приборов в клиническую практику позволит существенно упростить и расширить возможности диагностики синдрома гипервязкости крови, характерного признака активизации атеросклеротического процесса. Своевременная диагностика и адекватная коррекция повышения вязкостных свойств крови имеет важнейшее значение для полноценной медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации конечности.

В результате проведенных исследований показана эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования получили практическое применение в работе отделения реконструктивной хирургии сосудов клиники госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы, а также хирургическом отделении центральной городской клинической больницы Ульяновска.

По материалам исследования подготовлено к публикации учебное пособие для студентов медицинских университетов "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности".

На основании результатов исследования получен патент на полезную модель "Устройство для неинвазивного определения гематокрита" №33854.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 14-й Международной конференции "Новые технологии в сосудистой хирургии и флебологии" (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины", посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой (Саратов, 2003); XXXIX межрегиональной научно-практической конференции "Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья" (Ульяновск, 2004); научно-практической конференции (Саратов, 2004); заседании объединения врачей - хирургов Ульяновской области (Ульяновск, 2004).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, общей хирургии, оперативной хирургии, госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета 26 апреля 2004 года. хирургии, госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета 26 апреля 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, две из них в центральной печати, получен патент на полезную модель "Устройство для неинвазивного определения гематокрита" №33854. Подготовлено к публикации учебное пособие для студентов медицинских университетов "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеро-склеротической гангреной конечности".

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (125 отечественных и 102 зарубежных авторов). Общий объем диссертации - 185 страниц, из них текст занимает - 130 стандартных печатных страниц, кроме того, диссертация содержит 22 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками. Указатель литературы изложен на 22 страницах.

выводы

1. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты ампутации.

2. Неблагоприятные исходы ампутации конечности обусловлены техническими погрешностями хирургического вмешательства, неудачной операцией на артериях конечности, неадекватной эмпирической антибактериальной терапией, возрастом больного, функциональными возможностями миокарда, длительностью критической ишемии, а также недостаточной психологической адаптацией пациента накануне операции.

3. Непосредственные и отдаленные результаты ампутации существенно зависят от реологических и коагуляционных свойств крови. Разработано устройство для неинвазивного контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны.

4. Лазерная доплеровская флоуметрия позволяет оценить состояние микроциркуляторного кровообращения ишемизированной конечности, является одним из основных методов прогнозирования заживления раны и трофической язвы культи. Прирост объемного кровотока кожи культи при лазерной доплеровской флоуметрии в условиях нитроглицериновой пробы выше 75% от исходного уровня позволяет рассчитывать на заживление и формирование опороспособной культи.

5. Хирургическая тактика лечения больного с длительно незаживающей раной или трофической язвой культи конечности определяется прогнозированием перспектив двигательной реабилитации больного.

6. Применение излучения полупроводникового низкоинтенсивного лазера инфракрасного диапазона в комплексном лечении позволяет более чем у 80% больных значительно уменьшить фантомные боли культи конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование низкоинтенсивных лазерных технологий должно являться частью комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий с гангреной конечности.

2. В комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности на фоне распространенного поражения артерий с выраженными ишемическими повреждениями тканей и серьезными сопутствующими заболеваниями целесообразно использовать внутривенное лазерное облучение крови для ускорения процесса демаркации, улучшения функционального состояния миокарда, микроциркуляции, реологических и коагуляционных свойств крови, коррекции спектра липопротеидов плазмы крови, что оказывает благоприятное влияние на непосредственные и отдаленные результаты ампутации.

3. Решать вопрос о необходимости ампутации конечности при атеросклеротической гангрене следует после оценки возможности восстановительной сосудистой операции, успешное выполнение которой позволяет снизить уровень ампутации. К показаниям для выполнения прямой реваскуляри-зации конечности следует относиться с большой осторожностью, поскольку неудачная сосудистая реконструкция, приводит к обеднению коллатерального кровотока конечности, усугублению ишемии и повышению уровня ампутации. Ревизию сосудов для уточнения операбельности больного выполнять не целесообразно, поскольку при этом нарушаются коллатеральные связи. Предпочтение следует отдавать неинвазивным методам диагностики.

4. Все больные с ампутацией конечности нуждаются в специализированной психотерапевтической помощи для полноценной своевременной и адекватной психологической адаптации.

5. Целесообразно внедрение в клиническую практику разработанное устройство для неинвазивного определения гематокрита по параметрам пульсовой волны. Устройство позволяет производить неинвазивное транску-танное определение гематокрита, как в стационарных, поликлинических, так и в домашних условиях. Своевременное выявление и адекватная коррекция нарушений реологических и коагуляционных свойств крови является одним из эффективных направлений улучшения непосредственных и отдаленных результатов ампутации у больных с атеросклеротической гангреной конечности.

6. К определению хирургической тактики лечения больного с длительно незаживающей раной или трофической язвой культи конечности следует подходить с позиции прогнозирования перспектив двигательной реабилитации больного.

7. Возможности двигательной реабилитации больного определяются состоянием жизненно важных органов и систем, степенью ишемии культи и контралатеральной конечности. При реографическом индексе на стопе единственной конечности свыше 0,41, а лодыжечно-плечевом индексе свыше 0,62 можно предполагать, что существующая на сегодняшний день ишемия контралатеральной конечности позволит использовать протез. Прирост объемного кровотока кожи культи при лазерной доплеровской флоуметрии в условиях нитроглицериновой пробы выше 75% от исходного уровня позволяет рассчитывать на заживление и формирование опороспособной культи.

8. В комплексном лечении больных с выраженным фантомно-болевым синдромом целесообразно использовать низкоинтенсивное излучение инфракрасного диапазона полупроводникового лазера, что позволяет более чем у 80% больных значительно уменьшить фантомные боли культи, существенно улучшить качество жизни.