Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной

Михайлов, Владимир Геннадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Михайлов, Владимир Геннадьевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной

На правах рукописи

Михайлов Владимир Геннадьевич

Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 )

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммаиуилович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

ТОЛСТЫХ Петр Иванович

ДИБИРОВ

Магомедбек Дибирмагомедович

Ведущее учреждение: Институт хирургии имени А.В.

Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «/£» /гоаЛ/кЛ 2005г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича д. 10а.

Автореферат разослан « /9 » а^езь- 2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских нау

профессор I Уртаев Б. М

iSThO

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В настоящее время сахарный диабет занимает третье место среди причин высокой инвалидизации и смертности больных, причем заболеваемость сахарным диабетом непрерывно растет (Савельев B.C. и соавт., 2004).

По данным ВОЗ, в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек, причем, каждые 12-15 лет число больных, страдающих диабетом, удваивается (Palizck К.Р. et. al., 1999). По данным Дедова И.И. и соавт. (2001), количество больных к 2010 году может достигнуть 230 млн., а к 2025 году, из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни с изменением характера питания - до 250 млн. человек (Дедов И.И. и соавт., 2001; Palizck К.Р. et. al, 1999). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, в 2010 году прогнозируется 57 млн. При этом основное количество больных остается неучтенным - на одного обследуемого с верифицированным диагнозом больного приходится 3-4 человека, не подозревающих о наличии у них сахарного диабета (Кошкин В.М. и соавт., 2004). Сахарный диабет представляет сочетание двух взаимосвязанных синдромов -гипергликемии и микроангиопатии и, начинаясь как болезнь обмена, заканчивается как сосудистая патология (Ефремов А.С., 2001), увеличивая риск общей смертности в 2-3 раза, риск ишемической болезни сердца в 2 раза, артериальной гипертонии в 3 раза, гангрены нижних конечностей - 120 раз. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом составляют 50-60% от общего числа ампутаций, не связанных с травмой (Светухин A.M., 2002; Tennwall G.R. et. al., 2000; Williangon J.R. et. al., 1998; Jenspen Т., 1999; Knowler et.al., 1999; Lee T. et. al., 1999). Кроме того, от 6 до 30% больных сахарным диабетом после ампутации одной конечности в течение первых 3 лет

подвергаются ампутациям на

через 5

Caertwtopr^it-

| _о*

Ч» ал*

лет до 51% (Бунакова Е.А., 2001; Шор H.A., 2001; Lavery

A.L. et all., 1996; Cohen D.L. et all., 1991).

Лечение больных сахарным диабетом II типа, особенно в случае осложнения его гангреной нижних конечностей, требует огромных материальных затрат (Дедов И.И. и соавт., 2003). Так, по данным Американской Диабетической Ассоциации, лечение одного больного сахарным диабетом II типа, подвергшегося ампутации конечности, составляет 24700 долларов. Непрямые расходы по ведению данной категории больных, как правило, не поддаются учету и в связи с этим отсутствуют какие - либо конкретные данные (Дедов И.И. и соавт., 2003).

B.В., 1994; Дедов И.И. и соавт., 2003). Причины высокой предрасположенности больных сахарным диабетом II типа к развитию гнойно-некротических осложнений и гангрене конечности состоят в нарушении всех видов обмена, замедлении процессов репарации, нарушении микроциркуляции, развитии иммунологических расстройств и изменении реологических показателей крови (Толстых П.И. и соавт., 2002).

Надежды, возлагавшиеся в прежние годы на коррекцию нарушений обмена веществ, строгий контроль гликемии, как основных способов профилактики гнойно-септических осложнений, у больных сахарным диабетом II типа после ампутаций конечностей не оправдались (Толстых П.И., 1999; Савельев B.C. и соавт.,2004). Поэтому дальнейший поиск путей улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных оправдан.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, осложненной гангреной.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать технику ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.

2. Разработать комбинированный метод профилактики осложнений после ампутации бедра у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной.

3. Изучить состояние гомеостаза (реологические показатели крови, липидный обмен, биохимические показатели крови, показатели иммунитета) у больных с диабетической гангреной нижних конечностей до и после ампутации бедра в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови и антиоксидантной терапией в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность разработанного метода комплексного лечения больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, и внедрить его в клиническую практику.

Научная новизна исследования:

• Разработанная и обоснованная

модификация способа ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимой в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным

облучением крови в раннем послеоперационном периоде способствует предупреждению развития некротических осложнений культи бедра и уменьшению числа гнойных осложнений.

• Впервые в динамике изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации конечности у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гашреной. Показано, что использование разработанного способа модификации операции в раннем послеоперационном периоде в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют улучшению регионарной микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов.

Практическая значимость

Разработан комплексный метод мероприятий по профилактике осложнений после ампутации бедра у больных с гангреной нижней конечности диабетического генеза, включающий предоперационную подготовку, модификацию способа операции, парентеральное введение водорастворимых антиоксидантов, низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови.

Использование разработанного метода позволяет улучшить результаты лечения больных с гангреной конечности диабетического генеза, снизить число послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модифицированный способ ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с

проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют предупреждению развития послеоперационных осложнений.

2. У больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, после ампутации конечности по модифицированному способу с проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным квантовым облучением крови улучшается регионарное кровообращение в области культи бедра.

3. Использование антиоксидантной терапии и внутривенного лазерного облучения крови после ампутации конечности при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов кровотока и стимуляции репаративных процессов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы №2 им. H.A. Семашко МПС РФ, МСЧ № 33 г. Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Москва, 2004),

объединенной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2004).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Имеется также положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 17.01.2005г. «Способ ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра по заявке

№ 2003134592 от 01.12.2003г.».

Структура и объем работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на

95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 работ отечественных и 29 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками.

Содержание работы

Диссертация основана на анализе результатов лечения 203 больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, которым была выполнена ампутация бедра на уровне средней и верхней трети в период 1990-2004г. в ЦКБ №2 им. H.A. Семашко МПС РФ, МСЧ №33 г. Москвы. Каждый из 203 больных при поступлении в стационар проходил полное обследование, включавшее как клинические, так и инструментальные методы исследования (ультразвуковую допплерографию, лазерную допплеровскую флоуметрию), лабораторные и биохимические методы.

Состояние иммунной системы определяли на основе содержания циркулирующих в крови иммунокомпетентных клеток и сывороточных иммуноглобулинов - А, М, G. Сывороточные иммуноглобулины исследовали методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини.

Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови оценивали по активированному времени рекальцификации (АВР), активированному частично тромбопластиновому времени (АЧТВ), протромбиновому индексу, тромбиновому времени, показателям фибриногена, в том числе фибриногена «В», фибринолитической активности, показателям свободного гепарина, ретракции кровяного сгустка. Исследование уровня эндотоксикоза производили по токсичности плазмы парамецийным тестом (сроки жизни парамеций в минутах), уровню средних молекул, лейкоцитарному индексу интоксикаций, который определяли по упрощенной формуле Кальф-Калифа. Фракционирование липидов проводили методом тонкослойной хроматографии на пластинах «Силуфол». Соотношение фракций липидов и фосфолипидов оценивали по данным денситометрии на денситометре «Карл Цейс». Исследуемый спектр липидов сыворотки крови включал следующие фракции: фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицеридов (ТГ), эфиры холестерина (ЭХ). Фосфолипидный спектр включал в себя лизофосфатидилхолин (ЛФТХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФТХ), фосфатидилэтаноламин (ФТЭА). Определение ненасыщенности сыворотки крови проводили методом озонирования с помощью отечественного прибора «АДС-4М».

В зависимости от особенностей хирургического лечения и комплексного лечения в послеоперационном периоде больные были распределены на 2 клинические группы. В первую (основную) группу вошли 117 больных, перенесших операцию ампутации бедра по разработанному нами способу (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 17.01.2005г по заявке № 2003134592 от 01.12.2003г.)

Суть способа состоит в том, что выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов производится по формуле: Я] = Ь/2л; = 2Ь/Зя, где 13.1 -

длина переднего лоскута, К2 - длина заднего лоскута, Ь -длина окружности бедра на уровне ампутации, л -коэффициент Пи = 3,14. Длина формируемых таким образом лоскутов позволяет послойно ушить рану без натяжения мягких тканей с учетом развития естественного послеоперационного отека, чем обеспечивается профилактика некроза, не образуется избыточных мягкотканых лоскутов, что предупреждает развитие гематом и формирование порочной культи, непригодной для протезирования. Мышечный массив пересекается на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута. Передняя группа мышц (портняжная, четырехглавая, прямая, латеральная широкая, медиальная широкая, промежуточная широкая) пересекается перпендикулярно продольной оси бедра, а задняя группа мышц (двуглавая, полусухожильная, полуперспончатая) - косо в направлении от уровня пересечения кости до края заднего компонента кожно-фасциального лоскута. Осуществляется раздельное выделение бедренных сосудов (артерии и вены с раздельной их перевязкой лавсановой нитью), а также седалищного нерва после введения в него 2-5 мл 2% раствора новокаина и 2-3 мл 96% спирта с последующей его перевязкой Бехоп 2,0. Проводится поднадкостничный распил кости без последующей обработки костномозгового канала. Для профилактики послеоперационных кровотечений и предупреждения формирования гематом производится тщательный этапный первично отсроченный гемостаз, включающий после предварительного гемостаза укрытие раневой поверхности мышечных массивов смоченной 3% раствором перекиси водорода салфеткой на 5 минут с последующим прицельным точечным гемостазом в точках пропитывания салфетки кровью. Мышечно-фасциальные массивы ушиваются послойно: сначала передняя группа мышц с задней редкими швами (3-4 шва) через перимизий с захватом всех мьппц передней и задней групп, а затем фасция - частыми швами с интервалом 8-9 мм между

швами. Осуществляется дренирование 2-мя дренажными хлорвиниловыми трубками, одна из которых устанавливается по наружной поверхности к культе кости, а вторая - под фасцию на задней поверхности культи бедра. Операция завершается иммобилизацией культи у -образной гипсовой лонгетой.

Сразу после ампутации конечности больным этой группы на операционном столе проводится внутривенное облучение крови низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером, длиной волны в 632 нм, после пункции периферической или центральной вены, с последующим проведением по Сельдингеру световода в просвет сосуда на 3-5 см. Продолжительность сеанса - 30 минут при мощности излучения на конце световода до 2мвт. Курс лазеротерапии состоял из ежедневных сеансов в течение семи суток. Антиоксидантная терапия проводилась препаратом мексидол. Препарат вводили внутримышечно по 200 мг 2 раза в сутки в течение семи суток.

В группу сравнения включены 86 больных, которым проводилась ампутация бедра по традиционной методике с медикаментозным лечением в послеоперационном периоде по традиционной схеме.

Из общего числа 203 наблюдавшихся больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, мужчин было 132 (65,1%), женщин - 71 (34,9%). Больные были в возрасте от 40 до 80 лет. Средний возраст больных основной группы составил 62,3 ± 0,89 лет, группы сравнения - 62,8±1,7 лет.

До поступления в стационар у 60 больных (30%) в сроки от 1 до 3 лет были выполнены малые операции (ампутация и экзартикуляция пальцев, некрэктомия, хирургическая обработка гнойного очага). В последующем, в связи с нарастанием ишемии конечности и прогрессированием гнойно-некротического процесса, больные поступали повторно для хирургического лечения.

Уровень ампутации бедра определяли на основании клинических данных, результатов ультразвуковой допплерографии и лазерной допплеровской флоуметрии. Основным методом обезболивания у 95% больных была эпидуральная анестезия. При невозможности произвести проводниковую эпидуральную анестезию (наличие деформации или воспалительного процесса в области пункции, и др.) ампутация бедра выполнялась под общим обезболиванием с интубацией трахеи.

Наиболее часто из сопутствующей патологии встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца в основной группе составила 22,2%, в группе сравнения - 20,9%, постинфарктный кардиосклероз в основной группе -34,2%, в группе сравнения -31,4%, гипертоническая болезнь составила 52,9% и 54,6 % соответственно). На долю заболеваний органов дыхания пришлось 16,2% в основной группе и 18,6% в группе сравнения. Ретинопатия была выявлена в основной группе у 41,5% больных, в группе сравнения -39,5%.

В комплексном лечении больных при наличии гангрены конечности до операции и в послеоперационном периоде соблюдались следующие принципы:

- Диетотерапия, удовлетворяющая энергетические затраты больного и его пластический обмен.

- Инсулинотерапию проводили веем наблюдавшимся больным. При выборе препаратов предпочтение отдавались формам инсулина с коротким сроком действия, так как они легче управляемы и эффект от их применения более прогнозируем.

- Инфузионная терапия после ампутации конечности включала трансфузии нативной плазмы, инфузии гемодеза, кристаллоидных и коллоидных растворов, реополиглюкина. Применяли антибиотики, метроджил, а также витамины и десенсибилизирующие средства.

- Симптоматическая терапия была направлена на лечение сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, проявлений почечно - печеночной недостаточности.

Статистическая обработка результатов исследований произведена по программе Excel 2000, Statistic 5.773., методом вариационной статистики, включая вычисление средних величин (М), стандартных ошибок средних величин (±ш). Для оценки достоверности (значимости) различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента (+). Приемлемым считали значимость р<0,05.

Проведенный анализ лечения больных показал, что у больных основной группы в послеоперационном периоде не наблюдалось некрозов и кровотечения из

послеоперационной раны. Число больных с гематомой области культи бедра уменьшилось в 5,3 раза (таблица 1). Сроки пребывания больных в стационаре уменьшились на 10,3 суток, летальность снизилась с 17,4% до 5,12%.

Таблица 1

Послеоперационные осложнения и летальность среди больных основной группы и группы сравнения

Показатели Основная группа п=117 Группа сравнения п=86

абс. отн., % абс. Отн., %

Нагноение раны культи 2 1,7 9 10,46

Кровотечение из 0 0 2 2,32

послеоперационной раны

Гематома 3 2,57 16 18,6

послеоперационной раны

Некроз кожных лоскутов 0 0 12 13,9

Послеоперационная 6 5,12 15 17,4

летальность

Всего 11 9,4 54 62,7

Проведенное у больных основной группы параллельно с клиническими исследованиями изучение клеточного и гуморального иммунитета, реологических свойств крови, липидного обмена сыворотки крови и динамики изменения фосфолипидов эритроцитов до ампутации и после в процессе лечения по разработанной схеме показало, что у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, развивается отчетливое нарушение клеточного (таблица 2) и гуморального иммунитета (таблица 3) по типу вторичного иммунодефицита. Было отмечено снижение количества Т-лимфоцитов с хелперной активностью и повышение содержания Т-лимфоцитов с супрессорной активностью, наступало угнетение активности лимфоцитов, снижение концентрации иммуноглобулинов и угнетение процессов фагоцитоза (таблица 4). Кроме того, было выявлено нарушение обмена фосфолипидов как сыворотки крови (увеличение содержания фосфатилхолина и снижение свингомиелина р<0,01), так и мембран эритроцитов (снижение количества фосфолипидов и свингомиелина (р<0,01), увеличившие содержания эфиров холестерина и фосфатидилхолипа (р<0,01) )(таблица 5).

Таблица 2

Динамика показателей клеточного звена иммунитета (п=20)___________

Показатели До лечения На 5 сутки На 14 сутки

А. Лимфоциты

-абсолютное число 920±90 1720±98 2940±118**

-относительное число 16,2±2,0 *23,2±1,8 36,2±1,9

Б. Т — лимфоциты

-абсолютное число 206±19 470±25* 1390±101**

-относительное число 20,0±1,4 34,8±2,5 53,8±2,9

В. Т - хелперы (%)

-абсолютное число 100±14 280±18* 924±83**

-относительное число 9,8±1,6 18,8±1,4 35,8±2,6

Т - супрессоры (%)

-абсолютпое число 106±13 190±19* 476±79**

относительное число 10,2±1,5 16,0±1,6 17?0±2,1

Индекс Т-х / Т- с 0,9 1,4 1,9

* - где р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с

исходными показателями

Таблица 3

Динамика показателей гуморального звена иммунитета (п=20) _____

Показатели До лечения На 5 сутки На 14 сутки

В - лимфоциты

-абсолютное число 48,8± 11,3 138±12 581±22*

-относительное число 4,0±0,3 5,9±0,2 12,8±0,4

Иммуноглобулин «А» г/л 2,8±0,1 2,6±0,1 2,0±0,2

Иммуноглобулин «М» г/л 2,6±0,09 2,7±0,09 1,9-1-0,1

Иммуноглобулин «в» г/л 22,0±2,7 20,3±1,8 13,5±1,0

В.Циркулирующие

иммунные комплексы г/л 188±22 169±13 106±10

* - где р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с исходными показателями

Изменения показателей неспецифической

резистентности организма носили следующий характер: отмечен рост фагоцитарного числа к окончанию курса внутривенного лазерного облучения крови и применения мексидола в 3, 1 раза. Его рост сохранялся на протяжении двух последующих недель. Также наблюдалось повышение уровня розеткообразующих нейтрофилов, что свидетельствовало об ' усилении процессов фагоцитоза (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей неспецифической

резистентности организма у больных основной группы

(п=30)

Показатели До лечения На 5 сутки На 14 сутки

А. Фагоцитоз

-фагоцитарное 0,82±0,05 1,11±0,15 2,99±0,09*

число(%)

-абсолютный 0,74±0,11 0,80±0,09 1,25±0,14*

фагоцитарный

показатель

-фагоцитарный индекс /о/л 30,3±3,3 37,0±2,2 54,1±2,9*

-розеткообразующие

нейтрофилы 5,3±0,3 5,8±0,4 17,^0,6*

(абсолютное число)

Б. Гемолитическая

активность 188,8±9,8 170,0±8,8 132,6±9,0

комплемента

(единицы)

-СЗ компонент 120,6±6,5 115,1±5,3 100,7±5,1

комплемента (г/л)

-С1 компонент 280,4±6,3 270,3±5,4 236,4+5,8

комплемента (мг/л)

В. Лизоцим (мг/л) 6,0±0,2 6,1 ±0,2 6,9±0,2

Таблица 5

Показатели спектра липидов и фосфолипидов сыворотки крови (М±т)_" __

Показатели При поступлении На 14 сутки

I. Спектр липидов

-фосфолипиды (мл/л) 1,51 ±0,03 1,63±0,08**

-свободный холестерин (моль/л) 0,88±0,04* 0,73±0,04**

-неэстерифицированные ЖК (мл/л) 0,33±0,03 0,32±0,02

-триглицериды (моль/л) 1,29±0,09* 1,08±0,10**

-эфиры холестерина (мл/л) 2,03±0,13 1,76±0,18**

-общие липиды (мл/л) 6,04±0,23* 5,47±0,24

П.Спектр фосфолипидов

-лизофосфатидилхолиназа (мл/л) 3,04±0,3 2,65±0,15**

-сфингомиелиназа (мл/л) 8,95±0,47 12,47±0,67**

-фосфатидилхолиназа (мл/л) 78,9±1,59 73,80±1,67**

-фосфатидилэтапоаминаза (мл/л) 9,04±1,08 9,50±0,93

-коэффициент СФМ/ФТХ (усл. ед.) 0,11 0,16

* - р< 0,05 по сравнению с группой сравнения ** - р< 0,05 по сравнению с поступлением

При исследовании до лечения у больных основной группы отмечались также нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови в виде симптомов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: активизации тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания, подавления противосвертывающей системы и фибринолиза (таблица 6). Возрастали показатели эндотоксикоза: в 3-5 раз увеличивался лейкоцитарный индекс интоксикации, срок жизни парамеций уменьшался с 20,8 ± 0,4 до 10,4 ± 0,4 мин.

Таблица 6

Динамика показателей коагулограмм у больных _основной группы (М±т)__

Показатели До лечения На 5 сутки после операции (п=50) На 14 сутки после опера ции (п-50)

Время свертывания (мин) 1,38±0,14 2,10±0,14* 3,10±0,12**

Тромбоциты 1-Ю3 150±24 158±23 215±22*

Гематокрит (%) 31±2 32±3 37±2

Активированное время рекальцификации в секундах (АВР) 31,4±3,0 40,6±2,6 59,8±3,4**

Активированное частично тромбопластинговое время в секундах (АЧТВ) 33,9±2,7 59,1 ±2,7* 68,6±3,4**

Протромбиновый индекс (%) 60,5±5,3 67,3±5,1 79,4±5,6*

Тромбиновое время (сек) 19,4±1,8 26,6±2,1* 37,3±3,0**

Фибриноген (г/л) 1,45±0,10 1,66±0,12 2,11±0,12*

Фибриноген «В» +++ +

Фибринолитическая активность (мин) 120±12 140±15 176±15*

Свободный гепарин (%) 4,8±0,5 5,3±0,4 7,2±0,20*

Ретракция сгустка (%) 69±5 66±4 55±4*

Этаноловый тест ++ + ~ -

* - р< 0,05 , ** - р< 0,05 по сравнению с исходным поступлением

После проведения лечения с применением внутривенного лазерного облучения крови и мексидола отмечалось достоверное увеличение срока жизни парамеций, снижение лейкоцитарного индекса интоксикации и температуры тела. К концу 14 суток все исследуемые показатели приближались к нормальным (таблица 7).

Таблица 7

Показатели эндотоксикоза (М±т) (п=30)_

Показатели До лечения На 5 сутки На 14 сутки

Парамецийный тест в минутах 11,8±1,2 15,9±1,6* 20,8±1,5**

Кожная температура 38,4±0,2 37,4±0,2 36,8±0,2

Лейкоцитоз 18,8±1,3 18,0±1,4 10,0±1,3

Лейкоцитарный индекс интоксикации 4,2±0,2 3,9±0,2 1,5±0,1*

СОЭ 43±6 36±5 16±5**

Уровень средних молекул 1,00±0,15 0,96±011 0,36±0,08*

* - где р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с исходными показателями

Таким образом, использование в раннем послеоперационном периоде антиоксидантов и энергии квантовых генераторов (внутривенное низкоинтенсивное лазерное облучение крови светом гелий-неоного лазера в суммарной дозе 6Дж. в сочетании с антиоксидантной терапией - мексидол до 200 мг внутримышечно 2 раза в

сутки, в течение семи суток) способствует нормализации показателей как клеточного и гуморального иммунитета, так и свертывающей и антисвертывающей систем крови (Р < 0,05 и Р < 0,01), а также уровня ненасыщенности липидов по сравнению с исходными показателями и традиционным лечением).

Показатели лазерной допплеровской флоуметрии после внутривенного облучения крови и антиоксидантной терапии также свидетельствовали о нормализации тонуса микрососудов и улучшении капиллярного кровотока в области культи бедра (таблица 8).

Таблица 8

Динамика показателей микроциркуляции у больных диабетической гангреной нижних конечностей в основной группе по данным лазерной доплеровской флоуметрии

Показатель НаЗ сутки На 7 сутки На 13 сутки На 22 сутки

Индекс эффективности микроциркуляции 0,82 ±0,02 0,7 +0,02* 0,57±0,01** 0,46 ± 0,04**

Показатель микроциркуляции на передней поверхности культи бедра (перф.ед.) 1,2 ±0,1 1,5 ±0,1 1,7 ±0,2 2,2 ±0,1**

Показатель микроциркуляции на задней поверхности культи бедра (перф.ед.) 5,1 ± 0,02 5,5 ± 0,02 6,2 ± 0,02 7,1 ±0,3

Частота низкочастотных колебаний 13,9 ±0,3 12,2 ±0,2 10,2 ± 0,2 8,4 ± 0,2

Амплитуда вазомоций 0,5 ±0,12* 0,69 ± 0,3 1,23±0,08** 1,59 ±0,03**

Коэффициент асимметрии (КА) 2,52 ±0,02 2,4 ± 0,02 2,11 ±0,02** 2,04 ±0,03**

Примечание: - р<0,05 по сравнению с группой сравнения ** - р<0,01 по сравнению с группой сравнения в динамике

Оценка состояния микроциркуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии показала, что у больных основной группы (таблица 8) на фоне проводимого лечения (ампутация бедра разработанным способом с последующей антиоксидантной терапией и квантовым облучением крови) отмечено снижение индекса эффективности микроциркуляции с 0,82 ± 0,02 перф. сд. (3 сутки) до 0,46 ± 0,04 перф. ед. (22 сутки). Показатель микроциркуляции (ПМ) на передней поверхности культи бедра в эти сроки возрос с 1,1 ± 0,1 перф.ед. до 2,2 ± 0,1 перф. ед., показатель микроциркуляции на задней поверхности увеличился с 5,1 ± 0,02 до 7,1 ± 0,3. Частота низкочастотных колебаний на третьи сутки составила 13,9 ± 0,3 и к 22 суткам уменьшилась до 8,4 ± 0,2, амплитуда вазомоций увеличилась соответственно с 0,5 ± 0,12 до 1,59 ± 0,03, а коэффициент асимметрии уменьшился до 2,04 ±0,03.

По данным ультразвуковой допплерографии у больных основной группы максимальная систолическая скорость кровотока на третьи сутки составила 53,4 ±13,1, и к 22 суткам уменьшилась до 52,8 ±15,7 см/сек.; минимальная диастолическая скорость кровотока увеличилась соответственно с 9,0±5,2 до 13,7±5,7 см/сек. Пульсационный индекс также увеличился с 1,85±0,03 на 3 сутки до 5,83±0,4 к 22 дшо; индекс резистентности составил на 3 и 22 сутки соответственно 0,78±0,01 и 0,84±0,03 (таблица 9).

Таблица 9

Ультразвуковая допплерография у больных основной _____группы (п=30)__

Показатель На 3 сутки На 7 сутки На 13 сутки На 22 сутки

Ушах (см/сек) 53,4 ±13,1 53,1±13,9 52,9±14,6 52,8 ±15,7

уш„ (см/сек) 9,0±5,2 11,9±5,4 12,2±5,7 13,7±5,7

Р1 1,85±0,03 2,6±0,3 3,9±0,4 5,83±0,4

Ш 0,78±0,01 0,81±0,01 0,83±0,03 0,84±0,03

Утах - максимальная систолическая скорость кровотока (см/сек)

Утш - минимальная диастолическая скорость кровотока (см/сек)

Р1 - пульсационный индекс Ш - индекс резистентности

Оценка состояния микроциркуляции, по данным лазерной доплеровской флоуметрии, показала, что у больных группы сравнения на фоне проводимого традиционного лечения отмечено снижение индекса эффективности микроциркуляции с 0,81 ± 0,02 (3 сутки) до 0,62 ± 0,02 перф. ед. (22 сутки); показатель микроциркуляции на передней поверхности культи бедра возрос с 1,1 ± 0,1 на 3 сутки до 1,75 ± 0,2 перф. ед. к 22 суткам; показатель микроциркуляции на задней поверхности увеличился соответственно с 5,0 ±0,1 до 6,4 ± 0,2 перф. ед. Частота низкочастотных колебаний на третьи сутки лечения составляла 14,7 ± 0,3, и к двадцать вторым суткам уменьшилась до 12,5 ± 0,3; амплитуда вазомоций увеличилась с 0,47 ± 0,01 (3 сутки) до 1,28 ± 0,03 (22 сутки). Соответственно срокам исследования уменьшился коэффициент асимметрии: с 2,56 ± 0,03 (3 сутки) до 2,47 ±0,03 (22 сутки) (таблица 10).

Таблица 10

Динамика показателей микроциркуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии в области культи у _больных труппы сравнения (п=30) _

Показатель НаЗ сутки На 7 сутки На 13 сутки На 22 сутки

Индекс эффективности микроциркуляции 0,81 ±0,02 0,75 ±0,03 0,69 ± 0,04 0,62 ± 0,02

Показатель микроциркуляции на передней поверхности культи (перф. ед.) 1,1 ±0,1 1,3 ±0,2 1,65 ±0,3 1,75 ±0,2

Показатель микроциркуляции на задней поверхности культи (перф.ед.) 5,0 ±0,1 5,4 ± 0,2 6,0 ± 0,3 6,4 ± 0,2

Частота низкочастотных колебаний 14,7 ±0,3 13,9 ±0,2 13,1 ±0,2 12,5 ± 0,3

Амплитуда вазомоций 0,47 ±0,01 0,69±0,02 1,17 ±0,03 1,28 ±0,03

Коэффициент асимметрии(КА) 2,56 ±0,03 2,51 ±0,04 2,48 ± 0,02 2,47 ±0,03

По данным допплерографии, максимальная систолическая скорость кровотока на третьи сутки на фоне проводимого традиционного лечения (группа сравнения) составила 54,3 ±13,2 см/сек, и к 22 суткам уменьшилась до 53,1 ±14,7 см/сек.; минимальная диастолическая скорость кровотока увеличилась с 9,0±4,8 (3 сутки) до 12,6±5,5 см/сек (22 сутки). Пульсационный индекс также значительно увеличился: с 1,84±0,03 на 3 сутки до 4,2±0,4 на 22 сутки. Индекс резистентности на третьи сутки составлял 0,75±0,01, и к 22 суткам также увеличился до 0,81±0,03 (таблица 11).

Таблица 11

Ультразвуковая допплерография у больных группы __сравнения. (п=30)___

Показатель На 3 сутки На 7сутки На 13сутки На 22 сутки

^шах (см/сек) 54,3 ±13,2 54,1±13,7 53,9±14,4 53,1 ±14,7

Утш (см/сек) 9,0±4,8 10,8±5,0 11,8±5,2 12,6±5,5

Р1 1,84±0,03 2,3±0,3 3,4±0,4 4,2±0,4

ш 0,75±0,01 0,79±0,01 0,8±0,01 0,81±0,03

Ушах - максимальная систолическая скорость кровотока (см/сек)

Утт - минимальная диастолическая скорость кровотока (см/сек)

Р1 - пульсационный индекс Ш - индекс резистентности

Таким образом, разработанная модификация способа ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют снижению послеоперационной летальности в 2,5 раза, предупреждению развития некротических осложнений, уменьшению в 5,3 раза числа случаев формирования гематом, в 4,5 раза - числа гнойных осложнений культи бедра.

Выводы

1. Ампутация бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, по разработанной модификации способа с выкраиванием « по предложенной формуле кожно-фасциальпых

лоскутов и проведением этапного гемостаза, в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным {

лазерным облучением крови способствует предупреждению развития некротических осложнений, уменьшению в 5,3 раза числа случаев формирования гематом после операции, в 4,5 раза - числа гнойных осложнений культи бедра, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 10,3 суток, снижению после операционной летальности в 2,5 раза.

2. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, после ампутации конечности по разработанной модификации с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови в послеоперационном периоде, по сравнению с группой сравнения, наступает значительное улучшение регионарной микроциркуляции, выражающейся в снижении показателей асимметрии и индекса микроциркуляции культи бедра. •

3. Использование антиоксидантной терапии и внутривенного лазерного облучения крови после ампутации бедра при ишемической форме * диабетической стопы, осложненной гангреной, способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов регуляции кровотока, стимуляции репаративных процессов, что подтверждается результатами клинических и инструментальных методов исследования.

Разработанная программа комплексного лечения больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, по данным проведенных исследований, является высокоэффективной и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

нерва осуществляется по общепринятой методике. Затем проводится контрольный этапный гемостаз путем укрытия раневой поверхности мышечных массивов стерильной марлевой салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода на 5 минут с последующим гемостазом в точках появления кровотечения. Поднадкостничное пересечение бедренной кости выполняется без обработки костномозгового канала. Послойно сшиваются мышечно-фасциальные массивы передней группы мышц с

интервалом швов 15-20 мм через перимизий мышц. Затем

накладываются швы с интервалом 8-9 мм на фасции с последующей установкой дренажей по наружной поверхности к культе кости, и иод фасцию по линии швов.

Внутривенное лазерное облучение крови следует проводить ежедневно в течение семи суток в сочетании с антиоксидантной терапией мексидолом внутримышечно, по 200 мг 2 раза в сутки.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. М.Р.Калинин, Г.Б.Рисов, В.Г.Михайлов и др. Вариант операции при гангренах нижней конечности // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении /Сб. научн. работ,-Москва, 2004, Т.Х1. С. 170-171.

2. М.Р.Калинин, Г.Б.Рисов, В.Г.Михайлов и др. Результаты хирургического лечения больных с высокой ампутацией нижней конечности // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: /Сб. научн. работ,- Москва, 2004, Т.Х1.- С. 171-172.

3. Разработка и внедрение в клиническую практику метода профилактики гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации бедра. Москва, 2005, Методическая разработка.

4. Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17.01.2005г. «Способ ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра» по заявке № 2003134592 от 01.12.2003г.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. иь Тираж íljfl экз. Заказ №

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

»14 64 г

РНБ Русский фонд

2006-4 15730

Оглавление диссертации Михайлов, Владимир Геннадьевич :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Современные аспекты профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Характеристика методов исследования.

Глава III. Оценка результатов профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации нижней конечности.

3.1 Результаты лечения больных основной группы.

3.2 Результаты лечения больных группы сравнения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Михайлов, Владимир Геннадьевич, автореферат

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ, в мире сахарным диабетом болеет более 120 млн. человек, причем, каждые 12-15 лет число больных, страдающих диабетом, удваивается (Palizck К.Р. et. al., 1999). По данным Дедова И.И. и соавт. (2001), количество больных к 2010 году может достигнуть 230 млн., а к 2025 году, из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни с изменением характера питания - до 250 млн. человек (Дедов И.И. и соавт., 2001; Palizck К.Р. et. al., 1999). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных сахарным диабетом, в 2010 году прогнозируется 5-7 млн. При этом основное количество больных остается неучтенным — на одного обследуемого с верифицированным диагнозом больного приходится 3-4 человека, не подозревающих о наличии у них сахарного диабета (Кошкин В.М. и соавт., 2004). Сахарный диабет представляет сочетание двух взаимосвязанных синдромов -гипергликемии и микроангиопатии и, начинаясь как болезнь обмена, заканчивается как сосудистая патология (Ефремов А.С., 2001), увеличивая риск общей смертности в 2-3 раза, риск ишемической болезни сердца в 2 раза, артериальной гипертонии в 3 раза, гангрены нижних конечностей - 120 раз. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом составляют 50-60% от общего числа ампутаций, не связанных с травмой (Светухин A.M., 2002; Tennwall

G.R. et. al., 2000; Williangon J.R. et. al., 1998; Jenspen Т., 1999; Knowler et.al., 1999; Lee T. et. al., 1999).

Кроме того, от 6 до 30% больных сахарным диабетом после ампутации одной конечности в течение первых 3 лет подвергаются ампутациям на второй конечности, а через 5 лет до 51% (Бунакова Е.А., 2001; Шор Н.А., 2001; Lavery A.L. et all., 1996; Cohen D.L. et all., 1991).

Таким образом, как клинические, так и эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости разработки мер профилактики развития гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа, в частности, после ампутации конечности (Покровский А.В., 1998; Кунгурцев В.В., 1994; Дедов И.И. и соавт., 2003). Причины высокой предрасположенности больных сахарным диабетом II типа к развитию гнойно-некротических осложнений и гангрене конечности состоят в нарушении всех видов обмена, замедлении процессов репарации, нарушении микроциркуляции, развитии иммунологических расстройств и изменении реологических показателей крови (Толстых П.И. и соавт., 2002).

Задачи исследования

Научная новизна исследования:

• Разработанная и обоснованная модификация способа ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимой в раннем послеоперационном периоде антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови в раннем послеоперационном периоде способствует предупреждению развития некротических осложнений культи бедра и уменьшению числа гнойных осложнений.

• Впервые в динамике изучено состояние микроциркуляции в культе бедра в раннем периоде после ампутации конечности у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной. Показано, что использование разработанного способа модификации операции в раннем послеоперационном периоде в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют улучшению регионарной микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модифицированный способ ампутации бедра при ишемиче-ской форме диабетической стопы, осложненной гангреной, с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и обеспечением этапного гемостаза в сочетании с проводимыми в раннем послеоперационном периоде антиок-сидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствуют предупреждению развития послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко МПС РФ, МСЧ № 33 г. Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Москва, 2004), объединенной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2004).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Имеется патент РФ на изобретение № 2255675. «Способ ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра по заявке № 2003134592 от 01.12.2003г.».

Структура и объем работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 работ отечественных и 29 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной"

Выводы

1. Ампутация бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, по разработанной модификации способа с выкраиванием по предложенной формуле кожно-фасциальных лоскутов и проведением этапного гемостаза, в сочетании с антиоксидантной терапией и внутривенным лазерным облучением крови способствует предупреждению развития некротических осложнений, уменьшению в 5,3 раза числа случаев формирования гематом после операции, в 4,5 раза - числа гнойных осложнений культи бедра, сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 10,3 суток, снижению послеоперационной летальности в 2,5 раза.

3. Использование антиоксидантной терапии и внутривенного лазерного облучения крови после ампутации бедра при ишемической форме диабетической стопы, осложненной гангреной, способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, механизмов регуляции кровотока, стимуляции репара-тивных процессов, что подтверждается результатами клинических и инструментальных методов исследования.

4. Разработанная программа комплексного лечения больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной, по данным проведенных исследований, является высокоэффективной и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

Ампутацию бедра при диабетической гангрене целесообразно выполнять по модифицированному способу, суть которого состоит в выкраивании переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, которые производят по формуле Rj = L/2?t; R2 = 2Ь/Зя (где Ri - длина переднего лоскута, R2 - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, л - коэффициент Пи = 3,14). Длина формируемых таким образом лоскутов позволяет послойно ушить рану без натяжения мягких тканей с учетом развития естественного послеоперационного отека, чем обеспечивается профилактика их некроза и гнойно-септических осложнений, не образуется избыточных мягкотканых лоскутов, что предупреждает развитие гематом и формирование порочной культи, непригодной для протезирования. Мышечный массив следует пересекать на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута. Переднюю группу мышц целесообразно пересекать перпендикулярно продольной оси бедра, а заднюю группу мышц - косо в направлении от уровня пересечения кости до края сократившегося заднего кожно-фасциального лоскута. Выделение артерий и вен с раздельной их перевязкой, а также выделение седалищного нерва осуществляется по общепринятой методике. Затем проводится контрольный этапный гемостаз путем укрытия раневой поверхности мышечных массивов стерильной марлевой салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода на 5 минут с последующим гемостазом в точках появления кровотечения. Поднадкостничное пересечение бедренной кости выполняется без обработки костномозгового канала. Послойно сшиваются мы-шечно-фасциальные массивы передней группы мышц с интервалом швов 15-20 мм через перимизий мышц. Затем накладываются швы с интервалом 8-9 мм на фасции с последующей установкой дренажей по наружной поверхности к культе кости, и под фасцию по линии швов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Михайлов, Владимир Геннадьевич

1. Абусуев С.А., Муслимова 3.3. Алгоритм ГБО в лечении диабетических ан гиопатий нижних конечностей. //5 Всеросс. Съезд кардиологов. Челябинск 16-18апр. - 199б,С.7.

2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Оценка эффективности работы кабинета "диабетическая стопа". //Раны и раневая инфекция. Матер, междунар. Конф. Москва, - 1998, С.93-94.

3. Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А. Результаты хирургического лечения диабетической гангрены стопы. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. науч. работ к 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. Т. VI Москва, -1998, С. 81-83.

4. Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Микробиологические аспекты гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. науч. работ. Москва, - 1998, Т.6, - С.83-84.

5. Апфицеров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. -Москва,-2001,-С.73-80.

6. Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей. Автореферат. Бишкек. - 1994, - С. 26.

7. Бабкина З.М., Васильев М.В., Захаров В.П. Возможности консервативной комплексной терапии у больных облитеритующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях. //Бюлл. Ги-пербар. биол. мед. 1995, - №3,- С.40-42.

8. Баранов А.А., Бырихин Н.И., Насонов E.JI., Шилкина Н.П. Антиген фактор фон Виллебранда при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995, - №2, - С.110,232.

9. Барсуков А.Е., Ерофеев Н.П. Реактивность стенки кровеносных и лимфатических сосудов и роль ее в патогенезе ишемии. //Хроническая критическаяишемия конечности. Тез. Научной конференции. Москва-Тула, - 1994, - С.16-17.

10. Белокуров Ю.Н., Кабанов Е.Н. Состояние антиокислительной системы при хронической ишемии нижних конечностей как фактора адаптации к действию ГБО. //Бюл. Гипербар. биол. мед. 1994, - №1-2, - С.41-44.

11. Белопольский А.А., Герцен А.В., Васина Т.А. Квантовые методы в лечении больных диабетической ангиопатией //1 Белорусский междунар. съезд. -Витебск,- 1996,-С.32-33

12. Боровских Н.А., Стушинская Е.Я. Влияние метода интраоперационной блокады ноцицептивной импульсации на выраженность метаболических расстройств в ишемизированпых тканях. //Тез. докл. 2 конф. Рос. ассоц. по изуч. боли. Новгород, 1998, - С.12-15.

13. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Опыт лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированого хирургического отделения. //Раны и раневая инфекция. Матер, междунар. конф. Москва, - 1998, - С.96-98.

14. Бочкарев И.И., Великов В.К., Зеленчук Н.М., Шубина О.И., и др.// Тер. Архив, 1993, - Т.65, - №3, - С. 78-81.

15. Бунакова Е.А. Осложнения после ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Караганда, - 2000, - С. 133.

16. Бунакова Е.А., Ержанова Ш.А., Бегежанов В.А. Ампутация при гнойно-некротическиий поражениях нижних конечностей. Н.Новгород. - 1999, - С. 139.

17. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золоторевский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М.: Медицина,- 1972,- 167 с.

18. Восканян Ю.Э. Пути улучшения результатов лечения больных первичной критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. //Здоровье системное качество человека.- Ставрополь,- 1999,- С.346-349.

19. Варшавский И.М., Боклин А.А., Шабанов Н.Я. Алгоритмы классификации гнойно-некротических поражений на стопе больного сахарным диабетом // Анналы травматологии и ортопедии.- 1998,- №2,3,- С. 45-49.

20. Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А. Длительная внутриартериальная терапия гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.//Неотложная хирургия. Сборник научных работ,- М.,- 1999,- С. 145.

21. Галимзянов Ф.В., Белова А.Д. Биохирургические методы лечения больных пожилого возраста с облитеритующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 4 стадии. //Тез. Науч. Докл. 8 Обл. науч.-практ. конф. по акт) -1996,-С.165-167.

22. Геря JI.H. Материалы к оценке функционального состояния кровеносных сосудов нижних конечностей человека. //4 Молод, науч. конф. Ин-та биологии "Актуальные проблемы биологии",- Сыктывкар,- 1996,- С.43.

23. Гиреев Г.И., Махатилов Г.М., Аскерханов Г.Р. Адильханов С.Г. Лечение хронической критической ишемии нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. Науч. Конф.,- Москва-Тула,- 1994,- С.69-70.

24. Гостищев В.К., Хохлов A.M., Афанасьев А.Н. и др. Комплексная диагностика и лечение диабетических остеоартропатий. //Раны и раневая инфекция. Матер, междунар. Конф.- М.,- 1998,- С.214-216.

25. Грибков Ю.И., Борисов М.А., Филонепко А.П. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. научи. Работ,- М.,- 1998,- Т.6,-С.93-94.

26. Губка А.В., Буга Д.А., Перцев В.И. Лазерное облучение крови в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностий. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. конф,- Москва-Тула,-1994,- С.75-76.

27. Гурьева И.В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы. //Раны и раневая инфекция. Материалы междунар. конф.-Москва-Тула,- 1994,- С.75-76.

28. Гостищев В.К., Кулешов Е.В., Муляев Л.Ф. и др. Осложненная остеоартропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // В кн.: Раны и раневая инфекция. Международная конференция.- Москва,- 1993,- II часть.- С. 344-350.

29. Грибков Ю.И, Борисов М.А., Филоненко А.П. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. работ. Т. 6. - М., 1998. -С. 93-94.

30. Данилянц Э.В., Кадощук Ю.Т. Причины летальности при диабетической ангиопатии // Советская медицина,- 1987,- №6,- С. 97-98.

31. Данилин Е.И., Саврасов Г.В., Гонсалес А.К. Ультразвуковая технологи в ангиохирургии. //Проблемы клинической медицины. Сб. научи. Работ,-Москва,- 1994,- С.206-207.

32. Демидова Т.Ю., Доценко B.JI. Протеолитические процессы в патогенезе: ИНСД и артериальной гипертонии. //Диабетография,- 1996,- №8,- С. 10-12.

33. Дедов И.И., Анфицеров М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова АЛО. Синдром диабетической стопы. М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ,-1998.

34. Дрюк Н.Ф., Мишалов В.Г., Павличенко JI.H. Применение вазопростана в лечении мультифокальных и периферических облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. //Клин. Хирургия,- 1994,- №10,- С.26-28.

35. Дедов И.И., Анфицеров М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы.-Москва,-1998.

36. Джумба М.Ф. Пути улучшения результатов ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Автореф. дис. канд. мед. наук.- Краснодар,- 1995.

37. Евдокимов А.Г., Алябьев B.C., Лайнер М.Г. и др. Протез ТОМОГРАФ реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечное-//Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. Конф.,- Москва-Тула,-1994,-С.93-94.

38. Ефимов А.С., Гермашок Я.Л., Генес С.Г. Сахарный диабет. //К.: Здоровье,-1983,-С.50-53.

39. Ермолаев , А.С., Брискин Б.С., Гвоздев М.А., Магомедов С.Н. предупреждение высоких ампутаций нижних конечностей у больных с диабетической стопой. // Российский медицинский журнал.- 1998,- №5,- С. 2126.

40. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Бычков П.К. Использование лазерного излучения в условиях регионарной ишемии при диабетических ангиопатиях нижних конечностей.//К.: Здоровье,- 1983,-С.98-99.

41. Зверева М.В. Изменение активности фагоцитов при ультрафиолетовом облучении крови и сыворотки крови. //Дис. канд. Мед. наук. Москва,- 1994,- 100с.

42. Зеновко Г.И. Термография в хирургии.-М.: Медицина,- 1998,- 100 с.

43. Зусманович Ф.Н., Дмитриев В.М. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической ишемии конечности.- М.: Медицина,- 1998,-С. 108-109.

44. Иванова С.Н. Эффективность работы кабинета диабетической стопы по предотвращению ампутаций в Архангельской области. //Раны и раневая инфекция. Материалы междунар. конф.- Москва,- 1998,- С. 109-110.

45. Иванян А.А., Толстых М.П. Покрытия с мексидолом в лечении экспериментальных гнойных ран. //Проблемы неотложной хирургии. Сб. научн.работ,- Москва,- 1998, -Т.6,- С.85.

46. Ивченко О.А., Чернова А.И., Ушаков С.П. Хирургическая тактика и лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. конф.- Москва-Тула,-1994,-С.110-111.

47. Игнатова Е.Ф., Зефирова Г.С., Кондратьева JI.B., Войчик Э.А. Ингибитор альдозоредуктазы в комплексной терапии диабетической нейропатии. //Проблемы клинической медицины. Науч.-практич. конф.,- Москва, 1994, -Т.2.-С.192-193.

48. Игнатьев Е.И., Раигородская Т.Г., Кошелев В.П., Варакс И.Х. Диагностическая ценность тепловидения при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей. //Вестник хирургии им. Грекова, 1994,- №1-2, - Т. 152, - С.41-43

49. Иманкулов С. Б., Климов Н.В., Афанасьев А.Н. и др. Ультразвуковое исследование мягких тканей нижних конечностей у больных с диабетическими микроангиопатиями.//Проблемы неотложной хирургии. Сб. научн. работ,-Москва, -1998,- Т. 6,- С.95-97.

50. Истомин Н.П., Соколова М.Э., Ванцян П.Э., Рязанова Т.Г. Экологические и производственные факторы развития патологии периферических сосудов. //Науч. достиж. в практ. работе,- 1994,- №7,-С.69-73.

51. Каперская К.С., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Интравеиозное введение гипохлорита натрия в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей. //Вести, интенсив, терапии,- 1995,- №1,- С. 63.

52. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Каралкин А.В. Регионарная гемодинамика у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей после трансфузии УФ-облученной аутокрови. //Вестник хирургии Грекова-1996,-Т. 155,-№2,- С.76-78.

53. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Хамидов Б.П., Масудов А.А. Длительная внутриартериальная инфузия при лечении критической ишемии нижних конечностей. //Вестн. интенсив, терапии,- 1995,- №1,- С. 119-120.

54. Каримов 3.3., Шарапов Н.У., Лихачева Т.А., Ахмедов Р.А. Симпатэктомия в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностейУ/Вестн. интенсив, терапии,- 1995,-№1,-С. 121-122.

55. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Иматов А.А., Жанабаев Б.Б. Эффею ностькомплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. конф-ции,- Москва-Тула,- 1994,- С. 124-125.

56. Квитко А.Ф., Мнушкина М.М. Динамика некоторых сывороточных ф ментов у больных с хронической ишемией конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. науч. Конф.,- Москва-Тула,- 1994,- С. 131.

57. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией

58. B.В.Митькова,- Москва,- 1997, -Т. 4,- С. 185-220.

59. Козлов В.И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови. В кн.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы I Всероссийского симпозиума.- М.,- 1996,- С.3-12

60. Козлов В.И., Кореи J1.B., Соколов В.Г. Анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.- М.: Физиология человека,- 1999,- 127 с.

61. Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В., Нейко Е.М. Гистофизиология капилляров.- СПб., Наука,- 1994,- 140 с.

62. Козлов В.И., Морсков В.Ф., Кишко В.И., Соколов В.Г., Терман О.А. Лазер-но-доплеровский метод исследования капиллярного кровотока. //Известия Академии наук, серия физическая,- 1995,- №6,- С. 179-182.

63. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Матер. 2 Всероссийск. Симпозиума 10-11 июня 1998г-Москва,- 1998,- С.8-14.

64. Козлов В.И., Соколов В.Г., Сидоров В.В. Возможности лазерной допплеровской флаксометрии в оценке нарушений микроциркуляции. //Труды 2 межд. Конф. "Микроциркуляция и гемореология",- Ярославль-Москва,- 1999,1. C.180-182.

65. Козлов В.И., Терман О.А. Патофизиологические механизмы расстройств микроциркуляции и возможности ее коррекции с помощью лазеротерапии. //Тез. 1 Межд. Конф. "Лазерная и фотодинамическая терапия",- Обнинск,- 1999,-С.22-23.

66. Кошкин В.М. Перспективы исследования микроциркуляции в ангиологии: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике

67. Матер. 2 Всероссийск. Симпозиума 10-11 июня 1998г.-Москва,- 1998,-С. 16-17.

68. Кривихин В.Т., Мартино А.А. Применение ЛДФ для динамического мониторинга за течением раневого процесса. //Терапет. Арх.,- 1995, -№12,- С.1 103.

69. Косвен А.А. Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижней конечности у больных с диабетической гангреной. Автореферат. Москва, -1996, -С. 25.

70. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.// Москва, Реальное время.-1999,-С. 133-135.

71. Леонтович С.И., Гаин Ю.М., Кривеня М.С. и др. Микробиологические аспекты гнойно-воспалительных осложнений у больных диабетической стопой. //Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск,- 1996,- С.426-428.

72. Лебедьков Е.В. Антиоксиданты и энергия квантовых генераторов в комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом. // Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук.-Москва,- 2000.

73. Луцевич Э.В., Кривихин В.Т., Луцевич О.Э., Новый подход к использованию лазерного излучения и антиоксидантов в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным том. //Неотложная хирургия.- Москва,- 1999,- С.138-141.

74. Луцевич Э.В., Праздников ЭЛ., Калинин М.Р., Ананьев Е.Л., и др., Лечение гнойных ран и трофических язв с применением электрохимических активных растворов. //Неотложная хирургия. Сб. научи, работ,- Т. VII -Москва,- С. 175177

75. Луцевич Э.В., Толстых Л.И., Уханова Т.Ю. и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений "стопы диабетика". //Новые технологии клинической медицине. Сб. научи, работ.- Москва,- 1999.- С. 139-143.

76. Лэмб Д.У.(мл.) Лечение диабетической гангрены стопы // Хирургия.- 1994, №8.- С. 52-56.

77. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К.// Сахарный диабет.- М.: Медицина,- 191 с.

78. Москаленко В.В. Прогнозирование и лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.- Санкт-Петербург,- 1999,- С. 170.

79. Нарчаев Ж.А., Рахманов Р.К., Каюмов Т.Х. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии.- 2002,- №2.- С. 90-91.

80. Новиков Ю.В., Борисов А.В., Староверов И.Н., Харченко П.В., Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. //Анестезиол. и реаниматол.,- 1995,-№6,- С. 127-128.

81. Николаев О.Г., Великий А.В., Коробова К.С. Трехлетний опыт амбулаторной работы кабинета "диабетическая стопа" Воронежского областного диа-бетологического центра. //Раны и раневая инфекция.- Москва,- 1998,- С. 125127.

82. Огновский В.К., Невзгода А.А. Лечение гангрены нижних конечностей при сахарном диабете // Вестник хирургии.- 1985,- №5.- С. 68-68.

83. Павлов Ю.И., Балтрушевич О.А., Сидоренко И.К., Холопов А.А. и др. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы. //Раны и раневая инфекция Москва,- С. 128-130.

84. Покровский А.В.// Клиническая ангиология.- М.: Медицина,- 1979.

85. Покровский А.В. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемии конечностей при тромбоблитерирующих поражениях артерий. //Хроническая критическая ишемия конечности.- Москва-Тула,- 1994,- С. 195

86. Покровский А.В., Дан В.Н. Вазопростан (простагландин Е1) в лечении критической ишемии у больных с окклюзией дистального артериального русла. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. научи, конф-ции, Москва-Тула,- 1994,- С. 199-200.

87. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Артериализация венозного тока стопы у больных с критической ишемией конечности. //Хроническая критическая ишемия конечности. Москва-Тула,-1994,- С.197-198.

88. Помбохчян А., Терман О.А,, Толстых М.П. ЛДФ в диагностике и контроле за лечением гнойных ран в эксперименте. //Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике,- Москва,- 1998,- С.80-81.

89. Пузин С.Н., Ковшарь Ю.А. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1998,- №1, С. 12-14

90. Прохоров Г.Г., Дешкевич B.C. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия.- 1991,-№7.-С. 11-14.

91. Пузан А.Е., Шебушев Н.Г. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. // Сингральная хирургия.- 2002,-№2-4,- С.- 37-39.

92. Раповка В.Г. Применение простагландина Е-1 в лечении хронической критической ишемии конечностей,- Витебск,- 1996,-С.209-210.

93. Рахманов Р.К., Мурадов А.Ю., Нарчаев Д. А., Сагатов М.М. Внутриартериальное введение лекарственных препаратов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей.- Витебск,- 1996,-С.213-215.

94. Ройфман М.Д, Биомеханические аспекты функционального состояния артериального русла конечностей у больных сахарным диабетом.- Нижний Новгород,- 1994,- Т.1,-С.162-163.

95. Рогачев В.И, Антибактериальная профилактика нагноения ран при ампутациях нижних конечностей по поводу гангрен диабетического генеза // Актуальные проблемы современной хирургии.- Москва,- 2003г.- С.79.

96. Станулис А.И., Неустроев Г.В., Фейгин Е.В., Жданов А.В., Хаев А.В. Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Актуальные вопросы практической медицины:- М.,- 1998. С. 102-104.

97. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии под ред. Савельева B.C. М.: Медиа Медика,- 2003,- С. 335-344.

98. Старостина Е.Г. Сахарный диабет: цели лечения // Новый медицинский журнал.- 1995,-№1.-С. 19-23.

99. Слесаренко С.С., Харитонов Б.С. Новый способ уровня ампутации при гангрене нижний конечности. -Ростов,- 1998.- С. 223.

100. Светухин А.Б., Земляной А.Б., Пальцый А.П. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей. //Хирургия.- 2002, -№1,- С. 34-35.

101. Собенин И.А. Сахарный диабет и атеросклероз. //Ангиология и сосуд, хирургия.- 1999,- Т.5,- С. 18-19.

102. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра.- Н.Новгород: Деком,- 2003,- С. 212.

103. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Луцевич Э.В. и др. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом.- Москва,- 1998.

104. Тепляшин А.С., Густоварова Т.А., Иванян А.А., Выборное И.А., и др. Применение мексидола в профилактике септических осложнений в общей и эстетической хирургии. //Актуальные вопросы практической медицины. Сб. научи, работ.-Москва,- 1999,- С. 96-198.

105. Цхай В.А., Ишенин Ю.М., Моисеев Ю.С. Способы лечения диабетической ангиопатии. // Сингральная хирургия.- 2002,- №1,- С. 32-33.

106. Чумаков А.А., Плюта А.В., Шадрина В.Н. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений после ампутации при диабетической гангрене. // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.- Ташкент,- 1996,-С.54-55.

107. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия.- 2001,- №6,-С. 29-33.

108. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойпо-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете //Хирургия.- 2001,- №2.- С. 46-49.

109. Abbot N. С, Beck J. 5., Wilson 5. В., Khan F. II Clin Auton Res,- 1993,- vol. 3, №3,- p. 189-193.

110. Armstrong D.G., Lavery A.L., Harkless L.B. //Validation of a Diabetic wound Classification System. Diabetes Care,- vol 21,- №5,- 855-859; 1998.

111. Bowker J., Pfeifer M., Ed. // The Diabetic Foot, 6th edition.- Mosby,- 2001.

112. Behrendt Т., Duane T. Unilateral comlications in diabetic retinopathy.// Trans Am Acad Ophtalmol Otol -1990; -74: 28-32.

113. Cavanagh P. R., Young M. J., Adams J. E., Vickers K. L, Boulton A. J.M. //Radiographic abnormalities in the feet of the patients with diabetic neuropathy.-Diabetes Care; -17(3): 201-209.

114. Ciso M., Wsikowd R., Sporniak M., Iwanicka Z., Somkd A. // Kinderarztl Prax,-1989,-vol. 57,-№1,-p. 23-27.

115. CohenD. L., Neil H., Mann J.L A population-based study of the incidence of complications associated with type 2 diabetes in the elderly.// Diabetic Medicine,-1991;8:928-933.

116. Forst Т., Pfutzner A., Bduersdchs R., Arin M., Each В., Biehlmaier H., Kustner R, Beyer J. // J Diabetes Completions,- 1997,- vol. 11,- №5,- p. 291-297.

117. Forst Т., Pfutzner A., Kann P., Schehler В., Lobmann R. et al II Diabetic Medicine,- 1995,-vol.12,-№10,-p. 874-879.

118. Jenssen Т., Feldt-Rasmussrn B. Features of endothelial dysfuntion in early diabetic nephropathy.- Lancert- 1999;-1: 461-463.

119. Katz M.A., McCuskey P., Beggs J.L., Johnson P.C., Gaines J.A. // Diabetes,-1989,-vol. 38,-№10,- p. 1245-1250.

120. Knowler W., Bennet Т., Ballintine E., Increased incidence of retinopathy in diabetics with elevated blood pressure.// N Engl J Med -1989;- 302: 903-908.

121. Krighton D., Fiegel V., Austin L. et al. / Classifications and treatment of chronic non-healing wounds. //Ann. Surg.,- 1986,- v. 204,- p. 12-17.

122. Lavery A.L., Hisham R.A., Pugh J.A. Variation in the Incidence and Proportion of Diabetes-Related Amputations.// Diabetes Care,- vol. 19,- №1,- 48-51 ;1996.

123. Lee Т., Saltsman A., Ohashi H., King G., Activation of protein kinase С by elevation of glucose concetration; proposal for a mechanism in the development of diabetic vascular complication. //Proc Ntl Sci- 1989;86:- 5141-5145.

124. Meier M., Caspary L., Creutzig A., Alexander K. // Int J Microcirc Clin Exp,-1997,-vol. 17,-№4,-p. 190-197.

125. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K. / The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. // J Bone Joint Surg Am,-1992,- v. 74,- 261-269.

126. Pazos-Moura C.C., Moura E.G., Bouskela E., Torres-Filho L.P., Breitenbach M.M. II Clin Physiol,- 1990,- vol. 10,-№ 5,-p. 451-461.

127. Rayman G., Malik R.A., Sharma A.K., Day J.L. II Clin Sci (Colch),- 1995, vol. 89,- №5,- p. 467-474.

128. Reifer G. E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot. In: The Diabetic Foot, 6th edition.- Mosby,- 2001.

129. Shami S.K., Chittenden S.J. //Diabetes Res,-1991,- vol. 17,- № 4,- p. 157-168.

130. ShawK. M., //Ed. Diabetic complications. Wiley,- 1996.

131. Sorensen V.B., Rossing P., Tarnow L., Parving H., Norgaard Т., Kastrup J. II Clin Sci (Colch),- 1998,- vol. 95,- №6,- p. 709-717.

132. Tennwall G.R., Apelqvist J., Eneroth M. Costs of Deep Foot Infections in Patients with Diabetes Mellitus.// Pharmacoeconomics 2000 September; 18(3) 225238.

133. Thomas M., Kusidewicz D., Jagueux M., Ben Hamed Y. II Sem Hop,- 1983,-vol.59,- №49,- p. 3421-3426.

134. Willamson J.R., Tilton R.G., Ohashi H., Basement membrane abnormalities diabetes mtllitus: relationship to clinical microangiopathy. Diabetes Metabolism reviews;- 1998;- 4:339-370.

135. Williams R., Airey M. The size of the problem: Epidemiological and Economic Aspects of Foot Problems in Diabetes;- pp. 3-17. The Foot in Diabetes, 3rd edition 2000 John and Wiley&Sons Ltd.

136. Wiseman M.J., Saunders A.J., Keen H., Viberty G. Effect of glomerular filtration rate and kidney size in insulin-dependent diabetics.// N Engl J Med 1985;- 312:- 617621.

137. Zaugg-Vesti B.R, Franzeck U.K, von Ziegler C, FurrerJ., Pfister G., YanarA., BollingerA. //Int J Microcirc Clin Exp,- 1995,- vol. 15,- №4,- p. 193-198.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной

Оглавление диссертации Михайлов, Владимир Геннадьевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Михайлов, Владимир Геннадьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Михайлов, Владимир Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций