Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексный подход к лечению больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На правах рукописи

А Л »Г-?-* ~ - ~ ~

, и и , I 1 > I . • 1 »

БЫРИХИН Николай Иванович

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Новиков Ю.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Покровский A.B.;

Доктор медицинских наук, профессор Леменев B.JL; Доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится "¿л vL< ¿l/O "i 2002 г. в часов на заседании диссертационного сбвета Д001.19.01 в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (113811, Москва, Б.Серпуховская ул, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан " -^2002 г,

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

__________________________АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, обусловленными в подавляющем большинстве случаев облитерирующим атеросклерозом, страдает 0,5 - 6,9% населения в целом и 35 -50% лиц, старше 65 лет (Покровский А.В. с соавт,1999; Савельев B.C. с соавт, 1997; Ван Ридт Дортлайд РВХ, Экельбоум Б.К, 1997; Dogmandy J. et al.1989). Социальная значимость проблемы лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей связана не только с их распространенностью, но и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении пораженной конечности, так и жизни больных. Данная патология приводит к стойкой инвалидизации у 10 - 50% пациентов, причем часто в работоспособном возрасте, а прогрессирование процесса в 10 - 40% случаев определяет необходимость ампутации пораженной конечности в первые 5 лет заболевания (Макарова Н.Б., Бураева Е.П., 1987; Белов Ю.В с соавт. 1999; Currie Г. et al. 1995; Wolfe J. et al.,1997).

В подходе к лечебной тактике большинство авторов единодушны в том, что необходимо применять комплекс методов воздействия на кровообращение в конечности, сочетая хирургические и терапевтические методы. !

Оптимальным методом лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в настоящее время считается реконструктивная сосудистая операция (Казанчян П.О. с соавт., 1994; Гавриленко А.В. с соавт.,1996, Белов Ю.В. сосавт., 1997; Покровский А.В. с соавт., 1999; Heigden F.H. et al., 1993). Восстановительные сосудистые операции позволяют улучшить кровообращение в конечностях на длительный срок у 60 - 85% больных. Хорошие результаты хирургического лечения и неуклонный рост числа сосудистых заболеваний стимулируют увеличение количества восстановительных операций. К сожалению, несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении больных облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий уровень неудовлетворительных исходов продолжает оставаться высоким (За-тевахин И.И., 1993; Белов Ю.В. с соавт., 1998; Гавриленко А.В. с соавт., 2000; Bartman В. et. al 1998), что заставляет продолжать изыскание новых лечебных методов.

Наряду с совершенствованием хирургической техники и тактики важной проблемой хирургии сосудов является повышение

качества консервативной терапии, как самостоятельного лечебного метода или как дополнения к хирургическим вмешательствам (Покровский A.B. с соавт., 1996; Кошкин В.М. с соавт., 1997; Коваленко В.И. с соавт., 1997; Кириченко A.A., 1998; Byrne J. et.al, 1999).

С этих позиций заслуживают внимания медикаментозные и экстракорпоральные методы лечения, особенно у больных, которые не могут быть подвергнуты оперативному лечению по ряду причин, а таких больных около 30% (Козаков Ю.И., 1989; Диби-ров М.Д. с соавт., 1997; Кошкин В.М., 1999; Dawson D.L. et al., 1998).

В последние годы заметно увеличилось количество пациентов с ишемической гангреной конечности, что придает ампутации все более важное значение при хирургическом лечении больных облитерирующим атеросклерозом, поскольку является единственной возможностью спасти жизнь при ишемической гангрене конечности. Однако исход ампутации далеко не всегда благоприятный и сопровождается летальностью до 18 - 32%, а у 24 - 36% больных в послеоперационном периоде развиваются гнойно-некротические осложнения в области культи ампутированной конечности (Кохан Е.П. с соавт., 1992; Леменев B.JI. с соавт., 1995; Гавриленко A.B. с соавт., 2001; Pulla R. J. Et al., 1997), что существенно отражается на результатах лечения.

Многие авторы обращают внимание на необходимость диспансерного учета пациентов, как лечившихся консервативно, так и оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей ( Макарова Н.П. соавт.,1987; Покровский A.B. с соавт., 1997; Дибиров М.Д. с соавт., 1997). Имеется много нерешенных вопросов в прогнозировании и раннем выявлении поздних осложнений, а также в методах диспансерного наблюдения за ангиохирургическими больными в обширных медицинских регионах (Казанчян П.О. с соавт., 1996; Савельев B.C., 1997).

В настоящее время участие иммунных реакций в развитии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей не вызывает сомнения (Дибиров М.Д.; Климов А.Н. 1986; Даниленко М.В. с соавт., 1989). Однако продолжается поиск специфических серологических маркеров, обнаружение которых позволило бы подойти к вопросу прогнозирования тромботических осложнений заболевания.

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения и решения многих проблем диагностики и комплексного лечения обли-

терирующего атеросклероза артерий нижних конечностей очевидна, что и побудило нас к настоящему исследованию.

Цель исследования:

Разработать комплекс лечебных мероприятий, улучшающих результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную характеристику гемореологического профиля и клинико-функциональных нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Провести комплексную оценку модификации гемореологического профиля и клинико-функциональных параметров под влиянием медикаментозной и эфферентной терапии.

3. Оценить роль экстракорпоральных методов лечения обли-терирующего атеросклероза артерий нижних конечностей з комплексе лечебных мероприятий.

4. Определить целесообразность выполнения непрямых методов реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Провести оценку результатов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.

6. Разработать и внедрить в практику комплекс мероприятий, направленных на снижение летальности и гнойных осложнений послеоперационных ран культи у больных атеросклеротической гангреной нижних конечностей после высокой ампутации конечности на уровне бедра.

7. Изучить характер взаимосвязи нарушений гуморального иммунитета и тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в отдаленные сроки наблюдения.

8. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей разработать информационную систему отделения хирургии сосудов с автоматизацией рабочего места (АРМ) ангиохирурга, обеспечивающую консультативную

поддержку лечащего врача при оказании помощи больным с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование потоковых свойств крови у больных ОААНК, построены характерные гемореодогиче-ские профили и прослежена их модификация под действием медикаментозной терапии и эфферентных методов лечения. Установлен характер влияния консервативной терапии на отдельные параметры, определяющие потоковые свойства крови и клинико-функциональные нарушения у больных ОААНК.

Впервые представлена концепция выбора консервативного метода лечения с учетом первичных макро- и микрореологических изменений у больных ОААНК.

Впервые патогенетически обосновано применение метода дискретного плазмафереза для коррекции свободно-радикального окисления, ферментного состава крови, микроциркуляции и эндогенной интоксикации. Проведена сравнительная оценка с общепринятыми схемами консервативной терапии и доказано преимущество дискретного плазмафереза. Разработаны показания и противопоказания к применению гемосорбции у больных с критической ишемией.

Впервые разработан алгоритм отбора больных с ОААНК для лечения гемосорбцией и прогнозирования результатов ее применения.

На основании анализа доказана эффективность сочетания поясничной симпатэктомии, с реваскуляризирующей остеотрепа-нацией большеберцовой кости при наличии плохих путей оттока на голени и стопе у больных ОААНК. На основании изучения макро-и микрогемодинамики в ближайшем и отдаленном периоде обоснована необходимость комплексного подхода к лечению облитери-рующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Проведено комплексное изучение гуморального иммунитета, включая определение общего сывороточного ^Е и аКЛ у больных ОААНК. Выявлена ассоциация между увеличением ^Е и генерализацией сосудистого процесса. Обнаружение гиперпродукции ЦИК, 1§Е и ^ аКЛ при ОААНК свидетельствует о развитии соче-танного поражения периферических артерий и коронарных артерий, а также тромботических осложнений заболевания.

Применена и обоснована методика проведения операции

ампутации нижней конечности при атеросклеротической гангрене с использованием "дистального" жгута и реваскуляризации культи. Обоснована необходимость комплексного подхода к хирургическому лечению больных атеросклеротической гангреной нижних конечностей.

Впервые разработана информационная компьютерная система "АРМ - отделения хирургии сосудов", позволяющая проводить обоснованный выбор тактики лечения, автоматизированное ведение документации, текущий и диспансерный учет больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Практическая значимость.

Практическое использование метода построения гемореоло-гического профиля в диагностике и комплексной терапии больных ОААНК позволит дифференцированно подойти к выбору метода лечения, повысить его эффективность и улучшить качество жизни пациентов.

На основании подробного анализа применения дискретного плазмафереза в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей доказана его клиническая эффективность, позволяющая сократить среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре и увеличить сроки ремиссии заболевания в 2 - 3 раза.

Разработка оптимальной методики проведения метода экстракорпоральной гемосорбции в комплексной терапии больных об-литерирующим атеросклерозом артерий при критической ишемии конечностей позволило улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Результаты клинических исследований дали возможность рекомендовать использование гемосорбции в комплексе с оперативными методами, что позволяет потенцировать их эффект и в большинстве случаев сохранить конечность, несмотря на наличие грубых деструктивных изменений. Использование прогностического алгоритма позволило улучшить отбор больных для лечения их методом гемосорбции (96,8% правильных решений).

Использование экстракорпоральных методов (плазмафереза, гемосорбции) у самой тяжелой категории больных облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей оказывает не только общее положительное воздействие на организм, но и позво-

ляет эффективно влиять на кровоснабжение дистальных отделов нижних конечностей.

На основании проведенных исследований было установлено, что применение комплекса консервативных методов лечения позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Разработан комплексный метод лечения больных с атеро-склеротической гангреной конечностей, включающий в себя операцию ампутации с применением "дистального" жгута и реваску-ляризации культи* ампутированной конечности. Определена тактика лечения больного с гнойными осложнениями раны культи конечности.

Анализ осложнений и причин летальности, возникающих при лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, позволяет улучшить результаты лечения.

' Определение - содержащих ЦИК, 1дЕ и аКЛ необходимо включать в комплексное обследование больных с атеросклеротиче-ским поражением сосудов нижних конечностей для оценки прогноза и осложнений патологического процесса.

Широкое внедрение разработанной компьютерной системы "АРМ - отделения хирургии сосудов" будет способствовать применению строго индивидуализированной, оптимально обоснованной тактики лечения больных облитерирующим атеросклерозом. Разработанная компьютерная технология организации архива по больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет накапливать информацию практически неограниченно и более качественно организовать диспансерное наблюдение за данной группой больных для своевременного выявления и коррекции прогрессирования окклюзирующих поражений и возможных послеоперационных осложнений. Система может использоваться не только в качестве экспертной или консультативной, но и для обучения врачей и студентов вопросам диагностики и лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей требует комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом свя-

заны с "многоэтажностью'^окклюзионных изменений, преобладанием "дистального" типа поражения артерий нижних конечностей и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

2. В патогенезе облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей важную роль играют расстройства параметров гемореологического профиля, которые связаны со снижением текучести цельной крови, плазмы и эритроцитов, повышением ригидности последних, увеличением адгезии лейкоцитов и уменьшением эффективности транспорта кислорода кровью, что усиливает проявления ишемии и повышает тяжесть клинико-функциональных нарушений.

3. Своевременная и адекватная медикаментозная и эфферентная коррекция параметров гемореологического профиля и клинико-функциональных нарушений повышает эффективность консервативного лечения.

4. Лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей должно быть комплексным, включающим как консервативные методы, так и различные методы оперативных вмешательств. Ни возраст, ни наличие сопутствующей патологии не являются противопоказанием к операции.

5. Выполнение прямых (реконструктивных вмешательств на артериях) и непрямых ( поясничная симпатэктомия, внутриартери-альная инфузия, реваскуляризирующая остеотрепанация) методов реваскуляризации нижних конечностей расширяют показания к хирургическому лечению больных ОААНК. Благоприятный исход комплексного хирургического вмешательства зависит от эффективности восстановления адекватного кровотока по дистальному артериальному руслу. В ряде случаев комплексное лечение больных с "критической ишемией" нижних конечностей бывает бесперспективным, и высокая ампутация конечности является единственным способом спасения их жизни.

6. Наиболее целесообразной системой, обеспечивающей принятие оптимальных решений в лечебно-диагностическом процессе, учете и анализе клинической информации о больных ОААНК, является компьютерная информационная система автоматизации рабочего места (АРМ) врача-специалиста, обеспечивающая максимально эффективное применение коллективного опыта врачей, что позволяет индивидуализировать тактику в лечении ОААНК, позволяющую добиться улучшения их лечения и дает реальный социально-экономический эффект.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 51 работа, из них 46 в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 31 Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), Всесоюзной конференции ангиохирургов (Ярославль, 1986), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей" (Рязань, 1987), Всесоюзной конференции с международным участием "Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии" (Ярославль, 1991), Всероссийской конференции "Хроническая критическая ишемия конечности" (Тула, 1994), 15 научно-практической конференции врачей г. Ярославля (1994), 16 научно-практической конференции врачей МСЧ НЯ НПЗ (1996), Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск - Карелия, 1996), Международной конференции "Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии" (Саратов, 1998), 4 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998), 5 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2000), Научно-практической конференции "Ангиология и сосудистая хирургия", посвященной 30-летию отделения хирургии сосудов МСЧ НЯ НПЗ (Ярославль, 2000), 12 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001); 18 научно-практическая конференция врачей г.Ярославля (2001 г); на межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль, 14 января 2002 г. На совместном совещании кафедры ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской Академии последипломного образования и отделения хирургии сосудов института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 18 января 2002 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения здравоохранения Медико-санитарной части НовоЯрославского нефтеперерабатывающего завода.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий со студентами и слушателями факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии.

Материалы работы использовались в написании методических рекомендаций для ангиохирургов, ангиологов, общих хирургов и врачей других специальностей: "Эфферентная коррекция состояния гиперлипидемии и эндогенной интоксикации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей" (Ярославль, 1999), раздела монографии "Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение) (Москва-Ярославль, 1995).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель использованной литературы включает в себя 249 отечественных и 145 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 87 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных.

В работе обобщен опыт обследования и лечения 1142 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов клиники факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии за период с 1984 по 1999 гг. Контрольную группу составили 35 мужчин-доноров.

Возраст больных колеблется от 43 до 83 лет и составил в среднем 60±1,19 лет. Имела место отчетливая возрастная однородность при сравнении исследуемой и контрольной группы.

В половом отношении обследованные больные разделились следующим образом: мужчины - 1058 (92,7%) и 84 (7,3%) женщины.

Степень хронической ишемии нижних конечностей оценивали по классификации Покровского-Фонтена. Больные распределились следующим образом: 2 ст. - 278 (24,5%); 3 ст. - 431 (37,8%); 4 ст. - 433 (37,9%), в том числе у 280 (24,5%) была гангрена конечности. Длительность клинических проявлений облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей была от 3 до 20 лет.

Поражение магистральных артерий нижних конечностей характеризовалось окклюзионно-стенотическим поражением у 83,2 % больных в аорто-бедренной и бедренно-подколенной зоне. У большинства больных отмечалось поражение артерий голени у 25 % одной артерии и у 70,6 % двух артерий.

Подавляющее большинство пациентов (97 %) имели одно или более сопутствующих заболеваний, такие как ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких и др. Причем каждый четвертый пациент ранее перенес острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения.

Методы лечения больных.

У 104 (9,1 %) больных проводилось консервативное лечение с учетом гемореологических нарушений. В зависимости от изменения гемореологических параметров все больные были разделены на 4 группы.

Больные первой группы (п=25) получали дезагреганты (сочетание дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты).

Вторую группу (п=25) наблюдения составили больные, которым проводили консервативную терапию, включающую пентокси-филлин и препараты группы антагонистов кальция (коринфар ре-тард).

В третьей группе (п=24) больным проводили изоволемиче-скую гемодилюцию.

Пациентам четвертой группы (п=30) проводили наряду с традиционной консервативной терапией курс эфферентного лечения, включающий плазмаферез и экстракорпоральную тромболей-косупрессию. Применялся метод центрифужного (дискретного) плазмафореза на центрифуге ОС-6М. За один сеанс замещали 650700 мл плазмы. Курс плазмафереза состоял из 3-4 сеансов. При проведении тромболейкосупрессии применяли пентоксифиллин в сочетании с веропамилом, кратность процедур составляла 3-4 сеанса.

В группе сравнения (п=20) больным проводилась традиционная консервативная терапия. После проведенного консервативного лечения 124 больных ОЛАПК, у 35 (28,2%) пациентов при отсутствии эффекта были выполнены различные виды реваскуляризации нижних конечностей.

У 62 больных ОААНК наряду со стандартной консервативной терапией в комплексе лечения применялся дискретный плаз-маферез. За курс лечения проводили 5-6 сеансов ДПА с интервалом 2-3 дня. У 142 пациентов с ОААНК в сочетании с различными видами оперативных вмешательств применялся метод экстракорпоральной гемосорбции с помощью аппарата АС-1-01. В качестве гемосорбента использовались сорбенты марки СКН. Каждому больному проводилось от 1 до 5 сеансов гемосорбции, продолжительностью 60 минут, скорость перфузии 100-150 мл/мин.

В соответствии с данными комплексного обследования, тяжестью общего состояния и выраженностью сопутствующей патологии 653 (81,7%) больным проводились различные виды прямой и непрямой реваскуляризации конечности.

Таблица

Операции прямой и непрямой реваскуляризации конечности у больных ОААНК.

Вид операции Число больных

Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции 102

Подвздошно-бедренные реконструкции 88

Энартерэктомия из ГАБ, профундопластика 68

Бедренно-подколенные реконструкции 85

Внебрюшинная поясничная симпатэктомия изолированная 120

сочетанная 190

Всего 653

Проанализированы результаты лечения 160 больных с гангреной конечности, которым выполнены ампутации по традиционной методике. У 78 пациентов с гангреной конечности во время ампутации применялся "дистальный" жгут и реваскуляризация культи конечности, а у 40 пациентов после высокой ампутации в комплексе их лечения был включен дискретный плазмаферез.

Наружное лазерное воздействие применяли у 10 больных в комплексе лечения гнойных ран культи ампутированной конечности, используя «стимулятор лазерный сканирующий физиотерапевтический» (СЛСФ-01. 20 К), представляющий собой источник лазерного красного излучения с программируемой системой управления лазерным лучом в пространстве. Длина волны лазерного излучения 6328 мкм, средняя мощность 20±4 мВт.

Ближайшие результаты консервативного лечения и оперативных вмешательств у больных ОААНК оценивались к моменту выписки из стационара и в сроки от 6 месяцев до 5 лет - отдаленные результаты.

Таким образом, представленные больные в исследуемых и контрольных группах, однородны по возрасту, полу, клинической симптоматике, наличию сопутствующей патологии, проводимой консервативной терапии и хирургическому лечению, исходя из этого исследования можно признать репрезентативными.

Методы исследования.

Все больные обследованы, включая клинический и биохимический анализ крови, изучались биохимические показатели коагу-лограммы. Особое внимание уделяли исследованию гемореологи-ческих параметров: измерению вязкости плазмы, вязкости крови, вязкости суспензии эритроцитов. Определяли деформируемость эритроцитов, гематокрит, адгезию лейкоцитов, спонтанную агрегацию тромбоцитов, оценку показателя эффективности доставки кислорода в ткани, спонтанную агрегацию тромбоцитов.

Липидный спектор плазмы крови и содержания общего белка определяли на автоматическом биохимическом анализаторе "Express 550 Plus" фирмы'^Ьа Corning" (Великобритания).

Уровень ферментов в сыворотке крови, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатининкиназы (КК), щелочной фосфатазы (ЩФ) определяли на автоматическом анализаторе "Express 550 Plus" с помощью коммерческих наборов "Siba Corning". Состояние пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты оценивали по концентрации в эритроцитах диеновых конъюгатов, активности каталазы, супероксидисмутазы.

Проявление эндогенной интоксикации определяли по уровню олигопептидов средней массы.

Определение ЦИК в сыворотке проводилось турбидиметри-ческим и твердофазным иммуноферментными методами.

Определение концентрации иммуноглобулинов IgG, IgM,

- IgA проводили лазерной нефелометрией. Для определения IgE ис---------------------

пользовали радиоиммунный метод с коммерческими наборами фирмы Pharmacia (Швеция). AKJ1 выявляли твердофазным имму-ноферментным методом. Для определения содержания IgM РФ и IgA РФ в сыворотках использовали иммуноферментный метод.

Применяли специальные методы исследования: ультразвуковую допплерометрию с использованием отечественного прибора ИПК - 1 и допплеровской системы DOPLEX 2500, дуплексное сканирование на аппарате "ULTRAMARK - 9" (фирмы ATL, США), транскутанную полярографию на аппарате ТСМ-3 фирмы "Radiometer" (Дания) с графическим регистром, электромагнитную фло-уметрию (расходомер крови РКЭ - 2 БИ, Россия), реовазографию на 4-канальном реографе 4 РГ-1А, перфузионную сцинтиграфию (компьютерный томограф DST фирмы "SOFA MEDIKAL (Франция).

Накопление и обработка материалов исследования производились на IBM-совместимом компьютере с использованием пакетов программ Excel 97 и Word 97. Статистическая обработка материала с использованием статистических опций указанных пакетов программ при помощи метода доверительных интервалов, коэффициента Вилкоксона и классического коэффициента Стьюдента. Графические построения производились в пакетах программ Excel 97 и Word 97 с использованием графического расширителя Microsoft Graf 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Консервативная терапия.

Консервативная терапия больных с ОААНК может быть как самостоятельным методом лечения, так и играть роль предоперационной подготовки, это определяет eS важность.

Главным условием оптимального эффекта консервативного лечения ОААНК является улучшение микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови. Для этой цели нам представляется целесообразным использование метода построения гемореологического профиля Stolts, который позволяет оценивать и конкретизировать весь комплекс микроциркуляторных нарушений и максимально персонифицировать лечебные мероприятия. В профиле имеются макро- и микрореологические показатели. Метод

представляет собой графическое отображение процентного отклонения от нормы.

Проведенный анализ гемореологического профиля показал, что у одних больных наблюдается преобладание гемоконцентра-ции, у других агрегации, у третьих - деформируемости форменных элементов крови, или сочетание данных изменений. Это позволило объединить больных, имеющих сходные доминирующие изменения в профиле, в одну группу. Таких групп получилось четыре.

У больных первой группы, где отмечалось повышение индекса агрегации эритроцитов до 0,6 и агрегации тромбоцитов до 8%, применение дипиридамола 300-450 мг в сутки и аспирина 125 мг в сутки приводило к нормализации гемореологических параметров у 96% больных ОААНК (рис.1).

Отмечалось снижение индекса агрегации эритроцитов на 63% (Р<0,001), спонтанной агрегации тромбоцитов на 47,6% (Р<0,001). Это сочеталось со снижением вязкости крови при высоких (на 15,4%) Р<0,02 и низких напряжениях сдвига (на 8,9%) Р<0,01 гематокрита (на 6,7%) Р<0,001, а также со снижением плазменных факторов (вязкости плазмы, фибриногена, концентрации общего белка).

Ш До лечения И После лечения

Рис. 1. Гемореологический профиль больных ОААНК до лечения джиридамолом и аспирином и после (в % от контроля).

Условные обозначения: 1 - ВК при 1,72 н/м2, 2 - ВК при 0,17 н/м2, 3 - 4 - ВП, 5 - общий белок, 6 - фибриноген, 7 - индекс агрегации эритроцитов, 8 - СКГЭ, 9 - ТК, 10 - ВС при 1,72 н/м2,

11 - степень адгезии лейкоцитов, 12 - показатель эффективности транспорта кислорода, 13 - спонтанная агрегация тромбоцитов.

Таким образом, у больных, в реологическом профиле которых доминируют изменения агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, дипиридамол и аспирин являются препаратами выбора.

В ходе лечения отмечено улучшение клинических показателей у 88% больных. К концу 4 недели лечения заметно уменьшились бледность кожных покровов, нарушение чувствительности, чувство похолодания пальцев стоп.

В результате дифференцированного подхода к коррекции ге-мореологических нарушений дистанция безболевой ходьбы, исходно составляющая 176,6+12,6 метров, возросла на 79,9% и составила 317,8±13,4 метров (Р< 0,001).

Анализ изменений показателей регионарного кровообращения также выявил значительное улучшение периферического кровообращения в процессе лечения, причем это отмечалось через пять недель лечения. Это проявилось увеличением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на 12,1%. По данным транскутанной полярографии, парциальное напряжение кислорода в пораженной конечности возросло на 27,6% (Р<0,05).

Данная динамика отражает увеличение снабжения тканей кислородом и снижение регионарной гипоксии тканей.

Оценивая влияние сочетания дипиридамола и аспирина на изменение представленных параметров, можно отметить эффективность данной терапии лишь у больных с данным видом гемо-реологического профиля. Подавление внутрисосудистой агрегации эритроцитов и тромбоцитов оказывает патогенетически обусловленное влияние на реологические свойства крови и расстройства микроциркуляции, вследствие чего удалось купировать основные клинические проявления заболевания.

Для закрепления полученного лечебного эффекта больным назначали • поддерживающую терапию, составляющую половину лечебной дозировки.

Наше исследование показало, что можно выделить группу больных ОААНК, гемореологический профиль которых характеризовался преобладанием таких гемореологических нарушений, как снижение деформируемости эритроцитов, повышение степени адгезии лейкоцитов и спонтанной агрегации тромбоцитов.

Таким больным проводилась медикаментозная коррекция с применением пентоксифиллина 800-1200 мг в сутки перорально и 300 мг парэнтерально и коринфара ретарда 40 мг в сутки у больных без сопутствующей артериальной гипертензии, при наличии артериальной гипертензии 60 мг в сутки.

При анализе комплекса параметров, характеризующих деформируемость эритроцитов, отмечено, что на фоне лечения выявлено снижение вязкости суспензии эритроцитов на 28,8% Р<0,005, СКГЭ на 10% Р<0,001, индекса ригидности эритроцитов на 6% Р<0,001, агрегации эритроцитов на 15% Р<0,001 вязкости крови. При высоких напряжениях сдвига на 9,2% Р<0,001, при низких на 3,8% Р<0,05, спонтанная агрегация тромбоцитов снизилась до 3,3% Р<0,001. Снижение вязкости крови ведет к улучшению эффективности транспорта кислорода - коэффициент эффективности транспорта кислорода у больных этой группы увеличился на 6,2% Р<0,001.

Уменьшение концентрации общего белка и фибриногена также прослеживается, но оно является не достоверным. Об улучшении микроциркуляции говорит и тот факт, что наблюдается снижение индекса адгезии лейкоцитов. После лечения индекс адгезии лейкоцитов составил 0,89±0,02 (Р<0,001), что на 25% больше, чем до лечения. Достоверным оказалось и снижение спонтанной агрегации тромбоцитов. После лечения она составила 3,3±0,14 (Р<0,001).

Таким образом, применение антагонистов кальция и антй-фосфодиэстеразных препаратов в комплексе консервативной терапии больных ОААНК позволяет в значительной мере стабилизировать гемореологические показатели через медикаментозную супрессию лейкоцитов и тромбоцитов, нормализацию деформируемости эритроцитов и стабилизацию вязкостных характеристик крови.

Нормализация параметров гемореологического профиля сопровождалась улучшением микроциркуляции и снижением тканевой гипоксии, что сказалось и на клинико-функциональных показателях. Клиническое улучшение наступило у 92% больных ОААНК.

В этой группе больных наблюдалось уменьшение зябкости, снижение парастезий и утомляемости нижних конечностей.

Дистанция безболевой ходьбы возросла на 93,7% Р<0,001. Увеличение ЛПИ составило 13,4% Р<0,05, транскутанного напряжения кислорода 28,06% Р<0,05.

Изоволемическая гемодилюция была выполнена у 24 боль_______ных с ОААНК, которые составили 3 группу больных. Показанием к

проведению гемодилюции у больных с ОААНК было наличие "синдрома гипервязкости", в основе которого лежит преимущественное увеличение гематокрита (у всех больных величина гематок-рита была выше 45%) и снижение деформируемости эритроцитов.

Кратность процедур зависит от величины начального гематокрита и уровня деформируемости эритроцитов и колеблется от 35 процедур на курс. Окончание курса контролировали по лабораторным критериям - достижение оптимального гематокрита, в среднем равного 38 - 40%.

После проведения курса изоволемической гемодилюции вязкость крови снизилась при высоких напряжениях сдвига на 25,5% Р<0,001, при низких на 19,4% Р<0,001. Снижение гематокрита после курса гемодилюции также было статистически достоверно и составило в среднем 24,6% Р<0,001. Уменьшение вязкости крови и гематокрита приводит к улучшению текучести крови, а следовательно и повышается эффективность транспорта кислорода в ткани. Показатель эффективности транспорта кислорода увеличился на 13,1% Р<0,001.

Таким образом, применение изоволемической гемодилюции у больных с синдромом гипервязкости крови позволяет в значительной мере скорректировать гемореологические нарушения, вызванные высоким значением гематокрита. Нормализация параметров гемореологического профиля сопровождалась у 83,3% больных клиническим улучшением клинико-функциональных показателей, отмечалось потепление кожных покровов нижних конечностей, уменьшение их бледности, снижение чувства похолодания голеней и стоп. Дистанция безболевой ходьбы в этой группе больных возросла на 72,4% Р<0,001.

Улучшение периферического кровообращения подтверждается и данными оценки макрогемодинамики, отмечается увеличение лодыжечно-плечевого индекса на 19,7% Р<0,05. В среднем транскутанное напряжение кислорода в коже нижних конечностей возросло на 33,4% Р<0,005 от показателей до курса гемодилюции.

Таким образом, метод изоволемической гемодилюции представляется весьма действенным средством коррекции гемореологи-ческих нарушений, вызванных преимущественно увеличением гематокрита. В результате реализации данного метода лечения имело место уменьшение локальной ишемии и кислородной задолженно-

сти, увеличение активности окислительно-восстановительных процессов и значительное снижение интенсивности клинических проявлений.

Для их коррекции мы сочетали дискретный плазмаферез с цитоферезом и последующей супрессией форменных элементов крови лекарственными препаратами в концентрации, значительно превышающей терапевтическую. Оптимальным оказалось сочетание пентоксифиллина и верапамила, поскольку они влияют на разные звенья активации лейкоцитов и тромбоцитов. Объем супресси-рованной тромболейкомассы и контроль эффективности определял кратность процедур, в среднем их количество составило 4.

Нормализация гемореологических параметров после курса ДПА отмечена у 92,3% пациентов. Вязкость крови достоверно уменьшилась при высоких напряжениях сдвига на 24% РОДИ, на 40% Р<0,001 при низких напряжениях сдвига. Снижение вязкости плазмы на 18% Р<0,001, и факторов агрегации в плазме (общий белок на 9% и фибриноген на 47%) привело к уменьшению агрегации эритроцитов на 109% Р<0,001, степени адгезии лейкоцитов на 25% Р<0,001, и спонтанной агрегации тромбоцитов в 4,3 раза. Претерпели изменения и параметры, характеризующие деформируемость - значения вязкости суспензии эритроцитов с гематокритом на 45% Р<0,001, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах снизилась на 14,6% Р<0,001.

Такие позитивные изменения гемореологических параметров привели к улучшению микроциркуляции, что подтверждается и увеличением показателя эффективности транспорта кислорода на 10,9% Р<0,005. Дистанция безболевой ходьбы в данной группе увеличилась - исходно составляющая 114,5+9,5 метров увеличилась на 97,6% и составила 226,2112,6 метров (Р<0,001).

Динамика показателей периферического кровообращения (лодыжечно-плечевой индекс) показывает, что имеется их достоверное увеличение на 29,9% Р<0,005.

У пациентов данной группы отмечено достоверное повышение парциального напряжения кислорода в коже нижних конечностей в среднем на 33,7%.

По нашему мнению, применение эфферентных методов целесообразно при наиболее тяжелых микроциркуляторных нарушениях, когда нет возможности оперативного лечения, а варианты медикаментозной терапии уже исчерпаны.

Применение традиционной консервативной терапии у 20

больных ОААНК позволило получить положительный эффект у--------

45% пациентов, а эффективность лечения снижалась по мере возрастания стадии заболевания.

Экстракорпоральные методы лечения.

Использование дискретного плазмафереза (ДПА) показало свою эффективность у больных ОААНК, дополняя основную программу лечения и закрепляя её результат.

В результате применения ДПА отмечены изменения атеро-генных липидных фракций, у больных ОААНК наблюдается снижение уровня общего холестерина на 22,4% Р<0,05, триглицеридов на 48,5% Р<0,05, липопротеидов низкой плотности на 40,5% Р<0,05. Вместе с тем, уровень липопротеидов высокой плотности вырос на 7,7% Р<0,05.

Следует обратить внимание, что основное снижение произошло за счет липидов низкой плотности и триглицеридов, являющихся наиболее атерогенными фракциями липопротеидов.

Ишемия имеет самые разнообразные проявления, одно из них - наличие деструкции мембран клеток и клеточных органелл. В связи с этим динамика процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты имеет важное значение в оценке и коррекции ишемии.

В процессе лечения методом плазмафереза наблюдается повышение уровня диеновых конъюгат после первой или второй операции в среднем с 3,96±0,42 до 4,79±0,29, в дальнейшем после пятой операции плазмафереза отмечается снижение их уровня до нормальных величин.

В изменении концентрации олигопептидов средней массы отмечается их снижение до 64% Р<0,02 до первоначального уровня. По нашему мнению, это связано с активацией процессов перекис-ного окисления липидов.

В результате применения плазмафереза происходит достоверное изменение супероксидисмутазы, повышение ее уровня на 50,8% Р<0,02. По всей видимости, произошла активация фермента в результате улучшения микроциркуляции и увеличения кислородной доставки, приводящей к активному синтезу супероксидисмутазы. Это подтверждает повышение р02 в ишемизированных конечностях больных ОААНК на 30,9% (Р<0,05).

Для оценки степени деструкции клеточных мембран, определения влияния плазмафереза на состояние ферментемии нами изучались уровни креатининкиназы, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы.. Под влиянием плазмафереза произошло снижение уровня креатининкиназы в два раза, лактатдегидрогеназы на 86% и щелочной фосфатазы на 25% (Р<0,05). Данные изменения обусловлены улучшением микроциркуляции, уменьшением тканевой гипоксии.

Все это позволяет повысить клиническую эффективность лечения: увеличить дистанцию безболевой ходьбы в зависимости от стадии ишемии на 25 - 80%.

При анализе результатов исследования у больных, прошедших курс плазмафереза, наблюдается увеличение продолжительности периода ремиссии. Количество больных с ремиссией до 6 месяцев составило 12,5%, сроком более 18 месяцев наблюдалась у 20% больных, тогда как в контрольной группе - только у 6,2% (Р<0,01). Ремиссия больше года наблюдалась у 58,5% пациентов, в то время как в контрольной группе у 12,8% (Р<0,001).

Таким образом, применяемый в комплексе консервативной терапии метод дискретного плазмафереза позволяет удлинить сроки ремиссии у больных ОААНК при всех стадиях ишемии в среднем в 2 - 3 раза. Из представленных результатов становится очевидным, что при 2 стадии заболевания необходимо повторять лечение раз в год, а при третьей - раз в 6 месяцев.

В комплексе лечения 142 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (стадия ишемии 3-4) использовался метод экстракорпоральной гемосорбции. У 119 (83,8%) больных гемосорбция проведена после прямых и непрямых реваскуляризаций конечности и у 23 (16,2%) в комплексе с консервативной терапией.

Эффективность гемосорбции оценивали по клинической симптоматике (показатели гемодинамики, диуреза, общего состояния больных), а также лабораторным тестам.

Следует отметить эффективность метода гемосорбции у данного контингента больных, проявляющуюся в быстром и выраженном уменьшении клинических проявлений признаков ишемии (уменьшался отек стопы и голени, прекращались или уменьшались боли в покое).

После гемосорбции отмечалось снижение уровня общего белка на 7,2 % (р<0,05), альбуминов на б % (р<0,02) и альфа-глобулинов на 9 % (р<0,01).

Статистически достоверных изменений не наблюдалось в содержании бета- и гамма-глобулинов. Не изменялся альбумино-глобулиновый коэффициент и уровень сахара в венозной крови. Возникающие в процессе гемосорбции потери белка требуют коррекции путем парентерального введения белковых препаратов. После гемосорбции концентрация остаточного азота уменьшилась на 17 % (р<0,05), лейкоцитарный индекс интоксикации снизился на 44,8 % (р<0,01).

Концентрация натрия в плазме после гемосорбции увеличилась на 4 % (р<0,01), снизилось содержание калия на 33 % (р<0,01), уровень кальция и магния понизился соответственно на 15 % (р<0,01) и 4 %(р<0,05).

Уровень холестерина после гемосорбции снизился на 12,98 % (р<0,01) и бета-липопротеидов на 16,99 % (р<0,02) в плазме венозной крови.

Отмечаюсь изменение уровня ферментемии: снижение креа-тинкиназы на 33,9 % (р<0,01), лактатдегидрогеназы на 54,1 % (р<0,02), щелочной фосфатазы на 60,9 % (р<0,02).

При исследовании свертывающей и антисвертывающей системы крови до и после гемосорбции отмечено снижение протром-бинового индекса на 11,85 % (р<0,01), гематокрита на 20,4 % (р<0,01), количества тромбоцитов на 15,9 % (р<0,01), количества фибриногена на 13,2 % (р<0,05).

Данные изменения биохимической коагулограммы указывают на стимуляцию противосвертывающей и угнетение свертывающей системы крови в процессе гемосорбции.

Проведенные исследования показали, что у больных с ОА-АНК под влиянием гемосорбции снижается уровень тканевых метаболитов (остаточного азота и ионов калия).

При изучении состояния гуморального и клеточного иммунитета после гемосорбции у больных с четвертой стадией заболевания после "малых" ампутаций было выявлено нарастание количества лизоцима (до 28,00±1,03, р<0,01), возрастание уровня комплемента (до 6б,81±4,63, р<0,05). Одновременно происходило повышение содержания иммуноглобулинов О, несущих основную защитную функцию при интоксикациях. Кроме того, гемосорбция оказывала положительное влияние и в распределении иммуноком-

петентности клеток в крови больных: относительное количество отдельных популяций лимфоцитов (Т и В) после гемосорбции приближается к нормальным значениям.

Как показали наши исследования, результат лечения больных ОААНК в комплексе с гемосорбцией во многом зависит от стадии заболевания.

Для упрощения процесса отбора больных для лечения методом гемосорбции, прогнозирования его результатов, нами был разработан алгоритм отбора пациентов для лечения данным методом, содержащий 19 наиболее информативных признаков. В результате математической обработки был получен набор прогностических коэффициентов, которые определяют прогностическую значимость (вес) симптома. Методами дискриминантного анализа установлено, что если сумма прогностических коэффициентов превышает 39,8, то такому больному показано применение в лечении метода гемосорбции, а если сумма коэффициентов меньше 39,8, прогноз сомнителен.

При применении в комплексном лечении гемосорбции у всех больных с третьей стадией заболевания удалось сохранить конечность, ограничившись "малой" ампутацией у 22,2 % пациентов, у больных с четвертой стадией заболевания в 15,8 % случаях пришлось выполнить ампутацию на уровне бедра.

Изучение отдаленного эффекта гемосорбции с использованием кумулятивного анализа показало, что позитивные результаты сохраняются в первые шесть месяцев у 87,6 % больных, через год -у 66,5 %, через пять лет стабилизируются на уровне 29 %.

Хирургическое лечение.

Задачей хирургического вмешательства у больных ОААНК было не только восстановление магистрального артериального кровотока и сохранение жизнеспособности пораженной конечности, но и улучшение кровообращения в ней с целью снижения уровня возможной ампутации. Основными показаниями к оперативному лечению у больных ОААНК являлись неэффективность консервативной терапии при II и III стадии заболевания в течение двух недель, а также все случаи при четвертой стадии. Показания к реконструктивным сосудистым операциям ставились во всех перечисленных ситуациях при наличии технической возможности ее выполнения по местному сосудистому статусу. При этом возраст и наличие со-

путствующей патологии не являлись определяющими при выборе показаний к хирургическому вмешательству.

"Неудовлетворительные" исходы после проведения проксимальных реконструкций наблюдались у 18,5 % больных, что было связано с отсутствием адекватных путей оттока крови и высоким периферическим сопротивлением дистальпого русла. Неудачи реконструкций в аорто-подвздошно-бедренной зоне являлись показанием для коррекции путей оттока, среди которых немаловажная роль отводилась глубокой артерии бедра (ГАБ). Адекватное восстановление кровотока по ГАБ во время проксимальной реконструкции являлось важным фактором, способствующим длительной работе шунта. Однако использование ГАБ в качестве одного из проксимальных путей притока нецелесообразно, что подтверждали и данные инструментальных исследований (р<0,05). Выполнение эндартерэктомии с профундопластикой приводило к отрицательному результату в 34,5 % случаев. Существенно повышало эффективность проксимальной реконструкции при плохих путях оттока одновременное выполнение поясничной симпатэктомии и реиаску-ляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости.

Анализ исходов после бедренно-дистальных шунтирующих операций показал, что положительные ближайшие результаты прямой реваскуляризации были достигнуты в 76 % случаен. При этом предпочтительно использование в качестве шунтирующего материала аутовены. При применении синтетического протеза "плохие" результаты в ближайшем послеоперационном периоде диагностировались в 28,5 % случаев. Результаты свидетельствовали, что проходимость аутовенозных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде у больных OAAHIC не зависит от способа аутовепозпого шунтирования (реверсия или методика "in situ").

При наличии плохих путей оттока крови на голени считали необходимым дополнение вмешательства поясничной симпатэкто-мией и реваскуляризирующей остеотрепанацией болыпеберцоиой кости.

Дифференцированный подход к лишропаишо ветвей боль шой подкожной вены у больных ОААНК при выполнении бедрсп-но-дистальных шунтирований по методике "in situ" позволил создать гемодинамически благоприятные условия для функционирования шунта и способствовал улучшению периферического крот-обращения. Не исключалась возможность плановой отсроченной перевязки функционирующих свищей большой подкожной вены

при высоком сопротивлении дистального артериального 'русла. Контроль за адекватностью перевязки притоков большой подкожной вены у больных ОААНК при выполнении бедренно- дисталь-ных шунтирований "in situ" производился с помощью ультразвуковых методов.

Отмечено, что наиболее частым осложнением в ближайшем послеоперационном периоде после выполнения данного вида операции являлся флебит артерелизованной большой подкожной вены, что требовало назначения интенсивной местной и общей противовоспалительной терапии.

При анализе изолированной внебрюшинной поясничной симпатэктомии, выполненной у 120 больных со 2-4 степенью хронической ишемии при ОААНК, сопровождающихся поражением дистального артериального русла голени, установлено, что поясничная симпатэктомия явилась операцией выбора, когда выполнение реконструктивного вмешательства проблематично вследствие распространенности поражения, возраста, выраженности сопутствующей патологии. При минимальной травматичности в ближайшем послеоперационном периоде у 85 % больных получены положительные результаты, а в отдаленном периоде у 76,3 % пациентов удалось сохранить конечность. Применение комбинации поясничной симпатэктомии с восстановлением кровотока в проксимальных сегментах конечности оказалось в 1,5 раза эффективнее, чем при выполнении этой операции в изолированном виде.

В группе больных, где поясничная симпатэктомия дополнялась реваскуляризирующей остеотрепанацией большеберцовой кости, положительные исходы отмечались у 88,9 % больных.

Опыт показывает, что поясничная симпатэктомия является операцией, оказывающей влияние на тканевую микроциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви стопы и нижней трети голени.

При выполнении реваскуляризирующей остеотрепанации большеберцовой кости отмечено увеличение допплерометрическо-го ЛПИ (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении периферического сопротивления и улучшении артериального кровотока, происходило увеличение интенсивности окислительных процессов (р<0,05), приводящие к увеличению кислородной емкости тканей (р<0,05) и повышение их к максимальному насыщению. Применение комплексного метода стимуляции коллатерального кровообращения (поясничная симпатэктомия, внутриартериальная инфузия,

малая ампутация) у 94 больных ОААНК, стадия заболевания 4, когда выполнение реконструктивных операций было невозможно, позволило добиться ближайших положительных результатов у 68 %.

В целом, положительных результатов при выполнении оперативных вмешательств у больных ОААНК в ближайшем послеоперационном периоде удалось добиться в 87,2 % случаев, тогда как в отдаленном периоде наблюдалось снижение до 74,2%, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания. Послеоперационную летальность удалось снизить до 3,7 %. У 8,9 % больных оперативные методы лечения были неэффективны, и им пришлось выполнить высокие ампутации конечности.

Применение во время высокой ампутации на уровне бедра у больных ОААНК "дистального жгута", реваскуляризации культи ампутированной конечности с включением в комплекс лечения в раннем послеоперационном периоде плазмафереза позволило снизить послеоперационную летальность до 5%, а частоту гнойных осложнений в 2,7 раза.

Низкоинтенсивное лазерное облучение гнойных ран культи ампутированной конечности позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1,5 раза.

Анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных ОААНК свидетельствовал, что наиболее успешным оказалось выполнение реваскуляризирующих операций у больных со 2 стадией заболевания. Низкую эффективность в отдаленном периоде показало применение консервативной тактики у больных с 3 стадией заболевания, 34,4% положительных исходов.

В конечном итоге, применяемая тактика комплексного лечения больных ОААНК, включая консервативный и оперативный методы, позволили сохранить нижние конечности в функционально активном состоянии у 88,6 % больных в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде удалось сохранить конечности у 69,4 % пациентов, умерли 15,5% больных.

Анализ отдаленных результатов показал, что наиболее стойкий эффект имеют реваскуляризирующая операция у больных со 2 стадией заболевания, где положительный исход составил 90,9 % случаев , у пациентов с 3 - 4 стадией заболевания 75,6%, в сроки наблюдения до 5 лет.

Изменения показателей ультразвуковой допплерометрии и кислородного режима тканей в отдаленном периоде отражали про-грессирование облитерирующего процесса в артериях с течением

последующего времени. Снижение кумулятивной проходимости трансплантатов в отдаленном периоде также свидетельствовало о прогрессировал™ заболевания в виде формирований гемодинами-чески значимых препятствий кровотоку по шунту, приводящих в конечном итоге к его тромбозу. Проведенные нами клинико-иммунологические исследования позволяют предположить, что антифосфолипидный синдром играет определенную роль в развитии тромботических осложнений в послеоперационном периоде. При этом отмечается гиперфункция ЦИК, и увеличение концентрации 1ц] $ и антител к кардиолипину чаще при осложненном течении послеоперационного периода (тромбозах сосудов, инфарктах миокарда, инсультах), а также при сочетанном поражении коронарных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей.

Данные факты говорят о целесообразности динамического наблюдения за больными, прошедшими курс комплексного лечения но поводу ОААНК, для своевременного выявления и коррекции возможного ирогрессирования окклюзирующих поражений с целью предотвращения декомпенсированной ишемии нижних ко-псчиосгей.

Этим требованиям отвечает медицинская информационная система «автоматизированное рабочее место» (АРМ) врача-хирурга, оказывающего помощь больным с заболеваниями сосудов. 13 ней предусмотрена возможность ведения "Архива" отделения. Архив позволяет хранить данные о больных, лечившихся в стационаре. При повторных поступлениях больного в клинику врач имеет возможность быстрого получения необходимой информации о нем из автоматизированного архива.

В алгоритме "Архив" предусмотрена возможность выдавать больным при выписке из стационара справку эпикриз, в которой содержатся рекомендации по амбулаторному лечению и сроки повторного обращения к врачу.

При использовании функции меню "Контрольный вызов" на экране дисплея появляется текст вызова конкретного больного в лечебное учреждение для контрольного обследования. Возможность получения справки по отдаленным результатам комплексного лечения больных ОААНК позволяет выработать оптимальную тактику лечения, в том числе и выбор способа оперативных вмешательств.

Мы полагаем, что практическое внедрение разработанной системы автоматизации рабочего места врача (АРМ) в специализи-

рованном отделении хирургии сосудов позволит шире и эффективнее использовать новые методы диагностики и лечения больных ОААНК.

ВЫВОДЫ

1. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей гемореологический профиль характеризуется повышенной вязкостью крови за счет его клеточных и плазменных компонентов, что позволяет в зависимости от доминирования тех или иных гемореологических нарушений формировать группы больных для адекватной консервативной коррекции.

2. Дифференцированный подход к коррекции гемореологических нарушений с учетом гемореологического профиля позволяет повысить эффективность проводимого лечения у 83,3%-9б,6% больных, в большей мере снизить уровень кислородной задолженности и увеличить активность окислительно-восстановительных процессов в зоне регионарной ишемии в сравнении с традиционной консервативной терапией.

3. Применение дискретного плазмафереза позволяет повышать эффективность консервативного лечения с пролонгированием ремиссии заболевания при различных стадиях ишемии от 9 до 18 и более месяцев.

4. Проведение гемосорбции в комплексе с поясничной сим-патэктомией и реконструктивными операциями у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с 3 - 4 стадией заболевания, с учетом прогностического алгоритма, позволяет сохранить конечность у 84,2% - 80,6% больных.

5. Предоперационная подготовка, направленная на максимальную компенсацию сопутствующей патологии и ишемических нарушений, применение дискретного плазмафереза и гемосорбции в пред- и послеоперационном периоде у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, позволяют снизить послеоперационную летальность до 3,7%.

6. Неудачи при вмешательствах в аорто-подвздошно-бедренной дистальной зоне связаны с отсутствием адекватных путей оттока крови и высоким периферическим сопротивлением, что является предпосылкой для коррекции нижележащих артериальных сегментов. Выполнение поясничной симпатэктомии одновременно с реконструкцией при плохих путях оттока позволяет снизить пе-

риферическое сопротивление и препятствует возникновению тромбоза реконструированного сегмента.

7. При отсутствии условий для реконструктивных операций целесообразно применение поясничной симпатэктомии в сочетании с внутриартериальной инфузией и реваскуляризирующей остеотре-панацией болылеберцовой кости, что позволяет улучшить микроциркуляцию дистальных отделов конечности и ограничится "малыми" ампутациями.

8. Применение во время операции ампутации на уровне бедра "дистального жгута" и реваскуляризации ампутационной культи позволило уменьшить число гнойных осложнений до 6,4% и снизить послеоперационную летальность до 7,7%. Использование в послеоперационном периоде дискретного плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного облучения гнойных ран культи ампутированной конечности привело к снижению числа гнойных осложнений до 5%, а послеоперационной летальности до 5%, снизив сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза.

9. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей повышение уровня ^ ЦИК, как и увеличение концентрации 1д Е и антител к кардиолипину, чаще отмечается при осложненном течении заболевания (инфарктах миокарда, инсультах, тромбозах сосудов), а также при сочетанном поражении коронарных артерий.

10. Организация специализированной помощи больным об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с проведением предлагаемого комплексного лечения позволяет сохранить нижние конечности в функционально активном состоянии в отдаленном послеоперационном периоде в 69,9% случаев.

11. Автоматизированное рабочее место врача (АРМ) на базе современных персональных компьютеров имеет пакет программ, входящих в систему АРМ, который обеспечивает консультативную помощь при выборе оптимальной тактики лечения, текущий и диспансерный учет больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, лечившихся в специализированном стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В лабораториях крупных клинических учреждений целесообразно исследование макро- и микрогемореологических показателей у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями для улучшения качества диагностики кровообращения в целом.

2. С целью повышения эффективности консервативного лечения больных ОААНК целесообразно построение их гемореоло-гических профилей, с последующим выбором лекарственных средств, учитывая исходные нарушения гемореологических показателей.

3. Основными показаниями к применению метода дискретного плазмафереза является наличие дистального типа поражения, отсутствие возможности оперативного лечения, неэффективность консервативной терапии.

4. При использовании метода дискретного плазмафереза в консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей необходимо рекомендовать повторные курсы лечения через 12-18 месяцев в зависимости от стадии хронической ишемии с клиническим контролем в период ремиссии.

5. Гемосорбцию у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей рекомендуется проводить при неэффективности консервативной терапии у лиц с противопоказаниями к хирургическому лечению, а также в пред- и послеоперационном периоде при явлениях интоксикации и для ускорения заживления ран после "малых ампутаций".

6. У больных с окклюзией артерий голени при 3-4 стадии заболевания целесообразно применять метод гемосорбции для снижения уровня ампутации и улучшения результатов поясничной симпатэктомии.

7. Наиболее целесообразно сочетать поясничную симпатэк-томию с внутриартериальной инфузией и реваскуляризирующей остеотрепанацией у больных с окклюзией бедренно-подколенно-берцовой зоны.

8. Целесообразно исследование у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей гуморального иммунитета для прогнозирования развития возможных осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза сосудов) и профилактического их лечения.

9. При выполнении ампутации конечности на уровне бедра у больных с атеросклеротической гангреной конечности необходимо использовать "дистальный жгут" и реваскуляризацию культи ампутированной конечности.

10. Постоянную консультативную поддержку практического врача при оказании помощи больным с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей может выполнять система "АРМ отделения хирургии сосудов", помогающая принимать оптимальные индивидуализированные тактические решения.

11. Использование пакета программ "АРМ отделения хирургии сосудов" для сбора и анализа информации в научно-практическом плане рекомендуется для контроля знаний, обучения врачей и студентов по диагностике и выбору рациональной тактики лечения больных ОААНК.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Гемосорбция как метод метаболической коррекции при синдроме включения в кровоток длительно ишемизированных органов// Всесоюзная конференция «Современные методы детокси-кации и иммунокоррекции в хирургии». (Тезисы докладов). Ташкент, 1984.-С. 39-40.

2. Осложнения экстракорпоральной гемосорбции и методы ее профилактики// Вестник хирургии. - 1984 № 7. - С. 32-34 (со-авт. Голубев В.В., Ларионов C.B., Бутин Л.И., Пухов А.Г.).

3. Гемосорбция при острой и хронической ишемии конеч-ности//Х съезд хирургов Дагестана (Тезисы докладов). Махачкала, 1984. - С. 23-24.

4. Роль гемосорбции в коррекции метаболических изменений при реконструктивных операциях на брюшной аорте и магистральных артериях конечностей// Всесоюзная конференция «Кровообращение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях» (Тезисы докладов). Ереван, 1984. - С. 101-102.

5. Роль гемосорбции в профилактике постищемических осложнений// Всесоюзная конференция по экстренной хирургии сосудов (Тезисы докладов). Минск, 1985. - С. 106-107.

6. Роль гемосорбции в улучшении качественных показателей лечения больных в специализированных отделениях сосудистой хирургии// Материалы XXXI Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986. - С. 81, (соавт. Вилянский М.П., Шилкина Н.П.).

7. Опыт лечения больных с окклюзионным заболеванием артерий нижних конечностей методом гемосорбции// Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзией артерий нижних конечностей. (Сборник научных трудов). Рязань, 1987. - С. 154155 (соавт. Бутин Л.И., Пухов А.Г.).

8. Целенаправленная стимуляция коллатерального кровообращения при окклюзиях артерий нижних конечностей у больных с ишемическим синдромом// Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзией артерий нижних конечностей. (Сборник научных трудов). Рязань, 1987 С. - 158-159 (соавт. Ви-лянский Н.П., Рябов Ю.В., Голубев В.В., Суббот Н.Е.).

9. Скрининговая система определения показаний к гемосорбции при критической ишемии конечности// В книге «Экстренная хирургия сосудов», Ярославль, 1988. - С. - 69-72 (соавт. Бутин Л.И.).

10. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация в комплексе лечения больных с патологией сосудов конечностей// Материалы республиканского симпозиума «Детоксикация хирургии». Махачкала, 1989. С. - 16-17 (соавт. Вилянский М.П., Бутин Л.И.).

11. Ультразвуковой метод обследования больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей// Материалы Всесоюзной конференции с международным участием «Повторные реконструктивные сосудистые операции». Ярославль, 1990. С. 162 (соавт. Баунов В.А., Агапитов Ю.Н., Громов С.А.).

12. Повторные операции у больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей// Материалы Всесоюзной конференции с международным участием «Повторные реконструктивные сосудистые операции». Ярославль, 1990. - С. 25-26 (соавт. Вилянский М.П., Голубев В.В., Баунов В.А., Шадрина В.Н., Шаба-лин В.А., Кривоносова Л.В.).

13. Роль экспертной компьютерной системы в ангиохирур-гическом отделении// Материалы Всесоюзной научной конференции «Информатика в здравоохранении». Москва, 1990. - С. 46 (соавт. Баунов В.А.).

14. Использование экспертной медицинской компьютерной системы для выбора способа лечения больных с критической ишемией конечности». Москва-Тула, 1994. - С. 20 (соавт. Баунов В.А., Прибылов E.H.).

15. Стимуляция коллатерального кровообращения у больных с критической ишемией конечности// Материалы конференции

«Хроническая критическая ишемия конечности». Москва-Тула, 1994. - С. 246, (соавт. Чумаков A.A., Зайцев С.Н., Робанов М.Н.).

16. Комплексное ультразвуковое обследование при окклю-зионных заболеваниях брюшной аорты и артерий нижних конечностей// Материалы конференции «Хроническая критическая ишемия конечности». Москва-Тула, 1994. - С. 7 (соавт. Агапитов Ю.Н., Бараев О.В.).

17. Лечение больных с критической ишемией конечности в специализированном отделении хирургии сосудов// Материалы конференции «Хроническая критическая ишемия конечности». Москва-Тула, 1994. - С. 193 (соавт. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Голубев В.В., Баунов В.А.).

18. Антитела к кардиолипину при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей// Материалы конференции «Хроническая критическая ишемия конечности». Москва-Тула, 1994. - С. 52 (соавт. Баранов A.A., Бараев О.В., Абайтова Н.Е., Николаев А.ГО., Гурьев Д.Л.).

19. Описание случая тромбоза брюшного отдела аорты у больного с антителами к кардиолипину// В книге «Патология сосудов при антифосфолипвдном синдроме». (Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина Н.П., Аликберова З.С.). Москва-Ярославль, 1995. С. 157-160 (соавт. Николаев А.Г., Прокопенко A.B., Дикарева Л.В., Рудометова Л.В., Бонь В.Г., Гурьев Д.Л.).

20. Антитела к эндотелию сосудов при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия, 1995-№ 2. - С. 126 (соавт. Саложин К.В., Баранов A.A., Насонов Е.Л., Николаев А.Г., Шилкина Н.П.).

21. Хирургическое лечение больных с облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей в пожилом и старческом возрасте// 3-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Москва, 1996. - С. 259 (соавт. Чумаков A.A., Виноградов И.Е.).

22. Компьютерные системы в абдоминальной и сосудистой хирургии// Материалы 16-ой научно-практической конференции врачей МСЧ НЯНПЗ. Ярославль, 1996. - С. 51-53 (соавт. Чумаков A.A., Хорев А.Н., Прибылов E.H.).

23. Комплексное лечение критической ишемии конечности// материалы 16-ой научно-практической конференции врачей МСЧ НЯНПЗ. Ярославль, 1996. - С. 88-90 (соавт. Голубев В.В.).

24: Хирургическое лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей// Материалы 16-ой научно-практической конференции врачей МСЧ НЯНПЗ. Ярославль, 1996. - С. 94-95 (соавт. Голубев В.В., Виноградов Н.Е.).

25. Роль ультразвукового обследования больных с хронической ишемией конечности//Материалы 16-ой научно-практической конференции врачей МСЧ НЯНПЗ. Ярославль, 1996.-С. 97-98 (соавт Агапитов Ю.Н.).

26. Роль экспертной медицинской компьютерной системы в выборе повторных реконструктивных операций при реокклюзиях артерий// Ангиология и сосудистая хирургия, 1997-№ 3 (приложение). - С. 16 (соавт. Прибылов E.H.).

27. Экстракорпоральная гемосорбция при сосудистой патологии: возможности и перспективы// «Новые технологии». (Сборник научных статей). Киев, 1997. - С. 188-189 (соавт. Чумаков A.A.).

28. Реконструктивные операции у больных с критической ишемией конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия, 1998-

№ 2 (приложение). - С. 194 (соавт. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Голубев В.В.).

29. Стимуляция коллатерального кровообращения при окк-люзиях артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией// Ангиология и сосудистая хирургия, 1998-№ 2 (приложение). - С. 224 (соавт. Чумаков A.A.).

30. Критическая ишемия при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей как проблема неотложной ангио-хирургической помощи// Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Москва, 1998. - С. 122, (соавт Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Голубев В.В.).

31. Комплексная оценка гемореологических изменений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей// Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Москва, 1998. - С. 135 (соавт. Виноградов И.Е.).

32. Состояние гуморального иммунитета у больных с критической ишемией до и после хирургического лечения// четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Москва, 1998. - С. 136 (соавт. Виноградов И.Е., Смирнов Г.В.).

33. Роль экспертной медицинской компьютерной системы в ангиохирургическом отделении// Четвертый Всероссийский съезд

сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Москва, 1998. -С. 275 (соавт. Новиков Ю.В., Чумаков A.A.).

34. Экстракорпоральная гемосорбция в лечении хронической ишемии нижних конечностей// Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Новосибирск, 1999. - С. 100 (соавт. Бутин Л.И.).

35. Роль дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с хронической ишемией конечностей// Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Новосибирск, 1999. - С. 118 (соавт. Чумаков A.A., Бараев О.В.).

36. Медикаментозная коррекция гемореологических изменений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей// Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Новосибирск, 1999. - С. 122 (соавт. Виноградов И.Е.).

37. Экстраанатомическое шунтирование в лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и сердца// Пятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. (Тезисы докладов). Новосибирск, 1999. - С. 160 (соавт. Зайцев С.И.).

38. Использование экспертной компьютерной системы в ангиохирургическом отделении// Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. (Тезисы докладов). Новосибирск, 1999. - С. 266 (соавт.Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Прибылов E.H.).

39. Эфферентная коррекция состояния гиперлипидемии и эндогенной интоксикации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Методические рекомендации. Ярославль, 1999. - С. 15 (соавт. Чумаков A.A., Шаба-лин В.А., Бараев О.В.).

40. Комплексная оценка и коррекция гемореологических нарушений у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия, 2000-№ 3 (приложение). - С. 24 (соавт. Виноградов И.Е., Майнугин C.B.).

41. Комплексный подход к лечению больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия, 2000-№ 3 (приложение). - С. 124 (соавт. Новиков Ю.В., Голубев В.В., Зайцев С.И., Ротанов М.Н.).

42. Автоматизация рабочего места сосудистого хируга в выборе способа хирургического лечения больных с атеросклерозом брюшной аорты и артерий конечностей// Ангиология и сосудистая

хирургия, 2000-№ 3 (приложение). - С. 183 (соавт. Чумаков A.A., Прибылов E.H.).__________________________________________________________,_________________'

43. Иммунологические аспекты атеросклероза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева. Москва, 2000. - С. 58 (соавт. Баранов A.A., Насонов E.J1., Смирнов Г.В., Чумаков A.A.).

44. Динамика некоторых иммунологических параметров до и после реконструктивных операций// Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. - С. 28 (соавт. Баранов A.A., Смирнов Г.В.).

45. Методы коррекции гемореологических нарушений у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. - С. 29 (соавт. Виноградов И.Е.).

46. Комплексное лечение больных атеросклеротической гангреной нижних конечностей// Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. - С. 30 (соавт. Плюта A.B., Шабалин В.А., Громов С.А.).

47. Комплексное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. - С. 104 (соавт. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Голубев В.В.).

48. Оптимизация выбора способа хирургического лечения у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием компьютерных технологий// Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. - С. 151 (соавт. Чумаков A.A., Прибылов E.H.).

49. Комплексное лечение больных с гангреной нижних конечностей// Материалы Всероссийской конференции зав. кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации. Ростов-на Дону, 2001. - С. 369-370 (соавт. Чумаков A.A., Шабалин В.А., Плюта

A.B., Абляев Э.В.).

50. Отдаленные результаты хирургического лечения атеро-склеротических поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия, 2001-№ 3. - С. 101-103 (соавт. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Голубев

B.В., Зайцев С.И., Бырихин E.H., Виноградов Н.Е.).

51. Первичный, антифосфолипидный синдром в практике сосудистого хирурга// Третья конференция ассоциации флебологов России. Ростов-на Дону, 2001. - С. 99 (соавт Баранов А.А., Кирдя-нов С.Ю., Абайтова Н.Е., Гурьева М.С.).

Подписано в печать 21.02.02. Печ. л. 3. 3. 445. Т. 100. Отпечатано в типографии Ярославского Государственного технического университета. Т. 30-56-63.