Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование целесообразности применения диальдегидцеллюлозы-трипсина и декаметоксина в лечении гнойных ран (экспериментально - клиническое исследование)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации Государственный научный центр

лазерной медицины рГ б ОД

1 3 СЕН 1393

на правах рукописи

АРЕЯН ЕГИШЕ АНУШАВАНОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАЛЬДЕГИДЦЕЛЛЮЛОЗЫ-ТРИПСИНА И ДЕКАМЕТОКСИНА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН (экспериментально - клиническое исследование)

14. 00. 27. - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины

МЗ РФ

• Научные руководители:

доктор медицинских наук Гейшщ A.B.

доктор медицинских наук, профессор Берченко Г.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корепанов В.И. доктор медицинских наук, профессор Белов И.11

Ведущее учреждение -

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится " Ш-СМлХ-_1999 года

в 14 часов на заседании диссертационного Совета К. 074.35.01. Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ по адресу : 121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40

, .С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ

Автореферат разослан " " UJJXxJi- 1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Смольников П.В.

— л

PYSfc./ö - V

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Несмотря на большие достижения хирургической науки, обусловленные, прежде всего, улучшением диагностики, широким применением антибиотиков и совершенствованием оперативной техники и анестезиологии, лечение гнойно-воспалительных заболеваний остаётся чрезвычайно сложной и далеко не решенной проблемой. (В.К. Гостшцев и соавт. 1985 г., Ю.Г. Шапошников и соавт. 1988 г., Prulter R.D. 1990).

Для её реализации в последние годы стали широко использовать иммобилизированные ферменты протеолиза на основе природных и синтетических полимерных материалов (с иммобилизированными трипсином, терролитином, коллигином, коллагенозной краба и др.). Данные препараты по своей эффективности воздействия на течение раневого процесса значительно превосходят существующие методики, основанные на применении многокомпонентных мазей на гидрофильной основе: геливина, дебризана и.т.д. (Г.С. Карпов 1989 г., В.А. Дербенев 1990 г., A.A. Иванян 1996 г., В.А. Дуванский 1997 г. и др., Stein M.et all 1997). Они в первой фазе течения раневого процесса способствуют более быстрому очищению ран от тканевого детрита и микроорганизмов и тем самым оказывают заметное влияние на регуляцию воспаления и регенерацию, что способствует более раннему развитию репаративных процессов, проявляющихся в ускорении образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации ран. (П.И. Толстых и соавт. 1990 г., 1993 г., Э.В. Луцевич 1995 г.). В то же время, нативные и иммобилизированные протеиназы не оказывают прямого влияния на клинические штаммы микроорганизмов, в том числе на неспорообразующие анаэробы. Для преодоления этих недостатков, в

последние годы, на раневых покрытиях совместно с протеиназами стали иммобилизировать антибиотики и антисептики. (А.Х. Мухтаров 1988 г.).

Однако, антибиотики при таком сочетанном применении, как показали предшествующие исследования (М.П. Толстых 1998 г.), замедляют отторжение некротических масс и заживление ран. Кроме того, они не воздействуют на весь спектр микроорганизмов, способных вызвать раневую инфекцию (Э.В. Луцевич и соавт. 1995г.), поэтому дальнейший поиск новых препаратов шел с учётом преодоления этих недостатков.

Этот поиск привел к попытке осуществления совместной (физической и химической) иммобилизации диальдегидцеллюлозы (ДАЦ) - трипсина с декаметоксином, с целью усиления бактерицидного действия. Однако, предположения о преимуществах полученного препарата нуждаются в научной аргументации и экспериментально-клиническом подтверждении.

В связи с этим нами была поставлена цель исследования - изучение эффективности влияния ДАЦ-трипсин-декаметоксина в лечении гнойных ран и обоснование целесообразности его широкого клинического применения в хирургической практике.

Задачи исследования

1. Изучить антимикробную активность ДАЦ-трипсин-декаметоксина на клинические штаммы, в том числе на неспорообразуюшие анаэробы в эксперименте.

2. Дать сравнительную оценку эффективности использования ДАЦ-трипсин-декаметоксина с ДАЦ-трипсином в лечении экспериментальных гнойных ран.

3. Обосновать целесообразность использования ДАЦ-трипсин-декаметоксина в хирургической практике лечения гнойных ран.

4. Дать практические рекомендации по выбору наиболее эффективного способа применения ДАЦ-трипсина-декам етоксина в лечении гнойных ран.

Научная новизна

Впервые изучена антимикробная активность ДАЦ-трипсин-декаметоксина на клинические штаммы, в том числе на неспорообразующие анаэробы в эксперименте.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности использования ДАЦ-трипсин-декам етоксина с ДАЦ-трипсином.

Разработано новое раневое покрытие ДАЦ-трипсин-декам етоксин для лечения гнойных ран в экспериментальной и хирургичекой клинике и проведены медико-биологические исследования. Подана заявка на патент. Справка и приоритет № 98120248 от 13 ноября 1998 года, получено решение 21 апреля 1999 года о выдаче патента.

Практическая значимость

Применение ДАЦ-трипсина-декаметоксина в лечении гнойных ран позволяет уменьшить сроки их очищения от гнойно-некротических масс.

Под влиянием ДАЦ-трипсин-декам етоксина сокращаются сроки очищения (в 2,5 - 3 раза), появление грануляций и начала эпителизации ран (в 2 раза), что позволяет в более ранние сроки накладывать вторичные швы и уменьшить длительность лечения в среднем на 10 суток.

Метод прост в примененнии как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Апробация работы проведена на заседании клинического отдела ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (Москва, 1999 г.),

По изучаемой теме опубликовано 3 научные работы.

Результаты исследования внедрены в отделение хирургической инфекции ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, на базе 51 ГКБ.

Объём работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, посвященных изложению материалов и методов исследования, результатам собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком и 3 диаграммами. Библиография содержит ссылки на работы 100 отечественных и 43 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

... Исследования по экспериментальному обоснованию целесообразности применения ДАЦ-трипсина и декаметоксина в лечении гнойных ран проведено на 40 белых крысах - самках линии массой 180,0 ± 20,0 г. В -зависимости от. метода лечения, животные были разделены на 4 группы. В основной группе (п=10) лечение животных проводили ДАЦ-трцпсин-. декаметоксином. Это новое раневое покрытие было впервые предложено . вами совместно с д.т.н., проф. Филатовым В.И., д.м.н., проф. Толстых П.И. и к.б.н. В.В. Рыльцевым (решение о выдаче патента на ДАЦ-трипсин-декаметоксин от 21 апреля 1999 года). Во второй контрольной группе (п=10) животных лечили ДАЦ-трипсином, в третьей (п=10) - ДАЦ-декаметоксином, в четвёртой (п=10) - экспериментальные раны покрывались ДАЦ-ом.

Клиническая часть работы основана на данных, наблюдения 132 пациентов в возрасте от 40,2 до 60,2 лет (85 женщин и . 47, мужчин) с гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия постинъекционных флегмон, в ягодичной области. Всем больным были выполнены

общепринятые в хирургическом стационаре методы исследования (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, при необходимости анализ крови на стерильность). Из инстументальных методов электрокардиография, при показаниях - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки). Больные были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения (см. таблицу 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп больных

Группы больных Возраст больных Метод лечения

ДАЦ- трипсин-декаметоксин ДАЦ-трипсин Традиционное лечение

Основная 49,3 ±9,1 52 -

1 контрольная 51,2 ±8,4 - 30

2 контрольная 53,0 ±7,2 - - 50

Основную группу составили 52 пациента, раны которых покрывались повязкой с ДАЦ-трипсин-декаметоксином (0,25 мг. на 1 г. ДАЦ- трипсина). Средний возраст больных основной группы составлял 49,3 ±9,1 лет. 30 больным (1 контрольная группа) проводили лечение применением салфеток с ДАЦ- трипсином, а 50 больным (2 контрольная группа) - традиционной терапией: 0,5 % раствором хлоргексидина, 0,5% раствором диоксидина и йодопироном.

Соматический статус у наблюдаемых больных в 85,6 % случаев был отягощен, причем: у 22,1 % пациентов была выявлена гипертоническая болезнь (I Б и II А,Б стадии), у 21,2 % - общий атеросклероз, 23 % больных страдали хронической ишемической болезнью сердца, 17,6% - варикозным расширением вен нижней конечности, а 16,1 % - поливалентной аллергией (в том числе и лекарственной).

В эксперименте, для испытания антимикробной активности ДАЦ-трипсин-декаметоксина "in vitro" были использованы тест - штаммы S. Aureus-209, Е. Coli-125, CI. Perfiinger-235, представленные институтом стандартизации и контроля медицинских препаратов им. JI.A. Тарасевича..

Одновременно мы изучали действие ДАЦ-трипсин-декаметоксина и на клинические штаммы, соответствующие микробному "пейзажу" многопрофильного стационара центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (S. Aureus, S. Epidedermidis, Е. Coli, Proteus, P. Aeruginosa), в том числе, и на облигатные неспорообразующие анаэробы (Peptococcus, Peptostreptococcus, Veilionella, В. Fragilis, Eubacteria), и другие бактерии. Изучение антимикробной активности ДАЦ-трипсин-декаметоксина проводилось совместно со с.н.с. института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, к.м.н. Г.Г. Окропиридзе.

Плоскостную кожно-мышечную рану в эксперименте получали по методике АД Николаева (1979 г.) в модификации М.П. Толстых (1999 г.), а ' именно:-после предварительной обработки кожи в межлопаточной области под лекарственным обезболиванием (Sol. Ketamini hydrochloridi 0,05% - 0,4 ml "+' Sol. Relanii 0,2 ml) иссекали кожно-фасциальный лоскут в виде квадрата 2 х 2 Ьм (400 мм 2 ). Мышечное дно раны раздавливали зажимом Кохера. Для предупреждения контракции раны за счёт эластичности,: а также для стандартизации условий лечения, к краям раны подшивали пластмассовую рамку, соответствующую размерам раны, с полиэтиленовым "капюшоном", для удержания перевязочного материала на дне и предупреждения высыхания раневой поверхности. Затем рану инфицировали 1 мл. суточной взвеси культуры S.Aureus и P. Aeroginosa (1мл взвеси -10 8 КОЕ). Через 48 часов развивалась картина гнойного воспаления. С этого времени начинали местное лечение животных.

Гистологические и гистохимические исследования проводили после выведения из опыта животных на 3, 7 и 14 сутки. Полоску ткани вырезали от края до середины раны и подлежащих мышц. Тканевой материал фиксировали в жидкости Карнуа в течение 2 ч. и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на элластичные волокна, импрегнировали серебром по Гомори для выявления аргирофильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов и их комплексов с белками (протеогликанов), ПАС-реакция для выявления гликогена и гликопротеидов, реакция Браше для выявления РНК, реакция Фильгена для выявления ДНК в клетках. В некоторых случаях использовали реакцию Шуенинова на фибрин.

Гистологические и гистохимические исследования были выполйены совместно с д.м.н., проф. Г.Н. Берченко.

Планиметрическое исследование проводили по методике, предложенной Л.П. Поповой (1942).

Испытания антимикробных свойств ДАЦ-трипсин-декаметоксина были проведены по трём направлениям:

1. Действие на музейные штаммы тест-культур.

2. Действие на клинические штаммы микроорганизмов, в том; числе на облигатные, неспорообразующие анаэробы.

3. Действие в условиях экспериментальной гнойно-септической раны у лабораторных животных.

а). Результаты экспериментальных исследований Экспериментальные исследования были выполнены на 4 -х группах животных (см. таблицу 2). Наши результаты лечения гнойных ран у

экспериментальных животных ДАЦ-трипсином-декаметоксином убедительно свидетельствуют, что через двое суток от начала лечения, раны освобождались от раневого детрита, а к 5,2 ± 0,9 суткам становились чистыми и появлялись отдельные островки грануляционной ткани и краевая эпителизация. Результаты лечения гнойных ран у . экспериментальных животных представлены в таблице 2. При лечении ран ДАЦ-трипсином, сроки очищения от гнойных и некротических масс были в 1,3 раза больше, чей', в группе животных, раны которых покрывались ДАЦ-трипсин-декаметоксином, статистические различия между группами животных, леченных ДАЦ-трипсин-декаметоксином и ДАЦ-трипсином были достоверны (р< 0,001), а полное заживление ран происходило в среднем на пять суток дольше по сравнению с той же группой.

Таблица 2

Результаты лечения гнойных ран у экспериментальных животных

№ Метод Коли- Результаты лечения экспериментальных

лечения чество гнойных ран (М±ш)

п/ живот- сроки % сроки по- сроки %

п ных очище- уско- явления зажив- ускоре

ния ре- грануля- ления ния

п (сут) ния ций (сут) (сут)

1. ДАЦ-

трипсин- 10 4,5±0,57 66,7 5,2±0,9 15,0±1,2 44,6

декаметоксин

2. ДАЦ-

трипсин 10 5,9±0,7 56,3 7,5±0,7 20,1±0,5 25,8

3. ДАЦ-

декаметоксин 10 9,5±0,57 29,6 8,7±0,47 24,9±1,5 8,1

4. ДАЦ 10 13,5±0,7 - 11,2±0,67 27,1±1,7 -

Соответственно в группе животных (3-я группа), в которой раны покрывались салфеткой с ДАЦ-декаметоксином эти показатели составляли 9,5 ± 0,57 и 24,9 ± 1,5 суток, а при применении только ДАЦ-13,5 ± 0,7 и 27,1

± 1,7 суток. Процент ускорения очищения ран от гнойных и некротических масс у животных, леченных ДАЦ-трипсином-декаметоксином по отношению к четвертой группе, раны которых покрывались ДАЦ-ом, составляли 66,7 %, во второй - 56,3%, в третьей - 29,6%. Соответственно и процент ускорения заживления ран в этих группах был - 44,6; 25,8; 8,1%. Ш 10 сутки, по данным планиметрических исследований, в первой группе животных поверхность гнойных ран уменьшались на 50,3 % (с 400 мм 2 до 201, 2 ± 24,1 мм 2), во второй на 41 % (с 400 до 219мм 2), в третьей на 38% (с 400 до 248 мм 2), а в четвертой - 28,7 %. Таким образом, по полученным данным, применение раневого покрытия ДАЦ-трипсин-декаметоксином у животных способствовало более быстрому заживлению гнойных экспериментальных ран по сравнению с ранами у животных; леченных ДАЦ-трипсином. Результаты этих исследований показали, что под влиянием ДАЦ-трипсина из 32 штаммов БАигеиз погибали только 4 (12,5%), ДАЦ -декаметоксина - 27 (84,4%), а при сочетании ДАЦ-трипсина" с декаметоксином - 30 (93,8%) штаммов (р< 0,01). Действие испытуемых материалов на клинические штаммы микроорганизмов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Действие испытуемых материалов на клинические штаммы микроорганизмов

Кол-во Количество погибших штаммов

Микроорга- штам- ДАЦ- ДАЦ-декаме- ДАЦ-трипсин-

низмы мов трипсин токсин декаметоксин

абс. % абс. % абс. %

S. Aureus 32 4 12,5 27" 84,4 30 93,8

S. Epidermicus 46 5 10,9 41.. 89,1 42 91,3

P.Aeroginosa 18 3 16,7 14 77,8 15 83,3

Enterobacter 17 2 11,8 13 76,5 - 13 76,5

SPP-

Proteus 16 2 12,5 И 68,8 14 87,5

Аналогичные результаты были получены при воздействии на штаммы S. Epidermidis: из 46 штаммов, рост микроорганизмов отсутствовал под влиянием ДАЦ- трипсина у 5 (10,9%); Р. Aeruginosa из 18 у 3 (16,7%); Enterobacter spp. - из 17 у 2 (11,8%); Proteus - из 16 у 2 (12,5%). Соответственно при применении ДАЦ-декаметоксина - 27 (84,4%); 41 (89,1%); 14 (77,8%); 13 (76,5%) и 11 (68,8%). Сочетанное воздействие ДАЦ-трипсина с декам етоксином приводило к усилению антибактериального эффекта во всех случаях, кроме воздействия на Enterobacter spp.

Выраженный антимикробный эффект ДАЦ-трипсйн-декаметоксина выявлялся и при воздействии на неспорообразующие анаэробы, а именно при' применении ДАЦ-декаметоксина на Peptococcae, микроорганизмы погибали в 9 случаях из 14 (64,3%), под влиянием ДАЦ-трипсина только в одном наблюдении (7,1%), а при сочетании ДАЦ-трипсина с декаметоксином - в 78,6%. (см. таблицу 4). Peptostreptococcae оказались чувствительны к ДАЦ- декаметоксину в 11(64,7%) случаях, к ДАЦ-трипсину в 2 (11,8%), а к ДАЦ-трипсин-декаметоксину - в 14 (82,4%) случаях. Аналогично Veillonella-в 7 (77,8%), 1 (11,1%), 8 (88,9%); B.Fragilis - 6 (75%), 0 и 7 (87,5%); другие бактерии - 14 (73,7%); 2 (10,5%); 15 (78,9%) и Eubactericus - 19 (79,2%); 2 (8,3%); 20 (83,3%). •

Изучение антимикробной активности ДАЦ-трипсин-декаметоксина "in vivo" были проведены на лабораторных животных, раны которых инфицировали суточной культурой S. Aureus (SA) и Р. Aeroginosa (РА) в концетрации 10 8 в 1 мл. Было выявлено, что у крыс с гнойной раной, леченной ДАЦ-трипсин-декаметоксином уже через 24 часа количество микроорганизмов уменьшилось вдвое, а через 48 часов раны становились "стерильными", (см. таблицу 5).

Таблица 4

Действие испытуемых материалов на неспорообразуншще анаэробы

Кол- количество погибших штаммов

во ДАЦ ДАЦ- ДАЦ- ДАЦ-трип-

Микроорганизмы штам- декаме- трипсин сйн-дёка-

мов токсин метоксин

абс % абс % абс % абс. %

Рер1ососсае 14 - - 9 64,3 1 7,1 11 78,6

РерШя^ерЬсоссае 17 - - 11 64,7 2 11,8 14 82,4

УеШопе1а 9 - - 7 77,8 1 «Л 8 88,9

В. ЙгаяШе 8 - - 6 75 0 0 7 87,5

Другие бактерии 19 - - 14 73,7 2 10,5 15 78,9

ЕиЪайепсш 24 - - 19 79,2 2 8,3 20 83,3

Таблица 5

Результаты изучения антимикробной активности ДАЦ-трипсин-декаметоксина

Материал Кол-во животных Сроки наблюдений и высев тест-культур

24 ч 36 ч 48 ч 72 ч

ДАЦ-трипсин-декаметоксин 10 БАиРА 104 БА< 103 роста нет роста нет

ДАЦ-трипсин 10 БАиРА 10 БАиРА 10" БА< 103

ДАЦ 10 В течение всего периода высевали тест-культуры > 10 64

Наряду с микробиологическими и планиметрическими исследованиями сроков очищения гнойных ран от гнойно-некротических масс, ускорения и заживления ран, нами также были проведены экспериментально-морфологические исследования, которые показали, что заживление инфици-

рованных ран ДАЦ-ом сопровождается выраженным торможением репара-тивных процессов, причем последствия инфицирования, в виде признаков воспалительной реакции и расстройств системы микроциркуляции, проявляются и в поздние (14 сутки после операции) сроки наблюдения.

Использование при лечении экспериментальных инфицированных ран повязок ДАЦ-трипсина с декаметоксином способствует подавлению инфекционного процесса, нормализации системы микроциркуляторного русла, ос. лаблению воспалительных изменений и ускорению образования и созревания грануляционной ткани, ее эпителизации и заживлению раны. Действительно, уже к 3-им суткам после операции и инфицирования раны, отмечалось значительное очищение раны от тканевого детрита и колоний микроорганизмов. Ослабление воспалительных изменений происходило на фоне постепенной нормализации системы микроциркуляторного русла по сравнению со 2-ой и, особенно, 1-ой группами животных: ослабевали явления гемо- и лимфостаза, повышенной проницаемости стенок сосудов, отека и нейтрофильной инфильтрации ткани, реже в просвете сосудов выявлялись признаки сладж-феномена. Одновременно наблюдалась активизация процесса репарации и уже к этому сроку формировались островки грануляционной ткани с характерными вертикальными сосудами.

К 7 -14 суткам после операции и инфицирования раны, по сравнению с другими группами животных, было выражено значительное ослабление воспалительной реакции при одновременном активном формировании и созревании грануляционной ткани. В этой группе животных значительно реже определялись микроабсцессы, участки вторичного некроза ткани, в тоже время активнее происходило фиброзирование грануляционной ткани, ее эпи-телизация и заживление раны.

Полученные экспериментально-морфологические данные послужили обоснованием для использования повязок ДАЦ-трипсина с декаметоксином в клинической практике для лечения гнойных ран.

б). Результаты клинических исследований

Результаты этих исследований, основанные йа обследовании 132 больных, показали, что очищение ран от гнойно-некротических масс у больных наступало на 2,9 ± 0,8 сутки. Процент ускорения очищения и заживления ран по отношению к . срокам у пациентов контрольной группы составлял -53,9 %. Островки грануляционной ткани выявлялись на 3,0 ± 0,7 сутки, краевая эпителизация на 4,6 ±0,9 суток (см. таблицу 6). При использовании покрытия ДАЦ-трипсина показатели соответственно составляли 4,3 ± 0,4; 5,1 ± 0,3; 5,2 ± 0,1сутки, а во второй контрольной - 6,3 ± 0,8 ; 6,9 ± 0,8; 7,3 ± 0,9 сутки (р< 0,02 между основной и контрольной группами). Исчезновения боли, отека, гиперемии наблюдались на 2,3 ± 0,6; 3,1 ± 0,9 сутки; а в контроле 5,2 ± 1,1; 6,1 ± 1,1; 7,1 ± 0,9 сутки. В процессе лечения ДАЦ-тргтсин-декаметоксином мы не наблюдали развития каких-либо побочных эффектов, в том числе й у 9,6 % пациентов с лекарственной аллергией.

При Изучении структуры микрофлоры гнойных ран было выявлено, что стафилококки в монокультуре были представлены в 70,75% случаев (из них золотистый - 92,5%, белый - 7,5%), в 21,75% случаев были выделены грамотрицательные бактерии в монокультуре или в ассоциации со. стафилококком, в остальных случаях посевы роста не дали. После покрытия раны ДАЦ-трипсин-декаметоксином наступило быстрое уменьшение количества микроорганизмов вплоть до их исчезновения в ране к 5-6 суткам, у 70,6% больных посевы из ран роста не дали, а вторичное инфицирование к этому сроку было зафиксировано у 7 больных.

В контрольных исследованиях вторичное инфицирование отмечалось у каждого 3 - 4 больного. ,

Таблица 6 Результаты клинических наблюдений в основной и контрольных группах

Средние сроки (супси) М±т

№№ Метод лечения Количество очищения выявления появления

п/п больных грануляций краевой эпителиза-ции

1: ДАЦ-трипсин- 52 2,9 ± 0,8 3,0 ± 0,7 4,6 ± 0,9

декаметоксин

2. ДАЦ-трипсин 30 4,3 ± 0,4 (1X0,001) 5,1 ± 0,3 (р< 0,05) 5,2 ± 0,1 (р< 0,002)

3. Традиционное 50 6,3 ±0,8 6,9 ±0,8 7,3 ± 0,9

лечение (р<0,01) (Р<0,01) (р< 0,02)

При лечении гнойных ран больных повязками ДАЦ-трипсина с декаме-токсином восстанавливались расстройства микроциркуляторной системы, ослабевали признаки воспалительной реакции при одновременной активизации формирования и созревания грануляционной ткани. Так, уже к 4 суткам после операции формировались вертикальные сосуды. На фоне ослабления нейтрофильной инфильтрации ткани и активизации макрофагальной реакции, чаще определялись митотически делящиеся фибробласты. К 8 суткам происходило формирование слоя горизонтальных фибробластов и его активное фиброзирование, что свидетельствовало о стимуляции пролиферации, дифференцировки и синтетической активности фибробластов.

Положительный эффект повязок ДАЦ-трипсина с декам етоксином на заживление гнойных ран можно объяснить следующими основными причинами:

1. Входящий в повязку антисептик - декаметоксин подавляет жизнедеятельность в ране микроорганизмов, что влечет за собой ослабление воспалительных изменений и нормализацию микроциркуляторного русла.

2. Протеолитический фермент трипсин, входящий в состав повязки, способствует очищению раны от тканевого детрита и микроорганизмов, что также способствует: уменьшению воспалительной реакции и нормализует микро-циркуляторное русло. Кроме того трипсин, по-видимому, прямо воздействуя на фибробласта, активизирует их пролиферацию, что в конечном итоге проявляется в ускорении образования и созревания грануляционной ткани, ее эпителизации, подготовке раны к закрытию. Морфологические исследования, проведенные в динамике у пациентов в основной и контрольной группе показали , что при лечении гнойных ран с помощью традиционных методов наблюдается замедленное заживление ран. При этом, к 4 суткам после начала лечения определяются выраженные расстройства микроциркуляторной системы (васкулиты, формирование сладж-феномена в просвете сосудов, пе-риваскулярные гистиолимфоцитарные инфильтраты, резко повышенная проницаемость стенок сосудов, ведущее за собой развитие отека и нейтрофиль-ной инфильтрации тканей и др.), признаки воспаления, тогда как формирование грануляционной ткани еще не происходит. К 8 суткам после операции постепенно формируется грануляционная ткань, однако сохраняются признаки расстройства микроциркуляторной системы и, как следствие, выраженный отек и нейтрофильная инфильтрация ткани, тогда как пролиферативная и синтетическая активность фибробластов проявляется в незначительной степени. ; - .■••'•>-. -

Проведенные исследования позволили сформировать следующие выводы:- *

Выводы

1. Новое раневое покрытие с комплексным соединением трипсина и дека-метоксина, иммобилизированным на основе диальдегидцеллюлозы обладает двумя видами специфической активности: некролитической и антимикробной.

2. Диальдегидцеллюлоза-трипсин-декаметоксин обладает более выраженной антимикробной активностью по отношению к большинству музейных (S. Aureus -209, Е. Coli - 125, CI. Perfringer -235) и клинических (S. Aureus, S. Epidermidis, Е. Coli, Proteus, P. Aeroginosa) штаммов

1 микроорганизмов, в том числе и облигатных неспорообразующих (Рер-* tococcae, Peptostreptococcae, Veillonella, B.Fragilis, Eubacteria и другие бактериальных штаммов), чем диальдегидцеллюлоза-трипсин и диальдегидцеллюлоза-декаметоксин каждые в отдельности.

3.: Лечение экспериментальных инфицированных ран повязками диальдегидцеллюлозы с иммобилизированными трипсином и декаметок-сином сопровождается ускорением очищения раны (в 3 раза) от тканевого детрита, подавлением гнойного процесса и ослаблением воспалительных изменений, нормализацией системы микроциркуля-торного русла, ускорением образования и созревания грануляционной ткани (в 2 раза), её эпителизацией и заживлением раны. Наибольшим стимулирующим эффектом, ускоряющим заживления инфицированных ран обладают повязки диальгедигцеллголозы-трипсин-декаметокина.

4. Выполненные планиметрические исследования показали, что к 10 суткам сочетанного лечения диальдегидцеллюлозой-трипсином-декаметоксином площадь ран уменьшалась на 50,3 %, диальдегидцел-

люлозой-трипсином на 41%, диальдегидцеллюлозой-декаметоксином на 38 %, а только диальдегидцеллюлозой - на 28,7 %.

5. Использование повязок диальдегидцеллюлозы-трипсин-декаметоксина при лечении больных с гнойными ранами способствует ослаблению воспалительно-экссудативных изменений в ране, нормализации системы микроциркулянии, что сочетается с активизацией процессов репарации в виде появления большого числа макрофагов, усиленной пролиферации эндотелиоцитов и фибробластов, активном синтезе . кислых гликозаминогликанов и фибриллогенезе коллагена, ускорения образования, созревания и ремоделирования грануляционной ткани и её эпителизации.

6. Разработанный метод лечения гнойных ран с использованием иммобилизированного трипсина на диальдегидцеллюлозе и декаметоксина по лечебной эффективности значительно превосходит метод лечения с использованием традиционных раневых покрытий, позволяя сократить сроки заживления ран в 1,5-2 раза.

Практические рекомендации Результаты проведенных экспериментально-клинических исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику метод лечения гнойных ран с использованием иммобилизированного на диальдегидцеллюлозе трипсина и декаметоксина.

В основе метода лежит применение раневого покрытия диальдегидцеллюлозы-трипсин-декаметоксина, предварительно смоченного 0,9 % раствором натрия хлорида, после первичной хирургической обработки гнойно-воспалительного очага. Смену повязок следует проводить один раз в 2 дня.

Метод прост, доступен для применения в хирургическом стационаре и

поликлинике.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Влияние повязок ДАЦ-трипсин-декаметоксина на заживление гнойных ран больных по данным морфологических исследований (соавт. Берченко Г.Н., Толстых М.П.) // Сб. "Современные технологии в травматологии и ортопедии". - Москва. -1999. - с. 195 -196.

2. Новый перевязочный материал с протеолигаческой и антибактериальной активностью в лечение гнойных ран (в соавт. Толстых М.П., Берченко Г.Н. и др.) // Сб. "Современные технологии в травматологии и ортопедии". - Москва. -1999,- с. 225-226.

3. На способ получения перевязочного материала ДАЦ-трипсин-декаметок-сина получен патент. Заявка на изобретение № 98120248 от 6 ноября 1998г. (соавт. Филатов В.И., Толстых П.И., Рыльцев В.В.).