Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

?т5 од

"п

Толстых Михаил Петрович

ПРОБЛЕМА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

(экспериментально-клиническое исследование) 14,00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2002

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом Университете, в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ, в Научно-исследовательском институте текстильных материалов

Научный консультант:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Эммануил Викентьсвич Луцевич

доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович ГсГишц

Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки Pf доктор медицинских наук, профессор Виктор Кузьмич Гостнщев

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Иванович Самохвалов

доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Белов

Ведущее учреждение:

Институт хирургии имени A.B. Вишневского

Защита диссертации состоится «_»"_2002 г. в 1400 часов н;

заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете но адресу: 103473, г.Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Бексолтан Махарбскови

доктор медицинских наук, профессор Уртаев

Р^ЪЪ.-ГО-ЪОО

//<г£ <г г*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы комплексного лечения гнойных ран шличного генеза и трофических язв относится к числу наиболее февиих и не стареющих проблем практической хирургии (В.К. "остищев и соавт., 1986; 1996; П.Г. Брюсов, 1991; Э.В. Луцевич и :оавт., 1991; 2001; Г.А. Кесян, 2001; В.И. Стручков и соавт., 1991). \ля её решения предложено большое количество методов и средств, >днако, как считают большинство исследователей (Г.И. Клебанов, 1002; K.Rick, 1999) с точки зрения современных требований ни нтибактериальная, ни ферментная терапии, ни лазерное излучение, in другие современные лечебные технологии (вакуумная аспирация, льтразвуковая кавитация, обработка ран пульсирующей струёй, активная" хирургическая обработка гнойного очага и т.д.) не казывают прямого влияния на свободнорадикальные реакции, нициирующие воспалительный процесс, а следовательно, на егуляцию воспаления и регенерацию, которые определяются ровней активности сбалансированнной системы эндогенной нтиоксидантной защиты (K.J. • Davies, 1995). Влияние на • нтйоксидантную защиту и тем более управление антиоксидантной ащитой возможно с помощью экзогенных антиоксидантов (Г.И. Клебанов, 2002). Однако это направление в хирургии остаётся в астоящее время всё ещё на стадии первичного накопления атериала, работы, посвященные применению антиоксидантов с елью управления воспалением и регенерацией единичны (Ю.В.. лимов, 2000; Ё.Л. Ананьев, 2001; П.И. Толстых и соавт., 2001 и др.).

В то же время, при существовании множества причин, арушающих процесс заживления ран, решение проблемы лечения -юйно-воспалительных заболеваний с помощью одних ггиоксидантов трудно, если не сказать невозможно. Самым частым опасным по своей непредсказуемости осложнением нормального аневого процесса остаётся инфекция (Ю.А. Давыдов и соавт., 1995). величение резистентности бактерий к антибиотикам и ггисептическим средствам усложняет проблему и требует азработки и совершенствования способов лечения ран.

В этом отношении использование текстильных металлохелатов которых в качестве лиганда используется протеолитический ермент трипсин, а в качестве ионов комплексообразователей -:ребро и медь, а также современных гидрофильных и гидрофобных

аптноксидаптов и фотодинамической терапии может быть весьма перспективным направлением (Э.В. Луцевич и соавт., 2000; У.М. Корабоев, 2001; М.Н. Grosserode, 1991). Однако эти методы воздействия на раневой процесс ещё не достаточно изучены и мало известны широкому кругу практических врачей.

В связи с чем, мы сформулировали цель исследования -улучшить результаты лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв путём применения новых патогенетически обоснованных методов и средств, направленных на регуляцию воспаления и регенерации.

Для достижения цели определены следующие задачи исследования.

1. Произвести скрининговые исследования антибактериальных и антиоксидаитных свойств текстильных металлохелатов и дать оценку целесообразности их клинического применения для комплексного лечения гнойных, огнестрельных пулевых ран и трофических язв в экспериментах in vivo.

2. Изучить с помощью модельных гомогенной и гетерогенной систем окисления антиоксидантные свойства мексидола, диэтона, 5-фторурацила и комплектированных ионов меди в отдельности и в смеси для разработки оптимальной методики применения ферментов протеолиза, антиоксидантов и проантиоксидантов в процессе заживления ран.

3. Изучить медико-биологические свойства раневых покрытий, созданных на основе текстильных металлохелатов.

4. Изучить в эксперименте in vivo влияние на течение раневого процесса текстильных металлохелатов в отдельности, а также в сочетании с фотодинамической терапией по данным морфологических, бактериологических, планиметрических методов исследования, прижизненной контактной люминесцентной микроскопии и лазерной доплеровской флоуметрии.

5. Исходя из результатов изучения воздействия на процессы воспаления и регенерации, разработать новые методы лечения гнойных, пулевых огнестрельных ран и трофических язв.

6. На основании проведённых экспериментальных и клинических исследований внедрить в клиническую практику патогенетически

ра-И

обоснованные методы лечения гнойных различного генеза !

трофических язв.

Научная новизна

Впервые изучена антимикробная и антифунгозная активность новых биологически активных раневых покрытий на основе

текстильных металлохелатов на клинические и музейные штаммы микроорганизмов, в том числе, на неспорообразующие анаэробы, в отдельности и в сочетании с фотодинамической терапией.

На основании биофизических методов исследований доказано, что активность мексидола, диэтона и комплексированных ионов меди, включённых в раневые покрытия для уменьшения выраженности свободно-радикальных реакций в ранах и ускорения смены фаз заживления, проявляется в том, что:

a) мексидол способен к перехвату активных форм кислорода и к хелатированию Ре2+;

b) купрум-трис в концентрации 0-0,06 мг/мл ингибирует активные формы кислорода и другие свободные радикальные системы, а в смеси с мексидолом эффективность ингибирования ПОЛ возрастает в 1,5 раза за счёт аддитивного действия;

c) диэтон ингибирует реакции перекисного окисления липидов. Разработаны новые многокомпонентные биологически активные

раневые покрытия для профилактики нарушения заживления и лечения гнойных ран различного генеза (патенты 1Ш №2149648 С1; ТШ №2127609 С1; 1Ш №2143923 С1), предложен способ лечения длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв с использованием фотодинамической терапии и раневого покрытия купрум-трис-трипсин (патент 1Ш №2149026 С1).

Впервые в эксперименте на основе результатов гистологических, гистохимических, микробиологических методов исследования и данных компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии и прижизненной контактной люминесцентной микроскопии изучено влияние новых раневых покрытий на основе текстильных металлохелатов меди и серебра на течение раневого процесса у крыс.

Впервые в эксперименте на крысах и собаках на модели огнестрельных пулевых ран дано обоснование эффективного использования текстильных металлокомплексов трипсина, меди и мексидола, иммобилизованных на диальдегидцеллюлозе, и на

основании проведённых исследований предложены методы их лечения.

Впервые в эксперименте обосновано использование текстильных металлохелатов меди или серебра и лиганда-трипсина в сочетании с фотодинамической терапией и произведена комплексная сравнительная оценка эффективности использования метода лечения трофических язв (патент 1Ш №215812 С1).

Впервые на основании экспериментальных данных было обоснованна и подтверждена эффективность использования повязок с антиоксидантами синтетического и растительного происхождения в комплексном лечении вросшего ногтя (патент 1Ш №2155013 С1), в лечении трофических язв (патент 1Ш №2149026 С1).

Впервые разработана программа комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв с использованием текстильных металлохелатов и антиоксидантов в сочетании с фотодинамической терапией.

Практическая значимость работы

Разработаны новые методы лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв с использованием текстильных металлохелатов, антиоксидантов и фотодинамической терапии. Определены показания и противопоказания к их применению. Применение разработанных методик позволяет существенно улучшить результаты лечения ран, сократить сроки их заживления в 1,5-2 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

По результатам экспериментальных, медико-биологичеких и биофизических исследований получены разрешения МЗ РФ на клиническую апробацию новых перевязочных материалов дальцекс-трипсин-серебро, купрум-трис, купрум-трис-трипсин.

Разработанные методики лечения огнестрельных, длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв внедрены в деятельность хирургических отделений:

a) Центральной клинической больницы МПС России,

b) Государственного научного центра лазерной медицины МЗ России,

c) Городской клинической больницы №51, (1) Медико-санитарной части №33.

Апробация рабочий

Основные положения диссертационной работы доложены на: II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов" (Москва, 1995); научно-практической конференции "Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике" (Москва, 1995); Всероссийской молодёжной научной конференции "Интеллектуальный потенциал России - в XXI век" (С. Петербург, 1995); Всероссийском конкурсе на лучшую научную работу по естественным, техническим и гуманитарным паукам по разделу "Медицинские науки" (Москва, 1995); на International Wound Association tlie 5th International Congress, (Tel-Aviv, 1998; 2000); на III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, новых материалов и полимерных имплантантов", (Москва, 1998); втором Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике", (Москва, 1998), на II конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998; Москва, 2001), на международной конференции "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века" (Санкт-Петербург, 2001), на III Конгрессе с международным участием (Анталия, 2000) и на V Всероссийской конференции "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва, 2001), на III конгрессе ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова (Москва, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, а так же 6 патентов.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, имеет 44 таблицы, 77 рисунков. Указатель литературы включает 397 работ, в том числе 293 отечественных и 174 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для того, чтобы лучше очертить границы и возможности лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв новыми раневыми покрытиями, созданными на основе комплексных соединений меди и серебра в отдельности или в сочетании с антиоксидантами нового поколения, или с фотодинамической терапией, нами были проведены экспериментальные и клинические исследования, произведён сопоставимый анализ данных, полученных на основании биофизических, физических, санитарно-гигиенических, патофизиологических, морфологических и микробиологических исследований. С этой целью in vitro в шести сериях экспериментов выполнено:

1) скрининговое исследование антибактериальных свойств некоторых металлокомплексов и антиоксидантов,

2) исследование in vitro антиоксидантных свойств мексидола и комплексированных ионов меди отдельно и в смеси,

3) исследование физико-механических свойств новых раневых покрытий: дальцекс-трипсин-серебро, купрум-трис, купрум-трис-декаметоксин, купрум-трис-трипсин, дальцекс-трипсин-мексидол,

4) исследование эффективности новых раневых покрытий для лечения экспериментальных гнойных ран,

5) исследование эффективности новых раневых покрытий для лечения экспериментальных огнестрельных ран,

6) исследование эффективности новых раневых покрытий в сочетании с фотодинамической терапией для лечения экспериментальных гнойных ран.

Скрининговая оценка антимикробных свойств различных синтезированных металлохелатов (никеля, цинка, железа, кобальта, меди, серебра) была проведена по стандартному методу серийных разведений. Этот поиск был выполнен для подбора оптимального состава новых модифицированных раневых покрытий на основе комплексных соединений металлов для лечения гнойных, огнестрельных ран и трофических язв. Оказалось, что антимикробное действие полученных материалов связано со свойствами иона-комплексообразователя, так и, в меньшей степени, со свойствами лиганда. Так, полученные по этому способу металлохелаты с гетероциклическими лигандами на основе меди и кобальта, оказались неактивными или малоактивными бактериостатиками. в то же время,

текстильные металлохелаты с серебром в качестве иона-комплексообразователя проявили высокую бактерицидную и фунгицидную активность. В среде с 25 мг/мл препарата в течение 5 часов инкубации погибали полностью культуры стафилококков, энтеробактерий, псевдоманад и бацилл при исходной микробной нагрузке 10 -5x106 КОЕ/мл. Концентрация дрожжеподобных грибков и фекальных стрептококков в этих условиях снижалась за 5 часов до 10-5х103 КОЕ/мл, а на следующие сутки наблюдалась полная стерилизация среды.

Наибольший интерес в этой серии, представляет текстильный металлохелат с использованием в качестве лиганда протеолитического фермента трипсина, а в качестве ионов-комплексообразователей - меди и серебра. Активность соединений на основе меди и серебра в сочетании' с протеолитическим ферментом трипсином in vitro значительно повышает активность препаратов на основе тех же металлов с другими хелатирующими агентами, то есть наблюдается синергический эффект металла и фермента, который позволяет снизить дозы применяемых препаратов, сохранив при этом антимикробную активность.

Изучение антиоксидантных свойств комплексированных ионов меди (купрум-трис и мексидола по отдельности и в смеси с помощью двух модельных систем окисления (гомогенной смеси гемоглобин-перекись водорода-люминол и гетерогенной системы - суспензии многослойных липосом)) показало, что:

1. мексидол является ингибитором свободнорадикальных реакций пероксидации липидов за счёт его способности к перехвату свободных радикалов как в водной, так и гидрофобной фазах мембран и липопротеидов. Кроме этого обнаружено ранее неизвестное свойство мексидола, как ингибитора СРР - его способность к взаимодействию с Fe2+, приводящее к окислению Ре2+ в Fe3+, уменьшению пула каталитически активных ионов двухвалентного железа и как следствие к ингибированию свободнорадикального перекисного окисления липидов;

2. купрум-трис эффективно ингибировал перекисное окисление липидов мембран липосом, что выражалось в тушении интенсивности хемилюминесценции. В смеси с мексидолом эффективность ингибирования ПОЛ возрастала в 1,5 раза за счёт

аддитивного действия то есть, независимого суммирована влияния компонентов смеси;

3. измерение спектров поглощения раствора купрум-трис, мексидол; по отдельности и в смеси показало, что при их смешивании н< происходит какого-либо химического взаимодействия между ним! и образования продуктов реакции, поскольку спектр поглощенш смеси являет собой результат простого суммирования вкладов мексидола и препарата купрум-трис;

4. при использовании водной, гомогенной модельной системы Нв-Н202-ЛМ обнаружено, что купрум-трис обладает двухфазным в зависимости от концентрации действием:

a) при малых концентрациях (0-0,06 мг/мл) происходит перехват активных форм кислорода, люминольных и других свободных радикалов системы, что выражается в тушении интенсивности люминол-зависимой хемилюминесценции и уменьшении длительности латентного периода,

b) при увеличении концентрации препарата купрум-трис (0,3-6 мг/мл) наблюдается: дальнейшее уменьшение длительности латентного периода хемилюминограммы и увеличение интенсивности хемилюминеценции, что говорит о том, что препарат купрум-трис при больших концентрациях способен инициировать свободнорадикальные реакции.

Поскольку нами исследовались новые и модифицированные раневые покрытия для лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв нами были изучены их физические свойства. Результаты этих исследований показали, что новые раневые покрытия отличаются высокой функциональностью, Простотой, удобством использования, отвечают всем требованиям установленным ГОСТами (№3816-18; 10550-75; 12088-77), что позволило Комитету по новой медицинской технике рекомендовать их для клинических испытаний.

Для теории и практики чрезвычайно важно знать, не теряются ли антибактериальные и антиоксидантные свойства отдельных компонентов, которые входят в состав раневых покрытий, после их иммобилизации на текстильных материалах. В связи с чем, нами проведена комплексная оценка антибактериальных свойств новых раневых покрытий in vitro (см. таблицу 1).

Таблица 1.

Действие испытуемых материалов на неспорообразующие анаэробы и аэробные микроорганизмы

Микроорганизмы Испытано штаммов дальцекс-триисин дальцекс-серебро дальцекс-трипсин-серебро купрум-трис дальцекс-декаметоксин купрум-трис-декаметоксин купрум- трис-трипсин

чувствительны % чувствительны] % мЭ К ц о н тн я н о м Е? % чувствительны % I чувствительны % чувствительны % чувствительны | %

РерЬсоссиБ 14 1 7,1 11 78,6 12 85,7 9 64,3 9 64,3 11 78,6 11 78,6

Рер1оз1гер1ососсиз 17 2 11,8 13 76,5 13 76,5 12 70,6 11 64,7 13 76,5 14 82,4

УеШопе11а 9 1 11,1 7 77,8 7 77,8 5 55,6 7 77,8 5 55,6 8 88,9

В.Р^Шэ 8 0 0 6 75 7 87,5 7 87,5 6 75 7 87,5 7 87,5

Другие бактероиды 19 2 10,5 16 84,2 17 89,5 16 66,7 14 73,7 16 66,7 15 78,9

ЕиЬас1егшз 24 2 8,3 18 75 19 79,2 13 68,4 19 79,2 13 68,4 20 83,3

Антибактериальную активность дальцекс-трипсин-серебра, дальцекс-серебра, купрум-трис, кунрум-трис-трипсина, дальцекс-декаметоксина, купрум-трис-декаметоксина in vitro оценивали по действию раневых покрытий на: музейные штаммы тест-культур и клинические штаммы микроорганизмов, в том числе на облигатные, неспорообразующие анаэробы. При этом мы провели сравнительную оценку антибактериальной активности дальцекс-трипсин-серебра, купрум-трис-трипсин, купрум-трис-декаметоксина с дальцекс-серебром, купрум-трис, дальцекс-декаметоксином и известным ранее раневым покрытием - дальцекс-трипсином. В результате этих исследований было установлено, что рост более чем 70-71,3% спорообразующих и неспорообразующих возбудителей гнойно-септических процессов задерживается под воздействием дальцекс-трипсин-серебра, купрум-трис, купрум-трис-декаметоксина, дальцекс-трипсин-декаметоксина и дальцекс-декаметоксина. А именно, к антибактериальному воздействию дальцекс-серебра спорообразующие микробы оказались чувствительными 75-84,2% исследуемых микробов, к дальцекс-трипсин-серебру - 76,5-89,5%, дальцекс-трипсин-декаметоксину 76,5-91,3%.

Специально проведённые изучения in vitro воздействия текстильных раневых покрытий (дальцекс-серебро, купрум-трис, дальцекс-трипсин) и фотодинамической терапии на возбудителей гнойной инфекции в хирургии показали, что облучение сенсибилизированных фотосенсибилизатором микроорганизмов способствует активизации его бактерицидных свойств по отношению к грамположительным и грамотрицательным микробам, уровень этой активности с уменьшением концентрации препарата изменялся незначительно (см. таблицу 2). При изучении антимикробной активности фотосенсибилизатора (в отдельности) этими методами зоны задержки роста для всех концентраций фотосенсибилизатора не образовывались, следовательно, было показано, что препарат бактерицидностью не обладает.

В микробиологических исследованиях было показано, что уровень бактерицидной активности фотосенсибилизатора, облученного лазером, значительно выше, чем при облучении нелазерным источником света и находится в прямой зависимости от концентрации фотосенсибилизатора, чем больше концентрация, тем выше уровень бактерицидной активности, а так же от раневого покрытия.

Таблица №2.

Сравнительные результаты изучения бактерицидной активности фотодинамической терапии (ФДТ) и покрытий с металлокомплексами серебра и меди

Зона задержки роста в мм

S. Aureus P. Aeruginosa Е. Coli

Концентрация препарата 500 мкг/ мл 250 мкг/ мл 125 мкг/ мл 500 мкг/ мл 250 мкг/ мл 125 мкг/ мл 500 мкг/ мл 250 мкг/ мл 125 мкг/ мл

ФДТ с лазерным облучением 13 10 9 3 2 Н.р.о 3 Н.р.о Н.р.о

металлокомплекс серебра без облучения 2 2 2 3 3 3 3 2 2

металлокомплекс меди без облучения 2 2 2 2 3 3 2 2 2

Фотосенс без облучения (контроль) рост рост рост рост рост рост рост рост рост

Кроме исследований in vitro были выполнены исследования in vivo на 300 крысах-самцах линии Wistar массой 180±20г и 12 собаках массой 15±1,5кг. В зависимости от цели и задач исследования все эксперименты на животных были разделены на 4 серии.

В первой серии (200 крыс) изучали влияние новых раневого покрытия на скорость очищения экспериментальных ран от гнойно-некротических масс и сроки их полного заживления (см. таблицу 3). В зависимости от использованого для лечения гнойных ран раневого покрытия животных разделили на 10 групп. В основных 5 группах (в каждой из групп п=20) лечение животных проводилось новыми раневыми покрытиями: дальцекс-трипсин-серебро, купрум-трис, купрум-трис-трипсин, купрум-трис-трипсин в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) с Фотосенсом, купрум-трис-декаметоксин.

В 1 контрольной группе животных (п=20) заживление ран происходило под струпом. Во 2 контрольной группе (п=20) лечение ран происходило под медицинской марлей, смоченной 0,9% раствором гипохлорида натрия. В 3 контрольной группе (п=20) применялось раневое покрытие дальцекс-серебро. В 4 контрольной группе животных (п=20) покрытие гнойных ран производилось

дальцекс-трипсином. В 5 контрольной группе (п-20) использовался дальцскс-декаметоксин.

Таблица № 3.

Распределение крыс первой серии по группам в зависимости от раневого покрытия использованного для лечения гнойных ран

№ Раневые покрытия, Количество

п/п используемые для лечения гнойных ран животных

1 дальцекс-трипсин-серебро (основная группа 1) 20

2 купрум-трис (основная группа 2) 20

3 купрум-трис-трипсин (основная группа 3) 20

4 купрум-трис-трипсин + ФДТ с "Фотосенсом" (основная группа 4) 20

5 купрум-трис-декаметоксин (основная группа 5) 20

6 заживление раны под струпом (контрольная группа 1) 20

7 медицинская марля (диальдегидцеллюлоза) (контрольная группа 2) 20

8 дальцекс-серебро (контрольная группа 3) 20

9 дальцекс-трипсин (контрольная группа 4) 20

10 дальцекс-декаметоксин (контрольная группа 5) 20

Во второй серии экспериментов на собаках было изучено влияние мексидола на заживление огнестрельных ран (см. таблицу 4). В эксперименте собаки были разделены на 4 группы (по 3 особи в каждой). Огнестрельные раны собак контрольной группы лечили перевязочными средствами с антисептиками и мазевыми повязками. Комплекс лечебным мероприятий 1 опытной группы, помимо традиционного метода, дополнялся внутримышечными (в/м) инъекциями водного раствора мексидола (по 0,25 мг/кг веса в течение 15 дней ежедневно). Местное лечение огнестрельных ран животных 2

группы осуществляли путем использования иммобилизованного н:> диальдегидцеллголозе трипсина и мексидола; 3 группу животных лечили сочетанным применением в/м инъекций мексидола и местным использованием перевязочного средства дальцекс-трипсин-мексидол.

Таблица № 4.

Распределение собак в зависимости от способа применения мексидола

№ п/п Метод лечения Количество животных

1 лечение как в 4 группе + в/м инъекции водного раствора мексидола (по 0,25мг/кг веса в течение 15 дней)(1 основная группа) 3

2 местное лечение дальцекс-трипсин-мексидолом (2 основная группа) 3

3 сочетанное лечение в/м введением мексидола по 0,25 мг/кг веса + местно дальцекс-трипсин-мексидол (3 основная группа) 3

4 лечение перевязочными средствами с антисептиками и мазевыми повязками (контрольная группа) 3

В третьей серии экспериментов с целью определения эффективности влияния на заживление огнестрельных ран иммобилизованных металлокомплекса на основе меди, были проведены эксперименты на 60 беспородных крысах-самцах, разделенных на 4 группы (по 15 животных в каждой) (см. таблицу 5). В течение часа после огнестрельного повреждения в раневой канал вводили: марлевые повязки, смоченные 0,9% раствором гипохлорида натрия (контрольная группа животных); в 1 опытной группе -повязки дальцекс-трипсин; во 2 опытной группе - повязки с иммобилизованным металлокомплексом меди (перевязочное средство купрум-трис); в 3 опытной группе - повязки с иммобилизованными металлокомплексом меди и трипсином (купрум-трис-трипсин). Морфологическое исследование тканей из области канала огнестрельной раны проводили на 3, 5, 8 и 12 сутки после ранения.

В четвёртой серии экспериментов (п=20) изучено влияние на заживление гнойных ран купрум-трис в смеси с Фотосенсом. Контролем в данной серии служили 50 животных, на которых ранее

было проведено исследование по обоснованию использования ФДТ гнойных ран (У.М. Корабаев, 2001).

Таблица №5.

Распределение крыс по группам в 3 серии экспериментов

№ п/п Метод лечения Количество животных

1 диальдегидцеллюлоза, смоченная 0,9% раствором гипохлорида натрия 15

2 дальцекс-трипсин 15

3 купрум-трис 15

4 купрум-трис-трипсин 15

Исследования in vitro включали испытания антимикробной активности с использованием музейных и клинических тест-штаммов (в том числе, и неспорообразующих анаэробов). В качестве тест-штаммов применялись Staphylococcus aureus - 209, Escherichia coli -125, Clostridium perfringer - 235.

Плоскостную кожно-мышечную рану воспроизводили по методу А.В. Николаева (1979) в нашей модификации.

В тех группах животных, где для лечения гнойных ран использовался фотодинамическую терапию с фотосенсибилизатором Фотосенс, на рану накладывали соответствующую салфетку (дальцекс-трипсин, купрум-трис либо купрум-трис-трипсин), пропитанную раствором сенсибилизатора "Фотосенс" в концентрации 125-500 мкг/мл на 1 см2. После 10 ч аппликации повязки проводили облучение раны лазерным излучением твердотельного лазера на алюминате иттрия с удвоенной частотой Полюс-2 (длина волны 670 нм, экспозиция 10 мин) или красным светом нелазерного источника света широкой полосы излучения 600700 нм (длина волны « 670 нм, экспозиция 20 мин). Фотодинамическая терапия животных с использованием лазерного источника излучения проводилась в лаборатории доктора медицинских наук, профессора Е.Ф. Странадко.

Крыс забивали декапитацией на 3, 7 и 14 сутки.

Огнестрельную рану воспроизводили на крысах и собаках по методике Шальнева А.Н. (1996), разработанной автором в ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Лечебные манипуляции в огнестрельных ранах,

начинали в течение часа после повреждения с хирургической обработки. Травматический дефект рассекали на всю глубину раневого канала, удаляли видимые обрывки мягких тканей и промывали раневую поверхность физиологическим раствором. Операцию заканчивали наложением того или иного перевязочного средства.

Характеристика больных и методов лечения

Клинические исследования по влиянию нового раневого покрытия купрум-трис-трипсин в отдельности и в сочетании с ФДТ нелазерными источниками света с Фотосенсом были проведены на 140 больных с гнойными ранами (см. таблицу 6). Две основные группы составили больные, леченные купрум-трис-трипсином (п=30) и больные, леченные купрум-трис-трипсином в сочетании с ФДТ (сенсибилизация фотосенсом) (п=30).

Таблица №6.

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и методам лечения

Группы больных Число больных Средний возраст больных (годы)

купрум-трис-трипсин (Iя основная) 30 41,3±14,5

купрум-трис-трипсин + ФДТ (2я основная) 30 50±16,2

традиционный методы лечения (Iя контрольная) 50 45,5±18,4

дальцекс-трипсин (2я контрольная) 30 49,5+19,6

Из 140 больных у 75 (53,6%) были раны после хирургической обработки постинъекционной флегмоны, абсцессов, вскрытия нагноившихся гематом и т.д. Все больные основной и контрольной групп - женщины. Раневое покрытие купрум-трис-трипсин в отдельности и купрум-трис-трипсин в сочетании с ФДТ с препаратом Фотосенс и в эксперименте, и в клинике применено нами впервые. Раневое покрытие купрум-трис-трипсин смачивали

физиологическим раствором и адаптировали к поверхности раны.

Раневые покрытия купрум-трис-трипсин в сочетании с ФДТ использовали аналогично 1 основной группе, но, в отличие от 1 группы, салфетку предварительно смачивали не физраствором, а раствором фотосенсибилизатора Фотосенс (концентрация 125-500мкг/мл). Количество последующих сеансов фотодинамической терапии определялось в зависимости от характера воспалительного процесса и раневого экссудата (воспалительно-регенеративного, воспалительно-некротического и т.д.). После снятия повязки воздействовали на рану красным светом не лазерного источника широкой полосы излучения (600-700нм) по той же схеме, что и в эксперименте на животных.

Таблица №7.

Распределение больных с вросшим ногтем, в зависимости от метода лечения

Группы больных Число больных Средний возраст больных (годы)

купрум-трис + Тыквеол 40 28,5+9,2

дальцекс-трипсин-мексидол или купрум-трис-трипсин-мексидол + использование аппарата "Сета-1" 43 32,1±17,5

традиционное хирургическое лечение 40 26,0±5,4

Биологически активные раневые покрытия (купрум-трис-трипсин и дальцекс-трипсин-мексидол) были применены также в комплексном лечении 83 больных с вросшим ногтем; а именно, для лечения 40 больных с неосложнёнными формами вросшего ногтя был применён купрум-трис, а для лечения 43 больных с осложнёнными формами вросшего ногтя - дальцекс-трипсин-мексидол в сочетании магнитно-импульсной терапией аппаратом "Сета-1" (см. таблицу 7).

Для профилактики нагноений после хирургического удаления вросшего края ногтя у больных с не резко выраженным воспалительным процессом околоногтевого валика, в качестве антисептической повязки использовали салфетки из диальдегидцеллюлозы, содержащие медь (купрум-трис) и антиоксидант растительного происхождения "Тыквеол". По данному способу проведено 40 больных.

При выраженном воспалительном процессе вокруг вросшего ногтя, частых рецидивах заболевания, нами был разработан другой способ, близкий к первому, но отличающийся от него тем, что в качестве антисептической повязки используют салфетки из диальдегидцеллюлозы с иммобилизованным трипсином, содержащие мексидол или мексидол и медь, а в предоперационном и послеоперационном периодах проводят 2-5 сеансов магнитоимпульсной терапии, включающей наложение асептической повязки, смоченной физиологическим раствором, на область врастания ногтя и воздействие импульсным магнитным полем с интенсивностью 0,5-1,0 Тл (на данный способ подана заявка на патент РФ). По данному способу лечилось 43 больных.

Контрольную группу составили 40 больных, репрезентативных первым двум группам. Оперативное лечение в этой группе было также аналогично указанным выше способам, но раны после радикального хирургического лечения покрывались марлевой повязкой, смоченной хлоргексидином или йодпироном.

Для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв (п=120) нами использовались хелатные комплексы серебра, меди и трипсина. Причём раневое покрытие дальцекс-трипсин-серебро было применено у 30 больных, у 30 - с купрум-трис-трипсином. Для контроля использовались две группы: у 30 больных лечение выполнялось традиционными способами (первая контрольная группа) и 30 лечились дальцекс-трипсином (вторая контрольная группа).

Среди больных было 74 женщины и 46 мужчин. Из пациентов 75 (80%) были до 60 лет, то есть в трудоспособном возрасте. У женщин трофические язвы встречались чаще, их было в 1,6 раза больше, чем у мужчин. У 45 (37,5%) больных язвы возникли как осложнение постгромбофлебитического синдрома, у остальных 75 (62,5%) - варикозной болезни вен нижних конечностей. Длительность заболевания до 1 года была у 81 (67,5%) больных, от 1 до 5 лет у 11 (9,2%) больных, от 5 до 10 лет у 22 (18,3%) больных, 6 (5%) - более 10 лет. Рецидив заболевания установлен при поступлении у 84 (70%) больных, 87 (72,5%) пациентов из этой категории получали консервативное лечение, 33 (27,5%) -оперативное пособие.

У 102 (85%) больных трофические язвы локализовались на левой нижней конечности, преимущественно на внутренней

поверхности нижней трети голени. Площадь трофических язв варьировала от 10 до 93 cmz и составила в среднем 25,5±12,2см2.

Сопутствующие заболевания выявлены у 91 (75,8%) больных. ИБС страдали 43 (35,8%), гипертонической болезнью 29 (24,2%), ожирением 54 (45%), хроническими заболеваниями дыхательной системы 7 (5,8%>). У 32 (26,6%) пациентов трофические язвы сопровождались аллергическим дерматитом, у 11 (9,2%) -паратравматической экземой и у 5 (4,2%) - рожистым воспалением с рецидивирующим течением. Гиперпегментация кожи и индурация подкожной жировой клетчатки отмечалась у 99 (82,5%) больных. Больные в сравниваемых группах были репрезентативны по полу, возрасту, характеру заболевания, тяжести течения и сопутствующим заболеваниям.

Всем больным с трофическими язвами помимо местного проводилось общее медикаментозное лечение. Использовались препараты, улучшающие микроциркуляцию: трентал в дозе 7,5мг на 1кг веса больного, суточная доза 500-600мг; детралекс в дозе 500 мг х 2 раза в день.

На весь период лечения назначали антигистаминные препараты (супрастин, тавегил) с учётом индивидуальной чувствительности. Всем больным при лечении трофических язв назначалась витаминотерапия поливитаминами (ундевит, декавит) курсом 30 дней. При необходимости на язву воздействовали NO-содержащими газовыми потоками. Длительность воздействия на одну зону 1см2 составляла 10 секунд, общее время соответствовало площади раны.

При наличии сопутствующих заболеваний проводилась параллельно посиндромная терапия.

Результаты экспериментов in vivo

Оценка эффективности лечения экспериментальных гнойных ран показала, что в группе животных где для лечения использовался дальцекс-трипсин (контроль 2) раны полностью очищались от гнойно-некротических масс к 8,2±0,7 суткам. К этому времени появлялись отдельные островки грануляционной ткани, отмечалась краевая эпителизация. Процент ускорения очищения ран от гнойных и некротических масс, по сравнению с контрольной группой, в которой раны заживали под диальдегидцеллюлозой (контроль 1), составил 31,7%. К 20,0±1,2 суткам во 2 контрольной группе раны полностью заживали; ускорение заживления, по сравнению с

контролем 1 (заживление под диальдегидцеллюлозой) - 26,5% (см. таблицу 9).

Таблица 9.

Результаты лечения гнойных ран в эксперименте

Раневое покрытие, используемое для лечения ран Количество животных Средние сроки в сутках М±т

очищение ускорение относительно контроля 2 заживление ускорение относительно контроля 2

аживление раны од струпом (контроль 1) 20 14±0,47 -- 29,1±1,6 -

иальдегидцеллюлоза контроль 2) 20 12±0,8 - , 27,2±1,5 -

альцекс-декаметоксин 20 9,б±1,5 +20% 24,2±1,3 + 11%

альцекс-трипсин 20 8,3±0,9 +30,8% 20,5+1,2 +24,6%

упрум-трис 20 10,7+0,5 +10,8% 21,1+0,6 +22,4%

упрум-трис-трипсин 20 4,1 ±0,2 +65,8% 16,5+0,4 +50,4%

упрум-трис-екаметоксин 20 6,2+0,7 +48,3% 18,3+0.5 +32,7%

альцекс-трипсин-гребро 20 3,1+0,5 74,2% 14,2±0,9 47,8%

альцекс-серебро 20 10,7+0,5 10,8% 22,1+0,6 18,8%

В группе животных, где применялось дальцекс-серебро результаты были близкими к группе животных лечение которых троводилось с использованием дальцекс-трипсина. Раны эсвобождались от гнойно-некротических масс к 10,7±0,3 суткам, а оживление наступало на 22,1+0,6 сутки. Ускорение некролиза и заживления (относительно контроля 1) составило 10,8% и 18,8% соответственно.

У животных, лечение которых проводилось с использованием зальцекс-трипсин-серебра, очищение гнойных ран от гнойных и текротических масс наступало на 3,1+0,5 сутки. Животные в эти ;роки были более активны, в ответ на агрессию большинство крыс

энергично сопротивлялись, потребление пищи возрастало. К 3,1±0,5 суткам наблюдения гиперемия вокруг ран не отмечалась, кожа легко собиралась в складку. У отдельных крыс появлялись островки грануляций, стала отмечаться краевая эпителизация. Ускорение очищения и заживления относительно контроля 1 составило 74,2% и 47,8% соответственно.

В группах, при спонтанном заживлении ран под струпом (контроль 1), средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс составили 14,0±0,47 суток, а сроки полного заживления - 29,1 ±2,1 суток. В группе животных, при лечении которых использовалась медицинская марля (контроль 2) раны очищались на 12+0,8 сутки, а заживление происходило к 27,2±1,6 дню.

Между всеми группами животных отличие в сроках очищения и заживления были статистически достоверны (р<0,05).

Проведённые планиметрические исследования на 10, 15 и 20 сутки лечения позволили объективно оценить динамику заживления ран. На 10 сутки наблюдения площадь ран в основной группе животных (дальцекс-трипсин-серебро) уменьшалась в 8,7 раза по отношению к площади нанесённой раны, что составляло 45,9±7,1мм2. При использовании дальцекс-серебра - в 2,2 раза, при этом, площадь раны составляла 185,0±20,3мм2. В 1 контрольной группе (диальдегидцеллюлоза) - площадь ран уменьшилась в 1,3 раза и составляла 302+23,1мм2. Во 2 контрольной группе животных (дальцекс-трипсин) площадь ран уменьшалась в 4,3 раза, и составляла 93,86±10,9мм2.

К 15 суткам в группе животных, где использовали дальцекс-трипсин-серебро раны зажили, в то время, как во всех контрольных группах имелись раневые дефекты. Так при использовании дальцекс-серебра площадь гнойной раны уменьшилась в 5,1 раза и составила 190,1+19,5 мм2; в 1 контрольной группе лишь в 2,1 раза (40,1±10,2мм2); во 2 контрольной группе животных площадь раневого дефекта сократилась в 10 раз (78,б±8,4 мм2).

К 20 дню наблюдения гнойные раны животных, для лечения которых был применён дальцекс-трипсин, зажили. В группе животных, где использовалось дальцекс-серебро и купрум-трис, также было отмечено полное заживление ран. В этих группах раны практически закрылись и измерение раневых площадей не

производилось. И только в 1 контрольной группе на 20 сутки наблюдения имелся раневой дефект площадью 90,1+16,5 мм2. Раны у животных этой контрольной группы (диальдегидцеллюлоза) зажили лишь на 29,1+1,6 день. Между экспериментальной и каждой из контрольных групп животных отмечена статистически достоверная разница по наблюдаемому признаку - площадь раны (р<0,05).

В серии животных, где для лечения использовшшсь дальцекс-декаметоксин сроки очищения ран составили 9,6±1,5, а заживления -24,2±1,3 суток; при применении повязки купрум-трис - 10,7±0,5 и 21,1+0,6 суток соответственно. Интересно отметить, что сроки очищения ран от гнойных и некротических масс и заживления ран в случае их покрытия купрум-трис были практически такими же, как при применении дальцекс-трипсина (сроки очищения ран составили 8,3±0,9 и заживления 20,5+1,2 суток). Этот факт можно объяснить тем, что двухвалентная медь обладает помимо мощных антибактериальных свойств, ещё и антиоксидантными свойствами. При применении купрум-трис-декаметоксина очищение ран от гнойных и некротических масс наступало на 6,2±0,7, а заживление на 18,3±0,5 сутки. При применении купрум-трис-трипсина соответственно 4,1 ±0,2 и 16,5±0,4 суток соответственно (см. таблицу

9).

Сравнивая сроки заживления экспериментальных гнойных ран по данным планиметрических исследований, необходимо отметить, что сроки эпителизации и рубцевания в основных группах, леченных текстильными металохелатами - купрум-трис-декаметоксином и купрум-трис-трипсином к 10 и 15 суткам были значительно выше, чем в группах сравнения, в которых раны заживали под струпом или покрывались стерильной увлажнённой марлей (р<0,01) (см. таблицу 9). В то же время они существенно не отличались от сроков эпителизации и рубцевания в группах животных, где раны покрывали дальцекс-трипсин-серебром.

Результаты исследований микробной обсеменённости ран в процессе лечения новыми раневыми покрытиями показали, что купрум-трис-декаметоксин обладает таким же, как и дальцекс-декаметоксин высоким антибактериальным действием как на тест-штаммы S. Aureus и Ps. Aeruginosa, так и на сопутствующую флору (см. таблицу 10). При этом концентрация антисептика декаметоксина в купрум-трис-декаметоксин была в 10 раз ниже, чем в дальцекс-декаметоксин. Тем ни менее, дальцекс-трипсин-серебро обладает

существенно более высоким антибактериальным действием, как на тест-штаммы S. Aureus и Ps. Aeruginosa, так и на сопутствующую флору. Применение дальцекс-трипсин-серебра уже через 2 суток обеспечивает абсолютный антимикробный эффект. В то же время, из контрольных раневых покрытий только дальцекс-серебро обладает близким к дальцекс-трипсин-серебру антибактериальным действием.

Таблица 10.

Динамика обсеменённости экспериментальных гнойных ран

Раневые покрытия количество животных сроки наблюдения и высева тест-культур (часы)

24 36 48 72

дальцскс-трипсин-серебро 15 SA и РА <106 РА <103 нет роста нет роста

купрум-трис-декаметоксин 15 SA и РА 105 SA и РА 104 нет роста нет роста

диальдегидцеллюлоза 6 в течение всего периода высевались тест-культуры >106"8

дальцекс-трипсин 15 SA и РА 105-6 SA и РА 105-б SA103; РА<103 SA<103

дальцекс-серебро 15 SA и РА 104 SA<103 нет роста нет роста

дальцекс-декаметоксин 15 SA и РА 105 SA и РА 104 нет роста нет роста

купрум-трис 15 SA и РА >106 SA и РА >106 SA 104; РА <103 нет роста

Условные обозначения: SA - S. Aureus; PA - Ps. Aeruginosa.

Остальные раневые покрытия (дальцекс-трипсин и диальдегидцеллюлоза) не вызывали очищения ран от тест-штаммов микроорганизмов, существенно не влияли на сопутствующую микрофлору (S.Epidermidis, E.Coli, Enterobacter spp., Proteus). И даже более того, в группе, где рану лечили диальдегидцеллюлозой, тест-штаммы микробов размножались, их количество в ране возрастало более чем на 2 порядка.

Результаты изучения динамики микроциркуляции в экспериментальных гнойных ранах, леченных дальцекс-

декаметоксин, купрум-трис, купрум-трис-трипсин, купрум-трис-декаметоксин были очень близи к группам животных, леченных дальцекс-трипсин-серебром. Методами компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии и прижизненной контактной люминисцентной микроскопии показана высокая эффективность нового раневого покрытия (дальцекс-трипсин-серебро) в сравнении с прототипом дальцекс-трипсин в лечении гнойных ран. Новое раневое покрытие способствует не только сокращению сроков очищения и заживления гнойных ран, но и положительно влияет на восстановление нормальной микроциркуляции. При применении дальцекс-трипсин-серебро уже на 7 сутки происходит восстановление показателей микроциркуляции, практически не отличающейся от микроциркуляции в здоровой коже.

Использование при лечении гнойных ран диметилцеллюлозного покрытия, содержащего антисептик декаметоксин и элементы меди способствовало ускорению формирования и созревания грануляционной ткани в раневом дефекте, что, очевидно, связано в первую очередь с антимикробным действием используемых материалов на что указывали гистологические исследования биоптатов, при которых отмечено, что в ранние сроки исследования реже встречались микроабсцессы, колонии микроорганизмов и, как следствие, уменьшение расстройства микроциркуляторной системы, признаков воспалительной реакции, что в свою очередь способствовало более раннему развитию репаративных процессов, проявляющихся в активизации дифференциации, пролиферации и синтетической функции фибробластов, фибриллогенеза, эпителизации раневой поверхности, что, в конечном счете, ускоряло заживление гнойных ран.

Таким образом, дальцекс-трипсин-серебро, купрум-трис-декаметоксин и купрум-трис-трипсин являются новым высокоэффективными раневыми покрытиями, обладающим выраженным некролитическим и антимикробным действием. Антимикробное действие купрум-трис-декаметоксина

распространяется и на облигатные, неспорообразующие анаэробы. Благодаря применению купрум-трис-декаметоксина удаётся добиться ускорения очищения огнестрельных и гнойных ран от микробной обсеменённости и гнойно-некротических масс и ускорения заживления экспериментальных ран в 1,5-2 раза.

Огнестрельные пулевые ранения мягких тканей, нанесённые с дистанции Зм на внутренней поверхности верхней трети бедра собак (калибр пистолета 9мм, начальная скорость полёта пули 850 м/сек) и крысам (калибр пистолета 5,6мм, начальная скорость полёта пули 320 м/сек) при экспериментально-морфологическом исследовании характеризуются:

a) достоверным увеличением во всех группах животных в течение 3 часов после обработки ран и последующих 3-5 суток площадей некроза и сотрясения, сопровождавшихся выраженными микроциркуляторными нарушениями, воспалительными и некротическими процессами,

b) высокой микробной обсеменённостью зоны раневого канала,

c) длительными сроками полного заживления ран (исчезновение признаков воспаления в этой группе собак, наступало на 9,1 ±2,0, очищение ран - на 10,2±1,6, появление грануляций на 25,2+0,7 сутки. У крыс эти сроки составили 7,0+1,4; 7,4±0,6; 7,2+0,7 и 26,7+1,6 суток).

При использовании парентерально синтетического водорастворимого антиоксиданта (мексидол) и местно покрытий с иммобилизованными трипсином и мексидолом наблюдается активация очищения огнестрельной раны от некротизированных тканей, масс фибрина и колоний микроорганизмов в зоне первичного раневого канала (с 10б-107 до 10 КОЕ к 7 суткам). Местное применение в течение часа после огнестрельного ранения купрум-трис-трипсина, обладающего антибактериальным, антиоксидантным и неполитическим действиями, вело к более быстрой нормализации микроциркуляторного русла, дистрофических и некротических повреждений, чем в группах, где лечение производили дальцекс-трипсином, купрум-трис, традиционными методами. При этом средние сроки заживления огнестрельных ран у собак сокращались с 25,2±0,7 до 22±1,2 (р<0,05), у крыс с 26,7±1,6 до 21,2±1,2 суток (р<0,05).

Результаты клинических исследований

Проведённая оценка результатов сравнительных клинических исследований эффективности нового раневого покрытия купрум-трис-трипсин в отдельности и в сочетании с фотодинамической терапией гнойных ран показал, что при применении купрум-трис-триписина сроки очищения ран от гнойно-некротических масс

составили 3,1±0,7 суток, появление грануляций отмечено на 3,5±0,б, а краевой эпителизации на 4,5±0,5 сутки. При использовании с этой целью дальцекс-трипсина сроки очищения ран от гнойно-некротических масс и появление грануляций наступали на 1,4 суток позже (статистические различия между этими группами достоверны р<0,05) (см. таблицу 11). У 15% больных, после очищения ран от гнойных и некротических масс, последние стягивались воздухопроницаемым липким пластырем и больные выписывались на амбулаторное долечивание.

Сравнительное исследование биоптатов экспериментальных гнойных ран на морфогенез раневого процесса показало, что в инфицированных ранах, заживавших под повязками из диальдегидцеллюлозы, развивалось выраженное экссудативное воспаление, имевшее гнойный характер. При этом наблюдалось резкое расстройство микроциркуляторной системы, нейтрофильная инфильтрация и отек ткани, формировались микроабсцессы и вторичные некрозы новообразованной ткани, тормозились репаративные процессы.

Таблица №11.

Сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации в зависимости от проведённого лечения

Метод лечения Количество больных Средние сроки (сутки) М±т

очищение грануляции краевая эпителизация

дальцекс-трипсин 30 4,5±0,3 5,1±0,4 5,3±0,2

купрум-трис-трипсин 30 3,1±0,7 3,5±0,6 4,5±0,5

купрум-трис-трипсин + ФДТ 30 2,9±0,8 3,0±0,8 4,8±0,5

традиционное лечение 50 6,2±0,7 6,8±0,8 7,4±0,9

При заживлении инфицированных ран под повязками дальцекс-трипсин-серебро, купрум-трис-трипсин или дальцекс-трипсин наблюдается ослабление микроциркуляторных изменений и воспалительной реакции, при одновременном более раннем формировании и созревании грануляционной ткани.

Однако наиболее выраженный эффект на заживление инфицированных ран оказывает использование

диальдегидцеллюлозпой повязки, содержащей одновременно иммобилизованные серебро или комплексные ионы меди и трипсин. При этом на фоне ускоренного очищения раны от тканевого детрита и микроорганизмов, восстановления нарушенной микроциркуляции и ослабления воспалительных изменений, активизируются репаративные процессы, заключающиеся в активизации дифференцировки, пролиферации и синтетической активности фибробластов, фибриллогенеза и эпителизации раневого дефекта, что приводит к сокращению сроков заживления ран. Положительный эффект используемой повязки основывается на антимикробном действии элементов серебра, литическом влиянии фермента трипсина, ускоряющего очищение раны от тканевого детрита, содержащего колонии микроорганизмов. Кроме того, трипсин оказывает непосредственное стимулирующее действие на такие клеточные элементы как фибробласты и эндотелиоциты, принимающие самое активное участие в процессе заживления раны.

Несмотря на наличие общей стереотипной схемы заживления гнойных ран при использовании 3 сравниваемых типов раневых покрытий установлено, что в случае использования дальцекс-трипсин-серебра и купрум-трис-трипсина все эти процессы протекают в 1,5-2 раза быстрее.

Оценка результатов лечения гнойных ран в клинике новыми раневыми покрытиями показала, что все раневые покрытия оказывают лечебный эффект, который проявляется в более быстром очищении ран от гнойных и некротических масс, ускорении заживления.

При сочетанном применении фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором Фотосенс и салфеток купрум-трис-трипсин происходило ускорение очищения ран от раневого детрита и появления грануляционной ткани, однако, ускорение между основными группами по данным признакам статистически не достоверны. В тоже время, при сравнении результатов лечения в основных группах с группой больных, леченных традиционным способом по этим показателям статистически достоверны (р<0,02; р<0,01). Средние сроки стационарного и амбулаторного лечения купрум-трис-трипсином составили 6,9±1,4 и 10,2±1,3 суток (см. таблицу 12).

Таблица № 12.

Сроки стационарного лечения с амбулаторной реабилитацией больных с гнойно-некротическими ранами ягодичной области

Метод лечения Количество больных Средние сроки (сутки) М±т

стационарное амбулаторное заживление ран

дальцекс-трипсин 30 10,0±1,5 12,9±0,5 20,1±0,7

купрум-трис-трипсин 30 6,9±1,4 10,2±1,3 17,1±1;5

купрум-трис-трипсин + ФДТ с фотосенсом 30 6,0±1,2 9,5±1,4 15,5±0,9

традиционное лечение 50 13,0±1,7 15,4±0,7 28,7±0,9

дальцекс-трипсин-декаметоксин 50 7,0±1,9 11,5±1,3 18,8±1,4

Полное заживление ран наступало на 18,8±1,4 сутки. При использовании ФДТ гнойных ран с купрум-трис-трипсином и фотосенсом средние сроки лечения в стационаре и поликлинике составляли 15,5±0,9 суток (6,0±1,2 дня в стационаре и 9,5±1,4 дня в поликлинике). В контрольных группах (при применении раневого покрытия дальцекс-трипсин) 20,1 ±0,7 и традиционного метода лечения - 28,7±6,7 суток (контрольные первая и вторая группы были близки и статистические различия между ними не достоверны (р>0,05), за исключением сравнения с группой больных, которым применяли ФДТ и традиционные методы лечения (р<0,01 и р<0,001).

Бактериологические исследования, проведённые одновременно с клиническими, показали, что до начала лечения гнойные раны имели высокий уровень бактериальной загрязнённости (lg КОЕ = 7,05) и отличалась большим разнообразием флоры: S. Aureus, S. Epidermidis, Е. Coli, P. Aeruginosa, Enterobacter и др. После проведённой ФДТ с купрум-трис-трипсином уровень микробной обсеменённости снижался в 1000 раз, а в случае сочетания раневого покрытия с фотосенсом микробная флора на 2-3 сутки не определялась вообще (см. таблицу 13).

Интересно, что при использовании одной марлевой салфетки после проведённой ФДТ уровень микробной обсеменённости снижался в 100 раз, а примерно в 50% случаев из раны исчезали

грамположительные бактерии - стафилококки, грамотрицательные бактерии не исчезали ни в одном случае (У.М. Корабаев, 2001).

Таблица № 13. Микробная обсеменённость ^ КОЕ на 1см2 в процессе ФДТ гнойной раны

Аппликация Исходный Сразу после 1 сутки 3 сутки

марлевых салфеток уровень ФДТ после ФДТ после ФДТ

с фотосенсом 7 5,3±0,6 6±0,7 5,95±0,7

с купрум-трис- 7 4,3±0,3 2,3±0,5 1±0,7

трипсином

Нами, наряду с клиническими, бактериологическими исследованиями для сравнительного изучения динамики раневого процесса были изучены цитограммы-отпечатки с поверхности гнойных ран до и на 3, 6 и 10 сутки в процессе лечения дальцекс-трипсином, купрум-трис-трипсином и купрум-трис-трипсином в сочетании с Фотосенсом.

Основные группы (две) составили больные, которым раны покрывали купрум-трис-трипсином и больные, которым для усиления лечебного эффекта (ФДТ) эти же салфетки смачивали раствором Фотосенса (500 мкг/мл) с последующим (через 24 часа от момента аппликации салфетки) облучением раны красным некогерентным светом нелазерного источника с широкой полосой излучения 670 нм, мощностью 200 мВт, экспозицией 20 минут.

Анализ цитограмм мазков-отпечатков у больных, которым применялась фотодинамическая терапия в сочетании с купрум-трис-трипсином показал, что на 3 сутки (а особенно на 6 и 10) уменьшалось количество нейтрофиллов, зрелых макрофагов. На 3 сутки уменьшается количество детрита с +++ до ++, фибрина с +++ до +/-. На 6 сутки ран оставалась во всех случаях свободной от раневого детрита и фибрина. Аналогичная картина наблюдалась относительно микрофлоры. Отмечено значительное увеличение в мазках-отпечатках эпителиальных клеток.

Таким образом, результаты проведённых клинических, микробиологических и цитологических исследований доказывают высокую эффективность лечения гнойных ран купрум-трис-

трипсином в отдельности и в сочетании с фотодинамической терапией, что полностью соответствует данным экспериментальных наблюдений. Метод прост, доступен в любом хирургическом стационаре, в хирургических кабинетах, в которых нет необходимых условий для использования дорогостоящей лазерной аппаратуры.

При использовании купрум-трис-трипсина у 43 больных с вросшим ногтем в раннем послеоперационном периоде для профилактики нагноений и ускорения заживления послеоперационной раны после удаления вросшего ногтя по разработанной нами методике (1Ш 2155013 С1) отёк к 3-4 суткам значительно уменьшался, а к 6-7 суткам снимали швы. Нагноения ран не отмечено ни в одном случае. Средние сроки лечения в этой группе составили 7,5±0,5 суток. Во второй группе больных (п=40) с выраженными гнойно-воспалительными процессами в области ногтевой фаланги до операции и в послеоперационном периоде использовались раневые покрытия с иммобилизованным трипсином и мексидолом в сочетании с 2-5 сеансами магнитоимпульсной терапии на область вросшего ногтя с интенсивностью 0,5-1,0 Тл. Больные выписывались на 4-5 сутки. Сроки нетрудоспособности сокращались в 2-3 раза и больше.

Таким образом, использование С02-лазерного излучения, биологически активных раневых покрытий, содержащих антиоксидант мексидол и купрум-трис-трипсин и, по показаниям, магнитоимпульсную терапию, является эффективным методом лечения вросшего ногтя и заслуживает широкого внедрения в хирургическую практику.

Результаты лечения трофических язв дальцекс-трипсин-серебром показали, что при традиционном способе лечения трофических язв нижних конечностей очищение ран от гнойно-некротических масс наступало в среднем на 7-8 сутки. На 6-7 сутки появились одиночные грануляции. К 19 суткам язвы выполнялись грануляционной тканью, появлялась каёмка краевой эпителизации. Болевой синдром исчезал к 14-15 суткам. Примерно в эти же сроки уменьшался отёк, гиперемия, инфильтрация язвы и окружающих её тканей.

Следует отметить, что при традиционном методе лечения хорошая динамика наблюдалась у больных с небольшой давностью заболевания. В то же время застарелые язвы, существующие более 5 лет, очищались от некротических масс с большим трудом и нередко

сроки очищения составляют 15-20 дней. При этом появление грануляционной ткани и краевой эпителизации было очень вялым, а у 4 больных при стационарном лечении более 45 суток динамики в сторону выздоровления вообще не наблюдалось. В регенеративном периоде площадь заживающей раны за сутки уменьшалась на 2,62±0,15%.

Таким образом, при традиционном способе лечения наблюдается относительно слабая положительная динамика воспалительного процесса, характеризующаяся выраженной экссудативной (фибринозно-гнойной) реакцией.

Иммобилизованный на марле трипсин использовали в лечении 30 больных. В этой группе раневой процесс протекал более благоприятно, чем в группе, где лечение проводилось традиционными способами. Очищение язв от гнойно-некротических масс происходило в среднем за 4,6±0,5 суток. На 6,4+0,5 сутки появились одиночные грануляции. Боли стихали на 7-8 сутки. Заполнение грануляциями и появление краевой эпителизации отмечалось в среднем на 10 сутки. Эпителизацию 50% поверхности язв наблюдали на 16-17 сутки. Среднее уменьшение площади язв за сутки составило 3,62+0,2%.

Текстильный металлохелат дальцекс-трипсин-серебро был использован для лечения трофических язв у 30 больных. Состояние трофических язв и окружающих тканей, жалобы больных, сопутствующие заболевания в данной группе при поступлении на стационарное лечение было идентичным первым двум группам.

После санобработки и туалета язвы 3% раствором перекиси водорода на трофическую язву накладывали салфетку с дальцекс-трипсин-серебром. Повязку меняли один раз в 2-4 дня.

К 8 суткам, когда язвы выполнялись грануляционной тканью, появлялась каёмка краевой эпителизации, аппликации текстильного металлохелата прекращали и дальнейшее лечение проводили излучением полупроводникового лазера. Резкое снижение болей или полное их исчезновение наступало на 3-4 сутки, в эти же сроки наблюдалось купирование воспаления мягких тканей. Заметно уменьшались или полностью исчезали гиперемия, отёк, инфильтрация раны и окружающих её мягких тканей. В этой группе больных, как и в контрольных группах аллергические реакции не наблюдались. Эпителизация язв на 50% происходила к 12-13 суткам. Язвенный дефект сокращался за сутки в среднем на 4,2±0,3%.

По данным клинических наблюдений при местном применении иммобилизованных на марле трипсина и серебра в первые 3 суток отмечается усиление экссудативных проявлений, способствующих более быстрому очищению поверхности от гнойно-некротических масс. К этому сроку отмечается появление мелкозернистых грануляций. К 2-4 суткам язва очищается от некроза, а на 7-8 сутки полностью заполняется грануляциями с появлением краевой эпителизации. После очищения трофических язв средних и гигантских размеров от гнойно-некротических масс производилась операция аутодермопластика по Тиршу-Фомину. У остальных не оперированных больных эпителизация 50% поверхности язвы наступает на 12-13 сутки, после чего они выписывались на амбулаторное лечение.

Таким образом, по фактам клинических исследований метод лечения гнойных ран и трофических язв нижних конечностей дальцекс-трипсин-серебром значительно сокращает сроки заживления язв. Сокращение фазы воспаления, раннее появление грануляционной ткани и быстрое очищение язвы от девитализированных тканей.

Проведённые морфологические исследования биоптатов длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв, для лечения которых применялись раневые покрытия на основе дальцекс-трипсина и металлохилата серебра, а также при сочетанном воздействии фотодинамической терапии и купрум-трис-трипсина показали, что как дальцекс-трипсин-серебро в отдельности, так и купрум-трис-трипсин оказывают выраженный стимулирующий эффект на процесс заживления. Основными патогенетическими механизмами стимуляции заживления длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв, по данным клинических и патоморфологических исследований могут быть:

- выраженный неполитический эффект за счёт иммобилизованного трипсина и ФДТ, которые приводят к нормализации микроциркуляции в очаге воспаления;

- антиоксидантных свойств купрум-трис-трипсина, что ведёт к разрушению повреждённых нейтрофильных лейкоцитов и оказывает определённое влияние на активные кислородные радикалы;

- прямое антибактериальное и бактериостатическое воздействие, которое ведёт к ликвидации инфицированности и гнойногс воспаления.

Благодаря этим и множеству других факторам (сочетанного воздействия протеиназ и комплексированных ионов меди или серебра), антиоксидантному, протеолитичсскому,

антибактериальному воздействию раневых покрытий наступает уже в первые сутки усиление раневого процесса, а затем, последовательно сокращается время всех фаз заживления ран и язв.

ВЫВОДЫ

1. Гнойные раны, трофические язвы, раны огнестрельного (пулевого) происхождения, несмотря на этиологические, патогенетические особенности, по данным проведённых патофизиологических, бактериологических и морфологических исследований характеризуются инфицированностью, нарушением взаимоотношений между воспалением и регенерацией, микроциркуляторными и свободно-радикальными расстройствами, ингибицией пролиферативных реакций. С этими общими ключевыми патогенетическими звеньями связана однотипность ответной реакции области патологического очага при воздействии на него металлокомплексов меди и серебра и лиганда трипсина в сочетании с антиоксидантами и фотодинамической терапией, выражающейся в быстром очищении ран от раневого детрита и микробной обсеменённости, ускорении перехода от воспалительной к репаративной фазе раневого процесса, сокращении сроков заживления и эпителизации ран в 2-3 раза.

2. На основании скрининговых бактериологических исследований in vitro и in vivo было установлено, что раневые покрытия с металлохелатами, в которых в качестве лиганда использовался трипсин, а в качестве ионов-комплексообразователей серебро или медь, обладают в 88,9% наблюдений антимикробной активностью по отношению к музейным (S. Aureus-209, Е. Coli—125, С1. Perfringer-235) и клиническим (S. Aureus, S. Epidermidis, Е. Coli, Proteus, P. Aeruginosa) штаммам микробной флоры, в том числе к облигатным неспорообразующим анаэробам (Peptococcus, Peptostreptococcus, Willonella, В. fragilis, Eubacteria и другим бактероидам) и грибкам рода Candida.

3. По данным морфологических исследований, лазерной допплеровской флоуметрии и прижизненной контактной люминисцентной микроскопии в экспериментальных гнойных ранах отмечается торможение раневого процесса, с преобладанием воспалительной фазы над репаративной. Высокая антибактериальная активность иммобилизованных металлокомплексов меди и лиганда трипсина в сочетании с фотодинамической терапией ведёт к ускорению в 3,5-4,5 раза сроков очищения ран от микробной флоры и раневого детрита. В клинике при использовании металлокомплекса меди с трипсином в сочетании с фотодинамической терапией гнойные раны очищаются в 2,1 раза и заживают в 1,85 раза быстрее, чем в группе сравнения.

4. Огнестрельные нулевые раны, по данным морфологических исследований и лазерной допплеровской флоуметрии, характеризуются резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, воспалительными, дистрофическими и некротическими процессами, отёком тканей, выраженным повреждением мышечных и коллагеновых волокон. При использовании синтетического водорастворимого антиоксиданта мексидола парентерально и раневых покрытий с иммобилизованными трипсином и мексидолом местно у животных с инфицированными огнестрельными пулевыми ранами мягких тканей выявлено более быстрое исчезновение признаков воспаления, очищение раны от раневого детрита и колоний микробов в зоне раневого канала (с 106-107 доЮ3 КОЕ к 7 суткам), появление грануляций и полное заживление ран ускорялось по сравнению с контролем соответственно с 10,9±0,8 и 25,2±0,7 до 7,5±0,8 и 22±1,2 суток. При местном применении в течение часа после ранения комплексированных ионов меди, наступала более быстрая нормализация микроциркуляторного русла и сокращались сроки лечения с 26,7+1,6 до 21,2±1,2 суток (р<0,05).

5. Лечебная эффективность раневых покрытий с мексидолом, комплексированными ионами меди и трипсином, можно объяснить уменьшением выраженности свободно-радикальных реакций в тканях и ускорением смены фаз заживления раны, элиминацией активных форм кислорода и других свободных радикалов, поскольку эффективность ингибирования свободно-радикальных реакций перекисного окисления липидов в присутствии смеси

купрум-трис с мексидолом возрастает в 1,5 раза за счёт аддитивного действия. Кроме того, установлено, что мексидол способен к перехвату активных форм кислорода и к хелатированию каталитически активных ионов Бе21.

6. Проведённые исследований показали, что заживление трофических язв венозной этиологии характеризуется, резким торможением регенерации вследствие преобладания воспалительно-некротических компонентов, формированием сладж-феномена, микротромбов, наличием продуктивно-деструктивных васкулитов, ингибиции клеточной пролиферации. Применение дальцекс-трипсин-серебра для лечения трофических язв приводило к резкому уменьшению отёка и инфильтрации и окружающих тканей, к смене в короткие сроки воспалительно-некротической фазы процесса репаративной: в 2-3 раза быстрее, по сравнению с сопоставимыми группами больных, наступало очищение язв от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усиливался фагоцитоз, нормализовалась микроциркуляция, снижалась воспалительная инфильтрация тканей, усиливалась макрофагальная реакция, реакция пролиферации фибробластов и неоангиогенез, ускорялось образование и созревание грануляционной ткани, в 1,5 раза сокращались сроки эпителизации.

7. Применение в клинике фотодинамической терапии в разработанном комплексе лечения способствовало снижению уровня микробной обсеменённости гнойных ран с 7,0 до 5,95±0,7 ^КОЕ/см2 к 3 суткам лечения. В случае использования металлокомплекса меди с трипсином и фотодинамической терапии микробная обсемснённость ран снижалась с 7,0 до 1,0+6,7 ^КОЕ на см2; при этом в 2-3 раза сокращались сроки очищения ран от девитализованных структур, констатировались активация макрофагальных и фибробластических реакций, появление зрелых грануляций, что позволяло в ранние сроки прибегать к выполнению пластических операций пересадки кожи и ушивания ран.

8. Разработанная программа комплексного лечения гнойных ран, в том числе и инфицированных огнестрельных, а также трофических язв с использованием текстильных металлохелатов и антиоксидантов в сочетании с фотодинамической терапией по данным патофизиологических, морфологических и биофизических

исследований, проведённых в условиях эксперимента и в клинике, по своей лечебной эффективности значительно превосходя; традиционные методы лечения гнойных ран и могут быть рекомендованы к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику комплексный метод лечения гнойных ран текстильными металлохелатами на основе меди, серебра и трипсина по следующим методикам.

1. После поступления больного в стационар в зависимости от клинической ситуации, производят первичную хирургическую обработку гнойного очага с последующим покрытием раны салфеткой купрум-трис-трипсин, дальцекс-трипсин-серебром или дальцекс-трипсин-декаметоксином предварительно смоченной 0,9% раствором натрия хлорида. Смену повязок следует производить ежедневно.

2. При выраженном воспалительном процессе на раневую поверхность накладывается салфетка купрум-трис-трипсин, пропитанная раствором фотосенсибилизатора "Фотосенс" с концентрацией препарата 125-500 мкг/мл. Аппликацию фотосенсибилизатора выдерживают 24 часа и проводят облучение раны красным светом нелазерного источника света (длина волны -670-700нм, мощность 200 мВт, экспозиция 20 мин).

3. Для местного лечения трофических язв или подготовки их к пластическим пластическим операциям используют те же методы, что и для местного лечения гнойных ран.

4. Для профилактики нагноений после хирургического удаления вросшего края ногтя у больных с не резко выраженным воспалительным процессом околоногтевого валика производится удаление воспаленных тканей ногтевого валика и воздействие сфокусированным лучом лазера на ногтевую пластину с матриксом, в качестве антисептической повязки используют салфетки из диальдегидцеллюлозы, содержащие медь (купрум-трис) и антиоксидант растительного происхождения "Тыквеол".

5. При выраженном воспалительном процессе вокруг вросшего ногтя, частых рецидивах заболевания, в качестве антисептической повязки используют салфетки из диальдегидцеллюлозы с

иммобилизованным трипсином, содержащие мексидол или мексидол и медь, а в предоперационном и послеоперационном периодах проводят 2-5 сеансов магнитоимпульсной терапии, включающей наложение асептической повязки, смоченной физиологическим раствором, на область врастания ногтя и воздействие импульсным магнитным полем с интенсивностью 0,51,0 Тл.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЛДФ в диагностике и контроле за лечением гнойных ран в эксперименте..// Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике / Тезисы. -Москва. -1998. -С.80-81 (соавт. Памбухчян А. Н., 'Герман O.A.).

2. Новые покрытия с антиоксидантной активностью в лечении гнойных ран. // Материалы III Международной конференции: "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов".-Москва. -1998. -С.66. (соавт. Иванян A.A., Ольтаржевская Н.Д., Жинко Ю.Н.).

3. Покрытия с мексидолом в лечении экспериментальных гнойных ран. // Проблемы неотложной хирургии (сборник научных работ). -Москва. -Том.VI. -1998. -С.95. (соавт. Иванян A.A.).

4. Применение иммобилизованного на марле серебра для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв // Материалы конференции. XLVI итоговая студенческая научная конференция. -Москва. -1998. -С. 122.

5. Текстильные металлохелаты - новые высокоэффективные раневые покрытия в лечении гнойных ран и трофических язв // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и

• полимерных имплантантов / Материалы Ш Международной конференции. -Москва. -1998. -С.68. (соавт. Луцевич Э.В., Игнатюк Т.С., Медушева Е.О.)

6. Текстильные металлохелаты - новые высокоэффективные раневые покрытия в лечении гнойных ран и трофических язв // Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. -Санкт-Питербург. -1998. (соавт. Луцевич Э.В., Рыльцев В.В., Филатов В.Н. и др.).

7. Хронические венозные язвы на нижних конечностях и роль повязок в их лечении. // Проблемы неотложной хирургии / сборник научных работ. -Москва. -Том VI. -1998. -С. 105. (соавт. Сизов С.А., Калинин М.Р., Телианиди А.Г.).

8. Влияние повязок ДАЦ-трипсин-декаметоксина на заживление гнойных ран больных по данным морфологического исследования // Современные технологии в травматологии и ортопедии / научная конференция. -М. -1999. - С.195-196. (соавт. Берченко Г.Н., Ареян Е.А.)

9. Полифункциональные раневые покрытия в лечении трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Вторая конференция ассоциации флебологов России. -1999. —М. -С.18. (соавт. Луцевич Э.В., Калинин М.Р., Сизов С.А. и др.)

^.Эффективное использование дальцекс-трипсин-серебра в лечеийп трофических язв венозного генеза // Вторая конференция ассоциации флебологов России / 6-7 октября 1999 года. - М. - С.70. 11 -Новый перевязочный материал с протеолитической и антибактериальной активностью в лечении гнойных ран // Современные технологии в травматологии и ортопедии / 25-26 марта 1999. -М. -С.225-226. (соавт. Берченко Г.Н., Тепляшин A.C., Ареян Е.А. и др.)

12.Перевязочные средства с ферментативным и антимикробным действием в лечении экспериментальных гнойных ран // Научный альманах "Неотложная хирургия" - Ярославль. -Выпуск II. -1999г. -С.54-55. (соавт. Apean Е.А., Дунайский В.А., Корабоев У.М. и др.)

13.Новое в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв // Научный альманах "Неотложная хирургия" -Ярославль. -Выпуск II. -1999г. -С.55-56. (соавт. Толстых П.И., Странадко Е.Ф., Корабоев У.М. и др.)

14.Состояние микроциркуляции в огнестрельной ране до и в процессе лечения с помощью ДАЦ-трипсина и меди по данным ЛДФ // Актуальные вопросы практической медицины. -М. -1999. -С. 198-199. (соавт. Терман O.A., Шин Ф.Е., Петушков Д.В.)

15.Дальцекс-трипсин-серебро - новое альтернативное антибактериальное и антисептическое средство в лечении гнойных и огнестрельных ран // Актуальные вопросы практической медицины. -М. -1999. -С.95-96. (соавт. Луцевич Э.В., Филатов В.Н., Шин Ф.Е. и др.)

16.Лечение донорских ран у больных с трофическими язвами // Паллиативная Медицина и реабилитация. -№1-2. -2000. -с. 119. (соавт. Калинин М.Р., Данилов С.И., Дуванский В.А.)

17.Новый способ радикального лечения вросшего ногтя // Паллиативная Медицина и реабилитация. -№1-2. -2000. -с. 119. (соавт. Гейниц A.B., Петушков В.В., Петушков Д.В.)

18.Новый способ лечения гнойных ран // Паллиативная медицина и реабилитация. -№1-2. -2000. -с.119. (соавт. Корабоев У.М., Дуванский В.А., Странадко Е.Ф.)

^.Компьютеризованный метод ЛДФ как способ оценки микроциркуляции в Ранах при их лечении // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в Медицинской практике / III Всероссийский симпозиум. -Москва. -2000. -с 116. (соавт. Терман O.A., Дуванский В.А., Петрин С.А.) 20.1-Ja рубеже нового тысячетелетия - традиционные догматы и ориентация на современные лечебные технологии в профилактике нагноений ран и Лечении трофических язв // Материалы итоговой научной работы за 2000 Год. -Москва. -2001. -с.65-66. (соавт. Толстых П.И., Луцевич Э.В., Климов Ю.В. и др.)

21.Фотодинамическая терапия длительно незаживающих ран и трофических язв // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века / Научно-Практическая конференция Северо-Западного региона Российской

Федерации. -С-Пб. -200] -Тпм ? „/к, ,

УМ., Дуванский В.А. и др) 51' (СОаВТ' Т°ЛСТЫХ ПИ" УбайД>'ЛЛ0

''верные4'7ZZ4eme ВР0СШеГ° HOm с использованием СОглазера //

т сГ01Тв медацине 300 вска 7 Ha^H0-

Федерации. -С-Пб -200] -i РСВер°"3апздюго Рега011а Российской В.В.) ' • (соавт. Петушков Д.В., Петушков

23^ТиХохимГВЫе ШКРЫТИЯ На 0СН0Ве металлокомплексов серебра и

ТеРаПИЯ ГН0ЙНЫХ' огнестРельньк ран и трофических

зФФ^^^^ГеДд^Г^» —Ly при—

кон^ренция.^юябрт^^

24.^1тио^иданты и !hT ^ ^ МеД» Е"°> Ф'Е' и

wi ™ Ф0К,Д1ШаМИЧССКая тсРапия в комплексном лечении ран //

с 18 ТоавтРП аСС°Ц^НИ Х"Р>'РГ0В Н.И. Пирогова. -2001. -Москва. -аутолепмпп™,™, // rfP в подготовке трофических язв к

^ ПЛ., Дуванский В.а! Дан^ов с.ии др) ^

меТна6 ,!°™ДШ1аМИЧеСК0Г° В°ЗДСЙСтам " текстильного металлохелата сборник тези о Г™' ГН°ИНЫХ ^ " в медицине /

(Ä^yTS^Tit^ "Гродна -200L -0-75"76'

27 Влияние кш., ивчарова Т.В., Филиппова М.И. и др.)

ÄSTS^rr^Srраи"м—,,аучно"

=иамТ" ~

П^Гс д" m ИЗД81!"СК"Г' Д0М "Русси|! ЕРач"- -2001. -с.85-88. (соавт. иетрин С.А., Шехтер А.Б., Раджабов A.A. и др)

га°а"ЫХ Ра" С Далщ^кс-'фипсппа /

-1»7. (1«. Толстых П.И.,

29.Фотодинамическая терапия гнпй,^^ „

трофических я™ / n'f пюиных, длительно не заживающих ран и

КопЕвТм п ДЛЯ Врачей' Москва. -2001. -15. (соавт.

Корабоев V.M., Дуванский В.А., Раджабов A.A. и др V

посоТе"Г, ГПаР^/ б°ЛЬНЫХ тР°Ф^кими язвами голени и стопы /

Зж.У1-Ч5с-(соает- й

^orZ^Z^^ о использованием

„„,.„,.. „ 1 OIÜCeHC и источников света - лазерного или

КорХвУМ) ФеР*' "№9' (»авт. Странадко Е.Ф..

33.Лазерная и антиоксидантпая терапия заживления ран // Биомедицинская радиоэлектроника. -М. -2001. -№2. -С. 15-28. (соавт. Клебанов Г.Н., Климов Ю.В., Раджабов Л.А.)

34.Влияние фотодинамического воздействия на раневую микрофлору // Клиническая геронтология. -2001. -№5-6. -Том.7. -С. 14-16. (соавт. Корабоев У.М., Дуванский В.Л., Раджабов Л.Л.)

35.Фотодинамическое воздействие на бактериальную микрофлору ран в эксперименте // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2001. -№2. -С.85-87. (соавт. Толстых П.И., Странадко Е.Ф., Корабоев У.М. и др.)

36.Экспериментальное изучение влияния фотодинамической терапии на заживление гнойных ран // Лазерная медицина. -М. -Том.5. -№2. -2001. -с.8-13. (соавт. Корабоев У.М., Шехтер А.Б. и др.);

37.Экспериментальное обоснование применения фотодинамической терапии для лечения гнойных ран // Лазерная медицина. -М. -Том.5. —№3. -2001. -с.36-37. (соавт. Шехтер А.Б., Руденко Т.Г., Раджабов А.А. и др.);

38.Изучение методом лазерной допплеровской флоуметрии влияния экзогенного оксида азота на заживление гнойных ран // Лазерная медицина. -М. -Том.5. -№3. -2001. -с.25-29. (соавт. Толстых П.И., Петин С.А., Шехтер А.Б. и др.)

!9.Изучение антибактериальной активности фотодинамической терапии в эксперименте // Лазерная медицина. -М. -Том.5. -№2. -2001. -с.27-29. (соавт. Корабоев У.М., Дуванский В.А., Дуванский Д-Н.).

10.Современные тенденции в создании биологически активных материалов для лечения гнойных ран // ВМЖ. -М. -Том. CCCXXIII. -№.1. -2002. -с.48-52. (соавт. Ефименко Н.А., Шин Ф.Е., Тепляшин А.С.).

И.Treatment of donor wounds in patients with trophic ulcers // IWA. International Wound Association. The 6lh International Congress. -Tel-Aviv. -2000. -p. 12. (соавт. Danilov S.I., Kalinin M.R., Oltarjevskaya N.D. et al.)

2.Dressings with polyfunctional activity in the suppurated wounds plastics // IWA. International Wound Association. The 6th International Congress. -Tel-Aviv. -2000. -p. 13. (соавт. Duvansky V.A., Shin F.Y., Yusumbaliyev M.K. et al.)

3.The dressing of chelating compounds for the treatment of experimental pus wounds //IWA. International Wound Association. The 6lh International Congress. -Tel-Aviv. -2000. -p. 15. (соавт. Filatov V.N., Philipova M.I.)

4.Biological active wound coverings in complex treatment of complicated chronic osteomyelitis // IWA. International Wound Association. The б"' International Congress. -Tel-Aviv. -2000. -p.27. (соавт. Prazdnikov E.N., Kalinin M.R., Ryasov G.B. et al.)

5.Microcirculation in experimental gunshot wound treated with dalcex-trypsin-silver // IWA. International Wound Association. The 6lh International Congress. -Tel-Aviv. -2000. -р.ЗЗ. (соавт. Terman O.A., Shin F.Y., Petushkov D.V.)

j.The perspective of photodynamic therapy for the treatment of the long time not healing purulent wounds and infected trophic ulcers of the vascular etiology //

Quantum mcdicine and nevv médical technologies / The lsl international symposium. -2001. -Bled. -Sloveniu. -p. 100-101. (соавт. Stranadko E.F.).

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение №2155013 "Способ радикального лечения вросшего ногтя" по заявке №99113817, дата поступления: 06.07.1999; приоритет от 06.07.1999. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27 августа 2000г.

2. Патент на изобретение №2164427 "Способ лечения гнойных заболеваний мягких тканей" по заявке №99113816, .дата поступления: 06.07.1999; приоритет от 06.07.1999. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27 марта 2001г.

3. Патент на изобретение №2164426 "Способ лечения длительно незаживающих pan и трофических язв" по заявке №99113815, дата поступления: 06.07.1999; приоритет от 06.07.1999. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27 марта 2001г.

4. Патент на изобретение №2127609 "Перевязочный материал", по заявке №96115796, дата поступления: 30.07.1996; приоритет от 30.07.1996. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 20 марта 1999г.

5. Патент на изобретение №2143923 "Способ получения перевязочного материала" по заявке №98120248, дата поступления: 06.11.1998; приоритет от 06.11.1998. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 10 января 2000г.

6. Патент на изобретение №2149648 "Способ получения перевязочного материала" по заявке №99113818, дата поступления: 06,07.1999; приоритет от 06.07.1999. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27 мая 2000г.