Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирургического лечения повреждений прямой кишки при сочетанной травме

На правах рукописи

СОТНИКОВА Ирина Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ (клинико-анатомические и экспериментальные исследования).

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татъянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Нефедов Виктор Иванович

Кандидат медицинских наук Шурыпш Константин Валерьевич

Ведущая организация: Государственный научный центр

колопроктологии МЗ РФ

Защита состоится а " 2004 г. в № часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04" при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ ЕЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы.

В последнее годы уделяется большое внимание проблеме множественной и со-четанной травмы (Брюсов П.Г. 2001; Пронских А.А., 2001; Devendrá 2002) в то же время, вопрос о выборе тактики лечения больных с повреждениями прямой кишки на ее фоне остается одним из наиболее спорных и наименее освещенных в литературе (Цыбуляк ПН. 1995; Гришин И.Н. и соавт., 1997; Barden B.E. 2000; Ношу D. 2001).

Сочетанная травма прямой кишки в сочетании с переломами костей таза в мирное время встречается довольно редко из-за анатомически «скрытого» расположения органа. Такие повреждения, как правило, тяжёлые и чреваты развитием грозных осложнений в виде калового перитонита, флегмоны параректальной клетчатки, требующего соответствующего хирургического лечения. По данным литературы, даже при адекватной полноценной терапии и хирургического пособия, летальность при указанных повреждениях достигает 30-50% (Чавчанидзе П.И. и др., 1995).

В последнее время, в связи с ухудшением криминогенной обстановки, увеличением количества локальных войн, увеличением количества транспортных средств, число больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, все больше возрастает. Так по данным А.Т. Хубезов и соавт. (1996) в общей структуре абдоминальных травм частота повреждений прямой кишки составила 3 -5%, повреждения прямой кишки при переломах костей таза по данным В.П. Петрова (1998) составила 6,6%. Среди повреждений толстой кишки травма прямой кишки по данным Ю.В. Бирюкова и соавт. (2000) этот показатель достиг 40%.

Недостаточная осведомленность хирургов в диагностике этого патологического состояния вызвана в первую очередь тем, что не выработан единый алгоритм обследования. больных с поврежениями прямой кишки при переломах костей таза. Неправильный или неполный диагноз приводит также к неадекватному выбору объема хирургического вмешательства или к запоздалым срокам его выполнения. В дальнейшем это отражается на высоком проценте послеоперационных осложнений от 15,3% до 50% (Нестеров И.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Ерохин И.А., Шеянов С.Д., 1997; Проценко В.М. и соавт., 1998; Duruisseau et al., 1997).

В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений стенки прямой кишки, особенно её промежностного отдела. В литературе встречаются различные, нередко противоречивые данные в отношении целесообразности ушивания стенки прямой кишки, наложения колостомы дренирования промежностной раны, и т.д. (Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1987 Коплатадзе A.M., 1989; Безлуцкий П.Г. и соавт., 1991; Чавчанидзе П.И.,1995 Хубезов А.Т., 1996; Бирюков Ю.В., 2000; Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и соавт., 2001; Ланцберг Л. 2000; Barden B.E. 2000.)

Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов для оценки жизнеспособности толстой кишки, вопрос о морфофункциональных изменениях зоны п о 1И 'Ц^н^^ои^ЬИ/кУ* 3 Ы °

БИБЛИОТЕКА

сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения, что делает дальнейший поиск в этом направлении целесообразным и перспективным.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации (01.200.203284).

Цель и задачи исследования.

Цель работы - обосновать тактику хирургического лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, а также добиться улучшения результатов их лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить хирургическую анатомию и механизмы повреждения прямой кишки, костно-связочно-мышечных структур таза в возрастном и конституциональном аспектах.

2. Изучить нарушения гемомикроциркуляторного русла в стенке прямой кишки при экспериментальном моделировании сочетанной травмы и в динамике развития травматического шока.

3. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения повреждений прямой кишки при сочетанной травме, позволяющую определить тактику лечения и прогноз.

4. Обосновать и разработать принцип лечения больных с повреждениями прямой кишки на фоне скелетной травмы, а именно при переломах костей таза, с учетом длительности и тяжести травматического шока.

5. На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике лечения больных с повреждениями разных отделов прямой кишки на фоне сочетанной травмы.

Научная новизнаработы.

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомические и экспериментальные исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности хирургической анатомии костно-связочно-мышечных структур и клетчаточных пространств таза, а также прямой кишки в конституциональном, возрастном и половом аспектах, а также при экспериментальной травме таза.

Впервые на основе, проведенных экспериментальных исследований дана количественная и сравнительная оценка изменениям гемомикроциркуляторного русла стенки прямой кишки при сочетанной травме.

Впервые разработана и использована в клинических условиях оригинальная балльная система количественной оценки тяжести повреждений прямой кишки при сочетанной травме (переломы костей таза).

Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (получено положительное решение о выдаче патента РФ №2003122767).

Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный подход к лече-

нию больных с повреждениями разных отделов прямой кишки на фоне сочетанной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных.

Основные положения, выносимые па защиту

В анатомическом эксперименте установлено, а клиническими исследованиями подтверждено, что при сочетанной травме (переломы костей таза) в 3-4 раза чаще повреждается внебрюшинная, чем внутрибрюшинная часть прямой кишки. При этом в 80% случаев это наблюдается у лиц с сакропетальным типом топографии тазовых органов.

На основании проведенных экспериментальных исследований отмечено, что имеется четкое соответствие между временем, прошедшим с момента травмы и характером изменений гемомикроциркуляторного русла слоев стенки прямой кишки.

Выделение трех степеней тяжести течения повреждений прямой кишки при со-четанной травме позволяет определить адекватный объем лечебного пособия у данной категории больных.

Дифференцированный подход к выбору рациональной хирургической тактики лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.

Научная и практическая значимость работы:

Анатомически предрасполагающие факторы к тяжелым повреждениям прямой кишки отмечаются у лиц с сакропетальной формой таза. При этом биомеханической устойчивостью к внешнему воздействию при скелетной травме обладает прямая кишка, имеющая цилиндрическую форму.

Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке прямой кишки при сочетанной травме позволили определить взаимосвязь между характером гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока.

Разработаны принципы лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме на основе индивидуальной шкалы балльной оценки тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения.

Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями прямой кишки при переломах костей таза, с чётким последовательным алгоритмом обследования и лечения.

Основные принципиальные вопросы, связанные с лечебной тактикой при повреждениях прямой кишки на фоне сочетанной травмы легли в основу изданной методической рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2003, 2004гг., Всероссийской

конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии», 2002г.(г. Ростов-на-Дону), региональной научно-практической конференции «Ма-лоинвазивные технологии в неотложной хирургии», 2002г. (г. Ростов-на-Дону), II -й Всероссийской конференции общих хирургов, 2003г. (г. Ростов-на-Дону), I Всероссийском съезде колопроктологов России, 2003 г. (Самара), конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 РГМУ «Актуальные проблемы хирургии» , 2004 г. (Ростов-на-Дону).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, отделение 2-й травматологии (сочетанной и множественной травмы) МЛПУ ГОР БСМП №2 г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами ФПК РГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов.

Работа содержит 15 таблиц и иллюстрирована 21 рисунком. Список литературы включает 218 источников, из них 121 отечественных и 97 зарубежных..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Анатомические исследования. Хирургическая анатомия таза, его связочного аппарата, отношение прямой кишки к костям таза изучены нами на 60 трупах людей в половом, возрастном и конституциональном аспектах.

В эксперименте на 48 трупах изучены изменения, происходящие в стенке прямой кишки при повреждениях костей таза с учётом внутрипросветного давления и механизма травмы. Прямую кишку заполняли воздухом и бариевой массой до давления 60 см вод. ст. Повреждения костей и биомеханические свойства фасциаль-ных структур таза и прямой кишки изучены на компрессионно-разрывной машине 7М-20.

Для разрешения поставленных в работе задач были применены в комплексе различные методы исследования (препарирование, морфометрия, рентгенография).

Выделяли три типа тазовой топографии, каждый из которой имеет свои характерные особенности, показателем является апоневроз Денонвилье (рис. 1).

таз; II—женский таз; Б— сакропетальный: I— мужской таз; II— женский таз.1 — симфиз: 2—corpus cavemosum penis; 3—уретра; 4 — ductus ejaculatorius; S— vesícula semi-nalia; 6 — aponeurosis Denonvilliers; 7—cavum Douglasi; 8 — rectum; 9—vesica urinaria; 10— linea horisontalis pelvis; 11—vagina; 12—uterus; 13—cavum Douglasi posterior.

Симфизопеталъныйтип:

1. Сагитальная ось fossae ischiorectalis наклонена кзади под углом меньшим 113°, trigonumrecto-uretrale, s. vaginale -высокий.

2. Прямая кишка цилиндрического типа, и длинная ось её наклонена кзади под углом, меньшим 113°.

3. Дно мочевого пузыря лежит выше тазовой горизонтали.

4. Предпузырная складка расположена высоко.

5. Переднее и заднее Дугласовы пространства имеют форму узких мешков.

Сакропеталъный тип:

1. Тазовое дно: сухожильно-мышечный клин промежности между прямой кишкой и уретрой - trigonum recto-uretrale низкий, сагитальная ось fossae ischiorectalis

наклонена кзади под углом к горизонтали больше 113°.

2. Прямая кишка ампулярного типа, и длинная ось её наклонена кзади, к крестцу.

3. Дно мочевого пузыря лежит ниже тазовой горизонтали.

4. Предпузырная складка брюшины расположена низко.

5. Переднее Дугласово пространство, а равно и заднее, имеют форму широкого мешка.

Также выделяли смешанный тип тазовой топографии, который включает признаки двух вышеперечисленных.

При работе с анатомическим материалом мы выяснили, что симфизопетальный тип тазовой топографии встречается обычно при большом угле наклонения таза и характерен для брахиморфного типа телосложения 17 наблюдений (26,6%). Сакро-петальный тип расположения тазовых органов характерен для долихоморфного типа телосложения 14 наблюдений (21,9%). Смешанный тип расположения тазовых органов, характерен мезоморфному типу конституции в 29 наблюдениях (45,3%) (рис.1).

Экспериментальные исследования. На 40 кроликах породы шиншилла массой от 10 до 14 кг было проведено моделирование скелетной травмы (переломы костей

таза). Моделирование травм воспроизводили под эфирно-воздушным наркозом. Эксперименты проводились при неукоснительном соблюдении «Инструкции по обращению с экспериментальными животными» (М, 1999). Повреждения таза производили с помощью компрессионно-разрывной машины ZM-20.

Послеоперационный период развития посттравматического стресса был разделен на три периода: 1 период (6 часов), 2 период (12 часов), 3 период (24 часа).

На фоне скелетной травмы и развивающегося посттравматического стресса в сроки 6 часов до 12 часов моделировали повреждение прямой кишки. Методика проведения эксперимента заключалась в следующем: после продольной срединной лапаротомии на внутрибрюшинный отдел прямой кишки скальпелем наносили поперечный дефект длиной 20 мм. Зону дефекта закрывали салфеткой, а через 1 час рану прямой кишки ушивали двухрядным швом атравматической иглой с синтетической нитью (4/0). Брюшную стенку ушивали послойно наглухо. Внебрюшинную травму прямой кишки моделировали путём продольного рассечения её стенки скальпелем длинной 10 мм. Рану прямой кишки не ушивали. После чего выполнялась срединная лапаротомия, сигмостомия. Травму костей таза устраняли путем фиксации животного в вынужденном положении.

Из 40 животных погибло 11 от травматического и септического шока, летальность составила 27,5%. Причем 7 животных погибли в первые сутки после травмы, а 4 - спустя 3-5 дней. Последующее наблюдение за 29 животными с сочетанной травмой осуществляли в сроки от 1 до 90 суток.

С целью изучения гемомикроциркуляторного русла в зоне повреждения прямой кишки на фоне скелетной травмы (сочетанная травма), животных умерщвляли в сроки от 1 до 90 дней после ушивания дефекта кишки. При изучении результатов морфологического исследования животные были разделены на 2 серии опытов. В первую серию вошло 14 животных, у которых ушивание дефекта стенки прямой кишки проводили на фоне скелетной травмы длительностью 6 часов. Во вторую серию вошли 15 животных, у которых ушивание дефекта прямой кишки осуществляли на фоне скелетной травмы со сроком 12 часов.

Для морфометрического анализа использовали серийные полутонкие срезы поперечно ориентированных крипт с собственной пластинкой слизистой оболочки. Ввод изображения осуществляли на установке для ввода изображения "Морфо" (Санкт-Петербург). Морфометрический анализ проводили на IBM РС/АТ-486 с использованием программного обеспечения "Sigma/Scan Image" (Jendal Scientific, Germany).

Вычислялись следующие параметры (Автандилов Г.Г., 1990): соотношение площади сосудов к площади собственной пластинки слизистой; число сосудов на 25000 мкм2 собственной пластинки слизистой; фактор формы сосудов.

По значениям производных параметров строились диаграммы и вычислялись степень васкуляризации собственной пластинки слизистой (VI) и степень васкуля-ризации слизистой (V2) по формулам (Автандилов Г.Г., 1990). Эти показатели являются интегральными величинами и показывают среднюю площадь ткани собственной пластинки слизистой (VI) или слизистой оболочки (V2), на которую 1 мкм2 просвета сосуда, то есть, отражают степень васкуляризации ткани.

Клинические исследования. В период с 1999 по 2004 годы в отделении 2-й травматологии (множественной и сочетанной травмы) БСМП-2 г. Ростова-на-Дону находилось 64 больных с повреждениями прямой кишки на фоне скелетной травмой. Больные разделялись на две клинические группы: I группа - повреждения внутри-брюшинной части прямой кишки (28 больных), вторая группа - повреждения вне-брюшинной части прямой кишки (36 больных).

Клиническое обследование больных с сочетанной травмой, как правило, осуществляли на фоне проведения противошоковой и противовоспалительной терапии. Диагноз формировали на основании данных клинико-инструментального обследования, которое включало:

I. Объективно: Пальцевое исследование прямой кишки Осмотр прямой кишки в зеркалах

II. Клинико-биохимические методы исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; определение гематокритного числа;

III. Рентгенологические методы исследования: вульнеография; цистография; экскреторная урография; рентген исследование костей таза, брюшной полости

IV. Иммунологические методы исследования

V. УЗИ органов брюшной полости

VI. Лапароскопия и видеолапароскопия

Тяжесть сочетанной травмы и тяжесть состояния больного при поступлении оценивали по разработанной индивидуальной балльной шкале.

Всем больным в момент поступления в стационар и после операции проводили курс интенсивной терапии, основанный на общепринятых принципах лечения больных с травматическим шоком и сочетанной травмой в условиях стационара.

Больным со II и I степенью ТШ и СЧТ (21 пациент) со вторых суток послеоперационного периода при соблюдении тщательного интраоперационного гемостаза проводили курс внутривенного лазерного облучения крови и витаминотерапии (витамин Е по 250-300 мг в сутки). Использовали прибор для внутривенного лазерного облучения крови «АЛОК - 1». Курс лазерной терапии состоял из 5 ежедневных сеансов.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования •;

Известно что, сигморектальный переход проецируется на уровне верхнего края III крестцового позвонка. Нижняя сигмовидная артерия образует последнюю аркаду сигмовидной кишки, дистальнее кишечная трубка кровоснабжается верхней прямокишечной артерией и ее ветвями, идущими вдоль кишки продольно.

Установлено что, длина прямой кишки взрослого человека в среднем равна 1215 (13,23±1,21) см. Тазовый сегмент длиной от 10 до 12 (11,32±1,13) см делится на два отдела: надампулярный отдел (интраперитонеальный) длиной 3-4 (3,41±1,11) см и ампулярный отдел (мезоперитонеальный) В области

ампулярного отдела прямая кишка расширяется, окружность ампулы 8-16 см, но при чрезмерном наполнении последняя достигает 20-30 см. Промежностный отдел (анальный канал), расположен экстраперитонеалыю длиной до 4 (3,31 ±0,61) см, окружностью 5-9 (5,11± 1,43) см; располагается ниже диафрагмы таза.

Нами выявлены четыре формы прямой кишки: ампулярная, хорошо выраженная ампула, узкоцилиндрическая и широкоцилиндрическая, когда ампула не выражена, и переходная между узкоцилиндрической и широкоцилиндрической формами (рис. 2). В наших наблюдениях ампулярная форма прямой кишки отмечена в 15% случаев, узкоцилиндрическая в 45%, широкоцилиндрическая в 25% и переходная в 15%.

• Г"

. <

1 ^«[ лЧ ' , % < V» ^х-х V ■*»\

На исследуемых препар арная верхняя прямокиш рии) и две парные: средн ной, внутренней половой нижняя прямокишечная арт питание прямая кишка получ

чн ая • артерия (конечная ветвь • прямокишечная артерия (вет маточной артерии) отличаю рия (ветвь внутренней пот ает через верхнюю прямокишечну

аяся .•вайиабельйостьЮ -и? вой • артеЙда^^Основное-

_ ___то.артерию шис..-, . 2).-

Вены.п»адао%кишки принадлежэт•й^eйстемвкни:жне•йipолqйивойст^с0^вftн:ft•йбра-

зуют Отток венозной крови от прямой кишки осуществляеГсямпо геморроидальным йенам —•верхнвйр'срйднимад ^ад-тм. кВерхнйда<прш0кишешая0вейа*{в 89% один ствол) относится к бассейну нижней брыжеечной и внутренней подвздошной вен, средние прямокишечные вены относятся к бассейну внутренней подвздошной вены, нижние прямокишечные вены относятся к бассейну внутренней подвздошной и внутренней половой вен.

Иннервацию прямой кишки осуществляют три источника: 1) симпатические сплетения, сопровождающие верхнюю и средние прямокишечные артерии; 2) крестцовый отдел пограничного ствола симпатического нерва; 3) ветви II - IV крестцовых нервов.

Мышцы таза, окружающие прямую кишку, тесно взаимосвязаны со связочным аппаратом таза, принимая участие в замыкателыюй функции прямой кишки. При при переломах костей таза происходит сокращение мышц таза, которые тянут в сторону смещения мышечный слой прямой кишки, истончая его, при нестабильных

переломах таза такие участки кишки как правило повреждаются отломками костей таза.

Установлено, что клетчаточные пространства таза сообщаются с забрюшинным пространством, а через мышечную лакуну с клетчаточным пространством бедра.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки и сзади фасцией, покрывающей крестец, с боков -общими и внутренними подвздошными сосудами и крестцово-маточными или кре-стцово-прямокишечными связками. Нижняя граница представлена фасц. футлярами мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей.

Контрастная масса, введённая в это клетчаточного пространства, распространялась по ходу общих подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, книзу - в седалищно-прямокишечную ямку, в ягодичную область и на заднюю поверхность крестца.

Из бокового клетчаточного пространства контрастная масса спускается на бедро через бедренный канал, кверху она распространяется в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота, через боковые фасциальные заслонки вследствие несостоятельности их и по ходу пузырных сосудов - в предпузырное клетчаточное пространство. Через над- и подгрушевидные отверстия она .проникает в ягодичную область с образованием затеков под большой или средней ягодичными мышцами. В подвздошно-прямокишечную ямку контрастная масса распространяется через слаборазвитую фасцию внутренней запирательной мышцы и мышцы, поднимающей задний проход, или через щели в последней. По общим подвздошным сосудам возможно её распространение в забрюшинное пространство, а по боковой стенке таза - к крестцово-подвздошному синостозу.

Клетчатка половых органов и прямой кишки разделена брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье-Салищева, который представляет собой фиброзный слой, расположенный между прямой кишкой и предстательной железой у мужчин или влагалищем у женщин. На наших препаратах длина апоневроза колебалась от 2 до Верхним концом он прикрепляется к брюшине, а нижним - к диафрагме таза и разделяет клетчаточные пространства таза на передние и задние. Различают следующие висцеральные пространства. Околоматочное клетчаточное пространство (параметрий) делится на передний, задний и два боковых отдела. Соответственно разделяют передний, задний, боковой параметрий, который сообщается с боковыми клетчаточными пространствами таза.

Околопузырная висцеральная клетчатка широко сообщается с предбрюшинным пространством, а нижние ее отделы - с боковыми пристеночными пространствами.

Околопрямокишечная висцеральная клетчатка ограничена передним и задним листками фасции, которые прикрепляются к брюшине и наружному сфинктеру прямой кишки. С боков фасциальный футляр прямой кишки не замкнут, висцеральная клетчатка сообщается свободно с другими клетчаточными пространствами таза, введённая в него контрастная масса распространялась с формированием пель-вио-ректальных, седалищно-прямокишечных, позадипрямокишечных затёков.

Объем клетчаточных пространств таза при заполнении их контрастной массой представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объемы клетчаточных пространств таза в зависимости от возраста и типа _конституции_

Возрастная группа, тип телосложения, клетча-точиого пространства Клетчаточное пространство (объем (л))

Подбрюшинное тазовое и предпузырное Межфасциальное и мышечно надкостничное с двух сторон Боковое и позадип-рямокишечное с двух сторон

Юноше ский Долихоморфн. 0,47±0,11 0,62±0,11 0,41 ±0,10

Мезоморфный 0,45±0,10 0,63±0,11 0,42±0,09

Брахиморфн. 0,43±0,11 0,65±0,10 0,42±0,11

I зрелый Долихоморфн. 0,48±0,11 0,69±0,10 0,43±0,11

Мезоморфный 0,45±0,12 0,70±0,11 0,45±0,10

Брахиморфн. 0,44±0,10 0,72±0,12 0,48±0,11

II зрелый Долихоморфн. 0,50±0,13 0,71 ±0,11 0,44±0,11

Мезоморфный 0,47±0,10 0,74±0,09 0,45±0,11

Брахиморфн. 0,4б±0,09 0,79±0,11 0,49±0,11

Из данных, приведенных в таблице 1, явствует, что наибольший объем парарек-тальная клетчатка имеет при брахиморфном типе телосложения и у лиц II зрелого возрастного периода. Подбрюшинное тазовое и предпузырное пространство имеет наибольший объем у лиц долихоморфного типа телосложения всех возрастных периодов. Пристеночное тазовое клетчаточное пространство имеет наибольший объем при мезо- и брахиморфном типах телосложения у лиц II зрелого возрастного периода.

Биомеханические свойства прямой кишки при травме костей таза.

Результаты анатомического эксперимента позволили установить следующее. При переломах задних отделов таза (крестец, копчик) повреждение прямой кишки характерны для сакропетального типа, а при переломах тазового кольца, повреждения прямой кишки чаще встречаются при симфизопетальном типе тазовой топографии.

Наиболее слабыми местами таза является тазовое кольцо, горизонтальная ветвь лобковой кости и синостоз восходящие ветви седалищной кости с нисходящей ветвью лобковой. Эти отделы повреждаются чаще при сдавлении таза в боковом или в передне-заднем направлении (65,8%).

В анатомическом эксперименте мы изучали изменения, происходящие в стенке прямой кишки при повреждениях костей таза с учётом внутрипросветного давления в прямой кишке и механизма травмы. Выявлено, что основными механизмами повреждения прямой кишки являются: внезапное повышение внутриректального давления; острые края костных отломков; или их комбинация.

В механизме повышения внутриректального давления существенную роль играет дискоординация функций внутреннего сфинктера, произвольного наружного жома и растяжение стенки прямой кишки, а также величина анатомического угла в зоне аноректального перехода.

Установлено, что при повышении внутриректального давления свыше 500 мм вод. ст., происходил разрыв стенки прямой кишки. Из 12 препаратов у 8 (66,6%) повреждения прямой кишки локализовались в ампулярной части выше диафрагмы

таза, из них у 4 (33,3%) разрывы всех слоев, у 4 (33,3%) слизистого и подслизисто-го слоев. В 4 (33,3%) случаях повреждения прямой кишки локализовались в анальном канале и носили характер повреждения слизистой.

Повреждения ампулярной части были характерны для сакропетального типа, так как прямая кишка ампулярной формы и длинная её ось наклонена к крестцу под углом больше 113°. При симфизопетальном типе конституции разрывы носили слизистый и подслизистый характер и локализовались в основном в анальном канале.

На 48 препаратах изучали повреждения прямой кишки в сочетании с переломами костей таза. Из 48 препаратов у 24 позиция на спине (1 группа), 24 на левом боку (2 группа).

По характеру переломов костей таза в сочетании с повреждением стенки прямой кишки были получены следующие экспериментальные наблюдения:

1 группа. При сакропетальном типе топографии тазовых органов повреждения внебрюшинной части задней стенки прямой кишки (2 наблюдения) костными отломками встречались при переломах крестца и копчика с повреждением лонной и седалищной костей справа. Повреждения внутрибрюшинного отдела прямой кишки (5 наблюдений) встречались при разрывах лонного сочленения с переломом крестца и копчика, при переломе лонной и седалищной кости с разрывом крестцо-во-подвздошного сочленения, при двухстороннем переломе лонной и седалищной кости с разрывом крестцово-подвздошного сочленения.

При симфизопетальном типе топографии тазовых органов повреждения вне-брюшинной части прямой кишки (4 наблюдения) встречались при двух сторонних переломах лобковой кости, при двусторонних переломах лобковой и седалищной костей. Повреждения внутрибрюшинного отдела прямой кишки (4 наблюдения) встречались при переломе лонной и седалищной кости с разрывом крестцово-подвздошного сочленения, при двухстороннем переломе лонной и седалищной кости с разрывом крестцово-подвздошного сочленения.

При смешанном типе топографии тазовых органов повреждения внебрюшинной части прямой кишки (1 наблюдение) встречалось при двухсторонних переломах лобковой и седалищной костей. Повреждения внутрибрюшинного отдела прямой кишки (1 наблюдение) встречались при переломе лонной и седалищной кости с разрывом крестцово-подвздошного сочленения.

2 группа. При сакропетальном типе топографии тазовых органов повреждения внебрюшинной части задней стенки прямой кишки (2 наблюдения) костными отломками встречались при продольном переломе крестца и копчика, при переломе дна вертлужной впадины с переломом крестца и копчика. Повреждения внутри-брюшинного отдела прямой кишки (4 наблюдения) встречались при переломе переднего полукольца и суставной поверхности крестца, при переломе седалищной и лонной кости с переломом подвздошной кости.

При симфизопетальном типе топографии тазовых органов повреждения вне-брюшинной части прямой кишки (4 наблюдения) встречалось при разрыве симфиза с повреждением крестцово-подвздошного сочленения, при переломе лонной и седалищной кости, при переломе лонной и седалищной кости с переломом обеих подвздошных костей. Повреждения Внутрибрюшинного отдела прямой кишки (5

наблюдение) встречались при переломе крестца в сочетании с переломами лонной и седалищной кости, при разрыве крестцово-подвздошного сочленения (в различных сочетаниях травм).

При смешанном типе топографии тазовых органов повреждения внебрюшин-ной части прямой кишки (1 наблюдение) встречалось при двухсторонних переломах лобковой и седалищной костей. Повреждения внутрибрюшинного отдела прямой кишки (3 наблюдения) встречались при переломе лонной и седалищной кости с разрывом крестцово-подвздошного сочленения, при разрыве крестцово-подвздошного сочленения (в различных сочетаниях травм).

Итак, в первой группе у 7 (29,2%) препаратов повреждение прямой кишки не выявлено, отнесены к симфизопетальному и смешанному типам топографии тазовых органов. Повреждения прямой кишки встречались: при сакропетальном типе -у 2 внебрюшинной части и у 6 внутрибрюшинной части прямой кишки; при сим-физопеталыюм - у 3 внебрюшинной части и у 4 внутрибрюшинной части; при смешанном типе - у 1 внебрюшинной и у 1 внутрибрюшинной частей прямой кишки. Во второй группе у 5 (20,8%) препаратов повреждений прямой кишки не выявлено, которые отнесены к аналогичным типам что и в первой группе. Повреждения прямой кишки встречались: при сакропетальном типе - у 2 внебрюшинной части и у 4 внутрибрюшинной части прямой кишки; при симфизопетальном типе - у 5 вне-брюшинной части и у 4 внутрибрюшинной части; при смешанном типе - у 1 вне-брюшинной части и у 3 внутрибрюшинной части прямой кишки.

Исходя из приведённых данных, внебрюшинная часть прямой кишки повреждается чаще отломками костей таза. Внутрибрюшинный отдел менее мобильный, мышечный слой по сравнению с анальным каналом не выраженный, поэтому повреждения внутрибрюшинного отделе встречаются чаще, независимо от механизма травмы.

Из вышеизложенного следует, что сакропетальный тип топографии тазовых органов обладает анатомическими предпосылками к повреждению стенки прямой кишки при переломах костей таза, в связи с чем этот тип, а следовательно лица долихоморфного типа телосложения можно отнести к группе риска.

Экспериментальные исследования..

Нами установлены следующие изменения в гемомикроциркуляторном русле в процессе развития экспериментальной модели сочетанной травмы. Так в 1-й фазе острого периода стресса (до 6 часов с момента травмы) особое внимание обращало на себя значительное увеличение числа функционирующих капилляров и артерио-ло-венулярных анастомозов, а также дилатация всех отделов терминального русла прямой кишки, особенно венулярного. Следует отметить, что значительная часть капилляров отличалась широким просветом. Артериоло-венулярные анастомозы были длинными и узкими. Их наличие привело к ускорению сброса крови из арте-риолярного звена сосудистого русла в венозное. Скорость кровотока в расширенных венозных сосудах уменьшилась, что способствовало изменению ее структуры. Во всех микрососудах отмечалось пристеночное стояние лейкоцитов. Наблюдаемые под микроскопом агрегация эритроцитов и нарушение структуры кровотока свидетельствовали об ухудшении реологических свойств крови. В условиях ске-

летной травмы в этот период развития посттравматического стресса вязкость крови при низких скоростях сдвига (посткапилляры, собирательные венулы) возрастает почти в 2 раза. Так, при напряжении сдвига 0,68 дин/см2 вязкость крови равна 8,54 сП (в контроле 4,33 сП при том же напряжении сдвига (р<0,001)). Незначительные изменения гематокрита (р<0,05) на фоне увеличения показателя можно рассматривать как доказательство отсутствия существенного депонирования крови в микрососудах в связи с агрегацией эритроцитов.

В период между 6 и 12 часами после нанесения скелетной травмы (2-я фаза острого периода посттравматического стресса) сеть функционирующих микрососудов прямой кишки остается еще достаточно густой. Под микроскопом в поле зрения наблюдается много истинных капилляров, артериоло-венулярных анастомозов и других микрососудов. Однако диаметр, чрезмерно дилатированных за счет скелетной травмы сосудов, был достоверно сужен (р<0,001). Агрегация эритроцитов в посткапиллярах и мелких собирательных венулах носит еще непостоянный характер при наличии гранулированного кровотока. Описанные изменения свидетельствуют об ухудшении реологических свойств крови, а следовательно и ее текучести в сосудах прямой кишки.

Характерной особенностью микрогемодинамики на поздних стадиях развития посттравматического стресса (спустя 12 часов после скелетной травмы) являлась генерализованная вазоконстрикция и резкое сокращение числа функционирующих капилляров. Основная часть кровотока направлялась через сеть артериоло-венулярных анастомозов, минуя капиллярную сеть. Другой особенностью кровотока в этот период было появление агрегации эритроцитов в посткапиллярах и мелких венулах. Увеличение вязкости крови у животных при позднем периоде развития посттравматического стресса при всех пяти напряжениях сдвига было статистически достоверным (р<0,001). Так прирост вязкости при напряжении сдвига 0,68 дин/см2 составил 2,86 сП. При этом предельное напряжение сдвига у животных в этот период возросло на 128% по сравнению с нормой Отмечалась также тенденция к увеличению гематокрита (до 48,11% по сравнению с 40,12% в контроле) (р<0,001).

Проведенные комплексные исследования гемомикроциркуляторного русла прямой кишки животных со скелетной травмой позволило нам предложить следующую концепцию патогенеза ишемических процессов в стенке прямой кишки.

Под влиянием очага ирритации (скелетная травма), импульсы из пораженного отдела конечности, переключаясь через центральные, в первую очередь спиналь-ные аппараты, обусловливают развитие симпатикотропного эффекта (появление в крови вазопрессорных веществ - адреналина, ангиотензина, вазопрессина). В этих условиях происходит нарушение гемомикроциркуляции в оболочках стенки кишки. Это приводит к включению компенсаторно-адаптивных реакций и раскрытию ранее нефункционирующих анастомозов, степень выраженности которых в процессе развития посттравматического стресса оказывается недостаточной, что приводит к нарушению капиллярного кровотока. Вначале эти процессы захватывают слизистую оболочку, а затем и всю кишку.

Изучение заживления ран прямой кишки на фоне сочетанной травмы показало удлинение 1-ой фазы репаративного процесса (ликвидация некроза и снятие воспа-

ления) до 20 суток, что, по нашему мнению, обусловлено увеличением количества некротизированных тканей не только в месте повреждения, но и в других местах изучаемого органа в результате нарушения гемомикроциркуляции и затрудненной миграции лейкоцитов при регистрируемом полнокровии сосудов и уменьшении притока артериальной крови, влияющей на метаболизм клеток. Удлинение I фазы является причиной более позднего, через 21 сутки наступления II фазы (формирование молодой соединительной ткани). Ш фаза регенерации - формирование рубцовой ткани - определяется через 45 дней после нанесения раны, что, вероятно, связано со слабой миграцией фибробластов.

Таким образом, заживление повреждений стенки прямой кишки на фоне нарушенного кровообращения за счет сочетанной травмы и развивающегося посттравматического стресса растянуто во времени и протекает при существенных морфологических изменениях в структуре прямой кишки, что требует внесения соответствующих корректив в выбор тактики хирургического лечения больных и ведения послеоперационного периода. Данные экспериментальных исследований позволили обосновать дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с сочетанной травмой.

Клинические исследования. -

Клиника и диагностика повреждений прямой кишки при сочетанной травме

Клинические исследования проводились нами в отделении сочетанной и множественной травмы (2-ое травматологическое отделение) БСМП-2 г. Ростова-на-Дону.

Основу работы составили наблюдения 64 больных с травмой прямой кишки на фоне повреждения костей таза. При этом у 28 больных (I группа клинических наблюдений) имело место повреждения внутрибрюшинной части прямой кишки, а у 36 больных (П группа клинических наблюдений) внебрюшинной части прямой-кишки. Все повреждения прямой кишки сочетались со скелетной травмой, т.е. с травмой костей таза.

По возрасту больные распределялись следующим образом: до 20 года - 6 больных, от 21 до 30 лет - 31, от 31 до 40 лет - 14, от 41 до 50 лет - 4, от 51 до 60 лет -3, старше 60 лет - 6. Среди них мужчин было 41, женщин 23 . Таким образом, 70% пострадавших были больные трудоспособного возраста от 21 до 50 лет.

Большинство (71,9% пациентов) травм прямой кишки получена в дорожно-транспортных происшествиях. Изучение медицинской документации показало, что врачами специализированных бригад скорой помощи догоспитальная помощь оказана - 39 (61%) пострадавшим, линейными бригадами - 20 (31,2%). Догоспитальная помощь 5 (7,8%) пострадавшим не оказывалась (эти больные доставлены случайными лицами на попутном транспорте).

По времени суток бытовые, производственные и транспортные травмы распределялись так: в период от 0 до 6 часов пострадало 26 (40,6%); от 6 до 12 часов - 21 (38,9%); от 12 до 18 часов - 9 (16,6%); от 18 до 24 часов - 8 (14,8%) больных. Таким образом, более половины всех больных 37 (68,5%) получили травму прямой кишки в период с 6 до 12 часов. Из них сочетанная травма была у 64 (100%) больных.

Анализ сроков доставки пострадавших показал, что специализированными и линейными бригадами скорой помощи в первый час после травмы было доставлено 26 (40,6%) пострадавших. Позже 6 часов в связи с заездом в другие медицинские учреждения - 21 (38,9%) пострадавших. После 18 часов с момента травмы доставлен только 8 (14,8%) пострадавших. Итак,.83% больных были доставлены в стационар в первые 6 часов с момента получения травмы, и этим больным возможно было провести необходимый объем исследований, чтобы выработать оперативную тактику хирургического лечения.

Анализируя клинический материал, следует отметить, что сложность диагностики сочетанной травмы обусловлена четырьмя обстоятельствами. Прежде всего, подобные больные поступают в стационар в состоянии травматического шока, с массивным кровотечением. Так, шок I степени зарегистрирован у 4 (6,25%) пострадавших. Шок II степени зарегистрирован у 17 (26,5%), Шок III степени - у 27 (42,2%), 16 (25%) поступили в стационар в терминальном состоянии.

Вторым фактором, усложняющим своевременную диагностику, является сочетание повреждений прямой кишки и костей таза, т.е. наличие синдрома взаимного отягощения.

Третьим фактором является алкогольное опьянение, искажающее симптоматику. Из наблюдаемых нами больных в 1-й клинической группе в состоянии алкогольного опьянения было доставлено 20 (71,4%) больных, а во II клинической группе, число этих больных составляло 28 (77,8%).

Четвертым отягощающим обстоятельством, которое затушевывает признаки повреждений внутрибрюшинной части прямой кишки при сочетанной травме, является действие наркотических средств, введенных до поступления больного в специализированное учреждение. Были определены и этиологические моменты травмы (таблицах 2,3).

По нашим данным, внутрибрюшинные повреждения прямой кишки на догоспитальном этапе вовремя не распознаются у 40% пострадавших. При сочетанной травме внебрюшинные повреждения прямой кишки также уходят на второй план, по сравнению с картиной развивающегося шока.

Клиническую картину, главным образом, формируют симптомы острого внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита. В нашей клинической практике у больных 1-й клинической группы с закрытыми повреждениями живота достаточно редки наблюдения в которых все «классические» симптомы «острого живота» являлись бы сразу у 1 больного.

У больных первой клинической группы ведущими симптомами являются: резкая боль в животе (92,8%), отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки (46,4%), напряжение брюшной стенки (64,2%), учащение пульса (53,5%), сухость языка и слизистых оболочек (21,4%). Таким образом, анамнестических данных, выявленных у больных 1-й клинической группы из-за сочетанного характера травмы совершенно не достаточно для диагностики повреждений толстой кишки. Поэтому очень важно проведение дополнительных методов исследований, какими являются лапароскопия и рентгенологическое исследование.

У больных второй клинической группы симптоматика, основанная на пальцевом исследовании прямой кишки, и выделении крови из заднепроходного канала, встречалась у 20 пострадавших (55,5%). Выраженный болевой синдром в нижних отделах живота был у 23 пострадавших (63,8%).

Следует подчеркнуть, что независимо от локализации повреждения прямой кишки, на первый план выступает клиника шока, связанная с переломами костей таза. Клиника перитонита при повреждении внутрибрюшинного отдела прямой кишки или клиника септического шока при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки развивается значительно позже.

В наших исследованиях обзорная рентгенография органов живота дала положительные находки у 8 из 28 больных (28,6%).

Для наиболее точной и своевременной диагностики повреждений внутрибрю-шинного отдела прямой кишки при сочетанной травме мы проводили лапароскопию всем больным.

Клиническая оценка степени тяжести течения сочетанной травмы.

Все больные с сочетанной травмой поступали в стационар в состоянии травматического шока. Учитывая полученные данные лабораторно-инструментального исследования, а также клиническую симптоматику течения патологического процесса, мы разработали и использовали для определения степени тяжести повреждения прямой кишки при сочетанной травме ее клиническую индексную оценку.

Тяжесть сочетанной травмы оценивается по сумме изучаемых признаков следующим образом: до 15 баллов - средняя степень СЧТ (I)

16-35 балла - тяжелая степень СЧТ (II)

свыше 35 баллов - крайне тяжелая степень СЧТ (III)

Максимальное количество баллов составило 70, которое мы наблюдали у 2-х пациентов.

В соответствие с разработанной нами шкалой комплексной оценки СЧТ, распределение больных представлено в таблице 4.

В соответствие с разработанной нами шкалой индексной оценки, крайне тяжелая степень тяжести течения сочетанной травмы выявлена у И (17,1%) пациентов, тяжелая - у 36 (56,2%) и средняя - у 18 (28,1%).

Оценивая вероятный результат хирургического лечения больных с сочетанной травмой без проведения корригирующей терапии в послеоперационном периоде прогноз положительным может быть только в 16,44% случаев, сомнительный и отрицательный в 83,56% случаев.

Предоперационная подготовка.

Большинство больных 26 (40,6%) были доставлены в течение 6 часов после ранения, т.е. до наступления токсической фазы раневого перитонита при повреждениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки и на начальных стадиях развития осложнений при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки. При этом, как уже было отмечено, различная степень травматического шока был у всех пациентов (100%). Классификацию степеней тяжести травматического шока мы проводили по методике А.И. Грицюка (1984).

Противошоковые мероприятия проводили в течение 1-2 часов предоперационного периода у всех пострадавших со средней степенью течения СЧТ (по индивидуальной шкале оценки). У 40 больных со II и III степенями течения СЧТ, при установлении диагноза внутрибрюшного кровотечения, хирургическое вмешательство проводили в первую очередь. Предоперационная подготовка у них была интенсивная, кратковременная в период обследования, комплекс основных противошоковых мероприятий проводился в период операции.

При установлении повреждения прямой кишки, предоперационная подготовка включала в себя кроме противошоковой терапии и внутривенное введение антибиотиков (клиндамицин 0,6г, метронидазол 0,5г, цифран 0,75г, левомицетин 0,2г).

Следует подчеркнуть, что подготовка к операции у больных по поводу повреждений прямой кишки при сочетанной травме всегда носит экстренный характер. Она не должна задерживать жизненно показанное оперативное вмешательство и зачастую проводиться одновременно. На нашем материале повреждения внутри-брюшинной части прямой кишки встречались при переломах костей таза типа Мальгеня - 10 (35,7%), при переломах крестца - 3 (10,7%), при переломе тела седалищной кости - 7 (25%), при переломе лонного сочленения - 8 (28,6%). Повреждения внебрюшинной части прямой кишки встречались при множественных переломах таза со смещением - 13 (36,1%), перелом тела подвздошной кости близ кресцо-во-подвздошного сочленения - 5 (13,8%), при переломах седалищной кости - 8 (22,2%), при двойном вертикальном переломовывихе таза- 10 (27,8%).

Как показывает накопленный клинический опыт, переломы костей таза необходимо иммобилизовать еще до начала полостного вмешательства. Таз фиксировали С-образной рамой до операции (рис. 3).

В послеоперационном периоде объём травматологической помощи включал: лечение положением на гамаке, скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации в различных модификациях, функциональный покой._

Рис 3 Рентгенограмма таза больного К, 45 лет (ист №59031) Фиксация таза С-образной рамой

Предпочтение отдавали аппаратам внешней фиксации, так как они имеют следующие положительные моменты: 1 Относительная быстрота применения (20-30 минут);

2)возможность активизировать больного во время стационарного лечения;

3)малотравматичность.

4)возможность применения фиксатора в ранние сроки после травмы (1-2 часа);

5)противошоковый эффект, достигаемый благодаря уменьшению объёма секвестрации крови, боли и патологической импульсации;

6)низкий риск ранних осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Особенности хирургической тактики и техники операций на прямой кишке. Как было установлено результатами экспериментальных исследований, операция при повреждениях прямой кишки у пострадавших при сочетанной травме проводится в условиях нарушенной микроциркуляции, а следовательно замедления процессов регенерации и нарушенного гомеостаза. Это ставит перед хирургом решение особой задачи в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов.

Для постановки более точного и правильного диагноза, мы придерживались следующей классификации повреждений прямой кишки (ГНЦК, 1997):

1. по топографии:

1а) внутрибрюшинный отдел (надампулярный отдел)

16) внебрюшинный отдел (ампулярный отдел, анальный канал, наружный сфинктер) 1в) вне- и внутрибрюшинный отделы

2. по локализации: передняя стенка, задняя стенка; боковая правая стенка, боковая левая стенка

3. по степени повреждения: полные; неполные 4 по длине раны: до 2х см; больше 2х см

5. по форме раны: линейная форма; неправильной формы

6. по отношению к замыкателыюму аппарату: без повреждения сфинктера; с повреждением сфинктера; больше 1*4 полуокружности; меньше 1\4 полуокружности

7. по характеру осложнений:

по степени кровопотери - лёгкая, средняя, массивная по степени распространённости перитонита - диффузный, общий наличие воспалительных осложнений (инфильтрат, затёки, флегмона) по степени шока — 1,2,3,4

Из 28 пострадавших 1-й клинической группы (повреждение внутрибрюшинного отдела прямой кишки) у 17 (60,7%) повреждения оказались полные, у 11 больных (39,3%) повреждения стенки прямой кишки были неполными. Длина ран была следующей: до 2 см - 9 (32,1%), более 2 см - 19 (67,8%). Также повреждения стенки прямой кишки были разделены по форме: линейные - 21 (75%) и неправильной формы у 7 (25%) пострадавших, повреждение передней стенки наблюдалось у 9 (32,1%), задней у 2 (7,1%), правой боковой у 10 (35,7%), левой боковой у 7 (25%). Как было сказано выше, все больные поступили в состоянии шока разной степени выраженности, разлитой перитонит наблюдался у 15 (53,6%) пострадавших, местный перитонит у 13 (46,4%), продолжающееся кровотечение из стенки прямой кишки наблюдалось у 7(25%) пострадавших. Операции у всех пострадавших выполнялись под эндотрахеальным наркозом, из срединного доступа у всех пострадавших.

Выбор оперативной тактики лечения повреждений внутрибрюшинного отдела прямой кишки представлен на таблице 5.

Таблица 5.

Хирургическая тактика и исходы операций при повреждениях

Объем операции Число больных П\о осложнения Смертность

Ушивание раны прямой кишки 9 2 3

Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием двухствольной сигмостомы 17 3 7

Операция типа Гартмана 2 1 1

Ушивание дефектов прямой кишки мы производили в следующих случаях: •при изолированных, неразмозженныхранах, •длина которых не превышала 2 см; •смомента травмы прошло не более3 часов; •отсутствие признаков перитонита; •шок 1-11степени;

•неполныеразрывы стенки прямой кишки.

Такие оперативные вмешательства выполнены у 9 больных (31,1%). После иссечения нежизнеспособных слоев стенки кишки мы накладывали на края раны двухрядные узловые швы, монолитным шовным материалом. Расстояние между рядами швов было 0,5-0,6 см, а между соседними швами в каждом ряду - 0,6 см.

Нагноение операционной раны было отмечено у 1 больного (11,1%), а несостоятельность швов, наложенных на рану кишки - у 1 больных (11,1%).

Показаниями для формирования двухствольной сигмостомы после ушивания повреждений прямой кишки на нашем материале явились: •полные раны прямой кишки; •раны, длина которых превышала 2 см; •срокпосле травмы составил больше 3 часов; •отсутствие или слабо выраженные признаки перитонита; •шок//-/// степени.

Такой объем оперативных вмешательств выполнен у 17 больных (60,7%). Несостоятельность швов, наложенных на дефект кишки, имела место у 1 (5,9 %) больного, и параколостомические абсцессы у 2 (11,7 %) больных. Всем больным была наложена двуствольная (петлевая) сигмостома с тщательно наложенной «шпорой». Мы считаем, что только полная (концевая или петлевая) колостома создает физиологический покой поврежденному отделу прямой кишки. Ни в одном случае мы не накладывали пристеночной колостомы, так как считаем, что она не может обеспечить адекватной разгрузки толстой кишки у больных с СЧТ.

Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием одноствольной сигмостомы при операции типа Гартмана:

•при множественных повреждениях прямой кишки; •при размозженныхранах прямой кишки с участками некроза; •повреждение кишки более чем на половину окружности; •полный отрыв прямой кишки;

Операцию типа Гартмана мы выполнили у 2 больных (7,1%). Летальный исход наблюдался у 1 (3,5%) пострадавшего, в связи с крайне тяжёлой сочетанной травмой.

Из 36 пострадавших 2-й клинической группы (повреждение внебрюшинного отдела прямой кишки) у 21 (58,3%) повреждения оказались полные, у 15 больных (41,6%) повреждения стенки прямой кишки были неполными. Длина ран была следующей: до 2 см - 13 (36,1%), более 2 см - 23 (63,8%); по форме: линейные - 11 (30,5%), неправильной формы у 25 (69,4%) пострадавших. Повреждение передней стенки наблюдалось у 6 (16,6%), задней у 9 (25%), правой боковой у 8 (22,2%), левой боковой у 13 (36,1%). Как было сказано выше, все больные поступили в состоянии шока разной степени выраженности. Каловые затёки наблюдались у 10 (27,7%) пострадавших, с флегмоной таза 7 (19,4%), продолжающееся кровотечение из стенки прямой кишки наблюдалось у 13 (36,1%) пострадавших.

При одновременных повреждениях внебрюшинного отдела прямой кишки и костей таза был выработан определённый алгоритм оперативного пособия у данной категории больных:

•Иммобилизация костных отломков с помощью аппаратов внешней фиксации, •Лапароскопия, ассистированная двухствольная сигмостомия, •Хирургическая обработка иушиваниераны прямой кишки, •Дренирование клетчаточных пространств таза,

•Интубация прямой кишки двух просветным эластичным дренажом, осуществляющим промывание и вакуумирование содержимого прямой кишки.

Такая последовательность манипуляций может меняться в зависимости от раз- . личных ситуаций: наличия продолжающегося кровотечения, тяжести состояния пострадавшего, клинической картины, локализации повреждения и т.д.

При выборе оперативного доступа к месту внебрюшинного повреждения пря? мой кишки мы учитывали локализацию раны. При локализации раны по задней стенке прямой кишки использовали задний дугообразный разрез, идущий от одного седалищного бугра до другого с резекцией копчика. Для доступа к ранам боковой стенки прямой кишки обычно применяли параанальные разрезы. Для доступа к ранам прямой кишки, расположенным на задней стенке верхнеампулярного отдела, мы применяли парасакральный разрез от верхушки копчика до середины крестца, рассекая волокна большой ягодичной мышцы, пересекая крестцово-бугровую и крестцово-остистую связки. Рану прямой кишки отграничивали от окружающих тканей салфетками, осматривали прямую кишку ректальными зеркалами и вымывали содержимое из её просвета. После иссечения краёв раны кишки на них накладывали двухрядные одиночные швы. Промежностную рану дренировали силиконовыми трубками.

Методом выбора является предложенный нами способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки путём введения в её просвет эластичного двухпросветного ирригационно-вакуумного дренажа (приоритетная справка № 2003122767 от 04.09.03г. о выдаче патента РФ).

Пациентам с повреждениями внебрюшинной части прямой кишки через предварительно наложенную сигмостому, дренировали прямую кишку двухпросветным эластичным зондом с отверстиями на поверхности. Затем последовательно промывали и вакууммировали отключенную часть толстой кишки. Особенностями способа является обеспечение малой травматичности слизистой прямой кишки и адекватного дренирования раны, деконтаминация кишки, сопоставление краев раны и оптимальные условия заживления раны.

Способ осуществляют следующим образом. Больному с травмой прямой кишки в сочетании с переломами костей таза накладывается двухствольная сигмостома ассистированная эндохирургически 1 - (см. .рис. 4)___

Рис. 4.

В отводящую отключенную часть прямой кишки 2 вводится двухпросветный эластичный зонд 3 в виде трубки с оливой 4 на конце. Диаметр трубки должен быть несколько меньше диаметра прямой кишки 2. Дистальная часть двухпросвет-ного эластичного зонда 3 выводится через анальное отверстие 5 и к этой части зонда 3 присоединен вакуум-аппарат 6. В проксимальном отделе двухпросветного эластичного зонда 3 раздувается обтурирующий кишку баллончик 7 . Трубка фиксируется в данном положении отдельными швами к коже. Достигается эвакуация инфицированного содержимого без повышения давления в прямой кишке, что препятствует попаданию содержимого кишки в рану и за её пределы, а вакуумирова-ние способствует адаптации краёв раны. Трубка удаляется на 3-7 сутки, что решается индивидуально в зависимости от тяжести травмы, характера и количества отделяемого.

При чёткой клинической картине внебрюшинного повреждения прямой кишки и отсутствии брюшного симптомокомплекса повреждений органов живота, накладывали разгрузочную сигмостомы из отдельного разреза в левой подвздошной области, а затем переходили к промежностному этапу операции.

Операции у всех больных выполнены под эндотрахеальным наркозом, раны прямой кишки ушивались из её просвета, когда это было возможно, после чего дренировалась параректальная клетчатка.

Так, накопленный нами опыт хирургического лечения пострадавших с повреждением прямой кишки на фоне сочетанной травмы позволяет рекомендовать следующую хирургическую тактику дифференцированного подхода к лечению этих больных (таблица 6).

Таблица 6.

Хирургическая тактика и исходы операций при повреждениях внебрюшинного

отдела прямой кишки при сочетанной травме.

Объем операции Число больных Послеоперационные осложнения Смертность

Ушивание раны прямой кишки 5 1 -

Ушивание раны прямой кишки с формированием двухствольной сигмостомы 27 4 8

Первичная сфинктеропластика 4 1 -

Ушивание дефектов прямой кишки мы производили в следующих случаях:

•при изолированных, неразмозженныхранах, длина которых не превышала 2 см; •смомента травмы прошло не более3 часов; •локализацияраны - низке диафрагмы таза; •шок 1 степени;

•неполныеразрывы стенки прямой кишки.

Такие оперативные вмешательства выполнены у 5 больных (13,8%). После иссечения нежизнеспособных слоев стенки кишки мы накладывали на края раны двухрядные одиночные узловые швы. Расстояние между рядами швов было 0,5-0,6 см, а между соседними швами в каждом ряду - 0,5 см. После чего дренировали па-раректальную клетчатку на стороне повреждения.

Нагноение операционной раны было отмечено у 1 больного (20%).

Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием двухствольной сигмостомы:

•полныераны стенки прямой кишки выше диафрагмы таза; •полныераны стенки прямой кишки низке диафрагмы таза, сочетающиеся с обширными повреждениями промежности;

•повреждения более 1/4части по окружности сфинктеразаднего прохода; •раны, длина которыхпревышала 2см; •срок после травмысоставил больше 3часов;

•рана стенки прямой кишки с признаками воспаления или гнойно-септическими осложнениями; 1

•шокП-Шст.

Важное значение для прогнозирования характера течения раневого процесса имеет уровень повреждения внебрюшинной части прямой кишки. Считаем, что чем выше уровень повреждения стенки прямой кишки, тем тяжелее состояние пострадавшего и чаще возникают осложнения в виде раневой инфекции. Этим и объясняется в показаниях к наложению разгрузочной сигмостомы, локализация раны выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход.

Такие оперативные вмешательства были выполнены у 27 пострадавших. В данной категории больных осложнения отмечались у 4 пострадавших, смерть наступила у 8 больных вследствие тяжёлой сочетанной травмы.

При ранении прямой кишки с повреждением сфинктера проводили ПХО раны без применения первичного шва анального жома и прямой кишки с последующим формированием единой адекватно дренирующийся раневой полости, расположенной экстрасфинктерно.

Осложнения.

К тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде у наблюдавшихся нами больных II клинической группы (18,75%) были отнесены:

• вторичные кровотечения - 3; выполняли релапаротомию или ревизию раны при внебрю-шинных повреждениях прямой кишки.

• перитонит - 1; выполняли релапаротомию, санацию дренирование брюшной полости.

• кишечные свищи - 2; релапаротомию, сигмостомия

• эвентрация - 2; переднюю стенку брюшной полости ушивали послойно с наложением протекторных швов.

• гнойно-септические осложнения со стороны параректальной клетчатки (флегмоны, затёки, абсцессы) - 4; повторная ревизия санация, дренирование.

Во всех 12 случаях при развившихся осложнениях под контролем чувствительности микрофлоры к антибиотикам, электролитного, кислотно-щелочного состояния и белкового состава крови проводили интенсивную целенаправленную антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, гормональную и общеукрепляющую терапию, адекватную тяжести состояния пострадавшего.

Летальность.

Общая летальность у больных обеих клинических групп с сочетанной травмой составила 29,7% (19 человек). Самая высокая летальность была на 1-3 сутки - 11 (17,2%) человек. Затем она постепенно снижалась: на 8-12 сутки - 6 (9,3%) пострадавших и на 13-21 сутки - 2 (3,13%).

Одной из основных причин высокой послеоперационной летальности у больных с повреждениями прямой кишки и сочетанной травмой остается исходно тяжелый шок с необратимыми процессами в жизненно важных органах. Массивная кровопо-теря при переломах костей таза и септический шок при повреждениях прямой кишки, приводит к необратимым последствиям из-за развития сепсиса и острой крово-потери.

Также высокую летальность у данной категории больных можно объяснить, значительным снижением неспецифической резистентности организма в первые часы и сутки после тяжелой сочетанной травмы.

Причиной летального исхода у 11 (17,2%) пострадавших было то, что комплекс реанимационных мероприятий этим больным был неэффективным. Они умерли в первые сутки после поступления на госпитальный этап в результате тяжелой механической травмы, несовместимой с жизнью.

От осложнений, в том числе и от тромбоэмболии легочной артерии, гнойно-некротических процессов в брюшной полости, малом тазу, забрюшинном пространстве, сепсисе и сопутствующих заболеваний (пневмония, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг и т.д ) умерли 8 человек.

Полное совпадение клинического и патологоанатомического диагноза зарегистрировано у 60,5% умерших, неполное расхождение - у 39,5%.

Таким образом, применение комплексного инструментального обследования, дифференцированный подход к выбору объема операции у больных с сочетанной травмой с учетом размера дефекта, локализации повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, выраженности перитонита и гнойно-септических осложнений позволяет улучшить результаты лечения больных с повреждениями прямой кишки в сочетании с переломами костей таза.

На нашем клиническом материале у 45 больных (70,3%) результаты лечения следует оценивать как хорошие (рис. 5).

Применение наиболее рациональных методов послеоперационного ведения больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы позволило добиться снижения общей летальности на 10,3%, осложнений на 10,35% по сравнению с данными литературы.

18,8%

Рис 5 Результаты лечения больных

И в заключение можно отметить, что только своевременная топическая диагностика повреждений, дифференцированный выбор адекватного объема операции, оптимизация ведения послеоперационного периода, целенаправленная и патогенетически обоснованная профилактика ее осложнений являются реальными путями улучшения результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.

ВЫВОДЫ

1.Сочетанная травма с повреждением прямой кишки чаще всего встречается у лиц в возрасте от 20 до 50 лет (69,3%) и в основном мужского пола (77,2%). Около половины всех сочетанных травм составляет дорожно-транспортная травма (44,1%), сопровождающаяся закрытым повреждением костей таза и прямой кишки. Трудности её диагностики обусловлены тяжестью состояния больного, тяжестью основного и сочетанного повреждения, а также особенностями характера повреждения прямой кишки.

2. Изучение хирургической анатомии прямой кишки, тазовых костей, крестца, копчика, их связочного аппарата и мягкого остова седалищно-прямокишечной ямки свидетельствуют о том, что их строение находятся в прямой зависимости от пола, возраста и конституционального типа малого таза-человека. При этом анатомически предрасполагающие факторы к тяжёлым повреждениям прямой кишки отмечаются у лиц с сакропетальной формой таза, в то же время, биомеханической устойчивостью по отношению к внешнему воздействию, при скелетной травме обладает прямая кишка, имеющая цилиндрическую форму.

3.В эксперименте на животных установлено, что ведущим звеном в патогенезе расстройства процесса заживления ран прямой кишки при сочетанной травме, являются нарушения локальной гемодинамики, возникающие сразу после получения скелетной травмы и развития травматического шока.

4. Оценка состояния больного с помощью балльной шкалы позволяет достоверно охарактеризовать тяжесть течения патологического процесса у больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы, осуществляя выбор адекватной интенсивной терапии индивидуально для каждого больного, прогнозировать характер и объём оперативного вмешательства.

5.Хирургическое лечение больных с повреждениями прямой кишки при сочетан-ной травме должно быть комплексным, с участием многих специалистов и проводиться с учётом общего состояния больного, характера и локализации повреждения, а также сроков, прошедших после травмы.

6. Основным видом хирургического вмешательства при одиночных повреждениях прямой кишки в ранние сроки (до 3 часов) на фоне сочетанной травмы, является ушивание раны. При более длительном посттравматическом сроке (до 6 часов) и наличие признаков перитонита, ушивание раны прямой кишки сочетается с формированием двухствольной сигмостомы. При обширных и множественных повреждениях прямой кишки целесообразна операция типа Гартмана. Наружное дренирование просвета прямой кишки с использованием ирригационно-вакуумной системы показано каждому больному с повреждением её внебрюшинной части. Обязатель-

ным при всех видах оперативных вмешательств является дренирование парарек-тальной клетчатки.

7. Комплексный подход в лечении больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы, позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после операции у 62,5% больных, при снижении послеоперационных осложнений до 36,8%, а общей летальности до 15,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Клиническая картина повреждений прямой кишки на фоне сочетанной травмы, в сравнении с клиническими признаками изолированных повреждений толстой кишки более стертая и растянута во времени. Это следует учитывать в диагностике и лечебной тактике. В программу предоперационного обследования необходимо включать лапароскопию.

2. Коррекция нарушенных функций органов и систем при сочетанной травме и посттравматическом шоке не должна быть длительной, а в случаях острого кровотечения и распространенного перитонита ее следует проводить параллельно с оперативным вмешательством.

3.При определении вида и объема оперативного вмешательства на прямой кишке у больных с сочетанной травмой следует учитывать: а) общее состояние больного, б) локализацию и характер повреждения, в) сроки, прошедшие с момента скелетной травмы, г) степень выраженности и распространенности перитонита.

4. Для хирургического лечения внутрибрюшинных повреждений прямой кишки в ранние сроки (до 3 часов после травмы), при отсутствии признаков перитонита производиться ушивание раны с предварительным иссечением ее краев до жизнеспособных тканей. При полных ранах, длина которых превышает 2 см и наличии признаков перитонита ушивание дефекта прямой кишки следует сочетать с формированием проксимальной колостомы. Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием одноствольной сигмостомы (операция типа Гартмана) выполняется при множественных повреждениях прямой кишки.

5. Для хирургического лечения внебрюшинных повреждений прямой кишки до 2х см в ранние сроки (до Зх часов), ниже диафрагмы таза производится ушивание раны. При более длительном посттравматическом сроке (до 6 часов) и наличие признаков воспаления, ушивание раны прямой кишки сочетается с формированием двухствольной сигмостомы. Обязательным при всех видах оперативных вмешательств является дренирование параректальной клетчатки.

6. У больных со II и III степенями тяжести течения сочетанной травмы по индивидуальной балльной шкале предоперационный период не должен быть длительным. Коррекция нарушенных функций органов и систем проводиться в предоперационном, интра- и послеоперационном периодах. Гемотрансфузионная терапия у данной категории пострадавших должна быть начата сразу после поступления в стационар в объеме 0,5 л. с последующим переливанием необходимых доз во время операции.

7. Хирургическому лечению пострадавших с повреждениями прямой кишки на фоне переломов костей таза должна предшествовать иммобилизация костных отломков аппаратами внешней фиксации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Сотникова И.С., Селиванов Р.Ю., Чернявский А.В. Тактика хирурга при закрытой травме живота. // 53-итоговая научная конференция студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов - на - Дону. - 1999. - Стр.118.

2.Сотникова И.С., Демидова Ю.А., Андреев Е.В. Особенности микроциркулятор-ного русла стенки прямой кишки при сочетанной травме в эксперименте. // Тезисы докладов научной конференции студентов, молодых учёных и специалистов «Актуальные проблемы клинической анатомии». - Ростов-на-Дону. - 2001. -СИ.

3.Сотникова И.С., Гаербеков А.Ш., Атрощенко Э.А. К вопросу хирургического лечения ранений толстой кишки при сочетанной травме. // 56-итоговая научная конференция студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. - 2002. -Стр.59.

4.Сотникова И.С., Гаербеков А.Ш. Выбор способа лечения ран прямой кишки при сочетанной тарвме. // 57-итоговая научная конференция студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. - 2003. - Стр.59.

5.Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Сотникова И.С., Саркисян В.А. Патогенез и хирургическое лечение ран прямой кишки при сочетанной травме. // В кн: Материалы II Всероссийская конференция общих хирургов. - Ростов-на-Дону. - 2003. -С.80-83.

6.Gaerbekov A.S., Tatyanchenco V.K., Sarkysyn V.A., Sotnicova I.S. Approach to the diagnostics of bowel injury in cases of multiple trauma.// Technigues in Coloproctogy. -2003. - V.7. - supp. l.-S. 10.

7.Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Сотникова И.С., Гаербеков А.Ш. Травма ободочной и прямой кишок при сочетанной и множественной травме. // В кн: Многопрофильная больница: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий. - 2003. - С.200.

8.Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Сотникова И.С., Гаербеков А.Ш. Лечебная тактика при ранениях толстой кишки на фоне сочетанных повреждений. // В кн: Актуальные проблемы колопроктологии.- Самара-2003. С. 565-566.

9. Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Сотникова И.С., Лукаш А.И. Выбор способа лечения ран прямой кишки при сочетанной травме. // В кн: Актуальные проблемы колопроктологии.- Самара-2003. С. 566-567.

10. Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Сотникова И.С., Гаербеков А.Ш. Комплексный подход к лечению больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: - 2003. - №5, - т. XIII - с. 147.

11. Саркисян В.А., Гаербеков А.Ш., Сотникова И.С. Особенности хирургического лечения больных с сочетанной травмой толстой кишки и нижних конечностей. // Научные труды кафедры хирургических болезней №4 Рост ГМУ «Актуальные проблемы хирургию). - 2004. - С.31-33.

12. Саркисян В.А., Сотникова И.С. Выбор способа лечения ран прямой кишки при переломах костей таза. // Научные труды кафедры хирургических болезней №4 Рост ГМУ «Актуальные проблемы хирургии». - 2004. - С.59-60.

Объем 1,0 уч. - изд. л Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 19.04.2004 г. Заказ № УД/ . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88

№-9535

Актуальность проблемы.

В последнее годы уделяется большое внимание проблеме множественной и сочетанной травмы (Брюсов П.Г. 2001; Пронских А.А., 2001; Yin W.Y. 2000; Totte 2000; Devendra 2002). В то же время, вопрос о выборе тактики лечения больных с повреждениями прямой кишки на ее фоне, остается одним из наиболее спорных и наименее освященных в литературе (Цыбуляк Г.Н. 1995; Гришин И.Н. и соавт., 1997; Пушков А.А. 1999; Безлуцкий П.Г. 1999; Ланцберг Л. 2000; Бирюков Ю.В., 2000; Пронских А.А. 2001; Barden В.Е. 2000; HouryD. 2001).

Сочетанная травма прямой кишки в сочетании с переломами костей таза в мирное время встречается довольно редко из-за анатомически «скрытого» расположения органа. Такие повреждения, как правило, тяжёлые и чреваты развитием грозных осложнений в виде калового перитонита, флегмоны параректальной клетчатки, требующего соответствующего хирургического лечения. По данным литературы, даже при адекватной полноценной терапии и хирургического пособия, летальность при указанных повреждениях достигает 30-50% (Чавчанидзе П.И. и др., 1995).

В последнее время, в связи с ухудшением криминогенной обстановки, увеличением количества локальных войн, увеличением количества транспортных средств, число больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, все больше возрастает. Так по данным А.Т. Хубезов и соавт. (1996) в общей структуре абдоминальных травм частота повреждений прямой кишки составила 3 - 5%, повреждения прямой кишки при переломах костей таза по данным В.П. Петрова (1998) составила 6,6% а среди повреждений толстой кишки травма прямой кишки по данным Ю.В. Бирюкова и соавт. (2000) этот показатель достиг 40%.

Недостаточная осведомленность хирургов в диагностике этого патологического состояния вызвана в первую очередь тем, что в общих хирургических отделениях хирурги сталкиваются с данной категорией больных от случая к случаю и не выработан единый алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных с травмой прямой кишки при переломах костей таза. Неправильный или неполный диагноз приводит также к неадекватному выбору объема хирургического вмешательства или к запоздалым срокам его выполнения. В дальнейшем это отражается на высоком проценте послеоперационных осложнений - 15,3 - 50% (Нестеров И.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Ерохин И.А., Шеянов С.Д., 1997; Курицын А.Н., 1997; Процннко В.М. и соавт., 1998; Duruisseau et al., 1997).

В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений стенки прямой кишки, особенно её промежностного отдела. В литературе встречаются различные, нередко противоречивые данные в отношении целесообразности ушивания стенки прямой кишки, наложения колостомы, дренирования промежностной раны и т.д. (Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1987; Коплатадзе A.M., 1989; Безлуцкий П.Г. и соавт., 1991; Чавчанидзе П.И.,1995; Хубезов А.Т., 1996; Бирюков Ю.В., 2000; Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и соавт., 2001; Ланцберг Л. 2000; Barden В.Е. 2000.)

Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов для оценки жизнеспособности прямой кишки, вопрос о состоянии репаративной регенерации зоны ее повреждения в разные сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения. Так, даже существующие на сегодняшний день немногочисленные данные, касающиеся морфофункциональных изменений в прямой кишке и ее репаративной регенерации при изолированных повреждениях и то во многом противоречивы (Mori et al., 1989; Dabareiner et al., 1993; Levine et al., 1995; Mutter et al., 1996; Kruschewski et al., 1997;).

Кроме того, недостаточная обоснованность микроциркуляторных нарушений, несовершенство количественной оценки расстройств регионарной микроциркуляции при сочетанной травме и нерешенность многих аспектов их патогенетически обоснованной целенаправленной коррекции в послеоперационном периоде, делают дальнейший поиск в этой направлении целесообразным и перспективным.

Цель и задачи исследования.

Цель работы — обосновать тактику хирургического лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, а также добиться улучшения результатов их лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить хирургическую анатомию и механизмы повреждения прямой кишки, костно-связочно-мышечных структур таза, в возрастном и конституциональном аспектах.

2. Изучить нарушения гемомикроциркуляторного русла в стенке прямой кишки при сочетанной травме в динамике развития геморрагического шока и сопоставить их с характером параллельно протекающих патоморфологических изменений.

3. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения повреждений прямой кишки при сочетанной травме, разработать классификацию повреждений прямой кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз.

4. Обосновать и разработать принцип лечения больных с повреждениями прямой кишки на фоне скелетной травмы, а именно при переломах костей таза, с учетом длительности и тяжести травматического и геморрагического шока.

5. На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы.

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности хирургической анатомии костно-связочно-мышечных структур и клетчаточных пространств таза, а также прямой кишки в конституциональном, возрастном и половом аспектах, а также при экспериментальной травме таза.

Впервые на основе, проведенных экспериментальных исследований, дана количественная и сравнительная оценка изменениям гемомикроциркуляторного русла стенки прямой кишки при сочетанной травме.

На экспериментальном материале изучены процессы регенерации ран прямой кишки при сочетанной травме и установлена зависимость сроков заживления ран прямой кишки от длительности постгеморрагического периода.

Впервые разработана и использована в клинических условиях оригинальная балльная система количественной оценки тяжести повреждений прямой кишки при сочетанной травме (переломы костей таза).

Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (получено положительное решение о выдаче патента РФ №2003122767).

Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный подход к лечению больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных. Научная и практическая значимость работы:

Анатомически предрасполагающие факторы к тяжёлым повреждениям прямой кишки отмечаются у лиц с сакропетальной формой таза. При этом биомеханической устойчивостью к внешнему воздействию при скелетной травме обладает прямая кишка, имеющая цилиндрическую форму.

Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях происходящих в стенке прямой кишки при сочетанной травме, позволили определить взаимосвязь между характером гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока.

Разработаны принципы лечения больных, на основе индивидуальной шкалы балльной оценки тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения.

Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями прямой кишки при переломах костей таза, с чётким последовательным алгоритмом обследования и лечения.

Основные принципиальные вопросы, связанные с лечебной тактикой при повреждениях прямой кишки на фоне сочетанной травмы, легли в основу изданной методической рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений и центров соответствующего профиля. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2003, 2004гг., Всероссийской конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии», 2002г.(г. Ростов-на-Дону), региональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии», 2002г. (г. Ростов-на-Дону), П-й Всероссийской конференции общих хирургов, 2003г. (г. Ростов-на-Дону), I Всероссийском съезде колопроктологов России, 2003г. (Самара), конференции, посвящённой 25-летию кафедры хирургических болезней №4 РГМУ «Актуальные проблемы хирургии» г.

Ростова-на-Дону, 2004г. (г. Ростов-на-Дону).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, отделение 2-й травматологии (сочетанной и множественной травмы) МЛПУ ГОР БСМП №2 г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами ФПК РГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов.

выводы

2. Сочетанная травма с повреждением прямой кишки чаще всего встречается у лиц в возрасте от 20 до 50 лет (69,3%) и в основном • мужского пола (77,2%). Около половины всех сочетанных травм составляет дорожно-транспортная травма (44,1%), сопровождающаяся закрытым повреждением костей таза и прямой кишки. Трудности её диагностики обусловлены тяжестью состояния больного, тяжестью основного и сочетанного повреждения, а также особенностями характера повреждения прямой кишки.

3. Изучение хирургической анатомии прямой кишки, тазовых костей, крестца, копчика, их связочного аппарата и мягкого остова седалищно-прямокишечной ямки свидетельствуют о том, что их строение находятся в прямой зависимости от пола, возраста и конституционального типа малого таза человека. При этом анатомически предрасполагающие факторы к тяжёлым повреждениям прямой кишки отмечаются у лиц с сакропетальной формой таза, в то же время, биомеханической устойчивостью по отношению к внешнему воздействию, при скелетной травме обладает прямая кишка, имеющая цилиндрическую форму.

4. В эксперименте на животных установлено, что ведущим звеном в патогенезе расстройств процессов заживления ран прямой кишки при сочетанной травме, являются нарушения локальной гемодинамики, возникающие сразу после получения скелетной травмы и развития травматического шока.

5. Оценка состояния больного с помощью балльной шкалы позволяет достоверно охарактеризовать тяжесть течения патологического процесса у больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы, осуществляя выбор адекватной интенсивной терапии индивидуально для каждого больного, прогнозировать характер и объём оперативного вмешательства.

- 1406. Хирургическое лечение больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме должно быть комплексным, с участием многих специалистов и проводиться с учётом общего состояния больного, характера и локализации повреждения, а также сроков, прошедших после травмы.

7. Основным видом хирургического вмешательства при одиночных повреждениях прямой кишки в ранние сроки (до 3 часов) на фоне сочетанной травмы, является ушивание раны. При более длительном посттравматическом сроке (до 6 часов) и наличие признаков перитонита, ушивание раны прямой кишки сочетается с формированием двухствольной сигмостомы. При обширных и множественных повреждениях прямой кишки целесообразна операция типа Гартмана. Наружное дренирование просвета прямой кишки с использованием ирригационно-вакуумной системы показано каждому больному с повреждением её внебрюшинной части. Обязательным при всех видах оперативных вмешательств является дренирование параректальной клетчатки.

8. Комплексный подход в лечении больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы, позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после операции у 51,6% больных, при снижении послеоперационных осложнений до 18,8%, а общей летальности до 29,7%.

- 141

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая картина повреждений прямой кишки на фоне сочетанной травмы, в сравнении с клиническими признаками изолированных повреждений толстой кишки более стертая и растянута во времени. Это следует учитывать в диагностике и лечебной тактике. В программу предоперационного обследования необходимо включать лапароскопию.

2. Коррекция нарушенных функций органов и систем при сочетанной травме и посттравматическом шоке не должна быть длительной, а в случаях острого кровотечения и распространенного перитонита ее следует проводить параллельно с оперативным вмешательством.

3. При определении вида и объема оперативного вмешательства на прямой кишке у больных с сочетанной травмой следует учитывать: а) общее состояние больного, б) локализацию и характер повреждения, в) сроки, прошедшие с момента скелетной травмы, г) степень выраженности и распространенности перитонита.

4. Для хирургического лечения внутрибрюшинных повреждений прямой кишки в ранние сроки (до 3 часов после травмы), при отсутствии признаков перитонита производиться ушивание раны с предварительным иссечением ее краев до жизнеспособных тканей. При полных ранах, длина которых превышает 2 см и наличии признаков перитонита ушивание дефекта прямой кишки следует сочетать с формированием проксимальной колостомы. Ушивание раны прямой кишки с последующим формированием одноствольной сигмостомы (операция типа Гартмана) выполняется при множественных повреждениях прямой кишки.

5. Для хирургического лечения внебрюшинных повреждений прямой кишки до 2х см в ранние сроки (до Зх часов), ниже диафрагмы таза производится ушивание раны. При более длительном посттравматическом сроке (до 6 часов) и наличие признаков воспаления, ушивание раны прямой кишки сочетается с формированием двухствольной сигмостомы. Обязательным при всех видах оперативных вмешательств является дренирование параректальной клетчатки.

6. У больных со II и III степенями тяжести течения сочетанной травмы по индивидуальной балльной шкале предоперационный период не должен быть длительным. Коррекция нарушенных функций органов и систем проводиться в предоперационном, интра- и послеоперационном периодах. Гемотрансфузионная терапия у данной категории пострадавших должна быть начата сразу после поступления в стационар в объеме 0,5 л. с последующим переливанием необходимых доз во время операции.

7. Хирургическому лечению пострадавших с повреждениями прямой кишки на фоне переломов костей таза должна предшествовать иммобилизация костных отломков аппаратами внешней фиксации.

- 143