Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированная тактика при повреждениях ободочной кишки с использованием прецизионной хирургической техники

Р Г Б ОД

На правах рукописи

1 9 Ф;;3

ШЕЯНОВ Сергей Данилович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕЦИЗИОННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 — «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор И. А. Ерюхин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В. И. Ковальчук доктор медицинских наук профессор N1. П. Королев, доктор медицинских наук, профессор Н. В. Рухляда

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе.

Защита диссертации состоится « Я » Зз 1996 г.

вчасов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.04 Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л. Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение повреждений ободочной кишки остается сложной задачей не только для молодых, но и умудренных опытом врачей. Частота этих ранений в боевой обстановке достигает 60% от общего числа огнестрельных повреждений живота, а в группе умерших — 80% [Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Зубарев П.Н., Бисенков Л.Н., 1993). В мирное время повреждения ободочной кишки занимают особое место по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности. В перпую очередь такое положение связано с тяжестью травмы самой кишки', оценка которой по современным классификационным шкалам приближается к максимальным значениям, либо близким к ним [Moore Е.Е. et al., 1990; Dobernek R.C., 1991]. Повреждение ободочной кишки справедливо считают одним из самых неблагоприятных прогностических факторов при тяжелой травме, наряду с применением высо — коскоростных ранящих снарядов, поздними сроками хирургической помощи и развитием шокового состояния [Demetriades D. et al., 1991; Croce M.A. et al, 1992]. Осложненное течение после ранений ободочной кишки регистрируется в 40% —65% случаев [Shannon F.L., Moore Е.Е., 1985; Stewart R.M. et al., 1994], а уровень летальности на войне достигает 42,6%-53,3% [Алексеев A.B., 1986; Алисов П.Г., 1993]. Основной причиной смерти в послеоперационном периоде служат тяжелые внутрибрюшные осложнения, которые возникают в 50% [Ivatury R.R. et al., 1908; Nelken N„ Lewis f., 1009]. К сожалению, до сих пор отсутствует Надлежащая четкость в решении вопросов хирургической Тактики при ранениях и травмах ободочной кишки, о чем свидетельствуют сообщения последних лет [Новицкий A.B., 1995; Walt A.j., 1903; George S.M. et al., 1989; Baker L.W. et al., 1990). Такое положение, ö частности, обьяснимо ore у rerun ем единой клпссифи —

нации, что приводит к некорректному сравнению результатов лечения, не сопоставимых по характеру и тяжести повреждений.

Безупречная техника кишечных швоп — одно из решающих условии успеха операций на ободочной кишке. До сих пор большинство хирургов исполшуют традиционные многорядные швы [Алиев С.Д., 1991; Ростар Д., 1993; Curloy S.A. et al., 1988; Grandie L. et al., 1909]. Однако значительные преимущества однорядного соединения краев толстой кишки атравматичпыми иглами и рассасывающимися шовными материалами с точным сопоставлением соответствующих слоев кишечной сгонки побуждает хирургов все с большим вниманием относится к прецизионным методам, используя их но только при плановых, но и при неотложных вмешательствах [Рухляда II.В., 1989; Власов А.П., 1992; Carly N.J. el al, 1991; Danne P.D., 1991]. Таким образом, повреждения ободочной кишки, a также их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему, которая и сегодня не потеряла своей остроты.

Цель исследования. Разработка дифференцированной тактики хирургического лечения повреждении ободочной кишки на основе многофакторного анализа существующих методов оперативного пособия и изучения процессов заживления при различных вариантах тактических решений с использованием прецизионной техники кишечных швов.

Основные задачи исследования:

— критическая оценка хирургической тактики и методов лечения повреждений ободочной кишки и условиях мирного и военного времени;

— изучение закономерностей посттраиматнчсского периода при повреждениях ободочной кишки различного гинсза;

— сравнительный анализ осложнений и окончательных исходов

ири ранениях и травмах ободочной кишки п специализированной клинике и на театре военных действий;

— создание адекватной модели для экспериментальной оценки хирургических методов лечения огнестрельных ранений ободочной кишки;

— объективная оценка в эксперименте основных типов хирургических вмешательств, используемых при огнестрельных повреждениях ободочной кишки;

— сравнение двухрядных и прецизионных однорядных кишеч — ных швов с использованием атравматичных игл и нитей с известными сроками рассасывания при вмешательствах по поводу огнестрельных ранений ободочной кишки в экспериментах;

— испытание в эксперименте текучего коллоидного cop6eirra и изучение эффективности ранней перитонеальной сорбции при огнестрельных повреждениях ободочной кишки;

— разработка классификации повреждений ободочной кишки и создание алгоритма практических действий хирурга.

Научная новизна. Объективно доказана значительная тяжесть повреждений ободочной кишки различного гене за, характеризующихся высокой нагрузкой на функциональные системы организма, частым осложненным течением М высоким уровнем летальности. В основной массе ранения И травмы толстой кИШхИ сопровождаются интра — и экстраабдоминальными повреждениями, многие йз которых относятся к трудноустранимым, т.е. требующим сложной и достаточно Продолжительной хирургической коррекции. Обоснованы типовые градации раневых дефектов: Малые — до 1/3], средние — до 1/2 и обширные — свыше 1/2 окружности ободочной кишки. Выделенные масштабы во многом определяют хирургическую Тактику и исход травмы, При этом локализация Повреждения tie оказывает су —

щественного влияния на окончательный исход ранения или травмы.

Установлена зависимость числа осложнений и уровня летальности от тяжести шока и объема кровопотери, числа и размеров раненых дефектов кишки, характера сопутствующих интра— и экст — раобдоминальных травм, выраженности перитонита на момент хирургического вмешательства, способов оперативного лечения.

Современные боевые ранения ободочной кишки характеризуются наличием сопутствующих трудноустранимых интра— и экст-раабдомипальных повреждений, массивной кровопотерей и шоком множественностью дефектов, загрязнением брюшной полости, а также частым развитием перитонита (60%), что подтверждено опытами на животных. Эти обстоятельства приводят к значительному увеличению числа осложнений и уровня летальности при любы* видах оперативного пособия.

В мирное время огнестрельные ранения по тяжести не отличаются от боевых, хотя в условиях специализированной клиники они протекают с меньшими показателями осложнений и летальности. Колото —резаные ранения ободочной кишки сопровождаются более низкой летальностью, несмотря на большое число осложнений, а также менее длительными сроками госпитализации. Закрытые травмы характеризуются предельно в. 1Сокой летальностью, как правило обусловленной сопутствующими повреждениями.

Наиболее часто применяемые способы хирургического лечения обширных огнестрельных ранений ободочной кишки (резекция сегмента, завершаемая наложением анастомоза двухрядными швам, либо вмешательством по типу операции Гартмана, а также выведение поврежденного участка на брюшную стенку) сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью. Согласно экспериментальным данным они достоверно Не отличаются друг от друга

по эффективности и окончательным исходам. Установлено, что операция выведения, сопровождающаяся максимально высокой летальностью, не обладает преимуществами перед другими видами хирургического лечения и в боевых условиях, наряду с резекцией поврежденного участка, часто производится при небольших размерах дефекта.

Разработана экспериментальная модель огнестрельного ранения с возможностью воспроизводить стандартное изолированное повре — ждения ободочной кишки в замкнутой брюшной полости собаки, что позволяет объективно оценивать методы оперативного лечения.

В экспериментах на животных подтверждена повышенная опасность несостоятельности двухрядных швов, применяемых для закрытия огнестрельных''ран ободочной кишки и Наложения анастомозов. Прецизионные однорядные серозно —мыШечно— подели — зистые швы, с применением атравматичНых игл и нитей с известными сроками рассасывания, достоверно сокращают частоту несостоятельности кишечных швов.

Апробирован в экспериментах текучйй сорбент для введения в брюшную полость. При огнестрельных повреждениях ободочной кишки перитоНеалЬная сорбция в раннем послеоперационном периоде оказалась эффективным способом Профилактики и лечения Перитонита, сопровождалась снижением летальности среди подопытных животных И уменьшением интенсивности спаечного процесса.

Создана хирургическая Классификация, положенная в основу разработанного алгоритма Врачебных действий При различных повреждениях ободочной киШкй.

Практическая .шачпмпегпь Исследования состоит в том, что на основании результатов лечения различных повреждений ободочной

кишки п мирное и поенное время, выявивших основные закономерности постгравмптического периода, а также экспериментальных данных разработана хирургическая классификация, обосновывающая алгоритм хируртческой помощи. Предложенная экспериментальная модель огнестрельного ранения ободочной кишки у собак позволяет оценивать эффективность различных способов хирургического лечения повреждений ободочной кишки.

Реализация результатов исследования и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1) на научной конференция "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита" (СПб., 1995);

2) на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, ди — «гностики и лечения (СПб., 1995);

3) на межкафрдральном совещании Военно — медицинской академии (СПб., 1996).

.Получена приоритетная справка на изобретение в соответствии с пунктом 1 ст. 19 патентного закона Российской Федерации от 21.10.93 г., а Также 3 удостоверения на рационализаторские предложения (№ 123/1 от 26.05.75 г., № 2032/4 от 05.10.91 г., № 2833/4 от 05.10.91 г.). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 2 — подписаны к публикации.

Структура и объем 'работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 436 источников (187 отечественных, 249 иностранных). Материалы диссертации изложены на 300 страницах машинописи (текст диссертации 256 страниц), содержащих 51 таблицу и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Детальному анализу подвергнуты результаты лечения 1097 пациентов с различными ранениями и травмами ободочной кишки. 239 из них лечили (1978—1994 гг.) в клинике военно-полевой хирургии Военно — медицинской академии; 858 — в различных медицинских учреждениях войскового объединения, участвовавшего в боевых действиях в Афганистане (1979—1980 гг.). Подробно изучены характер повреждений, результаты хирургического лечения, закономерности послеоперационного течения. Специально исследован вопрос о влиянии на частоту осложнений и уровень летальности размеров и количества толстокишечных ран, объема кровопотери и глубины шока, тяжести сопутствующих повреждений, проявлений перитонита. Полученные клинические данные, как и результаты проведенных впоследствии экспериментов, были подвергнуты статистической об работке с использованием электронно — вычислительной машины ЕС —1045 и персонального компьютера с соответствующим программным обеспечением. Достоверность различий получаемых результатов определяли по методикам Стыодента, Фишера и Х2.

В подавляющем большинстве ранение или - закрытую травму получали молодые мужчины в активном возрасте (35 лет); контингент пострадавших на войне оказался еще моложе — 20 лет (р<0,001). Время доставки для оказания хирургической помощи в мирное время (около 2 ч.) достоверно не различалось с аналогичными показателями при ведении боевых действий, Что свидетельствовало о хорошо налаженной эвакуации раненых. В то же время сроки Нйчпля хирургических операций в условиях этапного лечения составили 3 часа от момеНта Поступления; это й 6 раз превышает аналогичный показатель для пострадавших й раненых в мирное время (р<0,ОО1). Боевые повреждения носили огнестрельный характер; 64% из них были нане —

сони нулями, 36% — осколками. В наблюдениях мирного примени случаи огнестрельных ранений встречались гораздо реже (14%); преобладали колото—резаные повреждения (47%), а также закрытые травмы живота (39%).

Общее состояние раненых и пострадавших при поступлении н клинику или и армейские лечебные учреждения во всех случаях характеризовалось как тяжелое. Средние показатели тяжести повреждения (шкала ВПХ —П) составляли 8— 10 баллов, а тяжесть состояния (ВПХ —СП) — и 26 баллов. Повреждения мирного времени оказались несколько тяжелее, особенно закрытого характера (р<0,001). Эти данные дают основание утверждать, что любые травмы ободочной кишки, независимо от их г-енеза, объективно относятся к категории тяжелых. Этот вывод косвенно подтверждал и одинаково высокий уровень сопутствовавшей кровопотери (1,6—1,7 л). Признаки травматического шока при боевых ранениях ободочной кишки регистрировались чаще, чем в мирное время (р<0,01). Эти ра;1личия определялись меньшим числом наблюдений с явлениями шока в группе колото—резаных ранений. Частота шока при закрытых травмах и огнестрельных ранениях мирного времени совпадала с аналогичными данными, полученными п боевой обстановке.

Количественное соотношение изолированных (35% — 30%) и со — четанных повреждений (62% —65%) ободочной кишки н мирное и военное время оказалось практически идентичным. Тем не менее, сочеганные ранения в боевых условиях характеризовались более частыми случаями повреждений двух анатомических областей (р<0,001). В мирное время чаще (в 2 раза) встречались одновременные повреждения 4 и более областей (р<0,01). Подобные пропорции, скорее всего, были обусловлены более частыми случаями смерти наиболее тяжело раненных военнослужащих, как на ноле боя, так и

по пути следовании и военно-полевые учреждения. Общая закономерность в распределении раненых и пострадавших по анатомическим областям оказалась практически одинаковой, за исключением повреждений головы, которые в мирное время встречались несколько чаще. В целом, частота сочетанных повреждений конечностей, груди, таза и головы в мирное время превышала аналогичные показатели для раненых, получивших повреждение при ведении боевых действий (р<0,05 —0,001). При сопоставлении огнестрельных ранений в мирное и военное время выявлено их совпадение по таким важнейшим критериям, как общая тяжесть травмы, объем кровопотери и частота шока, количество и распределение сопутствующих повреждений других анатомических областей, что логично объяснить единым механизмом травмы.

В 85 — 90% сопутствующие экстраабдоминальные травмы относились к категории легкоустранимых, т.е. требовали относительно несложных видов помощи, таких как наложение скелетного вытяжения, внеочаговая или гипсовая иммобилизация при переломах костей, хирургическая обработка небольших ран, дренирование плевральной полости, другие Небольшие оперативные вмешательства. Остальные 10—15% от общего числа сопутствующих сочетанных повреждений относились к трудиоустраннмым и нуждались в дополнительных трудоемких вмешательствах, таких как восстановительная операция на магистральных сосудах, торакотомия, трепанация черепа, ампутация конечностей, первичная хирургическая обработка обширных ран и некоторые другие.

В ходе лапаротомии было установлено, что объем йнутрибрюш — иого кровоизлияния при повреждениях ободочной кишки практически всегда оказывался болыийМ: у всех оперированных в брюшной полости обнаруживали кровь, в количестве не менее 1/5 ОЦК (1 л).

Однако при боевых ранениях загрязнение брюшной полости содержимым толстой кишки выявлялось в 90%, что значительно чаще (в 6 раз), чем при повреждениях мирного времени (р<0,001). При огнестрельных ранениях мирного времени, с преимущественным поражением пулями и дробовыми зарядами, частота калового загрязнения брюшной полости приближалась к аналогичным данным при повреждениях, полученных в боевой обстановке.

Скопление крови и каловых масс в брюшной полости являлось отравной точкой в развитии перитонита, который был зарегистрирован в ходе ланоротомии почти у 60% раненых, поступавших на этапы квалифицированной хирургической помощи. В Афганистане это грозное осложнение встречалось гораздо чаще (в 9 раз), чем у раненых и пострадавших, доставленных в клинику военпо— полевой хирургии (р<0,001). Важной причиной развития Перитонита п боевых условиях оказались поздние сроки хирургического вмешательства (через 5 часов после ранения). Почти Во всех наблюдениях мирного и военного времени дооперационный перитонит носил разлитой характер (92 — 97%), причем в 2/3 случаев была констатирована реактивная, а в остальных наблюдениях — токсическая фаза.

Изолированные повреждения ободочной кишки в мирное и военное время встречались соответственно в 22% и 24% всех наблюдений. В абсолютном большинстве ранения толстой кишки сочетались с множественными повреждениями органов брюшной полости (76/6 — 78%), что ставило перед хирургом сложные тактические вопросы. Среди поступавших с множественными повреждениями органов брюшной полости примерно в 80% случаев имели место сопутствующие ранения одного—двух, у остальных прех и более органов. Наиболее часто повреждались тонкая кишка (34 — 66%), печень (10 — 20%). В большинстве наблюдений (2/3) сопутствующие митра--

абдоминальные травмы оказывались легкоустранимыми, требовавшими ушивания небольших ран полых, паренхиматозных органов, остановки кровотечения из мелких кровеносных сосудов, дренирования плевральной полости и других оперативных вмешательств. Остальные — квалифицировались как трудноустранимые, поскольку создавали необходимость восстановительного вмешательства на магистральных сосудах, ушивания обширных и множественных разрывов соседних органов, их резекции, либо экстирпации.

В отличие от боевых ранений (р<0,001), повреждения ободочной кишки мирного времени чаще носили одиночный характер, а множественные ранения кишки составляли меньшинство — 25,54%. У раненых в бою количественное соотношение одиночных и множественных повреждений, равное 1:1, объяснялось повышенной разрушительной способностью и скорострельностью современного стрелкового оружия, из которого во Время Войны в Афганистане поражались 2/3 раненых. Чаще встречались повреждения поперечной ободочной и сигмовидной кишки, по —видимому обусловленные их большей протяженностью и центральным топографо —анатомическое расположением.

При ранеНиях и травмах ободочной кишки любого характера и локализации очень важная роль принадлежит размерам самого дефекта кишки. У большинства раненых и пострадавших (61—63%) раневые дефекты стенки ободочной кишки оказались малыми по размеру и не превышали 1/3 окружности ее. Обширные повреждения, более 1/2 окружности кишки, при боевых ранениях составили 20% от общего числа, что оказалось в 2 раза больше аналогичных показателей в наблюдениях мирного Времени (р<0,01). И наоборот, ранения средних размеров (от 1/3 до 1/2 окружности) встречались намного чаще в мирное время (р<0,01). Однако следует учитывать,

что п группе огнестрельных повреждений мирного времени обширные дефект ободочной кишки (свыше 1/2 окружности), были выявлены у каждого 3 —го раненого. Такое соотношение по масштабу повреждения в известной мере объединяет группы огнестрельных ранений ободочной кишки в мирное и военное время.

Выполнение той или иной операции зависело не только от объема непосредственной) повреждения ободочной кишки, но и от суммарной тяжести сопутствующих интра— и экстраабдоминалышх травм и ранений. Изолированные ранения ободочной кишки встречались достаточно редко (9—12%). Почти в 9/10 всех случаев имели место сопутствующие внутри— и внебрюшные повреждения. Однако если при боевых ранениях к трудноустранимым относилось 1/2 от общего числа наблюдений с сопутствующими повреждениями, то » мирных условиях они встречались реже (р<0,05) — 37%. В группе огнестрельных ранений мирного времени число тяжелых сопутствующих повреждений вдвое превышало количество легкоустрани— мых. Этот факт подчеркивает отсутствие принципиальных различий этих наблюдений от боевых повреждений ободочной кишки.

Виды хирургического лечения

Неодинаковые но тяжести повреждения ободочной кишки соответственно требовали различных хирургических вмешательств. Так, ушивание раневых дефектов в боевых условиях производилось у 60% всех раненых. В мирное^ время хирурги специализированной клиники к этой операции прибегали на 20% чаще (р<0,001), в том числе и к погружению петли кишки с ушитой раной в брюшную полость. В то же время такие виды оперативного пособия, как :жст — раиеритонизация поврежденного участка, а также закрытие кишечной раны швами с наложением проксимальной разгрузочной коло — стомы в боевой обстановке выполнялись значительно (в 2 раза) чаще

(р<0,05). Предпочтительное ушивание ран толстой кишки в мирное время легко объяснимо преобладанием небольших колото —резаных дефектов и закрытых повреждений, не проникавших в просвет кишки. Однако к первичному закрытию огнестрельных ран в мирное время прибегали лишь в 1/3 всех наблюдений, что оказалось даже реже, чем в боевой обстановке (в 2 раза). Причиной такого соотношения послужило наличие обширных ран, наносимых огнестрельными снарядами, в том числе дробовые ранения.

К различным вариантам резекции поврежденного сегмента ободочной кишки в случае боевых огнестрельных ранений хирурги прибегали у 20% раненых, включая случаи с небольшими размерами раневых дефектов (менее 1/2 окружности кишки). В клинике резекцию толстой кишки выполняли в 2 раза реже (р<0,001), что можно связать с меньшим числом обширных раневых дефектов, ушивание которых не представлялось возможным; имели значения и более строгие показания к этому виду вмешательства, тяжело переносимого ранеными и пострадавшими. После резекции толстой кишки с наложением противоестественного заднего прохода в условиях этапного лечения раненых с несравненно большей частотой, чем в мирное время, операцию завершали либо по методике Гартмана (в 3 раза — р<0,001), либо выводили отводящий участок в виде толсто — кишечного слизистого свища (В 6 раз — р<0,01). К наложению первичного анастомоза в мирное время прибегали в 2 раза чаще (р<0,05), что было обусловлено благоприятными условиями клиники и более высокой квалификацией хирургов. При формировании межкишечного соустья в большинстве наблюдений (55 — 60%) хирурги предпочитали способ "конец —в —бок", особенно в случае наложения ИлеотрансВерзоанастоМоза. В абсолютном большинстве случаев при Первичном ушиваНИи дефекта или формировании ана —

стомоза кпшочш.ш шт.! накладывали в 2 или 3 этажа. Только в 15% наблюдений при небольших ранениях и разрывах серозно —мышечного слоев, не проникавших в просвет ободочной кишки, в условиях клиники прибегали к однорядному методу их закрытия.

В Афганистане операцию выведения поврежденного сегмента ободочной кишки на переднюю брюшную стенку при этапном лечении раненых производили в 20% всех случаев, независимо от размеров дефекта. В клинических условиях к такому вмешательству прибегали в 4 раза реже (р<0,001) за исключением огнестрельных ранений, при которых операцию выведения выполняли почти с такой же частотой. Столь высокая популярность выведения поврежденной ободочной кишки при ошестрельных ранениях объяснялась не только обширностью дефектов и тяжелым состоянием раненых, но и относительной простотой подобного вмешательства, позволяющей производить его при любых размерах кишечной раны и при отсутствии достаточного хирургического опыта. Как оказалось, выведение поврежденного сегмента в целом сопровождалось максимально высоким уровнем летальности, а число осложнений при этом оказывалось не меньшим, чем после резекции его. Учитывая отсутствие преимуществ перед другими видами оперативных пособий, операцию выведения, равно как и резекцию, поврежденного участка ободочной кишки с небольшими ранами (не более 1/2 окружности) следует признать нецелесообразным.

В мирное время до восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде практически во всех случаях прибегали к оставлению в желудке зонда; разгрузку ЖКТ назогастроинтестн — нальным зондом Эббота — Мюллера использовали, на наш взгляд, очень редко (в 7%). В условиях боевых действий дренирование ЖКТ осуществляли значительно реже (р<0,001) — у 35% раненых. Однако

почти у половины из них применяли назогастроэнтеральную методику; в остальных случаях обходились обычным желудочным зондом. Другие способы разгрузки ЖКТ (по Дедереру, Житшоку, транса — нальное) применяли очень редко. Такая простая и важная процедура, как девульсия анального жома, выполнялась только у каждого четвертого прооперированного в условиях клиники и в военно —полевых учреждениях. А перитонеальная перфузия брюшной полости как один из наиболее эффективных способов профилактики перитонита в послеоперационном периоде производилась у 50% пострадавших в мирное время и в 4 раза реже (р<0,001) — при боевых повреждениях ободочной кишки.

Осложнения и летальность

В послеоперационном периоде всем раненым и пострадавшим проводили инфузиоНно — трансфузионную терапию, вводили антибиотики, осуществляли перевязки. По показаниям прибегали к различным методам детоксикации организма, включая сорбционные методики. Тем не менее, различные осложнения развились у 45,65% больных в условиях клиники, а при этапном лечении — в 2 раза ча — ще (91,37%) (р<0,001). Осложнения неинфекционного характера в мирное время и в боевой обстановке отмечались одинаково часто (24%). Абсолютное большинство составляли гнойно —воспалительные осложнения, которые в условиях клиники возникали в 2 раза роже (р<0,001), чем при боевой травме (40% и 81% соответственно). Столь значительное число гнойно —септических осложнений на войне было обусловлено более тяжелым течением травматического шока, частым загрязнением брюшной полости кишечным содержимым, большим количеством обширных и множественных огнестрельных дефектов толстой кишки, соответственно требовавших более продолжительных и травматичных вмешательств, которые к тому же предпринимались

с большой задержкой и нередко проводились в условиях уже развившегося перитонита. Перечисленные обстоятельства способствовали тому, что наиболее тяжелые осложнения, такие как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, пневмония и эвентрация кишечника развивались в боевых условиях 2 раза, а местные формы раневой инфекции — в 3 раза чаще, чем в мирное время (р<0,001). Одновременно эти данные свидетельствовали о том, что боевые повреждения в целом протекали тяжелее ранений и травм ободочной кишки мирного времени. Эти характеристики принципиально отличают боевые ранения ободочной кишки от повреждений, получаемых в мирное время, при которых заметно меньшими оказались, как число, так и выраженность неблагоприятных факторов. Известную отрицательную роль сыграли многоэтапность лечения, недостаточный опыт хирургов, выполнявших операции.

Несмотря на различный уровень осложнений в результате лечения раненых и пострадавших в условиях клиники и на этапах медицинской эвакуации были получены практически одинаково высокие цифры летальности — 41,85% и 43,86%. Эти данные можно объяснить однозначной тяжестью всех повреждений ободочной кишки. Анализ причин смертельных исходов показывает, что частота и сро — ки гибели имели определенные различия. Так, в условиях этапного лечения к концу операции и На протяжении первых суток от критической тяжести функциональных расстройств, связанных с не совместимой с жизнью травмой и перенесенным оперативным вмешательством, погибли 13,16% от числа всех умерших, что оказалось в 3 раза меньше, чем в клинике (р<0,001). По —видимому, несомненную роль в этом сыграла гибель наиболее тяжелых контингектов, наступавшая на поле боя и во время эвакуации. В последующие 2 суток в войсковых лечебных учреждениях умерли еще 21,61% ране —

пых. В клинике число летальных исходов в те же сроки оказалось Ни 15% больше (р<0,001). Быстрая доставка, экстренное начало оперативных вмешательств и высокий уровень анестозиолого — реанима — тологической помощи в клинике приводили к отсрочке наступления смерти у раненых и пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями, по совместимыми с жизнью. В дальнейшем показатели летальности в мирное время и на войне изменились в обратном соотношении; в более поздние сроки погибли 2/3 раненых на войне и 1/4 — в мирное время (р<0,001). Столь высокий уровень летальности при боевых повреждениях, в первую очередь, был следствием большого числа осложнений, преимущественно гнойно —септического характера, которые чаще всего и приводили к смерти в послеоперационном периоде.

Важные закономерности были обнаружены при анализе зависимости летальности и числа осложнений, в том числе внутри — брюшных, с одной стороны, от размеров, количества и локализации ран кишки, наличия и «разности перитонита к моменту операции, глубины травматического шока, объема кровопотери, тяжести сопутствующих повреждений, избранного метода хирургического лечения, с другой.

Из перечисленных факторов величина раневого дефекта кишки оказывала наиболее заметное влияние на окончательные исходы лечения. Выделенные градации раневых дефектов ободочной кишки (малые — до 1/3, средние — до 1/2 и обширные — более 1/2 окружности кишки) оказались достаточно удобными, имевшими определенное универсальное значение. По мере увеличения раневых дефектов достоверно возрастала тяжесть травматического шок.) и кровопотери,.учащались случаи тяжелых форм перитонита до операции. В послеоперационном периоде увеличивалось количество ос —

ложнений к соответственно попытался уровень летальности (|><0,05—0,001). Другими словами, и нам бы хотелось это подчерк — путь, размеры раненых дефектов оказались тем интегральным морфологическим показателем, который объективно отражал тяжесть граммы, обладал тесной взаимосвязью с уровнем осложнений и летальности, служил достоверным прогностическим критерием.

Одиночные повреждения ободочной кишки протекали легче и сопровождались меньшим числом послеоперационных осложнений и более низким уровнем летальности, чем множественные (р<0,05 — 0,001). Наличие множественных ран — неблагоприятный прогностический показатель, сигнализирующий о тяжелом последующем течении травматической болезни с частыми случаями осложнений и высоким уровнем летальности.

Четким прогностическим критерием также служило наличие и выраженность воспалительных изменений в полости брюшины, успевавших развиться к началу первичной операции, что сопровождалось более высокой частотой осложнений, особенно послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов (р<0,05 —0,001). Это оказывало влияние на окончательные исходы ранения или травмы.

Развитие и глубина травматического шока на момент поступления раненого или пострадавшего также оказывало сильное влияние на точение иосггравматического периода. Чем тяжелее; были явления шока, тем больше оказывалось число наиболее опасных послеоперационных осложнений и выше уровень летальности (р<0,05— 0,001). Глубина шока вполне может использоваться в качестве фактора, определяющего тяжесчъ травматической болезни и вероятный прогноз.

Весьма важное значение принадлежало и степени кроиопотери, сопутствовавшей повреждениям ободочной кишки. В соответствии с установленными градациями величины кровопотери (до 0,5 л, 0,5 — 2

л, более 2 л) более выраженной кровопотсре соответствовало увеличение числа осложнений (р<0,05 —0,001), в том числе внугрибрюш — ных, и уровня' летальности. По величине кровопотери в известной мере можно определить не только общую тяжесть ранения и травмы, но и прогнозировать вероятность осложнений и общий исход.

При сравнении изолированных ранений и травм ободочной кишки с наблюдениями, в которых имелись сопутствовавшие цитра— и экстраабдомипальных повреждения, разделенные по принципу легко— и трудноустранимые, учитывался один из важных критериев — тяжесть хирургического пособия, предпринимаемого для их устранения. Простота и корректность подобной градации была подтверждена достоверными различиями, выявленными при анализе наблюдений с боевыми огнестрельными ранениями: наличие и более выраженная тяжесть сопутствующих повреждений сопровождались, соответственно, более высоким уровнем осложнений и летальности (р<0,05-0,001).

Ранения и травмы ободочной кишки характеризуются некоторыми индивидуальными особенностями в частоте осложнений и уровне летальности при повреждениях различных отделов ее. Однако наиболее важным, на наш взгляд, представляется отсутствие достоверных различий при сравнении исходов право— и левосторонних повреждений ободочной кишки, как в наблюдениях мирного, так и военного времени. Эти результаты послужили предпосылкой для разработки единой классификационной схемы лечения различных повреждений ободочной кишки.

Весьма интересным оказался вопрос о влиянии вида оперативного пособия на число и характер осложнений, уровень летальности. Так например, минимальная частота осложнений, в том числе внуг — рибрюшных, и наименьший уровень летальности были зарегисгри —

романы I) наблюдениях, где раны толстой кишки подвергались уши — п^ншо. 15 го же время резекция ободочной кишки сопровождалась увеличением числа осложнений и смертельных исходов, независимо от происхождении травмы (р<0,001). Эти результаты, с одной стороны, свидетельствовали о более выраженной тяжести повреждений ободочной кишки, которые потребовали резекции поврежденного сегмента, а с другой — о гравматичности самой операции резекции. Максимальные значения летальности, как в мирное, так и в военное время отмечались после операции выведения поврежденного сегмента ободочной кишки на брюшную стенку (р<0,001). По числу возникавших осложнений она не имела преимуществ перед другими видами хирургических вмешательств.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Лечение повреждений ободочной кишки обычно включает множество факторов, влияние каждого из которых в клинических условиях точно оценить невозможно. С целью стандартизации условий выполнения хирургического пособия и более объективной оценки каждого из исследуемых факторов были выполнены экспериментальные исследования на животных с огнестрельным повреждением толстой кишки. При этом учитывалось, что перенос результатов экспериментов в клиническую практику без соответствующих оговорок недопустим, однако . данные экспериментов позволяют оценить существующие способы и наметить пути усовершенстнова — ния хирургического лечения.

Опыты были проведены на 167 крупных беспородных собаках весом от 18 до 55 кг; 160 их них составили 9 основных серий. На 7 животных, не вошедших в зачетные группы, отрабатывали приемы

прецизионной техники и составные части экспериментальной моде — ли, в которой требовалось получить стандартное огнестрельное повреждение с изолированным ранением ободочной кишки в замкнутой брюшной полости (таблица I).

Таблица 1

Общие сведения о группах опытов по хирургическому лечению огнестрельных ранений ободочной кишки

Общее ЧИСЛО собак Выжили , Погибли Причина смерти Несостоятельность швов Перит. без несост. С д/о перит. Без д/о перит.

тяжесть травмы перитонит общая частота выжили (абсцесс) погибли (перит.)

Резекция и наложение анастомоза двухрядными швами (абс./%)

20 5 15 5 10 9 1 8 2 12 8

100 25 75 25 50 45 5 40 10 60 40

Резекция и наложение анастомоза однорядными прецизионными швами (абс./%)

20 11 * 9 * 5 4 3 1 2 2 11 9

100 55 45 25 20 15 5 10 10 55 45

Наложения анастомоза двухрядными швами и перитонеальная сорбция (абс./%)

20 12 ' 8 &• 3 4 6 2 4 0 14 6

100 60 40 15 20 30 10 20 0 70 30

Резекция сегмента и завершение операции по методике Гартмана абс./%)

10 4 6 2 4 2 0 2 2 6 4

100 40 60 20 40 20 0 20 20 60 40

Выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку (абс.

10 3 7 @ 4 2 0 0 0 2 5 5

100 30 70 40 20 0 0 0 20 50 50

Ушивание раны кишки двухрядными швами (абс./%)

20 12 * 8 * 1 7 7 2 5 2 11 9

100 60 40 5 35 35 10 25 10 55 45

Ушивание раны кишки однорядными прецизионными швами (абс./%)

20 15 * 5 * 2 3 2 П* 1 1 2 | 13 7

100 75 25 10 15 10 5 5 10 | 65 35

Ушивание раны кишки двухрядными швами и экстраперитониэация (абс./%

20 15 " 5 2 2 а* 7 6 * 0 И* 2 12 8

100 75 25 10 10 35 30 0 10 60 40

Ушивание раны однорядными прецизионными швами и экстраперитонизация (абс./%)

20 17 * 3 * 1 2 П* 2 #П" 2 о а* 2 13 7

100 85 15 5 10 10 10 0 10 65 35

" — р<0,05 во срапнению с резекцией и анастомозом, наложенным двухрядными швами; а — р<0,05 но сравнению с ушиванием ран кишки двухрядными шнами; # — р<0,05 по сравнению с ушиванием ран кишки двухрядными швами и их экстрапернтонизацней; ® — 1 животное погибло от кровотечения из выведенной кишки; & — 1 животное погибло ог флегмоны брюшной стенки.

Дополнительно на 10 собаках, 20 кроликах и 60 белых крысах

были проведены токсиколошческие исследования перитонеального сорбента. В 5 сериях опытов с раневыми дефектами, занимавшими более 1/2 окружности кишки, производили сравнение эффективности и травматичности различных видов оперативных вмешательств, применявшихся для лечения обширных повреждений ободочной кишки. В трех из них производили резекцию поврежденного сегмента, после чего накладывали анастомоз: 1) двухрядными швами (20 собак); 2) прецизионными однорядными швами с использованием атравматичных игл и викриловых нитей (3/0 — 4/0) (20 животных); 3) двухрядными швами и ранней перитонеальной сорбцией с применением жидкого стерильного сорбента (20 собак). В остальных двух сериях (по 10 животных) выполняли либо резекцию поврежденного сегмента с формированием противоестественного заднего прохода и ушиванием отводящего конца кишки наглухо (операция по методу Гартмапа), либо участок ободочной кишки с обширной огнестрельной раной выводили На брюшную стенку. Наряду с этим, в 4 группах животных (но 20 в каждой) малые (до 1/3 окружности) и средние (до 1/2) по размеру огнестрельные дефекты ободочной Кишки после хирургической обработки закрывали двухрядными и однорядными прецизионными швами с погружением поврежденной петли кишки в брюш1гую полость, либо экстраперитонизацией области кишечных швов.

В послеоперационном периоде у животных регистрировали частоту развития внутрибрюшных и других осложнений, уровень легальности. Специальное внимание уделяли состоянию анастомоза, выраженности спаечного процесса, воспалительным изменениям в области операционных ран. У 60 собак производили гистологическое исследование тканей ободочной кишки в зоне кишечных швов.

В группах с обширными повреждениями ободочной кишки

(более 1/2 окружности), отчетливо выделялись виды хирургических вмешательств, сопровождавшиеся высокими и низкими показателями летальности. Наиболее часто к гибели собак приводили: 1) резекция поврежденного сегмента и наложение первичного анастомоза двухрядными швами; 2) выведение участка ободочной кишки с обширной раной за пределы брюшной полости; 3) резекция поврежденной кишки с наложением противоестественного заднего прохода и ушиванием отводящего конца. Перечисленные способы хирургической коррекции по своей эффективности не имели достоверных различий, что позволило считан, их равноценными с точки зрения окончательных исходов. Значительно реже собаки погибали после резекции кишки с наложением анастомоза однорядными прецизионными швами (р<0,05), либо при проведении перитонеалыюй сорбции в ранние; сроки послеоперационного периода (р<0,05). Таким образом, сокращение летальности зависело от преимуществ современной техники наложения кишечных швов (прецизионная методика, однорядность, использование атравматичных игл и викрнло — вых нитей), а также от применения ранней детоксикации организма при введении сорбента непосредственно в брюшную полость. Закрытие небольших огнестрельных дефектов после их обработки двухрядными швами сопровождалось весьма высокой летальностью, сопоставимой с наиболее неблагоприятными результатами лечения обширных повреждений кишки. Экстраиеритонизация линии двухрядных швов, либо ушивание кишечных ран однорядными прецизионными швами заменю снижали уровень летальности. При экстра — перитонизации однорядных кишечных швов ободочной кишки, наложенных прецизионным методом, отмечалось максимальное сокращение летальности.

Пыла установлена прямая корреляционная зависимость между

тяжестью травмы и перенесенной операции, с одной стороны, и уровнем летальности, с другой (г = 0,61). Вопреки ожиданиям, наиболее травматичной оказалась операция выведения поврежденного Сегмента на брюшную стенку. Общее количество животных, погибших от критических функциональных расстройств, обусловленных травмой и перенесенной операцией, на протяжении первых двух сугок после операции, когда не было ни признаков разлитого перитонита, ни внутреннего кровотечения, составило 2/3 от числа умерших собак в этой группе. Учитывая небольшой выигрыш во времени, который дает операция выведения, предпринимаемая вместо резекции поврежденного сегмента, стало очевидным, что оставление некротических тканей в качестве морфологического субстрата тяжелого эндотоксикоза, не позволяет расценивать этот вид вмешательства как относительно легкое и спасительно«. Менее травматичными оказались резекция кишки с последующим наложением анастомоза, либо формированием противоестественно!« заднего прохода и ушиванием отводящего участка кишки. При сравнении этих групп по критерию частоты ранней гибели животных от критических функциональных нарушений при резекции кишки, завершаемой наложением анастомоза или вмешательством по типу операции Гартмана, достоверных различий не было установлено. Проведение ранней перитонеальной сорбции после резекции кишки с положением анастомоза снижало последствия этого тяжелого вида вмешательства за счет детоксика — ционного эффекта сорбента, помещенного в брюшную полость; дополнительно зарегистрировано заметное уменьшение спаечного процесса. При ушивании небольших огнестрельных ран ободочной кишки гибель животных происходила, главным образом, из —за развития послеоперационного перитонита, поскольку закрытое швами раневых дефектов средних и малых размеров сопровождалось ми —

нимальной травматичностью.

В опытах, где огнестрельные повреждения ободочной кишки требовали резекции поврежденного сегмента, прослеживалась прямая корреляционная связь между частотой послеоперационного перитонита и уровнем летальности (г=0,64). Разлитой перитонит, от которого погибали все животные, чаще возникал после резекции кишки, завершаемой наложением двухрядного анастомоза, либо вмешательством по методике Гартмана. При других видах хирургической коррекции обширных огнестрельных повреждений ободочной кишки перитонит развивался в 2 раза реже. Это было обусловлено более совершенной техникой наложения анастомоза однорядными прецизионными швами с использованием атравматичных игл и вик — риловых нитей (р<0,05), ранней детоксикацией организма с помощью перитонеальной сорбции (р<0,05), а также выведением поврежденной кишки за пределы брюшной полости. При небольших огнестрельных ранениях ободочной кишки уровень летальности также определялся частотой послеоперационного перитонита, что Подтверждалось существованием весьма сильной корреляционной связи между этими параметрами (г=0,92). Особенно часто перитонит развивался в случаях, когда раны ободочной кишки ушивали двухрядными швами. Преимущество закрытия ран прецизионными швами, наложенными атравматично викриловой нитью в один ряд, проявилось заметным снижением частоты этого осложнения (р<0,05). Экс — траперитонизация линии кишечных швов у собак оказалась еще более эффективной мерой в плане дальнейшего снижения риска возникновения перитонита Послеоперационном периоде (р<0,05).

Причины возникновения перитонита у животных были различными. Так, перитонит, возникавший вследствие несостоятельности двухрядных швов анастомоза, оказался главной причиной гибели

собак в этой серии опытов. После резекции кишки, с последующим формированием либо противоестественного заднего прохода и закрытием отводящего конца, либо анастомоза с использованием однорядных прецизионных швов, от этой причины умирала только каждая вторая собака из числа погибших от перитонита (р<0,05), как и в остальных группах. Между частотой несостоятельности кишечных швов в сериях с обширными повреждениями ободочной кишки и развитием разлитого перитонита была обнаружена корреляционная связь (г = 0,68). Ранняя перитонеальная сорбция исключила возникновение послеоперационного перитонита без признаков несостоятельности кишечных швов, что было основной причиной снижения послеоперационной летальности в этой группе (р<0,05). В сериях с закрытием небольших дефектов ободочной киШки двухрядными швами несостоятельность оказалась главной причиной послеоперационного перитонита, а использование современных технических приемов наложения кишечных швов (прецизионность, одНорядНость, атравматичные иглы и Шовный материал с известными сроками рассасывания) сократило эти показатели до минимума. Полное исключение послеоперационного перйтониТа, обусловленного несостоятельностью швов, достигалось посредством их эКстраперитони— зации (р<0,05).

Несостоятельность толстокишечных анастомозов наиболее часто возникала при использовании двухрядных швов. Значительное преимущество прецизионных однорядных швов проявлялось резким снижением (в 3 раза) частоты несостоятельности (р<0,05), что, в свою очередь также достоверно снижало частоту перитонита. При ушивании небольших ран ободочной кишки проявилась корреляционная зависимость уровня летальности от частоты несостоятельности кишечных швов (г=0,7). Однако в случаях применения двухрядных

швов размеры огнестрельных дефектов ободочной кишки не имели существенного значения: частота несостоятельности при ушивании небольших ран оставалась такой же, как и в опытах с лечением обширных повреждений. В то же время прецизионное ушивание ран толстой кишки малых и средних размеров однорядными швами приводило к многократному сокращению числа собак с развитием несостоятельности швов (р<0,05), чго, в свою очередь, привело к заметному уменьшению частоты послеоперационного перитонита. При соблюдении прецизионной техники соединения краев раневых дефектов ободочной кишки 1/2 из общего количества животных с несостоятельностью швов выжила с образованием отграниченных абсцессов брюшной полости.

Уже через 2 часа после огнестрельных ранений ободочной кишки у 60% подопытных животных развивался серозно — фибринозный перитонит. Развитие перитонита к моменту операции оказывало решающее влияние на течение послеоперационного периода и обладало высокой корреляционной связью с показателями летальности (г = 0,97). В этих экспериментах летальность была Заметно выше (на 18%), чем в группах животных, у которых к моменту операции признаков перитонита обнаружено не было (р<0,05). Иначе говоря, хирургическое лечение огнестрельных повреждений толстой кишки в условиях Перитонита сопровождалось предельно высоким уровнем летальности.

Анализ причин развивавшегося в послеоперационном периоде Перитонита, установил его тесную связь (г = 0,67) с наличием уже имевшегося воспаления брюшины к началу операции. При проявлении перитонита к моменту оперативного вмешательства Частота его развития после операции в 3 раза превышала аналогичные показатели в опытах, где ранних признаков этого осложнения Не отмеча —

лось (р<0,01). Число экспериментов с развитием послеоперационного перитонита без несостоятельности швов, наложенных на раНы и анастомозы, оставалось практически нейзменным во всех группах. Следовательно, учащение случаев перитонита после операции происходило из —за многократного (в 5 раз) возрастания частоты генерализованного воспаления брюшины на фоне развития несостоятельности кишечных швов (р<0,01). Эти результаты позволяют сделать вывод о значительном возрастании риска послеоперационного перитонита, если хирургическое лечение ранений ободочной кишки проводится на фоне уже развившихся признаков воспаления брюшины.

Несостоятельность кишечных швов как главная причина после — операционного перитонита обладала самой тесной связью с хирургическим лечением, проводимым на фоне имеющихся признаков общего воспаления брюшины (г = 0,93). Частота несостоятельности кишечных швов В случае раннего развития перитонита оказалась в 3 раза выше, чем в опытах без признаков его на операции (р<0,001). Соответственно и число животных, погибавших от перитонита, обусловленного несостоятельностью швов, во много раз превышало ■аналогичные показатели в экспериментах, без признаков раннего воспаления брюшины (р<0,01). В равной степени выявленная закономерность относилась к опытам, где собаки выживали после возникновения несостоятельности с образованием внутрибрюШных абсцессов. Эти данные свидетельствовали об увеличении частоты несостоятельности швов, накладываемых на толстую кишку в уело— . виях Перитонита.

Анализ исходов хирургического лечения огнестрельных ранений -ободочной кишки у собак выявил различия, которые обладали от-1 четливой зависимостью от величины дефектов. Уровень летальности

при повреждениях, требующих резекции кишки, п 2 раза превышал аналогичные показатели у собак с раневыми дефектами малых и средних размеров (меПее 1/2 окружности кишки), подлежавшими ушиванию (р<0,001). В первую очередь это зависело от меньшей тяжести, как самой травмы, так и перенесенной операции в случаях малых ранений, по сравнению с группой более обширных повреждений (р<0,01). Между показателями летальности и размерами повреждений кишки била выявлена прямая зависимость с высоким значением коэффициента корреляции (0,93).

Менее частое развитие перитонита при небольших ранах в первую очередь определялось меньшим числом случаев генерализованного воспаления брюшины вследствие несостоятельности кишечных швов, но сравнению с группами, в которых обширные раневые дефекты требовали резекции поврежденного сегмента (р<0,01). При этом обнаруживалась четкая корреляционная связь между размерами ран ободочной кишки, с одной стороны, и развитием перитонита в послеоперационном периоде, с другой (г = 0,72). Частота перитонеальной инфекции без признаков несостоятельности кишечных швов не превышала 10% и не зависела от величины раны.

Несостоятельность кишечных швов при различных по величине дефектах ободочной кишки также практически не зависела от размеров ран и регистрировалась в 1/4 всех опытов. Однако частота гибели животных с несостоятельностью кишечных швов среди наблюдений с обширными повреждениями кишки более чем в 2 раза превыпыла аналогичные показатели В группах с небольшими ранами (р<0,05). Среди выживших собак, имевших несостоятельность швов, превалировали животные с малыми и средними размерами огнестрельных дефектов ободочной кишки. Все эти данные неоспоримо доказывают гораздо более легкое течение в послеоперационном не —

риоде небольших повреждений ободочной кишки.

Наряду с упомянутыми различиями, выявлялись особенности в течении экспериментов с небольшими раневыми дефектами, занимавшими до 1/3 (малые) и до 1/2 (средние) окружности ободочной кишки. Так, при ранах до 1/2 окружности кишки уровень летальности в 2 раза превышал показатели в опытах с меньшими размерами дефектов. При этом была выявлена корреляционная зависимость показателей летальности от величины ран (г = 0,6). Увеличение летальности при величине дефектов до 1/2 окружности кишки было обусловлено случаями критических функциональных расстройств, связанных с тяжестью повреждения и перенесенной операцией (р<0,01). Ушивание меньших По размеру огнестрельных ран (не превышавших 1/3 окружности) не вызывало Гибели животных от этих причин. Частота несостоятельности кишечных швов при закрытии ран до 1/2 окружности кишки в 2 раза превышала аналогичные показатели в наблюдениях с меньшими размерами дефектов (не более 1/3). Обнаруженные различия подтверждала довольно высокая (г=0,83) корреляционная связь между частотой несостоятельности швов и размерами ушитых ран. Несостоятельность швов в опытах с летальными исходами оказалась одинаковой при различных дефектах небольших размеров. У выживших же собак частота несостоятельности швов при закрытии ран до 1/2 окружности кишки в 3 раза превысила аналогичные показатели в опытах с меньшими размерами дефекта (до 1/3). У таких животных чаще происходило отграничение зоны несостоятельности с образованием внутрибрюшных абсцессов. При экстраперитонизации линии кишечных швов возникновение несостоятельности приводило к образованию толстоки — " шечного свища с развитием местного воспалительного процесса в тканях брюшной стенки в месте выведенного участка кишки. У вы —

живших животных с размерами ушитых ран, не превышавшими 1/2 окружности ободочной кишки, осложнения приводили к повышенной частоте местной раневой инфекции в зоне экстраперитоннзацнн.

Не только величина огнестрельных ран толстой кишки определяла Исходы при закрытии их швами. Большое влияние оказывали и способы их ушивания. Показатели летальности среди животных с небольшими раневыми дефектами обладали высокой корреляционной зависимостью от вида кишечных швов (г = 0,97). Так, при наложении обычных двухрядных швов уровень летальности в 1,5 раза превышал такой же показатель в экспериментах, в которых раны кишки ушивали с использованием прецизионной техники в один ряд викриловыми нитями па атравматнчных иглах. Прежде всего, это было обусловлено более частыми случаями послеоперационного перитонита, развитие которого было прямо связано с методикой ушивания ран толстой кишки (г = 0,55). В целом, при использовании двухрядных швов частота этого осложнения в 2 раза превышала аналогичный показатель при ушивании ран кишки в один ряд с применением прецизионной техники. Число животных с послеоперационным перитонитом, не связанным с несостоятельностью кишечных швов, оказалось одинаковым при любом способе закрытия дефектов малых И средних размеров. Следовательно, это увеличение было вызвано неизмеримо более частым (в 5 раз) развитием послеоперационного перитонита на фоне несостоятельности двухрядных швов. Между ее возникновением и различными способами ушивания ран ободочной кишки небольших размеров также была выявлена прямая и очень тесная корреляционную связь (г = 0,93). Частота несостоятельности при использовании двухрядных швов в 3,5 раза превышала аналогичные данные (р<0,01), полученные в опытах при закрытии дефектов однорядными прецизионными швами: среди но —

1-ибших собак — в 5 раз, среди выживших — в 3 раза.

Как итог проведенного клинико —экспериментального исследования нами предлагается классификация, учитывающая величину кровопотери и тяжесть шока, ранения других органов и анатомических областей, а также проявления перитонита. Из совокупной оценки этих патологических факторов логически вытекает конкретная схема действий хирурга, которая ориентирована на проведение неотложных оперативных пособий: первичное восстановление (ушивание, резекция с анастомозом), экстраперитонизация поврежденного сегмента после первичного восстановления его, а также различные вмешательства для отведения калового потока. Клинико — экспериментальными исследованиями установлено, что раны ободочной кишки являются интегральным показателем общей тяжести повреждения, а увеличению размеров раневого дефекта сопутствуют возрастание частоты тяжелых форм шока, увеличивается объем кровопотери, более часто развиваются тяжелые формы перитонита. Учитывая, что неоправданный радикализм по отношению к лечению повреждений ободочИой кишки сопровождается значительным ухудшением окончательных исходов, раневые дефекты малых (до 1/3 окружности) и средних (до 1/2) размеров, которые после хирургической обработки могут быть ушиты, должны закрываться швами. Используя оптимальные условия для Наложения кишечных швов (прецйзйонМость, одНорядЦоСть, а травматичные иглы й монофильные рассасывающиеся нити) раны ободочной кишки Не превышающие 1/3 окружности ее При отсутствии Шока, интра— и экстраабдоми— нальнЫх Повреждений, признаков перитонита Могут После обработки ушиваться с Погружением этого Сегмента в брюшную йолость. Учи — " тывая большую опасность йну+рибрюшных осложнений и возраста 4 . ние летальности При увеличений размеров дефекта (в Пределах 1/2

окружности), необходимо выполнит экстраперитонизацию участка кишки с наложенными швами (таблица 2).

Таблица 2

Хирургическая классификация повреждений ободочной кишки

Тяжесть повреждения ободочной кишки

Объем повреждения кишки

Отягощающие ф<! кторы

Проявления перитонита

Рекомендуемые

виды оперативного лечения

I степень

Повреждения до 1/3 окружности, без нарушения кровоснабжения поврежденного сегмента

Отсутствие шока, незначительная кровоиотеря (до 0,5 л); нет повреждений других органов и систем

II степень

Повреждения до 1/2 окружности, включая сквозные ранения, без нарушения кровоснабжения поврежденного сегмента

Шок (1-11 ст.) и кровоиотеря (до 1-2 л), поддающиеся коррекции; легкоустранимые

повреждения других органов

и систем_

Местный перитонит _ (реактивный)

Первичное восстановление с экстраперитониза — цией кишечного сегмента

III степень

Разрушение, дефекты более 1/2 окружности, множественные ранения или нарушение кровоснабжения,

требующие резекции кишки Тяжелый шок (III — IV ст.) н массивная кровоиотеря (свыше 2 л); трудноустрани — мые повреждения других органов и

_систем_

Разлитой

_перитонит

Резекция поврежденного сегмента И . формирование противоестест— пенного заднего прохода с закрытием отводя — : щего конца по Гартману, либо выведением его в виде слизистого _свища_

Отсутствие

__перитонита_

Первичное восстановление (ушивание дефекта; при изолированном

обширном повреждении

и резекции поврежденного сегмента допустимо наложение анастомоза)

Экстраперитонизацию следует предпринимать и при меньших размерах дефектов, если они сопровождаются корригируемыми

шоком и кровопотерей, а также легкоустранимыми сопутствующими повреждениями, либо при явлениях местного перитонита. Резекция поврежденного сегмента должна выполняться только в случаях обширных ранений, превышающих 1/2 окружности кишки, когда хирургическая обработка нецелесообразна, либо при наличии сомнений в жизнеспособности остающейся части кишечной стенки. Наиболее часто обширные ранения ободочной кишки сочетаются с серьезными множественными или сочетанными повреждениями с проявлениями шока, кровопотери, а также бистро развивающимся воспалением брюшины. В таких случаях оптимальным и наименее опасным завершением операции следует считать формирование противоестественного заднего прохода с ушиванием наглухо отводящего конца ободочной кишки (по методике Гартмана), либо выведением его в виде слизистого свища.

Разумеется, помимо выделенных в классификации основных сочетаний признаков, существует множество ситуаций, когда обширное повреждение кишки происходит на относительно благопри — яти ом фоне (отсутствие травм других органов и систем, шока, кровопотери, признаков перитонита). В подобных случаях допустимо накладывать первичный аИасТомоз прецизионными однорядными швами с погружением Или ЭКстраперитонизацией соответствующего сегмента. Отсутствие в представленной классификации такого пособия, как выведение на брюшную стенку Поврежденного сегмента ободочной КИШКИ без резекции разрушенного участка, связано с Повышенной опасностью осложнений И высокой летальностью, а также с отсутствием преимуществ ее перед другими видами хИрур — гических вмешательств. Кроме ТоГо, прй обширных раНеНйЯх моби — лизацйя и Пересечение кишки как наиболее травматичные этапы самой операции, как бы практически уже осуществлены травми —

рующнм агентом. Вместо выведения нопрежденного сегмента более целесообразной представляется резекция его в виде иссечения некротических тканей (хирургическая обработка раны кншкн) с последующим завершенном операции с учетом характера повреждения.

ВЫВОДЫ

1. Ранения и закрытые травмы ободочной кишки относятся к тяжелым механическим повреждениям. Они сопровождаются опасными осложнениями (45,7% в мирное время и 91,4% — в боевой обстановке) и высокой летальностью (41,9 и 43,9%). Помимо обширности самих повреждений ободочной кишки, наличия и стадии перитонита, их тяжесть зависит от сопутствующих повреждений органов брюшной полости и других областей, а также от объема кровоиотери и степени травматического шока.

2. В практических целях повреждения ободочной кишки в зависимости от размера раневых дефектов целесообразно разделять на малые (до 1/3 окружности), средние (до 1/2 окружности) и обширные (свыше 1/2 окружности). Такое подразделение оказывается полезным для дифференцированного подхода к определению хирургической тактики.

3. По данным экспериментальных исследований, однорядные серозно —мышечно —подслизистые узловые швы с использованием прецизионной техники (в условиях 2-х кратного увеличения), ¿травматичных игл и рассасывающихся нитей способствует улучшению регснераторно — рспаративпых процессов и значительно улучшает- результаты хирургического лечения.

4. Результаты экспериментов и ретроспективный анализ клинических наблюдений позволяют считать, что при огнестрельных ранениях, несмотря на их тяжесть, в 2/3 случаев с дефектами, не превышающими 1/2 окружности, оперативное пособие может быть

ограничено их ушиванием; обширные раны как правило требуют большего объема хирургического вмешательства. При колото —резаных и закрытых повреждениях ободочной кишки подобная тактика представляется еще более оправданной.

5. Расширение объема оперативных вмешательств до резекции кишки при малых И средних размерах повреждения, выведение поврежденного участка на переднюю брюшную стенку, а также использование традиционных двухрядных швов сопровождаются частыми осложнениями и высокой летальностью.

в. По результатам опытов на собаках, перитонеальная сорбция в раннем послеоперационном периоде с использованием жидких коллоидных сорбентов способствует профилактике и лечению перитонита, уменьшает проявления спаечного процесса, снижает летальность.

7. Предложенная классификационная схема, учитывающая размеры раневого дефекта ободочной кишки, наличие и тяжесть сопутствующих Повреждений, шока и кровопотери, а также проявлений перитонита, способствует дифференцированному подходу при хирургическом лечении повреждений ободочной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При одиночных ранениях ободочной кишки, не превышаю-хцих 1/3 окружности ее и сопровождающихся Небольшой кровопо — терей {до 0,5 л), в случае отсутствия травматического Шока, сопутствующих вйе— и внутрибрюшные повреждений, признаков перитонита следует выполнить хирургическую обработку и закрытие кишечной ра1Ш Швами; при обширных изолированных дефектах допустима резекции Поврежденного сегмента с наложением анастомоза.

2. 13 случаях более значительных масштабов дефектов кишки (до

1/2 окружности, включая входные и выходные отверстия при сквозных ранениях), либо значительной кровопотери (до 2 л) и шока (I — II ст.), поддающихся коррекции, при наличии легкоустранимых сопутствующих повреждений, а также местных проявлениях перитонита также рекомендуются первично —восстановительные операции, но с обязательной экстраперитонизацией поврежденного сегмента.

3. Обширные раневые дефекты (более 1/2 окружности), множественные ранения или нарушение кровоснабжения, требующие резекции кишки, которые протекают на фоне тяжелого шока (III —IV ст.) и массивной кровопотери (более 2 л), сопутствующих трудноустранимых повреждений и разлитого перитонита, являются показанием к резекции поврежденного сегмента. Из приводящего конца кишки формируют противоестественный задний проход; отводящий — ушивают наглухо (по методике Гартмана), либо выводят в виде слизистого свища.

4. При закрытии ран ободочной кишки или наложении кишечного соустья следует применять однорядные серозно — мышечно — подслизистые швы с использованием атравматичных игл и рассасывающихся нитей (викрил, полисорб, полидиоксанон — 3/0 — 4/0), прецизионное наложение которых удобно осуществлять при помощи бинокулярной лупы (2 —Зх).

5. Операцию первичного восстановления на ободочной кишке необходимо завершать девульсией заднего прохода и адекватной разгрузкой желудочно-кишечного тракта при помощи назогастро — интестинального зонда, дополненной, при необходимости, трансрек — тальным дренированием.

6. В раннем послеоперационном периоде следует проводить пе — ритонеальпую перфузию. В качестве перфузионного раствора паи —

более целесообразно использование текучих сорбционных материалов (перитонеальная сорбция) как патогенетически обоснованный и эффективный способ профилактики и лечения перитонита, что также уменьшает процесс образования спаек.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пятитрепаниый Перфоратор для изготовления перфузионных трубок// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в клинической практике и медико —биологических исследованиях.— Л., 1978.- Вып.9. — С. 122-124. (Соавт.: Чернов Э.В.).

2. Способ моделирования изолированного пулевого повреждения толстой кишки// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико —биологических исследованиях и клинической практике.— СПб., 1992.— Вып. 23.— С. 27. (Соавт.: Колкутин В.В., Толмачев И.А.).

3. Способ рентгенологической регистрации огнестрельного повреждения толстой кишки// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых 6 учебном процессе, медико —биологических исследованиях и клинической практике.— СПб., 1992.— Вып. 23.— С. 28. (Соавт.: Колкутин В.В., Толмачев И.А.).

4. Однорядные ШВЫ при повреждениях ободочной кишки в эксперименте// Тез. докл. Итог. Науч. конф. слушателей 1 факультета.- СПб., 1995.- С. 178. (Соавт.: Карташов A.M.).

5. Особенности развития перитонита И других гнойно-септических осложнений ИрИ ИОВреждеИйях ободочйой кишки// Актуальные вопросы лечеНИя желудоЧНо — кИШеЧнЫх Кровотечений и перитонита.- СПб., 1995.- С. 46-47. (Соавт.: ЁрюхИн И.А.).

В. Оценка операции вЫведеНйя обширных повреждений ободочной КИШкИ в эксперименте// ОНЫт оказания специализирован — ной Помощи п окружном госпитале.- СПб., 1995.— С. 112-113

(Соавт.: Чернов Э.В.).

7. Пернтонеальная сорбция при повреждениях живота// Опыт оказания специализированной помощи в окружном госпитале.— СПб., 1995.- С. 109-110.

8. Перитонит и другие осложнения при этапном лечении раненых с повреждением ободочной кишки// Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.— СПб., 1995.- С. 177-178. (Соавт.: Алисов П.Г.).

9. Сочетанныс повреждения толстой кишки и органов малого таза у женщин// тяжелая акушерская и гинекологическая патология." Уфа, 1995. — С. 179-180. (Соавт.: Долгов В.Г.).

10. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки// Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей I факультета.— СПб., 1995,- С. 179. (Соавг.: Карташов А.М.).

11. Эффективность операции Гартмана при повреждении ободочной кишки// Опыт оказания специализированной помощи в окружном госнит. ле,- СПб.. 1995.- С. 110-112.

12. Ятрогенныс повреждения толстой кишки в гинекологии// Акчуалыше вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин.- СПб., 1995,- С. 220-221.

13. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки// Вести, хирургии,- СПб., 1996,- Т. 154, № 3,- С. 115 - 119 (Соавт.: Цыбуляк Г.Н.).

Тьл.вНтикл.Зйк 31 г НО. ¿ь/Г-дбг