Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования)



САРКИСЯН Ваган Арамович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

(клинические и экспериментально-анатомические исследования)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОЗОВ54Т1

Ростов-на-Дону - 2007

003065471

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор ЧЕРКАСОВ Михаил Федорович

Доктор медицинских наук, профессор ТАТЬЯНЧЕНКО Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, лауреат Государственной премии РФ, Заслуженный деятель науки РФ ВОРОБЬЕВ Геннадий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор ТОТИКОВ Валерий Зелимханович

Доктор медицинских наук, профессор НЕФЕДОВ Виктор Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия

^ QO

Защита состоится "Zy_"_У_ 2007 г в /О часов на заседании

диссертационного совета Д 208 082 04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " ^ " / *_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чумбуридзе И П

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ТЕРМИНОВ

АД

ГИБДД

ГК

ДТП

зчмт кт

ЛИИ

МПС

МРТ

ОАК

ОАМ

ОБП

ОГК

ОДА

очмт

ПХО раны

рдс св сгм соэ

УГМ УЗИ УФО

оцк ЦВД ЦП

чдд чсс

Эр

нь рн

Ре

артериальное давление

государственная инспекция безопасности дорожного движения грудная клетка

дорожно-транспортное происшествие

закрытая черепно-мозговая травма

компьютерная томография

лейкоцитарный индекс интоксикации

мочеполовая система

магнитно-резонансная томография

общеклинический анализ крови

общеклинический анализ мочи

обзорная рентгенограмма брюшной полости

обзорная рентгенограмма грудной клетки

опорно-двигательный аппарат

открытая черепно-мозговая травма

первичная хирургическая обработка раны

респираторный дистресс синдром

сердечный выброс

сотрясение головного мозга

скорость оседания эритроцитов

ушиб головного мозга

ультразвуковое исследование

ультрафиолетовое облучение

объем циркулирующей крови

центральное венозное давление

цветовой показатель

частота дыхательных движений

частота сокращения сердца

эритроциты (в формуле крови)

гемоглобин (концентрация в г/л в формуле крови)

обратный десятичный логарифм концентрации ионов водорода

в растворе, характеристика среды (кислая, нейтральная,

щелочная)

частота пульса

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травма - остается одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения В последние годы доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев дорожно-транспортного и производственного травматизма

За последние 5 лет летальность только от дорожно-транспортных происшествий в РФ увеличилась на 65% и число погибших, по данным ГИБДД, достигает 33-35 тыс человек в год (Ермолов А С , 2003)

На долю пострадавших при политравме приходится до 28% от общего числа больных травматологического профиля (Агаджанян В В , 2003) Преобладают лица трудоспособного возраста По данным Соколова В А и др (2006) у лиц, не достигших 40 лет, травма занимает первое место среди причин смертности населения, причем у мужчин она превалирует в 4,4 раза

По данным Пугачева А Д и др (1990) у 62,7 % пострадавших травма была крайне тяжелой и явилась причиной смерти на месте происшествия, еще 5,4 % умерли во время транспортировки и только 37,3 % пациентам проведено лечение Травма вследствие ДТП явилась причиной смерти в 38,7 %, кататравма - в 26,8 %, железнодорожные аварии - в 11,2 %, ранения холодным оружием - в 17,6 %, огнестрельным - в 2,4 % Множественные повреждения имели место у 69 % пострадавших, сочетанные - у 31,0%

По данным ВМедА Санкт-Петербурга (Сингаевский А Б и др , 2002) у 73,5 % пострадавших указывалась одна непосредственная причина смерти, у 21,6 % - две, у 4,9% - три Острая кровопотеря привела к летальному исходу в 43,9 %, причем в 37,6 % она была единственной причиной смерти, тяжелая черепно-мозговая травма - в 25,1 %, пневмония (в том числе аспирационная) - в 27,6 % Сепсис явился непосредственной причиной смерти в 69,0 % случаев

По данным Агаджаняна В В (2003) летальность в остром периоде достигает 57,0%, в раннем периоде - 18,0%, а при поздних проявлениях составляет 25,0% К сожалению, это лица молодого и среднего возраста И если учесть групповой потенциал и социальную значимость данных пациентов, то цифры летальности угрожающие и имеют тенденцию к увеличению

Несмотря на пристальное внимание к проблеме причин смертности и инвалидизации населения в результате политравм, данные показатели остаются достаточно высокими Это ставит политравму в разряд не только медицинских, но и социально-значимых проблем

С практической точки зрения для общих хирургов наибольший интерес представляет сочетанная травма живота Ведущими являются повреждения паренхиматозных органов живота, главным образом, печени и селезенки, сосудов брыжейки, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость,

далее - травма полых органов (Хестанов А К, 2004)

Из всех перечисленных проблем наиболее тяжелой является лечение повреждений ободочной кишки Частота огнестрельных ранений толстой кишки достигает 60,0% от общего числа всех повреждений живота, а в группе умерших - 80,0% (Шапошников Ю Г , 1986, Зубарев П Н , Бисенков Л Н , 1993, Хестанов А К , 2004) Повреждения толстой кишки занимают особое место по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности, что связано с тяжестью травмы самой кишки, а также с множественными и сочетанными повреждениями, при которых прогностический фактор травмы толстой кишки справедливо считают самым неблагоприятным

При изолированных повреждениях толстой кишки частота летальных исходов варьируется от 2 до 14% (Шеянов С Д 2000, Conrad 2000), при повреждениях толстой кишки на фоне сочетанной травмы от 39,5 до 51,8% (Цыбуляк ГН, 1992, Хестанов АК, 2004, Messmer, 1996, Buchert, 1997), на фоне множественных повреждений составляет 25,3-41,2% (Брюсов ПГ , 2001, Carlin А М , 2002)

Осложненное течение повреждений толстой кишки регистрируется от 20,0 до 65,0% случаев (Алиев С А , 2000, Раевской А К и др , 2001, Хестанов А К , 2004) Основной причиной смерти в послеоперационном периоде являются внутрибрюшные осложнения, которые могут возникать у половины больных

Распознавание закрытых повреждений органов брюшной полости, особенно толстой кишки, является одной из трудных задач вследствие неоднородного характера травмирующих сил и мест их приложения, иногда значительно удаленных от проекции поврежденного органа, разнообразия анатомических структур органов живота, различной степени тяжести повреждений Вариабельность клинической картины и отсутствие абсолютных клинических признаков порой делают эту задачу трудно разрешимой (Никифоров Б И и др, 1982, Романенко А Е , 1986)

В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений ободочной кишки, особенно на фоне политравмы, в зависимости от характера и тяжести повреждения стенки кишки и ее брыжейки, сроков с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери при множественном повреждении паренхиматозных органов, тяжести травматического шока В литературе встречаются различные, нередко противоречивые данные в отношении целесообразности радикальных или паллиативных операций при данной патологии (Бирюков Ю В, 2000, Алиев С А, 2000, Ланцберг Л 2000, Раевской А К и др , 2001, Хестанов А К , 2004, Barden В Е 2000) Прецизионная техника и новые модификации швов и толстокишечных анастомозов не являются решающим условием успеха операций на толстой кишке, хотя и снижают число осложнений (Алиев С А , 2005)

Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что, несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов оценки жизнеспособности ободочной кишки, вопрос о состоянии репаративной регенерации зоны ее повреждения в разные сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения (Хестанов А К, 2004, Mori et al, 1989, Dabaremer et al ,1993, Levme et al ,1995, Mutter et al, 1996, Kruschewski et al, 1997)

Таким образом, повреждения толстой кишки, особенно на фоне политравмы, и их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему, которая в настоящее время приобретает особую остроту и требует проведения дальнейших научных исследований Недостаточная изученность микроциркуляторных нарушений, несовершенство количественной оценки расстройств регионарной микроциркуляции при сочетанной травме и нерешенность многих аспектов их патогенетически обоснованной коррекции в послеоперационном периоде делают дальнейший научный поиск в этом направлении перспективным

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, путем разработки и обоснования лечебно-диагностического и хирургического подхода

Поставленная цель определила следующие задачи исследования

1 Изучить клиническую анатомию толстой кишки применительно к топике и этиологии повреждения

2 Изучить морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки в эксперименте на фоне сочетанной и множественной травме

3 Обосновать и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями толстой кишки

4 Обосновать и разработать индексную оценку степени тяжести повреждений толстой кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями

5 Разработать дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести

6 Разработать принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетанной и множественной травме

7 На основании полученных данных представить практические

рекомендации по тактике дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы

Научная новизна работы:

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспериментальное исследование на основе патентоспособных научных разработок

Впервые изучена прикладная клиническая анатомия толстой кишки применительно к закрытым и открытым ее повреждениям

В экспериментальном исследовании впервые изучены морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки при сочетанной и множественной травме и установлена зависимость сроков заживления ран ободочной кишки от длительности постгеморрагического периода

Обоснована целесообразность использования видеолапароскопии в диагностике повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота с повреждением толстой кишки

Разработан дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести (см приложение 1)

Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г)

Получено положительное решение № 2005130121 от 27 09 2005 г о выдаче патента РФ на изобретение «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости»

Получен патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки»

Получен патент РФ на изобретение № 2271740 от 20 03 2006 г «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств»

Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный алгоритм лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных

Научная и практическая значимость работы:

Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке толстой кишки при сочетанной и

множественной травме, позволили определить связь между динамикой изменений гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока

Разработаны принципы лечения больных на основе рациональных критериев тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения

Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями ободочной кишки при сочетанной и множественной травме с последовательным алгоритмом обследования и лечения

На основании анализа результатов клинического исследования пострадавших с повреждениями ободочной кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме живота в двух группах клинических наблюдений разработаны и внедрены следующие положения

• Оригинальная методика видеолапароскопии у пациентов с сочетанной травмой живота, находящихся в состоянии шока различной степени тяжести, диагностические и лечебные алгоритмы при изолированной и сочетанной травме живота позволили сократить число эксплоративных лапаротомий

• Оригинальный способ диагностики повреждений внебрюшинного отдела ободочной кишки позволяет во время видеолапароскопии достоверно определить проникающий характер раневого канала поясничной области

• Разработанный алгоритм хирургического пособия при изолированных и множественных повреждениях ободочной кишки в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери, выраженности шока позволил улучшить результаты лечения -снизить летальность и число послеоперационных осложнений

Экономическая эффективность внедренных лечебно-диагностических алгоритмов объясняется меньшей травматичностью операций, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре

Основные принципиальные положения, связанные с лечебной тактикой при повреждениях ободочной кишки на фоне сочетанной и множественной травмы легли в основу изданных методических рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами ФПК и ППС Рост ГМУ, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений и центров соответствующего профиля

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение цели диссертационного

исследования улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми и открытыми повреждениями ободочной кишки при изолированной, сочетанной и множественной травме

В условиях эксперимента изучены особенности клинической анатомии, а также морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран ободочной кишки применительно к топике и этиологии повреждения

Разработаны принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетанной и множественной травме и обоснована необходимость их этапного лечения

Разработан алгоритм диагностических действий при закрытых повреждениях толстой кишки вследствие изолированной, множественной и сочетанной травмы

Разработан алгоритм хирургического лечения пострадавших с повреждениями толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери и выраженности шока

Обоснованы современные подходы к диагностике и лечению колото-резаных ранений живота с повреждением толстой кишки

Предложен «Способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки» (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г)

Разработан «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27 09 2005 г о выдаче патента РФ на изобретение)

Предложен «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств» (патент РФ на изобретение № 2271740 от 20 03 2006 г)

Предложен «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г)

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н И Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), съездах и конференциях Ассоциации колопроктологов Российской Федерации (Москва, 1996 - 2006), заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 1996 - 2006), Научно-практической конференции «Современные аспекты хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), 4-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые

технологии в хирургии» (Москва, 2005), 5-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), объединенной конференции кафедр хирургических болезней №1, №2, №4 ГОУ ВПО РостГМУ

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 8 в центральной печати, 5 в международной

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, 2, 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений МЛПУ Гор БСМП № 1 и БСМП № 2 (г Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ № 1, 2 (г Ростов-на-Дону), утверждены городским управлением здравоохранения в виде стандартов диагностики и лечения повреждений живота при сочетанной травме

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами курса ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников - 117, в том числе отечественных авторов - 60 и иностранных — 57) Работа иллюстрирована 84 рисунками и 24 таблицами, а также приложениями на 3 листах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материал и методы анатомического исследования

Хирургическая анатомия толстой кишки изучена на 91 трупах людей обоих полов, умерших в возрасте от 17 до 74 лет Лиц юношеского возрастного периода было 9, первого зрелого — 16, второго зрелого - 24, пожилого - 42

С целью изучения индивидуальной изменчивости хирургической анатомии

толстой кишки проведено антропометрическое исследование На основании значения индексов и относительных величин определяли общий тип телосложения

Размеры ободочной кишки и ее отделов измеряли стандартными измерительными приборами (линейка, клеенчатый метр) Изучали форму, размеры брыжейки и отдельных связок фиксирующего аппарата ободочной кишки, регистрировали отношение толстой кишки к париетальной брюшине

Тип фиксации толстой кишки определяли по таблице составленной на основании литературных данных (Романов П А , 1987) с изменениями

Ангиоархитектонику ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий исследовали на контактных рентгеновазограммах (п=45) На изолированных, не фиксированных препаратах канюлировали выделенные артерии и инъецировали их контрастным веществом, предложенным В К Татьянченко с соавт (патент РФ № 1144703 от 17 03 1993 г) Снимки выполняли рентгеновским аппаратом Т1Ж-800 на рентгеновской пленке РМ-1 без усиливающих экранов при соблюдении следующих технических условий фокусное расстояние рентгеновской трубки 70-75 см, экспозиция - 3-5 сек, сила тока - 10 мА, напряжение - 57 кВт

На 40 трупах взрослых людей первого и второго зрелых возрастных периодов исследовали фасции и клетчаточные пространства живота и малого таза (патент РФ № 2271740 от 20 03 2006 г ) Выполняли цветные фотоснимки

Материал и методы экспериментального исследования

С целью изучения особенностей и закономерностей процессов регенерации, происходящих в стенке ободочной кишки при политравме, были проведены эксперименты на 80 кроликах породы «Шиншила» массой от 1,0 до 1,4 кг

Эксперименты проводились при соблюдении «Инструкции по обращению с экспериментальными животными» Все животные были оперированы под эфирно-воздушным эндотрахеальным наркозом

Методика проведения эксперимента у животных контрольной группы (п=10) заключалась в следующем после продольной срединной лапаротомии на нисходящий отдел ободочной кишки скальпелем наносили поперечный дефект длиной 20 мм Зону дефекта закрывали салфеткой и выдерживали паузу длительностью 1 час, а затем рану ободочной кишки ушивали двухрядным швом атравматической иглой с синтетической нитью (4/0) Брюшную полость осушали и вводили антибиотики У животных первой серии эксперимента (п=35) одновременно с ранением толстой кишки наносили рану печени, на которую спустя 1 час поле ранения накладывали гемостатический шов У животных второй серии эксперимента (п=35) перед моделированием ранения толстой кишки наносили скелетную травму (перелом бедренной кости на

уровне ее средней трети)

Экспозиция травмы ОДА от момента нанесения до ранения толстой кишки варьировалась от 6 до 24 часов Для решения поставленных в работе задач развитие посттравматического стресса было разделено на периоды 1 период (6 часов), 2 период (12 часов), 3 период (24 часа)

Из 70 животных с сочетанной и множественной травмой летальность составила 27,1% Причем 11 животных погибли в первые сутки после травмы, а 8 - спустя 3-5 дней Все животные погибли от травматического шока Последующее наблюдения за 51 животным с сочетанной и множественной травмой осуществляли в сроки от 1 до 90 суток

Морфофункциональное исследование на экспериментальных животных включало оценку состояния гемомикроциркуляторного русла стенки ободочной кишки Изучение микроциркуляции в брыжейке толстой кишки осуществлялось с помощью телевизионного капилляроскопа ТМ-1, выполненного в виде оптико-механического устройства, объединяющего микроскоп и телевизионную камеру Гемомикроциркуляторное русло толстой кишки изучали методом инъекции сосудов по Б В Огневу Среднюю длину (мкм), среднюю площадь поверхности (мкм2), средний объем (мкм3) и средний диаметр (мкм) микрососудов определяли по методикам исследований гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла при 50-кратном увеличении (Татьянченко В К , Воробьев Г И , Саламов К Н , Черкасов М Ф , 1999)

Изучение гемореологических показателей проводили в пробах крови из воротной вены Определяли гематокрит на гематокритной центрифуге «Адаме» Динамическую вязкость крови (г|) определяли при напряжениях сдвига 0,68, 1,35, 2,71, 5,41, 8,12 дин/см2 Измерение производили на капиллярном вискозиметре Рабочая часть этого вискозиметра состояла из капилляра с радиусом 0,1379 мм и длиной 100 мм, а также измерительной части радиусом 0,9907 мм Для определения напряжения сдвига (т) и скорости сдвига (и) были использованы формулы, предназначенные для расчета этих показателей при работе с капиллярным вискозиметром

С целью изучения процессов регенерации в зоне ранения ободочной кишки на фоне политравмы животных выводили из эксперимента в сроки от 1 до 90 дней после ушивания дефекта кишки передозировкой тиопентала натрия, вводимого внутриплеврально из расчета 0,5 г на 1 кг массы тела

Объектом морфологического исследования являлся участок стенки толстой кишки в зоне ранения Для светооптического исследования вырезались препараты, включающие зону нанесения дефекта Для электронно-микроскопического и морфометрического исследований материал забирался из стенки кишки на расстоянии 2-3 мм от нанесения дефекта Морфологические исследования проводились через 1-90 суток во всех сериях экспериментов

Электронно-микроскопические исследования проводились через 3-45 суток

Для светооптического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине Проводку осуществляли в аппарате «Histokinetta», (Leika, Германия) Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, применяли ШИК-реакцию по Хочкису Электронномикроскопические методы исследования Для электронной микроскопии материал забирался на холоде в пределах 3 минут после выведения животного из эксперимента Фиксировались кусочки размером не более 1 мм3 Использовали общепринятые методы обработки материала (Bancroft, Stevens, 1990, Bozzola Rüssel, 1991) Фиксацию осуществляли в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,1М фосфатном буфере (pH 7,2-7,4) в течении 1,5 часов при температуре 40 С и постфиксировапи в 1% растворе четырехокиси осмия на том же буфере в течение одного часа Проводку осуществляли в автомате для электронномикроскопической проводки «Linx», (Leika, Германия) по стандартной прикладной программе Для выбора блоков с необходимой ориентацией стенки толстой кошки полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим и азуром 11-основным фуксином Ультратонкие срезы получали на ультрамиротоме «Ultracut» (Leika, Германия), контрастировали в аппарате «Ultrastainer» (Leica), и просматривали в электронном микроскопе Philips ЕМ-208

Для морфометрического анализа использовали серийные полутонкие срезы поперечно ориентированных крипт с собственной пластинкой слизистой оболочки Ввод изображения осуществляли на установке «Морфо» (Санкт-Петербург), которая представляет собой световой микроскоп МБИ-15 со встроенной цветной телекамерой системы «Panasonic» на ПЗС-матрице Поля зрения размером 5410 мкм2 вводили при увеличении иммерсионного объектива хЮО и записывали в память ПК Калибровку осуществляли введением изображения калибровочной риски размером 1мм с ценой деления 100 мкм при том же увеличении Морфометрический анализ проводили на PC intel® Pentium® 24 Ghz

Результаты исследований, обработанные статистически и представленные в виде таблиц и диаграмм, давали возможность судить о динамике среднего значения параметра, его достоверности и статистическом отклонении На основании полученной при измерении базы данных для каждой серии экспериментов вычислялись степень васкуляризации собственной пластинки слизистой (V!) и степень васкуляризации слизистой (V2) по формулам

Эти показатели являются интегративными величинами и показывают среднюю площадь ткани собственной пластинки слизистой (Vi) или слизистой оболочки (V2), на которую приходится один квадратный микрон площади просвета сосуда, то есть, отражают степень васкуляризации ткани

Материал и методы клинического исследования

Клинические исследования проводились нами в отделении травматологии № 2 МЛПУ Гор БСМП-2 г Ростова-на-Дону в период с 1996 по 2006 г г

Основу работы составили наблюдения за 373 пострадавшими с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы

Изолированные повреждения ободочной кишки имели место у 48 (12,9 %) пострадавших - первая группа клинических наблюдений, повреждения ободочной кишки на фоне политравмы наблюдалось у 325 (87,1%) человек -вторая группа клинических наблюдений

Анализ клинического материала показал, что закрытые повреждения живота имели место у 115 (30,8 %), открытые - у 258 (69,2 %) пострадавших

В возрасте до 20 лет поступило 48 (12,6 %) пострадавших, от 21 до 30 лет -108 (29,1 %), от 31 до 40 лет- 85 (22,8 %), от 41 до 50 лет- 65 (17,4 %), от 51 до 60 лет - 38 (10,2 %), старше 60 лет - 29 (7,9 %) человек В анализируемых клинических наблюдениях мужчин было 287 (77,1 %), женщин 86 (22,9 %)

Наиболее частой причиной (44,1 %) повреждений толстой кишки явились бытовые, в первую очередь криминогенные травмы

Наибольшее количество обращений с травмами с момента их получения отмечается в период времени от 0 до 6 часов 213 (57,1 %), на втором месте стоит от 6 до 24 часов - 124 (33,2 % больных), больше 24 часов - 36 (9,7%) пострадавших

Специализированными бригадами скорой помощи (реанимационная или травматологическая) помощь на догоспитальном этапе была оказана 135 (36,1 %) пострадавшим, общими линейными бригадами - 223 (59,8 %) и 15 (3,9 %) пострадавшим догоспитальная помощь не оказывалась

Классификацию степеней тяжести травматического шока мы проводили по методике Грицюка А И (1984) Основными гемодинамическими показателями являются артериальное давление (АД), частота пульса, сердечный выброс (СВ), объем циркулирующей крови (ОЦК) и величина ЦВД Критический уровень АД - 70 мм рт ст

Клиническое обследование больных, как правило, осуществляли на фоне проведения противошоковой и противовоспалительной терапии Диагноз формировали на основании данных клинико-инструментального обследования, которое включало

• Клинико-биохимические методы исследования общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, биохимическое исследование плазмы крови, общий белок сыворотки крови, белковые фракции сыворотки крови, С -реактивный белок, определение гематокритного числа, общий анализ мочи

• Рентгенологические методы исследования

• Компьютерное томографическое исследование

• Иммунологические методы исследования

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

• Лапароскопия и видеолапароскопия

Рентгенологическое исследование проводили на стационарном аппарате ЕДР - 750 В и передвижном - «Арман» (kV - 100, S - 0,5, шА - 300)

Компьютерную томографию проводили на аппарате «GE - CT - 8800» (KVP -110, частота 50 Гц, длительность импульса - 1,3 мсек)

Ультразвуковое исследование выполняли аппаратом «Алока - 260», аппаратом «СЛ - 2» фирмы «Сименс» и ультразвуковой системой 3535 фирмы «Брюль и Кьер», а также апаратом «Apogei - 800» фирмы «ATL» (США) (датчик конвектный 3,5 МГц) УЗИ проводили как в специализированном кабинете, так и в палатах интенсивной терапии

При проведении диссертационного исследования были использованы четыре комплекта оборудования и инструментария фирмы «Karl Storz» Германия эндовидеокамера «Telecam pal 202110020», монитор «Som» с диагональю 37 см, осветитель ксеноновый «Xenon light source 615», инсуфлятор «Electronic laparoflator 26430020» с максимальным давлением газа 160 бар, интенсивность подачи газа - 0-9,9 л/мин, давление вдувания - 0-30 мм рт ст, отсос-аквапуратор «Hamon endomat 26331020», интенсивность нагнетания в режиме HYS - 0-500 мл/мин, в режиме LAP - 0-1000 мл/мин , давление отсасывания в режиме HYS - 0-0,5 бар, в режиме LAP - 0-0,8 бар, электрохирургический блок «Electrosurgical unit 860021», работающий в моно- и биполярном режимах

Статистическую обработку данных проводили на PC intel® Pentium® 24 Ghz по t-критерию Стьюдента, резко отклоняющиеся варианты отбрасывали с использованием критерия Шовене (Лакин ГФ, 1990) Различия считали достоверными при значениях Р<0,05, при 0,05<Р<0,1 говорили о тенденции к изменению, а при Р>0,1 различия полагали недостоверными

Результаты анатомических исследований

Установлено, что в среднем длина отделов ободочной кишки мало изменяется в зависимости от типа телосложения, а определяется

индивидуальными анатомическими особенностями (табл 1)

Таблица 1

Зависимость размеров ободочной кишки от типа телосложения (см)

Тип Телосложе ния Сигмовидная кишка Нисходящая кишка Поперечная ободочная кишка Восходящая кишка Слепая кишка

Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина Длина Ширина

Долихомо рфный п=28 44,74=13,6 3,414=1,86 203Н6 3,2510,8 34,348,9 5,4±1 1 23,№^2 6,81=1,01 6,140 9 6,04:1,0

Мезоморф ный п-33 45,54=14,4 3,764:107 20,6В,8 4,вШ,04 341±8,5 5,44=177 23,344,1 6 3±1,3 5,74=1 6 6,4±1,0

Брахиморф ный п-29 44,Ш42 З.бЫД 194453 3,6tl08 35,Ш,1 5,9±1,2 22,8454 6,6±1 4 5,7±1,5 6,540,0

В зависимости от типа телосложения значительно изменяется общая топография толстой кишки и забюшинной клетчатки Для крайнего долихоморфного типа телосложения характерно мезоперитонеальное положение восходящей и нисходящей ободочных кишок, которые отличаются относительно небольшой длиной При этом поперечная ободочная кишка расположена практически горизонтально, а сигмовидная ободочная кишка не образует более одной петли и не перемещается в правую подвздошную область Крайнему долихоморфному типу телосложения свойственна слабая анастомотическая сеть между ветвями верхней брыжеечной артерии в области восходящей ободочной кишки и между ветвями нижней брыжеечной артерии в области нисходящей ободочной кишки, но хорошо выраженный анастомоз между бассейнами верхней и нижней брыжеечной артерии в области поперечной ободочной кишки Гематомы в забрюшинной клетчатке при крайнем долихоморфном типе телосложенения, как правило, характеризуются относительно небольшим объемом, не распространяются в прилежащие области и могут вызывать компрессию магистральных сосудистых пучков в связи с высокой степенью изоляции отдельных клетчаточных пространств

Общему мезоморфному типу телосложения характерно интраперитонеальное положение проксимальных отделов восходящей ободочной кишки и мезоперитонеальное положение дистальных отделов восходящей ободочной кишки с плотной фиксацией печеночной кривизны Поперечная ободочная кишка представлена плавно-провисающей дугой с более высокой фиксацией селезеночной кривизны Отношение нисходящей ободочной кишки к париетальной брюшине варьируется от мезоперитонеального в юношеском и первом зрелом возрастном периодах, до интраперитонеального у лиц старших возрастных групп, причем чем длиннее сигмовидная ободочная кишка, тем большей мобильностью отличается нисходящая ободочная кишка При мезоперитонеальном типе телосложения отмечается равномерно сформированная анастомотическая сеть между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий при относительно низких показателях плотности сосудистой сети в восходящей ободочной кишке Мезоморфный тип телосложения характеризуется хорошо выраженными клетчаточными пространствами в верхнем этаже брюшной полости с хорошо выраженными сообщениями между отдельными клетчаточными пространствами при относительно небольших объемах клетчаточных пространствах позади восходящей и нисходящей ободочных кишок в нижних отделах брюшной полости

Крайний брахиморфный тип телосложения отличается относительно длинной ободочной кишкой с общим интраперитонеальным типом фиксации, при этом длина брыжейки восходящей и нисходящей ободочных кишок увеличивается с возрастом, а поперечная ободочная кишка имеет форму равномерно-провисающей дуги с относительно высокой фиксацией левого и правого флангов Сигмовидная ободочная кишка отличается относительно большой длиной и образует несколько петель в левой подвздошной области, достигая в некоторых случаях правой подвздошной области При крайнем брахиморфном типе телосложения анастомотическая сеть между ветвями

верхней и нижней брыжеечной артерией хорошо выражена на протяжении всей ободочной кишки кроме восходящей ободочной кишки, где количество анастомозирующих сосудов ограничено Клетчаточные пространства при этом типе телосложения хорошо выражены и достигают наибольших объемов, обширно сообщаясь между собой, при этом опасность критической ишемии стенки ободочной кишки в связи с компрессии магистральных сосудистых пучков гематомой минимальна, поскольку ветви верхней и нижней брыжеечных артерий формируют разветвленное анастомотическое русло, отличающееся крупным внеорганным анастомозом - краевой сосуд калибром не менее 0,3 см на протяжении всей ободочной кишки

Результаты экспериментальных исследований

Из 70 животных с сочетанной и множественной травмой летальность составила 27,1% Причем 11 животных погибли в первые сутки после травмы, а 8 - спустя 3-5 дней Все животные погибли от шока Последующее наблюдения за 51 животным с сочетанной и множественной травмой осуществляли в сроки от 1 до 90 суток

Изменения микроциркуляции и гистологической картины стенки ободочной кишки в близи ее ранения при политравме проходят в три фазы В первые 6 часов (1 период) в области повреждения стенки толстой кишки отмечается относительное полнокровие микроциркуляторного русла, стенка кишки и прилежащий участок брыжейки полнокровны, а воспалительные изменения выражены незначительно и соответствуют реактивной фазе перитонита При этом емкость микроциркуляторного русла на протяжении всей толстой кишки сохраняется на достаточном для репаративных процессов уровне В период с 6 до 12 часов (2 период) в области повреждения стенки толстой кишки происходит относительное увеличение емкости венозного русла при абсолютном снижении артериального притока, которое более выражено в восходящей ободочной кишке и проксимальной трети поперечной-ободочной кишки Кровоснабжение остальных отделов кишки восстанавливается, однако не достигает исходного уровня По истечении 12 часов (3 период) венозное полнокровие на фоне снижения артериального притока в микромодуль распространяется на всю толстую кишку (рис 1,2,3,4)

контроль 1 фаза 2 фаза поздний период стресса

Рис 1 Динамика изменения средней длины микрососудов (х 103 мкм)

О Н-1-1-1

контроль 1 фаза 2 фаза поздний период стресса

Рис 2 Динамика изменения средней площади поверхности микрососудов (х 104 мкм2)

40 30 20 10 0

Рис 3 Динамика изменения среднего объема микрососудов (х 104 мкм3)

17 15 13 11 9 7 5

Рис 4 Динамика изменения среднего диаметра микрососудов (мкм)

Микроскопически отмечается развернутая картина перитонита, выраженность которого увеличивается параллельно степени бактериальной обсемененности брюшной полости

При микроскопическом исследовании препаратов ободочной кишки животных двух серий опытов и контрольной группы через одни сутки морфологические изменения были идентичными Во всех слоях всех оболочек кишки отмечался резкий отек, обширные свежие кровоизлияния, участки некроза слизистой и мышечной оболочек, диффузная воспалительно-клеточная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами, эозинофилами, немногочисленными вытянутыми фибробластами, гистиоцитами, макрофагами и тучными клетками Клеточный состав экссудата и обилие нитей фибрина свидетельствуют о наличии фибринозно-гнойного воспаления Светооптический анализ препаратов кишки животных через 3 суток после

позднии период стресса

ранения указывает на то, что в контрольной серии экссудативная воспалительная реакция угасала При исследовании препаратов первой и второй серии через 3 суток после ранения кишки, как и в первые сутки, преобладали выраженные деструктивные и воспалительно-экссудативные изменения без видимых признаков тканевой пролиферации

При гистологическом исследовании серийных препаратов животных контрольной группы через 7 дней после ранения кишки отмечалось прорастание из подслизистой основы богатой капиллярами грануляционной ткани Вокруг вновь образованных сосудов капиллярного типа отмечались муфты клеточных элементов лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов и фибробластов с оптически пустой цитоплазмой из-за наличия в ней липидов Грануляционная ткань заполняла раневой канал, замещала прилежащие участки некроза, кровоизлияний и воспалительно-клеточного детрита

При просмотре препаратов кишки животных первой и второй серии при сроке 7 дней после травмы отмечались морфологические признаки преобладания деструктивно-некротических процессов и выраженного воспаления экссудативной фазы В воспалительно-клеточном экссудате преобладали нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, регистрировалось значительное количество макрофагов, лимфоцитов и тучных клеток

Через 14 суток после ранения в препаратах кишки животных контрольной серии отмечались признаки созревания грануляционной ткани коллагенизация межклеточного матрикса и окончательная дифференцировка фибробластов Появлялись участки наползания уплощенных эпителиоцитов в краях раневого дефекта на поверхность грануляционной ткани, то есть морфологические признаки полноценной регенерации слизистой оболочки кишки В первой серии через 14 дней после ранения выявляется активный рост грануляционной ткани — развернутая картина второй фазы регенерации раны Фибробласты становятся основными клеточными элементами, проявляется обилие эндотелиальных тяжей Во второй серии экспериментов через 14 дней после ранения толстой кишки сохраняется выраженная первая фаза регенерации гиперемия сосудов, усиленная серозно-гнойная экссудация, выраженная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, сменяющаяся макрофагальной реакцией Задержка регенерации была обусловлена развитием 2 фазы острого травматического стресса

Морфологические изменения в области раневого дефекта стенки кишки через 21 день после ранения в контрольной группе животных характеризовались наличием зрелой соединительной фиброзной ткани, бедной сосудами, на месте мышечной оболочки и подслизистой основы Слизистая представлена регенерирующим уплощенным, местами призматическим эпителием, формирующим папилломатозные структуры и пласты Регистрировалась пролиферация слизистой в краях раневого дефекта У

животных первой серии опытов через 21 сутки после ранения кишки регистрировались обильные, богатые сосудами грануляции соответственно раневому дефекту Параллельно развитию молодой соединительной ткани и васкуляризации раны появляются признаки эпителизации Во второй серии экспериментов на 21 день после ранения отмечалось заполнение раневого дефекта незрелой соединительной тканью - грануляционной тканью с обилием вновь сформированных сосудов и выраженной пролиферацией фибробластов Эпителизации раны в эти сроки не обнаружено

Через 30 суток после ранения на препаратах толстой кишки животных контрольной серии отмечается наличие рубцовой ткани Морфологические признаки завершения регенерации кишки в первой серии экспериментов в виде рубцевания ее оболочек и восстановления слизистой регистрируется на 45-й день после ранения кишки, а во второй серии лишь через 90 дней после ранения

Исходя из результатов анатомического и экспериментального разделов исследования на фоне политравмы вероятность осложненного течения ушитого ранения ободочной кишки, либо первичного толсто-толстокишечного анастомоза в первые 12 часов с момента травмы можно представить следующим образом (рис 5)

Рис 5 Вероятность осложненного течения ранения толстой кишки н - низкая, в - высокая, + - очень высокая

Итак, при крайнем долихоморфном типе телосложения низкая вероятность осложненного течения ушитого ранения ободочной кишки при ее сочетанном повреждении с опорно-двигательным аппаратом, либо первичного толсто-толстокишчного анастомоза в первые 12 часов с момента травмы отмечается в области поперечной и сигмовидной ободочной кишок, высокая - в области правого и левого изгибов, и очень высокая - в области восходящей и нисходящей ободочных кишок При мезоморфном типе телосложения, на фоне политравмы низкая вероятность осложненного течения ушитого ранения ободочной кишки, либо первичного толсто-толстокишечного анастомоза в

Долихоморфный тип

Мезоморфный тип

Брахиморфный тип

первые 12 часов с момента травмы отмечается в области поперечной и сигмовидной ободочных кишок, высокая - в области правого, левого изгибов ободочной кишки, а также в области нисходящей ободочной кишки, и очень высокая - в области восходящей ободочной кишки При крайнем брахиморфном типе телосложения на фоне политравмы низкая вероятность осложненного течения ушитого ранения ободочной кишки, либо первичного толсто-толстокишечного анастомоза в первые 12 часов с момента травмы отмечается в области поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишок, а также левого и правого изгибов, а высокая - в области восходящей ободочной кишки

Результаты клинических исследований

Клинический раздел исследования основан на анализе результатов лечения 373 пострадавших с изолированными повреждениями толстой кишки (первая клиническая группа, п=48) и на фоне политравмы (вторая клиническая группа п=325), что по отношению ко всем пострадавшим с повреждениями живота составило 10,1 %

Первая клиническая группа составляет 12,9% по отношению ко всем клиническим наблюдениям

Большинство пострадавших первой клинической группы - 42 (87,5%) были доставлены в течение 6 часов после травмы, 5 (10,4%) пострадавших - от 6 до 24 часов и позже 24 часов - 1 (2,1%) пострадавших

Большинство пострадавших (п=27, 56,2%) поступили без явлений шока Различная степень травматического шока была у 21 (43,8 %) пациентов Шок I степени зарегистрирован у 15 (31,3%) пострадавших, шок II степени зарегистрирован у 5 (10,4%), III степень шока наблюдался у 1 (2,1%) В терминальном состоянии пострадавших в данной группе не было

Чаще всего встречались повреждения брыжейки 22,9% и поперечно-ободочной кишки в 25% случаях Закрытые повреждения толстой кишки имели место у 3 (6,25%) пострадавших при кататравме и ДТП, колото-резаные ранения - у 45 (93,45%) пациентов

Своевременно выявить изолированные повреждения полого органа, как правило, не представляло особых трудностей Наиболее характерным симптомом является резкая боль в животе, которая наблюдалась в 64,6% случаев При изолированных закрытых повреждениях органов брюшной полости имеют место два синдрома Первый из них характеризуется симптомами раздражения брюшины, что свидетельствует о развитии перитонита, второй - симптомами острой кровопотери и скопления крови в брюшной полости При этом выраженность симптомов зависит от срока, прошедшего с момента травмы, возраста пострадавшего, алкогольного опьянения Симптомы раздражения брюшины, возникающие и нарастающие в первые часы после травмы, сменяются признаками прогрессирующей интоксикации, вздутием живота, снижением перистальтики вплоть до пареза

Наибольшие диагностические затруднения вызывают повреждения внебрюшинных отделов ободочной кишки, особенно, когда точка приложения травмирующего агента находится в нетипичном месте — боковая поверхность туловища, поясничная область

Нами предложен оригинальный «способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г), который осуществляется следующим образом В положении пострадавшего на здоровом боку под углом 70° к горизонтальной плоскости стола в рану поясничной области вводят катетер Фолея со срезанным концом, раздувают обтурирующую манжетку и герметизируют рану влажной салфеткой В катетер вводят 150 мл официнального раствора метиленового синего Под общим внутривенным обезболиванием накладывают карбоксиперитонеум Выполняют диагностическую видео лапароскопию Осматривают ободочную кишку, брюшину боковых каналов живота Появление синьки в просвете ободочной кишки или в параколитической гематоме является признаком повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки

Данный способ был апробирован у 5 пациентов с колото-резанными ранами поясничной области в проекции восходящей и нисходящей ободочной кишок, из них в 2 случаях использование метода диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки исключило предполагаемое повреждение ободочной кишки, у 3 пострадавших достоверно было определено ранение ободочной кишки

Выбор оперативной методики определялся рядом факторов, главными из которых является этиология и характер повреждения, локализация и масштабы разрыва, загрязнение брюшной полости, время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита Кроме того, нами учитывались возраст больного, состояние основных функциональных систем и глубина развития шока

При изолированных повреждениях ободочной кишки наиболее частым вмешательством было ушивание ран (п=35) Кроме того, были выполнены резекции ободочной кишки при изолированном повреждении (п=3) и гемиколэктомия (п=1) Повреждения брыжейки с нарушением кровоснабжения и угрозой некроза стенки кишки в 4-х наблюдениях также потребовали резекции сегмента толстой кишки (п=4) Резекция с двойной колостомой выполнялась на левой половине толстой кишки у 3 пострадавших Операция типа Гартмана была выполнена у 1 пострадавшего, а резекция с двуствольной колостомой у 3 У 11 пострадавших были ушиты раны брыжейки толстой кишки Выведение поврежденной толстой кишки на переднюю брюшную стенку потребовалось у 1 пострадавшего

Опыт хирургического лечения пострадавших с изолированными повреждениями ободочной кишки позволяет рекомендовать следующую хирургическую тактику дифференцированного подхода к лечению данной категории пострадавших

Ушивание толстой кишки и резекцию с наложением толсто-толстокишечного анастомоза мы производили в следующих случаях

1 раны не более '/г окружности (ушивание), более 'Л окружности (резекция с анастомозом),

2 размозженные или рваные краях раны (резекция с анастомозом),

3 отсутствие явных признаков нарушения кровообращения стенки ободочной кишки (ушивание),

4 наличие признаков нарушения кровообращения стенки ободочной кишки (резекция с анастомозом в пределах «зоны гарантированного кровоснабжения»),

5 отсутствие признаков перитонита,

6 шок 1-2 ст

7 время с момента травмы не более 6 часов

По индивидуальной шкале балльной оценки соответствует I ст_

Ушивания ранений ободочной кишки выполнены у 35 пациентов (72,9%) При указанной тактике несостоятельность швов, наложенных на рану восходящей ободочной кишки отмечена у 1 больного (2,9%) Резекции ободочной кишки с анастомозом были выполнены у 7 пациентов При этом несостоятельность анастомоза нисходящей ободочной кишки была отмечена у 2 пациентов и была обусловлена краевым некрозом в области отводящей петли анастомоза Данные неудовлетворительные результаты наблюдались у лиц с ранениями дистальной трети нисходящей ободочной кишки и были связаны с недостаточным кровоснабжением отводящей петли, представлявшей собой проксимальную треть сигмовидной ободочной кишки, отделенную ввиду характера ранения от аркад нижней брыжеечной артерии I порядка Таким образом, из данных анатомического раздела исследования и результатов анализа клинических наблюдений следует, что при относительно короткой сигмовидной ободочной кишке и мезоперитонеальном положении нисходящей ободочной кишки следует выполнять стандартную внутрибрюшную резекцию нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишки с анастомозом, при этом следует выполнять достаточную мобилизацию и низведение всего левого фланга толстой кишки с наложением проксимальной колостомы

Короткий промежуток времени от травмы до операции, стабильное состояние пациента, отсутствие признаков перитонита, калового загрязнения брюшинной полости и переполнения кишечника содержимым - позволяет успешно завершать операцию резекцией поврежденного участка толстой кишки

Ушивание, резекцию с анастомозом, выведением колостомы (проксимальная, двойная), правостороннюю гемиколэктомию с илиотрансверзоанастомозом, операцию типа Гартмана мы производили в следующих случаях

1 раны менее 1Л окружности, ушивание с проксимальной колостомой,

2 раны более 14 окружности, резекция с анастомозом и проксимальной колостомой,

3 время с момента травмы не более 12 часов,

4 разлитой перитонит,

5 шок 2-3 ст

По индивидуальной шкале балльной оценки соответствует II ст_

Такие оперативные вмешательства выполнены у 5 пациентов На 8 сутки послеоперационного периода умер 1 больной, что обусловлено развитием

тромбоэмболии легочной артерии_

Выведение поврежденного сегмента ободочной кишки мы производили в следующих случаях

1 раны более Уг окружности,

2 время с момента травмы более 12 часов,

3 разлитой перитонит,

4 шок 3-4 ст

По индивидуальной шкале балльной оценки III ст_

Такое оперативное вмешательство выполнены у 1 пациента (2,1%) В первой группе клинических наблюдений послеоперационные осложнения отмечены у 4 (8,3%) человек у 2 пациентов - нагноение послеоперационной раны, у 2 - острая спаечная тонкокишечная непроходимость, развившаяся на 5 и 8 сутки Из них несостоятельность швов отмечена у 3 (6,3%) пострадавших в области восходящей ободочной кишки — у 1 и в области нисходящей ободочной кишки - у 2 пострадавших

Анализируя результаты лечения пациентов с изолированными повреждениями толстой кишки с учетом данных релапаротомий и анатомического раздела исследования, мы пришли к следующему заключению Несостоятельность швов толстой кишки является фатальным проявлением ишемии, которая в области дистальных отделов восходящей ободочной кишки и правого изгиба ободочной кишки обусловлена низкой емкостью капиллярного русла, особенно по противобрыжеечному краю, что установлено в анатомическом и экспериментальном разделе исследования В связи с чем, вероятность несостоятельности швов восходящей ободочной кишки при крайнем долихоморфном и мезоморфном типе телосложения достаточно высокая В этих случаях целесообразно выполнять правостороннюю гемиколэктомию с проксимальной декомпрессионной колостомой

Несостоятельность швов нисходящей ободочной кишки обусловлена краевым некрозом в области отводящей петли анастомоза при низкой резекции нисходящей ободочной кишки, когда отводящая петля представлена начальным отделом относительно короткой сигмовидной ободочной кишки, анатомически отделенной от бассейна нижней брыжеечной артерии Данные анатомического раздела исследования и результаты анализа клинических наблюдений свидетельствуют, что при малой длине сигмовидной ободочной кишки, мезоперитонеальном положении нисходящей ободочной кишки, что встречается преимущественно у мужчин крайнего долихоморфного типа телосложения, следует выполнять внутрибрюшную резекцию нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишки с анастомозом и проксимальной колостомой

При анализе летальности у пострадавших I клинической группы установлено, что до 24 часов летальных исходов не было, умерло 2 (4,2 %) больных, из них 1 от разлитого гнойного перитонита на 2 сутки и 1 от тромбоэмболии легочной артерии на 8 сутки послеоперационного периода

Ретроспективная оценка деятельности отделения показала, что строгое соблюдение лечебно-диагностического алгоритма, обоснованная хирургическая тактика и индивидуальный выбор метода и объема хирургического лечения с учетом индексной оценки тяжести повреждений позволили избежать развития осложнений в послеоперационном периоде и максимально снизить летальность при изолированных повреждениях толстой кишки

У 325 пострадавших повреждения толстой кишки были отмечены на фоне политравмы, что составило 87,1 % от всех травм толстой кишки (п=373)

Сложность диагностики повреждений толстой кишки на фоне политравмы заключалась в стертости клинической картины и усугублялась нарушениями сознания при травме черепа, травматическим шоком, синдромом «взаимного отягощения» при переломах костей таза и опорно-двигательного аппарата, геморрагическим шоком при кровотечении из паренхиматозных органов и крупных сосудов

Из 325 пострадавших с повреждениями толстой кишки при политравме живота закрытые повреждения встретились в 78 (24,0 %) случаях, колото-резаные ранения - у 185 (56,9 %) человек и огнестрельные - у 62 (19,1%) пациентов У 143 (44%) повреждения толстой кишки были на фоне сочетанной травмы Наиболее часто повреждение ободочной кишки сочеталось с травмой черепа различной степени тяжести (29,1%) Из пострадавших второй клинической группы (п=325) 26 (8,0%) поступили без явлений шока Шок I степени зарегистрирован у 78 (24,0%) пострадавших, шок II степени зарегистрирован у 133 (40,9%), III степень шока наблюдалась у 51 (15,7%) В терминальном состоянии поступили 37 (11,4%)

Сочетанная краниоабдоминальная травма характеризуется наиболее высокой летальностью Тяжелое состояние пострадавших обусловлено с одной стороны самой ЧМТ, с другой - повреждениями органов брюшной полости, которые осложняются травматическим шоком, перитонитом, пневмонией, полиорганной недостаточностью Сложность клинической диагностики при этом заключается в том, что при коматозном состоянии напряжение мышц передней брюшной стенки перекрывается диффузной мышечной гипотонией, снижением или отсутствием болевой чувствительности Кроме того, при сочетанной краниоабдоминальной травме может происходить «компенсация» частоты пульса и артериального давления, что искажает оценку тяжести политравмы Вынужденные неотложные операции в брюшной полости у таких больных усугубляют повреждение ЦНС, способствуют нарастанию внутричерепных гематом

У пострадавших с тяжелой ЧМТ в сочетании с повреждением органов брюшной полости и ведущим синдромом внутрибрюшного кровотечения возникает необходимость в проведении заместительной инфузионной терапии одновременно с дегидратационной терапией Эти два вида терапии взаимоисключаемы

Сочетания с повреждениями ОДА встречались в 29,3% случаев, данный вид травм значимо усугублял тяжесть состояния пациентов и, как правило, сопровождался явлениями шока различной степени выраженности

Повреждения толстой кишки при множественной травме других органов брюшной полости и забрюшинного пространства были отмечены у 182 (56%) пострадавших Основными отличиями больных с множественными повреждениями являлись массивная кровопотеря при повреждении паренхиматозных органов, взаимное отягощение сочетающихся повреждений органов брюшной полости желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, поджелудочной железы, органов мочевыводящей системы, наличие травматического (гиповолемического) шока различной степени тяжести

Острая кровопотеря является одной из главных причин развития терминальных состояний при политравме, в том числе и при множественных повреждениях органов брюшной полости Из всех анатомических областей, где возможно возникновение профузного кровотечения вследствие травмы, на долю брюшной полости приходится от 29 до 56,6 % (Ермолов А С, 1999), в анализируемой группе - 48,2 % Критические состояния возникают при интенсивных и массивных кровопотерях, достигающих «порога смерти», когда глобулярный объем снижается до 10 мл/кг и объем циркулирующей крови - до 58 мл/кг массы тела, а уменьшение объема крови на 30-50 % от исходного уровня вызывает развитие тяжелых нарушений, приводящих к гибели

Современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии базируется на клинической оценке объема кровопотери, определения центрального венозного и артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, параметров кислотно-щелочного состояния и газов крови

При проведении заместительной терапии последовательно решают следующие задачи задача первого уровня - до начала неотложной операции поддерживать ОЦК и не допустить остановки «пустого» сердца, задача второго уровня заключается в нормализации качественного состава крови путем переливания компонентов крови, задачу третьего уровня, которая сводится к нормализации периферического кровообращения и восстановлению газообмена на тканевом уровне, решают в ближайшем послеоперационном периоде

В наших клинических наблюдениях все диагностические сомнения решались в течение 1-1,5 часов, а при использовании видеолапароскопии сомнения разрешались в течение получаса Разработанная нами диагностическая программа, сочетающая быстроту, комплексность и всесторонность позволяет в считанные минуты провести диагностику множественных повреждений живота при кататравме, дорожно-транспортных происшествиях и огнестрельных ранениях

При травме живота и органов забрюшинного пространства после выполнения УЗИ мы широко используем видеолапароскопию, которая позволяет выявить наличие гемоперитонеума, обнаружить источник кровотечения, определить его интенсивность, при возможности выполнить временную остановку кровотечения, определить наличие повреждений других органов брюшной полости и выбрать метод хирургического пособия

Установлено, что кровопотеря до 500 мл имела место в 51,8 % наблюдений Однако состояние пострадавших не всегда соответствовало степени

постгеморрагической анемии Имел место синдром «взаимного отягощения» при повреждении других органов брюшной полости, который и определял тяжесть состояния больных и исход травмы Кровопотеря более 1500 мл была отмечена у 39,7 % пострадавших

Соблюдение лечебно-диагностического алгоритма позволяет правильно и своевременно распознать повреждения ободочной кишки при гемоперитонеуме и выполнить необходимую операцию на фоне проводимых противошоковых мероприятий

Локализация повреждений различных отделов толстой кашки при политравме зависела от характера травмирующего агента, зоны повреждения брюшной стенки, индивидуальных анатомических особенностей, степени наполнения кишечника и многих других факторов Здесь нами выявлены определенные закономерности Повреждение печени наиболее часто сочеталось с повреждением брыжейки ободочной кишки и восходящим отделом ободочной кишки, множественные повреждения ободочной кишки сочетались приемущественно с повреждениями тонкой кишки, при ранениях селезенки - сигмовидная кишка, кататравма чаще приводила к разрыву брыжейки и сигмовидной кишки, автодорожная травма - поперечно-ободочной и сигмовидной кишок, а также к массивному повреждению брыжейки с формированием забрюшинных гематом

Установлено, что наиболее характерными симптомами у пострадавших, доставленных позднее 3 часов с момента травмы, являются напряжение брюшной стенки, резкая боль в животе, учащение пульса Патогномоничных симптомов повреждения толстой кишки не было выявлено

Трудности своевременной диагностики определяют тактические ошибки и прежде всего запоздалую операцию Тяжесть состояния больного (наличие алкогольного опьянения, нарушения сознания, синдром «взаимного отягощения» и др ) влекут за собой неверный подход к диагностике и лечению данной категории пострадавших

На основании опыта лечения больных с сочетанной травмой за 12 лет, мы разработали лечебно-диагностический алгоритм с учетом внедрения мониторной лапароскопии и эндохирургии, как основы при закрытой травме органов брюшной полости

Комплекс обследований должен включать как неинвазивные (ультразвуковые исследования, полипозиционное рентгенологическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароскопию, видеолапароскопию, мониторную лапароскопию) методы исследования Применение этих методов и их последовательность часто определяется наличием у больного фактического уровня сознания и тяжестью его состояния

При сохранении сознания и адекватности больного в момент поступления диагностику облегчает сбор анамнеза, благоприятная оценка объективных данных и тяжести клинических проявлений Это позволяет на раннем этапе предположить возможность повреждения органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть его объективными данными Отсутствие сознания у больного в момент поступления исключает сбор анамнеза, крайне

затрудняет интерпретацию данных осмотра

Технические трудности при выполнении лапароскопии возникают в случае ранее перенесенных операций, обширных гематом передней брюшной стенки, травмы груди с разрывом диафрагмы, переломов ребер с развитием гемопневмоторакса, напряжённого пневмоторакса

При сочетании повреждения живота с травмой груди с пневмотораксом необходимо дооперационное дренирование плевральной полости с активной аспирацией с целью профилактики коллапса легкого и смещения средостения

Диагностический этап лапароскопии включает выявление объёма травмы, определение локализации повреждения, объём гемоперитонеума, наличие патологической жидкости в брюшной полости Всем больным с нарушением сознания, с низкими нестабильными показателями гемодинамики мы выполняем диагностическую лапароскопию, что позволяет снизить количество осложнений на 18,6%

Для достижения удовлетворительных результатов лечения пострадавших с политравмой и повреждениями толстой кишки необходима своевременная топическая диагностика всех повреждений, дифференцированный выбор метода хирургического лечения каждого конкретного повреждения, логическая последовательность выполнения очередности хирургических вмешательств на поврежденных органах и системах организма, создание оптимальных условий для ведения послеоперационного периода, целенаправленная и патогенетически обоснованная профилактика развития послеоперационных осложнений Последнее положение можно расшифровать так при правильном прогнозировании возможности развития осложнений травматической болезни (полиорганной недостаточности, гнойно-септических, иммунодефицита, водно-электролитных, мозговой комы, особенно при внутричерепных гематомах и др) профилактическая поливалентная терапия должна опережать развитие осложнений

При повреждениях толстой кишки на фоне политравмы мы использовали следующий алгоритм

Ушивание толстой кишки и резекцию с наложением толсто-толстокишечного анастомоза мы производили в следующих случаях

1 раны не более /2 окружности - ушивание, более 'Л окружности - резекция с анастомозом (кроме восходящей и нисходящей ободочных кишок),

2 размозженные или рваные края раны, множественные раны на расстоянии менее 10 см (резекция с анастомозом),

3 отсутствие явных признаков нарушения кровообращения стенки ободочной кишки (ушивание, резекция ободочной кишки),

4 наличие признаков нарушения кровообращения стенки ободочной кишки (резекция с анастомозом в пределах «зоны гарантированного кровоснабжения»),

5 отсутствие признаков перитонита,

6 шок 1-2 ст,

7 время с момента травмы не более 6 часов

По индивидуальной шкале балльной оценки соответствует I ст

С учетом представленного алгоритма ушивания ран и разрывов ободочной кишки были выполнены у 133 (40,9%) пациентов

При благоприятных условиях (стабильное общее состояние пострадавшего, незначительное обсеменение брюшинной полости кишечным содержимым, отсутствие признаков гнойного перитонита) идеальной операцией следует считать ушивание повреждений толстого кишечника даже при множественных повреждениях других органов брюшной полости Однако при сомнениях в достаточности кровоснабжения стенки кишки в области шва, а также при ранах восходящей или нисходящей ободочной кишки следует отказаться от первичного анастомоза в пользу первичного анастомоза с проксимальной колостомой Послеоперационные осложнения отмечены у 21 (15,8%) пациентов, перенесших ушивания ранений и разрывов ободочной кишки Несостоятельность швов на ранах и разрывах ободочной кишки отмечена у 14 (10,5%) пациентов (восходящая ободочная кишка - 6, нисходящая ободочная кишка - 5, поперечная ободочная кишка - 3), острая спаечная непроходимость наблюдалась у 2 пациентов, нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 пациентов Из представленных данных следует, что при повреждении ободочной кишки на фоне политравмы риск развития несостоятельности швов возрастает в 1,7 раза по сравнения с изолированными повреждениями (10,5% и 6,3% соответственно), что подтверждено данными экспериментального раздела исследования При этом, в связи с особенностями ангиоархитектоники гемомикроциркуляторного русла, и при изолированном, и при сочетанном повреждении ободочной кишки несостоятельность чаще встречается в области мезоперитонеальных отделов ободочной кишки Погибло 5 (1,5%) пострадавших, из них 3 от тромбоэмболии легочной артерии на 15-17 сутки, 2 пациента от перитонита, РДС, пневмонии, полиорганной недостаточности на фоне развернутого катабалическо синдрома и отека легких на 18-22 сутки

Внутрибрюшные резекции с толсто-толстокишечным анастомозом были выполнены у 74 пациентов (22,8%) Однако недоучет анатомических факторов при определении хирургической тактики, особенно, при повреждениях мезоперитонеальных отделов ободочной кишки у лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения неблагоприятно влияет на регенерацию анастомоза

Послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (25,2%) пациентов, перенесших сегментарные внутрибрюшные резекции ободочной кишки Перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза развился в послеоперационном периоде у 11 (14,9%) пострадавших, из них при резекциях восходящей ободочной кишки у 4, поперечной ободочной кишки у 2, нисходящей ободочной кишки у 5 Следовательно, при повреждениях восходящей ободочной кишки на фоне сочетанной травмы, когда технически невозможно вывести поврежденный сегмент в виде двуствольной колостомы, обоснованным является выполнение правосторонней гемиколэктомии с проксимальной де компрессионной трансверзостомой При ранениях нисходящей ободочной кишки у лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения, в связи с особенностями ангиоархитектоники, при резекциях ободочной кишки целесообразно накладывать анастомоз и проксимальную декомпрессионную колостому

Острая спаечная непроходимость наблюдалась у 2 пациентов, перенесших сегментарные внутрибрюшные резекции ободочной кишки, нагноение послеоперационной раны было у 6 пациентов, данные осложнения были связаны скорее с общим состоянием пострадавших и перенесенной лапаратомией, нежели непосредственно особенностями повреждений ободочной кишки

Летальных исходов среди пациентов перенесших сегментарные внутрибрюшные резекции ободочной кишки было 6 (8,1%), из них 2 в результате перитонита и 4 — в результате развившейся полиорганной недостаточности, обусловленной общей тяжестью повреждений

Ушивание, резекция поврежденного сегмента ободочной кишки с анастомозом и выведением колостомы (проксимальная, двуствольная, правосторонняя гемиколэктомия с проксимальной трансверзостомой, операция типа Гартмана) показаны в следующих случаях

1 раны ободочной кишки, более Уг окружности,

2 множественные раны на расстоянии менее 10 см,

3 наличие признаков нарушения кровообращения стенки ободочной кишки,

2 время с момента травмы более 6 часов,

3 наличие признаков перитонита,

4 шок 2-3 ст,

5 кровопотеря 1-2 л ,

6 тяжелая травма ОДА и ЧМТ,

7 обширные повреждения паренхиматозных органов,

По индивидуальной шкале балльной оценки - II- III ст_

Такие оперативные вмешательства выполнены у 81 пациентов (24,9%) На фоне анемии и гиповолемии при повреждениях толстой кишки и паренхиматозных органов ушивание повреждений ободочной кишки представляет опасность развития в послеоперационном периоде несостоятельности швов Для предупреждения этого осложнения необходимо наложение проксимальной колостомы

При тяжелом состоянии больного, высоких баллах индексной оценки тяжести травмы и ее последствий на первый план выступают вопросы сохранения жизни пациента за счет уменьшения тяжести хирургической агрессии В этих случаях оправдано упрощение хирургических манипуляций на толстой кишке и расширение показаний к стомирующим операциям Альтернативой обе труктивной резекции типа операции Гартмана и правосторонней гемиколэктомии является выведение раздельных толстокишечной стом на переднюю брюшную стенку Преимуществами этих операций является выведение участков толстой кишки на уровне «зоны гарантированного кровоснабжения» и упрощение восстановления пассажа по толстой кишке, когда отпадает необходимость поиска «заглушённого» сегмента ободочной кишки Клинический опыт показывает, что при достаточной мобильности ободочной кишки после резекции поврежденного участка целесообразно сшить задние стенки выводимых отрезков во время первой операции, формируя заднюю губу будущего толстокишечного

анастомоза, что в последующем позволяет осуществить восстановление пассажа по ободочной кишке внебрюшинно

У пациентов перенесших резекцию поврежденного сегмента ободочной кишки с выведением колостомы осложнения отмечены у 16 (19,7%) Острая спаечная кишечная непроходимость выявлена у 4 пациентов, нагноение послеоперационной раны у 12 пациентов

Умерло 15 (18,5%) пациентов из них 9 погибли от последствий политравмы, полиорганной недостаточности, 6 - в результате вяло текущего перитонита на 12-25 сутки

Выведение поврежденного сегмента толстой кишки выполнялась в следующих случаях

1 рана более Vi окружности,

2 время с момента травмы более 12 часов,

3 разлитой перитонит (токсическая и терминальная фазы),

4 шок 3-4 ст,

5 кровопотеря более 2 л,

6 тяжелая травма ОДА и ЧМТ,

По индивидуальной шкале балльной оценки - III ст_

Такие оперативные вмешательства выполнены у 37 больных (11,4%) Первичное выведение поврежденного сегмента ободочной кишки на переднюю брюшную стенку выполняли при тяжелом состоянии больного, связанного с некомпенсированной кровопотерей, а также III степенью развития травматического шока, не позволяющем удлинять время оперативного вмешательства, при множественном повреждении ободочной кишки, при разлитом перитоните в токсической или терминальной фазе

Следует отметить, что выведение повреждённого сегмента толстой кишки на переднюю брюшную стенку является «операцией отчаянья» при крайней степени тяжести общего состояния пострадавшего Гнойно-септические осложнения в виде нагноения послеоперационной раны отмечены у 8 пациентов (21,6%) и были обусловлены развивающимся инфекционным воспалением и постравматическим иммунодефицитом, учтенными в качестве критериев при определении показаний к данным операциям экспозиция времени с момента травмы более 12 часов, дооперационный разлитой перитонит (токсическая и терминальная фазы), шок 3-4 ст, кровопотеря более 2 л Указанные причины в сочетании с тяжелой травмой ОДА (переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (п=19), переломы бедренной кости (п=Т2), переломы обеих костей голени (п=16), переломы позвоночника (п=7)) и ЧМТ (УГМ тяжелой степени, субдуральная гематома, (п=5)) предопределили летальность - умер 21 (56,6%) больной, у которых тяжесть травмы была несовместимой с жизнью

Таким образом, при повреждениях толстой кишки на фоне политравмы нами было выполнено 325 первичных операций Во второй группе клинических

наблюдений в 24,9% были выполнены резекции ободочной кишки, в 133 (40,9%) случаях - ушивание повреждений кишки

Лечебные мероприятия при огнестрельных ранения ободочной кишки при сочетанных ранениях других органов и систем, в основном, укладывается в разработанный нами алгоритм, но в то же время имеет свои особенности, обусловленные первичным распространенным анаэробным

неклостридиальным перитонитом и первичным инфицированием забрюшинной клетчатки (Петров В П и др 2003) Основным отличием являлось расширение показаний к наложению разгрузочных проксимальных колостом, которые выполняли почти в три раза чаще, чем при колото-резаных ранениях, программированные санационные релапаротомии выполнены у 75,2% пациентов с огнестрельными ранениями ободочной кишки При огнестрельных ранениях восходящей ободочной кишки целесообразно производить правостороннюю гемиколэктомию с декомпрессионной трансверзостомой При ранениях левой половины толстой кишки после ушивания огнестрельных ран целесообразно наложение проксимальной двуствольной трансверзостомы Такие операции вполне обоснованы и могут производиться в экстренном порядке вне зависимости от данных прогноза При значительных повреждениях левой половины ободочной кишки мы в экстренном порядке производили резекцию поврежденного участка с выведением двуствольной колостомы или операцию Гартмана

У пострадавших с повреждениями толстой кишки на фоне политравмы послеоперационные осложнения отмечены у 64 (19,7%) человек Несостоятельность швов выявлена у 25 пациентов, которым выполнено ушивание ран (п=14) и резекция с анастомозом ободочной кишки (п=11) В связи с чем, процент несостоятельности для этой группы пациентов составил 7,7%, из них швы на восходящей ободочной кишке были несостоятельны у 10, на поперечной ободочной кишке у 5, на нисходящей ободочной кишке у 10 У пациентов, которым была наложена разгрузочная проксимальная колостома несостоятельности швов анастомоза не было

Острая спаечная непроходимость осложнила послеоперационный период у 8 (2,5%) пострадавших и встречалась преимущественно в клинических наблюдениях, в которых критериями выбора хирургического вмешательства являлись множественные раны на расстоянии менее 10 см, наличие признаков перитонита и обширные повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, и были выполнены резекции поврежденного отдела ободочной кишки с наложением стомы (проксимальной двуствольной, одноствольной) (п=11) Аналогичное заключение можно сделать, анализируя количество осложнений со стороны лапаротомной раны - наибольшее количество отмечено после внутрибрюшной резекции поврежденного сегмента ободочной кишки с наложением стомы (проксимальной двуствольной, одноствольной)

Общая летальность у Цельных с повреждениями толстой кишки на фоне политравмы составила 14,5% (п—47) (рис.6).

Н Травма несовместимая с жизнью ■ Последствия политравм Ш11еритонит, сепсис □ ТрОмбоамбпл и я

Рис. 6, Структура летальности у пострадавших II клинической группы

В связи с травмой, несовместимой с жизнью, погиб 2] пострадавший, что от общей летальности составило 44,7%. От последствий политравмы (ПОП, РДС, последствия ЧМТ и др.) погибло 15 (31,9%) пострадавших. Высокие показатели досуточпой летальности и летальности обусловленной последствиями политравмы указывают па крайнюю степень тяжести состояния пострадавших с повреждениями ободочной кишки на фоне политравмы, У данной категории пациентов преимущественно были выполнены резекции с наложением стом (проксимальной двуствольной, одноствольной) и выведение повреждённого участка толстой кишки па переднюю брюшную сгонку. Тромбоэмболия легочной артерии и жировая эмболия, как основные причинны смерти (6,3%), осложняли случаи сочетания повреждений ободочной кишки с переломами длинных трубчатых костей (п=2) и с множественными повреждениями органов брюшной полости (п~1). Перитонит и сепсис явились причиной смерти у 8 (17,0%) пострадавших.

Следовательно, наибольший вклад в общую летальность, обусловлен осложняющими тяжелую политравму (более 35 баллов по оригинальной шкале) составляющими траматической болезни - полиорганной недостаточностью, синдромом дыхательных расстройств и последствиями тяжелой черепномозговой травмы, и около четверти всех смертей связаны с травмам«, несовместимыми с жизнью.

Итак, в первые 6 часов с момента ранения слепой, поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишки ранение целесообразно ушивать. При ранении восходящей оболочной кишки и правого изгиба ободочной кишки объем оперативного вмешательства может изменяться, в зависимости от показателя балльной оценки тяжести ранения, от ушивания до правосторонней гемиколэктомии и н л и отр ан с в е р з о а н асто мозом с проксимальной декомпрессиоиной колостомой. При ранении нисходящей ободочной кишки объем оперативно вмешательства, в зависимости от показателя балльной оценки тяжести ранения, может варьироваться от ушивания до резекции с первичным анастомозом и деком пресс ионной колостомой до обструктивной резекции типа операции Гаргмана, либо наложения двуствольной колостомы. В случаях, когда экспозиция ранения превышает 12 часов, отмечаются признаки

перитонита при сочетании ранения толстой кишки с тяжелой политравмой, оправданным является выведение поврежденного участка на переднюю брюшную стенку, что технически проще выполнить у мужчин крайнего брахиморфного типа телосложения При повреждении ободочной кишки на фоне политравмы объем оперативного вмешательства также определяется в соответствии с показателем балльной оценки тяжести ранения, однако следует учитывать, что при крайнем долихоморфном типе телосложения вероятность осложненного течения ушитого ранения поперечной ободочной кишки низкая, в области правого и левого изгибов - высокая, а в области восходящей и нисходящей ободочных кишок - очень высокая При мезоморфном типе телосложения низкая вероятность осложненного течения ушитого ранения ободочной кишки при ее повреждении на фоне политравмы отмечается в области поперечной и сигмовидной ободочных кишок, высокая — в области правого, левого изгибов ободочной кишки, а также в области нисходящей ободочной кишки, и очень высокая - в области восходящей ободочной кишки При крайнем брахиморфном типе телосложения низкая вероятность несостоятельности швов ободочной кишки при ее повреждении на фоне политравмы отмечается в области поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишок, а также левого и правого изгибов, а высокая — в области восходящей ободочной кишки

Анализ клинического материала в группах клинических наблюдений показал, что только индивидуальный подход к решению вопросов хирургического лечения изолированных повреждений ободочной кишки, а также на фоне множественных и сочетанных повреждений позволяет правильно определить объем и характер операции и получить обнадеживающие результаты

выводы

1 Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор алгоритма хирургической тактики при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки Установлено, что наиболее неблагоприятные условия для регенерации шва толстой кишки характерны для крайнего долихоморфного типа телосложения

2 В эксперименте на животных установлено, что ведущим звеном в патогенезе расстройств регенерации раны толстой кишки на фоне политравмы являются общее (шок) и локальное нарушения гемодинамики, а также изменения реологических свойств крови, возникающие вследствие первичной гемоконцентрации и последующей гемоделлюции

3 Анализом данных экспериментального исследования установлено, что продолжительность регенерации ран толстой кишки при политравме увеличивается соответственно тяжести сочетающихся повреждений, а именно рубцевание оболочек и восстановления слизистой толстой кишки при множественном повреждении органов брюшной полости регистрируется на 45-й день после ранения кишки, при сочетанной тяжелой травме ОДА через 90 дней после ранения (в контроле через 30 суток после ранения)

4 Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями толстой кишки позволяет снизить частоту осложнений раннего послеоперационного периода при изолированных повреждениях толстой кишки до 8,3%, при политраме с повреждением толстой кишки до 19,7 %

5 При изолированных повреждениях толстой кишки дифференцированный выбор хирургической тактики, основанный на анатомической характеристике типов телосложения, локализации повреждения и балльной оценке тяжести травмы позволил снизить частоту несостоятельности швов до 6,3% и летальности до 4,2%

6 При повреждениях ободочной кишки на фоне политравмы дифференцированный выбор хирургической тактики, основанный на анатомической характеристике типов телосложения, локализации повреждения, балльной оценке тяжести травмы, а также тяжести и шокогенности сочетающихся повреждений позволил снизить частоту несостоятельности швов до 7,7% и летальности до 14,5%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При определении дифференцированной хирургической тактики лечения повреждений толстой кишки целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки тяжести травмы учитывающей возрастную группу пострадавшего, время, прошедшее с момента травмы до поступление в стационар, оказание помощи на догоспитальном этапе (противошоковые мероприятия), тяжесть сочетанных повреждений, тяжесть шока и интраоперационные данные (фаза перитонита, размеры раны, количество ран, характер края раны, тяжесть локального нарушения гемодинамики) В соответствии со значениями критериев шкалы выделяются следующие категории тяжести травмы до 16 баллов — средняя степень, от 17-35 баллов -тяжелая степень, больше 35 баллов - крайне тяжелая степень

2 При средней степени тяжести травмы операцией выбора является ушивание раны толстой кишки, при тяжелой степени целесообразно выполнять стомирующие операции, а при крайне тяжелых повреждениях поврежденный отдел толстой кишки целесообразно выводить на переднюю брюшную стенку

3 При повреждениях восходящей ободочной кишки на фоне травмы средней степени тяжести показана правосторонняя гемиколэктомия с илиотрансверзоанастомозом, при тяжелой степени - правостороннюю гемиколэктомию следует дополнять проксимальной декомпрессионной колостомой

4 При повреждениях нисходящей ободочной кишки на фоне травмы средней степени тяжести показана внутрибрюшная резекция с проксимальной декомпрессионной колостомой, при тяжелой степени - обструктивная резекция по типу операции Гартмана

5 Внутрибрюшные резекции поперечной ободочной кишки и сигмовидной ободочной кишки при травме средней степени тяжести следует сочетать с проксимальной декомпрессионной колостомой, при тяжелых повреждениях следует накладывать двуствольнуюю колостому на поврежденный отдел

6 При первичной хирургической обработке раны поясничной области в проекции восходящей ободочной либо нисходящей ободочной кишки и при выполнении видеолапароскопии, если достоверно нельзя исключить повреждение толстой кишки, целесообразно использовать «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г)

7 При видеолапароскопии, когда не представляется возможным достоверно исключить повреждение толстой кишки на участках, недоступных полноценной ревизии, целесообразно использовать «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27 09 2005 г о выдаче патента РФ на изобретение)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Саркисян В.А, Черкасов М Ф , Татьянченко В К, Гаербеков А Ш , Штайдо Т С Клинико-лабораторное обоснование лечения ранений толстой кишки на фоне сочетанной травмы // В кн Проблемы колопроктологии - М, — 1998 -Вып 16 -С 274-277

2 Черкасов М Ф , Татьянченко В К , Саркисян В.А., Гаербеков А Ш Дифференцированный подход к лечению ранений толстой кишки при сочетанной и множественной травме // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -1998 -№5 -Т 8-С 13

3 Sarkisian V. A., Tatyanchenko V К, Gaerbekov A S Treatment tactics features of bowel injuries on multiple trauma background // 5-th Central European Congress of Coloproctology and Viscerosynthesis - Brno, Czech republic - 1999 -P 135

4 Tatyanchenko V К , Cherkasov M F , Gaerbekov A S , Sarkisian V.A. Specific aspects of regeneration of the large intestine wounds in cases of multiple injury //Coloproctologia -2000 - Vol 20,№1-P 191

5 Гаербеков А Ш , Татьянченко В К , Саркисян В.А. Выбор оперативной тактики лечения повреждений толстой кишки с учетом регенерации ее ран при множественной травме // В кн Проблемы колопроктологии - М , - 2000 -Вып 17-С 493-498

6 Sarkisian V.A., Tatyanchenko VК , Gaerbekov AS On selection of the surgical tactics in cases of large intestine wounds the background of multiple injuries //Proctologia -2001 -P 99

7 Татьянченко В К , Черкасов М Ф , Гаербеков А Ш , Саркисян В.А. Тактика хирурга при ранениях ободочной кишки на фоне множественной травмы // В кн Актуальные проблемы колопроктологии - Ростов-на-Дону -2001 -С 245

8 Татьянченко В К, Гаербеков А Ш , Саркисян В.А. Лапароскопическая диагностика ранений толстой кишки при множественной травме // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2001 - № 5 - Т 11 -С 59

9 Ситников В Н, Саркисян В.А., Найденов В Н и др Эндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме // Мат Пленума правления Российской Ассоциации «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» - Краснодар -2002 - С 87

10 Tatyanchenko V К , Sarkisian V.A., Gaerbekov A S The diagnostics of bowel wounds in cases of multiple traumas // Proctologia - 2002 - № 2 - Vol 3 - P 213

11 Ситников В H, Саркисян В.А., Астахов С Ф, Турбин MB и др Видеолапароскопия в хирургии повреждений // «Малоинвазивные технологии

в неотложной хирургии» Сб мат регионарной научно-практической конференции - Ростов-на-Дону -2002-С 19-20

12 Татьянченко В К , Гаербеков А Ш , Саркисян В.А., Сотникова И С Ранения толстой кишки в сочетании с множественными повреждениями органов брюшной полости и их хирургическое лечение // В кн Проблемы колопроктологии-М ,-2002 -Вып 18-С 693-696

13 Татьянченко ВК, Черкасов МФ, Гаербеков АШ, Саркисян В.А. Современные подходы к тактике хирурга при ранении толстой кишки на фоне множественной травмы // В кн Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов — Ростов-на-Дону - 2003 -С 77-79

14 Ситников В Н , Саркисян В.А., Найденов В Н и др Лапароскопическая диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости // Труды конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» - Москва — 2003 -С 36

15 Черкасов М Ф , Татьянченко В К , Сотникова И С , Саркисян В.А. Патогенез и хирургическое лечение ран прямой кишки при сочетанной травме // В кн Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов - Ростов-на-Дону-2003 -С 80-83

16 Gaerbekov AS, Tatyanchenko VK, Sarkisian V.A., Sotnicova IS Approach to the diagnostics of injury in cases of multiple trauma // Techniques in Coloproctology - 2003 - Vol 7 - suP 1 - P 11

17 Татьянченко ВК, Саркисян В.А., Сотникова ИС, Гаербеков АШ Травма ободочной и прямой кишок при множественной и сочетанной травме // В кн Многопрофильная больница проблемы решения — Ленинск - Кузнецкий -2003 -С 279

18 Татьянченко В К , Саркисян В.А., Гаербеков А Ш , Сотникова И С Лечебная тактика при ранениях толстой кишки на фоне сочетанных травматических повреждений // В кн Актуальные проблемы колопроктологии -Самара-2003 -С 565-566

19 Татьянченко ВК, Саркисян В. А., Сотникова ИС, Лукаш А И Выбор способа лечения ран прямой кишки при сочетанной травме // В кн Актуальные проблемы колопроктологии — Самара-2003 -С 566-567

20 Татьянченко В К , Саркисян В.А., Сотникова И С , Гаербеков А Ш Комплексный подход к лечению больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -2003 -Т 13-№5-С 69

21 Черкасов МФ, Ситников ВН, Саркисян В.А., Турбин MB Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений живота при сочетанной травме // «Актуальные проблемы хирургии» Научно-практическая конференция -Ростов-на-Дону -2004 - С 35-37

22 Черкасов М Ф , Ситников В Н, Саркисян В.А., Турбин М В , Черкасов

Д М Видеолапароскопический способ гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов // Эндоскопическая хирургия - 2004 - № 1 - С 183

23 Черкасов М Ф, Ситников В Н, Саркисян В.А., Турбин М В Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия - 2004 - № 1 - С 183-184

24 Саркисян В.А., Татьянченко В К , Черкасов М Ф Хирургическая тактика при закрытых повреждениях при закрытых повреждениях толстой кишки на фоне множественной и сочетанной травмы // В кн Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре — Красногорск-2004 -С 330-332

25 Ситников В Н , Саркисян В.А., Турбин М В , Черкасов М Ф Баллонно-компрессионный метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов // «Актуальные проблемы хирургии» Научно-практическая конференция — Ростов-на-Дону -2004 - С 144-145

26 Саркисян В.А., Черкасов М Ф Опыт лечения ранений ободочной кишки при сочетанной и множественной травме // В кн Актуальные проблемы колопроктологии-М,-2005 -С 456-457

27 Саркисян В.А. Опыт лечения сочетанных повреждений живота // В кн Новые технологии в хирургии Международный хирургический конгресс -Ростов-на-Дону - 2005 -С 32

28 Ситников В Н , Саркисян В.А., Турбин М В , Бондаренко В А , Юсков ВН Диагностика и лечение сочетанной травмы живота // В кн Новые технологии в хирургии Международный хирургический конгресс - Ростов-на-Дону-2005 -С 237-238

29 Черкасов М Ф , Ситников В Н , Саркисян В.А., Турбин М В , Юсков В Н Диагностика и лечение сочетанной травмы живота // В кн Новые технологии в хирургии Международный хирургический конгресс - Ростов-на-Дону-2005 -С 253

30 Ситников В Н , Саркисян В.А., Турбин М В и др Лечение повреждений желчевыводящих путей // Тр международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» - Ростов-на-Дону - С 238-239

31 Черкасов М Ф , Ситников В Н , Саркисян В А , Турбин М В Баллонно-компрессионный метод гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов - Хирургия — № 3 -2005 -С 49-51

32 Саркисян В.А., Черкасов М Ф, Татьянченко В К Опыт лечения сочетанных повреждений живота // Известия высших учебных заведений северокавказского региона Естественные науки -2005 -С 119-120

33 Саркисян В.А., Татьянченко В К, Андреев Е В, Фролкин В И О применении способа диагностики повреждений внебрюшинного отдела ободочной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и

колопроктологии -2005 -№5 —Т 15-С 138

34 Черкасов М Ф, Юсков В Н, Ситников В Н, Саркисян В.А. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме — Ростов-на-Дону — Новочеркасск - 2005 - 304 с

35 Татьянченко В К, Саркисян В.А., Сотникова И С, Андреев Е В, Чубарян К А Способ диагностики повреждений внебрюшинного отдела ободочной кишки / Патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г // Изобретения Полезная модель - 2006-№ 5 - С 146

36 Татьянченко В К, Саркисян В.А., Андреев Е В, Чубарян К А Способ исследования фасций и клетчаточных пространств / Патент РФ на изобретение № 2271740 от 20 03 2006 г // Изобретения Полезная модель - 2006 - № 8 - С 198

37 Татьянченко В К, Саркисян В.А., Чубарян К А Способ выявления повреждений внебрюшинных участков ободочной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2006 —'Г 14 — № 5 - С 62

Приложение 1

Индексная оценка степени тяжести повреждения толстой кишки

Критерии Баллы

Анамнестические данные

Возраст больного - детский 2

- зрелый 1

- пожилой 4

Поступление в стационар - до 6 часов с момента травмы 1

- от 7 до 24 часов с момента травмы 3

- позже 24 часов 5

Оказание помощи на догоспитальном этапе (противошоковые мероприятия) - оказана 0

- не оказана 3

Сопутствующие хронические заболевания - имеется 4

- не имеется 0

Клинические данные

Вид травмы Баллы

Лёгкая - мелкие кости 1

-1 сегмент

- изолированная травма

- ушибы, кровоподтеки, гематомы мягких тканей

Средняя - ЗЧМТ, сотрясение головного мозга 3

- 2 сегмента

- 3/травма грудной клетки + рёбра, неосложнённые

- Таз, без нарушения целостности тазового кольца

- Повреждение паренхиматозного органа, без признаков профузного кровотечения

Тяжёлая -ЗЧМТ, ОЧМТ, ушиб головного мозга, ТСАК, внутричерепные гематомы 5

- Больше 2х сегментов

- Бедро

- Открытый перелом

- Таз, с нарушения целостности тазового кольца

- 3/травма грудной клетки + рёбра, осложнённые

- Повреждение полого органа, с признаками перитонита

Повреждение паренхиматозного органа, с признаками профузного кровотечения

Уровень сознания - ясное 0

- оглушение-сопор 3

- кома 5

Шок - 1 ст 1

- 2 ст 2

- 3 ст 4

- 4 ст 5

Наличие наркотического и алкогольного опьянения - имеются 4

- не имеются 2

Интраоперационно

Локализация повреждения Перитонит Размеры ран Количество ран Края раны Ранения брыж

Имеется Не имеется Точечная До 1/2 >1/2 Одиночные Множественные Ровные Ушибленные Огнестрельные Без повр-я краевого сосуда С нар-м кроевого сосуда

Слепая кишка 4 1 1 2 3 1 4 1 2 3 1 5

Восходящая 5 1 1 3 5 1 5 1 5 5 1 5

Поперечно-ободочная 3 1 1 2 3 1 3 1 2 3 1 3

Нисходящая 5 1 1 3 5 1 5 1 5 5 1 5

Сигмовидная 3 1 1 2 3 1 3 1 2 3 1 3

Тяжесть повреждения толстой кишки оценивается по сумме указанных признаков следующим образом

• до 16 баллов - средняя степень (I)

• от 17-35 баллов - тяжелая степень (II)

• больше 35 баллов - крайне тяжелая степень (III)

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,7 уч -изд -л Заказ № 83 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы

Проблема травматизма была и остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения. За последние годы доминирующее значение приобрели тяжёлые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма и имеют тенденцию к увеличению.

Так, за последние 5 лет летальность только от дорожно-транспортных происшествий в России увеличилась на 65% и число погибших, по данным ГИБДД, достигает 33-35 тыс. человек в год (Ермолов А.С., 2003).

На долю пострадавших при политравме приходится до 28% от общего числа больных травматологического профиля (Агаджанян В.В., 2003). При этом преобладают лица трудоспособного возраста.

По данным Соколова В.А. и др. (2006) у лиц, не достигших 40 лет, травматизация занимает первое место среди причин смертности населения, причём у мужчин она превалирует в 4,4 раза по сравнению с показателями смертности женщин.

По данным литературы у 62,7 % пострадавших травма была крайне тяжелой и явилась причиной смерти на месте происшествия, еще 5,4 % умерли во время транспортировки, и только 37,3 % пациентам проведено лечение. Травма вследствие ДТП явилась причиной смерти в 38,7 %, кататравма - в 26,8 %, железнодорожные аварии - в 11,2 %, ранения холодным оружием - в 17,6 %, огнестрельным - в 2,4 %. Алкоголь в крови был обнаружен у 39,3 % пострадавших. Множественные повреждения имели место у 69% пострадавших, сочетанные - у 31,0% (Пугачев А.Д. и др., 1990; Хестанов А.К., 2004).

По материалам Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (Сингаевский А.Б. и др., 2002) у 73,5% пострадавших указывалась одна непосредственная причина смерти, у 21,6 % - две, у 4,9% - три. Острая массивная кровопотеря привела к летальному исходу в 43,9 %, причем в 37,6 % она была единственной причиной смерти, тяжелая черепно-мозговая травма - в 25,1 %, пневмония (в том числе аспирационная) - в 27,6 %. Сепсис явился непосредственной причиной смерти в 69,0 % случаев.

По данным В.В. Агаджаняна А.Б. (2003) летальность в остром периоде достигает 57,0%, в раннем периоде - 18,0%, а при поздних проявлениях составляет 25,0%. К сожалению, это лица молодого и среднего возраста. И если учесть трудовой потенциал и социальную значимость данных пациентов, то цифры летальности угрожающие и имеют тенденцию к увеличению.

По данным Соколова В.А. (2006) стойкая утрата трудоспособности при политравме составляет 15,0-20,0%, а по данным Агаджаняна В.В. (2003) достигает 45,0%.

Несмотря на пристальное внимание к проблеме причин смертности и инвалидизации населения в результате политравмы, данные показатели остаются достаточно высокими. Это ставит политравму в разряд не только медицинских, но и социально-значимых проблем.

С практической точки зрения для общих хирургов наибольший интерес представляет сочетанная травма живота. Ведущими являются повреждения паренхиматозных органов живота, главным образом, печени и селезенки, сосудов брыжейки, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость, далее - травмы полых органов и мочевого пузыря с выходом их содержимого в брюшинную полость и развитием перитонита (Хестанов А.К., 2004).

В первом случае у пострадавших отмечается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором - перитонеальные симптомы различной степени выраженности, что зависит от локализации и обширности повреждения.

Из всех перечисленных проблем наиболее тяжелой является лечение повреждений ободочной кишки. Частота огнестрельных ранений толстой кишки достигает 60,0% от общего числа всех повреждений живота, а в группе умерших - 80,0% (Шапошников Ю.Г., 1986; Зубарев П.Н., Бисенков JI.H., 1993; Тотиков В.З., Хестанов А.К. и др., 2001, 2002; Хестанов А.К., 2004). В мирное время повреждения ободочной кишки занимают особое место по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности. В первую очередь такое положение связано с тяжестью травмы самой кишки, во-вторых — множественными и сочетанными повреждениями других органов и систем организма, при которых прогностический фактор травмы толстой кишки справедливо считают самым неблагоприятным.

При изолированных повреждениях толстой кишки частота летальных исходов превышает 2-14% (Шеянов С.Д., 2000; Тотиков В.З., Хестанов А.К. и др., 2001, 2002; Хестанов А.К., 2004; Conrad, 2000), при повреждениях толстой кишки на фоне сочетанной травмы до 39,5-51,8% (Цыбуляк Г.Н., 1992; Хестанов А.К., 2004; Messmer, 1996; Buchert, 1997), на фоне множественных повреждений составляет 25,3-41,2% (Брюсов П.Г., 2001; Carlin A.M., 2002).

Осложненное течение повреждений толстой кишки регистрируется в пределах от 20,0 до 65,0% случаев (Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и др., 2001; Тотиков В.З., А.К. Хестанов В.З. и др., 2001, 2002; Хестанов А.К., 2004). Основной причиной смерти в послеоперационном периоде служат тяжелые внутрибрюшные осложнения, которые могут возникать у половины оперированных больных.

Распознавание закрытых повреждений органов брюшной полости, особенно толстой кишки, является одной из трудных задач вследствие неоднородного характера травмирующих сил и мест их приложения, иногда значительно удаленных от проекции поврежденного органа, разнообразия анатомических структур органов живота, различной степени тяжести повреждений. Вариабельность клинической картины и отсутствие абсолютных клинических признаков порой делают эту задачу трудно разрешимой (Никифоров Б.И. и др., 1982; Романенко А.Е., 1986; Хестанов А.К., 2004).

В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений ободочной кишки, особенно на фоне сочетанной и множественной травмы в зависимости от характера и тяжести повреждения стенки кишюг ir ее брыжейки, сроков с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери при множественном повреждении паренхиматозных органов, тяжести травматического шока. В литературе встречаются различные, нередко противоречивые, данные в отношении целесообразности радикальных или паллиативных операций при данной патологии (Бирюков Ю.В., 2000; Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и др., 2001; Ланцберг Л. 2000; Хестанов А.К., 2004; Barden В.Е. 2000).

Разработка прецизионной хирургической техники и новых модификаций швов и толстокишечных анастомозов не является решающим условием успеха операций на толстой кишке, хотя и уменьшает число осложнений (Алиев С.А., 2005).

Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов оценки жизнеспособности ободочной кишки, вопрос о состоянии репаративной регенерации зоны ее повреждения в разные сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения (Хестанов А.К., 2004; Mori et al., 1989; Dabareiner et al., 1993; Levine et al., 1995; Mutter et al., 1996; Kruschewski et al., 1997).

Таким образом, повреждения толстой кишки, особенно на фоне множественной и сочетанной травмы, и их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему, которая в настоящее время приобретает особую остроту и требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Кроме того, недостаточная обоснованность микроциркуляторных нарушений, несовершенство количественной оценки расстройств регионарной микроциркуляции при сочетанной травме и нерешенность многих аспектов их патогенетически обоснованной, целенаправленной коррекции в послеоперационном периоде делают дальнейший поиск в этом направлении целесообразным и перспективным.

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы путём разработки и обоснования лечебно-диагностического и хирургического подхода.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить клиническую анатомию толстой кишки применительно к топике и этиологии повреждения.

2. Изучить морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки в эксперименте на фоне сочетанной и множественной травмы.

3. Обосновать и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями толстой кишки.

4. Обосновать и разработать индексную оценку степени тяжести повреждений толстой кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями.

5. Разработать дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести.

6. Разработать принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетанной и множественной травме.

7. На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы.

Научная новизна работы:

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспериментальное исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые изучена прикладная клиническая анатомия толстой кишки применительно к закрытым и открытым ее повреждениям.

Впервые - в экспериментальном исследовании изучены морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки при сочетанной и множественной травме и установлена зависимость сроков заживления ран ободочной кишки от длительности постгеморрагического периода.

Обоснована целесообразность использования видеолапароскопии в диагностике повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота с повреждением толстой кишки.

Разработан дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести.

Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г.).

Получено положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости»

Получен патент РФ на изобретение № 2269930 от 20.02.2006 г. «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки».

Получен патент РФ на изобретение № 2271740 от 20.03. 2006 г. «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств».

Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный алгоритм лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных.

Научная и практическая значимость работы:

Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке толстой кишки при сочетанной и множественной травме, позволили определить связь между динамикой изменений гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока.

Разработаны принципы лечения больных на основе рациональных критериев тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения.

Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями ободочной кишки при сочетанной и множественной травме с чётким и последовательным алгоритмом обследования и лечения.

На основании анализа результатов клинического исследования пострадавших с повреждениями ободочной кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме живота в трех группах клинических наблюдений разработаны и внедрены следующие положения:

• Оригинальная методика видеолапароскопии у пациентов с сочетанной травмой живота, находящихся в состоянии шока различной степени тяжести, диагностические и лечебные алгоритмы при изолированной и сочетанной травме живота позволили сократить число эксплоративных лапаротомий.

• Оригинальный способ диагностики повреждений внебрюшинного отдела ободочной кишки, позволяющий во время видеолапароскопии достоверно определить проникающий характер раневого канала поясничной области.

• Разработка алгоритма хирургического пособия при изолированных и множественных повреждениях ободочной кишки в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери, выраженности шока позволила улучшить результаты лечения -снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Экономическая эффективность внедренных лечебно-диагностических алгоритмов объясняется меньшей травматичностью операций, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Основные принципиальные положения, связанные с лечебной тактикой при повреждениях ободочной кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, легли в основу изданных методических рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами ФГЖ и ППС РостГМУ, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений и центров соответствующего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение цели диссертационного исследования - улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми и открытыми повреждениями ободочной кишки при изолированной, сочетанной и множественной травме.

В условиях эксперимента изучены особенности клинической анатомии, а также морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран ободочной кишки применительно к топике и этиологии повреждения.

Разработаны принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетанной и множественной травме и обоснована необходимость их этапного лечения.

Разработан алгоритм диагностических действий при закрытых повреждениях-толстой кишки вследствие изолированной, множественной и сочетанной травмы.

Разработан алгоритм хирургического лечения пострадавших с повреждениями толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери и выраженности шока.

Обоснованы современные подходы к диагностике и лечению колото-резаных ранений живота с повреждением толстой кишки.

Предложен «Способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки» (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г.).

Разработан «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение).

Предложен «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств» (патент РФ на изобретение № 2271740 от 20.03. 2006 г.).

Предложен «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20.02.2006 г.).

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); съездах и конференциях Ассоциации колопроктологов Российской Федерации (Москва, 1996-2006); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 1996-2006); Научно-практической конференции «Современные аспекты хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); 4-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005); 5-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); объединенной конференции кафедр хирургических болезней № 2, № 4 ГОУ ВПО РостГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 8 в центральной печати, 5 в международной.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, 2, 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений МЛПУ Гор БСМП № 1 и БСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ №1,2 (г. Ростов-на-Дону), утверждены городским управлением здравоохранения в виде стандартов диагностики и лечения повреждений живота при сочетанной травме.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами курса ФПК и 1JLLIC Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников - 119, в том числе отечественных авторов - 62 и иностранных - 57). Работа иллюстрирована 84 рисунками и 24 таблицами, а также приложениями на 3 листах.

ВЫВОДЫ

1 .Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор алгоритма хирургической тактики при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки. Установлено, что наиболее неблагоприятные условия для регенерации шва толстой кишки характерны для крайнего долихоморфного типа телосложения.

2. В эксперименте на животных установлено, что ведущим звеном в патогенезе расстройств регенерации раны толстой кишки на фоне политравмы являются общее (шок) и локальное нарушения гемодинамики, а также изменения реологических свойств крови, возникающие вследствие первичной гемоконцентрации и последующей гемоделлюции.

3. Анализом данных экспериментального исследования установлено, что продолжительность регенерации ран толстой кишки при политравме увеличивается соответственно тяжести сочетающихся повреждений, а именно, рубцевание оболочек и восстановление слизистой толстой кишки при множественном повреждении органов брюшной полости регистрируется на 45-й день после ранения кишки, при сочетанной тяжелой травме ОДА - через 90 дней после ранения, (в контроле через 30 суток после ранения).

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями толстой кишки позволяет снизить частоту осложнений раннего послеоперационного периода при изолированных повреждениях толстой кишки до 8,3%, при политравме с повреждением толстой кишки до 19,7 %.

5. При изолированных повреждениях толстой кишки дифференцированный выбор хирургической тактики, основанный на анатомической характеристике типов телосложения, локализации повреждения и балльной оценке тяжести травмы, позволил снизить частоту несостоятельности швов до 6,3% и летальности до 4,1%.

6. При повреждениях ободочной кишки на фоне политравмы дифференцированный выбор хирургической тактики, основанный на анатомической характеристике типов телосложения, локализации повреждения, балльной оценке тяжести травмы, а также тяжести и шокогенности сочетающихся повреждений, позволил снизить частоту несостоятельности швов до 7,7% и летальности до 14,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении дифференцированной хирургической тактики лечения повреждений толстой кишки целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки тяжести травмы, учитывающей: возрастную группу пострадавшего", время прошедшее с момента травмы до поступление в стационар, оказание помощи на догоспитальном этапе (противошоковые мероприятия), тяжесть сочетанных повреждений, тяжесть шока и интраоперационные данные (фаза перитонита, размеры раны, количество ран, характер края раны, тяжесть локального нарушения гемодинамики). В соответствии со значениями критериев шкалы выделяются следующие категории тяжести травмы: до 16 баллов — средняя степень, от 17-35 баллов — тяжелая степень, больше 35 баллов — крайне тяжелая степень.

2. При средней степени тяжести травмы операцией выбора является ушивание раны толстой кишки, при тяжелой степени целесообразно выполнять стомирующие операции, а при крайне тяжелых повреждениях поврежденный отдел толстой кишки целесообразно выводить на переднюю брюшную стенку.

3. При повреждениях восходящей ободочной кишки на фоне травмы средней степени тяжести показана правосторонняя гемиколэктомия с илиотрансверзоанастомозом, при тяжелой степени - правостороннюю гемиколэктомию следует дополнять проксимальной декомпрессионной колостомой.

4. При повреждениях нисходящей ободочной кишки на фоне травмы средней степени тяжести показана внутрибрюшная резекция с проксимальной декомпрессионной колостомой, при тяжелой степени — обструктивная резекция по типу операции Гартмана, либо двуствольная колостома.

5. Внутрибрюшные резекции поперечной ободочной кишки и сигмовидной ободочной кишки при травме средней степени тяжести следует сочетать с проксимальной декомпрессионной колостомой, при тяжелых повреждениях следует накладывать двуствольную колостому на поврежденный отдел.

6. При первичной хирургической обработке раны поясничной области в проекции восходящей ободочной, либо нисходящей ободочной кишки и при выполнении видеолапароскопии, если достоверно нельзя исключить повреждение толстой кишки, целесообразно использовать «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20.02.2006 г.).

7. При видеолапароскопии, когда не представляется возможным достоверно исключить повреждение толстой кишки на участках, недоступных полноценной ревизии, целесообразно использовать «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение).

235