Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон предплечья

На правах рукописи

Шафиров Александр Александрович

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН ПРЕДПЛЕЧЬЯ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/1

Ростов-на-Дону - 2005 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Кандидат медицинских наук Давыденко Андрей Викторович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН

Защита состоится 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ ЕА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойных заболеваний мягких тканей остается одной из наиболее важных для клиники, как в теоретическом, так и в практическом отношении, несмотря на то, что их этиологии, патогенезу, диагностике и лечению посвящено большое количество монографий, диссертаций и журнальных статей (Кузин М.И., 1999; Бородянский B.C. и соавт., 1999; Куракин А.В., 2001).

Ряд исследователей (Светухин A.M., 2002, Дворецкий Л.И., 2002; Зубков М.Н., 2003) отмечают изменение клинической симптоматики и течения флегмон верхних конечностей на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению гнойно-воспалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса; учащении случаев стёртых форм течения заболевания.

Как показывает опыт, основным методом лечения гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на огромные успехи консервативной терапии, располагающей арсеналом разнообразных средств воздействия на бактериальную флору и организм больного, основной задачей хирурга является вскрытие гнойного очага, обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны. Эффективность лечения больных определяется, кроме того, оптимальным выбором вскрытия очага с целью его дренирования. До сих пор большинству хирургических стационаров недоступна экспресс диагностика возбудителя гнойной инфекции и антибактериальная химиотерапия основывается на эмпирическом принципе. Современными исследованиями доказано изменение микрофлоры в гнойном очаге в процессе лечения. Необходима смена антибактериальных средств на препараты выбора (Гостищев В.К., 1996; Manfredi, 1997).

Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при незначительных по объему клетчаточных пространствах приводит к тому, что очаг воспаления служит причиной развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома предплечья. В послеоперационном периоде у таких больных в ряде случаев возникают мышечные контрактуры и нарушения функции верхних конечностей. Остаются неучтенными особенности строения фасциальных структур предплечья и не изучены их свойства при повышении внутритканевого давления. Своевременная диагностика развития гипертензионного синдрома и выполнение по показаниям фасциотомии является перспективным направлением в лечении больных с данной патологией(Татьянченко В.К. и соавт., 2000; Иванов В.И., 2001).

Итак, недостаточная изученность влияния острого внутритканевого гипер-тензионного синдрома на выбор тактики и исходы хирургического лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья определяет актуальность исследования.

Цель и задачи исследования.

Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами предплечья путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров и клетчаточных пространств области предплечья в возрастном и конституциональном аспектах применительно к задаче хирургического лечения флегмон этой локализации.

2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клет-чаточным пространствам предплечья, а также технику фасциотомии.

3. Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления у больных с глубокими флегмонами предплечья в диагностике острого гипертензионного синдрома и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.

4. Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести течения глубоких флегмон предплечья с учетом признаков синдрома системной воспалительной реакции организма и развития острого гипертензионного синдрома.

5. На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами предплечья на разных этапах лечения.

Научнаяновизна.

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе оригинальных научных разработок.

- определены особенности строения фасциальных структур и клетчаточных пространств предплечья в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению глубоких флегмон этой локализации;

- обоснованы рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам предплечья и техника выполнения фасциотомии для устранения гипертен-зионного синдрома при глубоких флегмонах предплечья;

- определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах конечностей (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №200310094 от 03.06.2004).

Практическаязначимостьработы.

Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом развития острого внутритканевого ги-пертензионного синдрома.

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом длительности острого внутритканевого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления и выполнить фасциотомию.

Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.

Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации. 2

Основные положения, выносимыеназащиту:

Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств предплечья, что позволяет рекомендовать хирургам выполнение фасциотомии заинтересованных мышц при развитии гипертензионного синдрома.

Диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах предплечья является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами предплечья доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 90,0% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами предплечья.

Апробацияработы.

Основные положения диссертации доложены на 3-ей Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт Петербург, 2003), Первой Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003), I конференции врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции " Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения". (Ленинск Кузнецк, 2004), Российской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы оперативной хирургии, прикладной анатомии и патофизиологии" (Санкт Петербург, 2004), конференции "Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале" (Красногорск, 2004), III Межвузовской конференции "Обмен веществ при адаптации и повреждении" (Ростов-на-Дону, 2004) IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), конференции "Современные аспекты хирургии" (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

Внедрение результатовработы впрактику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику, отделения гнойной хирургии БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РостГМУ. По заданию МЗ Ростовской области изданы методические рекомендации "Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов" (2003).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 40 таблиц и иллюстрирована 74 рисунками. Список литературы включает 291 источников, из них 186 отечественных и 105 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Характеристикаматериалов иметодов анатомическогоисследования

Хирургическая анатомия мышц предплечья, их фасциальных футляров, а также клетчаточных пространств изучены на 60 трупах людей обоего пола в возрасте от 16 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями костно-мышечной и сосудистой систем. Использована возрастная периодизация, предложенная международным симпозиумом в 1965 г. (Бунак В К.)

Основными признаками крайних типов телосложения нами были избраны: отношение длины верхней конечности к росту (Р). На основании этих данных определяли индекс телосложения и различали: долихоморфность (индекс > 47), мезоморфность - ( индекс 45-47); брахиморфность (индексе < 45).

С целью изучения внутриорганной архитектоники сосудистого русла мышц предплечья их артерии инъецировали контрастной массой (Татьянченко В.К. и соавт.,1984). Препарирование выполняли на разрыхленных препаратах мышц, под падающей каплей 1 % уксусной кислоты.

Изучение фасциальных структур области предплечья мы проводили согласно рекомендациям И.Д. Кирпатовского (1954), В В. Кованова (1961) и др. Биомеханические свойства фасций и фасциальных образований предплечья изучены по основным параметрам: относительному удлинению (?), пределу упругости (?) и модулю упругости (Е) с использованием разрывной машины ZM-20.

Для изучения размеров клетчаточных пространств предплечья на 24 трупах людей производили инъекцию рентгеноконтрастной массы по типу футлярной анестезии. Методом распила изучено 12 замороженных препаратов голени, инъецированных контрастной массой. Распилы производили в поперечной плоскости. На распилах определяли форму и протяженность клетчаточных пространств, а также топогафию основных сосудисто-нервных образований.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В основу клинического раздела работы положен анализ исследований течения болезни и хирургического лечения 54 больных, находящихся в отделении гнойной хирургии БСМП №2 г. Ростова-на-Дону. Из 54 больных мужчин было 30 (55,6%) и женщин - 24 (44,4%). Возрастная структура больных представлена на рис 1.

>50 лет {п=6|

20 37% 2037%

Рис. 1. Распределение больныхпо возрасту.

Вместе с тщательным изучением анамнеза по данным опроса и выписок из историй болезни проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз, характер и распространенность воспалительного процесса.

1. Клинические методы исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; коагуллография;

2. Микробиологические методы исследования: идентификация бактерий возбудителей гнойно-воспалительного процесса; чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам; определение обсемененности раны микрофлорой.

3. Иммунологические методы исследования;

4. Клинико-физиологические методы исследования: ультрасонография, определение внутритканевого давления.

Динамический мониторинг тканевого давления проводился аппаратом Тра-диент-4" позволяющим одновременно неинвазивно измерить внутритканевое давление в здоровой и пораженной конечности, а по соотношению этих давлений диагностировать В ГС (патент РФ № 2166905).

При характеристике ранее проведенного лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей области предплечья обращает на себя внимание тот факт, что основной причиной неудовлетворительных результатов лечения является развитие послеоперационных осложнений, таких как периферические невриты, парастезии, миофасциальные боли, контрактуры, связанных с развитием гипертензионного синдрома. Своевременная диагностика острого ги-пертензионного синдрома у 16 из 24 больных первой клинической группы позволила выполнить у этих больных подкожное рассечение собственной фасции предплечья или фасциотомию вторичных фасциальных футляров заинтересованных мышц.

Хирургическое вмешательство у всех 54 больных было выполнено под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз, в/в обезболивание). Основным критерием вмешательства являлось адекватное дренирование очага.

В 1-ую группу клинических наблюдений (24 пациента) вошли больные, у которых общепринятая диагностика была дополнена измерением внутритканевого давления с последующим лечением флегмон с учетом развития гипертензионно-го синдрома. Кроме того, во время операции выполнялась ультразвуковая кавитация ран, в послеоперационном периоде лечение ран дополнялось озонотерапи-еей. Ультразвуковую обработку раны производили в растворе водного хлоргек-сидина.

Во Н-й группе больных гнойная полость обрабатывалась растворами антисептиков (3% перекись водорода и раствор водного хлоргексидина).

Критерием завершения первого этапа лечения флегмон данной локализации и показанием для наложения первично-отсроченных швов было снижение микробной обсемененности раны до 105 микробных тел в 1 г ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса.

В послеоперационном периоде в обеих группах назначалось комплексное медикаментозное лечение, включающее в себя назначение анальгетиков, антибиотиков (по показаниям), сосудистых (ангиопротекторы и флеботоники) и общеукрепляющих препаратов. При необходимости местное лечение дополнялось физиопроцедурами (УВЧ, УФО).

Методика проведения ультразвуковой обработки гнойной раны. Ультразвуковую обработку гнойных ран области предплечья проводили с помощью отечественных аппаратов для хирургической санации УРСК-7Н и УРСК-7Н-22.

После вскрытия и механической санации гнойника УЗО раны производится в растворе водного хлоргексидина. Торцевая часть волновода располагается перпендикулярно на расстоянии 5-6 мм от биологической ткани. Это расстояние считается наиболее оптимальным, позволяя использовать все биологические эффекты ультразвукового воздействия при соблюдении максимально щадящего отношения к тканям.

Использование озонотерапии в лечении глубоких флегмон предплечья. Аппарат низких и средних концентраций озона АОТ-НСК-01-"С(А-16)" разработан Российским Федеральным ядерным центром ВНИИ экспериментальной физики совместно с Федеральным Управлением медико-биологических и экстремальных проблем Минздрава РФ и Ассоциацией российских озонотерапевтов.

Для местной санации применяли в зависимости от фазы раневого процесса охлажденные озонированные растворы с концентрацией озона до 25 мкг/мл. При перевязках осуществляли санацию раневой поверхности охлажденными растворами озона. Число сеансов определялось индивидуально и зависело от снижения бактериальной контаминации раны. Всего проведено около 215 сеансов озонотерапии.

Антибиотикотерапия. Во всех наблюдениях стартовая антибиотикотерапия основывалась на эмпирическом методе. Смена антибактериальных препаратов основывалась на клиническом статусе больного (клиническая неэффективность антибиотика) или по результату микробиологического исследования бактериального посева. Кроме того, у больных с крайне тяжелым течением патологического процесса по разработанной нами шкале оценки или при наличии 4-х признаков системной воспалительной реакции организма стартовая антибиотикотерапия была основана на деэскалационном принципе. В качестве антибактериальных препаратов использовали имипенем - 2-4 г/сут, меронем - 2-4 г/сут, цефепим -4-6 г/сут, цефтазидим - 6 г/сут.

Оценка ближайших и отдаленных результатов.

Оценивали ближайшие результаты (при выписке из стационара) и отдаленные (от 6 мес до 1 года) исходы оперативного лечения. Неудовлетворительных результатов среди наблюдаемых нами больных мы не наблюдали.

К благоприятным, хорошим исходам мы отнесли случаи заживления ран без осложнений, отсутствие болевого синдрома к моменту выписки из стационара, возможность свободно осуществлять движения в суставах конечности.

К удовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, при которых выполнялись повторные операции дренирования гнойных затеков, наблюдался стойкий болевой синдром и замедление заживления раны, сохранение отека.

Отдаленные результаты лечения проанализированы у 38 пациентов (20 больных I клинической группы и 18 - II клинической группы).

К благоприятным исходам отнесены те случаи, когда у пациента полностью была сохранена функция конечности, а пациент не предъявлял жалоб и был удовлетворен результатом лечения.

Наличие на месте послеоперационных ран гипертрофических или атрофи-ческих рубцов, неудовлетворенность результатом и жалобы пациента определяли результат как удовлетворительный.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования.

Особенностихирургическойанатомии фасциальныхузлов, фасциальныхфут-ляров и клетчаточныхпространств предплечья.

Из руководств топографической анатомии (Кованов В.В., Травин А.А.) известно, что собственная фасция предплечья является общим футляром для мышц и отдает отроги первого порядка, разделяющие предплечье на три фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной ограничивают переднее и наружное ложе. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное ложе предплечья от заднего, формируя локтевой фасциальный узел.

Передняя межмышечная лучевая перегородка в верхней трети идет между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей и прикрепляется к собственной фасции супинирующей мышцы. Здесь передняя межмышечная лучевая перегородка участвует в образовании футляра сухожилия двуглавой мышцы. В средней трети она идет между лучевым сгибателем кисти и плече-лучевой мышцей, участвует в образовании фасциального футляра круглой пронирующей мышцы у места ее прикрепления к лучевой кости. В нижней трети предплечья передняя межмышечная лучевая перегородка имеет плотный, волокнистый вид и, прикрепляясь к лучевой кости, отделяет лучевой разгибатель кисти от длинного сгибателя большого пальца. В толще передней межмышечной лучевой перегородки в собственном паравазальном футляре лежит лучевая артерия, окруженная рыхлой клетчаткой.

Задняя межмышечная лучевая перегородка с наружной межмышечной перегородкой плеча начинается от наружного мыщелка плечевой кости, затем прикрепляется к капсуле локтевого сустава и к глубокой фасции тыла предплечья. Задняя межмышечная лучевая перегородка прикрепляется к лучевой кости, отделяет общий разгибатель пальцев от короткого лучевого разгибателя кисти. На 5 - 6 см выше шиловидного отростка лучевой кости она пронизывается длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышцами, переходящими из заднего фасциального ложа предплечья в наружное. В месте прохождения фас-циальные футляры мышц прочно срастаются с перегородкой.

Максимального развития передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки достигают в нижних отделах предплечья у лиц первого зрелого возрастного периода. Так, в юношеском возрастном периоде толщина передней лучевой перегородки составила 43,23 ± 1,24 мкм, а задней 45,08 ± 1,03 мкм в первом зрелом периоде соответственно 47,24 ± 1,64 мкм и 48,12 ± 1,23 мкм. Во втором зрелом периоде толщина передней лучевой перегородки была 46,56 ± 0,77 мкм, задней - 47,32 ±0,05 мкм.

Предел прочности передней лучевой межмышечной перегородки в юношеском возрасте достигал 1,12 ± 0,011 кгс/мм2 при модуле упругости равном 3,72 ± 0,10 кгс/мм2 и относительном удлинении 0,241 ± 0,009 кгс/мм2. В первом и втором зрелом периодах предел прочности передней лучевой межмышечной перегородки был 1,316± 0,014 кгс/мм2, модуль упругости - 3,90 ± 0,14 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,246 ± 0,012. Для задней лучевой межмышечной перегородки эти показатели в юношеском возрасте были следующими: предел прочности -1,11 ± 0,006 кгс/мм2, модуль упругости - 3,91 ± 0,11 кгс/мм2 и относительное

удлинение - 0,23 ± 0,012. Для первого и второго зрелых возрастных периодов предел прочности этой фациальной перегородки был 1,38 ± 0,012 кгс/мм2, модуль упругости - 4,02 ± 0,16 кгс/мм2, относительное удлинение - 0,234 ± 0,013. Таким образом, как передняя, так и особенно задняя лучевые межмышечные перегородки или фасциальные узлы предплечья сочетают в себе высокую прочность и упругость при достаточных деформациях. Несомненно, что эти механические параметры детерминированы особенностями фиброархитектоники фасций. Структурно они представлены многопластинчатыми образованиями, сформированными широкими и компактно расположенными пучками коллагеновых волокон, что и определяет повышенную устойчивость к растяжению.

Передняя и особенно задняя лучевые межмышечные перегородки, а также локтевой фасциальный и внутренний лучевой фасциальный узлы, занимая центральное положение среди фасциально-мышечных образований предплечья и отличаясь прочностью, играют важную роль в поддержании и физиологическом регулировании внутритканевого давления. Данные образования, испытывают значительную нагрузку со стороны мышц, костных отломков, гематом и отека мягких тканей, создавая условия для резкого уменьшения объема фасциальных футляров, способствуют развитию тканевого гипертензионного синдрома.

Переднее фасциальное ложе предплечья содержит фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти.

Переднее фасциальное ложе предплечья снаружи ограничено передней межмышечной лучевой перегородкой. Сзади переднее фасциальное ложе ограничено локтевой и лучевой костями и межкостной мембраной. Медиально и несколько сзади переднее фасциальное ложе предплечья ограничено собственной фасцией толщиной до 1-1,5 мм. Собственная фасция передней поверхности предплечья, спускаясь вниз, участвует в образовании ладонной связки запястья и латерального апоневроза. При этом она фиксирована к костным выступам по краям лучезапястного сустава. Фасциальные футляры второго порядка для отдельных мышц, образованные собственной фасцией предплечья, в проксимальной части имеют более плотный апоневротический характер, а в дистальной части - более тонкий фасциальный. Фасциальные футляры второго порядка предплечья имеют слабые места. Фасциальный футляр круглого пронатора имеет два слабых участка: проксимальный, где в мышцу входит срединный нерв, и дистальный - в глубокой части передней лучевой межмышечной перегородке. По ходу срединного нерва между локтевой и плечевой порциями круглого пронатора расположена фасциальная пластинка, начинающаяся от передней межмышечной лучевой перегородки и переходящая в фасциальный футляр поверхностного сгибателя пальцев. В фасциальном футляре длинной ладонной мышцы имеется дефект в дис-тальной части предплечья, где сухожилие этой мышцы расположено в подкожной жировой клетчатке. Остальные мышцы поверхностного слоя передней группы (локтевой и лучевой сгибатели кисти) имеют на всем протяжении хорошо выраженные фасциальные футляры.

Наружное фасциальное ложе предплечья включает фасциальные футляры плечелучевой мышцы, длинного лучевого разгибателя запястья и короткого лучевого разгибателя запястья.

Наружное фасциальное ложе предплечья медиально ограничено передней

межмышечной лучевой перегородкой, латерально - отрогом собственной фасцией предплечья, проходящим между глубокой мышцей сгибающей пальцы и локтевой мышцей разгибающей запястье, сзади-задней межмышечной перегородкой. Задняя межмышечная лучевая перегородка с наружной межмышечной перегородкой плеча начинается от наружного мыщелка плечевой кости, затем прикрепляется к капсуле локтевого сустава и к глубокой фасции тыла предплечья. На наружной поверхности предплечья собственная фасция имеет апоневротическое строение и служит местом прикрепления мышц наружной группы. От собственной фасции здесь идут отроги в межмышечные щели, образуя фасциальные футляры второго порядка. В дистальном направлении последние теряют фиброзное строение и имеют вид тонких фасциальных оболочек. Дистально наружное ложе замкнуто вследствие сращения собственной фасции с наружной поверхностью лучевой кости и образования костно-фиброзных каналов, через которые в области запястья проходят сухожилия длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей кисти. Наружное ложе замкнуто снизу и широко сообщается с локтевой областью по клетчатке, окружающей лучевой нерв, расположенный в промежутке между плечелучевой и плечевой мышцами.

Заднее фасциальное ложе предплечья образованно фасциапьными футлярами локтевого разгибатель запястья, разгибателя пальцев, разгибателя мизинца, супинирующей мышцы, длинной мышцы отводящей, большой палец кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинного разгибателя большого пальца кисти, разгибателя указательного пальца.

Заднее фасциальное ложе предплечья ограничено: спереди - костями и межкостной мембраной предплечья; сзади - собственной фасцией; латерально задней межмышечной лучевой перегородкой и медиально - прикреплением собственной фасции к локтевой кости. Это прикрепление может быть непосредственным или через плотный и прочный фасциальный отрог. Отрог выражен у субъектов с хорошо развитой мускулатурой, прилежащей к гребню локтевой кости (локтевые сгибатель и разгибатель кисти). Собственная фасция тыльной поверхности предплечья в верхней половине имеет апоневротическое строение толщиной 1,5 мм с преимущественно продольным направлением волокон. От нее берут начало мышцы поверхностного слоя: локтевая мышца, локтевой разгибатель кисти, разгибатель V пальца и общий разгибатель пальцев. В местах отхож-дения от собственной фасции межмышечных отрогов фасция приобретает апо-невротическое строение. Фасциальные отроги вверху прикрепляются к фасции супинирующей мышцы, ниже к глубокой фасции тыла предплечья.

Фасциальные футляры мышц глубокого слоя образованы отрогами собственной фасции предплечья. В области запястья, где фасциальные футляры мышц переходят в костно-фиброзные каналы, образованные сагиттальными отрогами, идущими от тыльной связки запястья к костям запястья, глубокая фасция тыла срастается с этими сагиттальными перегородками. В месте с ранее указанными двумя каналами образуется шесть костно-фиброзных каналов, в которых проходят: длинная отводящая и короткая разгибающая большой палец мышцы, длинный и короткий лучевые разгибатели кисти, длинный разгибатель большого пальца, общий разгибатель пальцев с собственным разгибателем указательного пальца, разгибатель V пальца и локтевой разгибатель кисти. Иногда сухожилия разгибателей указательного и V пальцев отделены друг от друга только рыхлой фасци-

ей. Глубокая фасция тыла предплечья и идущие от нее к межкостной мембране отроги образуют футляры для мышц глубокого слоя: длиной отводящей и короткой разгибающей I палец, длинного разгибателя большого пальца, собственного разгибателя указательного пальца. В толще глубокой фасции тыла предплечья проходит глубокая ветвь лучевого нерва, которая в наружном ложе в верхней трети предплечья находится в толще фасциального футляра, образованного фасцией супинирующей мышцы.

Установлено, что фасциальные образования предплечья по их биомеханическим параметрам и результатам морфометрии, можно отнести к двум категориям:

1. Фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки, фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателязапястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателязапястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинноголу-чевого разгибателя запястья). Для этих мышц характерна сложная архитектоника внутриорганного ветвления сосудов и нервов. Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома со сдавле-нием сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их фас-циальных футляров.

2. Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких модулях упругости и предела прочности (фасциальные футляры плечелучевой мышцы, короткоголучевогоразгибателязапястья, супинирующей мышцы, лучевогоразгибателя запястья, разгибателя пальцев, квадратной прони-рующей мышцы, глубокого сгибателя пальцев, разгибателя мизинца). Следовательно, эти соединительно-тканные структуры подвергаются значительным деформациям даже при незначительном повышении внутритканевого давления, что предотвращает развитие в них острого гипертензионного синдрома.

Таким образом считаем обоснованным при развитии гипертензионного синдрома при флегмоне предплечья выполнять широкую подкожную фасциотомию в области фасцоального ложа, пораженного флегмоной, а также передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки, фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного лучевого разгибателя запястья.

Клетчаточные пространства переднего фасциального ложа предплечья (рис. 1)

В переднем фасциальном ложе различают ряд клетчаточных пространств и щелей, которые имеют большое значение в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов на предплечье. Кзади от фасциальных футляров мышц поверхностного слоя находится поверхностная клетчаточная щель предплечья, ограниченная сверху прикреплением к собственной фасции поверхностного сгибателя пальцев, внизу - сращением фасции с ладонной связкой запястья, снаружи - сращением фасции поверхностного сгибателя пальцев кисти с собственной фасцией предплечья. Медиально поверхностная клетчаточная щель распространяется под локтевой сгибатель кисти.

Средняя клетчаточная щель предплечья ограничена: спереди - фасцией поверхностного сгибателя пальцев; сзади - фасцией глубокого сгибателя пальцев. Медиально щель распространяется между локтевым сгибателем кисти и

глубоким сгибателем пальцев, а латерально - между поверхностным сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. В проксимальном отделе оно переходит в локтевую ямку, в дистальном по ходу клетчатки, окружающей срединный нерв, сообщается со срединным ладонным пространством через костно-фиброзный канал запястья, а через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти - с глубоким фасциальным ложем сгибателей, с клетчаточным пространством Пирогова. С локтевой областью средняя клетчаточная щель связана параневральным фасци-альным футляром срединного нерва, со средним ложем ладонной поверхности кисти она связана клетчаткой, выполняющей гюйонов канал (ограничен ладонной связкой запястья и удерживателем сгибателей) содержащим локтевой сосудисто-нервный пучок и параневральным фасциальным футляром срединного нерва.

Глубокое клетчатойное пространство предплечья Пирогова расположено в нижней трети предплечья. Оно ограничено: спереди - фасцией глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца; сзади - фасцией квадратной пронирующей мышцы и межкостной перегородкой, по краям - местом соединения всех фасций передней поверхности предплечья в локтевом и лучевом фасциальных узлах 1-го порядка. Длина этого пространства равна 7 - 8 см, наибольшая ширина - 3 - 4 см. Глубокое клетчаточное пространство предплечья поднимается на 2 - 3 см выше квадратной пронирующей мышцы и проксимально переходит в узкий канал, расположенный на передней поверхности межкостной мембраны между мышцами глубокого слоя и содержит ладонный межкостный сосудисто-нервный пучок. Фасция задней поверхности глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца внизу прикрепляется прочным горизонтальным отрогом к лучевой кости и к капсуле лучезапястного сустава. Этот фасциапьный отрог отделяет задние завороты синовиальных сумок сухожилий сгибателей от клетчатки пространства Пирогова. Пространство Пирогова сообщается со средним клетчаточным пространством предплечья через щелевидное пространство между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти. Непосредственного сообщения срединного ладонного пространства с пространством Пирогова не имеется, они изолированы фасциальной перемычкой, которая отходит от футляра глубокого сгибателя пальцев и прикрепляется к сумке лучезапястного сустава.

Задняя поверхность фасциального футляра мышц глубокого слоя тонкая и рыхлая, особенно в ее верхней части, в связи с чем отек клетчатки, гематома и флегмона легко распространяются в среднюю клетчаточную щель предплечья. У нижней стенки глубокого клетчаточного пространства с локтевой стороны имеется слепой карман, спускающийся на 1 см ниже шиловидного отростка. Распространение гнойно-воспалительных процессов с кисти в пространство Пирогова происходит при гнойном расплавлении лучевой или локтевой синовиальных сумок. Из срединного ладонного пространства воспалительный процесс по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевые сосуды, распространяется в срединное клетчаточное пространство и далее в глубокое клетчаточное пространство Пирогова по межмышечной щели.

Декомпрессию пространства Пирогова лучше производить с локтевой стороны, при этом верхний край разреза не должен доводиться до тыльного кожного нерва предплечья, отходящего от локтевого нерва на 6 - 7 см выше шиловидного отростка.

Клетчатойные пространства заднего фасциального ложе предплечья.

В заднем фасциальном ложе предплечья заключены разгибатели предплечья и кисти с их фасциальными футлярами. Между межкостной перегородкой спереди и слоем глубоких мышц тыла предплечья расположена тыльная межкостно-мышечная клетчаточная щель (рис.2), которая по ходу паравазальных фасциаль-ных футляров задней и передней межкостных артерий, через отверстия в межкостной мембране сообщаются с ладонной мышечно-межкостной щелью переднего фасциального ложа предплечья.

Клетчаточные пространства наружного фасциального ложа предплечья (рис.3)

Между фасциальными футлярами плечелучевой, короткого лучевого разгибателя кисти и длинного лучевого разгибателя кисти расположено значительное количество рыхлой клетчатки. Передняя лучевая межмышечная перегородка разделяет глубокие отделы переднего фасциального ложа предплечья и наружное фасциальное ложе предплечья. В расщеплении фасциальной перегородки проходят лучевая артерия и сопровождающие ее вены, окруженные паравазаль-ной жировой клетчаткой. Фасциальное влагалище лучевых сосудов лежит в лучевой борозде, которая расположена между передним и наружным ложами и ограничена с наружной стороны лучевой артерией, а с внутренней - круглым пронатором. Наружное фасциальное ложе слепо заканчивается в дистальном отделе, а просимальном его клетчатка сообщается с клетчаткой локтевой ямки (рис.2).

Рис.1. Клетчаточное пространство Пирогова, выполненное инъекционной массой. Профильный снимок с рентгенограммы. Масса распространяется свободно, проникая в среднюю клетчаточную щель.

Рис.2. Инъекция контрастной массы в тыльную межкостно-мышечную клетчаточную щель. Боковой снимок. Проникновение контрастной массы на кисть не отмечается.

Рис. 3. Инъекция контрастной массы в клетчатку наружного фасциального ложа. Проникновение контрастной массы на кисть не отмечается.

Объемы клетчаточных пространств, предплечья в зависимости от возрастной группы и типа телосложения субъекта представлена в таблице 1. 12

Таблица 1

Возрастная группа, тип телосложения Локализация клетчаточного пространства

переднее фасц. ложе предплечья наружное фасц. ложе предплечья заднее фасц. ложе предплечья

Юношеский Долихоморфный 325,24 ± 6,08 116.29 ±4,46 158.40 ±5,37

Мезоморфный 325,24 ± 5,04 105,29 ± 3,47 140,40 ± 5,25

Брахиморфный 300,24 ± 7,04 105,29 ± 4,26 128,40 ± 4,90

Первый зрелый Долихоморфный 345,34 ± 5,03 135,29 ± 3,41 158,40 ± 3,67

Мезоморфный 330,27 ± 4,05 115,29 ±5,56 140,40 ± 4,34

Брахиморфный 320,24 ± 6,07 125,29 ±4,41 137,40 ± 5,27

Второй зрелый Долихоморфный 328,24 ± 3,08 118,29 ± 4,26 155,40 ±4,34

Мезоморфный 315,24 ±5,01 105,29 ± 4,36 130,40 ±3,71

Брахиморфный 290,24 ± 5,72 97,29 ± 4,56 121,40 ±5,21

Межмышечная флегмона переднего фасциальноголожа предплечья распространяется по ходу средней клетчаточной щели, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, распространяется вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасци-альное ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки - по ходу срединного нерва и межкостных сосудов.

Флегмону вскрывают разрезом по средней линии предплечья. Разрез кожи проходит между лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают мышцы до поверхностного сгибателя кисти, и отводят его кнутри, проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, определяют наличие гнойных затеков, которые могут распространяться кверху до локтевой ямки, что требует дополнительного разреза в локтевой ямке. Гнойный затек может распространяться вглубь - в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затека следует вскрыть ладонную меж-костно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья.

Флегмона глубокого клетчаточного пространства предплечья Парона -Пирогова. При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья. Разрез длиной 7 - 9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5 - 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят к переди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пи-рогова. Второй разрез длиной 7 - 8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди и проникают в пространство Парона - Пирогова.

Глубокая ладонная межкостно-мышечная межмышечная флегмона переднего фасциального ложа по ходу межостной артерии может распространяться на тыл предплечья - в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное пространство. Вскрытие флегмоны выполняется по Войно-Ясенецкому. Недостатком этого доступа является то, что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не обеспечивает хорошие условия дренирования, необходимо наложение контрапертуры.

Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путем и обеспечивает хорошие условия дренирования. Разрезы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канаве-ла при вскрытии флегмоны пространства Парона - Пирогова). Тщательное обследование клетчаточного пространства позволяет определить наличие гнойных затеков. Наиболее опасны гнойные затеки на тыл предплечья в тыльное межкос-тно-мышечное пространство или затеки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.

Вскрытие межмышечной флегмоны заднего фасциального ложа предплечья. Разрез кожи проходит по средней линии разгибательной поверхности предплечья в средней трети. Рассекают фасцию предплечья и общий разгибатель пальцев. Разводят рассеченную мышцу, под которой может быть гнойный затек, распространившийся по ходу клетчатки, сопровождающей задние межкостные сосуды. Рассечение длинного разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, у края локтевой кости позволяет подойти к задней поверхности межкостной мембраны.

Вскрытие межмышечной флегмоны латерального фасциального ложа предплечья. Локализацией флегмон в этой области является паравазальная клетчатка, расположенная по ходу лучевых сосудов и нервов. Разрез проводят по проекционной линии лучевой артерии. В верхней трети производят разрез длиной 8-10 см, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и обнажают плечелучевую мышцу, которую оттягивают кнаружи, вскрывают флегмону. В средней и нижней трети флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцами и лучевым сгибателем кисти. Флегмону паравазальной клетчатки (по ходу лучевых артерий и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции сосуда (линия, проведенная от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной косточке). Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затеки и дренируют.

Клиническиеисследования.

Общие принципы диагностики и лечения глубоких флегмон предплечья.

Оценкаклинического теченияглубокихфлегмон предплечья.

Успех лечения больных с флегмонами мягких тканей области предплечья во многом определяется решением двух основных задач: правильной и своевременной диагностикой и комплексного лечения с учетом особенностей течения воспалительного процесса у больных разных возрастных групп.

Объектом исследования и лечения послужили больные со смешанными межмышечными флегмонами мягких тканей области предплечья, находившиеся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону).

Под наблюдением находилось 54 больных обоего пола в возрасте от 17 до 68 лет с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей предплечья в различных стадиях ее клинического проявления. Все больные для анализа проводимого лечения были разделены на две группы. Первую группу составили 30 больных с глубокими флегмонами мягких тканей предплечья, у которых была проведена диагностика острого гипертензионного синдрома и комплексное общепринятое лечение, дополненное ультразвуковой обработкой гнойной раны. Во вторую группу вошли 24 больных, которые получали только комплексное общепринятое лечение.

Основное количество больных обеих клинических групп приходилось на самый трудоспособный возраст от 17 до 50 лет. В 1-й группе эти больные составляют 22 пациентов или 73,3%, во 11-ой группе -16 пациентов или 66,7%.

Этиология глубоких межмышечных флегмон предплечья представлена в таблице 2.

Диагностика глубоких флегмон предплечья не вызывала затруднений. В одном случае причина флегмоны предплечья не была выявлена.

Таблица 2

Причины развития глубоких флегмон предплечья (п=54)

Возраст, лет

25-30 31-35 36-40 41-45 46-50 >50 лет

Травма (п=21) 5 4 6 3 2 1

Вторичная флегмона (п=14) 4 3 2 2 1 2

Инъекция препарата (п=11) 6 3 1 - ■ 1

Укус животного/насекомого (п=6) 1 . 1 1 1 2

Посттравматический остеомиелит 0 1 0 0 0 0

лучевой кости (п=1)

Криптогенная флегмона (п=1) 0 0 1 0 0 0

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у большинства больных (21; 38,9%) глубокая межмышечная флегмона предплечья развивалась как следствие травмы, осложнившейся нагноением гематомы. В основном это были лица в возрасте 25-40 лет. На втором месте по причинам развития флегмон предплечья были вторичные флегмоны предплечья (14; 27,8%). Под вторичными флегмонами мы понимали распространение гнойных затеков на предплечье при флегмонах смежных сегментов конечности. Так у 9 пациентов распространение гной на область предплечья произошло с кисти, у 2-х больных затеки распространялись из области плеча (паравазальные флегмоны плеча). Инъекция различных препаратов послужила причиной флегмоны у 11 больных, причем 9 из них страдали хронической наркоманией. У одной пациентки имело место подкожное введение раствора хлористого кальция (10%) в бытовых условиях, и еще у одного введение керосина. Редкими причинами глубоких флегмон явились укусы животных или насекомых и посттравматический остеомиелит лучевой кости (6 и 1 больных соответственно).

Следует отметить, что часть наблюдаемых нами пациентов имела сопутствующие заболевания. Наибольшее количество больных страдало заболеваниями вен нижних конечностей в большинстве своем это были варикозная болезнь нижних конечностей или посттромбофлебитический синдром. У 2 пациентов был сахарный диабет. У 11 больных наблюдалось сочетание двух сопутствующих заболеваний.

При изучении клинического течения глубоких флегмон предплечья в возрастном аспекте все больные были разделены на 3 подгруппы. В первую подгруппу (27 больных) были включены больные в возрасте до 35 лет, во вторую подгруппу (17 больных) - 35-45 лет и в третью подгруппу (10 больных) - старше 45 лет.

В 27 случаях (50,0%) в наших наблюдениях гнойно-воспалительный процесс распространялся на два и более фасциальных футляра области предплечья, причем у лиц до 35 лет он составляет (12,44,5%), у лиц в возрасте 36-45 лет - (9 , 33,3%), а у пациентов старше 46 лет - (6 из 27) 22,2%.

Во всех возрастных подгруппах процесс начинался с появления болей, усиливающихся при движении в области смежных суставов верхней конечности (особенно при локализации процесса в области переднего фасциального ложа предплечья), отека предплечья и кисти, припухлости и инфильтрата над передней или задней группами мышц предплечья, ограничением подвижности в суставах, подъема температуры и ухудшения общего состояния - существенные различия в физиологии и анатомии мягкого остова у лиц юношеского, зрелого и пожилого возрастов ведут к различию в клиническом течении гнойно-воспалительных процессов этой локализации.

Из лабораторных данных наиболее информативными и достоверными оказались показатели общего анализа крови, биохимии крови. Иммунологические показатели анализировали по Т- и В-системам иммунитета. Все перечисленные показатели повторяли в динамике на 3-4,7-8 дни лечения.

У больных всех возрастных подгрупп имелось снижение показателя гемоглобина и белка крови, снижение числа эритроцитов, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до незрелых форм, увеличение СОЭ. У части больных обнаружена токсическая зернистость лейкоцитов.

Следует отметить у больных старше 45 лет на фоне снижения показателя гемоглобина, числа эритроцитов и увеличения СОЭ, изменения в белой крови были менее выраженными. Количество лейкоцитов не более 16х109 1/л, а в 2-х случаях отмечалась лимфопения с резким сдвигом формулы влево.

У больных с глубокими флегмонами предплечья во всех возрастных подгруппах при поступлении в стационар отмечаются изменения в биохимических анализах: при нормальных цифрах общего белка крови обращает на себя внимание диспротеинемия, которая выражается в гипоальбуминемии с относительным и абсолютным повышением показателей фракции альфа-2-глобулинов.

Всем больным при поступлении в стационар проводили иммунологические исследования. Анализ иммунограмм свидетельствует о том, что независимо от возраста, происходит депрессия звеньев иммунной защиты. Полученные результаты согласуются с публикациями других авторов (Киселев В.А. с соавт., 1989; Abo, 1986; и др.).

Из очагов хирургической инфекции было выделено 136 штаммов микроорганизмов. В спектре выделенной микрофлоры преобладали энтеробактерии, составляя 46,1%, и Staphylococcus Spp. - 33,6%. Реже встречались Enterococcus faecalis, Asrococcus viridans и др. - 13,5% и грамотрицательные бактерии, представленные Pseudomonas aeruginosa (10,4%).

У трети обследованных больных возбудители хирургической инфекции были выделены в монокультуре преимущественно стафилококки и стрептококки. Ассоциации микроорганизмов наблюдались у 20 (37,0%) больных. Наиболее часто встречались ассоциации стафилококков и энтеробактерии, стафилококков и

стрептококков, а также различных представителей семейства Ег^егоЬайепасеае. В отличие от вышеуказанных случаев у 16 (29,7%) больных отмечалась динамика микробного пейзажа очагов хирургической инфекции. Если в начале заболевания преобладали стафилококки и стрептококки, то в ходе инфекционного процесса наблюдалась их элиминация с последующей заменой энтеробактериями и псевдомонадами частота выделения которых в течение заболевания увеличивалась примерно в 2 раза.

Из 54 больных с глубокими межмышечными формами флегмоны предплечья у 45 процесс локализовался в области переднего фасциального ложа предплечья, у 6 больных - в области заднего и наружного фасциальных лож предплечья, у 3 -смешанная флегмона фасциальных пространств предплечья с вовлечением в процесс клетчатки заднего фасциального ложа и глубокого фасциального пространства предплечья. У больных этой группы как правило определить размеры патологического очага и распространенность воспалительного процесса на соседние клет-чаточные пространства представляет определенные затруднения. У этих больных ультразвуковое исследование являлась ведущим диагностическим тестом.

Диагностика гипертензионного синдрома; выполнение фасциотомии.

Поздняя госпитализация (свыше 7 дней) и несвоевременное выполнение операции у больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья приводит не только к распространению воспалительного процесса в клетчаточные пространства соседних областей, длительному лечению в послеоперационном периоде, а порой и к неудовлетворительным результатам, вследствие развития острого гипертензионного синдрома. В доступной нам литературе нам не удалось найти сообщений, свидетельствующих об изучении внутритканевого давления при гнойно-воспалительных процессах в области предплечья. Ранняя диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома чрезвычайно важна и основана на данных клинического исследования, подтвержденных объективными данными внутритканевого давления. В клинической диагностике мы выделяем основные симптомы: выраженный отек, боль, гипертонус мышц в области флегмоны, а также побледнение, снижение пульса в дистальной части сегмента и кожную парастезию.

Нами проведен анализ результатов лечения 24 больных с глубокими флегмонами предплечья (I группа), у которых диагностика острого гипертензионного синдрома проводилась мониторингом тканевого давления аппаратом Традиент-4" Проведенные исследования показывают, что повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с аналогичной зоной на здоровой конечности, является пусковым механизмом развития острого гипертензионного синдрома и определяет тяжесть клинико-функционального статуса этих больных. (Тать-янченко В.К. и соавт., 2002).

Установлено, что флегмоны предплечья протекают при повышенном внутритканевом давлении - только у 2-х больных внутритканевое давление имело нормальные значения. При этом повышение внутритканевого давления зависело от характера строения фасциального футляра и длительности заболевания. Так, флегмоны в области переднего отдела предплечья сопровождаются большим подъемом внутритканевого давления, чем в области заднего и наружного фасци-ального ложа.

Нами установлено, что увеличение внутритканевого давления у больных с глубокими флегмонами предплечья наступает с 3-го дня при локализации про-

цесса в переднем фасциальном ложе и с 5-го дня - в наружном и заднем фасци-альных ложах.

Мы считаем, что при установлении острого гипертензионного синдрома, сопутствующего флегмоне, эффективным лечением помимо вскрытия полости гнойника является фасциотомия заинтересованных мышц, а также обязательное широкое подкожное рассечение собственной фасции предплечья в облати пораженного футляра.

У 17 пациентов (70,8%) при поступлении в стационар внутритканевое давление было высоким. Из них у 12 (70,5%) больных значения были критическими (99,3-128,1 мм водн. ст) что потребовало выполнения подкожной фасциотомии и футляров заинтересованных мышц. Другие 5 (20,8%) пациентов находились под динамическим наблюдением (внутритканевое давление в зоне локализации флегмоны при поступлении - 81,5±4,3 мм.водн. ст). Однако у 4-х из них уже через 2 часа (в процессе предоперационной подготовки) оно достигло 110,4±3,6 мм водн ст., а к моменту операции составило 118,1 ±15,8 мм водн ст. (р>0,05). Это явилось показанием к выполнению фасциотомии. Только у одного больного в течение динамического наблюдения (до 4-х часов) давление оставалось высоким, но не повышалось, что позволило ограничить объем простым вскрытием и дренированием флегмоны.

Еще у 7 пациентов внутритканевое давление имело нормальные или незначительно повышенные (до 70 мм водн ст) значения. Этим больным фасциотомия не выполнялась. На рис. 4 представлена динамика изменения внутритканевого давления в мышцах смежных флегмоне предплечья.

Рис.4. Динамика изменения внутритканевого давления (мм водн ст) в мышцах, смежных флегмоне предплечья, до и после фасциотомии (приведены усредненные значения (М). 1 -больные, которым выполнена фасциотомия в первые 2 часа после поступления; 2 - больные, которым выполнена фасциотомия в связи с прогрессированием гипертензионного синдрома; 3 - больные, укоторыхгипертензионный синдром не выявлен - фасциотомия не выполнялась.

Закономерным явился тот факт, что острый гипертензионный синдром чаще наблюдался при флегмонах, локализующихся в области переднего фасциального ложа предплечья (таблица 3). Так, если при флегмоне переднего фасциального ложа фасциотомия потребовалась только 6 из 11 больных (54,5%), при флегмоне 18

переднего фасциального ложа с поражением глубокого фасциального клетчаточ-ного пространства - 8 из 9 больных (88,9%)

При флегмонах заднего и наружного фасциальных лож фасциотомия выполнена 1 из 3 больных (33,3%). Кроме того, при смешанной флегмоне (1 больной) в мы отмечали развитие гипертензионного синдрома в переднем фасциальном ложе, требующее выполнения фасциотомии.

Таблица 3

Распределение больных по локализации глубоких флегмон предплечья и наличию острого гипертензионного синдрома (п=24)

Флегмона переднего фасц. Флегмона наружного Сме-

ложа +глубокого фасц. пр-ва и заднего фасц. ложа шанная

Всего больных 20 3 1

Больные с острым ги- 14 1 1

пертенз. синдромом

Внутритканевое давление (мм. водн.ст) 110-128 92-115 118

Таким образом, фасциотомия была выполнена нами у 16 из 24 больных I группы наблюдений (66,7%), при чем ни у одного больного старше 45 лет мы не наблюдали развития острого гипертензионного синдрома. В исследуемой группе не было отмечено развития нейромышечного болевого синдрома или контрактур в отдаленные сроки. У больных II клинической группы показатели внутритканевого давления не изучались. В послеоперационном периоде у 11 из 30 больных (36,7%) развились осложнения в виде длительных парестезии (11 пациентов), снижение силы мышц предплечья (8 пациентов), миофасциального болевого триггера (7 пациентов).

Клиническая оценка степени тяжести течения глубоких межмышечных флегмон предплечья у лиц разных возрастных групп.

Мы изучили данные обследования больных и анализ соответствия их клинической картины критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса. В своих работах R. Вопе (1997), М. Rangel-Frausto и R. Wenzel (1997) доказали универсальность критериев ССВР и возможность их использования для оценки состояния больных с хирургической инфекцией.

Среди больных, состояние которых оценивали в соответствии с приведенными критериями, не было ни одного, имевшего только один признак ССВР.

Таблица 4

Распределение больных по наличию симптомов ССВР при поступлении (п=54).

Примечание ССВР2 - наличие 2 симптомов; ССВР 3 - наличие 3 симптомов; ССВР 4 - наличие 4 симптомов

Анализ показывает, что проявления ССВР прямо зависели от давности заболевания (таблица 4). Наши наблюдения показывают клиническую целесообраз-

ность использования современной классификации септических синдромов, поскольку критерии, лежащие в основе их определения, позволяют оценить тяжесть состояния пациентов при поступлении и определить объем предоперационной подготовки.

Однако оценка симптомов ССВР учитывает лишь общие реакции целостного организма на патологический процесс. В доступной нам литературе мы не встретили критериев оценки тяжести течения непосредственно флегмон предплечья.

У больных в возрасте до 35 лет (27 больных) местные и общие патологические симптомы нарастали значительно быстрее, чем у больных старших возрастных групп, что связано с высокой реактивностью организма. Гнойно-воспалительный процесс быстро распространяется и становится разлитым, занимая все клетчаточные слои не только одного фасциального отдела предплечья.

Больные возрастной группы до 35 лет поступали в стационар в основном среднетяжелом или тяжелом состоянии. Температура тела достигала 39,5-40,0°С. Колебания ее в течение суток (в анамнезе) составляла 2,5°С. Интоксикация была резко выражена. Во второй возрастной группе (17 пациентов), объединивших больных в возрасте 36-45 лет, клиническое течение гнойно-воспалительных процессов изучаемой локализации характеризовалось большим разнообразием: очень бурное, с тяжелыми общими и местными нарушениями, умеренно активное или вялое и длительное без существенных общих и местных клинических проявлений с множеством осложнений. Это объяснялось различной лабильностью организма пациента. Количество больных по характеру воспалительной реакции приблизительно равное, с некоторым преобладанием течения процесса по гиперэр-гическому типу. При анализе наблюдений у больных старше 45 лет (10 пациентов) гнойно-воспалительный процесс протекал по гипоэргическому типу с распространением гнойника по всему клетчаточному пространству области. Это, в первую очередь, определяется происшедшими у людей пожилого возраста внутриклеточными и иммунологическими изменениями, приводящими к смягчению активности ферментативных реакций и интенсивности обменных процессов. Это обусловливает низкий уровень ответной реакции организма.

Подводя итог анализа полученных данных клинико-инструментального исследования больных разных возрастных групп и разной локализации гнойно-воспалительных процессов мягких тканей предплечья мы разработали и использовали для определения степени тяжести течения глубоких межмышечных флегмон предплечья ее клиническую индексную оценку. Степень тяжести течения патологического процесса при глубоких межмышечных флегмонах предплечья оценивали по сумме указанных признаков следующим образом (таблица 5).

Таблица 5

Сумма баллов Степень тяжести патологического процесса Количество больных

абс. отн.

До 15 баллов Легкая 6 11,1%

От 16 до 35 баллов Средней тяжести 25 46,3%

Свыше 35 баллов Тяжелая 23 42,6%

Как видно из данных, представленных в таблице 5 легкая степень выявлена у 6 больных (11,1%), среднетяжелая у 25 больных (46,3%) и тяжелая форма течения межмышечной флегмоны у 23 больных (42,6%).

Таким образом, 89,9% больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья имели среднетяжелую и тяжелую степень течения патологического процесса. 20

Выбор оперативного пособия, результат хирургического лечения больных, послеоперационная корригирующая терапия, послеоперационное течение напрямую зависели от степени тяжести течения патологического процесса по индивидуальной индексной шкале.

Предоперационная подготовка и особенностихирургической техники операций.

Объектом исследования и лечения послужили 24 больных в разных стадиях клинического проявления воспалительного процесса мягких тканей предплечья, находившихся на стационарном лечении. Все больные поступали в стационар в порядке скорой помощи. Сроки начала заболевания колебались от 3-х до 12 дней. В день поступления температурная реакция отмечалась у 50 (92,6%) больных, лейкоцитоз - у 49 (90,7%). При изучении биохимических анализов крови выявлена диспротеинемия.

Всем 54 больным с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей предплечья в день поступления производили вскрытие гнойного очага. У 16 больных с развитием острого гипертензионного синдрома производили подкожную фасцио-томию и фасциотомию вторичных фасциальных футляров мышц предплечья. Операции выполнены под общим обезболиванием с применением адекватных разрезов. Больным основной группы (24 человека) производили санации гнойной полости растворами антисептиков и ультразвуковую обработку ран в 0,05% растворе хлоргексидина. Во второй группе (30 больных) гнойная полость обрабатывалась только растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и 0,05% раствор водного хлоргексидина).

У всех 54 больных с глубокими флегмонами предплечья операции были выполнены в ближайшие часы (1-4 часа) с момента поступления больного в отделение гнойной хирургии БСМП №2.

Важное место, особенно у больных со среднетяжелым и тяжелым течением патологического процесса, по шкале балльной оценки занимает предоперационная подготовка. В первую очередь она предусматривает уменьшение степени гиповолемии и дегидратации организма. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (КОС) сразу же начинали инфузионную терапию, включающую инфузию рефортана, поли-глюкина, реополиглюкина, альбумина, раствора бикарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводили 5% раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

До операции анестезиологом АРО и хирургом решался вопрос о выборе анестезиологического пособия. Принципиальным считаем недопустимость использования инфильтрационной и проводниковой анестезии при лечении глубоких флегмон предплечья, так как они не позволяют провести адекватную ревизию и санацию очага, способствуют распространению процесса по клетчаточным пространствам предплечья и значительно повышают внутритканевое давление. У 42 больных выполнено общее внутривенное обезболивание, у 12 больных - эндотра-хеальный наркоз.

Консервативное лечение.

Назначение химиопрепаратов 26 больным основывалось на эмпирическом принципе. Антибактериальная терапия начиналась сразу после установления диагноза.

В соответствие с этиологией и эпидемиологией возбудителей флегмон предплечья в стартовую терапию, например, включались ампиокс (по 1,0-6 раз в день) или цефазолин (по 1,0-4 раза в день) с гентамицином (по 0,08 - 2 раза в день) и метрогилом (100,0 в/в 3 раза в день), и т.д.

Спустя 3-4 дня после операции были получены результаты бактериологического исследования. Смена антибактериальных препаратов соответствовала чувствительности флоры.

Отметим, что в соответствие с рекомендациями B.C. Белобородова (2002) и A.M. Светухина (2003) стартовая антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе у больных при тяжелом течении хирургической инфекции. Данная тактика нами использована у 28 больных. У 23 больных зафиксировано тяжелое течение патологического процесса по разработанной нами шкале (свыше 36 баллов), только у 5 состояние при поступлении характеризовалось как среднетяжелое. При чем у 3-х из них наблюдались смешанные флегмоны предплечья, а у 17-ти длительность заболевания превышала 7 суток. В качестве антибактериальных препаратов использовали имипенем - 2-4 г/сут, меро-нем - 2-4 г/сут, цефепим - 4-6 г/сут, цефоперазон - 6 г/сут.

У больных, которые относились ко II и III степеням тяжести по индивидуальной шкале, а также у больных с послеоперационными осложнениями производили курс интенсивной терапии, основанном на общепринятых принципах лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья в условиях специализированного стационара. Важное место в комплексном лечении больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья мы отводили коррекции процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови при помощи антиоксидантов (витамин Е 250 мг/сут), а также внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК). Курс лазеротерапии состоял из 5 ежедневных сеансов.

Послеоперационное ведение ран и восстановительное лечение.

При лечении больных с глубокими флегмонами предплечья в обеих клинических группах после операций мы использовали мази на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, диоксиколь, левосин). После очищения ран и появления грануляций мы использовали пенные антисептики такие как "Диоксизоль" или "Ола-золь" При ширине ран не более чем 3 см мы использовали "Куриозин".

- Этап восстановительного лечения заключался в закрытии раневых дефектов. Восстановительный этап лечения начинали в строгом соответствии с показателями микробной обсемененности ран (не более 105 1/мл).

Сравнительная оценка лечения больных I и 2 групп клинических наблюдений.

Анализ результатов лечения больных, оперированных по поводу глубоких межмышечных флегмон предплечья, свидетельствует о том, что наилучшие исходы полученные в I группе клинических наблюдений, у которых хирургическая тактика при вскрытии патологического очага была дополнена фасциотомией вторичного фасциального футляра мышц при развитии острого гипертензионного синдрома (у 16 из 24 больных). Кроме того, после вскрытия и механической санации гнойника всем больным I клинической группы выполнялась ультразвуковая обработка (кавитация)гнойной раны.

Структура и возрастной состав обеих групп был сходным более того, в I группе имелось большее число (81,5% против 60%) больных с тяжелыми формами течения межмышечных глубоких флегмон предплечья по шкале индексной оценки патологического процесса (более 16 баллов).

Клинические группы соответствовали критериям сопоставимости (средний возраст больных, локализация флегмон, сроки госпитализации от начала заболевания) и возможно проведение достоверного сравнительного анализа.

Сравнивая биохимические показатели крови необходимо отметить, что при поступлении средние величины мочевины и креатинина были сопоставимы. Однако достоверных различий в сроках нормализации этих показателей в сравниваемых группах мы не выявили (в среднем нормализация наступала к 7 суткам после операции.

У больных I группы нормализация основных показателей общего анализа крови наступала раньше. В I группе через 5 дней после операции отмечается менее выраженное повышение показателей популяции Т-клеток. Популяция В-клеток повышается незначительно достигая верхней границы нормы. Вместе с тем повышается концентрация ДО до 207,1 ±6,3 МЕ/мл, концентрация ЦИК до 82,0±5,4 усл. ед. Перечисленные изменения характеризуют иммунный ответ организма при сохраняющейся и достаточно выраженной воспалительной реакции в ране.

На 5 сутки лечения у больных 11-ой группы отмечается выраженное достоверное повышение относительных и абсолютных показателей популяции Т-клеток, их субпопуляций и В-клеток, при достоверном снижении количества "нулевых" лимфоцитов. Достоверно увеличивается концентрация и особенно ДО. Снижается количество ЦИК и МСМ. Описанные выше изменения свидетельствуют о максимальной активизации иммунного ответа организма на разрешающееся гнойное воспаление. К 7 суткам лечения большинство показателей иммунограммы нормализуется, за исключением популяции В-клеток и ДО, которые остаются повышенными и на 10-12 сутки лечения.

Критерием завершенности первого этапа лечения было снижение у всех больных микробной обсемененности раны до 104 микробных тел в 1 г ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса. На представленной диаграмме (рис.5) видно, что критическое число контаминации в первой группе достигалось на 5 дней раньше, чем во II группе.

Микробиологические исследования показали высокую эффективность санации ультразвуком низкой частоты. При адекватном хирургическом вмешательстве после применения указанного метода на 5 сутки бактериальный титр раневого экссудата не превышал 104—105 микробных тел/мл, что ниже критического уровня контаминации и в большинстве случаев не сопряжено с опасностью про-грессирования гнойно-воспалительного процесса.

Это позволило у 10 из 24 больных (41,7%) на 5-6-е сутки наложить на края раны первично-отсроченные швы. Данные эффективности лечения больных с глубокими флегмонами предплечья I и II клинических групп представлены в таблице 6,7.

о-1-1-1-.-1-.-!

Опер. 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки

Рис.5. Сравнительная динамика микробной контаминации ран (усредненные значения) у больных I (сплошная линия) и II групп (прерывистая линия)

Таблица 6

Способ закрытия ран предплечья 1 группа (п=54) II группа (п=20)

Абс. Отн. Абс. Отн.

Отсроченные первичные швы 10 41,7% . ■

Ранние вторичные швы 7 29,1% 7 53,3%

Поздние вторичные швы 2 8,3% 9 30,0%

Наложение лейкопластырного натяжения на края ран 4 16,6% 14 16,7%

Свободная пластика расщепленным кожным лоскутом 1 4,3% - -

Всего больных 24 100,00% 20 100,0%

Таблица 7

Сравнительная характеристика течения раневого процесса у больных разных клинических групп

Группа Очищение гнойной раны Появление грануля-ций Пребывание в стационаре

1 группа 5,5±2,1 6,2±1,2 11,5±1,5

II группа 8,4±0,2* 6,2±0,2 17,5±2,5*

Примечание: * - достоверное отличие показателя при р<0,05.

Данные, представленные в таблице 7 показывают, что применение в комплексе лечебных мероприятий ультразвуковой кавитации ран у больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом тяжести их течения и развития острого гипертензионного синдрома достоверно ускоряет процесс очищения раны, появление грануляций, начало эпителизации. Сроки пребывания больных 1-ой группы

в стационаре сокращаются практически в 1,5 раза (11 против 17 суток).

Применение озонотерапии в комплексном лечении обеспечивает бактерицидный, дезинтоксикационный, адаптогенный, иммуномоделирующий эффект, что позволяет улучшить результаты лечения больных. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение озонотерапии (как дополнительного способа (25 мкг/л)) ежедневно в первую фазу раненого процесса и/или при выраженной эндогенной интоксикации, местную озонотерапию с меньшей (5 мкг/л)кон-центрацией во вторую фазу. Применение деэскалационного принципа антибиоти-котерапии позволяют улучшить результаты больных с глубокими флегмонами предплечья особенно при тяжелом течении патологического процесса и манифестации синдрома системной воспалительной реакции организма.

Таблица 8

Непосредственные результаты лечения больных I и II групп в зависимости от оценки тяжести состояния при поступлении

Течение пат процесса Хорошие Удовл.

Абс. Отн. Абс. Отн.

Легкое (п=6) 1 го.(п=1) 1 4,1% _

II гр. (п=5) 5 16.7

Средней тяжести (п=25) 1 гр. (п=9) 9 37,5% _ _

Игр. (п=16) 11 36,7% 5 16,7%

Тяжелое (п=23) 1 гр. (п=14) 11 45,8% 3 12,5%

Игр. (п=9) 3 10,0% 6 20,0%

Всего I гр. (п=24) 21 87,5% 3 12,5%

II гр. (п=30) 19 63,3% 11 36,7%

Из таблицы 8 видно, что в зависимости от клинического состояния больного (по интегральной оценке тяжести состояния) и признакам системной воспалительной реакции зависели и результаты лечения. Так при тяжелом состоянии пациентов в первой группе количество хороших результатов возрастает в 4,5 раз, а количество удовлетворительных результатов снижается в 2 раза. Во II группе клинических наблюдений результаты были хуже. У 36,7% в послеоперационном периоде развились неврологические осложнения в виде болевого синдрома с образованием триггерных зон плеча и предплечья. Это потребовало проведения длительного курса (до 6 мес.) реабилитационной терапии.

Таблица 9

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения

Результаты лечения Хопошие Улонл.

I группа (п=20) II группа (п=18) I группа (п=20) II группа (п=18)

Абс. 18 12 2 6

Отн., % 90,0% 66,7% 90,0% 33,3%

Из данных таблицы 9 можно заключить, что полученные у 90,0% больных хорошие отдаленные результаты лечения глубоких межмышечных флегмон предплечья, позволяют рекомендовать разработанную нами хирургическую тактику с учетом стадии развития гипертензионного синдрома для широкого применения в клинической практике.

выводы

1. Изучение хирургической анатомии фасциальных образований области предплечья свидетельствует о том, что передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки, фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного лучевого разгибателя запястья обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию острого внутритканевого гипертензионного синдрома при развитии глубоких флегмон предплечья смежной локализации.

2. Во все возрастные периоды объем и протяженность клетчаточных пространств предплечья не зависят от пола, а находятся в прямой зависимости от конституционального типа телосложения и возраста. Наибольший объем межмышечных клетчаточных пространств наблюдается у лиц первого зрелого возрастного периода брахиморфного типа телосложения.

3. При глубоких межмышечных флегмонах предплечья в 70,8% случаев наблюдается повышение внутритканевого давления, причем у большинства из них (94,1%) развивается внутритканевой гипертензионный синдром. Патогенетически обоснованным методом лечения при этом является широкая фасциотомия собственной фасции предплечья и фасциотомия вторичных футляров заинтересованных мышц.

5. Состояние больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья необходимо оценивать с учетом признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и развития острого гипертензионного синдрома с помощью разработанной шкалы оценки тяжести течения патологического процесса, что позволяет назначить адекватную интенсивную терапию и прогнозировать исход заболевания.

6. Применение у больных с глубокими флегмонами предплечья ультразвуковой обработки гнойной раны и ежедневного орошения озонированными растворами в концентрации не менее 20 мкг/л в послеоперационном периоде в 1,5-2 раза ускоряет процессы очищения ран . При этом становится возможным раннее закрытие ран первично-отсроченными швами.

7. Комплексный подход в лечении больных с глубокими флегмонами предплечья позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после лечения у 87,5% больных (63,3% во II группе) при сокращении сроков пребывания в стационаре до 11,5±1,5 суток (17,5±2,5 суток во II группе), а в отдаленные сроки у 90,0% больных (66,7% во II группе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При глубоких межмышечных флегмонах предплечья для диагностики ги-пертензионного синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью аппарата Традиент-4"

2. Показанием к выполнению фасциотомии следует считать повышение внутритканевого давления более, чем на 60% по сравнению с нормой или его неуклонный рост в течение 4-х часов.

3. При глубоких межмышечных флегмонах предплечья и развитии гипертен-зионного синдрома показано выполнение фасциотомии круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного лучевого разгибателя запястья с учетом локализации флегмоны. Кроме того показана широкая подкожная фасциотомия собственной фасции предплечья в области фасциального футляра пораженного флегмоной.

4. Рассечение передней и задней лучевых межмышечных перегородок при глубоких межмышечных флегмонах предплечья считаем противопоказанным, так как они являются прочным барьером на пути распространения гнойного процесса.

5. Для объективной оценки состояния больных следует использовать разработанную шкалу оценки тяжести течения патологического процесса с учетом признаков системной воспалительной реакции и развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома. При тяжелом течении в качестве обязательных дополнительных методов лечения глубоких межмышечных флегмон предплечья следует использовать ультразвуковую кавитацию и обработку ран озонированными растворами, что в значительной степени сокращает сроки очищения и их регенерации. При диагностике 4-х признаков системной воспалительной реакции или клинического сепсиса, а также при крайне тяжелом состоянии больного стартовая антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шафиров А.А., Жаров А.В.. Анатомо-хирургическое обоснование фасциотомии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний предплечья // в кн. Актуальные вопросы современной морфологии. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.16-17.

2. Шафиров А.А., Андреев Е.В.. Использование деэскалационной терапии при хирургическом лечении глубоких флегмон предплечья // в кн. Новые технологии в медицине. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.92.

3. Шафиров А.А., Анатомо-хирургическое обоснование фасциотомии при лечении глубоких флегмон предплечья на фоне острого гипертензионного синдрома // в кн. Актуальные проблемы хирургии. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.154 -156.

4. Татьянченко В.К., Шафиров А.А., Лукаш А.И., Андреев Е.В.. Результаты диагностики и лечения больных с глубокими флегмонами предплечья. // в кн. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. - Ленинск - Кузнецк, 2004. - С. 151-152.

5. Шафиров А.А., Лукаш А.И.. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения больных с глубокими флегмонами предплечья.// в кн. Актуальные проблемы хирургии. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.156 -158.

6. Татьянченко В.К., Шафиров А.А., Лукаш А.И., Андреев Е.В.. Фармако- и иммунотерапия межмышечных флегмон предплечья.// International journal о f immunorehabilitation. 2004, Vol. 6, №1 - С. 132.

7. Татьянченко В.К., Шафиров А.А., Лукаш А.И., Фролкин В.И.. Диагностика и тактика лечения больных с глубокими флегмонами предплечья.// в KH.IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону, 2004. - С.319-321.

8. Татьянченко В.К., Голубев Г.Ш., Иванов В.И., Шафиров А.А., Андреев Е.В.. Патофизиологические аспекты формирования острого тканевого гипертензион-ного синдрома. // в кн. Сб. научн. Тр., посвященных 100-летию со дня рождения засл. деят. Науки РФ, проф. А.Н. Гордиенко. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.213-214.

9. Андреев Е.В., Шафиров А.А., Архангельская А.А.. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе острого тканевого гипертензионного синдрома. // в кн. Обмен веществ при адаптации и повреждении. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.16-18.

10. Татьянченко В.К., Шафиров А.А.. О лечении больных с межмышечными флегмонами предплечья. //в кн. Материалы V Российского научного форума 'Хирургия - 20041: - М., 2004. - С.188-189.

11. Татьянченко В.К., Шафиров А.А., Андреев Е.В., Фролкин В.И.. Роль имму-нокоррекции и антибактериальной терапии при хирургическом лечении глубоких флегмон предплечья. // Аллегология и иммунология - 2004 - т.5, №1. - С.179.

12. Шафиров А.А., Донское Д.. Клинико-анатомическое обоснование фасцио-томий при лечении межмышечных флегмон предплечья. // в кн. 58-я Итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов. - Ростов-на-Дону, 2004 -С.99.

13. Татьянченко В.К., Шафиров А.А.. Опыт лечения больных с глубокими флегмонами предплечья. // в кн. Новые технологии в медицине. - Ростов-на-Дону, 2004 - С.93-94.

14. Шафиров А.А., Лукаш А.И.. О лечении межмышечных флегмон предплечья. // в кн. Материалы I конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2004 - С.24.

15. Татьянченко В.К., Шафиров А.А., Лукаш А.И., Андреев Е.В.. Особенности хирургического лечения глубоких флегмон предплечья. // в кн. Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии. - Санкт Петербург, 2004. - С. 79-82.

16. Татьянченко В.К., Шафиров А.А., Лукаш А.И., Фролкин В.И.. Современные подходы к лечению больных глубокими флегмонами предплечья. // в кн. Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красногорск, 2004. - С. 349-351.

Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Хелветика» Формат 60x84/16. Сдано в печать 18.01.2005 г. Заказ №52. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Мастер-принт» ЗАО «Редакция газеты «ПИК», г. Каменск-Шахтинский Ростовской области, ул. Ленина, 76, тел.: 7-41-71.

22 "

:

1462

Проблема лечения гнойных заболеваний мягких тканей остается одной из наиболее важных для клиники, как в теоретическом, так и в практическом отношении, несмотря на то, что их этиологии, патогенезу, диагностике и лечению посвящено большое количество монографий, диссертаций и журнальных статей (Кузин М.И., 1999; Бородянский B.C. и соавт., 1999; Куракин A.B., 2001).

Ряд исследователей (Артишевский Л.И. и Николаев Н.Е., 1997; Неверов В.А. и Курбанов С.Х., 1997; Зайцев Н.М., 1999; Дворецкий Л.И., 2002; Зубков М.Н., 2003; Gaebler. et al., 2001) отмечают изменение клинической симптоматики и течения флегмон верхних конечностей на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению гнойно-воспалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса; учащении случаев стёртых форм течения заболевания. Кроме того, по данным Нимаева В.В., 1992; Сомкина JI.H., 1997; Rubinstein, 1995; Schmid, 1996 около 5-10% больных имеют осложненные формы течения глубоких флегмон предплечья, в виде сепсиса и как следствие полиорганной fr недостаточности. Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики хирургического лечения флегмон предплечья с учетом иммунного статуса больного, а также вирулентных свойств бактериальных агентов недостаточно.

Как показывает мировой опыт, основным методом лечения гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на огромные успехи консервативной терапии, располагающей арсеналом разнообразных средств воздействия на бактериальную флору и организм больного, основной задачей хирурга является своевременное вскрытие гнойного очага, обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны. Эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей определяется, кроме того, оптимальным выбором вскрытия очага с целью его дренирования. До сих пор большинству хирургических стационаров недоступна экспресс диагностика возбудителя гнойной инфекции и антибактериальная химиотерапия основывается на эмпирическом методе. Современными исследованиями доказано изменение микрофлоры в гнойном очаге в процессе лечения. Необходима смена антибактериальных средств на препараты выбора (Шебушев Н.Г., 1994; Зимин Ю.И., 1995; Гостищев В.К., 1996; Beauchamp, 1995; Loyer, 1996; Manfredi, 1997).

Лечение нагноительных процессов мягких тканей области предплечья, представляет определенные трудности, т.к. в этой области сконцентрированы основные сосудисто-нервные пучки кисти и так называемые опасные зоны их расположения по отношению к фасциальным футлярам мышц и кости. Флегмоны области предплечья встречаются по данным ряда авторов (Лукьяненко В.И., 1996; Козлов В.А., 1998; Frenkel Y., Riston W.5 1999 и др.) в 20,3% случаев всех посттравматических нагноительных процессов мягких тканей. Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при незначительных по объему клетчаточных пространствах приводит к тому, что даже небольшой очаг воспаления служит причиной развития острого внутритканевого гипертен-зионного (компартмент) синдрома предплечья и распространения гнойного процесса на соседние области. В послеоперационном периоде у таких больных в ряде случаев возникают мышечные контрактуры и значительные нарушения функции верхних конечностей.

В то же время, многие хирурги не придают значения этому фактору, и клинические симптомы компартмент-синдрома остаются незамеченными (Ко-роткевич М.М., 2000; Татьянченко В.К. и соавт., 2000; Иванов В.И., 2001).

Своевременная диагностика развития гипертензионного синдрома и выполнение по показаниям фасциотомии является перспективным направлением в лечении больных с данной патологией. Однако остаются неучтенными анато-мо-биомеханические особенности строения фасциальных структур предплечья и не изучено воздействие последних на регенерацию ран и функцию конечности при повышении внутритканевого давления. Осуществить это возможно только путем проведения тщательных анатомо-биомеханических исследований фасциальных структур предплечья с последующим сопоставлением анатомических данных и клинического материала.

Итак, недостаточная изученность влияния острого внутритканевого ги-пертензионного (компартмент) синдрома на выбор тактики и исходы хирургического лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья определяет актуальность исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации (01.20.0308418).

Цель и задачи исследования.

Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами предплечья путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров и клетчаточных пространств области предплечья в возрастном и конституциональном аспектах применительно к задаче хирургического лечения флегмон этой локализации.

2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетчаточным пространствам предплечья, а также технику фасциотомии.

3. Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления у больных с глубокими флегмонами предплечья в диагностике острого гипертензионного синдрома и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.

-74. Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести течения глубоких флегмон предплечья с учетом признаков синдрома системной воспалительной реакции организма и развития острого гипертензионного синдрома.

5. На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами предплечья на разных этапах лечения.

Научная новизна.

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе оригинальных научных разработок.

- определены особенности строения фасциальных структур и клетчаточ-ных пространств предплечья в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению глубоких флегмон этой локализации;

- обоснованы рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам предплечья и техника выполнения фасциотомии для устранения гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах предплечья;

- определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах конечностей (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №200310094 от 03.06.2004).

Практическая значимость работы. л

Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома.

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами предплечья с учетом длительности острого внутритканевого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления и выполнить фасциотомию.

Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.

Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации

Основные положения; выносимые на защиту:

Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств предплечья, что позволяет рекомендовать хирургам выполнение фас-циотомии заинтересованных мышц при развитии гипертензионного синдрома.

Диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах предплечья является показанием для осуществления фас-циотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами предплечья доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 90,0% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами предплечья.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Первой Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003),IV Российской конференции по антимикробной терапии (Москва, 2004), V Российском Научном форуме «Хирургия -2004» (Москва, 2004), I конференции врачей общей практики ЮФО

Ростов-на-Дону, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «

Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». (Ленинск Кузнецк,

2004), Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы оперативной хирургии, прикладной анатомии и патофизиологии» (Санкт Петербург, 2004), конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале» (Красногорск, 2004), II научной конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2004), III Межвузовской конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2004), конференции посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ профессора Гордиенко А.Н. (Ростов-на-Дону, 2004), IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), конференции «Современные аспекты хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику, отделения гнойной хирургии БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РостГМУ. По заданию МЗ Ростовской области изданы методические рекомендации «Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов» (2003)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций.

-161 -выводы

1. Изучение хирургической анатомии фасциальных образований области предплечья свидетельствует о том, что передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки, фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного лучевого разгибателя запястья обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию острого внутритканевого гипертензионного синдрома при развитии глубоких флегмон предплечья смежной локализации.

2. Во все возрастные периоды объем и протяженность клетчаточных пространств предплечья не зависят от пола, а находятся в прямой зависимости от конституционального типа телосложения и возраста. Наибольший объем межмышечных клетчаточных пространств наблюдается у лиц первого зрелого возрастного периода брахиморфного типа телосложения.

3. При глубоких межмышечных флегмонах предплечья в 70,8% случаев наблюдается повышение внутритканевого давления, причем у большинства из них (94,1%) развивается внутритканевой гипертензионный синдром. Патогенетически обоснованным методом лечения при этом является широкая фасциотомия собственной фасции предплечья и фасциотомия вторичных футляров заинтересованных мышц.

5. Состояние больных с глубокими межмышечными флегмонами предплечья необходимо оценивать с учетом признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и развития острого гипертензионного синдрома с помощью разработанной шкалы оценки тяжести течения патологического процесса, что позволяет назначить адекватную интенсивную терапию и прогнозировать исход заболевания.

6. Применение у больных с глубокими флегмонами предплечья ультразвуковой обработки гнойной раны и ежедневного орошения озонированными растворами в концентрации не менее 20 мкг/л в послеоперационном периоде в 1,5-2 раза ускоряет процессы очищения ран . При этом становится возможным раннее закрытие ран первично-отсроченными швами.

7. Комплексный подход в лечении больных с глубокими флегмонами предплечья позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после лечения у 87,5% больных (63,3% во II группе) при сокращении сроков пребывания в стационаре до 11,5±1,5 суток (17,5±2,5 суток во II группе), а в отдаленные сроки у 90,0% больных (66,7% во II группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При глубоких межмышечных флегмонах предплечья для диагностики гипертензионного синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью аппарата «Градиент-4»

2. Показанием к выполнению фасциотомии следует считать повышение внутритканевого давления более чем на 60%) по сравнению с нормой или его неуклонный рост в течение 4-х часов.

3. При глубоких межмышечных флегмонах предплечья и развитии гипертензионного синдрома показано выполнение фасциотомии круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного лучевого разгибателя запястья с учетом локализации флегмоны. Кроме того показана широкая подкожная фасциотомия собственной фасции предплечья в области фасциального футляра пораженного флегмоной.

4. Рассечение передней и задней лучевых межмышечных перегородок при глубоких межмышечных флегмонах предплечья считаем противопоказанным, так как они являются прочным барьером на пути распространения гнойного процесса.

- 1635. Для объективной оценки состояния больных следует использовать разработанную шкалу оценки тяжести течения патологического процесса с учетом признаков системной воспалительной реакции и развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома. При тяжелом течении в качестве обязательных дополнительных методов лечения глубоких межмышечных флегмон предплечья следует использовать ультразвуковую кавитацию и обработку ран озонированными растворами, что в значительной степени сокращает сроки очищения и их регенерации. При диагностике 4-х признаков системной воспалительной реакции или клинического сепсиса, а также при крайне тяжелом состоянии больного стартовая антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе.

- 164