Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и обоснование закрытых методов хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану

Г6 ofl

^ / \№

•J '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

ХУТОРЯНСКИЙ Игорь Николаевич

УДК 616.76-002.3-089

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ ЗАКРЫТЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДРЕНАЖНО-ПРОМЫВНОЙ СИСТЕМЫ И ПЕРВИЧНЫХ ШВОВ НА

РАНУ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1993

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный консультант

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.ЮХТИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.ЕРМОЛОВ

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор В.К.ГОСТИЩЕВ

доктор медицинских наук, профессор Б.В.КРАПИВИН

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского-(Отдел ран и раневой инфекции)

Защита диссертаиции состоится "_"_1993г. на заседании

специализированного Ученого Совета №2 Д-084.14.01 при Российском Государственном Медицинском Университете. Адрес: Москва 117437, ул.Островитянова, 1а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан " "..................................................................1993г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

М.И.ФИЛИМОНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи современной медицинской науки и применение эффективных методов борьбы с гнонной инфекцией, в последние годы эта проблема вновь оказалась на уровне доантибиотикового периода, став трудной и актуальной для хирургии и смежных областей. Гнойно-воспалительные заболевания наблюдаются у 30-35% всех хирургических больных (Стручков В.И., 1987) и у 35-40% госпитализируемых в хирургические отделения (Савельев В.С., 1990).

Вопросы гнойной хирургической инфекции всесторонне обсуждались на XXIV Международном конгрессе хирургов (Москва, 1971), XXVIII (1965); XXX (1981); XXXI (1986) Всесоюзных съездах хирургов, Всесоюзном симпозиуме (1980), Второй Всесоюзной конференции (1986) по ранам и раневой инфекции и других многочисленных форумах хирургов, состоявшихся как в нашей стране, так и за рубежом.

Огромное число больных, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей, приводящими к тяжелым, порою необратимым расстройствам органов, тканей и систем организма, а иногда и к смерти, колоссальные экономические потери, связанные с их лечением, заставляет хирургов постоянно заниматься поисками более эффектвных мер борьбы с гнойной инфекцией. Поэтому любое научное исследование, позволяющее шире и глубже понять эту проблему и предложить эффективные, доступные широкому кругу хирургов методы борьбы с гнойной инфекцией мягких тканей и костей, безусловно, заслуживают пристального внимания.

В настоящее время в клинической практике большинства учреждений . здравоохранения, занимающихся лечением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, широко распространен традиционный (открытый) способ хирургического лечения, многочисленные недостатки которого (необходимость ежедневных и часто болезненных перевязок, высокая вероятность перекрестной инфекции, длительность госпитального и амбулаторного лечения, большой расход перевязочного материала и связанные с этим ощутимые экономические потери), вызывают оправданную неудовлетворенность многих хирургов.

В рекомендациях Всесоюзного симпозиума "Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний" (Ярославль, 1980) было предложено считать порочным практику использования для дренирования гнойных ран, марлевых тампонов, резиновых трубок, выпускников из перчаточной резины. Тогда же было рекомендовано применять дренирование с длительным промыванием закрытых гнойных полостей антибактериальными растворами. Тем не менее, минувшие с того времени более десятка лет показали, что данные рекомендации внедряются в клиническую практику весьма неохотно и медленно, что связано, вероятно, с определенной инерцией некоторых хирургов, отсутствием материальной их

заинтересованности во внедрении в практику методов хирургического лечения, требующих большой отдачи и терпения, а также со слабой

технической оснащенностью гнойных отделений, особенно на периферии, необходимой для применения рекомендованных активных методов дренирования закрытых гнойных ран.

В доступной нам отечественной и иностранной литературе недостаточно внимания уделено определению показаний и противопоказаний для проточно-промывного метода лечения закрытых гнойных ран, нет сравнительной оценки того или иного способа активного дренирования при этом методе, не уделено достаточно внимания техническим особенностям наложения дренажно-промывной системы при различных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и костей, нет строгого научного обоснования (гидродинамика, морфология, бактериология) и недостаточно изучены вопросы особенностей течения гнойного раневого процесса в закрытых полостях при проточно-промывном дренировании, нет четко разработанных схем местного дренажно-^промывного лечения при том или ином гнойно-воспалительном заболевании мягких тканей и костей, не определены объективные критерии сроков удаления дренажей, а такзке место данного метода в комплексе хирургического лечения этих заболеваний.

Все это послужило основанием для выполнения данной работы, при проведении которой нами впервые в эксперименте были изучены физические явления, происходящие при проточном промывании закрытых полостей через дренажно-промывную систему, со сравнительной, оценкой различных способов дренирования и научным обоснованием происходящих при этом явлений. Впервые были проведены комплексные морфологические и бактериологические исследования течения раневого процесса в закрытых швами ранах, позволившие вместе с другими исследованиями правильно гценить его фазу, характер развития и таким образом управлять им.

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения различных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей у больных, в комплексном хирургическом лечении которых применено проточно-промывное дренирование.

Цель исследования:

Теоретическое обоснование и разработка закрытых методов хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей, позволяющих коррегировать течение раневого процесса для сокращения сроков и улучшения результатов лечения.

Задачи исследования:

1. На основании экспериментальных исследований и физико-математического анализа провести сравнительную оценку различных способов активного дренирования закрытых полостей после вскрытия гнойников.

2. На основании эндоскопических и морфологических данных, а также бактериологического и клинического анализа раневой и промывной жидкостей изучить особенности течения раневою процесса в закрытых швами гнойных полостях и определить оптимальные сроки удаления дренажей.

3. Разработать и предложить для широкого клинического применения функционально и косметически обоснованные методы вскрытия и дренирования гнойных ран при закрытом проточно-промывном способе их лечения у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей.

4. На основании комплексного изучения особенностей течения раневого процесса в закрытых швами гнойных полостях разработать и предложить для широкого клинического применения алгоритм проточного промывания у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и когтей.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методики оперативных вмешательств и активного дренирования закрытых полостей при различных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и костей.

6. Определить наиболее рациональные варианты конструкций дренажно-промывмых систем при закрытом лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей.

7. На основании полученных результатов научных исследований определить показания и противопоказания для закрытого метода лечения

гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте in vitro изучены физические свойства промывной жидкости в закрытых полостях при проточном капельном их промывании растворами антисептиков.

Впервые в эксперименте in vitro произведена сравнительная оценка функциональной эффективности наиболее распространенных в клинической практике конструкций дренажно-промывной системы, а именно "сквозной", "оппозитной", "Т-образной" и "вакуум-аспирационной".

Впервые проведен физико-математический анализ функциональной эффективности различных конструкций дренажно-промывной системы.

Впервые в комплексе научных исследований изучены морфологические и бактериологические особенности течения раневого процесса в закрытой швами гнойной ране при проточно-поомывном ее дренировании.

Впервые на большом клиническом материале, охватывающем 5531 опрерацию по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, разработаны основные принципы активной хирургической тактики и оригинальные методики оперативных вмешательств при закрытом лечении гнойных ран, в том числе при глубоких формах панариция, флегмонах кисти, гнойном мастите, гнойно-воспалительных заболеваниях клетчатки, абсцессах мягких тканей, бурситах и хроническом остеомиелите трубчатых костей.

Практическая ценность.

Предложенный метод активной хирургической тактики лечения гнойно-

воспалительных заболеваний мягких тканей и> костей с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану при простоте и доступности предложенных оригинальных методик позволяет сократить сроки лечения больных в 2-3 раза, значительно снизить число повторных операций, частоту рецидивов заболевания и получить при этом хорошие функциональные и косметические результаты.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования нашли практическое применение в гнойных хирургических отделениях городских клинических больниц №№ 4, 53, 56, 64 г.Москвы, Республиканской клинической больнице Кабардино-Балкарии, Якутском Республиканском клинико-консультативном центре, Пензенском, Липецком и Тульском областных центрах гнойно-септической хирургии. Предложенные методики операций и закрытого лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей с применением "дренажно-промывных систем и первичных швов на раны внедрялись в практику других лечебных отделений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей-хирургов и слушателей ФУВ, проходивших специализацию в РГМУ. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами, обучающимися на кафедре. В результате выполнения работы в клиническую практику внедрены: рационализаторские предложения отраслевого значения "Модификация проводника для введения трубчатых дренажей" № 0-3561 от 15.06.У0, "Способ лечения гнойных бурситов и подкожных абсцессов" № 0-3693 от 15.05.91, "Косметический разрез при лечении гнойных интрамаммарных маститов" № 0-3559 от 15.06.90, "Закрытое дренирование гнойного очага при хирургическом лечении флегмон кисти" № 0-3560 от 15.06.90. Результаты работ изложены в методических рекомендациях для практических врачей "Диагностика иммунной недостаточности и иммунокорригирующая терапия при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом с применением дренажно-промывной системы и первичного шва" (М., 1991) и "Хирургическое лечение флегмон кисти с применением дренажно-промывных систем, первичных швов на раны и иммунокоррекцией" (М., 1993).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 26 научных работах: опубликованных в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов, конференций.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на Всесоюзной конференции хирургов "Местное лечение ран" (Москва, 1991), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Киев, 1989), Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостридиальная инфекция" (Тернополь, 1989), XII съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1990), Киевской городской конференции "Актуальные вопросы хирургии кисти" (Киев, 1991), научно-практической конференции, посвященной 225-летиы со дня основания городской клинической больницы № 4 (Москва, 1988), на заседаниях больнично-

поликлинической секции хирургического общества г.Москвы и Московской области: №№ 77, 86 - 1985; № 105 - 1987; № 118 - 1989; №№ 148, 149 -1992.

Объем и стуктура работы.

Диссертация изложена на 250 страницах текста машинописи, иллюстрирована 114 рисунками и 21 таблицей. Работа состоит из введения, обзора литературы и 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя ( 548 отечественных и 153 зарубежных источников информации ).

Содержание работы.

1. Результаты экспериментальных исследований.

В задачи экспериментальных исследований входило:

1. Определить оптимальную интенсивность капельного введения раствора антисептика в закрытую полость при использовании различных конструкций ДПС для ее дренирования.

2. Определить необходимое количество перфоративных отверстий в приводящей дренажной трубке при проточно-промывном дренировании закрытых гнойных полостей.

3. Исследовать закономерности распределения промывной жидкости в закрытой гнойной полости при различных способах активного ее дренирования.

4. Произвести сравнительную оценку функциональной эффективности различных конструкций ДПС при проточно-промывном дренировании закрытых полостей.

5. Произвести сравнительную оценку функциональной эффективности проточно-промывного и вакуум-аспирационного методов дренирования закрытых полостей.

С целью оценки функциональной эффективности дренажно-промывных систем (ДПС) при проточно-промывном дренировании закрытых полостей были воспроизведены в эксперименте in vitro модели трех наиболее часто встречающихся в клинической практике конструкций ДПС: "сквозной", "оппозитной" и "Т-образной". Всего проведены 34 серии экспериментов: 10 - с дренажно-промывной системой "сквозной"; 10 - с "оппозитной" и 9£> с "Т-образной" конструкцией ДПС. Кроме того, 5 экспериментальных серий были проведены с двухстросвемой трубкой и вакуум-аспирацией промывной жидкости.

В качестве моделированной полости мы использовали герметично закрытые чашки Петри, а в качестве промывной жидкости - раствср фурацюшна. Для визуализации поведения жидкости в закрытой полости применяли чернила, раззеденные до плотности фурацилина ( - 0,995г/см'). Промывную жидкость вводили капельным путем с интенсивностью 20-30кап. в 1 мин.

Проведенные экспериментальные исследования показали:

1. Требуемая интенсивность введения жидкости в закрытую полость определяется размерами последней. Введение промывной жидкости со скоростью 20-30 кап. в 1 мин. в замкнутую полость объемом 50 мл является оптимальной для удержания ее в полости в течении 3 часов от начала введения. Более низкая скорость введения жидкости в замкнутую полость в клинических условиях способствует задержке ее в ней более 3 часов, что

нецелесообразно, из-за падения медикаментозной активности введенного-препарата. Большая интенсивность введенного раствора в полость объемом 50 мл также нецелесообразна из-за неоправданно большого расхода лекарственного препарата при промывании гнойной полости.

2. Для осуществления эффективного функционирования дренажно-промывной системы с позиции рациональной необходимости при всех типах ДПС является вполне достаточным наличие 2-3 перфоратквных отверстий в приводящей дренажной трубке или в приводящей ее части (как в случае сквозной "дренажной" трубки). Большее число перфоративных отверситий нецелесообразно.

3. При введении раствора в герметически закрытую полость в условиях действия законов ламинарного движения и связанной с этим диффузии, конструкция дренажно-промывной системы при проточно-промывном дренировании значения не имеет.

4. С точки зрения законов гидравлики в герметически закрытых полостях функциональная значимость дренажно-промывных систем как при проточно-промывном, так и при аспирационно-промывном дренировании одинакова.

Результаты экспериментальных исследований полностью подтверждены физико-математическими расчетами.

2. Результаты клинических исследований.

В основу работы положен накопленный за два десятилетия опыт лечения 5531 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей, оперированных в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ. При этом у 3922 больных применен закрытый метод лечения с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на раны (табл.1).

Нами были разработаны и внедрены в практику основные принципы активной хирургической тактики при лечении этих заболеваний, заключающиеся в следующем:

1. Вскрытие гнойника с тщательной хирургической обработкой полости (механическая антисептика);

2. Санация гнойной полости с применении различных видов антисептики: физической, химической и биологической;

3. Наложение дренажно-промывной системы и первичных швов на

рану;

4. Послеоперационное фракционное капельное и струйное (во время перевязок) промывание остаточной полости растворами антисептиков до полного ее очищения.

В качестве дренажно-промывной системы, применяемой нами в клинике с 1974 года, мы использовали "сквозную" ее конструкцию (чаще при лечении глубоких форм панарициев и флегмон кисти), "оппозитную" (при лечении хронического остеомиелита и в некоторых случаях гнойно-воспалительных процессов мягких тканей), отдавая предпочтение при других локализациях "Т-образной" конструкции ДПС с учетом более быстрого заполнения жидкостью остаточной полости при капельном ее орошении растворами антисептиков. Для проведения дренажей через мягкие ткани мы использовали сконструированную нами иглу-проводник

(рационализаторское предложение отраслевого значения №0-3651 от 15.06.90), облегчающую данную манипуляцию и сводящую к минимуму

повреждение мягких тканей. В качестве дренажей, в зависимости от величины полости, мы применяли перфорированные полихлорвиниловые трубки с внутренним сечением 0,2-0,3 см (приводящая трубка) до 0,5-0,8 см (отводящая трубка).

Таблица 1.

Распределение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей по нозологической форме заболевания н способу

хирургического лечения.

Метод - Всего Традиционный Проточно-

лечения способ лечения промывной метод

Форма заболевания

1. Гнойные заболевания 1902 528 1374

кисти:

а).Глубокие формы па 1092 240 ш

нариция

б) «Ьлегмоны кисти 810 288 522

2.в) .Острый гнойный 1318* 204 1114

мастит

3. I 'нойные поражения 1936 508 1328

клетчатки, абсцессы

мягких тк., бурситы: **

г) .Постинъекционные 1149 225 924

гнойные осложнения

д) .Абсцессы послеопе- 206 152 54

рационных рубцов

е) .Абсцессы мягких 118 50 68

тканей другой лока-

хализации и нагно-

ившиеся гематомы

ж) .Острый ишеоректа- 132 100 32

льный парапроктит

з) .Распространенные

флегмоны области 82 48 34

туловища, конечно-

стей и головы

и) .Гнойные бурситы 249 33 216

4.к).Хронический остео- 375 269 106

миелит трубчатых

костей

ВСЕГО " 5531 1609

- случаев мастита у 1236 больных. У 82 мастит был двухсторонний.

- случаев флегмон у 1122 больных. У 27 поражения были двусторонними.

Во избежание образования мелких недренируемых полостей и прогрессирования гнойного воспаления во всех случаях мы накладывали швы только -на кожу. В послеоперационном периоде больным наряду с

общим мы проводили местное лечение, заключающееся в ежедневных промываниях остаточной полости через дренажно-промывную систему растворами антисептиков сгруйно шприцем во время перевязок (при лечении глубоких форм панариция, флегмон кисти и небольших абсцессов мягких тканей, бурситов и нагноившихся гематом). В случаях более объемных гнойно-воспалительных процессов (флегмоны области ягодицы, острые гнойные интрамаммарные маститы, парапроктиты, распространенные поражения мягких тканей, включая большие абсцессы, остеомиелиты трубчатых костей) мы всегда применяли и фракционное капельное промывание остаточных полостей растворами антисептиков, чаще всего используя для этого раствор фурацилина (1:5000).. В неосложненных случаях промывание остаточной полости осуществляли трехкратно за день по 2 часа каждый сеанс (утром, после обеда и перед сном) с интенсивностью введения жидкости 20-30 кап. в 1 мин, при необходимости изменяя данный алгоритм как в сторону сокращения времени и частоты промывания, так, и в сторону увеличения их вплоть до непрерывного капельного промывания полости на протяжении суток и более. Промывание остаточной полости осуществляли до полного ее очищения при визуальном, а при необходимости и количественном бактериологическом контроле раневого отделяемого с учетом общих и местных изменений клинической картины заболевания. Это обычно происходило через 5-7 суток после операции при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и через 14-20 суток при хроническом остеомиелите трубчатых костей. После удаления дренажей и снятия швов больных выписывали домой. В дальнейшем длительном лечении они, как правило, не нуждались.

Особенности течения раневого процесса при лечении гнойных ран.

Морфологические особенности. Мы изучили особенности течения раневого процесса у 17 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей (табл.2). Макроскопическое изучение раневой полости при закрытом ведении ран мы осуществили при помощи холедохоскопа фирмы "Olympic", проводя его через отводящие трубки дренажно-промывной системы.

Материал для микроскопических исследований стенок ран закрытой полости мы получили путем взятия его биопсийными щипцами через отводящие дренажные трубки. Полученные данные сравнивали с таковыми при открытом ведении гнойных ран.

На 2-3 сутки после операции с наложением дренажно-промывной системы и швов на рану стенки раны блестящие, сочные, неровные, почти сплошь покрытые гнойно-некротическим налетом. Лишь на небольших участках уже появляются нежные и легко кровоточяшнр. при контакте розового цвета ткани.

При микроскопическом исследовании препаратов на 2-3 сутки после операции определяется скудный детрит с инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами.

На 4-5 сутки после операции эндоскопическая картина раневой полости похожа на описанную, однако, сама полость уменьшается в размерах, в связи с чем, пройти эндоскопом вдоль стенок ее без повреждения тканей не всегда удается, поскольку слипшиеся стенки при разделении их дают значительную кровоточивость. Удается отметить, что на осмотренных участках стенок полости последние во многих местах покрыты сочной, розовой тканью, но, все-таки, местами сохраняется небольшое количество гнойно-некротических островков.

Таблица 2.

Характеристика больных с проведенными морфологическими исследованиями в зависимости от метода лечения, нозологической формы заболевания, полу и возрасту.

Метод традиционный (откр,) закрытый (с ДПС)

Форма лечения заболевания колич. возр. пол колич. возр. пол

О.гн.интрамм.мастит 1 28 Ж 3 20-31 Ж

П/ин.флегм.ягодицы 2 41,65 Ж 2 62,66 Ж

О.гн.бурсит области локтевого отростка 1 51 м 1 38 М

Абсцесс обл.п/о рубца 2 42,61 ж 2 50,55 Ж

Нагн.гемат.н/ конечн. 1 69 ж 2 34,48 Ж,М

ВСЕГО 7 28-69 Ж.М ; 10 20-66 Ж,М

При микроскопическом исследовании биопсийного материала к этому времени отмечается умеренная инфильтрация ткани нейтрофильными лейкоцитами без выраженных зон некротического детрита, но с появлением фибробластов. Необходимо, однако, отметить, что большого разрастания грануляционной ткани, как это бывает при традиционном ведении раны, а мы это всегда обнаруживали в наших исследованиях у контрольной группы больных, при проточно-промывном лечении закрытых ран на 4-5 сутки не происходит, хотя воспалительный процесс постепенно купируется уже к этому сроку. Тем не менее, мы все-таки отмечали появление тонкого слоя, грануляционной ткани ввиде небольшого количества вновь образованный капилляров. Среди немногочисленных некротических элементов заканчивающейся фазы воспаления появляются характерные для фазы пролиферации клетки фибробластического ряда: макрофаги, фибробласты, эпителиойдные клетки.

На 6-7 сутки после операции обычно бывает трудно пройти эндоскопом через дренаж в полость, поскольку она к этому времени полностью очищается, сгенки ее быстро слипаются, и полость как таковая уже не существует. Конец дренажа в эти сроки упирается в стенки сомкнувшейся полости, и насильственное разделение их сопровождается кровоточивостью из нежных и блестящих ярко-розового цвета тканей. При этом стенки полости пролабируют в просвет дренажа через перфорации.

При морфологическом исследовании биопсированных тканей в эти сроки как правило виден очень тонкий грануляционный слой, в котором выявляются признаки созревания соединительной ткани: запустевают вновь

образованные капилляры. Среди клеток этой ткани почти не встречаются полиморфно-ядерные лейкоциты. Появляются коллагеновые волокна.

Главной отличительной особенностью течения гнойно-раневого процесса под первичными швами с проточно - промывным дренированием от традиционного открытого способа является значительное ускорение фазы воспаления и, в результате этого, очищение стенок закрытой швами раны от гноя и некротических тканей. Это, без сомнения, обусловлено тем, что послеоперационная гнойная полость перманентно или фракционно (в зависимости от тяжести и распространенности воспалительного процесса) орошается растворами . антисептиков, что обеспечивает ускоренную эвакуацию гнойного экссудата и некротических тканей, на которых размножается патогенная микрофлора. Этим ускоряется течение фазы воспаления.

Однако, при закрытом ведении раны сколько-либо значительных полостей, как правило, не бывает, так как стенки ее после хирургической обработки и наложения швов на кожные края швов тесно между собой соприкасаются. При этом вводимая капельным путем антисептическая жидкость, равномерно диффундируя в узком пространстве между стенками ушитой наглухо гнойно-некротической раны, воздействует на ее микрофлору и постепенно вымывает оставшиеся после хирургической обработки, а также и вновь образующиеся в процессе продолжающегося воспаления гнойный экссудат и некротические ткани. После этого уже полностью очистившиеся стенки раны смыкаются и быстро слипаются, образуя между собой тонкий и нежный соединительнотканный рубец.

При этом, по-видимому, отпадает необходимость в образовании мощного грануляционного вала как защитного слоя, отделяющего внутреннюю среду организма от внешней, как это всегда бывает при заживлении открытой раны, и что мы называем вторичным натяжением.

Таким образом, вторая стадия раневого процесса (пролиферация), сопровождающаяся при традиционном развитии раневого процесса обильным разрастанием грануляционной ткани, при проточно-промывном дренировании закрытой раны значительно сокращается во времени и протекает не в классическом варианте. Это связано с тем, что после завершения фазы воспаления стенки ушитой раны быстро склеиваются с образованием нежного рубца, что напоминает скорее первичное заживление раны. Этим мы и объясняем основную причину сокращения сроков заживления раны при проточно-промывном ее дренировании. Тем не менее, было бы ошибочным считать, что вторая фаза вовсе отсутствует, так как все процессы, ее характеризующие (образование капилляров, а также клеток фибробластического ряда), безусловно, протекают параллельно с первой фазой раневого процесса, хотя и с некоторым запаздыванием.

Сравнительная оценка сроков течения первой и второй фаз раневого процесса при открытом и закрытом лечении ран у 17 больных, представленная в таблице 3, подтверждает .наши выводы.

Бактериологические особенности. Всего было обследовано 42 больных обоего пола в возрасте. 17-66 лет, подвергшихся оперативному мешательству по поводу различных гнойно-воспалительных заболеваний с наложением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану. Среди всех

обследованных больных этой группы 17 были оперированы по поводу постинъекционных гнойных осложнений различных локализаций, 14 - по поводу острого гнойного интрамаммарного лактационного мастита, 14 - по поводу флегмон области голени и бедра, 4 - по поводу острого гнойного бурсита области локтевою отростка и коленного сустава, 1 - по поводу и-образной флегмоны кисти с поражением пространства Пирогова-Парона, 1 -по поводу флегмоны тыла кисти и 1 больной - по поводу нагноившейся гематомы тыла кисти.

Таблица 3.

Сравнительные сроки течения фаз раневого процесса при открытом и закрытом ведении гнойных ран.

Способ лечения Фаза процесса: сроки течения (сут.) воспаления пролиферации общие сроки

1 .Традиционный открытый способ 7.3+/-3.5* 20.5+/-8.3 27.8+/-б.7

2.3акрытый способ с проточно-промывным дренированием 5.4+/-1.3 протекает параллельно 6.9+/-2.1 с 1-ой фазой и завершается через 2-3 суток после ее окончания.

Результаты интраоперационных посевов у больных выявили наличие золотистого или эпидермального стафилококка (в 5 случаях из них в сочетании с кишечными палочками или стрептококками), у 2 больных возбудителями заболевания были различные стрептококки.

В день операции количество микроорганизмов в 1 грамме материала из гнойной раны было 9,3x1047-1,1x10*.

Через сутки после операции на фоне фракционного капельного промывания гнойной полости растворами антисептиков общее число микробов в 1 мл исследуемого материала у больных составляло 3,4x1047-6,9x105.

Через двое суток число бактерий снижалось до 2,5x1047-6,5x10' микробных тел в 1 мл раневого отделяемого.

На третьи сутки после операции количество высеваемых микроорганизмов в раневом содержимом у 37 больных составляло 1,2x1047-4,5x10' м.т., а у 4 больных роста микроорганизмов не было (менее 10 м.т.).

На 4 сутки после операции у 28 больных число бактерий из 1,0 мл раневого отделяемого составляло 3,0x1047-3,7x10' м.т./мл исследуемого материала, у 6 больных количество бактерий было меньше 10 м.т./мл.

На 5 сутки после операции уровень микроорганизмов в 1,0 мл раневого отделяемого у 11 больных составил 1,7x1047-1,7x10'. У 15 пациентов этот уровень был меньше 10 микробных тел в 1,0 мл отделяемого.

На 6 сутки после операции из оставшихся 12 больных у 11 количество микроорганизмов в 1.0 мл раневого отделяемого было менее 10, а у одного больного - 9,0x10'.

В то же время у 5 больных (трое с флегмоной ягодицы, одна с интрамаммарным маститом и один больной с флегмоной бедра) микробиологические исследования раневого отделяемого на протяжении

+/- означает +

первых 2-3 суток после операции выявили количественное значение микроорганизмов более 10' м.т. в 1 мл раневого отделяемого. Последуещее промывание раны в течение этого времени не дали положительного результата, и уровень микроорганизмов в ране сохранялся на высоте: 1,0x10ч-/ - 1,8x10*. При этом имелись клинические признаки продолжающегося воспаления в ране. Это заставило нас произвести Сольным повторную операцию с тщательной некрэктомией.

Проведенные исследования показали, что, если исходный уровень микроорганизмов в 1,0 мл раневого отделяемого менее \0' (критическое число), а во время операции была произведена тщательная некрэктомия с промыванием раны растворами антисептиков и антибиотиков, с вакуумированием ее или обработкой ультразвуком, в дальнейшем промывное лечение полости приводит, как правило, к снижению уровня бактериальной загрязненности, а к 4-6 дню после операции - к полной элиминации микробного агента из раневого очага, что позволяет с уверенностью удалить дренажи. В то же время при исходной бактериальной загрязненности раны выше 105 микробных тел в 1 мл раневого отделяемого, недостаточно тщательно выполненная послеоперационная некрэктомия, отказ от использования во время операции растворов антисептиков, антибиотиков, вакуумирования раны или использования ультразвука для обработки раны чаще всего ведут к прогрессированию воспалительного процесса и, в итоге, к выполнению повторной операции.

Графическое соотношение среднего количества микробов и прошедшего после операции времени, а также уравнение регрессии, позволяющее математически выразить эту зависимость, представлены на рис.1.

Расчетное уравнение: В=1724487-1026590Х+218786Х!-16026Х3

гнойника с наложением ДПС и первичных швов на рану.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей.

1. Хирургическое лечение глубоких форм панариция. С 1985 года в клинике проведено хирургическое лечение 1902 больных с глубокими

^юрмами панариция. Мы проанализировали результаты лечения 380 ольных с глубокими формами панариция в возрасте от 16 до 81 года, лечившихся с 1985 по 1986 гг. (табл.4). Среди них в трудоспособном возрасте было 305 больных (80,3%).

Таблица 4.

Распределение больных с глубокими формами панариция по форме заболевания, частоте и полу больных

Форма панариция Мужчины Женщины Всего

Костный 126 50 176(46,3%)

Сухожильный 44 29 73(19,2%)

Суставной 17 11 28( 7,4%)

Костно-суставной 39 20 59(15,5%)

Пандактилит 38 6 44(11,6%)

264 116 380

ВСЕГО (69,5%) (30,5%) (100%)

Варианты разрезов и дренирования гнойных полостей глубоких форм панариция представлены на рисунках 2-5.

Результаты лечения. Повторные операции были выполнены у 50 (20,8%) больных контрольной группы (240 человек). В связи с рецидивом заболевания были повторно госпитализированы 6 (2,5%) больных. Ампутация фаланг пальцев, резекция суставов, иссечение сухожилий в этой группе произведены у 83 (34,6%) больных.

В основной группе (120 больных) повторных операций, резекций, ампутаций фаланг пальцев и иссечений сухожилий не было.

Продолжительность лечения больных в обеих группах представлена в таблице 5.

Рис.4. Схема дренирования сухо- Рис.5. Схема дренирования сустава жильного влагалища при при суставном панариции

тендовагините 2-4 пальцев кисти

Таблица 5.

Показатели продолжительности стационарного и амбулаторного лечеиия у больных с глубокими формами панариция.

Вид лечения В стационаре В поликлинике Общие сроки

Форма панариция контрол, основн, контрол. основн. контр, основн.

Костный 18.6+/-0.9 6.7+/-0.3 21.7+/-3.2 14.1+/-1.4 40.3+/-1.7 20.8+/-0.8

Сухожильн. - 16.4+/-1.2 9.2+/-0.7 20.4+/-3.1 15.2+/-2.6 36.8+/-1.4 24.4+/-1.1

Суставной 26.3+/-4.5 8.5+/-1.1 27.0+/-8.5 12.4+/-2.4 53.6+/-5.4 20.9+/-1.8

Костно-суст. 35.1+/-2.7 11.6+/-1.1 22.6+/-5.6 24.9+/-4.3 57.7+/-3.4 26.5+/-2.1

Пандактили-т 36.1+/-2.9 17.2+/-2.8 47.9+/-11.1 32.3+/-11.3 84.0+/-7.8 49.5+/-6.1

Всего 2б..5+/-2.4 10.6+/-1.2 27.9+/-6.3 19.8+/-4.4, 54.4+/-3.1 30.4+/-2.0

Показатели трудовой реабилитации представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Показатели трудовой реабилитации больных с глубокими формами

панариция.

Вид панариция Обследовано контрол. основн. Смена профессии Затрудн. в контрол, основн. контрол. работе основн.

Костный «6 67 - 22(33.8%) 20(29.9%)

Сухожильный 32 17 1(3.1%) 14(43.7%) 5(29.4%)

Суставной ' 6 10 1(16.7%) 2(33.3% -

Костно-суст. 19 23 - 7(36.9%) 5(21.7%)

Пандактшшт 20 7 - 11(55.0%) 3(42.8%)

Всего 143 124 2(1.4%) - ' 56(39.1%) 38(30.7%)

2. Хирургическое лечение флегмоны кисти. С 1983 года в клинике по поводу флегмон кисти были оперированы 810 больных. Мы проанализировали результаты лечения 408 больных (1983-1988 гг.) в возрасте от 16 до 83 лет (таблица 7). Из них з трудоспособном возрасте находилось 306 человек (75,0%).

Варианты предложенных нами разрезов и дренирования гнойных ран при закрытом их лечении (рацпредложение отраслевого значения № 0-3560 от 15.06.90) после вскрытия флегмон кисти представлены на рисунках 6-13.

Результаты лечения. Повторные операции в связи с неэффективностью лечения были выполнены у 74 (25,6%) больных контрольной группы (288 больных).

В основной группе больных (120 больных) повторные операции были выполнены у 7 (5,8%) больных.

Продолжительность лечения больных а обеих группах представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Показатели продолжительности лечения больных с флегмонами кисти в стационаре и поликлинике.

Вид В стационаре В поликлинике Общ. сроки лечения

флегмоны контрол. основн. контрол. основн. контр, основн.

Межпальцевая- 14.2+/-1.3 7.0+/-0.5 16.3+/-3.8 7.8+/-0.2 30.5+/-2.1 N,¡¡+/-0.4 (комиссуральная)

Области тенара- 14.5+/-1.7 7.1+/-0.7 17.СН-/-4.2 7.5+/-0.7 31.5+/-2.0 и.6+/-0.6

Области гипоте- 9.4+/-0.9 б.сн7-о.2 11.7+/-2.8 6.2+/-0.4 21.1+/-1.6 12.2+/-0.5 нара

Надапоневроти- 13.6+/-2.0 7.7+/-1.0 15.8+/-1.1 7.9+/-1.3 29.4+/-2.4 15.6+/-1.0 ческая

Подапоневроти- 1б.<н-/-з.з а.Э(-/-1.з 21.9+/-7.6 10.8+/-2.1 37.9+/-4.8 19.1+/-11.4 ческая

Тыла КИСТИ '13.1+/-1.8 6.2+/-0.4 18.4+/-6.2 7.6+/-1.0 31.5+/-3.1 13.8+/-0.5

У-обр. с пора-

жением простран-

ства Пирогова-

Парона 23.6+/-0.6 9.2+/-1.6 29.6+/-9,5 13.2+/-4.2 53.2+/-1.8 22.4+/-2.б

Сочетанные 21.7+/-2.9 8.5+/-2.7 27.8+/-8.3 11.9+/-3.1 49.5+/-4.1 19.8+/-2.6

ВСЕГО 15.9+/-2.2 7.5+/-],1 19.8+/-5,9 9.1+/-]. 6 35.7+/-2.6 16.6+/-),3

Показатели трудовой реабилитации представлены в табл.8.

Таблица 8.

Показатели трудовой реабилитации больных

Вид Обследовано флегмоны контрол. основн. Смена профессии контрол. основн. Затрудн. в работе контрол. основн.

Межпальцевая (комиссуральная) 30 25 0 0 0 0

Области тенара 18 15 3(16.7%) 1(6.7%) 10(55.6%) 0

Области гипо-тенара 5 4 0 0 0 0

Надапоневротич. 13 8 0 0 0 о

Подапоневротич. 7 7 2(26.6%) 0 0 0

Тыла кисти 17 14 0 0 0 0

У-обр. с поражением пространства Пиро-гова-Парона 9 5 3(33.3%) 1(20.Ь%) 0 0

Сочетанные 61 30 9(14.8%) 1(3.3%) 0 0

ВСЕГО 160 108 17(10.7%) 3(2.8%) 10(9.3%) 0

Рис. 7. Схема разрезов и вариантов дренирования гнойных полостей при надапоневротической флегмоне.

Рис. 8. Схема разрезов на ладони при флегмоне срединного ладонного

пространства

Рис. 9. Схема дренирования гнойной полости при надсухожильной (а,б) и подсухожильной (в) флегмонах срединного ладонного пространства

/ *

Рис. 10. Схема разреза (а) и дренирования гнойной полости (б) при флегмоне области генара.

Рис. 11. Схема разреза (а) и дренирования гнойной полости (б) при

флегмоне гипотенара.

Рис. 12. Схема разреза (а) и дренирования гнойной полости (б) при У-образной флегмоне с поражением пространства Пирогова-Парона

Рис. 13. Схема разреза (а) и дренирования гнойной полости (б) при

флегмоне тыла кисти.

3. Хирургическое лечение острого гнойного мастита. Всего с острым гнойным маститом были оперированы с 1980 года 1520 больных женщин в возрасте от 15 до 43 лет. "У 82 из них локализация патологического процесса была двухсторонней. По поводу гнойного интрамаммарного мастита произведены 1318 (82,3%) операций, по поводу субареолярного 213 (13,3%), подкожного - 67 (4,2%), ретромаммарного - 4 (0,2%). 204 (15,5%) операций были произведены по традиционным методикам и 1114 (84,5%) - с наложением дренажно-промывной системы и швов на раны.

При расположении гнойно-воспалительного очага в наружных квадрантах молочной железы выполнен предложенный нами дугообразный разрез по наружной поверхности основания молочной железы (рисунок 1417). При локализации гнойника в нижних квадрантах применяли разрез по Равинскому. Данными доступами произведены 951 операция у 1033 больных женщин.

При расположении гнойно-воспалительного очага в верхне-внутреннем квадранте молочной железы (5,4% больных) применяли предложенный нами для вскрытия интрамаммарного мастита полуовальный разрез длиной 3-5 см по краю ареолы (рис.20-21) (рац.предложение отраслевого значения № 0-3559 от 15.06.90г.). Данным доступом были оперированы 163 больных.

Результаты лечения. Отдаленные и ближайшие результаты были прослежены у 281 оперированного больного (у 141 - основной и 140 -контрольной группы). Продолжительность стационарного лечения у больных основной группы составила 12,1+/-0,6 суток, амбулаторного долечивания -2,1+/-0,2, а общие сроки лечения - 14,2+/-1,2 суток. Те же показатели лечения в контрольной группе были соответственно: 16,8+/-1,2; 25Д+/-2.7 и 49,94-2,8 суток.

Рис. 14. Схема разреза и дренирования гнойной полости при расположении патологического очага в наружных квадрантах.

Рис. 15. Внешний вид молочной железы с дренажно-промыьной системой и

первичными швами.

Рис. 16. Схема разреза и дренирования гнойной полости при расположении патологического очага в верхне-внутреннем квадранте.

Рис. 17. Внешний вид молочной железы с дренажно-промывной системой и

первичными швами.

При традиционной тактике хирургического лечения прогрессировали« процесса мы наблюдали в 25 (16,8%) случаев, рецидив заболевания - у 12 (8,1%) больных. Эти осложнения явились причиной повторных операций у 37 (24,8%) больных, причем у 13 из них в связи с прогрессированием заболевания произведено по 3-4 операции. Образование длительно незаживающих молочных свищей имело место у 8 (5,8%) пациенток.

В основной группе прогрессирование заболевания было отмечено у 3 (2,1%), а рецидив его у 2 (1,3%) больных. Молочный свищ, закрывшийся самостоятельно, образовался у 1 (0,69%). больной.

Признано удовлетворительным косметическое состояние молочных желез в послеоперационном периоде в контрольной группе (149 операций у 140 больных) в 59 (39,6%) случаях. В отдаленном послеоперационном периоде 7 (5,0%) женщин были вынуждены обратиться к косметологам для коррекции косметических дефектов.

В основной группе больных во всех случаях косметический результат признан хорошим.

4. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний клетчатки, абсцессов мягких тканей и бурситов.

а). Хирургическое лечение постинъекционных гнойных осложнений.

Всего с 1985 года были оперированы 1149 больных в возрасте от 15 до 94 лет. Среди них женщин было 848 (73,8%), мужчин 301 (26,2%). У 1087 (94,6%) гнойный процесс локализовался в области ягодицы, у 27 (2,3%) - в области обеих ягодиц. У 62 (5,6%) больных постинъекционные гнойные осложнения локализовались в области поясницы, бедра или живота.

При широко распространенном традиционном способе лечения постинъекционных гнойных осложнений (контрольная группа 225 больных) сроки стационарного лечения составили 12,5+-/- 3,4 суток, амбулаторного долечивания - 17,1+-/-3,1 суток, а общие сроки лечения - 29,6+-/-3,8 суток.

Применяемый разработанный в клинике закрытый способ (основная группа 104 больных) позволил сократить сроки стационарного лечения до 8,8+7-1,4 суток, сроки амбулаторного долечивания - до 3,4+/-0,8, а общие сроки лечения - до 12,2+/-1,1 суток.

б). Хирургическое лечение абсцессов послеоперациошшх рубцов,

С 1985 года оперированы 206 больных в возрасте от 18 до 81 года в сроки от 1 месяца до 7 лет после первой операции.

При традиционном способе (контрольная группа 47 больных) период стационарного лечения составил 15,6+7-2,4 суток, амбулаторного долечивания - 13,1+/-1,8 суток, а общие сроки лечения - 28,7+7-1,7 суток.

У 54 больных (основная группа), из которых у 19 был абсцесс послеоперационного рубца после аппендэктомии, у 10 - после холицистэктомии, у 12 - после грыжесечениям различных локализаций грыжи, у 7 - после лапаротомии и у 7 - после гинекологических операций впервые был применен закрытый способ лечения.

Способ позволил сократить сроки стационарного лечения больных до 9,3+7-2,4 суток, амбулаторного долечивания до 5,3+7-1,2, а общие сроки лечения до 14,6+7-2,! суток.

в). Хирургическое лечение абсцессов мягких тканей и нагноившихся гематом.

С 1987 года в клинике были оперированы 118 больных обоего пола в возрасте от 18 до 74 мет с абсцессами мяпенх тканей (57 больных) н нагноившимися гематомами (61 больной).

При традиционном способе лечения больных (контрольная группа 50 человек) период стационарного лечения составил 11,3+/-1,8 суток, амбулаторного долечивания - 10,6+/-1,3 суток, а общие сроки лечения -21,9+/-2,1 суток.

Закрытый способ лечения был применен у 68 больных (основная группа). Период стационарного пребывания у них составил 5,2+/-0,7, амбулаторного долечивания - суток, а общие сроки лечения -

8,3+/-0,9 суток.

г). Хирургическое лечение острого ишеоректалыюго парапроктита.

С 1983 года в клинике были оперированы 132 больных в возрасте от 18 до 69 лет по поводу острого ишеоректального парапроктита. Мужчин было 90 (68,2%), женщин - 42 (31,8%). В трудоспособном возрасте (18-60) лет находились 114 (86,4%) больных.

Хирургическое лечение заключалось во вскрытии и дренировании гнойной полости с тщательной санацией, некрэктомии и ликвидации, если' имеется, внутреннего отверстия - гнойника. В тех же случаях, если оно не выявлялось, с 1984 г. в клинике нами впервые стал 1?римеяяться метод активного хирургического лечения острого гнойного ишеоректального парапроктита с применением дренажно-промывной системой и первичными швами на рану (рис. 18).

Рис. 18. Схема дренирования при хирургическом лечении острого ишеоректального парапроктита

При тадиционном способе (контрольная группа - 30 больных) сроки стационарного лечения 12,4+/-3,1 суток, амбулаторного долечивания -11,8+/-3,1 суток, а общие сроки лечения - 24,1+/-2,4 суток.

При закрытом способе лечения (основная группа 32 человека) стационарное пребывание больных - 9,2+/-2,1, амбулаторное долечивание -3,1+/-0,8, а общие сроки лечения - 12,3+/-1,8 суток.

д). Хирургическое лечение обширных флегмон области туловища, конечностей и головы.

С 1987 г. в клинике были оперированы 82 больных обоего пола с обширными флегмонами различных частей тела в возрасте от 17 до 64 лет, 32 из которых были оперированы по поводу аденофлегмоны области шеи, 8 - по поводу флегмоны волосистой части головы, 15 - по поводу флегмоны области плеча и предплечья, 27 - бедра и голени и 10 по поводу флегмоны груди, живота и спины.

При традиционном способе (контрольная группа 48 больных) сроки стационарного лечения составили 15,0+/-2,3 суток, амбулаторного долечивания - 16,0+/-3,5 суток, а общие сроки лечения - 31,7+/-2,2 суток.

При закрытом способе (основная группа 34 человека) сроки стационарного лечения составили суток, амбулаторного

долечивания - 5,1+/-1,1 суток, а общие сроки лечения - 15,8+/-1,7 суток.

е). Хирургическое лечение гнойных бурситов.

С 1985 года в клинике были оперированы 249 больных обоего пола с острым гнойным препателярным и области локтевого отроска бурситом, из которых в трудоспособном возрасте находились 188 (75,6%) больных.

При традиционном методе (контрольная группа 33 больных; сроки стационарного лечения составили 10,6+/-2,2 суток, амбулаторного долечивания - 12,3+/-3,7 суток, а общие сроки лечения больных - 22,9+/-3,5 суток.

С целью сокращения сроков и улучшения результатов, в т.ч. и косметических, нами предложен и впервые применен закрытый способ лечения с установкой дренажно-промывной системы пункционным способом (рац. предложение отраслевого значения № 0-3093 от 15.05.90) с использованием сконструированного нами проводника (рац. предложение отраслевого значения № 0-3561 от 15.06.90) (рис. 19-20).

Способ закрытого лечения гнойных бурситов позволил сократить сроки стационарного лечения больных до 4,8+/-0,8 суток, амбулаторного долечивания до 4,5+/-0,9 суток, а общие сроки лечения до 9,3+/-2,3 суток.

5. Хирургическое лечение хронического остеомиелита трубчатых костей. С 1967 года в клинике были оперированы по поводу хронического остеомиелита трубчатых костей 375 больных обоего пола ог 16 до 65 лет. Из них 216 (57,6%) больных страдали гематогенным, 27 (19,2%) огнестрельным и 87 (23,2%) послеоперационным остеомиелитом. 371 (8<>,5%) больных находились в трудоспособном возрасте.

Рис. 19. Схема расположения Т-образной дренажно-промывной системы при

гнойном бурсите.

Рис. 20. Внешний вид области сустава с наложенной дренажно-промывной

системой

Частота поражения отдельных трубчатых костей была следующей: бедренная кость - 178 (47,5%) больных, болыпеберцовая - 168 (44,8%), плечевая - 18 (4,8%), кости предплечья - 11 (2,9%) больных.

У 269 больных была произведена секвестрэктомия с пластикой остаточной костной полости кровяным сгустком по Shede с антибиотиками, а у 106 - радикальная секвестрэктомия с наложением ДПС и швов на рану по методике, предложенной и применяемой в клинике с 1974 года.

Техника операции следующая: после рассечения мягких тканей и надкостницы, последнюю отслаивают и широко вскрывают секвестральную полость. После удаления грануляций, а при помощи острых ложечек и фрез некротизированных костных тканей, обработки полости растворами антисептиков, антибиотиками широкого спектра действия, санации ее ультрафиолетовым и рассеяным лазерном лучами накладывают дреназкно-промывиую систему.

Для этого через отдельные перфоративные отверстия в кости выше и ниже полости в последней устанавливают ДПС "оппозитной" конструкции. Рану послойно зашивают наглухо (рис. 21-22). В послеоперационном периоде проводят фракционно-капельное промывание полости растворами антисептиков (фурацилин 1:5000) в течение 10-14 дней до

бактериологического подтверждения стерильности остаточной полости, после чего дренажи удаляют.

Результаты лечения. Непосредственные результаты операций были прослежены у 375 больных (269 - контрольной и 106 - основной групп). Результат считали удовлетворительным, если послеоперационная р'ана заживала первичным натяжением, отсутствовали воспалительные явления в области послеоперационного рубца и рецидивы свища перед выпиской больного из стационара (табл.8).

Сроки послеоперационного лечения больных в стационаре у контрольной группы сольных составили 34,6+/-6,7 суток, амбулаторного долечивания - 25,4 +/-5,8, а общие сроки лечения - 60,¿+/-8,3 суток.

Сроки послеоперационного лечения больных основной группы составили соответственно: 17,7+/-4,8; 9,2+/-2,1 и 2б,9+/-3,4 суток.

Отдаленные результаты лечения были оценены в сроки от 3 до 25 лет после операции у 185 (49,8%) контрольной и 82(77,4%) основной групп больных (табл.9).

Таблица 9.

Непосредственные результаты операции._____

Вид операции и ее непосредственные результаты Секвестрэктомия с пластикой по Schede с антибиотиками (контрольная группа) Радикальная секвестрэктомия с проточно промывным дренировани-: ем (осн. группа)

Локализация процесса удовл. неудовд. *-" : удовл. неудовл.

Бедренная кость Бол.берцовая кость Плечевая кость Кости предплечья 75 88 9 5 37 48 4 3 61 29 5 3 5 3 0 0

ВСЕГО 177 (65,8%) 92 (34,2%) 98 (92,5%) --',•> 8 (7,5%)

Таблица 10.

Отдаленные результаты операции в зависимости от локализации патологического процесса и метода операции.

Вид операции и ее непосредственные результаты Секвестрэктомия с пластикой по БсЬеёе с антибиотиками (контрольная группа) Радикальная секвестрэктомия . с проточно промывным дренированием (осн. группа)

Локализация процесса удовл. неудовл. удовл. неудовл.

Бедренная кость Бол.берцовая кость Плечевая кость Кости предплечья 13 18 4 4 18 40 3 4 46 25 3 3 3 2 0 0

ВСЕГО 39 (36,5%) 65 (63,5%) 77 (93,8%) 5 (6,2%)

Рис. 21. Наложение ДПС "оппозитной" конструкции после радикальной секвестрэктомии при хроническом остеомиелите трубчатых костей

Рис. 22. Вид конечности после наложения ДПС и первичных швов иа рану при хроническом остеомиелите трубчатых костей

Результат считали удовлетворительным, если в течение всего срока наблюдения у больных отсутствовали клинические, рентгенологические и лабораторные признаки обострения остеомиелитического процесса, а больные продолжали трудовую деятельность по прежнему месту работы. Неудовлетворительным мы считали результат лечения, при котором у больных в отдаленном периоде оставались боли в конечности, открывались гнойные свищи, а на рентгенограммах были признаки хронического гнойного воспаления.

Таким образом, как следует из приведенных сравнительных данных о результатах хирургаческого вмешательства у 5531 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей, закрытый способ лечения с интраоперационной некрэктомИей, наложением дренажно-промывных систем, первичных швов на раны и длительным послеоперационным фракционно-капельным или струйным проточным промыванием остаточных полостей является эффективным методом, сокращающим сроки лечения в 2-3 раза, что значительно уменьшает затраты на реконвалесценцию и реабилитацию этой, в большинстве случаев трудоспособной группы пациентов, обеспечивая хорошие ближайшие функциональные и косметические результаты.

Таким образом, изученный нами большой клинический материал, охватывающий 3922 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей, оперированных с применением ДПС и первичных швов на рану, позволившие сократить сроки лечения больных

в 2-3 раза, а также впервые проведеннные комплексные исследования, включающие экспериментальные, физико-математические,

морфологические, бактериологические и эндоскопические методы, позволяет считать разработанный нами способ оперативного лечения указанных гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации - методом выбора и рекомендовать его для широкого применения в практике.

ВЫВОДЫ

1. Основными принципами разработанного нами метода закрытого лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану являются: а) санация гнойной полости с некрэктомией, обработкой раны растворами антисептиков, антибиотиков, ультразвуком низкой частоты, а также лучами лазера и вакуумированием; б) наложение дренажно-промывной системы и первичных швов на рану; в) фракционное ( проточное, капельное или струйное) промывание остаточной раневой полости в послеоперационном периоде через дренажно - промывную систему растворами антисептиков до полного ее очищения.

2. Применяемые при активном дренировании закрытых гнойных полостей разработанные нами "Т-образные", а также "оппозитные", "сквозные" и вакуум-аспирационные дренажно-промывные системы в функциональном отношении являются идентичными. Однако, при наличии обширной гнойной полости преимуществом обладает "Т-образная" дренажно-промывная система.

3. Основными особенностями течения раневого процесса при проточно-промывном дренировании с первичными швами, отличающими его от традиционного (открытого) метода лечения гнойных ран, является менее выраженная воспалительная реакция, а также значительное укорочение сроков течения первой фазы, а именно воспаления (гидратации). При этом во второй фазе раневого процесса - пролиферации (дегидратации) на фоне слабого разрастания грануляционной ткани происходит смыкание стенок остаточной раневой полости и быстрое склеивание их с образованием нежного рубца по типу первичного заживления.

4. При закрытом методе лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей число микроорганизмов в раневом отделяемом снижается с 9,3 х 10* в день операции до 1,7 х 10» на 5-е сутки после нее, а на 6-7-е сутки после операции роста микрофлоры в ране не определяется, что обеспечивает заживление ее первичным натяжением, в то время как при традиционных методах открытого лечения во всех случаях заживление раны происходит вторичным натяжением.

5. Комплексная оценка объективных методов исследования (эндоскопического, бактериологического, морфологического) при закрытом лечении гнойных ран позволяет коррегировать течение раневого процесса, что дает возможность снизить количество повторных операций с 20,8-25,6%% при открытом методе лечения до 1,3-5,8%% при закрытом методе.

6. Применение разработанного нами закрытого способа лечения гной-

но-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей с наложением дренажно-промывной системы и глухого шва на рану позволяет сократить сроки лечения больных по сравнению с традиционными методами в 2-3 раза, в том числе при глубоких формах панариция и флегмонах кисти в 22,2 раза, при остром гнойном мастите в 3,5 раза, при хроническом 'остеомиелите трубчатых костей в 2 раза, при флегмонах и абсцессах мягких тканей и гнойных бурситах в 2-3 раза, и получить при этом хорошие отдаленные косметические и функциональные результаты, значительный экономический эффект, а также улучшить показатели трудовой реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение дренажно-промывной системы и первичных швов на рану следует считать методом выбора при активном хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей. Абсолютным противопоказанием для такого метода лечения является наличие неклостридиальной анаэробной инфекции.

2. При активном хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей с одинаковой функциональной эффективностью могут быть применены ДПС "сквозной",' "оппозитной", "Т-образной" и вакуум-аспирационной конструкций. Однако, при обширных процессах предпочтение следует отдавать "Т-образной" конструкции Д11С.

3. Для проведения дренажей через мягкие ткани при вскрытии гнойников в определенных случаях следует использовать сконструированный нами металлический иглу-проводник.

4. Промывание растворами антисептиков остаточной полости следует осуществлять струйно во время перевязок, а также фракционно капельно в течение дня вплоть до непрерывного по разработанному нами алгоритму.

5. Интенсивность (скорость) капельного введения раствора антисептика (фурацилина) в гнойную полость находится в прямой зависимости от объема ее. При этом введение промывной жидкости в замкнутую полость объемом 50,0 мл. со скоростью 20-30 кап.в 1 мин. является оптимальным для такого вида лечения.

6. При определении сроков удаления дренажей следует опираться на клиническую картину, а также на результаты количественных бактериологических анализов раневого отделяемого. Число микробных тел менее 10 в 1,0 мл. раневого отделяемого является критерием для удаления

.дренажей.

7. При активном хирургическом лечении глубоких форм нанариция и флегмон кисти рекомендуется применять ДПС "сквозной" конструкции в различных сочетаниях дренажей с учетом формы заболевания и распространенности гнойно-воспалительного процесса.

8. При активном хирургическом лечении гнойных интрамаммарных маститов с применением ДПС и швов на раны предпочтение следует отдавать наружно-боковым, параореолярным и разрезам типа Барденгейера

9. При вскрытии подкожных абсцесов и гнойных бурситов предпочтительнее пункционные методы проведения дренажей ДПС с последующим дренажно-промывным лечением гнойных полостей.

10. При активном хирургическом лечении хронического остеомиелита трубчатых костей рекомендуется производить радиальную секвестрэктомию с наложением ДПС "оппозитной" конструкции.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модификация проводника для введения трубчатых дренажей. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3561 от 15.05.90г.

2. Способ лечения гнойных бурситов и подкожных абсцессов. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 03693 от 15.05.90г.

3. Косметический разрез при лечении гнойных интрамаммарных маститов. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения N9 0-3559 от 15.06.90г.

4. Закрытое дренирование гнойного очага при хирургическом лечении флегмон кисти. Удостоверение на рационализаторское предложение бтраслевого значения № 0-3560 от 15.06.90г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демонстрация больных, оперированных по поводу постинъекционных флегмон с применением дренажно-промывной системы и глухого шва на рану Ц Хирургия, 1985.-№12.-С.146-147 (соавт. A.M.Кочетков. А.И.Хрипун.)

2. Современные методы лечения бурситов // Хирургия, 1986.-№6.-С. 156-156 (соавт. В.И.Юхтин.,А.Г.Асриян)'

3. Хирургическое лечение флегмон и абсцессов мягких тканей с применением дренажно-промывной системы // Хирургия, 1987.-№10.-С.57-60 (соавт. В.И.Юхтин)

4. Демонстрация больного после вскрытия аксиллярной и субпекто-ральной флегмон с наложением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану // Хирургия, 1988.-№8.-С.157-157.

5. Хирургическое лечение флегмон кисти с применением дренажно-промывных систем и первичного шва // В кн.:Актуальные проблемы в медицине. Сб.докладов научн.-практ.конф.,М.-1988.-С.23-24 (соавт. Г.Г.Савзян)

6. Лечение глубоких форм панариция у больных пожилого и старческого возраста // В кн.¡Экстренная абдоминальная и гнойная хирургия в гериатрии.,М.-1988.-С.129-136 (соавт. А.Ц.Буткевич).

7. Хирургическое лечение острога гнойного парапроктита с применением дренажно-промывной системы и первичного шва на рану // В кн.'.Актуальные вопросы проктологии.Киев-М.-1989.-С.60-64 (соавт. В.И.Юхтин). Хирургия, 1989.-№12.-С.89-91 (соавт. В.И.Юхтин).

' 8. Лечение гнойных бурситов // Хирургия, 1989.-12.-С.89-91 (соавт.

B.И. Юхтин).

9. Клинико-иммунологические аспекты и пути улучшения хирургического лечения гнойных заболеваний мягких тканей и костей // Хирургия, 1990.-№3.-С.-15б-157 (соавт. Х.А. Алиханов, В.И. Юхтин).

10. Лечение флегмон кисти с применением дренажно-промывной системы и первичного шва // Хирургия, 1990.-№1.-С.113-114 (соавт.. В.И. Юхтин, А.П. Чадаев).

11. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти с применением дренажно-промывных систем и первичных швов на рану // В кн.¡Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти М..1990.-С.49-50 (соавт. В.И. Юхтин, А.П.Чадаев, Г.Г.Савзян).

Г2. Новые аспекты лечения сухожильного панариция // Там же С.52-54 (соавт. В.И.Юхтин, А.П.Чадаев).

13. Профилактика и лечение постинъекционных осложнений // Медицинская сестра, 1990,№8.-С.-41-43.

14. Диагностические возможности тестов с тактивином для определения степени Т-иммунодефицита у больных с тяжелой гнойной хирургической инфекцией // Хирургия, 1990.-№7.-С.167-168 (соавт. В.И.Юхтин, Х.А.Алиханов, С.С.Наумов).

15. Хирургическое лечение флегмон кисти с применением дренажно-промывных систем и первичных швов на рану // В кн.:ХН съезд хирургов Дагесгана.-Махачкала,1990.-С.186-187 (соавт. А.П.Чадаев, Г.Г.Савзян, Х.А.Алиханов).

16. Лечение и профилактика постиньекционных гнойно-воспалительных осложнений с применением дренажно-промывной системы и первичного шва на раку // Хирургия, 1990.-№10.-С.173-174.

17. Современные методы лечения флегмон кисти // В кн.:Актуальные вопросы хирургии кисти.-Киев,1991.-С.50-51 (соавт. Г.Г.Савзян, А.И-Хрипун, В.М.Емкужев).

18. Диагностика иммунной недостаточности и иммуно-коррегирующая терапия при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом с применением дренажно-промывной системы и первичного шва // Методические рекомендации М..1991.-С.16 (соавт. В.И.Юхтин, Х.А.Алиханов, А.П.Чадаев).

19. Сравнительная оценка эффективности различных типов. дренажно-промывной системы в эксперименте // В кн.:Местное лечение ран М.,1991.-

C.237-238.