Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 2002

Бровкин Алексей Евгеньевич

Хирургическое лечение комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском Университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А. П. Чадаев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Малярчук. Доктор медицинских наук, профессор А. Н. Афанасьев.

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита состоится « »_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском Университете.

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского Университета.

Автореферат разослан «_»__2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А. И. Хрипун

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти занимают первое место по частоте среди всех гнойных процессов, составляя свыше 30% всех первичных обращений к хирургу (В.А.Тараканов 1988, А.П.Чадаев с соавт. 2000, P.Heirerli, 1985, Е. P. Dellenger at al., 1988 и др.).

Лечение панарициев и флегмон кисти по материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности, во много раз превосходит таковые при лечении гнойных процессов других локализаций (В.Н.Репин с соавт., 1986, Г.Г.Савзян, 1990, D.L.Nenley, 1980, J.Strem, 1981 и др.). Это связано с тем, что среди пациентов преобладают больные трудоспособного возраста (20-50 лет), преимущественно мужчины, занятые физическим трудом (А.С.Джамбулатов с соавт., 1990, Н.В.Корнилов, Т.М.Иванцова, 1990, Г.Г.Савзян, 1990, C.L.Welsh, 1980, L.S.Barbara, 1987 и др.).

Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, необоснованно длительное консервативное лечение, неправильно или недостаточно радикальное первичное хирургическое вмешательство, приводят к росту числа больных с запущенными и осложненными формами заболевания. В последние годы при флегмонах кисти наметилась тенденция к вовлечению в гнойно-воспалительный процесс твух, трех и более клетчаточных пространств, а также развитие флегмон шсти как осложнения или в сочетании с той или иной формой гнойного троцесса на пальцах (В.И.Юхтин с соавт., 1990, А.С.Любский с соавт., Ю00 и др.), что требует дополнения существующей классификации )того заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов лечения сочетанных, комбинированных и тотальных флегмон кисти путем усовершенствования метода активного хирургического лечения с применением дренажно-промывных систем и первичных швов кожной раны.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• внести дополнения в существующую классификацию флегмон кисти;

• разработать рациональные доступы к патологическому очагу, обеспечивающие полноценную ревизию и санацию гнойно-некротического очага при сочетанных, комбинированных и тотальных флегмонах кисти;

• усовершенствовать методику, разработать и обосновать дифференцированную тактику хирургических вмешательств при сочетанных, комбинированных и тотальных флегмонах кисти, обеспечивающих выполнение радикальной некрэктомии с учетом анатомо-топографических и функциональных структур кисти;

• разработать оптимальные типы дренажно-промывных систем для сочетанных и комбинированных флегмон кисти, позволяющих проводить адекватное промывание остаточной полости после наложения первичных швов на рану; оценить целесообразность применения ДПС и первичных швов раны при тотальных флегмонах;

• внедрить разработанные методы в клиническую практику;

• изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанных методик лечения в сравнении с контрольной группой больных, оперированных традиционно.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В существующую и общепринятую классификацию флегмон кисти (Г.П. Зайцев, 1938) с учетом распространенности процесса, добавлены новые формы: комбинированные, сочетанные и тотальные флегмоны кисти, что позволило разработать дифференцированный подход к лечению зложных форм флегмон кисти. Разработан комплексный метод шрургического лечения комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти, заключающийся в применении модифицированных доступов, позволяющих широко вскрыть гнойный очаг с минимальной гравматгаацией анатомических структур кисти.

Определены показания и противопоказания к наложению 1ервичных, первично-отсроченных и вторичных швов на рану. Проведено сравнительное изучение непосредственных и отдаленных эезультатов лечения сложных флегмон кисти с использованием градиционных и разработанных нами схем лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Усовершенствованный нами комплексный метод активного хирургического лечения сочетанных, комбинированных и тотальных флегмон кисти с дифференцированным тодходом к применению дренажно-промывных систем и первичного лва раны позволяет в 2 раза сократить сроки полного выздоровления эольных, на порядок снизить частоту повторных операций и рецидивов шболевания, приводящих к потере функции пальцев и кисти.

Предложенные методы лечения позволяют получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с традиционными способами операций. Они технически просты, доступны, хотя и требуют тщательного исполнения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Усовершенствованный комплексны? метод активного хирургического лечения различных форм флегмо! кисти с применением ДПС и первичных швов на рану внедрен I практику гнойных хирургических отделений городской клиническо? больницы №4 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Материаль: диссертации доложены на 168 заседании больнично-поликлиническоЕ секции хирургического общества г. Москвы и Московской области е апреле 2000 года, на 2500 заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области в ноябре 2000 года, на научно-практической конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений 4-ой городской больницы г. Москвы в июне 2001 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 109 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы включает 379 источников, из них 149 - иностранных авторов.

Содержание работы

Для диагностики и выбора правильного хирургического доступа мы использовали классификацию флегмон кисти по анатомо-

"опографическим пргонакам, предложен}1ую еще в 1938 г. профессором Зайцевым Г. П.: флегмона области тенара, флегмона области гипотенара, лежпальцевая (комиссуральная) флегмона, надапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства, подапоневротическая ¡¡легмона срединного ладонного пространства: поверхностная и ■лубокая ,флегмона тыла кисти, перекрестная (и-образная) флегмона систи с поражением пространства Пирогова-Парона.

По нашим данным, у 27% больных с флегмонами кисти в гнойно-юспалительный процесс были вовлечены два или три клетчаточных фостранства, что мы обозначили термином «сочетанные флегмоны». 1оражение более трех клетчаточных пространств (5% наблюдений) мы гредложили называть «тотальными флегмонами». У 32% больных [шегмона кисти развилась как осложнение или в сочетании с той или той формой панариция, что мы обозначили термином комбинированные флегмоны». Особенности хирургических доступов, ехники вмешательств, ведения послеоперационного периода при очетанных, комбинированных и тотальных флегмонах кисти ютребовали введения в классификацию Г. П. Зайцева указанных ерминов.

В 1988 году в клинике общей хирургии педиатрического )акультета РГМУ разработан и внедрен в практику метод активного ;ирургического лечения флегмон кисти, заключающийся в полноценном скрытии гнойного очага, радикальной некрэктомии, санации и (ренировании послеоперационной остаточной полости дренажно-[ромывными системами с наложением первичных швов на юслеоперационные раны. Эта методика хорошо себя зарекомендовала [ри поражениях одного клетчаточного пространства. Однако у больных сочетанными, комбинированными и тотальными флегмонами кисти, оставляющими более половины всех случаев, применение данной

лечебной тактики далеко не всегда возможно. Опыт показывает, ч-одной из причин этого является невозможность выполнен радикальной некрэктомии из стандартных доступов, осуществляемь для вскрытия отдельно взятых флегмоны кисти или того или иного в и, панариция.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

В основе работы лежит анализ результатов обследования и лечен 419 пациентов, из них 218 (52%) были с комбинированной, 181 (43,2%) с сочетанной и 20 больных (4,8%) — с тотальной формами флегм( кисти.

Таблица 1. Распределение больных контрольной и основной групп по возрасту и

полу.

Возраст Контрольная группа Основная фуппа

муж. жен. итого % муж. жен. итого %>.

21-30 50 14 64 24.8 34 10 44 27.3

31-40 23 4 27 10.5 18 2 20 12.4

41-50 48 20 68 26.4 36 11 47 29

51-60 20 26 46 17.8 10 11 21 13

61-70 15 21 36 13.9 7 12 19 12

71-80 5 9 14 5.4 2 5 7 4.3

81 и старше 1 2 3 1.2 1 2 3 1.8

Всего 162 96 258 100 108 53 161 100

Все пациенты были разделены нами на две группы. Больные сложными флегмонами кисти, оперированные с января 1996 г. по нояб 1998г., составили контрольную группу (258 человек). Операции выполнялись из традиционных доступов, применявшихся для лечен отдельных форм панарициев и флегмон кисти, которые далеко не всег позволяли выполнить полноценную некрэктомию. Неадекватное

¡скрытие гнойного очага подчас приводило к прогрессированию юспалительного процесса.

Основную группу составил 161 больной, которые оперированы ¡ами с декабря 1998г. по март 2001 г. с использованием модифицированных разрезов, позволяющих широко вскрыть весь ■нойный очаг с минимальным ущербом для функции кисти, выполнить >адикальную некрэктомию и рационально завершить операцию.

Распределение больных контрольной и основной групп по возрасту [ полу представлено в таблице 1, свидетельствующей, что они »епрезентативны, первопричиной возникновения флегмон кисти и [анариция у них была производственная или бытовая травма

Таблица 2. Распределение больных контрольной и основной групп с сочетанными

флегмонами кисти

Объем поражения : контрольная основная

Итого % Итого %

Два клетчаточных пространства

Фл. Н-Г\/ м/п промежутков и тыла кисти 36 30 16 26,2

Фл. СЛП и II-IV м/п промежутков 17 14 9 14,8

Фл. тенара и 1 м/п промежутка 14 11,6 6 9,8

Фл. тенара и СЛП 15 12 5 8

Фл. гипотенара и IV м/п промежутка 5 4 3 5

Фл. гипотенара и СЛП 3 2,5 2 3

Три клетчаточных пространства

Фл. СЛП, И-М м/п промежутков и тыла кисти 6 5 4 6,5

Фл. тенара, СЛП и тыла кисти 4 3,3 2 3,3

Фл. гипотенара, СЛП и тыла кисти 2 1,6 1 1,6

Фл. тенара, СЛП и гипотенара 11 9,2 7 11,5

Фл. тенара, СЛП, гипотенара и пространства Пирогова-Парона 7 5,8 6 9,8

ИТОГО 120 100 61 100

Также сопоставимо распределение больных контрольной и

сновной групп с сочетанными (таб. 2) и комбинированными (таб. 3) легмонами кисти. В контрольной группе мы наблюдали 14 человек

(70%) с тотальными флегмонами, а в основной - 6 (30%). Групга больных по объему поражения сопоставимы.

Таблица 3. Распределение больных контрольной и основной групп с комбинированными флегмонами.

Объемгсрдаеиг Ч" \ '• ' КСКфСШШ -■•', ' оогаеи -.

Пвгец % : Пвгец 'V'

1 « III IV V 1 И № IV V

Тьпп'кпсУфЦп тывкипи 6 5 5 2 2 20 16 3 2 2 2 1 10 10,6

Пэдасттлчфньгапсш 4 4 3 2 1 14 11 2 3 2 2 1 10 10,6

ЛэдгУкпо'фн}пссо1ньЛ1грсме>^'1ка 4 6 6 4 4 24 19 2 3 2 2 1 10 10,6

Сук гчф1 сосна »Упгрсмэ^геа - 3 6 3 - 12 10 - 2 3 3 - 8 8,5

Пэщалтлчфг оэога. мй грсмв»уиа 1 1 2 1 - 5 4 1 1 2 - 1 5 5

СукгифпСГП - - 2 1 - 3 2,4 - - 3 2 - 5 5

ПадаоиичфгСГП - - 3 1 - 4 3 - - 3 3 - 6 6

ГйспаЦяфгтенфа 8 - - - - 8 6 6 - - - - 6 6

Сух гнфпаера - 3 - - - 3 2 - 5 - - - 5 5

Пэдаоугигк^п тавра 4 - - - - 4 3 4 - - - - 4 4

ГУк поЧ>ч}л гитзгаора - - - - 2 2 1,6 - - - - 1 1 1,1

Пэдаптячф* гитла^я - - - - 1 1 0,8 - - - - 1 1 1,1

ГУкисУфкфп ыйнтшетутеаЦп СГГ1 - 1 2 - - 3 2 - 1 1 1 - 3 3,2

Пк гкУфк^п прсмгаутка^фг тавра 3 2 - - - 5 4 2 1 - - - 3 3,2

Пкпаффп м'пгтюмгмутка«}!! гтлаврв 1 1 1,1

Сук п«(п м^прсмаупса«}!! СПП - 1 2 2 - 5 4 - 1 1 1 - 3 3,2

Сух »¿п лрсмв!у[к£Н<}п тавра - 2 - - - 2 1,6 - 2 - - - 2 2

Сух п«!л »УпфсмЕмупеифг ппсиенэра

Падаоигир«{п мЬтхжо^па«)!! СПП - - 1 - - 1 0,8 - - - 1 - 1 1,1

Пада™™!*ф1 грсмэдтеа^фг тавро 1 1 - - - 2 1,6 - 1 - - - 1 1,1

Падасшп+фшУп грсмэк/ткэ«{г1гегс>гекра

ГУкпо<ф»фгтаарен$пСГП 3 - - - - 3 2 2 - - - - 2 2

Сух п-«{птачрач|п СГП 1 1 1,1

ПэдасптнфпЕнара«}*! ст 1 - - - - 1 0,8 1 - - - - 1 1,1

ГУкпоЦлфг пгогенарвн}п СЛП - - - - 1 1 0,8 - - - - 1 1 1,1

Сух гифг гнюгенареиф! СГП

Падааиинфтпявсрак^п СЛП 1 1 1,1

ССлэ1«с»ъйфпепис№йш(г. тензбурсиг 1 1 1,1

Осэт»еш>й(}штсй/у(ввойтаобурсмг 1 - - - - 1 0,8 2 - - - - 2 2

Ищи |36(29%) I |29(23%) I § см со # со ¿5 £ сч ■ о о |25(27%) I ¡23(25%) I о С! о? оо РГ ? о 5 О О

Идентичным оказалось распределение больных контрольной и основной групп по частоте поражения правой и левой кисти, а также по обращаемости за хирургической помощью на догоспитальном этапе.

Необходимо подчеркнуть, что в контрольную и основную группы мы не включили больных, которые были выписаны из стационара до окончания курса лечения в связи с семейными обстоятельствами и из-за нарушения больничного режима или других причин.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

КОМБИНИРОВАННЫХ, СОЧЕТАННЫХ И ТОТАЛЬНЫХ ФЛЕГМОН КИСТИ. Все шешательства выполняли в условиях адекватного обезболивания и

)бескровливания кисти.

Для выполнения радикальной гекрэктомии при комбинированных рлегмонах оптимальными считаем разрез по юковой нейтральной линии пальца с (угообразным переходом на область оответствующего пальце-ладонного

озвышения (при локализации процесса на вдонной поверхности пальца и кисти), либо дугообразным переходом на тыл кисти (при окализации процесса на тыльной оверхности пальца и кисти). Имеющиеся нойные раны (входные ворота) экономно ссекаем по Кошу и, по возможности, овлекаем в основной доступ (рис. 1, 2, 3). После мобилизации кожно-одкожного лоскута проводим ревизию раны, при которой оцениваем

рис. I

Схема рекомендуемых разрезов на ладони.

рис. 2

Схема рекомендуемых разрезов на тыле кисти

глубину поражения анатомических структур пальца, а также возможные пути распространения на клетчаточные

пространства ладонной и тыльной поверхностей кисти.

Пораженные клетчаточные пространства ладони обнажаем Б-образным продолжением имеющегося разреза в проксимальном направлении. Гнойные затеки на тыл кисти вскрываем дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера (рис. 4).

Получив хороший доступ к гнойно-некротическому очагу, выполняем тщательную некрэктомию. Критериями удаления некроза считаем появление капиллярного кровотечения из окружающих тканей, характерного блеска сухожилий и ладонного апоневроза. Иссекая

нежизнеспособное сухожильное влагалище, по возможности, сохраняем блоки — участки уплотнений, препятствующие провисанию сухожилий. При наличии костной деструкции производим удаление свободно лежащих секвестров, бережное выскабливание пораженной кости ложечкой Фолькмана.

После радикальной некрэктомии и санации очага устанавливаем дренажно-промывную систему. Методика наложения ее индивидуальна, однако принцип один: при минимально необходимом количестве дренажей они должны обеспечивать одновременное дренирование остаточных полостей, как на пальцах, так и на кисти (рис. 5, 6). Синовиальные сумки и влагалища дренируем отдельными

рис. 3

Схема расширения ран по Кошу

. рис. 4

Схема разрезов на тыле кисти

рис. 5

Схема дренирования остаточных полостей на ладонной поверхности пальца и кисти.

микроирригаторами. Если же сухожильное влагалище или синовиальная сумка полностью разрушены, достаточно одного или двух дренажей в подкожной клетчатке, уложенных вдоль оставшихся сухожилий. Полость разрушенного или сохранившегося сустава, после вмешательства по поводу остеоартрита или артрита, дренируем микроирригатором, устанавливаемом в межфаланговые суставы поперечно, а в пястнофаланговые суставы — сагиттально. После дренирования обеспечиваем, по показаниям, дистракцию сустава наложением специальных аппаратов.

Первичные швы на раны накладываем только при уверенности в полноценной некрэктомии, отсутствии значительных кожных дефектов, чрезмерного натяжения краев, отсутствии риска прорезывания швов. Если наложение первичных швов на все раны считаем невозможным, то ушиваем лишь отдельные дефекты, не вызывающие сомнений. В последующем, небольшие (до 1,5 см в длину и до 0,5 см в ширину) открытые раны быстро заживают вторичным натяжением. На дефекты кожи больших размеров (до 1, 5 см в ширину) накладываем ранние вторичные швы после предварительного сближения их краев с помощью полосок лейкопластыря (дозированная дерматензия), которое начинаем по мере купирования острого воспаления и очищения раны. В остальных случаях применяем различные варианты кожной пластики,

рис. 6

Схема дренирования остаточных полостей на тыльной поверхности пальца и кисти.

рис. 7

Схема модифицированного доступа Я. Золтана

которые выполняем после полного купирования воспалительного процесса и развития грануляций.

Для адекватного вскрытия нескольких клетчаточных пространств на кисти при сочетапных флегмонах оптимальным считаем разрез, параллельный или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным переходом по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья (при поражении срединного пространства ладони и зоны тенар) (рис. 7а). При поражении срединного ладонного пространства и зоны гипотенар используем аналогичный доступ, но «перевернутый» на 180°(рис. 76). В ряде случаев, при наличии продольных или поперечных ран в зоне срединного ладонного пространства, выполнять описанный выше доступ опасно, вследствие риска некроза кожно-подкожного лоскута. Тогда

оптимальным для полноценной ревизии считаем Т-образный разрез: в поперечном направлении по ходу или параллельно дистальной кожной складке ладони и в продольном - дугообразный разрез через имеющуюся рану до уровня запястья (рис. 8).

Если в гнойный процесс вовлечено пространство Пирогова, то указанные доступы продолжаем до уровня дистальной кожной сладки области лучезапястного сустава, а далее по складке - на лучевую поверхность нижней трети предплечья Также мы используем доступ

рис. 8

Схема Т-образного даступа

Канавеля, предложенный для вскрытия флегмоны, распространяющейся на предплечье.

Затеки на тыле кисти вскрываем из одного или нескольких дугообразных разрезов в соответствии с линиями Лангера (рис. 4).

После радикальной некрэктомии и санации очага устанавливаем ДПС. Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони считаем достаточным двух или трех микроирригаторов, расположенных по краям соответствующих клетчаточных пространств (рис. 9). Межпальцевые промежутки всегда дренируем отдельно (рис. 10). Дренирование остаточной полости на тыле кисти выполняем по одной из методик, разработанных в нашей клинике для лечения флегмоны тыла кисти.

Первичный шов на кожу накладываем только при уверенности в радикальности выполненной некрэктомии.

При лечении тотальных флегмон кисти выполнение радикальной

некрэктомии во время первой операции практически невозможно, из-за гнойной имбибиции клетчатки и отсутствия четких границ некрозов. Кроме того, как правило, имеет место ишемия кожных покровов, вплоть до формирования обширных некрозов, чаще на тыльной поверхности кисти. Поэтому раны всегда оставляем открытыми, рыхло заполняя их марлевыми турундами с мазями на водорастворимой основе. В

рис. 9

Схема дренирования остаточных полостей на ладони.

рис. 10

Схема раздельного дренирования межпальцевых промежутков.

последующем, обязательно в операционной, выполняем этапные некрэктомии.

Иммобилизацию осуществляем гипсовой лонг стой в среднефизиологическом положении кисти в течении 5-7 дней.

Все пластические операции по закрытию кожных дефектов осуществляем после купирования острого гнойного воспаления, но в максимально ранние сроки.

Обязательным компонентом комплексного лечения в послеоперационном периоде является рациональная антибактериальная терапия, которую назначаем всем больным, независимо от локализации и распространенности процесса.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ больных контрольной и основной групп.

Оценку непосредственных результатов лечения больных с сочетанными, комбинированными и тотальными флегмонами кисти проводили по следующим критериям: процент повторных операций, процент осложнений в раннем послеоперационном периоде, количество выполненных операций, заведомо ведущих к резкому снижению функциональной полноценности кисти и инвалидности (ампутации, резекции суставов, сухожилий и т.п.), длительность стационарного лечения.

Отдаленные результаты лечения оценивали по следующим критериям: сохранение функции пальцев и кисти, трудовая реабилитация больного, процент повторных госпитализаций, связанных с рецидивом заболевания, эстетический эффект операции.

Непосредственные результаты лечения оценены перед выпиской больных из стационара у всех пациентов основной и контрольной групп (161 и 258 больных соответственно). Отдаленные результаты лечения

изучены у 50 человек (31%) основной и 72 (27,7%) пациентов контрольной групп при непосредственном осмотре и методом анкетирования в сроки от трех месяцев до года после операции.

Функциональный результат лечения признавали хорошим, если больной продолжал работать по прежней специальности, а функция пальцев и кисти полностью или почти полностью восстанавливалась (снижение объема движений кисти и пальцев не более 25%, по сравнений со здоровой кистью, снижение силы пальцев и кисти не более чем на 15%).

Удовлетворительным результат считали, когда пациент работал по прежней специальности, но отмечал снижение трудоспособности за счет уменьшения объема движений пальцев и кисти на 25-50%, нарушения некоторых видов захватов, а снижение силы пальцев не более, чем на 25% по сравнению со здоровой кистью.

Результат лечения расценивали как неудовлетворительный, если пациент терял трудоспособность полностью или частично из-за развития анкилозов, контрактур пальцев кисти или когда были утрачены основные виды захватов, объем движений пальцев и кисти снижался более, чем на 50%, а сила их - более, чем на 25%. Неудовлетворительным результат лечения признавали также после ампутаций, экзартикуляций пальцев, образования больших дефектов мягких тканей кисти, иссечения сухожилий сгибателей или разгибателей, несмотря на компенсаторное сохранение функции кисти за счет других пальцев и ее отделов.

Эстетические результаты лечения оценивали не ранее, чем через 3 месяна после выписки из стационара. Наличие тонкого линейного рубца, шириной до 1 мм, без цианоза, пигментации и деформации окружающей кожи оценивали как хороший результат. При ее цианозе или

пигментации, при ширине рубца от 1 до 2 мм, а также при умеренных признаках сморщенности окружающей рубец кожи, результат считали удовлетворительным. При более худших показателях результат оценивали как неудовлетворительный.

Непосредственные результаты у больных с комбинированными флегмонами были проанализированы у 124 человек контрольной группы и 96 в основной. Повторные операции в основной группе были выполнены только 19 больным (20,2%), что в три с лишним раза меньше, чем в контрольной группе (78 человек - 62,9%).

Неадекватно выполненное первое хирургическое вмешательство привело к тому, что у 26 больных контрольной группы (21%) в последующем возникла необходимость повторных операций, заведомо ведущих к утрате функции. В основной же группе только И больным (11,5%) с комбинированными флегмонами были выполнены «калечащие» вмешательства, которые были обусловлены исходной тяжестью поражения.

Стационарное лечение больных с комбинированными флегмонами кисти в контрольной группе продолжалось 22,2±3,2 дня, а в основной -15,5±3,2 дней, что на 7 дней меньше. Наиболее длительным лечение было при пандактилите в комбинации с различными формами флегмон кисти.

В контрольной группе 48 из 120 пациентов (40%) с сочетанными флегмонами были оперированы повторно, в основной же группе повторные операции были только у 10 больных (16,4%), что в 2,4 раза меньше. Двадцати трем больным (19,2%) контрольной группы выполнены заведомо калечащие операции, в основной — 6 больным (9,7%).

Средний срок стационарного лечения больных с сочетанными флегмонами в контрольной группе составил 14,4±4,9 дней и 10,3±3,7 - в

основной, что на 4 дня меньше. Наиболее продолжительным лечение было при поражении нескольких межпальцевых промежутков и тыла кисти, а также трех клетчаточных пространств.

Всем 14 больным с тотальными флегмонами кисти контрольной группы были выполнены повторные операции, так как при наложении ДПС и первичных швов возникло нагноение раны. Недооценка исходной тяжести поражения, неадекватный доступ и, как следствие этого, - нерадикальная некрэктомия, стали причинами прогрессирования воспалительного процесса, а у ряда больных — развития некрозов кожных краев ран различной протяженности. Трем больным (21,4%) контрольной группы произведена ампутация кисти по поводу развившейся в исходе тотальной флегмоны гангрены, у 3-х (21,4%) -выполнена ампутация фаланг пальцев, у 2-х (14,3%) - резекция пястно-фалангового сочленения, у 6-ти (43%) - иссечение сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев, 2-х (14,3%) — резекция пястных костей. В ряде случаев потребовалось выполнение нескольких «калечащих» вмешательств у одного больного.

В основную группу больных с тотальными флегмонами вошли 6 пациентов. Повторные операции были прогнозированы и выполнены у 5 (83%) больных. У 1 (17%) пациента после первичного вмешательства этапной некрэктомии не потребовалось. В результате предложенной тактики, удалось свести процент осложнений к минимуму. Только у 2 пациентов основной группы (33,3%) развился краевой некроз кожи. Количество «калечащих» операций в основной группе также было ниже, чем в контрольной. У 1 больного (16,6%) выполнена ампутация кисти и у 2 пациентов (33,3%) - иссечены сухожилия сгибателей пальцев и' кисти.

Срок стационарного лечения тотальных флегмон кисти в основной группе составил 14,7±4,3, а в контрольной - 20,8±5,7 дней.

Таким образом, на основании анализа непосредственных результатов лечения можно констатировать, что разработанные нами доступы позволили в большинстве случаев комбинированных и сочетанных флегмон кисти выполнить одномоментную радикальную некрэктомию и завершить операцию наложением ДПС и первичных швов на кожу. Выполнение одномоментной радикальной некрэктомии нецелесообразно при комбинированных флегмонах кисти, развившихся как осложнение пандактилита, и тотальных флегмонах кисти. В этих случаях показано открытое ведение ран.

В конечном итоге, в основной группе нам удалось снизить количество повторных операций в 3,1 раза при комбинированных флегмонах и в 2,4 раза - при сочетанных, уменьшить количество осложнений и сократить почти в 1,5 раза продолжительность стационарного лечения.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 3 мес. до года после операции изучены у 72 пациентов (27,7%) контрольной группы, в том числе с комбинированными флегмонами - у 40 (55,7%) человек, у 26 (36%) - с сочетанными и у 6 (8,3%) - с тотальными флегмонами кисти. В основной группе отдаленные результаты лечения проанализированы у 50 пациентов (31%), из них 24 человека (48%) были оперированы по поводу комбинированных флегмон, 22 (44%) - при сочетанных и 4 -(8%) с тотальными флегмонами кисти.

В контрольной группе больных с комбинированными флегмонами отдаленные функциональные результаты признаны хорошими у 12 человек (30%), удовлетворительными - у 20 (50%), и неудовлетворительными - у 8 пациентов (20%). В основной группе хорошие результаты отмечены у 12 больных (50%), удовлетворительные - у 8 (33,3%), неудовлетворительные у 4 пациентов (16,7%). Эстетический результат оценен как хороший только у 10 человек (25%)

контрольной группы, в то время как в основной группе - у 21 человека (87,5%). Неудовлетворительный эстетический результат зарегистрирован только в контрольной группе и составил 20% (8 больных).

При сочетанных флегмонах функциональные показатели признаны хорошими у 10 человек контрольной группы (46,1%), удовлетворительными - у 10 (46,1%) и неудовлетворительными - у 6 (30,8%). В основной группе хорошие функциональные результаты выявлены у 18 человек (81,8%), удовлетворительные - у 4 (18,2%). Хороший эстетический результат лечения в контрольной группе достигнут у 9 больных (34,6%), у 8 (30,8%) он был удовлетворительным и у 9 (34,6%) - неудовлетворительным. В основной же группе у всех пациентов (22 человека) эстетический результат признан хорошим.

У больных обеих групп с тотальными флегмонами кисти хороших функциональных результатов не было. В контрольной группе удовлетворительными признаны результаты лечения у 2 пациентов (33,3%), неудовлетворительными - у 4 (66,7%). В основной группе результаты оценены как удовлетворительные у 2 человек (50%) и как неудовлетворительные - также у 2 пациентов (50%). Эстетические результаты лечения в контрольной группе у 2 пациентов (33,3%) были признаны удовлетворительными, у остальных 4 (66,7%) -неудовлетворительными. В основной группе у 2 человек (50%) эстетические результаты оценены как хорошие и еще у 2 больных (50%) - удовлетворительными.

Таким образом, очевидно, что разработанная нами тактика лечения комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти позволила улучшить и отдаленные результаты хирургических вмешательств. Все неудовлетворительные функциональные результаты в основной группе были обусловлены изначальной тяжестью поражения (пандактйлйт,

тотальная флегмона). Однако, открытое ведение ран в послеоперационном периоде с этапными некрэктомиями и пластическим закрытием дефектов после купирования воспалительного процесса, позволили добиться более хороших эстетических результатов и у этой тяжелой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Особенности клинических проявлений, диагностики и хирургического лечения обусловливают необходимость выделения в отдельные формы комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти.

2. Результаты традиционного , хирургического лечения комбинированных и сочетанных флегмон кисти с открытым ведением ран нельзя признать удовлетворительными из-за большой продолжительности лечения, частых повторных операций, нередко ведущих к плохим функциональным и эстетическим результатам.

3. При комбинированных и сочетанных флегмонах кисти рациональные доступы и полноценная хирургическая обработка гнойных очагов являются решающими условиями успешного применения дренажно-промывных систем и первичных швов на раны

4. Предложенные нами доступы к гнойным очагам позволяют при комбинированных и сочетанных флегмонах кисти выполнить радикальную некрэктомию и, в большинстве случаев, завершить операцию наложением ДПС с первичными швами.

5. При тотальных флегмонах кисти и комбинированных флегмонах, развившихся как осложнение пандактилита, наиболее оправдано выполнение этапных некрэктомий с открытым ведением ран. После купирования острых воспалительных явлений показано раннее закрытие образовавшихся дефектов.

6. Разработанные нами комплексные методы активного хирургического лечения комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти, включающие выбор оптимальных доступов, рационального дренирования послеоперационных полостей и ведения послеоперационного периода, имеют значительные преимущества перед традиционными, так как позволяют снизить количество повторных операций при комбинированных флегмонах в 3,15 раза, при сочетанных флегмонах - в 2,4 раза; сократить сроки стационарного лечения при комбинированных флегмонах в 1,43 раза, при сочетанных флегмонах — в 1,39 раза, при тотальных флегмонах - в 1,4 раза; а также улучшить функциональные и эстетические результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным операционным доступом при комбинированных флегмонах кисти является разрез по боковой нейтральной линии пальца с дугообразным переходом на ладонную или тыльную поверхности кисти, в зависимости от преимущественной распространенности гнойного процесса, а при сочетанных и тотальных флегмонах - модифицированный нами доступ Я. Золтана, Т- образный разрез или разрез по Каиавелю.

2. Основным принципом наложения ДПС при комбинированных флегмонах является одновременное дренирование послеоперационной остаточной полости минимальным количеством дренажей как на пальце, так и на кисти.

3. ДПС при сочетанных флегмонах устанавливают на границах соответствующих клетчаточных пространств. Межпальцевые промежутки всегда следует дренировать отдельно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Принципы хирургического лечения комбинированных и сочетанных флегмон кисти. // Научный альманах «Неотложная хирургия», Ярославль 1999, вып. 2, стр.21-22 (Соавт. М.С.Алексеев)

2. Ошибки и осложнения при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти на амбулаторном и стационарных этапах. // Лечащий Врач, 2000, №3, стр.62-64. (В соавт.)

3. Актуальные вопросы лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти. // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2000, №3 (13), стр.79-82. (В соавт.)

4. Клиника и особенности лечения тотальных флегмон кисти. // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2000, №2 (12), стр.43.

5. Причины повторных операций при флегмонах кисти. // «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции» Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов РФ, Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2001г., стр.153.