Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон голени

Архангельская, Анастасия Александровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон голени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Архангельская, Анастасия Александровна Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон голени

На правах рукописи

АРХАНГЕЛЬСКАЯ АнастасияАлександровна

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН ГОЛЕНИ

(клинико-анатомическое исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Доктор медицинских наук Хоронько Юрий Владиленович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН

Зщита состоится "¿Я " ¿^г^а^/' 2004 г. в ~ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан с^7^^-^_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ

Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения после операций занимают одно из основных мест среди хирургических болезней (Гостищев В.К., 1996). По результатам исследований, проведенных в работах А.В.Некрасова (1994); В.И.Булынина (1998); Bauze (1997) флегмоны мягких тканей конечностей составляют 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией и 10-20% хирургических больных, обращающихся в поликлиники. По данным М.И. Кузина (1986), B.C. Бородянского с соавт. (1989), А.В. Куракина (1991), Н.Г. Шебу-шева (1994), Ю.И. Зимина (1995), Loyer (1996), Manfredi (1997) оперативное вмешательство в комплексном лечении таких больных является определяющим.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что трудности лечения гнойных заболеваний мягких тканей конечностей и, в частности, области голени в современных условиях обусловлены несколькими причинами. К ним относятся и поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, изменения характера патогенной микрофлоры с нарастающей устойчивостью ее к применяемым антибиотикам, необоснованно длительное консервативное лечение, неправильное или недостаточно радикальное первичное хирургическое вмешательство. При этом хирургами часто не учитывается и то, что одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний является их свойство распространения по клетчаточ-ным пространствам и фасциальным щелям с образованием гнойных затеков (Петровская В.Г., 1992; Горюнов А.И., 1990; Абросимов И.П., 1997; Рубен Б.А., 1997; Сидоренко СВ., 1998; Бабаджанов Р.Б., 1998; Elliott, 1996; Fernandes, 1997; Wysoki, 1997).

Кроме того, по данным В.В.Нимаева (1992); Л.Н.Сомкина (1997); Rubinstein (1995); Schmid, (1996) около 25-40% указанного контингента пострадавших, имеют осложненные формы течения глубоких межмышечных флегмон конечностей в виде развившегося острого внутритканевого гипертензионного синдрома. Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики хирургического лечения глубоких межмышечных флегмон, и в частности области голени, с учетом стадии развития этого синдрома, мы не обнаружили. До сих пор в хирургической практике ранняя диагностика внутритканевого гипертензивного синдрома основывается на субъективных, малоинформативных клинических данных.

Следовательно перед хирургом стоит задача осуществить не только широкое и анатомически обоснованное дренирование очага воспаления, но и устранить угрозу развития внутритканевого гипертензионного синдрома.

Разработать и обосновать дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с флегмонами голени, осложненными гипертензионным синдромом, возможно только с учетом стадий его развития. Этот тербует проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований, с последующим сопоставлением полученных результатов и клинического материала.

Как свидетельствуют современные принципы лечения гнойной хирургической инфекции мягких тканей, добиться хороших результатов позволяет применение механической некрэктомии, дополненной ультразвуковой кавитацией раны в сочетании с адекватным лечением. Однако в гнойной хирургии флегмон голени такая методика операций недостаточно разработана, особенно с учетом анатомических особенностей строения данной области и стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА С Петер " ОЭ "МО

Цель и задачи исследования:

Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами голени путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности строения фасциальных футляров и клетчаточных пространств области голени в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению флегмон этой локализации.

2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетча-точным пространствам голени, а

3. также технику фасциотомии.

4. Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления в диагностике острого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах голени для определения показаний к фасциотомии футляров заинтересованных мышц.

5. Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести течения глубоких флегмон голени с учетом признаков синдрома системной воспалительной реакции организма и развития острого гипертензионного синдрома.

6.На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами голени на разных этапах лечения.

Научная новизна.

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе оригинальных научных разработок.

- определены особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточ-ных пространств голени в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению глубоких флегмон этой локализации;

- определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах конечностей (приоритетная справка на изобретение №200310094 от 20.01.03).

Практическая значимость работы.

Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с глубокими флегмонами голени с учетом развития острого гипертензионного синдрома. Показано, что применение наряду с адекватной операцией, метода ультразвуковой обработки гнойной раны, позволяет улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами голени с учетом длительности острого гипертензион-ного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления, выполнить фасциотомию.

Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.

Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и факультета повышения квалификации Ростовского медицинского университета разработаны и изданы в 1998 г. методические рекомендации "Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов".

Основные положения, выносимые на защиту:

Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств голени, что позволяет рекомендовать хирургам выполнение фасциотомии заинтересованных мышц при развитии компартмент-синдрома.

Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами голени доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 83,3% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами голени.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002 и 2003 гт, научно-практической конференции врачебно-санитарной службы СКЖД (Ростов-на-Дону, 2002), конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии (Ростов-на-Дону, 2002), VI Областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2003), Северокавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002) на объединенной конференции кафедр хирургических болезней №3 и 4 РостГ-МУ (Ростов-на-Дону, 2004), межвузовской международной конференции молодых ученых и специалистов «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, отделения гнойной хирургии БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РостГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа содержит 43 таблицы и иллюстрирована 68 рисунками. Список литературы включает 292 источников, из них 187 отечественных и 105 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования

Хирургическая анатомия мышц голени, их фасциальных футляров, а также клет-чаточных пространств изучены на 60 трупах людей обоего пола в возрасте от 16 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями костно-мышечной и сосудистой систем. Использована возрастная периодизация, предложенная международным симпозиумом в 1965 г. (Бунак В.К.)

Основными признаками крайних типов телосложения нами были избраны: отношение длины верхней конечности (L) к росту (Р). На основании этих данных определяли индекс телосложения и различали: долихоморфность (индекс > 47); мезоморф-ность - (индекс 45-47); брахиморфность (индексе < 45).

С целью изучения внутриорганной архитектоники сосудистого русла мышц голени их артерии инъецировали контрастной массой (Татьянченко В.К. и соавт.,1984). Препарирование выполняли на разрыхленных препаратах мышц, под падающей каплей 1% уксусной кислоты. При этом выделялись не только крупные нервные стволы I порядка, но и их ответвления II и III порядков.

Изучение фасциальных структур области голени мы проводили согласно рекомендациям И.Д. Кирпатовского (1954), В.В. Кованова (1961) и др. Биомеханические свойства фасций и фасциальных узлов голени изучены по основным параметрам: относительному удлинению (£), пределу упругости (о) и модулю упругости (Е) с использованием разрывной машины ZM-20, скомбинированной с поляризационным микроскопом.

Для изучения строения и размеров клетчаточных пространств голени на 24 трупах людей производили инъекцию рентгеноконтрастной массы по типу футлярной анестезии. Методом распила изучено 12 замороженных препаратов голени, инъецированных контрастной массой. Распилы производили в поперечной плоскости. На распилах определяли форму и протяженность клетчаточных пространств, а также топо-гафию основных сосудисто-нервных образований.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Анализ клинических наблюдений основан на комплексном лечении и изучении результатов операции у 74 больных с глубокими межмышечными флегмонами голени. Исследование выполнено на базе отделения экстренной гнойной хирургии БСМП №2 г. Ростов-на-Дону. Клинически раздел работы представлен решением следующих задач: изучение некоторых патогенетических механизмов формирования острого гипертензионного синдрома, особенностей его течения при развитии глубоких межмышечных флегмон голени; обоснование комплексного лечения глубоких межмышечных флегмон голени в различные сроки послеоперационного периода.

Приведены сравнительные результаты лечения двух групп больных, отличающихся характером диагностических приемов и оперативных вмешательств. В I группу (54 пациента) вошли больные, у которых диагностика была дополнена методами УЗИ и измерением внутритканевого давления с последующей фасциотомией футляров заинтересованных мышц по показаниям, а общепринятое лечение - ультразвуковой кавитацией гнойного очага, а также озонотерапии.

Во второй группе (20 пациентов) больных осуществляли вскрытие и ревизию гнойного очага, санацию его и дренирование. Диагностику гипертензионного синдрома не проводили. В обеих группах больных хирургическое лечение дополнялось медикаментозной терапией по общепринятой схеме.

Из 74 больных было лиц мужского пола - 43 (58,1%) и женского пола - 31 (41,9%). Возрастная структура больных представлена на рис 1.

Рис. 1. Распределение больныхпо возрастным периодам.

У большинства больных (35; 47,29%) глубокая межмышечная флегмона голени развивалась как следствие травмы, осложнившейся нагноением гематом. В основном это были лица первого и второго зрелых возрастных периодов. На втором месте по причинам развития флегмон голени был острый тромбофлебит вен голени, тромбоз глубоких вен голени или укусы животных или насекомых (14 и 12 больных соответственно). Под вторичными флегмонами мы понимали распространение гнойных затеков на голень при флегмонах смежных сегментов конечности. Так 3-х больных затеки распространялись из подколенной ямки (паравазальные флегмоны бедра), а у 3-х с передней поверхности стопы.

Вместе с тщательным изучением анамнеза по данным опроса проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз, характер и распространенность воспалительного процесса. Данные обследования были определяющими в оценке сроков и объема оперативного вмешательства и дальнейшего лечения. /. Клинические методы исследования: Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови;

1.Рентгенологические методы исследования. Выполнялись больным при наличии гнойного гонита или подозрения на остеомиелит большеберцовой кости;

2. Микробиологические методы исследования:

3. Иммунологические методы исследования.

А.Клинико-физиологические методы исследования: Определение внутритканевого давления проводилось аппаратом «Градиент-4», позволяющим одновременно не-инвазивно измерить внутритканевое давление в здоровой и пораженной конечности, а по соотношению этих давлений диагностировать гипертензионный синдром (патент РФ № 2166905). 5. Для выявления роли микробного фактора, определения сроков очищения раны, производили посевы содержимого и определяли микробную обсемененность. Критерием завершения первого этапа лечения и показанием для было снижение микробной обсемененности раны до 105 микробных тел в 1 г ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса.

Для оптимизации результатов лечения больных нами разработана и используется интегральная оценка степени тяжести течения флегмон голени, которая позволяет оценить вероятный прогноз заболевания.

Метод проведения ультразвуковой обработки гнойной раны голени.

Ультразвуковую обработку гнойных ран области голени проводили с помощью аппарата для хирургической санации биологических объектов УРСК-7Н . Озонотерапия при глубоких флегмонах голени.

Аппарат терапевтический низких и средних концентраций озона АОТ-НСК-01-«С(А-16)>>. Гигиеническое заключение МЗ РФ № 77.99.4.944.П. 16130.11.00 от 27.11.2000г. Per. №29/03101100/2280-01 от 18.07.2001г.

Для местной санации применяли в зависимости от фазы раневого процесса охлажденные озонированные растворы. При выраженной эндогенной интоксикации проводили системную (внутривенную) озонотерапию. Всего проведено около 500 сеансов озонотерапии.

Антибиотикотерапия

В большинстве наблюдений стартовая антибиотикотерапия основывалась на эмпирическом методе. Смена антибактериальных препаратов основывалась на клиническом статусе больного (клиническая неэффективность антибиотика) или по результату микробиологического исследования бактериального посева.

Кроме того, у больных с крайне тяжелым течением патологического процесса по разработанной нами шкале оценки или при наличии 4-х признаков системной воспалительной реакции организма стартовая антибиотикотерапия была основана на деэс-калационном принципе. В качестве препаратов использовали имипенем - 2-4 г/сут, цефепим - 4-6 г/сут, цефтазидим - 6 г/сут.

Оценка ближайших и отдаленных результатов

Оценивали ближайшие результаты (при выписке из стационара) и отдаленные (от 6 мес до 1 года) исходы оперативного лечения. При этом использовали градации оценки - хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат. Неудовлетворительных результатов среди наблюдаемых нами больных мы не наблюдали.

При оценке ближайших результатов лечения больных с флегмонами голени (до 1 мес после операции) учитывались факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность отека и болевого синдрома, возможность полностью восстановить функцию мышц нижней конечности на стороне операции. К хорошим исходам мы отнесли случаи заживления ран без осложнений, отсутствие болевого синдрома к моменту выписки из стационара, возможность свободно осуществлять движения в суставах конечности. К удовлетворительным результатам мы отнесли случаи, при которых выполнялись повторные операции дренирования гнойных затеков, наблюдался болевой синдром и замедление заживления раны, сохранение отека.

Отдаленные результаты лечения (от 6 мес до 1 года) проанализированы у 65 пациентов (46 больных I клинической группы и 17 - II клинической группы. Оценивая отдаленные исходы лечения, к благоприятным исходам отнесены те случаи, когда у пациента полностью была сохранена функция конечности (походка не изменена), а пациент не предъявлял жалоб и был удовлетворен результатом лечения. Наличие на месте послеоперационных ран гипертрофических или атрофических рубцов, неудовлетворенность результатом и жалобы пациента определяли результат как удовлетворительный.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования

Особенности хирургической анатомии фасциальных узлов, фасциальных футляров и клетчаточных пространств голени

Установлено, что собственная фасция голени лучше развита на ее передней поверхности. От внутренней поверхности собственной фасции голени в межмышечные промежутки идут соединительно-тканные отроги различной плотности, делящие область голени на три фасциальных ложа - переднее, медальное и заднее.

Менее плотные, но многочисленные фасциальные отроги образуют изолированные футляры для отдельных мышц, а отроги второго и третьего порядков образуют футляры для отдельных порций и пучков мышц. Среди всех фасциальных отрогов наиболее плотными являются две фасциальные пластинки, которые описываются как передняя и задняя межмышечные перегородки. Обе межмышечные перегородки проходят до надкостницы малоберцовой кости.

Передняя и задняя межмышечные перегородки отвечают всем требованиям, предъявляемым к фасциальным узлам, и являются основными компонентом мягкого остова голени.

Таким образом, передняя и особенно задняя межмышечные фасциальные перегородки, занимая центральное положение среди фасциально-мышечных образований голени, и отличаясь механической прочностью, играют важную роль в поддержании и физиологическом регулировании внутритканевого давления.

Хирургическая анатомия фасций и мышц. Как было отмечено выше собственная фасция голени и ее главные отроги - передняя и задняя межмышечные фасциальные перегородки, межкостная перепонка, малоберцовая и большеберцовая кости формируют на голени три первичных фасциальных ложа - переднее, наружное, и заднее.

Микроскопическое исследование полученных препаратов показывает, что волокнистые элементы в фасциальных образованиях мышц голени расположены во взаимоперпендикулярных направлениях, что обеспечивает их высокую устойчивость к повышению внутрифутлярного давления. Кроме того фасции отдельных мышц имеют свой характерный тип распределения волокнистых структур, что связано с направлением действующих сил при сокращении мышцы и величиной внутрифут-лярного давления.

На анатомическом материале нами проведено сопоставление биомеханических свойств соединительнотканных формаций голени по четырем параметрам: толщине, относительному удлинению, пределу прочности и модулю упругости таблица 1.

Фасциальные футляры голени по их биомеханическим параметрам и результатам морфометрии, можно отнести к двум категориям:

1. Фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (передняя и задняя межмышечные фасциальные перегородки, фасциальные футляры передней большеберцовой, длинного разгибателя пальцев, икроножной и камбаловидной мышц). Для этих мышц характерна сложная архитектоника внутриорганного ветвления сосудов и нервов. Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему

развитию острого гипертензионного синдрома со сдавлением сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их фасциальных футляров.

2. Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких модулях упругости и предела прочности (фасциальные футляры длинной малоберцовой, задней большеберцовой мышц, всех длинных сгибателей пальцев стопы). Следовательно, эти соединительно-тканные структуры подвергаются значительным деформациям даже при незначительном повышении внутритканевого давления, что ведет к разрыву фасциальных структур и возможности распространения на соседние клетчаточные пространства.

Таблица 1

Биомеханические параметры фасциальных футляров мышц голени у лиц первого зрелого возрастного периода_

Фасциальный футляр Предел прочности, кгс/мм* Модуль упругости, кгс/мм2 Отн. удлинение, мкм

Передняя межмышечная перегородка 1,416±0,014 4,40±0,14 0,294±0,012

Задняя межмышечная перегородка 1,458±0,012 4,62±0,1б 0,272*0,013

Переднее фасциальное ложе голени (фасциальные футляры мышц)

Передняя большеберцовая мышца 0,839±0,012 2,28±0,12 0,3 91 ±0,006

Длинный разгибатель пальцев стопы 0,821 ±0,19 2,16±0,14 0,379±0,005

Длинный разгибатель большого пальца 0,834±0,015 2,25±0,13 0,3 81 ±0,001

Наружное фасциальное ложе голени(фасциальные футляры мышц)

Длинная малоберцовая мышца 0,849±0,012 2,31 ±0,14 0,3 91 ±0,009

Короткая малоберцовая мышцы 0,844±0,016 2,27±0,15 0,383±0,008

Заднее фасциальное ложе голени(фасциальные футляры мышц)

Икроножная мышца 1,179±0,026 2,94±0,12 0,384±0,021

Камбаловидная мышца 1,194±0,020 3,05±0,13 0,397±0,019

Задняя большеберцовая мышца, длинные сгибатели 2 -5 пальцев и первого пальца (р>0.05) 0,846±0,015 2,371±0,15 0,392±0,003

Все морфологические факторы, предрасполагающие к развитию острого гипертензионного синдрома, целесообразно разделить на детерминированные и индивидуальные. К первой группе относятся особенности анатомического строения мягкого остова голени, а именно наличие плотных фасциальных футляров и фасциальных узлов апоневротического типа. Индивидуальные факторы, обусловленные первичным и вторичным повреждением мышц и сосудисто-нервных пучков - определяются локализацией флегмоны.

В соответствие с проведенными исследованиями мы считаем необходимым при глубоких межмышечных флегмонах голени и развитии компартмент синдрома, в зависимости от локализации, вскрывать фасциальные футляры передней большеберцо-вой мышцы и длинного разгибателя пальцев, в заднем фасциальном ложе - фасци-альные футляры икроножной и камбаловидной мышц.

Топография клетчаточных пространств голени

Изучение параметров клетчаточных щелей фасциальных футляров голени и путей распространения в них инъекционной массы было выполнено в серии анатомических экспериментов на 40 трупах людей разных возрастных групп: юношеского возраста (12), первого зрелого (16) и второго зрелого возраста (12).

При инъекции со стороны передней поверхности голени контрастная масса распространяется в пределах верхней и средней трети между внутренней поверхностью собственной фасции голени и передним листком фасциального футляра передней большеберцовой мышцы - передняя клетчаточная щель (рис. 2)

Во все возрастные периоды у лиц мезоморфного и брахиморфного типов телосложения, а так же 25 % лиц долихоморфного типа телосложения нижняя граница передней клетчаточной щели соответствует границе средней и нижней трети передней большеберцовой мышцы

Рис 2 Распространение контрастной массы в переднем фасциальном ложе правой голени Препарат №19 Iзрелый возрастной период, брахиморфный тип телосложения. Рентгенограмма

Рис 3 Распространение контрастной массы в заднем фасциальном ложе правой голени Препарат №31 Iзрелый возрастной период, мезоморфный тип телосложения. Рентгенограмма

При заполнении переднего фасциального ложа голени в 68 % случаев отмечается распространение контрастной массы на тыльную поверхность стопы под верхним и нижним удерживателями разгибателей, по клетчатке, заполняющей фиброзные каналы сухожилий разгибателей Следует отметить, что контрастная масса, введенная в подфасциальное пространство тыла стопы, чаще всего распространяется по клетчатке, заполняющей фиброзные каналы сухожилий разгибателей 2 - 5-го пальцев и большого пальца стопы.

Заполнение наружного межфасциального пространства голени сопровождается распространением контрастной массы по ходу клетчатки окружающей общий малоберцовый нерв и его ветви. По нашим данным у лиц мезоморфного и долихоморфного типов телосложения, начиная с юношеского возраста, межмышечная щель наружного фасциального ложа голени имеет небольшой объем, и идентифицируется лишь в нижней трети голени.

При заполнении заднего фасциального ложа голени контрастная масса в основном распределялась в пределах клетчатки выполняющей голенно-подколенный канал и глубокое фасциальное ложе голени (рис.3).

Установлено, что клетчатка заднего фасциального ложа голени связана с клетчаткой срединного фасциального ложа подошвы. Эта связь осуществляется по клетчатке, окружающей сосудисто-нервные образования и сухожилия сгибателей, расположенные в пяточном канале.

Динамика изменения объема клетчаточных пространств голени в зависимости от возрастной группы и типа телосложения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Объемы клетчаточных пространств голени в зависимости от возраста и типа те-

лосложения (М±т, мл)

Возрастная группа Тип телосложения Объем клетчаточного пространства (мл)

Локализация клетчаточного пространства

Передний фасци-альный футляр голени Наружный фас-циальный футляр голени Задний фасци-альный футляр голени

Юношеский Брахиморфный 388116±4,13 221,85*2,16 557,01 ±4,30

Мезоморфный 412,41±5,12 286,16±3,95 584,29±6,08

Долихоморфн 475,24±6,08 316,29±4,46 628,40±5,37

Первый зрелый Брахиморфный 570,15±2,59 480,09± 1,73 784,35±7,14

Мезоморфный 523,72±1,75 368,41±2,94 715,24±4,85

Долихоморфн 483,19±2,66 370,25±7,30 624,30±5,19

Второй зрелый Брахиморфный 448,32±6,11 366,21±5,84 585,71±3,65

Мезоморфный 498,44±5,09 358,19±7,12 715,65±8,54

Долихоморфн 515,41±3,55 368±5,10 671,19±6,05

Топографо-анатомическое обоснование техники операций при вскрытии глубоких флегмон голени и фасциотомии

Флегмоны переднего фасциального ложа голени локализованы в клетчаточном пространстве ограниченном глубоким листком фасциальных футляров передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев (спереди), а также фасци-альной межкостной перегородкой (сзади).

При помощи объективных критериев мы попытались определить оптимальный оперативный доступ.

Таблица 3

Параметры объективных критериев при оперативном доступе к клетчаточным _пространствам голени.__

Параметры Тип телосложения

Долихоморфн. Мезоморфн. Брахиморфн.

Длина раны (в мм) 68,11±1,40 64,05±1,16 58,24±1,09

Ширина раны (в мм) 24,24±1,12 26,24±1,32 30,05±1,18

Глубина раны (в мм) 31,14±0,85 32,57±1,1б 34,2б±1,73

Индекс глубины 43,60±),83 49,25±1,27 58,42±1,01

Угол операционного действия (в град ) 87,30±1,50 80,32±1,11 65,24±1,16

Угол наклона оси опер, действия (град) 81,22±1,09 76,15±1,35 72,54±1,67

Зона доступности 250,18±4,35 265,20±5,24 285,44±3,92

При флегмонах переднего фасциального ложа положение больного на спине, Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по проекционной

линии, проводимой между головкой малоберцовой кости и бугристостью больше-берцовой кости вверху и к середине расстояния между лодыжками внизу.

Вскрывали передний фасциальный футляр над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом входили в клетчаточное пространство и дренировали его. Установлено, что при развитии гипертензионного синдрома следует делать фасциотомию футляров передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев.

Флегмоны заднего фасциального ложа голени локализуются к клетчаточном пространстве, ограниченном сзади первичными фасциальным футляром камбаловид-ной, подошвенной и икроножной мышц, а спереди первичным фасциальным футляром длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и задней большеберцовой мышцей.

При вскрытии флегмон, локализующихся в среднем отделе заднего глубокого фасциального пространства голени осуществляют разрез кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверх и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. При этом положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. По желобоватому зонду рассекают первичный фасциаль-ный футляр над икроножной мышцей. Мышцу, заключенную во вторичный фасци-альный футляр оттягивают крючком кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу и ее фасциальный футляр рассекают до ее сухожильной пластинки на передней поверхности. Эту пластинку, разделяющую мышцу на порции, рассекали по желобоватому зонду. Также по зонду рассекали глубокий листок вторичного фасциаль-ного футляра камбаловидной мышцы. Тупым путем проникали в клетчаточное пространство и дренировали его.

Данный оперативный подход более удобен для вскрытия флегмон средней трети голени у больных брахи- и мезоморфного типов телосложения.

С целью вскрытия флегмон, локализующихся в клетчатке нижней трети заднего фасциального ложа голени разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осуществляли по проекционной линии, кнутри от ахиллова сухожилия. Вскрывали передний листок первичного фасциального футляра задней группы мышц голени. Обнажали сухожилие икроножной мышцы, которые отодвигали кзади и в сторону, обнажали задний листок первичного фасциального футляра и рассекали его. Тупым путем проникали в клетчаточное пространство и дренировали его.

Предлагаемый оперативный доступ более удобен для больных с мезо- и долихоморфным типом телосложения. Для больных брахиморфного типа телосложения данный оперативный доступ не может считаться оптимальным, так как незначительная ширина раны при большой ее глубине, а также малые величины угла операционного действия и зоны доступности затрудняют хирургические манипуляции в ране.

Полученные результаты анатомических исследований позволяют хирургу проводить индивидуальный подход в выборе объема оперативного вмешательства при глубоких флегмонах голени у больных разных конституциональных типов телосложения.

Клинические исследования.

Общие принципы диагностики и лечения глубоких флегмон голени При изучении клинического течения глубоких флегмон голени в возрастном аспекте все больные были разделены на 3 подгруппы. В первую подгруппу (20 больных) были включены больные в возрасте до 35 лет, во вторую подгруппу (34 больных) - 35-45 лет и в третью подгруппу (20 больных) - старше 45 лет.

Касаясь особенностей тяжести течения гнойно-воспалительных процессов указанной локализации у больных изучаемых возрастных периодов, мы отмечаем следующее. Из 74 больных с глубокими межмышечными формами флегмоны голени у 27 процесс локализовался в области переднего фасциального ложа голени, у 19 больных - в области заднего фасциального ложа голени, у 10 - флегмона глубокого фасциального пространства голени. Наконец, у 18 пациентов была смешанная флегмона с вовлечением в процесс клетчатки заднего фасциального ложа и глубокого фасциального пространства голени.

У больных в возрасте до 35 лет (20 больных) местные и общие патологические симптомы нарастали значительно быстрее, чем у больных старших возрастных групп, что связано с высокой реактивностью организма. Гнойно-воспалительный процесс быстро распространяется и становится разлитым, занимая все клетчаточные слои не только одного фасциального отдела голени, но и переходя на клетчатку другого отдела (рис.4).

Рис. 4. Удельный вес (%) смешанныхфлегмон голениу лицразныхвозрастныхгрупп

Так у 50% больных в возрасте 25-35 лет (рис. 4) наблюдалась смешанная флегмона, у пациентов в возрасте старше 31 года удельный вес флегмон нескольких фас-циальных футляров голени не превышал 33,3%. Быстрое развитие интоксикации у лиц в возрасте 25-35 лет обусловлено тем, что обильная сосудистая сеть способствует быстрому всасыванию токсинов из гнойного очага.

Больные возрастной группы до 35 лет поступали в стационар в основном средне-тяжелом или тяжелом состоянии. Температура тела достигала 39,5-40,0°С. Колебания ее в течение суток (в анамнезе) составляла 2-3°С. Интоксикация была резко выражена. У большинства больных отмечались тошнота, головокружение, озноб.

Во второй возрастной группе (34 пациента), объединивших больных в возрасте 36-45 лет, клиническое течение гнойно-воспалительных процессов изучаемой локализации характеризовалось большим разнообразием: очень бурное, с тяжелыми общими и местными нарушениями, умеренно активное или вялое и длительное без существенных общих и местных клинических проявлений с множеством осложнений.

При анализе наблюдений у больных старше 50 лет (3 пациента) гнойно-воспалительный процесс протекал по гипоэргическому типу с распространением гнойника по всему клетчаточному пространству области. Это, в первую очередь, определяется происшедшими у людей пожилого возраста внутриклеточными и иммунологическими изменениями. Все больные этой возрастной группы поступили в стационар в поздние сроки (на 10-12 день после начала заболевания), что вполне объяснимо замедлением местной и общей реакции на внедрение микрофлоры.

Всем больным для объективной оценки их состояния в день поступления производили измерение температуры и брали общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагуллограмму. Из лабораторных данных наиболее информативными и достоверными оказались показатели общего анализа крови, биохимии крови. Иммунологические показатели анализировали по Т- и В-системам иммунитета. Все перечисленные показатели повторяли в динамике на 3-4,7-8 и 10-12 дни лечения.

У больных всех возрастных подгрупп с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей области голени имелось снижение показателя гемоглобина и белка крови, снижение числа эритроцитов, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до незрелых форм, увеличение СОЭ. У части больных обнаружена токсическая зернистость лейкоцитов

Следует отметить у больных старше 45 лет на фоне снижения показателя гемоглобина, числа эритроцитов и увеличения СОЭ, изменения в белой крови были менее выраженными. Количество лейкоцитов не более 16x109 1/л, а в 2-х случаях отмечалась лимфопения с резким сдвигом формулы влево.

Следует отметить, что возрастной разницы в изменениях биохимических показателей мы не обнаружили (р>0,05).

У больных с глубокими флегмонами голени во всех возрастных подгруппах при поступлении в стационар отмечаются изменения в биохимических анализах: при нормальных цифрах общего белка крови обращает на себя внимание диспротеине-мия, которая выражается в гипоальбуминемии с относительным и абсолютным повышением показателей фракции альфа-2-глобулинов.

Всем больным при поступлении в стационар проводили иммунологические исследования, которые свидетельствовали о том, что независимо от возраста, происходит депрессия некоторых звеньев иммунной защиты.

Из очагов хирургической инфекции мягких тканей голени было выделено 136 штаммов микроорганизмов. В спектре выделенной микрофлоры преобладали энтеро-бактерии, составляя 46,1 %, и представители рода Staphylococcus — 33,6 %. Реже встречались Enterococcus faecalis, Aerococcus viridans и др. - 13,5% и грамотрица-тельные бактерии, представленные Pseudomonas aeruginosa (10,4%).

У трети обследованных больных возбудители хирургической инфекции были выделены в монокультуре, преимущественно стафилококки и стрептококки. Ассоциации микроорганизмов наблюдались у 36,5% больных. Чаще встречались ассоциации стафилококков и энтеробактерии, стафилококков и стрептококков, а также раз-

личных представителей семейства Enterobacteriaceae. В отличие от вышеуказанных случаев у 29,7% больных отмечалась динамика микробного пейзажа очагов хирургической инфекции. Если в начале заболевания преобладали стафилококки и стрептококки, то в ходе инфекционного процесса наблюдалась их элиминация с последующей заменой энтеробактериями частота выделения которых в течение заболевания увеличивалась примерно в 2 раза.

Клиническая индексация степени тяжести течения глубоких межмышечных флегмон голени у лиц разных возрастных групп.

Мы изучили данные обследования больных и анализ соответствия критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса, В своих работах М. Rangel-Frausto и R. Wenzel (1997) доказали универсальность критериев и возможность их использования для оценки состояния больных с хирургической инфекцией.

Среди больных, состояние которых оценивали в соответствии с приведенными критериями, не было ни одного, имевшего только один признак ССВР

Как видно из данных три симптома ССВР отмечены у большинства обследованных нами больных (42 пациента; 25,5%). У 9 больных этой группы при динамическом наблюдении в про было отмечено прогрессирование до 4-симптомного ССВР, а у 1 - до сепсиса.

Статистический анализ показывает, что проявления ССВР прямо зависели от давности заболевания. Наши наблюдения показывают клиническую целесообразность использования современной классификации септических синдромов, поскольку критерии, лежащие в основе их определения, позволяют оценить тяжесть состояния пациентов при поступлении и определить объем предоперационной подготовки.

Однако оценка симптомов ССВР учитывает лишь общие реакции целостного организма на патологический процесс. В доступной нам литературе мы не встретили критериев оценки тяжести течения непосредственно флегмон голени.

Подводя итог анализа полученных данных клинико-инструментального исследования больных разных возрастных групп и разной локализации гнойно-воспалительных процессов мягких тканей голени мы разработали и использовали для определения степени тяжести течения глубоких межмышечных флегмон голени ее клиническую индексную оценку.

Степень тяжести течения патологического процесса при глубоких межмышечных флегмонах глени оценивали по сумме указанных признаков следующим образом. Легкая степень (до 15 баллов) выявлена у 8 больных (10,8%), среднетяжелая (от 16 до 35 баллов) у 31 больного (41,9%) и тяжелая форма течения межмышечной флегмоны (свыше 35 баллов) у 35 больных (47,3%).

Таким образом, 89,2% больных с глубокими межмышечными флегмонами голени имели среднетяжелую и тяжелую степень течения патологического процесса, на фоне которого у 31 пациента развился острый гипертензионный синдром.

Выбор оперативного пособия, результат хирургического лечения больных, послеоперационная корригирующая терапия, послеоперационное течение напрямую зависели от степени тяжести течения патологического процесса по индивидуальной индексной шкале.

Предоперационная подготовка и особенности хирургической техники операций

У всех 74 больных с глубокими флегмонами голени операции были выполнены в ближайшие часы (1-5 часов) с момента поступления больного в отделение гнойной хирургии БСМП №2. Операции выполнены под общим обезболиванием с применением адекватных разрезов. Больным основной группы (54 человека) производили санации гнойной полости растворами антисептиков и ультразвуковую обработку ран в 0,05% растворе хлоргексидина. Во второй группе (20 больных) гнойная полость обрабатывалась только растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и 0,05% раствор водного хлоргексидина).

Важное место, особенно у больных со среднетяжелым и тяжелым течением патологического процесса, по шкале балльной оценки занимает предоперационная подготовка. В первую очередь она предусматривает уменьшение степени гиповолемии и дегидратации организма. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (КОС) сразу же начинали инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, раствора бикарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

Особенно сложная предоперационная подготовка у больных с сахарным диабетом. Он был выявлен у 15 из 74 больных. Среди страдающих сахарным диабетом большой удельный вес составляют больные с острой гнойной хирургической инфекцией. Гнойно-воспалительные заболевания у больных сахарным диабетом отличаются рядом особенностей. С одной стороны, каждый даже незначительный гнойный очаг, вызывает нарушение всех обменных процессов приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарного диабета и его декомпенсации. С другой стороны, при нарушениях обмена замедляется регенерация и репарация тканей, что осложняет и усугубляет течение воспалительного процесса, способствует его распространению и генерализации. При подготовке больных к операции мы не добивались у них нормогликемии и аглюкозурии, наиболее оптимальным является уровень глюкозы крови в пределах 7-9 ммоль/л и в моче - около 1%.

До операции анестезиологом АРО и хирургом решался вопрос о выборе анестезиологического пособия. Принципиальным считаем недопустимость использования инфильтрационной и проводниковой анестезии при лечении глубоких флегмон голени, так как они не позволяют провести адекватную ревизию и санацию очага, способствуют распространению процесса по клетчаточным пространствам голени и значительно повышают внутритканевое давление. У 52 больных выполнено общее внутривенное обезболивание, у 14 больных - эндотрахеальный наркоз и у 8 - эпидураль-ная анестезия.

Выбор хирургического доступа зависел от локализации гнойника относительно мышц голени, его распространенности. Как было отмечено у 27 из 74 больных процесс локализован в области переднего фасциального ложа голени, а у 29 больных - в области заднего фасциального ложа и глубокого фасциального пространства голени. Причем у 19 больных флегмона локализовалась между икроножной и камбаловидной мышцами, у 10 больных - в собственно глубоком фасциальном пространстве голени, а у 18 - флегмоной были поражены межмышечное пространство трехглавой мышцы и глубокое фасциальное пространство голени.

Консервативное лечение

Назначение химиопрепаратов основывалось на эмпирическом принципе. Антибактериальная терапия начиналась сразу после установления диагноза. В соответствие с этиологией и эпидемиологией возбудителей флегмон голени в стартовую терапию, например, включались ампиокс (по 1,0-6 раз в день) или цефазолин (по 1,0-4 раза в день) с гентамицином (по 0,08 - 2 раза в день) и метрогилом (100,0 в/в 3 раза в день), и т.д. Спустя 3-4 дня после операции были получены результаты бактериологического исследования. Смена антибактериальных препаратов соответствовала чувствительности флоры

Отметим, что в соответствие с рекомендациями B.C. Белобородова (2002) и A.M. Светухина (2003) стартовая антибиотикотерапия должна основываться на деэскала-ционном принципе у больных при тяжелом течении хирургической инфекции. Данная тактика нами использована у 35 больных. У всех этих больных зафиксировано крайне тяжелое течение патологического процесса по разработанной нами шкале (свыше 36 баллов). При чем у 18 го них наблюдались смешанные флегмоны голени, а у 20-ти длительность заболевания превышала 7 суток. Таким образом, в I клинической группе стартовая антибиотикотерапия деэскалационная терапия применена у 24 больных, во II клинической группе - у 11 пациентов.

У больных, которые относились ко II и III степеням тяжести по индивидуальной шкале производили курс интенсивной терапии, основанный на общепринятых принципах лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами голени в условиях специализированного стационара.

Больным, у которых имел место тромбоз глубоких вен голени, а также тромбофлебит подкожных вен, комплекс лечения дополнялся: эластической компрессией пораженной нижней конечности и медикаментозной терапией в послеоперационном периоде (фраксипарин, клексан).

Для снижения интенсивности болевого синдрома в покое и при выполнении перевязок мы применяли иммобилизацию нижней конечности на стороне операции -нижняя конечность укладывалась на шину Белера.

При лечении глубоких флегмон голени мы придерживались активной тактики ведения больных для профилактики венозного застоя и флеботромбоза.

Послеоперационное ведение ран и восстановительное лечение

При лечении больных с глубокими флегмонами голени в обеих клинических группах после операций мы использовали мази на полиэтиленоксидной основе (ле-вомеколь, диоксиколь, левосин). После очищения ран и появления грануляций мы использовали пенные антисептики такие как «Диоксизоль» или «Олазоль». При ширине ран не более чем 3 см мы использовали «Куриозин».

Этап восстановительного лечения заключался в закрытии раневых дефектов. Восстановительный этап лечения начинали в строгом соответствии с показателями микробной обсемененности ран (не более 104-1051/мл).

Результаты лечения больных 1 группы (основной) клинических наблюдений

После предоперационной подготовки все больные были оперированы под наркозом в день поступления. Объем оперативного вмешательства заключался во вскрытии, санации ультразвуком и дренировании ран. Из 54 больных фасциотомия вторичных фасциальных футляров мышц по поводу развившегося острого гипертензионно-го синдрома была выполнена у 31 человека (57,4%).

Диагностика гипертензионного синдрома; выполнение фасциотомии

Нами проведен анализ результатов лечения 54 больных с глубокими флегмонами голени (I группа), у которых диагностика острого гнпертензионного синдрома проводилась неинвазивным динамическим мониторингом тканевого давления, аппаратом «Градиент-4».

Установлено, что острые воспалительные процессы мягких тканей области голени протекают при повышенном внутритканевом давлении. При этом степень повышения внутритканевого давления зависела как от характера строения фасциального футляра, так и от длительности заболевания. Так, гнойно-воспалительные процессы, локализующиеся в области заднего отдела голени, обычно сопровождаются большим подъемом внутритканевого давления, чем аналогичные процессы в области переднего фасциального ложа.

Нами установлено, что резкое увеличение градиента внутритканевого давления у больных с глубокими межмышечными флегмонами голени наступает с 3-го дня при локализации процесса в заднем фасциальном ложе и с 5-го дня - в переднем фасци-альном ложе. Клинический анализ историй болезни пациентов с разной давностью заболевания показал, что если вскрытие патологического очага не осуществлено до 3-5 суток, то у больных обычно наблюдается симптоматика, выражающаяся в увеличении интенсивности болей, повышении потребности в анальгетиках и локальной болезненности в области заинтересованного фасциального ложа голени при пассивных движениях в пальцах конечности. У 9 больных, у которых вскрытие гнойника было осуществлено через 7 дней с момента заболевания, отмечалось нарушение чувствительности конечности на стороне операции. При этом величина внутритканевого давления у них была на 55-60% выше исходного уровня. Кроме того, все эти больные относились ко второму зрелому и пожилому возрасту. После вскрытия гнойника величина внутритканевого давления у этих больных снижалась, однако даже в момент выписки из стационара была на 15-20% выше исходного уровня. Наиболее высокие показатели внутритканевого давления были отмечены у больных в возрасте25-35 лет, у которых клиническое течение болезни характеризуется более бурным течением. Однако после вскрытия гнойника и при необходимости фасциотомии градиент внутритканевого давления у больных этой возрастной группы быстро снижался и с выздоровлением нормализовался.

Мы считаем, что при установлении диагноза, сопутствующего гнойно-воспалительному заболеванию, каким является острый гипертензионный синдром, единственным эффективным лечением помимо вскрытия полости гнойника является фасциотомия заинтересованных мышц.

Необходимо отметить, что при выполнении операций у больных II группы мы обнаруживали некроз мышц. Чаще всего нам приходилось выполнять некрэктомии части длинного разгибателя пальцев, икроножной и камбаловидной мышц. Гистологическая картина подтверждала развитие в этих мышцах гипертензионного синдрома

Прп поступлении в стационар у 35 пациентов (51,8%) внутритканевое давление было высоким. Из них у 19 (31,5%) больных значения были критическими (98,3-126,2 мм водн. ст) что потребовало выполнения фасциотомии вторичных футляров заинтересованных мышц.

Другие 16 (20,4%) пациентов находились под динамическим наблюдением (внутритканевое давление в зоне локализации флегмоны при поступлении

мм водн ст) Однако у 12 из них уже через 2 часа (в процессе предоперационной подготовки) оно достигло 108,4±5,б мм водн ст, а к моменту операции составило 118,1И5,8 мм водн ст. (р>0,05) Это явилось показанием к выполнению фасциото-мии Только у 4-х больных в течение динамического наблюдения (до 4-х часов) давление оставалось высоким, но не повышалось, что позволило ограничить объем простым вскрытием и дренированием флегмоны.

Еще у 19 пациентов внутритканевое давление имело нормальные или незначительно повышенные (до 70 мм водн ст) значения. Этим больным фасциотомия не выполнялась На рис. 5 представлена динамика изменения внутритканевого давления в мышцах смежных флегмоне голени

Рис 5 Динамика изменения внутритканевого давления (мм водн ст) в мышцах, смежных флегмоне голени, до и после фасциотомии (приведеныусредненные значения (М) 1 — больные, которым выполнена фасциотомия в первые 2 часа после поступления, 2 — больные, которым выполнена фасциотомия в связи с прогрессированием гипертензионного синдрома, 3 — больные, которым фасциотомия не выполнялась

Таблица 4.

Распределение больных по локализации глубоких флегмон голени и наличию

Флегмона передн фасц ложа Флегмона задн фасц ложа Флегмона глубокого фасц простр голени Смеш

Всего больных 18 14 6 16

Больные с острым гипер-тенз синдромом (п=31) 14 4 2 11

Внутритканевое давление (Мт-Мах мм водн ст) 90-110 95-112 92-115 90-120

Закономерным явился тот факт, что острый гипертензионный синдром чаще наблюдался при флегмонах, локализующихся в области переднего фасциального ложа голени (таблица 4). Так, если при флегмоне переднего фасциального ложа фасциотомия потребовалась только 11 из 18 больных (61,1%), то при флегмонах заднего фас-

циального ложа и глубокого клетчаточного пространства 9 из 21 больных (42,9%). Кроме того, при смешанных флегмонах в большинстве случаев мы отмечали развитие гипертензионного синдрома в переднем фасциальном ложе, требующее выполнения фасциотомии.

Таким образом, фасциотомия была выполнена нами у 31 из 54 больных I группы наблюдений (57,4%), при чем ни у одного больного в возрасте старше 50 лет мы не наблюдали развития острого гипертензионного синдрома. В исследуемой группе пациентов не было отмечено развития нейромышечного болевого синдрома и контрактур в отдаленные сроки. У больных II клинической группы показатели внутритканевого давления не изучались. В послеоперационном периоде у И из 20 больных (55,0%) развились осложнения в виде парестезий или миофасциального болевого триггера.

Сравнительная оценка лечения больных Iи IIгрупп клинических наблюдений.

Анализ результатов лечения больных оперированных по поводу глубоких межмышечных флегмон голени свидетельствует о том, что наилучшие исходы полученные в I группе клинических наблюдений у которых хирургическая тактика при вскрытии патологического очага была дополнена фасциотомией вторичного фасци-ального футляра мышц при развитии острого гипертензионного синдрома (у 47 из 54 больных). Кроме того, после вскрытия и механической санации гнойника всем больным I клинической группы выполнялась ультразвуковая обработка (кавитация) гнойной раны.

Структура и возрастной состав обеих групп был сходным более того, в I группе имелось большее число (81,5% против 60%) больных с тяжелой и крайне тяжелой формами течения межмышечных глубоких флегмон голени по шкале индексной оценки патологического процесса (более 16 баллов).

Клинические группы соответствуют критериям сопоставимости (средний возраст больных I группы - 39,6 лет, II группы - 40,3 лет, локализация флегмон, сроки госпитализации от начала заболевания) и возможно проведение достоверного сравнительного анализа.

Сравнивая биохимические показатели крови необходимо отметить, что при поступлении средние величины мочевины и креатинина были сопоставимы. Однако достоверных различий в сроках нормализации этих показателей в сравниваемых группах мы не выявили (нормализация наступала к7 суткам после операции).

У больных I группы нормализация основных показателей общего анализа крови наступала на 1-2 дня раньше.

На 5 сутки лечения у больных И-ой группы отмечается выраженное достоверное повышение относительных и абсолютных показателей популяции Т-клеток, их субпопуляций и В-клеток, при достоверном снижении количества «нулевых» лимфоцитов. Достоверно увеличивается концентрация IgM, и особенно IgG. Снижается количество ЦИК и МСМ. Описанные выше изменения свидетельствуют о максимальной активизации иммунного ответа организма на разрешающееся гнойное воспаление. К 7 суткам лечения большинство показателей иммунограммы нормализуется, за исключением популяции В-клеток и IgG, которые остаются повышенными и на 10-12 сутки лечения.

В I группе через 5 дней после операции отмечается менее выраженное повышение относительных и абсолютных показателей популяции Т-клеток, в основном за счет повышения показателей «нулевых» лимфоцитов. Популяция В-клеток повышается незначительно достигая нижней границы нормы Вместе с тем незначительно повышается концентрация до 207,1±б,3 МЕ/мл, концентрация ЦИК до 82,0±5,4 усл. ед. Перечисленные изменения характеризуют иммунный ответ организма при сохраняющейся и достаточно выраженной воспалительной реакции в ране.

Критерием завершенности первого этапа лечения было снижение у всех больных микробной обсемененности раны до 104 микробных тел в 1 г ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса На представленной диаграмме (рис 6) видно, что критическое число контаминации в первой группе достигалось на 5-6 дней раньше чем во второй группе.

Микробиологические исследования показали высокую эффективность санации ультразвуком низкой частоты. При адекватном хирургическом вмешательстве после применения указанного метода на 5 сутки бактериальный титр раневого экссудата не превышал 104—105 микробных тел/мл, что ниже критического уровня контаминации и в большинстве случаев не сопряжено с опасностью прогрессирования гнойно-воспалительного процесса.

12 т-

2--

1--

О -I-1-1-1-1-г

Опер 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки

Рис б Сравнительная динамика микробной контаминации ран (усредненные значения у больных I (сплошная линия) и IIгрупп (прерывистая линия)

Это позволило у 14 из 54 больных (25,9%) на 5-6-е сутки наложить на края раны первично-отсроченные швы. Данные эффективности лечения больных с глубокими флегмонами голени I и II клинических групп представлены в таблице 5,6.

Данные, представленные в таблице 5 показывают, что применение в комплексе лечебных мероприятий ультразвуковой кавитации ран у больных с глубокими флегмонами голени с учетом тяжести их течения и развития острого гипертензионного синдрома достоверно ускоряет процесс очищения раны, появление грануляций, начало эпителизации. Сроки пребывания больных 1-ой группы в стационаре сокращаются практически в 1,5 раза (19 против 12 суток).

Таблица 5.

Способы закрытия ран у больных разных клинических групп

Способ закрытия ран на голени

I группа (п=54)

Абс

Отн

II группа (п=20)

Абс.

Отсроченные первичные швы

25,9%

Ранние вторичные швы

33,3%

Поздние вторичные швы

7,4%

Наложение лейкопластырного натяжения

31,5%

Свободная пластика расщ кожным лоскутом

1,9%

Всего больных

100,0%

Таблица 6.

Сравнительная характеристика течения раневого процесса у больных разных клинических групп

Группа Очищение ран Появление грануляций Начало эпите-лизации Пребывание в стационаре

I группа 6,4±2,2 7,9±0,3 8,0±0,2 12,5±2,5

II группа 8,4±0,2* 6,2±0,2 9,2±0,3 19,5±2,5*

Примечание: * - достоверное отличие показателя прир<0,05.

Применение озонотерапии в комплексном лечении обеспечивает бактерицидный, дезинтоксикационный, адаптогенный, иммуномоделирующий эффект, что позволяет улучшить результаты лечения больных. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение озонотерапии (как дополнительного способа (25 мкг/л)) ежедневно в первую фазу раненого процесса и/или при выраженной эндогенной интоксикации, местную озонотерапию с меньшей (5 мкг/л)концентрацией во вторую фазу. Применение деэскалационного принципа антибиотикотерапии позволяют улучшить результаты больных с глубокими флегмонами голени особенно при крайне тяжелом течении патологического процесса и манифестации синдрома системной воспалительной реакции организма.

Из таблицы 7 видно, что в зависимости от клинического состояния больного (по интегральной оценке тяжести состояния) и признакам системной воспалительной реакции зависели и результаты лечения. Так если при среднетяжелом состоянии больного результаты, полученные в I и II группах, сопоставимы, то при тяжелом, крайне тяжелом в первой группе количество хороших результатов возрастает в несколько раз, а количество удовлетворительных результатов снижается в 2 раза. Во II группе клинических наблюдений результаты были намного хуже. У 45,5% в послеоперационном периоде развились неврологические осложнения в виде болевого синдрома с образованием триггерных зон голени. Это потребовало проведения длительного курса (до 6 мес.) реабилитационной терапии.

Таблица 7.

Непосредственные результаты лечения больных I и II групп в зависимости от оценки тяжести состояния при поступлении

Из данных таблицы 8 можно заключить, что полученные у 84,8% больных хорошие отдаленные результаты лечения глубоких межмышечных флегмон голени, позволяют рекомендовать разработанную нами хирургическую тактику с учетом стадии развития гипертензионного синдрома для широкого применения в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Изучение хирургической анатомии фасциальных футляров мышц голени свидетельствует о том, что наружная, передняя и задняя межмышечные фасциальные перегородки, фасциальные футляры передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, икроножной и камбаловидной мышц обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию острого гипертензионного синдрома при развитии глубоких флегмон голени смежной локализации.

2. Во все возрастные периоды объем и протяженность клетчаточных пространств голени не зависят от пола, а находятся в прямой зависимости от конституционального типа телосложения и возраста. Наибольший объем межмышечных клетчаточных пространств наблюдается у лиц первого зрелого возрастного периода брахиморфного типа телосложения.

3. При глубоких межмышечных флегмонах голени в 64,8% случаев наблюдается повышение внутритканевого давления, причем у большинства из них (88,6%) развивается внутритканевой гипертензионный синдром. Патогенетически обоснованным методом лечения при этом является фасциотомия вторичных футляров заинтересованных мышц.

5. Оценка состояния больных с помощью разработанной оценки тяжести течения патологического процесса с учетом признаков системной воспалительной реакции 22

охарактеризовать тяжесть состояния больных с глубокими межмышечными флегмонами голени, назначить адекватную интенсивную терапию и прогнозировать исход заболевания.

6. Применение у больных с глубокими флегмонами голени ультразвуковой обработки гнойной раны и ежедневного орошения озонированными растворами в концентрации не менее 20 мкг/л в послеоперационном периоде в 1,5-2,5 раза ускоряет процессы очищения ран . При этом становится возможным раннее закрытие ран первично-отсроченными швами.

7. Комплексный подход в лечении больных с глубокими флегмонами голени позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после лечения у 83,3% больных (55,0% во II группе) при сокращении сроков пребывания в стационаре до 12,5±2,5 суток (19,5±2,5 суток во II группе), а в отдаленные сроки у 84,8% больных (64,7% во II группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При глубоких межмышечных флегмонах голени для диагностики гипертензионного синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью аппарата «Градиент-4»

2.Консервативная терапия острого гипертензионного синдрома не должна быть длительной. Показанием к выполнению фасциотомии следует считать повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с нормой или его неуклонный рост в течение 4-х часов.

3.При выполнении фасциотомии передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев при флегмонах переднего фациального футляра голени разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции ведут по линии, проводимой между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости и к середине расстояния между лодыжками.

4.При флегмонах заднего фасциального ложа голени разрез кожи подкожной клетчатки и собственной фасции выполняют по линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверх и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу.

5.Для объективной оценки состояния больных следует использовать разработанную шкалу оценки тяжести течения патологического процесса с учетом признаков системной воспалительной реакции и развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома. При тяжелом и крайне тяжелом течении в качестве обязательных дополнительных методов лечения глубоких межмышечных флегмон голени следует использовать ультразвуковую кавитацию и обработку ран озонированными растворами, что в значительной степени сокращает сроки очищения и их регенерации. При диагностике 4-х признаков системной воспалительной реакции или клинического сепсиса, а также при крайне тяжелом состоянии больного стартовая антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Архангельская А.А. О возрастных и конституциональных особенностях клетчаточных пространств голени // В кн.: Актуальные проблемы клинической анатомии - Ростов-на-Дону-2001 -С. 15.

2. Татьянченко В.К., Архангельская А.А., Овсянников А.В. Использование метода ультразвуковой обработки ран в лечении нагноительных процессов области голени. // В кн.: Совершенствование методов лечения ортопедо-травматологических больных - Ростов-на-Дону - 2001 - Выпуск 7.-С. 98-99.

3. Архангельская А.А. К особенностям течения флегмон голени у лиц разных возрастных групп // В кн.: Актуальные вопросы детской хирургии - Ростов-на-Дону-2001 -С. 58-61

4. Архангельская А.А. Патогенетические основы развития гипертензионного синдрома мягкого остова голени // В кн.: 56 - я итоговая научная конференция молодых учёных и специалистов - Ростов-на-Дону - 2002 - С. 85.

5. Татьянченко В.К., Архангельская АА., Овсянников А.В. Результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей голени. // В кн.: Актуальные вопросы внутренней патологии - Ростов-на-Дону-2002-С. 124-125.

6. Архангельская А.А. Хирургическая анатомия фасциальных футляров голени //В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии - Ростов-на-Дону -2002 -С. 6.

7. Татьянченко В.К., Архангельская А.А. Результаты диагностики и лечения больных с глубокими флегмонами голени. // В кн.: Актуальные вопросы внутренней патологии -Ростов-на-Дону-2002-С. 107 112.

8. Татьянченко В.К., Архангельская А.А. Анатомо-хирургическое обоснование фасцио-томии при лечении глубоких флегмон голени на фоне внутритканевого гипертензион-ного синдрома // В кн.: VI областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области -Ростов-на-Дону - 2002 -С. 161 - 163.

9. Татьянченко В.К., Архангельская А.А., А.В. Овсянников Опыт хирургического лечения больных с глубокими флегмонами голени с учётом оценки стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома. // В кн.: Практикующий врач - Догомыс - 2002 -С. 115-116.

10. Татьянченко В.К., Архангельская А.А., А.Ш. Гаербеков К патогенезу гипертензион-ного синдрома при глубоких флегмонах голени // В кн.: Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии - Ростов-на-Дону -2002-С. 126127.

11. Архангельская А.А. Возрастные изменения упругих свойств фасций голени и ранняя диагностика тканевого гипертензионного синдрома // В кн.: 57-я итоговая научная конференция молодых учёных и специалистов - Ростов-на-Дону - 2003 - С. 96.

12. Лукаш А.И., Архангельская А.А., Гаербеков А.Ш. Обоснование тактики хирургического лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами голени с учётом оценки стадий развития острого компармент-синдрома // В кн.: Актуальные проблемы хирургии -Ростов-на-Дону - 2004 -С. 25-27.

Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 14.05.2004 г. Заказ№ 174.Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88

№11284

Оглавление диссертации Архангельская, Анастасия Александровна :: 2004 :: Ростов-на-Дону

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика материала и методов анатомического исследования.

2.2 Характеристика материала и методов клинического исследования.

ГЛАВА III. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ГОЛЕНИ.

3.1 Особенности хирургической анатомии фасциальных узлов, фасциальных футляров и клетчаточных пространств голени.

3.2 Топографо-анатомическое обоснование техники операций при вскрытии глубоких флегмон голени и фасциотомии.

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

4.1. Оценка клинического течения глубоких флегмон голени

4.2. Результаты специальных методов исследования.

4.3. Клиническая индексация степени тяжести течения глубоких межмышечных флегмон голени у лиц разных возрастных групп.

ГЛАВА V. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ МЕЖМЫШЕЧНЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ГОЛЕНИ.

5.1. Предоперационная подготовка и особенности хирургической техники операций.

5.2. Результаты лечения больных I группы (основной) клинических наблюдений.

5.3. Результаты лечения больных II клинической группы наблюдений.

5.4. Сравнительная оценка лечения больных I и II групп клинических наблюдений.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Архангельская, Анастасия Александровна, автореферат

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения после операций занимают одно из основных мест среди хирургических болезней (Гостищев В.К., 1996). По результатам исследований, проведенных в работах С.А.Симбирцева (1993); А.В.Некрасова (1994); В.И.Булынина (1998); Braun (1995); Huisinda (1995); Henriksen (1995); Bauze (1997) флегмоны мягких тканей конечностей составляют 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией и 10-20% хирургических больных, обращающихся в поликлиники. По данным М.И. Кузина (1986), B.C. Бородянского с соавт. (1989), А.В. Куракина (1991), Н.Г. Шебушева (1994), Ю.И. Зимина (1995), Liberman (1994), Beauchamp (1995), Loyer (1996), Manfredi (1997) оперативное вмешательство в комплексном лечении таких больных являетя определяющим.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что трудности лечения гнойных заболеваний мягких тканей конечностей и, в частности, области голени в современных условиях обусловлены несколькими* причинами. К ним относятся и поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, изменения характера патогенной микрофлоры с нарастающей, устойчивостью ее к применяемым антибиотикам, необоснованно длительное консервативное лечение, неправильное или недостаточно радикальное' первичное хирургическое вмешательство. При этом хирургами- часто не учитывается и то, что одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний является их свойство распространения по клетчаточным пространствам и фасциальным щелям с образованием гнойных затеков (Петровская В.Г., 1992; Горюнов А.И., 1990; Абросимов И.П., 1997; Рубен Б.А., 1997; Сидоренко С.В., 1998; Бабаджанов Р.Б., 1998; Elliott, 1996; Fernandes, 1997; Wysoki, 1997).

Цель и задачи исследования:

В работе были поставлены следующие задачи:

2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетчаточным пространствам голени, а также технику фасциотомии.

3. Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления в диагностике острого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах голени для определения показаний к фасциотомии футляров заинтересованных мышц.

4. Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести течения глубоких флегмон голени с учетом признаков синдрома системной воспалительной реакции организма и развития острого гипертензионного синдрома.

5. На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами голени на разных этапах лечения.

Научная новизна.

- определены особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств голени в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению глубоких флегмон этой локализации;

- обоснованы рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам голени и техника выполнения фасциотомии для устранения гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах голени; определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, при глубоких флегмонах конечностей (приоритетная справка на изобретение №200310094 от 20.01.03).

Практическая значимость работы.

Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с глубокими флегмонами голени с учетом развития острого гипертензионного синдрома. Показано, что применение наряду с адекватной операцией, метода* ультразвуковой обработки гнойной раны, позволяет улучшить результаты, лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре. ,

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению * больных с глубокими флегмонами голени с учетом длительности острого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления, выполнить фасциотомию.

Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением * озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского > государственного медицинского университета в 2002 и 2003 гг, научно-практической конференции врачебно-санитарной службы СКЖД (Ростов-на-Дону, 2002), конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии (Ростов-на-Дону, 2002), VI Областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2003), Северокавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002) на объединенной конференции кафедр хирургических болезней №3 и 4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004), межвузовской международной конференции молодых ученых и специалистов «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Внедрение результатов работы в практику.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон голени"

выводы

1. Изучение хирургической анатомии фасциальных футляров мышц голени свидетельствует о том, что наружная, передняя и задняя межмышечные фасциальные перегородки, фасциальные футляры передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, икроножной и камбаловидной* мышц обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию острого гипертензионного синдрома, при развитии глубоких флегмон голени смежной локализации.

5. Оценка состояния больных с помощью разработанной оценки тяжести течения патологического процесса с учетом признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и развития острого гипертензионного синдрома позволяют достоверно охарактеризовать тяжесть состояния больных с глубокими межмышечными флегмонами голени, назначить адекватную интенсивную терапию и прогнозировать исход заболевания.

При этом становится возможным раннее закрытие ран первично-отсроченными швами.

7. Комплексный подход в лечении больных с глубокими флегмонами голени позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после лечения у 83,3% больных (55,0% во II группе) при сокращении сроков пребывания «в стационаре до 12,5±2,5 суток (19,5±2,5 суток во II группе), а в отдаленные сроки у 84,8% больных (64,7% во II группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При глубоких межмышечных флегмонах голени для диагностики гипертензионного синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью аппарата «Градиент-4»

2. Консервативная терапия острого гипертензионного синдрома не должна быть длительной. Показанием к выполнению фасциотомии следует считать повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с нормой или его неуклонный рост в течение 4-х часов.

3. При выполнении фасциотомии передней болынеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев при флегмонах переднего фациального футляра голени разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции ведут по линии, проводимой между бугристостью болынеберцовой кости и головкой малоберцовой кости и к середине расстояния между лодыжками.

4. При флегмонах заднего фасциального ложа голени разрез кожи подкожной клетчатки и собственной фасции выполняют по линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края болынеберцовой кости вверх и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу.

5. Для объективной оценки состояния больных следует использовать разработанную шкалу оценки тяжести течения патологического процесса с учетом признаков системной, воспалительной реакции и развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома. При тяжелом и крайне тяжелом течении в качестве обязательных дополнительных методов лечения глубоких межмышечных флегмон голени следует использовать ультразвуковую кавитацию и обработку ран озонированными растворами, что в значительной степени сокращает сроки очищения и их регенерации. При диагностике 4-х признаков системной воспалительной реакции или клинического сепсиса, а также при крайне тяжелом состоянии больного стартовая антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Архангельская, Анастасия Александровна

1. Абросимов ИЛ., Джамбанов ММ., Поповский А.С. Лечение больных гнойной инфекцией внутривенным введением аммиачного раствора хлористого серебра // Хирургия. -1997. № 7. - С. 17 -19.

2. Адамян А А., Гогия Б.Ш., Мурадян Р.Г. Электростимуляция при лечении ран // Хирургия. -1998. № 1. - С. 57 -60.

3. Акайзин Э.С., Булыгина В .В. Новые возможности экспресс-диагностики возбудителей гнойной инфекции и быстрой оценки эффективности лечения // Клиническая лабораторная диагностика -1999. № 6. - С. 45 - 47.

4. Алексеенко АБ., Гусак ВБ., Тарабанчук ВБ., Ифгодий АГ., Шербан Н.Г., Столяр В.О. Магниготерапия в лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей // Хирургия -1998. № 7. - С. 14 -16.

5. Амирасланов Ю. А., Мишш В. А., Борисов И. В., Липатов К. В. Ранние реконструктивно-восстановшельные операции при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией // Хирургия —1997.-№5.-С. 36-39.

6. Амиров ДЛ. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у рабочих фосфорного производства: Автореф. дис. канд. мед. наук. Бишкек, 1993. - 24 с.

7. Ан Р Л., Татарин С.Н., Басараб В.И., Панов В.В. Опыт лечения легкораненых и больных локальном конфликте на Северном Кавказе // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 5 - 6.

8. Ан Р.Н., Татарин С.Н., Беня Ф.М., Воронов А.С. Организация хирургической помощи раненым в воооружённом конфликте на Северном Кавказе // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 3 - 5.

9. Ангоненко ИВ. Коррекция нарушений тканевой гемодинамики в комплексном лечении диабетической ангио-нейропатии нижних конечностей, осложнённой гнойной инфекцией: Автореф. дис. канд. мед. наук. Тюмень, 1999.-25 с.

10. Антонов А А. Эффективность применения эндолимфатической антибиотикотерапии и гелий-неонового лазерного излучения в лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Харьков, 1991.-27 с.

11. Аргашевский Л. И, Николаев Н. Е. Межмышечная, межфасциальная гнойно-некротическая флегмона правого бедра и голени, осложненная сепсисом //

12. Атанов ЮЛ., Бугившенко ИА, Горюнов СБ. Лечение обширной прогрессирующей флегмоны//Хирургия.1998.-№2.-С. 35-38.

13. Ашрафов АА., Ибишов КГ. Профилактика и лечение острой гнойной инфекции // Клиническая хирургия. -1995.-№ 4.-С. 29-32.

14. Бабаджанов Б.Р., Султанов ИА. Комплексная терапия длительно не заживающих трофических язв // Хирургия. -1998.-№3.-С. 42 45.

15. Баиров ГА, Рошаль ЛМ. Гнойная хирургия детей.-М.: Медицина, 1991,-243 с.

16. Байгингер В.Ф. Микрососудистая хирургия: первые шаги // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2002. № 4. - С. 26 - 27.

17. Байшнгер В.Ф. Свободные реваскуляризированные лоскуты (free flaps): новая эра в пластической хирургии // Аналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2002. № 4. - С. 27-28.

18. Баксанов ХД, Ошноков ИХ., Тлепшев Х.Х Наш лопыг лечения огнестрельных повреждений конечностей // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 9 -10.

19. Белобородое В.Б., Митрохин С.Д Стафилококковые инфекции // Инфекции и антимикробная терапия 2003. -№ 1.- С. 12-18.

20. Белокопьпов Ю.Ю. Лечение гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 1991. - 21 с.

21. Белоусов А.Е., Мезенцев ИА., О перестройке кровообращении реваскуляризированных трансплантатов после их свободной микрохирургической пересадки. // Международный журнал пластической хирургии -1994 -121., N2 -С. 82 89.

22. Белоцкий С.М. Иммунология хирургической инфекции.- М.БНИИМИ, 1990,-134 с.- 17923. Белоцкий СМ., Диковская Е.С., Снастина Т.И. Организация иммунологической службы в хирургической клинике // Иммунология.-1994.- № 4.- С. 83 95.

23. Белоцкий СМ., Карлов В А., Крастин OA. Общая иммунология сепсиса // Вестник АМН СССР.- 1993.- № 8,-С. 34-39.

24. Белоцкий СМ., Снастина Т.И. Возможности иммунодиагностики гнойной инфекции // Журнал микробиологии.- 1992.- №8,- С. 17-24.

25. Белоцкий СМ., Снастина Т.И. Иммунный ответ при несмертельной стафилококковой инфекции у морских свинок// Журнал микробиологии.-1996.-№1. С. 98-100.

26. Белужников А.Б. Сочетанная лимфотропная и сорбционно-аппликационная терапия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1992. -16 с.

27. Беляков В. Д., Колесов АЛ., Осгроусов ГШ, Немченко В Л. Госпитальная инфекция.- Л.: Медицина, 1996, 229 с.

28. Блатун Л А, Светухин AM., Звягин А А., Амирсланов Ю А., Митиш В А Тактика рациональной антимикробной терапии у больных с осложнённым течением раневой инфекции // Современные проблемы антимикробной химиотерапии. М., 2002. - С. 34 - 35.

29. Боброва Н.В., Земсков AM., Высоцкая А.Т. Иммунокоррегирующая терапия гнойной инфекции мягких тканей //Хирургия. -1991.-№ 7. С. 28 - 32.

30. Богомолов Н.С., Аббакумов В.В., Степаненко Р.Н. Современные подходы в профилактике инфекционных осложнений в кардиохирургии // Хирургия. -1993. № 2. - С. 46-53.

31. Боццарь Б.Н., Пастернак ИЛ., Безруков Л А. Иммуные нарушения и их коррекция тимустимулином // Детская хирургия -2000. № 5. - С.14 -16.

32. Бородянский B.C., Шойхет А.Э., Пинчук АБ. Современные методы лечения постинъекционных абсцессов // Клиническая хирургия. -1999. № 4. - С25 - 27.

33. Брискин Б.С., Хачатрян НН. Внутрибсшьничные инфекции и их профилактика: взгляд хирурга // Consilium medicum 2001. - № 6. - С. 309 - 312.

34. Брондз Б.Д., Рохлин О.В. Молекулярные и клеточные основы иммунологического распознавания. М.: Наука, 1998,-335 с.

35. Брюсов П.Г., Крылов HJL, Французов В.Н, Шестапалов А.Е. Ошибки при лечении анаэробной неклосгридиальной инфекции мягких тканей. Вестник хирургии им. Грекова. -1992.-№2.-С. 210-216.

36. Булынин В.И., Ермакова АЛ., Глухов А А. Лечение ран с использованием потока озонированного раствора под высоким давление // Хирургия. -1998. № 8. - С. 23 - 25.

37. Бухарин О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений в системе паразит-хозяин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии -1997. № 4. - С. 3 - 9.

38. Бухарин О.В., Фадеев С.Б., Исайчев БА. Динамика видового состава, ангилизоцимной активности и антибиги-корезистентноста возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии -1997. № 4. - С. 51 - 54.

39. Буянов ВМ., Ишутинов В.Д., Родоман Г.В., Завьялов Б.Г. Роль ультразвуковой диагностики в определении хирургической тактики при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей // Советская медицина. -1993. № 9.-С. 35-39.

40. Васина Т.Р. Комбинированная антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1996. - 27 с.

41. Васютков В Л., Евсгифеев Л.К. Особенности огнестрельных ранений мирного времени // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 10 -11.

42. Випсовский С.Ф., Опыт применения углекислотнго лазера при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в условиях сельской местности // Вестник хирургии им. Грекова. -1993. № 3 - 4. - С. 94 - 96.

43. Вихрев Б.С., Белоносов Л.И. Использование косгно мышечных лоскутов в пластической и восстановительной хирургии. //Вестникхирургии-1991.-t.127,-N10.-C. 134-137.

44. Вишневский А А., Шрайбер МЛ. Военно-полевая хирургия.- М.: Медицина, 1995.- 332 с.

45. Воленко А.В. Перспективы и возможности профилактического промывания хирургических ран пульсирующими струями жидкости под давлением // Хирургия. -1998. № 3. - С. 46 - 50.

46. Воробьёв А А., Миронов A JO., Пашков ЕЛ Анализ результатов газохромагографического метода // Клиническая лабораторная диагностика -1996. № 1.-С. 14-16.

47. Голубев В.Ф., Баходиров Ф.Б. Ошибки и осложнения при длительных оперативных вмешательствах с использованием микрохирургической техники. // V Всесоюзный съезд травматологов ортопедов - М.,1998. - С. 79 - 80.

48. Гордиенко СМ. Роль мононуклеарных и полиморфоядерных фагоцитов, естественных и ангигелозависимых киллеров в неспецифическом антиинфекционном иммунитете // Иммуннология1994.- № 5.- С. 81 85.

49. Горюнов АЛ Активное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и прогнозирование течения раневого процесса у больных сахарным диабетом: Авгореф. дис. канд мед. наук. Куйбышев, 1990.-19 с.

50. Гостшцев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1993, - 575 с.

51. Гостшцев В JC Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1996, - С. 269 - 300.

52. Гостшцев В.К. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1996, - 300 с.

53. Гостшцев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. -1997. № 8. - С. 11 -16.

54. Госгащев В.К, Пауков B.C., Шкроб JI.O. Состояние факторов иммунной защиты и их коррекция у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних конечностей // Хирургия. -1996. № 5. - С. 43 - 48.

55. Гостшцев В.К, Федоровский КМ. Непрямая Электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии // Хирургия. -1994. № 4. - С. 48 - 51.

56. Гостшцев В.К., Хохлов AM., Муляев Л.Ф. Низклчастотный ультразвук в лечении ран и трофических язв // Вторая Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции. М., 1996, - С. 40 - 41.

57. Грицюк АД- Реконструкгивно-восстановительные операции в леячении минно-взрывных ранений //. Анапы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2002. №4. - С. 43 - 44.

58. Гришин И.Г. Крупаткин А.И. Федотов СЛ. Современные подходы к оптимизации приживления свободных васкуляризированных аутспрансплантатов. // Вестн. травмашл. ортопед. -1997. -N2. С. 65 - 70.

59. Гришин И.Г., ГоловчакБМ., Беляева АЛ., Евграфов А.В. Артериальное кровоснабжение диафизарного малоберцового трансплантата. // Ортопедия, травматология и протезирование -1994. N2. - С. 27 - 33.

60. Гуманенко Е.К Хирургические уроки вооружённых конфликтов последних десятилетий // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 14 -15.

61. Дворецкий ЛЛ. Пожилой больной и инфекция // Инфекции и антибактериальная терапия -2002. № 6. - С. 180 -188.

62. Диваков М.Г., Гришин И.Г., Баговский СЛ. Морфометрическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости. // Ортопедия, травматологтя и протезирование -1990.-N6.-C. 16-21.

63. Ерюхин И А., Шляпников СА. Псевдомембранозный ксшит и "кишечный сепсис" вследствие дизбактериоза, вызванного антибиотиками // Вестник хирургии. -1997. № 2. - С. 108 -111.

64. Завьялов Б.Г. Лимфотропная ангибиотикотерапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей: Авгореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 20 с.

65. Загреба И.В. Обоснование дифференциальной тактики хирургического лечения флегмон плеча с учётом оценки стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома: Авгореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1999. -25 с.

66. Зайцев Н.М. Прогнозирование и профилактика гнойных осложнений при лечении открытых переломов костей голени: Авгореф. дис. .канд. мед. наук. Прокопьевск, 1999. - 22 с.

67. Зимин Ю.И., Горюнов АЛ., Талышеыв СЛ, Тшценко АЛ Коррекция тканевой гипоксии гепарином у больных с активным хирургическим лечением гнойных заболеваний мягких тканей // П-е Захарьинские чтения. Пенза, 1995,-С. 118-120.

68. Зубков МЛ Антибактериальная профилактика госпитальной хирургической инфекции // Фарматека 2003. -№1.-С. 62 - 68.

69. Зуев В.К., Лащёнов Г.В., Санченко МА. Минно-ввзрывные поражения в условиях конфликта, их осложнения и исходы // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. -С. 25-26.

70. Иващенко В.В. Ангиохирургические аспекты лечения флегмоны конечности у больных с наркотической зависимостью // Клиническая хирургия. -1995. № 7 - 8. - С. 17 -19.

71. Изимбергенов Н.И., Баскаев БЛ., Аскапгалиев К.И. Лечение гнойных полостей длительным промыванием с помощью двухпросветных зондов // Здравоохранение Казахстана.-1991.-№ 11.-С. 32-34.

72. Измайлов ГА., Морозов В.Г., Казначеев ВА. Лечение посгиньекционных абсцессов // Вестник хирургии. -1998.-№ 11.-С. 32-34.

73. Измайлов ГА., Терешенко В.Ю., Измайлов СР., Юсупова Л.Ф. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей // Хирургия. -1998. № 2. - С. 39 - 42.

74. Исаков Ю.Ф., Бурков ИВ., Чередеев А.Н. Применение экстракорпоральной гемосорбции в комплексе иммуно-корригирующей терапии сепсиса у детей // Хирургия. -1994,- № 11.- С. 39 44.

75. Калиш Ю.И., Садыков РА., Баженов ЛГ., Тажиев А.С. Использование лазеров в лечении гнойно-воспалительных заболеваниях мягкихтканей//Клиническаяхирургия. -1993.-№ 1.-С. 14-17.

76. Каллистов ДБ. Микроволновая терапия при огнестрельных и термических повреждений мягких тканей конечностей // Вестник хирургии 2000. - № 5. - С. 35-38.

77. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение гнойных ран // Хирургия. -1990. № 11. - С. 18 - 23.

78. КапланА.В.,МашсонН.Е. Гнойная травматология костей и суставов.-М., 1995,-384 с.

79. Книшевский В.М., Левицкий ФА., Хоменко Б.Ф., Скорик Н.М. Костно-пласгаческие операци в лечении ложных суставов и дефектов длинных костей. // Ортопедия, травматология и протезирование -1990. №2. - С. 34 -37.

80. Кожевников В А., Смирнов А.К., Ермаков Ю.В. Криохирургический метод лечения гнойных заболеваний мягких тканей у детей // Хирургия. 1994. - № 8. - С. 45г48.

81. Колесников EJ3., Гамалея Н.Ф., Макеев А.Ф., Рудых ЗюМ., Каримов Ш.Н. Применение квантовой лимфотера-пии при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая хирургия -1991. № 1. -С. 71-72.

82. Ксшесов А.П., Королюк AM., Кочетков А.В. Клинка, диагностика и лечение анаэробных абсцессов легких и плеврита // Вестник хирургии. -1996. -№ 1. С. 17-23.

83. Ксшкер И.И., Коспоченок Б.М., Маршак AM. Стафилококковая инфекция ран и вопросы антибактериальной терапии // Вестник хирургии. -1990. № 8. - С. 93 - 97.

84. Колкер И.И., Коспоченок Б.М., Самыкина Т.Д. Протейная инфекция гнойных ран и ее антибактериальная терапия // Советская медицина. -1996. № 5. - С. 118 -120.

85. Косачёв И.Д. Особенности взрывных поражений // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 21 -23

86. Кочеровец В Л. Методы исследования бактериальной загрязнённости ран // Лабораторное дело. -1991. № 3. -С. 181 -182.

87. Краченко П.В., Кравцов В.Б. Анализ лечения больных с огнестрельными раненими // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 24 — 25.

88. Кручинский Н.Г., Савельев В А. Влияние гемосорбции на состояние гемостаза у больных с сепсисом // Хирургия,-1997.-№7.-С. 10-13.

89. Кузин М.И., Белоцкий С.М., Коспоченок Б.М. Т- и В-сисгемы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции//Клиническая медицина. -1991.- №5.-С. 81- 85.

90. Кузин М.И., Коспочек ВМ. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990, - 592 с.

91. Кузин М.И., Коспоченнок БЛ!. Светухин А.М. Хирургическое лечение гнойных очагов у больных сепсисом: Методические рекомендации. М., 1996, - 26 с.

92. Кузин М.И., Коспоченок Б.М., Карлов ВА. Актуальные вопросы хирургической обработки ран // Хирургия. -1996.-№ 5.-С. 152-153.

93. Кузин М.И., Коспоченок Б.М., Карпов В А Актуальные вопросы хирургической обработки ран // Хирургия.1996.-№5.-С. 152-153.

94. Кулешов Е.В., Горюнов А.И., Ляпис М А Дооперационное определение границ некроза мягких тканей у больных сахарным диабетом // Хирургия. -1991. № 7. - С. 15 -19.

95. Кулиев РА. Сравнительная оценка физических методов лечения гнойно-воспалительных поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. докт. мед. наук. Баку, 1992. - 28 с.

96. Кулишов СЕ. Диагностика анаэробной неклосгридиальной инфекции мягких тканей // Вестник хирургии им. Грекова. -1994. № 5 - 6. - С. 112 -116.

97. Куракин АБ., Кузнецова О Л., Мещеряков Д.Г. Возможности использования клинического анализа крови для прогнозирования течения острых гнойных воспалительных процессов мягких тканей челюсгнолицевой области//Стоматология. -1991.-№ 1.-С. 35-38.

98. Курбангалеев С.М., Елецкая О Л., Зыков А А. Актуальные вопросы гнойной хирургии.- JL: Медицина, 1997. -310 с.

99. Курлов П.П. Связь длительности течения, постинъекционных абсцессов с биологическими особенностями вызвавшим их микроорганизмом // Вестник хирургии им. Грекова. -1995. № 6. - С. 54 - 56.

100. Лабай Е.Н., Юнко МЛ., Тимошук Р.Н. Инфицирование гематомы голени неклосгридиальной анаэробной микрофлорой из одонгогенного очага // Клиническая хирургия-1991.-№ 1.-С.71-73.

101. Лебедев В.Ф., Иванов А.М., Суворова ТД. Инфекционные осложнения тяжёлой травмы: иммунокоррекция рекомбинанхным ингерлейкином-2 человека // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 26 -27.

102. Лобенко АА., Буров АА., Площенко М.Т., Даведенко Т.И. Применение иммобилизованной эластотеразы для лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей// Клиническая хирургия.-1991.-№ 1.-С. 19-21.

103. Лошонци Д. Внугрибольничные инфекции. М.: Медицина, 1998. - 453 с.

104. Ляпис МА Диагностика и лечение гнойных заболеваний мягких тканей при сахарном диабете: Автореф. дис. докг. мед. наук. М., 1991. - 49 с.

105. Макляков Ю.С., Дятчина Л.И., Борщёв П.М., Телеснин ЕА. Основы клинической фармакологии. Ростов-на-Дону.: Радуга., 2003, -124 с.

106. Малахов OA. О состоянии оргопедотравматологической помощи детскому населению Российской Федерации и перспективы её развития // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова -2001.-№3.-С. 3 —18.

107. Малиновский Н.Н., Решетников ЕА., Шишлов Г.Ф. Иммунотерапия хирургического сепсиса // Хирургия.1997.-№ 1.-С.4-8.

108. МаянскийА.Н.,МаянскийД.Н. Очерки о нейгрофиле и макрофаге.- М-Новосибирск: Наука, 1993.-256с.

109. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии.- М.: Медицина, 1995. -223 с.

110. Мехтиев Н.М. Местная оксигенотерапия в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед.наук. Уфа, 1991. - 22 с.

111. Милютина Л.Н. Лекарственная резистентность сальмонелл и её значение в клинике // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1997. № 4. - С. 37 - 39.

112. Мирзаримов Т.О. Внутритканевой электрофорез левамизсшом с антибиотиками в комплексе лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Бишкек, 1992.-21 с.

113. Митрохин С Д Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный алгоритм микробиологического исследования // // Инфекции и антибактериальная терапия -2002. № 3. - С. 90 - 93.

114. Мовшович ИА. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1994 - 448 с.

115. Неверов В. А., Курбанов С. X. Особенности хирургической тактики при изолированных огнестрельных ранениях голени в условиях мирного времени //

116. Некрасов А.В. Лечение анаэробной неклосгридиальной инфекции мягких тканей // XII Съезд хирургов Дагестана. Махачкала, 1994, - С. 168 -170.

117. Нечаев ЭА, Ревский А.К. Вторичная хирургическая обработка в лечении инфекционногнойных осложнений огнестрельных ран//Хирургия.- 1994-№3.-С. 3-7.

118. Нузов Б.Г. Воздействие милиацинового масла на заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом и экспериментальных животных // Клиническая хирургия. -1991.-№ 1.-С. 8-10.

119. Нузов Б.Г., Смолягин АЛ., Чайников И.Н. Лечение гнойных ран убольных сахарным диабетом // Хирургия. -1997.-№8.-С. 16-20.

120. Палий Г.К., Желиба НД., Шевия П.С. Применение новых лекарственных форм декаметоксина для профилактики и лечения постинъекционных осложнений // Клиническая хирургия. -1998. № 2. - С. 8 -10.

121. Панцулая Г.Е., Беродзе ТБ., Гегенава Ш.П. Экстренная и отсроченная микрохирургическая аутооментопла-стика в лечении тяжёлых повреждений предплечья // Хирургия. -1992. № 2. - С. 143 -144.

122. Пархисенко ЮЛ., Глухов АЛ. Применение озонотерапии и гидропрессивных технологий в комплексе инте-сивной терапии хирургического сепсиса // Хирургия -2001.-№ 4.-С. 55-58.

123. Пашугин СБ., Белоцкий СМ., Диковская Е.С. Лимфоциты с рецепторами для антигена при лекарственной аллергии // Журнал микробиологии.-1995. №8. - С. 84 - 87.

124. Пашугин С.Б., Чернов M.R, Карлов В А. Наш опыт иммуногематологической оценки степени эффективности гемосорбции у больных хирургическим сепсисом // Терапевтический архив,-1993.-№ 11.-С. 117-119.

125. Петров РБ. Иммунология М.: Медицина, 1992, - 367 с.

126. Петровская В.Г. Роль множественной лекарственной устойчивости в биологии патогенных и условно-патогенных бактерий//Антибиотики- 1994.-№5.-С. 71 -76.

127. Петровская В.Г., Марко О Л. Микрофлора человека в норме и патологии.- М.: Медицина, 1996, 230 с.

128. Победита ВТ., Светухин AM. Фагоцитарная функция нейтрофилов при острой гнойной хирургической инфекции // Советская медицина.-1991.- № 4.- С. 64 67.

129. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия,- София: Медицина и физкультура, 1997,-502с.

130. Пчельников Ю.В. Рецептор, связывающий эритроциты кролика, как возможный маркер Т-лимфоцитов // Современные методы иммунотерапии.- Ташкент, 1994, С. 75 - 76.

131. Пышкин С А., Кравец Н.С. Применение раствора ацелизина в лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Клиническая хирургия. -1993. № 2. - С. 24 - 26.

132. Рахимов А.У., Чекмарёв В.М. Лазерная санация и ультразвуковая кавитация при острых гнойных заболеваниях мягких тканей у детей // Хирургия. -1994. № 8. - С. 48 - 52.

133. Редкие и труднодиагностируемые заболевания в практике хирурга Минск., 1998. - С. 157 -159.

134. Реднев В А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможность её терапии у пациентов отделений реанимации // Инфекции и антибактериальная терапия 2002. - № 6. - С. 170 -177.

135. Родоман Г.В., Лаберко Л А, Оболенский В.Н., Корогаев АЛ., Никитин В.Г. Озонотерапия в лечении больных с хирургической инфекцией // Российский медицинский журнал -1999. № 4. - С. 32 - 36.

136. Рубен БА. Война микробов: возрастание угрозы бактерий, резистентных к лекарствам // Наше здоровье -1997.-т. 5, №4.-С. 12-13.

137. Сазон-Ярошевич АЮ. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. -Л.: Медицина, 1964, -180 с.

138. Саркисов Д.С., Пальцын АЛ., Колкер ИИ. Огбор бактерий в процессе фагоцитоза // Фагоцитоз и иммунитет.- М., 1993, С. 198 -199.

139. Светухин AM., Земляной А.Б., Истратов ВТ., Корогкина Р.Н., Терехова Р.П. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Хирургия — 2003.-№3.-С. 85-88.

140. Сидоренко С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Российские медицинские вести -1998. № 1. - С. 28 - 34.

141. Симбирцев СЛ., Бегишев О.Б., Конычев А.В. Социальные аспекты проблемы гнойных хирургических заболеваний // Хирургия -1993. № 2. - С. 53 - 56.

142. Снастина Т.И., Белоцкий СМ. Влияние Т- и В-лимфоцитов на фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови человека// Бюллетень экспериментальной биологии.-1992.- № 11. С. 80 - 82.

143. Сомкин Л.Н. Роль компьютерной реовазографии в лечении больных с диабетической гангреной: Автореф. дис. канд. мед. наук. Росгов-на-Дону, 1997. -16 с.

144. Соцромадзе МА Комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1995. -38 с.

145. Степанов HJT., Охогин ИК. Показатели эндогенной интоксикации у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей // Нижегородский медицинский журнал. -1994. № 4. - С. 5 - 9.

146. Столбовой А.В. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции // Хирургия.-1991.-№5.-С. 29-31.

147. Страчунский Л.С. Проблемы и перспективы антибактериальной терапии//Российский медицинский вестник. -1998.-№ 1.-С. 32-37.

148. Стручков В.И. Гнойная инфекция в хирургии //Хирургия.-1991.-№ 12.-С. 12-16.

149. Стручков В .И., Госгащев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. -М: Медицина,1991, 367 с.

150. Талышинский Р.Р., Жмурко ЛИ. Осложнения гомопластики крупных костных и суставных дефектов. // Ор-топ., травматол. и протезир. -1998. №7. -С. 10 -17.

151. Тимаков В.Д., Петровская В.Г. Актуальные проблемы медицинской микробиологии: достижения, задачи и перспективы // Журнал микробиологии. -1997. № 9. - С. 3 -12.

152. Толстых П.И., Г В.К., Беляева OA., Мамедов ЗЛ. Наиболее частые врачебные ошибки в лечении больных с постинъекционными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей // Клиническая хирургия. -1996. № 1. -С. 58-60.

153. Удод В.М., Масляев Н.Н., Колесников С Д. Местное лечение гнойных ран мягких тканей карипазимом, тер-рилигином в сочетании с ультразвуком терапевтической частоты // Здравоохранение Казахстана. -1991. № 8. - С. 61-63.

154. Фадеев С.Б. Видовой состав и некоторые биологические свойства возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Актуальные проблемы хирургии. Оренбург., 1997. - С. 63 - 65.

155. Фадеев С.Б. Видовой состав и персистенгные характеристики возбудителей хирургических инфекций мягких тканей: Автореф. дис. кавд. мед. наук. Оренбург, 1998. - 25 с.

156. Фомин ИЛ. Раневое отделяемое—показатель хода заживления ран // Военно-медицинский журнал. -1994. -№8.-С. 71-74.

157. Фурсов А.Б., Карстен Э.Г., Исмагамбегова Б А. Прогностические возможности рН-метрии при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей // Здравоохранение Казахстана -1992. № 1. - С. 34 - 36.

158. Хазов ПД Рентгенодиагностика воспалительных процессов в мягких тканях // Медицинская радиология. -1993.-№4.-С. 8- 11.

159. Хаитов Р.М, Щельцына ТJL, Бутаков А А. Иммуномодулятор "Полиоксвдонин" в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции // Хирургия. -1997.-№ 1.-С. 49-54.

160. Ходос В А., Даниленко АЛ. Клинико-морфологическая оценка течения раневого процесса после обработки гнойных ран с помощью СОглазера // Клиническая хирургия. -1990. № 1. - С. 4 - 6.

161. Холевич Я А. Микронейропротекгоры в хирургии сосудистых компрессий черепных нервов.: Автореф. дис. канд. мед. наук-Москва-1996.-25 с.

162. Хоминец В. В. Клинико-анагомическое обоснование пластики мягких тканей при открытых (огнестрельных) переломах костей голени // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии СПб., 1997. - С. 144 — 145.

163. Черкасская Р.С., Нестерова СМ., Эфецдиев А.И. Микробиологическая характеристика гнойной раны при лазерном облучении // Хирургия. -1994. № 6. - С. 32-35.

164. Чуев П.Н., Лукич В JL, Доценко А.П., Короткое Г.М. Гнойносептические инфекции: обзор // Советская медицина. -1997.-№ 4. С. 57 - 61.

165. Шебушев Н.Г. Использование энергии плазмы в комплексном лечении гнойных ран и гнойных заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 21 с.

166. Шевцов В.И., Щурова Е.Н., Щуров В А. Чрескожное определение напряжения кислорода и углекислого газа у больных с облитерируюгцим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии -1999. № 3. - С. 31-33.

167. Шевченко ЮЛ., Гришанин ВА., Матвеев СА. Госпитальная инфекция и некоторые аспекты её иммунопрофилактики // Вестник хирургии. -1996. № 5. - С. 104 -107.

168. Эфендиев А.И., Толстых П.И., Дадашев А.И., Маршава ОМ. Применение лазероэнзимотерапии при подготовке гнойных ран к раннему пластическому закрытию //Клиническая хирургия.-1991.-№ 1.-С. 12-15.

169. Юсупов Ю.Н., Епифанов MB. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами // Вестник хирургии -2000. № 3. - С. 55 - 58.

170. Юсупов Ю.Н., Епифанов М.В., Данилин В.Н. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с местной гнойной инфекцией мягких тканей // Вестник хирургии 2000. - № 2. - С. 57 - 59.

171. Юхтин В.И., Хуторянский И.Н. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану // Медицинская помощь. 1995. - № 3. -С. 23-27.

172. Юхтин В.И., Чадаев А.П., Хуторянский И.Н. Дренажно-промывная система в лечении гнойных заболеваний мягких тканей и костей // Хирургия. -1997. № 9. - С. 39 - 43.

173. Яковлев В.П. Применение перфолоксацина для лечения инфицированных ожоговых ран // Антибиотики и химиотерапия. -1996. № 6. - С. 39 - 43.

174. Яковлев В.П. Свойства и особенности клинического применения нового макролвдного антибиотика // Практикующий врач. -1997. № 2. - С. 29 - 32.

175. Яковлев В.П., Блатун Л А., Терехова Р.П., Изотова Г.Н., Светухин А.М. Клинико-лаборагорное изучение пи-перациллин/тазобактама при лечении больных с раневой инфекцией // Антибиотики и химиотерапия -1997. № 2. -С.21-25.

176. Ярилин ДА., Кулаков А.В., Конович ЕА., Пинегин Б.В. Определение антител к некоторым условно-патогенным бактериям для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений после хирургических операций // Иммунология -1997. № 4. - С. 39 - 41.

177. AbdelyHM., HalimMA, AminTM. Breast abscess caused by Brucella meKtensis//Journal of Infection.-1996.-Vol. 33.-P. 219-225.

178. Acland RX>. Prevention of microvascular surgery by the use of magnesium sulphate. // Brit J. Plast. Surg. -1992. -Vol.25, N 3. P. 292 - 293.

179. Acland RX>., Smith. P. Microvascular surgical techiiques used to provide skin cover over an ununited tibial fracture. //J. Bone Joint Surg. -1996 Vol.58 -B,N 4. -P. 471 -473.

180. Alexander J.W., Ogle CJC, Stinnett JX>. The relationship betweenhost defense variables and infection in severe thermal injury//Bums. -1999. Vol. 5. -P. 248 - 254.

181. Altemeier W A, Hummel R.P., Hill EO., Lewis S. Changing patterns in surgical infection // Ann. Surg. -1993. Vol. 178.-P. 436-445.

182. Amos Ai\, McCaity D J., ZimmenP. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates arei projections to the year 2010 // DiabetMed -1997. № 5. - P. 81 - 85.

183. Bassoe С J7., Solbeig C.O. Phagocytosis of Staphylococcus aureus by human Leukocytes measured by flow cytometry //Proc.Soc.exp. Biol. Med-1993.-Vol. 174.-P. 182-186.

184. BauzeAJ., Clayer M., Pohl A. Metastatic absces formation of the pelvis // Australian & New Zealand Journal of Surgery. -1997. -N 9. -P. 668 771.

185. Baxter СЛ., Curreri P.W., Marvin J A The control of bum wound sepsis by the use of quantitative bacteriologic studies and subescter clysis with antibiotic // Surg. clin. N. Amer. -1993. Vol. 53. - P. 1590 -1518.

186. Beauchamp N J., Scott W.W., Gottlieb L.M., Fishman EX. CT evaluation of soft tissue and muscle infection and inflammation: a systematic comparfmental approach Review. [8 refs] // Skeletal Radiology. -1995. Vol. 24. - P. 317 - 324.

187. Beltran J. MR imaging of soft-tissue infection. Review. [18 refe] // Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America.- 1995.-N4.-P.743 -751.

188. BenoitM., BrunereauL., Marsot-DupuchK., OflFenstadtG., TubianaJ.M.Mucormycose:uncasinhabitueldecellu-lite de la bee et d'adenopaftiies faciales multiples // Journal de Radiologic. -1995. N 6. - P. 371 - 374.

189. Bieber E J., Wood МБ. Bone reconstraction. // Clin.Plast Surg. -1996. Vol.l3, N 4. - P. 645 - 655.

190. Biondi A, Roach J A, Schlossman S JF. et aL Phenotypic characterization of human T-lymphocyte populations pro-ducingmacrophage-activating factor (MAF)lymphokines// J. Immunol.- 1994.-Vol. 133.-P. 281 -285.

191. Bisno AL., Stevens D.L. Streptococcalinfections of skin and soft tissues// J. Hosp. Infect -1996. Vol. 5 - P. 3 -17.

192. Bjomson AB., Bjomson H.S., Ashraf M. et aL Quantitative variability in requirements for opsonization of strains within Bacteroides fiagilis group // J. infect Dis. -1993. Vol. 148. - P. 667 - 675.

193. Bowditeh M.G., Stanley D. The resonant shoulder, gas abscess of the deltoid bursa // Journal of Shoulder & Elbow Surgery-1997. Vol. 6. - P. 70 - 81.

194. BraunU.,FluckigerM., SicherD., TheilD. Suppurative pleuropneumonia and a pulmonary abscess in a ram: ultrasonographic and radiographic findings // Schweizer Archiv fur Tierheilkunde. -1995. Vol. 137. - P. 272 - 278.

195. Brook LClostridial infection in children //Journal of Medical Microbiology.- 1995.-N2.-P. 78-82.

196. Brook LAntimicrobial therapy of skin and soft tissue infection in children. Review. [24 refe] // Journal of the American Podiatric Medical Association. -1993. -N7. -P.398 -405.

197. Brown G., Chamberlain R., Goulding J., Clarke A Ceftriaxone versus cefizolin with probenecid for severe skin and soft tissue infections // Journal of Emergency Medicine. -1996. Vol. 14. - P. 547 - 551.

198. Cbang S., Hsieb W., Liu C. High prevalence of antibiotic resistance of common palhogenic bacteria // Diagn Microbiol infectDis -2000. № 2. - P. 107-112.

199. Chen W-S., Wan Y-L. ffiacuspyomysitis mimicking septic arthritis of the hip joint// Archives of Orthopedic &Truma Surgery -1996. N 4. - P. 233 - 236.

200. ChongVJF., Fan YJF. Pictorial review: radiology of the masticator space// Clinical Radiology. -1996. N 7. - P. 457 -465.

201. Christou N. V. The Septic Response charter in Current Surg. - Therapy. J Carreron. 5-th ed St Louis: Mosby-1995. -P. 985 - 990.

202. Cohen AH., Bluestein H.G., Redelman D. Dectxyadenosine modulates human suppressor T cell function and В cell differentiation stimulated by Staphylococcus aureus protein A // J. Immunol. -1994. Vol. 132. - P. 1761 -1766.

203. Dinarello С A Interieukin-1 // Rev. infect Dis. -1994. Vol. 6. - P. 51 - 95.

204. Donahue S.P., Khoury J.M., Kowalski RP. Common ocular infections. A prescribed guide. Review. [66 refe] // Drugs. -1996. Vol. 52. - P. 526 - 540.

205. DouvrinF., CallonnecF., ProustF., JanvresseA, SimonetJ., ThiebotJ.Arthriteseptiqueinterapophysairelombaire. A propos de 3 cas// Journal of Neuroradiology. Journal de Neuroradiologie. -1996. N 4. - P. 234 - 240.

206. Elgefbrs В., Oiling S. Random locomotion in dark-field microscopy of single granulocytes from venous blood, tissue and exudate //Acta paht microbiol. Scard -1994. Vol. 92. - P. 113 -119.

207. Elliott D.C., Kufera JA, Myers RA Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management// Annals of Surgery. -1996. Vol. 224.-P. 672-683.

208. EngeDiardt P., Velasco R. Prognosis of spongiosa-plasty of the fractured tibial shaft. // Vnfallchirurg Kantonsspital SLGaDen-German-1994. - Vol.97, N10.-P. 525-529.

209. Fernandez Guerrero Ml., Ramos JM., Nunez A., Nunez A. Focal infections due to non-typhi Salmonella in patients with AIDS: report of 10 cases and review. Review. [82 re is] // Ginical Infectious Diseases. 1997. - N3. - P. 690 -697.

210. Finegold S.M. Methods of using and indications for antibiotics therapy in surgical patients // Surg. Clin. N. Amer. -1990. Vol. 60, N1. - P. 60 - 64.

211. Finegold S.M. Anaerobic bacteria in human diseases.- New Yore: Acad Press, 1997, 595 p.

212. Finland M., Barnes M. Changing etiology of bacterial infections // Antibiotit Chemoter., (Basel). -1996. Vol. 21. - P. 170-175.

213. FuchsP.C. Complication Surg-1998.-№ 12.-P.22-27.

214. Gallin JI Humanneutrophil heterogeneity exists, but is it meaningful? // Blood. -1994.- Vol. 63. P. 977 - 983.

215. Garcia N, Mieleski W J., Lipsky P. Differential effects of monoclonal antibody blockade of adhesion on in vivo sus-ceptibiliti to soft tissue infection // Infection & Immunity. -1995. N10.-P. 3816-3820.

216. Good-Topper ED., Bimstein E. Pyogenic granuloma as a cause of bone loss in a twelve-year-old child: report of case //ASDC Journal of Dentistty for Children- 1994,-Vol. 61.-P.65 -71.

217. Gorbach S.L. Bartlett. Anaerobic infections // New Engl. J. Med 1994. - Vol. 290. - P. 1177 - 1184; 1237 - 1245; 1289-1294.

218. Gordon В A, Martinez S., Collins AJ. Pyomyositis: characteristics at CT and MR imaging // Radiology. 1995. -N1.-P. 279-286.

219. Gutmann R., Wustrow T. Sehere Komplikationen von Weichteilinfekten im Kopf-Hals-Bereich: Tiefe Halsphleg-mone, Thrombophlebitis und Mediastinitis mit Perikarderguss // Laiyngo- Rhino- Otologie. -1994. Vol. 73. - P. 227 -230.

220. Hamson D.H. The osteocutaneous free fibular graft // J. Bone Jt. Surg. -1996. Vol.68 -13, N 5. - P. 804 - 807.

221. HayS-M., Shelton S. Tibial fractures a useful plastering techique. // J. of Accident and Emergency Medicine-Northern General Hospital - Sheffield -UK-1995. - Vol.12, N 3. -P. 202 - 205.

222. Hemiksen BM., Albreksten SB., Simper ЬД, Gutschik E. Akutte injektionsskader hos narkomaner. En gen-nemgangaf 146konsekutive indloeggelser// Uge&riftforLaegpr-1995.-Vol. 157.-P.3904-3908.

223. Hill MD., Karsh J.Invasive soft tissue infections with Streptococcus pneumoniae in patients // Clin. Exp. Immunol. -1997. Vol. 18, N 7. -P. 439-446.

224. Hjorsto N.G., Kehlet H. Neither preoperative nor trauma induced depression of delayed hypersensitivity correlate to postoperative morbidity //Acta chir. scan! -1993. Vol. 516. - P. 43 44. .

225. Hovil, ValtonenM., KorholaO., Hekali P. Low-field MR imaging for the assessment of therapy response in musculoskeletal infections //Acta Radiologica. -1995. -N3. -P. 220-227.

226. Huisinga RL., Mulder W., Luitse J., Hoitsma H. Enkele ongewone ccmplicaties van intraveneus druggebruik // Nederiands Tijdschrift voor Geree&unde -1995. Vol. 139.-P. 1721 -1725.

227. Huisinga RL., Mulder W., Luitse J., Hoitsma H. Enkele ongewone complicates van intraveneus druggebruik // Nederiands Tijdschrift voor Geneeiunde.-1995.-Vol. 139.-P. 1721 -1725.

228. Hunt Т.К. Wound Healing and Wound Infection. Theory and SurgicalPractice.- New York, Appleton Centure Ciofts, 1995,-230 p.

229. Johnstone AJ., Beggs L Ultrasound imaging of soft-tissue masses in the extremities // Journal of Bone & Joint Surgery British Volume. -1994. - N 5. - P. 688 - 692.

230. Jones BM. Identification of B-сеП and T-helper-ceD defects, and of suppressor eel hyperactivity, in humoral immunodeficiency //Clin. Immunol.-1994.-Vol. 32.-P. 41 -51.

231. Kiani D.E., Quirm E.L., BurchKJL The bicreaang Importance of Polymicrobial bacteremia // J. A. M. A. -1999. -Vol. 242.-P. 1044-1045.

232. KlekampJ.W., GreenN.E., Arildson RC. Paravertebral inflammation mistaken for neoplasm or abscess by MRI // Journal of the Southern Orthopaedic Association. -1997. -N 2. P. 81 - 83.

233. KlimaG., BeranekM., Rothlauer W. Definite distinction between thyroidal inflammatory conditions and other soft tissue inflammations of the neckusing ultrasound. Review. [9 re is] // Acta Medica Austriaca.-1996. -N1-2.'- P. 80 84.

234. KuhnSM., Rosen W., Wong A, JadavjiT. Treatment of Mycobacterium marinum facial abscess using clarithro-mycin // Pediatric Infectious Disease JoumaL -1995. N 7. - P. 631 - 635.

235. Kujath P. Pseudomonas acmginasa: pathogenicity, prevention and therapeutic approaches // Zentralbl. Chir. 1997. -Vol. 112, N9.-P. 558 - 563.

236. Latifi H.R, Siegel M J. Color Doppler flow imaging of pediatric soft tissue masses // Journal of Ultrasound in Medicine.-1994.-N3.-P. 165 -169.

237. Laurence J.C. The bacteriology of bums // J. Hosp. Infect -1995. Vol. 6 (Suppl. B.) - P. 3 -17.

238. LiebermanJM., Green H.Y., BradrickJP., Indresano AT. Ultrasound detection of abscesses in the temporoman-dibularjoint following surgicalreccnstruction // Journal of Clinical Ultrasound. -1994. -N 7. P. 427-433.

239. LindbeckG. Powers R Outpatient parenteral antibiotic therapy. Management of serious infections. Part П: Amenable infections and models for delivery. Cellulitis. Review. [20 refs] // Hospital Practice (Office Edition). -1993. Vol. 28. - P. 10-14.

240. Loeble E.C., Marvin J A, HeckE.L. et aL The method of quantitative bum-wound biopsy cultures and its routine use in the caie of bumedpatients // Amer. J. clin. Path. -1994. Vol. 61. - P. 20 - 24.

241. Lowburry J.L. Fact or fashion? The rationale of exposure method, vacchation and other anti-infective measures // Burns. -1998. Vol. 5, N2. - P. 149 -159.

242. Lowburry J.L., Babb JJL, Ford PM. protective isolation in Bums unit: the use of plastic isolators and air curtains // J. Hyg. (London). -1995. Vol. 69. - P. 529 - 546.

243. LoyerEM., DuBrow RA, David C.L., Coan JD. Imaging of superficial soft-tissue infections: sonographic findings in cases of cellulitis and abscess // AJR. American Journal of Roentgenology. -1996. N1. - P. 49 - 52.

244. Majno G. et aL Current topics in inflammation and infection.- Baltimor-London: Williams and Wilkins, 1992. 242 p.

245. ManfrediR Mazzoni A NanettiA MastroiarmiA CoronadoOV. Isolated subcutaneous candidal abscess and HIV disease // British Journal of Dermatology. -1997. N4. -P. 647 - 649.

246. Markham RB., Pier G.B. T-lymphocyte-mediated killing of Pseudomonas aeruginosa in vitro // Clin. Res. 1994. -Vol. 32.-P. 375-175.

247. Matsen F.T., Burgess EM., Wyss C.N. Transcutaneous oxygen tension as predictor of wound healing // J. Rehabil. Res. arxIDev.-1996. -№ l.-P. 234 236.

248. Mazurkiewicz Z., Przydatek S. Patologie tkanek miekkich wiklajace zewnetrzna stabilizac Ze^pol // Chirurgia Nar-zacbw Ruchu i Ortopedia Polska. 1996.-N2.-P. 193 -195.

249. McFarlane GJD., Hetzberg M.C. Concurrent estimation of the kinetics of adhesion and ingection of Staphylococcus aureus by human polymorphonuclear leucocytes (PMN) // J. Immunol. Meth. -1994. Vol. 66. - P. 35 - 49.

250. MunkP.L., VeDetAD., Hilbom M JD., Crues J.V. Musculoskeletal infection: findings on magnetic resonance imaging. Review. [27 refs] //Canadian Association of Radiologists JoumaL -1994. -N5. -P. 355 362.

251. Murdoch DA, Mitchelmore LJ., Tabacphali S. The clinical importance of gram-positive anaerobic cocci isolated at St// Journal of MedicalMicrobiology. -1994. -N1. -P. 36-44.

252. MusherDM., LammN., Darouiche R.O., Young EJ., HamillRJ., Landon G.C. The current spectrum of Staphylococcus aureus infection in a tertiary care hospital // Medicine. -1994. N 4. - P. 186- 208,1994.

253. Newton J A, Jr. Weiss P J., Bowler W A Soft-tissue infection due to Mycobacterium smegmatis: report of two cases //Clinicallnfectious Diseases. -1993.-N4.-P. 531 -533.

254. Nichols RL., Smith J.W., GeclderRW., Wilson S.E. Meropenem versus imipenerrVcilastatin in the treatment of hospitalized patients with skin and soft tissue infections // Southern Medical JoumaL -1995. N 4. - P. 397 - 404.

255. Pedal L, ZimmerG. Miltner ETehler bei der Behandlung von Weiehteilphlegmonen: Begutacllung und redtliche Wurdigung // Archiv fur Kriminologie. 1995.-N5-6.-P. 166-176

256. Poretz DM. Treatment of skin and soft-tissue infections utilizing an outpatient // Clinical Infectious Diseases. -1994. -N2.-P. 501-506

257. Ramos JM., Cuenca-EstreDa M., Esteban J., Soriano F. Infeccbn de partes blandas рог Aeromonas hydrophila // Enfeimedades bifeccfasas у Microbiologia Clinica. -1995. N 8. - P. 469 - 472.

258. Richards S.W., Peteison PJC, Verbragh HA. et aL Chemotactic and phagocytes responses of human alveolar macrophages to activated complement components // Infect Immunol. -1994. Vol. 43. - P. 775 - 785.

259. Rodgers G.L., Mortensen J.E., Fisher M.C., Long S.S. Polymicrobial soft tissue abscesses in patients with cyanotic congenital heart diseass // Pediatric Infectious Disease Journal. -1996. Vol. 15. - P. 1046 -1048.

260. Rubinstein R, DeheitoghD., BrettmanL. Severe necrotizing soft-tissue infections: report of 22 casEs// Connecticut Medicine. -1995. Vol. 59. - P. 67 - 72.

261. SaiagP., Le Breton C., PavIovicM., Fouchaid N. Magnetic resonance imaging in adultspresenting with severe acute infectious cellulitis // Archives of Dermatology. -1994. N 9. - P. 1150-1158.

262. Sbopsin В., M atbema В., Martines J. Prevalence of meticiffin-resistant and meticfllin-susceptible Staphyococcus aureus in the community// J bifectDis-2000. .-№ l.-P. 12-18.

263. Schmid A, SchmidtmamU., FuchsM., FischerG. VerschlussvoninfizieitenProblemwundendurchWeichtefltrak-tion// ZertralblattforChirargie.-1996.-Vol. 121.-P.85-96.

264. Schnall SB., Holtom PD., Lffley J.C. Abscesses secondary to parenteral abuse of drugs. A study of demographic and bacteriological characteristics // Journal of Bone & Joint Surgery American Volume. -1994. - Vol. 76. - P. 1526 -1530.

265. Simpson AH., Andrews C., Giele H. Skin closure after acute shortening // J Bone Joint Surg Br -2001. № 5. - P. 668 -671.

266. Small J.O., Mollan RA Management of the soft tissue in open tibial ftactures. //Brit J. of Plast Surg. 1992. -Vol.45, N8.-P. 571-577.

267. Stewart M.C., Laing V.R., Krukowski Z Л. Treatment of acute abscesses, by incision, cureffage and primary sutwe withote antibiotics. A controlled clinical trial // Brit J. Surg. -1995. Vol. 72. - P. 66 - 72.

268. Sutter VJL, Citron DM., Finegold SM. Wadsworth anaerobic bacteriology manual.- 3rd ed.- St Louis: C.V. Mosby Co., 1990.- 120 p.

269. TakiJ., SumiyaH., TsuchiyaH., TomitaK., NonomuraA., Tonami N. Evaluating benign and malignant bone and soft-tissue lesions with tectaetium-99m-MIBI scintigraphy // Journal of Nuclear Medicine. -1997. N 4. - P. 501 - 506.

270. Tally FP. Mechanisms of resistance// Surgical infections. Selective antibiotic therapy.-Baltimore-London, 1992. -P. 67-76.

271. Thielemann FM., Schmidt E., Koslowski L New Aspect in der Behandiung grosser Knochende fekte.- Ottava, 1993. -325 p.

272. Van der Meer J.W., Kullbeig В J. Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patient met koorts enpijn in de nek // Nedeiiands Tijdschrift voor Geneeiunde. -1996. N 51. - P. 2588 - 2592.

273. Vartivarian S.E., PapadakisKA, Palacios J.A, Manning J.T. Mucocutaneous and soft tissue infections caused by Xanthomonas maltophilia. A new spectrum// Annals of Internal Medicine. -1994. -N12. -P. 969 973.

274. Weis ТВ., Roberts JB., Curtiss P Л. Salvage of complicated open ftactures by transfixation // J. Trauma 1996. -Vol. 16., № 4. - P. 266 - 272.

275. Wheat L.G., Kohler RB., Tabbarah ZA et Al. IgM antibody response to staphylococcal infection // J. Infect Dis. -1991.-Vol. 144.-P.307-311.

276. WysokiM.G.,SantoraТА, ShahRM., Friedman АС. Necrotizing fasciitis: СГ characteristics// Radiology.-1997.-Vol. 203.-P. 859 863.

277. Yagupsky P. Bacteriologic aspects of skin and soft tissue infections Reviw. [15 rets]//Pediatric Annals.-1993.-N2. -P. 217-224.