Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон бедра

На правах рукописи

ДАВЫДЕНКО Андрей Викторович

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН БЕДРА (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Хоронько Юрий Владиленович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

Защита состоится ■

на заседании

Автореферат разослан "

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы нагноительных заболеваний мягких тканей остаются одними из наиболее важных для клиники как в теоретическом, так и в прак-гческом отношении, несмотря на то, что их этиологии, патогенезу, диагностике и лечению посвящено большое количество монографий и диссертаций (Кузин М.И., )86; Бородянский B.C. и соавт., 1989; Куракин А.В., 1991).

Ряд исследователей (Артишевский Л.И. и Николаев Н.Е., 1997; Неверов В.А. и урбанов С.Х., 1997; Зайцев Н.М., 1999; Дворецкий Л.И., 2002; Зубков М.Н., 20 0 3; aebler. et al., 2001) отмечают изменение клинической симптоматики и течения легмон нижних конечностей на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению гнойно-)спалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса; учащение случаев позднего обращения больных за помощью. Кроме того, по данным Н и -аева.ВЗ., 1992; Сомкина Л.Н., 1997; Rubinstein,. 1995; Schraid, 1996 более 10% больных имеют осложненные формы течения глубоких флегмон бедра, в виде сепси-L и полиорганной недостаточности.

Как показывает мировой опыт, основным методом лечения гнойной инфекции яв-[ется хирургический. Несмотря на огромные успехи консервативной терапии, располагающей арсеналом разнообразных средств воздействия на бактериальную флору организм больного, основной задачей хирурга является своевременное вскрытие генойного очага, обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны. Эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей определяется, кроме того, оптимальным выбором вскрытия очага с целью его дренирования. До сих пор большинству хирургических стационаров недоступна экспресс диагностика возбудителя гнойной инфек-кции антибактериальная химиотерапия основывается на эмпирическом методе. Современными исследованиями доказано изменение микрофлоры в гнойном очаге в процессе лечения. Необходима смена антибактериальных средств на препараты вы-)ра (Шебушев Н.Г., 1994; Зимин ЮЖ., 1995; Гостищев В.К., 1996; Beauchamp, 1 995; pуег, 1996; Manfredi, 1997).

Лечение нагноительных процессов мягких тканей области бедра, представляет начительныетрудности, т.к. в этой области сконцентрированы основные сосудисто-;рвные пучки нижней конечности, места их деления на ветви последующих порядков, так называемые опасные зоны их расположения по отношению к фасциальным утлярам мышц и кости. Флегмоны области бедра встречаются по данным ряда ав->ров (Лукьяненко В.И., 1996; Козлов В.А., 1998; Frenkel Y., Riston W., 1999 и др.) в ),3% случаев всех нагноительных процессов мягких тканей. Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при значительных по объему клетчаточных пространствах приводит к тому, что даже небольшой очаг воспаления служит пр и ч и -)й развития острого внутритканевого гипертензионного (компартмент) синдрома едра и распространения гнойного процесса на соседние области. В послеоперационном периоде у таких больных в ряде случаев возникают мышечные контрактуры и начительные нарушения функции нижних конечностей. (Короткевич М.М., 20 00; пъянченко В.К. и соавт., 2000; Иванов В.И., 2001).

Своевременная диагностика стадий развития гипертензионного синдрома и вы полнение по показаниям фасциотомии является перспективным направлением в лечении больных с данной патологией. Однако остаются неучтенными анатомо биомеханические особенности строения фасциальных структур бедра и их роль развитии острого внутритканевого гипертензионного синдрома.

Таким образом, недостаточная изученность острого внутритканевого гипертензи онного (компартмент) синдрома, который влияет на клиническое течение и исхо глубоких межмышечных флегмон бедра, определяет актуальность исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государствен ного медицинского университета (номер государственной регистраци (01.20.0308418).

Цель и задачи исследования.

Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами бедра путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, и определения зависимости от этого тактики хирургического лечения.

Задачи исследования::

1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров и клетча точных пространств области бедра в возрастном и конституциональном аспекта применительно к задаче хирургического лечения флегмон этой локализации.

2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетча точным пространствам бедра, а также технику фасциотомии.

3. Выявить возможности использования неинвазивного динамического монито ринга внутритканевого давления у больных с глубокими флегмонами бедра в диагно стике острого гипертензионного синдрома и значение полученной информации решения показаний к фасциотомии;-

4. На основе интегральной шкалы балльной оценки тяжести состояния АРАСН II оптимизировать тактику лечения больных с глубокими флегмонами бедра на фон развития острого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) .

5. На основании клинико-анатомических исследований я дать рекомендации п комплексному лечению больных с флегмонами бедра на разных этапах лечения:

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет собой оригинальное клинико анатомическое исследование, в котором впервые определены особенности строен фасциальных футляров мышц бедра и клетчаточных пространств в возрастном, поло вом и; конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать ра циональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам бедра и выпол нение фасциотомии.

Результаты анатомических исследований расширяют представления о патогенез компартмент-синдрома при глубоких флегмонах бедра.

В зависимости от длительности компартмент-синдрома определены особенност его диагностики при глубоких флегмонах конечностей (приоритетная справка н изобретение №200310094 от 20.01.03).

Интегральная оценка тяжести состояния больных с глубокими флегмонами бедр (АРАСНЕ II), позволила - прогнозировать исход и оптимизировать корригирующе лечение больных в послеоперационном периоде.

В результате сравнительной оценки 2-х клинических групп доказана эффективность применения принципа деэскалационной антибиотикотерапии в комплексном лечении глубоких флегмон бедра.

Практическая значимость работы

- Разработаны и внедрены в клинику новые подходы к хирургическому лечению глубоких флегмон бедра с учетом динамического мониторинга внутритканевого давления у больных с глубокими флегмонами бедра и диагностики гипертензионного внутритканевого синдрома.

- Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами бедра с учетом длительности острого гипертензионно-го синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления, выполнить фасциотомию.

- Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.

- Применение при лечении больных с тяжелым течением глубоких флегмон бедра (в соответствие со шкалой APACHE II) наряду с адекватным хирургическим вмешательством эфферентных методов лечения системной воспалительной реакции организма и сепсиса позволило улучшить результаты.

Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств бедра, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа хирургического лечения с учетом развития компартмент-синдрома;

Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты поврежденной конечности и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных;

Доказана возможность эффективного использования деэскалационной антибиоти-котерапии в лечении больных с глубокими флегмонами бедра.

В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами бедра доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 81,6% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами бедра....

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения охраны здоровья шахтеров (Ленинск Кузнецк, 2003), 5-й Российской кон-

ференции по антимикробной терапии (Москва, 2003), 1-й Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи,2003), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и отделения гнойной хирургии БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности хирургия:

Объем и структура диссертации»

Диссертация изложена на188 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций; Работа иллюстрирована 97 рисунками, и содержит 47 таблиц. Список литературы включает 293 источника, в том числе: 188 отечественных авторов и 105 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования

В основу анатомического раздела работы положены результаты изучения хирургической анатомии мышц бедра, их фасциальных футляров и клетчаточных пространств. Исследования проведены на 60 трупах обоего пола в возрасте от 16 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями костно-мышечной и сосудистой систем: Использована возрастная периодизация, предложенная международным симпозиумом в 1965 г. (Бунак В.К.)

Основными признаками, позволяющими провести выделение крайних типов телосложения нами были избраны: отношение длины верхней конечности (L) к росту (Р). На основании этих данных определяли индекс телосложения по формуле. По показателям различали: долихоморфность, при индексе > 47; мезоморфность - при индексе 45-47; брахиморфность - при индексе < 45.

С целью изучения внутриорганной архитектоники сосудистого русла мышц бедра их артерии инъецировали контрастной массой (Татьянченко В.К. и соавт., 1984). Препарирование выполняли на разрыхленных под действием теплой воды препаратах мышц, под падающей каплей 1% уксусной кислоты. При этом выделялись не только крупные нервные стволы I порядка, но и их ответвления II и III порядков.

При исследовании фасциальных футляров и фасциальных узлов мышц бедра мы пользовались методикой И.Д. Кирпатовского (1954), В.В. Кованова (1961) и др. Биомеханические свойства фасциальных структур бедра изучены нами на разрывной машине ZM-20, скомбинированной с поляризационным микроскопом. Сопоставле-

ние биомеханических свойств фасций бедра проведено по основным параметрам: относительному удлинению (2), пределу упругости (8) и модулю упругости (Е).

Для изучения строения и размеров клетчаточных пространств бедра на 40 трупах людей производили инъекцию рентгеноконтрастной массы по типу футлярной анестезии.

Методом распила верхней конечности замороженных трупов изучено 14 препаратов, инъецированных контрастной массой. Распилы производили в поперечной плоскости. На распилах определяли форму и протяженность клетчаточных пространств.

Характеристика клинических наблюдений иметодов исследования.

Анализ клинических наблюдений основан на комплексном лечении и изучении результатов операции у 94 больных с глубокими межмышечными флегмонами бедра. Исследование выполнено на базе отделения гнойной хирургии БСМП №2 г. Ростов-на-Дону. Общая установка клинического раздела работы представлена двумя направлениями:

1. Изучение вероятных патогенетических механизмов формирования острого ги-пертензионного синдрома, особенностей его течения при развитии глубоких межмышечных флегмон бедра.

2. Обоснование комплексного лечения глубоких межмышечных флегмон бедра в различные сроки послеоперационного периода.

При анализе распределения больных по возрасту выявлено, что лица моложе 40 лет составили 80,8% (76 случаев). Мужчин было 58 (61,7%) и женщин 36 (38,3%).

Среди причин развития флегмон были следующие: внутривенная инъекция в большую подкожную вену (33 больных, причем все страдали хронической наркоманией); в/м инъекция (24 больных); травма (18 больных); гнойный гонит (11 больных) (рис. 1). Криптогенные флегмоны отмечались у 7 больных, и остеомиелит таза был причиной задней параневральной флегмоны у 1 больной. Тяжелое течение заболевания определялось социальным статусом больных - 42 пациента были наркоманами или лицами без определенного места жительства. Причем у 4 из них диагностирована ВИЧ- инфекция, у 26- HbsAg. Анаэробные флегмоны были у 15 больных (15,9%).

□ остеомиелит таза □ криптогенные флегмоны

□ гнойный гонит □ травма;

■ внутримышечная инъекция □ инъекция в большую подкожную вену

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1. Причины развития глубоких флегмон бедра.

1. Клинические методы исследования: Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови;.

1. Рентгенологические методы исследования. Выполнялись больным при наличии гнойного гонита или наличии параоссальной флегмоны

2. Микробиологические методы исследования:

3. Иммунологические методы исследования.

4. Клинико-физиологические методы исследования: Определение внутритканевого

давления проводилось аппаратом «Градиент-4», позволяющим одновременно не-инвазивно измерить внутритканевое давление в здоровой и пораженной конечности, а по соотношению этих давлений диагностировать гипертензионный синдром (патент РФ № 2166905).

Для оптимизации результатов лечения больных нами использована интегральная оценка степени тяжести APACHE II, которая позволяет оценить вероятный прогноз заболевания. Это, играет важную роль в выборе лечебной тактики и имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Еще мы оценивали тяжесть состояния больных по проявлениям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): сепсис, тяжелый сепсис и инфекционно-токсический шок. Метод проведения ультразвуковой обработки гнойной раны.

Ультразвуковую обработку гнойных ран области бедра проводили с помощью отечественного аппарата для хирургической санации биологических объектов УРСК-7 Н.

Озонотерапия при глубоких флегмонах бедра

Аппарат терапевтический низких и средних концентраций озона АОТ-НСК-01-«С(А-16)>>. Гигиеническое заключение МЗ РФ № 77.99.4.944.П.16130.11.00 от 27.11.2000г. Pen №29/03101100/2280-01 от 18.07.2001г.

Для местной санации применяли в зависимости от фазы раневого процесса охлажденные озонированные растворы. При выраженной эндогенной интоксикации проводили системную (внутривенную) озонотерапию (таблица 1). Всего проведено около 500 сеансов озонотерапии. .

Таблица 1

Методика проведения озонотерапии у больных II клинической группы в зависимости

от фазы раневого процесса

Фазы ран/ процесса Метод озонотерапии [ОД мкг/мл Кол-во больных

1-я фаза-воспаление Инсталляция охлажденными растворами ; 22-25 Ежедн 49

Дополнительно в/венная инфузия растворов (инфекционно-токсический шок) 8-10 Ежедн 5

; 2-я фаза -регенерация Инсталляция охлажденными растворами 8-12 Ежедн 44

Доп. внутривенная инфузия растворов 6-8 2-3 раза в неделю 5

Антибиотикотерапия

В I группе клинических наблюдений антибиотикотерапия основывалась на эмпирическом методе. Смена антибактериальных препаратов зависела от результата микробиологического исследования бактериального посева (через 4 дня после операции). Во II клинической группе, как отмечено выше, применялась деэскалационная анти-биотикотерапия.

Деэскалационная терапия предусматривает назначение антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении всех возможных возбудителей грамполо-жительных и грамотрицательных. Если результаты микробиологического исследования могут быть получены в относительно короткий промежуток времени (24-72 ч), то деэскалационная терапия может быть быстро модифицирована в целенаправленную терапию. В качестве антибактериальных препаратов использовали имипенем - 24 г/сут, меропенем - 2-4 г/сут, цефепим - 4-6 г/сут, цефтазидим - 6 г/сут.

Оценка ближайших и отдаленных результатов

Оценивали ближайшие результаты (до выписки из стационара) и отдаленные (начиная с б месяцев до 2 лет) исходы оперативного лечения.

При оценке ближайших результатов к удовлетворительным результатам мы отнесли случаи, когда выполнялись повторные операции (дополнительное дренирование гнойных затеков или некрэктомия), а также когда к моменту выписки наблюдался-. болевой синдром, замедление заживления раны, сохранение отека, неполное восстановление функции нижней конечности.

Неудовлетворительным исходом считали: летальный исход, вынужденную ампутацию нижней конечности, а также резкое нарушение функции нижней конечности, контрактуры в области тазобедренного и коленного суставов. Подчеркнём, что показаниями к ампутации нижней конечности на уровне бедра (3 пациента) явились состояния, не связанные с течением глубокой флегмоны.

У большинства больных отдаленные результаты изучали путем осмотров и анкетирования. Отдаленные результаты лечения проанализированы у 87 пациентов.

Для изучения отдаленных результатов лечения нами создана система бальной оценки. Оценивался каждый показатель (симптом) с помощью системы индексов. При сумме баллов более 25-35 результат считали хорошим, 10-24 - удовлетворительным, менее 10 баллов - неудовлетворительным.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования

Клиническая анатомия и биомеханические свойства мягкого остова области бедра

Широкая фасция бедра образует фасциальные футляры I порядка для поверхностно расположенных мышц бедра. На стыках этих футляров образуются фасциальные узлы. По строению узлы - фасциально-клетчаточные.

Установлено, что наружная, задняя и особенно внутренняя межмышечные перегородки и фасциальные узлы бедра сочетают в себе высокую прочность и упругость при достаточных деформациях, что определяет повышенную устойчивость к растяжению.

Переднее фасциальное ложе бедра ограничено: сзади бедренной костью; снаружи - латеральной, снутри - медиальной межмышечными перегородками и спереди -собственной фасцией бедра.

Фасциальный футляр прямой мышцы бедра (т. rectus femoris) представляет собой замкнутое образование апоневротического характера и является производным широкой фасции бедра. От него вглубь мышцы отходят соединительнотканные отростки. В основном они локализуются в области верхней и средней третей медиального отдела мышцы, там, где проходят основные сосуды I-III порядков ветвления. Нижняя треть медиального отдела, а также средняя и нижняя трети латерального отдела мышцы имеют рыхлую связь с фасциальным футляром. Это зона локализации нервных стволов I-III порядков ветвления. Фасциальные пространства заполнены слоем клетчатки:

Внутренняя широкая мышца бедра (пи. vastus medialis) имеет слабо выраженный фасциальный футляр, который тесно связан с мышечными пучками за счет соединительнотканных отрогов.

Футляр наружной широкой мышцы бедра (m.vastus later alls) мышцы представлен плотной фасциальной пластинкой. На уровне верхней трети фасция рыхло связана с мышцей. На остальных уровнях от нее внутрь мышцы отходят соединительнотканные отроги, хорошо выраженные по ее медиальному краю.

Портняжная мышца (nusartorius) на всем протяжении окружена хорошо выраженным фасциальным футляром. На уровне дистального прикрепления мышцы и ее нижней трети он имеет апоневротический характер и тесно сращен с мышечными пучками за счет соединительнотканных отрогов. Кроме того, от футляра отходят сухожильные продолжения, как в нижнюю переднюю часть широкой фасции бедра,-так и кзади - в фасцию голени.

Внутреннее фасциальное ложе бедра ограничено, собственной фасцией бедра, внутренней и задней межмышечными перегородками и бедренной костью между наружной и внутренней губами шероховатой линии. В нем находятся гребешковая и стройная мышцы, приводящие мышцы и бедренный сосудисто-нервный пучок. Выраженные фасциальные футляры имеют стройная и длинная приводящая мышцы, причем футляр последней вместе с мышцей прикрепляется к средней трети бедренной кости. Гребешковая мышца, короткая приводящая и большая приводящая мышцы находятся в общем фасциальном футляре и не имеют собственных влагалищ.

Стройная мышца (т. gracilis) имеет выраженный фасциальный футляр, который отрогами связан с фасциальными футлярами гребешковой, прямой, портняжной мышц и напрягателя широкой фасции бедра с образованием фасциальных узлов апо-невротического строения. Почти на всем протяжении верхней и средней третей мускула от фасциального футляра вглубь к мышечным пучкам отходят многочисленные соединительнотканные отроги.

На всем протяжении длинная приводящая мышца бедра (т. adductor longus) окружена плотным фасциальным футляром, который вместе с мышцей прикрепляется к средней трети бедренной кости. На уровне верхней и - особенно - средней трети мышцы от фасции вглубь отходит много соединительно-тканных отрогов.

Большая-приводящая мышца бедра (т. adductor magnus) находится в общем фасциальном футляре с короткой приводящей и гребенчатой мышцами. Эти мышцы разделены лишь прослойкой рыхлой клетчатки. На всем протяжении мышцы фасци-

альный футляр представлен тонкой пластинкой, от которой отходят многочисленные отроги вглубь мышечных пучков.

Заднее фасциальное ложе бедра, ограничено наружной и задней межмышечными перегородками и собственной фасцией бедра. В нем находятся: нижний край большой ягодичной мышцы и сгибатели голени, а также седалищный нерв с сопровождающими его сосудами. Сгибатели голени у седалищного бугра находятся в общем фасциальном футляре. Этот футляр отделен от широкой фасции бедра слоем рыхлой клетчатки, а от бедренной кости и большой приводящей мышцы - скоплением жировой ткани.

Полусухожильная мышца бедра (m.semitendinosus) имеет общее начало с головкой двуглавой мышцы на седалищном бугре. Сверху она покрыта большой ягодичной мышцей и, спускаясь вниз, лежит поверхностнее полуперепончатой. Прикрепляется мускул к внутренней стороне гребешка большеберцовой кости.

Фасциальный футляр у мышцы слабо выражен и представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, от которой вглубь мышечных пучков отходят многочисленные отроги. Особенно четко они выражены в области ее верхней трети.

Фасциальный футляр полуперепончатой мышцы (т. semimembranosus) представляет собой хорошо выраженное соединительнотканное образование, на всем протяжении рыхло связанное с мышцей. В нижней трети бедра между, футлярами полуперепончатой и двуглавой мышц натянуты отроги (фасциальный узел).

Фасциальный футляр двуглавой мышцы бедра (nubicepsfemoris) развит равномерно и имеет среднюю плотность. От него в верхней трети мышцы отходят отроги. Нижняя треть мышцы рыхло связана с фасцией. Проксимальная часть короткой головки имеет отдельный футляр с образованием фасциального узла.

Напрягатель широкой фасции бедра (nutensorfasciae latae) имеет выраженный фасциальный футляр. В нижних отделах мышцы он носит апоневротический характер. У места начала мышца находится в общем фасциальном футляре со средней ягодичной мышцей.

В табл. 2 представлены биомеханические показатели фасциальных структур бедра. Таким образом, фасциальные футляры бедра по их биомеханическим параметрам и результатам морфометрии, можно отнести к двум категориям:

1. Фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (наружная, задняя и особенно внутренняя межмышечные перегородки, фасциальные футляры прямой мышцы бедра, наружной широкой, промежуточной широкой, портняжной, стройной, длинной приводящей полуперепончатой, двуглавой и напрягателя широкой фасции бедра). Для этих мышц характерна сложная архитектоника внутри-органного ветвления сосудов и нервов. Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома со сдавлением сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их фасциальных футляров.

2. Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких модулях упругости и предела прочности (фасциальные футляры внутренней широкой, большой приводящей, короткой приводящей, гребешковой и полусухожильных мышц). Следовательно, эти соединительно-тканные структуры подвергаются значительным деформациям даже при незначительном повышении внутри-

тканевого давления, что предотвращает развитие в них острого гипертензионного синдрома.

Таблица 2

Биомеханические параметры фасциальных футляров мышц бедра у лиц первого _ зрелого возрастного периода__

Фасциальный футляр Толщина, мкм • Относительное удлинение, мкм Предел прочности, кгс/мм2 Модуль упругости,. кгс/мм2

Внутренняя ' межмышечная перегородка 54,24±1,64 0,26±0,01 1,33±0,01 4,90±0,12

Наружная; межмьь шечная перегородка 50,23±1,24 0,27±0,012 1,31± 0,01 4,10±0,14

Задняя« межмышечная перегородка: 48,12*1,23 0,25±0,01 1,39±0,01 4,02±0,14

Прямая.мышца бедра: 29,2±0,81: 0,37±0,06 0,59±0,04 2,34±0,02:

Внутренняя; широкая» мышца бедра 21,12±0,53 0,38±0,05 0,45±0,04' 1,71±0,10

Наружная;; широкая мышца бедра. 25,3±0,53 0,26±0,04: 0,59±0,07 1,61±0,02:

Промежуточная- широкая мышцы бедрад 24,6±0,6 0,37±0,054 0,53±0,03 1,9±0,02

Портняжная мышца 25,2±0,53: 0,35±0,04 0,51 ±0,03 1,95±0,03

Стройная мышца 23,2*0,63 0,34±0,05 0,56±0,03 1,83±0,02

длинная? приводящая мышца бедра 26,2±0,41 0,33±0,02. 0,55±0,03 2,32±0,01

Большая приводящая* мышца бедра 23,30±0,53 0,41 ±0,04 0,56±0,02 1,60±0,12

Полу сухожильная, мышца бедра 26,2±0,91 ' 0,38±0,04 0,58±0,04 1,32±0,02:

Полуперепончатая; мышца бедра 25,2±0,63 • 0,353±0,054 0,569±0,04 2,3±0,02

Двуглавая; мышца бедра 23,34±0,43 0,29±0,03 0,53±0,02 1,60±0,13

Напрягатель широкой фасции бедра 26,02±0,63 0,39±0,054 0,56±0,07 2,13±0,02

Все: морфологические факторы, предрасполагающие развитие острого гипертензионного синдрома, целесообразно разделить на детерминированные и индивидуальные. К первой группе относятся особенности анатомического строения мягкого остова области бедра, а именно наличие плотных фасциальных футляров и фасциальных узлов - апоневротического типа. Индивидуальные факторы, обусловленные первичным и вторичным повреждением мышц и сосудисто-нервных пучков - определяются локализацией флегмоны.

Клиническая анатомия клетчаточныхпространств области бедра В переднем фасциальном ложе бедра, кроме замкнутых фасциальных футляров портняжной и прямой мышц, имеется три клетчаточных пространства: Поверхностное мышечно-фасциалыюе пространство, Глубокое межмышечное пространство. Глубокое околокостное клетчаточное пространство бедра.

При инъекции контрастной массы в глубокое межмышечное пространство в средней трети бедра она распространяется в поверхностное мышечно-фасциалыюе пространство и в футляр бедренных сосудов. Вместе с тем масса проникает и в околокостное пространство, куда она проникла через щель между промежуточной и медиальной широкими мышцами и достигла верхних краев мыщелков бедренной кости (рис.2).В некоторых экспериментах контрастная масса встречала препятствие на пути в глубокую межмышечную щель и распространялась над большим вертелом бедра в ЯГШШЩУЮибластьршс^У

I '" ----

Рис. 2. Распространение контрастной массы в глубоком межмышечном фасциальном пространстве левого бедра. Препарат №22. Второй зрелый возрастной период. Рентгенограмма.

Ш. ■

Рис. 3. Распространение контрастной массы в глубоком межмышечном фасциальном пространстве правого бедра. Препарат №23. Первый зрелый возрастной период. Рентгенограмма.

Рис. 4. Распространение контрастной массы в паравазальном фасциальном пространстве правого бедра. Препарат №25. Первый зрелый возрастной период. Рентгено-граима

Внутреннее фасциальное ложе бедра ограничено, собственной фасцией бедра, внутренней и задней межмышечными перегородками и участком бедренной кости между наружной и внутренней губами ее шероховатой линии. В нем находятся гре-бешковая и нежная мышцы, приводящие мышцы и бедренный сосудисто-нервный пучок. При введении контраста масса проходит в клетчатку, окружающую запира-тельный сосудисто-нервный пучок. Нередко масса проникает в подколенную ямку, по щели между фасциальным футляром портняжной и нежной мышц и футляром большой приводящей мышцы. Через разрыв фасциального футляра большой приводящей мышцы масса может попасть в клетчатку заднего межфасциального клетча-точного пространства бедра.

Паравазальный футляр сосудисто-нервного пучка имеет форму трехгранной призмы вершиной обращенной к кости, а основанием - к собственной фасции бедра. При инъекциях во влагалище сосудов контрастная масса распространяется проксимально в подвздошную ямку, дистально - до приводящей щели. При повышении давления, вводимая масса разрушает наружную стенку влагалища сосудов и распространяется в клетчатке под прямой мышцей бедра (рис.4).

При введении контраста в общий паравазальный футляр в дистальном направлении масса обычно не выходит за пределы приводящей щели. В этой узкой щели стенки сосудистого влагалища вплотную прижаты к содержимому влагалища; при попытках ввести массу под повышенным давлением разрываются довольно тонкие стенки влагалища. При инъекции в клетчатку подколенной ямки он может распространиться в дистальном направлении - под сухожильную дугу камбаловидной мышцы и далее в глубокое ложе голени и срединное фасциальное ложе подошвы.

Заднее фасциальное ложе бедра, ограничено наружной и задней межмышечным и перегородкам и и собственной фасцией бедра. В нем находятся: нижний край большой ягодичной мышцы и сгибатели голени - полуперепончатая, полусухожильная и двуглавая мышцы, а также седалищный нерв с сосудами-спутниками. Сгибатели-голени у места их начала от седалищного бугра находятся в общем фасциальном футляре. Этот футляр отделен от широкой фасции бедра слоем рыхлой клетчатки, а от бедренной кости и большой приводящей мышцы - значительным скоплением жировой ткани.

В заднем фасциальном ложе бедра, имеется межфасциальное пространство и наружная: клетчаточная щель. Заднее межфасциальное пространство бедра ограничено: спереди -- футлярами- большой приводящей и короткой головки двуглавой мышц; сзади - футлярами полуперепончатой, полу сухожильной мышц и длинной головки двуглавой мышцы бедра. Клетчатка этого пространства сообщается в верхней трети с околокостной клетчаткой, покрывающей заднюю поверхность бедренной кости. Она переходит в проксимальном направлении в клетчатку ягодичной области, а в дистальном - в клетчатку подколенной ямки, по ходу седалищного нерва. Седалищный нерв, расположенный в заднем межфасциальном клетчаточном пространстве бедра, имеет собственное фасциальное влагалище,хорошо выраженное в средней и нижней третях бедра. Фасциальными отрогами влагалище нерва связано с футлярами сгибателей голени. При инъекциях во влагалище седалищного нерва масса распространяется параневрально до подгрушевидного отверстия. Дистально масса заполняет влагалище седалищного нерва до верхнего угла подколенной ямки. Стенки фасци-ального влагалища слабо развиты, поэтому при повышении давления влагалище разрывается и масса попадает в клетчатку заднего межфасциального пространства..

Наружная клетчаточная щель находится между наружной стенкой фасциаль-ного футляра короткой головки двуглавой мышцы и собственной фасцией бедра. Она сообщается проксимально с задним межфасциальным пространством бедра, а дис-тально - с клетчаткой подколенной ямки.

Таблица 3

Объемы клетчаточных пространств бедра в зависимости от возрастной _группы и типа телосложения субъекта._

Возрастная группа, тип телосложения Локализация клетчаточного пространства, объем (мл) клетчаточного пространства

Передний фасц. футляр Внутренний фасц. футляр Задний фасц.-футляр

Юношеский Долихоморфный 667,24±6,08 728,40±6,37 678,40±5,37

Мезоморфный 605,41±6,12 684,29±7,08 684,29±6,08

Брахиморфный 598,16±4,13 667,01±4,30 615,01±4,30

I зрелый Долихоморфный 710,16±2,69 804,36±7,14 784,35±7,14

Мезоморфный; 683,72±1,76 783,24±4,86- 715,24±4,85

Брахиморфный 683,19±2,66 724,30±6,19 624,30±5,19

II зрелый Долихоморфный 714,41±3,66 771,19±7,06 698,40±5,37

Мезоморфный 648,44±6,09 716,76±8,64 ' 674,29±6,08

Брахиморфный 644,32±6,11 686,71±3,76 650,01±4,30

Из данных таблицы 3 следует, что наибольшие объемы клетчаточных пространств наблюдаются у лиц первого зрелого возрастного периода при долихоморфном и особенно брахиморфном типе телосложения.

Мы считаем необходимым при передних межмышечных и паравазальных флегмонах бедра, в зависимости от локализации, вскрывать фасциальные футляры прямой, наружной широкой и промежуточной мышц бедра, во внутреннем фасциальном ложе - длинной приводящей мышцы бедра, в заднем - фасциальный футляр полуперепончатой в верхней трети и двуглавой мышц бедра.

При декомпрессии переднего фасциального ложа разрезы проводят на 3-4 см ла-теральнее проекции бедренного сосудисто-нервного пучка - линия, соединяющая границу между второй и третьей пятыми частями пупартовой связки, считая снутри (точка А.А. Боброва), и приводящий бугорок внутреннего мыщелка бедренной кости. Выполняют разрез кожи длиной 8-10 см, рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции бедра, футляры заинтересованных мышц.

Фасциальный футляр длинной приводящей мышцы вскрывается следующим образом. Выполняется разрез кожи длиной 8-10 см, на 2-3 см медиальнее проекции сосудов, рассекается подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции бедра, футляр длинной приводящей мышцы.

При декомпрессии фасциального футляра полуперепончатой и двуглавой мышц необходимо учитывать топографию седалищного нерва, который практически на всем своем протяжении лежит на задней поверхности большой приводящей мышцы, прикрытый длинной головкой двуглавой мышцы, проецируясь по линии соединяющей точку, отстоящую на 1-1,5 см кнаружи от седалищного бугра, с серединой подколенной ямки.

Для декомпрессии фасциального футляра полуперепончатой мышцы в верхней трети разрез длиной 8-10 см кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций бедра начинается от точки, стоящей на 2,5 см кнутри и на 3-4 см ниже седалищного бугра, и идет вертикально вниз.

Декомпрессия двуглавой мышцы осуществляется через разрез в средней трети бедра на 1,5-2 см латеральнее проекционной линии седалищного нерва.

Полученные нами результаты анатомических исследований послужили обоснованием хирургической тактики при лечении пострадавших с глубокими флегмонами бедра на фоне острого гипертензионного синдрома.

Клинические исследования.

Общие принципы диагностики и лечения глубоких флегмон бедра

Как уже было отмечено, объектом исследования и лечения послужили 94 больных c глубокими межмышечными флегмонами бедра, находившихся на стационарном лечении. Все больные поступали в стационар по скорой помощи. Сроки начала заболевания колебались от 3-х до 14 дней.

При посевах экссудата было выделено 184 штамма микроорганизмов (таблица 4). В спектре выделенной микрофлоры преобладали энтеробактерии, составляя 46,1 %, и представители рода Staphylococcus - 33,6 %. Реже встречались Enterococcus faecalis, Aerococcus viridans и др. - 13,5% и Pseudomonas aeruginosa-10,4%.

Таблица 4

Видовой состав возбудителей глубоких флегмон бедра __(количество высеянных штаммов, п=184) _

Штаммы бактерий монокультура ассоциация всего

Абс.. Отн.. Абс., Отн. Абс.. Отн„

Энтеробактерии - 46; 25,0% 39 21,2% 85~ 46,2%

Стафилококки, 37 20,1% 25 13,6% 62: 33,7%

Стрептококки 23 12,6% 2. 1,0% 25 13,6%

Ps. aeruginosa 11 5,9% i: 0,6% 12 ' 6,5%

всего 117 63,6% 67 36,4% 184 100,0%

У трети обследованных больных возбудители хирургической инфекции были выделены в монокультуре, преимущественно стафилококки и стрептококки. Ассоциации: микроорганизмов наблюдались у 36,5% больных. Наиболее часто встречались ассоциации стафилококков и энтеробактерии, стафилококкови стрептококков, а также различных представителей семейства Enterobacteriaceae. В отличие от вышеуказанных случаев у 29,7% больных отмечалась динамика микробного пейзажа очагов хирургической инфекции. Если в начале заболевания преобладали стафилококки и стрептококки, то в ходе инфекционного процесса наблюдалась их элиминация с последующей заменой энтеробактериями и псевдомонадами частота выделения которых в течение заболевания увеличивалась примерно в 2 раза.

Большинство больных (54,3%) поступило в стационар в тяжелом состоянии (6-10 баллов по шкале APACHE II). С оценкой свыше 16 баллов было 4 пациента, причем у одного из них оценка составила 30 баллов. Полученные данные соответствуют дан-

ным литературы - оценка свыше 30 баллов соответствует терминальному состоянию больного, а летальность достигает 84% (Савельев B.C., 2002)

Необходимо подчеркнуть, что тяжесть состояния больных прямо зависела от сроков заболевания (р<0.5) (таблица 5)

Таблица 5'.

i _Состояние больных в зависимости от длительности заболевания

APACHE II, баллы до 3 сут. от 3 до 7 сут. свыше 7 сут всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

0-5 (средней тяжести) 10 10,6% 8 8,5% 2 2,1% 20 21,3%

6-10 (тяжелое) 8 8,5% 24 25,6% 19 20,2% 51 54,3%

11-15 (кр. тяжелое) 1 1,1% 2 2,1% 16 17,1% 19 20,2%

> 16 (критическое) 0,0% - 0,0% 4 4,2% 4 4,3%

Из таблицы 5 следует, что в сроки заболевания до 3 суток состояние больных было в основном средней тяжести или тяжелое, тогда как спустя 7 суток от начала заболевания состояние больных было крайне тяжелым.

У 78 (82,9%) больных с глубокими флегмонами бедра операции были выполнены в первые 3 часа с: момента поступления больного в отделение гнойной хирургии БСМП №2. Остальные: 16 пациентов оперированы в сроки от 4 до 16 часов. У 8 больных это было связано с категорическим отказом от операции. У 6 больных (оперированы через 6 часов) потребовалась продленная интенсивная предоперационная подготовка в связи с нестабильной гемодинамикой и выраженным метаболическим ацидозом. Еще 2 пациента оперированы через 8 часов, так как в приемное отделение они были доставлены в бессознательном состоянии с признаками инфекционно-токсического шока. Диагноз ставился в условиях ПИТ. У этих больных решение об экстренном оперативном вмешательстве принято консилиумом; состоящего из трех хирургов, анестезиолога и администратора больницы.

Важное место у крайне тяжелых больных занимает предоперационная подготовка.

Задачи инфузионной терапии включали: 1. Поддержание и восстановление ОЦК и стабильности гемодинамики. 2.. Восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма - внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым.

3. Восстановление уровня КЩР и ВЭБ.

4. Обеспечение адекватного мочеотделения.

5. Улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям.

До операции анестезиологом АРО и хирургом решался вопрос о выборе анестезиологического пособия. Принципиальным считаем недопустимость использования инфильтрационной и проводниковой анестезии при лечении глубоких флегмон бед-pa, так как они не позволяют провести адекватную ревизию и санацию очага, способствуют распространению процесса по клетчаточным пространствам бедра, а также значительно повышают внутритканевое давление. У 48 больных выполнено общее внутривенное обезболивание, у 36 больных - эндотрахеальный наркоз и у 10 - эпиду-ральная анестезия.

Выбор хирургического доступа зависел от локализации гнойника относительно мышц бедра, его распространенности, данных УЗИ- исследования. Как было отмечено у 12 из 94 больных имела место верхнемедиальная межмышечная флегмона бедра,-

у 28 больных - паравазальная флегмона бедра, у 11 - передняя межмышечная флегмона бедра, у 3 - задняя параневральная флегмона бедра. У большинства больных (40 (42,6%)) была смешанная флегмона бедра.

Оперативное вмешательство состояло во вскрытии, санации, дренировании флегмоны бедра с соблюдением техники оперативных доступов в соответствие с данными, полученными в анатомическом разделе работы с последующей иммобилизацией конечности.

При лечении глубоких флегмон бедра мы придерживались активной тактики ведения больных. Активизацию (то есть вставание, ходьба) рекомендовали в сроки купирования болевого синдрома и очищения ран от гнойно-некротических масс. Обычно это происходило на 3-5 сутки после операции.

Послеоперационное ведение ран и восстановительное лечение. При лечении больных с глубокими флегмонами бедра в обеих группах после операций мы использовали мази на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, диоксиколь).

После очищения ран и появления грануляций мы использовали пенные антисептики такие как «Диоксизоль» или «Олазоль». При ширине ран не более чем 3 см мы использовали «Куриозин».

Восстановительный этап лечения начинали в строгом соответствии с показателями микробной обсемененности ран (не более 104-105 1/мл). Мы применяли следующие методы:

- отсроченные первичные швы (в течение 5 суток после операции с проточно-промывным дренированием)-18 больных;

- ранние вторичные швы (в течение 6-7 суток после операции со вторичной хирургической обработкой краев ран) - 28 больных;

- поздние вторичные швы (в течение 2-3 недель после операции со вторичной хирургической обработкой краев ран) - 30 больных;

- наложение лейкопластырного натяжения на края ран (при ширине ран 3-4 см) - 8 больных;

- дозированная дермотензия (при ширине ран 10-12 см накладывали непрерывный шов на оба края раны с последующим ежедневным дозированным их сведением) - 4 больных;

- пластика местными тканями (при ширине ран 5-6 см, после вторичной хирургической обработки ран) - 2 больных;

- свободная пластика расщепленным кожным лоскутом (при ширине ран свыше 12 см) - 4 больных.

Распределение больных на группы исследования

В свете поставленных в работе задач проведен сравнительный анализ лечения двух групп больных, отличающихся характером диагностических приемов и оперативных вмешательств.

Во I группе (45 пациентов) лечение глубоких флегмон бедра проводилось по общепринятой методике. Диагностику и лечение гипертензионного синдрома не проводили.

Во II группу (49 пациентов) вошли больные, которым измеряли внутритканевое давление и с последующим лечением флегмон с учетом развития гипертензионного синдрома. Во время операции выполнялась ультразвуковая кавитация ран, а в после-

операционном периоде применялась озонотерапия, а антибиотикотерапия была основана на деэскалационном принципе.

Обследование больных было целенаправленным, что позволяло определить хирургическую тактику, послеоперационное ведение больных. Исследования проведены на базе клинико-лабораторного комплекса БСМП№2.

Из таблиц 3,4,5 следует, что клинические группы соответствуют критериям сопоставимости (возраст, локализация флегмон, сроки госпитализации от начала заболевания) и возможно проведение достоверного сравнительного анализа.

Возрастной состав групп

Таблица 6

Пол Возраст, лет итого

25-30(п=35) 31-35(п=26) 36-40(п=15) 41-45(п=10) 46-50 (п=8)

I кл. группа 18 14- 6 4 3 45

II кл. группа 17 12 9 6 5 49

Сроки госпитализации больных разных клинических групп

Таблица 7

Сроки госпитализации I кл. группа (п=45) II кл. группа (п=49) Всего

В первые 3 суток 10 9 19

от 3 до 7 дней 17 17 34

свыше 7 суток 18 23 41

Итого 45 49 94

Таблица 8

Распределение клинических групп больных по локализации глубоких флегмон бедра,

I кл. гр.-(п=45) II кл. гр. (п=49) Всего

Верхнемедиальная межмыш: флегмона бедра: 6 6" 12

Паравазальная флегмона бедра 14 14 28

Передняя межмыш. флегмона бедра 5 6 11

Задняя параневральная флегмона бедра 2. 1 3

Смешанная флегмона бедра 18 22 40

Диагностика гипертензионного синдрома. Известно, что в выборе тактики хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей большое значение имеют сроки госпитализации больных. Поздняя госпитализация (свыше 7 дней) и несвоевременное выполнение операции у больных с глубокими межмышечными флегмонами бедра приводит не только к распространению воспалительного процесса в клетчаточные пространства соседних областей, длительному лечению в послеоперационном периоде, а порой и к неудовлетворительным результатам, вследствие развития острого гипертензионного синдрома. При развитии этого синдрома повышенное тканевое давление в замкнутом пространстве, каким являются первичные и вторичные фасциальные футляры бедра, приводит к сдавлению нейромышечных и сосудистых структур, расположенных внутри этого пространства. В доступной нам литературе нам не удалось найти сообщений, свидетельствующих

доступной нам литературе нам не удалось найти сообщений, свидетельствующих об изучении внутритканевого давления при гнойно-воспалительных процессах в мягких тканях, в частности в области бедра. Ранняя диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома чрезвычайно важна и основана на данных клинического исследования, подтвержденных объективными данными внутритканевого давления. В клинической диагностике мы выделяем 5 основных симптомов: выраженный отек бедра, боль, отсутствие пульса и парестезии в дистальной части сегмента, нарушение функции конечности.

Из 49 больных этой группы наблюдения по субъективным признакам диагноз острого внутритканевого гипертензионного синдрома был поставлен только у 7 больных (14,3%). Поэтому ранняя диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей должна основываться на объективных показателях внутритканевого давления. Нами проведен анализ результатов лечения 49 больных с глубокими флегмонами бедра (II группа клинических наблюдений), у которых диагностика острого гипертензионного синдрома проводилась неинвазивным динамическим мониторингом тканевого давления, аппаратом «Градиент-4».

Нами установлено, что резкое увеличение градиента внутритканевого давления у больных с глубокими межмышечными флегмонами бедра наступает с 3-го дня при локализации процесса в переднем фасциальном ложе и с 5-го дня - заднем и внутреннем фасциальном ложе. Клинический анализ историй болезни пациентов с разными сроками заболевания показал, что если вскрытие патологического очага не осуществлено до 3-5 суток, то у больных обычно наблюдается симптоматика, выражающаяся в увеличении интенсивности болей, повышении потребности в анальгетиках и локальной болезненности в области заинтересованного фасциального ложа бедра. У 9 больных, у которых вскрытие гнойника было осуществлено через 7 дней с момента заболевания, отмечалось нарушение функции конечности на стороне операции. При этом величина внутритканевого давления у них была на 55-60% выше исходного уровня (таблица 9). Состояние всех этих больных было тяжелым и крайне тяжелым.

Наиболее высокие показатели внутритканевого давления были у больных с крайне тяжелым состоянием, у которых клиническое течение болезни характеризуется более бурным течением (рис. 5). После вскрытия гнойника градиент внутритканевого давления у больных этой группы снижался.

Таблица 9

Значения внутритканевого давления в фасциальных футлярах у больных в зависимости от длительности заболевания и локализации глубокой межмышечной флегмоны

бедра (М±т, в мм. водн. ст.). (Контролъ=40,34±1,25)

Давность заболевания Переднее Внутреннее Заднее

до 3 суток (п=9) 84,30±1,16-р<0,05 62,44±2,35-р<0,05 60,73±2,15-р<0,01

от 3 до 7 дней (п=17) 95,96±2,08-р<0,01 70,31±2,19-р<0,05 68,41±1,92-р<0,05

свыше 7 суток (п=23) 120,45±2,14-р<0,01 82,05±1,63-р<0,01 78,25±2,70-р<0,05

Рис. 5. -Показатели внутритканевого давления в зависимости от степени тяжести состояниях пациента (тяжесть состояния оценивалась по интегральной шкале APACHE II).

Из результатов, представленных в таблице 9 и 10, следует, что фасциальные футляры, в пределах которых развивается гнойно-воспалительный очаг, испытывают повышенное давление, поздним патофизиологическим проявлением которого является развитие острого гипертензионного синдрома. Мы считаем, что при выявлении острого гипертензионного синдрома при флегмоне эффективным лечением помимо вскрытия очага гнойного воспаления является подкожная фасциотомия.

Измерения проводились каждые 2 часа, если давление возрастало, и каждые 4 часа, если оно было в пределах нормы или снижалось. Максимальное время между измерениями составляло 4 часа на основании установленных данных, свидетельствующих о том, что мышца может находиться в ишемии без повреждения 4 часа (Лиев А.А., Татьянченко В.К., 1995).

Необходимо отметить, что при выполнении операций у больных I группы мы обнаруживали некроз мышц. Чаще всего нам приходилось удалять тонкую мышцу бедра, медиальную головку бицепса бедра, большую приводящую, части широкой наружной и прямой мышц бедра, а также напрягатель широкой фасции бедра. Микроскопия подтверждала развитие в этих мышцах гипертензионного синдрома (рис. 6,7,8,9)

Рис. 6. Сосуды микроциркуляторного русла большой приводящей мышцы бедра. Стаз и тромбоз. Некроз мышечных волокон, инфильтрация полиморфноядерньши лейкоцитами. Окраска гематоксилин эозином. Ув.100

Рис. 8. Кровоизлияние в тонкую мышцу бедра. Отек некроз, жировая дистрофия некроза. Окраска гематоксилин эозином.. Ув.400

Рис. 7. Глыбчатый распад мышечных волокон. Гнойное расплавление стенки сосуда. Исчезновение поперечной исчер-ченности, гомогенизация саркоплазмы и кариолизис, фрагментация мышечных волокон. Окраска гематоксилин эозином. Ув.400

Рис. 9. Выраженная инфильтрация межмышечных пространств, компрессия мышечных. волокон с признаками их некроза. Окраска гематоксилин эозином. Ув.600

Таблица 10

Показатели внутритканевого давления в мышцах фасциальных футляров бедра у

Локализация флегмоны бедра Переднее фасц. ложе Внутреннее фасц. ложе Заднее фасц. ложе

Верхнемедиальная межмыш. (п=6) 88,21±1,16 112,44±2,44 48,71±2,21

Паравазальная (п=14) 95,96±2,08 93,31 ±2,19 55,41±1,92

Передняя межмышечная (п=6) 120,45±2,14 82,05±1,63 67,15±2,70

Задняя параневральная (п=6) 60,73±2,15 60,73±2,15 80,73±2,15

Смешанная (п=22) 102,05±1,63 98,05±1,63 82,05±1,63

При поступлении в стационар у 34 пациентов (69,3%) внутритканевое давление было высоким. Из них у 19 (38,8%) больных значения были критическими (свыше 96 мм водн. ст) что потребовало выполнения фасциотомии. Другие 15 (30,5%) пациен-

тов находились под динамическим наблюдением (внутритканевое давление в зоне локализации флегмоны при поступлении - 86,3±2,1 мм.водн. ст).. Однако у 11 больных уже через 2 часа оно достигло 90,2±5,6 мм водн ст., а через 4 часа составило 108,1±11,6 мм водн ст. (р>0,05). Это явилось показанием к выполнению фасциото-мии. Только у 4-х больных в течение динамического наблюдения (до 4-х часов) давление оставалось высоким, но не повышалось, что позволило ограничить объем простым вскрытием и дренированием флегмоны. При чем у всех была задняя паранев-ральная флегмона. Данный факт согласуется с данными, полученными нами в анатомическом разделе работы.

Еще у 15 пациентов внутритканевое давление имело нормальные или незначительно повышенные (до 85 мм водн ст) значения. Этим больным фасциотомия не выполнялась. На рис. 10 представлена динамика изменения внутритканевого давления в мышцах смежных флегмоне бедра.

Фасциотомия вторичных фасциальных футляров мышц была выполнена нами у 30 из 49 больных II группы клинических наблюдений (83,6%). В исследуемой группе пациентов не было отмечено развития нейродистрофического синдрома и контрактур.

Рис. 10. Динамика изменения внутритканевого давления (мм водн ст) в мышцах, смежных флегмоне бедра, до и после фасциотомии (приведены усредненные значения (М). 1 - больные, которым выполнена фасциотомия в первые 2 часа после поступления; 2 - больные, которым выполнена фасциотомия в связи с прогрессированием гипертензионного синдрома; 3 - больные, которым фасциотомия не выполнялась.

Сравнительный анализ результатов лечения больных оперированных по поводу глубоких межмышечных флегмон бедра свидетельствует о том, что наилучшие результаты получены во II группе клинических наблюдений, у которых хирургическая тактика при вскрытии патологического очага была дополнена фасциотомией вторичного фасциального футляра мышц при развитии острого гипертензионного

синдрома (у 30 из 49 больных). Кроме того, после вскрытия и механической санации гнойника всем больным II клинической группы выполнялась ультразвуковая обработка (кавитация) гнойной раны санация ран в послеоперационном периоде озонированными растворами различной концентрации.

Сравнивая биохимические показатели крови, при поступлении средние величины мочевины и креатинина были сопоставимы. Однако нормализация этих показателей у больных II клинической группы происходила раньше (рис. 11,12)

Рис.12 . Динамика содержания креатинина крови в исследуемых группах (ммоль/л)

Из рис. 13 видно, что у больных II группы нормализация основных показателей общего анализа крови наступала раньше.

На 5 сутки лечения у больных П-ой группы отмечается выраженное достоверное повышение относительных и абсолютных показателей популяции Т-клеток, их субпопуляций и В-клеток, при достоверном снижении количества «нулевых» лимфоцитов. Достоверно увеличивается концентрация ^М, и особенно ^в. Снижается количество ЦИК и МСМ. Описанные выше изменения свидетельствуют о максимальной активизации иммунного ответа организма на разрешающееся гнойное воспаление. К 7-8 суткам лечения большинство показателей иммунограммы нормализуется, за исключением популяции В-клеток и ^в, которые остаются повышенными и на 10-12 сутки лечения.

В I группе через 5 дней после операции отмечается менее выраженное повышение относительных и абсолютных показателей популяции Т-клеток, в основном за счет повышения показателей «нулевых» лимфоцитов. Популяция В-клеток повышается незначительно достигая нижней границы нормы. Вместе с тем незначительно повышается концентрация до 207,1+6,3 МЕ/мл, концентрация ЦИК до 82,0±5,4 усл.-ед. Перечисленные изменения характеризуют иммунный ответ организма при сохраняющейся и достаточно выраженной воспалительной реакции в ране.

Палочкоядерные нейтрофилы, %_

- больные Iклинической группы - больные IIклинической группы_

Рис.13. Динамика некоторых показателей общего анализа крови у больных разных клинических групп наблюдения.

\

Критерием завершенности первого этапа лечения было снижение у всех больных II группы наблюдения микробной обсемененности раны до 104 микробных тел в 1 г ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса. На представленной диаграмме (рис. 14) видно, что критическое число контаминации во второй группе достигалось на 5-6 дней раньше чем в первой группе.

Микробиологические исследования показали высокую эффективность санации озонсодержащими жидкостями. При адекватном хирургическом вмешательстве на 5 сутки бактериальный титр раневого экссудата не превышал 104-105 микробных

тел/мл, что ниже критического уровня контаминации и в большинстве случаев не сопряжено с опасностью прогрессирования гнойно-воспалительного процесса.

12 л-

2"--:-

О -I-1-1-1-1-г-1-

Опер. 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки

Рис. 14. Сравнительная динамика микробной контаминации ран (усредненные значения у больных I (прерывистая линия) и IIгрупп (сплошная линия).

Это позволило у 18 из 49 больных (36,7%) на 5-6-е сутки наложить на края раны первично-отсроченные швы. Данные эффективности лечения больных с глубокими флегмонами бедра I и II клинических групп представлены в таблице 11,12.

__|_;_Таблица 11

Способ закрытия ран на бедре ' I группа II группа

Отсроченные первичные швы 0 18

Ранние вторичные швы 12 16

Поздние вторичные швы т. 26 4

Наложение лейкопластырного натяжения- 4 4

Дозированная дермотензия; 1 3

Пластика местными тканями; - 1 1

Свободная пластика кожным лоскутом 1 3

Всего больных: 45 49

Таблица 12

Сравнительная характеристика течения раневого процесса у больных разных клини-__ ческих групп -__■

Группа Очищение ран Появление: грануляций Начало эпителизации; Пребывание в стац.

I группа 11,41±1,22 13,18±1,24 17,21±1,39 26,6±3,21

II группа 5,04±0,25* 7,42±0,21 8,91 ±0,32* 19,04±0,44*

Примечание: * - достоверное отличие показателя при р<0,05.

Данные, представленные в таблице 13,14 показывают, что применение в комплексе лечебных мероприятий ультразвуковой кавитации ран и озонированных растворов у больных с глубокими флегмонами бедра достоверно ускоряет процесс очищения раны, появление грануляций, начало эпителизации. Сроки пребывания больных П-ой группы в стационаре сокращаются практически в 1,5 раза (19 против 26 суток).

Таблица 13

Непосредственные результаты лечения больных lull групп в зависимости от кли-_нического состояния при поступлении_

Клинический синдром Хорошие Удовл. Неудовл.

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

ССВРЗ I группа (п=12) 12. 26,7% - 0,0% - 0,0%

II группа (п=12). 12- 24,5% - ■ 0,0% - 0,0%

ССВР 4 I группа (п=14) 12 26,7 2: 4,4% ... 0,0%

II группа. (п=16)- 16- 32,Т -■ 0,0% - 0,0%

Сепсис I группа (п= 12) 7 15,6% 4 8,9% 1 2,2%

II группа* (п=11) 9- 18,4% 1.Í 2,0%. 1 2,0%

Септ, шок I группа (п=7): - 0,0% 3 6,7% 4 (2 лет. исхода): 8,9%

II группа (п=10) 5 10,2% 4 8,2% 1 2,0%

Всего I группа (п=45) 31 68,9% 9 20,0% 5' 11,1%.

II группа (п=49); 42 85,7% 5'" 10,2% 2' 4,1%

■ Примечание. ССВР З -наличие 3 симптомов, ССВР 4 - наличие 4 симпто-

мов;

Таблица 14

Непосредственные результаты лечения больных I и IIгрупп в зависимости от оцен-__ки тяжести состояния при поступлении ___

APACHE II, Хорошие Удовл. Неудовл. -

баллы Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

0-5 (средней I группа (п=П) 10 22,2% 1 2,2% ... 0,0%

тяжести) II группа (п=9) 9* 18,4% - 0,0% - 0,0%

6-10 (тяже- I группа (п=23) 20 44,4% 3 6,7% . ... 0,0%

лое) II группа 1 (п=27) 26: 53,1% li 2,0% 0,0%

11-15 (край- I группа (п=8) 1 2,2% 4 8,9% 3 6,7%

не тяжелое) II группа > (п=11)- 7 14 J 3 6,1% I 2,0%

> 16 (кри- I группа (п=3) 0,0% 1 2,2% 2 лет. исхода 4,4%

тическое) II группа ч (п=2): -- 0,0% 1 2,0%. 1 2,0%.

Всего I группа (п=45) 31 68,9% 9 20,0% 5 11,1%

II группа (п=49) 42 85,7% 5- 10,2% 2: 4,1%

2 5

Из таблиц 13,14 видно, что в зависимости от клинического состояния больного (по интегральной оценке тяжести состояния) и признакам системной воспалительной реакции зависели и результаты лечения. Так если при среднетяжелом состоянии больного результаты, полученные в I и II группах, сопоставимы, то при тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии во второй группе количество хороших результатов возрастает в несколько раз, а количество неудовлетворительных результатов снижается практически в три раза. Причем во второй группе летальных исходов мы не наблюдали, а в первой погибло 2 пациента.

Таблица 15

Результаты лечения^ Хорошие Удовл. Неудовл.

Ггр. II гр. 1гр. Игр. 1гр. II гр.

Отдаленные. 55,3% 81,6%. 31,6% 12,2% 13,2% 6,2%

Из данных таблицы 15 можно заключить, что полученные у 81,6% больных хорошие и у 12,2% -удовлетворительные результаты лечения глубоких межмышечных флегмон бедра, позволяют рекомендовать разработанную нами хирургическую тактику с учетом развития гипертензионного синдрома для широкого применения в клинической практике.

Применение озонотерапии в комплексном лечении обеспечивает бактерицидный, дезинтоксикационный, адаптогенный, иммуномоделирующий эффект, что позволяет улучшить результаты лечения больных. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение системной или комбинированной озонотерапии (как дополнительного способа) ежедневно в первую фазу раненого процесса и/или при выраженной эндогенной интоксикации, местную озонотерапию с меньшей концентрацией во вторую фазу.

Применение деэскалационного принципа антибиотикотерапии позволяют улучшить результаты больных с глубокими флегмонами бедра особенно при крайне тяжелом или критическом состоянии и развитии инфекционно-токсического шока.

ВЫВОДЫ

1. Изучение хирургической анатомии фасциальных футляров мышц бедра свидетельствует о том, что наружная, задняя и внутренняя межмышечные перегородки, фасциальные футляры прямой мышцы бедра, наружной широкой, промежуточной -широкой, портняжной, стройной, длинной приводящей полуперепончатой, двуглавой и напрягателя широкой фасции бедра обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию острого гипертензионного синдрома при развитии глубоких флегмон бедра смежной локализации.

2. Во все возрастные периоды объем и протяженность клетчаточных пространств бедра не зависят от пола, а находятся в прямой зависимости от конституционального типа телосложения и возраста. Наибольший объем межмышечных клетчаточных

пространств наблюдается у лиц первого зрелого возрастного периода брахиморфного типа телосложения.

3. При глубоких межмышечных флегмонах бедра у 69,4% наблюдается повышение внутритканевого давления, причем у большинства из них (88,2%) внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) развивается в первые трое суток от начала заболевания. Патогенетически обоснованным методом лечения при этом является фасциотомия вторичных футляров заинтересованных мышц.

5. Оценка состояния больных с помощью интегральной шкалы (APACHE II) и определения уровня системной воспалительной реакции (ССВР) позволяют достоверно охарактеризовать тяжесть состояния больных с глубокими межмышечными флегмонами бедра, осуществить выбор адекватной интенсивной терапии индивидуально для каждого больного и прогнозировать исход заболевания.

6. Применение у больных с глубокими флегмонами бедра ультразвуковой обработки гнойной раны и орошения озонированными растворами в концентрации не менее 20 мкг/л и соблюдения принципа деэскалационной терапии в 1,5-2,5 раза ускоряет процессы очищения ран. При этом становится возможным раннее закрытие ран первично-отсроченными швами.

7. Комплексный подход в лечении больных с глубокими флегмонами бедра позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после лечения у 85,7% больных (68,9% в I.группе) при сокращении сроков пребывания в стационаре до 19,04+0,44 суток (26,6±3,2 суток в I группе), а в отдаленные сроки у 81,6% больных (55,3% в I группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При глубоких межмышечных флегмонах бедра для диагностики гипертензионно-го синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью аппарата «Градиент-4»

2. Консервативная терапия острого гипертензионного синдрома не должна быть длительной. Показанием к выполнению подкожной фасциотомии следует считать повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с нормой или его неуклонный рост в течение 4-х часов.

3. При декомпрессии переднего фасциального ложа разрезы проводят на 3-4 см ла-теральнее проекции бедренного сосудисто-нервного пучка

4. Фасциальный футляр длинной приводящей мышцы вскрывается разрезом кожи длиной 8-10 см, на 2-3 см медиальнее проекции сосудов.

5. Для декомпрессии фасциального футляра полуперепончатой мышцы в верхней трети разрез длиной 8-10 см, который начинается от точки, стоящей на 2,5 см кнутри и на 3-4 см ниже седалищного бугра, и опускается вертикально вниз.

6. Декомпрессия двуглавой мышцы осуществляется через разрез в средней трети бедра на 1,5-2 см латеральнее проекционной линии седалищного нерва, при этом не-

2 7

обходимо соблюдать чрезвычайную аккуратность с тем, чтобы не сместиться медиально к краю длинной головки двуглавой мышцы и не повредить нерв. Длинную головку лучше не отслаивать от короткой головки и латеральной широкой мышцы бедра, а тупо раздвинуть по ходу мышечных волокон, что также предотвратит травму нерва.

7. Для объективной оценки состояния больных следует использовать прогностическую интегральную шкалу (АРАСНЕ-II). При диагностике 4-х признаков системной воспалительной реакции или клинического сепсиса, а также при крайне тяжелом состоянии больного антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе. В качестве дополнительных методов лечения глубоких межмышечных флегмон бедра следует использовать ультразвуковую кавитацию и обработку ран озонированными растворами, что в значительной степени сокращает сроки очищения и их регенерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сотникова И.С., Давыденко А.В. Актуальность фасциотомии при глубоких флегмонах бедра.// В кн.: 56-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов - Ростов-на-Дону - 2003 - С.84-85

2. Татьянченко В.К., Иванов В.И., Елфимов А.Л., Давыденко А.В., Андреев Е.В. Состояние лимфатической системы конечностей при развитии внутритканевого ги-пертензионного синдрома.// В кн.: I съезд лимфологов России - М., 2003 - С.59

3. Татьянченко В.К., Давыденко А.В., Лукаш А.И. Оптимизация хирургического. лечения глубоких флегмон бедра.// В кн.: Многопрофильная больница: проблемы и решения - Ленинск-Кузнецк - 2003 - С. 281-283

4. Татьянченко В.К., Давыденко А.В. Роль иммунокоррекции и антиоксидантной терапии при хирургическом лечении глубоких флегмон бедра.// International journal of Immunorehabilitation - M., 2003 - т.5, №3 - С.268

5. Татьянченко В.К., Давыденко А.В. Особенности комплексного лечения гнойного гонита, осложненного глубокой флегмоной бедра.// В кн.: VIII Российский национальный конгресс: Человек и его здоровье Санкт-Петербург - 2003 - С. 126-127

6. Давыденко А.В., Татьянченко В.К., Лукаш А.И. Использование деэскалационной терапии при хирургическом лечении глубоких флегмон бедра.// В кн.: V Российская конференция по антимикробной терапии - М., 2003 - С.74-75.

7. Давыденко А.В. Опыт хирургического лечения глубоких флегмон бедра. // В кн.: Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003 -С. 161-162.

Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Сдано в печать 29.02.2004 г. Заказ№41.Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88

' -276В

Вопросы нагноительных заболеваний мягких тканей остаются одними из наиболее важных для клиники как в теоретическом, так и в практическом отношении, несмотря на то, что их этиологии, патогенезу, диагностике и лечению посвящено большое количество монографий, диссертаций и журнальных статей (Кузин М.И., 1986; Бородянский B.C. и соавт., 1989; Куракин А.В., 1991).

Ряд исследователей (Артишевский Л.И. и Николаев Н.Е., 1997; Неверов В.А. и Курбанов С.Х., 1997; Зайцев Н.М., 1999; Дворецкий Л.И., 2002; Зубков М.Н., 2003; Gaebler. et al., 2001) отмечают изменение клинической симптоматики и течения флегмон нижних конечностей на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению гнойно-воспалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе; более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса; учащении случаев стёртых форм течения заболевания. Кроме того, по данным Нимаева В.В., 1992; Сомкина JI.H., 1997; Rubinstein, 1995; Schmid, 1996 около 5-10% больных имеют осложненные формы течения глубоких флегмон бедра, в виде сепсиса и полиорганной недостаточности. Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики хирургического лечения флегмон бедра с учетом иммунного статуса больного, а также вирулентных свойств бактериальных агентов недостаточно.

Как показывает мировой опыт, основным методом лечения гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на огромные успехи консервативной терапии, располагающей арсеналом разнообразных средств воздействия на бактериальную флору и организм больного, основной задачей хирурга является своевременное вскрытие гнойного очага, обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны. Эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей определяется, кроме того, оптимальным выбором вскрытия очага с целью его дренирования. До сих пор большинству хирургических стационаров недоступна экспресс диагностика возбудителя гнойной инфекции и антибактериальная химиотерапия основывается на эмпирическом методе. Современными исследованиями доказано изменение микрофлоры в гнойном очаге в процессе лечения. Необходима смена антибактериальных средств на препараты выбора (Шебушев Н.Г., 1994; Зимин Ю.И., 1995; Гостищев В.К., 1996; Beauchamp, 1995; Loyer, 1996; Manfredi, 1997).

Лечение нагноительных процессов мягких тканей области бедра, представляет значительные трудности, т.к. в этой области сконцентрированы основные сосудисто-нервные пучки нижней конечности, места их деления на ветви последующих порядков, так называемые опасные зоны их расположения по отношению к фасциальным футлярам мышц и кости. Флегмоны области бедра встречаются по данным ряда авторов (Лукьяненко В.И., 1996; Козлов В.А., 1998; Frenkel Y., Riston W., 1999 и др.) в 20,3% случаев всех посттравматических нагноительных процессов мягких тканей. Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при значительных по объему клетчаточных пространствах приводит к тому, что даже небольшой очаг воспаления служит причиной развития острого внутритканевого гипертензионного (компартмент) синдрома бедра и распространения гнойного процесса на соседние области. В послеоперационном периоде у таких больных в ряде случаев возникают мышечные контрактуры и значительные нарушения функции нижних конечностей.

В то же время, многие хирурги не придают значения этому фактору, и клинические симптомы компартмент-синдрома остаются незамеченными (Ко-роткевич М.М., 2000; Татьянченко В.К. и соавт., 2000; Иванов В.И., 2001).

Своевременная диагностика стадий развития гипертензионного синдрома и выполнение по показаниям фасциотомии является перспективным направлением в лечении больных с данной патологией. Однако остаются неучтенными анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных структур бедра и не изучено воздействие последних на регенерацию соединительной ткани и функцию конечности при повышении внутритканевого давления. Осуществить это возможно только путем проведения тщательных анатомо-биомеханических исследований фасциальных структур бедра с последующим сопоставлением анатомических данных и клинического материала.

Итак, недостаточная изученность влияния острого внутритканевого ги-пертензионного (компартмент) синдрома на выбор тактики и исходы хирургического лечения больных с глубокими межмышечными флегмонами бедра определяет актуальность исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации (01.20.0308418).

Цель и задачи исследования.

Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами бедра путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров и клетчаточных пространств области бедра в возрастном и конституциональном аспектах применительно к задаче хирургического лечения флегмон этой локализации.

2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетчаточным пространствам бедра, а также технику фасциотомии.

3. Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления у больных с глубокими флегмонами бедра в диагностике острого гипертензионного синдрома и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.

4. На основе интегральной шкалы балльной оценки тяжести состояния APACHE II оптимизировать тактику лечения больных с глубокими флегмонами бедра на фоне развития острого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) .

-75. На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами бедра на разных этапах лечения.

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет собой оригинальное клинико-анатомическое исследование, в котором впервые определены особенности строения фасциальных футляров мышц бедра и клетчаточных пространств в возрастном, половом и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам бедра и выполнение фасциотомии.

Результаты анатомических исследований расширяют представления о патогенезе компартмент-синдрома при глубоких флегмонах бедра.

В зависимости от длительности компартмент-синдрома определены особенности его диагностики при глубоких флегмонах конечностей (приоритетная справка на изобретение №200310094 от 20.01.03).

Интегральная оценка тяжести состояния больных с глубокими флегмонами бедра (APACHE II), позволила прогнозировать исход и оптимизировать корригирующее лечение больных в послеоперационном периоде.

В результате сравнительной оценки 2-х клинических групп доказана эффективность применения принципа деэскалационной антибиотикотерапии в комплексном лечении глубоких флегмон бедра.

Практическая значимость работы

- Разработаны и внедрены в клинику новые подходы к хирургическому лечению глубоких флегмон бедра с учетом динамического мониторинга тканевого давления у больных с глубокими флегмонами бедра и диагностики гипер-тензионного внутритканевого синдрома.

- Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами бедра с учетом длительности острого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления, выполнить фасциотомию.

- Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.

- Применение при лечении больных с тяжелым течением глубоких флегмон бедра (в соответствие со шкалой APACHE II) наряду с адекватным хирургическим вмешательством эфферентных методов лечения системной воспалительной реакции организма и сепсиса позволило улучшить результаты.

Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств бедра, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа хирургического лечения с учетом развития компартмент-синдрома;

Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты поврежденной конечности и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных;

Доказана возможность эффективного использования деэскалационной антибиотикотерапии в лечении больных с глубокими флегмонами бедра.

В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами бедра доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 81,6% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами бедра.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения охраны здоровья шахтеров (Ленинск Кузнецк, 2003), 5-й Российской конференции по антимикробной терапии (Москва, 2003), 1-й Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи,2003), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и отделения гнойной хирургии БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности хирургия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 97 рисунками, и содержит 47 таблиц. Список литературы включает 293 источника, в том числе 188 отечественных авторов и 105 иностранных.

выводы

1. Изучение хирургической анатомии фасциальных футляров мышц бедра свидетельствует о том, что наружная, задняя и внутренняя межмышечные перегородки, фасциальные футляры прямой мышцы бедра, наружной широкой, промежуточной широкой, портняжной, стройной, длинной приводящей полуперепончатой, двуглавой и напрягателя широкой фасции бедра обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию острого гипертензионного синдрома при развитии глубоких флегмон бедра смежной локализации.

2. Во все возрастные периоды объем и протяженность клетчаточных пространств бедра не зависят от пола, а находятся в прямой зависимости от конституционального типа телосложения и возраста. Наибольший объем межмышечных клетчаточных пространств наблюдается у лиц первого зрелого возрастного периода брахиморфного типа телосложения.

3. При глубоких межмышечных флегмонах бедра у 69,4% наблюдается повышение внутритканевого давления, причем у большинства из них (88,2%) внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) развивается в первые трое суток от начала заболевания. Патогенетически обоснованным методом лечения при этом является фасциотомия вторичных футляров заинтересованных мышц.

5. Оценка состояния больных с помощью интегральной шкалы (APACHE II) и определения уровня системной воспалительной реакции (ССВР) позволяют достоверно охарактеризовать тяжесть состояния больных с глубокими межмышечными флегмонами бедра, осуществить выбор адекватной интенсивной терапии индивидуально для каждого больного и прогнозировать исход заболевания.

6. Применение у больных с глубокими флегмонами бедра ультразвуковой обработки гнойной раны и орошения озонированными растворами в концентрации не менее 20 мкг/л и соблюдения принципа деэскалационной терапии в 1,5-2,5 раза ускоряет процессы очищения ран . При этом становится возможным, раннее закрытие ран первично-отсроченными швами.

7. Комплексный подход в лечении больных с глубокими флегмонами бедра позволяет достичь хороших результатов в ближайшие сроки после лечения у 85,7% больных (68,9% в I группе) при сокращении сроков пребывания в стационаре до 19,04±0,44 суток (26,6±3,2 суток в I группе), а в отдаленные сроки у 81,6% больных (55,3% в I группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При глубоких межмышечных флегмонах бедра для диагностики гипертензионного синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью аппарата «Градиент-4»

2. Консервативная терапия острого гипертензионного синдрома не должна быть длительной. Показанием к выполнению подкожной фасциотомии следует считать повышение внутритканевого давления более чем на 60% по сравнению с нормой или его неуклонный рост в течение 4-х часов.

3. При декомпрессии переднего фасциального ложа разрезы проводят на 3-4 см латеральнее проекции бедренного сосудисто-нервного пучка

4. Фасциальный футляр длинной приводящей мышцы вскрывается разрезом кожи длиной 8-10 см, на 2-3 см медиальнее проекции сосудов.

5. Для декомпрессии фасциального футляра полуперепончатой мышцы в верхней трети разрез длиной 8-10 см, который начинается от точки, стоящей на 2,5 см кнутри и на 3-4 см ниже седалищного бугра, и опускается вертикально вниз.

6. Декомпрессия двуглавой мышцы осуществляется через разрез в средней трети бедра на 1,5-2 см латеральнее проекционной линии седалищного нерва, при этом необходимо соблюдать чрезвычайную аккуратность с тем, чтобы не сместиться медиально к краю длинной головки двуглавой мышцы и не повредить нерв. Длинную головку лучше не отслаивать от короткой головки и латеральной широкой мышцы бедра, а тупо раздвинуть по ходу мышечных волокон, что также предотвратит травму нерва.

7. Для объективной оценки состояния больных следует использовать прогностическую интегральную шкалу (APACHE-II). При диагностике 4-х признаков системной воспалительной реакции или клинического сепсиса, а также при крайне тяжелом состоянии больного антибиотикотерапия должна основываться на деэскалационном принципе. В качестве дополнительных методов лечения глубоких межмышечных флегмон бедра следует использовать ультразвуковую кавитацию и обработку ран озонированными растворами, что в значительной степени сокращает сроки очищения и их регенерации.