Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование современных методов ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов

акционерное общество открытого типа

Р Г Б ОД "стоматология*

На правах рукописи АМИТРИЕНКО Сергей Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО И ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ.

14.00.21. - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1994 г.

' Работа выполнена в Волгоградской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности России.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Тверская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 21 декабря 1994 г. в _

часов на заседании специализированного совета (Д.160.05.01.) при АООТ "Стоматология" (119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал нового корпуса).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан -А-

ноября 1994 г.

Х.А. КАЛАМКАРОВ Л.С. ПЕРСИИ А.Б. ШЕХТЕР

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук И.А. БЫКОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ состоит в том, что наличие дефекта в зубном ряду является пусковым механизмом в развитии патологии челостно-лицевой области и в значительной степени отражается на деятельности других органов и систем [Гаврилов Е.И.,1984; Миликевич В.Ю., 1984; Колос Г.А., 1986; Махсудов С.Н.,1991; Шарова Т.В..Рогожников Г.И.,1991; Bredy Е.,19631.

Распространенность дефектов зубных рядов у детей в различных географических регионах довольно большая и составляет от 5,45+0,10% до 49,69+1,11% [Василенко 3.С.,1981; Шамсиев Х.Н.,1985; Хихинашвили Л.И.,1988; Сорокоумова Г.В.,1993]. К тому же встречается многообразие клинических форм и большое количество комбинаций признаков дефектов, обусловленное сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями между молочными и постоянными зубами, незавершенностью роста и развития челюстно-лицевой области. В связи с этим представляет определенную сложность классифицировать зубные ряды с дефектами у детей и определить показания к протетическому лечению [Ильина-Маркосян Л.В.,1951; Чучмай Л.Д.,1967; Бонда-рецН.В., 1990; Лепихин В.П.,1990].

Противоречивость мнений о показаниях к протезированию дефектов зубных рядов у детей в значительной степени отражается на показателях нуждаемости в лечебно-профилактическом протезировании, которые варьируют в пределах от 7,5% до 68,7% [Кретова Я.Р.,1982; Оспанова Г.Б., Бычкова В.М.,1987; Алимова М.Я., КрицкийА.В., 1989; Казас М., 1983]. Значительный разброс в цифрах отражает отсутствие у специалистов единого мнения о критериях нуждаемости как у нас в стране, так и за рубежом. В частности, это относится к дефектам зубных рядов в периоде сменного прикуса, когда специалисты руководствуются средневозрастными сроками прорезывания зубов, не учитывая индивидуальные особенности и состояние челюстно- лицевой области в целом [Александрова Ю.М., 1971; Шамсиев Х.Н.,1985; Макеев В.Ф.,1986].

До сих пор спорными остаются вопросы технического решения ортопедических и ортодонтических конструкций. Чаще рекомендуется применение съёмных бескламмерных протезов [Бетель-ман А.И. с соавт., 1965; Ильина-Маркосян Л.В., 1974; Eismann Н.,1981].

Однако заслуживает внимания мнение специалистов о применении в детском возрасте монолитных мостовидных протезов для устранения дефектов зубных рядов при отсутствии первых постоянных моляров [Наладов М.А..Хорошилкина Ф.Я..Малыгин Ю.М.,1981; Точилина Т.А.,1985; Хихинашвили Л.И.,1988; Hinrichsen C.F.L., 1962; Klink-Heckmann U., Bredy E., 1980; Bjork A..Skieller V.,1972; Voellker H., Sonnenburg M., 1984]. Предлагается применение мостовидных протезов и в периоде молочного прикуса ССорокоумова Г.В.,1993; Hinrichsen C.F.L., 1962]. Было бы ошибочно думать,что эта концепция не имеет своих отрицательных оппонентов. До сих пор бытует мнение о том, что мостовидные протезы во фронтальном отделе используют начиная с 18 лет, а в боковом - с 20 лет, т.е. после завершения роста челюстей [Бетельман А.И. с соавт., 1965; Останова Г.Б., Бычкова В.М., 1987; Шарова Т.В., Рогожников Г.И. 1991].

Как следствие противоречивых суждений о сроках протезирования является тот факт, что у детей отмечается большое количество деформаций, сформированных в области дефекта зубного ряда. В связи с этим особое место в клинике стоматологии детского возраста занимает ортодонтическое лечение, которое предшествует протезированию, сочетается с ним, либо проводится после протезирования в зависимости от состояния челюстно-лицевой области и общесоматического состояния ребенка [Ильина-Маркосян Л.В.,1951; Криштаб С.И.,1968; Хорошилкина Ф. Я. , 1982; Baume J.D.,1952; Bjork А., Skieller V., 1972; Bugugnani R., 1978; Heitmann E., 1983; Wayler A.H. and Chauncey H.H.,1983].

Актуальными остаются вопросы экспериментального обоснования выбора методов ортодонтического либо ортопедического лечения. Несмотря на то, что экспериментально изучено морфо-функциональное состояние тканей пародонта при различных видах ортодонтического лечения, многие вопросы остаются дискуссионными [Пономарева В.А., 1968; Алексеев Ф.И., 1972; Ес-лямгалиев Г.Т., 1974; Иванов Л.П., 1971-1990; Dermaut L.R., de Munck А.,1986; Engstrom Ch., Granstfom G., Thilander В., 1988; Lew K.K., 1989; Parris at all.,1989].

Весьма противоречивы мнения специалистов о применении функционально действующих аппаратов для зубоальвеолярного

погружения, особенно в периоде молочного прикуса [Калвелис Д.А., 1961.1968; Худоногов Г.И.,1971; Каламкаров Х.А., 1978; Dermaun L.R.,de Munck А.,1986; Remington D.N. et all.,1989].

Спорными остаются вопросы дозирования ортодонтической нагрузки при горизонтальном перемещении зубов, и недостаточно изучены морфофункциональные изменения в пародонте в динамике ортодонтического лечения. Мы не встретили сведений о состоянии тканей пародонта в случае рецидива деформации после ортодонтического лечения, когда период ретенции был недостаточен по времени. Практически отсутствуют сведения о лечении рецидива деформаций зубных рядов. Нет данных о влиянии базиса съёмного зубного протеза на зачатки постоянных зубов и слизистую оболочку протезного ложа в периоде молочного прикуса.

Учитывая противоречивые мнения специалистов, требуется дальнейшее изучение преобразований в тканях пародонта при ортодонтическом и ортопедическом лечении.

Следует отметить, что в настоящее время, основываясь на данные клинико-экспериментальных исследований, доказана важность и эффективность ортопедического лечения взрослых пациентов [ Зуфаров С.А., 1980; Шилова Г.Б., 1980; Миликевич В.Ю. ,1984; Ющенко М.Д., 1986]. Что касается детского населения, то мы не встретили исследований по клинико-эксперимен-тальному обоснованию выбора методов лечения и определению их эффективности при лечении детей и подростков с различными дефектами зубных рядов. Практически нет сведений о влиянии ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов на функциональное состояние органов пищеварения.

Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является клиническое и экспериментальное обоснование выбора методов ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов , а также определение их эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту, клинические проявления в челюст-но-лицевой области и патогенез при дефектах зубных рядов на основе разработанных методов исследования.

2. Разработать классификации дефектов зубных рядов.

3. Определить нуждаемость в ортопедическом и ортодонти-ческом лечении детей с дефектами зубных рядов г. Волгограда.

4. Разработать и рекомендовать протетические конструкции в зависимости от типа дефекта зубного ряда.

5. Изучить в условиях эксперимента морфофункциональное состояние тканей пародонта в динамике ортодонтического и ортопедического лечения.

6. Оценить значение проведенных протетических мероприятий для клиники стоматологии детского возраста и научно обосновать эффективность протезирования при лечении детей с дефектами зубных рядов.

7. На основе полученных данных выработать рекомендации для практического здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании эпидемиологического и рентгенологического обследования детей впервые предложена клинико-рентгенологическая классификация зубных рядов с дефектами, позволявшая выбирать рациональные протетические конструкции и объективно определять нуждаемость в ортопедическом лечении.

Цикл работ по разработке ортопедических и ортодонтичес-ких конструкций, которые легли в основу данной диссертации, защищены авторскими свидетельствами (кламмер для фиксации съемных зубных протезов и ортодонтических аппаратов: A.C.N 1512590; способ покрытия зубных протезов: A.C. N 1627164; способ изготовления базиса съемного зубного протеза: A.C. N 1688863; ортодонтический аппарат для расширения верхней челюсти: A.C. N 1736463; пружина ортодонтическая для перемещения отдельных зубов: положительное решение по заявке N 4767348/14 от 18.06.91; временный профилактический мостовид-ный протез: положительное решение по заявке N 4949556/14 от 06.07.92; ортодонтический аппарат для лечения сочетанных форм аномалий и деформаций зубной дуги верхней челюсти: положительное решение N 93032128 (030855) от 30.09.94).

Разработаны методы исследования челюстно-лицевой области у детей, позволяющие определять эффективность проводимых протетических мероприятий (состав для окклюзогафии: A.C. N 1683749; способ построения зубной дуги верхней челюсти в периоде молочного прикуса: положительное решение о выдаче па-

- 5 -

тента N 93-030503/14 (030865) от 15.02.94).

Доказано в эксперименте, что ортодонтическое лечение вертикальных деформаций зубных рядов аппаратами функционального действия приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта и в некоторых случаях оказывает неблагоприятное влияние на зачатки постоянных зубов.

Экспериментально обоснован режим дозирования ортодонти-ческой нагрузки в зависимости от фиксирующей способности пе-риодонта. Изучено морфофункциональное состояние тканей пародонта в ретенционном периоде и доказано, что при повторном ортодонтическом лечении возникают необратимые патологические изменения в тканях пародонта.

Доказана в эксперименте возможность использования поли-сульфона в качестве изоляционного покрытия для съемных протезов и ортодонтических аппаратов из акриловых, пластмасс с целью профилактики "протезных" стоматитов; рекомендовано применение этого материала для изготовления различных конструкций протезов.

Проведено лечение детей и подростков с дефектами зубных рядов различного типа , отдаленные результаты которого доказывают эффективность протетических мероприятий в комплексной санации детского населения.

Опираясь на полученные теоретические, клинические и экспериментальные данные выдвинута концепция о необходимости проведения неотложного ортопедического лечения детей с дефектами зубных рядов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучена распространенность дефектов зубных рядов и определены потребности в лечении детей с данной патологией в различные Еозрастные периоды, а также отработаны показания к применению протетических конструкций в зависимости от типа дефекта.

Предложен термопластический материал - полисульфон для изготовления протезов и в качестве изоляционного покрытия на базисы съёмных зубных протезов и ортодонтических аппаратов, изготовленных из акриловых пластмасс, с целью профилактики и лечения "протезных" стоматитов.

Определен наиболее оптимальный режим ортодонтического лечения, заключающийся в том, что при дозировании нагрузки

необходимо учитывать фиксирующую способность периодонта; нагрузка должна перемещать зубы не более чем на половину ширины периодонтальной цели.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанная методика лечебно-профилактического протезирования детей и подростков внедрена в практику детских стоматологических поликлиник (отделений) г. Волгограда и области.

На основании проведенного исследования в г. Волгограде организован центр по протезированию детей с дефектами зубов и зубных рядов при Волгоградской медицинской академии (ректор - академик АН ВШ, проф. Петров В.И.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры стоматологии детского возраста, кафедры педиатрии и неонатологии факультета усовершенствования Ерачей и провизоров, кафедры' патологической анатомии, кафедры анатомии человека Волгоградской медицинской академии.

Работа проводилась в городской детской стоматологической поликлинике N 2 г.Волгограда (главный врач - Литовкина Л.С.), на базе кафедры стоматологии детского возраста (зав. кафедрой и научный консультант - доцент Иванов Л.П.), в гастроэнтерологическом отделении городской детской больницы N 8, на базе кафедры педиатрии и неонатологии ФУВиП (зав.кафедрой - доц.Лопатина Т.П.) и на кафедре патологической анатомии Волгоградской медицинской академии (зав. кафедрой и научный консультант по вопросам экспериментальной патоморфо-логии - проф. Писарев В.Б.), экспериментальные исследования проводились в НИИ фармакологии (директор - академик АН ВШ, проф. Петров В.И.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на итоговых научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1987-1994 гг.); .на областных и городских научно-практических стоматологических врачебных конференциях (г.Волгоград, 1988-1994 гг.), на семинарах Волгоградского научного общества стоматологов (1988-1992 гг.), на областных конференциях молодых ученых-медиков и врачей (1988-1994), на Всероссийской конференции педиатров (Саратов,1993 г.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии совместно с сотрудниками кафедр стоматологии детского воз-

раста, терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии ФУВ,патологической анатомии, педиатрии и неонатологии ФУВ, общей и биоорганической химии Волгоградской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 25 в центральной печати, в том числе - 11 изобретений. Утверждено 7 рационализаторских предложений.

ОВЬЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 8 глав- (обзор литературы - 1; объект и методы исследования - 2; шести глав собственных исследований), обобщения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения.

Текст изложен на 292 стр. машинописи, иллюстрирован 119 рисунками и 37 таблицами. Указатель литературы содержит 347 источников, из них 226 отечественных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ВАЩТУ.

1. Классификация дефектов зубных рядов у детей.

2. Обоснование выбора ортопедических и ортодонтических конструкций в зависимости от клиники дефекта зубного ряда.

3. Экспериментальное обоснование режима ортодонтическо-го лечения при различных видах деформаций в области дефекта зубного ряда - как меры профилактики осложнений в тканях па-родонта.

4. Протетическое лечение детей с дефектами зубных рядов как метод планового профилактического оздоровления.

ОБЪЕКТ И МЕТОДИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью определения распространенности дефектов зубных рядов у детей и определения нуждаемости в протетическом лечении нами проведено эпидемиологическое обследование 2394 детей г. Волгограда в возрасте от 3 до 14 лет, посещающих детские дошкольные и школьные учреждения.

Изучены архивные материалы хирургического кабинета городской детской стоматологической поликлиники N 2 г. Волгограда. Проанализировано 505 амбулаторных карт.

Из обследованного контингента детей и подростков сделана репрезентативная выборка в количестве 476 человек для изучения клинико-рентгенологической характеристики дефектов зубных рядов и определения эффективности проводимых ортопе-

дических и ортодонтических методов лечения. Использован комплекс клинических, биометрических и функциональных методов исследования.

Стоматологический статус изучался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1985) и Т.Ф. Виноградовой (1988) с помощью зубоврачебного зеркала и вонда при дневном свете, а также при рентгенологическом обследовании.

Из биометрических методов исследования использовали методы Пона, Коркхауза, Герлаха. В периоде молочного прикуса пользовались разработанными нами методами с геометрически-графической репродукцией зубных дуг.

Функциональное состояние челюстно-лицевой области изучали методами реопародонтографии, окклюзографии с денсито-метрическим анализом, проведением жевательных проб, а также проводили измерение подвижности зубов в динамике ортодонти-ческого лечения.

На основании записи интегральной и дифференциальной ре-ограмм расчитывались следующие показатели: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС) и индекс эластичности (ИЭ) по общепринятым формулам.

Функциональную дозированную нагрузку (ФДН) осуществляли с силой 1 кг под контролем электрического стоматологического динамометра (однократное сдавливание накусочной площадки гнатодинамометра в течение 10 секунд).

Эффективность жевания определяли по методике И.О. Руби-нова (1958), без ограничения времени жевания и с учетом рекомендаций Omar S.M. (1985) о необходимости проведения многократных исследований.

Для измерения подвижности зубов как у детей, так и у животных пользовались прибором Л.П. Иванова. Прибор жёстко укреплялся на жевательных зубах обеих челюстей термопластической массой, помещаемой в частичные (верхнюю и нижнюю) от-тискные ложки, скрепленные между собою штангами кронштейна воедино. В качестве измерителя подвижности зубов применялся индикатор эксцентричности с круглой шкалой и ценой деления 0,01 мм. Фиксация индикатора осуществлялась винтами. Щуп индикатора воспринимал линейные перемещения в сагиттальном направлении. С противоположной стороны создавали давление с

помощью динамометра, по которому определяли величину нагрузки.

Функциональное состояние желудка оценивалось методом накожной регистрации биопотенциалов с передней поверхности брюшной стенки по методике М.А. Собакина (1954, 1978). Для оценки реакции желудка на пищевую нагрузку запись электро-гастрограммы проводили натощак и в течение 1 часа сразу после приема пробного завтрака.

Для оценки эффективности лечения его результаты сравнивали с аналогичными показателями у детей, отказавшихся от проведения'протетических стоматологических мероприятий.

С целью изучения морфофункционального состояния тканей пародонта в динамике ортодонтического и ортопедического лечения проведены экспериментальные исследования на животных.

Для эксперимента были использованы 54 беспородные соба- -ки в возрасте от 1 месяца до 2 лет. Изучено влияние повышенной нагрузки на молочные и зачатки постоянных зубов у 18 животных и аналогичные состояния в периоде постоянного прикуса у 24 собак. Эти же животные использовались для изучения состояния тканей пародонта при горизонтальном перемещении фронтальных зубов постоянного прикуса в динамике ортодонтического лечения, ретенционного периода и при возникновении рецидивов после лечения. На четырех щенках изучено влияние съёмных конструкций на ткани протезного ложа. Восемь животных входили в контрольную группу, причем 6 из них были с молочными зубами.

Киеотным снимались слепки с челюстей и изготавливались протетические конструкции и ортодонтические аппараты. Все манипуляции проводились под наркозом. Животным внутримышечно вводили калипсол из расчета 10 мг на кг массы. После окончания эксперимента животные умерщвлялись передозированным внутривенным введением гексенала, либо листеноном.

От костей черепа челюсти отделялись костной пилой и производилась рентгенография. Макропрепараты разрезались на небольшие части по 2-3 зуба и фиксировались в 10% нейтральном формалине. Декальцинация проводилась в ТХУК с последующим приготовлением целлуидиновых и парафиновых блоков. Полученные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по ван-Гизону и по Маллори.

- 10 -

Учитывая важность создания изоляционного слоя на базисах съемных зубных протезов, изготовленных из акриловых пластмасс, изучено влияние предложенного нами для этих целей термопластического материала - полисульфона на окружающие имплантат ткани. Проведено экспериментальное исследование на 52 белых крысах самцах линии Вистар массой 120-200 грамм.

Опытным животным под тиопенталовым наркозом (доза: 40 мг/кг внутрибрюшинно) в мышцу бедра и подкожно в области пе-реднебоковой поверхности брюшной стенки вшивали имплантат из полисульфона. Из эксперимента животных выводили под эфирным оглушением методом декапитации через 7,14,30,180,270 и 360 суток. Для морфологического исследования иссекали ткани в зоне локализации имплантата. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином.

В ходе работы получено 1246 пар диагностических моделей челюстей, на которых проведено 19936 биометрических исследований. Изучено 1190 ортопантомограмм, полученных у 476 детей в процессе диспансерного наблюдения и 46 рентгенограмм фрагментов челюстей экспериментальных животных.

Записано 560 реопародонтограмм. При их расшифровке измерено 3920 параметров, рассчитано 2240 индексов и 297 электрогастрограмм.на которых измерено 32076 параметров и рассчитано 1782 индекса.

Гистологическому исследованию подвергнуто 484 зуба с окружающими тканями. Приготовлено 2420 микропрепаратов, окрашенных различными методами.

Результаты биометрических, клинических и эпидемиологических исследований обрабатывали методами вариационной статистики. Достоверность результатов статистического исследования проводилась методом оценки доверительного коэффициента Стьюдента (О. Определяли показатель достоверности (р). Обработку данных проводили на ПЭВМ в вычислительном центре Волгоградской государственной медицинской академии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОБЩЕНИЕ.

Результаты эпидемиологического исследования детей в возрасте от 3 до 14 лет г.Волгограда показали,что дефекты зубных рядов встречаются у 19,88+0,82% от числа осмотренных.

- 11 -

Количество детей с дефектами зубных рядов в различные возрастные периоды обусловлено заболеваемостью кариесом и анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Так, если в трех-четырехлетнем возрасте преждевременное удаление молочных зубов отмечалось у 3-8% детей от числа обследованных,- то в пятилетнем возрасте у каждого пятого ребенка был дефект зубного ряда, а к 6 годам данная патология выявлена более чем у 30%, что согласуется с данными многих исследователей [Василенко 3.С.,1981; Шарова Т.В..Рогожников Г.И., 1991; Сорокоумова Г.В., 19931.

Вполне закономерным считается тот факт, что количество детей с дефектами зубных рядов к 10-11 годам уменьшается в связи с естественной сменой зубов. Однако обращает на себя внимание увеличение количества детей с деформациями зубных рядов и прикуса, причем у 10% детей деформация была обусловлена преждевременным удалением молочных зубов. Прорезавшиеся постоянные зубы занимали неправильное положение в зубном ряду. У 12-13-летних детей аналогичные деформации зубных рядов И прикуса выявлены у 37,51+4,27% от числа обследованных.

Анализ данных архивного материала хирургического отделения ГДСП N 2 г. Волгограда показал, что среди всех удаленных зубов большая часть приходилась на долю молочных и первых постоянных моляров (74,49+1,87%).

Эта область зубного ряда считается наиболее важной для правильного формирования жевательного аппарата, хотя и является более ранимой. Бережного отношения к ней требуют многие специалисты, называя её естественной "опорной зоной", при этом считая период смены зубов в 12-13 лет "критической" фазой развития зубных рядов (Миликевич В.Ю., 1984).

С нашей точки зрения, подтвержденной результатами биометрического исследования моделей челюстей и клиническими наблюдениями за детьми с дефектами зубных рядов, "критической" фазой в развитии челюстно-лицевой области является преждевременное удаление молочных и постоянных зубов и в более раннем возрасте. При этом имеются убедительные сведения о том, что чем раньше удалены молочные зубы, тем более выражены патологические изменения [ Варес Э.Я., 1967; Каламкаров X.А., 1967; Сумаре М., 1987].

В ходе работы выявлено, что наиболее характерной дефор-

нацией при преждевременном удалении первых молочных моляров является укорочение боковых сегментов, которое отмечалось уже через месяц более чем у половины детей, а через 1,5-2 года в 76,92+8,4Z случаев величина укорочения составляла 3,88+0,18 мм. Укорочение в боковых сегментах приводило к уменьшению размеров челюстей, к перемещению постоянных моляров, которые занимали неправильное положение в зубной дуге.

При дефектах большей протяженности, особенно не ограниченных дистально, отмечалось нарушение высоты прикуса, изменение окклюзионной плоскости, что способствовало формированию трансверсальных, сагиттальных и вертикальных деформаций прикуса либо их сочетанию.

Таким образом, наличие дефекта в зубном ряду является пусковым механизмом в развитии деформаций челюстно-лицевой области, что согласуется с мнением большинства специалистов [Ильина-Маркосян Л.В.,1951; Александрова Ю.М.,1960; Лепихин В.П.',1974-1990; Миргазизов М.З., 1978; Шарова Т.В., Рогожников Г.П., 1991; Godt Н., Grewe R.,1965].

Примечателен тот факт,что дефекты зубных рядов в значительной степени отражаются на функциональном состоянии челюстно- лицевой области. Проведенные нами исследования гемодинамики в области дефекта зубного ряда у детей в периодах молочного и сменного прикуса показали, что происходят существенные изменения функционального состояния сосудов пародон-та, и это согласуется с данными Матвеевой А.И., Логиновой Н. К.,1982; Завьялова A.B.,1984,1986; Каламкаровой С.Х.,1988].

Изменение показателей реопародонтограмм на стороне дефекта зубного ряда, особенно при односторонних дефектах, свидетельствовало о "недогрузке" тканей пародонта. Уменьшение действия жевательной нагрузки при отсутствии боковых зубов, .вероятно, оставляет в силе влияние нейрогенного компонента тонуса сосудов, с одной стороны, а с другой - сопровождается увеличением жевательной нагрузки на противоположной стороне и приводит там к снижению тонуса сосудов, что согласуется с мнением специалистов [Логинова Н.К., Михайлова Р.И., 1977; Коцюра Ю.И.,1989; Сорокоумова Г.В.,1993].

Отсутствие клинических изменений в пародонте позволяет рассматривать процесс как компенсаторную реакцию пародонта в ответ на неадекватные условия функционирования системы.

Обращает на себя внимание тог факт, что при проведении функционально-дозированной нагрузки происходило уменьшение интенсивности функциональных сдвигов и увеличение времени восстановления гемодинамики пародонта, что свидетельствовало о снижении компенсаторных возможностей пародонта у детей в области дефекта зубного ряда. В конечном итоге подобное состояние может привести к развитию дистрофических процессов в пародонте, декомпенсации и необратимым изменениям функций. Особую актуальность эта проблема приобретает в периодах молочного и сменного прикуса, когда развитие челюстно-лицевой области не завершено.

Отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что дефекты зубных рядов в значительной степени нарушают функциональное состояние желудка и являются этиологическим фактором заболеваний органов пищеварения [Зуфаров С.А.,1980; Шилова Г.Б. ,1980; Ющенко М. Д. ,1986; КаригК.К. , 0кита.1., 1970; РапсегБ Н.,АпеЬиБ М.,1982]. Наши исследования не только подтвердили эту точку зрения, но и показали, что в генезе неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей одно из основных мест занимает патология жевательного аппарата.

Как показали результаты анализа электрогастрограмм, полученных у детей с дефектами зубных рядов, особенно в жевательных сегментах, двигательная активность желудка характеризовалась дискинезом практически во всех случаях, независимо от исходного типа моторики. Усиление моторики желудка на прием грубой, плохопережеванной пищи свидетельствовало о его адаптации к новым условиям питания.

Таким образом, дефекты зубных рядов у детей следует рассматривать как стрессовое состояние не только для челюст-но-лицевой области, но и для всего организма в целом. Данная патология рассматривается как самостоятельная нозологическая -единица, и в связи с этим предложены различные классификации [Л.В.Ильина-Маркосян,1951; Л.Д.Чучмай,1967; В.П.Лепи-хин,1990; Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, 1991]. Учитывая мнения специалистов, нами (совместно с В.Ю. Миликевичем и Л.П.Ивановым), предложена классификация зубных рядов с дефектами, где учтена их топография, протяженность, локализация, степень сформированности зубов, а также состояние челюстно-лицевой области в целом (Таблица 1).

Таблица 1

Классификация дефектов зубных рядов у детей

Класс Подкласс ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ РЭДОВ У ДЕТЕЙ

I 1 2 3 Дефекты в переднем отделе ограниченные: -молочными (временными) зубами; -постоянными зубами с несформированными корнями; -постоянными зубами со сформированными корнями.

II 1 2 3 Дефекты в боковых сегментах ограниченные: -молочными (временными) зубами; -постоянными зубами с несформированными корнями; -постоянными зубами со сформированными корнями.

III 1 2 Дефекты в боковых сегментах не ограниченные дистально: -односторонние; -двусторонние.

IY Множественные и комбинированные дефекты зубных рядов

Y Дефекты зубных рядов в сочетании с аномалиями, деформациями, дефектами челюстно-лицевой области

YI Первичная гипо- и адентия

Целью создания классификации являлось не только и не столько систематизация зубных рядов с дефектами по каким-то признакам, сколько необходимость выбора тех или иных рациональных методов лечения и протетических конструкций.

При ортопедическом лечении детей с дефектами зубных рядов применяли различные конструкции протезов, рекомендованные отечественными и зарубежными специалистами [Ильина-Мар-косян Л.В. ,1951; Шамсиев Х.Н.,1985; Шарова Т.В. »Рогожников Г.И., 1991; Hinrichsen C.F.L., 1962; Eismann Н., 1981]. Наряду с этим нами предложены некоторые конструктивные реше-

ния, учитывающие анатомо-физиологические особенности детского возраста, топографию дефекта зубного ряда, общее состояние здоровья и психику ребёнка.

При замещении дефектов во фронтальном отделе в периоде молочного прикуса либо когда корни постоянных зубов, ограничивающих дефект, не были сформированы (I класс, первый и второй подклассы), применяли съемные протезы, обладающие высокими функциональными, эстетическими и гигиеническими показателями. Конструктивные отличия состояли в том, что в различные возрастные периоды устанавливались искусственные зубы, соответствующие возрасту ребенка и обеспечивающие эстетический эффект.

Особое внимание уделялось фиксации и стабилизации протезов. Положительно зарекомендовала себя кламмерная система фиксации съёмных протезов при различных дефектах зубных рядов. Использование кламмера собственной конструкции, разработанного совместно с Л.П. Ивановым и Л.И. Хихинашвили. (A.C. N 1512590) обеспечивало не только хорошую стабилизацию протеза, но и позволяло уменьшить границы базиса. При этом освобождалась часть нёба и других отделов протезного ложа, слизистая оболочка которых является активной рецептивной зоной, откуда берут начало рефлексы с моторным и секреторным ответом почти по всему желудочно-кишечному тракту.

Нельзя отрицать тог факт, что у пациентов, пользующихся протезами, наблюдается аллергическая реакция на базисные материалы. В связи с этим проблема профилактики "протезных" стоматитов остается актуальной. Данному разделу посвящен цикл работ по созданию, экспериментальному обоснованию (эксперимент на 52 крысах линии Вистар) и клиническому исследованию изоляционного покрытия для базисов съёмных зубных протезов и ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс (A.C.*N 1688863). Доказана возможность применения термопластического материала - полисульфона в качестве изоляционного покрытия и для изготовления различных видов протезов.

При протезировании дефектов зубных рядов I класса третьего подкласса рекомендуем применять мостовидные протезы с двусторонней жесткой фиксацией. Необходимости в применении раздвижных конструкций нет, учитывая закономерности роста челюстей. Интактные опорные зубы не препарировались. Коронки

изготавливались без вестибулярной поверхности, что улучшало эстетический вид протеза.

В тех случаях, когда опорные аубы депульпированы, сложности в изготовлениии эстетических протезов нет. Не исключена возможность применения несъемных протезов консольного типа. Изготавливались такие конструкции по общепринятым в ортопедической стоматологии методикам. Применение дорогостоящих (керамических, металлоакриловых и т.п.) конструкций возможно, но нецелесообразно, так как с возрастом происходит обнажение шейки зуба, что требует замены на новый протез.

При дефектах зубных рядов в боковых сегментах, ограниченных молочными зубами (II класс, первый подкласс), применяли разработанные нами (совместно с Л.П. Ивановым, В.Ю. Ми-ликевичем, А.К. Брелем) конструкции несъёмных протезов, позволяющие не только сохранять место в зубном ряду до прорезывания первых премоляров, но и улучшать функцию жевания (Положительное решение по заявке на изобретение N 4949556/14 (040345) от 06.07.92). Незначительное разобщение прикуса на опорных коронках, изготовленных без препарирования зубов, приводило в первые дни после протезирования к нарушению окк-люзионного взаимоотношения. Однако в связи с лабильностью пародонта окклюзионные контакты восстанавливались в первую неделю после протезирования, что нашло подтверждение при ок-клюэографическом исследовании с денситометрическим анализом.

При лечении детей с дефектами зубных рядов II класса второго подкласса нами применялись съемные протезы с клам-мерной фиксацией, сохраняющие место в зубном ряду до прорезывания постоянных зубов либо до полного формирования корней зубов, ограничивающих дефект. Искусственные жевательные зубы устанавливали "на приточке", что обеспечивало оппозиционный рост альвеолярных отростков.

Протезирование зубных рядов с дефектами II класса третьего подкласса проводилось мостовидными протезами с двусторонней жесткой фиксацией. Применение распорок считаем нецелесообразным.

Дистально не ограниченные дефекты зубных рядов в любом возрасте рекомендуем замещать съемными протезами. Выделение одно- и двусторонних дефектов в отдельные подклассы обусловлено конструктивными особенностями.

При односторонних дефектах (первый подкласс) изготавливались съемные протезы с кламмерной фиксацией. Использовалась плоскостная (треугольная) и линейная (диагональная) системы крепления. Жевательные зубы так же, как и в предыдущих классах, устанавливались "на приточке".

При двусторонних дефектах (второй подкласс) возможна только линейная трансверсальная система фиксации, которая не желательна в детском возрасте из-за ее сдерживающего влияния на рост челюстей. И тем не менее мы применяли кламмерную систему фиксации. Жевательные зубы устанавливали на искусственной десне, что обеспечивало надежную фиксацию и стабилизацию протеза. Однако базис в данном случае делали раздвижным, как предлагала Л.В.Ильина-Маркосян (1951). По мере роста челюстей происходило раздвижение частей протеза.

При устранении множественных и комбинированных дефектов зубных рядов (1У класс) вид протеза выбирали в соответствии со сложностью клинической картины и возрастом ребенка. В основном применялись съемные пластиночные протезы. Особое внимание уделяли способам фиксации и моделировке базиса протеза. Границы протеза делали расширенными, а базис - утолщенным с вестибулярной стороны, создавая при этом шаблонное пространство между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и внутренней поверхностью базиса, как рекомендуют Т.В.Шарова и Г.И. Рогожников (1991).

Нам представлялось важным выделить в отдельный класс дефекты зубных рядов в сочетании с другой патологией челюст-но-лицевой области, которые занимают по распространенности ведущее место. Такое положение обосновано необходимостью проведения ортодонтической коррекции у данного контингента пациентов.

Выбор метода протетического лечения заЕисил от клини- . ческой картины патологии. Отмечались аномалии отдельных зубов в области дефекта: атипичное расположение зачатков,наличие сверхкомплектных зубов, ретенция и т.п. Встречались аномалии и деформации зубных рядов и прикуса в трех направлениях: по сагиттали, трансверсали, вертикали. Выявлены дефекты зубных рядов в сочетании с дефектами челюстных костей: патология твердого неба и альвеолярных отростков, постоперационные дефекты челюстных костей и др. К тому же встречались и

сочетанные формы аномалий и деформаций челюстно-лицевой области.

Многообразие клинических форм нацеливало на индивидуальный подход и тщательное обследование ребенка.

Ортодонтическое лечение проводилось до протезирования дефекта, сочеталось с ним либо проводилось после замещения дефекта зубного ряда.

Предварительное ортодонтическое лечение проводилось при укорочении сегмента, когда в области дефекта имелись ретени-рованные зубы. Независимо от величины уменьшения стремились ортодонтически увеличить расстояние между зубами, после чего стимулировали прорезывание постоянных зубов. Для нормализации формы зубных дуг базис протеза содержал ортодонтические винты, пружины и другие активные элементы, известные в орто-донтии.

Основной принцип конструирования протезов-аппаратов -строгое дозирование ортодонтической нагрузки, что доказано экспериментальными исследованиями, проведенными на беспородных собаках в возрасте от 1-2 месяцев до 1,5-2 лет.

Наблюдения за экспериментальными животными показали, что в периоде молочного прикуса восстановление окклюзионных взаимоотношений происходило в несколько раз быстрее, чем у взрослых особей. Рентгенологическое исследование челюстей не выявило выраженных изменений в костной структуре челюстей и в периодонте, особенно в ранние сроки эксперимента. Наиболее разнообразные преобразования в тканях пародонта при вертикальном зубоальвеолярном погружении выявлены гистологически. Морфологическое изучение тканей пародонта при зубоальвеолярном погружении молочных и постоянных зубов, не подтвердили мнения о щадящем характере функционально действующих аппаратов.

Выявлялись значительные изменения в тканях пародонта уже на 10-15 сутки эксперимента. Как в области бифуркации, так и по всей длине корня молочного зуба отмечалась резорбция цемента и дентина. Периодонт был сдавлен, волокна разрыхлены и теряли свою ориентацию. Изменялась структура кол-лагеновых волокон, и практически исчезали эластические волокна у места соединения с костной тканью.

Наиболее грубые изменения в тканях пародонта происходи-

ли в периоде постоянного прикуса,и зубоальвеолярное погружение приводило к полной дезорганизации коллагеновых волокон периодонтальной связки, гиперцементозу, что согласуется с данными В.Ю. Миликевича (1984). Практически во всех случаях отмечалась патологическая резорбция твердых тканей зубов.

При ортодонтической подготовке полости рта к протезированию основное место занимает горизонтальное перемещение зубов.

Нельзя не согласиться с мнением специалистов о необходимости дозирования величины приложенной нагрузки и о нецелесообразности применения больших сил С Алексеев Ф.И., 1971; Иванов Л.П.,1971-1990; Миргазизов М.3.,1978; Dermaut L.R.,de Munck А.,1986; Engstrom Ch..Granstfom G..Thilander B.,1988].

Из многообразия предложенных тестов для точного дозирования нагрузки наиболее целесообразным с нашей точки зрения является исследование фиксирующей способности пародонта в динамике ортодонтического лечения С Иванов Л.П., Щербакова Э.В., Щербаков В.А., 1990].

Такое положение, обусловленное клиническими наблюдениями, нашло подтверждение при экспериментальном исследовании. Сконструированный нами ортодонтический аппарат позволял перемещать зубы не более, чем на половину ширины периодонтальной щели при каждой активации аппарата. При этом фиксирующая способность пародонта и подвижность зуба определялись прецизионным измерителем.

Измерение подвижности зубов показало, что уже через сутки после наложения аппарата снижалась фиксирующая способность пародонта и требовалось уменьшение величины нагрузки для перемещаемых зубов. Если до эксперимента на боковой резец верхней челюсти экспериментальных животных требовалось приложить силу в 100 грамм,для перемещения его на 0,1 мм, то уже на 5-е сутки эксперимента зуб смещался на данную величину при силе, вдвое меньше первоначальной. На 30-е сутки эксперимента значительно увеличивалась подвижность зубов, и достаточно было приложить силу не более 30 грамм, чтобы сместить зуб на 0,1 мм.

Перемещение зубов нагрузкой, дозированной не только по величине, но и по расстоянию, равному половине ширины периодонтальной щели, ни в одном случае не привело к резорбции

твердых тканей зубов ,• хотя цемент был набухший и разволок-ненный.

Наблюдения специалистов показали, что ортодонтическое лечение без ретенционного периода не эффективно и зачастую приводит к рецидиву заболевания [Хорошилкина Ф.Я.,1982]. Имеются сведения о морфологических изменениях в тканях пародонта в этот период. Наиболее интересны наблюдения исследователей, обративших внимание на то, что после периода активной резорбции костной ткани период восстановления наступает не сразу, а ему предшествует промежуточная фаза, с характерными для неё клеточными элементами [Sasaki Т., Watanabe С., Shimizu Т., 1990; Sahara N., Suzuki К., 1993]. Аналогичные клетки с гиперхромными ядрами мы встретили в пародонте животных на данном этапе эксперимента. Однако следует отметить, что за 30 суток ретенционного периода (равного периоду активного перемещения) полного восстановления тканей пародонта не происходило. Периодонтальная щель оставалась шире, чем у неперемевдемых зубов, и компактная пластинка альвеолы не восстанавливалась. В тех местах, где был компенсаторный гипёрцементоз, происходили процессы резорбции и выравнивание его границ.

Наши экспериментальные исследования показали, что горизонтальное перемещение зубов отражается на состоянии рядом стоящих. Эту мысль мы встретили в работах Д.А. Калвелиса (1961) в разделе о групповом перемещении вубов, где было показано, что подобные перемещения происходили за счет анато-мо-физиологических особенностей строения межзубных связок и тканей пародонта.

При ортодонтическом лечении зачастую необходимо перемещать зубы в обратном направлении, особенно в тех случаях, когда происходила деформация в сегментах в области дефектов зубных рядов. В работах отечественных и варубежных исследователей показана эффективность такого перемещения для нормализации величины сегмента [Хорошилкина Ф.Я.,1982; Хихинашви-ли Л.И.,1988]. В нашем исследовании убедительно доказано, что при подобном перемещении или когда недостаточно места в зубном ряду происходит разрушение межзубных перегородок, слияние периодонтальных волокон рядом стоящих зубов и не намечается тенденции к нормализации даже в течение ретенцион-

ного периода.

При отсутствии ретенционного периода возникали рецидивы, а процессы перестройки в тканях пародонта становились неуправляемыми и непредсказуемыми. При повторной попытке ор-тодонтического лечения, даже при строгом дозировании орто-донтической нагрузки, изменения в тканях пародонта носили патологический характер, с резорбцией твердых тканей зубов как в зоне сдавления, так и в зоне натяжения.

Результаты экспериментальных исследований легли в основу конструирования ортодонтических аппаратов и активных элементов для протезов-аппаратов, эффективность которых основана на клинических наблюдениях. Предложенные нами (совместно с Л.П. Ивановым) конструкции нашли применение в клинике стоматологии детского возраста при ортодонтическом и ортопедическом лечении детей и подростков.

Сложной проблемой являлось оказание ортопедической помощи детям с первичной гипо- и адентией (YI класс). У таких детей нередко имелись генетически обусловленные системные заболевания. Детей с первичной адентией протезировали как можно раньше в целях обеспечения нормального роста и развития челюстно-лицевой области, улучшения эффективности жевания и эстетического оптимума. Такие дети находились на диспансерном учете и осматривались нами в установленные сроки. Методы протезирования зависили от протяженности и локализации дефекта и конструктивно практически не отличались от рассмотренных выше.

Нами определена нуждаемость детского населения г. Волгограда в ортопедическом и ортодонтическом лечении при дефектах зубных рядов, даны рекомендации по изготовлению про-тетических конструкций и показана их эффективность.

Если в периоде молочного прикуса в ортопедическом лечении нуждались 12,58+1,10% от числа детей этой Еозрастной группы, то в периоде сменного прикуса в протезировании дефектов зубных рядов нуждался каждый четвертый ребенок.

В протезировании съёмными протезами нуждались 6,01+ 0,49% детей, а в несъёмных - 3,30+0,36% детей от числа обследованных. Следует отметить, что почти каждый десятый ребёнок из числа обследованных не только нуждался в протетичес-ком замещении дефекта зубного ряда, но и в ортодонтическом

лечении, направленном на нормализацию формы и размеров зубных дуг и прикуса. Таким детям, помимо протетических конструкций, необходимо было изготавливать ортодонтические аппараты либо применять протезы-аппараты по соответствующем показаниям.

Профилактическая роль своевременного протезирования очевидна и подтверждается собственными наблюдениями при биометрическом исследовании моделей челюстей, изучении гемодинамики пародонта и функционального состояния желудка в динамике ортопедического лечения.

Результаты биометрического исследования моделей челюстей в динамике ортопедического лечения показали, что не только съёмные протезы с кламмерной системой фиксации, но и несъёмные, предложенные нами, мостовидные конструкции не сдерживают рост челюстей и способствуют правильному формированию челюстно-лицевой области. Здесь мы не можем согласиться с мнением специалистов о нецелесообразности применения несъёмных конструкций в детском возрасте [Бетельман А.И. с соавт.,1965; Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991; Eismann Н., 1981]. К тому же изучение функционального состояния челюст-но-лицевой области показало высокую-эффективность применения мостовидных протезов даже с опорой на молочные зубы.

Следует отметить, что в первые дни после замещения дефектов зубных рядов мостовидными протезами у детей отмечалось изменение регионального кровообращения в области опорных зубов, связанное с завышением окклюзионных контактов, и временное повышение нагрузки на пародонт.

Анализ реопародонтограмм после протезирования съёмными конструкциями выявил положительную динамику в обеспечении кровоснабжения пародонта, в результате которого имело место улучшение показателей РПГ и приближение их к контрольным значениям.

Вместе с тем обращает на себя внимание различная адаптация к протезам. При несъёмном протезировании как на стороне дефекта, так и на интактной стороне изменения регионального кровообращения отмечались лишь в первые дни после протезирования с плавным восстановлением до уровня контрольных значений к третьей неделе. Завышение контактов при несъёмном протезировании и временное усиление нагрузки на пародонт не

имело существенного значения для обеспечения жевательной функции, поскольку изменения носили функциональный характер (по данным функциональных дозированных проб), и окклюзионная адаптация завершалась в течение первой недели (по данным окклюзографии). Съёмное протезирование, как правило, сопровождалось волнообразным течением адаптации с пиками выраженных сдвигов кровоснабжения пародонта по отдельным показателям на первой и третьей неделях. Восстановление функции сосудов пародонта было растянуто во времени и в отдельных случаях завершалось по истечении трех и более месяцев.

Восстановление эффективности жевания протезированием в значительной степени отражается на функциональном состоянии органов желудочно-кишечного тракта. Подтверждение сказанному находим в изучении двигательной функции желудка у детей с дефектами зубных рядов в динамике ортопедического лечения. На достаточном клиническом материале показано улучшение моторики желудка после протезирования как съёмными, так и несъёмными конструкциями.

Наиболее существенным моментом является тот факт, что после протезирования уже в ближайшие месяцы исчезали диски-нетические явления, что подтверждалось математическим анализом электрогастрограмм и согласовывалось с мнением специалистов, занимающихся данной проблемой при лечении взрослых пациентов с заболеваниями органов пищеварения [КХденко^М.Д., 1986].

Эффективность протетического восстановления функции жевания была подтверждена проведением пищевой нагрузки. Если в тощаковой фазе функционального состояния желудка существенных изменений в показателях его биоэлектрической активности не происходило, то уже в начальной фазе пищеварения отмечалась тенденция к нормализации двигательной функции желудка. Значительно уменьшалась величина среднего биопотенциала, максимальных и минимальных его колебаний, что приводило к снижению энергетического коэффициента. Так, если до протезирования величина среднего биопотенциала в начале пищеварения превышала значения тощаковой фазы на 0,13 мВ и оставалась высокой в последующие 30-60 минут, то после протетического восстановления эффективности жевания функциональная проба с пищевой нагрузкой вызывала подъём амплитуды биопотенциала

всего на 0,05 мВ с последующим снижением амплитуды до значений тощаковой фазы функционального состояния желудка.

До протезирования отмечалось -увеличение коэффициента максимальных колебаний биопотенциала к минимальным через 3060 минут после приема пробного завтрака по сравнению с начальной фазой. После протезирования дефектов зубов и восстановления функции жевания данный показатель практически не менялся во все фазы пищеварения.

Проведение функциональной пищевой пробы выявило существенные изменения характера рефлекторного ответа на прием грубопережеванной пищи и подтвердило благоприятное влияние протетического восстановления эффективности жевания на активные фазы функционального состояния желудка.

Сопоставление данных эксперимента с результатами клинических наблюдений и данных отечественных и зарубежных специалистов по затронутой проблеме позволяет нам высказать предположение о том, что дефекты зубных рядов у детей являются серьёзным патологическим состоянием челюстно-лицевой области и оказывают влияние на функциональное состояние желудка.

В связи с этим еще более остро стоит вопрос о диагностике и своевременном протетическом лечении детей с дефектами зубных рядов. Применение различных конструкций протезов является важным мероприятием в плане профилактики деформаций зубных рядов и прикуса, способствует правильному формированию челюстно-лицевой области и является эффективным средством профилактики заболеваний органов пищеварения.

При протезировании дефектов зубных рядов у детей требуется индивидуальный подход к ЕЫбору протетических конструкций и методов лечения с учетом типа дефекта, общего состояния здоровья и психики ребенка. Только такой подход к данной проблеме поможет избежать диагностических ошибок и осложнений при лечении.

ВЫВОДИ

1. Распространенность дефектов зубных рядов, требующих ортопедического и ортодонтического лечения у детей 3-14 лет г.Волгограда, составляет 19,88+0,82% от числа обследованных. В протезировании съёмными протезами нуждаются 6,01+0,82% детей, в несъёмном 3,30 +0,36%. Каждый десятый ребёнок из чис-

ла обследованных (10,32+0,62%) нуждается в ортодонтическом лечении как в области дефекта зубного ряда, так и в нормализации формы и размеров зубных дуг и прикуса, что требует изготовления протезов-аппаратов различных конструкций.

2. Дефекты зубных рядов у детей являются самостоятельной нозологической формой, которую следует рассматривать как стрессовое состояние не только для челюстно-лицевой области, но и для всего организма в целом, что обусловлено следующими положениями:

- дефект зубного ряда является этиологическим фактором формирования деформаций челюстно-лицевой области, а именно: после преждевременного удаления молочных моляров уже через 1 месяц происходит укорочение бокового сегмента на 0,52+ 0,07мм у 54,55+10,9% обследованных детей; а через 1,5-2 года в 76,92+8,4% случаев соответствующий сегмент уменьшается на 3,88+0,18 мм;

- в области дефекта зубного ряда изменяется функциональное состояние сосудов пародонта - интенсивность кровообращения снижается на 30,9%, показатель тонуса сосудов превышает значение нормы на 27,8%, индекс периферического сопротивления на 34,7%;

- при наличии дефекта зубного ряда уменьшается эффективность жевания, что является этиологическим фактором функциональных расстройств желудка, а его двигательная функция характеризуется дискинезом, независимо от исходного типа моторики.

3. Разработан метод биометрического исследования моделей челюстей с геометрически-графической репродукцией зубных дуг для своевременной диагностики типа дефекта в периоде молочного прикуса, а также определения формы и индивидуальных размеров.

4. Предложена клинико-рентгенологическая классификация зубных рядов с дефектами, где учтена их топография, протяже-ность, локализация, степень сформированности зубов, состояние челюстно-лицевой области в целом.

5.Разработаны и предложены ортопедические и ортодонти-ческие конструкции для лечения детей с различными дефектами зубных рядов.

- 26 -

6. Изучено морфофункциональное состояние тканей пародонта при различных типах перемещения зубов.

- При вертикальном зубоальвеолярном погружении молочных зубов изменяется структура коллагеновых волокон, практически исчезают эластические волокна у места соединения с костной тканью, происходит резорбция цемента и дентина корня. Наиболее грубые изменения в тканях пародонта происходят в периоде постоянного прикуса при подобном типе перемещения, несмотря на применение функционально действующих аппаратов.

- При горизонтальном (наклонно-вращательном) перемещении зубов снижается фиксирующая способность периодонта, что требует уменьшения величины ортодонтической нагрузки, особенно в начальном периоде перемещения зубов.

- Перемещение эубов дозированной нагрузкой одномоментно не более, чем на половину периодонтальной щели, ни в одном из случаев не приводило к резорбции твердых тканей зубов, что следует считать как наиболее оптимальный режим при орто-донтическом лечении.

- В ретенционном периоде ортодонтического лечения между периодами активной резорбции и оппозиции периоду восстановления тканей пародонта предшествует промежуточная фаза с характерными для неё клеточными элементами, а именно клетками с гиперхромными ядрами.

- При возникновении рецидива деформации после лечения и в случае повторного ортодонтического перемещения зубов (даже строго дозированной нагрузкой) процессы перестройки в тканях пародонта становятся неуправляемыми и непредсказуемыми.

7. Научно обоснована эффективность ортопедического и ортодонтического лечения детей с дефектами зубных рядов в плане профилактики деформаций челюстно-лицевой области и заболеваний органов пищеварения.

Применение съёмных аубных протезов с кламмерной системой фиксации и несъёмных монолитных мостовидных протезов не только не сдерживает рост челюстей, но и способствует правильному формированию челюстно-лицевой области, и повышению эффективности жевания, о чем свидетельствует анализ проводимых жевательных проб и исчезновение дискинетических явлений в желудке, особенно в начальной фазе пищеварения.

- 27 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная клинико-рентгенологическая классификация дефектов зубных рядов позволяет определить объём и тактику ортопедических и ортодонтических мероприятий при лечении детей.

2. Применение мостовидных протезов различных конструкций показано при I классе, третьем подклассе ( дефект во фронтальном отделе, ограниченный постоянными зубами со сформированными корнями); при II классе, первом и третьем подклассах (дистально ограниченные молочными и постоянными зубами со сформированными корнями).

3. Мостовидные протезы, применяемые в периоде молочного прикуса имеют свои особенности:

- опорные зубы не препарируются;

- промежуточная часть изготавливается в виде балки с окклюзионной поверхностью без имитации вестибулярной стороны;

- для уменьшения жевательной нагрузки на опорные зубы жевательная поверхность тела протеза изготавливается более узкой.

4. Основным видом протетической конструкции при лечении детей является съёмный зубной протез. Рекомендуем их изготавливать с кламмерной системой фиксации и лабильным расположением кламмерных линий (диагональным, либо односторонним). При III классе, третьем подклассе (двусторонние дистально не ограниченные дефекты) из-за невозможности диагонального расположения кламмеров применяются раздвижные съёмные протезы с трансЕерсальным расположением кламмерных линий, что обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию протезов и не сдерживает рост челюсти.

5. Оптимальными сроками профилактического ортопедического лечения детей после преждевременного удаления молочного зуба является первый месяц с момента удаления. Соблюдение указанного срока позволит . предотвратить деформацию зубного ряда и сохранить эффективность жевания.

6. Для уточнения диагностики деформаций зубных рядов в периоде молочного прикуса рекомендуется метод биометрического исследования моделей челюстей с геометрически-графической

репродукцией зубных дуг.

7. При горизонтальном перемещении зубов рекомендуем уменьшать нагрузку в связи с ослаблением фиксирующей способности периодонта. Величина перемещения зуба при каждой активации ортодонтического аппарата не должна превышать половины ширины периодонтальной щели.

8. В плане профилактики "протезных" стоматитов рекомендуем на базис съёмных зубных протезов и ортодонтических аппаратов наносить защитное покрытие из полисульфона в виде лака (A.C. N 1688863).

9. Для определения функционального оптимума жевательного аппарата и эффективности ортопедического лечения предлагаем использовать метод окклюзографии с денситометрическим анализом (A.C. N 1683749).

10. Сведения о морфофункциональном состоянии тканей па-родонта в динамике ортодонтического лечения следует рекомендовать к использованию в педагогическом процессе студентов и на факультетах усовершенствования врачей.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕР77ЩШ

1. Состояние жевательного аппарата у дошкольников с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Актуальные Еопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины: Тез.докл. - Волгоград, 1988. - С. 107.

2. Восстановление функции жевания у дошкольников // Вопросы реабилитации детей и подростков. Сб.науч.тр. ВГМИ. -Волгоград, 1988. - С. 39-41 (в соавт. с Л.П. Ивановым).

3. Комплексное лечение детей с гипоплазией твердых тканей временных зубов, осложненной кариесом // МРЖ, раздел XII.- М., 1989.- N 8. - С. 8 (в соавт. с Л.П. Ивановым, Е.Е. Маслак).

4. Кламмерная фиксация профилактических съёмных протезов у дошкольников // МРЖ, раздел XII. - М., 1989.- N 8.- С. 19-20. (в соавт.с Л.П.Ивановым).

5. Функциональное расстройство желудка при нарушении эффективности жеЕания // депонир. в НПО "Союзмединформ" 15.03.90. - N 19295 (в соавт. с В.М. Мельник).

6. Профилактика протезных стоматитов у детей // Состояние ортодонтической помощи в СССР: Тез.докл.- Полтава, 1990.

- 29 -

- С. 8-9 (в соавт. с А.К. Брелем, В.В. Бавлаковой).

7. Влияние эффективности жевания на биоэлектрическую активность желудка // Состояние ортодонтической помощи в СССР: Тез. докл.- Полтава, 1990. - С. 24-25.

8. Опыт раннего комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и нёба // Состояние ортодонтической помощи в СССР: Тез.докл. - Полтава, 1990. - С. 37 (в соавт. с

B.И. Исмайловой).

9. Косметическое протезирование временных фронтальных зубов // Актуальные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. XI конференции молодых ученых. Волгоград, 1990. -

C. 17.

10. Поражаемость зубов кариесом у дошкольников г. Волгограда // Современные проблемы стоматологии: Тез. докл. -Волгоград, 1991. - С.17 (в соавт. с Е.Е. Маслак, И.В. Афониной).

11. Гемодинамика в тканях пародонта при ограниченных дефектах зубных рядов // Актуальные проблемы мед.науки и практики: Тез.докл. XII конф.молодых ученых. - Волгоград,

1992. - С. 20 (в соавт. с Г.В. Сорокоумовой).

12. Соотношения сегментов зубных дуг в периоде молочного прикуса // Актуальные проблемы мед.науки и практики: Тез.докл. XII конф.молодых ученых.- Волгоград, 1992. - С.68.

13. Влияние нарушенной функции жевания на адаптационные возможности желудка у дошкольников с функциональным расстройством желудка // Вопросы адаптации детей и подростков.-Волгоград, 1992. - С. 85-88 (в соавт. с Л.П.Ивановым, В.М. Мельник).

14. Эффективность восстановления функции жевания при лечении детей с функциональным расстройством желудка // Заболевания органов пищеварения у детей: Тез.докл. - Саратов,

1993.- С. 57 (в соавт. с В.М. Мельник, Л.П. Ивановым).

15. Функциональное расстройство желудка у детей дошкольного возраста во взаимосвязи с нарушенной эффективностью жевания // Заболевания органов пищеварения у детей: Тез.докл. - Саратов, 1993. - С.71 (в соавт. с Л.П. Ивановым, В.М. Мельник).

16. Поражаемость зубов кариесом и нуждаемость в профилактическом протезировании дошкольников с функциональным

расстройством желудка // Стоматология, 1993. - Т.72, N 1 -С. 37-40 (в соавт. с Л.П. Ивановым, В.М. Мельник, Г. В. Соро-коумовой).

17. К вопросу о характеристике зубных дуг в периоде молочного прикуса / Волгоград, мед. ин-т. - Волгоград, 1993. -8 с. Деп. в НПО "Союзмединформ" 10.02.93. N Д-23102 (в соавт. с Л.П. Ивановым, Г.В. Сорокоумовой).

18. Функциональное состояние сосудов пародонта у детей с дефектами зубных рядов в области молочных моляров в динамике ортопедического лечения / Волгоград.мед.ин-т. - Волгоград, 1993. - 15 с. Деп. в НПО "Союзмединформ" 10.02.93. N Д-23101 (в соавт.с Г.В.Сорокоумовой, Л.Б.Осадшей, Л.П.Ивановым) .

19. Поражаемость зубов кариесом и нуждаемость в профилактическом протезировании детей 3-6 лет г. Волгограда /Волгоград. мед. ин-т. - Волгоград, 1993. - 11 с. Деп.в НПО "Союзмединформ" 10.02.93. N Д-23100 (в соавт. с Г.В. Сорокоумовой, Л.П. Ивановым, Е.Е. Маслак).

20. Мостовидные протезы, применяемые при протезировании дефектов зубных рядов у детей в периоде молочного прикуса. /Волгоград.мед.ин-т. - Волгоград, 1993. - 11 с. Деп. в НПО "Союзмединформ" 10.02.93. N Д-23099 (в соавт. с Л.П. Ивановым, Г.В. Сорокоумовой).

21. Измерение линейных размеров тел с помощью штангенциркуля и микрометра // Методическое пособие для студентов стоматологического факультета. - Волгоград, 1993. - 12 с. (в соавт. с В.В. Гончаровым, Е.С. Верстаковым).

22. Определение уровня остаточного мономера в образцах быстротвердеющих пластмасс с защитным покрытием // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Тез.докл. XIII конф. мол.ученых. - Волгоград, 1993. - С. 9 (в соавт. с В.В. Бавлаковой, А.К. Брелем).

23. Динамика укорочения бокового сегмента зубного ряда после преждевременного удаления первого молочного моляра у детей // Там же. - С. 28-29 (в соавт. с Г.В.Сорокоумовой и В.В. Бавлаковой).

24. Варианты разобщения прикуса на молочных зубах у собак // Там же. - С. 29 (в соавт. с В.В.Бавлаковой и С.Е. Макеевой) .

- 31 -

25. Экспериментальное изучение влияния полисульфона на ткани и органы крыс // Актуальные вопросы стоматологии. Сб. науч. трудов Волгоград.мед.академ.- Т.49, вып.1.- Волгоград, 1994.- С. 10-19 (в соавт. с В.Б. Писаревым, И.В. Бочковой, В.А. Гибадулиным, В.В. Бавлаковой)

26. Геометрически-графическая репродукция зубных дуг у детей в периоде молочного прикуса //Актуальные вопросы стоматологии. Сб.науч. трудов Волг.мед. академии.-Т.49,вып.1. -Волгоград,' 1994.- С. 34-39 ( в соавт. с Л.П. Ивановым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Кламмер для фиксации съёмных зубных протезов и орто-донтических аппаратов. A.C. N 1512590 СССР, МКИ А61С 13/12. Бюл. N 37, 1989 (в соавт. с Л.П.Ивановым, Л.И.Хихинашвили).

2. Способ покрытия зубных протезов: A.C. N 1627164 СССР, МКИ А61С 13/09. Бюл. N 6, 1991. (в соавт. с Л.П. Ивановым, В.Ю. Миликевичем, А.К. Брелем).

3. Состав для окклюзограмм: A.C. N 1683749 СССР, МКИ А61К 6/02. Бюл.N 38,1991 (в соавт. с Л.П. Ивановым, Л.И. Хи-хинашвили).

4. Способ изготовления базиса съёмного зубного протеза: A.C. N 1688863 СССР, МКИ А61С 13/09. Бюл. N 41, 1991. (в соавт. с Л.П. Ивановым, А.К. Брелем, В.В. Бавлаковой).

5. Ортодонтический аппарат для расширения верхней челюсти: A.C. N 1736463. СССР, МКИ А61С 7/12. Бюл. N 20, 1992. (в соавт. с Л.П. Ивановым).

6. Состав для покрытия пломбировочного материала: A.C. N 1710055. СССР, МКИ А61К 6/02. Бюл. N 5, 1992 (в соавт. с А.К. Брелем, Э.С. Темкиным, П.В. Ивановым, A.A. Озеровым).

7. Стоматологический состав изоляционного прокладочного материала: A.C. N 1792695. СССР. МКИ А61К 6/02. Bku.N 5, 1993 (в соавт. с А.К. Брелем, Э.С. Темкиным, П.В. Ивановым, A.A. Озеровым).

8. Пружина ортодонтическая для перемещения отдельных зубов (Положительное решение по заявке N 4767348/14 (123670) от 18.06.91 (в соаЕТ. с Л.П. Ивановым).

9. Временный профилактический мостоеидный протез (Положительное решение по заявке N 4949556/14 (040345) от 06.07.92 (в соавт. с А.К. Брелем, В.Ю.Миликевичем, Л.П. Ива-

новым, Г.В. Сорокоумовой).

10. Способ построения формы зубной дуги верхней челюсти (Положительное решение о выдаче патента по заявке N 93-030503/14 (030865) от 15.02.94.

11. Ортодонтический аппарат для лечения сочетанных аномалий и деформаций зубной дуги верхней челюсти (Положительное решение по заявке N 93032128 (030856) от 30.09.94).

12. Усовершенствование гильзопротяжного аппарата "Самсон". N 28-83 от 17.02.88 (Волгоградский мед. институт).

13. Способ лечения гипоплазии временных зубов. N 66-88 от 17.11.88. (Волгоградский Государственный мед. институт).

14. Способ замещения дефектов при хирургических пластических операциях в стоматологии. N 36-89 от 14.04.89.

15. Электродное устройство для изучения гемодинамики пародонта. N 128-89 от 13.12.89 (Волгоградский мед. ин-т).

16. Способ покрытия вестибулярных дуг. N 21-93 от 04.06. 1993 г. (Волгоградская медицинская академия).

17. Способ лечения "протезных" стоматитов у детей. N 24-93 от 04.06.93. (Волгоградская медицинская академия).

18. Каппа для разобщения прикуса у собак. N 30-93 от 07.06.93. (Волгоградская медицинская академия).