Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Распространенность дефектов зубных рядов у детей Тверской обл. и особенности оказания ортопедической стоматологической помощи детям в современных экономических условиях

На правах рукописи

РТБ ОД

2 9 ЯНВ 2004 Пичуев Евгений Евгеньевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ДЕТЕЙ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В СОВРЕМЕННЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь — 2003

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации г.Тверь.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Давыдов

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор А. С. Щербаков

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Рогинский

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия.

Защита состоится «27» января 2004 года в 1200 часов на заседании Диссертационного совета (К 208.099.01) в Тверской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 170000, г. Тверь, ул. Советская, 4, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «/^» 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

А. А. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы в нашей стране происходят кардинальные изменения в здравоохранении. Стоматология как подотрасль медицины является активной участницей этих процессов. Вместе с тем на протяжении многих лет наблюдается ослабление бюджетного финансирования стоматологической помощи, а на этом фоне законодательно конкретно не обозначены виды и объемы помощи, которые гарантирует и финансирует государство. Нарастающие негативные социально-экономические изменения — социальное расслоение российского общества, снижение уровня жизни и доступности полноценной медицинской помощи ведут к росту заболеваемости, в том числе и стоматологической. Это в свою очередь обусловливает увеличение потребности в стоматологической помощи, в то время как финансовые возможности государства и населения снижаются. Эта тенденция требует как углубленных научных исследований различных аспектов здоровья населения, так и выстраивания работы практического здравоохранения с учетом региональных особенностей социально-экономического развития общества.

В настоящее время большое внимание уделяется поиску рациональных пропорций между государственной и хозрасчетной стоматологией (Алимский А. В., 1994-95; Леонтьев В. К. 1996-97; Данилов Е. О., 1997; Вагнер В. Д.,1998; Куценко Г. Н., Царик Г. Н.( 2003).

В связи с этим возникает необходимость разработки новых подходов в оказании стоматологической ортопедической помощи различным группам населения, в том числе детям. Актуальной задачей в этом плане является изучение распространенности патологий зу-бочелюстной системы, требующих ортопедического лечения, и нуждаемости в нем детского населения.

Противоречивость мнений о показаниях к протезированию дефектов зубных рядов у детей в значительной степени отражается на показателях нуждаемости в лечебно-профилактическом протезировании, которые варьируют в пределах от 5,7 % до 68,7 % (Останова Г. Б., 1987). Значительный разброс в цифрах отражает отсутствие у специалистов единого мнения о критериях нуждаемости как у нас в стране, так и за рубежом. В частности, это относится к дефектам зубных рядов в периоде сменного прикуса, когда специалисты руководствуются средневозрастными сроками прорезывания зубов, не

учитывая индивидуальные особенности организма и состояние че-люстно-лицевой области в целом (Дмитриенко С. В., 1994).

До сих пор спорными остаются вопросы технического решения ортопедических конструкций. Чаще рекомендуется применение съемных бескламмерных протезов.

Заслуживает внимание мнение о применении в детском возрасте монолитных мостовидных протезов для устранения дефектов зубных рядов при отсутствии первых постоянных моляров.

Предлагается применение мостовидных протезов в периоде молочного прикуса. Данный подход имеет своих оппонентов. До сих пор бьггует мнение о том, что мостовидные протезы во фронтальном отделе используют, начиная с 18 лет, а в боковом — с 20 лет, т.е. после завершения роста челюстей.

Следствием противоречивых суждений о сроках протезирования является тот факт, что у детей отмечается большое количество деформаций, сформированных в области дефекта зубного ряда. В связи с этим особое место занимает ортодонтическое лечение, которое предшествует протезированию, сочетается с ним либо проводится после протезирования в зависимости от состояния челюстно-лицевой области и общесоматического состояния ребенка.

Исходя из вышеизложенного, были определены цели и задачи исследования.

Цель исследования

Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных предложений по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи детям г. Твери и Тверской области на основе изучения распространенности патологии и определение затрат на нее в современных экономических условиях.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность дефектов зубных рядов у детей г.Твери и Тверской области.

2. Изучить нуждаемость в ортопедическом лечении детей с дефектами зубных рядов в Тверской области.

3. Разработать и научно обосновать предложения по оптимизации стоматологической ортопедической помощи детям Тверской области.

4. Разработать комплекс предложений по рациональному финансированию ортопедической помощи детям.

Научная новизна

В результате исследования впервые в г. Твери и Тверской области проведен анализ различных факторов, влияющих на качество и доступность ортопедической стоматологической помощи детям.

Научно-практическая значимость исследования

По результатам проведенного научного исследования с использованием эпидемиологического подхода дана детальная характеристика дефектов зубных рядов среди детей г.Твери и Тверской области.

Полученные в результате проведенного нами исследования новые региональные данные о распространенности дефектов зубных рядов у детей позволяют совершенствовать ортопедическую помощь детского населения г.Твери и Тверской области.

Практическая значимость работы

Изучена распространенность дефектов зубных рядов и определена потребность в лечении детей г.Твери и Тверской области в различные возрастные периоды, а также определены показания к применению различных видов конструкций протезов в зависимости от вида дефекта и финансовые затраты, которые предполагаются при проведении протезирования.

Руководствуясь материалами нашего исследования, руководители органов и учреждений здравоохранения смогут рационально использовать кадры для организации ортопедической стоматологической помощи детям г.Твери и Тверской области и определить оптимальные источники финансирования.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе со студентами на кафедре стоматологии детского возраста и врачами-стоматологами, проходящими постдипломную подготовку на факультете усовершенствования врачей Тверской государственной медакадемии. Разработанные рекомендации — планирования и перспективы совершенствования ортопедической помощи детям направлены в Департамент здравоохранения Тверской области. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику стоматологической поликлиники Тверской медакадемии и городской детской стоматологической поликлиники г. Твери.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота и структура ортопедической патологии у детей г.Твери и Тверской области.

2. Обоснование выбора ортопедических конструкций в зависимости от клиники дефекта зубных рядов.

3. Финансовые затраты и источники финансирования, необходимые на полноценное и эстетическое протезирование детей.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

1. I съезде Всемирной Федерации Украинских врачебных обществ, г. Львов 2000 г.

2. Областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе», г.Тверь, 2001 г.

3. Межкафедральном совещании сотрудников кафедр: терапевтической, ортопедической, хирургической, детской стоматологии и факультета постдипломного образования врачей Тверской государственной медицинской академии 5.09.2003 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной, международной, региональной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материал и методы исследования), 4 глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель и приложение.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами, 14 диаграммами, 5 фотографиями и 8 ортопантограммами.

Библиографический указатель содержит 154 источника, в том числе 107 отечественных и 47 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы исследования

Настоящее исследование проводилось в течение 2000-2002 гг. в г. Твери и Тверской области — одном из типичных регионов центрального Федерального округа.

В соответствии с целью исследования — определение распространенности дефектов зубных рядов у детей и нуждаемости их в протетическом лечении наблюдение проводилось среди детей в возрасте 3-15 лет включительно.

По сведениям областного комитета государственной статистики в г.Твери и Тверской области численность детей в возрасте 3-15 лет включительно на 01.01.2002 год составила 210 000 человек. Данная возрастная когорта представлена детьми, посещающими дошкольные, школьные общеобразовательные учреждения, а также образовательные учреждения начального профессионального и среднего профессионального образования.

Исследование носило выборочный характер и для обеспечения репрезентативности выборочной совокупности необходимое число наблюдений определялось по общепринятой методике (Мерков А. М., Поляков Л. Е., 1974) с использованием формулы:

п=-

где п — минимальный объем выборочной совокупности;

Р — показатель распространенности дефектов зубных рядов подростков и молодежи, равный 50 % (при этом показателе наибольшее произведение Ря);

q = 100 - Р;

t =2, доверительный критерий при доверительной вероятности 95 % (р=0,05);

N — численность генеральной совокупности детей и подростков в возрасте 3-15 лет включительно — 210 000 человек;

Д — предельная ошибка показателя, принятая в наших расчетах ±3 %.

Подставляя в формулу исходные данные, вычислили минимально необходимый объем наблюдений:

50•50-22-210000

п =--—■— , - 1105,26 « 1105

210000-32 +50-50-22

Нами проведено обследование 1 196 детей и подростков г.Твери и Тверской области в возрасте 3-15 лет включительно, что обеспечило достаточный объем репрезентативности выборочной совокупности. Это подтверждает научная работа К. А. Отдельновой (1980), в которой доказано, что выборка из 400 наблюдений может репрезентативно отображать генеральную совокупность неопределенно большего объема с вероятностью безошибочного прогноза не менее 95 %.

Из обследованного контингента детей (1 196) 238 больным по клиническим показаниям были проведены клинико-рентгенологичес-кие исследования для определения видов ортопедического и орто-донтического лечения.

2. Клинические методы исследования стоматологического статуса

Стоматологический статус изучался в соответствии с решением ВОЗ 1995 г. с помощью зубоврачебного зеркала и зонда и с использованием рентгенологического обследования. •

Обследование детей проводилось по методике, разработанной в ЦНИИС. Результаты обследования заносились в «Карту осмотра полости рта», разработанную А. И. Рыбаковым и специально адаптированную для целей и задач настоящего исследования.

Наряду с состоянием зубов в «Карте осмотра полости рта» отражалось состояние слизистой оболочки рта в разделе пародонтологии (стоматит, гингивит, пародонтит, наличие отложения зубного камня).

В разделе «Потребность в зубном протезировании» отмечалась нуждаемость обследуемого в ортопедической помощи на день обследования, а также регистрировались имеющиеся зубные протезы и их годность.

В разделе «Дополнительные данные» отражались такие моменты стоматологического статуса пациента, которые не могли быть отмечены в вышеперечисленных разделах (асимметрия лица, наличие и степень патологической стираемости зубов, гипоплазии, флюороза и другие). Здесь же регистрировался имеющийся ортодонтический аппарат.

При заполнении ортодонтического раздела карты «Зубочелюс-тные аномалии» мы руководствовались международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). При осмотре регистрировались следующие виды аномалий зубочелюстной системы:

аномалии числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы);

• аномалии размеров и формы зубов;

• нарушение прорезывания зубов;

• аномалии положения зубов (скученность, диастема, смещение зубов(а), поворот зубов(а), транспозиция, треммы);

■ аномалии соотношения зубных дуг (прикуса) в 3-х взаимоперпендикулярных направлениях: сагиттальном — дистальный, мезиальный; вертикальном — глубокий, открытый, трансверзаль-ный, перекрестный;

• число детей с аномалиями прикуса (всего и по каждому виду аномалий отдельно);

• распространенность сочетанных аномалий;

• удельный вес отдельных видов аномалий (в % к их общему числу).

После проведения репрезентативной выборки детям, нуждающимся в протезировании, дополнительно проводилось рентгенологическое обследование, позволяющее не только выбрать конструкцию протеза, но и обнаружить первичную адентию, ретенцию и другие патологические изменения в зубочелюстной области.

Получены ортопантограммы у 158 детей на рентгеновской панорамной установке «Кранкес» (Финляндия) ДС-2.

На ортопантограммах определяли наличие зачатков постоянных зубов в области дефекта и глубину их залегания, состояние костной ткани и пародонта опорных зубов, антагонистов как на стороне дефекта, так и на интактной стороне. Определялись степень резорбции корней молочных зубов, степень выраженности деформации че-люстно-лицевой области, степень сформированности корней постоянных зубов.

Кроме того, изучены архивные материалы детского отделения стоматологической поликлиники государственного образовательного учреждения «Тверская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» за 3 года (2000, 2001, 2002) и проанализировано 500 медицинских карт стоматологического больного (форма № 043/У).

Вся собранная информация заносилась в базу данных и обрабатывалась на персональном компьютере.

Проведена группировка и классификация учетных признаков, данные сведены в таблицы — групповые и комбинационные, позволившие установить взаимосвязь между тремя и более переменными.

При обработке результатов исследования вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, их ошибки (m), достоверность раз-

личия показателей по критерию Стьюдента (1), различия считались достоверными при р < 0,05. При оформлении результатов исследования применялся графический метод изображения в виде схем и различных видов диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В данной работе впервые в Тверском регионе на основании анализа эпидемиологических, клинических, рентгенологических данных выявлены нуждаемость детей в ортопедической стоматологической помощи и качество оказываемой помощи, дана оценка состоянию ортопедической помощи.

На первом этапе нами на основании сопоставления данных эпидемиологического обследования выявлены причины и частота возникновения дефектов зубных рядов у детей г.Твери и Тверской области. На втором этапе рассмотрены оптимальные методы для устранения дефектов зубных рядов у детей и их эффективность.

Эпидемиологическое обследование детей в возрасте 3-15 лет выявило, что основной причиной возникновения дефектов зубных рядов у детей является кариес зубов и его осложнения. Распространенность его по региону составила 72,35±0,91 % при интенсивности 4,15±0,45 % на одного ребенка, что в свою очередь привело к преждевременному удалению молочных и постоянных зубов и образованию дефектов в зубных рядах различной протяженности и локализации.

Из 1 196 осмотренных детей г. Твери и Тверской области 238 — 19,88±0,82 % имели дефекты зубных рядов. По одному дефекту имели 146 человек 12,20±0,67%, по два дефекта — 65 человек — 5,43±0,46, по три и более — 27 детей — 2,26 ±0,30 %.

Количество детей с дефектами зубных рядов с возрастом менялось, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями. Так, если в 4-летнем возрасте преждевременное удаление отмечалось у 3-8 % детей от числа обследованных, то в 5-летнем возрасте уже у каждого пятого ребенка был дефект зубного ряда, а к 6 годам количество детей с дефектами зубных рядов составляло более 30%. Следует отметить, что большая часть детей в периоде молочного прикуса имела по одному дефекту в зубном ряду. В 6-летнем возрасте количество детей, имеющих зубные ряды с тремя и более дефектами, составило 2,66±0,38 %.

К семи годам количество детей с дефектами зубных рядов несколько уменьшилось при заметном увеличении количества детей с множественными дефектами зубных рядов (10,43±2,85 %).

Наибольшее количество детей с дефектами зубных рядов встречалось в 8-летнем возрасте. Из 57 осмотренных детей дефекты в зубных рядах имели 25 человек, что составило 43,86±4,65 %. Следует отметить, что у большинства осмотренных детей встречались зубо-челюстные аномалии и лишь 17 человек (28,95±4,25 %) не нуждались в ортодонтическом и ортопедическом лечении.

В 9-летнем возрасте количество детей с дефектами зубных рядов уменьшалось и значительно сокращалось количество детей с множественными дефектами. К 10 годам количество детей с дефектами зубных рядов продолжало уменьшаться и составляло 29,48±3,13% от числа обследованных детей этого возраста. Однако у 8 детей из 83 осмотренных 9,64±2,29 % отмечалась деформация в боковых сегментах. Премоляры прорезывались, но занимали неправильное положение в зубной дуге (экзо- и эндопозиция). В некоторых случаях отмечалась деформация окклюзионной кривой вследствие зубоальвеоляр-ного выдвижения, что требовало длительного ортодонтического лечения либо удаления постоянного зуба по ортодонтическим показаниям.

К 11 годам из 81 обследованного ребенка у 14 встречались дефекты зубных рядов 17,28±2,97 %, а в 12-летнем возрасте количество детей с дефектами зубных рядов снизилось до 9,52±2,61 %, причем (при эпидосмотре) множественные дефекты зубных рядов встречались редко. Вместе с тем обращает на себя внимание увеличение количества детей с деформацией зубных рядов в области ранее имеющихся дефектов. Так, в 11-летнем возрасте не хватало места в зубном ряду для прорезывания постоянных зубов у 19 детей 23,46±3,33 %, а к 12 годам подобная патологическая ситуация выявилась у 23 детей из 63 обследованных 35,71+4,27 %. Таким образом, дефекты зубного ряда в молочном и сменном прикусе являются причиной скученного положения постоянных зубов.

Выбор способа ортопедического лечения определяется локализацией дефекта зубных рядов.

В основном дефекты зубных рядов у детей локализовались в боковых сегментах, причем большая часть из них была дистально ограниченной (16,33±0,76 %). Причем в большинстве случаев зубы, ограничивающие дефект, были с несформированными корнями, что требовало особого подхода к выбору метода лечения.

В переднем отделе дефекты встречались реже и были обусловлены в основном травмами зубов и врожденной адентией. Дефекты, не ограниченные дистально, были обусловлены преждевременным удалением вторых молочных моляров в периоде молочного прикуса, первых постоянных моляров — в сменном прикусе и реже удалением вторых постоянных моляров. В связи с этим, количество детей с дефектами зубных рядов в переднем отделе составило всего 1,17±0,22 % от общего количества осмотренных. Дистально не ограниченные дефекты в боковых сегментах составляли 2,38±0,31 %.

С возрастом количество детей, у которых дефект зубного сочетался с другой патологией челюстно-лицевой области, достоверно увеличивалось, изменялся и характер патологии. Почти у каждого десятого ребенка из числа осмотренных (10,32+0,62 %) кроме дефекта зубного ряда отмечались аномалии зубных рядов и прикуса, что требовало помимо протезирования ортодонтического лечения.

Следует отметить, что при эпидемиологическом обследовании иногда бывает сложно определить причину образования дефекта зубного ряда, дифференцировать приобретенные и врожденные дефекты. Для этого требуются дополнительные методы клинического и рентгенологического обследования больных, имеющих дефект зубных рядов. В связи с этим нами был проведен анализ амбулаторных карт детского отделения стоматологической поликлиники Тверской ГМА Минздрава России с целью уточнения вида ранее удаляемых зубов.

Изучены 57 отропантограмм детей в периоде молочного прикуса, 158 — в периоде сменного прикуса и 23 — в периоде постоянного прикуса, имеющих дефекты зубных рядов.

В результате установлено, что у 174 детей (68,71±2,06 %) в возрасте 3-15 лет было преждевременно удалено 389 зубов, в том числе 374 молочных (96,15+0,69 %) и 15 (3,85+0,69 %) постоянных. Основной процент преждевременно удаленных зубов составляли молочные моляры.

Особый интерес с протетической точки зрения представляет локализация, протяженность и тип дефекта зубного ряда. Анализ амбулаторных карт показал, что у 174 детей было 273 дефекта после преждевременного удаления зубов.

Наибольшее количество дефектов локализовалось в боковых сегментах, причем 203 (74,49±1,87 %) были дистально ограниченные. Из них количество ограниченных с двух сторон молочными зубами — 108 (39,63+2,09 %). В периоде сменного прикуса 94 (34,31±2,03 %)

дефекта были ограничены постоянными зубами с несформированны-ми корнями и лишь 2 дефекта (0,55+0,32) зубного ряда были ограничены постоянными зубами со сформированными корнями.

Дефекты зубных рядов, не ограниченные дистально, наблюдались в 17 случаях (6,24±1,04 %), причем большая часть из них — односторонние (11 дефектов — 5,87±1,01 %).

Следует отметить, что 44 дефекта (16,51±1,58%) были множественные, большой протяженности либо локализовались в различных отделах зубной дуги.

Для систематизации результатов клинико-рентгенологического обследования 238 детей с дефектами зубных рядов была применена клинико-рентгенологическая классификация Дмитриенко С. В., учитывающую локализацию дефектов, топографию, протяженность и состояние челюстно-лицевой области в целом.

Класс I дефекты в переднем отделе ограниченные: 1) молочными зубами; 2) постоянными зубами с несфор-мированнкми корнями; 3) постоянными зубами со сформированными корнями

Класс 11 дефекты в боковом отделе

Класс III дефекты в боковых сегментах, не ограниченные дистально: 1) односторонние; 2) двусторонние

Класс IV множественные и комбинированные дефекты зубных рядов

Класс V дефекты зубных рядов в сочетании с аномалиями, деформациями челюстно-лицевой области

Класс VI первичная rano и адентия

Дефекты первого класса встречались во все возрастные периоды и имели различную протяженность. При отсутствии резцов и клыков преобладали жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, невозможность откусывания пищи и т.п.

Отсутствие передних зубов зачастую проявлялось симптомом за-падания верхней губы. Адентия на обеих челюстях нередко у детей сопровождалась развитием ангулярных хейлитов (диаграмма МЬ 1).

Дети с дефектами зубных рядов II класса жалоб, как правило, не предъявляли, однако родители отмечали затруднение в прожевывании пищи детьми (диаграмма № 2).

Сменный

Молочный

Q9

Ы3,78±0,87 Ш10,75*0,18

□ 2

И0,42±0,30 П0,68±0,48

тщштmmmt щтщтщшёшщ

Е32

И1Д6±0,51 Ш 0,51 ±0,21

-; в*? г- п.*;

Q5

В 2,! ±0,66 КО 1,09±0,34

-, ^ ' •■Г...." "

í'-- 'l'lf ll.n

-1—

20%

—i—

80%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Кол-во детей с дефектами зубных рядов I класса в % от числа детей (М±т)

□абсолютное число - НС дефектами зубных рядов ШИсследуемого возрастного периода

Диаграмма № 1. Количество детей с дефектами зубных рядов I класса в различные периоды прикуса

Итого Период прикуса Постоянный

Сменный

Молочный

Р65

В 26,89*2,03 Ш 5,35*0,46

ттшвжтшжятяажяшм£ЖЖ та fililí

04 В 1,47*0,55 Ш 2,36*0,88

!

В 42 В17,65*1,75Ш 70,9±0,75

: :| Шш

S9 н 7,77±1,23 И 4,05*0,65

шшштшвтш^ ЖШ ШШ

0% 20% 40% 60% В0% 100%

Кол-во детей с дефектами зубных рядов И класса в % от числа детей (М±ш) □абсолютное число ВС дефектами зубных рядов ПИсследуемого возрастного периода

Диаграмма № 2. Количество детей с дефектами зубных рядов II класса в различные периоды прикуса

Дистально не ограниченные дефекты встречаются у детей реже. Из числа обследованных детей с дефектами зубных рядов III класса было всего 16 человек 1,13±0,22 (диаграмма № 3).

"016

Период прикуса 32 Н 0,63±0,36 И1,01 ±0,58

Постоянный Сменный Молочный

15,67±1,06 Ш1,13±0,22

I

•37

а 2,31 ±0,69 И0,93±0,28

37

В 2,73±0,75 П1,42±0,39

- —а—

80%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Кол-во детей с дефектами зубных рядов III класса в % от числа детей (М±т) □абсолютное число ВС дефектами зубных рядов ПИсследуемого возрастного периода

Диаграмма № 3. Количество детей с дефектами зубных рядов III класса в различные периоды прикуса

Множественные и комбинированные дефекты зубных рядов IV класса представлены на диаграмме 4.

-]П12 И 4,627+0,96 Ш0,32+0,19 ________

Итого Период прикуса -

Постоянный Сменный Молочный

Ш1

В0,42±0,30 Ш0,68±0,48

1

□ 7

В2,73±0,75 Ш1,10±0,30

_lL.

Е34

В1,47±0,55 Ш0,77±0,29

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Кол-во детей с дефектами зубных рядов IV класса в % от числа детей (М±т) □абсолютное число 0C дефектами зубных рядов DИсследуемого возрастного периода

Диаграмма № 4. Количество детей с дефектами зубных рядов IV класса в различные периоды прикуса

Дефекты зубных рядов сочетающиеся с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области V класса представлены на диаграмме 5.

Сменный

Молочный

Е113

□ 47,69*2,29 И 9,48±0,60

И13

Е 5,67*1,06 Ш9,12±1,67

□ 81

Н34,24±2,17 И 13,77*1,00

□ 19

И7,77±1,23 Ш4,05±0,65

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Кол-во детей с дефектами зубных рядовГУ класса в % от числа детей (М+-т) □абсолютное число ЕЭС дефектами зубных рядов □ Исследуемого возрастного периода

Диаграмма № 5. Количество детей с дефектами зубных рядов

V класса в различные периоды прикуса

К VI классу дефектов отнесены врожденные адентии. Первичная адентия сама по себе является аномалией, в большинстве случаев она встречается с нарушениями со стороны других органов и систем. Реже адентию отдельных зубов рассматривают не как патологию, а как эволюционную редукцию (отсутствие второго резца и третьих моляров).

Выделение детей с дефектами зубных рядов, причиной которых является адентия, обусловлено тем, что эти дети требуют особого подхода при проведении протетического лечения и длительного диспансерного наблюдения. Количество детей с первичной адентией в различные возрастные периоды прикуса показано на диаграмме № 6.

При ортопедическом лечении детей с дефектами зубных рядов применяются различные конструкции протезов, рекомендованные отечественными и зарубежными специалистами.

Нами пролечено 10 детей с дефектами зубного ряда I класса.

У 7 детей при устранении дефектов в переднем отделе в период молочного прикуса либо когда корни постоянных зубов, ограничивающих дефект, не сформированы применяли съёмные пластиночные протезы, изготовленные из акрилатов (фторакс, этакрил-0,2), выпускаемых Харьковским заводом стоматологических материалов «Стома», имеющих достаточно невысокую стоимость.

"□27

"32

Сменный

Молочный

011,34±1,45 Ш 2,25±0,30

В0,63±0,36 Ш 1,01 ±0,58

320

И8,40±1,27 Ш3,38±0,52

•35

02,31+0,69 П1,20±0,36

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Кол-во детей с дефектами зубных рядов VI класса в % от числа детей (М±т) □абсолютное число ИС дефектами зубных рядов В Исследуемого возрастного периода

Диаграмма № 6. Количество детей с дефектами зубных рядов

VI класса в различные периоды прикуса

Аналогичные протетические конструкции с целью сохранения места в зубном ряду применяются в периоде сменного прикуса, когда корни зубов, ограничивающих дефект, не сформированы.

При протезировании дефектов зубных рядов I класса в периоде постоянного прикуса у 3-х детей применяли мостовидные протезы с двусторонней жесткой фиксацией. Интактные опорные зубы не препарировались.

Для изготовления мостовидного протеза использовались различные материалы (пластмасса, композиты, металлопластмасса), а также анкерные крепления BIO LINK с искусственным зубом из материала Artgiass.

В тех случаях, когда опорные зубы депульпированы, эстетические протезы изготавливаются по общепринятым в ортопедической стоматологии методикам. Применение дорогостоящих керамических конструкций возможно, но нецелесообразно, так как с возрастом происходит обнажение шейки зуба, что требует замены протеза на новый.

При протезировании 24-х детей с дефектами зубных рядов II класса, учитывая закономерности роста челюстей, сроки формирования и прорезования зубов, мы нашли возможным применение мо-

стовидных протезов при протезировании дефекта зубного ряда после преждевременного удаления первого молочного моляра. Мосто-видные протезы изготавливались на основе тонкостенных металлических коронок (толщина — 0,2 мм). Промежуточная часть выполнялась в виде балки с окклюзивной поверхностью без имитации вестибулярной стороны. Данная конструкция позволяет восстановить функцию жевания и контролировать момент прорезывания постоянного зуба.

У 6 пациентов мы применяли адгезивные мостовидные протезы, что даёт возможность при необходимости снятия протеза, достаточно легко отрезать промежуточную часть, при этом коронки остаются на зубах до физиологической смены.

При дефектах зубного ряда II класса у 7 детей применялись съёмные протезы с кламмерной фиксацией, сохраняющие место в зубном ряду до прорезывания постоянных зубов либо до полного формирования корней зубов, ограничивающих дефект. Искусственные жевательные зубы устанавливали «на приточке», что обеспечивало оппозиционный рост альвеолярных отростков.

Нами пролечено 8 детей с дефектами зубного ряда III класса. Дистально не ограниченные дефекты зубных рядов устраняли съёмными конструкциями. При односторонних дефектах изготавливаются съёмные протезы с кламмерной фиксацией. Использовали плоскостную (треугольную) и линейную (диагональную) систему крепления.

При устранении множественных и комбинированных дефектов зубных рядов (4 ребёнка) в основном применялись съемные пластиночные протезы. Особое внимание уделяли способам фиксации и моделирования базиса протеза. Фиксация протезов у детей вообще считается сложной биофизической задачей, поскольку нужно не только обеспечить стабилизацию протеза, но и избежать сдерживающего влияния на рост челюстей. В данном случае использовали всевозможные виды фиксации, выбор которых зависел от топографии и протяжённости дефекта.

При дефектах зубного ряда большой протяжённости границы протеза делали расширенными, а базис — утолщенным с вестибулярной стороны, создавая пространство между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и внутренней поверхностью базиса.

При значительном разрушении коронковой части зуба изготавливались искусственные коронки, предохраняющие дальнейшее раз-

рушение зуба, а съёмные протезы перекрывали их, что также улучшало фиксацию протеза.

Выбор метода протетического лечения при дефектах зубных рядов в сочетании с аномалиями, дефектами челюстно-лицевой области зависит от клинической картины данной патологии.

Сложной проблемой является оказание ортопедической помощи детям с первичной гипо и адентией (протезировано 4 ребенка). У таких детей нередко имеются генетически обусловленные системные заболевания.

Одним из решений этой проблемы может быть применение внут-рикостных имплантатов у детей. В настоящее время в нашей клинике проводится подготовка двух пациентов для проведения операции по имплантации.

Наш опыт показывает, что основным видом протезирования детей с дефектами зубных рядов является протезирование частичными съемными протезами.

Результаты исследования показали, что потребность детей г. Твери и Тверской области в возрасте от 3 до 15 лет в протезировании дефектов зубных рядов составляет 19,88±0,28 %. Если в периоде молочного прикуса в ортопедическом лечении нуждались 12,58±1,10 % от числа детей этой возрастной группы, то в периоде сменного прикуса в протезировании дефектов зубных рядов нуждался каждый четвертый ребенок.

В протезировании и ортодонтическом лечении нуждались 9,13+0,42 ребенка, из них съемные протезы были показаны 6,10±0,49 детям и несъемные 3,03±0,36 %. Выбор ортопедической конструкции каждого конкретного больного определялся возрастными изменениями, происходящими в зубо-челюстной системе ребенка с ростом.

В настоящее время в Тверской области по данным Тверского областного комитета государственной статистики детей в возрасте 315 лет - 210 000.

Экстраполируя данные наших исследований па все детское население в возрасте от 3 до 15 лет, мы получили более 40 000 детей, нуждающихся в протезировании дефектных зубных рядов.

При использовании доступного ортопедического лечения дефектов зубных рядов съемными протезами финансовые затраты в Тверской области должны составлять 1,4 миллиона рублей в год, что соответствует 36 000 руб. на 1000 детского населения.

В современных экономических условиях зубопротезированш детей может осуществляться не только за счет бюджетного финансирования, но и за счет поступлений от фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, поступлений от предприятие различных форм собственности, платных услуг населению.

Проведенное нами выборочное обследование детей из большинства районов области показало, что лечение дефектов зубных рядов } детей в Верхневолжском регионе проводится не на должном уровне.

В Тверской области при наличии врачей-ортодонтов в крупные районных центрах, таких как Бежецк — 2 ед., В.Волочек — 1 ед.; Кимры — 1 ед., Конаково — 1 ед., Ржев 1 ед. и т.д., зубопротези-рование детей в возрасте 3-15 лет с дефектами зубных рядов не проводится. Имеют место единичные случаи протезирования дете£ на взрослом ортопедическом приеме, но достоверное число пролеченных детей установить невозможно, так как их количество теряется в общей отчетности врачей-ортопедов.

Мы считаем, что сложившаяся ситуация с оказанием стоматологической, ортопедической помощи детям с дефектами зубных рядов е Тверской области не удовлетворительна. Одна из причин — это низкая осведомленность родителей и детей о целесообразности своевре менного протезирования дефектов зубных рядов. Другими, более важными, причинами являются недостаточное знание врачами-ортодонтами современных методик зубопротезирования детей, отсутствие четких критериев нагрузок для врачей-ортодонтов при приеме детей с дефектами зубных рядов, а также недостаточная численность врачей-ортодонтов из расчета на 10 ООО детского населения.

В г. Твери несколько иная ситуация с зубопротезированием. Лечение детей с дефектами зубных рядов в г. Твери проводится в стоматологической поликлинике ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравг России, в штате которой 4 врача-ортодонта и 8 врачей-ортодонтов нг кафедре детской стоматологии академии, и в городской детской стоматологической поликлинике, которая имеет 5 врачей-ортодонтов.

Согласно действующему приказу Минздрава СССР № 950 от 1.10.1976 г. на 10 ООО детского населения приходится 4,5 ставки детского врача-стоматолога, в это число входят и врачи-ортодонты. Конкретное количество врачей-ортодонтов на 10 000 детского населения законодательно не установлено.

Наше исследование показало, что наличие в Твери и Тверской области 17 врачей-ортодонтов является недостаточным для 363 00С

детей и подростков Тверского региона. Особенно неблагоприятная ситуация с обеспечением врачами-ортодонтами сложилась в районах Тверской области, где они практически отсутствуют. Из 37 районов области только в 8 имеются врачи-ортодонты.

Исходя из вышеизложенного, нами представлены соответствующие предложения в департамент Здравоохранения Тверской области.

ВЫВОДЫ

1. Уровень распространенности дефектов зубных рядов у детей 315 лет г. Твери и Тверской области составляет 19,88± 0,82 % от числа обследованных: I класса (по Дмитренко) — 3,78±0,82 %, II класса - 26,89+2,03%, III класса - 6,09+1,10%, IV класса - 4,62±0,96%, V класса - 47,61+2,29% и VI класса -11,01±1,45 %.

2. Среди всех удаленных зубов у детей большая часть приходится на долю молочных моляров (74,49+1,87 %), находящихся в области зубного ряда, являющейся наиболее важной для правильного формирования жевательного аппарата.

3. Каждый десятый ребенок от числа обследованных детей (10,32+0,62 %) нуждается в ортопедическом лечении дефекта зубного ряда и в нормализации формы и размеров зубных дуг и прикуса.

4. Проведенное исследование показало относительно удовлетворительное знание родителями и детьми вопросов гигиены полости рта и профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта и крайне низкую санитарную грамотность и медицинскую активность в вопросе целесообразности своевременного протезирования дефектов зубных рядов у детей. Это одна из главных причин низкого уровня оказания ортопедической стоматологической помощи детям Тверской области, наряду с недостаточным кадровым обеспечением и полноценным финансированием.

5. Для совершенствования ортопедической стоматологической помощи детям необходимо систематическое региональное проведение эпидемиологических исследований, которые позволят оценить нуждаемость детей в ортопедической помощи, провести текущее планирование финансовых затрат бюджетных и частных лечебных учреждений региона и разработать единые требования и стандарты качества ортопедической помощи детям.

6. В современных условиях наиболее доступно по стоимости и эффективно:

• при множественных дефектах зубных рядов использование частичных съемных пластиночных протезов;

• при дефектах передних отделов зубных рядов, наряду со съемными пластиночными протезами, во временном и сменном прикусах показаны также временные мостовидные протезы без препаровки опорных зубов, в постоянном прикусе целесообразно восстановление дефектов мостовидными протезами с щадящей препаровкой опорных зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальными сроками профилактического ортопедического лечения детей после преждевременного удаления молочного и постоянного зуба является первый месяц с момента удаления, что позволит предотвратить деформацию зубного ряда и сохранить эффективность жевания.

2. Основным видом протетической конструкции при лечении детей является съемный зубной протез. Рекомендуем их изготавливать с кламмерной системой фиксации и лабильным расположением кламмерных линий (диагональным либо односторонним). При двусторонних дистально не ограниченных дефектах из-за невозможности диагонального расположения кламмеров применяются раздвижные съемные протезы с трансверсальным расположением кламмерных линий, что обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию протезов и не сдерживает рост челюсти.

3. Применение мостовидных протезов различных конструкций показано при дефектах в переднем отделе, ограниченных постоянными зубами со сформированными корнями, при дефектах, дистально ограниченных молочными и постоянными зубами со сформированными корнями.

4. Мостовидные протезы, применяемые в периоде молочного прикуса, имеют свои особенности:

• опорные зубы не препарируются;

• промежуточная часть изготавливается в виде балки с окклю-зионной поверхностью без имитации вестибулярной стороны;

• для уменьшения жевательной нагрузки на опорные зубы жевательная поверхность тела протеза изготавливается более узкой.

>. При формировании системы ценообразования на ортопедические услуги необходимо учитывать не только все статьи сметы расходов (на материалы, заработную плату, накладные расходы, амортизационные и другие расходы), но и уровень квалификации врачей, применяемые технологии.

5. Органам здравоохранения при планировании финансовых средств на обеспечение бесплатной помощи детям необходимо предусмотреть как минимум 36 ООО рублей (на 1 ООО детского населения) для оказания своевременного и качественного ортопедического лечения дефектов зубных рядов у данной группы населения.

'. Необходимо совершенствовать преподавание вопросов ортопедического лечения дефектов зубных рядов у детей, внеся в учебные программы соответствующие коррективы по ортодонтии и профилактике стоматологических заболеваний детского возраста.

5. В программе постдипломной подготовки врачей-ортопедов и ортодонтов расширить объем вопросов ортопедической помощи детям с дефектами зубных рядов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Беляев В. В., Пичуев Е. Е. Распространенность частичной утраты зубов у 15-летних подростков Тверской области / / Сборник «Стоматологические заболевания у детей (эпидемия, профилактика, лечение)». - Тверь, 2000. - С. 140-142.

!. Давыдов Б. И., Беляев В. В., Пичуев Е. Е. Эпидемиологические аспекты планирования ортопедической стоматологической помощи подросткам //I Съезд Всемирной Федерации Украинских врачебных обществ. — Львов — Трускавец, 2000. — С. 69-72.

I. Пичуев Е. Е. Стоматология в современных экономических условиях и лечение детей с дефектами зубных рядов // Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе: Сборник работ областной научно-практической конференции. — Тверь, 2001. — С. 2-3.

I. Пичуев Е. Е. Влияние экономических преобразований в России на оказание ортопедической стоматологической помощи детям Тверской области // Верхневолжский медицинский журнал. — 2003. - № 4. - С. 3-6.

Актуальность проблемы

В последние годы в нашей стране происходят кардинальные изменения в здравоохранении. Стоматология как подотрасль медицины, проявила себя едва ли не самой активной участницей этих процессов среди медицинских специальностей. Вместе с тем в течение многих лет не прекращается ослабление бюджетного финансирования стоматологической помощи, а на этом фоне законодательно конкретно не обозначены виды и объемы помощи, которые гарантирует и финансирует государство. Нарастающие негативные социально - экономические изменения - происходящее социальное расслоение российского общества, снижение уровня жизни и доступности полноценной медицинской помощи приводят к росту заболеваемости, в том числе и стоматологической, что в свою очередь обуславливает увеличение потребности стоматологической помощи, в то время как финансовые возможности государства и населения снижаются. Эта тенденция требует как углубленных научных исследований различных аспектов здоровья населения, так и выстраивания работы практического здравоохранения с учетом региональных особенностей социально - экономического развития общества.

В настоящее время большое внимание уделяется научным разработкам поиска рациональных пропорций между государственной и хозрасчетной стоматологией (Алимский A.B. 1994, 95 гг., Леонтьев В.К. 1996, 97 гг., Данилов Е.О. 1997 г., Вагнер В.Д. 1998 г., Куценко Г.Н., Царик Г.Н. 2003 г.)

В связи с этим возникает необходимость разработки новых подходов в оказании стоматологической ортопедической помощи различным группам населения, в том числе детям. Поэтому актуальной задачей является изучение распространенности патологий зубочелюстной системы, требующих ортопедического лечения и нуждаемости в ней.

Противоречивость мнений о показаниях к протезированию дефектов зубных рядов у детей в значительной степени отражается на показателях нуждаемости в лечебно-профилактическом протезировании, которые варьируют в пределах от 5,7% до 68,7% (25, 74). Значительный разброс в цифрах отражает отсутствие у специалистов единого мнения о критериях нуждаемости как у нас в стране, так и за рубежом. В частности, это относится к дефектам зубных рядов в периоде сменного прикуса, когда специалисты руководствуются средневозрастными сроками прорезывания зубов, не учитывая индивидуальные особенности организма и состояние челюстно-лицевой области в целом (40, 105).

До сих пор спорными остаются вопросы технического решения ортопедических конструкций. Чаще рекомендуется применение съемных бесклам-мерных протезов (40, 102, 105).

Заслуживает внимание мнение специалистов о применение в детском возрасте монолитных мостовидных протезов для устранения дефектов зубных рядов при отсутствии первых постоянных моляров (95, 115). Предлагается применение мостовидных протезов и в периоде молочного прикуса. Было бы ошибочно думать, что эта концепция не имеет своих отрицательных оппонентов. До сих пор бытует мнение о том, что мостовидные протезы во фронтальном отделе используют, начиная с 18 лет, а в боковом - с 20 лет, т.е. после завершения роста челюстей (40, 74, 105).

Следствием противоречивых суждений о сроках протезирования является тот факт, что у детей отмечается большое количество деформаций, сформированных в области дефекта зубного ряда. В связи с этим особое место занимает ортодонтическое лечение, которое предшествует протезированию, сочетается с ним, либо проводится после протезирования в зависимости от состояния челюстно-лицевой области и общесоматического состояния ребенка (40, 115).

Исходя из вышеизложенного, были определенны цели и задачи постоянного исследования.

Цель исследования:

Целью исследования явилась разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи детям г. Твери и Тверской области на основе изучения распространенности патологии и затрат на нее в современных экономических условиях.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность дефектов зубных рядов у детей Твери и Тверской области.

2. Изучить нуждаемость в ортопедическом лечении детей с дефектами зубных рядов в Тверской области.

3. Разработать и научно обосновать предложения по оптимизации стоматологической ортопедической помощи детям Тверской области.

4. Разработать комплекс предложений по рациональному финансированию ортопедической помощи детям.

Научная новизна:

В результате исследования впервые в г. Твери и Тверской области нами проведен анализ различных факторов влияющих на качество и доступность ортопедической стоматологической помощи детям.

Проанализированы и оценены данные эпидемиологических осмотров. Установлены размеры потребностей в ортопедической стоматологической помощи и финансовые затраты на нее. Выявлены факторы, влияющие на качество и полноту оказания ортопедической стоматологической помощи детям.

Научно-практическая значимость исследования:

По результатам проведенного научного исследования с использованием эпидемиологического подхода дана детальная характеристика дефектов зубных рядов среди детей Твери и Тверской области.

Полученные в результате проведенного нами исследования новые региональные данные о распространенности дефектов зубных рядов у детей, позволят совершенствовать оказание ортопедической помощи государственными и частными стоматологических учреждениями г. Твери и Тверской области.

Практическая значимость работы.

Изучена распространенность дефектов зубных рядов и определена потребность в лечении детей Твери и Тверской области с данной патологией в различные возрастные периоды, а так же определены показания к применению различных видов конструкций протезов в зависимости от вида дефекта и финансовые затраты, которые предполагаются при проведении протезирования.

На основании материалов нашего исследования руководители органов и учреждений здравоохранения смогут рационально использовать кадры (для оказания ортопедической помощи) и определять оптимальные источники финансирования для оказания полноценной, квалифицированной и в полном объеме ортопедической помощи детям Твери и Тверской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Частота и структура ортопедической патологии у детей Твери и Тверской области.

2. Обоснование выбора ортопедических конструкций в зависимости от клиники дефекта зубных рядов.

3. Финансовые затраты и источники финансирования необходимые на полноценное и эстетическое протезирование детей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 154 источника (1.07 отечественных и 47 зарубежных). Текст иллюстрирован 8 ортопантограмма-ми, 4 таблицами, 14 диаграммами, 5 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. Уровень распространенности дефектов зубных рядов у детей 3-15 лет г.Твери и Тверской области, составляет 19,88 ± 0,82% от числа обследованных: (I класса (по Дмитренко) - 3,78% ± 0,87%, II класса - 26,89% ± 2,03%, III класса - 6,09% ± 1,10%, IV класса - 4,62% ± 0,96%, V класса -47,61% ± 2,29% и VI класса - 4,01% ± 1,45%).

2. Среди всех удаленных зубов у детей, большая часть приходится на долю молочных и постоянных моляров (74,49 ± 1,87%) - области зубного ряда, являющейся наиболее важной для правильного формирования жевательного аппарата.

3. Каждый десятый ребенок от числа обследованных детей (10,32 ± 0,62%) нуждается в ортопедическом лечении дефекта зубного ряда и в нормализации формы и размеров зубных дуг и прикуса.

4. Проведенное исследование показало относительно удовлетворительное знание родителей и детей вопросов гигиены полости рта и профилактики кариеса зубов и заболеваний парадонта, вместе с тем, выявлена крайне низкая санитарная грамотность и медицинская активность в вопросе целесообразности своевременного протезирования дефектов зубных рядов у детей и является, наряду с недостаточным кадровым обеспечением и полноценным финансированием, одной из ведущих причин низкого уровня оказания ортопедической стоматологической помощи детям Тверской области.

5. Для совершенствования ортопедической стоматологической помощи детям необходимо систематическое региональное проведение эпидемиологических исследований для оценки нуждаемости детей в ортопедической помощи для текущего планирования финансовых затрат бюджетных и частных лечебных учреждений региона и разработки единых требований и стандартов качества ортопедической помощи детям.

6. В современных условиях наиболее доступно по стоимости и эффективно использование:

- при множественных дефектах зубных рядов, частичных съемных пластиночных протезов;

- при дефектах передних отделов зубных рядов, наряду со съемными пластиночными протезами, во временном и сменном прикусах показаны также временные мостовидные протезы без препаровки опорных зубов, в постоянном прикусе целесообразно восстановление дефектов мостовидными протезами с щадящей препаровкой опорных зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальными сроками профилактического ортопедического лечения детей после преждевременного удаления молочного и постоянного зуба является первый месяц с момента удаления, что позволит предотвратить деформацию зубного ряда и сохранить эффективность жевания.

2. Основным видом протетической конструкции при лечении детей является съемный зубной протез, рекомендуем их изготавливать с кламмерной системой фиксации и лабильным расположением кламмерных линий (диагональным, либо односторонним). При двусторонних дистально неограниченных дефектах из-за невозможности диагонального расположения кламмеров применяются раздвижные съемные протезы с трансвер-сальным расположением кламмерных линий, что обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию протезов и не сдерживает рост челюсти.

3. Применение мостовидных протезов различных конструкций показано при дефектах в переднем отделе, ограниченных постоянными зубами со сформированными корнями, при дефектах дистально ограниченных молочными и постоянными зубами со сформированными корнями.

4. Мостовидные протезы, применяемые в периоде молочного прикуса, имеют свои особенности:

- опорные зубы не препарируются;

- промежуточная часть изготавливается в виде балки с окклюзионной поверхностью без имитации вестибулярной стороны;

- для уменьшения жевательной нагрузки на опорные зубы жевательная поверхность тела протеза изготавливается более узкой.

5. При формировании системы ценообразования на ортопедические услуги необходимо учитывать не только все статьи сметы расходов (на материалы, заработную плату, накладные расходы, амортизационные и другие расходы), но и уровень квалификации врачей, применяемые технологии, а также прибыль. Система ценообразования должна быть гибкой, обеспечивающей баланс спроса и предложения.

6. Органам здравоохранения при планировании финансовых средств на обеспечение бесплатной помощи детям необходимо предусмотреть как минимум 36000 рублей (на 1000 детского населения) для оказания своевременного и качественного ортопедического лечения дефектов зубных рядов у данной группы населения.

7. Необходимо совершенствовать преподавание вопросов ортопедического лечения дефектов зубных рядов у детей в учебных программах по орто-донтии и профилактике стоматологических заболеваний детского возраста.

8. В программе постдипломной подготовки врачей ортопедов и ортодонтов расширить объем вопросов оказания ортопедической помощи детям с дефектами зубных рядов.