Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Определение показатей и результаты лечения дистопии отдельных зубов, сочетающейся с дефектами зубного ряда верхней челюсти (клиническое исследование)

САКГГ-ПЕТБРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ , , ) ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Л Г г 'Г,

На правах рукописи

СИЛИН Алексей Викторович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТОПИИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ. СОЧЕТАШЕЙСЯ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА ВЕРХНЕЙ ЦЕЛОСТИ (клиническое исследование) 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-ПетерОэдр

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинсмх наук, профессор В.А.Козлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. А.Котов доктор медицинских наук, профессор Г. А. Хацкевич

Ведущее учреадение: Московский медицинский, стоматологический институт им Н. А. Семашко

Защита состоится е/?^Э9й г.. в /3 часов

на заседании диссертационного совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (ул. Салтыкова-Щедрина 41). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан "_"__1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета

л /

кандидат мед. наук, доцент В. К. Пригожина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дистопия отдельных зубов встречается в 12-30% наблюдений и составляет 40-60% от числа всех зубочелюстных аномалий (Андерсон Х.А., 1961; Кадыр A.M., 1961; Каламкаров Х.А. и соавт. 1973; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1982).

Особую сложность клиническая картина приобретает при сочетании зубочелюстных аномалий, в частности неправильного положения зубов, с их частичным отсутствием вследствие аден-тии (Бондарец Н.В., 1990), реннего удаления (Гаврилов Е.И., 1984). врожденной расщелины альвеолярного отростка и неба (Козлов В.Л.. 1982; Рубежова И.С., 1989). Эта сложность определяется суммированием и наложением симптомов, свойственных каждой аномалии, деформации и частичного отсутствия отдельных зубов. При этом наблюдается нарушение единства зубного ряда и неправильное распределение жевательного давления, отдельные зубы попадают в условия функциональной перегрузки, причем, с возрастом наблюдается тенденция к усилению ее губительного действия для пародонта в связи с ослаблением общих и местных компенсаторных процессов. Кроме того, нарушение прикуса в переднем отделе зубной дуги обуславливает функциональную неполноценность всего зубочелюстного аппарата, проявляющуюся в затруднении откусывания пищи, нечетком произношении отдельных звуков. Не менее важно учитывать эстетические расстройства поскольку именно улыбка в значительной мере определяет имидж человека и некрасивые, неровные зубы могут привести к трудностям в социальной адаптации, особенно в молодом возрасте.

Однако, если вопросы исправления зубочелюстных аномалий при непрерывном зубном ряде и способы устранения дефектов зубной дуги образовавшихся после удаления отдельных зубов, в литературе освещены достаточно полно, то проблема лечения пациентов с сочетанием указанных нарушений изучена недостаточно. Причем, даже в имеющихся работах, в основном рассматривается этиология, патогенез и лечение аномалий и деформаций, образовавшихся в вертикальной плоскости.

Кроме того, в доступной литературе мы не обнаружили не-

обходимых сведений об использовании современных конструкции ортодонтических аппаратов при лечении обсуждаемых разновидностей аномалий и деформаций. Практически отсутствуют рекомендации относительно вида и конструктивных особенностей протезов, применяемых после ортодонтического перемещения отдельных зубов. В этой связи, вопрос о выборе метода и последовательности лечения дистопии отдельных зубов, сочетающейся с дефектами зубного ряда остается нерешенным, содержащем ряд спорных положений, что и определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка комплекса методов ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с дистопией отдельных зубов, сочетающейся с дефектами зубного ряда верхней челюсти, определение их оптимального объема и последовательности применения.

Основные задачи исследования.

- Разработать метод компьютерного моделирования графической схемы расположения и перемещения зубов, позволяющий определить объем, последовательность ортодонтического лечения и прогнозировать его конечный результат.

- Разработать оптимальные методы лечения пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти вследствие раннего удаления, адентпи. врожденной расщелины альвеолярного отростка и неба и определить показания к их применению.

- Определить направление и величину необходимого перемещения неправильно расположенных зубов у пациентов с дефектами зубного ряда с целью создания оптимальных условий для рационального зубного протезирования.

- Изучить эффективность существующих ортодонтических аппаратов для направленного перемещения зубов и определить показания к их использованию.

- Определить рациональные конструкции зубных проте-зов-ретенционных аппаратов для замещения дефектов зубного ряда после завершения ортодонтического лечения, изучить отдаленные результаты их использования и дать оценку их эффективности.

Научная новизна результатов исследования. В работе впервые научно обоснованы показания к комплексному ортодон-тическому и ортопедическому лечению пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти. Разработан метод компьютерного моделирования графической схемы расположения и перемещения зубов, позволяющий определить объем, последовательность ортодонтического лечения и прогнозировать его конечный результат. Установлена возможность использования различных видов ортодонтических аппаратов, включая эджуайз-технику и выработаны показания для их применения при комплексном лечении. На основании биомеханического анализа определены рациональные способы устранения дефектов зубного ряда после предварительного ортодонтического лечения.

Практическое значение работы. В результате исследования определен объем и последовательность проведения различных методов ортодонтического и ортопедического лечения больных с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти, позволяющих достичь оптимального восстановления функции и эстетики. Внедренные в клиническую практику новые конструкции ортодонтических аппаратов (эджу-айз-техника) расширяют возрастные показания для проведения ортодонтического лечения, сокращают в среднем в 1,5-2 раза его сроки и обеспечивают высокую эффективность. Предложены рациональные конструкции зубных протезов, которые могут быть использованы для стабилизации результатов ортодонтического лечения, восстановления функции и эстетики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Тщательное планирование ортодонтического и ортопедического лечения дистопии отдельных зубов в сочетании с дефектами зубного ряда верхней челюсти создает необходимые предпосылки для достижения устойчивой окклюзии.

2. Предварительное ортодонтическое лечение создает оптимальные условия для функционально и эстетически полноценного замещения дефектов зубного ряда протезами.

3. Эффективность комплексного ортодонтического и ортопедического лечение пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти воз-

растает при правильном проведении ретенционного периода с использованием рациональных конструкции зубных протезов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на пленарном заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (январь 1!)&5), на международной научно-практической конференции (Кжовск, 19^5), на городской конференции ортодонтов (апрель 11>УВ). на 2 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (С.Петегбург. 1996), а такте на заседаниях к.чфодры чоллчтно лице&о.'! хирургии с курсом ортодонтпи И ПрОТОЗИрО'«)Ц|1Л МО МЛ! 10 и проблемной комиссии "Стоматология" с:пг> КАПО.

Внедрения в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику работы поликлиник N Ь, N 22 С.Петербурга, Санкт-Петербургского городского диспансерного центра реабилитации детей с врожденными аномалиями тканей челюстно-лицевой области.

Материалы работы используются при по/н'отовке специалистов на кафедре челюстно-лиц^о.? хирургии с курсом ортодоитнк и протезирования, кафедре стоматрь-.ш д.-п рого возраста, кафедре ортопедической стоузтрлогип ;';;:> и л Ли.

Объем и структура работы. Ди ^' ртпцхх изложи«! нл страницах машинописного текста, гостит и;, г.крдуння, тр'-х глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 3 таблицами. 47 рисунками, выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 196 наименований работ, из них 141 отечественных и 55 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты клинических наблюдений, ортодонтического и ортопедического лечения 65 пациентов, у которых определялось неправильное положение отдельных зубов при наличии дефектов зубного ряда верхней челюсти, с последующим изучением и обобщением непосредственных, ближайших и отдаленных результатов. Наблюдение и комплексное лечение 65 больных проводилось за период с 1993 по 1996 год на кафедре челюстно-лице-

вой хирургии o курсом ортодонтии и протезирования Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Для выполнения научного исследования были применены следующие методы: клинический, антропометрический, моделирования зубного ряда, ортопантомографический, фотографический, статистический, а также разработанные нами метод компьютерного моделирования графической схемы расположения и перемещения зубов и метод биомеханического анализа возможных конструкций зубных протезов после ортодонтического лечения.

К.пинический метод применен у 65 пациентов для постановки диагноза, выбора метода лечения и определения последовательности его этапов, изучения отдаленных результатов и оценки эффективности лечения. Ортодонтическое лечение пациентов проводолось несъемной техникой эджуайз (стандартной техникой и техникой прямой дуги) в 59 случаях, съемная орто-донтическая аппаратура использовалась при лечении 15 больных. Средняя продолжительность лечения несъемной аппаратурой 9 месяцев, съемной аппаратурой 11 месяцев. Замещение дефектов зубных рядов проведено 59 пациентам. В 62 случаях изготовлены съемные пластиночные протезы по разработанной нами методике, у 6 больных - адгезионные мостовидные протезы, 15 пациентам изготовлены металлокерамические мостовидные протезы.

Антропометрические методы исследования (методы Pont, Tonn, Nance, Снагиной, диаграммы Hawley-Herber-Herbst и др.) использовали для определения степени морфологических нарушений на этапе диагностики и во время лечения. Проведено более 2500 измерений.

Моделирование зубного ряда по способу, разработанному на нашей кафедре П.П.Ждановым и И. С. Рубежовой (1984), применяли для выбора метода ортодонтического лечения больных и прогнозирования его результатов. В этих целях 65 больным было изготовлено 95 разборных моделей зубных рядов.

Метод компьютерного моделирования графической схемы расположения и перемещения зубов применяли во время планирования лечения пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубных рядов. При лечении 65 больных изго-

- О -

товлено 370 схем.

Биомеханический анализ и моделирование схемы распределения окклюзионных нагрузок использовали для теоретического обоснования особенностей зубного протезирования после проведенного ортодонтического перемещения зубов.

Фотографирование больных, гипсовых моделей челюстей, ортодонтических аппаратов осуществляли на всех этапах прово-' димого лечения. Изготовлено Солее 300 фотоснимков и слайдов.

Статистический метод был применен при обработке полученных данных измерений контрольно-диагностических моделей челюстей на разных этапах ортодонтического лечения больных.

По результатам обследования, установленному диагнозу и этиопатогенезу аномалии все принятые на лечение пациенты были разделены на следующие группы:

1 группа - Пациенты с дистопией отдельных зубов верхней челюсти вследствие раннего удаления и несвоевременного протезирования - 10 человек (15,38%).

2 группа - Пациенты с дистопией отдельных зубов верхней челюсти вследствие адентии одного бокового резца - 8 человек (12,3%).

3 группа - Пациенты с дистопией отдельных зубов верхней челюсти вследствие адентии двух боковых резцов - 24 человека (36,92%).

4 группа - Пациенты с дистопией отдельных зубов верхней челюсти вследствие множественной адентии - И человек(16.92%).

5 группа - Пациенты с дистопией отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти при врожденной односторонней расщелине альвеолярного отростка и неба - 12 человек (18,46%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У всех обследованных пациентов обнаружены выраженные эстетические и функциональные нарушения, связанные с отсутствием и неправильным положением отдельных зубов верхней челюсти. Из-за нарушений целостности зубного ряда затруднено откусывание пищи, снижается эффективность жевания. При разговоре- пациенты не четко произносят отдельные слова, у них происходит разбрызгивание слюны. Во время еды десневой край травмируется пищей, испытывая прямое жевательное давление.

что приводит к гингивиту, а затем и к пародонтиту. По результатам клинического обследования, расчетам диагностических моделей челюстей и данным изучения ортопантомограмм установлено, что морфологические отклонения у пациентов с дефектами зубного ряда, образовавшимися вследствие раннего удаления отдельных зубов и несвоевременного протезирования, выражены в меньшей степени, чем у пациентов с адентией одного или двух боковых резцов, у которых в 1,5-2 раза чаще определяется диастема, тремы, нарушения соотношений в области боковых зубов. Наиболее неблагоприятными для восстановления эстетики и функции являются клинические условия у больных с множественной адентией и при врожденной расщелине альвеолярного отростка и неба.

Со временем наблюдается тенденция к усугублению морфологических и функциональных нарушений, так как зубы, лишенные боковой поддержки, с точки зрения биомеханики неустойчивы и нагрузка, нормальная для зубов при правильной окклюзии, становиться неадекватной, разрушительной для пародонта зубов. занимающих аномалийное положение.

Если этот процесс идет спонтанно и не предприняты меры для устранения разрушающего действия ещё на ранней стадии, с возрастом возникают дистрофические и атрофические процессы в пародонте, приводящие к утрате функциональной ценности зуба. Перечисленные факторы диктуют необходимость проведения стоматологической реабилитации больных вышеуказанных групп.

Следует отметить, что всех пациентов, принятых на лечение. объединяют следующие обстоятельства: наряду с неправильным положением зубов имеются нетрадиционно расположенные дефекты зубного ряда, причем их величина часто не совпадает с размером и числом отсутствующих зубов. Зачастую клиническая 'картина такова, что только ортодонтические или только ортопедические мероприятия не позволяют полноценно восстановить эстетику и функцию или их проведение оказывается не оптимальным с точки зрения объема необходимого вмешательства. Этим в значительной степени определяется нетрадиционность и сложность подхода к лечению. Выбирая рациональный план лечения, учитывали и тщательно оценивали всю совокупность конкретных клинических данных. Во время диагностического этапа

- iO -

комплексно изучали клиническую картину, рентгенологические данные, результаты измерения диагностических моделей челюстей. При этом акцентировали внимание на соотношении зубов в боковых участках, на количестве и групповой принадлежности отсутствующих зубов, положении и величине наклона неправильно расположенных зубов, симметрии зубного ряда, на состоянии твердых тканей зуба, наличии задержавшихся в зубной дуге временных зубов и некоторых других данных. К планированию лечения подходили не с точки зрения возможностей врача ортодонта или протезиста, а определяли оптимальные пути достижения индивидуально-идеальной окклюзии, профилактики дальнейшего усугубления нарушений, а также создания полноценной функции и эстетики зубочелюстного аппарата, при необходимости используя для этого ортодонтические, протетические методы или их сочетание.

При планировании лечения применяли методы предварительного моделирования этапов лечения, прежде всего разработанный нами метод компьютерного моделирования графической схемы расположения и перемещения зубов. Для этого использовали графический редактор Paint Brush (среда Windows). Создавали графический файл с изображением 14 верхних и 14 нижних зубов, пропорциональных размеров и формы в соответствии с их групповой принадлежностью. Изначально верхний и нижний зубной ряд взаимоотносятся по 1 классу окклюзии. Моделирование схемы лечения начинали с создания исходной ситуации, то есть той, которая была в полости рта пациента. Для этого, как отдельные фигуры, зубы "мышью" перемещали в необходимом направлении или убирали со схемы. После этого, подобным образом проводили перемещения зубов в соответствии с предполагаемым планом лечения. Визуализация перемещения зубов позволяла наглядно оценить получаемый результат и из возможных вариантов выбрать лучший, наиболее подходящий в конкретном случае. Конечно, имеют место искажения и неточность между трехмерным строением моделируемого объекта и плоским изображением на экране монитора или бумаге. Тем не менее, основные параметры. а. именно соотношение межрезцовых линий, окклюзионные контакты, количество и расположение трем вполне могут быть оценены и продемонстрированы пациенту во время ознакомления

- и -

его с планом предстоящего лечения и предполагаемым конечным результатом. Графические схемы распечатываются на принтере и прилагаются к истории болезни пациента, то есть являются частью медицинской документации. Предложенный метод также может быть использован при обучении студентов и слушателей факультетов стоматологического профиля.

Существенным является тот факт, что для успешного овладения методом достаточно минимального знакомства с компьютером. Несколько повышается удобство работы при использований редактора Microsoft Draw (MS Word) и становится практически безупречной и быстрой в таких современных графических редакторах. как Corel Draw или Disainer.

Дополнительно, для уточнения плана лечения, применяли моделирование на разборных диагностических моделях челюстей. Этот метод более трудоемок, но зато позволяет оценивать положение зубов в трех плоскостях, что несомненно повышает степень достоверности прогноза результатов лечения.

Наши исследования показали, что в большинстве случаев (90%) при лечении пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубного ряда необходимо использовать комплексный метод. Этот метод применен нами при лечении всех пациентов с дистопией отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти вследствие раннего удаления и несвоевременного протезирования (1 группа), адентии одного бокового резца (2 группа), множественной адентии (4 группа), врожденной односторонней расщелины альвеолярного отростка и неба (5 группа), а также у 18 пациентов (75% наблюдений) с дистопией отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти вследствие адентии двух боковых резцов (3 группа). У 6 больных 3-ей группы, то есть в 25% наблюдений, мы сочли рациональным использовать только ортодонтический метод лечения.

Анализ полученных результатов, в том числе несколько неудовлетворительных случаев предшествующего лечения пациентов, обратившихся к нам за консультацией, убедил в нежелательности смещения средней межрезцовой линии и асимметричного расположения передних верхних зубов, поскольку это приводило. во-первых, к дисгармонии лица и, как следствие, к неу-

довлетворенности пациента полученными эстетическими результатами; во-вторых, к затруднению в достижении правильной окклюзии. Поэтому ьо всех случаях лечения мы добивались строгого совпадения межрезцовой линии со средней линией лица и симметричности положения передних зубов правой и левой сторон.челюсти или, по крайней мере, создавали условия для достижения симметрии протетическим путем.

У пациентов с адентией боковых резцов и персистирующими временными клыками верхней челюсти, когда постоянные клыки прорезывались мезиально, то есть между центральным резцом и временным клыком, последний удаляли и ортодонтически дис-тально смещали постоянные клыки. Мы не можем согласиться с мнением о желательности сохранения временного зуба для обеспечения непрерывности зубного ряда по нескольким причинам: временный клык не является полноценной частью зубной дуги в постоянном прикусе и не может создавать ее непрерывность с точки зрения биомеханики, потому что он имеет меньшие размеры и форму, не создает правильных контактов с соседними и антагонирующими зубами; он не поддерживает угол рта. хотя и находится на пересечении переднего и бокового сегментов зубной дуги; имеет цвет, отличный от постоянных зубов, и, конечно же. у временного зуба происходит рассасывание корня и он выпадает. Таким образом, раньше или позже, пациент сталкивается с необходимостью зубного протезирования. При' этом методом биомеханического анализа доказано, что расположение постоянного клыка в переднем сегменте зубной дуги менее ценно для его последующего, перспективного использования - как одной из опор несъемного протеза, замещающего отсутствующие зубы в боковом участке зубного ряда, из-за опасности возникновения выворачивающего момента сил. На наш взгляд оптимальное решение при подобных клинических ситуациях заключается в следующем. При соотношении боковых зубов по 1 классу целесообразно удалить временный клык и дистально сместить постоянный до контакта с первым премоляром и окклюзии по 1 классу с нижним клыком. Образующийся промежуток в области отсутствующих боковых резцов в дальнейшем заместить протезом (рис. 1.а, б).

Рис.1. Компьютерная графическая схема расположения и перемещения зубов. а-удаленне временных клыков, дистальное перемещение постоянных клыков; б-предполагаемая окклюзия после лечения, отсутствующие боковые резцы замещены протезом.

Однако, в некоторых случаях, при адентии двух боковых резцов требуется иная лечебная тактика. А именно, когда имеет место мезиальное смещение верхних боковых зубов и для их дистального смещения до нейтральных фиссурно-бугорковых соотношений требуется значительная перестройка прикуса, устранение промежутков между передними зубами целесообразно путем мезиального перемещения клыков и остальных верхних боковых зубов с формированием окклюзии по 2 классу в области клыков и моляров (рис.2.а,б).

Рис.2. Компьютерная графическая схема расположения и перемещения зубов, а-мезиальное перемещение клыков и остальных зубов верхней челюсти; б-предполагаемая окклюзия после лечения .

После перемещений, для нормализации соотношений передних зубов и достижения благоприятного эстетического результата, клыкам придается форма бокового резца путем сошлифовы-вания твердых тканей с коронки зуба. У первых премоляров, расположенных на месте клыков, пришлифовывается нёбный бугор.

При определении показаний к выбору метода лечения следует также учитывать размер и цвет клыка. Если коронковая часть последнего больше размера центральных резцов или значительно отличается цветом эмали,то есть, когда после мези-ального перемещения возникнет необходимость в покрытии его коронкой по эстетическим показаниям, мы не считаем рациональным выбор такого плана ортодонтического лечения. Также следует отказаться от мезиального смещения клыка при дис-тальном наклоне его корня и при наличии диастемы. Это позволит избежать длительного лечения и рецидива аномалии.

Исследования показали, что при лечении пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами зубного ряда эффективно для перемещения зубов использовать современную ортодонтическую аппаратуру - эджуайз-технику, с помощью Которой можно производить перемещения точно по намеченной траектории, легче достигать необходимые окклюзионные контакты, кроме того, в 1,5-2 раза сокращаются сроки лечения.

У пациентов с множественной адентией имеются некоторые особенности как при планировании лечения, так и осуществлении ортодонтического перемещения зубов. Из-за значительного уменьшения размеров челюсти, отклонения зубов от их нормального положения, не всегда смещали имеющиеся зубы на места в соответствии с их групповой принадлежностью. При решении вопроса перемещать или оставлять их на прежнем месте, определяющим фактором считали положение, выгодное с точки зрения рациональности конструкции и механической стабильности замещающего протеза, изготавливаемого на втором этапе лечения. Таким образом, в этих случаях проводили не ортодонти-ческое исправление аномалий, а осуществляли только коррекцию неправильного положения зубов, в объеме, целесообразном для последующего протезирования. Ввиду того, что дефекты зубного ряда при множественной адеятии имеют большую протяженность,

использование эджуайз-техники ограничено. Значительное расстояние между замками приводит к неконтролируемым движениям зубов и может вызвать поломку назубной дуги. В этих случаях рационально сочетанное применение съемного протеза и элементов эджуайз-техники. иногда возможно использование съмного протеза с активными ортодонтическими деталями.

У пациентов с расщелиной, альвеолярного отростка и неба отмечается сложная по характеру клиническая картина, требующая большого объема лечебных мероприятий. Успешные результаты лечения 12 пациентов позволяют говорить о целесообразности применения у них комплексного, ортодонтического и ортопедического лечения. Использование в постоянном прикусе эджу-айз-техники позволяет достигать полноценных соотношений и контактов боковых зубов верхней и нижней челюсти, осуществлять коррекцию положения передних зубов, с целью улучшения условий для последующего замещения дефектов зубного ряда протезами. В частности, устранение супраокклюзии зубов, граничащих с дефектом, делает возможным протезирование несъемными металлокерамическими протезами.

Анализ собственных наблюдений, а также данные литературы свидетельствуют о необходимости особого подхода к ретенции результатов лечения у пациентов с диастемой. при адентии боковых резцов, если на рентгенограмме определяется широкий небный шов, свидетельствующий о недостаточной его оссифика-ции. В таких клинических случаях следует предусмотреть жесткое удержание перемещенных центральных резцов на новых местах. Сразу же, после завершения лечения, это возможно съемным протезом с искусственными боковыми резцами, при плотном плоскостном контакте между перемещенными и искусственными зубами.

В дальнейшем, во время изготовления несъемного протеза, прежде всего, металлокерамической конструкции, обязательно объединение центральных резцов. В частности, для замещения боковых резцов и предотвращения рецидива мы использовали несъемный мостовидный протез с опорой на клыки и центральные резцы 3 X 111 Х~"3. Проведенные нами биомеханические исследования позволили сделать заключение о возможности, в этих случаях, применения мостовидного протеза Х~ТГГ~Х с опорой на

оба центральных резца. Такая конструкция устраняет вероятность рецидива диастемы, восстанавливает целостность зубного ряда, нормализует его функцию и эстетику, при этом препарируются и покрываются опорными коронками только два зуба. Результаты проведенных исследований убеждают в биомеханической надежности такой конструкции и клинической целесообразности ее применения. Определено, что с.точки зрения оптимального распределения жевательной нагрузки величина угла между длинными осями центральных резцов должна находиться в пределах 20-30 . Бри этом локальные напряжения б, равные в среднем отношению действующей на зуб силы Г к величине эффективной площади, уменьшаются в 2 и более раза (б-Г/БэКт). в такое же число раз уменьшаются и мастные объемные напряжения в пе-риодонте опорных зубов.

К числу противопоказаний к изготовлению несъемного мос-товидного протеза, замещающего боковые резцы с опорой только на центральные резцы ( X 1I1 X ), можно отнести глубокую резцовую окклюзию, из-за опасности действия горизонтальной составляющей окклюзионной нагрузки Кы также не рекомендуем ее изготовление в течение последующего года после ортодонти-ческого лечения, если проводилось дистальнор смещение кликов, по причине нестабильности их положения г период ретенции.

Вследствие опасности рецидива диаотемы, что также подтверждено биомеханическим анализом, неправильным будет замещать отсутствующий боковой резец консольным протезом с опорой на клык, поскольку возникнет его дистальный поворот под действием момента сил. По этой же причине не считаем возможным мезиальное смещение клыков и остальных боковых зубов при диастеме, вызванной адентией боковых резцов верхней челюсти, и широком небном шве, определяемом на рентгенограмме. Важно отметить, что обязательной является фиксация временного мос-товидного протеза с момента препарирования опорных зубов и снятия оттиска до цементировки постоянной конструкции. Это обеспечит стабильность положения опорных зубов и защитит пульпу от действия раздражителей.

Результаты проведенного исследования и лечения 65 пациентов показывают, что комплексное двухэтапное лечение в

большинстве случаев позволяет нормализовать строение элементов, составляющих зубной ряд, то есть исправить положение зубов и рационально заместить дефекты зубной дуги, что в свою очередь обеспечивает стабильность и полноценное функционирование всего зубочелюстного аппарата, а также создает безупречную эстетику. Для лечения рассматриваемой патологии необходимо совместное планирование и осуществление лечения ортодонтом и ортопедом или ортодонт должен владеть всеми приемами зубного протезирования.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод компьютерного моделирования графической схемы расположения и перемещения зубов позволяет выявить особенности клинической картины, определить и визуально оценить направление, величину и последовательность необходимых перемещений зубов, создать условия для выбора рациональной конструкции зубных протезов и способствует прогнозированию конечных результатов лечения.

2. Лечение пациентов с неправильным положением отдельных зубов и дефектами в переднем участке верхнего зубного ряда вследствие раннего удаления, адентии одного бокового резца, множественной адентии, врожденной расщелины альвеолярного отростка и неба необходимо осуществлять комплексным, двухэтапным (включающим ортодонтические и ортопедические мероприятия) методом. На первом этапе - ортодонтически создаются рациональные условия для замещения отсутствующих зубов, на втором этапе - протетически устраняются дефекты зубного ряда.

3. Для достижения оптимального результата лечения пациентов с адентией двух боковых резцов в 75% наблюдений необходимо использовать комплексный метод. В 25% наблюдений следует применять ортодонтический метод, при котором промежутки между передними зубами устраняются путем мезиального перемещения боковых зубов. Определяющими выбор метода лечения являются следующие основные факторы: окклюзионные соотношения в области боковых зубов, наличие диастемы, местопо-

ложение клыков, их размер и цвет.

4. У пациентов с дистопией отдельных зубов в сочетании с дефектами в переднем участке верхнего зубного ряда вследствие раннего удаления, адентии одного или двух боковых резцов, при проведении ортодонтических перемещений следует стремиться к такому положению зубов, которое они занимают в интактной зубной дуге при правильно сформированном прикусе. При множественной адентии оптимальным является такое положение зубов, которое целесообразно для последующего изготовления зубных протезов. Такой подход обеспечит стабильность зубной дуги, благоприятное распределение окклюзионной нагрузки, создаст возможность для рационального протезирования и достижения хорошей функции и эстетики.

5. При ортодонтическом лечении пациентов с ранним удалением зубов, адентией одного или двух зубов, врожденной односторонней расщелиной альвеолярного отростка и неба целесообразно применять несъемную эджуайз-технику. Для лечении пациентов с множественной адентией рационально использовать сочетание съемных протезов и элементов эджуайз-техники или съемные протезы с ортодонтическими активными деталями.

6. После завершения перемещения зубов, г- качестве ре-тенционных аппаратов следует применять съемные протезы с искусственными зубами, изготовленные и припасованные еще до снятия эджуайз-техники. Это позволит предупредить рецидивы на начальном этапе ретенции. В дальнейшем они заменяются на несъемные металлокерамические, в отдельных случаях - адгезионные мостовидные протезы. При их конструировании следует учитывать направление предшествующего перемещения зубов.

7. Планирование и проведение лечения пациенов с сочетанием неправильного положения отдельных зубов и дефектами зубного ряда з переднем участке верхней челюсти должно осуществляться совместно врачами ортодонтом и ортопедом стоматологом или необходимо, чтобы ортодонт владел приемами зубного протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности реабилитации пациентов с дистопией отдельных зубов и дефектами зубного ряда верхней челюсти, их лечение целесообразно проводить в специ-

ализированных ортодонтических центрах совместно ортодонтом и ортопедом или, ортодонтом, имеющим достаточную ортопедическую подготовку.

2.Компьютерные графические схемы расположения и перемещения зубов, а также моделирование зубного ряда на разборных диагностических моделях челюстей рекомендуется применять для определения объема, последовательности и прогнозирования результатов ортодонтического лечения пациентов с дистопией отдельных зубов в сочетании с дефектами зубного ряда верхней челюсти.

3. При лечении пациентов с адентией постоянных зубов персиотирующие временные зубы, в частности клыки, после завершения активного роста челюстных костей целесообразно удалить, поскольку они препятствуют проведению ортодонтического лечения и рациональному протезированию.

4. Положение постоянного клыка на пересечении переднего и бокового сегментов зубного ряда обеспечивает правильную форму верхней зубной дуги, а также ее Функциональную и эстетическую полноценность, такое положение является оптимальным с точки зрения последующего зубного протезирования.

г>. Разработанная методика замещения промежутков зубного ряда искусственными зубами при лечении зджуайз-техникой позволяет нормализовать фонетику и эстетику лица еще во время ортодонтического лечения.

6. Замещать боковые резцы после устранения диастемы, возникшей вследствие адентии 2_|2, следует мостовидным протезом следующей конструкции 3 X 1|1 X 3 или X 1|1 X. Использование консольных мостовидных протезов с опорой на клыки может привести к рецидиву неправильного положения отдельных зубов.

7. Необходимым условием достижения стойкого результата лечения дистопии отдельных зубов в сочетании с дефектами зубного ряда верхней челюсти является применение ретенцион-ных аппаратов, в качестве которых могут быть использованы съемные и несъемные зубные протезы.

-

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование брекет системы при ортодонтической подготовке полости рта к рациональному протезированию // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Материалы... конф. -Ижевск. 1995.-ч.З. -С. 74-75:

2.Современные аспекты ортодонтического и хирургического лечения диастемы в период смешанного прикуса // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ор-тодонтии и протезирования МАПО. -СПб., 1995. -С.79-82. (с соавт.)

3. Профилактика осложнений у больных с заболеваниями паро-донта при пользовании несъемными ортодонтическими аппаратами // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования МЛПО. -СПб., 1995. -С.86-88. (с соавт.)

4.Зубное протезирование у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования МАПО. -СПб.. 1995. -С. 89-91. (с соавт.)

5.Лечение диастемы вызванной адентией боковых резцов верхней челюсти, у подростков и взрослых // Материалы 2 международной конференции челюстно-лицеввк хирургов. -СПб., 1996. -С. 44.