Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевые методы исследования в стадировании рака почки.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевые методы исследования в стадировании рака почки.
На правах рукописи
КОНДРАТЬЕВ МИХАИЛ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В СТАДИРОВАНИИ РАКА ПОЧКИ
14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.01.23 - урология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА-2010
003491110
Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук, доцент
Бояджан Григорий Граерович
Худяшев Сергей Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Нуднов Николай Васильевич
Каприн Андрей Дмитриевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет»
Защита состоится « г. в часов на засе-
дании диссертационного Совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30)
Автореферат разослан « и » Л/20Ю г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,
профессор Кипарисова Елена Сергеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рак почки остается серьезной проблемой клинической урологии, что определяется достаточно широкой распространенностью данной нозологической формы среди населения страны. Актуальность исследования связана также и с тем, что онкоурология на современном этапе представляется одним из самых быстро развивающихся разделов клинической медицины. В настоящее время в этом разделе медицинской науки и практики нашли широкое применение уникальные хирургические методики и новейшее специализированное лапароскопическое оборудование, отвечающее самым высоким требованиям (Волкова М.И., Матвеев В.Б., 2007; Воробьев A.B., 2005; Квон Д.А., 2009; Ромащенко H.H., 2007; Теодорович О.В. и соавт., 2007; Canfield S.E. et al., 2006; Jema! A. et al., 2006).
Происходящее параллельно прогрессивное развитие диагностических технологий в последние десятилетия привело к пересмотру ряда суждений о возможности ранней диагностики рака паренхимы и полостной системы почки. Значительный прогресс онкоурологии с окончательным утверждением подхода по максимально активной тактике хирургического лечения рака почки предъявляет повышенные требования к достоверной оценке регионарной распространенности основного заболевания. Решение вопроса достоверного стадирования в предоперационном обследовании приобретает принципиальное значение в связи с тенденцией к увеличению доли лапароскопических и органосохраняющих вмешательств и повышенным вниманием к вопросам качества жизни у онкоурологических пациентов (Давыдов A.A. и соавт., 2007; Матвеев Б.П. и соавт., 2003; McKiernan J. et al., 2002).
Главенствующая роль в первичной диагностике и стадировании рака почки отводится комплексу лучевых методов, с помощью которых проводится не только топическая диагностика и устанавливается степень регионарной распространенности рака почки, но и выявляются особенности топографического строения зоны предстоящего хирургического вмешательства. При этом
общепризнанным является положение об определяющей роли результатов комплексной лучевой диагностики при определении дифференцированного подхода к планированию лечебных и, в первую очередь, хирургических мероприятий. Кроме этого, полученные результаты часто являются основой мотивированного отказа от выполнения хирургических вмешательств (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Григорьев Н.А., 2004; Домбровский В.И., 2003; Митина J1.A. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2006; Тюрин И.Е., 2005; Catalono С. et al., 2005; Semelka R.C., 2002).
Несмотря на значительное количество публикаций в отечественной и мировой литературе, посвященных вопросам лучевой диагностики рака почки, сведения по ряду вопросов остаются освещенными не в полной мере. Прежде всего, это относится к вопросам предоперационного стадирования рака почки.
В частности, по данным литературы отсутствует систематизация, четкая группировка ведущих критериев оценки регионарной распространенности рака почки, применительно для каждого из методов лучевой диагностики. Остается дискутабельным вопрос о диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики в установлении стадии рака почки, в большинстве случаев авторами используется весь имеющийся набор диагностических методов. Кроме этого, отсутствует стандартизованная схема применения отдельных методов лучевой диагностики с учетом их разрешающих возможностей при оценке регионарной распространенности рака почки.
С представленных позиций становится очевидной своевременность, актуальность и значимость решения проблемы совершенствования комплексной лучевой диагностики в онкоурологической практике, что связано с необходимостью достоверной оценки регионарной распространенности и выбо- ' ром адекватного метода хирургического вмешательства при раке почки.
Как свидетельствует анализ литературных публикаций, ни один из существующих методов лучевой диагностики не может считаться универсальным, способным разрешить все диагностические задачи, связанные с первич-
ной диагностикой и предоперационным стадированием рака почки. Осознание важности вышеизложенной теоретической и практической проблемы, стремление разработать подход и стандартизированную схему такого исследования и послужили поводом для настоящей работы.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения рака почки на основе оптимизации процесса лучевого предоперационного стадирования основного заболевания.
Задачи исследования;
1. Стандартизировать оценочные критерии стадирования рака почки в соответствии с направлением инвазивного роста первичной опухоли для различных методов лучевой диагностики.
2. Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении стадии рака паренхимы и полостной системы почки на основе сопоставления результатов лучевого обследования и интраоперационных данных.
3. Уточнить показания для лапароскопических и органосохраняющих оперативных вмешательств при раке паренхимы почки, базирующиеся на результатах предоперационного стадирования основного заболевания.
4. Разработать оптимальную схему и последовательность использования методов лучевой диагностики на этапах первичного обследования и установления стадии рака почки.
Научная новизна
Впервые систематизированы диагностические критерии оценки регионарной распространенности рака почки для основных методов лучевой диагностики.
На большом клиническом материале определены разрешающие возмож-
ности ультразвукового исследования, мультискановой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в установлении стадии рака почки.
Разработана обоснованная схема диагностической тактики при опухолевой патологии почки путем оптимизации комплекса лучевых методов исследования на этапах предоперационного обследования.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили разработать эффективную и рациональную схему применения различных методов лучевой диагностики в ста-дировании рака паренхимы и полостной системы почки.
С учетом низкой диагностической эффективности обоснована возможность отказа от использования рентгенологического метода в объеме экскреторной урографии в условиях специализированной урологической клиники при диагностике и стадировании рака почки.
На основании анализа результатов проведенного исследования оптимизирована тактика хирургического лечения больных раком почки в соответствие с диагностированной стадией основного процесса, что позволило повысить качество жизни пациентов с раком почки.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование всего комплекса лучевых методов диагностики обеспечивает максимальную информативность предоперационного обследования больных раком почки.
Применение стандартизованных критериев стадирования рака почки лежит в основе принимаемого решения о проведении тех или иных видов хирургического вмешательства, в том числе лапароскопического доступа и ор-ганосохраняющих операций.
Хирургическое вмешательство является самым стандартным и широко распространенным методом радикального лечения рака почки. При локапи-
зованном процессе операция может носить органосохраняющий характер.
Показания к органосохраняющему вмешательству при раке почки следует расширить до Т1а N0 стадии (при первичной опухоли размерами меньше 4 см), которая устанавливается на основании результатов комплексного предоперационного лучевого обследования.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в практической работе в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и. урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово), кафедре урологии ГОУ ВПО Сиб-ГМУ Росздрава. (г. Томск), в лечебном процессе отделения лучевой диагностики ФГУЗ КГ> №119 ФМБА России (г. Москва).
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации изложены и обсуждены на VI регионарной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (г. Барнаул, 2007).
Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России (15 октября 2009 г.).
Публикации
По результатам проведенных исследований опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России и 1 методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 108
отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками, 1 схемой, содержит 18 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели и вытекающих из нее задач был проведен анализ результатов комплексного применения различных методов предоперационной лучевой диагностики у 335 пациентов со злокачественными новообразованиями паренхимы и полостной системы почки. Хирургическое лечение основного заболевания и послеоперационное динамическое наблюдение проведено у 287 пациентов (85,6%). Пациенты находились на обследовании и лечении в отделении урологии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» на базе кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО «КемГМА» Росздрава. (г. Кемерово) и в отделении урологии ФГУЗ КБ №119 ФМБА России (г. Москва) с января 2003 по май 2009 г.
Среди наблюдавшихся пациентов преобладали мужчины (60,9%), из них работающих - 65,9%, занятых в промышленном производстве - 39,4%. Количественно доминировала категория работоспособного населения в возрасте от 51 до 60 лет (38,8%) также с превалированием мужчин в этой возрастной категории (24,5%).
В соответствие с данными, представленными в таблице №1, численно преобладали пациенты, наблюдавшиеся и оперированные по поводу рака паренхимы почки (РПП) - 88,1% и 87,8%, соответственно. Пациентов с раком полостной системы почки (РПСП) наблюдалось и оперировано 11,9% и 12,2%, соответственно.
Таблица 1
Количественное распределение злокачественных опухолей почки по локализации.
Локализация Количество пациентов
Наблюдавшихся Оперированных
Абс. % Абс. %
Паренхима почки 295 88,1 252 87,8
Полостная система почки 40 11,9 35 12,2
ИТОГО: 335 ¡00 287 100
Все виды лучевых исследований выполнялись на современном диагностическом оборудовании: рентгенологические исследования - на универсальном рентгенодиагностическом телеуправляемом комплексе «Электрон», (Россия); ультразвуковые исследования - на диагностическом комплексе «LOGIQ-5 Expert» (GE, США); мультискановая спиральная томография - на аппарате «GE HiSpeed NX/i» (GE Healthcare); магнитно-резонансная томография - на томографе «Magnetom Symphony Quantum» (Siemens, Германия). Виды выполненных лучевых исследований представлено на рис. №1.
08 Рентгенологические 0 Ультразвуковые ШМСКТ
65,1
Рис. 1. Виды и соотношение выполненных лучевых исследований.
В настоящем исследовании инструментальная диагностика патологических процессов верхних мочевыводящих путей была представлена уретеро-пиелоскопией. Исследование проводилось универсальным прибором «Pentax FUR-9RBS», предназначенным для эндоскопических исследований мочеточника и полостной системы почки. Диаметр вводимой трубки модели составляет 3,1 мм при наличии встроенного 1,2 мм инструментального канала.
В общей сложности у 335 наблюдавшихся пациентов выполнено 287 хирургических вмешательств, из которых у 205 пациентов проведена радикальная нефрэктомня при РПП и РПСП, сопровождавшаяся лимфаденэктомией (134 случая) и/или адреналэктомией (21 случай). В 82 случаях РПП проведено органосохраняющее вмешательство в объеме резекции почки.
В таблице №2 представлены сведения о выполненных оперативных вмешательствах при РП.
Таблица 2
Виды и количество оперативных вмешательств при раке почки.
I Виды оперативных вмешательств Количество наблюдений
Абс. %
I Нефрэктомня, в том числе: 205 71,4
1 Открытая 125 43,5
Лапароскопическая 80 27,9
Резекция почки, из них: 82 28,6
Открытая 60 20,9
Лапароскопическая 22 7,7
ИТОГО: 287 100
Статистическая обработка полученных результатов проводился с помощью прикладных программ «InStat» Vers.5.02 и «Biostatistica», версия 6.1 с использованием непараметрического критерия Мак-Нимара (McNemar's test) и точного критерия Фишера (Fisher's exact test), критерия Манн-Уитни (Mann-Whitney test) и критерия Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis test). Оценка достоверности средних величин проводилась с использованием коэффициента t.
Результаты исследования
В настоящем исследовании достоверно превалировали односторонние процессы (суммарно 95,2% имеющихся наблюдений при р<0,001) с преобладанием правосторонней локализации (суммарно 59,1% наблюдений), но без статистически значимого различия полученных результатов (р>0,05). При РПП отмечено выраженное преобладание локализации новообразования в верхнем полюсе правой почки (р<0,05). При РПСП отмечено умеренное преобладание локализации основного процесса в среднем сегменте полостной системы правой почки (при р<0,1). Практически у 'Л (27,4%, р>0,05) наблюдавшихся пациентов отмечено бессимптомное течение РП.
Сопоставление эффективности комплексного применения лучевых методов исследования с данными, полученными при хирургических вмешательствах, проведено у 287 оперированных пациентов (85,6% имеющихся наблюдений). Радикальные операции и органосохраняющие хирургические вмешательства выполнялись как открытым (суммарно 64,7%), так и лапароскопическим (суммарно 35,3% от количества операций) доступами.
Сравнительный анализ полученных результатов предоперационного обследования с использованием УЗ метода, МСКТ и МРТ с сопоставлением с данными хирургической верификации проводился в соответствие с выделенными 5 группами признаков оценки регионарной распространенности РПП и РПСП.
Симптомы инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку удалось диагностировать при УЗ-исследовании у 43 пациентов. По данным МСКТ инвазия в капсулу почки и паранефральную клетчатку подтверждена у всех пациентов с положительными результатами УЗ-исследования и впервые выявлена у 89 пациентов. Результатами МРТ симптомы инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку впервые диагностированы еще у 3 пациентов. Таким образом, по результатам предоперационного лучевого обследования пациентов с РП симптомы инвазии основного заболевания в капсулу почки и паранефральную клетчатку диагностированы в 135 случаях.
Интраоперационно инвазия в капсулу почки и инфильтрация паранеф-рапьной клетчатки была обнаружена у 119 пациентов. При сопоставлении данных МСКТ с интраоперационными находками выявлено 13 ложноотрица-тельных и 3 ложноположительных заключения.
В выявлении признаков, отражавших инвазию опухоли в структурные элементы полостной системы почки, не все методы лучевой диагностики оказались достаточно информативными. В частности, признаки инвазии структурных элементов полостной системы почки по результатам УЗ-исследования диагностированы у 45 пациентов, по данным МСКТ у 39 пациентов, при МРТ - у 1 пациента. При сопоставлении данных МСКТ и МРТ с интраоперационными находками отмечено полное совпадение результатов у всех оперированных пациентов, а результаты УЗ-исследования оказались ложноположительными в 5 наблюдениях.
В настоящей работе приоритет в диагностике внутриканапьного опухолевого тромбоза или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену был сохранен за двумя методами - МСКТ и МРТ. По данным УЗ-исследования опухолевый тромбоз был заподозрен лишь у 7 пациентов. По результатам проведенной МСКТ симптомы внутрикавального опухолевого тромбоза или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену диагностированы у 33 пациентов. Самым распространенным признаком опухолевого тромбоза оказалось наличие внутрипросветных тромботических масс и пристеночных дефектов наполнения, а симптоматика инвазии в стенку нижней полой вены или почечной вены ограничивалась утолщением (инфильтрацией) стенки сосуда.
МРТ симптоматика опухолевого тромбоза впервые выявлена у 3 пациентов. Кроме неравномерности просвета, деформации сосуда, наличия внутри-просветного содержимого даже при полной окклюзии нижней полой вены, удавалось точно определить протяженность и верхнюю границу тромба, в том числе без контрастирования.
Таким образом, признаки опухолевого тромбоза, инвазии в стенку нижней полой и почечных вен и точное определение его протяженности у подав-
ляющего большинства пациентов были диагностированы при МСКТ и МРТ. Расхождений данных МРТ с интраоперационными находками не выявлено.
УЗ диагностика признаков инвазии опухоли в смежные органы (в т.ч. надпочечник) оказалась проблематичной и в типичных случаях ограничивалась констатацией дополнительного образования в типичной проекции надпочечника или ограниченным отсутствием контура печени, селезенки.
Диагностика экстраорганного распространения первичной опухоли почки с поражением смежных органов оказалась достаточно проблематичной и при МСКТ. Признаки инвазии первичной опухоли в смежные органы были выявлены у 49 пациентов. Однако при хирургических вмешательствах инфильтрация смежных органных структур выявлена в 37 наблюдениях, оставшиеся 12 случаев были расценены как ложноположительные. Особенно затруднена органная принадлежность выявленного новообразования при больших его размерах, когда опухоль не только смещает, но и «замещает» рядом расположенные органы.
Увеличенные регионарные ЛУ по результатам УЗ-исследования удалось визуализировать как образования свыше 15 мм в наибольшем измерении у 136 пациентов и как конгломерат увеличенных ЛУ свыше 30 мм - у 75 пациентов. Результатами последующих хирургических вмешательств ложноположительные заключения установлены у 39 пациентов, ложноотрицательные - в 7 случаях. По данным МСКТ условно увеличенные ЛУ, размерами от 10 до 15 мм выявлены у 81 пациента, впервые выявлены регионарные ЛУ свыше 15 мм в 33 случаях, конгломераты увеличенных ЛУ впервые выявлены у 10 пациентов. В результате последующих хирургических вмешательств ложно-положительные заключения установлены у 14 пациентов, ложноотрицательные - в 6 случаях. По результатам проведенной МРТ наличие увеличенных регионарных ЛУ выявлено у 4 из 32 обследованных пациентов, при наличии 1 ложноположительного и 1 ложноотрицательного заключения в соответствие с подтверждением при последующем хирургическом вмешательстве.
Полученные в результате исследования сведения о диагностических
возможностях различных методов лучевого исследования в определении регионарного распространения РП в соответствие с выделенными группами признаков суммированы в таблице №3.
Таблица 3
Разрешающие возможности методов лучевой диагностики регионарной распространенности рака почки (в %).
Симптомы УЗИ МСКТ МРТ
Se Sp Ас Se Sp Ac Se Sp Ac
Признаки инвазии е капсулу почки и пара-нефральную клетчатку 86,1 90,3 88,9 91,2 98,1 94,7 75,0 100 96,8
Признаки инвазии в полостную систему почки 63,5 93,9 75,2 94,8 100 97,6 100 100 100
Признаки тромбообра-зования или инвазии с почечную и/или НПВ Нет данных 91,6 84,5 82,9 100 100 100
Признаки инвазии опухоли в смежные органы Нет данных 94,8 94,3 95,9 87,5 95,8 93,7
Признаки регионарного метастазирования 95,9 79,8 88,6 95,6 90,4 93,4 90,6 96,3 94,7
Условные обозначения в таблице №3: Бе - чувствительность; Бр - специфичность; Ас - достоверность; НПВ - нижняя полая вена.
Таким образом, в соответствие со сведениями, представленными в таблице №3, при оценке стадии РП установлено, что чувствительность различных методов лучевого предоперационного обследования находилась в пределах от 63,5% для УЗ-исследования до 100% для МРТ при колебаниях специфичности от 79,8% для УЗ-исследования до 100% для МСКТ и МРТ и интервалах показателей достоверности от 75,2% при УЗ-исследовании до 100% при МРТ. При этом ожидаемо невысокими оказались разрешающие возможности УЗ-исследования с минимальными показателями чувствительности в диагностике признаков инвазии опухоли в полостную систему почки - 53,1%
и достигая 95,9% при выявлении признаков поражения регионарных ЛУ. Показатели специфичности и достоверности УЗ заключений при стадировании РП также колебались в достаточно широком интервале - от 79,8% при диагностике регионарного метастазирования до 95,6% при обнаружении признаков инвазии опухоли в смежные органы.
Достаточно высокими и стабильными оказались показатели разрешающих возможностей в стадировании РП для МСКТ. В частности, чувствительность метода минимальной оказалась при диагностике признаков инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку (91,2%), достигая максимума в 95,6% при выявлении признаков регионарного метастазирования. Такими же стабильными и достаточно высокими оказались показатели специфичности и достоверности полученных результатов, при этом специфичность заключений по признакам инвазии в структурные элементы полостной системы почки достигала абсолютного значения.
По результатам проведенного исследования самым информативным методом при стадировании РП оказалась МРТ, показав абсолютную информативность при оценке признаков инвазии в полостную систему почки и признаков тромбообразования или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену. Вместе с тем, относительно невысокой оказалась чувствительность метода при обнаружении признаков инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку (75,0%) и признаков инвазии опухоли в смежные органы (87,5%). Наиболее вероятное объяснение подобным колебаниям заключается в небольшом количестве имеющихся верифицированных МРТ наблюдений.
При проведении статистической обработки полученных результатов установлено достоверно значимое различие разрешающих возможностей МРТ и МСКТ при стадировании РП по отношению к УЗ-исследованию (р<0,05). Однако достоверно значимого различия разрешающих возможностей МСКТ и МРТ не получено (р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой для выбора метода оперативного лечения информативности МСКТ в установлении стадии РП, а также для мотивированного расширения
объема предполагаемого вмешательства.
Эффективность рентгенологического исследования в объеме обзорной и экскреторной урографии проанализирована у 206 пациентов (14,2% от числа лучевых исследований). Результатами проведенного исследования подтверждены достаточно низкие показатели диагностической эффективности традиционного рентгенологического исследования в первичной диагностике РП: чувствительность - 53,3% при специфичности 50,7%. Достоверность полученных заключений составила 48,9%. Полученные при этом результаты практически не отражают стадию опухоли и, следовательно, не могут служить обоснованным показанием или противопоказанием к выбору тактики лечения подобной категории пациентов. По результатам проведенного исследования установлено, что с учетом низкой диагностической эффективности традиционное рентгенологическое исследование в объеме обзорной и экскреторной урографии может быть полностью исключено из алгоритма предоперационного обследования пациентов с РП.
В исследовании определены ограничения каждого из диагностических методов, с учетом этого уточнены показания для практического применения каждого из них в первичной диагностике РП и установлении стадии основного процесса. В частности, при применении исключительно УЗ-исследования для РПП проблемной оказалась внутригрупповая дифференцировка стадии ТЗ, связанная, в первую очередь, с выявлением признаков сосудистой инвазии. Кроме этого, в большинстве наблюдений оказалась невозможной УЗ диагностика распространения опухоли за пределы капсулы почки с инвазией в смежные органы. Именно по этому в таблице №3 отсутствуют данные о разрешающих возможностях УЗ-исследования при выявлении признаков опухолевого тромбоза или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену, а также признаков инвазии опухоли в смежные органы. У пациентов с РПСП по результатам только УЗ-исследования не удавалось разграничить инфильтрацию подслизистого слоя, мышечного слоя, околопочечной клетчатки, т.е. диффе-ренцировку по критерию Т, а в значительном количестве наблюдений (75,9%
случаев УЗ стадирования РПСП), определение стадии первичной опухоли носило предположительный характер с выделением подобных случаев в категорию с недифференцируемой стадией основного процесса.
Таким образом, в настоящей работе УЗ-исследованию принадлежала ведущая роль в первичной диагностике и, в ряде случаев, в дифференциальной диагностике РП. С учетом полученных результатов и данных литературы, при стадировании РП показания для УЗ-исследования должны быть сведены к выявлению признаков инвазии опухоли в капсулу почки и паранефральную клетчатку, а также к поиску признаков регионарного метастазирования. В целом, разрешающие возможности ультразвукового метода исследования в диагностике регионарной распространенности РП составили: чувствительность - 81,8%; специфичность - 88,0%; достоверность - 84,2%.
При этом МСКТ оказалась оптимальной для диагностики инвазии первичной опухоли в структурные элементы полостной системы почки на основании признаков деформации (46,2%) и нечеткости контуров элементов полостной системы почки (26,9% наблюдений). Показатели разрешающих возможностей МСКТ в выявлении признаков инвазии опухоли в капсулу почки и паранефральную клетчатку, инвазии в смежные органы и признаков регионарного метастазирования оказались сравнимы между собой и колебались в интервале от 90,4% (специфичность диагностики регионарного метастазирования) до 98,1% (специфичность диагностики инвазии опухоли в капсулу почки и паранефральную клетчатку). В определенной степени проблематичной оказалась диагностика опухолевого тромбоза и инвазии в почечную вену и/или нижнюю полую вену с показателями чувствительности 91,6%-при специфичности 84,5% и достоверности 82,9%.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящем исследовании прослежена четкая зависимость частоты выявления признаков инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку, поражения полостной системы почки и инвазии опухоли в смежные органы от размеров первичной опухоли с максимальными показателями при опухоли свыше 70 мм. Признаки же регионарного ме-
тастазирования и опухолевого тромбоза или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену значительно чаще отмечались при размерах первичной опухоли от 41 до 70 мм (24,8%) и от 20 до 40 мм (14,0%), соответственно. Кроме этого, обращает на себя внимание наличие МСКТ признаков регионарного распространения первичной опухоли размерами меньше 20 мм.
На основании полученных результатов определены основные преимущества применения МСКТ у пациентов с РП. Во-первых, диагностика небольших по протяженности признаков инвазии первичной опухоли в полостную систему почки, в капсулу почки и паранефральную клетчатку, а также в смежные органы вне зависимости от размеров первичного новообразования. Во-вторых, все случаи неотчетливого стадирования РПП и, преимущественно, РПСП на основании результатов предшествующего УЗ-исследования с возможностью четкой дифференцировки II и III стадий подобных новообразований. И, наконец, с достаточно высокой вероятностью возможно выявление признаков опухолевого тромбоза или инвазии в почечную и/или нижнюю полую вену, особенно при контрастировании.
В целом, разрешающие возможности МСКТ в диагностике регионарной распространенности РП составили: чувствительность - 93,6%, специфичность — 93,4% и достоверность полученных результатов - 92,9%.
МРТ оказалась самым информативным методом при стадировании РП, показав абсолютную информативность при оценке признаков инвазии в полостную систему почки и признаков опухолевого тромбоза или опухолевой инвазии в стенку почечной и/или нижней полой вены, а также при определении верхней границы тромба. Полученные результаты свидетельствуют о высоких возможностях метода в выявлении небольшой по протяженности инвазии опухоли в стенку нижней полой вены и проведении дифференциации истинного опухолевого тромба и мягких (кровяных) тромботическнх сгустков.
Вместе с тем, даже при выполнении всего комплекса МРТ методик не всегда удавалось добиться отчетливой визуализации фиброзной капсулы
почки. Соответственно, показатели чувствительности оказались относительно невысокими, особенно при обнаружении признаков поражения капсулы почки и распространения в паранефральную клетчатку (75,0%), а также инвазии опухоли в смежные органы (87,5%). При этом о распространении РП капсулу почки и в паранефральную клетчатку можно было судить лишь косвенно по данным T2-BH+FS.
В целом, разрешающие возможности МРТ в оценке регионарной распространенности РП составили: чувствительность - 90,6%, специфичность -98,4% и достоверность полученных результатов - 97,1%.
Таким образом, даже МРТ исследование оказалось не в состоянии обеспечить исчерпывающие ответы на все вопросы при предоперационной оценке регионарной распространенности РП, а чувствительность метода оказалась даже ниже аналогичного показателя для МСКТ.
Исходя из принципа максимального радикализма у 71,4% оперированных пациентов при РПП и РПСП выполнена радикальная нефрэктомия. Дополнительным аргументом подобной тактики послужил собственный опыт, подтверждающий данные литературы о том, что выполнение резекции почки даже открытым доступом практически всегда ассоциировано с несколько более высокой частотой осложнений, чем нефрэктомия. Вместе с тем, в связи с повышением внимания к вопросам качества жизни в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли органосохраняющих вмешательств при РП и в настоящее время резекция почки становится стандартом хирургического лечения опухолей Т1 N0 стадии. Исходя из этого положения, основное внимание в настоящем исследовании было уделено повышению достоверности предоперационного стадирования РП на основе эффективного использования комплекса лучевых методов диагностики.
Рекомендуемая последовательность применения различных методов лучевой диагностики при первичном обследовании пациентов и определении стадии РП на этапах предоперационного обследования отражена на схеме.
Схема
х
-и-ев1 о
еЗ
■IV ■:■■'
в
а.
И
в
и в ?
;и
и С<-
Обращение пациента с жалобами, в т.ч. неспецифически-
«Случайно» выявленное новообразование почки
ми
УЗ исследование, включая допплеровские Исследования
Рак почки
п
I
Ангиомнолипома
I
К,
Киста
Сомнительное заключение
Кистозно-солидные образования: минимально сложные кисты, сомнительные кисты, явно злокачественные кисты (М-ВоБшак, 1986)
МСКТ (первичная диагностика и стадирование)
I
УЗ наблюдение
Сомнительное заключение
I
МРТ
выводы
1. Оптимальной является группировка оценочных критериев лучевого стадирования рака почки в соответствии с направлением инвазивного роста опухоли по отношению к структурам самой почки. Общими для всех диагностических методов является выявление признаков инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку, в структуры полостной системы почки, а также признаков регионарного метастазирования. Для МСКТ и МРТ добавляется диагностика внутрикавального опухолевого тромбоза или инвазии в стенку почечной и/или нижней полой вены и признаков инвазии в смежные органы.
2. Ограничения изолированного применения УЗ-исследования при РПП обусловлены сложностью при диагностике опухолевого тромбоза и поражения паранефральной клетчатки, а у пациентов с РПСП - с невозможностью разграничения опухоли по критерию Т. Применение МСКТ позволяет проводить четкую дифференцировку опухолей II и III стадий, диагностировать наличие опухолевого тромбоза. На основании результатов МРТ осуществляется достоверная внутригрупповая дифференцировка опухолей с выделением Т1а-Т1 b и Т2 стадии РПП и РПСП.
3. Чувствительность УЗ-исследования в предоперационном стадиро-вании по отдельным признакам, находилась в пределах от 63,5% до 95,9%, специфичность - от 79,8% до 93,9%, достоверность - от 75,2% до 88,9%. Чувствительность МСКТ колебалась от 91,2% до 95,6%, специфичность - от 84,5% до 100%, достоверность - от 82,9% до 97,6%. Для МРТ минимальный показатель чувствительности составил 75,0%, специфичности - 95,8% и достоверности - 93,7%, достигая абсолютных значений. Достоверно значимого различия разрешающих возможностей в стадировании РП при использовании МСКТ и МРТ не получено (р>0,05).
4. Показания к проведению лапароскопических органосохраняющих операций могут быть расширены до возможности выполнения данного вида
хирургического вмешательства при новообразованиях размерами до 40 мм, при опухолях с интрапаренхиматозным распространением, в том числе и инвазией чашечек, однако первичная опухоль по результатам лучевого обследования не должна превышать характеристик стадии Т1а.
5. Первичная диагностика и в ряде случаев дифференциальная диагностика опухолей почки должна проводиться при УЗ-исследовании. Значение метода в стадировании ограничено выявлением признаков инвазии опухоли в капсулу почки и паранефральную клетчатку, а также признаков регионарного метастазирования. Для уточняющей диагностики и стадирования РП оптимальным является метод МСКТ с высоким объемом информации об особенностях опухолевого процесса, достаточным для принятия решения о тактике хирургического лечения данной категории пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики, дифференциальной диагностики, установления стадии РПП и РПСП должен применяться весь комплекс современных методов лучевого обследования, включающий в себя УЗ-исследование, МСКТ и МРТ. Определение стадии основного процесса должно проводиться в соответствии с разработанными для каждого из этих методов стандартизованными диагностическими критериями.
2. В условиях специализированной урологической клиники у пациентов с РП рентгенологическое исследование в традиционном объеме обзорной, экскреторной и нисходящей урографии может быть исключено из диагностического алгоритма, как на этапе установления диагноза, так и нз этапе уточняющей диагностики и установления стадии основного заболевания.
3. Принятие решения о том или ином виде хирургического вмешательства должно основываться на сведениях, полученных в процессе предоперационного лучевого обследования.
4. Хирургическое лечение РП должно базироваться на принципах максимального радикализма. При наличии РПП, не превышающего стадии Т1а, оптимальным методом хирургического лечения является органосохраняющее вмешательство в объеме резекции почки, в первую очередь, лапароскопическим доступом.
5. Принцип радикализма при наличии РПП, превышающего характеристику стадии Т1а предусматривает хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии открытым или лапароскопических доступом. РПСП подразумевает выполнение хирургического вмешательства в объеме нефрурете-рэктомии вне зависимости от стадии первичной опухоли.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Проблемы лучевой диагностики в онкоурологии. //Медицинский алфавит. Рентгенология.-2007.-№4.-С.22-24. (соавт. Бояджан Г.Г., Худяшев С.А., Устинова O.A.).
2. Органосохраняющие операции при лечении опухолей почек и верхних мочевых путей. //«Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний»: VI регион, научно-практ. конф. урологов Западной Си-бири.-Барнаул.-2007.-С. 71-71. (соавт. Журавлев Ю.И., Худяшев С.А.).
3. . Аспекты лучевой диагностики рака паренхимы почки.//Материалы ХП Российского онкологического конгресса.-М.-2008.С. — 203. (соавт. Бояджан Г.Г., Худяшев С.А.).
4. Лучевая диагностика в планировании хирургического лечения рака паренхимы почки. //Мед. Визуализация.-2009.~№4.-С.110-116. (Соавт. Бояджан Г.Г., Худяшев С.А.).
5. Лучевые методы диагностики рака почки. //Методические рекомендации для врачей. - Кемерово-2010.-22 с. (Соавт. Худяшев С.А., Лишов Е.В., Фарбирович В.Я., Устинова O.A.).
6. Мультискановая компьютерная томография в стадировании рака почки. //Медицинская визуализация. —2009.-№6. -С. 17-23. (соавт. Худяшев С.А.)
%
Заказ №399. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Каламбур» г. Кемерово, пр. Советский, 33. тел. 39-39-44
Оглавление диссертации Кондратьев, Михаил Вячеславович :: 2010 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Рак почки: вопросы этиологии и патогенеза, классификация
1.1.1. Вопросы этиологии и патогенеза рака почки.
1.1.2. Классификация рака почки.
1.2. Статистика и эпидемиология рака почки.
1.2.1. Статистика и эпидемиология рака паренхимы почки
1.2.2. Статистика и эпидемиология рака полостной системы почки.
1.3. Диагностика рака почки.
1.3.1. Клинико-рентгенологическая диагностика рака паренхимы почки.
1.3.2. Клинико-рентгенологическая и инструментальная диагностика рака полостной системы почки.
1.3.3. Ультразвуковая диагностика рака паренхимы и полостной системы почки.
1.3.4. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике рака почки.
1.4. Хирургическое лечение рака почки.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.
2.2. Методы диагностики рака почки.
2.2.1. Методы лучевой диагностики.
2.2.2. Инструментальная диагностика рака почки.
2.3. Методы хирургического лечения рака почки.
2.4. Статистическая обработка полученных результатов.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клиническая симптоматика рака паренхимы и полостной системы почки.
3.2. Возможности традиционной рентгенологической диагностики рака почки.
3.3. Ультразвуковое исследование в диагностике, дифференциальной диагностике и определении регионарной 76 распространенности рака почки.
3.4. Мультискановая компьютерная томография в определении регионарной распространенности и дифференци- 84 альной диагностике рака почки.
3.5. Значение магнитно-резонансной томографии в определении стадии рака почки.
Глава 4. Сопоставление интраоперационных данных и результатов лучевого обследования
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кондратьев, Михаил Вячеславович, автореферат
Рак почки остается серьезной проблемой клинической урологии, что определяется достаточно широкой распространенностью данной нозологической формы среди населения страны. Актуальность исследования связана также и с тем, что онкоурология на современном этапе является одним из самых быстро развивающихся разделов клинической медицины. В настоящее время в этом разделе медицинской науки и практики нашли широкое применение уникальные хирургические методики и новейшее специализированное лапароскопическое оборудование, отвечающее самым высоким требованиям [8,21,24,33,43,80,81,92, 115, 120, 150, 197].
Происходящее в последние десятилетия прогрессивное развитие диагностических технологий привело к пересмотру ряда суждений о возможности ранней диагностики рака паренхимы и полостной системы почки. Значительный прогресс онкоурологии с окончательным утверждением подхода по максимально активной тактике хирургического лечения рака почки предъявляет повышенные требования к достоверной оценке регионарной распространенности основного заболевания. Решение вопроса достоверного стадирования в предоперационном обследовании приобретает принципиальное значение в связи с тенденцией к увеличению доли лапароскопических и органосохра-няющих вмешательств и повышенным вниманием к вопросам качества жизни у онкоурологических пациентов [11, 17, 32, 55, 170, 192].
Главенствующая роль в первичной диагностике и стадировании рака почки отводится комплексу лучевых методов, с помощью которых проводится не только топическая диагностика и устанавливается степень регионарной распространенности рака почки, но и выявляются особенности топографического строения зоны предстоящего хирургического вмешательства. При этом общепризнанным является положение об определяющей роли результатов комплексной лучевой диагностике при определении дифференцированного подхода к планированию лечебных и, в первую очередь, хирургических мероприятий. Кроме этого, полученные результаты, зачастую, являются основой мотивированного отказа от выполнения хирургических вмешательств [10, 28, 35, 37, 38, 65, 69, 78, 95, 97, 98, 121, 137, 157, 188].
Несмотря на значительное количество публикаций в отечественной и мировой литературе, посвященных вопросам лучевой диагностики рака почки, сведения по ряду вопросов остаются освещенными не в полной мере, и в значительной степени это относится к вопросам предоперационного стади-рования рака почки.
В частности, по данным литературы отсутствует систематизация, четкая группировка ведущих критериев оценки регионарной распространенности рака почки, применительно для каждого из методов лучевой диагностики. По сведениям литературы остается дискутабельным вопрос о диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики в установлении стадии рака почки, и, зачастую, авторами используется весь имеющийся набор диагностических методов. Кроме этого, отсутствует стандартизованная схема применения отдельных методов лучевой диагностики при оценке регионарной распространенности рака почки, разработанная с учетом разрешающих возможностей каждого метода.
С представленных позиций становится очевидной своевременность, актуальность и значимость решения проблемы совершенствования комплексной лучевой диагностики- в онкоурологической практике, связанной с достоверной оценкой регионарной распространенности и выбором адекватного метода хирургического вмешательства при раке почки.
Как свидетельствует анализ литературных публикаций, ни один из существующих методов лучевой диагностики не может считаться универсальным, способным разрешить все диагностические задачи, связанные с первичной диагностикой и предоперационным стадированием рака почки. Осознание важности вышеизложенной теоретической и практической проблемы, стремление разработать подход и стандартизированную схему такого исследования и послужили поводом для настоящей работы.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения рака почки за счет адекватного выбора объема и способа оперативного вмешательства на основе оптимизации лучевого предоперационного стадирования основного заболевания.
Задачи исследования:
1. Упорядочить оценочные критерии лучевого определения стадии рака почки в соответствии с направлением инвазивного роста первичной опухоли для органосохраняющих операций.
2. Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении стадии рака паренхимы и полостной системы почки на основе сопоставления результатов лучевого обследования и интраоперационных данных.
3. Уточнить показания и противопоказания для лапароскопических и органосохраняющих оперативных вмешательств при раке паренхимы почки, базирующиеся на результатах предоперационного стадирования основного заболевания.
4. Разработать оптимальную схему и последовательность использования методов лучевой диагностики на этапах первичного обследования и установления стадии рака почки.
Научная новизна
Впервые систематизированы диагностические критерии оценки регионарной распространенности рака почки для основных методов лучевой диагностики.
На большом клиническом материале определены разрешающие возможности ультразвукового исследования, мультискановой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в установлении стадии рака почки.
Разработана схема диагностической тактики при опухолевой патологии почки путем оптимизации комплекса лучевых методов исследования на этапах предоперационного обследования.
Определены относительные противопоказания для проведения хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом и показана возможность их выявления с помощью современных методов лучевой диагностики.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили разработать эффективную и рациональную схему применения различных методов лучевой диагностики в ста-дировании рака паренхимы и полостной системы почки.
Обоснована возможность отказа от использования экскреторной урогра-фии в условиях специализированной урологической клиники при диагностике и стадировании рака почки, с учетом низкой диагностической эффективности данного метода.
На основании анализа результатов проведенного исследования оптимизирована тактика хирургического лечения больных раком почки в соответствии с диагностированной стадией основного процесса, что позволило повысить качество жизни пациентов с раком почки.
Предлагаемая методика выявления относительных противопоказаний к использованию лапароскопического доступа, на основании лучевого обследования, позволяет предотвратить возникновение интраоперационных осложнений, повышая эффективность хирургического лечения рака почки.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование комплекса лучевых методов диагностики обеспечивает максимальную информативность предоперационного обследования больных раком почки.
Применение критериев стадирования рака почки лежит в основе принимаемого решения о проведении тех или иных видов хирургического вмешательства, в том числе лапароскопического доступа и органосохраняющих операций.
Хирургическое вмешательство является стандартным и самым широко распространенным методом радикального лечения рака почки. При локализованном процессе операция может носить органосохраняющий характер.
Относительные противопоказания к применению лапароскопического доступа, которые могут быть диагностированы лучевыми методами исследования, необходимо учитывать при планировании оперативного лечения для профилактики интраоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в практической работе в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово), кафедре урологии ГОУ ВПО Сиб-ГМУ Росздрава (г. Томск), в лечебном процессе отделения урологии ФГУЗ КБ №119 ФМБА России (г. Москва) и отделения лучевой диагностики ГУЗ ОКБ (г. Кемерово).
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации изложены и обсуждены на VI регионарной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (г. Барнаул, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология — 2007» (г. Москва, 2007 г.), XII Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2008 г.).
Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», Москва (19 февраля 2010 г.).
Публикации
По результатам проведенных исследований опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России и 1 методическое пособие.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевые методы исследования в стадировании рака почки."
выводы
1. Критерии лучевого определения стадии рака почки для лапароскопических и органосохраняющих операций целесообразно группировать в соответствие с направлением инвазивного роста опухоли по отношению к структурам самой почки. Общими для всех диагностических методов является выявление признаков инвазии в капсулу почки и паранефральную клетчатку, в структуры полостной системы почки, а также признаков регионарного метастазирования. Для МСКТ и МРТ добавляется диагностика внутрика-вального опухолевого тромбоза или инвазии в стенку почечной и/или нижней полой вены и признаков инвазии в смежные органы.
2. Ограничения изолированного применения УЗ-исследования связаны с трудностями разграничения опухолей ТЗ стадии и диагностикой опухолевого тромбоза, а у пациентов с РПСП - с невозможностью выделения опухоли Tl, Т2 и ТЗ стадии. Применение МСКТ позволяет проводить четкую диф-ференцировку опухолей II и III стадий, диагностировать наличие опухолевого тромбоза. На основании результатов МРТ осуществляется достоверная внутригрупповая дифференцировка опухолей с выделением Т1а-Т1Ь и Т2 стадии РПП и РПСП.
3. Чувствительность УЗ-исследования в предоперационном стадиро-вании по отдельным признакам находилась в пределах от 63,5% до 95,9%, специфичность - от 79,8% до 93,9%, достоверность - от 75,2% до 88,9%. Чувствительность МСКТ колебалась от 91,2% до 95,6%, специфичность - от 84,5% до 100%, достоверность - от 82,9% до 97,6%. Для МРТ минимальный показатель чувствительности составил 75,0%, специфичности - 95,8% и достоверности — 93,7%, достигая абсолютных значений. Достоверно значимого различия разрешающих возможностей в стадировании РП при использовании МСКТ и МРТ не получено (р>0,05).
4. Показания к проведению лапароскопических органосохраняющих операций могут быть расширены до возможности выполнения данного вида хирургического вмешательства при новообразованиях размерами до 40 мм, при опухолях с интрапаренхиматозным распространением, однако первичная опухоль по результатам лучевого обследования не должна превышать характеристик стадии Т1а.
5. Для определения стадии РП оптимальным является метод МСКТ с высоким объемом информации об особенностях опухолевого процесса, достаточным для принятия решения о тактике хирургического лечения данной категории пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики, дифференциальной диагностики, установления стадии РПП и РПСП должен применяться комплекс современных методов лучевого обследования, включающий в себя УЗ-исследование, МСКТ и МРТ. Определение стадии основного процесса должно проводиться в соответствии с разработанными для каждого из этих методов диагностическими критериями.
2. В условиях специализированной урологической клиники у пациентов с РП рентгенологическое исследование в традиционном объеме обзорной, экскреторной и нисходящей урографии может быть исключено из диагностического алгоритма как на этапе установления диагноза, так и на этапе уточняющей диагностики и установления стадии основного заболевания.
3. При наличии РПП, не превышающего стадии Т1а, оптимальным методом хирургического лечения является органосохраняющее вмешательство в объеме резекции почки, в первую очередь, лапароскопическим доступом.
4. Принцип радикализма при наличии РПП, превышающего характеристику стадии Т1а предусматривает хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии открытым или лапароскопическим доступом. РПСП подразумевает выполнение хирургического вмешательства в объеме нефруретерэк-томии вне зависимости от стадии первичной опухоли.
5. При выявлении лучевыми методами диагностики относительных противопоказаний к лапароскопическому доступу в лечении РПП методом выбора является открытая операция, что уменьшает вероятность развития интраоперационных осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кондратьев, Михаил Вячеславович
1. Акинфеев A.A. Закономерности между ангиографической семиотикой почечно-клеточного рака и морфологическим строением опухоли. //Новости лучевой диагностики-2004—№1.-С.7-16.
2. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. //Онкоурология — 2004-№1 -С.6-8.
3. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Состояние онкоурологической помощи больным в России. //Клин. онкология.-1999.-Т.1.-№1.-С.35-41.
4. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Поляков В.А. Лапароскопическая резекция почки. //Мат. VII Росс, онкологической конф.-М.-2003.-С.22-23.
5. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов — СПб.: Питер -2000-279 С.
6. Аляев Ю.Г. Операции при раке почки и опухолевом тромбозе нижней полой вены. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М — 2008.-С.129-130.
7. Аляев Ю.Г., Блохин П.С., Ахвледиани Н.Д. Обязательна ли адрена-лэктомия при нефрэктомии по поводу рака? //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М.-2008.-С. 130-131.
8. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин A.A., Гафаров Н.З. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки. /Юнкоурология-2005.-№2.-С.З-7.
9. Аляев Ю.Г., Григорьев H.A. Магнитно-резонансная томография в диагностике жидкостных образований почки. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М.-2008.-С. 132-133.
10. Аляев Ю.Г., Григорьев H.A., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография в урологии.-М.: Практическая медицина.-2005.-272 С.
11. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин A.A., Султанова Е.А. Опухоль почки.-М.: Гэотар-медицина.-2002.-56 С.
12. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? //Онкоурология-2005.-№1.-С. 10-15.
13. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Ахвледиани Н.Д. Достижения лучевой диагностики прогресс урологии. //Материалы 2-го Всеросс. национального конгресса по лучевой диагностике и терапии.—М.-2008.-С.8-10.
14. Арасланова Л.В., Моисеенко Е.М., Морозова Е.Е. Предоперационная оценка малых опухолей почек с использованием компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением. //Мат. Всеросс. конгресса лучевых диагностов.-М.-2007.-С.28.
15. Аристархов В.Г., Петряев A.B., Джабаров А.Ф. Осложнения после резекции почки при раке. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоуроло-гов.-М—2008.-С.139.
16. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В., Шаймарданова P.M. и др. Некоторые пути улучшения отдаленных результатов лечения рака почки. /Юнкоурология.-2007.-№4.-С. 12-16.
17. Бухаркин Б.В., Давыдов М.И., Карякин О.Б., и др. Клиническая он-коурология.-М.: Вердана.-2003.-717 С.
18. Варламов С.А., Дорошенко B.C., Лазарев A.C. Ядерный антиген Ki-67 как фактор прогноза при почечно-клеточном раке. /Юнкоурология—2008.-№2.-С.22-25.
19. Варламов С.А., Шойхет Я.Н., Пустошилова Н.М. и др. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки. //0нкоурология.-2007—№1— С.25-29.
20. Велиев Е.И., Богданов А.Б. Особенности метастазирования рака почки, хирургическое лечение рецидивов и метастазов. //Практическая онко-логия.—2005 -Т.6-№3 .-С. 167-171.
21. Волкова М.И., Матвеев В.Б. Рак почки. //Русский мед. журнал.-2007-№14.-С. 14-19.
22. Волченко H.H., Мельникова В.Ю., Русаков И.Г. Цитологическая диагностика опухолей и опухолеподобных образований почек. //Рос. онкологический журнал.-2005.-№5 .-С. 19-23.
23. Воробьев A.B. Морфологическая классификация опухолей почки. Доброкачественные новообразования (особенности диагностики и лечения). //Практическая онкология.-2003 -Т.4.-№4-С. 196-203.
24. Воробьев A.B. Обзор важнейших событий в онкоурологии. //Практическая онкология.-2005.-Т.6.-№1.-С.55-64.
25. Гланц С. Медико-биологическая статистика (пер. с англ.)-М.: «Практика», 1999.-459 С.
26. Глыбочко П.В. и др. Диагностика рака почки. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М.-2008.-С.145-146.
27. Горелов А.И., Солдатенков A.B., Горелов Д.С. и др. Современные аспекты прогнозирования рака почки: обзор литературы. //Вестн. С.-Петерб. ун-та-Сер. 11 -2008.-Вып.4.-С. 153-165.
28. Григорьев H.A. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии. Автореф. дисс.д.м.н.-М.,2004.-48 С.
29. Гусев A.A., Медведев B.JL, Шангичев A.B. и др. Оценка течения инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака после радикального оперативного лечения. //Онкоурология.-2006.-№4,-С. 18-24.
30. Давидов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.-М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.-2002.-281 С.
31. Давидов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П. и др. Операции на нижней полой вене у больных раком почки. //Мат. VI Росс, онкологической конф.-М-2002.-С. 107-110.
32. Давыдов A.A., Шульц В.Е., Крапивин Б.В. Осложнения в лапароскопической урологии и их профилактика.-М.: МИА.-2007—112 с.
33. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. //Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.-2007.-Т. 18.—№2 (приложение 1).-156 С.
34. Двойрин В.В., Матвеев Б.П., Аксель Е.М. Статистика онкоурологи-ческих заболеваний в России. //Урология и нефрология.-1995.-№6.-С.2-6.
35. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек. (МРТ-патоморфологическое сопоставление). Атлас.-М.: Видар.-2003.-288 С.
36. Закиров Р.Х. и др. Спиральная компьютерная томография в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек. //Мат. Всеросс. научн. форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» -М.-2004.-С.69-70.
37. Захарова М.А. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолевой патологии почки. А-реф. дисс.к.м.н., М. 2007.-25 С.
38. Зубарев A.B., Насникова И.Ю., Козлов В.П. и др. Ультразвуковая ангиография: новые перспективы в диагностике объемных образований почек. //Тер. архив.-2001.—№8—Т.73 -С.46-50.
39. Зырянов A.B., Журавлев О.В., Бершадский Я.В. и др. Нефрэктомия и адъювантная иммунотерапия интерлейкином 2 при распространенной по-чечно-клеточной карциноме. /Юнкоурология.-2005.-№2.-С.22-26.
40. Имянитов E.H. Эпидемиология и биология опухолей почки. //Практическая онкология-2005 -Т.6-№3 -С. 137-140.
41. Ищенко Б.И., Петров С.Б. Спорные вопросы экскреторной урогра-фии. //Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в на-стоящее».-СПб.-2003 .-С.201 -202.
42. Каприн А.Д., Исайчев А.К. Комплексное лечение местнораспрост-раненного рака почки. //Мат. Всеросс. научн. форума «Радиология 2005».-М.-2005.-С. 167-168.
43. Квон Д.А. Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэк-томии, выполненной «открытым» и лапароскопическими доступами. А-реф. дисс.к.м.н., М., 2009.-22 С.
44. Киркали 3., Канда А.Э. Современные подходы к лечению почечно-клеточного рака. //Онкоурология.-2005.-№1.-С. 17-24.
45. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Карлов П.А. и др. Органосохраняющие операции при опухолях верхних мочевых путей. //0нкоурология.-2007.— №2.-С.26-29.
46. Котляров П.М., Соловьева С.В. Лучевая диагностика рака почки. //Мат. Всеросс. научн. форума «Радиология 2005».-М.-2005.-С.203-204.
47. Лопаткин PL А. Руководство по урологии.-М.: Медицина-1998-С.368-522.
48. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Еграков Д.В. Эндоскопические методы диагностики и лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей. //Урология-2001 .-№3 .-С.46-51.
49. Мазин В.В., Буйлов В.М. Рентгенологическое исследование урологических больных.-Ярославль: Верхне-Волжское кн. изд-во.-1991.-93 С.
50. Манакова Я.Л., Дергилев А.П., Велигур Д.Б. Опыт использования спиральной компьютерной томографии в онкоурологии. //Мат. VII Всеросс. научн. форума «Радиология 2006».-М.-2006.-С.154-155.
51. Маннанов И.С., Цыб А.Ф. К вопросу об определении сущности и оценки выраженности некоторых ангиографических признаков //Вестн. рент-генол. и радиол—1977.-№2.-С.79-82.
52. Маринбах Е.Б. Клиническая онкоурология.-М.: М.-1975.-282 С.
53. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Крендель Б.М., Гущин Б.Л. Нефроурете-рэктомия с эндоскопической резекцией мочевого пузыря, устья и терминального отдела мочеточника при папиллярных опухолях верхних мочевых путей.//Урология.-2004.-№5.-С.З-10.
54. Масина О.В., Чехонацкая М.Л., Зуев В.В. Использование МРТ в до-операционном исследовании кистозных образований почек. //Материалы 2-го
55. Всеросс. национального конгресса по лучевой диагностике и терапии.-М.-2008.-С.177-178.
56. Матвеев Б.П. и соавт. Клиническая онкоурология. Под ред. проф. Б Л. Матвеева.-М., М.-2003.-294 с.
57. Матвеев Б.П., Фигурин K.M. Диагностика опухолей верхних мочевых путей. //Урол. и нефрол-1998-№5.-С.29-34.
58. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Комаров И.Г., Ромащенко H.H. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой нефрэктомии при опухолях почечной паренхимы. //Онкоурология.-2007.-№3.-С.10-15.
59. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Волкова М.И. и др. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии. //Мат. X Росс, онкологического конгресса.-М,-2006.-С.189-190.
60. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Кочоян Т.М., и др. Лапароскопическая нефрэктомия при опухолях почки. //Мат. VII Росс, онкологической конфе-ренции.-М.-2003 .-С.212-213.
61. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Кочоян Т.М., и др. Роль лапароскопической нефрэктомии в лечении опухолей почки. //Мат. VIII Росс, онкологического конгресса.-М.-2004.-С.256-258.
62. Матвеев В.Б., Сорокин К.В. Ангиомиолипома почки: диагностика и лечение. /Юнкоурология.-2006.-№2.-С. 14-21.
63. Мерабишвили В.М. Разработка данных выживаемости онкологических больных на популяционном уровне. //Мат. VIII Росс, онкологического конгресса.-М—2004.-С. 198-201.
64. Микич Д.Х. Рациональный отбор контрольной группы для рандомизированных исследований при диссеминированном почечно-клеточном раке. //0нкоурология.-2005 .-№ 1 .-С. 15-24.
65. Минысо Б.А. Диагностические возможности современны ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии. //SonoAce-International — 2006.-№15.-С.35-41.
66. Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая онкоурология. Под ред. Чиссова В.И., Русакова И.Г.-М.: Медиа Сфера.-2005.-200 с.
67. Мищенко A.B. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике опухолевых образованийпочек, мочеточников и мочевого пузыря. Автореф. дисс. к.м.н.-СПб.,2003.-27 С.
68. Мищенко A.B. Возможности высокопольной МРТ в выявлении злокачественных признаков кистозных образований почек. //Мат. Всеросс. конгресса лучевых диагностов—М.-2007.-С.228-229.
69. Момджян Б.К., Мухаматуллина Э.З. Диагностическое значение пункционной биопсии почки под контролем сонографии. //Мат. Всеросс. на-учн. форума «Радиология 2005» -М.-2005.-С.286-287.
70. Насникова И.Ю. Новые ультразвуковые технологии в диагностике опухолей почек и мочевого пузыря. Дисс.д.м.н.-М., 2000.-241 С.
71. Носов А.К. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки. //Практическая онкология.-2005.-Т.6—№3.-С.148-155.
72. Переверзев A.C. Расширение диапазона показаний к органосохра-няющим операциям при опухолях почки. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М.-2008.-С. 160-161.
73. Переверзев A.C. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых пу-тей.-Харьков: LoraMedpharm.-1997.-392 С.
74. Переверзев A.C., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение. //Онкоурология-2005 .—№2 -С. 15-20.
75. Перельман В.М., Буйлов В.М. Дифференциальная и ультразвуковая диагностика дефектов наполнения чашечно-лоханочной системы почек. //Вестн. рентгенол. и радиол.-1989.-№2.-С.49-55.
76. Петров С.Б., Новиков Р.В. Основные принципы операций по поводу рака почки. //Практическая онкология.-2005.-Т.6.-№3.-С.156-161.
77. Пучков К.В., Крапивин A.A., Филимонов В.Б. Лапароскопическая хирургия рака почки.-М.: М.-2008.-164 С.
78. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических за-болеваний.-М.: М.-1966.-480 С.
79. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки (подготовлены Матвеевым Б.В. и Волковой М.И.). //Онкоурология.-2008-№1. С.21-24.
80. Ромащенко H.H. Лапароскопическая нефрэктомия в лечении больных раком почки. А-реф. дисс. к.м.н., М. 2007.-22 С.
81. Русаков И.Г. и др. Подходы к органосохраняющему лечению локализованного рака почки. //Российский онкологический журнал—2003—№4 — С.48-51.
82. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Калпинский A.C. Лимфаденэктомия у больных раком почки. //Онкоурология.-2006.-№3.-С. 19-24.
83. Русаков И.Г., Трахтенберг А.Х., Паршин В.Д., и др. Циторедуктив-ные операции при метастатическом раке почки. //Росс, онкологический жур-нал.-2006.-№1.-С.32-35.
84. Саидов В.З., Григорьев H.A., Левко A.A. Определение интрареналь-ной границы опухоли. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М.-2008 -С. 162-163.
85. Сай Е.В., Шолохов В.Н., Матвеев Б.В. Диагностическая эффективность ультразвуковой томографии при местных рецидивах рака почки. //Сб. тезисов 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-М.-2007.-С.181-82.
86. Самсонов В.А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей.-М: М.-1981.-С.224-227.
87. Соколов А.В., Ялфимов А.Н., Карелин М.И. Радионуклидная диагностика в онкоурологии. //Мат. Всеросс. научн. форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики».-М.-2004.-С.212-213.
88. Старинский В.В., Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Злокачественные новообразования в России в 1993-2002 гг. //Мат. VIII Росс, онкологического конгресса—М—2004—С. 199.
89. Степанов С.О. и др. Возможности сонографии в интраоперационной ревизии опухолевых образований почки в стадии Т1. //Российский онкологический журнал.-2001-№2.-С.24-27.
90. Суконко О.Г., Ролевич А.И., Красный С.А. и др. Результаты органо-сохраняющего лечения при почечно-клеточном раке. /Юнкоурология-2007.-№1.-С. 18-24.
91. Теодорович О.В. и др. Радикальная нефрэктомия, выполненная традиционным и лапароскопическими доступами, при опухолях почек. //Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы VIII научно-практической конференции.-М.-2007.-С. 156.
92. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А. и др. Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомией, выполненных открытым, лапароскопическим и лапароскопически ассистированным доступами. //Онкоур ология -2007.—№2 -С .12-17.
93. Теодорович О.В., Кадыров З.А., Забродина Н.Б. Сочетанная лапароскопически ассистированная и эндовезикальная нефруретерэктомия. //Мат. VII Росс, онкологической конференции.-М.-2003.-С.210-211.
94. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., и др. Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненных «открытым» и лапароскопически ассистированным доступами. //Мат. 1 Росс, конгр. по эндоурологии-М—2008.-С.328-329.
95. Терновой С.К., Аляев Ю.Г., Синицын В.Е. и др. Диагностические возможности и клиническое применение МР-урографии. //Мед. визуализация-2001.-№2.-С.72-77.
96. Тер-Ованесов М.Д., Тойгонбеков А.К., Марчук В.А. Достижения в онкохирургии начала XXI века. //Практическая онкология.-2005.-Т.6.—№1-С.11-17.
97. Труфанов Г.Е., Петров С.Б., Мищенко A.B. и др. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря.-СПб.: ЭЛБИ-СПб.-2006.-198 С.
98. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в онкологии. //Практическая онко-логия.-2005 .-Т.6.-№ 1 .-С.6-10.
99. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирур-гия.-М.: Гэотар медицина-1998.-345 С.
100. Фигурин K.M. Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников. //Онкоурология.-2006.-№2.-С.5-12.
101. Филиппов А.Г. и др. Органосохраняющее лечение почечно-клеточного рака. //Материалы III Конгр. Росс, общества онкоурологов.-М-2008.-С. 167.
102. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины (пер. с англ.).-М.: Медиа Сфера.-1998.-352 С.
103. Харченко В.П., Котляров П.М., Шадури Е.В. Трехмерная реконструкция изображения и ультразвуковая допплерогррафия в диагностике рака почки. //Мат. Всеросс. научн. форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики»-М.-2004.-С.251-252.
104. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность),-М.: МНИОИ им. П.А. Гер-цена-2002.—264 С.
105. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 г. Под ред. В.И. Чиссова и др.-М.: М.-2001-233 С.
106. Шария М.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике кистозных образований почек. //Материалы III Конгр. Росс, общества онко-урологов.-М.-2008-C. 168.
107. TNM: Классификация злокачественных опухолей. Изд. 6-е, под ред. Блинова Н.Н.-СПб.: Эскулап.-2003.-244 С.
108. Akcetin Z., Zugor V., Elsasser D. Does the distance to normal renal parenchyma (DTNRP) in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an effect on survival? //Anticancer Res.-2005.-Vol.-25.-№3A.-P.l629-1632.
109. Amis E.S. Epitaph for the urogram. //Radiology.-1999.-Vol.213.-№5.-P.639-640.
110. Aytekin O., Brian R., Herts B. et al. Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: staging by MR imaging and impact on surgical treatment. //A .J.R.—1998—Vol. 171 .—№2—P. 1619-1623.
111. Bach P.B., Schrag D., Brawley O.W., et al. Survival of blacks and whites after a cancer diagnosis. //JAMA-2002-Vol.287.-№4.-P.2106-2112.
112. Balci N.S., Semelka R.C., Patt R.H. et al. Complex renal cysts: findings on MRI imaging. //A.J.R.-1999.-Vol. 172.-№4-P 1495-1500.
113. Barriol D., Lechevallier E., Andre M. et al. CT-guided percutaneous fine needle biopsy of solid tumors of the kidney. //Prog. Urol.-2000.-Vol. 10 — №6.-P.l 145-1151.
114. Baumert H., Khan F., Shah N. et al. Laparoscopic radical nephrectomy with lymph node dissection for advanced renal cell carcinoma (pT3aN2).//XX EAU Congress, Istanbul.-2005.-P.17.
115. Bloom J.H.M., van Poppel H., Mareshal J.M. et al. Radical nephrectomy with or without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III Protocol 30881. //Eur. Urol.-1999.-Vol.36.-№2.-P.565-569.
116. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts.
117. Radiology .-1986-Vol. 158.-№l .-P. 1-10.
118. Buckley J.A., Urban B.A., Soyer P. et al. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis: a retrospective look at CT staging with pathologic correlation. //Radiology .-1996-Vol.201.-№2.-P.194-198.
119. Buntinx F., Wauters H. The diagnostic value of macroscopic haema-turia in diagnosing urological cancers: a meta-analysis. //Fam. Pract-1997-Vol. 14 .-№ 1 -P .63-68.
120. Catalono C., Fratoli F., Laghi A. et al. High-resolution multidetector CT in preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma. //A.J.R.-2003 .-Vol. 180.-№2.-P. 1271-1277.
121. Cbiou Y.Y., Hwang J., Cbou Y. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. //J. Chin. Med. Ass.-2005.-№5.-Vol.68.-P.221-225.
122. Chiba H. Enhanced ultrasonography in the diagnosis of renal tumors. //Nipp. Rinsho.-1998.-Vol.56.-№4.-P. 1030-1034.
123. Chikazawa M., Ashida S., Inoue Y. et al. Enucleation of renal tumor using microwave tissue coagulator: a case report. //Hinyokika Kiyo.-2001-Vol.47-№1.-P.31-34.
124. Childs R., Chernoff A., Contentin N., et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogenic peripheral-blood stem-cell transplantation. //NEJM.-2000.-Vol.-343.-P.750-758.
125. Chow W.H., Devesa S.S., Fraumeni J.F. Epidemiology of renal cell carcinoma, //Genitourinary Oncology-2nd ed. Edited by Vogelzang N.J., Scarding P.T., Shipley W.U, Coffey D.S.-Lippincott Williams and Wilkins.-1999.-P.101-110.
126. Choyke P.L., Pavlovich C.P., Daryanani K.D. et al. Intraoperative ultrasound during renal parenchymal sparing surgeiy for hereditary renal cancers: a 10-year experience. //J. Urol.-2001.-Vol.165-№2.-P.397-400.
127. Choyke P.L., Walther M.M., Wagner J.R. et al. Renal cancer: preoperative evaluation with dual-phase three-dimensional MR angiography. //Radiology — 1997.-Vol.205 .-№3 .-P.767-771.
128. Dakir M., Taha A., Sarf I. et al. Inflammatory pseudotumors of the kidney. Report of 2 cases. //Prog. Urol.-2003.-Vol.l3.-№1.-P.135-139.
129. Desai M.M., Gill I.S. Current status of cryoablation and radiofrequency ablation in the management of renal tumors. //Curr. Opin. Urol.-2002.-Vol.-12-№5.-P.387-393.
130. Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pericaliceal system. //Urology-2003-Vol.61-№3.-P.99-104.
131. Desai M.M., Strzempkowski B., Matin S.F. et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitonel laparoscopic radical nephrectomy. //J. Urol.-2005.-Vol.l73.-№1.-P.38-41.
132. Ebert T., Schnell D., Weissbach L. Lymph node dissection in patients with renal cell carcinoma. // Urol.-2005.-Vol.44.-№6.-P.635-637.
133. Escudier B., Eisen T., Stadler W.M., et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. //E.J.M.-2007.-Vol.356.-№2.-P.125-134.
134. Etemad A., Brems-Dalgaard E., Thomsen H.S. Outcome of intravenous urography in the year 2000. //Abdom. Imaging.-2003.-Vol.28.-№2.-P.226-229.
135. Fekak H., Bennani S., Taha A. et al. Kidney cancer. Report of 170 cases. //Ann. Urol.-2001.-Vol.35.-№5.-P.249-256.
136. Fernandez F.J., Moreno T.C. Renal cancer. //Arch. Esp. Urol-2001 -Vol.54.-№6.-P.541-554.
137. Ghafoor A., Jemal A., Cokkinides V. et al. Cancer statistics for African Americans. HCA Cancer J. Clin.-2002.-Vol.52.-№4.-P.326-341.
138. Gill I.S., Desai M.M., Kaouk J.H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplication open surgical techniques. //J. Urol.-2002.—11 .-Vol. 167.-P.469-475.
139. Gill I.S., Matin S.F., Desai M.M. et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. //J. Urol.-2003 .-Vol. 170—№3.-P.64-68.
140. Grasso M., Salonia A., Lania C. et al. Conservative surgery in small renal tumors: our experience. //Arch. Esp. Urol.-1999.-Vol.52-№10.-P.l 102-1107.
141. Gueye S.M. et al. Malignant kidney tumors in adults in Senegal: diagnostic and therapeutic problems. //Dakar Med.-1998.-VoI.43.-№2.-P.213-215.
142. Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. //J. Urol.-1999.-Vol.-162.-№6.-P.1930-1933.
143. Hallscheidt P., Hansmann J., Schenk J. et al. Organ-sparing surgery of renal cell carcinoma operative technique and findings in radiological follow-up. //Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen.-2002.-Vol.l74.-№4.-P.409-415.
144. Harada Y., Nonomura N., Kondo M. et al. Clinical study of brain metastases of renal cell carcinoma. //Eur. Urol-1999. -Vol-36.-№3.-P.230-236.
145. Hilton S. Imaging of renal cell carcinoma. //Semin. 0ncol.-2000-Vol.27.-№2.-P. 150-159.
146. Hofer C., Kubler H., Hartung R. et al. Diagnosis and monitoring of uro-logical tumors using positron emission tomography. //Eur. Urol.-2001.-Vol.40-№5.-P.481-487.
147. Hungerhuber E. Carcinomas of the upper urinary tract. With early diagnosis 80-100% of patients survive 5 years. //MMW Fortschr. Med.-2003-Vol.30.-№ 5.-P.32-35.
148. Jemal A., Clegg L.X., Ward E., et al. Annual Report to the Nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival. //Cancer.-2004.-Vol. 101 .-№2.-P.3-27.
149. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2006. //Cancer J. Clin.-2006.-Vol.56—№1.-P. 106-130.
150. Jinzaki M., Tanimoto A., Mukai M. et al. Double-phase helical CT ofsmall renal parenchymal neoplasms: correlation with pathologic finding. //J. Corn-put. Assist. Tomogr.-2000.-Vol.24.-№6-P.835-842.
151. Kanamaru H., Akino H., Suzuki Y. et al. Prognostic value of nuclear area index in combination with the World Health Organization grading system for patients with renal cell carcinoma. //Urology -200l.-Vol.57.-Vol.2.-P.257-261.
152. Kass D.A. Hricac H., Davidson A.J. Renal malignancies with normal excretory urograms. //Am. J. Roentgenol.-1983.-№6.-Vol. 141.-P.731-734.
153. Kassouf W., Aprikian A.G., Laplante M. et al. Natural history of renal masses follow expectantly. //J. Urol.-2004.-Vol. 171.-№5.-P. 111-113.
154. Katagiri A., Tomita Y., Takahashi K. Significance of lymphadenectomy in renal cancer. //Nipp. Hinyokika Gakkai Zasshi.-1998.-Vol.89.-№8.-P.721-725.
155. Keane T., Gilatt D., Evans C.P. et al. Current and future trends in the treatment of renal cancer. //Eur. Urol. Suppl-2007. -Vol.-16.-№>6.-P.374- 384.
156. Khaitan A., Gupta N.P. et al. Is there a need for pelvic CT scan in cases of renal cell carcinoma? //Int. Urol. Nephrol.-2002.-Vol.33.-№l.-P. 13-15.
157. Kim J.K., Kim T.K., Ahn H.J. et al. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans. //A.J.R.-2002.-Vol.l78.-№6.-P 1499—1506.
158. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses. //World J. Urol.-1998.-Vol. 16. -№1.-P.22-28.
159. Kreit B.M., Muller-Miny H., Sommer T. et al. Diagnostic value of MR imaging in comparison to CT in the detection and differential diagnoses of renal masses: ROC analyses. //Eur. Radiol.-1997.-Vol.7.-№4.-P.542-547.
160. Leder R.A., Dunnick N.R. Transitional cell carcinoma of the pelvi-calices and ureter. //A.J.R.-1990.-Vol.l55.-№6.-P.713-722.
161. Leibovich B.C., Pantuck A.J., Bui M.H. et al. Current staging of renalcell carcinoma. //Urol. Clin. North Am.-2003-Vol.30.-№3.-P.481-497.
162. Limb J., Santiago L., Kaswick J., Bellman G.C. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts: long-term follow-up. //J. Endourol—2002 — Vol. 16.-№2.-P.79-82.
163. Liu S., Semenciw R., Morrison H. et al. Kidney cancer in Canada: the rapidly increasing incidence of adenocarcinoma in adults and seniors. //Can. J. Public. Health.-l997.-Vol.88.-№2.-P.99-104.
164. Mathew A., Devesa S.S. et al. Global increases in kidney cancer incidence, 1973-1992. //Eur. J. Cancer Prev.-2002.-Vol.l l.-№2.-P. 171 -178.
165. Mathews D., Oz O.K. Positron emission tomography in prostate and renal cell carcinoma. //Curr. Opin. Urol.-2002.-Vol.l2.-№5.-P.381-385.
166. Mazeman E. Tumors of the upper urinary tract calyces, renal pelvis and ureter. //Eur. Urol.-1976.-№2.-P.120.
167. McKiernan J., Yossepowitch O., Kattan M.W. et al. Partial nephrectomy for renal cortical tumors: pathologic findings and impact on outcome. //Urology .-2002.-Vol.60.-№6.-P.1003-1009.
168. Meng M.V., Freise C.E., Stoller M.L. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo excision and autotranspiantation for complex renal tumors. //J. Urol-2004 — Vol.-172.-№2.-P.461^164.
169. Mizuno K., Sasaki T., Saito Y. et al. Gadolinium-enhanced MR imaging. T2-weight MR imaging, and transurethral ultrasonography. //Nip. Acta Ra-diologica.-2001 .-Vol.61 .-№3 .-P.496-501.
170. Motzer R.J., Hutson T.E., Tomczak P. et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. //E.J.M.-2007.-Vol.356.-№2.-P.l 15-124.
171. Motzer R.J., Russo P., Nanus D.M., Berg W.J. Renal cell carcinoma. //Curr. Probl. Cancer.-l 997.-Vol.21 .—№4—P. 185-232.
172. Novick A.C., Campbell S.C. Renal tumors. //Ed. Walsh P.S., Retik A.B., Vaughan E.D. Philadelphia: Saunders.-2002.-P.2672-2731.
173. Oyen R., Verswijvel G., Van Poppel H., Roskams T. Primary malignant renal parenchymal epithelial neoplasms. //Eur. Radiol—2001 —№2.-Vol. 11 —1. P.205-217.
174. Pantuck A.J., Zisman A., Belldegrun A.S. The changing natural history of renal cell carcinoma. //J. Urol.-2001.-№3.-Vol.l66.-P. 1611-1623.
175. Pollack H.M., Banner M.P. Current status of excretory urography. A premature epitaph? //Urol. Clin. N. Am.-1985.-Vol.l2.-№4.-P.585-601.
176. Portis J.A., Yan Y., Landman J. et al. Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy. //J. Urol.-2002.-Vol.l67.-№3.-P.1257-1262.
177. Pretorius E.S., Siegelman E.S., Ramchandadi P. et al. Renal neoplasms amenable to partial nephrectomy: MR imaging. //Radiology—1999-Vol.212-№l.-P.28-34.
178. Rassweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience. //Urol. Clin. N. Am.-2000.-Vol.27.-№3-P.721-36.
179. Richie J.P., Kantoff P.W. Neoplasms of the renal pelvis and ureter. //Cancer medicine. 4th ed.-1997.-Vol.l24.-№2.-P.2097-2103.
180. Robles J.E., Rosell D., Zudaire J.J. et al. Epidemiology of tumors of the renal parenchyma. //Rev. Med. Univ. Navarre.-1999.-Vol.43.-№2.-P.68-76.
181. Rubagotti A., Martorana G., Boccardo F.M. Epidemiology of kidney cancer. //Eur. Urol. Suppl.-2006.-№5.-P.556-566.
182. Safaei A., Figlin R., Hoh C.K. et al. The usefulness of F-18 deoxyglu-cose whole-body positron emission tomography (PET) for re-staging of renal cell cancer. //Clin. Nephrol.-2002.-Vol.57.-№l.-P.56-62.
183. Saggin P., Prati G., Montemezzi S. Adrenal involvement in renal carcinoma. Diagnostic value of computerized tomography. //Radiol. Med-1997-Vol.94.-№6.-P.642-645.
184. Schoenberg S.O., Prince M.R., Knopp M.V., Allenberg J.R. Renal MR angiography. //Magn. Reson. Im. Clin. N. Am-1998-Vol.6-№2.-P.351-370.
185. Semelka R.C. Abdominal pelvis MRI.-N.Y.: Wiley-Liss, Inc.-2002.~ P.379-469.
186. Shvarts O., Han K.R., Seltzer M. et al. Positron emission tomography inurologic oncology. //Cancer Control.-2002.-Vol.9.-№4.-P.335-342.
187. Smaoui S., Fanton Y., Peraldi R., Pernin F. Management of asymptomatic small tumor of the kidney of incidental discovery. //Prog. Urol—1998— Vol.8.-№4.-P.511-516.
188. Steinnerd L.E., Vardi I.Y., Bhayani S.B. Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus. //Urology-2007.-Vol.69.-№4-P.662-665.
189. Terai A., Terachi T., Ogawa O. Urologic laparoscopy. //Nipp. Geka Gakkai Zasshi.-2000.-Vol. 101.-№8.-P.556-560.
190. Terrone C., Cracco C., Porpiglia F. et al. Reassessing the current TNM lymph node staging for renal cell carcinoma. //Eur. Urol.-2006.-Vol.49.-№2-P.324-331.
191. Tivvari R.C., Ghosh K., Jemal A. et al. A new method of predicting US and state-level cancer mortality counts for the current calendar year. //CA Cancer J. Clin.-2004.-Vol.54-№2.-P.30-40.
192. Vople A. et al. The natural history of incidentally detected small renal masses. //Cancer-2004.-Vol.l00.-№l.-P.738-745.
193. WHO histological classification of tumors of the kidney. //Pathology and genetics of tumors of urinary system and male genital organs.-Ed. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A.-Lyon: IARC Press.-2004.-P.10.
194. Wille A.Y. et al. Laparoscopic radical nephrectomy: indications, techniques, and oncological outcome. //Urol.-2003.-Vol.42.-№2.-P.205-210.
195. Witte L.P. et al. Crioablation in CRR, sparing the nephron or the tumor? //Europ. Urol. Today.-2005.-№2.-Vol.l7.-P.8-9.
196. Wood B.J. et al. Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy and impact on clinical management. //J. Urol.-1999.-Vol. 161.-№5-P. 1470-1474.