Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке (анатомическое.экспериментальное и клиническое исследования)

На правах рукописи

Коновалов Дмитрий Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

(анатомическое, экспериментальное и клиническое исследования)

14.00.27 Хирургия 14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

'е л/тр

Оренбург-2009

003466884

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович доктор медицинских наук, профессор Есипов Вячеслав Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Элеонора Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич доктор медицинских наук, профессор Железное Лев Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 2009 года, в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.066.02 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г.Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан_2009 года.

Учбный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо]

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема улучшения результатов операций на ободочной кишке, в том числе с формированием межкишечных анастомозов является актуальной (Воробьев Г.И., 2003; Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., 1998; Яицкий М.А., Седов В.М., Васильев C.B., 2004). Одним из наиболее опасных осложнений в раннем периоде после операций на ободочной кишке являются несостоятельность швов и анастомозит с последующим развитием гнойных внутрибрюшных осложнений. Не смотря на достижения хирургической техники, совершенствование лечебной и оперативной тактики, количество осложнений со стороны янястомочой остаётся бопыиим. особенно и wm-пенной xnnvnnra

у I ■ 1" J L~

толстой кишки (Егоров В.И., 2003). Частота таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов колеблется от 6,5% до 40%; послеоперационная летальность достигает 26%, а стеноз анастомозов 14,2 - 33%, (Огурин Е.П. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988; Яковцов Е.П., 1990; Мышкин К.И. с соакг., 1991; Лисин И.Е. с соавт., 1992; Березовский Е.Б., Заверный Л.Г. с соавт., 1996; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Плотников В.В. с соавт., 1999; Филиппов Ю.В. с соавт., 2000; Ridgeway С.А., 1989; Foster М.Е. et al., 1986). Развитие этих осложнений напрямую зависит от качества выполнения таких оперативных приёмов, как шов толстой кишки, формирование межкишечных анастомозов; особенностей строения стенки кишки и её состояния в момент операции. Наряду с этим, продолжает увеличиваться число больных с заболеваниями толстой кишки, особенно со злокачественными новообразованиями, нуждающихся в выполнении резекций ободочной кишки и последующем восстановлении непрерывности кишечника (Аксель Е.М, Бармина Н.М., 1999; Чиссов В.И. с соавт., 2000; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004). Применение интубации кишки и проксимальных колостом не даёт гарантии состоятельности анастомоза, особенно при нарушении кишечной проходимости (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Ханевич М.Д., 2005). Тем не менее, имеются работы, в которых авторы рекомендуют хирургическое лечение в один

этап с восстановлением непрерывности кишечника, как при заболеваниях правой (Брискин Б.С., 1999; Тимофеев Ю.М. Ананьев B.C., 1999; Яицкий М.А., 2001; Jansen J.O. et al., 2002), так и левой половины ободочной кишки (Васильев C.B., 1993; Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю., 2000; Umbach Т. W,, Dorazio R. А., 1999; Demetriades D. et al., 2002; Regenet N. et al., 2003; Liu Feng-jun., 2004).

Применяемые способы формирования анастомозов приводят к их заживлению по типу вторичного, повышению биологической проницаемости, физической несостоятельности ран и анастомозов. Заживление их по типу первичного, по мнению некоторых авторов, является парадоксальным (Наумов Н.В. ссоавт., 1999).

Имеются немногочисленные работы,

свидетельствующие об эффективности применения прецизионной и элементов микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки (Оноприев В.И. с соавт., 1981; Лебедев Л.В. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988; Гусев В.И., 1993; Чигрин C.B., Кирпичев A.A., 1993; Гусев В.И., Колиниченко O.A., 1994; Шеянов С.Д., 1996; Борисов А. П., 2001; Котелевский Е.В., 2004). Остаются нерешёнными проблемы выбора шовного материала, методики толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного шва. Не ясны степень оптического увеличения для уверенного микрошва ободочной кишки, этапы операций, на которых целесообразно использование микрохирургических оперативных приёмов. Решение этих проблем должно быть обосновано морфологически, с учётом морфометрической характеристики стенки ободочной кишки. Имеющиеся морфологические исследования стенки ободочной кишки направлены на изучение сфинктерных областей (Аксененко А. В., 1993; Григорьева Л. А., 1994; Калиниченко В.М., Митюрева Т.Е., 1996; Колесников Л.Л., 2000), некоторых особенностей мышечной оболочки отделов ободочной кишки (Шаров В.А., 1996), строения подслизистой основы (Lord M.G. et al., 1978); внебрюшинных участков её стенки (Ульянов О.В., 2000). Вместе с тем, недостаточно изучены строение и выраженность подслизистой основы,

соотношение и выраженность мышечных слоев стенки, вариабельность толщины этих структур на протяжении ободочной кишки, что представляется значимым при разработке микрохирургических оперативных приёмов в хирургии ободочной кишки. Морфологической основой этого является микрохирургическая анатомия ободочной кишки (Каган И.И., 2003), морфомегрическая характеристика которой - её важнейшая составная часть.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями ободочной кишки на основе применения микрохирургической оперативной техники.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Дать морфометрическую характеристику стенки ободочной кишки человека, как основы для разработки микрохирургических оперативных приёмов на ободочной кишке.

2. В эксперименте на животных (кроликах) на основе применения микрохирургической техники усовершенствовать методику ушивания ран и формирования анастомозов ободочной кишки.

3. Провести анализ морфологического и функционального состояния ободочной кишки в области экспериментальных ран и анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники.

4. Разработать микрохирургические приёмы и методику операций с учётом морфометрических особенностей стенки ободочной кишки у человека.

5. Апробировать разработанные микрохирургические приёмы и методики операций в клинике у человека и изучить их результаты.

Научная новизна

Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических данных о строении стенки ободочной кишки человека, их индивидуальных различиях и особенностях на протяжении восходящего, поперечного, нисходящего и сигмовидного отделов. Впервые описаны уменьшение в

дистальном направлении толщины подслизистой основы стенки ободочной кишки, соотношение толщиньг её слоев, особенности соединительнотканных структур её стенки. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки у человека.

Разработаны экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки. Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургических ран, толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 4-5 суток без образования грубой соединительной ткани, определены условия необходимые для этого. Анализ заживления экспериментальных прецизионных

аНаСТОМОЗОБ обсДОЧКОК ККШКК ПОКаЗаЛ, ЧТО, Б СТЛКЧНС ОТ

микрохирургических, их заживление происходит по типу вторичного, с явлениями анастомозита.

Разработаны новые микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека (патенты 1Ш 2248758 и 2266713), которые обеспечивают быстрое заживление ран и анастомозов по типу первичного натяжения в сроки до 6 суток, с быстрым восстановлением биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.

Научно-практическое значение

Данные исследования расширяют представления по микроанатомии и морфометрической характеристике стенки ободочной кишки человека и могут быть использованы при разработке новых методов хирургического лечения и диагностики заболеваний.

Созданные экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки кроликов могут быть использованы в экспериментальной хирургии ободочной кишки.

Разработаны новые способы операций на ободочной кишке «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и «Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки».

Применение в клинике операций с использованием разработанных микрохирургических оперативных приёмов надёжно предупреждают такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов, перитонит, исключают стеноз анастомозов.

Микрохирургическая технология операций на ободочной кишке, как при выполнении восстановительных, так и радикальных и паллиативных операций у онкологических больных с повышенным риском осложнений, позволяет сузить показания для применения лечебных кишечных свищей, уменьшить количество этапов и длительность хирургического лечения.

Более гладкое течение послеоперационного периода, по сравнению с операциями, выполненными общехирургическими методиками, позволило уменьшить длительность стационарного лечения после операций на 25.6%.

Внедрение в практику

Микрохирургические оперативные приёмы и способы операций зарегистрированы как медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники» (№ФС-2007/136-У) и внедрены в клиническую практику НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург». Методы и данные исследования применяются в лечебной и педагогической работе кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, общей хирургии и .хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки человека и её морфометрическая характеристика определяют целесообразность и обосновывают возможность применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке.

2. Экспериментальные микрохирургические раны и анастомозы ободочной кишки заживают по типу первичного на толщину всей стенки не позднее 4-5 суток без образования рубца го

грубой соединительной ткани с сохранением гистотопографическош строения стенки кишки и быстрым восстановлением двигательной функции.

3. Разработанные микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека обеспечивают заживление её ран и анастомозов по типу первичного натяжения, быстрое восстановление физической, биологической герметичности, двигательной функции кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшение количества этапов оперативного лечения, ускорение реабилитации больных.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии, кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии ОрГМА 14.022008 г.; научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральскош военного округа (Оренбург 2000, 2001, 2002, 2006 г.г.); Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтшуля (Оренбург, 2000 г.); Российской конференции морфологов (Оренбург, 2003 г.); 3-й межобласгой конференции хирургов (Бугуруслан, 2003 г.); на конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004 г.); Оренбургской областной конференции хирургов посвященной 100-легаю со дня рождения профессора СЛ. Вилесова (Оренбург, 2000 г.); на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орёл, 2006 г.); на 7-й межобластной конференции хирургов (Бугуруслан, 2006 г.); VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2007 г., отмечена дипломом П степени и серебряной медалью); Всероссийской научной конференции «Нейробисшогические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008 г.).

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 10 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 2 патента на изобретения (Ш №2248758 «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и 1Ш №2266713 «Способ оперативного лечения патологии правой половины

толстой кишки»). Опубликована медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники».

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 491 источник, в том числе 290 работ на русском языке и 201 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 54 фотографиями и рисунками, 17 диаграммами и 59 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования

Настоящее исследование включает в себя анатомический, экспериментально-морфологический и клинический разделы, которые выполнены на 268 объектах: 75 экспериментальных животных (кроликах), 80 трупах людей, материалах обследования и лечения 113 больных с патологией толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

Анатомическое исследование ободочной кишки выполнено на 30 трупах людей. Возраст умерших составил в среднем 62,9±8,9 лет и колебался от 43 до 79 лет. Проводили забор фрагментов восходящего, поперечного, нисходящего, сигмовидного отделов ободочной кишки на уровне их середины длиной по 6-12 см. Препараты фиксировали последовательно в батарее растворов формалина с возрастанием концентрации 4%, 8%, 12%; обезвоживали, заключали в парафин или целлоидин, изготавливали поперечные и продольные гистотопограммы толщиной 30-60 мкм, окрашивали их гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону, которые изучали под оптическим увеличением от 3,6 до 32 крат микроскопа МБС-10. Морфометрию оболочек, слоев, соединительнотканных образований стенки ободочной кишки проводили окуляром-микрометром MOB-1-15х.

Экспериментальные исследования проведены на 75 кроликах. Операции у животных проведены под наркозом, выведение из эксперимента производили передозировкой препарата для наркоза. На 65 кроликах выполнено 3 серии экспериментов по обоснованию применения микрохирургической техники. Операции выполнены под оптическим увеличением 8-20 крат операционного микроскопа "Asco" с использованием набора микрохирургического инструментария и атравматического монофиламеншого шовного материала полиамида, соответствующего условным номерам 8/0-10/0. В 40 экспериментах 1-ой серии выполняли моделирование и ушивание продольных ран ободочной кишки длиной 2-7 см, а также поперечных ран размером от 1/3 до 1/2 длины окружности кишки. Во 2-ой серии в 15 экспериментах - резекцию ободочной кишки с наложением анастомозов по типу

>л«пттптт т* т»лттятп> D rtír т> 1 О ГЧТ1-ЛПЛ«»« faTFTnv плпттлгто

D i\unvu//< и _>-vri l> xv jiwi ivpruvivi 11 ил - wj^muiv

илеоколоноанасгомозов по типу «конец в бок». В 10 экспериментах, составивших контрольную группу, выполнено наложение толстокишечных анастомозов без применения микрохирургической техники при соблюдении принципа прецизионности, с использованием шовного материала условных номеров 6/0-8/0 модифицированным двухрядным футлярным швом И.Д. Кирпатовского (1964), где оба ряда непрерывные. Длительность сроков наблюдения составила от 1 суток до 17 месяцев. В процессе исследования проведены клиническое наблюдение за животными, выполнены колонографии, фйброколоноскопии, изучение давления разрыва ран и анастомозов методом щцропрессии, гисшгопографический метод изучения ран и анастомозов с окраской гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону, Вейгерту, проведением морфометрии.

Экспериментальные операции по отработке методики и техники микрохирургических операций проведены на 50 нефиксированных трупах людей. Выполнено 3 серии экспериментов. В 1-ой проведено 15 экспериментов с созданием толстотолстокишечных анастомозов по типу «конец в конец» между ишраперитонеально расположенными отделами ободочной кишки, в том числе трансверзотрансверзоанастомозов (5), трансверзосигмоанастомозов (5), сигмосигмо-анастомозов (5). Во 2-ой серии - 20 экспериментов с наложением аналогичных анастомозов между мезоперигонеально покрытыми отделами (5 асцецдоасцендоанастомозов и 5

десцевдодесцендоанастомозов) или таким являлся один из анастомозируемых отделов (5 асцендогрансверзоанастомозов и 5 десцевдосигмоанастомозов). В 3-ей серии опытов создано 15 илеоксшоноанастомозов по типу «конец в бок», включая 10 илеотрансверзоанастомозов и 5 илеоцекоанастомозов. Для наложения анастомозов использовано оптическое увеличение 6 крат, микрохирургический инструментарий и атравматическийшовный материал монофиламентный капрон условных номеров 6/0-7/0. Изучали их механическую прочность, измеряя давление разрыва методом гидропрессии (50 экспериментов), а также прочность стенки ободочной (35 экспериментов) и подвздошной (10 экспериментов) кишок.

Клинический материал включал анализ результатов операций у 113 пациентов с патологией ободочной, слепой и подвздошной кишок, в т.ч. у 21(18,6%) с заболеваниями не онкологического характера и 92(81,4%) со злокачественными новообразованиями. Операции с использованием микрохирургической техники выполнены у 53 пациентов, составивших основную группу (ОГ). Результаты операций у этих больных сопоставлены с результатами операций, выполненных в клинике без применения микрохирургии у 60 пациентов, составивших группу сравнения (ГС) статистически сравнимую по полу, возрасту, структуре патологии (таблица 1).

Таблица 1

Основные характеристики групп больных

^__Группы сравнения Параметрь! сравнения -— Основная группа Группа сравнения

Пол Мужской 38% 31%

женский 62% 69%

Возраст (лет) (р>0,05) 62,3±13,8 57,4±13,8

Неонкологическая патология 15,1% 21,7%

Злокачественные новообразования 84,9% 78,3%

Степень операционно-анестезиологического риска (баллы) 4,7±0,6 4,5±0,9

Основными микрохирургическими оперативными приёмами, выполненными в основной группе были толстотолстокишечные анастомозы по типу конец в конец - у 35 больных, тонкотолстокишечные анастомозы по типу конец в бок - у 13; ушивание ран (нециркулярный шов кишки) и ликвидация свищей с наложением анастомозов типа % у 5 пациентов.

В ОГ операции проводили по оригинальным методикам с использованием микрохирургических оперативных приёмов, в то числе по способам, на которые получены патенты 1Ш №2248758 «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и 1Ш 2266713 «Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки». У больных основной группы не применяли проксимальные колостомы, интубацию толстой кишки и илеостомию

ппа пркглчгстпртга ппплпртя и ткрпрниа кыгпринпт гттрггжттпт

---------------1---------[-------------г^---------------------------

В группе сравнения применяли аналогичные общехирургические оперативные приёмы и формирование анасюмозов выполняли атршшатическим шовным материалом викрил 6/0, 5/0, 4/0 по традиционной методике двухрядным инвертированным швом. Наложение толстотолстокишечных анастомозов выполнено у 28 пациентов, тонкотолстокишечных анастомозов у 21, ушивание ран и ликвидация свищей (нециркулярный шов кишки) у 11. Основные оперативные приёмы и виды операций, выполненные в обеих группах, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды операций и основные оперативные приёмы

Виды Группы операций ' —-—^больных и основные оперативные приемы .__ Основная группа Группа сравнения Всего

Восстановительные и восстановительно-реконструктивные 20(8)* 19(9) 39(17)

Ушивание раны ободочной кишки - 3(3) 3(3)

Децекостомия и шов слепой кишки 1 6(2) 7(2)

Детрансверзостомия и асцендотрансверзостомия 1 - 1

Детрансверзостомия и анастомоз 3/4 2(1) - 2(1)

Детрансверзостомия и трансверзотрансверзостомия 2 2(1) 4(1)

Детрансверзостомия и трансверзосигмостомия 4(3) 1 5(3)

Дедесцендостомия и десцендосигмостомия 1 - 1

Десигмостомия и сигмосигмостомия 5(1) 4(2) 9(3)

Десигмостомия и анастомоз 3/4 1(1) - К1)

Деилеостомия и илеотрансверзостомия 1 3(1) 4(1)

Деилеостомия и илеоцекосгомия 2(2) - 2(2)

Радикальные 25 38(4) 63(4)

Ушивание раны ободочной кишки - 2(2) 2(2)

Гемиколэктомия справа и илеотрансверзостомия 5 15(1) 20(1)

Резекция подвздошной кишки и илеоцекосгомия - 1(1) КО

Резекция поперечной кишки и трансверзотрапсверзостомия 1 2 3

Резекция поперечной ободочной кишки оририплтпоилпртпг'ттти 1 - 1

Гемиколэктомия слева и трансверзосигмостомия 8 8 16

Резекция сигмовидной кишки и сигмосигмостомия 8 Я 16

Резекция сигмовидной кишки и сигморектостомия 2 2 4

Паллиативные 8 3 11

Ушивание раны ободочной кишки 1 - I

Гемиколэктомия справа и илеотрансверзостомия т 1 1

Еюнотрансверзостомия (обходной анастомоз) 2 - 2

Илеотрансверзостомия (обходной анастомоз) 3 1 4

Резекция сигмовидной кишки и сигмосигмостомия 2 _ 2

Сигмосигмостомия (обходной анастомоз) - 1 1

Всего 53(8) 60(13) 113(21)

*в скобках в т.ч. не онкологическая патология

В 4(8%) случаях в основной группе больных были выполнены комбинированные, и в 4(8%) - сочетанные операции. В группе сравнения выполнено 5(8,3%) комбинированных и 3(5%) сочетанных операций. Показания к проведению операций, соответственно в ОГ и ГС имели плановый характер в 23(43,4%) и 31(51,7%) случаев, срочный в 28(52,8%) и 29(48,3%), экстренный в 2(3,8%) и 6(10%) случаев.

У 19(57,6%) больных основной группы и 14(37,8%) группы сравнения имелись признаки нарушения толстокишечной проходимости при проведении радикальных операций с одновременным восстановлением непрерывности кишечника и паллиативных с формированием межкишечных анастомозов. С учётом клинической классификации В.Д. Фёдорова, Г.И. Воробьёва, ВЛ. Ривкина (1994) с дополнениями М.Д. Ханевича с соавт. (2005), распределение больных по формам толстокишечной непроходимости в ОГ и ГС соответственно было: компенсированная у 12(36,4%) и 10(27%), субкомпенсированная у 7(21,2%) и 4(10,8%) пациентов.

Для контроля биологической герметичности анастомозов выполнены бактериологические исследования у 33 больных в основной группе и у 40 в группе сравнения в 1-4 сутки после операции.

В ОСНОВНОЙ Г™ ТТР^ ДЛЯ ^ЧйЯ COCTO<IlJT/,a äHHC^^*^^ u

ободочной кишки выполняли фиброколоноскопию в ближайшие (6-12 суток) и отдалённые (6-48 месяца) сроки после операции и ирришскопию в сроки 9-15 суток, 4-6 месяцев, 12-14 месяцев.

В группе сравнения инструментальные исследования в ранние сроки после операции не проводили, в связи с высоким риском осложнений (Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998). У больных этой группы выполняли ирригоскопию и фиброколоноскопию в отдалённые сроки после операции.

Количественный анализ полученных данных проведён с помощью персонального компьютера на базе Pentium IV с использованием пакета инструментов анализа данных Microsoft Excel, включая методы вариационной статистики, кригериии Стъюденга, Фишера, непараметрический критерий согласия у2. Значимыми считали различия при р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Морфометрическая характеристика стенки ободочной кишки человека

Длина окружности поперечного сечения ободочной кишки в среднем уменьшалась дистально от 73,6±15,5 мм в восходящей до 50,1±6,5 мм в сигмовидной ободочной кишке, варьируя от 44,9 мм до 103,9 мм. Толщина стенки ободочной кишки колебалась от 495 до 3501

мкм в межленгочных областях и от 1095 до 4007 мкм в области лент, составляя в среднем соответственно 1564,5±139,1 мкм и 2588,2±242,5 мкм. Толщина стенки правых отделов ободочной кишки достоверно отличалась от толщины левых. Значимыми были отличия абсолютной толщины стенки кишки в области мышечных лент и межленгочных участков. Наименьшая средняя толщина стенки отмечена в межленгочных участках восходящей ободочной кишки (1318,8±218,4 мкм), а наибольшая в области мышечных лент сигмовидной- 2823,9±347,0 мкм (рисунки 1,2).

Увеличение толщины стенки в дистальном направлении происходит за счёт утолщения мышечной оболочки и увеличения её доли в толщине стенки. В области лент восходящей ОК эта доля составляет 61,1%, в сигмовидной 71,4%, а в межленгочных участках соответственно 48,7% и 59,9%. Во всех отделах ободочной кишки наибольшую толщину мнтпе.чняя оболочка имела р области лент.

Абсолютная толщина мышечной оболочки была в среднем наименьшей в области лент и межленточных участков поперечной

-----„X-------illii 1 I ГППЧ______ П1П СгЧИ Л ___Л -____-¿Г________

ииидичпии lUlLUWl yiL^p-^jyjy,! МЛМ И и lyJCZJJl^. MWVlj, cl tomUUIibUJiM а

сигмовидной (1988,7±292,1 мкм и 1005,6t504,l мкм).

Различия долей толщин продатьнош и кругового слоев мышечной оболочки ободочной кишки в разных её отделах не являются значимыми и говорят о примерном сохранении соотношения толщины слоёв на протяжении кишки. Только доля продольного мышечного слоя, при сравнении областей лент и межленгочных участков, имеет значимые различия. В области лент мышечной оболочки восходящей кишки преобладает доля продольного мышечного слоя (54,9%) над долей кругового (45,1%). Далее происходит постепенное уменьшение первой и рост второй в поперечной (соответственно 51,4% и 48,6%), нисходящей кишках (50,1%> и 49,9%) и обратное соотношение в сигмоввдной кишке, где доля продольного мышечного слоя составила 46,5%, а кругового -53,5%.

В межленгочных участках доля мышечной оболочки в толщине всей стенки меньше, чем в области лент, но, тем не менее, составляет её большую часть, а доля кругового мышечного слоя во всех отделах является значимо преобладающей. Как крайний вариант строения мышечной оболочки в двух изученных случаях в межленгочных областях найдены участки, в которых отсутствовал продольный мышечный слой на протяжении от 1 мм до 9 мм окружности стенки (рисунок 1).

Ширина мышечных лент, формирующихся в продольном мышечном слое, находилась в пределах от 3,5 до 10,3 мм, в среднем 6,3±1,6 мм. Особое значение имеют данные ширины свободной мышечной лешы. На протяжении ободочной кишки она колебалась от 4,3 мм до 10,3 мм, составляя в среднем 6,1±1,6 мм. Общая ширина трёх лент колебалась от 13,2 мм до 25,6 мм. С учётом длины окружности кишки, доля ширины мышечных лент составила от 26% до 34%, в среднем 29,3±1,4%, а в отдельных случаях от 17,8% до 51,2% окружности. Наличие таких вариантов ширины лент в окружности ободочной кишки значительно отличающихся по морфомегрическим показателям от областей мышечных лент и межленгочных участков д иктует необходимость определить особые требования к оперативным приёмам при манипуляциях на стенке ободочной кишки.

\ Тпто т 1/~чт> поч гмтгг гитгтоа

V Д. Ш IV! 4 \ZWUV1 «. VI » «иЪ^ии11М1иии1111Ми№1 V »««.Ъ'М*

стенки ободочной кишки. Толщина серозной оболочки колебалась в больших пределах от 18 мкм до 315 мкм. В среднем, толщина серозной оболочки была меньшей в поперечной (82,7*34,2 мкм), а наибольшей - в межленгочных участках восходящей ободочной кишки (111 ,2±57,7 мкм). Между продольным и круговым мышечными слоями имеется пластинка соединительной ткани, толщиной от 14 мкм в межленгочных областях до 27 мкм в области лент, в среднем 19Д±4,1 мкм. В среднем, на протяжении ободочной кишки толщина пластинки уменьшалась в дисгальном направлении. Серозная оболочка давала начало соединительнотканным перемычкам, идущим в продольном мышечном слое до межмышечной пластинки вдоль лешы, соединяя пучки волокоа Толщина таких перемычек у основания составляла 70-90 мкм, у межмышечной пластинки 4-6 мкм, а количество 3-9 на 1000 мкм. На продольных гистотопограммах имелись аналогичные перемычки, идущие от межмышечной пластинки к подспизисгой основе и объединяющие пучки кругового мышечного слоя. Количество перемычек составило 3-6 на 1000 мкм, а толщина 4-6 мкм.

Толщина подслизистой основы колебалась от 83 мкм до 903 мкм и в среднем уменьшалась от восходящей ободочной кишки (401,4±114,8 мкм) к сигмовидной (314,5±114,1 мкм) (рисунок 1). Доля подслгоистой основы в толщине стенки уменьшалась в дисгальном направлении. В восходящей и сигмовидной кишках отношение её толщины достигало 1,5 раз. В межленгочных участках доля толшины подслюистой основы была максимальной в поперечной ободочной кишке. При сравнении с ней, этот

показатель в нисходящей ОК меньше в 1,5 раза и в сигмовидной в 1,7 раза. В области межгауспральных борозд подслизистая основа и слизистая образуют полулунные, а также более тонкие, идущие в продольном, поперечном и косом направлениях складки, что придаёт характерный внутренний рельеф слизистой ободочной кишки. Ширина основания складок достигает 700-750 мкм, а высота варьирует в пределах 1200-7000 мкм. Складки могут образовывать углубления в вцде «карманов» в слизистой.

Толщина слизистой вне складок не имела значимых различий в разных отделах ободочной кишки и составила от 11,4 % толщины стенки в области лент до 21,3% в межленточных участках.

Ч^плшшошч '7i.li/v> пмллилг'Плгп гттгтгоипа 1шт/>Т1гт'пппг/¥чя1Й

оперативной техники операций на ободочной кишке.

Особенностью всех экспериментов являлось отсутствие какой-либо подготовки к операции и послеоперационного лечения (огюпожнение кишечника, голод, атибиотикопрофилакшка до и после операции). Все животные с первого дня вели активный образ жизни, пищ питались самостоятельно, имели обычной консистенции стул на следующий день после операции и были выведены из эксперимента в намеченные сроки.

Пагоморфсшогические изменения в брюшной полости после операций 1,2 иЗ серий экспериментов, минимально выражены. В 1 -2 сужи отмечены признаки незначительного воспаления в области ран и анастомозов: гиперемия серозной оболочки, незначительный отёк стенки кишки, небольшое количество легко разделяемых тонких плоскостных сращений с соседней петлёй тонкой кишки и париетальной брюшиной. Перистальтика кишки в области ран и анастомозов была акгавной, диаметры кишки дисгальнее и проксимальное были одинаковы, что свидетельствовало об отсутствии нарушения проходимости в области ран и анастомозов. Со стороны слизистой шовный материал был полностью покрыт ею. Имелся незначительный отёк самой слюистой, единичные пегехиальные кровоизлияния в неё. Прорезавшихся в просвет кишки лигаур не было.

В сроки с 3 по 10 сутки паггоморфологическая картина представлена скудным количеством спаек между участком ободочной кишки, несущим рану или анастомоз и прилегающей петлёй тонкой кишки или париетальной брюшины. В отдалённые сроки отмечены аналогичные изменения. Перистальтическая волна свободно распространялась через область анастомоза, до- и послеанасгомозный отделы кишечника не изменены, (ужения анастомозов не отмечено.

Использованный в эксперименте шовный материал (монофиламенгаый капрон 8/0, 10/0) при гистологическом изучении препаратов показал низкие реактогенные свойства. Реакция тканей в 1-3 сериях опытов имела пролиферативный характер в ввде раннего формирования тонкой капсулы, представленной 34 рядами фибробласгов уже к 34 суткам. В сроки 7-10 суток капсула представлена 2-3 рядами

фибрОЦКЮБ. ТишДпла ЛИГаТурКОГО КаНаЛа й КаПСуЛЫ *v nrurl уСЛСБКОГО

номера 8/0 не превышала 75 мкм, условного номера 10/0 - 63 мкм, а толщина соединительнотканной капсулы вокруг лигатур - 23 мкм. Эти изменения практически не оказали влияние на процессы заживления ран и анастомозов.

Заживлениеран ободочной кшики (1-я серия опытов) Незначительным пагоморфологическим изменениям в брюшной полости, соответствует динамика давления разрыва в ранние сроки после операции Давление разрыва с 1 суток повышалась без снижения соответственно у продольных и поперечных ран от 152,1±5,7 и 131 Д±8,9 мм рг.сг. до 192,5±17,5 и 200,8±9Д мм рг.сг., составив от 48,6% до 85,1% прочности стенки ободочной кишки.

Практический интерес имеют данные о ширине области ран, в которой происходят процессы воспаления и регенерации.

Это участок, в котором находится стык тканей с признаками гистологических изменений: в ранние сроки - асептического воспаления, дезориентации соеданигельнсяканных волокон подслизистой основы и ппадкомышечных волокон серозномышечного футляра и шовный материал в лигатурном канале. Ширина такой области у продольных ран колебалась от 583 до 1463 мкм, составляя в среднем около 889,8±294,3 мкм, а у поперечных ран соответственно от 378 до 919 мкм, в среднем 551,5±150,9мкм.

Динамика микрометрических соотношений толщины стенки кишки в области ран и участках стенки соседних с ними, говорят о значимом увеличении толщины стенки в области ран, вследствие асептического воспаления первые 2 суток у продольных и 4 суток у поперечных ран.

В последующие сроки происходит уменьшение толщины стенки, так как выраженность воспаления быстро уменьшается и различие толщин становится статистически незначимым при сравнении с контролем (толщина стенки кишки у интакшых кроликов).

Гисгогопографически в сроки 1-2 сутки отмечено точное сопоставление гистологически однородных слоев стенки кишки. Диастаза подслтисгой основы нет. Слои сопоставлены без грубой деформации и транспозиции. Имеется дезориентация соединители ¡откш гных волокон подслизистой основы и мышечных волокон в области пан, ^к1 полнокровие, незначительная нейгрофильная инфильтрация. На 2-3 суши отмечено преобладание пролиферагивных процессов, представленных эпигелюацией слизистой на участках диастаза слизистой шириной до 75 мкм, появления тонкой капсулы из 34 слоев фибробласгов вокруг лигатур, некроз отсутствует. Во всех наблюдениях к 4 суткам отмечено восстановление слизистой на протяжении ран (рисунок 3). Заживление протекало без образования р>бца из грубой соединительной ткани, строение кишки в области ран сохраняло футлярный характер. В срок до 10 суток отмечены сохранение футлярного строения стенки кишки, незначительная дезориентация волокон мышечной оболочки и коллагеновых волокон подслизистой основы в области ран при отсутствии воспалительных изменений в стенке кишки. В более поздние сроки гистологическая картина области ран без воспалительных изменений. К 30 супом восстанавливается ориентация волокон подслизистой основы и мышечной оболочки при сохранении футлярного строения стенки ободочной кишки.

3(01с1шеу1шмикрох1щргтескшспюлатта71агюкшие1и1ь1х анастомозов ободочной кшики (2-я серия опытов)

При выведении животных из опыта в сроки 1-10 суток производили изучение механической прочности анасгомозоа В динамике значения давления разрыва толстокишечных анастомозов не имели тенденции к снижению и увеличивались с 1 суток, а с 4 суток не имели

существенных отличий от аналогичного показателя для ингакшой ободочной кишки. При микрометрии стенки ободочной кишки и её слоев в области анастомозов установлено, что ширина области анастомоза не превышала 882 мкм, составляя в среднем 705,9±212,2 мкм.

Давление разрыва толстшшстокишечных анастомозов в ранние (1-10 сутки) сроки повышалось и составляло в среднем от 1383±2,9 мм рт. ст. до 197,5±15,4 мм рт. ст. Эти данные соответствовали в среднем, уровню 69,1±12,7% прочности стенки ободочной кишки (от 54,7% до 93,2%).

Динамика изменения толщины стенки кишки в области анастомозов показала её значимое увеличение первые 4 суток. В последующие сроки происходит уменьшение толщины стенки и различия становятся статистически незначимыми при сравнении с контролем.

На гистотопограммах отмечено сопоставление гистологически однородных слоев стенки кишки. В сроки 1-2 сутки отмечена дезориентация соединительнотканных волокон подслизисгой основы и мышечных волокон в области анастомозов, признаки асептического воспаления. К 4-5 суткам отмечено преобладание пролифератавных процессов с полной эпитезтизацией области анастомоза и отсутствием некроза В срок 6-10 суток сохранялась дезориентация гладкомышечных волокон мышечной оболочки и соединительнотканных волокон подслизисгой основы.. Заживление протекало без образования рубца из грубой соединительной ткани. Стенка кишки в области анастомоза сохраняла футлярное строение во все последующие сроки наблюдения.

При проведении рентгенологических исследований с контрастированием просвета ободочной кишки в области толстотолстокишечного анастомоза не отмечено сужения, просвет кишки равномерный. При эндоскопическом исследовании область анастомоза дифференцирована по наличию нехарактерной циркулярной складки слизистой ободочной кишки. При осмотре не выявлено изменения цвета слизистой в области анастомоза, лигтур, трофических изменений. При проведении инсуффляции воздуха в кишку область анастомоза легко раздувалась, а при прекращении инсуффляции стенка кишки здесь спадалась, перистальтика сохраняла активность, что свидетельствовало о сохранении мышечного тонуса и эластичности стенки.

Рис. 1. Макро-микроскопическое строение стенки восходящей

ободочной кишки. Гистотопограмма. Поперечный срез. Окраска

по Ван-Гизону. Ув. Т. Протокол №10.

Обозначения: 1 - мышечные ленты, 2 - круговой

мышечный слой, 3 - продольный мышечный слой

(между стрелками отсутствует), 4 - подслизистая основа,

5 - серозная оболочка, 6 - просвет кишки.

4 2

1

Рис.2. Макро-микроскопическое строение стенки сигмовидной ободочных кишок. Протокол №4. Гистотопограммы. Поперечные срезы. Окраска по Ван-Гизону. Ув. Т. Обозначения: 1 - мышечные ленты, 2 - круговой мышечный слой, 3 - продольный мышечный слой), 4 - подслизистая основа, 5 - серозная оболочка, 6 - просвет кишки.

Рис.3. Эпителизация продольной раны ободочной кишки кролика. Протокол № 13. Срок наблюдения 4 суток. Поперечная гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону. Микрофотография через МБС-10. Ув.: ок.8, об. 2.

Обозначения: 1 - серозная оболочка, 2 - продольный мышечный слой, 3 - соединительноткан-ная перегородка, 4 - круговой мышечный слой, 5 - подслизистая основа, 6 - слизистая, 7 - просвет ободочной кишки.

Рис.4. Больной X., 53 г. История болезни №8305. Заживление сигмосигмоанастомоза по типу конец в конец (обозначен стрелками). Срок наблюдения 6 суток. Фиброколоноскопия.

Заживление микрохирургических тонкотожтокишечных анастомозов (3-я серия опытов)

При изучении механической прочности тонкотолстокишечных анастомозов отмечено, что нарушение герметичности происходило за счёт прорезывания лигатур в стенке тонкой кишки, поэтому прочность тонкотолстокишечных анастомозов сравнивали с давлением разрыва стенки тонкой кишки. Давление разрыва тонкошлсгокишечных анастомозов было изначально высоким (115,0ьь53 мм рг.сг.) и не снижалось, составляя к 10 суткам 138,8±4,8 мм рт.ст., что соответствовало уровню от 74,2% до 97,9% от давления разрыва ингактной стенки тонкой

йпп гмтотттт» и п/ '"V 1-тIIIIч||'| т^^ч тиад 1гоЙпт^\потп«т

лги-илм ииз Л1аш1ш]л ииипгт ии vpvл\i-í 111.^. 11 и

Гистотопографическая динамика заживления

тонкотшсгокишечных анастомозов не отличалась от заживления ран и анастомозов в первой и второй сериях опытов. На гисготопограммах отмечено сопоставление гистологически однородных слоев стенок тонкой и толстой кишок. В 1-2 сутки отмечена дезориентация соединительнотканных волокон подслгоистых основ и мышечных волокон в области анастомозов. Слои на протяжении анастомоза сопоставлены без транспозиции. Имелись незначительные воспалительные изменения по типу асептических: незначительная нейгрофильная инфильтрация, отёк, полнокровие. В 5 суток анастомозы полностью эпигелизированы, подслизистая основа тонкой кишки переходит в подслшистую ободочной, мышечная оболочка первой - в мышечную последней. Сохраняется дезориентация соединительнотканных волокон подслизистых основ и мышечных волокон мышечной оболочки в области анастомозов при сохранении футлярного строения стенки. Заживление происходило без образования грубой соединительной ткани. В отдалённые сроки область анастомозов без воспалительных и рубцовых изменений. Гистологически отмечено срастание футляров тонкой и толстой кишок, плавный переход слизистой тонкой кишки в слизистую толстой. При выполнении колонографии введением юднорастворимого кошраста, не отмечено забрасывание кошраста в просвет тонкой кишки через анастомоз.

Заживление прецизионных анастомозов без применения микрохирургической техники (4-я серия опытов)

Патоморфологические изменения в области анастомозов были представлены признаками воспаления: гиперемия серозной оболочки с отёком и инъекцией сосудов и были отчётливо выражены в сроки до 4 суток. Область анастомоза чётко дифференцирована в связи с формированием узкого анастомотическош валика, к которому фиксированы рыхлыми спайками прилежащие петля тонкой кишки и брыжейки толстой и тонкой кишок. При пальпации этот валик отчётливо определяется. Проксимальнее анастомоза кишка

ни

прерывается на уровне анастомоза, хотя кишечное содержимое продвигается через него без затруднения. В сроки 5-7 суток отмечен незначительный отёк области анастомоза и гиперемия серозной оболочки. Кроме сращений с прилегающими участками тонкой и толстой кишок имеются спайки с париетальной брюшиной, в области анастомозов имеется тонкий белесоватый циркулярный соединительнотканный рубец не суживающий просвет кишки. При наблюдении за перистальтикой её волна распространяется через область анастомоза дистальнее последнего. В сроки до 30 суток патоморфологические изменения представлены умеренным количеством соединительнотканных сращений с соседними органами и париетальной брюшиной, сужения анастомозов нет.

При проведении гидропрессии давление разрыва анастомозов в контрольной группе на 4-6 (109,3±5,1 мм рт.ст.) сутки значимо ниже по сравнению с 1-3 (12б,7±10,4 мм рт.ст ) и 7-10 (137,8±6,5 м рт.ст.) сутками в этой группе и 4-10 сутками во второй серии экспериментов.

При сравнении с прочностью стенки ободочной кишки, прочность анастомозов в 1-3 сутки составила 50,3%, 4-6 сутки 44,3%, а 7-10 сутки 56%. Только с 7 суток этот показатель терял значимые отличия от давления разрыва стенки интакшой ободочной кишки.

При гистологическом изучении в сроки 1-4 сутки наблюдали отёк, нешрофильную инфильтрацию стенки кишки в области анастомоза, циркулярный краевой некроз слизистой шириной 80-155 мкм, грубую деформацию слоев стенки кишки с потерей её футлярности.

Ширина циркулярного диастаза слизистой в связи с инвагинированием подслизистой основы при формировании анастомозов колебалась от 1217 до 1954 мкм, в среднем 1562,9*36,4 мкм. С учётом краевого некроза слизистой, расстояние между участками неповреждённой слизистой составляло от 1377 до 2264 мкм. Ширина области анастомозов составила 1733,8±278,6 мкм (от 1201 до 2309 мкм). Толщина стенки ободочной кишки в области анастомозов во все сроки была значимо больше (1733,8±278,6 мкм) чем в контроле (512,8±184,5 мкм).

Такие условия способствовали инфицированию подслизистой основы и развитию гнойного воспаления - анастомозига, отмеченного при гистологическом исследовании в 6 случаях. В 3 случаях воспалительный процесс был ограничен областью дефекта слизистой, в 2-х случаях подслизистой основой, а в одном захватывал ссрозномышсчкык футляр. В зтих случаях заживление происходило по типу вторичного с некрозом тканей по линии анастомоза, формированием в стенке кишки воспалительного нейгроф ильного инфильтрата и наложением значительного количества фибрина на серозной оболочке с формированием в дальнейшем рубца из грубой соединительной ткани и участками незаконченной эпигелизации.

Обоснование микрохирургических анастомозов ободочной кишки на трупных комплексах человека

Отработана методика формирования микрохирургических толстотолстокишечных (35) и тонкотолстокишечных (15) анастомозов. С учётом данных микрометрии слоёв стенки ободочной кишки был подобран шовный материал условных номеров 6/0-7/0, который позволял прошивать подслизистую основу без сквозного повреждения. Наиболее адекватным оптическим увеличением, позволявшим ориентироваться в границах слоёв, было увеличение в диапазоне 6-10 краг.

При определении давления разрыва, разрушение анастомозов происходило в подавляющем большинстве случаев за счёт прорезывания шовных нитей в межленгочных участках, а тонкотолстокишечных анастомозов - из стенки тонкой кишки.

У толстотолстокишечных анастомозов давление разрыва относительно прочности стенки толстой кишки составило в среднем 66,1 ±9,4%, а у тонкотолстокишечных анастомозов относительно стенки тонкой кишки - 59,9±5,9%. В среднем, значение давления разрыва

толстотолстокишечных анастомозов, составило 146,5±13,2 мм рт. ст., а тонкотолстокишечных -128,3±9,8 мм рт. ст., что значительно превышает известные требования к прочности анастомозов на уровне 50 мм рт. ст. (ШоттАВ. ссоавг., 1983).

Сравнение значений давления разрыва анастомозов сформированных между отделами ободочной кишки расположенными интраперигонеально и мезопергашеально, а также в правой и левой половинах ободочной кишки, не выявило значимых статистических различий. При гисштопографическом изучении анастомозов ободочной кишки отмечена адаптация лодслизистых основ и серозномышечных футляров анастомозируемых участков.

Сравнительный анализ общехирургических и микрохирургических операций на ободочной кишке человека.

Р/ги»пЖ-и*/гии* ли/т/тпг11г >>/■ л^лАлт»»»л»*» п»«»»л л

Л и1^1имии1Ю1 и'и^/Ш^МИ 114« 1ЛЛ/1/1/ИЙ/1« АИШАС

восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием толстотолстокишечных анастомозов Длительность формирования толсшголстокишечного анастомоза в основной группе была в среднем 72,3±18,8 минуты, в группе сравнения 79,2±29,9 минуты (р>0,05), а доля этих этапов в длительности всей операции составила соответственно 28,7±6,8% и 34,4±8,3% и не имела существенных отличий.

В группе сравнения умерла 1 пациенпса (3,6%). Причиной смерти стала массивная ТЭЛА. В основной группе легальности не было. Гнойные внуфибрюшные осложнения отмечены в ОГ в 1 случае, а в ГС в 11. В этой группе в 9(32,1%) наблюдениях отмечено осложнённое течение послеоперационного периода, расценённых как явления анастомозига., что у двух больных потребовало дополнительных лечебных мероприятий консервативного характера, а в 2(7,1%) случаях выполнено оперативное лечение по поводу вялотекущего послеоперационного перитонита В основной группе отмечена несостоятельность сигморекгоанасгомоза у одного пациента с аденокарциномой сигмовидной кишки, осложнённой компенсированной формой нарушения проходимости толстой кишки. Выполнена релапаротомия, санация, эстраперигонизация анастомоза, дренирование

брюшной полости и наложение трансверзостомы. В последующем свищ был закрыт в плановом порядке.

Послеоперационные осложнения после формирования тсшсшголстокишечных анастомозов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения после формирования толстотолстокишечных анастомозов

Группы больных Осложнения —— Основная группа Группа сравнения

Анастомозит - 9

Несостоятельность швов анастомоза, перитонит 1 2

Послеоперационная пневмония 1 1

Массивная ТЭЛА - 1

Острый п/о панкреатит - 1

Нагноение п/о раны 3 5

Эвентерация внутренних органов - 2

Стеноз анастомоза - 3

Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, обострение 1 -

Всего 6 24

Наличие большего числа внугрибрюшных гнойных осложнений в группе сравнения можно объяснить большей биологической проницаемостью области анастомозов, сформированных общехирургической техникой, что подтверждается бактериологическими исследованиями (диаграмма 1). В ОГ положительные посевы отмечены только в первые сутки после операции у 13% обследованных больных. В дальнейшем все посевы были отрицательными. В ГС в первые сутки посевы были положительными у 64% из обследованных пациентов и этот показатель снижался к. 4-м суткам до 12% случаев. Эти данные говорят в пользу большего биологического герметизма микрохирургических анастомозов.

Основная группа -»-Группа сравнения

СуТКИ ПОСЛр опапо;ШИ

Диаграмма 1. Динамика положительных посевов отделяемого из брюшной полости у больных после формирования толстотолстокишечных анастомозов (%)

При анализе сроков восстановления двигательной функции установлено, что в среднем в основной группе появление перистальтики отмечено через 16,1±4,8 часа, спхождение газов 40,4±19,7 часа и самостоятельного стула 102,6±49,5 часа, что в два раза короче, чем в группе сравнения. Больным в основной группе разрешено в среднем пить в 2 раза, принимать жидкую пишу в 2,5 раза, а стол №1 по Певзнеру назначен в 2,3 раза раньше, чем в группе сравнения. Расширение режима до полупостельного в основной группе происходило в 2,5 раза, а до свободного в 1,9 раза быстрее, чем в труппе сравнения. При проведении ирригоскопии у больных в основной группе область анастомоза дифференцируется с трудом, в связи с отсутствием характерных рентгенологических признаков, в том числе сужения кишки, задержки контраста в области анастомоза, выхода контраста из просвета кишки, деформации её контуров в области анастомоза.

В основной группе при фиброколоноскопии в срок 6-9 суток после операций в области анастомоза не отмечено деформации стенки, гиперемии, отёка слизистой, дефектов и диастаза слизистых

соединённых отрезков кишки. Область толстотолстокишечных анастомозов дифференцирована с затруднением, представлена на 6-е сутки едва определяемой линией стыка слизистых на складке слизистой оболочки, не превышающей высоты межгаусгральных складок (рисунок 3). Стенки анастомоза его были эластичными, расправлялись, а при удалении воздуха и прохождении перистальтической волны смыкались. В более поздние сроки до 4 лет область анастомозов дифференцирована с трудом, без признаков анастомозита и стеноза.

В отдалённые сроки при ирригоскопии и фиброколоноскопии у 3(9,4%) из обследованных пациентов группы сравнения установлено наличие анастомозита и стеноза анастомозов менее 1 см в диаметре, что явилось противопоказанием для закрытия проксимальных колосгом.

Гладкое течение послеоперационного периода и быстрое впггтянгтпрние мпггппнп-чкяю/ятппной Лункттии ТОЛСТОЙ кишки

"V ---1 1 - ■

привели к уменьшению послеоперационного койко-дня в основной группе в среднем до 14,4±4,6 койко-дней, по сравнению с группой

---------- --- ---- ----------------------- П 0_1_С л

сравнения, 1ДС ли! ШММШШ 1ЛЛ.1СШПЛ лиимгдпл

(р0,05).0гносительное уменьшение послеоперационного койко-дня у больных основной группы составило 39,5%.

Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием тонкопюлепюкишечных анастомозов В основной группе из 13 пациентов у 8 больных тонкотолстокишечные анастомозы по типу конец в бок сформированы по оригинальной методике (патент 1Ш 2266713). У пяти из них выполнены радикальные операции по поводу рака правой половины толстой кишки, при наличии у больных признаков нарушения толстокишечной проходимости. Субкомпенсированная форма отмечена в 4 случаях и в 1 компенсированная. Пяти пациентам выполнены паллиативные операции с формированием тонкотолстокишечных анастомозов на фоне субкомпенсированной формы нарушения толстокишечной непроходимости.

В группе сравнения тонкотолстокишечные анастомозы наложены у 21 пациента. В этой группе из 14 радикальных операций по поводу рака правой половины толстой кишки с одновременным формированием тонкотолстокишечных анастомозов 5 операций

выполнены на фоне нарушения толстокишечной проходимости, в том числе 3 при компенсированной форме, 2 субкомпенсированной форме.

В этой группе отмечены такие осложнения, как несостоятельность швов и острый послеоперационный перитонит (4), анастомозит (4), панкреатит (1), нагноение и вторичное заживление послеоперационных ран (3).

Наиболее опасными осложнениями в больных группе сравнения, стали несостоятельность анастомозов на 4-6 сутки после операций, в том числе у 3 с летальным исходом. У больных, оперированных с применением микрохирургической технологии, послеоперационный период был гладким с быстрым восстановлением пассажа по кишечнику, осложнений не было.

Срок восстановления перистальтики в основной группе в сое пнем был в 2.2 паза быстпее. появление отхожления гячгт и 1.4 гачя

» ■ - ' Л А ' ' ' ' 1

раньше, а стула в 1,6 раза быстрее чем в группе сравнения. Больным основной группы разрешено в среднем пить в 1,5 раза, принимать жидкую пишу в 2,3 раза, а стол Лг21 назначен б 1,5 раза раньше, чем в группе сравнения. При этом расширение режима до полупостельного в основной группе происходило в 2,7 раза, а до свободного в 2,3 раза раньше.

У больных основной группы на фоне быстрого заживления анастомозов отмечены хорошие функциональные результаты операций. При проведении ирригоскопии в сроки 8-17 суток после операции не отмечено рефлюкса контраста через илеотрансверзоанасгомоз в подвздошную кишку. При проведении фиброколоноскопии тонкотолстокишечные анастомозы в основной груше в ранние сроки (9-12 суток) не имели признаков анастомозига и лигатур в просвете кишки. Стенки анастомоза ритмично смыкались при прохождении перистальтической волны или прекращении инсуффляции воздуха, а при возобновлении последней, размыкались, анастомоз приобретал округлую или овальную форму, что говорило об эластичности стенок и наличии ангирефлюксных свойств. Аналогичные данные получены при фиброколоноскопии и осмотре микрохирургических тонкоголстокишечных анастомозов в отдалённые сроки до 24 месяцев.

При проведении фиброколоноскопии у больных группы сравнения установлено, что в отдалённые сроки до 24 месяцев тонкотолстокишечные анастомозы в 80,9% случаев функция

анастомозов была сохранена. В 14,3% случаев отмечены отёк, деформация стенок, гиперемия области анастомоза (анасгомозиг). В 4,8% случаев имелась ригидность стенок и их деформация с сужением просвета, но проходимость анастомоза была сохранена.

Послеоперационный койко-день в основной группе в среднем был 14,8±4,2, а в группе сравнения 19,1±3,2. Сокращение послеоперационного койко-дня в группе больных оперированных с применением микрохирургической технологии составило 22,5%.

Ликвидация нециркулярных дефектов ободочной кишки В обеих группах не было летальности, признаков несостоятельности швов и внутрибрюшных гнойных осложнений. Лишь у одного больного в группе сравнения отмечено нагноение послеоперационной раны.

Воссганокление дишшельний функции кйшсЧНйка происходило примерно в 2 раза быстрее в основной группе больных.

Такая динамика позволила проводить более быструю реабилитацию больных основной группы. Им разрешено пить в 1,5; употреблять жидкую пишу в 1,9, а стол №1 назначалив 1,2 раза раньше. Полупостельный и свободный режимы назначены этим пациентам в 1,8 раньше, чем в группе сравнения.

При эндоскопическом контроле у больных основной группы отмечено быстрое заживление кишечной раны по типу первичного в срок до 6 суток. Область зажившей раны представлена несколько утолщенной складкой слизистой оболочки без признаков воспаления, не превышающей высоту естественных складок; дефекты слизистой, лигатуры отсутствуют. Ткань стенки здесь эластичная, участвует в перистальтическом движении.

Послеоперационный койко-день у больных, оперированных с применением микрохирургической технологии и группы сравнения, соответственно, был 10,7±2,1 и 14,5±4,9 (р<0,05). Уменьшение длительности послеоперационного койко-дня в первой группе составило 26,2%.

Общая сравнительная оценка клинических данных Применение микрохирургических технологий не приводит к существенному увеличению длительности операций и формирования анастомозов. Длительность наложения микрохирургических

анастомозов составила в среднем 74,6±28,2 минуты, а общехирургических - 70,3±31,1 минуты, а доля анастомозов в длительности операции соответственно 32,5±10,3% и 34,4±10,4%.

Восстановление моторики и пассажа по кишечнику происходило быстрее в основной группе. Появление перистальтики отмечено в основной группе в среднем в 2,2, пассажа газов через анус в 1,5, появление стула в 1,6 раза раньше, чем в группе сравнения. Расширение диеты в основной группе происходило быстрее. Пить разрешено в 1,7, употребление жидкой пищи в 2,3, а диета №1 назначена в 1,7 раза раньше, чем в группе сравнения. Расширение режима до полупостельного также происходило раньше у больных после операций с применением микрохирургической оперативной техники в 2,4, а до свободного в 1,9 раза. В результате этого послеопепаиионный койко-лень V этих пяттиентгт сокпятипс.я ня 7%

« • ' ' ^ ' X " 7. . - -

В основной группе не было послеоперационной летальности, в то время как в группе сравнения она составила 6,7%, при этом 5% обусловлены несостоятельностью анастомозов и развитием внутрибрюшных гнойно-септических осложнений. Общее число осложнений со стороны ушитых ран и анастомозов ободочной кишки составило в основной группе 1(1,9%), а в группе сравнения - 19, возникших у 11 (18,3%) пациентов, то есть в 9,6 раза больше.

ВЫВОДЫ

1. Применение анатомически и экспериментально-морфологически обоснованной микрохирургической технологии позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций на ободочной кишке с наложением межкишечных анастомозов и восстановлением целостности её стенки.

2. Для выполнения микрохирургических оперативных приёмов на стенке ободочной кишки наиболее существенное значение имеют: вариабельность толщины мышечной оболочки в межленгочных областях от 275 мкм до 2012 мкм, в пределах мышечных лент от 203 мкм до 3674 мкм; вариабельность ширины мышечных лент от 3,5 мм до 10,3 мм и выраженность соединительнотканных пластинок в мышечной оболочке.

3. Особенностью подслюисгой основы ободочной кишки является постепенное уменьшение средних значений её толщины по дайне кишки от 401,4±114,8 мкм в восходящей ободочной кишке до 314,5±114,1 мкм в сигмовидной.

4. Применение микрохирургических приёмов при кологомии и формировании анастомозов ободочной кишки в экспериментах на животных обеспечивает заживление к концу 4-5 суток по типу первичного с сохранением футлярного строения стенки кишки, без развития рубцовой соединительной ткани и стенозирования анастомозов в отдалённые сроки.

5. Разработанные и обоснованные экспериментальными исследованиями оперативные способы формирования межкишечных анастомозов на основе применения мшфохирургичоской технологии не сопровождаются развитием ранних и поздних осложнений (аиастомозига, несостоятельности швов анастомозов, перитонита, стеноза эн2Стгл,лгзгга^ а тонкотшстокишечные анастомозы обладают ангирефлюксными свойствами.

6. Результаты эксперименганьно-морфонотческих и клинических исследований ■ обосновывают целесообразность и возможность применения микрохирургических приемов для пересечения ободочной кишки, формирования кологомического отверстия, ушивания ран и наложения межкишечных анастомозов при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки у человека

7. Микрохирургические этапы вмешательства на ободочной кишке в условиях клиники могут бьпь выполнены с применением оптического увеличения 6-10 крат операционной лупы или микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала условных номеров 6/0-7/0.

8. Использование в клинике разработанных микрохирургических оперативных приемов и методик в отличие от общехирургических позволяет создать условия для заживления анастомозов ободочной кишки по типу первичного в сроки до 6 суток, быстрого восстановления биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.

9. Применение микрохирургической технологии резекций ободочной кишки и восстановительных операций с формированием толстотшсго- и тонкотолстокишечных анастомозов позволяет сузить

показания к применению илеосгом и колосюм, уменьшил, количество этапов и общую длительность хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разъединении тканей стенки, ушивании ран и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки целесообразно использовать микрохирургические приёмы.

2. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при операциях на

п1лл1тА1гил11 тпшшА \г шлттр» ирл^уптпшА ирплтплпиаш/а Аггппгоп/пт

V/ЧУ Ч-У^-Ц*/ ¿ДЛ^УХ! ^ ими Ч/^ХЧ^Д^и.Л^/ 11У11ШиАЛЛЛии№ V л 1 . 11 V

увеличения 6-10 крат при рабочем расстоянии оптического устройства 3540 см. Для ушивания ран и формирования межкишечных анастомозов необходимо использовать атравматический монофиламенгный шовный материал условных номеров 6/0 - 7/0.

3. Набор микрохирургического инструментария должен включать: микрохирургические лезвия, лезвиедержатель, ножницы, пинцеты анатомические прямые и изогнутые, тупые мышечные микрокрючки, пинцеты для нитей, иглодержатели с длиной до 210 мм.

4. Пересечение ободочной кишки при резекции целесообразно выполнять микрохирургическим лезвием, а колотомическое отверстие формировать в области мышечной ленты с учётом микроанатомического строения стенки в три этапа: серозную оболочку рассекать остро микрохирургическим лезвием, мышечную оболочку разъединять тупым путём вдоль волокон, подслизислую основу рассекать микрохирургическим лезвием.

5. Для формирования толстотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) пересечение стенки ободочной кишки при резекции микрохирургическим лезвием в 1-2 мм от уровня мобилизации, б) формирование анастомоза под оптическим увеличением 6-10 крат, с последовательным соединением краёв ран подслизистых основ и серозно-мышечных футляров встык непрерывными швами монофиламенгным материалом 6/0-7/0 (патент Ш №2248758).

6. Для формирования тонкотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) формирование культей тонкой и толстой кишки путём пересечения в 1-

2 мм от уровня мобилизации; б) далее под оптическим увеличением 610 крат ушивание культи ободочной кишки; формирование колонотомического отверстия для анастомоза в 3 этапа, остро разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной ленты серозную оболочку и подслизистую основу на длину, определяемую по формуле 7к1/2, где (¿-диаметр культи тонкой кишки, а мышечную оболочку в области ленты разъединяя тупым путём вдоль волокон; в) формирование анастомоза двумя рядами швов, с сопоставлением встык краёв ран подслизистых основ и серозномышечных футляров (патент 1Ш №2266713).

7. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при ушивании ран и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки в

ГТ.^.Т.Т*. ГГУ« «•»• ЛГПП.ПЧ1 ттп/\^лглтп »Г> ТЖ/"»ГТГЧТТТ ПЛП'УГ* лгт ПТЛЛ

па хидми-ишл нил/лидгшхи п^ии^ииииихи ииш

увеличение 8-20 крат, микрохирургический инструментарий, атравматический монофиламенгный шовный материал условных номеров 10/0 и 8/0 соответственно для шва подслизистой основы и серозномышечнош футляра. •

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические восстановительные и реконструктивные операции на ободочной кишкеУ/Актуальные вопросы военной и практической медицины.-Труды 1 науч.- практич. конф. врачей ПУрВО. - Оренбург. - 2000. -С.156-157.

2. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника илеоцекостомии. /Коновалов Д.Ю. // Тез. Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения проф. А.С. Альтшуля, Оренбург. - 2000. - С. 59.

3. Коновалов Д.Ю. Реконструктивные операции при патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки /Коновалов ДЮ., Каган И.И., Есипов В.К. // Актуальные вопросы военной и практической медицины.- Сб. трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. -Оренбург.- 2001.- С.76-79.

4. Коновалов Д.Ю. Реконструктивные операции при патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов BJC //http//:esculapus.hl.ru.

5. Каган И.И. Микрохирургические восстановительные и реконструктивные операции на полых органах брюшной полости. / Каган И.И., Есипов BJC, Абрамзон О.М., Коновалов ДЮ. //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ.-Челябинск.-2001 .-С.395-398.

6. Коновалов ДЮ. Восстановительные и реконструктивные операции на полых органах брюшной полости с применением микрохирургической оперативной техники. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В .К. //Новые хируршческие технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы международного конгресса хирургов.- Петрозаводск.- 2002.-С.79-82.

7. Коновалов ДЮ. Пути улучшения результатов операций при осложнённом раке ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Есипов BJC, Каган И.И. //Актуальные вопросы военной .и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-пракгач. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа.-Оренбург.-2002.-С. 148-150.

8. Коновалов ДЮ. Особенности заживления ран и анастомозов в экспериментальной хирургии толстой кишки /Коновалов ДЮ. //Морфология.- 2003.- Т.121.-№2-3.-С.95.

9. Есипов В.К. Хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки. /Есипов BJC, Гальцев А.П., Гавдыбин A.A., Коновалов ДЮ., Стернов В.В. //Современная тактика и новые технологии в экстренной и плановой хирургии. Матер.3-й межобластной конф. хирургов.-Бугуруслан.-2003.-С.86-88.

10. Коновалов ДЮ. Некоторые клинические и морфологические аспекты микрохирургических восстановительных и реконструктивных операций на полых органах брюшной полости. /Коновалов ДЮ., Абрамзон О.М., Галимова С.Х., Жукова O.A., Абдулин М.РУ/Сб. науч. работ к 85-летию ОКБ ст. 0ренбург.-2004-С.102-105.

11. Есипов В.К Осложнённый рак ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Гандыбин A.A., Коновалов ДЮ., Стернов В.В. //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ-Челябинск.-2004.-С.150-156.

12. Коновалов ДЛО. Способ оперативного лечения патологии ободочной кишки (патент RU 2248758). /Коновалов ДЮ, Каган ИИ, Есипов BJC //Бюллетень "Изобретения. Полезные модели."- 2005,- №9.-С.918.

13. Коновалов ДЮ. Способ оперативного лечения патологии правой половины ободочной кишки (патент RU 2266713). /Коновалов ДЮ., Каган И.И., Есипов В.К. // Бюллетень "Изобретения. Полезные модели."- 2005.-№36.-С.26.

14. Коновалов ДЮ. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложнённом непроходимостью. /Коновалов ДЮ. //Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Конференция московских хирургов 19-21.05.05 Г.-С.47-48.

15. Коновалов ДЮ. Способ оперативного лечения

заболеваний ободочной кишки. /Коновалов ДЮ. //Клиническая .. d. г: п 001 оо->

ШШ1иШ1Л 1-1 Л№1№рГ11Т№11Х1ЫШ1ШЛ IUI. Wl->lll.->. >—\_______ А

16. Коновалов ДЮ. Экспериментальные и клинические данные применения микрохирургической оперативной техники в хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии. Материалы конференции хирургов посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.П. Вилесова.-Оренбург.-2005.-С.11-12.

17. Коновалов ДЮ. Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки. /Коновалов ДЮ. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.-Вып.6.-2006.-С.290-291.

18. Коновалов ДЮ. Особенности заживления микрохирургических " тонкотолстокишечных анастомозов /Коновалов ДЮ. //Морфология.- 2006.- Т. 129.-J4e4.-C.68.

19. Есипов В.К. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Коновалов ДЮ., Гандыбин A.A., Стернов В.В., Макаев И.М., Швецов С.А. //Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Оренбург, ОАО «ИПК «Южный Урал»», 2006.-С.301-305.

20. Коновалов ДЮ. Микрохирургические операции в лечении больных раком слепой и ободочной кишок. /Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Оренбург, ОАО «ИПК «Южный Урал»», 2006.-С. 313-318.

21. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника в экспериментальной и клинической хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., Курмашев А.Р. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-практич. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа.-Оренбург.-2006.-С.509-513.

22. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника при операциях на ободочной кишке и в илеоцекальной области//Хирургия-

2007.-№5.-С.46-51.

23. Коновалов Д.Ю. Морфометрическая характеристика стенки ободочной кишки как анатомическая основа микрохирургических межкишечных анастомозов//Морфология.-2007-Т.131.-№1.-С. 58-62.

24. Коновалов Д.Ю. Анагомо-эксперименгальные основы применения микрохирургической техники в восстановительной хирургии ободочной кишкиУ/Вопросы реконструктивной и пластической хирургии,- 2007.- №3-4(22-23).-С.63-65.

25. Коновалов Д.Ю. Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники. /Коновалов. ДЮ., Каган И.И., Есипов В.К. //Медицинская технология №ФС-2007/136-У. Оренбург, 2008.-18 с.

26. Коновалов Д.Ю. Анатомическое и экспериментальное обоснование микрохирургической технологии межкишечных анастомозов ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю.. Кяган ИИ. // Вестник новых медицинских технологий.-2008.-№3.-С.75-78.

27. Коновалов Д.Ю. Опыт применения микрохирургической технологии для формирования толстотолстокишечных анастомозов /Коновалов Д.Ю. // Вестник новых медицинских технологий.-2008.-№3.-С.222-224.

28. Коновалов ДЮ. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургической технологии операций на ободочной кишке/Коновалов Д.Ю. //Колопроктология.-2008.-№3(25).-С.25-29.

29. Коновалов ДЮ. Микрохирургические технологии в хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю. //Колопрокгология.-

2008.-№4(26).-С.28-31.

30. Есипов В.К. Морфологические вопросы заживления экспериментальных микрохирургических ран и межкишечных

анастомозов. /Еснпов В.К., Каган И.И., Коновалов Д.Ю., Яшников С.В., Курмашев А.Р. //Морфология.-2008.-Т.134, №5.-С.26-28.

31. Коновалов Д.Ю. Клиническая и эндоскопическая оценка заживления микрохирургических анастомозов ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., Галимова С.Х., Жукова О А. //Морфология-2008- Т. 134, №5.-0.75.

Изобретения по теме диссертации

1. Патент 1Ш 2248758 «Способ оперативного лечения патологии ободочной кишки». Авторы: Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К.

2. Патент 1111 2266713 «Способ оперативного лечения патологии правой половины ободочной кишки». Авторы: Коновалов

ТТТ/~» ТГ_____ТЖГХ п_____Т"> ТУ"

(¿0,-147., 1\ш ап ri.il., и-пиио IJ.IV.

Методические рекомендации

1 ткп I I ХЛ / жт.1 тглп Г1<]1т/л I и 1(1 1 п,'Т(]|ЮТ ТI11* I

1. пипиионил / 1Ч--1Ч-1оаии^цшиш

ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники: Медицинская технология №ФС-2007/136-У. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Методические рекомендации -Оренбург,2008.-18с.

Издательство общий отдел ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Лицензия 021239 от 22,08.97 г. Подписано в печать 21.01.2009 г. Заказ № 681 Формат бумаги А-4. Тираж 150 экз. тел. 77-24-59

QflVfi^ о '

Е.М., 2004; Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2006). Несмотря на достижения хирургической техники, применение атравматического шовного материала, новых устройств и способов анастомозирования кишечника, совершенствование лечебной и оперативной тактики, количество осложнений со стороны анастомозов остаётся большим, особенно в экстренной хирургии толстой кишки (Егоров В.И., 2003). Применение интубации кишки и проксимальных колостом не даёт гарантии состоятельности анастомоза, особенно при нарушении кишечной проходимости (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин B.JL, 1994; Ханевич М.Д., 2005). Тем не менее, имеются работы, в которых авторы рекомендуют хирургическое лечение в один этап с восстановлением непрерывности кишечника, как при заболеваниях правой (Брискин Б.С., 1999; Тимофеев Ю.М. Ананьев B.C., 1999; Яицкий М.А., 2001; Jansen J.O. et al., 2002), так и левой половины ободочной кишки (Васильев C.B., 1993; Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю., 2000; Rothenberg D.A., Wiltz О., 1993; Saccomani G.E., Santi F., Gramegna A., 1993; Schulz С., Lemmens H.P., Weidemann H. et al., 1994; Jackowski M., Juzkow H., Czeliga J. et al., 1998; Umbach T. W., Dorazio R. A., 1999; Demetriades D. et al., 2002; Rcgenet N. et al., 2003; Liu Feng-jun., 2004).

Инструментальные исследования толстокишечпых анастомозов в ранние сроки после операции показали, что их несостоятельность отмечается в 2-4 раза чаще, чем проявляется клинически (Гаглосв П.И., 2006; Goligher J.S. 1980; Young H.L., Wheeler M.N., 1984; Mark W. et al., 1985; Markham N.I. et al., 1987; Scacun G.B. et al., 1988; Akyol A.M., 1992; Dochcrty J.G.,1995). Эти данные говорят об актуальности предупреждения осложнений, связанных с методикой и техникой операций на ободочной кишке. Применяемые способы формирования анастомозов приводят к их заживлению по типу вторичного, повышению биологической проницаемости, физической несостоятельности рай и анастомозов. Заживление их по типу первичного, по мнению некоторых авторов, является парадоксальным (Наумов Н.В. с соавт., 1999).

В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения прецизионной и элементов микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки, касающиеся прежде всего этапов анастомозирования и ушивания ран (Оноприев В.И. с соавт., 1981; Лебедев JI.B. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988; Гусев В.И., 1993; Чигрин C.B., Кирпичев A.A., 1993; Гусев В.И., Колиниченко O.A., 1994; Шеянов С.Д., 1996; Борисов А. П., 2001; Котелевский Е.В., 2004). Использование предлагаемых методик способствовало уменьшению частоты несостоятельности кишечных швов, сужению показаний для наложения разгрузочных свищей, сокращению сроков лечения. Вместе с тем, не решены окончательно такие разделы проблемы, как выбор адекватного шовного материала, методика толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного шва, использование микрохирургических технологий с учётом микроанатомических особенностей соединяемых отделов кишок, определение этапов операций, на которых целесообразно использование микрохирургических оперативных приёмов. Решение этой проблемы должно быть обосновано морфологически, прежде всего с учётом морфометрической характеристики стенки ободочной кишки. Имеющиеся морфологические исследования стенки ободочной кишки направлены главным образом на изучение сфинктерных областей (Аксененко А. В., 1993; Григорьева JI. А., 1994; Калиниченко В.М., Митюрева Т.Е., 1996; Колесников JI.JX, 2000), некоторых особенностей мышечной оболочки отделов ободочной кишки (Шаров В.А., 1996), внебрюшинных участков её стенки (Ульянов О.В., 2000), строения подслизистой основы (Lord M.G. et al., 1978). Вместе с тем, недостаточно изучены строение и выраженность подслизистой основы, соотношение и выраженность мышечных слоев стенки, вариабельность толщины этих структур на протяжении ободочной кишки, особенно вне сфинктерных зон, что представляется значимым при разработке микрохирургических оперативных приёмов в хирургии ободочной кишки. Морфологической основой этого является микрохирургическая анатомия ободочной кишки (Каган И.И., 2003), морфометрическая характеристика которой - её важнейшая составная часть. Решение перечисленных вопросов даст возможность разработать микрохирургические оперативные приёмы и методики, которые позволят улучшить результаты операций на ободочной кишке.

Настоящее исследование выполнено, как часть комплекса работ научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова совместно с рядом кафедр Оренбургской государственной медицинской академии. С середины 80-х годов здесь проводятся исследования, посвящёниые обоснованию применения микрохирургической техники в хирургии полых и трубчатых органов, включая анатомическое и экспериментальное обоснования, клиническую апробацию и внедрение в хирургическую практику. С этого времени выполнены исследования по микрохирургической анатомии и микрохирургии: внепечёночных жёлчных путей (Коновалов Д.Ю., 1989, 1993; Третьяков A.A., 1998; Карабасов А.Е., 2000; Лященко С.Н., 2000); маточных труб (Бродский Г.В., 1998); магистральных вен (Железнов JI.M., 1991); бронхов (Самойлов П.В., 2002); тонкой кишки (Иджян И. Р., 2002); желудка (Самоделкииа Т.К., 2002; Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2003); ободочной кишки (Никитенков А.Г., 2004). Эти исследования показали перспективность и эффективность применения микрохирургических оперативных приёмов в хирургии полых и трубчатых органов и послужили основой настоящего исследования.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями ободочной кишки на основе применения микрохирургической оперативной техники.

Задачи исследования

1. Дать морфометрическую характеристику стенки ободочной кишки человека, как основы для разработки микрохирургических оперативных приёмов на ободочной кишке.

2. В эксперименте на животных (кроликах) на основе применения микрохирургической техники усовершенствовать методику ушивания рай и формирования анастомозов ободочной кишки.

3. Провести анализ морфологического и функционального состояния ободочной кишки в области экспериментальных рай и анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники.

4. Разработать микрохирургические приёмы и методику операций с учётом морфометрических особенностей стенки ободочной кишки у человека.

5. Апробировать разработанные микрохирургические приёмы и методики операций в клинике у человека и изучить их результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки человека и её морфометрическая характеристика определяют целесообразность и обосновывают возможность применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке.

2. Экспериментальные микрохирургические раны и анастомозы ободочной кишки заживают по типу первичного на толщину всей стенки ие позднее 4-5 суток без образования рубца из грубой соединительной ткани с сохранением гистотопографического строения стенки кишки и быстрым восстановлением двигательной функции.

3. Разработанные микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека обеспечивают заживление её ран и анастомозов по типу первичного натяжения, быстрое восстановление физической, биологической герметичности, двигательной функции кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшение количества этапов оперативного лечения, ускорение реабилитации больных.

Научная новизна исследования

Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических данных о строении стенки ободочной кишки человека, их индивидуальных различиях и особенностях на протяжении восходящего, поперечного, нисходящего и сигмовидного отделов. Впервые описаны уменьшение в дистальном направлении толщины подслизистой основы стенки ободочной кишки, соотношение толщины её слоёв, особенности соединительнотканных структур её стенки. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки у человека.

Разработаны экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки. Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургических ран, толстотолсто- и тонкотолстокишечиых анастомозов, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 4-5 суток без образования грубой соединительной ткани, определены условия необходимые для этого. Анализ заживления экспериментальных прецизионных анастомозов ободочной кишки показал, что, в отличие от микрохирургических, их заживление происходит по типу вторичного, с явлениями анастомозита.

Разработаны новые микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека (патенты RU 2248758 и 2266713), которые обеспечивают быстрое заживление pan и анастомозов по типу первичного натяжения в сроки до 6 суток, с быстрым восстановлением биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Данные исследования расширяют представления по микроапатомии и морфометрической характеристике стенки ободочной кишки человека и могут быть использованы при разработке новых методов хирургического лечения и диагностики заболеваний.

Созданные экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки кроликов могут быть использованы в экспериментальной хирургии ободочной кишки.

Разработаны новые способы операций па ободочной кишке «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и «Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки».

Применение в клинике операций с использованием разработанных микрохирургических оперативных приёмов надёжно предупреждают такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов, перитонит, исключают стеноз анастомозов.

Микрохирургическая технология операций на ободочной кишке, как при выполнении восстановительных, так и радикальных и паллиативных операций у онкологических больных с повышенным риском осложнений, позволяет сузить показания для применения лечебных кишечных свищей, уменьшить количество этапов и длительность хирургического лечения.

Более гладкое течение послеоперационного периода, по сравнению с операциями, выполненными общехирургическими методиками, позволило уменьшить длительность стационарного лечения после операций на 25,6%.

Внедрение результатов работы в практику

Микрохирургические оперативные приёмы и способы операций зарегистрированы как медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники» (№ФС-2007/136-У) и внедрены в клиническую практику НУЗ «Отделенческая клиническая больница па станции Оренбург». Методы и данные исследования применяются в лечебной и педагогической работе кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, общей хирургии и хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа 2000, 2001, 2002, 2006 г.г.; Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения профессора A.C. Альтшуля 2000 г.; Российской конференции морфологов, 2003 г., Оренбург; 3-й межобластой конференция хирургов, г. Бугуруслаи 2003 г.; на конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии, 2004 г.; Оренбургской областной конференции хирургов посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова, 2005 г.; на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов, г.Орёл, 2006 г.; на 7-й межобластной конференции хирургов, Бугуруслан, 2006 г.; VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций, 2007 г. (отмечена дипломом II степени и серебряной медалыо); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» г. Оренбург, 2008 г.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 10 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 2 патента на изобретения (RU №2248758 «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и RU

2266713 «Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки»). Опубликована медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальпой области с применением микрохирургической техники».

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 491 источник, в том числе 290 работ па русском языке и 201 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 54 фотографиями и рисунками, 17 диаграммами и 59 таблицами.

Выводы

1. Применение анатомически и экспериментально-морфологически обоснованной микрохирургической технологии позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций на ободочной кишке с наложением межкишечных анастомозов и восстановлением целостности её стенки.

2. Для выполнения микрохирургических оперативных приёмов на стенке ободочной кишки наиболее существенное значение имеют: вариабельность толщины мышечной оболочки в межлситочных областях от 275 мкм до 2012 мкм, в пределах мышечных лепт от 203 мкм до 3674 мкм, вариабельность ширины мышечных лепт от 3,5 мм до 10,3 мм и выраженность соединительнотканных пластинок в мышечной оболочке.

3. Особенностью подслизистой основы ободочной кишки является постепенное уменьшение средних значений её толщины по длине кишки от 401,4±114,8 мкм в восходящей ободочной кишке до 314,5±114,1 мкм в сигмовидной.

4. Применение микрохирургических приёмов при колотомии, ушивании ран и формировании анастомозов ободочной кишки в эксперимен тах на животных обеспечивает заживление к концу 4-5 суток по типу первичного с сохранением футлярного строения стенки кишки, без развития рубцовой соединительной ткапи и стспозирования анастомозов в отдалённые сроки.

5. Разработанные и обоснованные экспериментальными исследованиями оперативные способы формирования межкишечных анастомозов на основе применения микрохирургической технологии не сопровождаются развитием ранних и поздних осложнений (анастомозита, несостоятельности швов анастомозов, перитонита, стеноза анастомозов), а тонкотолсто кишечные анастомозы обладают антирефлюксными свойствами.

6. Результаты экспериментально-морфологических и клинических исследований обосновывают целесообразность и возможность применения микрохирургических приемов для пересечения ободочной кишки, формирования колотомического отверстия, ушивания ран и наложения межкишечных анастомозов при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки у человека.

7. Микрохирургические этапы вмешательства на ободочной кишке в условиях клиники могут быть выполнены с применением оптического увеличения 6-10 крат операционной луны или микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала условных номеров 6/0-7/0.

8. Использование в клинике разработанных микрохирургических оперативных приемов и методик в отличие от общехирургических позволяет создать условия для заживления анастомозов ободочной кишки по типу первичного в сроки до 6 суток, быстрого восстановления биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.

Применение микрохирургической технологии резекций ободочной кишки и восстановительных операций с формированием толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов позволяет сузить показания к применению илеостом и колостом, уменьшить количество этапов и общую длительность хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. При разъединении тканей стенки, ушивании ран и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки целесообразно использовать микрохирургические приёмы.

2. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при операциях на ободочной кишке у людей достаточным является использование оптического увеличения 6—10 крат при рабочем расстоянии оптического устройства 35-40 см. Для ушивания ран и формирования межкишечных анастомозов необходимо использовать атравматический монофиламентпый шовный материал условных номеров 6/0 — 7/0.

3. Набор микрохирургического инструментария должен включать: микрохирургические лезвия, лезвиедержатсль, ножницы, пинцеты анатомические прямые и изогнутые, тупые мышечные микрокрючки, пинцеты для нитей, иглодержатели с длиной до 210 мм.

4. Пересечение ободочной кишки при резекции целесообразно выполнять микрохирургическим лезвием, а колотомическое отверстие формировать в области мышечной ленты с учётом микроанатомического строения стенки в три этапа: серозную оболочку рассекать остро микрохирургическим лезвием, мышечную оболочку разъединять тупым путём вдоль волокон, подслизистую основу рассекать микрохирургическим лезвием.

5. Для формирования толстотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) пересечение стенки ободочной кишки при резекции микрохирургическим лезвием в 1-2 мм от уровня мобилизации, б) формирование анастомоза под оптическим увеличением 6-10 крат, с последовательным соединением краёв ран подслизистых основ и серозно-мышечных футляров встык непрерывными швами монофиламентным материалом 6/0-7/0 (патент 1Ш №2248758 способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки).

6. Для формирования тонкотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) формирование культей тонкой и толстой кишки путём пересечения в 1-2 мм от уровня мобилизации; б) далее под оптическим увеличением 6-10 крат ушивание культи ободочной кишки; формирование колопотомического отверстия для анастомоза в 3 этапа, остро разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной лепты серозную оболочку и подслизистую основу на длину, определяемую по формуле 7гс1/2, где с1-диаметр культи тонкой кишки, а мышечную ' оболочку в области ленты разъединяя тупым путём вдоль волокон; в) формирование анастомоза двумя рядами швов, с сопоставлением встык краёв ран подслизистых основ и серозиомышечных футляров (патент 1Ш №2266713 способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки).

7. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при ушивании рай и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки в эксперименте на кроликах необходимо использовать оптическое увеличение 8-20 крат, микрохирургический инструментарий, атравматический монофиламентный шовный материал условных номеров 10/0 и 8/0 соответственно для шва подслизистой основы и серозномышсчпого ~ футляра.