Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Микрохирургический кишечный шов ободочной кишки при ее повреждении на фоне перитонита (экспериментально-морфологическое исследование)

005049521 На правах рукописи

а

Донское Александр Валерьевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ КИШЕЧНЫЙ ШОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ ПОВРЕЖДЕНИИ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА (экспериментально-морфологическое исследование)

14.01.17 - Хирургия 14.03.01 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ФЕ6 2013

Оренбург-2013

005049521

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ Воробьев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ Третьяков Анатолий Андреевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образователь-

ное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «27» февраля 2013 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Автореферат разослан«/^» ^ 2013 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи современной абдоминальной хирургии, проблема несостоятельности кишечного шва при повреждении толстой кишки до сих пор остается одной из актуальных, частота которой колеблется от 4 до 32% (Воробьев Г.И., 1989; Лохвицкий C.B., 1992; Дарвин В.В., 1993; Гончаренко О.В., 1997; Цхай Б.В., 2006) с летальностью от 11,8 до 44% (Гульмурадов Т.Г., 1998; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Алиев С.А., 2005). Повышенный риск и сложность вмешательства на ободочной кишке связаны со значительными морфологическими и физиологическими отличиями ее от вышележащих отделов пищеварительного тракта. Это обусловлено характером бактериального обсеменения толстой кишки, менее совершенным кровоснабжением, наличием гаустр, жировых подвесков, обширных участков без серозного покрова в области фиксации кишки, менее выраженным мышечным слоем, что повышает требования к качеству кишечных швов (Воробьев Г.И., 2003' Егоров В.И., 2003).

Развитие несостоятельности во многом зависит от качества выполнения кишечного шва, техники и способа его наложения, микро- и макро-анатомических особенностей, состояния кишки в момент операции. Установлено, что при разлитом перитоните одним из важнейших факторов, обусловливающих снижение темпа заживления швов ободочной кишки, является угнетение трофики тканей по линии швов, что вызвано как развитием дисциркуляторных явлений в зоне шва, связанных с захватом тканей шовным материалом, так и нарушением трофики слоев кишечной стенки вследствие развития перитонеального процесса. Традиционная техника наложения кишечного шва в условиях разлитого калового перитонита не решает проблемы состоятельности, т.к. частота осложнений, связанных с его применением, остается довольно высокой (Матюшин И.Ф., 1975; Буянов В.М., 2000).

Перспективным направлением развития ручного шва являются способы, основанные на раздельном сшивании слоев стенок кишки. Применение микрохирургических приемов способно решить задачи, связанные с сохранением футлярности кишечной стенки благодаря строгому сопоставлению гистологически однородных слоев кишки, минимизацией нарушения кровоснабжения, что должно содействовать заживлению шва в целом (Кечеруков А.И., 2003).

В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения

микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки (Шеянов С.Д., 1996; Коновалов Д.Ю., 2008; Яшников C.B., 2008). До сих пор не решены вопросы использования микрохирургических приемов наложения кишечного шва с учетом микроанатомических особенностей ободочной кишки - таких как морфометрическая характеристика стенки кишки на разных стадиях развития перитонита и при заживлении швов. Изучение этих процессов поможет улучшить результаты операций на ободочной кишке при ее травме в условиях перитонита.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургических швов ободочной кишки при ее повреждении в условиях разлитого перитонита.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления кишечной стенки и исходы операций при наложении различных видов микрохирургических кишечных швов при повреждении ободочной кишки.

2. Сопоставить особенности заживления стенки ободочной кишки при наложении микрохирургических кишечных швов в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности.

3. На основании полученных данных определить рациональную методику наложения микрохирургического кишечного шва на стенку ободочной кишки при ее повреждении на фоне распространенного перитонита.

Научная новизна

Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических данных о строении стенки ободочной кишки при разлитом перитоните. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки.

Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении ран ободочной кишки, ушитых микрохирургическими двухрядным футлярным и однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым кишечными швами на фоне разлитого перитонита.

Проведено сравнительное изучение особенностей заживления раны кишечной стенки при различных модификациях шва в условиях разлитого перитонита 3-х и 6-ти часовой давности.

Научно-практическое значение

Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что использование микрохирургической техники ушивания раны ободочной кишки в условиях перитонита позволяет прочно и надежно сопоставить гистологически однородные слои стенки кишки с минимальной их травматизацией с широким сопоставлением подслизистой основы без захвата слизистой оболочки.

Применение в эксперименте в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности двухрядного микрохирургического непрерывного шва и однорядного непрерывного при перитоните 3-х часовой давности значительно снижает риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятного протекания репаративных процессов и заживления ран первичным натяжением.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова и общей хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в лекционном преподавании и проведении практических занятий с курсантами и студентами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки человека и ее мор-фометрическая характеристика обосновывают возможность использования микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке в условиях разлитого калового перитонита.

2. Применение микрохирургического двухрядного футлярного шва без захвата слизистой оболочки при ушивании ран ободочной кишки в условиях развивающегося перитонита обеспечивает более высокую степень состоятельности по сравнению с традиционной макрохирургической техникой наложения швов.

3. Наложение двухрядного микрохирургического футлярного шва на рану ободочной кишки в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности и однорядного непрерывного микрохирургического шва (в условиях перитонита 3-х часовой давности) обеспечивает заживление раны кишечной стенки по типу первичного натяжения с эпителизацией в течение первых 7-ми суток.

4. Деструктивные и некротические процессы в стенке ободочной кишки и брюшине, развивающиеся при перитоните 6-ти часовой давности,

обуславливают нецелесообразность наложения однорядного микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва вследствие его негерметичности в данных условиях.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее» (г. С-Петербург, ноябрь 2010 г.), XI съезде хирургов Российской Федерации (г. Волгоград 2011г.). Представлены в ежегоднике Российской ассоциации клинических анатомов в ВНОАГЭ «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» (г. Оренбург, 2010, 2011, 2012), научно-практических журналах «Известия ОГАУ» (г. Оренбург, 2008, №4), «Онкология: актуальные проблемы» (г. Бугуруслан, 2009г.), «Морфологические ведомости» (г. Оренбург, 2009, №3); «Информационный архив» (г. Оренбург 2009, том 3, №3), Бюллетень ВСНЦ (г. Иркутск 2011, №4, часть 2).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций..

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 291 источник, в том числе 215 на русском языке и 76 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 фотографиями с гистотопограмм и 17 рисунками, 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе экспериментального и секционного материала, полученного от 45 животных (собак). Все эксперименты на животных проведены в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., и основывались на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ОрГМА.

Таблица 1

Объем и структура исследования

Раздел исследования Количество животных Стадия перитонита

3 часа 6 часов

Морфология стенки ободочной кишки 3 ' "

Морфология стенки ободочной кишки при разлитом каловом перитоните (модель) 6 3 3

Наложение двухрядных микрохирургических кишечных швов (1-я и 3-я серии опытов) 18 9 9

Наложение однорядных микрохирургических кишечных швов (2-я и 4-я серии опытов) 12 9 3

Наложение двухрядных швов Альберта-Шмидена (5-я серия опытов) 6 3 3

Экспериментальные разделы работы на животных, функциональные и морфологические исследования по теме диссертации выполнены в научно-исследовательской лаборатории микрохирургии и клинической анатомии при кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии. Сведения об объеме и структуре исследования приведены в таблице 1.

Первым этапом исследования стало создание модели перитонита. Для этой цели оперировано 6 беспородных собак обоего пола, весом 8-15 кг. Доступ к органам брюшной полости осуществляли путем выполнения нижнесрединной лапаротомии. После смещения сальника и

выведения в рану левой половины ободочной кишки выполняли послойное рассечение стенки по противобрыжеечному краю перпендикулярно продольной оси с длиной разреза до 'А диаметра кишки. Далее в брюшную полость вводили приготовленную 5% аутокаловую взвесь из расчета 1мл на 1кг веса собаки. Операционную рану ушивали послойно наглухо.

После создания модели перитонита (Ременник С.С., 1976) животных выводили из опыта через 3 и 6 часов (по 3 собаки соответственно). Мак-ромикроскопическое и гистотопографическое исследование стенки ободочной кишки при разных сроках развития перитонита было проведено на 18 сегментах. У каждой собаки иссекали участок го нисходящего отдела ободочной кишки в трех местах: в проксимальном, среднем и дис-тальном отделе.

Второй этап исследования по экспериментально-морфологическому обоснованию наложения микрохирургического шва ободочной кишки при ее травме в условиях перитонита выполнен на 36 беспородных собаках. Проведено пять серий опытов. В 1-ой и в 3-ей сериях (по 9 животных) через 3 и 6 часов после создания модели перитонита выполняли наложение двухрядного микрохирургического футлярного шва на рану ободочной кишки (табл. 1). Во 2-ой (9 животных) и 4-ой (3 животных) сериях через 3 и 6 часов соответственно после создания модели перитонита выполняли наложение однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого микрохирургического шва на рану ободочной кишки. В 5-й серии опытов, после релапаротомии, рана ободочной кишки ушивалась швом Альберта-Шмидена с использованием шовного материала условных номеров 4/0-5/0в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности (по 3 животных) соответственно.

А. Методика операций ушивания ран ободочной кишки двухрядным микрохирургическим футлярным кишечным швом (1-я и 3-я серии опытов)

Микрохирургический этап операции проводили под оптическим увеличении 5-15 крат напольного операционного микроскопа «АБКО», используя набор инструментов для микрохирургических операций ТУ 251962.052-87 НПО «Мединструмент», ПСК «Микрон», для разъединения тканей применяли глазной скальпель, для наложения микрохирургических швов - атравматический шовный материал О^кгЛ) с условным номером 6/0.

После релапаротомии и санации брюшной полости в рану выводили ободочную кишку с ранее сформированной раной. Затем микрохирургическим лезвием иссекали края раны ободочной кишки. Гемостаз осуществляли биполярным диатермокоагулятором. Ушивание раны производили непрерывным двухрядным футлярным швом. Первым рядом швов

соединяли встык подслизистую основу ободочной кишки. Вкол иглы производили на границе мышечного и подслизистого слоя, выкол - непосредственно через подслизистый слой. Вторым рядом швов сшивали серозно-мышечные оболочки кишки (Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Еси-пов В.К., 2008). Ширина захвата краев ран футляров 1-1,5мм, шаг стежка 1-1,5мм. После повторной санации брюшной полости лапаротомную рану ушивали послойно наглухо.

Б. Методика операций ушивания ран ободочной кишки однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистъш микрохирургическим кишечным швом (2-я и 4-я серии опытов)

После релапаротомии, санации брюшной полости, иссечения воспаленных краев раны ободочной кишки и гемостаза производили сшивание краев раны непрерывным однорядным серозно-мышечно-подслизистым микрохирургическим кишечным швом.

Вкол иглы проводили на расстоянии 1-1,5мм от края раны кишки со стороны серозной оболочки, выкол - на границе подслизистой основы и слизистой без вовлечения последней в шов. На противоположном крае раны вкол и выкол иглы выполняли в обратном порядке. Ширина захвата краев раны была не более 1,5мм, шаг стежка 1 -1,5мм.

Последний этап операции аналогичен описанному ранее.

В. Методика операций ушивания ран ободочной кишки двухрядным швом Альберта-Шмидена (5-я серия опытов)

Первый ряд швов выполнялся через все слои кишечной стенки об-вивной непрерывной нитью ПДС 5/0. Второй (наружный) ряд - серозно-мышечный узловой накладывался нерассасывающимся атравматическим шовным материалом пролен 4/0.

Методики исследований

Животных наблюдали в сроки от 3-х до 21 суток. Выведение из эксперимента осуществляли путем введения летальной дозы наркотических анальгетиков. В процессе исследования проведено клиническое наблюдение за животными в послеоперационном периоде. После выведения из опыта производилась ревизия органов брюшной полости с макроскопической оценкой зоны шва, забором материала для морфологического исследования. Для изучения морфологии стенки ободочной кишки был использован гистотопографический метод. У выведенных из опыта

животных иссекали участки ободочной кишки из нисходящего отдела ободочной кишки. После иссечения участков кишки с наложенными швами, размер которых составлял 3-4x1,5-2 см толщиной 1-1,5 см, их фиксировали в 4%, 8% и 12% нейтральном формалине, обезвоживали, заключали в целлоидин. Из блоков изготовляли серийные гистотопограммы, выполненные в плоскости, перпендикулярной продольной оси кишки, которые окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Изготовлено 180 гистотопограмм. Морфометрию слоев стенки ободочной кишки и зоны швов проводили окуляром-микрометром МОВ-1-15х. Результаты количественного анализа, полученного в ходе исследования, подвергали вариационно-статистической обработке с расчетом критерия достоверности Стьюдента. Значимыми считали различия при р<0,05. Корреляционный анализ проведен на персональном компьютере в программе «Microsoft Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологическая характеристика стенки ободочной кишки при разлитом каловом перитоните

Одним из важнейших условий успешности микрохирургической операции является компетентность хирурга и знание особенностей строения стенки оперируемого органа. Именно поэтому начальным этапом экспериментальной части исследования стало изучение морфологических особенностей интактной стенки ободочной кишки. После чего вторым этапом нашего исследования стало морфологическое и морфометрическое изучение стенки ободочной кишки в условиях перитонита при ее повреждении с целью оценки возможности применения микрохирургической техники наложения швов.

При релапаротомии, выполненной через 3 часа после формирования экспериментальной модели перитонита, в брюшной полости наблюдался серозно-фибринозный мутный выпот в количестве 20-30 мл. При ревизии брюшной полости отмечались гиперемия висцерального и париетального листков брюшины. Большой сальник инфильтрирован. Наблюдалось увеличение лимфатических узлов брыжейки тонкой и толстой кишки.

При релапаротомии, произведенной спустя 6 часов после формирования экспериментального калового перитонита, в брюшной полости животных наблюдался обильный гнойный выпот до 50 мл., на стенках тонкой и ободочной кишки отмечены фибринозные наложения. Выражены значительный отек и геморрагии париетальной и висцеральной брюшины. Брыжейка отечна, с расширенными сосудами. Большой сальник увеличен в объеме, инфильтрирован.

Таблица 2

Сравнительная морфологическая характеристика в зависимости от срока экспериментального перитонита (Х±8х> мм)

Показатели Норма 3 часа 6 часов

Толщина стенки 1,71±0,18 3,09±0,18 ** 3,66±0,33 *

Толщина слизистой оболочки 0,31 ±0,02 0,81±0,03 * 0,97±0,07 *

Толщина подслизистой основы 0,23±0,02 0,31±0,03 0,46±0,03

Толщина циркулярного мышечного слоя 0,78±0,03 0,85±0,03 0,95±0,03

Толщина продольного мышечного слоя 0,24±0,07 0,64±0,04 * 0,71±0,08 **

Толщина серозной оболочки 0,15±0,04 0,48±0,05 * 0,57±0,09 **

Примечание; *-р<0,05, **-р<0,01 - значимые отличия по отношению к морфометрическим показателям интактной кишки.

При анализе показателей толщины стенки (таб. 2) после развития экспериментального перитонита 3-х часовой давности наблюдалось достоверное ее увеличение до 3,09±0,18 мм по сравнению с интактной кишкой (1,71±0,18мм) (р<0,01). При микроскопическом исследовании серозная оболочка утолщена и разволокнена за счет отека. Мелкие артерии и арте-риолы субсерозной основы малокровны, стенки их утолщены за счет плазматического пропитывания. Венозные сосуды расширены и малокровны. Отмечаются небольшие наложения фибрина. Анализ изменений показал увеличение в абсолютном значении практически всех слоев кишки. Выявлено существенное увеличение толщины слизистой оболочки до 0,81±0,03 мм (р<0,05). Реакция со стороны подслизистой основы отмечается достоверным увеличением этого слоя до 0,31±0,03 мм. В эти сроки нами отмечены морфологические изменения и в мышечной оболочке в основном за счет отека обоих ее слоев. Толщина циркулярного слоя на изученных гистотопограммах составила 0,85±0,03 мм, продольного слоя -0,64±0,04 мм. Наибольший отек наблюдается со стороны серозной оболочки ободочной кишки - ее толщина достоверно увеличивается почти в 2,5 раза по сравнению со значением интактной кишки до 0,48±0,05

мм (р<0,05). Помимо выраженной отечности в ней отмечено появление

микрогеморрагий.

Через 6 часов после формировании экспериментального перитонита в стенке ободочной кишки наблюдается значительное увеличение отека по сравнению с нормой. В связи с чем общая толщина стенки ободочной кишки увеличивается более чем в два раза по сравнению с интактной кишкой до 3,66±0,33 мм (р<0,01) (при максимальном значении 4,26 мм).Ободочная кишка вздута, паретична с расширенными сосудами и кровоизлияниями в слизистой и серозной оболочках. Наблюдалось нарушение микроциркуляции - выраженный отек и явление венозного застоя в стенке кишки. При микроскопическом исследовании выявляются воспалительные инфильтраты, распространяющиеся с серозной оболочки на мышечную оболочку и подслизистую основу. Отмечается укорочение и деформация ворсинок с очаговой десквамацией покровного эпителия,

признаки васкулита.

Толщина слизистой оболочки кишки увеличилась до среднего значения 0,97±0,07 мм (р<0,05). К увеличению толщины приводит и возрастающая отечность подслгоистой основы до 0,46±0,03 мм (р<0,01). На фоне увеличения толщины всех слоев стенки выявлены существенные морфологические изменения мышечной оболочки в виде разволокнения слоев. Толщина каждого из слоев достоверно возрастает циркулярного до 0,95±0,03 мм и продольного до 0,71±0,08 мм (р<0,01). Толщина серозной оболочки при 6-ти часовой модели перитонита составила 0,57±0,09 мм (р<0,01).

Таким образом, проведенными исследованиями установлено, что при развитии разлитого перитонита происходит значительное увеличение толщины всех слоев стенки ободочной кишки. При этом морфофункцио-нальные изменения стенки кишки при перитоните коррелируют со сроком развития перитонеального процесса. Морфометрические, а так же характер морфологических изменений стенки ободочной кишки свидетельствуют о возможности применения микрохирургической техники наложения шва на рану ободочной кишки при перитоните 3-х и 6-ти часовой давности. Данные морфометрии стенки ободочной кишки явились обоснованием к применению шовного материала толщиной от 0,07 до 0,09 мм, а так же к использованию необходимой величины оптического увеличения до 15 крат.

Экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургических швов ободочной кишки в условиях перитонита при ее повреждении

На основании полученных данных стало возможным проведение

экспериментального раздела диссертационного исследования, а именно: создание модели разлитого калового перитонита у экспериментальных животных, наложение двух видов микрохирургических швов и традиционного шва Альберта-Шмидена на стенку ободочной кишки в условиях 3-х и 6-ти часовой давности перитонита, последующее выведение собак из опыта в разные сроки, оценку результатов выполненных операций.

При выведении животных из эксперимента проводили оценку пато-морфологических изменений органов брюшной полости, обращали внимание на состояние брюшины, выраженность и локализацию спаечного процесса, макро- и микроскопические особенности кишечного шва ободочной кишки, анализировали динамику морфологических изменений в зоне шва.

Как показали полученные результаты, наложение микрохирургического шва у животных в четырех сериях опытов технических трудностей не вызвало.

Таблица 3

Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в зоне шва 1-й серии опытов (Х±8х)

Показатели Норма Срок наблюдения

3 суток 7 суток 21 сутки

Толщина стенки 1,71±0,18 3,25±0,18 * 2,85±0,18 1,93±0,15

Толщина слизистой оболочки 0,31 ±0,02 0,68±0,03 * 0,65±0,02 0,31±0,02

Толщина подсли-зистой основы 0,23±0,02 0,44±0,02 ** 0,30±0,03 0,21 ±0,02

Толщина циркулярного мышечного слоя 0,78±0,03 1,31±0,03 * 1,20±0,05 1,01 ±0,0 5 **

Толщина продольного мышечного слоя 0,24±0,07 0,39±0,0 6 0,28±0,05 0,24±0,05

Толщина серозной оболочки 0,15±0,04 0,43±0,03 * 0,42±0,05 0,16±0,01 #

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 - значимые отличия по отношению к морфометрическим показателям неизмененной стенки кишки.

В четвертой серии опытов наложение однорядного непрерывного микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва на сформированную рану ободочной кишки в условиях перитонита 6-ти часовой давности явилось причиной гибели всех оперированных животных вследствие несостоятельности швов на 3-7-е сутки. В связи с чем от дальнейшего проведения экспериментов наложения указанного шва на рану кишки через 6 часов после моделирования перитонита было решено отказаться вследствие явной негерметичности.

В 5-ой серии опытов рану ободочной кишки ушивали традиционным кишечным швом Альберта-Шмидена. В экспериментальной группе животных с формированием 3-х часовой модели перитонита после наложения традиционного шва из 6 выжило 2 собаки. У всех 3-х животных с 6-ти часовой моделью перитонита послеоперационный период осложнился несостоятельностью кишечного шва, что привело к развитию разлитого калового перитонита и гибели животных.

Заживление ран ободочной кишки в условиях перитонита 3-х часовой давности

А. После ушивания раны двухрядным микрохирургическим швом (1-я серия опытов)

Первая серия опытов выполнялась на 9-ти животных. В условиях 3-х часовой модели распространенного перитонита на рану ободочной кишки накладывался двухрядный микрохирургический шов. Послеоперационный период у экспериментальных животных этой серии протекал без осложнений. Несостоятельности швов и летальных исходов не наблюдалось. Животных выводили из эксперимента в соответствии с намеченными сроками. Участки кишки в зоне шва подвергались морфологическому исследованию.

На 3-й сутки после операции отчетливо прослеживалась линия шва с небольшим воспалительным валиком. При изучении гистотопограмм (таб. 3) отмечено значимое увеличение толщины стенки ободочной кишки по сравнению с интактной кишкой. В эти сроки в зоне шва сохраняются и нарастают воспалительные изменения, выражена сосудистая реакция. Наиболее выраженные изменения выявлены в мышечной оболочке, в основном в циркулярном ее слое (рис. 1). На фоне отека отмечена дезориентация мышечных волокон. Диастаза подслизистой основы нет, однородные слои стенки ободочной кишки точно сопоставлены.

К 7-м суткам после операции прослеживается явная тенденция к уменьшению отека и воспалительной реакции в слоях стенки ободочной кишки, в связи с чем параметры их толщины уменьшены. На треть снижается средняя толщина подслизистой основы, составляя 0,30±0,03 мм,

уменьшается толщина и обоих слоев мышечной оболочки. Однако еще сохраняется реакция слизистой и серозной оболочек кишки - их толщина сопоставима с параметрами на предыдущем сроке наблюдения. В эти сроки отмечается сохранение футлярного строения стенки ободочной кишки. Вокруг лигатур формируется тонкая соединительнотканная капсула. Отмечается эпителизация слизистой оболочки.

К 21-м суткам воспалительных явлений в области шва нет (рис. 2). Среднее значение толщины стенки в зоне шва в эти сроки наблюдения составляет 1,93±0,15 мм, что близко по значению к параметрам интакт-ной кишки.

Заживление кишечной стенки после наложения двухрядного непрерывного микрохирургического футлярного шва в условиях перитонита 3-х часовой давности происходит по типу первичного натяжения.

Б. После ушивания раны однорядном серозно-мышечно-подслизистам микрохирургическим швом (2-я серия опытов)

При изучении гистотопограмм на 3-й сутки после ушивания раны однорядным непрерывным швом (рис. 3) в зоне наложенного шва наблюдалось усиление воспалительной реакции, что проявлялось достоверным нарастанием толщины стенки ободочной кишки до 4,91±0,36 мм - что в 1,5 раза больше, чем при наложении двухрядного шва при сроке наблюдения 3-е суток. Наибольшую реактивность проявляют сразу три слоя ободочной кишки - подслизистая основа и оба слоя мышечной оболочки. Толщина подслизистой основы в среднем составляла 1,41 ±0,2 мм, что в 4,5 раза больше толщины этого слоя до наложения швов. В то же время толщина слизистой оболочки (таб. 4) в эти сроки наблюдения уменьшается с 0,81 ±0,03 мм до 0,64±0,03 мм (р<0,01), что обусловлено, по нашему мнению, методикой наложения однорядного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки.

На 7-е сутки наблюдается тенденция к уменьшению отека, в связи с чем толщина стенки значительно уменьшается до 2,8б±0,28 мм. Гематом, микроабсцессов, диастаза слизистой оболочки в зоне шва нет. Линия шва со стороны серозной оболочки не определялась. Сохранялась дезориентация волокон мышечной оболочки и соединительнотканных волокон подслизистой. По сравнению с предыдущим сроком наблюдения в 2 раза уменьшается толщина подслизистой основы и почти в 4 раза - толщина продольного слоя мышечной оболочки ободочной кишки. В отдельных гладкомышечных клетках наблюдаются вакуоли. В эти сроки в зоне шва отмечается формирование капсулы, связанной с серозной оболочкой нежным формирующимся соединительнотканным рубцом. На всем протяжении зоны шва наблюдается эпителизация.

Рис. 1. Продольная гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне шва. 3-й сутки после наложения двухрядного микрохирургического кишечного шва в условиях перитонита 3-х часовой давности. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-10 Ок. 8. Об. 2.

Рис. 2. Продольная гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне шва. 21-й сутки после наложения двухрядного микрохирургического кишечного шва в условиях перитонита 3-х часовой давности. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-10 Ок.8. 06.2.

Обозначения: 1 - слизистая оболочка, 2 - подслизистая основа, 3 - циркулярный мышечный слой, 4 - продольный мышечный слой, 5 - серозная оболочка.

Рис. 3. Продольная гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне шва. 3-й сутки после наложения микрохирургического однорядного непрерывного кишечного шва в условиях перитонита 3-х часовой давности. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-10. 0к.8.0б.2.

Рис. 4. Продольная гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне шва. 21-е сутки после наложения микрохирургического однорядного непрерывного кишечного шва в условиях перитонита 3-х часовой давности. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-10. Ок.8. Об.2.

Обозначения: 1 - слизистая оболочка, 2 - подслизистая основа, 3 - циркулярный мышечный слой, 4 - продольный мышечный слой, 5 - серозная оболочка.

Таблица 4

Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в зоне шва 2-й серии опытов (Х±8х)

Показатели Норма Срок наблюдения

3 суток 7 суток 21 сутки

Толщина стенки 1,71±0,18 4,91±0,36 * 2,86±0,28 2,16±0,23

Толщина слизистой оболочки 0,31±0,02 0,64±0,03 * 0,54±0,06 0,33±0,03

Толщина подслизи-стой основы 0,23±0,02 1,41±0,2 ** 0,82±0,09 0,45±0,03 **

Толщина циркулярного мышечного слоя 0,78±0,03 1,10±0,03 * 1,04±0,09 0,98±0,06

Толщина продольного мышечного слоя 0,24±0,07 1,19±0,03 * 0,31 ±0,03 0,25±0,06

Толщина серозной оболочки 0,15±0,04 0,57±0,1 ** 0,15±0,01 0,15±0,01

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 - значимые отличия по отношению к морфометрическим показателям интактной кишки.

К 21-м суткам все воспалительные явления в зоне шва нивелируются (рис. 4). Среднее значение толщины стенки в этой зоне составляет 2,16±0,23 мм. Гистотопографически однородные слои ободочной кишки точно сопоставлены без деформации. Морфометрические характеристики кишечной стенки приближаются к параметрам интактной кишки.

Таким образом, морфологическая картина заживления ран ушитых двумя видами швов с применением микротехники (двухрядный футлярный и однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый) в условиях перитонита 3-х часовой давности характеризуется схожестью протекающих процессов в зоне кишечной раны. Различия были выявлены лишь в степени выраженности этих процессов в зависимости "от вида шва. Наименьшая воспалительная реакция стенки кишки на операционную травму наблюдалась нами при наложении микрохирургического двухрядного футлярного шва. Об этом же свидетельствуют морфологические и морфометрические показатели слоев стенки ободочной кишки на 3-й сутки после оперативного вмешательства. Увеличение толщины стенки происходит главным образом за счет отека циркулярного слоя мышечной оболочки (1,31±0,03 мм против 0,85±0,03 мм (р<0,05) до наложения швов).

При наложении микрохирургического однорядного непрерывного се-розно-мышечно-подслизистого шва нами отмечена более выраженная воспалительная реакция со стороны трех слоев стенки ободочной кишки. Наблюдается значительное утолщение подслизистой основы (1,41 ±0,2 мм) и обоих слоев мышечной оболочки (1,10±0,03 мм — циркулярный слой, 1,19±0,03 мм - продольный слой). За счет этого толщина стенки ободочной кишки увеличена почти в 1,5 раза по сравнению с ее параметрами до наложения швов (рис. 5). В то же время, несмотря на выявленные различия заживлении ран ободочной кишки, ушитых микрохирургическим кишечным швом в условиях перитонита 3-х часовой давности, происходит по типу первичного натяжения без рубцовой деформации просвета кишки.

0 Норма И 3 суток □ 7 суток 0 21 сутки

А В

Рис. 5. Морфометрическая характеристика толщины стенки ободочной кишки после наложения микрохирургического двухрядного (А) и однорядного (В) кишечного шва в условиях перитонита 3-х часовой давности (Х±5х, мм)

Заживление ран ободочной кишки в условиях перитонита 6-ти часовой давности

В. После ушивания раны двухрядным микрохирургическим швом (3-я серия опытов)

При сравнительном морфологическом анализе динамики заживления экспериментальных ран, ушитых двухрядным микрохирургическим швом в условиях перитонита 3 и 6 часовой давности, отмечалось их заживление по типу первичного. Вместе с тем были выявлены и особенности заживления кишечной раны, обусловленные более выраженными воспалительными изменениями зоны шва.

Таблица 5

Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в зоне шва

(3-я серия опытов)

Показатели Показатели через 6 часов после моделирования перитонита Норма Срок наблюдения

3 суток 7 суток 21 сутки

Толщина стенки 3,66±0,33 1,71±0,18 3,42±0,19 о * 2,55±0,29 О 2,03±0,18

Толщина слизистой оболочки 0,97±0,07 0,31±0,02 0,59±0,03 оо * 0,57±0,03 оо * 0,44±0,03 **

Толщина подслизи-стой основы 0,46±0,03 0,23±0,02 0,57±0,03 * 0,57±0,03 ** 0,44±0,03 **

Толщина циркулярного мышечного слоя 0,95±0,03 0,78±0,03 1,39±0,0б о * 0,69±0,03 О 0,61 ±0,06

Толщина продольного мышечного слоя 0,71±0,08 0,24+0,07 0,68±0,03 * 0,57±0,03 ** 0,39±0,06

Толщина серозной оболочки 0,57±0,09 0,15±0,04 0,19±0,03 оо 0,15±0,01 оо 0Д5±0,01

Примечание: °-р<0,05, оо-р<0,01, ооо-р<0,001 - значимые отличия по отношению к морфометрическим показателям слоев стенки кишки через 6 часов после моделирования экспериментального перитонита;

*-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001 - значимые отличия по отношению к морфометрическим показателям интактной кишки.

Рис. 6. Продольная гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне шва. 21-е сутки после наложения двухрядного микрохирургического кишечного шва в условиях перитонита 6-ти часовой давности. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-10 Ок.8. 06.1.

Обозначения: 1-слизистая оболочка, 2-подслизистая основа, 3-циркулярный мышечный слой, 4-продольный мышечный слой, 5-серозная оболочка.

При морфологическом исследовании гистотопограмм 3-й серии опытов выявлено, что на 3-й сутки после оперативного вмешательства в стенке ободочной кишки отмечаются изменения аналогичные первой серии экспериментов. Но в эти сроки в зоне шва наблюдается более выраженный отек, чем в 1-й серии опытов, проявляющийся увеличением толщины стенки кишки до 3,42±0,19 мм по сравнению с 3,25±0,18 мм с первой серией (таб. 5). При чем наиболее выраженные изменения воспалительного характера отмечены в подслизистой основе и мышечной оболочке.

К 7-м суткам у животных перенесших операцию явления воспаления купируются не полностью. Сохраняются наиболее выраженные воспалительные изменения, отек подслизистой основы и продольного слоя мышечной оболочки за счет чего толщина стенки ободочной кишки ещё увеличена в 1,5 раза по сравнению с неизмененной стенкой (р<0,01). Морфологическая картина характеризуется эпителизацией слизистых оболочек и началом формирования тонкого соединительнотканного рубца в зоне лигатур.

На 21-е сутки после операции воспалительных изменений в стенке кишки нет. Слизистая оболочка имеет обычный вид, подслизистая основа сохраняет типичную структуру. Слои стенки кишки точно адаптированы. Морфометрические характеристики стенки ободочной кишки приближаются к норме. Лигатуры в стенке кишки окружены сформированной соединительнотканной капсулой (рис. 6).

Таким образом, экспериментально-морфологическое изучение ран ободочной кишки, двухрядным микрохирургическим швом в условиях разлитого перитонита 6-ти часовой давности показало, что стенка кишки заживает первичным натяжением с эпителизацией слизистой оболочки в течение 7-ми суток и формированием тонкого соединительнотканного рубца к 21-м суткам. Вместе с тем анализ динамики заживления ран в эксперименте позволил установить более продолжительный срок сохранения воспалительного процесса в тканях, обусловленный длительностью перитонита.

Г. Заживление ран ободочной кишки после наложения традиционного шва (5-я серия опытов)

В экспериментальной группе животных после ушивания раны ободочной кишки двухрядным швом Альберта-Шмидена в условиях перитонита 3-х часовой давности го 3-х оперированных собак погибло одно животное на 5-е сутки после операции в связи с развитием перитонита, обусловленного несостоятельностью шва. Двое животных были выведены из эксперимента на 7-е сутки после операции. Макроскопически в зоне шва определялся валик инвертированных воспалительно-измененных тканей около 5-7 мм, на вершине которого имелся краевой некроз слизистой оболочки. При гистологическом исследовании выявлялся выраженный отек, утолщение всех слоев стенки ободочной кишки. Толщина стенки составляла 4,27±0,39 мм. Признаки эпителизации слизистой оболочки отсутствовали, края её в зоне шва были ввернуты и не соприкасались. Некротические изменения, отек, клеточная инфильтрация распространяются до подслизистого слоя и продольного слоя мышечной оболочки, некротизированные гладкомышечные волокна теряют контуры и представляются в ряде случаев зернистыми массами, часть из них содержит вакуоли. Толщина циркулярного слоя, составляет 1,52±0,27 мм. На гисто-топограммах отмечается грубая деформация гистотопографических слоев стенки ободочной кишки без сопоставления подслизистой основы и мышечного слоя.

На основании результатов исследования установлено, что заживление ран ободочной кишки при применении традиционной техники наложения шва происходит по типу вторичного натяжения с выраженными

воспалительными изменениями, некрозом тканей в зоне шва. При сохранении широкой адаптации серозных поверхностей, сопоставления под-слизистых и мышечных слоев не отмечено. Все это свидетельствует о неэффективности и ненадежности примененной хирургической техники наложения шва, поскольку слишком высок риск возникновения недостаточности швов.

Таким образом, результаты проведенного экспериментально-морфологического исследования обосновывают возможность применения микрохирургической техники ушивания ран ободочной кишки в условиях разлитого калового перитонита. Относительно гладкое течение раннего послеоперационного периода, низкое число осложнений, динамика заживления кишечной раны свидетельствует о высокой надежности применяемого микрохирургического шва. Результаты исследований показали значительные преимущества микрохирургического двухрядного футлярного шва в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности.

Применение микрохирургической техники оперирования минимизирует операционную травму, создает оптимальные условия для заживления кишечных ран по типу первичного натяжения, снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном перитоните наблюдается достоверное увеличение в 1,5-2 раза толщины стенки ободочной кишки, в основном за счет серозной и слизистой оболочек. С увеличением сроков развития перитонита выраженность морфологических изменений в стенке кишки нарастает.

2. Проведенные экспериментально-морфологические морфометриче-ские исследования стенки и слоев ободочной кишки при перитоните 3-х и 6-ти часовой давности обосновывают возможность и целесообразность применения в условиях перитонита микрохирургического кишечного шва.

3. Результаты морфологических исследований показывают, что течение заживления стенки кишки в зоне шва при перитоните определяются степенью выраженности воспалительного процесса в стенке ободочной кишки и техникой наложения кишечного шва.

4. Применение методики наложения микрохирургического двухрядного футлярного шва при перитоните 3-х и 6-ти часовой давности позволяет достичь широкого сопоставления подслгоистых и мышечных слоев кишечной стенки с минимальной травматизацией тканей и является

методом выбора, поскольку создает благоприятные условия для заживления по типу первичного натяжения.

5. Морфологическая картина заживления экспериментальной раны, ушитой однорядным непрерывным микрохирургическим кишечным швом через 3 часа с момента развития перитонита, характеризуется схожестью протекающих процессов в зоне кишечной раны, ушитой двухрядным футлярным швом. Вместе с тем при этом виде шва, в большей степени выражена воспалительная реакция на травму кишечной стенки со стороны подслизистого и обоих слоев мышечной оболочки.

6. Применение однорядного микрохирургического шва при перитоните 6-ти часовой давности нецелесообразно из-за его явной физической негерметичности и развития несостоятельности швов на 3-7 сутки после операции.

7. Заживление кишечных ран с применением двухрядного шва Аль-берта-Шмидена проходит по типу вторичного натяжения, что значительно повышает риск возникновения несостоятельности швов, тем самым обуславливает нецелесообразность его применения при перитоните.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ушивании ран ободочной кишки при перитоните целесообразно применение микрохирургического двухрядного футлярного шва.

2. При ушивании ран ободочной кишки в условиях развивающегося перитонита следует использовать микрохирургическую технику, включающую в себя набор микрохирургических инструментов, оптическое увеличение 5-15 крат.

3. Микрохирургический двухрядный футлярный кишечный шов обеспечивает точное и послойное сопоставление сшиваемых слоев кишечной стенки и может быть использован при ушивании ран ободочной кишки в условиях перитонита 3-х и 6-ти часовой давности.

4. При наложении микрохирургического двухрядного футлярного шва особо тщательно следует прошивать его подслизистую основу, добиваясь тем самым плотного сопоставления слизистой оболочки.

5. Проведенные экспериментально-морфологческие исследования позволяют рекомендовать микрохирургическую технику для апробации и внедрения в работу отделений общехирургического профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Донсков, A.B. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических кишечных швов в восстановительной хирургии полых трубчатых органов / И.И. Каган, A.A. Третьяков, В.К. Есипов, Б.Г. Ну-зов, C.B. Чемезов, С.Н. Лященко, И.Р. Иджян, C.B. Яшников, A.B. Донсков, А .Р. Курмашев, В.Н. Еремин // Известия ОГАУ. - 2008. - № 4. - С. 42-44.

2. Донсков, A.B. Первые результаты применения микрохирургического кишечного шва ободочной кишки / A.B. Донсков // Онкология: актуальные проблемы. - Бугуруслан, 2009. - С. 25-27.

3. Донсков, A.B. Микрохирургический кишечный шов в условиях экспериментального перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев, A.B. Донсков // Морфологические ведомости. - 2009. - № 3. - С. 185-188.

4. Донсков, A.B. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургического кишечного шва в неотложной хирургии / В.К. Есипов, И.И. Каган, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев, A.B. Донсков // Информационный архив. - Т. 3. - 2009. - № 3. - С. 81 - 84.

5. Донсков, A.B. Экспериментально-морфологическая оценка способов наложения микрохирургических кишечных швов в условия перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев, A.B. Донсков К Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: мат. конф. с межд. участием, поев. 200-летию со дня рожд. Н.И. Пирогова. - С.-Петербург, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 25-27 ноября 2010 г. - СПб., 2010. - С. 393-394.

6. Донсков, A.B. Возможности применения микрохирургической техники при операциях в условиях перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган, A.B. Донсков, А.Р. Курмашев, C.B. Яшников // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в ВНОАГЭ. - Оренбург,

2010.-С. 131-133.

7. Донсков, A.B. Экспериментальное обоснование и оценка возможности применения микрохирургических технологий в хирургии полых органов при перитоните и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган, Д.Ю. Коновалов, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев, A.B. Донсков // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград,

2011.-С. 116-117.

8. Донсков, A.B. Применение микрохирургических технологий в хирургии кишечника в условиях кишечной непроходимости и разлитого перитонита в эксперименте / В.К. Есипов, И.И. Каган, А.Р. Курмашев,

C.B. Яшников, A.B. Донсков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - Оренбург. - 2011. ~ № 11. - С. 62 -66.

9. Донсков, A.B. Применение микрохирургического кишечного шва в условиях перитонита при повреждении ободочной кишки / A.B. Донсков, В.К. Есипов, И.И. Каган // Бюллетень ВСНЦ. - Иркутск. - 2011. - № 4 (80), Ч. 2. - С. 234-236.

10. Донсков, A.B. Экспериментально-морфологическое обоснование наложения микрохирургического кишечного шва ободочной кишки в условиях перитонита при её повреждении / A.B. Донсков, И.И. Каган, В.К. Есипов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -Оренбург. -2012. -№ 12. - С. 53-57.

Донсков Александр Валерьевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ КИШЕЧНЫЙ ШОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ ПОВРЕЖДЕНИИ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА (экспериментально-морфологическое исследование)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.12.2012. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Печать трафаретная. Бумага офсетная. Заказ № 4731. Тираж 150 экз.

Издательский центр ОГАУ 460014, г. Оренбург, ул. Челюскинцев, 18 Тел.: (3532)77-61-43