Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических межкишечных анастомозов при острой обтурационной толстокишечной непроходимости

На правах рукописи

Курмашев Алексей Равильевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 Хирургия 14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4843654

о 3 7™

Оренбург-2010

4843654

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Есипов Вячеслав Константинович доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич доктор медицинских наук, профессор Колсанов Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится «16» февраля 2011 года, в 10-00 час. на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан__2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Недостаточность межкишечного анастомоза остается одной из актуальных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных мощных антибактериальных препаратов, нового атравматического шовного материала, различной хирургической техники кишечного шва процент несостоятельности швов анастомозов при экстренных операциях, выполняемых в условиях кишечной непроходимости, достигает 25,1-69,2% (Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М., 1984; Ханевич М.Д. и соавт., 2004). Недостаточность анастомозов является причиной послеоперационного перитонита у 34-80% больных и в 45-69% случаев является причиной смерти (Горский В.А. и соавт., 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2005; Топузов Э.Г. и соавт., 2009, Borie F.,et al., 2005).

Актуальность этой проблемы сохраняется и в связи с увеличением числа больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, причиной которой в 90-96 % случаев являются злокачественные опухоли (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Быков A.C., 2009). Согласно многочисленным публикациям в последние годы заболеваемость раком толстой кишки возрастает как в России, так и за рубежом, и даже прогнозируется возможное его лидерство в ближайшие 15-20 лет (Гарин A.M. и соавт., 2003; Крылов H.H. и соавт., 2005). Высокая смертность после несостоятельности швов соустья является причиной отказа от первичных анастомозов при кишечной непроходимости, что в значительной степени снижает качество жизни больных, требует выполнения сложных повторных вмешательств, процент осложнений и летальности при которых остается высоким, достигая 25% (Шулутко A.M. и соавт., 2000; Ермолов A.C. и соавт., 2004; Rodriges-Wong U., Ruiz-Healy L., 1994).

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что традиционная макрохирургическая техника формирования анастомозов при экстренных резекциях толстой кишки, при наличии микробной контаминации брюшной полости, отека и воспалительных изменений кишечной стенки, резком снижении пластических резервов организма не решает проблемы несостоятельности кишечного шва (Гуща A.JI. и соавт., 1999; Плотников В.В., 2001; Маскин С.С. и соавт., 2008).

В последние годы в литературе появились исследования, свидетельствующие о том, что существенно улучшить результаты операций, сократить показания к применению колостом, количеству этапов и сроков

лечения больных с заболеваниями ободочной кишки можно используя микрохирургическую технику наложения анастомоза (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Шеянов С.Д., 1996; Галкин P.A. и соавт., 1997; Коновалов Д.Ю., 2008).

Микрохирургическая техника позволяет оперировать на более высоком уровне, сочетает возможности послойного соединения органов с минимальным травмированием и нарушением кровоснабжения тканей (Каган И.И., 1996; 1997; 1998; Третьяков A.A., 1998; Лященко С.Н., 1999; Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2003). Однако обращает на себя внимание отсутствие публикаций, рассматривающих применение микрохирургического шва толстой кишки в условиях обтурационной кишечной непроходимости. Необходимо отметить, что практически не изучены изменения в стенке ободочной кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, а имеющиеся работы по этому вопросу затрагивают в основном частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также патофизиологические аспекты (Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., 2005).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось экспериментально-морфологическое обоснование наложения межкишечных анастомозов на основе применения микрохирургической оперативной техники при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления кишечной стенки и исходы операций при наложении толстокишечных анастомозов «конец в конец» с использованием микрохирургической техники при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

2. Изучить и провести сравнительный анализ заживления толстокишечных анастомозов «конец в конец» в зависимости от методики наложения швов и сроков толстокишечной непроходимости.

3. На основании полученных данных обосновать наиболее рациональную методику наложения кишечного анастомоза с учётом срока острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Научная новизна работы

Получены новые морфометрические и морфологические данные об особенностях строения стенки ободочной кишки в зависимости от сроков острой толстокишечной непроходимости.

Дано экспериментально-морфологическое обоснование возможности и целесообразности применения микрохирургической техники наложения межкишечных анастомозов при одно- и двухсуточной острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургических кишечных анастомозов в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 7 дней без образования грубой соединительной ткани.

Проведено сравнительное изучение особенностей заживления толстокишечных анастомозов в зависимости от сроков непроходимости и метода наложения кишечных швов.

Практическая значимость исследования

Показано, что использование микрохирургической техники формирования толстокишечных анастомозов при операциях на дистальном отделе ободочной кишки в условиях одно- и двухсуточной экспериментальной кишечной непроходимости дает возможность точно и прочно сопоставить гистологически однородные слои стенки кишки, минимально травмировать их, сшить подслизистые основы, не захватывая слизистой оболочки.

Полученные в ходе выполнения экспериментальные данные показывают, что применение микрохирургической техники наложения межкишечных анастомозов при острой обтурационной толстокишечной непроходимости сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятного протекания репаративных процессов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные микрохирургической анатомии стенки ободочной кишки и ее морфометрическая характеристика является основой для разработки и обоснования микрохирургической техники операции на ободочной кишке в условиях острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

2. При наложении межкишечных анастомозов на ранних сроках острой обтурационной толстокишечной непроходимости целесообразно и возможно применение микрохирургической техники.

3. Заживление толстокишечных анастомозов «конец в конец», сформированных с применением микрохирургической техники, в сравнении с традиционной методикой в условиях обтурационной непроходимости протекает

в более благоприятных условиях вследствие минимальных воспалительных и деструктивных изменений, малой травматизации, сопоставления прочного подслизистого слоя, что в совокупности повышает прочность и надежность анастомоза.

4. Заживление толстокишечных анастомозов в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости зависит от метода наложения и сроков непроходимости.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии; оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на: VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2006); международной научно-практической конференции «Роль биологии и ветеринарной медицины в реализации государственной программы развития сельского хозяйства на 20082012гг.» (Оренбург, 2008); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); X Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2009); ежегодной региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2010); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 267 источников, в том числе 187 работ отечественных и 80 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 55 фотографиями гистотопограмм и анатомических препаратов, 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследовании

Настоящее исследование основано на изучении и анализе экспериментального и секционного материала, полученного от 60 животных (собак). Все эксперименты на животных проведены в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., и основывались на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989, и 2000гг.

Экспериментальные операции на животных, функциональные и морфологические исследования по теме диссертации выполнены в научно-исследовательской лаборатории микрохирургии и клинической анатомии при кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии.

Общие сведения об объеме и структуре исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Объем и структура исследования

Разделы исследования Кол-во объектов Обтурационная толстокишечная непроходимость

24 часа 48 часов 72 часа

Морфология стенки ободочной кишки при ОТКН (модель) 15 5 5 5

Микрохирургические толсто-толстокишечные анастомозы «конец в конец»: 1 -я серия - сформированные в условиях односугочной непроходимости; 2-я серия - сформированные в условиях двухсуточной непроходимости 30 15 15

3-я серия - толсто-толстокишечные анастомозы «конец в конец», сформированные дву'хрядным швом (Альберт, Шмиден) в у словиях односугочной непроходимости 15 15

Первым этапом данного исследования стало создание модели острой обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН). Для этой цели оперировано 15 беспородных собак весом 8-15 кг. Модель острой толстокишечной непроходимости формировали путем полного сужения просвета кишки (Шалимов С.А. и соавт., 1989). Доступ к органам брюшной полости осуществляли путем выполнения нижнесрединной лапаротомии. После смещения сальника и выведения нисходящей ободочной кишки формировали обтурационную непроходимость: в бессосудистом участке нисходящей кишки в средней трети вблизи ее брыжеечного края накладывалось эластическое кольцо шириной 1 см до полного сужения просвета. Операционную рану ушивали послойно наглухо.

В дальнейшем степень тяжести острой толстокишечной непроходимости определяли исходя из сроков после проведенной операции. Животных выводили из эксперимента на 1-е, 2-е, 3-й сутки. Изучалось состояние стенки ободочной кишки выше и ниже области перевязки, изменения брюшины, наличие выпота. Морфологические особенности стенки ободочной кишки при различных сроках непроходимости были изучены гистотопографическим методом. У каждой собаки иссекали участки ободочной кишки в трех местах: в зоне перевязки, в 5-и см проксимальнее и в 3-х см дистальнее обтурации. Всего изготовлено 175 гистотопограмм, окрашенных гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону.

Второй этап исследования по экспериментально-морфологическому обоснованию микрохирургических толстокишсчных анастомозов выполнен на 45 беспородных собаках. Проведены три серии опытов. В 1-й серии и во 2-й (по 15 животных), соответственно, через 24 и 48 часов после формирования модели непроходимости выполняли релапарото.мшо, резекцию ободочной кишки с формированием анастомоза микрохирургическим двухрядным футлярным швом. В 3-й серии (15 животных) выполняли релапаротомию через сутки с момента создания модели кишечной непроходимости, резекцию ободочной кишки с формированием толстотолстокишечного анастомоза двухрядным швом Альберта-Шмидена с использованием атравматического шовного материала условных номеров 4/0-5/0.

После обработки операционного поля и премедикации под общим наркозом выполняли релапаротомию. При ревизии органов брюшной полости оценивали выраженность явлений непроходимости, состояние кишечника, наличие и характер перитонеального экссудата.

Производили мобилизацию и резекцию участка ободочной кишки длиной 15-17 см (приводящий отдел 10-12 см, отводящий 4-5 см), при этом пересечение

кишки производили микрохирургическим лезвием. Предел резецируемого участка ободочной кишки и состояние кровоснабжения линии соустья определяли, используя как классические критерии оценки жизнеспособности кишки: цвет серозного покрова, характер перистальтики, наличие пульсации брыжеечных сосудов, так и с помощью биомикроскопии операционным микроскопом, позволяющим отчетливо видеть сосуды в стенке кишки и оценить состояние интрамурального кровотока. При создании анастомоза «конец в конец» разница ширины просвета приводящего и отводящего отделов ободочной кишки нивелировалась путем выполнения приема Chcatle (Э. Итала, 2008). Сначала делали линейный разрез противобрыжеечного края отводящей кишки, затем треугольные края стенки кишки иссекали до приобретения ими округлой формы. Образуемый при этом эллипс, как правило, соответствовал ширине просвета проксимального конца кишки.

После формирования анастомоза кишки укладывали обратно в брюшную полость и послойно ушивали переднюю брюшную стенку. Особенностью всех экспериментов явилось отсутствие какой-либо предоперационной подготовки кишечника. В послеоперационном периоде сознательно исключено применение антибиотиков, а также декомпрессии зоны анастомоза, животных не ограничивали в питье и еде с первого дня, что ставило эксперименты в достаточно жесткие условия и определяло прямую зависимость результатов операций от методики и техники наложения анастомозов.

А) Методика формирования толстотолстокишечных микрохирургических анастолюзов (1-я и 2-я серии опытов)

Микрохирургические этапы операции выполняли под оптическим увеличением 5-15 крат напольного операционного микроскопа «Asco» с использованием набора инструментов для микрохирургических операций ТУ 25-1962.052-87 НПО «Мединструмент», ПСК «Микрон», для разъединения тканей использовали глазной скальпель. Все анастомозы сформированы с соблюдением типичных микрохирургических оперативных приемов.

Культи кишки фиксировали в поле зрения операционного микроскопа тремя лигатурами-держалками. Формирование анастомозов производили непрерывным двухрядным футлярным швом. Под оптическим увеличением операционного микроскопа 5-15 крат, атравматической монофиламентной шовной нитью условного номера 6/0, 7/0 (Prolene) первым рядом швов сшивали серозно-мышечные футляры задней полуокружности анастомоза, осуществляя вкол и выкол на границе мышечной оболочки и подслизистой основы. Вторым

рядом швов соединяли встык края ран подслизистой задней полуокружности анастомоза - снова выкалывая иглу на границе подслизистой и собственно слизистой, переходя на переднюю полуокружность и закрывая просвет кишки. Последним рядом швов сшивали серозно-мышечные футляры передней полуокружности анастомоза (Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., 2008). Ширина захвата краев ран футляров 0,5 мм, шаг стежка 1 мм.

Б) Методика резекции ободочной кишки с формированием толстотолстокишечных анастомозов традиционным двухрядным швом Альберта - Шмидена (3-я серия опытов)

После выравнивания диаметров анастомозируемых участков кишки формировали анастомоз. Ушивание начинали с наложения двух швов держалок на края анастомозируемых участков кишки и одного шва между ними.

Внутренний ряд анастомоза являлся сквозным, накладывался через все слои кишечной стенки обвивной непрерывной нитью ПДС 5/0. Наружный ряд -серозно-мышечный узловой накладывался нерассасывающимся атравматическим шовным материалом пролен 4/0.

Методики исследований (клинические, функциональные, морфологические, статистические)

Животных наблюдали в сроки 3,7 и 21 сутки, выведение из эксперимента производили передозировкой препарата для наркоза. В процессе исследования проведены клиническое наблюдение за животными в послеоперационном периоде. После эвтаназии животного, производилось вскрытие брюшной полости с ревизией органов, оценкой макроскопической картины анастомозов, изучением физической герметичности методом гидропрессии, забором материала для морфологического исследования. Для гистотопографического изучения производили забор фрагментов зоны анастомоза длиной 1,5-2 см. Препараты фиксировали последовательно в батарее растворов формалина с возрастанием концентрации 4%, 8%, 12%; обезвоживали, заключали в целлоидин, изготавливали поперечные и продольные гистотопограммы толщиной 30-60 мкм, окрашивали их по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином, которые изучали под оптическим увеличением от 3,6 до 32 крат микроскопа МБС-10. Морфометрию оболочек, слоев стенки ободочной кишки и зоны анастомоза проводили окуляром-микрометром МОВ-1-15х.

Количественный анализ полученных данных проведен с помощью персонального компьютера на базе Pentium IV с использованием пакета инструментов анализа данных Microsoft Excel, включая методы вариационной статистики, критерии Стьюдента. Значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологическая характеристика стенки ободочной кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости

Для успеха любого оперативного вмешательства необходим учет особенностей микрохирургической анатомии органа. Нашей задачей было изучение свойств и особенностей заживления анастомозов, наложенных в условиях толстокишечной непроходимости. В реферируемой мировой литературе мы не встретили модели ОТКН с описанием детальной морфометрии слоев и оболочек ободочной кишки. В связи с этим первым этапом нашего исследования стало морфологическое и морфометрическое изучение измененной стенки ободочной кишки в зависимости от длительности обтурационной непроходимости с целью оценки возможности использования микрохирургической техники оперирования.

При лапаротомии, выполненной через 24 часа после моделирования ОТКН, выпот в брюшной полости не определялся. При ревизии отмечалась умеренная воспалительная реакция брюшины, сопровождающаяся расширением кровеносных сосудов и отеком брыжейки. Приводящий отдел ободочной кишки увеличивался в диаметре в среднем на 95% от первоначального состояния, баллоновидно расширялся до илеоцекального перехода, стенка кишки истончалась. Подвздошная кишка находилась в спавшемся состоянии.

У собак, оперированных через 48 часов, при лапаротомии в брюшной полости выявлялось до 10 мл серозного выпота желтоватого цвета без запаха. Отмечалась выраженная воспалительная реакция париетальной и висцеральной брюшины. Приводящая кишка была вздута на 105% от первоначального размера, раздута подвздошная кишка на расстоянии 10-20 см от илеоцекального угла. Кишечная стенка толстой кишки истончалась, имела розовый цвет с синюшным оттенком. При вскрытии приводящего отдела в просвете определялся газ и кашецообразные каловые массы. Отводящая кишка была отечной, наблюдалось некоторое увеличение ее размеров по сравнению с предыдущей серией опыта за счет начинающегося пареза. В ее просвете определялись слизистые пробки.

Через 72 часа от начала эксперимента по моделированию ОТКН в брюшной полости выявлялось до 30 мл серозного выпота без запаха. При вскрытии брюшной полости в рану пролабировали переполненные калом и газом гиперемированные петли толстой, тонкой кишок, в желудке определяется газ. Участок ободочной кишки, непосредственно прилежащий к зоне перевязки, резко увеличен в размерах, булавовидно расширен, синюшно-багровой окраски с очагами черного цвета. Отмечается паретическое расширение отводящей кишки. Серозная оболочка последней тусклая, с участками налета фибрина с отечной брыжейкой и субсерозными кровоизлияниями.

При анализе показателей толщины стенки приводящего отдела ободочной кишки (табл. 2) при односуточной непроходимости отмечено ее достоверное уменьшение до 1,63±0,02 мм по сравнению с неизмененной кишкой (2,49±0,08 мм) (р<0,001).

Таблица 2 - Данные о толщине слоев стенки ободочной кишки в зависимости от сроков непроходимости (X ± 8х, мм)

Показатели Норма Приводящий отдел Отводящий отдел

24 часа 48 часов 72 часа 24 часа 48 часов 72 часа

Толщина стенки 2,49±0,08 1 ,63А0,02 *** 1,51±0,05 2,19±0,09 2,54±0,03 2,72±0,07 2,65±0,08

Толщина слизистой оболочки 0,65±0,04 0,55±0,02 0,54±0,02 0,63±0,04 0,67±0,03 0,7±0,03 0,79±0,03 *

Толщина подслизистой основы 0,24±0,01 0,15±0,02 ** 0,33±0,01 # 0,8±0,08 Оо 0,27±0,01 0,31 ±0,02 * 0,32±0,01 **

Толщина циркулярного мышечного слоя 0,84±0,08 0,55±0,03 ** 0,4±0,03 ## 0,5*0,04 0,84±0,03 0,85±0,02 0,73±0,03

Толщина продольного мышечного слоя 0,75±0,05 0,36±0,03 *** 0,24±0,02 ## 0,26±0,03 0,76±0,02 0,83±0,06 0,76±0,05

Толщина серозной оболочки 0,009± 0,001 0,007± 0,001 0,007± 0,001 0,001± 0,0005 0,007± 0,001 0,03± 0,005 0,04i 0,009 *

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01,***р-<0,001 при сравнении с морфометрическими показателями неизмененной стенки;

#- р<0,05, ##- р<0,01, ###-р<0,001 при сравнении с одноеуточными показателями; р<0,05, р<0,01,0°°- р<0,001при сравнении с двухсуточными показателями.

Высота крипт достигает 1,3±0,32 мм (в норме 4,2±0,82), количество складок слизистой снижается и составляет 5,7±0,2 (в норме 14,5±1,5). Слизистая оболочка имеет обычную толщину, сохраняется поверхностный эпителий. В подслизистой основе наблюдается умеренный отек, уменьшение просвета сосудов, соединительнотканные пучки имеют компактную структуру, что приводит к уменьшению ее толщины по сравнению с нормой до 0,15±0,02 мм (р<0,01). Отмечено истончение мышечной оболочки, общая толщина которой составила 0,93±0,03 мм (р<0,001). Толщина циркулярного и продольного мышечных слоев - 0,55±0,03 и 0,36±0,03 мм соответственно. Мышечные пучки более плотно, чем в норме, прилегают друг к другу. Обнаруживается уменьшение толщины серозной оболочки.

Морфологическая картина дистального отдела кишки, ниже зоны обтурации изменяется незначительно. Толщина стенки кишки составила 2,54±0,03 мм. Наблюдается умеренный отек соединительнотканной стромы подслизистой основы, расширение просвета сосудов. Ее толщина на данном сроке равна 0,27±0,01 мм. Намечаются структурные изменения со стороны мышечной оболочки. Так, в циркулярном слое появляются отдельные редкие вакуоли, а в продольном - единичные участки разволокнения. Среднее значение толщины циркулярного слоя составило 0,84±0,03 мм, продольного слоя - 0,76±0,02 мм. Со стороны серозной оболочки наблюдалась тенденция к увеличению ее толщины до 0,007 ±0,002 мм за счет отека.

Через двое суток после моделирования острой кишечной непроходимости, стенка ободочной кишки претерпевает значительные изменения как в приводящем, так и в отводящем отделах. Наблюдается более выраженное истончение стенки ободочной кишки проксимальнее зоны перевязки до 1,51±0,05 мм по сравнению с 1,63±0,02 мм при односуточной ОТКН. Толщина слизистой оболочки в эти сроки уменьшается и составляет 0,54±0,02 мм. Наблюдаются единичные складки слизистой оболочки высотой 0,8±0,4 мм, в большинстве наблюдений с сохраненным поверхностным эпителием. В подслизистой основе нарастает отек с расширением капилляров, в результате чего она приобретает сетчатый вид. Ее толщина по сравнению с предыдущим сроком достоверно увеличивается практически в два раза и составляет 0,33±0,01 мм (при односуточной 0,15±0,02 мм). Отмечается значимое истончение мышечной оболочки до 0,65±0,03 мм. Среднее значение циркулярного слоя мышц на изученных гистотопограммах составило 0,4±0,03 мм, при односуточной 0,55±0,03 (р<0,05). Продольный мышечный слой имеет компактную структуру за счет плотнорасположенных мышечных пучков, его

толщина составляет 0,24±0,02 мм, при односуточной - 0,36±0,03 (р<0,05). Толщина наружного футляра составила 0,64±0,03 мм, что значительно меньше по сравнению с односуточной ОТКН (0,93±0,03) (р<0,01).

Дистальнее зоны обструкции отмечается увеличение толщины стенки ободочной кишки до 2,72±0,07 мм по сравнению с ее параметрами при 24 часовой ОТКН, но эти изменения не достоверны. За счет выраженного отека подслизистой основы возрастает ее толщина до 0,31 ±0,02 мм по сравнению с нормой (р<0,05). При 24 часовой непроходимости данный показатель был равен 0,27±0,01 мм. Толщина серозномышечного футляра составляет 1,7±0,06 мм. В мышечной оболочке в эти сроки наблюдается дезорганизация мышечной ткани: в циркулярном слое между мышечными волокнами отмечается увеличение количества вакуолей, а в продольном слое разволокнение. Толщина циркулярного и продольного слоев по сравнению с нормой значительно увеличивается, составляя соответственно 0,85±0,02 мм и 0,83±0,06 мм. По сравнению с нормой увеличивается толщина серозной оболочки (р<0,05), среднее значение которой равнялось 0,03±0,05 мм. Эти изменения происходят, вероятно, за счет воспалительного отека и пропотевания жидкости через паретичную стенку кишки.

Через трое суток после создания модели ОТКН в стенке ободочной кишки наблюдаются выраженные дегенеративные изменения. Так, общая толщина стенки приводящего отдела ободочной кишки по сравнению с двумя предыдущими сроками увеличивается за счет нарастания отека, более выраженного в подслизистом слое. На данном сроке толщина стенки ободочной кашки составляет 2,19±0,09 мм (при односуточной кишечной непроходимости этот показатель равен 1,63±0,028 мм, при двухсуточной -1,51±0,05мм). Слизистая оболочка отечна, определяются язвенные дефекты. Подслизистая основа выглядит резко утолщенной за счет выраженного отека, определяется обильная воспалительная инфильтрация, которая распространяется и на мышечную оболочку. Толщина соединительнотканной основы достоверно увеличивается до 0,8±0,08 мм (при одно- и двухсуточной соответственно 0,15±0,02 мм и 0,33±0,01 мм). Дегенеративные изменения происходят и в мышечной оболочке, выявляется отек и воспалительная инфильтрация. Циркулярный слой имеет толщину 0,5±0,04 мм. Отмечается растяжение продольного слоя, толщина его составляет 0,26±0,03 мм. На поверхности серозной оболочки определяются фибринозные наложения, десквамированный мезотелий, ее толщина увеличивается и составляет 0,05±0,005 мм.

Через 3 суток после создания модели ОТКН выражены изменения и в стенке отводящего отдела. Отмечается утолщение внутреннего и уменьшение размеров наружного футляров. Общая толщина стенки составила в среднем 2,65 ±0,08 мм. В слизистой оболочке наблюдается некроз эпителия с образованием язв. В подслизистой основе четко определяются резко выраженные воспалительные изменения в виде отека, увеличения диаметров сосудов. Толщина подслизистой основы в эти сроки составляет 0,32±0,01. Более значительные и глубокие дегенеративные изменения происходят на этом сроке толстокишечной непроходимости в мышечной и серозной оболочках ободочной кишки. В циркулярном и продольном слоях мышечной оболочки отмечается неравномерно выраженная вакуолизация, разволокнение пучков. Среднее значение толщины циркулярного слоя составляет 0,73±0,03 мм. У продольного слоя мышц толщина в среднем была равна 0,76±0,051мм. Серозная оболочка утрачивает мезотелиальный покров, на ней имеются наложения фибрина. Толщина серозной оболочки в среднем была равна 0,04±0,009 мм.

Таким образом, проведенные морфологические исследования ободочной кишки при кишечной непроходимости позволили установить определенную стадийность в динамике структурных изменений в стенке ободочной кишки в зависимости от длительности развития кишечной непроходимости. По мере нарастания сроков непроходимости развивается истончение приводящего отдела ободочной кишки, сопровождающееся уменьшением толщины ее стенок в 1,5-2 раза, развитием дистрофических и воспалительных изменений. При этом морфологические параметры слоев стенки приводящего и отводящего отделов ободочной кишки в сроки 24-48 часа экспериментальной непроходимости достаточны для формирования анастомоза двухрядным футлярным микрохирургическим швом. Проведенная морфометрия показала, что параметры слоев стенки толстой кишки при данных сроках ОТКН позволяют использовать в работе монофиламентную нить с условным номером 6/0-7/0 под 5-15 крат оптического увеличения.

Структурные изменения воспалительного характера, развивающиеся в стенке приводящего отдела ободочной кишки и брюшине к 3-м суткам после экспериментального моделирования толстокишечной непроходимости носят резко выраженный характер, что обуславливает нецелесообразность наложения микрохирургических толстокишечных анастомозов в эти сроки.

после устранения односуточной ОТКН. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-10. Ок.8. 06.1.

Рис. 2. Гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне анастомоза. 21-е сутки после устранения односуточной ОТКН. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС -10. Ок.8. 06.1.

Обозначения: 1 - слизистая оболочка, 2 -подслизистая основа, 3 -циркулярный мышечный слой, 4 - продольный мышечный слой.

I I

!

;

: |

Рис. 3. Гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне анастомоза. 3-й сутки после устранения двухсуточной ОТКН. Окраска гематоксилином-эозином. Фотография через МБС - 10. Ок.8. 06.2.

-I

3

Рис. 4. Гистотопограмма стенки ободочной кишки в зоне анастомоза. 21-е сутки после устранения двухсуточной ОТКН. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС - 10. Ок.8. 06.1.

Обозначения: 1 - слизистая оболочка, 2 -подслизистая основа, 3 -циркулярный мышечный слой, 4 - продольный мышечный слой.

Экспериментальное обоснование применения микрохирургической техники наложения анастомозов в условиях обтурационной толстокишечной

непроходимости

На основании полученных данных стало возможным проведение второго этапа экспериментальных исследований, включающего создание модели непроходимости, формирование толстотолстокишечных анастомозов по типу «конец в конец» с применением микрохирургической и традиционной техники их наложения в условиях одно и двухсуточной непроходимости, последующее выведение собак из опыта в разные сроки, оценку выполненных операций и их результаты.

При анализе послеоперационного периода отмечено более гладкое течение его в 1-й серии опытов. Так, в данной серии не отмечено раневых и внутрибрюшных осложнений. Во 2-й серии опытов погибло 2 животных вследствие развития разлитого калового перитонита, вызванного несостоятельностью швов анастомоза, еще у одного животного имелось нагноение лапаротомной раны. При клиническом наблюдении выявлено, что в послеоперационном периоде животные 1-й серии по сравнению со 2-й отличались более высокой активностью, сохранением аппетита, появлением стула на 2-3 день после операции.

При макроскопическом изучении патологоанатомических изменений в обеих сериях эксперимента у собак, выведенных из опыта на 3-7 сутки, в области сформированного анастомоза обнаруживались рыхлые, легко разделяемые спайки, однако данные изменения были больше выражены в зоне соустья сформированного после двухсуточной непроходимости. Стенка кишки в зоне анастомоза была мягкой, воспалительный валик не определялся. Во 2-й серии наблюдалась некоторая деформация соустья с незначительным расширением приводящего отдела кишки. К 21 суткам диаметры приводящего и отводящего отделов анастомоза выравнивались.

В 1-й серии на 3-7 сутки после операции серозная оболочка анастомозов была блестящей, гладкой, шовная нить не прослеживалась, слизистая незначительно гиперемирована, имелись единичные геморрагии, определялась хорошо выраженная складчатость. К 7-м суткам область анастомоза со стороны слизистой не изменена, прорезавшихся в просвет кишки лигатур нет.

При исследовании толстокишечных анастомозов 2-й серии на 3-й сутки после устранения непроходимости отмечалось утолщение серозной оболочки с нерезкой сосудистой реакцией. В приводящем отделе со стороны просвета кишки количество складок было значительно меньше по сравнению с 1-й серией

опытов. Отмечались гиперемия и небольшой отек слизистой оболочки, встречались линейные участки некроза. При визуальном. изучении области анастомозов на 7 сутки диастаза слизистой не определяли.

К 21 суткам в обеих сериях все явления воспаления в области анастомозов стихают. У животных, выведенных из опыта, макроскопически линия шва при осмотре соустья, как со стороны брюшной полости, так и со стороны просвета кишки не определяется. Рубцового стеноза и деформации нет. В области сформированных анастомозов на 21-е сутки в редких случаях определялись единичные спайки.

В третьей серки экспериментов, где формирование толстокишечных соустий «конец в конец» было произведено двухрядным швом Альберта-Шмидена, из 15-и оперированных 4 животных погибли из-за развития несостоятельности швов анастомоза, еще у 4-х отмечалось, нагноение послеоперационной раны. При изучении патологоанатомических изменений на 3 сутки наблюдали массивный спаечный процесс в брюшной полости с эпицентром в области операционного вмешательства. В плотные сращения вовлекались сальник и петли кишечника. Отмечена выраженная деформация соустья: наблюдали расширение приводящего отдела при сужении отводящего, что свидетельствовало о нарушении пассажа кишечного содержимого. На серозной оболочке после разделения спаек вокруг лигатур имелись участки кровоизлияний, наложения фибрина, очаги гнойного воспаления. Со стороны слизистой оболочки отмечался краевой некроз вала анастомоза, выступающего в просвет кишки высотой около 0,7-1,0 см, определялся диастаз слизистых, заполненный детритом и фибрином. В приводящем отделе отсутствовала складчатость.

На 7 сутки в зоне традиционного двухрядного шва сохранялись спаечный процесс, отек, инфильтрация, угловая деформация анастомоза, расширение приводящего отдела. Со стороны слизистой оболочки сохранялось воспаление, края анастомозируемых концов кишки были отечны, гиперемированы. Имелся диастаз слизистых, на дне которого визуализировались концы шовного материала и фибрин. Следует отметить, что в данной серии с 7-го по 21-й день происходила миграция шовного материала в просвет кишки с развитием спаечного процесса, рубцеванием, сужением и нарушением конфигурации анастомозов.

Спаечный процесс в зоне анастомоза отражает степень выраженности воспалительной реакции окружающих тканей, которая, как известно, при прочих равных условиях определяется длительностью и травматичностью

вмешательства, бактериальной загрязненностью операционного поля. Менее выраженная воспалительная реакция тканей свидетельствует о преимуществах микрохирургического футлярного шва без захвата слизистой указанным характеристикам.

Таким образом, результаты операций, клиническая картина послеоперационного периода, макроскопическая характеристика толстокишечных анастомозов на 3, 7 и 21 сутки эксперимента выявили различия в течение заживления кишечных швов в зависимости от методики их наложения и длительности непроходимости.

Заживление микрохирургических толстотолстокишечных анастомозов ободочной кишки, сформированных в условиях односуточной непроходимости (1-я серия опытов)

При изучении гистотопограм 1-й серии опытов было выявлено, что на 3-й сутки после операции отмечается значимое увеличение толщины стенки кишки в зоне анастомоза до 4,54±0,15 мм, что соответствует реакции органа на операционную травму (табл. 3). В последующие сроки происходит уменьшение ее толщины и различия становятся статистически недостоверными при сравнении с неизмененной кишкой.

Таблица 3 - Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в области анастомоза 1-й серии опытов (Х±Бх, мм)

Гистотопографический уровень Срок наблюдения

3-й сутки 7-е сутки 21-е сутки

Толщина всей стенки 4,54±0,15* 2,62±0,33 оо 2,22±0,32 ООО

Толщина подслизистой основы 1,58±0,22* 0,46±0,07 0 0,30±0,0400

Ширина полосы соединительной ткани на уровне стыка наружного футляра 0,55±0,04 0,29±0,04 ОО 0,20±0,03

Примечание: * р<0,05 - показатели, достоверно отличающиеся при сравнении с морфометрическими показателями неизмененной стенки кишки;

°-р<0,05, °°-р<0,01, """-рОДП показатели, достоверно отличающиеся при сравнении относительно сроков наблюдения.

Во всех наблюдениях отмечено сопоставление гистологически однородных слоев стенки кишки. В слизистой оболочке определяются очаги эиителизации. Отмечается точное и плотное сопоставление подслизистой основы, ее толщина в

зоне шва составляет 1,58±0,22 мм. В толще мышечной оболочке наблюдается умеренная инфильтрация, невыраженная вакуолизация мышечных волокон и межмышечной стромы. Вокруг лигатур на 3-е сутки после операции начинает формироваться капсула.

К 7-м суткам прослеживается явная тенденция к уменьшению толщины всех слоев кишечной стенки. Ее среднее значение в зоне шва составляет 2,62±0,33м:м. Наблюдается сохранение футлярного принципа строения кишечной стенки, наступает полная эпителизация слизистой оболочки (рис. 1). Инфильтрация и воспаление в подслизистой основе, мышечной и серозной оболочках на данном зтапе уже завершаются, в связи, с чем параметры их толщины приближаются к нормальным.

Вместе с тем в приводящем отделе кишки в зоне соустья сохраняется истончение мышечной оболочки но сравнению с нормой в большей степени за счет продольного слоя, составляющего 0,42±0,05 (р<0,()5). В подслизистой основе, мышечной и серозной оболочках происходит формирование узкой полоски нежной соединительной ткани, ширина которой составила 0,29±0,04мм. Вокруг нитей формируется хорошо выраженная капсула.

Формирование первичного соединительнотканного рубца завершается к 21-м суткам (рис. 2). Данный процесс сопровождался рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины сформированного рубца до 0,2±0,04мм. При анализе гистотопограмм в проксимальном отделе сохраняется истончение стенки кишки за счет мышечной оболочки, в отводящем отделе толщина стенки кишки приближается к нормальным параметрам. Полностью восстанавливает свой рельеф слизистая оболочка. Подслизистый слой практически иктактен.

Заживление микрохирургических толстотолстокишечных анастомозов ободочной кишки, сформированных в условиях двухсуточной непроходимости

(2-я серия опытов)

При микроскопическом исследовании общая динамика морфологических изменений соустий первых двух серий была примерно однотипной. Отличие заключались в продолжительности воспалительных изменении и начала регенераторных процессов. При морфологическом исследовании

гистотопограмм 2-й серии опытов выявлено, что на 3-й сутки после устранения двухсуточной непроходимости в стенке ободочной кишки отмечаются изменения, соответствующие по характеру реакции органа на операционную травму, аналогичные первой серии опытов. Но на этом сроке в зоне швов

анастомоза отмечается более выраженный отек и инфильтрация тканей, чем в 1-й серии опытов, проявляющиеся утолщением стенки кишки до 4,83±0,31 мм по сравнению с 4,54±0,15 мм с первой серией (табл. 4), при этом прослеживается явная тенденция к увеличению толщины всех слоев стенки кишки.

Таблица 4 - Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в области анастомоза 2-й серии опытов (Х±8х, мм)

Гистотопографический уро вень Срок наблюдения

3-й сутки 7-е сутки 21-е сутки

Толщина всей стенки 4,83±0,31 3,87±0,38* 2,33±0,30

Толщина подслизистой основы 1,67±0,22 0,87±0,19 0,33±0,04

Ширина полосы соединительной ткани на уровне стыка наружного футляра 0,61±0,07 0,52±0,06* 0,26±0,04

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых в первой серии

опытов, р<0,05 .

На этом фоне в анастомозируемых культях ободочной кишки выраженность отека в различных оболочках неодинакова (рис. 3). Максимального развития он достигает в подслизистой основе и мышечной оболочке. При микроскопическом исследовании в слизистой оболочке имелись участки диастаза протяженностью 45-90 мкм и мелкие участки травматического некроза. В подслизистой основе определялись клетки воспалительной инфильтрации, дезориентация соединительнотканных волокон и отек, что обуславливало увеличение показателя ее толщины к 3-им суткам послеоперационного периода до 1,67±0,22 мм. На этом сроке отмечалась выраженная воспалительная реакция в обоих слоях мышечной оболочки кишечной стенки, выявляется обширная зона перилигатурной реакции. Диастаз между серозными слоями заполнен фибриновой склейкой.

К 7-м суткам у животных, перенесших операцию, явления воспаления в кишечной стенке купируются неполностью. Стенка кишки сохраняет свою отечность, которая уменьшается по сравнению с 3-ми сутками до 3,87±0,38 мм, но более выражена, чем у животных после резекции кишки на фоне односуточной непроходимости (р<0,05). Морфологическая картина характеризуется эпителизацией слизистых оболочек и началом формирования первичного соединительнотканного рубца. В подслизистой основе сохраняется сосудистая реакция в виде расширения микроциркуляторного русла, но ее

проявления значительно меньше, чем на 3-й сутки. Толщина подслизистой основы в зоне шва на 7-е сутки уменьшается практически вдвое по сравнению с 3-ми сутками: с 1,67±0,22 мм до 0,87±0,19 мм. Сохраняется выраженная реакция мышечной оболочки в зоне лигатур. Она значительно утолщена, особенно дистальпее зоны шва (средняя толщина составила 2,18±0,19 мм). На 7-е сутки начинает формироваться тонкий нежный соединительнотканный рубец, который проникает со стороны серозной оболочки в толщу стенки кишки до подслизистой основы. Ширина полосы соединительной ткани на уровне серозномышечного футляра составила 0,52±0,06 мм и была больше по сравнению с первой серией (р<0,05), где данный параметр на этом сроке был равен 0,29±0,04 мм.

На 21-е сутки все воспалительные и репарационные явления в области анастомоза заканчиваются (рис. 4). Слизистая имеет свой обычный вид. На препаратах отчетливо определяется типичная структура подслизистой основы. Расположение волокон в мышечной оболочке становится упорядоченшш. Серозная оболочка восстанавливает свой рельеф. Ширина соединительнотканного рубца составила 0,26±0,04 мм и достоверно не отличалась от первой серии опытов (0,2±0,03 мм). Лигатуры в стенке кишки на 21-е сутки окружены отчетливо сформированной соединительнотканной капсулой. Заживление анастомозов второй серии опытов протекало по типу первичного натяжения.

Таким образом, экспериментальное изучение микрохирургических анастомозов «конец в конец», наложенных в условиях односуточной непроходимости, показало, что стенка кишки заживает первичным натяжением, слои стенки точно адаптированы, эпителизация соустья завершается к 7-м суткам, к 21-м суткам формируется тонкий соединительнотканный рубец. Заживление микрохирургических анастомозов после устранения двухсуточной ОТКН идет с удлиненным сроком воспалительных процессов в тканях и завершается рубцеванием. Причем, на 7-е сутки, также как и в 1-й серии, отмечается эпителизация линии анастомоза.

Заживление толстотолстокишечных анастомозов ободочной кишки, сформированных традиционной техникой в условиях односуточной непроходимости (3-я серия опытов)

В 3-й серии опытов заживление анастомозов происходило по типу вторичного натяжения. В области анастомоза, на 3-й сутки после операции, отмечали острые воспалительные изменения, расстройства

микрогемониркуляции. В зоне соустья определялся воспалительный вал инвертированных тканей, обращенный в просвет кишки, на вершине которого выявлялся язвенный дефект шириной 0,7±0,18 мм, распространяющийся до мышечной оболочки. Признаки эпителизации слизистой оболочки отсутствовали. Отмечен резкий отек слизистой и подслизистой оболочек. На отдельных участках имелась диффузная лейкоцитарная инфильтрация с вовлечением подслизистой и мышечной оболочек, а также субсерозного слоя. Вокруг шовных лигатур выраженная инфильтрация. Формирующийся тканевой валик, выступающий в просвет кишки, вызывал относительный стеноз соустья. Данное положение подтверждается данными морфометрии приводящего отдела, где наблюдалось его истончение на ранних сроках до 1,58±0,14 мм (в первой серии - 2,42±0,08 мм, во второй 2,35±0Д2 мм).

К 7-м суткам у животных, перенесших операцию, явления воспаления в кишечной стенке сохраняются, в ряде случаев наблюдается язвенно-некротический дефект, распространяющийся до продольного слоя мышечной оболочки. При благоприятном исходе таких изменений происходит замещение дефекта в серозно-мышечном и подслизистом слоях фиброзной

соединительной тканью, с длительной эпителизацией и формированием грубого рубца, приводящего к деформации и стенозированию соустья. Высота инвертированного валика по сравнению с 3-й сутками уменьшается с 4,83±0,33 мм до 3,9±0,08 на 7-е и к 21-м составляет 2,58±0,51 мм (табл. 5). В серозной оболочке ободочной кишки дистальнее зоны швов на данном сроке наблюдения сохраняются воспалительные изменения.

Таблица 5 - Морфометрические показатели стенки ободочной кишки в

области анастомоза 3-й серии опытов (Х±Бх, мм)

Срок наблюдения Морфометрические показатели

Высота валика Ширина валика Диастаз слизистой Толщина подслизистой основы Высота мышечной оболочки в зоне шва Ширина мышечной оболочки в зоне шва

3-й сутки 4,83±0,33 8,00±1,04 0,70±0,18 0,83±0,08 4,00±0,29 4,16±0,88

7-е сутки 3,90±0,08 4,80±0,44 0,75±0,34 0,75±0,14 2,23±0,13 1,97±0,03

21-е сутки 2,58±0,51 4,80±0,17 0,30±0,07 0,63±0,07 1,41 ±0,08 1,45±0,10

На 21-е сутки воспалительные явления в области анастомоза продолжаются. Формируется грубый ригидный соединительнотканный рубец шириной 3,01 ±0,4 мм.

Таким образом, в 3-й серии опытов отсутствие сопоставления одноименных гистологических слоев приводило к инфицированию подслизистой основы, развитию гнойного воспаления и заживлению анастомозов по типу вторичного натяжения. Заживление проходило с отторжением нскротизированных тканей с последующим формированием грубого широкого рубца и потерей футлярности стенки кишки в области анастомоза.

Физическая герметичность толстокишечных анастомозов

У подопытных животных проведено динамическое определение физической герметичности межкишечного соустья методом шдропрессии на 1-е, 3-й и 7-е сутки после его формирования (рис. 5).

Рис. 5 Физическая герметичность толстотолстокишечных анастомозов (мм.рт.ст.) в различные сроки опытов

При исследовании анастомозов на прочность методом гидропрессии оказалось, что при применении микротехники прочность анастомозов с первых же дней выше, чем в анастомозах, сформированных по традиционной методике. Анализ полученных данных позволил установить, что показатели физической герметичности анастомоза в первые сутки после его формирования наиболее высокие в первой серии опытов - 85±5,6 мм рт. ст., во второй -77±4,5мм рт.ст, самые низкие - в 3-й серии - 76±5,5 мм рт. ст. На 3-й сутки после операции данный показатель изменился следующим образом: в первой серии - 95±6,7 мм рт. ст., во второй - 80±7,7 мм рт. ст., в третьей - 55±5,2 мм рт. ст.. На 7-е сутки

после операции показатели физической герметичности межкишечных микрохирургических соустий колебались в пределах 230-260 мм рг. ст., при этом наблюдали разрыв стенки кишки выше зоны соустья. В анастомозах, сформированных при помощи традиционной техники, нарушение герметичности на 7-е сутки происходило в зоне соустья при давлении 125-155 мм рт. ст. (р<0,05).

Таким образом, проведенными исследованиями показана возможность и эффективность применения микрохирургической техники наложения анастомозов в условиях одно- и двухсуточной экспериментальной острой обтурационной непроходимости ободочной кишки. Применение микрохирургических приемов оперирования минимизирует операционную травму, создает благоприятные условия для заживления анастомозов по типу первичного с эпителизацией слизистой оболочки в течение 7-и суток, обеспечивает их высокую физическую герметичность, снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в зоне операции.

ВЫВОДЫ

1. При острой обтурационной кишечной непроходимости наблюдается нарастающее истончение приводящего отдела ободочной кишки, сопровождающееся уменьшением толщины ее стенок в 1,5-2 раза, главным образом за счет мышечной оболочки.

2. Морфологические параметры слоев стенки приводящего отдела ободочной кишки в пределах одно- и двухсуточной экспериментальной непроходимости достаточны для формирования анастомоза двухрядным футлярным микрохирургическим швом.

3. Структурные изменения воспалительного характера, развивающиеся в стенке приводящего отдела ободочной кишки и брюшине к 3-м суткам после экспериментального моделирования толстокишечной непроходимости носят резко выраженный характер, что обуславливает нецелесообразность наложения микрохирургических толстокишечных анастомозов в эти сроки.

4. Сформированные на основе применения микрохирургической техники межкишечные соустья «конец в конец» ободочной кишки в переделах двухсуточной острой обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуются заживлением по тип}' первичного натяжения, сохранением футлярного строения стенки кишки и эпителизацией зоны анастомоза к концу первой недели.

5. Применение микрохирургического двухрядного футлярного шва без захвата слизистой оболочки при формировании толстотолстокишечных анастомозов при кишечной непроходимости обеспечивает более высокую степень их механической прочности по сравнению с традиционной макрохирургической техникой наложения швов.

6. Заживление микрохирургических толстокишечных анастомозов по типу первичного натяжения, сводит к минимуму риск возникновения несостоятельности швов анастомоза, исключает развитие аиастомозита и грубых Рубцовых изменений в зоне соустья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрохирургический двухрядный, непроникающий, футлярный кишечный шов обеспечивает точное и послойное сопоставление сшиваемых слоев кишечной стенки, обладает достаточной механической прочностью и может быть использован для формирования межкишечного анастомоза ободочной кишки в условиях острой обтурационной непроходимости.

2. Для выравнивания диаметров сшиваемых концов ободочной кишки следует проводить косое пересечение дистальной культи кишки, при необходимости дополненное линейным разрезом ее противобрыжеечного края.

3. При формировании межкишечного анастомоза ободочной кишки следует использовать микрохирургическую технику, включающую в себя набор микрохирургических инструментов, оптическое увеличение 5-15 краг, последовательное соединение подслизистых оболочек краев ран и серошо-мышечных футляров встык непрерывными швами монофиламентным материалом 7/0 (Prolen).

4. В процессе наложения микрохирургического кишечного шва необходимо учитывать, что при кишечной непроходимости стенки кишки, особенно подслизистая основа приводящего отдела ободочной кишки истончены, с выраженными изменениями воспалительного и дистрофического характера, что требует более тщательной и аккуратной работы с соответствующими слоями стенки ободочной кишки.

5. Проведенные экспериментально-морфологические исследования позволяют рекомендовать микрохирургическую технику формирования межкишечных анастомозов при ОТКН в клиническую практику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курмашев, А.Р. Микрохирургическая техника в экспериментальной и клинической хирургии ободочной кишки [текст] / Д.Ю. Коновалов, И.И. Каган, В.К. Есипов, А.Р. Курмашев //Аюуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-практич. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа.-Оренбург, 2006.-С.509-513.

2. Курмашев, А.Р. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических кишечных швов в восстановительной хирургии полых трубчатых органов [текст] /И.И. Каган, A.A. Третьяков, Б.Г. Нузов, C.B. Чемезов, С.Н. Ляшенко, И.Р. Иджан, C.B. Яшников, A.B. Донсков, А.Р. Курмашев, В.Н. Еремин // Известия ОГАУ. Теоретический и научно - практический журнал, 4(20), 2008. - С.42-45.

3. Курмашев, А.Р. Экспериментальная оценка микрохирургических кишечных анастомозов при толстокишечной непроходимости /А.Р. Курмашев [текст] // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения (выпуск второй). Сб. научно-практических работ посвященный 90-летию отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург. - Оренбург, 2009.-С.207-210.

4. Курмашев, А.Р. Экспериментальная модель острой толстокишечной непроходимости 7 А.Р. Курмашев [текст] // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения (выпуск второй). Сб. научно- практических работ посвященный 90-летию отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург. -Оренбург, 2009.-С. 205-207.

5. Курмашев, А.Р. Морфологические вопросы заживления экспериментальных микрохирургических ран и межкишечных анастомозов [текст] / В.К. Есипов, И.И. Каган, Д.Ю. Коновалов, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев //Морфология.-2008.-Т.134, №5.-026-28.

6. Курмашев, А.Р. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургического шва в неотложной хирургии [текст] / В.К. Есипов, И.И. Каган, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев, A.B. Донсков // Информационный архив. -ТЗ.-№ 3.-2009. С. 81-83.

7. Курмашев, А.Р. Микрохирургический кишечный шов в условиях экспериментального перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев, A.B. Донсков [текст] // Морфологические ведомости, 2009.-№3.- С. 185-188.

8. Курмашев, А.Р. Обоснование микрохирургических толстотолстокишечных анастомозов в условиях экспериментальной непроходимости / А.Р. Курмашев,

И.И. Каган, B.K. Есипов [текст] // Актуальные вопросы хирургии (выпуск восьмой). Сб. научно-практических работ. - Челябинск, 2010.-C.33-36.

9. Курмашев, А.Р. Возможности применения микрохирургической техники при операциях в условиях перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипоа, И.И. Каган, A.B. Донсков, А.Р. Курмашев, C.B. Яшников [текст] // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Вып. 10.-Оренбург, 2010.-С. 131-133.

10. Курмашев, А.Р. Экспериментально-морфологическая оценка способов наложения микрохирургических кишечных швов в условиях перитонита и кишечной непроходимости / В.К. Есипов, И.И. Каган, A.B. Донсков, А.Р. Курмашев, C.B. Яшников [текст] // Научная конференция с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее». Мат. конф.- Санкт-Петербург, 2010.-С.393-394.

11. Курмашев, А.Р. Морфология заживления толсто-толстокишечного соустья, сформированного микрохирургическим швом при толстокишечной непроходимости в эксперименте / А.Р. Курмашев, Л.Ю. Судоргина [текст] // Научная конференция с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее». Мат. конф,- Санкт-Петербург, 2010.-С.393-394.

Подписано в печать 10.01.2011 г. Формат 60/84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 6685.

Отпечатано в ЗАО «Оренмет» 460024, г. Оренбург, ул. Туркестанская, 22. Тел.: 72-34-72, 76-64-38, 766-433; факс 72-34-00

Недостаточность межкишечного анастомоза остается одной из актуальных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных мощных антибактериальных препаратов, нового атравматического шовного материала, различной хирургической техники кишечного шва процент, несостоятельности швов анастомозов при экстренных операциях, выполняемых в условиях кишечной непроходимости, достигает 25,1-69,2% (Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М., 1984; Ханевич М.Д. и соавт., 2004). Недостаточность анастомозов является причиной послеоперационного перитонита у 34-80% больных и в 45-69% случаев - причиной смерти (Горский В.А. и соавт., 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2005; Топузов Э.Г. и соавт., 2009, Borie F. et al., 2005).

Актуальность этой проблемы сохраняется и в связи с увеличением числа больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, причиной которой в 90-96 % случаев являются злокачественные опухоли (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Быков A.C., 2009). Согласно многочисленным публикациям, в последние годы заболеваемость раком толстой кишки возрастает как в России, так и за рубежом, и даже прогнозируется возможное его лидерство в ближайшие 15-20 лет (Гарин A.M. и соавт., 2003; Крылов H.H. и соавт., 2005). Высокая смертность после несостоятельности швов соустья является причиной отказа от первичных анастомозов при кишечной непроходимости, что в значительной степени снижает качество жизни больных, требует выполнения сложных повторных вмешательств, процент осложнений и летальности при которых остается высоким, достигая 25% (Шулутко A.M. и соавт., 2000; Ермолов A.C. и соавт., 2004; Rodriges-Wong U., Ruiz-Healy L., 1994).

Анализ научных данных свидетельствует о том, что традиционная макрохирургическая техника формирования анастомозов при экстренных резекциях толстой кишки, при наличии микробной контаминации брюшной полости, отека и воспалительных изменений кишечной стенки, при резком снижении пластических резервов организма не решает проблемы несостоятельности кишечного шва (Гуща A.JL и соавт., 1999; Плотников В.В., 2001; Маскин С.С. и соавт., 2008).

В последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что можно существенно улучшить результаты операций, сократить показания к применению колостом, к количеству этапов и сроков лечения больных с заболеваниями ободочной кишки, используя микрохирургическую технику наложения анастомоза (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Шеянов С.Д., 1996; Галкин P.A. и соавт., 1997; Коновалов Д.Ю., 2008).

Микрохирургическая техника позволяет оперировать на более высоком уровне, сочетая возможности послойного соединения органов с минимальным травмированием и нарушением кровоснабжения тканей (Каган И.И., 1996; 1997; 1998; Третьяков A.A., 1998; Лященко С.Н., 1999; Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2003). Вместе с тем крайне мало публикаций, посвященных применению микрохирургического шва толстой кишки в условиях обтурационной кишечной непроходимости, а имеющиеся работы по этому вопросу затрагивают в основном частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений. Необходимо отметить, что практически не изучены морфометрические характеристики стенки ободочной кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое обоснование наложения межкишечных анастомозов с применением микрохирургической техники при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления кишечной стенки и исходы операций при наложении толстокишечных анастомозов «конец в конец» с использованием микрохирургической техники при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

2. Изучить и провести сравнительный анализ заживления толстокишечных анастомозов «конец в конец» в зависимости от методики наложения швов и сроков толстокишечной непроходимости.

3. На основании полученных данных обосновать наиболее рациональную методику наложения кишечного анастомоза с учётом срока острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Научная новизна работы

Получены новые морфометрические и морфологические данные об особенностях строения стенки ободочной кишки в зависимости от сроков острой толстокишечной непроходимости.

Дано экспериментально-морфологическое обоснование возможности и целесообразности применения микрохирургической техники наложения межкишечных анастомозов при одно- и двухсуточной острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургических кишечных анастомозов в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 7 дней без образования грубой соединительной ткани.

Проведено сравнительное изучение особенностей заживления толстокишечных анастомозов в зависимости от сроков непроходимости и метода наложения кишечных швов.

Практическая значимость исследования

Показано, что использование микрохирургической техники формирования толстокишечных анастомозов при операциях на дистальном отделе ободочной кишки в условиях одно- и двухсуточной экспериментальной кишечной непроходимости дает возможность точно и прочно сопоставить гистологически однородные слои стенки кишки, минимально травмировать их, сшить подслизистые основы, не захватывая слизистой оболочки.

Полученные в ходе выполнения экспериментальные данные показывают, что применение микрохирургической техники наложения межкишечных анастомозов при острой обтурационной толстокишечной непроходимости сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятного протекания репаративных процессов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные микрохирургической анатомии стенки ободочной кишки и ее морфометрическая характеристика являются основой для разработки и обоснования микрохирургической техники операции на ободочной кишке в условиях острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

2. При наложении межкишечных анастомозов на ранних сроках острой обтурационной толстокишечной непроходимости целесообразно и возможно применение микрохирургической техники.

3. Заживление толстокишечных анастомозов «конец в конец», сформированных с применением микрохирургической техники, в сравнении с традиционной методикой в условиях обтурационной непроходимости протекает в более благоприятных условиях вследствие минимальных воспалительных и деструктивных изменений, малой травматизации, сопоставления прочного подслизистого слоя, что в совокупности повышает прочность и надежность анастомоза.

4. Заживление толстокишечных анастомозов в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости зависит от метода наложения и сроков непроходимости.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования представлены и обсуждены: на VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, ноябрь 2006г.); на международной научно-практической конференции «Роль биологии и ветеринарной медицины в реализации государственной программы развития сельского хозяйства на 2008-2012гг.» (Оренбург, 2008г.); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, октябрь 2009г.); на X Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, ноябрь 2009г.); на ежегодной региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, апрель 2010 г.); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, ноябрь 2010).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы

1. При острой обтурационной кишечной непроходимости наблюдается нарастающее истончение приводящего отдела ободочной кишки, сопровождающееся уменьшением толщины ее стенок в 1,5-2 раза, главным образом за счет мышечной оболочки.

2. Морфологические параметры слоев стенки приводящего отдела ободочной кишки в пределах одно- и двухсуточной экспериментальной непроходимости достаточны для формирования анастомоза двухрядным футлярным микрохирургическим швом.

3. Структурные изменения воспалительного характера, развивающиеся в стенке приводящего отдела ободочной кишки и брюшине к 3-м суткам после экспериментального моделирования толстокишечной непроходимости, носят резко выраженный характер, что обуславливает нецелесообразность наложения микрохирургических толстокишечных анастомозов в эти сроки.

4. Сформированные на основе применения микрохирургической техники межкишечные соустья «конец в конец» ободочной кишки в переделах двухсуточной острой обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуются заживлением по типу первичного натяжения, сохранением футлярного строения стенки кишки и эпителизацией зоны анастомоза к концу первой недели.

5. Применение микрохирургического двухрядного футлярного шва без захвата слизистой оболочки при формировании толстотолстокишечных анастомозов при кишечной непроходимости обеспечивает более высокую степень их механической прочности по сравнению с традиционной макрохирургической техникой наложения швов.

6. Заживление микрохирургических толстокишечных анастомозов по типу первичного натяжения сводит к минимуму риск возникновения несостоятельности швов анастомоза и развития анастомозита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрохирургический двухрядный, непроникающий, футлярный кишечный шов обеспечивает точное и послойное сопоставление сшиваемых слоев кишечной стенки, обладает достаточной механической прочностью и может быть использован для формирования межкишечного анастомоза ободочной кишки в условиях острой обтурационной непроходимости.

2. Для выравнивания диаметров сшиваемых концов ободочной кишки следует проводить косое пересечение дистальной культи кишки, при необходимости дополненное линейным разрезом ее противобрыжеечного края.

3. При формировании межкишечного анастомоза ободочной кишки следует использовать микрохирургическую технику, включающую в себя набор микрохирургических инструментов, оптическое увеличение 5-15 крат, последовательное соединение подслизистых оболочек краев ран и серозно-мышечных футляров встык непрерывными швами монофиламентным ) материалом 7/0 (Рго1еп).

4. В процессе наложения микрохирургического кишечного шва необходимо учитывать, что при кишечной непроходимости стенки кишки, особенно подслизистая основа приводящего отдела ободочной кишки истончены, с выраженными изменениями воспалительного и дистрофического характера, что требует более тщательной и аккуратной работы с соответствующими слоями стенки ободочной кишки.

5. Проведенные экспериментально-морфологические исследования позволяют рекомендовать микрохирургическую технику формирования межкишечных анастомозов при ОТКН в клиническую практику.