Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Обоснование применения лактосодержащих пробиотиков при острых водянистых диареях у детей раннего возраста

На правах рукописи

БУЛАНОВА Ирина Анатольевна

□03170345

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЛКТОСОДЕРЖА1ЦИХ ПРОБИОТИКОВ ПРИ ОСТРЫХ ВОДЯНИСТЫХ ДИАРЕЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14 00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2008

2 9 2СС8

003170345

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре детских инфекционных болезней

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Титова Лариса Владимировна Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Феклисова Людмила Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Боковой Александр Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «¿¿У» 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, За.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Автореферат разослан «_"» 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Титова Л В 2000, Горелов АВ, Милютина JIH, 2006). В России, несмотря на бурное развитие современных диагностических технологий, доля ОКИ неустановленной этиологии достигает 70-80% , а среди расшифрованных преобладает доля бактериальных инфекций Международные исследования показывают, что 50-80% диарей может быть обусловлено различными вирусами (ротавирусами, норовирусами, аденовирусами и др ), вызывающими преимущественно водянистую диарею (Waters V. et.al, 2002, Roman Е, 2003) По данным ВОЗ почти каждый ребенок в течение первых пяти лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит. Ежегодно около 600 тысяч детей погибает от ротавирусной инфекции (Linchares A S , 2000, Parashar U.D et all 2003) Чаще всего ротавирус поражает детей в возрасте первых двух лет жизни и преимущественно находящихся на искусственном вскармливании (Горелов А В , 2007, Kapikian A Z 2001)

Новые данные о роли неструктурного NSP 4 бежа, обладающего свойствами энтеротоксина и способного вызывать водянистую диарею, во многом объясняют возникающие нарушения функции пищеварительного тракта В настоящее время доказано уникальное влияние белка NSP 4 на развитие диареи именно у детей раннего возраста, что обуславливает частоту заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом детей этой возрастной группы (Михайлова Е В, Тихомирова О В. 2007).

Сохраняет актуальность, значимость частота нарушений микробиоценоза кишечника при ОКИ Известно, что у 95-97% детей с инфекционными диареями отмечается нарушение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника (Феклисова JIВ, Титова JIВ, 2004), что утяжеляет течение заболевания, способствует формированию затяжных кишечных расстройств и длительности бактериовыделения (Учайкин В.Ф. 2004, Тихомирова О В 2005, Железова Л И 2006). Нормальная микрофлора является естественным барьером на пути патогенов, за счет формирования колонизационной резистентности, выработки большого количества метаболитов, участвующих в формировании антагонистической активности. В этой связи особое место в комплексной терапии диареи отводится своевременной и эффективной коррекции дисбиотических проявлений С этой целью используются препараты из живых микроорганизмов, содержащие представителей облигатной микрофлоры -лакто- и бифидобакгерии, что особенно важно для использования их в детской практике (Феклисова Л В , Мескина Е Р , 2007)

В зарубежной литературе описана попытка использования штамма лактобактерий GG и L acidophilus для лечения гастроэнтеритов (Sullivan А, Nord С.Е., 2005). Однако эти работы единичны, нет изучения значимости применения отечественных пробиотиков, содержащих лактобактерии, при водянистых диареях у детей Необходим поиск оптимальных препаратов для лечения вирусных диарей, позволяющих ограничить углубление

дисбиотических расстройств, ускорить элиминацию вируса и предупредить нежелательные последствия вирусной диареи

Цель исследования: обосновать применение лактосодержащих пробиотиков на основе изучения клинико-лабораторной, эпидемиологической характеристики рота- и норовирусной диареи у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить этиоструктуру водянистой диареи у детей, уточнив удельный вес

рота- и норовирусной инфекции по материалам Архангельской области. 2 Оценить диагностическую значимость применения различных лабораторных тестов реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохроматографического метода (ИХМ) для выявления ротавирусной инфекции

3. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности ротавирусной и норовирусной инфекции у детей первых трех лет жизни

4. Установить клинико-лабораторную эффективность лечения детей с водянистыми диареями при включении одно- и многокомпонентных пробиотиков.

5. Изучить количественные и качественные показатели микрофлоры толстой кишки в зависимости от возраста больных, этиологии водянистой диареи, вида терапии

Научная новизна исследования

Впервые доказано участие норовирусов в развитии водянистых диарей у госпитализированных детей раннего возраста, по материалам Архангельской области

Установлен коэффициент согласия между традиционно применяемыми ИФА и РНГА и новым ИХМ методом диагностики ротавирусной инфекции, который повышает процент верификации ротавирусов, что позволяет рекомендовать его для диагностики при скрининговом обследовании

Дана клинико-лабораторная характеристика рота-, норовирусной и смешанной ротаноровирусной инфекции у детей первых 3 лет жизни

Определены качественные и количественные сдвиги в микробиоценозе кишечника в различные периоды водянистых диарей, заключавшиеся в снижении содержания, главным образом, бифидобактерий, лактобактерий, типичной кишечной палочки

Установлено положительное влияние лактосодержащих пробиотиков (флорина форте и аципола), использованных в качестве этиопатогенетического средства при лечении рота- и норовирусной инфекцией.

Использование лактосодержащих пробиотиков флорина-форте и аципола способствовало достоверному сокращению сроков интоксикации, восстановлению аппетита, уменьшению продолжительности водянистой диареи и нормализации стула

Впервые, с использованием корреляционного анализа, установлена связь между содержанием типичной кишечной палочки, лактобактерий, течением

ротавирусной инфекции, длительностью кишечного синдрома и элиминацией возбудителя Применение лактосодержащих пробиотиков увеличивает вероятность санации от ротавирусов в 1,3 раза

Обоснованы данные о том, что применение лактосодержащих пробиотиков повышает вероятность элиминации ротавируса из организма.

Практическая значимость

1. Включение в комплексную терапию лактосодержащих пробиотиков обуславливает существенное укорочение основных клинических проявлений рота- и норовирусной инфекции.

2. Применение флорина-форте и аципола способствует восстановлению микробиоценоза кишечника, элиминации ротавируса из организма и снижению вирусной нагрузки.

3. Использование одновременного обследования на норо- и ротавирусы, позволяет полнее расшифровать этиологию водянистых диарей, тем самым, обосновывая выбор оптимальной терапии данных заболеваний

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Материалы диссертации доложены на: 1) XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005); 2) на 3-ей Российско-итальянской конференции «Социально значимые вирусные инфекции» (Архангельск 2006); 3) на XXXV Ломоносовских чтениях СГМУ «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск 2006), 4) на пленарном заседании научной конференции молодых ученых с международным участием - работа заняла I место (Архангельск 2007); 5) на VI конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва 2007) - награждена грамотой за 2-е место, 6) на обществе детских инфекционистов (Москва 2008, Архангельск 2008)

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК Материалы исследования включены в учебные пособия с грифом УМО «Инфекционные болезни у детей: этиопатогенез, клинико-лабораторная диагностика, принципы терапии, работа в очаге» (Архангельск 2007) и «Острые кишечные инфекции у детей» (Архангельск 2008).

Результаты работы используются при лечении больных с водянистыми диареями в областной детской клинической больнице и в инфекционном центре областной клинической больницы г. Архангельска (акт внедрения от 29 января 2008г), в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов (акт внедрения от 29 января 2008г).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, 2 выписками из историй болезней.

Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит источников, в том числе отечественных и зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились в период с 2005 по 2008 годы на кафедре детских инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета, заведующая кафедрой доктор медицинских наук, доцент О.В Самодова, на базе ГУЗ «Областная детская клиническая больница им П.Г.Выжлецова » (главный врач к м.н Н В Марков) и центра инфекционных болезней ГУЗ «Областная клиническая больница» (главный врач к м н К К Рогалев) г. Архангельска

Наблюдались 136 детей в возрасте от 5 мес. до 3-х лет с водянистыми диареями. При сборе материала соблюдались, однородность выборок, случайность отбора пациентов, использование одних и тех же методов обследования в группах сравнения

По возрастному составу преобладали дети первых трех лет от 1 года до 3 лет - 95 (69,9%) человек, до года - 41 (30,1%) ребенок Дети воспитывались преимущественно (94,1%) в домашних условиях Большинство детей, на момент заболевания вскармливались искусственно - 112 (82,4%) и только 24(17,6%) получали грудное молоко

Преморбидный статус был отягощен у всех детей Факторами, отягощающими преморбидное состояние, были, неблагоприятное течение беременности и родов у матерей (в 58,6% случаев), перенесенные острые респираторные заболевания (83,3%), острые кишечные инфекции (11,7%), указание на аллергию в анамнезе имели 24,8% больных. По одному отягощающему фактору было у 77 (56,6%), по два - у 39 (28,7%) детей, у остальных было отмечено по три и более

Сопутствующие заболевания диагностированы у 70 детей (51,5%), среди которых чаще всего встречались заболевания респираторного тракта - у 31,1% детей, реже - анемии, атопический дерматит, инфекции мочевыводящих путей, функциональный систолический шум.

Этиология острых кишечных инфекций (ОКИ) расшифрована у 114 детей (83,8%), в том числе ротавирусная инфекция - 96 (70,6%) детей, реже встречались норовирусная - И (8,1%), смешанная рота-норовирусная - 7 (5,1%) По клиническому варианту чаще встречался гастроэнтерит - 119 (87,5%), реже энтерит 17 (12,5%)

Среднетяжелая форма заболевания установлена у 97 (71,3%) детей, тяжелая у 33 (24,3%) больных.

В стационаре, все больные получали общепринятую терапию' регидратацию, при необходимости инфузионную терапию (88,9% детей), сорбенты в течение 2-3 дней (кроме детей получавших флорин-форте), по показаниям 19 человек (13,9%) - антибактериальную терапию. Учитывая водянистый характер диареи, всем назначалась безмолочная диета Детям на

искусственном вскармливании назначалась безлактозная или низколактозная смесь, детям, получавшим грудное молоко, вскармливание не прерывалось.

Эффективность применения биопрепаратов оценивалась в трех группах, первая группа - 50 детей получали флорин-форте; вторая группа- 25 детей -аципол в капсулах и группа сравнения - 42 ребенка, получавших энтерол.

Все группы больных были сопоставимы по возрасту, степени тяжести заболевания, преморбидному состоянию, срокам назначения препаратов (таблица 1)

Таблица 1

Характеристика больных по этиологии, степени тяжести и возрасту

Показатели Вид терапии

Флорин-форте (п=50) Аципол (п=25) Энтерол (п=42)

Этиология (%)

Ротавирусная 66,0 72,0 71,5

Норовирусная 10,0 4,0 9,5

Рота+ норовирусная 4,0 4,0 9,5

Неуст. этиологии 20,0 20,0 9,5

Степень тяжести (%)

Легкая 8,0 - 2,4

Средняя 70,0 72,0 78,5

Тяжелая 22,0 28,0 19,1

Возраст (%)

До 1 года 20,0 40,0 28,6

1-3 года 80,0 60,0 71,4

При сравнении данных учитывались, средние показатели сроков нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации, рвоты, нормализации аппетита, а также наличие болей в животе, вздутия, урчания, динамика кишечных расстройств

Лабораторная диагностика включала в себя- общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, по показаниям биохимическое исследование крови, анализ кала на ротавирусы, норовирусы, исследование микробиоценоза кишечника, серологическое исследование с сальмонеллезным и дизентерийным антигеном, бактериологическое исследование фекалий.

Для выявления ротавирусного антигена в копрофильтратах использовались различные методы 1) ИФА (производитель Вектор-Бэст, Россия) - чувствительность 85%, является качественной реакцией, считается экспресс-методом Исследуется одномоментно 96 анализов, из-за чего в небольших клиниках требуется накопление проб, вследствие чего - получение результатов на 5-6 сутки от момента забора анализа, необходимо наличие ИФА - анализатора 2) РНГА «Ротатест» (производитель Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии, Россия) - чувствительность соответствует обнаружению 2,8х106 вирусных частиц/мл Является полуколичественным методом (позволяет определить количество антигена в титрах), не требует накопления проб и анализатора для оценки результата, имеет невысокую стоимость 3) ИХМ Rida®Quick Rotavirus (производитель R-biopharm AG, Германия) - чувствительность 93%, является качественной реакцией, не требует накопления проб, результат получают в течение 8 минут, не требует

длительной пробоподготовки и наличия анализатора для оценки результата, стоимость сопоставима с ИФА.

Для диагностики норовируса использовался метод ИФА RIDASCREEN®Norovirus (производитель R-biopharm AG, Германия) -чувствительность 93%.

Методы статистической обработки результатов исследования

Обработка данных проводилась с использованием пакетов статистических программ Statistica (версия 6 0), SPSS for Windows (версия 11.5), Epitable. По критерию Колмогорова-Смирнова выборки были проверены на нормальность Для нормально распределенных показателей достоверность различий средних значений определялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для прочих показателей использовался

непараметрический критерий Манна-Уитни Для выявления зависимостей между показателями были вычислены бивариантные коэффициенты корреляции Пирсона (для нормального распределения) и Спирмена (для прочих) Для вычисления относительного риска использовали таблицы сопряженности Различия для всех видов анализа считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ БСУЖДЕНИЕ Участие вирусов в этиологической структуре ОКИ по материалам Архангельской области

Анализ эпидемиологических данных показал, что с 1994г. заболеваемость ротавирусньм гастроэнтеритом в Архангельской области неуклонно росла, Показатели заболеваемости как детского, так и всего населения Архангельской области (АО) за анализируемый период были выше, чем таковые по РФ. От начала регистрации произошел рост ротавирусной инфекции почти в 20 раз среди всего населения и в 28 раз среди детей до 14 лет

С 2005г. среди подтвержденных ОКИ у детей до 14 лет ведущее место

занимала ротавирусная инфекция Одновременно отмечено резкое снижение

заболеваемости дизентерией с 2001г (рис.1). На протяжении всех лет отмечался

высокий уровень острых кишечных инфекций неустановленной этиологии В

2007г показатель достиг самой высокой отметки за последние 14 лет и составил

1763,8 на 100000 детского населения soo

еоо■ • о сапыионеллез

—■—дизентерия --Ú— эшерихиоз —•— ротавирусная

200 0

1994 1995 1996 1997 19S8 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200S 2006 2007

Рис 1 Показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями детей до 14 лет (на 100 000 детского населения) в Архангельской области за период с 1994-2007гт

Ротавирусной инфекцией болели преимущественно дети до 14 лет, их удельный вес колебался от 86,2 до 100% За период с 1999 по 2007г.г. среди этой возрастной группы, наибольшее число заболевших отмечалось в возрасте от 1-3 лет, что составило от 42,7 до 58,5 % заболевших. Удельный вес детей до года колебался от 27,6 до 42,8% Дети от 3-14 лет болели реже (рис 2).

100-1——-—-—-—-—-—-—-—-——

ап _14,2_14,6__ 9'5_13,1 167

ао--24,1 --_----------23,1- -

80 ■ — - - - - - - --- -

70"_ 48,4 47,9

60 -— - 53,7 - 54,3 - - - 54 -60,2- - -

50 . _ 48,3- - - - - - - - -

40. _ - - -тг- ;- - - - —

30- —__~-—- - 'л----~- —

20-— _ _ *_42,8_42,5_ _ _ *_ ~_

27,6 ЧП т 32.-9 29,2 34'2 261

10-— - - : - - ----- - - - ' —

о-1—^—.—1—1—,——,—^—,—С——,—к^а—,——,———,———,

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 □ до 1 года П1-3 года П3-14лвт

Рис 2 Возрастная структура ротавирусной инфекции среди детей до 14 лет, за период с 1999 по 2007г г

Выявление других вирусных диарей в нашем регионе ранее не проводилось

В рамках представленной научной работы, в связи с большим количеством нерасшифрованных ОКИ, у части детей первых трех лет жизни с водянистыми диареями мы провели обследование для выявления норовирусов, которое проводилось в 2007г с января по май включительно Из 68 обследованных одновременно на норо- и ротавирус у 18 (26,5%) детей был выявлен норовирус, причем у 7 человек (10,3%) в сочетании с ротавирусом Мононоровирусная инфекция была у 11 детей (16,2%)

Детей до года, с установленной норовирусной инфекцией было трое (27,3%), старше года - 8 человек (72,7%), в группе детей со смешанной рота-норовирусной инфекцией - до года 2 человека (28,6%), от 1 до 3 лет - 5 человек (71,4%) Наибольшее число обследованных (44 человека - 64,7%) и выявленных детей (13 человек - 72,2%) с норовирусной и рота-норовирусной инфекцией было в январе 2007г в это время был зарегистрирован пик заболеваемости гастроэнтеритами, вследствие чего в стационар поступало большое количество детей с водянистыми диареями В последующие месяцы число выявленных больных с данными инфекциями было единичным

Таким образом, использование одновременного обследования на рота- и норовирус позволило расширить представление об этиологии водянистых диарей, так как последний стал причиной 26,5% гастроэнтеритов у выбранного для исследования контингента больных

24,1 48,3 27,6 14,2 53,7 14,6 54,3 ги 8,8 9,в 13,1 54 32,9 10,6 23,1 42,7 16,7 58,5 26,1

48,4 42,8 47,9 42,« 60,2

29,2

- -; г

Лабораторная диагностика вирусных диарей

С использованием различных комбинаций методов: ИФА, РГНА и ИХМ для установления этиологии водянистой диареи мы обследовали 133 детей первых трех лет жизни, госпитализированных в инфекционное отделение

Диагноз ротавирусной инфекции подтвержден у 96 обследованных.

Часто в различных клиниках для верификации ротавирусной инфекции лаборатории используют диагностикумы разных производителей, которые имеют разную чувствительность и специфичность, из-за чего могут быть отличия в частоте встречаемости исследуемой патологии в разных стационарах.

Для того чтобы оценить совпадение результатов, полученное различными методами мы определили индекс согласия к (который при значении=1 говорит о полном согласии и при значении =0 только о случайном согласии, в медицинских исследованиях принято считать, что методы убедительны и надежны при невысоком значении этого индекса), а также общее согласие (количество положительных и отрицательных совпадений), специфическое согласие (согласие в выявлении болезни) и возможное случайное совпадение заключений (разница между количеством положительных и отрицательных совпадений)

Мы провели оценку согласия метода РИГА и ИФА, а также РНГА и ИХМ, в результате чего получили следующее.

При сопоставлении данных ИФА и РНГА общее согласие составило 60,8%, специфическое согласие - 41,9%, возможное случайное совпадение заключений было у 17 (23,0%) обследованных. Индекс согласия к=0,49, что говорит об убедительности и надежности методов Всего методом ИФА получено 50 положительных результатов (67,6%) и методом РНГА 41 (55,4%) положительный (таблица 2).

Таблица 2 Таблица 3

Результаты диагностики ротавирусной Результаты диагностики ротавирусной

ипфекции методом ИФА и РНГА (п=74) инфекции методом РНГА и ИХМ (п=33)

Методы диагностики ИФА всего

+ -

РНГА + 31 (41,9%) 10 (13,5%) 41 (55,4%)

- 19 (25,7%) 14 (18,9%) 33 (44,6%)

всего 50 (67,6%) 24 (32,4%)

Методы диагностики ИХМ всего

+ -

РНГА + и (33,3%) 6 (18,2%) 17 (51,5%)

- 13 (39,4%) 3 (9,1%) 16 (48,5%)

всего 24 (72,7%) 9 (27,3%)

1с=0,49 к=0,24

Диагностика ротавирусной инфекции методом ИХМ параллельно с РНГА была проведена 33 детям, у 30 (90,9%) из них подтверждена ротавирусная этиология заболевания (таблица 3)

Общее согласие составило 42,4% Специфическое согласие составило 33,3% Случайное совпадение заключений было, возможно, у 8 обследованных (24,2%).

При использовании метода ИХМ почти в 2 раза чаще отмечались положительные результаты (у 13 человек - 39,4% против 6 - 18,2% при РНГА).

Всего методом РЫТА получено 17 положительных результатов (51,5%), а методом ИХМ- 24 (72,7%).

Индекс согласия к=0,24 - что говорит о согласии методов, об их убедительности и надежности, но этот индекс в данном случае меньше, чем при сравнении методов ИФА и РНГА, вероятнее всего это связано с более высокой чувствительностью (до 93,0%) метода ИХМ по сравнению с РНГА - что позволило выявить большее число рота- положительных случаев, тем самым метод ИХМ отличался от традиционно используемых методов ИФА и РНГА.

Изучение элиминации ротавируса в зависимости от препарата выбранного для лечения (рис. 3) показало, что у детей получавших лактосодержащие пробиотики (флорин-форте и аципол) элиминация и снижение титра антигена в среднем на 7,8±0,3 сутки отмечались в 1,4 раза чаще, чем в группе детей лечившихся энтеролом (в среднем на 9,0±0,6 сутки), и в 1,3 раза чаще, чем у детей получавших антимикробные препараты (на 9,8±0,7 сутки).

Для оценки влияния лактосодержащих пробиотиков на элиминацию и снижение титра ротавирусного антигена мы определили относительный риск: Ю1=1,3 - соответственно вероятность элиминации и снижения титра ротавирусного антигена увеличивается в 1,3 раза при приеме лактосодержащих пробиотиков, по сравнению с нелактосодержащими.

Лактосодержащие пробиотики (п=27)

Контрольная группа (п=17)

17,6

Антимикробные препараты (п=9)

11,1 ■ увеличение титра

□ титр без динамики

33,3

□ элиминация вируса ¡Эснижение титра

___11,1_____

Рис. 3. Результаты элиминации ротавируса в зависимости от терапии (в%).

Элиминация ротавируса и снижение титра антигена чаше происходило у детей со среднетяжелым течением (у 21 из 41 больного - 51,2%), по сравнению с тяжелым течением (у 4 детей из 11 - 36,4%).

Нарастание титра ротавирусного антигена в контрольной группе встречалось в 5,7 раз чаще, чем в группе детей, лечившихся лактосодержащими пробиотиками (р<0,01).

Для выявления зависимостей между некоторыми клиническими, микробиологическими показателями, видом терапии и элиминацией мы провели корреляционный анализ, который позволил установить связи между ними (рис 4)

Прямая связь - Обратная связь

Рис. 4 Результаты корреляционного анализа

Таким образом, при лечении лактосодержащими пробиотиками нарастание титра ротавирусного антигена происходило реже, чем в контрольной группе (г=-0,4; р<0,01 - при сравнении лактосодержащих пробиотиков и энтерола; при сравнении флорина-форте и энтерола г=-0,5; р<0,01). Чем выше было содержание лактобактерий у детей в дебюте заболевания и в периоде ранней реконвалесценции, тем вероятность снижения титра и элиминации ротавируса была выше (в дебюте заболевания 1=0,4; р<0,05, в периоде реконвалесценции г=0,5; р<0,05). Чем выше было содержание типичной кишечной палочки у детей после лечения, тем чаще происходило снижение титра и элиминация ротавируса (г=0,4, р<0,05) Элиминация ротавируса и снижение титра ротавирусного антигена происходили реже у детей с длительной диареей (г=-0,3, р<0,01) При среднетяжелом течении заболевания элиминация ротавируса происходила чаще (г=0,3, р<0,05)

Исследование одновременно на рота- и норовирус проведено 68 детям Норовирус был обнаружен у 18 детей (26,5%), причем у 7 из 18 человек (38,9 %) в сочетании с ротавирусом Мононоровирусная инфекция была у 11(61,1%) из 18 детей

У 15 из 18 норфолк-позитивных пациентов мы отследили элиминацию вируса У 8 (53,3%) из 15 обследованных норовирус элиминировался после исчезновения клинических проявлений к 7,3±0,7 суткам

Норовирус чаще элиминировался при среднетяжелом течении заболевания, чем при тяжелом (у 62,5% и 42,9% соответственно)

Среди больных смешанной рота-норовирусной инфекцией элиминация одновременно рота- и норовируса произошла лишь у 1 ребенка, ещё у 2-х детей произошла элиминация норовируса и снижение титра ротавируса, у остальных норовирус не элиминировался.

Клииико-лабораториая характеристика больных ротавирусной, норовирусной и смешанной ротаноровирусной инфекцией

Под нашим наблюдением находилось 114 детей с острой водянистой диареей установленной этиологии. Ротавирусная инфекция (РВИ) была у 96 (84,2%), норовирусная (НВИ) у 11 (9,6%) и рота-норовирусная (РНВИ) у 7 (6,2%) детей.

Преобладали дети в возрасте от 1 до 3 лет - среди детей с РВИ их было 63 (65,7%), с НВИ - 9 (81,8%), с РНВИ - 5 (71,4%).

Большинство детей на момент заболевания вскармливалось искусственно 73 (76,0%) детей с РВИ, 10 (90,9%) - с НВИ, 6 (85,7%) с РНВИ, остальные находились на смешанном вскармливании

У всех детей преморбидный фон был отягощен, 54,5-57,1% детей к моменту госпитализации имели по одному перенесенному заболеванию, остальные по 2 и более

В первые-вторые сутки заболевания поступило 89 (78,1%) детей. Среднетяжелое течение заболевания было у 65 (67,7%) детей с РВИ, у 8 из 11 с НВИ и у 5 из 7 детей с РНВИ. У 3 (3,1%) детей с РВИ и 1 из 11 детей с НВИ заболевание протекало в легкой форме, у остальных заболевание протекало тяжело

У 13 (11,4%) детей температура на всем протяжении заболевания отсутствовала, у остальных детей с НВИ и РНВИ, а также у 55,3% детей с РВИ повышалась до фебрильных цифр, у 37,5% детей с РВИ температура была выше 39°С

Рвота отсутствовала у 3 больных ротавирусным гастроэнтеритом. Частота рвоты у большинства детей была от 1-10 раз в сутки, лишь у 9 (9,7%) детей с РВИ превысила это значение У детей от 1-3 лет с РВИ частота рвоты была выше, чем у грудных, составив в среднем 6,7±3,5 раз против 4,4±3,4 раз в сутки соответственно (р>0,05) Следует отметить, что у большинства детей (72,7%) с НВИ рвота была от 1-5 раз в сутки, в то время как у большинства детей (71,4%) со смешанной РНВИ была более частой - от 6-10 раз в сутки (р>0,05)

Частота стула была выше у детей с РВИ, составив, в среднем 7,3±3,7 раз в сутки, у 17,7% детей данной группы частота превышала 10 раз в сутки, тогда как у всех детей с НВИ и РНВИ не превышала этот показатель

У детей до года с РВИ стул был чаще, чем у более старших, составив в среднем 8,4±4,0 и 6,8±3,6 раз в сутки соответственно (р>0,05) У детей с НВИ средняя частота составила 6,3±0,9 раз и у детей с РНВИ 6,0±0,8 раз в сутки

Симптомы токсикоза с эксикозом 1,11 степени отмечались в 1,8 раза чаще (р<0,05) при ротавирусной инфекции (у 75 детей - 78,1%), чем у детей с РНВИ (у 3 из 7), при НВИ ТЭ был у 6 из 11 детей

Средние показатели повышения температуры и частоты рвоты в группах значимо не отличались При анализе продолжительности основных клинических симптомов в целом в группах, статистически значимых отличий не было выявлено

Исчезновение воды из стула у детей грудного возраста происходило в среднем на 5,5±2,3 сутки, а у детей старше года на 4,1±1,7 сутки (р<0,05), нормализация стула у детей до года наблюдалась в среднем на 9,0±2,9 день болезни, в то время как у более старших на 6,3±1,9 день (р>0,05)

Следует указать, что доля детей, получавших грудное молоко в период болезни, в группе до года и старше года была примерно одинаковой (25,8% и 23,1% соответственно) При анализе динамики кишечной дисфункции в зависимости от вида вскармливания установлено, что у детей на искусственном вскармливании водянистый стул и диарея сохранялись дольше, чем у детей, получавших грудное молоко (р<0,05). У детей до года на искусственном вскармливании вода из стула исчезала позднее, чем у детей старше года

(Р<0,01)

При копрологическом исследовании в остром периоде заболевания у большого количества детей не зависимо от этиологии диареи выявлены признаки нарушения пищеварения в виде увеличения содержания - жирных кислот (у 60-80,0%), их солей (у 40-60,0%), переваримой клетчатки (у 3060,0%), крахмала - более чем у 1/5 обследованных, нейтрального жира примерно у 20,0% детей с РВИ и РНВИ, до 44,4% детей с НВИ имели повышенное содержание мышечных волокон. Признаки воспаления лейкоциты (более 3 пУз), встречались лишь при ротавирусной инфекции, слизь в копрограмме имели от 40-50,0% обследованных, иодофильная флора выявлялась примерно у десятой части детей с РВИ и НВИ.

Микробиологическое исследование

Исследование микрофлоры кишечника в остром периоде и в периоде ранней реконвалесценции было проведено у 59 детей с ротавирусной инфекцией, и у 4 детей с норовирусной инфекцией, дети с ротаноровирусной инфекцией не были обследованы Треть заболевших РВИ составляли дети до года, остальные - в были возрасте от 1-3 лет.

Учитывая малое число наблюдений в группе детей с норовирусной инфекцией, считаем невозможным сделать точные заключения о процессах, происходящих в микробиоценозе кишечника при НВИ, данные приведены для отражения некоторых тенденций, происходящих при этом заболевании.

У детей до года с ротавирусной инфекцией в периоде ранней реконвалесценции, по сравнению с острым периодом отмечено достоверное повышение уровня бифидобактерий.

В динамике роста других микроорганизмов статистически значимых различий не найдено, но следует отметить, что к концу первой недели заболевания у детей с РВИ произошел прирост бифидобактерий, в то время как у больных НВИ некоторое их снижение Не зависимо от этиологии заболевания у детей произошел рост лахтобактерий, энтерококков Увеличение содержания

типичной кишечной палочки отмечалось у детей до года с РВИ и у детей с НВИ, а у детей старше года, больных РВИ, её количество незначительно снизилось

В дебюте заболевания содержание лактобактерий при среднетяжелом и тяжелом течении ротавирусной инфекции было примерно одинаковым (5,4±2,5 и 5,8±2,3 LgKOE/r соответственно), при повторном обследовании - содержание лактобактерий при среднетяжелой степени было выше (7,0±2,6 Lg КОЕ/г), чем при тяжелой (6,1 ±2,4 Lg КОЕ/г, р>0,05).

У детей с РВИ в периоде ранней реконвалесценции отмечено снижение содержания лактозонегативной кишечной палочки, по сравнению с исходными данными, у детей с НВИ ее содержание было стабильным. Обращает на себя внимание высокое содержание золотистого стафилококка и грибов рода Candida при НВИ, при повторном исследовании их среднее количество снизилось почти в 2 раза, в группе детей с ротавирусной инфекцией отмечены незначительные колебания в содержании этих микроорганизмов, количество грибов рода Candida ни до, ни после лечения, не превышало допустимую норму (Lg3KOE/r)

Оценка клинико-лабораторной эффективности применения лактосодержащих пробиотиков флорина-форте и аципола

Под нашим наблюдением находилось 117 детей первых трех лет жизни, лечившихся биопрепаратами Дети двух основных групп получали лактосодержащие пробиотики: дети первой группы - флорин-форте (42,7%) препарат, содержащий Bifidobacterium bifidum №1, сорбированные на активированном угле и Lactobacillus plantarum 8Р-АЗ и Lactobacillus fermentum 90 Т-С4 с; дети второй группы - аципол (21,4%) который представляет собой порошок, содержащий смесь 3 штаммов Lactobacillus acidophilus (NKi, NK5, NK12) и полисахарид кефирных грибков; дети группы сравнения - энтерол (35,9%), в состав которого входят Sacharomyces boulardii

При анализе продолжительности основных клинических симптомов установлено, что включение в терапию флорина-форте и аципола способствовало более быстрой динамике основных клинических проявлений, чем в группе лечившихся энтеролом (таблица 4).

Таблица 4

Продолжительность основных клинических симптомов

у детей исследуемых групп

Симптомы Фторин-форте Контрольная Аципол

(п=50) группа (п=42) (п=25)

температура 2,5±0,2 2,6±0,2 2,0±0,2*

рвота 1,5±0,1* 2,2±0,2 2,2±0,2

интоксикация 2,5±0,1* 3,2±0,1 2 7±0,1*

улучшение аппетита 3,0±0,2* 3,6±0,2 2,7±0,2*

нормализация аппетита 4,1±0,2* 4,8±0,2 3,8±0,2*

вода в испражнениях 2,4±0,1** 3 6±0,2 3,0±0,2*

нормализация стула 4,4±0,2* 6,3±0,3 5,7±0,2*

продолжительность 7,1 ±0,3 7,8±0,4 7,3±0,4

стационарного лечения

* р<0,05 * *р<0,01 - между основной группой и группой сравнения

Следует отметить, что в группе детей, получавших флорин-форте прекращение рвоты, исчезновение воды из испражнений, нормализация стула

происходили быстрее, чем в группе детей лечившихся ациполом и в контрольной группе. 76 0

80 70 80 50 40 30 20 10 0

4 сутки 5-6 сутки 7-10 сутки после 10 суток

□ флорин □ аципол В контрольная группа

Рис. 5. Сроки нормализации стула у больных в зависимости от лечения (в %).

Нормализация стула к 5-6 суткам лечения произошла у 94,0% детей получавших флорин-форте и у 88,0% детей, лечившихся ациполом. В контрольной группе к этому сроку стул нормализовался лишь у 52,4% больных (рисунок 5).

Нормализация копрограмм произошла у 36,0% детей, лечившихся флорином-форте и у 43% детей лечившихся ациполом, в то время как в контрольной группе лишь у 30,0% больных. При повторном исследовании, у четверти детей группы сравнения, некоторые показатели нарушения переваривания пищи стали регистрироваться чаще, по сравнению с исходными данными (таблица 5).

При повторном исследовании у всех детей, получавших флорин-форте исчезли признаки воспаления, в 2 раза реже выявлялась иодофильная флора, достоверно реже выявлялась слизь (у 6,0% детей), в 1,5 раза снизилась частота обнаружения крахмала, достоверно реже стал выявляться нейтральный жир, мыла, жирные кислоты.

Таблица 5

Характеристика копроцитограмм в зависимости от лечения

Показатели Флорин-форте (п=50) Контрольная группа (п=20) Аципол (п=14)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты (более 3 в п/зр) 6,0 - 5,0 - 7,0 -

Слизь (+ - +++) 50.0 6,0** 55,0 5,0** 50,0

Иодофильная флора 14,0 8,0 - 10,0 7,1 -

Нейтральный жир (++ - +++) 24,0 4,0** 45,0 5,0** - 14,3

Мыла (++ - +++) 50,0 22,0** 65,0 40,0 57,1 _**

Жирные кислоты (++ - +++) 56,0 34,0* 60,0 30,0 21,4 21,4

Переваримая клетч. (+ - +++) 26,0 26,0 35,0 50,0 50,0 35,7

Мышечные волокна (++ - +++-) 6,0 6,0 30,0 30,0 37,5 7,1

Крахмал (+ - +++) 30,0 20,0 25,0 25,0 21,4 7,1

*р<0,05, ** р<0,01 внутри группы

При повторном исследовании у всех детей, лечившихся ациполом, отмечалось исчезновение воспалительных проявлений, снизилось содержание

клетчатки, мышечных волокон, крахмала, не обнаруживались мыла, в то время как в контрольной группе динамика этих показателей была менее выражена или отсутствовала

Исследование микрофлоры кишечника

Микробиологическое исследование до и после лечения было проведено у 29 детей, лечившихся флорином-форте, 18 - ациполом, и 20 детей контрольной группы

На фоне проведенного лечения у детей, получавших флорин-форте, возросло содержание бифидобактерий, у детей контрольной группы и лечившихся ациполом их количество снизилось, несмотря на это у детей находящихся на терапии ациполом их среднее количество было выше, чем вгруппе детей, получавших бифидосодержащий препарат флорин-форте (таблица 6) Содержание лактобактерий в группе детей получавших флорин, до и после лечения оставалось без динамики, в то время как у детей принимавших аципол возросло более чем на порядок (р<0,05),по сравнению с исходивши данными, в группе сравнения их количество увеличилось, но не было статистически значимым

Таблица 6

Характер микробной флоры кишечника у детей разных групп

Флорин-форте (п=29) LgKOE/г (Mim) Контрольная группа (п=20) LgKOE/г (M±m) Аципол (п=18) LgKOE/г (M±m)

Бифидобактерии До лечения 8,5±0,4 9,3±0,5 10,3±0,4

После лечения 9,1±0,3 9,2±0,7 9,6±0,6

Лактобактерий До лечения 4,9±0,4 2,7±0,3 2,9±0,5

После лечения 4,9±0,2 3,4±0,4 4,1±0,4*

Энтерококки До лечения 6,4±0,4 5,4±0,6 5,1±0,7

После лечения 7,0±0,4 6,2±0,7 5,5±0,6

Типичная Б coli До лечения 7,5±0,3 6,5±0,4 7,3±0,5

После лечения 7,6±0,2 7,8±0,3 7,4±0,6

Лактозонегатнв пап E.coh До лечения 4,1±0,1 2,6±0,6 4,3±0,5

После лечения 3,9±0,3 3,7±0,4* 3,0±0,4*

St aureus До лечения 3,4±0,4 3,7±0,9 2,1 ±0,4

После лечения 3,1±0,4 3,3±0,4 0,3±0,2*

Грибы рода Candida До лечения 3,9±0,4 1,9±0,5 2,6±0,5

После лечения 2,8±0,3 3,2±0,4* 2,0±0,3

*р<0,05 внутри группы

У всех детей на фоне терапии возросло содержание типичной палочки, энтерококков, в группах детей получавших лактосодержащие пробиотики снижалось количество лактозонегативной кишечной палочки (достоверно ниже в группе лечившихся ациполом р<0,05), в то время как в группе сравнения достоверно возросло Во всех группах детей снижалось среднее содержание золотистого стафилококка, в группе детей, получавших ациполом, его

содержание было минимальным по сравнению с остальными. В контрольной группе отмечено статистически значимое увеличение среднего количества грибов рода Candida, это связано с увеличением числа больных с количеством кандиды, превышающим возрастную норму (Рис.6). В группах детей, получавших много- или однокомпонентные лактосодержащие пробиотики

содержание грибов рода Candida снижалось.

%

40,0

□ до лечения ■ после лечения

аципол

флорин-форте

контрольная группа

Рис. 6 Частота выявления грибов рода Candida, в количестве, превышающем норму у детей разных групп (%).

Выводы

1. Показатели заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Архангельской области за последние 14 лет превышали среднероссийские. При высоком уровне ОКИ неустановленной этиологии наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости шигеллезами, сальмонеллезом и рост ротавирусной инфекции. Выявлено наличие норовирусной инфекции и одновременное её течение с ротавирусным гастроэнтеритом.

2. Проведенное исследование подтвердило значимость вирусов, которые явились причиной 85,7% водянистых диарей у детей первых трех лет жизни, среди которых в 70,6% случаев были ротавирусы. Норовирусная инфекция явилась причиной 26,5% гастроэнтеритов у выборочной группы больных раннего возраста с водянистыми диареями.

3. Применение ИХМ для обнаружения ротавируса, повысило их выявляемость почти в 2 раза, по сравнению с РИГА, что позволяет ИХМ использовать в качестве высокочувствительного теста и при необходимости получения быстрого ответа.

4. Подтверждено преобладание ротавирусной инфекции у детей раннего возраста с наличием симптомов интоксикации, повышенной температуры, рвоты, учащенных водянистых испражнений. Не найдено статистически значимых различий в своеобразии проявлений норовирусной инфекции при сопоставлении с клиникой ротавирусного гастроэнтерита, в то же время у

больных с ротавирусной инфекцией симптомы ТЭ встречались в 1,8 раза чаще, чем при смешанной рота-норовирусной инфекции (р<0,05)

5 При РВИ, у детей на искусственном вскармливании вода в стуле и диарея сохранялись дольше, чем у детей, получавших грудное молоко (р<0,05), а также у детей до года на искусственном вскармливании вода из стула исчезала позднее, чем у детей старше года (р<0,01) Частота рвоты у детей при смешанной рота-норовирусной инфекции была выше, чем при норовирусной

6. Включение в терапию лактосодержащих пробиотиков способствовало достоверному сокращению сроков интоксикации, нормализации аппетита, исчезновения воды из стула и прекращения диареи, а также увеличению содержания представителей облигатной микрофлоры - бифидо- и лактобактерий, общего количества типичной кишечной палочки и снижению уровня условно-патогенных микроорганизмов, в том числе стафилококков и грибов рода кандида

7 Элиминация норовирусов к концу первой недели болезни произошла у 53,3% обследованных детей. Элиминация ротавируса и снижение титра ротавирусного антигена в среднем на 8 сутки заболевания произошли у 49,0% обследованных.

8 При использовании флорина-форте и аципола элиминация и снижение титра ротавирусного антигена происходили чаще, чем в контрольной группе Вероятность элиминации и снижения вирусной нагрузки увеличивается при использовании лактосодержащих пробиотиков в 1,3 раза

Практические рекомендации

1 Для диагностики ротавирусной инфекции наиболее целесообразно использование высокочувствительного и специфичного ИХМ экспресс-метода

2 При наличии водянистой диареи обследовать детей одновременно на рота- и норовирусы, что позволит расширить представление об этиологии вирусных диарей

3 Для лечения водянистых диарей в комплексной терапии использовать лактосодержащие пробиотики с целью сокращения сроков клинических проявлений, уменьшения дисбиотических проявлений, повышения элиминации ротавирусов Флорин-форте по 5 доз 3 раза в день за 30 минут до еды, аципол по 1 капсуле 3 раза в день у детей до года и по 1 капсуле 4 раза в день у детей старше года за 30 минут до еды (капсулу вскрывать)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Буланова И.А. Ротавирусная инфекция в условиях крайнего севера/И.А. Буланова, Л.В. Титова, Л.В. Феклисова, А Б Аруев, Н.Н. Гулакова//Экология человека - 2007 - №3. - С 24-27.

2. Буланова И А. Этиологическая структура вирусной диареи у детей в Архангельской области/ И.А. Буланова, Л.В. Титова, Л В Феклисова, О В. Самодова, А.Б. Аруев, Н Н. Гулакова, О.В. Лебедева, Е М Дюжикова, Т.А Бажукова, Ю.И Гусева//Инфекционные болезни - 2008 - Т 6 - №1 - С 5860

3 Буланова И.А. Улучшение показателей электролитов крови при использовании пробиотиков/ И.А. Буланова, И В. Щепина, Л В Титова, Л В. Феклисова, Т.В Мацулевич// Материалы научно - практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы». - СПб, 2005. - С. - 27.

4 Красавцева И.А Особенности течения ротавирусного и ротавирусно-бактериального гастроэнтерита у детей/ И.А. Красавцева, А Е Сереброва, И А. Буланова// Бюллетень СГМУ. - 2007. - №1. - С - 79-80.

5 Буланова И А. Ротавирусная инфекция в Архангельской области/И А Буланова, Л В Титова, Т.А. Гордиенко, О В. Самодова// Приложение к журналу «Экология человека» «Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Надзор инфекционных заболеваний в Баренц регионе, посвященная 75-летию СГМУ». Прил4 -Архангельск,2007 - С -26

6. Бузинов Р В. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Архангельской области/ Р.В. Бузинов, Л В. Титова, ТА. Гордиенко, О.В. Самодова, И.А. Буланова, М А Сафронова// Материалы научно -практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» - СПб, 2007. - С. - 26

7. Буланова И А Ротавирусный гастроэнтерит у детей г Архангельска/ И.А. Буланова, Л В Титова, РВ Бузинов, ТА Гордиенко, Л.А Шишко, О.В. Самодова, А.Е Сереброва, И А Красавцева, Н Н Гулакова, А Б Аруев, И В Щепина// Материалы межрегиональной научно - практической конференции «Педиатрия Поморья» - Архангельск, 2007 - С. - 27-29

8 Титова Л В. Коррекция дисбиоза кишечника новорожденных методом биокоррекции матерей/ Л В Титова, И А Буланова, М А Сафронова, О В Самодова, О Г Малыгина, Л В. Войнова, Л В Феклисова// Материалы межрегиональной научно - практической конференции «Педиатрия Поморья». - Архангельск, 2007 -С -138-141

Подписано в печать 16 05 2008 Формат бумаги 60x90 1/16 Уел печ л 1,5 Уч-изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №51

Издательский отдел ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» 163045, г Архангельск, пр Ломоносова, 311, тел 27-54-65, факс 27-57-46 Электронный адрес тис@1шас шва,га

В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей [30,31,56,107,108,114,122]. В России, несмотря на бурное развитие современных диагностических технологий; доля ОКИ неустановленной-этиологии. достигает ' 70-80% , а среди расшифрованных преобладает доля; бактериальных инфекций. Международные исследования показывают, что 5080% диарей ; может быть обусловлено различными вирусами (ротавирусами, норовирусами, аденовирусами и др.), вызывающими преимущественно водянистую диарею [118,131,132,139,144,150,157,159,161,]; По данным ВОЗ почти каждый; ребенок в течение первых пяти . лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит. Ежегодно около 600 тысяч детей- погибает от ротавирусной инфекции [13,135,162]. Чаще, всего ротавирус поражает детей в возрасте первых двух лет жизни и преимущественно находящихся на искусственном вскармливании [16,91,99,103,112].

Новые данные о роли неструктурного NSP 4 белка, обладающего свойствами энтеротоксина и способного вызывать водянистую диарею, во многом объясняют возникающие нарушения функции пищеварительного тракта. В настоящее время доказано уникальное влияние белка NSP 4 на развитие диареи именно у детей раннего возраста, что обуславливает частоту заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом детей этой возрастной группы [17,56,78,141,154].

Сохраняет актуальность, значимость частота нарушений микробиоценоза кишечника при ОКИ; Известно, что у 95-97% детей с инфекционными; диареями: отмечается нарушение качественного и количественного состава микрофлоры^ кишечника [3,9; 14,38]; что утяжеляет течение заболевания, способствует формированию затяжных кишечных расстройств и длительности бактериовыделения [18,19,44,46,51,54,59]. Нормальная микрофлора является естественным барьером на пути патогенов, за счет формирования колонизационной резистентности, выработки большого количества метаболитов, участвующих в формировании антагонистической активности. В этой связи особое место в комплексной терапии диареи отводится своевременной и эффективной коррекции дисбиотических проявлений. С этой целью используются препараты из живых микроорганизмов, содержащие представителей облиг'атной микрофлоры — лакто- и бифидобактерии, что особенно важно для использования их в детской практике [27,52,53,167].

В зарубежной литературе описана попытка использования некоторых штаммов лактобактерий для лечения гастроэнтеритов [116,125,128,134,167]. Однако эти работы немногочисленны, нет изучения значимости применения отечественных пробиотиков, содержащих лактобактерии, при водянистых диареях у детей. Необходим поиск оптимальных препаратов для лечения вирусных диарей, позволяющих ограничить углубление дисбиотических расстройств, ускорить элиминацию вируса и предупредить нежелательные последствия вирусной диареи.

Цель исследования Обосновать применение лактосодержащих пробиотиков в лечении водянистых диарей на основе изучения клинико-лабораторной, эпидемиологической характеристики рота- и норовирусной инфекции у детей раннего возраста.

Задачи исследования

1. Изучить этиоструктуру водянистых диарей у детей раннего возраста, уточнив удельный вес рота- и норовирусной инфекции по материалам Архангельской области.

2. Оценить диагностическую значимость применения различных лабораторных тестов: реакции непрямой гемагглютинации (РЫТА), иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохроматографического метода (ИХМ) для выявления ротавирусной инфекции.

3. Охарактеризовать клинико-лабораторные: особенности ротавирусной и: норовирусной инфекции у детей первых трех лет жизни.

4. Установить клинико-лабораторную эффективность лечения детей с водянистыми диареями при включении одно- и. многокомпонентных лактосодержащих пробиотиков;

5. Изучить количественные и качественные показатели микрофлоры толстой кишки в динамике, в зависимости от возраста больных, этиологии водянистой диареи, вида терапии.

Научная новизна исследования Представлена клинико-лабораторная характеристика рота-, норовирусной: и ротаноровирусной инфекции у детей первых 3 лет жизни.

Определены качественные и количественные сдвиги в микробиоценозе кишечника в различные периоды водянистых диарей, в начале болезни заключавшиеся в снижении содержания, главным образом, бифидобактерий, лактобактерий; типичной кишечной палочки. ■ "

Впервые доказано участие норовирусов-и их сочетаний с ротавирусами в развитии водянистых диарей у госпитализированных детей раннего возраста, по материалам Архангельской области.

Установлен коэффициент согласия между традиционно применяемыми ИФА и РИГА и новым ИХМ методом диагностики ротавирусной инфекции, последний повышает процент верификации ротавирусов, что позволяет рекомендовать его для диагностики при скрининговом обследовании.

Использование лактосодержащих пробиотиков флорина-форте и аципола в качестве этиопатогенетического средства- при лечении рота-и норовирусной инфекции способствовало достоверному сокращению сроков интоксикации, восстановлению аппетита, уменьшению продолжительности водянистойдиареи и нормализации стула.

Впервые, с использованием корреляционного анализа, установлена связь между содержанием типичной кишечной палочки, лактобактерий^ и течением ротавирусной инфекции: длительностью кишечного синдрома и элиминацией возбудителя. Применение лактосодержащих пробиотиков повышает вероятность санации от ротавирусов в 1,3 раза, что подтверждено достоверными статистическими данными.

Практическая значимость

1. Включение в комплексную терапию лактосодержащих пробиотиков обуславливает существенное укорочение основных клинических проявлений рота- и норовирусной инфекции.

2. Применение флорина-форте и аципола способствует восстановлению микробиоценоза кишечника, элиминации ротавируса из организма и снижению его количественного содержания в фекалиях.

3. Использование одновременного обследования на норо- и ротавирусы, позволяет полнее расшифровать этиологию водя и истых диарей, тем самым, обосновывая выбор оптимальной терапии данных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста преобладают водянистые диареи, обусловленные вирусами.

2. У всех детей с водянистыми диареями, независимо от этиологии и степени тяжести заболевания возникают нарушения микробиоценоза кишечника, проявляющиеся снижением содержания бифидо-, лактобактерий, типичной кишечной палочки и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов.

3. Включение в терапию лактосодержащих пробиотиков способствует сокращению сроков основных клинических проявлений водянистых диарей, восстановлению микрофлоры кишечника и санации организма от возбудителя.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Материалы диссертации доложены на: 1) XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005); 2) на 3-ей Российскоитальянской конференции «Социально значимые вирусные инфекции» (Архангельск 2006); 3) на XXXV Ломоносовских чтениях СГМУ «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск 2006); 4) на пленарном заседании научной конференции молодых ученых с международным участием - работа заняла I место (Архангельск 2007); 5) на VI конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва 2007) награждена грамотой за 2-е место; 6) на обществе детских инфекционистов (Москва 2008, Архангельск 2008).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы исследования включены в учебные пособия с грифом УМО «Инфекционные болезни у детей: этиопатогенез, клинико-лабораторная диагностика, принципы терапии, работа в очаге» (Архангельск 2007) и «Острые кишечные инфекции у детей» (Архангельск 2008). ' ?

Результаты работы используются при лечении больных с водянистыми диареями в областной детской клинической больнице г. Архангельска' (акт внедрения от 29 января 2008г), в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов (акт внедрения от 29 января 2008г).

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. При высоком уровне ОКИ неустановленной этиологии в Архангельской области наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости шигеллезом, сальмонеллезом и рост ротавирусной инфекции. Выявлено наличие норовирусной инфекции и одновременное её течение с ротавирусным гастроэнтеритом.

2. Установлено, что в 85,7% водянистых диарей у детей раннего возраста причиной служили вирусы, в том числе в 70,6% - ротавирусы. Норовирусная инфекция составила 26,5% гастроэнтеритов выборочной группы больных того же возраста с водянистой диареей.

3. Показано, что у детей первых трех лет жизни ротавирусная инфекция характеризовалась своеобразным клиническим комплексом, включавшим острое начало болезни, повышение температуры, рвоту, учащенные водянистые испражнения и 100% нарушение микрофлоры кишечника. Статистически значимые различия в особенностях симптоматики норовирусной инфекции не выявлены. Вместе с тем у больных ротавирусной инфекцией симптомы токсикоза с эксикозом встречались в 1,8 раза чаще чем у больных рота-норовирусной инфекцией (р<0,05).

4. При РВИ, у детей на искусственном вскармливании вода в стуле и диарея сохранялись дольше, чем у получавших грудное молоко (р<0,05). Также у детей до года на искусственном вскармливании вода из испражнений исчезала позднее, чем у детей старше года (р<0,01).Частота рвоты у детей при смешанной рота-норовирусной инфекции была выше, чем при норовирусной.

5. Включение в терапию лактосодержащих пробиотиков способствовало достоверному сокращению сроков интоксикации, нормализации аппетита, исчезновению воды из стула и прекращению диареи, сопровождающихся увеличением содержания представителей облигатной микрофлоры — бифидо- и лактобактерий, общего количества типичной кишечной палочки и снижением уровня условно-патогенных микроорганизмов, в том числе стафилококков и грибов рода кандида.

6. При использовании флорина-форте и аципола элиминация и снижение титра ротавирусного антигена в фекалиях происходят чаще, чем при лечении энтеролом. Вероятность элиминации и снижения вирусной нагрузки достоверно повышается с назначением лактосодержащих пробиотиков в 1,3 раза, достигая к концу первой недели санации в 53,3% при норовирусной инфекции и 49,0% - при ротавирусной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ротавирусной инфекции наиболее целесообразно использование высокочувствительного и специфичного ИХМ экспресс-метода.

2. При наличии водянистой диареи обследовать детей одновременно на рота- и норовирусы, что позволит расширить представление об этиологии вирусных диарей и назначить рациональную терапию

3. Для лечения водянистых диарей в комплексной терапии использовать лактосодержащие пробиотики с целью сокращения сроков клинических проявлений, уменьшения дисбиотических проявлений, повышения элиминации ротавирусов.