Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Мембранопатологические изменения и особенности иммунорегуляции у детей раннего возраста в острый период острых кишечных инфекций с синдромом "водянистой" диареи различной этиологии легкой и средней степени тяжести

2 4 ФЕВ 1997

На правах рукописи

КНЯЗЕВА ЕЛЕНА ФЕДОРОВНА

МЕМБРАНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИММУНОРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ С СИНДРОМОМ "ВОДЯНИСТОЙ" ДИАРЕИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 1996 год

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор КАШУБА Э.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, академик МАН ЭБ ДОЛГУШИН И.И., доктор медицинских наук, профессор ДУЛЬКИН Л.А.

Ведущая организация: Уральская медицинская

академия г.Екатеринбург

Защита диссертации состоится " 3 »ММ^ФЗ- 1997г на заседании диссертационного совета Д.084.04.03 при Челя бинской государственной медицинской академии по адресу 454092 г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ака

демии.

Автореферат разослан '»МлЛ^ 199&

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор Бордуновский В.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Кишечные инфекции в настоящее время занимают одно [з ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. Актуальность данной проблемы обусловлена значительной рас-[ространенностыо, разнообразием этиологической структуры )КИ, отсутствием ранней этиологической диагностики, схоже-тью клинической манифестации ОКИ разной этиологии у де-ей раннего возраста, склонностью к распространенности па-ологического процесса в кишечной трубке и генерализации ¡нфекции (Иванова В.В. с соавт., 1989г.; Учайкин В.Ф., 1995г.). Универсальным механизмом воспаления в целом являются па-ологические изменения в структуре мембран клеток (Вельти-дев Ю.Е. с соавт., 1987г.). При кишечных инфекциях мембра-одеструктивные изменения проявляются в энтероцитах, что ыражается определенной клиникой. Поэтому исследование труктурной организации эпителия в очаге первичного воспа-ения - кишечной трубке на ранних стадиях ОКИ клебсиеллез-ой, салмонеллезной, ротавирусной этиологии в сопоставлении особенностями реагирования иммунной системы пациента озволяет с новых позиций рассматривать лечение острых ки-гечных инфекций. Недостаточное внедрение новых патогене-ических подходов к лечению и увлечение антибактериальной ерапией в ранние сроки развития болезни определяет ослож-енное течение ОКИ с наличием постинфекционных осложне-ий в виде дисбактериоза, антибиотикоустойчивых штаммов озбудителей, связанных с ними аллергических синдромов и ерментопатий. Таким образом, необходимо совершенствовать иагностику ОКИ на начальном этапе с определением ведущих яндромов, основываясь на современном представлении пато-изиологических механизмов действия возбудителей ОКИ на ятероциты и организм в целом с целью разработки патогене-ической терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обосновать типы диарей позиции патогенетических механизмов, определить основны нарушения в структуре мембран энтероцитов, выяснить состоя ние иммунорегуляторных изменений в момент запуска иммун ного ответа, предложить патогенетически обоснованную схе му терапии в ранние сроки синдрома "водянистой диареи пр; ОКИ салмонеллезной, клебсиеллезной, ротавирусной этиолс гии.

Задачи исследования:

1 .Определить степень клинико-иммунологических и па тохимических изменений в зависимости от типа диареи в ост рый период ОКИ независимо от этиологии.

2.0пределить степень патохимических изменений в от ге воспаления (кишечной трубке) в зависимости от этиологи ОКИ и типов диарей.

3.Определить состояние иммунной регуляции в систем нейтрофилл - моноцит в крови детей больных ОКИ с синдрс мом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, рс тавирусной этиологии в момент запуска иммунного ответа.

4.Разработать адекватную патогенетическую терапию ранние сроки синдрома "водянистой" диареи клебсиеллезно* салмонеллезной, ротавирусной этиологии у детей раннего во: раста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Изучение патохимических механизмов развития синдрс ма "водянистой" диареи при ОКИ салмонеллезной, клебсиел лезной, ротавирусной этиологии показало важность мембрг нопатологических процессов в кишечнике. Степень выраже! ности различных мембранопатологических процессов завися от этиологии и типов диарей. В остром периоде ОКИ с синдрс мом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, р< тавирусной этиологии повышалась фагоцитарная активное! Нф. Иммунорегуляторные изменения в момент запуска имму!

ного ответа зависели от этиологии ОКИ. Выявление сложных патохимических изменений в очаге воспаления позволило разработать комплексную патогенетическую терапию с включением противовоспалительных мембраностабилизирующих препаратов в остром периоде ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии легкой и средней степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенных исследований получены данные, раскрывающие новые механизмы патогенеза ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии.

Синдромы "водянистой" и "инвазивной" диареи характеризовались определенными патохимическими изменениями в кишечнике. Степень выраженности различных мембранопато-логических процессов зависела от этиологии ОКИ и типов диареи. Менее выраженные патохимические изменения в кишечнике выявлены при ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов. Медиаторы нейтрофилов на функции моноцитов действовали разнонаправленно.

Изучение патохимических изменений в кишечнике и состояние иммунной регуляции в системе нейтрофил - моноцит в крови детей больных ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии позволило разработать патогенетически обоснованную комплексную терапию с включением препаратов с мембраностабилизи-рующим, противовоспалительным эффектом. Выявление синдрома "водянистой" диареи при ОКИ клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии может служить критерием для назначения предложенной терапии.

Динамический контроль за показателями мембранопа-тологии у детей, больных ОКИ клебсиеллезной, салмонеллез-ной, ротавирусной этиологии может быть рекомендован дш оценки эффективности терапии.

Полученные данные о положительном влиянии комплексной терапии с включением индометацина, эссенциале, димефос-фона на базисные механизмы дестабилизации клеточных мембран, купирование клинических проявлений позволяет рекомендовать данную терапию для лечения ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В острый период ОКИ клинически определяются двг типа диареи "водянистая" диарея и "инвазивная" диарея. Степень выраженности мембранопатологических процессов в очаге воспаления зависит от типа диареи и этиологии ОКИ.

2. Мембранопатологические процессы при ОКИ с син дромом "водянистой" диареи определяют адекватную регуля цию иммунной системы на уровне Нф-Мн звена, которая зави сит от патогенности возбудителей ОКИ.

3. Применение в комплексной терапии ОКИ с синдро мом "водянистой" диареи индометацина, эссенциале, димефос фона у детей купирует патохимические изменения в очаге вое паления и позволяет исключить антибиотикотерапию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику детских инфекционных стационаров города Тюмен] и Тюменской области.

Опубликовано информационное письмо "Способ лече ния острых кишечных инфекций у детей раннего возраста с "во

*янистыми" диареями (условно-патогенной, ротавирусной этио-югии) для врачей Тюменской области, 1992 г.

Оформлено рационализаторское предложение N75 "Спо-;об лечения острых кишечных инфекций у детей" от 17.06 Л 993г.

Получен патент на изобретение от Комитета РФ N >043106 от 10.09.95г. на изобретение "Способ лечения острых сишечных инфекций у детей".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на следую-цих конференциях:

1 .Российской конференции "Детская гастроэнтерология: фоблемы и поиски решений" (г.Новосибирск, 1994г.).

2.Российской конференции "Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири" (г.Омск).

3.Врачебной конференции "Патогенетические аспекты ¡ечения ОКИ у детей" (г.Тюмень, 1994г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных

>абот.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописно-о текста и состоит из введения, 3 частей, 9 глав, заключения, ¡ыводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 27 таб-шцами и 4 рисунками. Список литературы включает 160 отече-твенных источников и 46 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.МАТЕР И АЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико- лабораторное обследование проведено у 142 1,етей больных ОКИ. Все дети были в возрасте до 3 лет, дети до

года составили 73,9% всех больных. Контрольная группа состояла из 30 детей раннего возраста, не болевших в течение последних 6 месяцев и не имеющих в анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний.

В работе использована клиническая классификация, отраженная в методических рекомендациях Н.В.Воротынцевой с соавт. "Дифференциальная диагностика ОКИ у детей" (М. 1987г.) и приказе N 475 МЗ СССР "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране" (1989г.).

Клинико-лабораторная диагностика ОКИ проводилась в два этапа. На первом этапе (до этиологической расшифровки ОКИ) при ОКИ выделялось два ведущих синдрома "водянистой" диареи и "инвазивной" диареи. На втором этапе диагностики этиология кишечной инфекции подтверждалась на основании эпидемиологических и клинико-лабораторных данных.

Под наблюдением находились дети больные ОКИ с синдромами "водянистой" и "инвазивной" диареи клебсиеллезной салмонеллезной, ротавирусной этиологии преимущественнс легкой и средней степени тяжести. У всех наблюдаемых больных анализировалось влияние преморбидных факторов риск* и предшествующих заболеваний на тяжесть ОКИ.

В настоящей работе методы исследования были подоб раны таким образом, что позволили оценить патохимическш и иммунологические изменения в очаге воспаления (кишечни ке) и состояние иммунной системы в целом. Исследования ко профильтратов включали: определение уровня секреторногс IgA (Manchini, 1965г.), активности фосфолипазы А2 (С.А.Ту жилин, А.И.Салуэнья, 1975г.), уровня диеновых конъюгатов (И .Д.Стальная, 1977г.), уровня фосфотидилхолина и лизофосфа тидилхолина (Э.Шталь), уровня 5-нуклеотидазы (Campbell 1966г.). Оценка иммунопатогенетических механизмов проводи лась с использованием иммунологических методов. Для под

гверждения степени тяжести использовалась методика Габри-элян Н.И. (1984г.) определения молекул средней молекулярной массы (МСММ). Оценивалось состояние секреторной функции циркулирующих Нф, их регулирующего влияния на Мн с тес-гированием фагоцитарной и окислительно-восстановительной функций Нф и Мн по методике Долгушина И.И. и Зурочки A.B. ^1988г.). Определялось содержание иммуноглобулинов классов <\, М, G (Manchini, 1965г.). Определялись также циркулирую-цие иммунные комплексы (ЦИК) разных концентраций с 3,5% л 7% полиэтиленгликолем (ПЭГ) по методике Ю.А.Гриневич '1974г.). Клиническое наблюдение, биохимические и иммуно-югические исследования проводились в острый период ОКИ jo лечения и в период ранней реконвалесценции после лечения.

Статистическая обработка полученных результатов про-зедена на ПЭВМ IBM по программе Systat и Statgraf.

2.РЕЗУЛБТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В острый период заболевания ОКИ (до этиологической расшифровки) у детей раннего возраста клинически определятся два синдрома:"водянистой" диареи и "инвазивной" диа->еи. Выявлены принципиальные отличия в клинической харак-еристике синдромов "водянистой" и "инвазивной" диареи у [аблюдаемых больных. ОКИ с синдромом "водянистой" диа->еи развивались остро, характеризовались непродолжительной [ихорадкой, сопровождались метеоризмом и диффузными боями в животе. Стул при ОКИ с синдромом "водянистой" диа->еи водянистый, обильный, с небольшим количеством слизи. В »программе выявлялись лейкоциты и непереваренные остат-:и пищи. Тяжесть состояния у детей больных ОКИ с синдро-!ОМ "водянистой" диареи обусловлена эксикозом и интокси-:ацией.

ОКИ с синдромом "инвазивной" диареи развивались по-тепенно, характеризовались локальными схваткообразными

болями в животе. Стул был необильный, каловый, с примеськ крови и большого количества слизи. Регистрировались болезненная сигмовидная кишка, клинические эквиваленты тенезмов В копрограмме выявлялись лейкоциты, эритроциты, большое количество слизи. Тяжесть ОКИ с синдромом "инвазивной" диареи обусловлена кишечными симптомами и интоксикацией.

При развитии ОКИ независимо от возбудителя реализуются сложные патофизиологические механизмы как в очаге воспаления так и на уровне организма в целом. Степень выраженности мембранопатологических изменений в очаге воспаленш зависела от этиологии острых кишечных инфекций и типа диареи (рис.1, 2).

Повышенная активность фосфолипазы А2 с адекватнык увеличением в копрофильтратах ЛФХ сопровождает развитие ОКИ с синдромом "водянистой" диареи. Также определялалоа повышенное содержание в копрофильтратах фосфатидилхоли-на, диеновых конъюгатов и внутриклеточного фермента 5-нук-леотидазы. Однако, увеличение данных показателей менее значительно, чем у больных ОКИ с синдромом "инвазивной" диареи. ОКИ с синдром "инвазивной" диареи возникают при про лонгировании патофизиологических механизмов с преимуще ственной активацией ПОЛ - накоплением уже вторичных про дуктов ПОЛ и патоморфологической деструкцией мембран, чтс подтверждалось преимущественным накоплением в копро фильтратах ДК и внутриклеточного фермента - 5-нуклеотида зы. Наряду с этим при ОКИ с синдромом "инвазивной" диарег отмечено и повышение в копрофильтратах факторов, отражаю щих более ранние механизмы мембранопатологии - фосфоли пазы А2, лизофосфатидилхолина, фосфатидилхолина, хотя I "менее выраженные, чем при ОКИ с синдромом "водянисто! диареи.

Степень выраженности отдельных патохимических ме ханизмов зависит от этиологии ОКИ (рис.2 ). При ОКИ с син дромом "водянистой" диареи салмонеллезной этиологии про-

ПатонииичмкАо и&мвнониа л копрсирильгрвтан при 01Ш С- синдромами «ьоданистой » и <*ииьа&и&иой» Оиарои

Пвтоник«ичеслие иылвнеиив е> мопрофильтрэтеи при оии е еиийромом <&оЭанибто«3» Ои«рви ротвьирусной, клвЬсивлл<мно<1, аалионвллмнси агиологии

ипф^мив

Рис.1

исходила активация процессов ПОЛ. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи ротавирусной этиологии отмечалось повышенное содержание ФА2 и ЛФХ. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной этиологии обнаруживалось высокое содержание в копрофильтратах 5-нуклеотидазы и ЛФХ, а также снижение уровня секреторного 1§А (рис.2).

Патохимические изменения, происходящие в кишечнике в остром периоде ОКИ изображены на рис.3. Следствием действия микроорганизмов, их токсинов и ферментов явилась активация эндогенных фосфолипаз. Эндогенные фосфолипазы способствовали образованию ЛФХ и запускали процессы ПОЛ. Продукты перекисного окисления липидов, ЛФХ и фосфоли-паза А2 являлись биологически агрессивными и обладали мем-бранодеструктивными свойствами. Лизофосфатидилхолин, в частности, блокировал каталитические центры мембранных ферментов, образовывал в структуре мембран патологические ионные каналы, что приводило к нарушению трансмембранного транспорта и ферментативных процессов. Ионы кальция, попадающие в клетку в избыточном количестве при повышенной проницаемости мембран способны дополнительно активировать эндогенные фосфолипазы. Значительное накопление основного структурного компонента клеточных мембран в копрофильтратах могло быть обусловлено синтезом аномальных структур фосфотидилхолина вследствие нарушения внутриклеточных ферментных систем. Из фосфолипидов биомембран под действием фосфолипазы А2 на одном из этапов ПОЛ образовывалась арахидоновая кислота, являющаяся субстратом для синтеза простагландинов. Простагландины накапливались в очаге воспаления и участвовали в регуляции иммунного ответа. Действие простагландинов на клетки осуществлялось посредством циклических нуклеотидов. Нарушение проницаемости биомембран вследствие повреждения, воздействия ЛФХ и простагландинов приводило к интенсивному выбросу из энте-роцитов жидкости, солей, внутриклеточных ферментов, в част-

действие HS1 d£VPU9 tOlSTilu А/с 3

%

0O

60

40

Пойалатели найгросрильнаго мена UMMVHMOÚ системы t> ocrpMii Ropuoö Olí LI V Шькым Äarreü

Фдгочити

WÜIM«IMl«ll

ES3 белионеллва

i t SÔÔJXlbbâ'S» &QTU ГУ) 11л*«Ю1МЛ(3 ES3 Рогаачхюива инфа(цш) "fu

Рис*

ности 5-нуклеотидазы. Активность эндогенных фосфолипаз и свободнорадикального окисления липидов в организме находились под контролем антиоксидантных систем.

Выявленная дестабилизация мембран энтероцитов сочеталась с изменением состояния иммунной системы детей больных ОКИ с синдромом "водянистой" диареи ротавирусной, сал-монеллезной, клебсиеллезной этиологии. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи ротавирусной, салмонеллезной, клебсиеллезной этиологии повышена концентрация МСММ, что соответствует интоксикации. Самая высокая концентрация МСММ определяется при ОКИ, вызванных патогенной флорой (салмонеллами), что свидетельствует о наибольшем патогенном воздействии на энтероциты. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи, обусловленных бактериальной флорой ( салмонеллы, клебсиеллы) выявлен лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышение фагоцитарной активности нейтрофилов (рис.4). В острый период ОКИ клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии выявлены существенные различия на уровне взаимодействия нейтрофильно-моноцитарного звена (рис.5, 6). При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи салмонеллезной этиологии Нф при дополнительной стимуляции in vitro не изменяли фагоцитоз, и незначительно повышали метаболическую активность моноцитов (рис.5, 6). При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной этиологии медиаторы нейтрофилов повышали фагоцитарную и метаболическую активность моноцитов, дополнительная стимуляция нейтрофилов in vitro делает моноциты резистентными (рис.5, 6). При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи ротавирусной этиологии медиаторы Нф понижают фагоцитарную и метаболическую активность моноцитов (рис.5, 6).

В остром периоде ОКИ салмонеллезной, клебсиеллезной. ротавирусной этиологии сопровождались снижением уровня секреторного IgA в копрофильтратах и снижением сывороточного IgA, снижением IgG в сыворотке крови и повышением концентрации низкомолекулярных ЦИК. Повышение уровня IgM

14

Ьлцямие сипернатамтоь алтиьи&оьаинык. и. неактиьиооьанмы* НФ на «агоцито» Мн

40

ЕЯ - 50орое>ыг дети

- еотдеимснад шдекция Т77) - селмснеллеа CU - илавеив ллчъ

Put. S

в остром периоде отмечено при ОКИ, обусловленных условно-патогенной флорой (клебсиеллами) и вирусами (ротавирусами).

Различия в формировании иммунного ответа при ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллез-ной, ротавирусной этиологии возможно обусловлены патогенными факторами данных возбудителей.

В ходе настоящей работы было выявлено, что при развитии ОКИ ротавирусной, клебсиеллезной, салмонеллезной этиологии реализуются идентичные патохимические механизмы. Степень выраженности отдельных патохимических механизмов зависит от типа диареи и этиологии ОКИ. На ранних этапах развития кишечного синдрома происходит запуск иммунного ответа в зависимости от нозологических форм ОКИ. При ОКИ-с синдромом "водянистой" диареи повышена фагоцитарная активность Нф. Медиаторы Нф на функции моноцитов действуют разнонаправленно. Иммунологические изменения при ОКИ с синдромом "водянистой" диареи не относятся к разряду иммунопатологических и не требуют иммунокоррек-ции.

Полученные результаты послужили причиной для апробации комплексной патогенетической терапии с использованием индометацина, эссенциале, димефосфона в лечении ОКИ с синдромом "водянистой" диареи салмонеллезной, клебсиеллезной, ротавирусной этиологии легкой и средней степени тяжести. Данные препараты были подобраны с учетом всех этапов развития кишечного синдрома (рис.7).

Эффективность индометацина связывают с возможностью влиять на простагландиновый обмен. Известно, что про-стагландины образуются из промежуточных продуктов метаболизма липидов, способны активировать циклические нуклео-тиды, повышать проницаемость сосудов, тем самым поддерживая местный воспалительный процесс и диарейный синдром при данной патологии уже после запуска иммунного ответа. Ин-дометацин ингибирует выделение простагландинов из клетки,

■__|___Рис.7

блокирует белки их синтеза, препятствует поступлению кальция в клетку, который активирует эндогенные фосфолипазы. В результате, снижается активность эндогенных фосфолипаз и создается возможность ингибировать избыточное пролонгирование воспалительных процессов. Для нормализации липидно-го состава клеточных мембран использовалось эссенциале, в состав которого входят фосфолипиды (в том числе фосфати-дилхолин), витамины группы В и обладающий антиоксидант-ными свойствами витамин Е. Применение эссенциале снижает активность ПОЛ. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия в комплексное лечение был включен димефосфон. Диме-фосфон обладает антиацидотическим действием, антифосфо-липазной активностью и способен давать оксигенирующий эффект, основанный на улучшении кровообращения в системе микроциркуляции.

Для сравнения различных методов лечения больные были распределены на 3 группы: пролеченные антибиотиками, пролеченные только индометацииом, пролеченные предлагаемым

комплексным патогенетическим способом. Во всех группах лечение проводилось с учетом возрастной диетотерапии, с соблюдением правил оральной регидратации и дезинтоксикации.

Наблюдение показало, что проведение предложенной патогенетической терапии в остром периоде ОКИ с синдромом "водянистой" диареи салмонеллезной, клебсиеллезной, ротави-русной этиологии уменьшало сроки выявления клинических симптомов интоксикации, эксикоза на 2-3 дня, способствовало более раннему исчезновению кишечного синдрома, улучшало самочуствие больных, снижало пребывание детей на больничной койке до 6,2+0,58 дней (после лечения антибиотиками -10,6+1,3 дней, после лечения индометацином - 11,0+1,4 дней). Более того, применение комплексной патогенетической схемы терапии в острый период ОКИ с синдромом "водянистой" диареи легкой и средней степени тяжести приводило к снижению активности эндогенных фосфолипаз, лизофосфатидилхолина, процессов перекисного окисления липидов, уменьшению содержания в копрофильтратах фосфатидилхолина и внутриклеточного фермента 5-нуклеотидазы. На фоне лечения повышался уровень секреторного (таблица 1).

Таким образом, в первые три дня ОКИ с синдромом "водянистой" диареи ротавирусной, клебсиеллезной, салмонеллезной этиологии легкой и средней степени тяжести целесообразно назначение комплексной патогенетической терапии с использованием индометацина, эссенциале, димефосфона. В ранние сроки ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии возможна полная замена антибиотиков патогенетическими препаратами, что способствует профилактике постинфекционных осложнений. Пред-ложеная схема терапии в сочетании с традиционными методами более эффективна и ее следует шире внедрять в клиническую практику.

Таблица 1

Сравнительная характеристика биохимических и иммунологических показателей в копрофильтратах в зависимости от используемого способа лечения ОКИ

Показатели Больные ОКИ с синдромом "водянистой" диареи

до лечения п=50 после лечения

1 группа п-23 2 группа П=32 3 группа

Фосфолипаза А2 мкМоль/мл/мян. Диен, конъюгаты нМоль/мг общ. лип Фосфотидилхолин мНоль/л Лизофатидилхолин мйоль/л 5-нуклеотидаза нМоль/мл/мин Секреторный 1ёк мг/мл 13,9+0,49 4,3+0, 58 12,5+1,1 4,26+0.79 4.7+0,17 0,26+0,004 8.0+0,01 ** 4,0+0,47 ** 9,2+1,3 ** 1,32+0,8 ** 3,3+0.2 • 0,23+0.03 ** 4.0+0, 6 », ** 3,0+0,6 10,8+0,9 ** 2.8+0,2 ** 3,3+0.2 ** 0,13+0,04 ** 0, 3+0, 03 * 2,15+0. 9 * 7,98+1,3 0,79+0,2 * 0,37+0,07 * 0,43+0,07 *

* - достоверные отличия в сравнении с группой больных до

лечения (Р<0,001; Р<0.01) *♦ - достоверные отличия в сравнении с 3 группой больных, пролеченных по схеме (Р<0,001; Р<0,01)

ВЫВОДЫ:

1. ОКИ у детей раннего возраста характеризуются мем-бранопатологическими процессами.

2. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи в копрофильтратах определяется повышенная активность фосфолипа-зы А2 с адекватным увеличением в копрофильтратах лизофос-фатидилхолина. Синдром "инвазивной" диареи возникает при пролонгировании патофизиологических механизмов, с преимущественной активацией процессов ПОЛ и мембранодеструкци-ей.

3. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи салмо-неллезной этиологии в копрофильтратах происходит активация процессов ПОЛ. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи ротавирусной этиологии в копрофильтратах происходит повышение активности фосфолипазы А2, накопление лизофосфа-

тидилхолина и фосфатидилхолина. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной этиологии в копрофильтра-тах повышается уровень лизофосфатидилхолина и 5-нуклеоти-дазы, а также снижается содержание секреторного 1§А.

4. При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи повышается фагоцитарная активность нейтрофилов. Медиаторы ней-трофилов на функции моноцитов действуют разнонаправленно.

5. Патохимические изменения при ротавирусной инфекции, клебсиеллезе, салмонеллезе с синдромом "водянистой" диареи купируются ранним применением комплексной терапии, что позволяет исключить антибиотикотерапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.На первом этапе диагностики (до этиологической расшифровки ОКИ) необходимо выделять два ведущих синдрома "водянистой" и "инвазивной" диареи. Синдром " водянистой" диареи при ОКИ является основным клиническим критерием для назначения патогенетической терапии.

2.Показатели фосфолипаза А2, лизофосфатидилхолин, диеновые конъюгаты, 5-нуклеотидаза в копрофильтратах могут быть использованы как дополнительные критерии для оценки местного воспалительного процесса.

3.Выявленные изменения иммунорегуляции в системе Нф-Мн в момент запуска иммунного ответа при ОКИ с синдромом "водянистой" диареи легкой и средней степени тяжести не относятся к разряду иммунопатологических и не требуют имму-нокоррекции.

4.При ОКИ с синдромом "водянистой" диареи клебсиеллезной, салмонеллезной, ротавирусной этиологии целесообразно применение комплексной патогенетической терапии с использованием индометацина, эссенциале, димефосфона. С первого дня госпитализации (первые три дня заболевания) назначается индометацин в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в течение трех дней. Одновременно назначается эссенциале в дозе 35 мг/

кг массы тела в сутки. Через три дня к терапии при отмене ин-дометацина per os добавляется 15% раствор димефосфона в дозе 20 мг/кг массы тела в сутки в три приема в течение 2-3 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение активности эндогенных фосфолипаз, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантов в очаге воспаления приразличных формах острых кишечных инфек-ций.//Сборник научных трудов.- Обмен веществ в норме и патологии, Тюмень. 1992г.- с.73 (соавт. М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба)

2. Лечение острых кишечных инфекций у детей раннего возраста с водянистыми диареями (условно-патогенной, рота-вирусной этиологии).//Информационное письмо.- Тюмень.-1992г.- С.З (соавт. Э.А.Кашуба, М.Д.Орлов, Е.В.Костарева, Л.А.Семайкина, Ю.В. Рождественская)

3. Способ лечения острых кишечных инфекций.// Сб. на-учн. трудов, посвященный 30-летию ТМА.- Тюмень.- 1993г.-Часть 2.C.41 - 42 (соавт. Э.А.Кашуба, М.Д,Орлов, В.А.Жмуров, Е.В.Костарева)

4.Коррекция биохимического дисбаланса при острых кишечных инфекциях у детей: роль патогенетической терапии./ / Сб. научн. трудов - Иммунопрофилактика, иммунодиагностика, иммунокоррекция.- Омск.- 1994г.- с.33-35 (соавт. Э.А.Кашуба, М.Д.Орлов, Т.С.Тюменцева)

5. Патогенетические терапия ОКИ с синдромом "водянистой" диареи диареи у детей.//Детское гастроэнтерологическое обозрение.-Новосибирск.- 1994r.-Nl.-c.44-46 (соавт. М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба)

6. Характер иммунного реагирования детского организма при острой кишечной инфекции, обусловленной ограниченно инвазивным типом возбудителя.// Сб. научн. трудов.- Про-

блемы клинической иммунологии.- Екатеринбург.- 1994г.- с.76-78 (соавт. М.Д.Орлов, О.А.Рычкова, Э.А.Кашуба)

7. Профилактика постинфекционных осложнений при острых кишечных инфекциях с синдромом "водянистой" диареи у детей.// Сб. научных трудов.- Проблемы формирования, сохранения, восстановления и укрепления здоровья.- Москва-Тюмень.- Выпуск 9.1995г.- с.44-48 (соавт. М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба)

8. Клинико-патогенетическое обоснование комплексной терапии при клебсиеллезной инфекции с синдромом "водянистой" диареи у детей раннего возраста.// Ж.Антибиот. и химиотер. 1995г.- т.39.- N7.- с.42-46 (М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба, Г.А.Аргунова)

9. Механизмы повреждающего действия ро.тавирусов на кишечную стенку.//ЖМЭИ.- 1995г.- N6.- с.84-85 (соавт. М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба, Г.А.Аргунова)

10. Патогенетическая терапия "водянистых" диарей у детей раннего возраса.// Междунар. симпозиум "Медицина и охрана здоровья".- Тюмень,- 1996г. (соавт. М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба, А.Д.Петрушина)

11. Патент на изобретение //Способ лечения острых кишечных инфекций у детей N 2043106 Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам от 10 сентября 1995г.-( соавт. Э.А.Кашубой, В.А.Жмуровым, М.Д.Орловым, Е.В.Кос-таревой).

12. Лечение ОКИ с синдромом "водянистой" диареи у детей.//Тез. докл. всерос. конфер. инф.- Волгоград.- 1996г.с.68-69 (соавт.М.Д.Орлов, Э.А.Кашуба, Л.И.Хабарова).

Соискатель Е.Ф. КНЯЗЕВА