Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование механизмов формирования разных форм острых кишечных инфекций и способов их патогенетической терапии у детей раннего возраста

Ч И^ НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ОРЛОВ Михаил Дмитриевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И СПОСОБОВ ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ОРЛОВ Михаил Дмитриевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И СПОСОБОВ ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Тюменской медицинской академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Э. А. Кашуба. Доктор медицинских наук, профессор А. Д. Петрушина.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. М. Чередниченко. Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Дроздов. Доктор медицинских наук, профессор А. В. Моисеенко.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский НИИ детских инфекций.

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в

■ " часов на заседании специализированного Ученого Совета Д-084.10.01 в Уральской медицинской академии г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей раннего возраста в настоящее время занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. Значительная распространенность, эпидемические вспышки, тяжелые осложнения и летальные исходы обсулов-ливают актуальность данной проблемы (Иванова В. В. с соавт., 1989; Баранов А. А., 1991; В. Ф. Учайкин, 1995). Для проведения патогенетической терапии очень важна ранняя идентификация ОКИ, так как, в подавляющем большинстве случаев у детей раннего возраста отмечается сходная клиническая картина заболевания, вызванная при этом различными возбудителями: вирусами, условно-патогенной и патогенной флорой. Подобные обстоятельства позволили экспертам ВОЗ рекомендовать при невозможности ранней расшифровки ОКИ дифференцировать их на «водянистые» диареи и «инвазивные» (Учайкин В. Ф., 1991). В связи с этим, диагностику ОКИ признано проводить в два этапа (Воротынцева Н. В. с соавт., 1987). До этиологической расшифровки ОКИ рекомендуется определить ведущий клинический синдром с оценкой степени тяжести заболевания. Выделение в начальном периоде ОКИ синдрома «водянистой или инвазивной» диареи дает возможность назначить адекватную терапию.

Другой проблемой ОКИ является рациональное использование антибактериальных препаратов. Для патогенетического обоснования назначения необходимо углубленное изучение механизмов формирования ОКИ синдромом «водянистой или инвазивной» диареи.

Патогенетические аспекты развития ОКИ касаются прежде всего взаимодействия микробной клетки с кишечной микрофлорой и энтероцитом. Свойства возбудителя, его биохимический состав, выработка токсинов, влияние на эпителий желудочно-кишечного тракта являются основными патогенетическими звеньями развития той или иной форм ОКИ (Мусид Я., 1985; Покровский В. И. с соавт., 1989; Румянцев А. Т. с соавт., 1992).

В настоящее время установлено, что в основе развития воспаления, особенно инфекционного, лежат процессы дестабилиза-

ции клеточных мембран (Добрынин В. И., 1976; Вельтищев Ю. Е. с соавт., 1977; Баргайдарова Р. X. с соавт., 1992).

Однако, несмотря на универсальность повреждающих механизмов цитодетергентные изменения не однозначны и определяются функциональной значимостью клеток (А. Д. Петрушина, А. Н. Дурыгин, 1995).

Поэтому для полного представления об особенностях патологических процессов необходимы комплексные исследования на клеточном и организменном уровне.

Цель и задачи исследования

Исходя из актуальности и научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена ЦЕЛЬ: на основании изучения этиологии водянистой и инвазивной диареи, структурно-функциональной организации клеточных мембран энтероци-тов, иммуннокомпетентных клеток и состояния общего и местного иммунитета, обосновать клинико-патогенетические особенности ОКИ у детей раннего возраста и разработать принципы ранней патогенетической мембранотропной терапии.

Цель определила следующие задачи:

1. У больных ОКИ в зависимости от возбудителя и характера диареи определить активность процессов ПОЛ и антиоксидант-ной защиты вэнтероцитах по содержанию в копрофильтратах ДК, активности фосфолипазы А-2, СОД.

2. Изучить степень и характер мембранодеструктивных процессов в зависимости от этиологии при водянистой и инвазивной диареи у больных по уровню активности 5' нуклеотидазы, ДТК и экскреции фракций фосфолипидов в копрофильтратах.

3. У больных с различными видами диарей в зависимости от возбудителя в динамике заболевания исследовать уровень функциональной активности трансмембранного транспорта лимфоцитов (Мд-АТФазы, №-К-АТ Фазы, Са-АТФазы).

4. У больных с различными формами диарей и вида возбудителя определить в динамике заболевания показатели клеточного и гуморального иммунитета.

5. Методом флюоресцентных зондов (пирен) у больных с раз-

личными видами диарей и этиологического фактора определить характер структурных изменений лимфоцитов крови.

6. Обосновать показания к применению и проанализировать терапевтическую, фармакоиммунологическую in vitro и ¡n vivo эффективность препаратов димефосфона, индометацина, эссен-циале в терапии у детей с различными видами диареи.

Научная новизна

В настоящей работе, впервые с позиции клинической мембра-нопатологии проведены комплексные клинико-биохимические и иммунологические исследования ОКИ у детей раннего возраста с синдромом водянистой и инвазивной диареи в зависимости от этиологии и представлены данные, свидетельствующие о выраженных цитодетергентных изменениях на уровне энтероцитов, лимфоцитов крови, показателей общего и клеточного иммунитета, особенно при инвазивной диарее.

Впервые в отечественной инфектологии разработаны принципы ранней доэтиологической мембранотропной терапии ОКИ у детей раннего возраста в зависимости от вида диареи, водянистой или инвазивной.

Впервые установлена тесная корреляционная взаимосвязь между степенью активности процессов переокисления мембранных липидов, нарушением функции иммунокомпетентных клеток и клиническими проявлениями заболевания.

На основании установления клинико-патогенетических особенностей мембранопатологии при различных вариантах ОКИ разработано и обосновано применение препаратов: индометацина как ингибитора простагландинов, димефосфона—фосфонового аналога, антигипоксанта, эссенциале-мембраностабилизатора.

Практическая значимость

Работа выполнена по программе исследований, имеющих народно-хозяйственное значение, запланированных на 1990— 1995 гг., утверждена постановлением Совета Министров России.

5

Данные анализа состояния активности ферментов трансмембранного транспорта (№-К,-Мд-, Са-АТФаз), 5'нуклеотидазы могут быть использованы как дополнительный критерий в комплексной оценке тяжести заболевания, в прогнозе патологического процесса и дифференцировать обоснование комплексной терапии.

Исследование микровязкости мембран лимфоцитов методом флюоресцентных зондов позволит применять данный тест в дифференциальной диагностике водянистых и инвазивных диарей у детей раннего возраста.

Применение в составе комплексной терапии ОКИ у детей раннего возраста индометацина, димефосфона, эссенциале позволяет повысить эффективность терапии и может быть рекомендовано для широкого применения в педиатрической инфекционной практике.

Разработана новая концепция ОКИ, которая позволяет с позиции мембранопатологии более полно представить патогенез ОКИ и на основании этого проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

Научно-практические положения, являющиеся итогом настоящих исследований, могут быть рекомендованы для включения в методические пособия для постдипломной подготовки врачей, а также для учебного процесса субординаторов педиатрических и лечебных медицинских факультетов.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования активности провоспалительных процессов в очаге воспаления при ОКИ у детей, активность ферментов трансмембранного транспорта лимфоцитов, их физико-химические свойства, а также схема применения комплексной терапии в составе индометацина, димефосфона и эссенциале применялась для лечения больных ОКИ в детских инфекционных стационарах города Тюмени и Тюменской области.

По результатам исследования получены три рационализаторских удостоверения:

1) № 707 «Модификация способа определения циркулирующих

иммунных комплексов, включающего определение антикомпле-ментарности» от 21.01.1986 г.

2) № 40 «Способ определения активности АТФаз в лимфоцитах» от 23.06.1988 г.

3) № 75 «Способ лечения острых кишечных инфекций у детей» от 17.06.1993 г.

Издано информационное письмо «Лечение острых кишечных инфекций у детей раннего возраста с водянистыми диареями (условно-патогенной, ротавирусной этиологии)» для врачей Тюменской области, 1992 г.

По способу лечения острых кишечных инфекций получен патент на изобретение от Комитета РФ № 2043106 от 10.09.1995 г.

Апробация работы

Материалы работы доложены на республиканском симпозиуме «Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего Востока с учетом бытовых и пищевых факторов» (Чита, 1987), на первом Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи, 1989), на Всесоюзной конференции «Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний» (Звенигород, 1990), на проблемной комиссии «Острые кишечные инфекции» СО АМН (Новосибирск, 1990), научно-практической конференции «Актуальные проблемы острых инфекций и инвазий человека» (Кемерово-1989, Кемерово—Киров-1990), межрегиональной конференции «Детская гастроэнтерология: проблемы и поиски решений» (Новосибирск, 1994), на заседаниях Тюменского областного общества инфекционистов, педиатров (Тюмень, 1994-95).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-патогенетические проявления ОКИ у детей раннего возраста с различными видами диарей обусловлены структурно-функциональной дезорганизацией клеточных мембран энтероци-тов, изменениями активности ферментов антиоксидантной систе-

7

мы защиты в очаге воспаления, активацией процессов ПОЛ у больных.

2. Изменения в очаге воспаления в виде повышенной деграну-ляции тучных клеток (ДТК), активность эндогенных фосфолипаз, повышение ПОЛ оказывают прямое влияние на структурно-функциональную организацию иммунокомпетентных клеток (ИМКК) и активность ферментов трансмембранного транспорта в лимфоцитах.

3. Применение в комплексной терапии ОКИ с различными видами диарей индометацина, эссенциале и димефосфона у детей позволяет повысить эффективность терапии, особенно при ОКИ с синдромом водянистой диареи.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 83 таблицами, 2 схемами, 13 рисунками, 2 графиками. Указатель литературы включает 239 источников, из них отечественных— 157, иностранных — 82.

Содержание работы

В работе для решения поставленных задач проведено динамическое клиническое наблюдение и комплексное обследование 306 детей с различными формами ОКИ, из них 161 ребенок с водянистыми диареями и 145 детей с инвазиеными диареями. Возраст детей составлял от 3 месяцев до 2 лет. В качестве контрольной группы обследовано 30 детей аналогичного возраста с группой здоровья 1.

Материалом служила периферическая кровь (лейкоциты, лимфоциты, моноциты, плазма), копрофильтраты испражнений больных ОКИ.

Наблюдение и обследование больных проводилось в динамике заболевания и в катамнезе до 6 месяцев 8

Комплексное обследование больных включало сбор анамнеза, в том числе и эпидемиологического, объективное обследование, лабораторную: бактериологическую, серологическую, вирусологическую диагностику. Специальные биохимические методы исследования выполнены в ЦНИЛе Тюменской медицинской академии, в биохимическом отделе (зав. с.н.с. Т. Д. Журйвлева, научный руководитель проф. А. Д. Петрушина), иммунологические методы выполнены в клинико-иммунологическом центре г. Тюмени (зав. к.м.н. Чебышева Е. В., научный руководитель проф. Э. А. Кашуба).

Специальные методы исследования включали: определение в копрофильтратах показателей перекисного окисления липидов-диеновых коньюгатов (ДК) (И. Д. Стальная, 1977), анализ состояния антиоксидантных систем в копрофильтратах по определению активности супероксидцисмутазы (В. И. Чумаков, Л. Ф. Осинская, 1979), уровня витамина Е (В. И. Крылов с соавт., 1978), определению активности эндогенных фосфолипаз (ФА2) (С. А. Тужилин, А. И. Салуэнья, 1975), определению ведущих фракций фосфоли-пидов в копрофильтратах методом ТСХ (Э. Шталь, 1965). Изменение целостности эпителия желудочно-кишечного тракта оценивалось по активности экскреции 5'нуклеотидазы (Д, М. Campbell, 1969). Изменение местного иммунитета оценивали по содержанию IgAs, содержанию тучных клеток (Г. А. Попыванова, 1979). Уровень интоксикации определяли по содержанию в крови молекул средней массы (МСМ) (Н. И. Габриелян с соавт., 1986). Иммунобиологическую реактивность оценивали по бактерицидной активности сыворотки крови (БАС) (А. Д. Евтушенко с соавт., 1982), по определению циркулирующих иммунных комплексов (С. Г. Осипов, 1983).

Функциональную активность лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов оценивали по:

—определению активности ферментов трансмембранного транспорта Na-K, Mg, Са-АТФаз по методу А. М. Казеннова с соавт. (1984), М. Reinila et al (1982).

— микровязкости мембран лимфоцитов методом флюоресцентных зондов на спектрофлюориметре Hitachi-MPF-З (Г. Е. Добрецов, 1989),

— определению секреторной функции нейтрофилов и моноци-

тов (И. И. Долгушин с соавт., 1988).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики по методуФишера-Стъюдента с использованием ПЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Специальные комплексные клинические, биохимические, иммунологические и биофизические исследования, проведенные в очаге воспаления (кишечной трубке) и на уровне целостного организма у детей в зависимости от этиологии позволили выявить определенные закономерности и специфические общебиологические особенности острых кишечных инфекций с синдромом «водянистой и инвазивной» диарей.

Состояние местного иммунитета, характеризующееся уровнем секреторного 1дАя, значительно снижено у детей при клебсиелле-зе как при водянистой, так и инвазивной диареях. Это, вероятно, свидетельствует о выраженном влиянии бактерий на кишечный эпителий. При оценке степени местной воспалительной реакции в кишечнике по уровню теста ДТК в копрофильтратах как при водянистой, так и инвазивной диарее сальмонеллезной, клебси-еллезной, протеозной этиологии установлена единая закономерность — высокая активность, значительно превышающая нормативные показатели. Однако степень выраженности воспаления (в % ДТК) при инвазивной диарее значительно выше, чем при водянистой.

Активность мембранодестабилизирующих процессов на уровне кишечной трубки при ОКИ также различна в зависимости от вида диареи.

В сравнительном аспекте вышеперечисленных показателей групп ОКИ одинаковой этиологии, но с различными вариантами диарей, выявлены следующие данные, представленные в табл. 1.

Таблица № 1

Показатели диеновых конъюгатов, фосфолипазы А2, 5'нуклеотидазы в копрофильтратах при ОКИ, протекающих как с синдромом инвазивной, так и водянистой диареи

Анализируемые показатели Количественные характеристики показателей у детей раннего возраста при ОКИ в острый период заболевания

здоровые больные дети

сальмонеллезом клебсиеллезом

п дети 30 водянистая диарея 20 инвазивная диарея 15 водянистая диарея 15 инвазивная диарея 12

Диеновые конъюгаты нМоль/мл Р1 0,66 +— 0,05 13,4 +— 2,5 <0,001 13,0 +— 1,3 <0,001 3,45 +— 0,5 <0,001 4,96 +— 0,4 <0,001

Фосфолипаза А-2 нМоль/мл . Р1 Р2 0,25 +— 0,08 3,5 +— 0,44 <0,001 <0,001 7,1 +— 0,9 <0,001 3,1 +— 0,5 <0,001 4,0 +— 0,36 <0,001

5'нуклеотидаза мк/Моль/мл мин р1 0,66 +— 0,05 3,8 +— 0,59 <0,001 4,24 +— 0,6 <0,001 8,75 +— 1,7 <0,001 10,5 +— 1,4 <0,001

Примечание: в данной табл. и последующих Р1-показатель статистической достоверности между зна1 ниями нормы и параметрами больных детей, Р2-показатель статистической достоверности между больными детьми с водянистой и инвазивной диареей.

Как видно из табл. 1, патохимические изменения при ОКИ с синдромом инвазивной диареи при одной и той же этиологической причине более выраженные, чем при ОКИ с синдромом водянистой диареи. При клебсиеллезе выше активность диеновых конъюгатов, фосфолипазы А-2, более выраженная концентрация 5'нуклеотидазы, чем при клебсиеллезе с синдромом водянистой диареи. При сальмонеллезе с инвазивным синдромом в два раза выше активность эндогенных фосфолипаз.

При сравнительном анализе экскреции фракций фосфолипи-

дов у детей больных клебсиеллезом и сальмонеллезом, имеющим как водянистый, так и инвазивный характер поражения, получены данные, представленные в табл. 2.

Таблица № 2

Состав фосфолипидов при клебсиеллезе и сальмонеллезе с водянистыми и инвазивными диареями

Анализируемые показатели Количественные характеристики показателей у

здоровых детей больных детей

сальмонеллезом клебсиеллезом

водянистая диарея инвазивная диарея водянистая диарея инвазивная диарея

п нМоль/мг общ. липидов 15 20 15 15 12

Фосфатидил-холии Р1 Р2 6,6 +— 0,8 6,9 +— 0,4 7,64 +— 0,66 11,0 +— 1,2 <0,001 <0,05 7,0 +— 1,6 <0,05

Лизофосфа-тидилхолин Р1 Р2 0,56 +— 0,04 1,4 +— 0,12 <0,001 3,3 +— 0,3 <0,001 <0,001 5.7 +— 1.8 <0,01 5,9 +— 1,4 <0,01

Сфингомиелин Р1 Р2 3,2 +— 0,9 3,8 +— 0,6 <0,05 5,35 +— 1,3 <0,001 11,0 +— 0,9 9,95 +— 1,6 <0,001 <0,05

Фосфатидил-серин Р1 4,52 +— 0,03 2,5 +— 0,14 <0,001 2,7 +— 0,3 <0,001 5,95 н— 1,3 <0,05 6,1 +— 0,6 <0,05

фосфатидил-этаноламин Р1 Р2 0,9 +— 0,1 1,6 +— 0,29 <0,05 <0,001 1,0 +— 0,2 7,7 +— 1,9 <0,01 <0,001 6,3 н— 0,7 <0,001

Фосфатидная кислота 0,46 +— 0,04 0,48 +— 0,03 0,5 +— 0,03 0,69 +— 0,14 1,2 н— 0,5

Как видно из табл. 2, в очаге воспаления при ОКИ одинаковой этиологии при синдроме инвазивной диареи содержание ЛФХ

выше, чем при водянистой диарее, имеется тенденция к повышению фосфатидной кислоты. При сальмонеллезе с синдромом инвазивной диареи больше фосфатидилхолина, сфингомиелина,

Таблица N2 3

Сравнительная характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета при ОКИ одинаковой этиологии с синдромом инвазивной и водянистой диарей

Анализируемые показатели п Количественные характеристики показателей у детей раннего возраста больных ОКИ

здоровые дети 30 больные дети

сальмонеллезом клебсиллезом

водянистая диарея 45 инвазивная диарея 23 водянистая диарея 28 инвазивная диарея 15

1 2 3 4 5 6

Лейкоцитоз 8100 7817 10490 8400 9720

10—9/л +— +— +— +— +—

160 548 812 656 1316

Р1< 0,01

Р2< 0,01

Лимфоцитоз 4253 3416 4584 4309 5871

10—9/л Ч— +— -(— ^— +—

104 167 268 261 1147

Е-ЯОК (Т-лим- 2496 1117 2425 2473 3382

фоциты) +— +— Н— +— +—

10—9/л 103 121 131 115 240

Р1< 0,001 0,05

Р2< 0,01 0,05

ЕАС-ЙОК (В- 408 372 274 573 453

лимфоциты) +— +— Н— +— +—

10—9/л 29 25 19 45 34

Р1< • 0,01 0,01

Р2<

О-лимфоциты 723 1912 919 1318 944

10—9/л +— +— +— +— +—

123 301 67 123 69

Р1< 0,001 0,05 0,01

Р2< 0,05

Иммуноглобулины 1д А мг/мл Р1< Р2< 55,4 Н— 4,4 32,4 +— 3,4 33,5 Н— 3,4 60,3 +— 10,1 0,05 119 +— 13,9 0,01

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5 6

|д м 84,8 72,8 92,3 60,4 167

+— +— +— +— +—

6,1 6,5 11,6 7,5 44,4

Р1< 0,01

Р2< 0,05

1д й 758 438 570,4 382 744

+— +— +— +— +—

25,7 46,5 94,3 45 45,6

Р1< 0,001 0,05 0,001

Р2< 0.05

Фагоцитоз в % 90-100 41,6 45,2 43 57,2

+— +— +— +—

3,5 5,7 0,6 4,7

Р1< 0,001 0,001 0,01 0,001

фосфатидилсерина, фосфатидной кислоты, чем при сальмонел-лезе с синдромом водянистой диареи. Меньшее содержание при клебсиеллезефосфатидил-этаноламина, сфингомиелина, чем при ОКИ данной этиологии с синдромом водянистой этиологии.

При сравнительном анализе клеточного и гуморального звена иммунитета при ОКИ одинаковой этиологии с разными синдромами (водянистой и инвазивной диарей) выявлены следующие результаты, представленные в табл. 3.

Как видно из табл. 3, при ОКИ с синдромом инвазивной диареи в острый период показатели имеют тенденцию к повышению, чем при водянистой диарее (лейкоцитоз, лимфоцитоз). Отмечено снижение числа В-лимфоцитов, более выраженных при инвазив-ных диареях сальмонеллезной, клебсиеллезной этиологии. Иммуноглобулины всех классов более снижены при ОКИ с синдромом водянистой диареи.

В ходе проведенных исследований установлено, что при водянистых и инвазивных диареях существенно изменяются МСМ и содержание ЦИК. Это характеризует уровень эндотоксинемии, степень элиминации антигенов и бактерий. Несовершенство, незавершенность фагоцитоза, фиксация низкомолекулярных ЦИК в тканях приводят к активации воспалительных изменений(Вель-бри С. К. с соавт., 1988; Константинова И. А. с соавт., 1986 г.).

При ОКИ с синдромом как водянистой, так инвазивной диарей — существенно высокий уровень МСМ с длиной волны — 254 нм

и значительное накопление низкомолекулярных ЦИК, которые приводят к изменению функции иммунокомпетентных клеток (ИМКК).

Изменения в очаге воспаления, эндотоксинемия, накопление ЦИК оказывают неоднозначное влияние на факторы неспецифической иммунобиологической реактивности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Бактерицидная активность сыворотки крови по отношению к разным видам бактерий обусловлена комплексом бактерицидных и бактеристатических субстанций, включающим нормальные и иммунные антитела, комплемент, пропердиновую систему, ли-зоцим, бетта-лизин, плакин и другие.

В наших исследованиях БАС имела разнонаправленный характер в зависимости от тест-культуры микробов и этиологии ОКИ. При ОКИ сальмонеллезной этиологии БАС снижена с тест-культурами грам (—) флоры Salm.typhi mur, Ech. coli, не изменяется с тест-культурой Staph, aureus, Schigelle Sonnae. Стафилококковая кишечная инфекция, вызванная грам-положительной флорой, дает снижение БАС только с тест-культурой Esh. coli, повышение БАС с тест-культурами Salm, typhimur., Staph, aureus, Schigellae Sonnae.

При ОКИ, вызванных условно-патогенной флорой (протеозе, клебсиеллезе) БАС повышена с тест-культурами сальмонелл, шигелл, снижена с тест-культурами стафилококка, кишечной палочки.

Все это свидетельствует о незрелости иммунобиологической реактивности удетей раннего возраста, что способствует массивному антигенному «удару» на ИМКК (иммунокомпетентные клетки).

Исследование изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, теофиллинчувствительных и тео-филлинустойчивых лимфоцитов харатеризовались снижением Т-лимфоцитов при сальмонеллезе, повышением при колиэнтери-те, клебсиеллезе. Обращает внимание увеличение при всех ОКИ с синдромом водянистой и инвазивной диареей О-лимфоцитов, которые принимают участие в элиминации возбудителей как клетки, обладающие антигенозависимой цитотоксичностью (Фомин В. В. с соавт., 1987 г.). Особенно это выражено при

протеозе, колиэнтерите, шигеллезе, стафилококковой инфекции.

Теофиллинустойчивые Т-лимфоциты снижены при сальмонел-лезе, ротавирусной инфекции, клебсиеллезе, повышены при колиэнтерите, протеозе, стафилококковой инфекции.

Теофиллинчувствительные лимфоциты снижены при сальмо-неллезе, ротавирусной инфекции, клебсиеллезе, шигеллезе, протеозе с тенденцией к повышению при колиэнтерите.

Содержание 1дА при ОКИ с синдромом водянистой диареи снижено во всех этиологических группах, в случаях с инвазивной диареей полученные результаты свидетельствуют об увеличении 1дА при клебсиеллезе, шигеллезе.

Содержание 1дМ повышено при всех ОКИ с синдромом инвазив-нойдиареи, снижено присальмонеллезе, клебсиеллезе с синдромом водянистой диареи. 1д6 снижен при всех ОКИ с обеими синдромами. Фагоцитоз также имеет подобную динамику.

Все эти изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, токсемия отражаются и на изменении ферментов трансмембранного транспорта (Ыа-К-, Мд-, Са-АТФаз), представленные на рис. 1.

Согласно данным Ыа-К-АТФаза снижена при всех ОКИ с синдромом как инвазивной, так и водянистой диареи. Значительное снижение отмечено при клебсиеллезе, шигеллезе.

Активность Мд-АТФазы повышена при всех ОКИ. Являясь ферментом внутренней мембраны ИМКК, повышение ее активности свидетельствует об энергонапряженной деятельности лимфоцитов при ОКИ в связи с формированием иммунного ответа.

Активность Са-АТФазы имеет тенденцию к снижению при саль-монеллезе, клебсиеллезе, что оказывает влияние на активность воспалительных процессов на общеорганизменном уровне.

Изменения активности ферментов трансмембранного транспорта связаны с физико-химическими свойствами мембран лимфоцитов. Результаты представлены на рис. 2.

Полученные нами результаты свидетельствуют об изменении коэффициента эксимеризации при ОКИ различной этиологии с синдромом водянистой и инвазивной диарей.

Изменение коэффициента эксимеризации (повышение микровязкости) значительно при инвазивных диареях—шигеллезе и стафилококковой кишечной инфекции. Результаты исследований 16

Изменение активности трансмембранного транспорта при ОКИ

ферментов

Рис. 1

у

о го

Здоровые дети

Водянистая дмарея-

водянистая диарея-колиинфекция

Водянистая диарея-клебсиеллвз

Водянистая дизрвя-ротэвирусная инфекция

Водянистая диарея-сальмонелл ез

Инвазивная диарея -Стафилоккоковая инфекция

Инвазивная диарея - шигеллез

Коэффициент эксимеризации - показатель микровяэкосги мембран лимфоцитов при ОКИ

ШЗ

0,2

0,4

0.6

0.8

1.2

свидетельствуют о серьезных метаболических процессах в ИМКК при ОКИ различной этиологии с синдромом водянистой и инва-зивных диарей.

Важным аспектом в наших исследованиях явилось определение регулирующей функции нейтрофилов при различных видах диарей. Нейтрофилы — первые клеточные элементы, обнаруживаемые в очаге воспаления. Они стимулируются малыми субклиническими концентрациями бактериальных токсинов и превращаются в активные нейтрофилы. В очаге воспаления активированные НФ могут выполнять роль инициирующих клеток, привлекая макрофаги и запуская каскад клеточных кооперативных реакций, участвующих в воспалении, репаративной регенерации и иммунном ответе (Долгушин И. И. с соавт., 1986 г.).

В очаге воспаления НФ функционируют только при взаимодействии с другими тканевыми клеточными эффекторами-макрофагами, моноцитами (МН). Взаимодействие МН и НФ сложно, и нарушение их взаимодействия приводит к нарушению иммунного ответа, тем более, что у детей раннего возраста НФ менее подвижны и хемотоксически активны, что чаще приводит к генерализации процесса.

В наших исследованиях при изучении функциональной активности НФ и их влиянии на МН получены следующие данные.

При клебсиеллезе, шигеллезе под влиянием супернатантов неактивированных нейтрофилов усиливается фагоцитарная активность моноцитов. Супернатант активированных нейтрофилов (САН) снижает фагоцитарную активность моноцитов при всех ОКИ, в наших исследованиях—в реакции НСТ-теста. Супернатант неактивированных нейтрофилов (СНН) влияет на моноциты снижением НСТ-теста при сальмонеллезе, высоко достоверно — при ротавирусной инфекции, это красноречиво свидетельствует о недостаточной окислительно-восстановительной функции моноцитов под воздействием токсинов, метаболитов микробов.

Ротавирусная инфекция достоверно снижает секреторную функцию МН под влиянием супернатанта активированных нейтрофилов. Подобные же изменения отмечены и при клебсиеллезе.

Повышение НСТ-теста моноцитов отмечено при шигеллезе под действием САН. Вышеизложенные результаты свидетельствуют о

нарушении первичного звена реагирования на антигены и токсины при ОКИ различной этиологии.

Это же заключение подтверждается и при исследовании метаболической функции ИМКК по изменению хемилюминесценции цельной (венозной) крови с люминолом. Полученные результаты свидетельствуют о снижении метаболической активности при ротавирусной инфекции, клебсиеллезе.

Одним из звеньев патогенеза ОКИ является влияние метаболитов возбудителей, токсинов на показатели кислотно-щелочного равновесия больных детей (КЩР). ОКИ различной этиологии вызывают однонаправленное действие на константы КЩР. В острый период заболевания регистрируется тенденция сдвига РЬ в кислую сторону, снижение парциального напряжения кислорода Р02 и насыщения кислородом гемоглобина. Все это приводит к гипоксическим проявлениям как на местном, так и на общеорганизменном уровнях, усиливая провоспалительные изменения в очаге воспаления.

Таким образом, острые кишечные инфекции у детей раннего возраста различной этиологии с синдромом водянистой и инва-зивной диареи в очаге воспаления вызывают активацию процессов переокисления липидов (ПОЛ), эндогенных фосфолипаз, накопление агрессивных форм фосфолипидов, с повышенным выходом биологически активных веществ вследствие дегрануля-ции тучных клеток.

Все эти изменения происходят на фоне снижения активности антирадикального фермента —СОД и снижения витамина Е— основного эндогенного антиоксиданта, на фоне обеднения 1дАз. Результатом данных процессов является дестабилизация клеточных мембран — в очаге воспаления, о чем свидетельствует высокий уровень 5'нуклеотидазы — фермента целостности энте-роцитов. Все изменения в очаге воспаления, эндотоксинемия приводят к повышению уровня низкомолекулярных ЦИК, средне-молекулярных пептидов (МСМ), что, в свою очередь, оказывает влияние на количественную и качественную характеристики имму-нокомпетентныхклеток. Это отражено в Т-лимфопении, снижении теофиллинрезистентных лимфоцитов, фагоцитоза, снижении активности ферментов трансмембранного транспорта Ыа-К-АТФаз с напряжением активности Мд-АТФаз. Изменяются и физико-20

химические свойства мембран лимфоцитов, проявляющиеся в увеличении их микровязкости. Все эти явления протекают на фоне ацидоза, гипоксии по показателям КЩР в результате влияния токсинов, антигенов возбудителей. Следует отметить более де-тергентное действие и выраженные деструктивные изменения при ОКИ с синдромом инвазивной диареи.

Для подтверждения высказанных гипотез о взаимосвязи процессов ПОЛ, активности эндогенных фосфолипаз и показателей дестабилизации клеточных мембран энтероцитов с состоянием общего и местного иммунитета, а также степенью инфекционного токсикоза проведен корреляционно-регрессионный математический анализ с моделированием изучаемых взаимосвязей.

В результате математической обработки установлены высокодостоверные взаимосвязанные параметры. Установлено, что изучаемые показатели в очаге воспаления (ДК, активность фосфоли-пазы А-2) положительно и высокодостоверно коррелируют с уровнем активности 5'нуклеотидазы, ДТК и уровнем экскреции фосфолипидов (г+0,9998; +0,9850; +0,9589; +0,9970). Обратная отрицательная корреляция этих показателей отмечается с параметрами антиоксидантов и антирадикальной защиты (СОД, витамина Е и фактором местной защиты — (дАэ).

Причем необходимо отметить, что степень корреляционных взаимоотношений различна в зависимости от возбудителя и вида диареи водянистой и инвазивной. Кроме того, наиболее выраженные изменения при инвазивных диареях в сравнении с водянистыми.

Комплексным показателем реакции организма на инфекционный процесс являются два: иммунопатологических процессов — уровень ЦИК, а степени токсикоза—уровень МСМ.

Для подтверждения высказанных положений о ведущей роли мембранопатологических изменений в энтероцитах (очаге воспаления) проведено математическое моделирование данного патофизиологического процесса.

В результате установлено, что уровень ЦИК и МСМ положительно коррелирует с показателями мембранодеструкции в оча-

мощь шсншт кол-ва мсм в крови при различных диареях

СОДЕРЖАНИЕ ДИЕНОВЫХ КОНЪЮГАТОВ В КОПРОФИЛЬТАТАХ И ИГ В КРОВИ

НО

Ч.

ч

\

120 100 80 60 40

а

\

\

САЛШ.ИНВ СЛЛЬЫ ВОД КЛЕвСНСЛ.ИНВ КЛЕЬТИ£Л ВОД

ДИЕНОВЫЕ К'ОНЪЮГАТЫ (к«>»ф »«») — ИГ (.козф «а.™}

ФОРМУЛА РЕГРЕССИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ Х= ау + В2 + с

Ж - диеновые конъюгаты (а] ИГ6 - иммуноглобулин 6 (в, ИГА - иммуноглобулин А (в,

у, г, с коэффициенты регрессионного уравнения

Иавазивные диареи: а - ДК у = 1.355-, в - ИГС г = -О.ОЗ; с= 4-5.85 Водянистые диареи: а - ДК у = 0.95; в - ИГА г = -0.25; 38.05

ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЙ МОДЕЛИРУЕМОГО И ФАКТИЧЕСКОГО СОДЕРЖАНИЯ МСН

САЛЬМ — ФАКТ МСНЧОО Рис. 3

САЛЬМ. ВОД

КЛЕбСИЕЛ.Ина МОДЕЛЬ МСМ'ЮО

клЕвсиел.вод

ге воспаления (ДК, активностью 5'нуклеотидазы, фосолипаз-ной активностью), а главное со степенью экскреции фосфоли-пидов. Более значительны эти показатели при инвазивных диареях.

Как доказательство объективности полученных закономерностей, используя метод математического моделирования построены модели, которые позволяют по уровню ДК, экскреции фосфа-тидилсерина или сфингомиелина определить уровень ЦИК и МСМ в крови (рис. 3). Причем, и в этом случае, степень выраженности патологических изменений зависит от возбудителя и вида диареи.

Таким образом, комплексный клинико-биохимический математический анализ, проведенный в настоящей работе, выявил дополнительные тесные и в высокой степени логичные взаимосвязи между анализируемыми процессами. Общая направленность установленных корреляций носит в определенной степени универсальный характер, но в количественном отношении отражает и индивидуальные особенности, что клинически определяется в виде водянистых и инвазивных диарей.

Учитывая вышеизложенное, нами была патогенетически обоснована комплексная терапия ОКИ с синдромом водянистой диареи с включением индометацина, эссенциале-форте и диме-фосфона. Предварительно проверена in vitro фармакоиммуноло-гическая эффективность эссенциале и димефосфона.

Результаты исследования подтвердили эффективность применения данной терапии в связи с усилением окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, усиления фагоцитоза.

На рис. 4 представлена схема, патогенетически обосновывающая применение препаратов. Индометацин как ингибитор про-воспалительных изменений в очаге воспаления экранирует действие простагландинов (Мусил Я., 1985 г.; Тихонова Л. В. с соавт., 1989 г.), назначался в дозе 5—10 мг/кг массы больного per os на 2—4 дня, эссенциале-форте в дозе 35—40 мг/кг массы как мем-браностабилизатор, обладающий комплексом фосфолипидов, с момента поступления, после отмены индометацина добавлялся

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

5 о

лк

К - ТА

15% раствор димефосфона в дозе 20 мг/кг массы в течение 2—3 дней.

Димефосфон обладает антиацидотическим, антифосфолипаз-ным и антигипоксическим действием. Данная схема терапии позволила в очаге купировать провоспалительное действие ДК, фосфолипазы А2, ЛФХ, нормализовать содержание СОД, восстановить активность ферментов целостности мембран энтероци-тов.

Комплексная терапия в составе индометацина, эссенциале и димефосфона оказала влияние на состояние, физико-химические свойства ИМКК, количественную и качественную характеристику факторов иммунной системы.

Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении концентрации низкомолекулярных ЦИК, МСМ, достоверно снижен уровень О-лимфоцитов, повышается число теофиллинрезистент-ных лимфоцитов, иммуноглобулинов классов М, в.

Данная терапия оказала влияние на активность ферментов трансмембранного транспорта — №-К-, Мд-, Са-АТФаз (рис. 5). В наших исследованиях отмечено повышение Ыа-К-АТФазы. Нарастает активность Мд-АТФазы, что свидетельствует о напряженности энергетических процессов в лимфоцитах, связанных с реализацией иммунного ответа по наработке 1дМ, 1дО. Отмечается тенденция к росту Са-АТФазы.

Отмечена положительная динамика в уменьшении микровязкости мембран лимфоцитов после комплексной терапии, но нормативных показателей коэффициент эксимеризации не достигает. Эти данные характеризуют глубокие структурные изменения в мембранах лимфоцитов у детей больных ОКИ с синдромом водянистой диареи.

Под влиянием комплексной терапии в составе индометацина, эссенциале-форте и димефосфона нормализовались параметры КЩР.

Полученные результаты при лечении ОКИ с синдромом водянистой диареи свидетельствуют о клинической, патохимической эффективности комплексной терапии. Экономический эффект

Влияние комплексной терапии (индометацином, эссенциале, димефосфоном) на активность ферментов трансмембранного транспорта (Ма-К, Мд,-Са,-АТ9-аз) при ОКИ с синдромом водянистой

диареи

выразился в нескольких десятках миллионов рублей, сокращено пребывание больного на койке в стационаре. На данный метод лечения получен патент на изобретение № 2043106, выданный Комитетом Российской Федерации по патентам и товарным знакам от 10.09.1995 года.

Терапия ОКИ с синдромом инвазивной диареи представляет более сложную задачу. Многочисленные публикации (Гаранин Б. А., 1992 г., Нисевич Н. И., 1995 г., Учайкин В. Ф., 1995 г., Naumann Petal 1986, TauchnitzCh., Handrick W. 1986), клинические проявления с гемоколитом, интоксикацией рекомендуют и предполагают комплексную этиологическую, патогенетическую, местную противовоспалительную терапию.

В наших исследованиях доказано, что при ОКИ с синдромом инвазивной диареи провоспалительные изменения в очаге воспаления более выражены и носят явный деструктивный характер. Даже при ОКИ одинаковой этиологии, но с разными кишечными синдромами степень проявления воспалительных изменений при ОКИ с синдромом инвазивной диареи значительно выше. Поэтому в терапии ОКИ с синдромом инвазивной диареи основную роль играют этиотропные препараты по строгим показаниям, фаги, биологические препараты. Но, учитывая высокую активность эндогенных и экзогенных фосфолипаз (микробов), активность лизоформ фосфолипидов, ПОЛ, особенно при сальмонеллезе, нами проведено исследование влияния индометацина в очаге воспаления при ОКИ с синдромом инвазивной диареи (как активного ингибитора простагландинов, одного из реализаторов пускового механизма ПОЛ).

Результаты влияния индометацина, назначаемого на 2—3 дня вместе с этиотропной терапией в дозе 5—10 мг/кг массы больного ребенка на воспалительные изменения в очаге, показали эффективность данного препарата по сравнению с контрольной группой леченных только антибиотиками.

Применение индометацина при ОКИ с синдромом инвазивной диареи уменьшило содержание ДК, снизило активность эндогенных фосфолипаз (в 2 раза — снижение при сальмонеллезе),

довело содержание ЛФХ до нормативных показателей. Подобная же динамика изменений — 5'нуклеотидазы, отмечено повышение активности СОД.

При шигеллезе применение индометацина в острый период вместе с этиотропными препаратами более эффективно, чем одна этиотропная терапия, так как значительнее снижение ДК, фосфолипазы А2, нормализация 5'нуклеотидазы, ЛФХ.

Закономерно при всех ОКИ с синдромом инвазивной диареи выраженное антифосфолипазное действие индометацина в ре? зультате ингибирования простагландинов — снижение эндогенных фосфолипаз, ЛФХ и нормализация 5'нуклеотидазы. Применение индометацина при лечении ОКИ с синдромом инвазивной диареи оказало влияние на снижение концентрации низкомолекулярных ЦИК и МСМ, но эти показатели не достигли значений здоровых детей. Применение терапии индометацином в сочетании с этиотропными препаратами оказало влияние на показатели клеточного и гуморального звена иммунитета (рис. 6). -

Уменьшилось количество В-лимфоцитов при шигеллезе, имеется достоверное снижение О-лимфоцитов при всех ОКИ с синдромом инвазивной диареи. Количество теофиллинустойчивых лимфоцитов снижено при шигеллезе, при стафилококковой кишечной инфекции. Теофиллинчувствительные лимфоциты при всех ОКИ с синдромом инвазивной диареи после применения индометацина имеют тенденцию к снижению. Данная схема терапии повысила концентрацию 1дА при ОКИ с синдромом инвазивной диареи, отмечено повышение 1дв при стафилококковой кишечной инфекции. Одновременно снизился фагоцитоз при шигеллезе. Показатели Т-лимфоцитов практически не претерпели изменений в результате применения вместе с этиотропными препаратами для лечения ОКИ с синдромом инвазивной диареи.

Активность ферментов трансмембранного транспорта лимфоцитов при лечении ОКИ с синдромом инвазивной диареи у детей раннего возраста индометацином с этитропными препаратами практически не изменялась, кроме увеличения Са-АТФаз при шигеллезе и стабильно высоком уровне активности Мд-АТФаз у 28

Влияние терапии индометацином совместно с этиотропным лечением на показатели клеточного и гуморального иммунитета при ОКИ с синдромом инвазивной диареи

Рис. 6

больных ОКИ с синдромом инвазивной диареи в процессе динамического наблюдения и лечения.

Терапия ОКИ с синдромом инвазивной диареи индометацином не оказала существенного влияния на физико-химические свойства мембран лимфоцитов: микровязкость мембран оставалась значительной и не достигала показателей здоровых детей. Показатели КЩР имели тенденцию к нормализации, но не достигали параметров как в контрольной группе, так и здоровых детей.

Применение индометацина в сочетании с этиотропной терапией в лечении детей раннего возраста больных ОКИ с синдромом инвазивной диареи позволило купировать воспалительные проявления вследствие снижения активности фосфолипазы А2, снижения уровня ЛФХ, повышения СОД, нормализации 5'нуклеоти-дазы. Эта терапия повысила клиническую эффективность, которая выразилась уменьшением пребывания больного на койке на 2—3 дня. Вместе с тем, в отличие от терапевтической эффективности комплексной терапии ОКИ с синдромом водянистой диареи (индометацином, эссенциале и димефосфоном) лечение индометацином ОКИ с синдромом инвазивной диареи не нормализует КЩР, слабо влияет на активность трансмембранного транспорта лимфоцитов, их физико-химических свойств.

Таким образом, проведенные в настоящей работе исследования позволили расширить и углубить существующие представления о патогенетических механизмах развития ОКИ у детей раннего возраста.

Установлено, что несмотря на идентичность возбудителя ОКИ, клинически она может проявляться в виде двух синдромов: «водя-

I

нистои» и «инвазивнои» диареи, т. е. с преимущественным поражением верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Это, вероятно, обусловлено особенностями антигенного состава микроорганизма, массивностью поражения, а также исходным уровнем здоровья ребенка.

Однако при любом виде диареи в основе лежат мембранопато-логические процессы на уровне кишечной трубки (энтероцита) и 30

организма в целом. Эти процессы более выражены при инвазив-ной диарее.

Важнейшим и завершающим итогом настоящей работы явилось обоснование и разработка новых патогенетических подходов в терапии в ранние сроки ОКИ у детей с различными видами диарей, рекомендаций к применению препаратов комплексной терапии индометацином, эссенциалеи димефосфоном, что ведет к профилактике хронизации патологического процесса. В целом результаты проведенных исследований, по нашему мнению, вносят новые представления в теорию и практику инфекционных заболеваний у детей и являются основой для дальнейшей разработки по данному разделу патологии.

выводы

1. Острые кишечные инфекции у детей раннего возраста независимо от типа возбудителя клинически протекают с синдромом «водянистой» и «инвазивной» диареи, т. е. с преимущественным поражением верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Острые кишечные инфекции у детей раннего возраста с синдромом водянистой и, особенно, инвазивной диареи характеризуются мембранодестабилизирующимися процессами в очаге воспаления, обусловленными повышением активности процессов ПОЛ, экзогенных и эндогенных фосфолипаз, уровня 5'нукле-отидазы, ДТК на фоне снижения антиоксидантной защиты и местного иммунитета.

3. Характер механизмов мембранодеструкции при ОКИ с синдромом водянистой и инвазивной диареи определяется видом возбудителя: при ротавирусной кишечной инфекции доминирует активность фосфолипазы А2, при сальмонеллезе накопление диеновых конъюгат, при клебсиеллезе — высокий уровень лизо-фосфатидилхолина.

4. Установлено, что в основе формирования при ОКИ синдрома водянистой и инвазивной диареи при однотипном возбудителе лежит степень выраженности мембранодестабилизации энтероцитов и характер иммунного ответа у детей раннего возраста.

32

5. ОКИ у детей сопровождается повышенной экскрецией сфин-гомиелина, фосфатидилхолина, фосфатилэтаноламина, основных структурных фосфолипидов, что свидетельствует о выраженных мембранодеструктивных изменениях энтероцитов. Особенно высока экскреция ФЛ при ротавирусной инфекции, клебсиел-лезе, колиэнтеритах, стафилококковой инфекции и шигелле-зе.

6. При развитии ОКИ у детей мембранодестабилизирующие процессы имеют место не только на уровне энтероцитов, но и на уровне мембран лимфоцитов крови, что подтверждается снижением эксимеризации (повышение микровязкости) флюоресцентного зонда пирена в липидную фазу мембран лимфоцитов, собенно выраженные при ОКИ с синдромом инвазивной диареи.

7. Мембранодестабилизацияиммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) обусловливает нарушение функции мембраносвязан-ных ферментов (снижение №-К-, Са-АТФаз и повышения активности Мд-АТФазы), что ведет к формированию неадекватного иммунного ответа при ОКИ у детей.

8. ОКИ у детей раннего возраста характеризуются изменением показателей клеточного иммунитета в виде повышенного содержания О-лимфоцитов, снижения 1дА, фагоцитоза, снижением 1дЭ при сальмонеллезе, клебсиеллезе, протеозе, повышением 1дМ при протеозе, колиэнтеритах, снижением в острый период заболевания количества теофиллинустойчивых и теофиллинчувстви-тельных лимфоцитов.

9. Патохимические процессы при развитии ОКИ у детей раннего возраста носят иммунокомплексный характер, на что указывает высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов и молекул средней массы.

10. Назначение в ранние сроки детям, больным ОКИ с синдромом водянистой диареи, комплексной терапии в составе индоме-тацина, эссенциале и димефосфона способствует достоверному снижению активности воспалительных изменений в кишечнике, о чем свидетельствует снижение уровня ДК, активности фосфоли-пазы А2, ДТК, экскреции в копрофильтратах ЛФХ.

11. Комплексная терапия в составе индометацина, эссенциале и димефосфона снижает уровень МСМ.ЦИК, увеличивает активность ферментов трансмембранного транспорта и повышает коэффициент эксимеризации мембран лимфоцитов у детей раннего возраста, больных ОКИ с синдромом водянистой диареи, нормализует показатели КЩР.

12. Терапия индометацином в сочетании с этиотропным лечением ОКИ с синдромом инвазивной диареи купирует провоспали-тельные изменения в очаге без патохимической эффективности влияния на константы КЩР, активность ферментов трансмембранного транспорта и их физико-химических свойств.

Практические рекомендации

1. В комплексную терапию детей раннего возраста, больных ОКИ с синдромом водянистой диареи, в острый период целесообразно включение индометацина 5—10 мг/кг массы на 2—3 дня, эссенциале — 35 мг/кг массы на весь курс лечения и 15% раствор димефосфона в дозе 15—20 мг/кг массы после отмены индометацина.

2. В терапию ОКИ с синдромом инвазивной диареи следует одновременно с этиотропным лечением включать индометацин в дозе 5—10 мг/кг массы в течение 2—3 дней острого периода заболевания.

3. Показатели 5'нуклеотидазы, фосфолипазы А2, дегрануляции тучных клеток (ДТК) могут быть использованы как критерии тяжести местного воспалительного процесса.

4. Показатели изменения микровязкости мембран лимфоцитов могут быть использованы в дифференциальной диагностике ОКИ у детей раннего возраста.

5. Полученные результаты по особенностям патогенеза и терапии больных ОКИ с синдромом водянистой и инвазивной диареи могут быть рекомендованы для использования в учебных программах для студентов медицинских ВУЗов, слушателей факультетов усовершенствования врачей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клиническое значение изменений в системе комплемента при острых кишечных моно- и микст-инфекциях у детей раннего возраста. В сборнике научных трудов //Всесоюзной конференции — Система комплемента.—Киров, 1983. С. 178—180. (Совместно с Э. А. Кашубой, М. Ш. Халитовым, Р. Б. Кошкиной, Е. В. Семейкиной).

2. Значение мембранодестабилизирующих процессов в патогенезе инфекционных заболеваний у детей //В сборнике «Физиология и патология клеточных мембран». /Свердловск-1984, С. 18—29. (Совместно с Э. А. Кашубой, А. И. Клепаловой, Т. Г. Дроздовой, В. Г. Бычковым).

3. Клинико-иммунологические проявления у детей первого года жизни с острыми кишечными инфекциями при микст-патологии. //В сборнике научных трудов /Механизмы иммунного ответа при инфекционной патологии. Свердловск. — 1986.— С. 59—65. (Совместно с Р. Б. Кошкиной, Н. В. Усановой, Э. А. Кашубой).

4. Избирательное назначение антиоксидантов при инфекционных заболеваниях у детей. //В сборнике докладов Всесоюзного симпозиума «Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего Востока с учетом бытовых и пищевых факторов». — Чита. — 1987. — С. 85—86. (Совместно с Э. А. Кашубой, А. И. Клепаловой, Т. Г. Дроздовой, Л. А. Семайкинои, А. Л. Сметаниным).

5. Роль микст-патологии в интенсификации процессов переокисления липидов клеточных мембран у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями. //В сборнике докладов Всесоюзного симпозиума «Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего Востока с учетом бытовых и пищевых факторов». — Чита. — 1987. — С. 99—100. (Совместно с Э. А. Кашубой, М. Ш. Халитовым, Е. В. Семайкиной, Р. Б. Кошкиной, И. В. Ляпочкиной).

6. Изменение активности супероксидцисмутазы (СОД) в копро-фильтратах детей, больных острыми кишечными инфекциями. //В сборнике докладов областной конференции молодых ученых медиков и специалистов практического здравоохранения «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». — Тюмень. — 1988. — С. 52—53. (Совместно с Кислициной Н. В., Семайкиной Е. В.).

7. Клинико-иммунологические особенности острых кишечных инфекций, вызванных цитробактером и протеем у детей первого года жизни. //В сборнике докладов областной конференции молодых ученых медиков и специалистов практического здравоохранения «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». — Тюмень. 1988.— С. 53. (Совместно с Семайкиной Е. В.).

8. Особенности клинических, иммунологических и патохими-ческих проявлений кишечных инфекций у детей раннего возраста в фазе острого воспаления. //Медицинский реферативный журнал. — 1989. 7-раздел 5,— № 8,—1696.— С. 45. (Совместно с Кашубой Э. А., Кошкиной Р. Б., Семайкиной Е. В., Аргуновой Г. А., Семайкиной Л. А. и др.).

9. Клинико-иммунологические показатели при сочетанной кишечной и респираторной патологии у детей раннего возраста. //В сборнике докладов региональной научно-практической конференции «Острые инфекции и инвазии человека». — Кемерово. — 1989. — С. 41—42. (Совместно с Э. А. Кашубой, М. Ш. Халитовым, Е. С. Семайкиной).

10. Влияние moho- и микст-кишечных инфекций в раннем возрасте на мембраносопряженные механизмы функционирования клеток слизистой кишечника и лимфоцитов крови. //В республиканском сборнике научных трудов «Детские инфекции». — Ленинград. — 1989. — С. 86—92. (Совместно с Э. А. Кашубой, Е. В. Семайкиной, Р. Б. Кошкиной, Н. В. Брон).

11. Функциональное состояние мембран лимфоцитов (ЛИ) при сальмонеллезе у детей раннего возраста. //В сборнике докладов первого Всесоюзного иммунологического съезда. — Москва. — 1989. С. 238. —Том 1. (Совместно с Кашубой Э. А., Семайкиной Е. В.).

12. Модификация способа определения циркулирующих иммунных комплексов, включающего определение антикомплементарной сыворотки. //В сборнике «Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фармации». — Тюмень. — 1989. — С. 122. (Совместно с Э. А. Кашубой, И. Г. Унгер, Р. Б. Кошкиной, А. А. Асмаловской).

13. Характер патохимических и иммунологических изменений у детей раннего возраста при ротавирусном гастроэнтерите и кишечной инфекции неустановленной этиологии. //В сборнике научных трудов «Биохимические и иммунологические аспекты внутренней патологии». — Тюмень. — 1990. — С. 77—79. (Совместно с Костаревой Е. В., Кашубой Э. А.).

14. Изучение лимфоцитов детей с острыми кишечными инфекциями с помощью флюоресцентных зондов. //В сборнике докладов Всесоюзной конференции «Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний». — Звенигород. — 1990. — С. 10. (Совместно с Аргуновой Г. А., Кашубой Э. А.).

15. Оосбенности патохимических механизмов при различных формах острых кишечных инфекций у детей. //В сборнике докладов Всесоюзной конференции «Молекулярные механизмы развития инфекционых заболеваний». — Звенигород. — 1990. — С. 79. (Совместно с Кашубой Э. А., Костаревой Е. В.).

16. Коррекция длительного гемоколита при шигеллезе Флек-снера сульфасалазином. //В сборнике тезисов «Актуальные проблемы острых инфекций и инвазий человека».—Кемерово—Киров. — 1990. —С. 16—18. (Совместно с Гордеевой Н. М., Колмаковой

B. Ф., Попонниковой Т. С. и др.).

17. Исследование лимфоцитов детей с инвазивными и водянистыми диареями с помощью флюоресцентных зондов. //В сборнике научных трудов «Иммунные реакции и влияние на них лечебных факторов при инфекционных и соматических заболеваниях». — Свердловск. — 1991. — С. 68—72. (Совместно с Г. А. Аргуновой).

18. Изменение метаболической активности клеток крови и физико-химических свойств лимфоцитов при различных видах диарей. //В сборнике докладов Всесоюзного съезда инфекционистов. — Суздаль. — 1992. — С. 316—318. (Совместно с Э. А. Кашубой, Г. А. Аргуновой, М. В. Малишев-ским).

19. Изменение активности эндогенных фосфолипаз, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантов в очаге воспаления при различных формах острых кишечных инфекций. //В сборнике научных трудов «Обмен веществ в норме и патологии». — Тюмень. — 1992. — С. 73. (Совместно с Э. А. Кашубой, Е. Ф. Князевой).

20. Лечение острых кишечных инфекций у детей раннего возраста с водянистыми диареями (условно-патогенной, ротавирус-ной этиологии). //Информационное письмо. —Тюмень. — 1992. —

C. 3. (Совместно с Кашубой Э. А., Князевой Е. Ф., Костаревой Е. В., Семайкиной Л. А., Рождественской Ю. В.).

21. Иммунное здоровье детей в Приполярье. //В материалах Международной медицинской конференции «Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в арктических регионах». — Надым. — 1993.

(Совместно с Кашубой Э. А., Дроздовой Т. Г., Анцуповой Л. Т., Назаровой Н. К., Князевой Е. Ф.).

22. Коррекция биохимического дисбаланса при острых кишечных инфекциях у детей: роль патогенетической терапии. //В сборнике научных трудов врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока. Иммунопрофилактика, иммунодиагностика и иммуно-коррекция. — Омск. — 1994. — С. 33—35. (Совместно с Э. А. Кашубой, Е. Ф. Князевой, Т. С. Тюменцевой).

23. Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций с синдромом «водянистой» диареи у детей. //Детское гастроэнтерологическое обозрение. — 1994. —С. 44—46. (Совместно с Е. Ф. Князевой, Э. А. Кашубой).

24. Профилактика постинфекционных осложнений при острых кишечны* инфекциях с синдромом водянистой диареи у детей //Проблемы формирования, сохранения, восстановления, и укрепления здоровья. /Сб. научных трудов. — Москва—Тюмень, 1995. — С. 44—47. (Совместно с Князевой Е. Ф., Кашубой Э. А.).

25. Клинико-патогенетическое обоснование комплексной терапии при клебсиеллезной инфекции с синдромом «водянистой— диареи у детей раннего возраста. //Антибиотики и химиотерапия. — 1994. — Т. 39. — № 7. — С. 42—46. (Совместно с Кашубой Э. А., Князевой Е. Ф., Аргуновой Г. А., Тюменцевой Т. С.).

26. Характер иммунного реагирования детского организма при острой кишечной инфекции, обусловленной ограниченно инва-зивным типом возбудителя. //В сб. научных трудов «Проблемы клинической иммунологии». — Екатеринбург. — 1994. — С. 76—78. (Совместно с Рычковой О. А., Князевой Е. Ф., Кашубой Э. А.).

27. Механизмы повреждающего действия ротавирусов на кишечную стенку //Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. — 1995. — № 6. — С. 84—85. (Совместно с Кашубой Э. А., Князевой Е. Ф., Аргуновой Г. А.).

28. Патентна изобретение//Способ лечения острых кишечных

инфекций у детей № 2043106 Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам от 10 сентября 1995. — (Совместно с Кашубой Э. А., Жмуровым В. А., Костаревой Е. В., Князевой Е. Ф.).

Заказ № 22. Тир. 100.

625002. г, Тюмень, ул. Осипенко, 81.