Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите

РГВ од

1 ? }.пг 13£3

1 ■ На правах рукописи

ГАЛКИН

Всеволод Николаевич

ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Н а у ч н ы й руководитель: доктор медицинских наук профессор Н. А. Майстренко.

О ф и ц 'И а л ь н ы е о п и о «слты: лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских .наук профессор А. А. Курыгин,

доктор медицинских наук профессор В. /М. Седов.

Ведущее учреждение —г Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «

1990 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан «_»________1990 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Бисенков Леонид Николаевич

Актуальность темп. Проблема лечения желчнокаменной болезни (ККБ) и ее осложнений является одной из наиболее важных в современной медицине. Несмотря на широкие исследования в существенные достижения в этой области, распространенность "болезни цивилизации" продолжает нарастать. Среди населения в различных возрастных категориях ККБ выявляется в 10-407. (Бурдина Б.Г., 1990; Гребнев A.A., 1990). На протяжении многих лет исследователи предпринимают попытки разработ!си метода лечения ЖКБ, сочетающего в себе хорошие непосредственные и отдаленные результаты и "малый" травматизм. Однако, предложенные литолитическая терапия, дистанционная литотрипсия не смогли в полной мере удовлетворить запросы практической медицины. Это связано, прежде всего, с наличием строгих показаний к этим методам лечения и высокой вероятностью рецидива заболевания (Herber G. et al., 1989; Sackman M., 1989).

Таким образом, на протяжении многих лет холецистэктомия остается основным методом лечения ЖКБ. Этот метод привлекает своей радикальностью, возможностью применения у различных категорий больных как с неосложненным, так и с осложненным течением ЖКБ. Хорошие результаты лечения дают основание считать холецистэкто-мию "золотым" стандартом в лечении ЖКБ. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчевыводящих путях. Однако, прежде всего, послеоперационная летальность, составляющая около 17. при плановых операциях и значительно возрастающая при неотложных вмешательствах, не может в полной мере удовлетворить исследователей (Савельев B.C., 1990; Нечай А.И., 1993). Кроме того, "травматизм" самого вмешательства и возможность развития послеоперационных осложнений, вызывают необходимость продолжения поиска новых методов лечения ЖКБ. Холецистэктомия через ми-

нилапаротомический доступ уменьшает травму самого вмешательства, но сопряжена с опасностью ряда осложнений из-за ограниченности ревизии области операции (Schippers Е. et al., 1993).

В этой связи актуальным представляется использование лапароскопической техники в лечении данной категории больных. Большинство хирургов задаются вопросом: может ли лапароскопическая холецистэктомия улучшить результаты лечения больных ККБ. Действительно, анализ первых операций показал снижение послеоперационной летальности и осложнений по сравнению с "традиционной" холецистзктомией. При этом, немаловажным аргументом в пользу лапароскопического вмешательства является ранняя активизация пациентов и, следовательно, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, несомненный косметический эффект. Вместе с тем, дальнейшее внедрение лапароскопической холециетзктомии поставило перед исследователями ряд вопросов. Дискуссию вызывает необходимость проведения операции в условиях напряженного пневмоперитонеума, на фоне активного всасывания СО^. Безусловно, это приводит к изменению функционирования жизненно-важных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой. Отсутствие четких представлений о возможных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы дает основание некоторым исследователям считать лапароскопическую холецистэктомия противопоказанной лицам пожилого возраста и с сопутствующей сердечной патологией (Абуладзе C.B. и соавт., 1994). С другой стороны, дальнейшее внедрение лапароскопических операций, применение их у больных с выраженными морфологическими изменениями в области желчного пузыря, осложненным течением ЖКБ, привело к возрастанию числа интраоперационных осложнений, в том числе и таких тяже-

лых, как ятрогенное повреждение общего желчного протока (Moosa S.A. et al., 1991). Этому способствовало отсутствие четко сформулированных относительных противопоказаний к оперативному вмешательству, неразработанность некоторых аспектов технического исполнения операции. Конечно же, это резко сужает круг приложения лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью оценки безопасности и эффективности оперативного вмешательства, определения его места в арсенале методов лечения НКБ.

Це^ь работы. Изучить возможности расширения показаний к лапароскопическим операциям при желчнокаменной болезни как с неос-ложненным течением, так и различными осложнениями заболевания.

Задачи исследования. 1. Оценить возможности профилактики осложнений оперативного вмешательства, в том числе и на этапе освоения техники лапароскопической холецистэктомии.

2. Изучить диагностическую значимость используемых методов выявления холедохолитиаза.

3. Определить место интраоперационкых методов исследования желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.

4. Выработать диагностический алгоритм выявления холедохолитиаза.

5. Изучить возможность лечения больных ЖКБ, осложненной холедоходитиазом с использованием лапароскопической техники.

6. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы в условиях напряженного пневмоперитонеума и в ближайшие сроки после операции.

7. Оценить степень угнетения и сроки восстановления мотор/*

но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

Научная новизна. На основании накопленного опыта определены показания и противопоказания к лапароскопической холецистзк-томии при различных проявлениях ЖКБ. При этом показано, что sa счет лиц с холедохолитиазом, ранее оперированных на верхнем этаже брюшной полости, с явлениями сердечной недостаточности при определенных данных интегральной реографии тела, острым холециститом через 48 часов от начала приступа возможно сокращение числа относительных противопоказаний. Определение противопоказаний к лапароскопическому вмешательству должно происходить не только на основании предоперационного обследования, но и с учетом интраопераидонных данных.

Получены данные, позволяющие оценить диагностическую значимость инструментальных методов выявления холедохолитиаза, определены показания к селективной интраоперационной холангиогра-фии.

Проведена оценка влияния напряженного пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему в ходе оперативного вмешательства. Установлено, что, несмотря на снижение разовой производительности сердца, за счет компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений и увеличения общего периферического сопротивления, основной гемодинамический показатель - минутный обьем кровообращения остается в пределах безопасных вел№£«н---

Изучены нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде; проведено исследование сроков их восстановления по сравнению с "традиционной" холецистзк-

томней и обоснована и возможность раннего энтерального питания.

Проведено изучение особенностей течения послеоперационного периода, и в частности, температурной реакции, которая явно зависит от используемого метода обработки ложа желчного пузыря: электрокоагуляции и воздействия плазменного потока.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования получены конкретные данные для решения вопроса о возможности расширения показаний к лапароскопической холецис-тэктомии у больных с различными проявлениями ЖКБ.

На основе анализа проведенных операций выделен комплекс мер по профилактике интраоперационных осложнений, включающий в себя как технические, так и инструментальные приемы.

Разработана техника выполнения интраоперационного соногра-фического исследования и показана его высокая диагностическая значимость. В соответствии с установленными возможностями эндоскопических вмешательств определена лечебная тактика у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом.

Исходя из полученных данных об информативности методов выявления холедохолитиаза, выработал диагностический алгоритм, позволяющий предупредить опасность резидуального холедохолитиаза.

На основании изучения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии изучена возможность раннего пе-рорального питания этой категории больных и выработаны определенные рекомендации.

■2 з. ИЬХ

Основные положения диссертации, выносимые на зацнту:

1. Лапароскопическая холецистэктомии является эффективным методом лечения больных ЖКБ. Комплексное использование технических приемов и сонографического исследования даже в сложных топографоанатомических условиях позволяет расширить показания к операции без возрастания уровня интраоперационных осложнений. Ближайший послеоперационный период после лапароскопической хо-лецистэктомии отличается более легким течением и меньшим числом осложнений по сравнению с "открытой" холецистэктоыией.

2. Сочетание ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии позволяет в большинстве случаев выявить несомненно имеющиеся камни гепатикохо-ледоха до операции. При невозможности выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию или неполноценных ее данных вполне оправдано селективное интраоперационное исследование желчных протоков, которое надежно исключает возможность оставления конкрементов в желчных путях.

3. Холедохолитиаз на сегодняшний день остается относительным противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. Однако, с учетом анализа ближайших и отдаленных результатов применения эндоскопической папиллосфинктеротомии возможно сочетание эндоскопических методов (лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии) при наличии конкрементов в холедохе диаметром не более 1 см.

4. Раннее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, острый холецистит через 48 часов после начала приступа, холедохолитиаз, явления сердечной недостаточности являются

относительными противопоказаниями к лапароскопической холецис-тэктомии. При индивидуальном подходе к решению вопроса об операции возможно сокращение их числа и за счет этой группы больных показания к лапароскопической холецистзктомии обоснованно могут быть расширены.

Апробация работы. Результаты работы используются в практической деятельности и материалах лекции при проведении практических занятий с курсантами факультетов подготовки врачей, со слушателями факультетов переподготовки и повышения квалификации врачей и руководящего медицинского состава на кафедре абдоминальной хирургии ВмедА (Санкт-Петербург).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепаатологии" (1995), на I российской гастроэнтерологической неделе (1995), на международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (1995), на двух научно-практических конференциях.

По теме диссертации имеется пять рационализаторских предложений, опубликовано 12 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Основной текст занимает 156 страниц машинописи. Кроме того, в работе содержится 24 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 136 источников (53 отечественных и 86 иностранных).

- 3 -

КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лапароскопических холецистэктомий у 420 больных желчно-каменной болезнью в период 1994-96 годов в клинике абдоминальной хирургии имени С.П.Федорова. Мужчин было 44 (10,4%), женщин 376 (89,67.).

Большинство больных составляли лица наиболее трудоспособного возраста - до 50 лет (75% наблюдений). Из 420 пациентов 12% страдали желчно-каменной болезнью менее 1 года, 26% - от 1 до 3 лет, 33% - от 3 до 5 лет и 29% более 5 лет. Часть больных имели осложненное течение ЖКБ (33%), в том числе холедохолитиа-зом в 10,4%.

Основными показаниями к лапароскопической холецистэктомии были хронический калькулезный холецистит, ЖКВ, осложненная водянкой или эмпиемой желчного пузыря, острый холецистит без признаков разлитого перитонита, полипоз желчного пузыря.

Больные были оперированы в плановом и неотложном порядке (соответственно 403 и 17 человек). Характер эндоскопических вмешательств показан в таблице 1.

Наиболее часто выполнялась лапароскопическая холецистэкто-мия, реже операции дополнялись вмешательством на большом дуоденальном сосочке.

Контрольную группу составили 487 пациентов, которым в этот же период была выполнена традиционная "открытая" холецистэкто-мия.

С целью выяснения клинических особенностей ЖКБ у всех анализируемых в диссертации больных тщательно изучены жалобы и

Таблица 1

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Общее число больных

Вид операции

абсолютное число %

Лапароскопическая холецистэктомия 325 11Л

Лапаро скопическая холецистэктомия

с дренированием холедоха по 38 9,0

Холстеду

Эндоскопическая папиллосфинктерото-

мия и лапароскопическая холецист- 37 8,8

эктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

и эндоскопическая папиллосфинктеро- 3 0,8

томия в послеоперационном периоде

Переход на "открытую" холецистэкто-мию 17 4

анамнез. Больные были подвергнуты клинико-лабораторным, уль-

тразвуковым. эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям (табл. 2).

Для выяснения влияния напряженного пневмоперитонеума и самого оперативного вмешательства на сердечно-сосудистую систему оценивались показатели центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела по методу М.И. Тищенко.

Двигательная активность желудка исследовалась баллоногра-фическим методом до операции и на протяжении первых трех суток

3 Ь

Таблица 2

ОБЩЕЕ ЧИСЛО ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (включая повторные)

Характер исследований Обследовано больных Общее число исследований

Эхолокация 420 508

Фиброгастродуоденоскопия 345 359

Эндоскопическая ретро-

градная холангиопанкреа- 42 61

тикография

Интраоперационная 37 37

холангиография

Интраоперационное УЗИ 29 29

Исследование моторной

функции желудка 43 171

Исследование эвакуаторной

функции желудка 45 134

Интегральная реография

тела 81 452

послеоперационного периода.

Материалы диссертации статистически обработаны с использованием персонального компьютера IBM PS AT/386 SX.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Широко обсуждаемым вопросом в настоящее время является возможность выполнения лапароскопических операций у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Актуальность проблемы очевидна - более 1/3 оперированных нами пациентов имели заболевания системы кровообращения.

Согласно полученным данным, создание напряженного пневмо-перитонеума оказывает наибольшее влияние на разовую производительность сердца, приводя к ее снижению. Имеется прямая зависимость степени уменьшения разовой производительности сердца от уровня дооперационных показателей ударного индекса. Чем ниже показатели разовой производительности сердца до операции, тем более существенным окажется снижение ударного индекса в ходе оперативного вмешательства. При снижении ударного индекса до операции на 20% и более в ходе операции возможно критическое падение разовой производительности сердца и развитие острой сердечной недостаточности. В тоже время, при наличии умеренной сердечной недостаточности (УИ>29 мл/м2) компенсаторные механизмы - увеличение частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления удерживают главные гемодинамические показатели на безопасных значениях.

Наличие клинических признаков сердечной недостаточности, у пациентов планируемых на лапароскопическое вмешательство, требует углубленного обследования с оценкой состояния центральной

2

гемодинамики. Выявляемое снижение ударного индекса ниже 29 мл/м свидетельствует о возможных гемодинамических нарушениях на фоне напряженного пневмоперитонеума.

Большой практический интерес представляет возможность выполнения лапароскопической холецистзктомии в сложных топогра-фо-анатомических условиях, а именно на фоне перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости и при остром холецистите.

Лапароскопическая холецистэктомия была предпринята нами у 47 пациентов оперированных ранее на органах брюшной полости. При этом спаечный процесс после оперативных вмешательств на нижнем этаже брюшной полости не влиял на проведение лапароскопической операции. После же ранее перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости в 3 наблюдениях лапароскопическая холецистэктомия оказалась не осуществимой. Причиной перехода на лапаротомию послужила невозможность четко дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки.

Анализ оперативных вмешательств выполненных по поводу острого холецистита (катаральный холецистит - б, флегмонозный - 9, гангренозный - 2) свидетельствует о целесообразности использования лапароскопической техники у этой категории больных. Согласно полученным данным, определяющей в возможности выполнения лапароскопической холецистзктомии явилась степень морфологических изменений желчного пузыря. При гангренозном холецистите лапароскопическое вмешательство оказалось технически не выполнимым из-за разрушения стенки желчного пузыря при манипуляции инструментами.

Учитывая возможность использования лапароскопических вмешательств в сложных топографо-анатомических условиях особое внимание было уделено изучению осложнений лапароскопических операций при желчнокаменной болезни. Анализу подвергнуты причи-

ны развития интраоперационных осложнений, что позволило выделить комплекс мер по их профилактике. Прежде всего, это относится к повреждению внепеченочных желчных протоков. Профилактические меры включают технические приемы (соответствующая трак-ция инструментами желчного пузыря, широкое рассечение брюшины в области кармана Гартмана, "тупая" препаровка тканей, визуализация обоих бранш инструмента при наложении клипс), а также использование сонографии интраоперационно, позволяющей четко дифференцировать анатомические структуры. Применение всего комплекса профилактических мер позволило успешно завершить лапароскопическую холецистэктомию у 44 пациентов с выраженными рубцо-во-склеротическими изменениями в области треугольника Кало. Одним из важнейших профилактических приемов является своевременный переход на лапаротомию до развития осложнений. Лапаротомия представляется целесообразной при невозможности четко дифференцировать анатомические образования треугольника Кало, опасности развития стриктуры гепатикохоледоха вследствие клипирования короткого пузырного протока, высокой вероятности повреждения общего желчного протока при выделении пузырного протока из сращений. Наличие выраженного спаечного процесса после перенесенных ранее операций на верхнем этаже брюшной полости, а также гангренозное изменение стенки желчного пузыря при его остром воспалении являются показаниями к лапаротомии. Выполнение лапарото-мии в этих ситуациях не может считаться осложнением операции, а "традиционная" холецистэктомия рассматривается как более целесообразный в этой ситуации метод оперирования.

При сравнительной оценке частоты интраоперационных осложнений в ходе лапароскопической и "традиционной" холецистэктомий

установлено, что такие тяжелые осложнения как ятрогенное повреждение гепатикохоледоха встречаются примерно с равной частотой - 0,47% и 0,41% соответственно. Частота других интраопера-ционных осложнений также существенно не отличается (табл. 3).

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (%)

лапароскопическая "традиционная"

Характер осложнений холецистэктомия холецистэктомия

(п=420) (П=487)

Повреждение гепатикохоледоха 0,47 0.41

Кровотечение 2.3 2.5

в том числе:

из ложа желчного пузыря 1.6 2,5

из ветвей пузырной артерии 0.7

Перфорация желчного пузыря 6.1 3.4

Резидуальный холедохолитиаз 0.2 -

Проблема лапароскопических вмешательств у пациентов страдающих желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. относится к наиболее дискутабельной на сегодняшний день. Стремление выполнять вмешательства на желчных протоках лапароскопи-чески сдерживается определенной их сложностью. С другой сторо-

ни, анализ отдаленных результатов эндоскопической папиллосфинк-теротомии свидетельствует о возможности сочетания эндоскопических методов (лапароскопической холецистзктомии и ЭПСТ) в лечении холедохолитиаза. Наиболее оправданным представляется эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке при диаметре конкремента в гепатикохоледохе не более 1 см и выполнение его в предоперационном периоде.

Такой подход к лечению больных холедохолитиазом требует максимального выявления его на дооперационном этапе. С учетом информативности, доступности и возможных осложнений диагностика холедохолитиаза должна основываться на ультразвуковом исследовании (УЗИ), дополняемым эндоскопической ретроградной холангио-панкреатикографией. Нам представляется, что ЭРХПГ следует выполнять при наличии желтухи в анамнезе или на момент поступления и косвенных сонографических признаках холехохолитиаза. При этом информативность ЭРХПГ составила 100% (п-42). Совокупность этих диагностических методов позволяет диагностировать камни желчных протоков в большинстве случаев до операции и выработать оптимальную лечебную тактику.

Селективно выполняемые интраоперационные холангиография или УЗИ завершают комплекс диагностических мероприятий и исключают вероятность "оставления" конкрементов в желчных протоках. Показания для инграоперационного исследования желчных протоков (п-62) формировались на основании до и интраоперационных данных и к ним относятся: ширина гепатикохоледоха более 4 мм по данным УЗИ или 7 мм интраоперационно при отсутствии до операции показаний к ЭРХПГ, состояние после ЭПСТ.

Проведенное сравнительное исследование интраоперационных

холангиографии и УЗИ показало высокую информативность (100%) эхолокации с использованием секторного датчика диаметром 16 мм и рабочей частотой 7,5 МГц в выявлении конкрементов желчных протоков. В то время как диагностическая ценность интраоперационной холангиографии составила 97,1%. С учетом технической простоты, доступности в интерпретации получаемых данных, быстроты выполнения данного исследования и возможности использования в сложных топографо-анатомических условиях сонографическое исследование является методом выбора интраоперационной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии.

Выявление имеющихся конкрементов желчных протоков во время операции не исключает возможности завершения операции лапарос-копически. В трех наблюдения ЭПСТ была выполнена в послеоперационном периоде. В этих случаях лапароскопическая холецистзкто-мия завершалась наружным дренированием желчных протоков по Холстеду с целью профилактики панкреатита.

Таким образом, наиболее оправданным представляются следующие варианты лечения больных холедохолитиазом:

- удаление конкрементов из гепатикохоледоха с использованием ЭПСТ до лапароскопической холецистэктомии (8,81 наблюдений) ,

- обнаруженные во время операции камни желчных протоков диаметром не более 1 см могут быть удалены при ЭПСТ в послеоперационном периоде при обязательном наличии наружного желчного дренажа (0,8%).

Выявление до- или во время операции крупных конкрементов гепатикохоледоха, техническая невозможность выполнения ЭПСТ или постановки наружного желчного дренажа при обнаруженных во время операции камнях требует выполнения "традиционного" вмешательства.

Проводя сравнение послеоперационного периода больных оперированных лапароскопически и "традиционно" мы отметили несомненно более низкую частоту осложнений после лапароскопических вмешательств. Прежде всего, обращает на себя внимание отсутствие летальных исходов и тяжелых послеоперационных осложнений. Существенным оказалось м снижение процента нагноений послеоперационных ран, 2,8% и 3.6% соответственно (табл. 4).

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (%)

Характер осложнений лапароскопическая холецистэктомия (п=420) "традиционная" холецистэктомия (п=487)

Нагноение послеоперационной раны 2,8 3.6

Инфильтрат подпеченочной области О. 5 0.2

Абсцесс подпеченочной области 0.2 -

Тромбоэмболия легочной артерии - 0.2

Специальное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов перенесших лапароскопическую холецистэктомию показало, что угнетения эвакуаторной функции практически не происходит. Лаже в первые сутки после операции она не отличает-

ся от дооперационной. Имеющееся снижение сократительной активности желудка значительно менее выражено по сравнению с пациентами, перенесшими "традиционную" холецистэктомию и восстановление моторной функции происходит уже к третьим суткам послеоперационного периода. Сохраненная эвакуаторная функция желудка и высокая сократительная активность в ответ на пищевой раздражитель являются важнейшими предпосылками для раннего перорального питания этой категории больных.

Накопленный практический опыт выполнения лапароскопических вмешательств позволил определить показания, а также абсолютные и относительные противопоказания к этому вмешательству. Показания к лапароскопической холецистэктомии не отличаются от таковых при "традиционном" вмешательстве и к ним относится как не-осложненное течение желчнокаменной болезни, так и различные ее осложнения, а также полипоз желчного пузыря. С учетом технических особенностей выполнения лапароскопической холецистэктомии к абсолютным противопоказаниям следует относить: беременность во второй половине; разлитой перитонит; заболевания системы крови; сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; рак желчного пузыря.

Анализ клинического материала показал возможность сокращения круга относительных противопоказаний. На сегодняшний день ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, острый холецистит через 48 часов и позже после начала приступа, холедохолитиаз, явления сердечной недостаточности должны рассматриваться как относительные противопоказания. Однако, это не исключает возможности лапароскопического вмешательства у этой категории больных. Вопрос об этом должен решаться индивидуально ■ в каждом конкретном случае.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом каль-кулезном холецистите является операцией выбора. Послеоперационный период при лапароскопической холецистэктомии характеризуется ранней активизацией пациентов, быстрой нормализацией показателей центральной гемодинамики и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишеч ного тракта, а также меньшим по сравнению с "открытой" холециетзктомией, числом осложнений и возможностью раннего энтерального питания после операции.

2. Создание напряженного пневмоперитонеума оказывает наибольшее влияние на разовую производительность сердца. Снижение ударного индекса на 207. от должного может вызвать критическое падение разовой производительности сердца. При ударном индексе более 29мл/м компенсаторные механизмы удерживают главные гемо-динамические показатели на безопасных значениях даже при нарушенной в прошлом сердечной деятельности.

3. Распознавание холедохолитиаза до операции возможно и необходимо, для чего наряду с клиническими симптомами следует использовать ультразвуковое исследование, а при недостаточно четких данных проводить ретроградную холангиопанкреатикографию. Сочетание обоих этих методов позволяет надежно решить вопрос о наличии камней в желчных протоках. Лишь при невозможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии возникают основания к интраоперационной холангиографии.

4. При выявленном до операции холедохолитиазе целесообразно вначале удалить камни из протоков при эндоскопической палил-

лосфинктеротомии и затем провести лапароскопическую холецистэк-томию.

5. При холедохолитиазе, выявленном во время интраопераци-онной холангиографии в ходе лапароскопической операции, возможно завершение вмешательства удалением желчного пузыря и наружным дренированием желчных протоков по Холстеду и устранением холедохолитиаза с помощью эндоскопической папиллотомии в ближайшие дни после лапароскопической холецистзктомии.

6. Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, острый холецистит через 48 часов после начала приступа, холедохолитиаз, явления сердечной недостаточности являются относительными противопоказаниями к лапароскопической холецистзктомии. При индивидуальном подходе к решению вопроса об операции возможно сокращение их числа и за счет этой группы больных показания к лапароскопической холецистзктомии обоснованно могут быть расширены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплекса технических приемов при лапароскопической холецистзктомии, полноценная оценка состояния больных с использованием интегральной реографии тела, а также соногра-фическое исследование и эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатикография для диагностики холедохолитиаза позволяют . обоснованно расширить показания к операции.

2. Использование ультразвукового исследования при определенных показаниях к эндоскопической ретроградной холангиопанк-реатикографии позволяет у большинства больных своевременно выявить холедохолитиаз и с учетом возможностей эндоскопической па-

- <с.1 -

пиллотомии не отказываться от лапароскопической холецистэкто-мии.

3. При полноценном исследовании билиарной системы до операции необходимость в интраоперационной холангиографии значительно сокращается, но она технически вполне выполнима для чего используется специальный инструмент.

4. Большие возможности раскрываются при использовании интраоперационного сонографического исследования для оценки состояния желчных путей при лапароскопической холецистзктомии.

5. После лапароскопической холецистзктомии обоснованно возможно раннее, начиная со вторых суток после операции, энте-ральное питание.

СПКС01С РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. К вопросу о выборе метода лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: материалы XX юбилейной науч. конф. / Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка.-М.:Б.и.,1994.-С.323-325. (соавт. Трофимов В.М., Сухопара Ю.Н., РыллоА.Г.).

2. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении холестеро-за желчного пузыря // Лапароскопическая хирургия: Тез.докл.науч.конф. / НЦХ-М., 1995.-С.44. (соавт. Сухопара Ю.Н., Калашников С.А., Рылло А.Г.).

3. Особенности анестезиологического пособия при лапароскопических операциях // Лапароскопическая хирургия:Тез.докл. науч.конф. / НЦХМ..1995.-С.62. (соавт. Новиков Л.А., Леончен-ко В.В.).

- 22 -

4. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении больных желчнокаменной болезнью // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник тез.докл.науч.конф. / СПб.:ВМедА, 1995.-С.186. (соавт. Сухопара Ю.Н., Басос С.Ф., Рылло А.Г.).

5. К вопросу об особенностях центральной гемодинамики и кислотно-щелочного состояния при лапароскопических операциях // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник тез.докл.науч.конф. / СПб.: ВМедА,1995.-С.56. (соавт. Пащенко О.В., Энтина Е.В., Леонченко В.В.).

6. Приспособление для извлечения органов из брюшной полости при лапароскопических операциях // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник

рац.предложений. / СПб.:ВМедА,1995.- С.7. (соавт. Басос С.Ф., Сухопара Ю.Н.).

7. Использование аппарата "Байкал-2" при лапароскопической холецистэктомии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник рац.предложений. /

СПб.:ВМедА,1995.-С.7. (соавт. Басос С.Ф., Сухопара Ю.Н.).

8. Возможности эндоскопических вмешательств при холедо-холитиазе // Новые технологии в хирургической гепатологии: Тез.докл. 3-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. / СПб., 1995.-С.68-69. (соавт. Майстренко Н.А., Сур-мели Д.Д.).

9. Особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии при осложненном калькулезном холецистите // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии:

Тез.докл.межд.конф. / СПб.,1995.- С.38-39. (соавт. Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н., Баеос С.Ф.).

10. Моторная функция желудка в первые дни после лапароскопической холецистэктомии // Мат. 1-ой Российской гастроэнтерологической недели / М.,1995.-С.245. (соавт. Курыгин A.A.. Сухопара Ю.Н.).

11. Особенности диагностики холедохолитиаза при лапароскопических операциях // Мат. 1-ой Российской гастроэнтерологической недели / М..1995.-С.176. (соавт. Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н.).

12. Особенности кислотно-основного состояния у больных во время лапароскопических операций // Актуальные•вопросы воен. -мор. и клин, медицины: Сборник мат.науч.-практич.конф. пос-вящ. 280-летию 1-го ВМКГ. / СПб.:ВмедА,1995.-С.71-72. (соавт. Леонченко В.В.).