Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение острого деструктивного калькулезного холецистита из минилапаротомного доступа

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВА Илона Сергеевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО

ДОСТУПА

14.01.17 -хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 МАЙ 2014

Москва - 2014

005548997

005548997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГБОУ ВПО Российский Университет дружбы народов.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Курбанов Фазиль Самедович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тнмошин Андрей Дмитриевич Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Доктор медицинских наук, главный хирург Департамента Здравоохранения ОАО

"Российские железные дороги" Юрасов Анатолий Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « у 6» _2014 г. в /хУ ~""часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу:! 17198, Москва ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждый десятый житель планеты. ЖКБ занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). В настоящее время около 10% мужчин и 25% женщин страдают ЖКБ. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит по частоте занимает первое место (Качалов С.Н. с соавт, 2006), а по количеству операций уступает только острому аппендициту. Больные с острым холециститом составляют 15-20% всех больных поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям.

Целесообразность использования миниинвазивных вариантов холецистэкто-мии при хроническом холецистите не вызывает сомнений (Дадвани С.А. с соавт., 2009). Минимальная травма передней брюшной стенки, меньшая потребность в анальгетиках, кроткий реабилитационный период, хороший косметический эффект - всё это способствует увеличению частоты использования миниинвазивных операций в абдоминальной хирургии (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении хронической формы калысулёзного холецистита (Шуркалин Б.К. с соавт, 2003; Treska V. Et all, 2005) и всё чаще используется при остром холецистите. Несмотря на расширение возможностей использования данного доступа при остром холецистите есть категория больных, у которых данная операция может сопровождаться тяжёлыми осложнениями.

Общими противопоказаниями к ЛХЭ являются сердечно-сосудистые и брон-хо-лёгочные заболевания с явлениями выраженной сердечной или дыхательной недостаточности, цирроз печени, коагулопатии (Дадвани С.А. с соавт., 2009). Значительные трудности во время выполнения ЛХЭ возникают при деструктивных формах острого холецистита или развитии перивезикальных осложнений (инфильтрат, абсцесс) (Уханов А.П. с соавт., 2010; Borzellino G. et al, 2008). Настораживает увеличение частоты тяжёлых повреждений внепечёночных желчных протоков в сравнении с традиционной холецистэктомней (ТХЭ) (Таджибаев Щ.А. с соавт., 2008; Treska V. et al., 2005).

Помимо вндеоэндоскопических технологий имеются малотравматичные варианты вмешательств, в частности с использованием специального инструментария, для выполнения операций из минилапаротомного доступа (Тимошин А.Д. и соавт., 1995; Прудков М.И. и соавт., 1996; Шулутко A.M. с соавт., 1996).

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ) обладает всеми характеристиками миниинвазивного вмешательства, но может быть выполнена больным острым холециститом с противопоказаниями к пневмопернтонеуму. В случае перивезикальных осложнений или при выявлении деструктивных форм острого холецистита минилапаротомный доступ позволяет использовать стандартную технику холецистэктомии, как при традиционной операции (Дадвани С.А. с соавт., 2009). Кроме того, МХЭ позволяет выполнить вмешательство на протоковой системе, при сочетании острого холецистита и заболеваний внепечёночных желчных протоков (Шулутко A.M. и соавт., 2012).

Абсолютным противопоказанием к миниинвазивным вмешательствам при остром холецистите является распространённый перитонит (Ветшев П.С. с соавт., 2008; Дадвани С.А. с соавт., 2009).

По литературным данным у больных с острым холециститом частота осложнений при выполнении МХЭ доходит до 12,5% (Schumacher F.J. et al., 1994), а повреждений внепечёночных желчных протоков - до 2,5% (Благитко Е.М. и соавт., 1997). При выполнении ЛХЭ общее количество осложнений может достигать 22% (Nikfarjam М. et al., 2011), а частота повреждения внепечёночных желчных протоков - 2% (Таджибаев Ш.А. с соавт., 2008). Частота конверсии доступа на открытую холецистэктомию у больных острым холециститом при выполнении МХЭ доходит до 5,3% (Кузнецов H.A. и соавт., 2003), а при ЛХЭ - до 38,6% (Pessaux Р. et al., 2000). Причём максимальных значений этот показатель достигает у больных с гангренозным холециститом - 43,5% (Винокуров М.М. и соавт., 2014). Летальность при выполнении МХЭ достигает 1.2%, а при использовании ЛХЭ - 2.9% (То K.B. et al., 2013).

Поэтому, вплоть до настоящего времени, обсуждается вопрос о вариантах ми-ниинвазивного лечения острого холецистита, особенно его деструктивных форм (Шулутко A.M. и соавт., 2012; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013; Keus F. et al., 2009; Kortram К. et al., 2010; Nikfarjam M. et al., 2011: Navez B. et al., 2012; 'Го K.B. et al., 2013). Уточняются показания к использованию для этих целей миниинвазнвных вмешательств. Таким образом, вопрос о выборе миниинвазнвного варианта вмешательства при деструктивных формах острого калькулёзного холецистита остаётся открытым.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с дестр> ктивными формами острого капькулёзного холецистита.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты лечения больных с деструктивными формами острого кштькулёзного холецистита.

2. Разработать алгоритм выбора варианта хирургического лечения у больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита.

3. Изучить и сравнить результаты холецистэктомии из традиционного, лапароскопического и минилапаротомного доступов у больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита.

4. Разработать устройство для проведения операций из минилапаротомного доступа.

Научная новизна

На достаточном клиническом материале впервые проанализированы результаты хирургического лечения больных с острым калькулёзным холециститом с использованием видеоэндоскопических технологий, в сравнении с больными, оперированными из традиционного и минилапаротомного доступов.

Обоснована необходимость использования минилапаротомного доступа у больных острым холециститом, уточнены показания к этой разновидности холеци-стэктомии. Продемонстрировано, что при наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии или возникновении технических трудностей во время

её выполнения возможно использование альтернативной миниинвазивной операции.

Практическая значимость работы

На основании проведенного сравнительного исследования определены простые и понятные показания к выполнению холецистэктомии из минилапаротомно-го доступа той группе пациентов, выполнение лапароскопического вмешательства у которых сопряжено с высоким риском осложнений.

Определено место данной миниинвазивной операции в лечении больных с острым холециститом.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 г. Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены па XVII съезде эндоскопических хирургов (Россия, Москва, 11-13 февраля 2014 г.); совместной научно-практической конференции врачей НУЗ ЦКБ №2 ОАО РЖД. ГБУЗ ГБ 17 ДЗМ и сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН 14 февраля 2014 г. и конференции молодых учёных «Виноградовские чтения» (Россия, Москва 24 апреля 2014 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведен сравнительный анализ 3 групп больных: 1 группу составили больные, которым выполнена холецистэктомия из мини-доступа, 2 группу - больные, оперированные из традиционного лапаротомного доступа, 3 группу - больные, оперированные лапароскопическим доступом.

2. Предложен алгоритм выбора миниинвазивного способа холецистэктомии при остром деструктивном калькулёзном холецистите.

3. Разработаны конкретные показания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных острым деструктивным кальку-лёзным холециститом.

4. Разработан ретрактор-осветитель, используемый при выполнении холецистэктомии из мини-доступа, который позволяет уменьшить время вмешательства за счёт удобства очистки рабочей части осветителя.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирован 10 таблицами, 21 рисунком и 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указа-

тель содержит 104 источника, из них 55 работ на русском и 49 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 201 больного деструктивными формами острого холецистита, находившихся в городской больнице № 17 г. Москвы с 2009 по 2013 гг.

Критерии исключения: больные острым холециститом с явлениями механической желтухи или холангита. Использованы клинико-анамнестический, лабораторный, ультразвуковой и статистический методы исследования.

Характеристика клинических наблюдении

Из 201 больного, вошедшего в исследование, мужчин было 44, женщин - 157. Возраст пациентов варьировал от 17 до 87 лет.

Все больные разделены на 3 группы в зависимости от вида холецистэктомии: 1 группа - 75 больных, которым выполнена МХЭ; 2 гру ппа - 97 больных, оперированные по традиционной методике (ТХЭ); 3 группа - 29 больных, перенёсших ЛХЭ. Средний возраст варьировал от 50.5 до 59,6 л в зависимости от группы. Достоверных отличий по возрастному и половому составу между исследуемыми группами не выявлено.

Средний уровень лейкоцитов крови составил в 1 группе 13,7±2.3 х 1С*/л, во 2 - 14,5±2.8 х ;07л, в 3 - 12.3±3,1 х Ю'/л. Достоверных различий между группами по этому показателю не выявлено.

Таблица 1

Морфологические формы острого деструктивного холецистита у исследуемых

больных

1 группа МХЭ, п=75 2 группа ТХЭ, и-97 3 группа ЛХЭ, п=29

Флегмонозный 67 (89,3%) 62 (63.<>%) 27(93,1%)

Гангренозный 8(10.7%) 35 (36.1%)* 2 (6,9%)

* - при р<0,05

Больные с гангренозной формой острого холецистита достоверно чаще встречались во 2 группе - 36,1% (при р<0,05), чем в 1 и 3 группах (табл. 1).

Таблица 2

Длительность приступа среди больных всех групп_

1 группа МХЭ, п=75 2 группа ТХЭ, п=97 3 группа ЛХЭ. п=29

Длительность, часы 61,5±62,9 (от 3 до 360) 82,5±80.8 (от 10 до 384) 76,3±74,8 (от 6 до 336)

Больные с длительностью приступа более 72 часов 9(12%) 11 (11,3%) 9(31%)*

* - при р<0,05

Длительность приступа на момент поступления варьировала в широких пре-

делах и в среднем не отличалась во всех группах (табл. 2). Доля больных с длительностью приступа более 72 часов в 3 группе была достоверно выше (р<0,05) и достигла 31%.

Таблица 3

Виды и количество осложнённых форм острого холецистита

1 группа МХЭ, п=75 2 группа ТХЭ, п=97 3 группа ЛХЭ, п=29

Перивезикальный инфильтрат 12 (16%) * 5 (5,2%) 1 (3,4%)

Перивезикальный абсцесс 2 (2,7%) 6 (6,2%) 1 (3,4%)

Местный перитонит 10(13,3%) 16 (16,5%) 3 (10,3%)

* - при р<0,05

Как показано на табл. 3, по частоте выявления перивезикального абсцесса или местного перитонита достоверных различий между группами не выявлено, а доля больных с перивезикальным инфильтратом была достоверно больше в 1 группе -16% , чем во 2 и 3 группах (при р<0,05).

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто у больных всех изучаемых групп встречались гипертоническая болезнь 2-3 степени, стенокардия напряжения 2 функциональный класс, ожирение 2-3 степени. Причём первые два заболевания превалировали у больных 1 и 2 групп (различия достоверны в сравнении с 3 группой, при р<0,05), а ожирение 2-3 степени выявляли в 2 раза чаще у больных 1 группы (различия достоверны в сравнении со 2 и 3 группами, при р<0,05).

Класс риска анестезии по шкале ASA (American Society of Anaesthesiologists) у больных всех групп варьировал от I до IV (в среднем 1,88-2,03), однако достоверных различий по этому показателю у больных разных групп не выявлено.

Сравнительный анализ показал, что сравниваемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, уровню лейкоцитов крови, длительности приступа перед операцией, риску анестезии.

Для оценки возможности применения минилапаротомного доступа в случае противопоказаний к лапароскопическому доступу у больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита среди больных 1 и 2 групп выделены две выборки: основная (28 больных, которым выполняли МХЭ) и контрольная (38 больных, перенесших ТХЭ).

Критерии включения (хотя бы один из перечисленных):

• деструктивная форма острого калькулёзного холецистита;

• выявлены общие противопоказания к наложению пневмоперитонеума (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения 2 ст., обструктивные или рестриктивные заболевания лёгких с явлениями дыхательной недостаточности 2 ст.);

• Длительность приступа 4 суток и более;

• Признаки перивезикального инфильтрата по данным УЗИ брюшной полости.

По возрастному составу, длительности приступа и риску анестезии больные

контрольной и основной групп не отличались.

Методы исследования

Инструментальное дооперационное обследование было стандартным и обязательно включало клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

При ультразвуковом исследовании оценивали размеры желчного пузыря, характер его содержимого. Толщину его стенок, наличие «слоистости» стенок или прерывистости контура пузыря, выявляли перипузырные осложнения и топографо-анатомические особенности структур печёночно-двенадцатиперстной связки.

Исходя из полученных клинико-инструментальных данных выбирали вариант доступа для выполнения холецистэктомии.

Виды хирургических вмешательств

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа

Холецистэктомию из минилапаротомного доступа выполняли с использованием стандартного набора «Миниассистент» фирмы «Лига-7» (Екатеринбург, Россия) по методике М.И. Прудкова. Использовали правосторонний трансректальный доступ. Длина кожного разреза варьировала от 3 до 4 см. При выявлении признаков гангренозного холецистита или перивезикальных осложнений - разрез кожи выполняли длиной 5 см. После введения в брюшную полость отграничивающих марлевых тампонов устанавливали 4-5 ретракторов, которые фиксировали к кольцу ранорасширителя. При правильной установке ретракторов в подпечёночном пространстве хорошо визуализируются элементы шейки желчного пузыря, печёночно-двенадцатиперстная связка и двенадцатиперстная кишка. В дальнейшем ход операции соответствует открытой холецистэктомии.

Традиционная холецистэктомия

Данное вмешательство выполняли по стандартной методике через верхнесрединную лапаротомию или выполняя косой разрез тканей передней брюшной стенки в правом подреберье по Кохеру. Мобилизацию желчного пузыря выполняли от шейки или от дна, в зависимости от интраоперационных находок.

Лапароскопическая холецистэктомия

ЛХЭ выполняли набором инструментов с использованием видеолапароскопической стойки фирмы Карл Шторц (Германия) по стандартной 4-портовой методике: два 10-мм порта вводили над пупком и под мечевидным отростком, два 5-мм порта - на 2 см ниже края правой рёберной дуги, один по среднеключичной линии, другой по передней подмышечной. После визуальной ревизии органов брюшной полости желчный пузырь пунктировали и с помощью монополярной коагуляции выделяли зону треугольника Кало. После идентификации общего печёночного и общего желчного протоков пузырные проток и артерию раздельно клипировали и пересекали. Мобилизовав желчный пузырь ложе его коагулировали. Желчный пузырь извлекали через околопупочную троакарную рану, подпечёночное пространство обязательно дренировали через троакарную рану по передней подмышечной линии.

Рис. 1. Хирургический ретрактор-осветитель 1 - ретрактор, 2 - рабочая часть световода, 3 - наконечник ирригатора-аспиратора, 4 - боковая перфорация наконечника ирригатора-аспиратора

Мы сравнили результаты МХЭ у 17 больных, в лечении которых применили разработанный нами хирургический ретрактор-осветитель (решение о выдаче патента на полезную модель по заявке на изобретение №2013155924 «Хирургический ретрактор-осветитель» от 26.03.2014 года), с результатами этих вмешательств, выполненных с использованием стандартного ретрактора осветителя из набора «Ми-ниассистент» (рис. 1). Принципиальное отличие предложенного нами ретрактора-осветителя состоит в том, что он дополнительно содержит наконечник ирригатора-аспиратора с дополнительной боковой перфорацией на уровне наконечника световода, что позволяет одновременно с ирригацией зоны вмешательства промывать рабочую часть наконечника. Практическим результатом предложенного ретрактора является упрощение использования ретрактора-осветителя и улучшение освещённости операционного поля. В результате промывание и осушение раны осуществляется хирургом, не меняя инструментов и регулируется педалью.

В группу сравнения вошли 58 больных, которым была выполнена МХЭ с использованием стандартного набора инструментов «Миниассисгент».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

МХЭ с дренированием брюшной полости была выполнена всем больным 1 группы. У 2 больных (2,7%) этой группы во время операции выявлен плотный пе-ривезикальный инфильтрат, что послужило показанием к конверсии доступа в трансректальную лапаротомию. В этой группе отмечено одно интраоперационное осложнение (1,3%) - кровотечение из паренхимы печени, которое остановлено коагуляцией и использованием гемостатической губки.

ТХЭ с дренированием брюшной полости выполнялась всем больным 2 группы.

ЛХЭ с дренированием брюшной полости была выполнена всем больным 3 группы. В одном случае потребовался переход на минилапаротомию (3,4%). Причина конверсии доступа - плотный воспалительный перивезикальный инфильтрат. Во 2 и 3 группах интраоперационных осложнений не было.

100,0

84,7

75,0

90,3 90,2

50,0

мхз тхэ лхэ

Рис. 2. Средняя продолжительность операции (мин.)

Средняя продолжительность операции у больных 1 группы составила 84,7±30,4 мин, 2 группы - 90,3±34,8 мин, 3 группы -90,2±29,4 мин. (рис. 2). Достоверных отличий по длительности операции в исследуемых группах не выявлено (р>0,05).

Виды и количество послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп представлены в таблице 4.

Общее число послеоперационных осложнений до момента выписки из стационара у больных всех групп (201 пациент) составило 17 (8,5%).

Как следует из таблицы по общему числу осложнений достоверных различий между 1 и 3 группами не выявлено (р=0,82).

Общее число осложнений у больных 2 группы было достоверно больше, в сравнении с остальными двумя группами (р=0,02 и р=0,01 соответственно).

У больных, которым была выполнена ТХЭ, осложнения со стороны послеоперационной раны составили более % всех осложнений раннего послеоперационного периода в этой группе.

Столь высокая частота раневых осложнений, с нашей точки зрения, напрямую связана с большой длиной лапаротомной раны, в сравнении с миниинвазивными доступами.

Таблица 4

Характер и частота послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп

1 группа (МХЭ), п=75 2 группа (ТХЭ), п=97 3 группа (ЛХЭ), п=29

Серома послеоперационной раны 1 3 -

Гематома послеоперационной раны - 3 -

Кровотечение из ложа желчного пузыря - 2 -

Несостоятельность культи пузырного протока 1 1 -

Нижнедолевая пневмония - 1 1

Миграция дренажа Холстеда - Пиковского 1 - -

Желчеистечение из хода Люшка - 1 -

Эвентрация - 1 -

Нагноение послеоперационной раны - 1 -

Всего 3 (4,0%) 13 (13,4%)* 1 (3,4%)

* - при р<0,05

Рис. 3. Средняя продолжительность послеоперационного лечения (сут.)

Средняя продолжительность послеоперационного лечения у больных 1 группы составила 10,3±4,2 суток, 2 группы -13,7±6,1 суток, 3 группы - 7,5±2,1 суток (рис. 3). Сравнительный анализ сроков послеоперационного периода не выявил значимых отличий этого критерия во всех трёх группах: при сравнении 1 и 2 групп

р=0,49; 1 и 3 групп р=0,51; 2 и 3 - р=0,18. Срочный характер вмешательства и увеличение сроков лечения при развитии осложнений не позволяют однозначно говорить об оптимальном виде операции при данной ситуации. Кроме этого специфика городской системы здравоохранения с учётом норм медико-экономических стандартов не позволяет адекватно оценить полученные результаты.

В 3 группе на 11 сутки после операции от прогрессирующих явлений гипоста-тической правосторонней нижнедолевой пневмонии умер один больной (летальность 3,4%). В 1 и 2 группах летальных исходов не было.

По частоте конверсии значимых различий при выполнении лапароскопического или минилапаротомного доступов не выявлено (3,4% и 2,7% соответственно, р=0,78). По длительности операции и частоте интраоперационных осложнений, срокам послеоперационного периода значимых различий также не выявлено. По частоте послеоперационных осложнений миниинвазивные варианты холецистэкто-мии достоверно не отличались, а этот показатель при выполнении открытой операции был достоверно выше, что обусловлено существенно большей травматично-стью доступа.

Для оценки возможности применения минилапаротомного доступа в случае противопоказаний к лапароскопическому у больных с деструктивными формами острого калькулёзного холецистита среди больных 1 и 2 групп выделены две выборки: основная (28 больных, которым выполняли МХЭ) и контрольная (38 больных ТХЭ).

92 102

Основная группа Контрольная группа

I_

Рис. 4. Средняя продолжительность операции (мин.)

Средняя продолжительность операции в основной и контрольной группах достоверно не отличалась и составила 92±36 и 102±46 минут соответственно (рис. 4). По длительности вмешательства достоверных различий между данными группами не выявлено (р=0,38).

Интраоперационных осложнений в обеих группах не было. У 2 больных (7,1%) основной группы из-за плотного перивезикального инфильтрата была выполнена конверсия доступа в трансректальный.

Число послеоперационных осложнений в контрольной группе было достоверно выше - 23,7%, против 7,1% в группе больных, которым выполняли минилапаро-томию (р=0,003).

13,8

9,7

мхэ тхэ

Рис. 5. Средняя продолжительность послеоперационного лечения (сут.)

Средняя продолжительность послеоперационного лечения в основной группе составила 9,7±4,1 сут, в контрольной 13,8±5,7 сут. (рис. 5). По этому показателю различия были достоверны (р=0,04).

Благодаря меньшей травматичности доступа и меньшей частоте послеоперационных осложнений отмечено значимое снижение продолжительности послеоперационного периода у больных, которым выполняли МХЭ.

88,6

70,1

Разработанный ретрактор- Ретрактор-осветитель

осветитель "Миниассистент"

Рис. 6. Средняя продолжительность операции МХЭ (мин.)

При оценке средней длительности МХЭ с использованием различных моделей ретракторов-осветителей продолжительность вмешательства с использованием разработанного нами ретрактора в среднем составила 70,1±23 мин. (рис. 6). При

использовании стандартного набора «Миниассистент» данный показатель составил 88,6±29 мин. Различия были достоверны (р=0,044).

На основании полученных результатов предложен алгоритм выбора вида доступа для выполнения миниинвазивного варианта холецистэктомии у больных с острым деструктивным холециститом (рис. 7).

Рис. 7 Алгоритм выбора вида хирургического вмешательства у больных острым калькулёзным холециститом

Как видно из данного рисунка, при госпитализации больного с симптоматикой острого калькулёзного холецистита без желтухи и явлений холангита вначале необходимо оценить тяжесть его состояния. При выявлении обтурационной или деструктивной форм острого холецистита у больных лёгкой и средней степени тяжести показана радикальная операция - холецистэктомия. Операция должна быть выполнена в срочном порядке. Все вмешательства, исключая острый холецистит с явлениями перитонита, должны выполняться в дневное время.

При выборе варианта миниинвазивной холецистэктомии необходимо руководствоваться общими противопоказаниями к лапароскопии и визуализацией периве-зикальных изменений на УЗИ. К ним относятся перивезикальные инфильтрат или абсцесс, большое количество свободного выпота не только в подпечёночном пространстве, но и в других отделах брюшной полости. При отсутствии таковых пока-

зано выполнение ЛХЭ. Если у больного имеются общие противопоказания к ЛХЭ или при УЗ И определяются перивезикальные изменения предпочтительно выполнение МХЭ.

Симптоматика распространённого перитонита требует экстренной открытой операции. В случае тяжёлого состояния больного с острым холециститом без явлений механической желтухи и холапгита показана установка микрохолецистостомы с последующим решением вопроса о двухэтапном или окончательном варианте лечения.

Если при выполнении ЛХЭ возникают показани;; к конверсии доступа, предпочтителен переход па минилапаротомию. Если во время выполнения МХЭ возникает аналогичная ситуация, переходят к открытой операции.

При появлении симптоматики заболеваний внепечёночных желчных протоков на фоне острого калькулезного холецистита, в случае преобладания симптомов последнего, требуется выполнение МХЭ с вмешательством на протоковой системе. При клинической картине механической желтухи и холангита без явных проявлений острого холецистита лечебные мероприятия начинают с эндоскопических вмешательств па желчных протоках, направленных на раннее восстановление оттока желчи и разрешение явлении желтухи.

ВЫВОДЫ

1. Изучение результатов лечения деструктивных форм острого холецистита позволяет говорить об отсутствии чёткой зависимости конверсии мипгчнвазивных доступов от длительности приступа острою холецистита и наличия перивезикалыюго инфильтрата.

2. Разработан алгоритм выбора вида миниипвазивного вмешательства при остром деструктивном калькулёзном холецистите, базирующийся на анамнестических, физикальных и инструментальных методах обследования.

3. Анализ результатов лечения деструктивных форм острого холечистнта позволяет говорить о высокой эффективности миниинпазивных вариантов холецистэктомии в сравнении с открытой операцией.

4. Разработан ретрактор-осветитель для выполнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа, благодаря оригипспыюсти конструкции которого не требуется замена световода при его загрязнении, что позволяет уменьшить время выполнения вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным деструктивными формами острого гшькулёзного холецистита лёгкой и средней тяжести, при отсутствии распространённого перитонита, предпочтительно выполнение лапароскопической холецистэктомии.

2. При выявлении общих противопока/лний к пневмоперитонеуму, признаков перивезикалыюго инфильтрата и. и абсцесса па УЗИ больным с деструктивными формами острого холецистита показано выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа.

3. При обнаружении во время лапароскопической холецистэктомии плотного перивезикалыюго инфильтрата, на фоне атаки острого холецистита, лучшие

результаты показывает конверсия доступа в трансректальную минилапаротомию.

4. Использование разработанного ретрактора-осветителя позволяет улучшить визуализацию структур в ране за счёт промывания световода в процессе ирригации раны, а также позволяет продолжить операцию без замены ретрактора-о светител я.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Чиников М.А., Попович В.К., Пантелеева И.С., Сушко А.Н. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа у больных острым калькулезным холециститом. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2014. -№1,- С. 30-33.

2. Курбанов Ф.С., Алиев Ю.Г., Чиников М.А., Пантелеева И.С., Попович В.К., Сушко А.Н., Алвендова Л.Р. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2014. -№2. - С. 16-18.

3. Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Чиннков М.А., Сушко А.Н., Пантелеева И.С., Алвендова Л.Р. Видеоэндоскопическое лечение больных с острым холециститом в условиях краткосрочной госпитализации. // Тезисы докладов XVII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. - Эндоскопическая хирургия. - 2014. - №1, — Приложение. - С. 14.

4. Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Попович В.К., Чиников М.А., Сушко А.Н., Пантелеева И.С. Малоинвазивное хирургическое лечение острого и осложненного калькулезного холецистита. // Московский хирургический журнал. — 2014. -№2.-С. 12-16.

5. Курбанов Ф.С., Алиев Ю.Г., Чиников М.А., Волобуев A.B., Пантелеева И.С., Абдинов Э.А. Хирургический ретрактор-осветитель в лечении желчнокаменной болезни из минилапаротомного доступа. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. -2014.-№6.-С. 69-71.

6. Пантелеева И.С., Алвендова Л.Р., Шемятовский К.А., Намазбекова A.M., Сиссе У.И., Салимов З.М. Хирургическое лечение острого деструктивного калькулезного холецистита из минилапаротомного доступа. // Материаты конференции молодых ученых «Виноградовские чтения». - г. Москва, 24 апреля 2014 г.-С. 20-22.

7. Устройство для проведения операций из минилапаротомного доступа. Заявка на полезное устройство №2013155924. - Решение о выдачи патента на полезную модель от 26 марта 2014 г. (Соавт. - Ф.С. Курбанов, Ю.Г. Алиев, М.А. Чиников, A.B. Волобуев, Э.А. Абдинов).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. ЖКБ - желчнокаменная болезнь

2. ЖП — желчный пузырь

3. ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

4. МХЭ - холецистэктомия из минилапаротомного доступа

5. ТХЭ - традиционная (открытая) холецистэктомия

6. УЗИ - ультразвуковое исследование

7. ASA - Американское общество анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists)

Пантелеева Нлона Сергеевна

Хирургическое лечение острого деструктивного калькулёзного холецистита из минилапаротомного доступа

Диссертация посвящена актуальной теме — применению холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных острым деструктивным холециститом.

Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 201 больного в период с 2009 по 2013 гг. Из них 75 больным выполнена холецистэкто-мия из минилапаротомного доступа по методике М.И. Прудкова; 97 больным выполнена открытая холецистэкгомия и 29 больным - лапароскопическая холеци-стэктомия.

Определено место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных острым деструктивным калькулёзным холециститом.

Результат!,i исследования введены в практику хирургического отделения Городской больницы № 17 г. Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитапьной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.

Применение минилапаротомного доступа у больных с деструктивными формами острого чолецистита сопровождается меньшим числом осложнений в ситуациях, когда выполнение лапароскопической холецистэктомии противопоказано. В работе показано, что при nei озможностн выполнения лапароскопического вмешательства есть альтернативны ft миниинвазивный метод холецистэктомии, позволяющий избежать традиционной (открытой) операции.

Panteleeva Ilona Sergeevna

The surgical treatment of destructive forms of acute calculous cholecystitis by a mini-laparotomy approach.

The thesis focuses on an important subject - the use of mini-laparotomy cholecy-tectomy in patients with destructive forms of acute calculous cholecystitis.

The study was based on the analysis of results obtained from the surgical treatment of 201 patients between 2009 and 2013. Of these, 75 patients were operated by mini-laparotomy according to M.I. Prudkov and 97 patients were operated by the traditional (open) approach and 29 patients were operated by the laparoscopic approach. The ie-search showed the preference of mini- laparotomy cholecystectomy in place of the traditional surgical treatment of patients w ith destructive forms of acute cholecystitis. Results of the research have been put into practice in the surgical department of The City State Hospital № 17, Moscow and have also been used in teaching students, residents and postgraduate students in the Department of Hospital surgery (with a course in pediatric surgery), Peoples Friendship University of Russia.

The application of the mini-laparotomy approach in patients w ith destructive forms of acute cholecystitis yields fewer complications in situations where performing laparoscopic cholecystectomy are contraindicated. It was shown that were it was contraindicated to perform laparoscopic cholecystectomy, a minimally invasive method of cholecystectomy could be applied, avoiding the traditional (open) cholecystectomy.

Подписано в печать 25.04.2014 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,14. Тираж 100 экз. Заказ 439 Российский университет дружбы народов 115419. ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3 Типография РУДН 115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3, тел. 952-04-41