Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование оптимальных вариантов анестезиологического пособия при операциях на прямой кишке и промежности

На правах рукописи

МАРТЫНОВ Дмитрий Викторович

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ И ПРОМЕЖНОСТИ

(клинико-экспериментальное исследование).

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Эстрин Владимир Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская

академия

Защита состоится _2004 г. в , часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.,0$"при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ^^ " 200^г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

Список сокращений

АД д - артериальное давление диастолическое

АД с - артериальное давление систолическое

АД ср. - артериальное давление среднее

БС - болевой синдром

ВП - вызванный потенциал

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ГПУВ — генератор патологически усиленного возбуждения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

ССВП - соматосенсорный вызванный потенциал

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШВО - шкала вербальных оценок

ЭКГ - электрокардиограмма

)' РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема обезболивания при оперативных вмешательствах на прямой кишке и промежности на современном этапе развития анестезиологии остается весьма актуальной. Прямая кишка и окружающие её ткани имеют весьма обширную перекрестную иннервацию. В перианальной зоне функционирует несколько нервных сплетений и рефлексогенных зон, что обусловливает массивную ноцицептивную импульсацию при оперативных вмешательствах в этой зоне. Значительная концентрация чувствительных рецепторов в анальной части прямой кишки, возможность распространения афферентных влияний по спинальным и вегетативным проводникам в центростремительном направлении, наличие интероцептивных связей объясняет исключительно высокую чувствительность этой зоны [Е.П. Мельман, И.Г. Дацун, 1986, В.К. Татьянченко и соавт., 2001, Mosiello G. et al., 2003].

Исследования последних лет показывают, что увеличение дозы наркотических анальгетиков не приводит к адекватному обезболиванию при преобладании в ноцицептивном потоке висцерального компонента боли [Осипова Н.А.,1998, Женило В.М, 1998]. Поэтому общая анестезия при таких вмешательствах должна формироваться на основе четкого представления о механизмах функционирования систем контроля боли с применением препаратов направленного действия.

На наш взгляд одной из причин неадекватной анестезии при проктологи-ческих операциях является тот факт, что при выборе тактики анестезиологического пособия не учитываются изменения, произошедшие в нервной системе и в организме при формировании и существовании патологического процесса в области прямой кишки.

Любой патологический процесс в области прямой кишки приводит как к местным, так и к системным изменениям. Вполне естественно, что нервная система активно вовлекается в патологический процесс также на всех уровнях своей организации. Патологические изменения структуры и функции периферического отдела нервной системы изучены достаточно хорошо и описаны в соответствующей литературе [Neill M.E., Swash M., 1982, Cervero F., 1995, Takano M. et al., 1998]. Значительно менее изучены изменения, происходящие в ЦНС при патологических процессах в перианальной зоне. Длительная ноцицептивная импульсация из патологического очага приводит к истощению защитных механизмов и выводит структуры центральной нервной системы из физиологического равновесия. Возникает дисбаланс в функционировании ноцицептивной и антиноцицептивной систем, что приводит к срыву адаптационных возможностей ЦНС и усилению болевого синдрома.

Изучение механизмов формирования болевого синдрома в зоне прямой кишки и промежности позволит оценить адекватность анестезиологической защиты на различных стадиях его развития и разработать наиболее эффективные варианты обезболивания при операциях в этой зоне. 2

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования было изучить патогенетические особенности формирования болевого синдрома в перианальной зоне и разработать оптимальные варианты анестезиологического пособия при операциях на промежности и прямой кишке с учетом степени выраженности болевого синдрома у пациентов.

В соответствии с целью работы определены следующие задачи:

1. Изучить в экспериментальных условиях механизмы формирования болевого синдрома в перианальной зоне и оценить степень участия основных ноцицептивных медиаторных систем на различных стадиях формирования болевого синдрома методом ССВП.

2. Разработать варианты анестезиологического пособия при операциях на прямой кишке и промежности с учетом механизмов развития болевого синдрома в перианальной зоне

3. Оценить адекватность предложенных вариантов общей анестезии в клинических условиях.

4. Разработать принципы и подходы к планированию анестезиологического пособия при операциях на промежности и прямой кишке с учетом выраженности болевого синдрома в перианальной зоне.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены нейрофизиологические механизмы участия различных медиаторных ноцицептивных систем ЦНС при формировании болевого синдрома в перианальной зоне с использованием экспериментальной модели (Федеральный патент № 2104587).

Впервые установлено, что на поздних стадиях развития болевого синдрома в перианальной зоне использование опиоидных анальгетиков не вызывает адекватного обезболивания, показано значительное участие адренергических антиноцицептивных систем в формировании анальгезии.

В экспериментальных условиях разработан оптимальный вариант анестезии с учетом изменений, вызванных развитием болевого синдрома.

Разработана балльная шкала оценки болевого синдрома у пациентов с хирургическими заболеваниями прямой кишки и промежности.

В клинических условиях применена концепция индивидуальной общей анестезии, основанная на электрофизиологических критериях оценки состояния центральной нервной системы и гемодинамики, позволяющая максимально адаптировать гомеостаз больного к условиям хирургического вмешательства и уменьшить неблагоприятное действие самих анестетиков.

Дана сравнительная оценка каждому из изученных вариантов анестезиологического пособия при различной степени выраженности болевого синдрома у пациентов с хирургическими заболеваниями прямой кишки и промежности.

Определена тактика формирования анестезиологического пособия при различной степени выраженности болевого синдрома.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований выявлены механизмы реакции ноцицепцтивных и антиноцицептивных систем при формировании болевого синдрома в перианальной зоне, что позволило предложить наиболее рациональную тактику проведения анестезии при операциях на промежности и прямой кишке.

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований в клиническую практику внедрены два варианта анестезиологического пособия для обеспечения оперативных вмешательств на промежности и прямой кишке в условиях существующего болевого синдрома.

Положения, выносимые на защиту -

1.Существование болевого синдрома в перианальной зоне приводит к нарушению баланса в функционировании болевой и противоболевой системы, что обусловливает измененную чувствительность ЦНС к препаратам для анестезии

2.Наличие болевого синдрома у пациентов с хирургической патологией прямой кишки и промежности требует дифференцированного подхода к тактике анестезиологического пособия в зависимости от выраженности болевого синдрома

3.Тотальная- внутривенная анестезия с применением адренопозитивных средств (клофелин) увеличивает эффективность интраоперационной защиты пациента при существовании болевого синдрома в перианальной зоне

4.Эпидуральная анестезия наропином сопровождается оптимальным уровнем

анальгезии при БС в перианальной зоне любой степени выраженности 5.Анализ ССВП позволяет увеличить эффективность интраоперационного мониторинга при операциях на промежности и прямой кишке в условиях существующего болевого синдрома

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании кафедр хирургических болезней №4 ФПК и ППС и №1 с курсом анестезиологии и реаниматологиии и РостГМУ, доложены на 56-ой итоговой научной конференции РостГМУ (2002), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (21 - 25 мая 2002 г., г. Геленджик), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (30 - 31 мая 2002, г. Москва), на П-ом съезде анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа (1 - 4 октября 2003, г. Анапа).

Публикациярезультатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в практику Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета и отделения анестезиологии и реаниматологии Научно-исследовательского онкологического института (г. Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности анестезиология и реаниматология.

Объем и структура диссертации < Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (П-У главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками, и содержит 18 таблиц. Список литературы включает 229 источников, в том числе 126 отечественных авторов и 103 иностранных...

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Характеристика материалов и методов экспериментального исследования

Для решения поставленных задач проведено 3 серии опытов на 56 белых крысах обоего пола, весом 180 — 250 г. Всего выполнено 100 опытов. Экспериментальные животные были разделены на 5 групп. I группа - контрольная - всем животным под эфирным наркозом производился разрез кожи в паховой области с последующим его ушиванием:

Животным опытных групп (II — V группы) под эфирным наркозом воспроизводилась модель хронического болевого синдрома в перианальной области - модель туннельного синдрома тазового дна (патент РФ № 2104587). Моделирование производилось следующим образом: у наркотизированного животного острым путем выделяли крестцово-бугорную связку и коагулировали ее на протяжении 0,2 - 0,3 см, вводили во внутреннюю запирательную мышцу поливинилпирролидон из расчета 0,3 мл на 1 см площади мышечного брюшка; выделяли бедренно-половой нервный ствол, подводили под него лигатуру, концы которой фиксировали к сухожилию мышцы бедра и раздражали нерв в послеоперационном периоде длительной нагрузкой, имитирующей бег.

В дальнейшем у животных опытных групп изучали влияние различных антиноцицептивных систем и противоболевых средств на структуру сомато-сенсорного вызванного потенциала (ССВП) при соматической и висцераль-

ной боли. Изучение производили различные сроки компрессии 10 и 50 суток со дня выполнения операции по моделированию болевого синдрома.

Во II группе изучали влияние опиодов введением фентанила в дозе 0,005 мг/кг. В III группе изучали влияние адренергических механизмов введением клофелина в дозе 0,07 мг/кг. В IV группе изучали влияние серотонинергиче-ских механизмов с помощью введения мелипрамина в дозе 0,35 мг/кг. В V группе изучали влияние ГАМК-ергических механизмов с помощью введения дормикума в дозе 0,03 мг/кг

Всем животным за двое суток до исследования под эфирным наркозом, производилась имплантация монополярных нихромовых электродов в область проекции соматосенсорной коры больших полушарий головного мозга (поле S II). Раздражение наносили прямоугольным импульсным током длительностью 0,1 с через биполярный игольчатый электрод, установленный в зоне иннервации компремированного нерва (соматическая боль) или через биполярный изолирующий электрод, установленный в прямую кишку животного, при моделировании висцеральной боли (удостоверение на рационализаторское предложение №1098). Пороги болевого ощущения определяли по реакции вокализации, интенсивность раздражения регулировали с помощью блока стимуляции нейромиографа Neurostar Medelec MS 92B. ССВП регистрировали монополярно на выходе нейромиографа, в зоне наилучшей выраженности потенциала. Изучали латентные периоды основных компонентов первичного комплекса (N1- N4, Pl- P4), а также амплитуды вторичных ответов с латентным периодом 140-190 мс. ССВП регистрировали в полосе частот 2-100 Гц, эпоха анализа 200 мс.

После анализа результатов произведена серия экспериментов, в которых изучалось действие комбинации эффективных препаратов при различной последовательности введения.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В работе проанализирован материал, полученный при проведении 136 хирургических операций с применением двух вариантов общей анестезии, представлявших собой тотальную внутривенную анестезию с миоплегией и ИВЛ (первый вариант - контрольный, второй - опытный) и одного варианта анестезии на основе эпидуральной анестезии наропином. Из числа больных женщин было 35, мужчин - 102. Возраст пациентов колебался от 29 до 78 лет. Больные были разделены на сопоставимые группы в зависимости от варианта анестезиологического пособия

В исследование включены больные с патологией прямой и ободочной кишки, а также больные с заболеваниями мочеполовой системы, которым были выполнены оперативные вмешательства на прямой и ободочной кишках, в области промежности или диафрагмы таза. Все пациенты соответствовали П-Щ группе анестезиологического риска по классификации ASA. В ис-

следование не включались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и перенесшие более 3 оперативных вмешательств под общей анестезией за последние пять лет.

Характер оперативных вмешательств отражен в таблице 1.

Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных, включенных

в исследование

Наименование операции Число больных, подвергнутых анестезии по первому варианту (контроль) - I группа Число больных, подвергнутых анестезии по второму варианту - II группа Число больных, подвергнутых анестезии по третьему варианту - III группа

Низкая передняя резекция прямой кишки 12 12 4

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 14 18 б

Резекция сигмовидной кишки 11 12 4

Резекция задней уретры 9 9 б

Радикальная цистпростатэкто-мия 4 6 10

ВСЕГО 50 57 30

Все больные были также разделены на группы по сумме оцениваемых признаков согласно разработанной нами балльной шкале оценки болевого синдрома.

В результате оценки выделяли 3 группы пациентов: О -2 балла -1 степень БС 3-5 баллов - П степень БС Более 5 баллов — Ш степень БС В результате распределения больных внутри групп по классам выраженности болевого синдрома были выделены подгруппы: 1а - пациенты 1 группы с I степенью болевого синдрома, 16 - пациенты 1 группы со II степенью болевого синдрома, 1в - пациенты 1 группы с III степенью болевого синдрома и т.п. (таб.2).

Таблица 2.

_Распределение пациентов по подгруппам_

1 фуппа

2 группа

3 группа

20

1S

12

22

18

16

11

10

10

Общая характеристика методов анестезиологического пособия

Все больные накануне операции получали на ночь диазепам 0,1 - 0,2 мг/кг в/м. За 10 — 15 минут до вводной анестезии больным в/в вводили атропина сульфат в дозе 0,01 мг/кг, димедрол в дозе 0,3 мг/кг, промедол в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг и диазепам в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг.

Общая анестезия по первому варианту (контрольная группа). Вводный наркоз осуществляли в/в введением тиопентала - натрия в дозе 4-6 мг/кг и кетамина в дозе 1 мг/кг. После введения дитилина (2 мг/кг) производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегию поддерживали дробным введением ардуана в дозе 0,03 -0,05 мг/кг. Перед кожным разрезом вводили фентанил в дозе 3 мкг/кг и дроперидол в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли в/в дробным введением тиопентала-натрия в дозе 1,5-2 мг/кг, кетамина в дозе 0,5 мг/кг, фентанила (1,5 - 2 мкг/кг) и дроперидола (0.1 мг/кг).

При общей анестезии по второму варианту больные за 30 минут до анестезии получали клофелин сублингвально в дозе 2 мкг/кг веса, но не более 150 мкг за один прием. Индукцию осуществляли дормикумом в дозе 0,15 - 0,2 мг/кг. После введения дитилина (2 мг/кг) производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегию поддерживали дробным введением ардуана в дозе 0,03 - 0,05 мг/кг. Далее вводили дормикум (0,05 мг/кг-ч) в виде непрерывной инфузии, фентанил и дроперидол дробно в указанных выше дозировках. Через три часа после начала анестезии при необходимости вводили 1 мкг/кг клофелина внутривенно. Введение препаратов заканчивали за 15-20 минут до окончания операции.

Анестезия по третьему варианту. После стереотипной премедикации больному в положении сидя производилась пункция и катетеризация эпиду-рального пространства на уровнях от Th XI до L3 с продвижением катетера на 2-3 сегмента выше. После введения тест-дозы наропина (4 мл 0,75% раствора) в течение 5 минут оценивали результат. При отсутствии признаков внутрисосудистого или интратекального введения анестетика дробно вводили оставшуюся дозу наропина в течение 8-10 минут. После введения расчетной дозы анестетика вводили морфин в дозе 0,05 мг/кг. Развитие сенсорной блокады оценивали по тесту "pin prick". Тестирование сенсорной чувствительности начинали с пятой минуты от окончания введения индукционной дозы анестетика с интервалами в 3 минуты. Для оценки моторной блокады использовали шкалу Bromage. Для обеспечения гипнотического компонента анестезии использовали дормикум в дозе 0,15 мг/кг (индукция) и 0,05 мг/кг-ч для поддержания анестезии.

Методики функциональных исследовании в клинике

Нами проводилось наблюдение за системной и периферической гемодинамикой, состоянием газового состава и кислотно-основного равновесия крови, а также производился контроль анальгетического компонента анестезии с помощью регистрации и оценки соматосенсорных вызванных потенциалов.

Гемодинамические показатели оценивали с помощью переносной мони-торной системы "Escort И" (MDE, США). В процессе анестезии и операции производили мониторинг ЭКГ во втором стандартном отведении, ЧСС, АД, Sp О2 и фотоплетизмограммы. Показатели периферической гемодинамики (класс, жесткость, амплитуда реоволны голени и пальца стопы) регистрировали с помощью монитора «Кентавр - LA» (НПО «Полет») и оценивали по соответствующим шкалам. Газовый состав и кислотно-основное равновесие крови оценивали в результате анализа проб капиллярной крови на аппарате "Chiron Diagnostic".

Исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в операционной осуществляли с помощью нейромиоанализатора «Medelec Sapphire II 4 Me».

Стимулирующий электрод устанавливали в зоне проекции срединного нерва на границе средней и нижней третей предплечья. Регистрирующие электроды устанавливали следующим образом: активный электрод устанавливали в точке Cz (вертекс), референтный - в Сз или С4 международной системы отведений «10 — 20 %», заземляющий электрод помещали в точку Fz или Fp2. Для регистрации корковых ответов при стимуляции нижних конечностей электроды располагали на 2 см кзади от точек Сз или С4.

Сначала определяли порог болевого ощущения, затем производили стимуляцию прямоугольным импульсным током длительностью 1 мс с частотой 5 Гц. Интенсивность импульса составляла 150 - 200 % порога болевого ощущения. Сопротивление электродов не превышало 10 кОм.

Все исследуемые показатели регистрировали на пяти этапах анестезии: 1 этап - исходный ССВП (за 10 мин до общей анестезии), 2 - индукция в наркоз, 3 - кожный разрез, 4 - травматичный этап, 5 этап - ССВП во время окончания анестезии. Критериями неадекватной анестезии считали реверсирование показателей латентности и амплитуды компонента N 19 до уровня исходного потенциала и более (рис. 1,2).

Анализировали латентные периоды и амплитуду трех основных компонентов первичного комплекса ССВП (компоненты N 19, Р 23, N 32). По компоненту N19 оценивали контрлатеральный корковый ответ (приход возбуждения в соматосенсорную кору головного мозга), Р23 - ипсилатеральный корковый ответ, N32 - ответ, отражающий активацию ассоциативных областей коры (начало обработки информации в соматосенсорной коре головного мозга).

ftofelac/TECA Sapphlr« ZI FB4/B8 Roetou Itodleal Oniv*r«ity

Рисунок I. ССВП при общей анестезии (адекватная анестезия). Трасса 01 - исходный ССВП (за 10миндооби\ейанестезии), Трасса02—индук-ifwt в наркоз. Трасса 03-кожныйразрез. Трасса 04 -травматичныйэтап ortepaipai, Трасса05-ССВП наэтапе выхода из наркоза

iMtiac/iECA SwpKir. it F0«/ae Soflfcoo Medical Bniuereity

Рисунок 2. ССВП при неадекватной общей анестезии. Трасса 01 - исходный ССВП (за 10мин до общей анестезии). Трасса 02 - кожный разрез, Трасса 03- травматичныйэтап операщт, неадекватная анестезия Трасса 04-ССВПпослевведения 0,2 мг фентанша , Трасса 05 - ССВП на этапе выхода из наркоза

Для оценки сенсорного блока эпидуральной анестезии использовали стимуляцию большеберцового нерва в месте его проекции. Анализировали латентные периоды и амплитуду трех основных компонентов первичного комплекса ССВП (компоненты Р 37, N 45, Р 70) при стимуляции нижней конечности аналогично предыдущим.

Полученные результаты обрабатывали статистически с использование прикладного пакета программ Microsoft Excel 97 и STATISTICA 5.0.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные исследования;

Анапа аналъгетического эффекта отдельных препаратов для общей анестезии на ноцщептивную и антиноцицептивную системы в эксперименте

Сравнительный анализ ССВП у животных 1 группы в различные сроки не выявил каких-либо существенных изменений в структуре потенциала.

У животных экспериментальных групп в ранние сроки компрессии не выявлено изменений в структуре первичного комплекса, однако вторичные ответы с латентным периодом 140-190 мс имели вид "затухающих пиков".

У животных экспериментальных групп в поздние сроки компрессии (50 суток) отмечена деформация структуры первичного комплекса, вторичные ответы имели высокую амплитуду при пороговой стимуляции.

У животных экспериментальной группы со сроком компрессии 10 суток введение нижеуказанных препаратов вызывало следующие изменения.

Фентанил в дозе 0,005 мг/кг увеличивал латентные периоды первичного комплекса на 20,4 ±1,7% при ЭКР и не оказывал существенного влияния на латентность первичного комплекса при ЭВР. Амплитуда первичного комплекса снижалась при обеих моделях боли (на 35,7 ± 2,8% и 20,6 ± 1,7% соответственно). Поздние ответы при ЭКР подавлялись в среднем на 38,1 ± 2,9%, при ЭВР на 15,7 ± 3,1% (во всех случаях р<0,05).

Клофелин в дозе 0,07 мг/кг не изменял латентные периоды первичного комплекса ССВП при ЭКР и недостоверно увеличивал их при ЭВР (на 10,2 ± 2,9%). Амплитуда первичного комплекса снижалась на 20,3 ± 1,9 % при ЭКР и на 29,7 ± 1,1% при ЭВР. Амплитуда поздних ответов при обеих моделях боли снижалась (на 31,1±1,9% и 38,3 ± 2,4% соответственно).

Введение мелипрамина в дозе 0,35 мг/кг приводило к увеличению латентных периодов компонентов первичного комплекса на 10,3 ± 1,9% при ЭКР (р>0,05) и на 15,9 ± 1,5% при ЭВР (р<0,05). Амплитуда первичных ответов не отличалась от таковой в исходе. Поздние ответы подавлялись на 25,1 ± 1,6% при ЭКР и на 29,0 ± 1,8% при ЭВР (р<0,05).

Дормикум не трансформировал первичный комплекс, однако амплитуда поздних ответов достоверно снижалась на 28,1 ±2,1% при ЭКР и на 37,4 ± 2,6 % при ЭВР (р<0,05).

Введение вышеперечисленных препаратов экспериментальным животным со сроком компрессии 50 суток вызвало следующие изменения в структуре ССВП.

Фентанил в дозе 0,005 мг/кг увеличивал латентные периоды первичного комплекса недостоверно (р>0,05) при обеих моделях боли. Амплитуда первичных ответов снижалась при соматической боли на 21,1 ± 1,9 % (р<0,05) и на 7,4 ±3,1% (р>0,1) при висцеральной боли. Поздние ответы не подавлялись.

Клофелин в вышеуказанной дозе не изменял латентные периоды первичного комплекса ССВП при ЭКР и недостоверно увеличивал их при ЭВР (на 8,2 ± 3,6%). Амплитуда первичных ответов снижалась на 11,2 ± 2,6% (р>0,05) при ЭКР и на 24,1± 1,7% при ЭВР(р<0,05). Амплитуда поздних ответов при обеих моделях боли снижалась (на 21,7± 1,4% и 32,5 ± 3,0% соответственно) (р<0,05).

Мелипрамин в дозе 0,35 мг/кг не оказывал влияния на первичный комплекс ССВП. Поздние ответы также изменялись недостоверно. Амплитуда уменьшалась при ЭКР на 9,8±4,1 % и увеличивалась при ЭВР на 6,4±2,1% (р>0,05).

Дормикум также не изменял первичный комплекс ССВП, однако достоверно подавлял амплитуду поздних ответов при обеих моделях боли (на 24,7 ±2,2% при ЭКР и на 27,8 ± 2,1 % при ЭВР (р<0,05).

В результате анализа полученных данных мы пришли к следующему заключению. Формирование болевого синдрома вследствие компрессии полового нерва вызывает характерные изменения в структуре ССВП экспериментальных животных. В ранние сроки развития болевого синдрома все исследуемые препараты оказывали депримирующий эффект на основные компоненты вызванного потенциала. В большей степени этот эффект был выражен у фентанила и клофелина за счет воздействия на специфические и неспецифические восходящие системы с частичным подавлением дискриминативно-го компонента болевого ощущения.

В поздние сроки компрессии фентанил, действуя только на специфические пути ноцицепции не устраняет патологическую реверберацию возбуждения в структурах лимбической системы и соматосенсорной коре, особенно при висцеральной боли. Это говорит о недостаточности опиоидных механизмов для подавления боли при длительном существовании болевого синдрома.

Клофелин на поздних стадиях существования болевого синдрома умеренно угнетал проведение как по специфическим, так и по неспецифическим но-цицептивным путям. Угнетение поздних ответов при обеих моделях боли свидетельствует о том, что депримирующий эффект клофелина на эмоционально-дискриминационный компонент боли сохраняется и в поздние сроки компрессии.

Мелипрамин, оказывая незначительный угнетающий эффект на восходящие проекции и эмоциональное переживание боли в контроле, в условиях существования болевого синдрома не оказывал значимых эффектов на компоненты ССВП.

Депрессивный эффект дормикума на поздние компоненты ССВП сохраняется в поздних сроках компрессии нерва, хотя и становится менее выраженным.

Учитывая полученные результаты, сформированы два экспериментальных варианта общей анестезии для изучения их эффективности в условиях существования болевого синдрома в перианальной зоне и определения оптимальной последовательности введения препаратов.

Анализ эффективности разработанных вариантов общей анестезии в условиях экспериментального болевого синдрома.

Суммарный эффект действия препаратов для общей анестезии зависит не только от правильного подбора компонентов анестезиологического пособия, но и от последовательности введения препаратов [Женило В.М., 1994].

С целью выявления оптимальной последовательности введения препаратов была изучена вызванная активность коры головного мозга в 26 экспериментах на 13 экспериментальных животных, у которых была воспроизведена 12

модель туннельного синдрома тазового дна (патент РФ № 2104587). Срок компрессии нервного пучка составил во всех случаях 50 суток.

В первом варианте общей анестезии последовательность введения препаратов была такова: дормикум, клофелин, фентанил, дроперидол.

Во втором варианте общей анестезии препараты вводились в другой последовательности: клофелин, дормикум, фентанил, дроперидол. Оценка эффекта производилась через 3 минуты после введения последнего препарата.

Пороги болевой реакции увеличились при 1 варианте на 281,3+5,7% при ЭКР и на 207,5+7,8% при ЭВР. При использовании второго варианта общей анестезии порог болевой реакции при ЭКР увеличился на 336,5+4,7%, а при ЭВР на 397,6+9,8% (рис.3)

Рис. 3. Пороги болевой реакции у экспериментальных животных при различных вариантах анестезии.

Структура ССВП изменялась при 1 варианте анестезии следующим образом. Латентные периоды первичного комплекса увеличились на 25,1+2,3% при соматической боли и на 19,0+2,1% при висцеральной. Амплитуда первичного комплекса снизилась на 28,9+2,4 при ЭКР и на 22,3+2,2% при ЭВР. Амплитуда поздних компонентов оставалась высокой при обеих моделях боли и снижалась достоверно (на 18,1 + 1,6%, р<0,05) только при соматической модели боли.

При 2 варианте общей анестезии латентность первичного комплекса увеличилась на 34,1 +3,1 % при ЭКР и на 28,6+2,4% при ЭВР. Амплитуда в 50 % случаев снижалась более чем на 40%, и общая депрессия амплитуды первичного комплекса составила 42,1+3,6% при ЭКР и 47,3+3,8% при ЭВР. При этом происходила трансформация первичного комплекса по сравнению с исходным. Амплитуда поздних ответов достоверно снижалась при обеих моделях боли (на 39,5+3,8% при ЭКР и на 42,1+4,1% при ЭВР) (Рис.4,5).

Примечание: трасса вверху - исходные ССВП,

трасса внизу - ССВП через 3 мин. после введения последнего препарата Рис. 4 Влияние 1 варианта общей анестезии Рис. 5 Влияние 2 варианта общей анестезии на компоненты ССВП при висцеральной боли на компоненты ССВП при висцеральной боли

Анализ анальгетического эффекта изучаемых вариантов общей анестезии показал, что от последовательности введения препаратов зависит как величина порогов болевой реакции, так и механизмы вовлечения специфических и неспецифических структур ЦНС в развитие анальгезии.

Общий обезболивающий эффект при комбинированной общей анестезии не складывается из свойств отдельных препаратов, а определяется их новой интеграцией. Максимального результата можно добиться лишь в том случае, когда введение других препаратов на фоне сложившейся интеграции оказывает аддитивное воздействие [Женило В.М. и др., 1998].

В результате проведенных исследований установлено, что последовательность введения препаратов, предложенная во II варианте является оптимальной. Учитывая тот факт, что наиболее травматичные этапы операций на прямой кишке сопровождаются мощным ноцицептивным потоком с выраженным висцеральным компонентом, именно эта последовательность введения препаратов позволит обеспечить надежную анальгезию.

На основании полученных экспериментальных данных вариант анестезии с последовательностью введения препаратов клофелин-дормикум-фентанил-дроперидол может быть рекомендован для клинической апробации.

Клинические исследования.

Мониторинг показателей системной гемодинамики показал, что исходные показатели АД, ЧСС и 8р 02 в исследуемых группах отличались недостоверно. Индукция в наркоз приводила к однотипным изменениям гемодинамики во всех исследуемых группах: АД ср. снижалось в среднем на 9,6±0,3%, ЧСС - на 8,3±0,5%.

На этапе кожного разреза и на наиболее травматичном этапе операции у больных 1-ей группы отмечена тенденция к гипертензии и тахикардии, в осо-

бенности у пациентов с выраженным болевым синдромом (увеличение АД ср. на 21,6±0,8 %, ЧСС - на 14,9±0,7 % по сравнению с показателями при индукции в наркоз). Во II -ой и Ш-ей группах отмечены более стабильные показатели гемодинамики, которые достоверно отличались в сравнении с контрольной (р < 0,05).

Показатели периферической гемодинамики у пациенто всех групп в исходном состоянии свидетельствовали о наличии гипердинамического типа кровообращения. Показатели класса и жесткости, амплитуды реоволны голени и пальца ноги во всех исследуемых группах отличались недостоверно и свидетельствовали об умеренном напряжении симпатического отдела нервной системы.

На этапе индукции в анестезию происходило достоверное по сравнению с исходным уровнем изменение показателей класса и жесткости, свидетельствующее о развитии близкого к гиподинамическому типа кровообращения. В то же время отмечено возрастание показателей амплитуды реоволны голени и пальца ноги, особенно в 3-ей группе пациентов, что свидетельствовало о нормализации периферического кровообращения.

На этапах доступа и наиболее травматичных этапах операции у пациентов всех групп формировался преимущественно нормодинамический тип кровообращения, хотя в первой группе отмечены достоверно более высокие показатели ЧСС, АД и класса. Это свидетельствует о том, что общая анестезия по первому варианту не обеспечивает физиологического равновесия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

На этапе выхода из анестезии у пациентов всех групп сохранялся нормодинамический тип кровообращения. Уменьшение активной ноцицептивной стимуляции привело к выравниванию гемодинамических показателей во всех группах, достоверные отличия получены лишь по показателям амплитуды реоволны пальца ноги, что может свидетельствовать о сохраняющемся умеренном периферическом вазоспазме у больных первой группы.

При анализе показателей системной гемодинамики у пациентов, которым выполнялась анестезия по 3 варианту достоверных различий в зависимости от степени выраженности болевого синдрома не отмечено. В целом, отмечена тенденция к умеренной гипотензии по сравнению с исходом.

Анализ показателей периферической гемодинамики показал, что у пациентов с II и III степенью БС анестезия по первому варианту сопровождается периферическим вазоспазмом, что достоверно подтверждается показателями класса, жесткости и амплитуды реоволны пальца стопы.

Показатели КОС в капиллярной крови при различных вариантах анестезии изменялись однонаправленно, достоверные различия получены на этапе выхода из анестезии у пациентов первой группы. Умеренный метаболический ацидоз у этой группы больных вероятно является прямым следствием периферического вазоспазма и может свидетельствовать о дисбалансе меж-

ду доставкой и утилизацией кислорода в периферических тканях при этом варианте анестезии.

В целом, в результате анализа полученных показателей можно заключить, что анестезия по первому варианту не обеспечивает удовлетворительного уровня интраоперационнй защиты пациента в условия существования болевого синдрома.

Общая анестезия по второму варианту характеризуется более стабильной гемодинамикой, вегетативным и метаболическим равновесием. Это позволяет рекомендовать этот вариант для анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующим болевым синдромом.

Анестезия по третьему варианту, основанная на эпидуральной анестезии наропином, характеризуется стабильными показателями гемодинамики с общей тенденцией к умеренной гипотензии, наилучшими показателями периферического кровообращения и КОС. Этот вариант может быть рекомендован для анестезиологического пособия у пациентов с болевым синдромом любой степени выраженности.

Нейрофизиологическая оценка вариантов анестезиологического пособия у пациентов, оперированных на промежности и прямой кишке

Оценка показателей системной и периферической гемодинамики традиционно является основным критерием адекватности анестезии. Однако, изменение гемодинамических показателей во время общей анестезии не всегда од-нонаправленно и зависит от других факторов, в частности от темпа кровопо-тери и характера инфузионно-трансфузионной терапии [Лихванцев В.В.,1998] . В связи с этим возникает необходимость в дополнительных объективных показателях глубины анестезии, одним из которых является мониторинг ССВП.

Анализ ССВП у пациентов, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия показал, что во всех случаях индукция в наркоз приводила к достоверному увеличению латентных периодов компонентов первичного комплекса и уменьшению их амплитуды (таб.3). Отличия показателей между группами были недостоверными (р>0,1).

Таблица 3.

Изменения показателей ССВПу пациентов контрольной и исследуемой групп при индукции в анестезию._

Показатели ССВП

N 19

1 группа

Р 23

N32

N 19

2 группа

Р 23

N32

Д латентности, мс

+1,7*0,3

+2,4±0,3

+3,б±0,4

+1,8±0,3

+2,6±0,4

+3,7*0,3

Д амплитуды, мкВ

-4,2*1,1

-4,8±0,8

-б,8±1,1

-4,2±1,1

-4,3 ±1,0

-7,1*1,0

На этапе кожного разреза у 8 больных первой группы было отмечено реверсирование латентности до уровня близкого к исходному, которое сопровождалось значительным возрастанием амплитуды пиков первичного ком-

плекса ССВП. У пациентов 2-ой группы значимых отклонений исследуемых показателей на этом этапе отмечено не было.

На травматичном этапе операции (промежностный этап) признаки неадекватной анестезии по показателям ССВП отмечены в 18 случаях у 7 (14%) пациентов первой группы и в 3 случаях у 2 пациентов (3,4%) второй группы. (Рис. 6). 18 случаев неадекватной анестезии отмечены у пациентов с III степенью болевого синдрома.

Рис. б. Количество эпизодов неадекватной анестезии при различных вариантах ТВА.

При корреляционном анализе показателей АДср и амплитуды пика Р 23 ССВП отмечена высокая степень линейной связи (г = 0,85 и г = 0,80) у пациентов с I и П степенью болевого синдрома. При анализе тех же показателей у пациентов с Ш степенью БС отмечена умеренная линейная связь (г = 0,64). Во всех случаях коэффициент корреляции является достоверным (р < 0,05).

Снижение степени корреляции у пациентов с выраженным болевым синдромом свидетельствует о меньшей надежности гемодинамических показателей при анестезии в условиях существования БС.

С целью контроля сенсорного блока эпидуральной анестезии также использован метод регистрации ССВП при стимуляции нижней конечности.

В результате исследований установлено, что после выполнения эпиду-ральной анестезии происходит достоверное снижение амплитуды первичного комплекса ССВП (компонент Р 37).

Через 5 минут после выполнения анестезии амплитуда Р37 снизилась на 29,5+3,9%, в последующие 5 минут на 81,3+4,7%.

Через 20 минут после выполнения эпидуральной анестезии во всех случаях происходило полное нивелирование первичного комплекса ССВП, что было расценено как наступление полной сенсорной блокады.

Восстановление амплитуды пика первичной негативности ССВП до 25% от исходных значений рассматривали как частичное восстановление сенсорной чувствительности, что требовало дополнительного введения анестетика.

После введения расчетной дозы наропина эпидурально отмечалось нивелирование первичного комплекса ССВП.

Средняя продолжительность сенсорного блока эпидуральной анестезии по данным ССВП у пациентов с различной степенью болевого синдрома отличалась недостоверно и составила в среднем 246,7 ±.6,8 минут.

Результаты анализа характеристик ССВП позволяют сделать следующие выводы:

• Индукция в наркоз у пациентов при обоих вариантах общей анестезии приводит к однотипным изменениям первичного комплекса ССВП

• На травматичных этапах операции (разрез, промежностный этап) наибольшее количество эпизодов неадекватной анестезии выявлено у пациентов с III степенью БС во время анестезии по I варианту (болюсное введение тиопента-ла, кетамина, фентанила и дроперидола).

• Гемодинамические показатели четко коррелируют с показателями амплитуды ССВП преимущественно на ранних стадиях формирования болевого синдрома в перианальной зоне. При Ш степени БС отмечена более слабая коррелляция, что говорит о меньшей надежности гемодинамических показателей для мониторинга адекватности анестезии в условиях существования выраженного БС.

• Показатели ССВП при стимуляции нижней конечности надежно отражают степень сенсорного блока эпидуральной анестезии и позволяют контролировать его в режиме мониторинга.

• Степень выраженности БС не оказывает влияния на продолжительность и качество сенсорного блока эпидуральной анестезии наропином (по данным мониторинга ССВП)

Особенности течения раннего послеоперационного периодау пациентов, оперированных на промежности и прямой кишке

Ранний послеоперационный период несомненно является важным этапом хирургического лечения больного. Течение его напрямую зависит от адекватности предшествующего анестезиологического пособия.

Из осложнений, связанных с анестезией у 6 пациентов I группы (12%) отмечался синдром послеоперационной тошноты и рвоты. У 2 пациентов Ш группы (6,4 %) отмечалось снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст., потребовавшее непродолжительной инфузии вазопрессоров. У пациентов II группы каких-либо осложнений, связанных с анестезией, отмечено не было.

Среди хирургических осложнений парез кишечника более 3 суток отмечен у 4 больных I группы (8 %), 2 больных П группы (3,6 %) и у одного больного III группы (3,2 %). У одного больного первой группы выполнена повторная операция в связи с несостоятельностью межкишечного анастомоза.

У больных I группы в 22 случаях (44%) отмечалась длительная постнаркозная депрессия дыхания и сознания, что потребовало проведения продлен-

ной ИВЛ. Сроки появления адекватного спонтанного дыхания с последующей экстубацией трахеи составили в среднем 137,4±6,9 мин. Во II группе в продленной ИВЛ нуждались 11 пациентов, что составило 19,7%. Общая продолжительность ИВЛ составила 109,8±7,2 мин. У пациентов Ш группы сохранялось адекватное самостоятельное дыхание, 4 больным (12,8%), во время операции потребовалась дополнительная миорелаксация ардуаном. У всех больных экстубация осуществлена в операционной.

По показателям ЧСС и среднего АД достоверные отличия получены только у пациентов I группы. Умеренная гипотензия у больных III группы не сопровождалась тахикардией, что обусловлено скорее не дефицитом ОЦК, а умеренной симпатической блокадой.

Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния у пациентов различных групп в раннем послеоперационном периоде представлены в таб. Следует отметить, что у пациентов первой группы в первый час после операции сохраняется умеренный метаболический ацидоз, и КОС нормализуется только к 3 часу послеоперационного периода.

Важным показателем течения послеоперационного периода является потребность в послеоперационном обезболивании. Оценку послеоперационного обезболивания производили по времени первого требования анальгетика и оценки интенсивности болевого синдрома по ШВО. В случае если больной был не в состоянии оценить интенсивность болевого синдрома по ШВО, но предъявлял жалобы на сильные боли, интенсивность БС считалась максимальной.

Таблица 4.

Показатели потребности пациентов в послеоперационном обезболивании

Группы Время первого требования анальгети- Оценка послеоперационной боли по

больных ка, мин ШВО, балл

I группа 168,2±5,9 159,5±4,8 138,4±4,2 1,6±0,15 1,9±0,14 2,6±0,16

11 группа 238,2±5,7* 197,2±4,9 • 189,7±4,9 • 1,6±0,14 1,7±0,15 1,9±0,15 *

III группа 382,2±4,8** 354,8±4,9 348,1 ±4,9 1,2±0,13 1,2±0,13 1,4±0,15

»» * »«

Степень БС I II III Г II III

Примечание: * -р<0,05по сравнению с/группой, ** -р<0,05по сравнению с Iu Пгруппами.

Самая ранняя потребность в послеоперационном обезболивании при самой высокой оценке боли по ШВО отмечена у пациентов I группы с III степенью болевого синдрома (Таб.4 , рис. 7,8).

У пациентов Ш группы (эпидуральная анестезия наропином) отмечена самая низкая интенсивность послеоперационной боли, а время требования анальгетика достоверно выше чем в группах, где проводилась ТВА. Пациенты Ш группы с высокой степенью БС отмечали низкую интенсивность боли (1,4±0,15 балла по ШВО).

Рис 7. Время первого требования анальгетика (мин) больнымиразных групп в раннем послеоперационном периоде.

Рис 8 Оценка послеоперационной бот по ШВО (баллы) больными разных групп в раннем послеоперационном периоде.

Полученные результаты позволяют говорить о высокой надежности эпи-дурального блока даже в условиях существования выраженного болевого синдрома.

В целом, лучшее течение послеоперационного периода отмечено у пациентов Ш группы, где анестезиологическое пособие проводилось на основе эпидуральной анестезии наропином. При этом виде пособия отмечены наименьшее количество осложнений, ранняя активизация больных, стабильные показатели гомеостаза и высокое качество послеоперационной анальгезии, даже у пациентов с предшествующим выраженным болевым синдромом.

Анестезиологическое пособие по II варианту обеспечивает стабильные показатели гомеостаза и хорошую послеоперационную анальгезию. Полученные данные позволяют рекомендовать этот вариант анестезии для пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом как в качестве самостоятельного пособия, так и в качестве альтернативы эпидуральной анестезии.

Выводы

1. При длительном существовании болевого синдрома в перианальной зоне у экспериментальных животных происходит уменьшение анальгетиче-ского эффекта фентанила, что указывает на снижение функциональных возможностей опиатной антиноцицептивной системы.

2. Сохранение анальгетического эффекта адреномиметика клофелина, а также выраженный аддитивный эффект при сочетании с опиоидным анальгетиком доказывает важную роль адренергической антиноцицеп-тивной системы на поздних стадиях формирования БС.

3. Последовательность введения препаратов клофелин - дормикум - фента-нил — дроперидол является оптимальной и обеспечивает как угнетение специфических и неспецифических механизмов ноцицепции, так и активацию антиноцицептивной системы при БС в перианальной зоне.

4. Анестезиологическое пособие с применением клофелина, дормикума, фентанила и дроперидола обеспечивает стабильный гомеостаз и адекватный уровень анальгезии во время операции и гладкое течение раннего послеоперационного периода у пациентов без сопутствующего БС или с БС умеренной выраженности.

5. Анестезиологическое пособие на основе эпидуральной анестезии наропи-ном характеризуется стабильностью показателей гемодинамики, газового состава и КОС крови и обеспечивает надежную анальгезию при любой степени выраженности БС в перианальной зоне

6. Предварительная оценка степени. выраженности болевого синдрома позволяет определить тактику анестезиологического пособия с целью предотвращения неадекватной анестезии.

7. Мониторинг ССВП существенно повышает эффективность интраопера-ционной защиты пациента, особенно при длительно существующем БС.

Практические рекомендации

1. У пациентов с хирургическими заболеваниями промежности и прямой кишки целесообразно при предоперационном осмотре индивидуально оценивать степень выраженности болевого синдрома по балльной шкале.

2. Тактика анестезиологического пособия при операциях на прямой кишке и промежности должна формироваться с учетом выраженности болевого синдрома.

3. У пациентов с отсутствием БС или умеренно выраженном БС рекомендуется использовать следующий вариант анестезиологического пособия:

• Вечером накануне операции реланиум (сибазон) 10 мг внутримышечно

• За 30 минут до анестезии клофелин сублингвально в дозе 2 мкг/кг веса, но не более 150 мкг за один прием.

• За 10 - 15 минут до вводной анестезии больным в/в ввести атропина сульфат в дозе 0,01 мг/кг, димедрол в дозе 0,3 мг/кг, промедол в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг и диазепам в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг.

• Индукцию проводить дормикумом в дозе 0,15 - 0,2 мг/кг.

• Интубацию трахеи выполнять на фоне миорелаксации дитилином в дозе 2 мг/кг

• ИВЛ осуществлять воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции.

• Миоплегию поддерживать дробным введением ардуана в дозе 0,03 - 0,05 мг/кг.

• Потенцировать анестезию дормикумом (0,05 мг/кг-ч) в виде непрерывной инфузии, фентанил дробно в дозе 3 мкг/кг и дроперидол дробно в дозе 0,1 -0,2 мг/кг. Через три часа после начала анестезии при необходимости вводить 1 мкг/кг клофелина внутривенно.

• Введение препаратов заканчивать за 15 - 20 минут до окончания операции.

4. У пациентов с выраженным БС в перианальной зоне анестезиологическое пособие проводить на основе эпидуральной анестезии наропином

• Вечером накануне операции реланиум (сибазон) 10 мг внутримышечно

• Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производить срединным доступом на уровнях от ТЬ XII до Ь3.

• Для эпидуральной анестезии использовать 0,75% раствор наропина в дозе дозе 0,8 - 1 мл на сегмент

• Для обеспечения гипнотического компонента анестезии использовать дор-микум в дозе 0,15 мг/кг (индукция) и 0,05 мг/кг/час (поддержание)

5. У пациентов с сопутствующим болевым синдромом целесообразно проводить сочетанный мониторинг показателей центральной и периферической гемодинамики с компьютерным анализом компонентов ССВП:

• для оценки анальгезии при ТВА стимуляцию производить в зоне проекции срединного нерва, критериями неадекватной анестезии считать реверсирование показателей латентности и амплитуды компонента N 19 до уровня исходного потенциала и более.

• для мониторинга сенсорного блока эпидуральной анестезии стимуляцию производить в зоне проекции заднего большеберцового нерва, критериями неадекватного сенсорного блока считать восстановление показателей амплитуды компонента Р 37 до 25 % от исходного уровня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Мартынов Д.В., Женило В.М., Татьянченко В.К. Выбор тактики периопера-ционного обеспечения пациентов при операциях на промежности и дис-тальном отделе прямой кишки. // В кн.: Актуальные проблемы колопрокто-логии. - Ростов-на-Дону, 2001, - С. 31-32.

2.Мартынов Д.В. Оценка адекватности общей анестезии при оперативных вмешательствах в перианальной зоне //«Актуальные проблемы колопрок-тологии» Материалы конф. молодых ученых, Москва, 2002. - С.32 -33

3.Буленко СВ., Бикяшев Ш.Э., Мартынов Д.В. Выбор тактики анестезиологического пособия при операциях в перианальной зоне // 56-я итоговая научная конференция (Аннотации докладов и материалов Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов). - Ростов-на-Дону, 2002. - С.55 - 56.

4.Мартынов Д.В., Женило В.М., Бычков А.А., Самойленко Г.Б. Мониторинг сенсорного блока эпидуральной анестезии при длительных оперативных вмешательствах на прямой кишке и промежности // Вестник интенсивной терапии, приложение к №5,2002. - С.ЗЗ.

5.Мартынов Д.В., Женило В.М., Татьянченко В.К. Обоснование выбора тактики анестезиологического пособия при операциях на прямой кишке // В сб. «Проблемы колопроктологии», вып. 18, Москва, 2002.- С. 135 - 140.

6.Женило В.М.,. Мартынов Д.В., Женило М.В, Самойленко Г.Б., Бычков А.А.Тотальная внутривенная анестезия при операциях на прямой кишке и промежности // Вестник интенсивной терапии, №5,2003, С.77 -78.

7.Мартынов Д.В., Князева К.А. Обоснование оптимальных вариантов анестезии при операциях на прямой кишке и промежности // «Актуальные проблемы хирургии» (Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. П.П. Коваленко и 25-летию со дня основания кафедры хир. бол. №4 РостГМУ), Ростов-на-Дону, 2004. -С. 125-126.

Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 23.01.2004 г. Заказ|№]35'Гираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88

9462